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Desnutrição grave na infância

Desnutrição energético-proteica: marasmo e kwashiorkor, manejo do desnutrido grave

O diagnóstico está na porta: emagrecimento visível ou edema nos dois pés já fecha, sem exame nenhum. A prova cobra a sequência das primeiras horas — e sobretudo o que não fazer, porque quase toda conduta que salvaria outra criança mata esta.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Menino de 18 meses é levado à unidade básica de saúde por baixo peso. Ao exame: aspecto emagrecido, olhar vivo e irritado, perda acentuada de tecido adiposo e muscular, com nádegas atróficas e costelas visíveis ("aparência de velho"). NÃO há edema. Peso/idade e peso/estatura muito abaixo do esperado. Não apresenta alterações de cabelo nem lesões cutâneas descamativas. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Desnutrição grave é o tema em que a prova cobra menos diagnóstico e mais sequência. O diagnóstico está na porta: uma criança com emagrecimento acentuado visível ou com edema nos dois pés já é desnutrida grave, e nenhum exame muda isso. O que a questão quer saber é o que você faz nas primeiras horas — e, principalmente, o que você não faz. Boa parte das mortes de desnutrido grave em enfermaria não vem da desnutrição: vem de soro fisiológico correndo rápido, de dieta cheia demais no primeiro dia, de ferro dado cedo, de um diurético prescrito para o edema. Todas essas condutas parecem corretas em qualquer outra criança.

O tamanho do ganho tem número brasileiro. Num hospital do Nordeste, a letalidade das crianças internadas por desnutrição grave caiu de 33,8% para 16,2% depois que o protocolo da OMS em dez passos foi implantado, sem tecnologia nova nenhuma — só ordem de execução. É por isso que a prova cobra a ordem, e não a fisiopatologia bonita.

Três documentos brasileiros dividem o tema e é preciso saber qual está na mão. Na porta da unidade básica manda o AIDPI Criança, de 2017, do Ministério da Saúde com a OPAS e o UNICEF: classificação por peso para a idade, mais dois sinais clínicos que fecham desnutrição grave sozinhos. Na enfermaria manda o manual hospitalar do Ministério da Saúde, de 2005, que traduziu a diretriz da OMS em dez passos para o Brasil e de onde vêm o F-75, o F-100 e o ReSoMal. E a Nota de Alerta nº 41 da Sociedade Brasileira de Pediatria, de fevereiro de 2023, é a versão curta e atual dos mesmos dez passos, já pela revisão de 2021 da OMS. Este capítulo trata da criança de 0 a 59 meses; a leitura das curvas e do escore Z tem capítulo próprio no acompanhamento do crescimento.

O que muda decisão

Marasmo e kwashiorkor: corpos opostos, mesmo plano terapêutico

Como usar este capítulo: reconheça a forma clínica e confirme os critérios de gravidade, mas lembre que marasmo e kwashiorkor percorrem o mesmo plano terapêutico. A sequência que salva é estabilizar complicações, avançar pelos dez passos, transitar para recuperação e definir alta segura.

As duas formas clássicas descrevem corpos opostos. No marasmo, a criança consome o próprio tecido celular subcutâneo: fácies senil, olhos encovados, fontanela deprimida, proeminências ósseas à mostra, pele frouxa sobrando nas coxas e nas nádegas. Antropometricamente, escore Z de peso para estatura ou de IMC para idade abaixo de -3, e circunferência braquial abaixo de 11,5 cm. A criança costuma estar alerta, às vezes irritada, e com fome.

No kwashiorkor, o achado que define é o edema, e ele tem gradação: + quando pega apenas os dois pés; ++ quando sobe para pés, pernas, mãos e antebraços; +++ quando é generalizado e inclui o rosto. Junto vêm o cabelo descolorido, branco-acinzentado, ralo e quebradiço; a dermatose, com pele xerótica de aspecto de esmalte descascado e coloração avermelhada; a esteatose hepática; e a hipoalbuminemia. O humor é o oposto do marasmo: apatia e recusa alimentar. Quando as duas apresentações coexistem, o nome é kwashiorkor marasmático.

O edema do kwashiorkor não é um problema de albumina baixa, e essa é a atualização que a prova moderna cobra. O mecanismo hoje aceito é multifatorial, com dois determinantes principais: exacerbação do estresse oxidativo e queda da defesa antioxidante. O excesso de radicais livres circulantes ataca o endotélio, a permeabilidade aumenta e líquido e proteínas — inclusive a albumina — vazam para o terceiro espaço. A hipoalbuminemia é consequência do vazamento, não a causa dele. Duas consequências práticas saem daí: albumina intravenosa não trata esse edema e diurético não trata esse edema. O edema do kwashiorkor sai sozinho quando a criança é alimentada direito, e a sua saída é justamente o que se acompanha.

Apesar das diferenças clínicas, o plano terapêutico das duas formas é o mesmo — é a Sociedade Brasileira de Pediatria quem escreve isso com todas as letras. Ambas cursam com carências múltiplas de vitaminas e minerais, ambas entram nos mesmos dez passos, ambas têm a mesma lista do que não fazer. A pergunta de prova que separa marasmo de kwashiorkor quase nunca é sobre tratamento; é sobre reconhecimento e sobre uma armadilha específica: no kwashiorkor, o edema pesa. Uma criança edemaciada pode ter um peso para a idade que parece aceitável e ainda assim ser desnutrida grave. O edema bilateral classifica sozinho, qualquer que seja o número da balança.

Duas crianças pequenas lado a lado: à esquerda, corpo muito emagrecido, costelas e ossos aparentes, olhos fundos e pele frouxa nas coxas; à direita, pés, pernas e mãos inchados, rosto arredondado, cabelo ralo e descolorido e pele descamando nas pernas. — Marasmo à esquerda, kwashiorkor à direita. O tratamento das duas formas é o mesmo — o que muda é a armadilha: no kwashiorkor, o edema pesa e falseia o peso para a idade.

Quem é desnutrido grave depende do critério aplicado

O AIDPI Criança é o quadro que a prova de acesso direto mais reproduz, porque é o que está na unidade básica. Ele classifica em dois planos. O primeiro é clínico e fecha sozinho: emagrecimento acentuado visível ou edema em ambos os pés é desnutrição grave, e a conduta é prevenir, controlar e, se necessário, tratar a hipoglicemia; prevenir a hipotermia mantendo a criança agasalhada; dar megadose de vitamina A se ela não tomou nos últimos 30 dias; e referir urgentemente ao hospital. O segundo plano é antropométrico e usa peso para a idade: abaixo de -3 escores Z é peso muito baixo, com retorno marcado em cinco dias; entre -3 e -2 escores Z, ou com tendência da curva horizontal ou descendente, é peso baixo ou ganho de peso insuficiente, com retorno em duas semanas; de -2 a +2 é peso adequado; acima de +2 é peso elevado.

A Caderneta da Criança e o Sisvan trabalham com três índices, e o guia da atenção primária do Ministério da Saúde deixa explícito o que cada um serve para responder. Peso para a idade identifica o baixo peso, mas não distingue comprometimento agudo de crônico. Estatura para a idade é o índice que melhor mostra o efeito cumulativo de adversidade — é o crônico. IMC para a idade relaciona peso e estatura e é o mais recomendado na infância para dizer se há magreza agora. Nos menores de 5 anos, abaixo do escore Z -3 chamam-se, respectivamente, muito baixo peso para a idade, magreza acentuada e muito baixa estatura para a idade; entre -3 e -2, baixo peso, magreza e baixa estatura.

A Sociedade Brasileira de Pediatria e a OMS classificam a desnutrição aguda grave por peso para estatura ou IMC para idade abaixo de -3 escores Z e por circunferência braquial abaixo de 11,5 cm. A braquial entra porque, entre 6 e 59 meses, ela muda pouquíssimo com a idade — dá para triar sem saber a data de nascimento e sem régua antropométrica, o que faz dela a medida de campo por excelência. A OMS de 2023 acrescentou a faixa intermediária, que o Brasil não nomeia: wasting moderado é escore Z de peso para estatura entre -2 e -3, ou braquial de 11,5 cm a menos de 12,5 cm, sem edema.

Reunindo tudo, a regra prática que resolve a maioria das vinhetas é esta. Edema bilateral de origem nutricional é desnutrição grave, ponto — o peso não desempata. Emagrecimento acentuado visível é desnutrição grave, ponto — a antropometria vem depois, para acompanhar, não para autorizar. E quando a questão entrega apenas um número, olhe qual índice ela usou: peso para a idade abaixo de -3 é a linguagem do AIDPI e da Caderneta; peso para estatura ou IMC abaixo de -3, com ou sem braquial, é a linguagem da SBP e da OMS. As duas frases descrevem crianças diferentes, e é aí que a prova pega.

Por que a criança desnutrida pode piorar com o tratamento inadequado

A desnutrição grave produz o que se chama de adaptação redutora: tudo funciona mais devagar para gastar menos. A bomba de sódio e potássio perde eficiência, e a consequência é contraintuitiva. Sódio se acumula dentro da célula enquanto o sódio sérico aparece baixo no exame; potássio, magnésio e fósforo corporais estão depletados mesmo quando as dosagens vêm normais. Ler esse ionograma com olhos de criança eutrófica é o erro que mais mata: a hiponatremia do desnutrido grave não se corrige com sódio. Ela é de distribuição, não de falta.

O coração está pequeno e o débito, baixo. Volume intravenoso generoso, que em qualquer outra criança desidratada é a conduta certa, aqui produz insuficiência cardíaca. Por isso o passo da desidratação inverte a prioridade habitual: a via oral é a preferida, e a via venosa fica reservada à desidratação grave, à falha da terapia de reidratação oral e à suspeita de choque — e, mesmo aí, com solução de menor teor de sódio, como soro ao meio ou Ringer, e não com soro fisiológico corrido.

A reserva hepática de glicogênio está zerada, então a hipoglicemia é regra e não exceção. O corte é 54 mg/dL, ou 3 mmol/L. Ela pode ser assintomática, evoluir para rebaixamento do nível de consciência e convulsão, e a orientação da SBP é explícita: se não for possível medir a glicemia, considere a criança hipoglicêmica e trate. A termogênese também falhou e não há massa magra para queimar, de modo que a hipotermia — temperatura retal abaixo de 35,5 ºC ou axilar abaixo de 35,0 ºC — costuma vir de mãos dadas com a hipoglicemia e com infecção. Deixar a criança despida em sala refrigerada é causa frequente e evitável.

A infecção não se anuncia. Febre, piora do estado geral, leucograma alterado e proteínas inflamatórias podem simplesmente não aparecer. O sinal precoce mais confiável é a perda do apetite, e o retorno do apetite é o marcador de que a infecção está cedendo. Daí a regra: na suspeita, colher culturas, iniciar antibiótico e observar — não esperar febre para tratar.

O intestino também está adaptado. A atrofia vilositária compromete a produção de dissacaridases, sobretudo a lactase, e o resultado é intolerância secundária à lactose. Por isso a dieta da fase inicial é isenta ou pobre em lactose e de baixa osmolaridade: reduzir o risco de diarreia, vômito e desidratação vale mais, naquele momento, do que oferecer caloria. E, por cima de tudo isso, há a síndrome de realimentação: quando a alimentação recomeça, potássio, magnésio e fósforo despencam rapidamente, porque migram para dentro da célula. É o motivo de o passo 7 se chamar iniciar alimentação com cautela e não iniciar alimentação.

Os dez passos, na ordem em que salvam

Os dez passos não são uma lista de tarefas: são uma ordem de risco. Sete deles cabem na fase de estabilização, porque tratam o que mata primeiro; os passos 8 e 9 são a reabilitação; o passo 10 é a alta e o seguimento. A prova adora inverter dois passos vizinhos e perguntar qual vem antes.

Passo 1, hipoglicemia. Se a criança mama, ponha no peito. Se não mama mas engole, dê 30 a 50 mL de leite materno ordenhado, outro leite ou água açucarada — quatro colheres de chá rasas de açúcar, 20 g, em 200 mL de água potável. Se não engole, os mesmos 50 mL por sonda nasogástrica. Havendo acesso venoso, o AIDPI manda fazer um flush de 5 a 10 mL/kg de soro glicosado a 10% e manter a infusão a 10%. Passo 2, hipotermia: aquecer e agasalhar, e lembrar que hipotermia é sinal de infecção até prova em contrário.

Passo 3, desidratação e choque. Os sinais clássicos de desidratação são pouco confiáveis aqui, porque se confundem com os da própria desnutrição — olho fundo e prega cutânea são achados de base. Pesam mais a história de ingestão nas últimas 24 horas, vômitos e diarreia. A reidratação oral com ReSoMal, a solução adaptada, ou com soro de reidratação oral diluído é a preferida, porque o soro padrão traz sódio demais e potássio de menos para esse organismo. Passo 4, distúrbios hidroeletrolíticos: ofertar mais potássio, magnésio e fósforo e menos sódio, em tudo — soro de reidratação, dieta e suplementos —, e ter à mão soluções de eletrólitos para corrigir.

Passo 5, infecção. Colher culturas, iniciar antibiótico na suspeita e observar. Quando a criança está numa unidade básica e vai ser referida, o AIDPI manda dar a primeira dose intramuscular antes de mandá-la embora: penicilina G procaína 50.000 UI/kg, com dose máxima de 400.000 UI, ou ceftriaxone 100 mg/kg, com máximo de 2.000 mg. Passo 6, micronutrientes: repor multivitaminas e minerais antes de começar a recuperação nutricional, sem gastar exame para provar deficiência — a carência acompanha a desnutrição por definição. A megadose de vitamina A do programa brasileiro é de 100.000 UI para 6 a 11 meses e 200.000 UI de 1 a 59 meses, indicada na desnutrição grave e no peso muito baixo se a criança não recebeu nos últimos 30 dias. Havendo diarreia, zinco por dez dias: 10 mg/dia até 6 meses e 20 mg/dia acima disso. E aqui mora a exceção que a prova ama: ferro não entra na estabilização.

Passo 7, iniciar alimentação com cautela. Começa cedo, mas pequeno: volumes baixos, muitas tomadas ao longo do dia, dieta isenta ou pobre em lactose e de baixa osmolaridade, com monitoramento de potássio, magnésio e fósforo. É a fase do F-75 — a fórmula que leva 75 kcal em cada 100 mL. Passo 8, progredir a dieta para recuperação nutricional, quando a criança estiver clinicamente estável e o apetite tiver voltado: é a fase do F-100, com 100 kcal por 100 mL, e o alvo passa a ser melhora dos indicadores antropométricos e resolução do edema, com controle de ingestão e perdas e marcação nos gráficos de crescimento.

Passo 9, estimulação sensorial e emocional. Não é gentileza de enfermaria: é passo numerado. A recuperação nutricional envolve reabilitação neuropsicomotora, e ela se faz com equipe multiprofissional e com a família dentro do cuidado, durante a internação. Passo 10, preparar a alta e o seguimento — que é o passo em que a maioria dos serviços falha, e que a prova cobra pelo par de números do critério.

Onde tratar, o papel da atenção primária e os critérios de alta

Nem toda desnutrição grave precisa de leito, e a lista da SBP diz quem precisa. Acima de 6 meses, internam: ausência de apetite; vômitos intratáveis ou incapacidade de se alimentar; convulsão ou piora do nível de consciência; desidratação grave ou choque; hipoglicemia; hipotermia; febre alta, acima de 39 ºC central ou 38,5 ºC axilar; infecção presente, seja diarreia, respiratória, cutânea ou malária; anemia grave; dermatose intensa; edema +++; e sinais oculares de deficiência de vitamina A. Abaixo de 6 meses a lista muda: escore Z de peso para estatura ou de IMC abaixo de -3, edema bilateral em membros, perda de peso recente, ganho de peso inadequado por longo período e dificuldade em amamentar mesmo após orientação materna sobre manejo.

Na atenção primária, o guia do Ministério da Saúde de 2021 encaminha para a atenção especializada, secundária ou terciária, os casos com edema, emagrecimento acentuado visível, atrofia muscular, hipotermia ou hipoglicemia — e mantém a criança em acompanhamento pela própria equipe, por referência e contrarreferência. A APS continua sendo a coordenadora do cuidado; encaminhar não é transferir a responsabilidade.

O que a APS trata sozinha é a desnutrição leve e moderada, e o conteúdo dessa consulta é alimentar. Aumentar a densidade energética: reduzir o conteúdo de água da comida, evitando sopas, caldos e sucos, e oferecer consistência pastosa ou de purê para os menores de um ano; acrescentar uma colher de sopa de óleo ou gordura em cada refeição principal, almoço e jantar. Aumentar o fracionamento, porque a criança com baixo peso costuma estar inapetente e não dá conta de refeições grandes. Manter o aleitamento materno, exclusivo até os 6 meses e continuado até os 2 anos ou mais. Não oferecer alimentos com açúcar para menores de dois anos nem usar bebidas adoçadas e comidas prontas como atalho calórico. Garantir a suplementação de micronutrientes dos programas vigentes. E encurtar o intervalo entre as consultas em relação ao calendário da Caderneta — o AIDPI marca cinco dias para peso muito baixo e duas semanas para peso baixo ou ganho insuficiente.

A alta tem critério numérico e vale a pena decorar por faixa. Para a criança de 6 meses ou mais: escore Z de peso para estatura ou de IMC para idade maior ou igual a -2; circunferência braquial maior ou igual a 12,5 cm; e ausência de edema há pelo menos duas semanas. Para o menor de 6 meses: boa aceitação do aleitamento materno ou da dieta oferecida, ganho de peso efetivo com curva ascendente, e escore Z maior ou igual a -2. Em qualquer idade, sai com plano de alta escrito, acompanhamento ambulatorial ou domiciliar frequente — diário ou semanal — combinado com o serviço do território onde a família mora, e manutenção da suplementação de vitaminas e minerais. A desnutrição grave é uma doença de recaída; alta sem data de retorno marcada é meia alta.

Vale registrar por que a atenção primária brasileira encaminha em vez de tratar em casa. A alternativa internacional existe e é a regra da OMS desde 2023: criança com desnutrição aguda grave sem complicação, com apetite preservado, é tratada ambulatorialmente com alimento terapêutico pronto para uso, a 150 a 185 kcal/kg/dia até recuperar a antropometria e depois 100 a 130 kcal/kg/dia. Esse alimento não é distribuído pelo SUS e não aparece em documento do Ministério da Saúde. A régua brasileira é hospitalar porque o insumo brasileiro é hospitalar — é uma diferença de programa e de disponibilidade, não de evidência.

Classificar, decidir o lugar e tratar na ordem

O fluxo abaixo é o caminho inteiro, da porta da unidade básica à alta. Os cards destrincham a única escala verdadeiramente ordinal do tema — a graduação do edema do kwashiorkor, que a prova cobra pela extensão anatômica e não pelo cacifo, e cujo grau máximo é, sozinho, critério de internação. A primeira tabela é o quadro de classificação do AIDPI, que é o que a maior parte das questões de acesso direto reproduz; as duas seguintes fecham a ordem dos dez passos e as doses de micronutriente.

1Olhe a criança antes de pesar. Emagrecimento acentuado visível ou edema em ambos os pés fecha DESNUTRIÇÃO GRAVE no AIDPI, com qualquer peso.
2Se não há nenhum dos dois, classifique pelo peso para a idade: abaixo de -3 escores Z é peso muito baixo; entre -3 e -2, ou com curva horizontal ou descendente, é peso baixo ou ganho de peso insuficiente.
3Na desnutrição grave, antes de referir, faça as quatro condutas do quadro: prevenir e tratar hipoglicemia, prevenir hipotermia agasalhando, dar megadose de vitamina A se não recebeu nos últimos 30 dias, e a primeira dose intramuscular de antibiótico se houver indicação de tratamento prévio à referência.
4Decida o lugar. Complicação clínica, edema +++ ou ausência de apetite mandam internar; abaixo de 6 meses, os critérios são próprios e mais amplos.
5Na estabilização, execute os passos 1 a 7 nessa ordem: hipoglicemia, hipotermia, desidratação e choque, distúrbios hidroeletrolíticos, infecção, micronutrientes e alimentação cautelosa.
6Reidrate pela boca, com ReSoMal ou soro de reidratação oral diluído. Reserve a veia para desidratação grave, falha da via oral ou choque — e, aí, com solução de menor sódio.
7Quando o apetite voltar e a criança estiver estável, passe à reabilitação: progredir a dieta (F-100) e estimulação sensorial e emocional com a família.
8Dê alta pelo critério, não pela impressão: escore Z de peso para estatura ou IMC ≥ -2, braquial ≥ 12,5 cm e ausência de edema há duas semanas, com retorno já marcado no território.

Edema + (leve)

Edema restrito aos dois pés. Já é kwashiorkor e já é desnutrição grave — o edema bilateral de origem nutricional classifica sozinho, independentemente do peso. Não é critério de internação por si só: interna quem tem complicação clínica associada ou ausência de apetite.

Edema ++ (moderado)

Edema em pés, pernas, mãos e antebraços. O peso da balança já está claramente inflado pelo líquido do terceiro espaço, e o peso para a idade deixa de servir para acompanhar a evolução — o que se acompanha aqui é a saída do edema, não a queda do número.

Edema +++ (grave)

Edema generalizado, incluindo pés, pernas, mãos, braços e rosto. É critério de hospitalização por si só, mesmo sem outra complicação, e é a apresentação com maior letalidade. Albumina e diurético não fazem parte do tratamento: o edema sai com a alimentação cautelosa e com a correção de eletrólitos.

Achado ou índice	Classificação no AIDPI Criança	O que fazer
Emagrecimento acentuado visível ou edema em ambos os pés	DESNUTRIÇÃO GRAVE	Prevenir, controlar e tratar a hipoglicemia; prevenir a hipotermia; megadose de vitamina A se não recebeu nos últimos 30 dias; referir urgentemente ao hospital
Peso para a idade abaixo de -3 escores Z	PESO MUITO BAIXO	Avaliar a alimentação e as causas; dietas especiais; megadose de vitamina A se não recebeu nos últimos 30 dias; ferro profilático em menores de 24 meses; retorno em 5 dias; orientar sinais de retorno imediato
Peso para a idade entre -3 e -2 escores Z, ou curva horizontal ou descendente	PESO BAIXO OU GANHO DE PESO INSUFICIENTE	Avaliar a alimentação e as causas; orientar alimentação adequada; ferro profilático em menores de 24 meses; retorno em 2 semanas
Peso para a idade de -2 a +2 escores Z	PESO ADEQUADO	Elogiar; reforçar as recomendações de alimentação saudável; ferro profilático em menores de 24 meses
Peso para a idade acima de +2 escores Z	PESO ELEVADO	Avaliar a alimentação e as causas; orientar alimentação adequada; estimular atividade física; retorno em 2 semanas

Os dez passos e a fase em que cada um entra

Passo	O que se faz	Fase
1. Hipoglicemia	Corte de 54 mg/dL. Peito, ou 30 a 50 mL de leite ou água açucarada; 50 mL por sonda se não engole; com veia, 5 a 10 mL/kg de soro glicosado a 10% e manutenção a 10%. Sem glicemia disponível, tratar como hipoglicêmica	Estabilização
2. Hipotermia	Retal abaixo de 35,5 ºC ou axilar abaixo de 35,0 ºC. Aquecer e agasalhar; procurar hipoglicemia e infecção junto	Estabilização
3. Desidratação e choque	Reidratação oral com ReSoMal ou soro de reidratação oral diluído. Veia só em desidratação grave, falha da via oral ou choque, com solução de menor sódio (soro ao meio ou Ringer)	Estabilização
4. Distúrbios hidroeletrolíticos	Mais potássio, magnésio e fósforo; menos sódio. Não corrigir com sal a hiponatremia, que é de distribuição	Estabilização
5. Infecção	Colher culturas e iniciar antibiótico na suspeita, sem esperar febre. Perda de apetite é o sinal precoce; retorno do apetite é o marcador de melhora	Estabilização
6. Micronutrientes	Multivitaminas e minerais antes da recuperação, sem dosagem laboratorial. Vitamina A em megadose. Ferro fica de fora	Estabilização
7. Alimentação cautelosa	F-75 (75 kcal/100 mL), volumes pequenos e muitas tomadas, dieta isenta ou pobre em lactose e de baixa osmolaridade, com monitoramento de potássio, magnésio e fósforo	Estabilização
8. Progressão da dieta	F-100 (100 kcal/100 mL) com o apetite de volta e a criança estável; alvo é a antropometria e a resolução do edema	Reabilitação
9. Estimulação sensorial e emocional	Reabilitação neuropsicomotora com equipe multiprofissional e a família no cuidado	Reabilitação
10. Alta e seguimento	Critério numérico de saída, plano de alta e acompanhamento diário ou semanal combinado com o território	Acompanhamento

Micronutrientes na criança desnutrida — e a exceção do ferro

Nutriente	Dose	Quando
Vitamina A (megadose)	100.000 UI dos 6 aos 11 meses; 200.000 UI de 1 a 59 meses	Desnutrição grave ou peso muito baixo, se não recebeu nos últimos 30 dias
Multivitaminas e minerais	Reposição empírica, sem dosar	Passo 6, antes de iniciar a recuperação nutricional
Zinco	10 mg/dia até 6 meses; 20 mg/dia acima de 6 meses, por 10 dias	Quando há diarreia
Potássio, magnésio e fósforo	Oferta aumentada, por via oral ou intravenosa, com monitoramento	Do passo 4 em diante, e especialmente ao reiniciar a alimentação
Ferro — profilaxia	1 a 2 mg/kg/dia de ferro elementar	Menores de 24 meses classificados como peso baixo, peso muito baixo ou peso adequado no AIDPI — não na desnutrição grave em estabilização
Ferro — tratamento de anemia	3 mg/kg/dia por 14 dias, entre as refeições	Anemia por palidez palmar leve; no desnutrido grave, apenas na fase de reabilitação

O quadro do AIDPI dá ferro profilático ao peso muito baixo e ao peso baixo, mas não à desnutrição grave: na coluna da desnutrição grave só estão hipoglicemia, hipotermia, vitamina A e referência urgente. Não é descuido de diagramação — é a regra de não dar ferro antes da estabilização.

Reidratação oral com soro padrão é erro nesse paciente: ele traz sódio demais e potássio de menos. Onde não houver ReSoMal, a saída é o soro de reidratação oral diluído.

Febre pode faltar. Hipotermia, na criança desnutrida grave, tem o mesmo peso semiológico que febre alta teria em outra criança.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual índice antropométrico define a desnutrição aguda na criança brasileira

Peso para a idade, com dois sinais clínicos que fecham sozinhos

O quadro de classificação usa peso para a idade: abaixo de -3 escores Z é peso muito baixo, entre -3 e -2 é peso baixo ou ganho insuficiente. Independentemente do peso, emagrecimento acentuado visível ou edema em ambos os pés já classificam como desnutrição grave. Circunferência braquial não entra no quadro.

Ministério da Saúde, OPAS e UNICEF — Manual de quadros de procedimentos: Aidpi Criança, 2 meses a 5 anos, 2017

Peso para estatura ou IMC para idade, mais circunferência braquial

Desnutrição aguda grave é escore Z de peso para estatura ou de IMC para idade abaixo de -3 e/ou circunferência braquial abaixo de 11,5 cm; a alta usa os mesmos índices, com braquial de 12,5 cm. A OMS de 2023 acrescenta a faixa moderada, entre -2 e -3 ou braquial de 11,5 a menos de 12,5 cm.

Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Nutrologia — Nota de Alerta nº 41, 2023; e WHO guideline on wasting and nutritional oedema, 2023

Na prova

Os dois documentos são brasileiros e estão a seis anos de distância — 2017 e 2023 — e descrevem crianças diferentes, porque peso para a idade mistura o agudo com o crônico enquanto peso para estatura isola o agudo. A causa da diferença é operacional: o quadro do AIDPI foi desenhado para a consulta da unidade básica, onde o peso e a curva da Caderneta estão sempre à mão e a estatura aferida nem sempre; a régua da SBP pressupõe um serviço que mede comprimento e braquial. Para identificar o recorte, olhe o cenário e o vocabulário do enunciado: unidade básica, quadro de classificação, 'referir urgentemente' e a nomenclatura peso muito baixo ou ganho de peso insuficiente vêm do AIDPI; enfermaria, dez passos, F-75, circunferência braquial e escore Z de peso para estatura vêm da linha SBP-OMS. As alternativas costumam denunciar o mundo da questão: se uma delas cita 11,5 cm, a questão não está no AIDPI.

Onde se trata a desnutrição aguda grave sem complicação clínica

Hospital, por referência urgente a partir da unidade básica

Toda criança classificada como desnutrição grave é referida urgentemente ao hospital, depois das condutas de hipoglicemia, hipotermia e vitamina A. Na atenção primária, os casos com edema, emagrecimento acentuado visível, atrofia muscular, hipotermia ou hipoglicemia são encaminhados à atenção especializada, secundária ou terciária, permanecendo em acompanhamento pela equipe por referência e contrarreferência.

Ministério da Saúde, OPAS e UNICEF — Aidpi Criança, 2017; e Ministério da Saúde — Guia Rápido para o Acompanhamento de Gestantes e Crianças com Desnutrição na Atenção Primária à Saúde, 2021

Ambulatório, com alimento terapêutico pronto para uso

A internação fica reservada a quem tem sinal geral de perigo, problema clínico agudo, edema +++ ou teste do apetite falho. Os demais são tratados fora do hospital com alimento terapêutico pronto para uso, a 150 a 185 kcal/kg/dia até a recuperação antropométrica e depois 100 a 130 kcal/kg/dia, com saída quando peso para estatura for maior ou igual a -2 e a braquial maior ou igual a 125 mm em duas medidas consecutivas.

World Health Organization — WHO guideline on the prevention and management of wasting and nutritional oedema (acute malnutrition) in infants and children under 5 years, 2023

Na prova

A distância aqui não é de evidência: o alimento terapêutico pronto para uso não é distribuído pelo SUS e não aparece em documento do Ministério da Saúde, de modo que o manejo comunitário descrito pela OMS não tem insumo no Brasil. É restrição de programa e de disponibilidade. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS, e o cenário costuma entregar o recorte: unidade básica, agente comunitário, Caderneta da Criança e encaminhamento apontam para o corpo brasileiro; alternativas que citam alimento terapêutico pronto para uso, teste do apetite ou kcal/kg/dia de ATPU só existem no corpo internacional. Nas duas leituras, porém, a criança com edema +++, sem apetite ou com complicação clínica interna — esse ponto não é controverso.

Caso resolvido

Menino de 16 meses é levado à unidade básica de saúde pela avó, que relata que ele 'inchou' nas últimas três semanas e parou de querer comer. A família recebe auxílio de transferência de renda e relata falta de alimento em casa nos últimos meses. Ao exame: apático, pouco reativo ao ambiente, cabelo ralo, quebradiço e com áreas branco-acinzentadas; pele seca com placas avermelhadas descamativas nas pernas, com aspecto de esmalte descascado; edema depressível nos dois pés e nas pernas, e discreto nas mãos. Peso 8,9 kg, com peso para a idade em -1,8 escore Z na curva da Caderneta. Temperatura axilar 35,2 ºC, sem febre relatada. Não há glicosímetro disponível na unidade no momento. A avó informa que ele não recebeu vitamina A nos últimos seis meses.

achado: Edema depressível bilateral em pés, pernas e mãos, com alteração de cabelo e dermatose descamativa. É kwashiorkor, e o edema bilateral de origem nutricional classifica como DESNUTRIÇÃO GRAVE por si só.
armadilha: O peso para a idade em -1,8 escore Z cairia na faixa de peso adequado e não deve tranquilizar ninguém. O edema soma litros à balança: a antropometria do kwashiorkor está inflada e não serve para excluir gravidade nem, mais adiante, para acompanhar a resposta.
achado: Temperatura axilar de 35,2 ºC é hipotermia (corte de 35,0 ºC axilar), e hipotermia nessa criança tem o mesmo peso que febre alta teria em outra: costuma vir acompanhada de hipoglicemia e de infecção.
conduta: Sem glicosímetro, considere-a hipoglicêmica e trate: 30 a 50 mL de leite ou de água açucarada — quatro colheres de chá rasas de açúcar em 200 mL de água — por via oral, já que ela engole. Agasalhe e aqueça imediatamente.
conduta: Megadose de vitamina A de 200.000 UI, por ter mais de 12 meses e não ter recebido nos últimos 30 dias. Nada de ferro nesta consulta, e nada de diurético para o edema.
conduta: Referir urgentemente ao hospital. A criança tem edema em pés, pernas e mãos, está apática, sem apetite e hipotérmica — ausência de apetite e hipotermia são, cada uma, critério de hospitalização.
seguimento: A equipe da unidade não encerra o caso ao encaminhar: mantém o acompanhamento por referência e contrarreferência, aciona a rede intersetorial pela insegurança alimentar do domicílio e organiza o retorno para quando a criança receber alta hospitalar.

Agora feche você

Menina de 2 anos e 3 meses, internada há 18 horas por desnutrição grave com marasmo: fácies senil, olhos encovados, costelas visíveis, pele frouxa nas nádegas, escore Z de peso para estatura de -3,6 e circunferência braquial de 10,8 cm. Chegou com diarreia aquosa havia quatro dias, mais de oito evacuações por dia, e vômitos ocasionais. Foi recebida com glicemia capilar de 46 mg/dL, corrigida, e temperatura axilar de 35,4 ºC, também corrigida. Está alerta, aceita líquidos pela boca, sem vômitos nas últimas seis horas, sem sinais de choque: pulsos cheios, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, sem rebaixamento. Exames desta manhã: sódio 128 mEq/L, potássio 2,9 mEq/L, magnésio no limite inferior. A enfermagem pergunta se inicia soro fisiológico em expansão pela hiponatremia e pela diarreia.

achado: Desnutrição aguda grave na forma marasmática, confirmada por escore Z de peso para estatura abaixo de -3 e circunferência braquial abaixo de 11,5 cm, com perdas por diarreia em curso.
achado: Sódio de 128 mEq/L com potássio de 2,9 mEq/L. A criança está alerta, aceita líquidos, sem vômitos recentes e sem nenhum sinal de choque.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Expandir com soro fisiológico a criança desnutrida grave desidratada Atrai porque é a conduta certa em qualquer outra criança com diarreia e desidratação, e porque o sódio sérico baixo parece pedir sal. Só que o coração está pequeno, o débito é baixo e a hiponatremia é de distribuição, não de falta. A via oral com ReSoMal ou soro de reidratação oral diluído é a preferida; a veia fica para desidratação grave, falha da via oral ou choque, e mesmo aí com solução de menor sódio.
2Prescrever ferro na admissão porque a criança está anêmica A anemia está lá, o hemograma confirma e a tentação é grande. Mas ferro não entra na estabilização — ele só volta na fase de reabilitação. O detalhe fino que a prova usa: o próprio quadro do AIDPI prescreve ferro profilático ao peso baixo e ao peso muito baixo, e não o prescreve à desnutrição grave. A diferença entre as duas colunas é a resposta.
3Dar diurético ou albumina para o edema do kwashiorkor Parece raciocínio fisiopatológico correto: edema com hipoalbuminemia, logo reponha albumina ou force diurese. Mas a hipoalbuminemia é consequência do extravasamento endotelial causado pelo estresse oxidativo, não a causa dele. Nenhum dos dois faz parte do tratamento, e o diurético agrava a depleção de potássio e magnésio que já existe.
4Descartar desnutrição grave porque o peso para a idade está normal É o erro que o kwashiorkor arma sozinho. O edema soma peso, e uma criança edemaciada pode aparecer em -1,5 escore Z. Edema bilateral de origem nutricional e emagrecimento acentuado visível classificam como desnutrição grave qualquer que seja o número da balança.
5Esperar febre para pensar em infecção Febre, leucocitose e proteínas inflamatórias podem simplesmente não aparecer nessa criança. O sinal precoce é a perda do apetite, e a hipotermia carrega o mesmo peso que a febre alta carregaria em outra criança. Na suspeita, colher culturas, iniciar antibiótico e observar.
6Alimentar bem no primeiro dia para recuperar o tempo perdido A intuição de 'ela está desnutrida, então precisa comer muito' é o caminho da síndrome de realimentação: ao reiniciar a alimentação, potássio, magnésio e fósforo migram para dentro da célula e despencam. Por isso o passo 7 se chama iniciar alimentação com cautela — volumes pequenos, muitas tomadas, baixa lactose e baixa osmolaridade, com eletrólitos monitorados.
7Dar alta pela impressão clínica de melhora A criança recuperou o apetite, o edema saiu e o humor voltou — parece pronta. O critério, porém, é numérico e composto: escore Z de peso para estatura ou de IMC para idade maior ou igual a -2, circunferência braquial maior ou igual a 12,5 cm e ausência de edema há pelo menos duas semanas, com plano de seguimento diário ou semanal já combinado com o serviço do território.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: Marasmo. O quadro de emagrecimento extremo com perda de gordura e massa muscular, ausência de edema, criança irritada/alerta e "aparência senil" é o marasmo clássico (deficiência global energético-proteica crônica). Kwashiorkor cursa com EDEMA, apatia, alterações de cabelo (despigmentação/sinal da bandeira) e dermatose descamativa — ausentes aqui. A forma mista exigiria edema sobreposto ao emagrecimento grave. A intensidade da perda e os achados descritos não são compatíveis com forma leve. A hipovitaminose A dá manifestações oculares (xeroftalmia/mancha de Bitot), não este fenótipo de emaciação global.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 103

Menina de 2 anos e 6 meses, procedente de área de insegurança alimentar, é trazida por "inchaço". Ao exame: apática, pouco reativa, edema depressível bilateral em dorso dos pés e pré-tibial, cabelos finos e despigmentados que soltam facilmente, e lesões cutâneas descamativas hiperpigmentadas em áreas de atrito. Fígado palpável a 4 cm do rebordo costal. O peso, quando corrigido para o edema, mostra déficit menos acentuado do que o esperado para o grau de comprometimento clínico. O principal mecanismo fisiopatológico que explica o edema neste quadro é:

Comentário

Correta: o quadro é kwashiorkor (edema, apatia, alterações de cabelo/"sinal da bandeira", dermatose descamativa, hepatomegalia por esteatose). O edema decorre principalmente da HIPOALBUMINEMIA, que reduz a pressão coloidosmótica (oncótica) e favorece extravasamento para o interstício. O beribéri úmido causa edema por ICC de alto débito, mas não explica cabelo/pele/hepatomegalia do kwashiorkor. A síndrome nefrótica cursaria com proteinúria maciça e sedimento urinário alterado, não é a base do edema aqui. Hiperaldosteronismo primário dá HAS e hipocalemia, não este contexto de desnutrição. Obstrução linfática (ex.: filariose) gera linfedema localizado, incompatível com o quadro sistêmico descrito.

Questão 2 de 103

Menino de 14 meses interna com desnutrição grave (kwashiorkor com edema). Está letárgico, com extremidades frias, pulso débil e enchimento capilar de 4 segundos. Glicemia capilar 45 mg/dL. Ao longo da estabilização, a equipe planeja a reidratação e o início da alimentação conforme o protocolo de manejo do desnutrido grave da OMS. Sobre o manejo inicial deste paciente, assinale a conduta CORRETA:

Comentário

Correta: No desnutrido grave, a fase de estabilização usa fórmula de baixa osmolaridade e densidade proteico-calórica reduzida (padrão OMS: F-75), introduzida com cautela para evitar a síndrome de realimentação, com correção de hipoglicemia/hipotermia e monitorização eletrolítica. Bolus rápido de salina é PERIGOSO no desnutrido grave (risco de sobrecarga/insuficiência cardíaca): a reidratação é lenta, com solução específica de baixa concentração de sódio; expansão rápida só se houver choque com hidratação venosa em volume/velocidade reduzidos e vigilância estrita. Dieta hiperproteica/hipercalórica precoce e correção agressiva de sódio precipitam realimentação e descompensação — o sódio corporal total está aumentado apesar da hiponatremia. O ferro é postergado para a fase de reabilitação/recuperação (o ferro livre precoce agrava infecção e estresse oxidativo). Ao contrário, deve-se SUPLEMENTAR potássio e magnésio, tipicamente deficientes, na estabilização.

Questão 3 de 103

Menino, 18 meses, levado pela mãe por "inchaço" e irritabilidade. Desmamado precocemente aos 6 meses, passou a receber alimentação baseada quase exclusivamente em mingau de amido de milho. Ao exame: apático e chorão, edema frio e depressível em dorso dos pés, pernas e mãos; abdome distendido com hepatomegalia; lesões cutâneas descamativas hiperpigmentadas com áreas de despigmentação, com aspecto de "tinta descascada"; cabelos finos, quebradiços e avermelhados. Peso-para-idade no percentil 3, mascarado pelo edema. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Correta (kwashiorkor): o quadro é a forma edematosa da desnutrição energético-proteica, típica de dieta pobre em proteína mas com aporte calórico relativo (mingau de amido). A tríade clássica é edema (retenção hídrica por hipoalbuminemia), alterações cutâneas em 'tinta/verniz descascado' (dermatose descamativa hiper/hipopigmentada) e alterações do cabelo (fino, despigmentado, avermelhado, sinal da bandeira), somadas a hepatomegalia por esteatose e apatia. O edema pode mascarar o déficit de peso. O marasmo cursa com emagrecimento extremo, desaparecimento do panículo adiposo, fácies senil/simiesca e AUSÊNCIA de edema — não explica o inchaço. A forma mista marasmo-kwashiorkor exigiria também o emagrecimento acentuado do marasmo, não descrito. O beribéri (deficiência de tiamina) cursa com edema, mas de origem cardíaca (ICC de alto débito) e/ou neuropatia, sem a dermatose e o cabelo característicos. A pelagra (deficiência de niacina) dá dermatite fotossensível em áreas expostas, diarreia e demência, a tríade clássica — não corresponde ao quadro.

Questão 4 de 103

Menina, 2 anos, internada com desnutrição grave por emagrecimento acentuado (peso-para-estatura < -3 escore-z, sem edema). Encontra-se hemodinamicamente estável, sem desidratação, afebril, e a glicemia capilar já foi corrigida. A equipe vai iniciar o suporte nutricional na fase de estabilização. A conduta nutricional inicial mais adequada é:

Comentário

Correta: Na fase de estabilização do desnutrido grave (protocolo OMS/Ministério da Saúde) usa-se a fórmula F-75 (cerca de 75-100 kcal/kg/dia e baixo teor proteico, ~0,9 g/kg/dia), de baixa osmolaridade, ofertada em pequenos volumes e alta frequência. O objetivo é manter o metabolismo sem sobrecarregar o coração atrofiado e o fígado, evitando a síndrome de realimentação. F-100 e dietas hiperproteicas/hipercalóricas pertencem à fase de REABILITAÇÃO, após estabilização — introduzidas cedo causam sobrecarga cardíaca e distúrbios eletrolíticos. A via enteral é preferencial e mais segura; NPT não é conduta inicial de rotina e aumenta riscos infecciosos/metabólicos. O ferro é formalmente CONTRAINDICADO na fase inicial (favorece estresse oxidativo e infecção) — só se inicia na fase de reabilitação. A reidratação de rotina é ENTERAL/oral com ReSoMal; soro fisiológico EV em bólus é reservado apenas ao choque e causa sobrecarga hídrica e insuficiência cardíaca nesses pacientes.

Questão 5 de 103

Menino, 3 anos, com marasmo grave, internado e iniciada realimentação. No 3º dia de aporte nutricional, evolui com fraqueza muscular progressiva, parestesias, taquiarritmia e desconforto respiratório. Exames: fósforo 1,2 mg/dL (VR 4,0-6,5), potássio 2,8 mEq/L (VR 3,5-5,0), magnésio 1,0 mg/dL (VR 1,7-2,2) e glicemia 96 mg/dL. A alteração metabólica central responsável pelo quadro é:

Comentário

Correta: o quadro é a síndrome de realimentação: ao reintroduzir carboidratos, a liberação de insulina desloca fósforo, potássio e magnésio para o intracelular, provocando hipofosfatemia (o marcador central), com queda de ATP e 2,3-DPG. Isso explica a tríade descrita — fraqueza muscular, disfunção respiratória e arritmias — além da hipocalemia e hipomagnesemia associadas nos exames. Prevenção: introdução calórica gradual (F-75), reposição eletrolítica precoce e tiamina, com monitorização. Hipernatremia: os eletrólitos mostram exatamente o oposto do esperado (depleção intracelular), e a dieta inicial é de baixa osmolaridade. Hipoglicemia: a glicemia está normal (96 mg/dL) e o gatilho aqui é justamente a carga de glicose, não o jejum. Hipercalemia: o potássio está BAIXO (2,8), não elevado; não há lise celular. Hipercalcemia por imobilização é rara em criança pequena e não justifica o padrão eletrolítico nem a evolução aguda com a realimentação.

Questão 6 de 103

Menino, 18 meses, procedente de área de baixa renda, com dieta baseada quase exclusivamente em mingau de amido e escassa oferta de proteínas. A mãe relata apatia e recusa alimentar progressivas nos últimos 2 meses. Ao exame: edema bilateral de dorso dos pés e pernas com sinal de cacifo, cabelos finos, quebradiços e descoloridos (sinal da bandeira), pele com áreas de descamação e hiperpigmentação, hepatomegalia a 4 cm do rebordo costal e criança irritadiça. O peso corporal está "mascarado" pelo edema. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Kwashiorkor. O quadro reúne os achados clássicos: edema (elemento definidor, ausente no marasmo), alterações de cabelo (sinal da bandeira), dermatose descamativa, hepatomegalia por esteatose e apatia, tipicamente por dieta hipoproteica com relativa oferta calórica. Marasmo: cursa com emagrecimento acentuado, perda de gordura e massa muscular (aspecto senil/enrugado), SEM edema — o edema aqui o exclui. Raquitismo: deficiência de vitamina D/cálcio, com alargamento epifisário, rosário raquítico e deformidades ósseas, não edema/dermatose. Beribéri: deficiência de tiamina, com quadro cardiovascular/neurológico, não este padrão. Síndrome nefrótica: também causa edema, mas o contexto de carência proteica dietética, alterações de cabelo/pele e hepatomegalia aponta para kwashiorkor.

Questão 7 de 103

Menina, 2 anos, internada com desnutrição energético-proteica grave (kwashiorkor), apresentando edema de membros, letargia e diarreia aquosa há 3 dias, com sinais de desidratação de difícil avaliação pelo edema. FC 140 bpm, sem sinais de choque, diurese presente. Segundo os protocolos de manejo do desnutrido grave (OMS/Ministério da Saúde), qual é a conduta de reidratação mais adequada?

Comentário

Correta: No desnutrido grave a reidratação deve ser lenta e cautelosa, preferencialmente oral ou por sonda, com ReSoMal (menor teor de sódio e maior de potássio), pelo risco elevado de sobrecarga hídrica e insuficiência cardíaca. Reposição EV rápida/bolus só se houver choque — fora dessa condição é perigosa (sobrecarga/insuficiência cardíaca). A SRO padrão tem sódio alto e osmolaridade inadequada ao desnutrido, favorecendo sobrecarga; por isso usa-se ReSoMal. O edema do kwashiorkor NÃO responde a diurético e a furosemida agrava distúrbios eletrolíticos/volemia — contraindicada. O ferro é postergado para a fase de reabilitação; na estabilização pode aumentar o estresse oxidativo e o risco infeccioso.

Questão 8 de 103

Uma criança de 18 meses é levada pela mãe à Unidade Básica de Saúde da Família por 'inchaço' progressivo há três semanas. A mãe relata desmame precoce aos 4 meses e alimentação baseada quase exclusivamente em mingau de fubá com água. Ao exame: apática e irritada quando manipulada, com edema depressível em dorso dos pés e face, hepatomegalia, cabelos finos, quebradiços e despigmentados (sinal da bandeira) e lesões cutâneas descamativas e hiperpigmentadas em áreas de flexão. O peso encontra-se pouco abaixo do esperado, mascarado pelo edema. Considerando o quadro clínico e o padrão alimentar, qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O edema depressível, a hepatomegalia (esteatose por hipoalbuminemia), as alterações de cabelo (sinal da bandeira), a dermatose e a dieta pobre em proteína e rica em carboidrato caracterizam o kwashiorkor. No marasmo há emagrecimento extremo com face senil e ausência de edema, o oposto do descrito. A síndrome nefrótica cursaria com proteinúria maciça e não se explica pelo contexto nutricional predominante, além de não justificar as alterações de fâneros/pele. O beribéri não produz o conjunto de dermatose descamativa e alterações capilares descritas.

Questão 9 de 103

Um menino de 2 anos com desnutrição grave (muito emagrecido, costelas visíveis, sem edema) é atendido em UPA por recusa alimentar e sonolência. Está hipotérmico (35°C axilar), letárgico e a glicemia capilar é 42 mg/dL. A mãe conta que ele quase não se alimentou nas últimas 12 horas. O médico plantonista, seguindo os passos de estabilização do Ministério da Saúde/OMS para o desnutrido grave, precisa definir a conduta imediata prioritária, sabendo que hipoglicemia e hipotermia frequentemente coexistem e se agravam mutuamente nessas crianças. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

No desnutrido grave, hipoglicemia e hipotermia são emergências que devem ser tratadas de imediato: oferecer glicose (via oral/SNG se consciente, ou EV se em coma/convulsão), aquecer a criança e manter refeições frequentes previnem o agravamento mútuo. Dieta hiperproteica/hipercalórica em bolus na fase inicial precipita síndrome de realimentação e insuficiência cardíaca (fase de estabilização usa F-75, cautelosa). Hidratação venosa rápida é perigosa pelo risco de sobrecarga e insuficiência cardíaca; a reidratação é oral/lenta com ReSoMal. Aguardar exames antes de tratar hipoglicemia/hipotermia coloca a vida em risco.

Questão 10 de 103

Uma menina de 15 meses com desnutrição grave é internada em enfermaria pediátrica de hospital do SUS após diagnóstico de marasmo. Está estável, sem sinais de choque, aceitando por via oral. A médica assistente vai iniciar o suporte nutricional e discute com a residente a fase de estabilização preconizada pelo protocolo do Ministério da Saúde. A residente sugere começar imediatamente com dieta de alta densidade proteica e calórica para acelerar o ganho de peso. Considerando os riscos metabólicos do início da realimentação no desnutrido grave, qual é a orientação correta sobre a dieta na fase de estabilização?

Comentário

Na fase de estabilização o desnutrido grave deve receber dieta cautelosa de baixo aporte proteico e calórico, baixa osmolaridade e restrição de sódio (fórmula F-75), em pequenos volumes e refeições frequentes, para evitar a síndrome de realimentação, a sobrecarga hídrica e a insuficiência cardíaca. Dieta hiperproteica/hipercalórica precoce é justamente o erro que precipita descompensação metabólica. Jejum prolongado com hidratação venosa agrava a desnutrição e o risco de sobrecarga. O ferro NÃO deve ser iniciado na fase de estabilização (pode piorar infecções e o estresse oxidativo); é introduzido apenas na fase de reabilitação.

Questão 11 de 103

Um menino de 14 meses é levado à unidade de pronto atendimento de um município do interior por diarreia aquosa há quatro dias, sem sangue, associada a vômitos e recusa alimentar. A mãe relata desmame precoce aos 3 meses e alimentação baseada em mingau de água com farinha. Ao exame: letárgico, mas responsivo ao estímulo; peso para estatura abaixo de -3 escores z; edema simétrico em dorso dos pés e pernas (++/4+); pele com áreas descamativas em membros inferiores; olhos encovados, mucosas secas, tempo de enchimento capilar de 3 segundos; frequência cardíaca 160 bpm; pressão arterial 84x50 mmHg; pulsos radiais palpáveis; extremidades frias. A criança aceita líquidos com avidez quando oferecidos. Considerando o protocolo do Ministério da Saúde/OMS para desnutrição aguda grave, a conduta hidratante inicial mais adequada é

Comentário

Trata-se de desnutrição aguda grave edematosa (kwashiorkor) com desidratação, mas SEM choque: a criança está letárgica porém responsiva, com pulsos palpáveis e capaz de beber. Nesse cenário o protocolo OMS/MS indica reidratação por via oral ou sonda nasogástrica com ReSoMal (5-10 mL/kg/h nas 2 primeiras horas, depois até 10 horas alternando com F-75), reavaliando sinais de sobrecarga (aumento de FC/FR, ingurgitamento jugular, edema periorbitário). A expansão venosa rápida com SF 0,9% está reservada exclusivamente ao choque (criança inconsciente/incapaz de beber, pulsos ausentes) e, no desnutrido grave, feita em volumes menores (10-15 mL/kg em 1 hora) pelo risco de insuficiência cardíaca. A SRO padrão da OMS é inadequada: tem sódio excessivo e potássio insuficiente para o desnutrido grave, que tem sódio corporal total aumentado e depleção de potássio. Diurético é contraindicado: o edema do kwashiorkor decorre de hipoalbuminemia e disfunção de membrana, não de sobrecarga volêmica, e a furosemida agrava a depleção de potássio e a hipovolemia intravascular.

Questão 12 de 103

Uma criança de 18 meses é atendida na unidade de saúde da família acompanhada da avó, que refere que ela "está inchando há três semanas" e ficou "parada, sem querer brincar". A família vive em situação de insegurança alimentar e a alimentação é composta quase exclusivamente por arroz, mingau e sopa ralada. Ao exame: apática, chorosa ao manuseio, recusa alimentar; edema simétrico bilateral em pés, pernas e face; cabelos finos, quebradiços e descorados, que se soltam à tração; lesões cutâneas hiperpigmentadas e descamativas em áreas de atrito; fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito; tecido celular subcutâneo do tronco relativamente preservado. Não há proteinúria significativa na fita reagente nem sopro cardíaco. O diagnóstico mais provável é

Comentário

O quadro é o clássico kwashiorkor: edema simétrico bilateral com sinal de cacifo (achado obrigatório para o diagnóstico), apatia/irritabilidade, anorexia, alterações de cabelo (hipocromia, fragilidade, fácil epilação), dermatose descamativa em áreas de atrito, hepatomegalia por esteatose e preservação relativa do tecido subcutâneo, em criança com dieta pobre em proteína e rica em carboidrato. Marasmo está errado por definição: é a forma NÃO edematosa, com emagrecimento extremo, perda de gordura e massa muscular, fácies senil e criança tipicamente com apetite preservado. Síndrome nefrótica é afastada pela ausência de proteinúria na fita reagente, além de não explicar dermatose, alterações de cabelo e o contexto alimentar. Insuficiência cardíaca é improvável sem sopro, taquicardia, taquipneia ou estase jugular, e a hepatomegalia aqui é esteatótica. Toda criança com edema bilateral de origem nutricional é classificada como desnutrição aguda grave, independentemente do peso, e tem indicação de internação para tratamento conforme os 10 passos da OMS/MS.

Questão 13 de 103

Um menino de 20 meses está internado em enfermaria pediátrica há 48 horas por desnutrição aguda grave edematosa. Recebeu tratamento para hipoglicemia e hipotermia, correção de distúrbios eletrolíticos, antibioticoterapia empírica e está em uso de fórmula F-75 fracionada a cada 3 horas, com boa tolerância. Encontra-se afebril, ativo, edema em regressão, sem sinais de desconforto respiratório. Exames de hoje: hemoglobina 7,8 g/dL, hematócrito 24%, VCM 68 fL, leucócitos 9.200/mm³, plaquetas 310.000/mm³. A avó pergunta se "o remédio de ferro" já pode ser iniciado, pois a criança "está fraca por causa da anemia". De acordo com os 10 passos da OMS/Ministério da Saúde para o manejo do desnutrido grave, a conduta correta é

Comentário

A criança está na FASE DE ESTABILIZAÇÃO (primeiros dias), na qual o ferro é formalmente contraindicado: o ferro livre aumenta o estresse oxidativo e favorece a proliferação bacteriana e a piora de infecções, além de haver saturação reduzida de transferrina. A suplementação (3 mg/kg/dia de ferro elementar) só se inicia na fase de reabilitação, com retorno do apetite, resolução das infecções agudas e transição para a F-100 — em geral após a primeira semana. Transfusão está errada: no desnutrido grave só é indicada com hemoglobina < 4 g/dL, ou entre 4 e 6 g/dL na vigência de desconforto respiratório/sinais de descompensação, e mesmo assim em volume reduzido (10 mL/kg em 3 horas) pelo risco de sobrecarga cardíaca; Hb 7,8 g/dL sem descompensação não transfunde. Iniciar sulfato ferroso agora, com ou sem troca de fórmula, viola o mesmo princípio. A transição F-75 → F-100 é gradual e criteriosa (apetite recuperado, edema resolvido), sob risco de síndrome de realimentação e insuficiência cardíaca.

Questão 14 de 103

Menino de 20 meses é levado à Unidade Básica de Saúde pela avó por "inchaço nas pernas" há três semanas. Nasceu a termo, mamou até os 4 meses e, desde então, recebe basicamente mingau de água com açúcar e farinha. Ao exame, está apático e pouco reativo ao ambiente, com cabelos finos e descorados, lesões descamativas hiperpigmentadas em nádegas e coxas, edema simétrico e depressível em dorso dos pés e pernas, distensão abdominal e fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito. Escore-z de peso para estatura abaixo de -3. Temperatura axilar de 35,8 °C e glicemia capilar de 48 mg/dL. Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial adequada.

Comentário

O quadro é de desnutrição grave edematosa (kwashiorkor): dieta pobre em proteína, edema simétrico depressível, dermatose descamativa, alteração de cabelo, hepatomegalia por esteatose e apatia. Pelo protocolo do Ministério da Saúde/OMS, a criança com desnutrição grave e complicações (hipotermia e hipoglicemia) deve ser internada e conduzida na fase de estabilização: aquecer, tratar a hipoglicemia, iniciar F-75 (baixa proteína e baixa osmolaridade, cerca de 80 kcal/100 mL), antibiótico empírico (a infecção costuma ser oligossintomática) e micronutrientes SEM ferro nesta fase. Rotular como marasmo está errado: a presença de edema define a forma edematosa, e ferro e aporte proteico pleno precoces aumentam a mortalidade. Prescrever furosemida erra: o edema decorre de hipoalbuminemia e alteração de membrana, não de sobrecarga volêmica, e o diurético agrava a depleção de potássio e o choque. Manter acompanhamento ambulatorial com F-100 erra duas vezes: a criança tem complicações e precisa de internação, e a F-100 e o ferro só entram na fase de reabilitação, após o retorno do apetite e a redução do edema.

Questão 15 de 103

Uma menina de 14 meses é trazida ao pronto-socorro de um município do semiárido por diarreia há dois dias. A mãe relata desmame precoce aos 2 meses e alimentação irregular, à base de chá e leite muito diluído. Ao exame físico, apresenta-se irritada, chorosa e com olhar vivo, avidamente faminta ao receber alimento. Chama atenção o emagrecimento acentuado, com arcos costais e articulações proeminentes, face triangular ("de idoso"), pele fina e enrugada, ausência quase completa de tecido adiposo subcutâneo e nádegas com pregas redundantes. Não há edema em membros inferiores nem lesões de pele; cabelos sem alterações. Escore-z de peso para estatura abaixo de -3. O diagnóstico nutricional dessa criança é

Comentário

Trata-se de marasmo: desnutrição energético-proteica grave por déficit predominantemente calórico, com consumo do tecido adiposo e muscular, escore-z de peso para estatura abaixo de -3, criança irritada mas com apetite preservado, fácies senil, pele redundante e AUSÊNCIA de edema. Kwashiorkor exige edema simétrico depressível, geralmente com dermatose, alteração de cabelo, hepatomegalia e apatia com anorexia — nada disso está presente. A forma mista, kwashiorkor marasmático, combina o emagrecimento extremo do marasmo COM edema, também ausente aqui. Incorreta porque o escore-z de peso para estatura abaixo de -3 já classifica, por si só, desnutrição grave (magreza acentuada), independentemente do índice peso para idade, exigindo manejo conforme o protocolo do desnutrido grave.

Questão 16 de 103

Menino de 14 meses é levado à UPA por diarreia há 3 dias, com oito evacuações líquidas ao dia. Apresenta edema bilateral em dorso dos pés e pernas, dermatose descamativa, cabelos finos e descoloridos, hepatomegalia e apatia alternada com irritabilidade. Está letárgico, com olhos fundos, mucosas secas, avidez por líquidos, FC 150 bpm, tempo de enchimento capilar de 3 segundos, sem hipotensão ou pulsos filiformes. A glicemia capilar é de 58 mg/dL. Qual é a conduta hidratante mais adequada neste momento?

Comentário

Na desnutrição grave com desidratação sem choque, a via de escolha é a oral/enteral com ReSoMal (menos sódio, mais potássio), 5 mL/kg a cada 30 min por 2 horas e depois 5–10 mL/kg/h, com reavaliação frequente pelo risco de sobrecarga hídrica e insuficiência cardíaca; a hipoglicemia deve ser tratada em paralelo. Bolus de soro fisiológico está reservado ao choque descompensado, pois o miocárdio do desnutrido grave não tolera expansão rápida. O SRO padrão tem sódio elevado e potássio insuficiente, agravando edema e hipocalemia. Hidratação endovenosa de rotina é contraindicada, e o ferro é formalmente proibido na fase de estabilização por aumentar o estresse oxidativo e favorecer infecção.

Questão 17 de 103

Menina de 20 meses é atendida na UBS por inchaço nos pés há duas semanas. A mãe relata alimentação baseada em mingau de fubá e arroz, com pouca oferta de proteínas, desde o desmame aos 6 meses. Ao exame: edema bilateral depressível em dorso dos pés e pernas, dermatose com áreas hiperpigmentadas e descamativas, cabelos quebradiços e claros, hepatomegalia e apatia. Peso para estatura com escore-Z de -1,2. Pressão arterial normal, sem hematúria. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O edema bilateral de origem nutricional define desnutrição grave (kwashiorkor) independentemente do peso para estatura — por isso o escore-Z de -1,2 não afasta o diagnóstico, já que o edema mascara o déficit ponderal. O quadro exige internação para estabilização (correção de hipoglicemia, hipotermia, distúrbios eletrolíticos e antibiótico empírico), pois a mortalidade domiciliar é alta. A investigação de síndrome nefrótica não se justifica como passo inicial diante de história alimentar típica, dermatose, alterações de cabelo e hepatomegalia, com PA normal e sem hematúria. Manejo ambulatorial com retorno em 30 dias retarda cuidado potencialmente salvador. Diuréticos e albumina são contraindicados: o edema é hipoalbuminêmico com volume intravascular reduzido, e a furosemida precipita choque e hipocalemia.

Questão 18 de 103

Lactente de 11 meses é levado à UBS por emagrecimento progressivo. Recebeu aleitamento até os 2 meses e desde então usa leite muito diluído. Ao exame: peso para estatura com escore-Z de -3,5, ausência de edema, intensa atrofia muscular e desaparecimento do tecido adiposo subcutâneo, com pele pregueada nas nádegas e coxas, costelas visíveis, face de aspecto envelhecido, criança irritada, porém com apetite preservado. Pele e cabelos sem alterações. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro é clássico de marasmo: consumo grave e prolongado de energia, com escore-Z de peso para estatura abaixo de -3, ausência de edema, perda intensa de massa muscular e gordura subcutânea, pele pregueada, fácies senil e apetite tipicamente preservado. Kwashiorkor exige edema bilateral, além das alterações de pele e cabelo e hepatomegalia, ausentes aqui. A forma mista, kwashiorkor marasmático, combina emagrecimento acentuado com edema, o que também não se aplica. Baixo peso moderado corresponderia a escore-Z entre -2 e -3, incompatível com o valor de -3,5 e com a gravidade do exame físico; trata-se de desnutrição grave, com indicação de internação ou de manejo em programa estruturado de referência.

Questão 19 de 103

Lactente de 20 meses é atendido em UBS com emagrecimento acentuado, ausência de tecido adiposo subcutâneo, face senil ('rosto de velho'), costelas visíveis e nádegas atróficas. Não há edema. Está alerta e faminto. Peso/estatura com escore-z abaixo de -3. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro de emagrecimento extremo, perda intensa de gordura e massa muscular, fácies senil, ausência de edema e criança alerta/faminta com P/E < -3 é o clássico marasmo (correta). O kwashiorkor cursa com edema, apatia, alterações de cabelo/pele e fígado aumentado, ausentes aqui. A forma kwashiorkor-marasmática exigiria edema associado. Desnutrição moderada corresponderia a escore-z entre -2 e -3, mais brando que o descrito.

Questão 20 de 103

Criança de 2 anos com desnutrição grave é internada em enfermaria de referência. Após estabilização inicial, a equipe planeja iniciar a alimentação. Segundo o protocolo de manejo do desnutrido grave, como deve ser a fase inicial de realimentação?

Comentário

Na fase de estabilização do desnutrido grave, a realimentação deve ser lenta e cautelosa, com baixo aporte calórico e proteico e pequenos volumes frequentes, justamente para prevenir a síndrome de realimentação (hipofosfatemia, hipocalemia, insuficiência cardíaca) (correta). Oferta plena/hiperproteica precoce é perigosa. Jejum prolongado agrava a desnutrição. Ferro NÃO deve ser dado na fase inicial (favorece infecção e estresse oxidativo) e o sódio é restrito, pois o desnutrido retém sódio e perde potássio.

Questão 21 de 103

Menino de 2 anos e 3 meses é trazido à UBS pela avó, que assumiu seus cuidados há quatro meses, após a mãe mudar de cidade. Ela relata episódios recorrentes de diarreia, recusa alimentar e dieta baseada quase exclusivamente em mingau de farinha com água. Ao exame: apático, irritável à manipulação, cabelos finos, quebradiços e despigmentados, áreas de descamação e hipocromia cutânea em membros inferiores e edema depressível bilateral no dorso dos pés. A antropometria plotada nas curvas da OMS mostra: peso-para-estatura com escore Z −1,9; estatura-para-idade com escore Z −2,4; perímetro cefálico adequado para a idade. Segundo os critérios da OMS, assinale a alternativa que apresenta a classificação nutricional correta e sua justificativa.

Comentário

Pelos critérios da OMS, o edema nutricional bilateral (forma kwashiorkor) classifica a criança como desnutrição aguda GRAVE independentemente dos índices antropométricos — e a vinheta reforça a etiologia carencial (dieta hipoproteica, alterações de cabelo e pele, apatia). A alternativa da desnutrição moderada erra duplamente: o Z de −1,9 nem sequer está abaixo de −2 e, com edema, a gravidade já está definida; ademais, o edema retém água e ainda superestima o peso real. 'Desnutrição crônica compensada' ignora o edema, que é marcador de agravo agudo ativo. 'Risco nutricional com reavaliação em 30 dias' postergaria o tratamento de uma condição com alta letalidade, que exige manejo imediato (frequentemente hospitalar na presença de edema e complicações).

Questão 22 de 103

Menino de 16 meses é levado à emergência de hospital de referência com diarreia há 10 dias. Desmame aos 3 meses; família em vulnerabilidade social. Ao exame: letárgico, emagrecimento acentuado com perda de massa muscular e do tecido subcutâneo, sem edema. FC 172 bpm, pulsos radiais finos, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, temperatura axilar 35,4 °C, glicemia capilar 42 mg/dL. Peso/estatura com escore-z −3,8. Além de corrigir a hipoglicemia e aquecer a criança, a conduta hídrica inicial adequada é:

Comentário

A criança tem desnutrição aguda grave (escore-z P/E −3,8, tipo marasmático) COM sinais de choque (letargia + extremidades frias + enchimento capilar ≥3 s + pulso fino). Nessa situação específica — e apenas nela — o protocolo da OMS/Ministério da Saúde autoriza via intravenosa, com volume reduzido e lento: 15 mL/kg em 1 hora de Ringer lactato com glicose a 5% (ou solução de Darrow diluída à metade com glicose a 5%), reavaliando a cada 5–10 minutos, porque o miocárdio atrófico e o sódio intracelular aumentado tornam o desnutrido grave altamente suscetível à insuficiência cardíaca por sobrecarga hídrica. É o protocolo do choque da criança eutrófica (PALS): bolus de 20 mL/kg no desnutrido grave é a causa clássica de edema agudo de pulmão e morte. ReSoMal está indicado na desidratação SEM choque; com perfusão colapsada e letargia a absorção enteral é insegura e o retardo é deletério. O SRO padrão tem sódio excessivo e potássio insuficiente para o desnutrido grave (daí existir o ReSoMal), e F-100 é da fase de reabilitação — na estabilização usa-se F-75.

Questão 23 de 103

Menina de 20 meses é atendida na Unidade Básica de Saúde. A mãe refere alimentação monótona, à base de mingau de água com açúcar. Ao exame: ativa e reativa, sem edema, sem sinais de desidratação, mucosas coradas, ausculta cardiopulmonar normal, afebril, sem sinais de infecção. Peso/estatura com escore-z −3,2 e perímetro braquial de 108 mm. Aceitou integralmente a porção-teste do alimento terapêutico oferecida na consulta. Considerando os critérios atuais de manejo da desnutrição aguda grave, a conduta correta é:

Comentário

A criança preenche critério de desnutrição aguda GRAVE (escore-z P/E < −3 e/ou perímetro braquial < 115 mm — aqui 108 mm), porém é um caso NÃO COMPLICADO: alerta, com apetite preservado (teste do alimento terapêutico positivo), sem edema, sem desidratação e sem sinais de infecção. Esse é exatamente o perfil de manejo ambulatorial com alimento terapêutico pronto para uso e seguimento semanal (peso, perímetro braquial e teste de apetite), com internação reservada aos casos complicados ou à falha de resposta. Subtrata: desnutrição aguda grave não se resolve com orientação dietética genérica e retorno em 30 dias. A internação é definida pela presença de complicações (edema, anorexia/falha no teste de apetite, infecção grave, desidratação, letargia), não isoladamente pelo escore-z. Erro de classificação: perímetro braquial < 115 mm define forma grave; entre 115 e 125 mm é que se fala em moderada.

Questão 24 de 103

Lactente de 11 meses é levado à Unidade Básica de Saúde por baixo ganho de peso. Desmame aos 2 meses, com uso de leite de vaca muito diluído. Ao exame: irritado, chorando e aceitando avidamente o alimento oferecido; emagrecimento acentuado, arcos costais visíveis, perda evidente do coxim adiposo da bochecha, conferindo fácies senil; pele frouxa e pregueada nas nádegas; ausência de edema em membros inferiores; cabelos e pele sem alterações de cor ou textura; fígado não palpável. Peso/idade com escore-z −3,6. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

O quadro é o de marasmo: privação energético-proteica global e crônica, com consumo do tecido adiposo e muscular, fácies senil (perda da bola gordurosa de Bichat), pele pregueada em nádegas ('calça larga'), irritabilidade e apetite PRESERVADO/voraz — e, de forma decisiva, AUSÊNCIA de edema. Kwashiorkor exige edema bilateral depressível (sinal obrigatório), e cursa com hepatomegalia por esteatose, apatia, anorexia, dermatose descamativa e alterações de cabelo (hipocromia, sinal da bandeira) — nada disso está presente. A forma mista também requer edema sobreposto ao emagrecimento extremo. Stunting é déficit de estatura/idade por desnutrição crônica, sem o desgaste agudo de massa aqui descrito, e o índice alterado no caso é peso/idade.

Questão 25 de 103

Uma criança de 18 meses, procedente de área rural, é levada à Unidade Básica de Saúde pela avó com queixa de "inchaço nas pernas" há três semanas. A cuidadora relata que o aleitamento materno foi interrompido aos 6 meses e que, desde então, a alimentação consiste quase exclusivamente em mingau de água com farinha de mandioca e caldo de feijão ralo. Ao exame físico: apática, chora ao ser tocada, recusa alimentos; edema simétrico com cacifo em dorso dos pés, pernas e face; cabelos finos, quebradiços e despigmentados, que se desprendem à tração; lesões cutâneas hiperpigmentadas que descamam em placas nas áreas de atrito; fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito. Peso para idade abaixo do escore-z −3. Assinale a opção que indica o diagnóstico mais provável.

Comentário

O quadro reúne os achados clássicos do kwashiorkor (desnutrição grave edematosa): edema simétrico de extremidades e face, apatia/irritabilidade com anorexia, alterações de cabelo (sinal da bandeira, cabelo fino e despigmentado), dermatose descamativa em "tinta descascada" e hepatomegalia por esteatose, em criança com dieta rica em carboidrato e pobre em proteína após desmame precoce. Marasmo é a forma NÃO edematosa: emagrecimento extremo, perda da bola de Bichat, criança faminta e alerta — o edema afasta o diagnóstico. Pelagra (deficiência de niacina) cursa com dermatite fotossensível simétrica, diarreia e demência, sem edema anasarcante nem hepatomegalia por esteatose. Síndrome nefrótica é possível diferencial pelo edema, mas não explica a dermatose descamativa, o cabelo despigmentado e o contexto dietético, e é rara antes dos 2 anos com esse conjunto.

Questão 26 de 103

Menino de 11 meses, 5,2 kg (peso para idade abaixo do escore-z −3), é levado ao pronto-socorro com diarreia aquosa há 4 dias, cerca de 8 evacuações/dia, sem sangue. Ao exame: irritado, olhos muito encovados, mucosas secas, sinal da prega com retorno lento, extremidades frias, pulsos radiais palpáveis, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, FC 148 bpm, PA 84x50 mmHg, temperatura axilar 35,6 °C. Apresenta emagrecimento extremo, com desaparecimento da bola gordurosa de Bichat, costelas visíveis e pele redundante em nádegas; não há edema. Glicemia capilar de 62 mg/dL. Considerando o protocolo da Organização Mundial da Saúde para desnutrição grave, assinale a conduta inicial adequada.

Comentário

A criança tem desnutrição grave não edematosa (marasmo) com desidratação SEM choque. Nesse cenário, a OMS recomenda reidratação por via oral/SNG com ReSoMal — solução com menos sódio (≈45 mEq/L), mais potássio e magnésio e acréscimo de zinco/cobre —, 5 a 10 mL/kg/h, com reavaliações frequentes, somada ao tratamento simultâneo da hipoglicemia e da hipotermia (dois dos dez passos da estabilização). A expansão endovenosa com soro fisiológico está reservada ao choque, pois o desnutrido grave tem miocárdio comprometido e sódio corporal total aumentado — bolus liberal precipita insuficiência cardíaca. A SRO padrão tem sódio elevado (75 mEq/L) e potássio insuficiente para esse paciente, favorecendo hipernatremia e agravando a hipocalemia. Plano C com 100 mL/kg endovenoso é a conduta do eutrófico com desidratação grave, contraindicada aqui na ausência de choque.

Questão 27 de 103

Menina de 20 meses foi internada com kwashiorkor: edema de membros e face, dermatose descamativa e hepatomegalia. Na admissão apresentava albumina de 1,8 g/dL, hemoglobina de 8,4 g/dL, potássio de 3,2 mEq/L e fósforo de 3,8 mg/dL. Por avaliação da equipe assistente, foi iniciada dieta hipercalórica em volume pleno já no primeiro dia, atingindo cerca de 140 kcal/kg/dia no terceiro dia. No quarto dia de internação, evolui com letargia, taquipneia (FR 62 irpm), taquicardia (FC 178 bpm), piora importante do edema, estertores em bases pulmonares e fígado palpável a 6 cm do rebordo costal. Exames de controle: fósforo 1,1 mg/dL, potássio 2,4 mEq/L, magnésio 1,1 mg/dL, sódio 132 mEq/L. Assinale a opção que indica a causa mais provável da deterioração clínica.

Comentário

A tríade temporal — oferta calórica plena e precoce, deterioração entre o terceiro e o quinto dia, e queda abrupta de fósforo, potássio e magnésio — define a síndrome de realimentação. Com a reintrodução de carboidratos, a liberação de insulina desloca fósforo, potássio e magnésio para o intracelular e retém sódio e água, precipitando descompensação cardiorrespiratória em um miocárdio já atrofiado. É exatamente por isso que o protocolo da OMS inicia com F-75 (≈75 kcal/100 mL, cerca de 80–100 kcal/kg/dia) na estabilização, avançando para F-100 só após resolução do edema e retorno do apetite. Sepse é diferencial obrigatório no desnutrido (que pode não febrir), mas não explica a queda simultânea e proporcional dos três eletrólitos intracelulares logo após o incremento calórico. Anemia de 8,4 g/dL é frequente na desnutrição e insuficiente para causar insuficiência cardíaca de alto débito. Sobrecarga de sódio pela solução de reidratação não se sustenta: o sódio sérico está baixo (dilucional, típico do desnutrido) e não houve reidratação recente.

Questão 28 de 103

Menina de 20 meses, internada por desnutrição aguda grave (escore Z de peso para estatura -3,4; circunferência braquial 10,9 cm), apresenta diarreia aquosa há três dias com desidratação moderada. Está alerta, aceita líquidos por via oral, sem vômitos nas últimas horas, pulsos cheios e enchimento capilar de 2 segundos. Segundo a diretriz da OMS de 2023, qual é a conduta de reidratação preferencial?

Comentário

A criança está alerta, tolera líquidos e não apresenta choque, permitindo reidratação oral supervisionada. A OMS de 2023 prefere ReSoMal nesse cenário e aceita SRO de baixa osmolaridade se ele não estiver disponível. Não orienta simplesmente acrescentar água a qualquer SRO: preparo incorreto altera eletrólitos e glicose. É necessário monitorar hidratação e sobrecarga e manter alimentação apropriada. Bolus de rotina, jejum prolongado e F-100 como solução de reidratação não se justificam no caso.

Questão 29 de 103

Sobre as formas clínicas clássicas da desnutrição energético-proteica grave e o mecanismo do edema no kwashiorkor, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O entendimento atual é que o edema do kwashiorkor tem como determinantes principais a exacerbação do estresse oxidativo e a redução da defesa antioxidante, com radicais livres circulantes atacando o endotélio, aumento da permeabilidade e extravasamento de líquido e de proteínas, inclusive albumina, para o terceiro espaço — a hipoalbuminemia é consequência, não causa. A primeira alternativa inverte as duas formas clínicas. A segunda contraria a regra de que o plano terapêutico é o mesmo para marasmo e kwashiorkor, e oferta calórica agressiva no início é justamente o caminho da síndrome de realimentação. A quarta erra ao propor albumina, que não faz parte do tratamento. A quinta inverte a regra: edema bilateral de origem nutricional classifica como desnutrição grave qualquer que seja o peso.

Questão 30 de 103

Menino de 2 anos internado no segundo dia de tratamento de desnutrição aguda grave, ainda na fase de estabilização, em uso de dieta com baixo teor de lactose e baixa osmolaridade. O hemograma mostra hemoglobina de 8,1 g/dL, com índices compatíveis com anemia ferropriva. Qual é a conduta correta quanto ao ferro?

Comentário

A anemia da criança desnutrida grave é real, mas o ferro é adiado deliberadamente: ele só entra depois da estabilização, na fase de reabilitação. O detalhe que a prova costuma usar está no próprio quadro do AIDPI, que prescreve ferro profilático às classificações de peso baixo e peso muito baixo e não o prescreve à desnutrição grave — a diferença entre as colunas não é descuido. Via parenteral não resolve o problema, porque o motivo do adiamento não é absorção. Transfusão é reservada à anemia grave com repercussão, e não à hemoglobina de 8,1 g/dL. E prescrever ferro profilático por ser menor de 24 meses ignora que a classificação aqui é desnutrição grave em estabilização.

Questão 31 de 103

Menina de 11 meses comparece à consulta de puericultura na unidade básica. Está ativa, sem edema, sem emagrecimento acentuado visível, alimentando-se com leite materno e alimentação complementar. O peso para a idade marca -2,4 escores Z, e o traçado dos últimos três meses está horizontal. Segundo os quadros do AIDPI Criança, qual é a classificação e a conduta?

Comentário

Peso para a idade entre -3 e -2 escores Z, ou tendência da curva horizontal ou descendente, classifica como PESO BAIXO OU GANHO DE PESO INSUFICIENTE, e a conduta do quadro é avaliar a alimentação e as possíveis causas, orientar alimentação adequada, manter o ferro profilático nos menores de 24 meses e marcar retorno em duas semanas — não em cinco dias, prazo reservado ao peso muito baixo. A criança não tem edema nem emagrecimento acentuado visível, então não é desnutrição grave. Não está abaixo de -3, então não é peso muito baixo. E não é peso adequado, porque essa faixa começa em -2. Encaminhar à atenção especializada é indicado nos casos graves, com edema, emagrecimento acentuado visível, atrofia muscular, hipotermia ou hipoglicemia.

Questão 32 de 103

Lactente de 18 meses internado por desnutrição aguda grave, hemodinamicamente estável, alerta e aceitando dieta por via oral. Exames: sódio 127 mEq/L, potássio 3,0 mEq/L, magnésio no limite inferior da normalidade. A equipe discute a correção do distúrbio. Qual é a interpretação correta?

Comentário

Na desnutrição grave a bomba de sódio e potássio funciona mal: o sódio se acumula dentro da célula e aparece falsamente baixo no soro, enquanto potássio, magnésio e fósforo corporais estão depletados mesmo quando as dosagens vêm próximas do normal. Por isso a orientação é ofertar mais potássio, magnésio e fósforo e menos sódio em tudo o que a criança recebe — soro de reidratação, dieta e suplementos. Salina hipertônica em criança estável, sem sintoma neurológico e com hiponatremia de distribuição é conduta agressiva e desnecessária. Restrição hídrica trata a hiponatremia dilucional de outros contextos, que não é este. Adiar a reposição de potássio é o inverso da recomendação, e esperar que ele normalize sozinho ignora que ele tende a cair ainda mais quando a alimentação recomeça.

Questão 33 de 103

Criança de 20 meses classificada como desnutrição grave em unidade básica de saúde. A mãe informa que ela não recebeu suplementação de vitamina A nos últimos oito meses. Qual é a dose da megadose de vitamina A indicada antes da referência?

Comentário

O quadro de tratamento do AIDPI Criança traz a megadose de vitamina A para desnutrição grave ou peso muito baixo, quando a criança não recebeu nos últimos 30 dias, em duas faixas apenas: 100.000 UI dos 6 aos 11 meses e 200.000 UI de 1 a 59 meses. Com 20 meses, a criança está na segunda faixa, e a dose é 200.000 UI. As doses de 50.000 UI e de 400.000 UI não constam do quadro brasileiro para essa indicação, e a apresentação é em cápsula de dose única, não fracionada.

Questão 34 de 103

Menino de 3 anos internado por desnutrição aguda grave com edema nutricional recuperou o apetite e aceita a dieta de reabilitação. Segundo a OMS de 2023, que conjunto permite transferi-lo do tratamento hospitalar para acompanhamento ambulatorial, sem encerrar a recuperação nutricional?

Comentário

A alta para continuar o tratamento fora do hospital depende da estabilidade clínica e da capacidade de manter cuidado adequado. A OMS não exige atingir determinado escore de peso/estatura ou circunferência braquial para essa transferência. É necessário resolver os problemas que demandavam internação, confirmar melhora do edema e apetite e organizar seguimento e suporte familiar. Esses critérios diferem dos usados para encerrar o tratamento nutricional. Apetite e ausência de febre, isoladamente, não avaliam todas as condições de segurança.

Questão 35 de 103

Lactente de 14 meses é levado à unidade básica de saúde pela mãe, que refere que a criança 'ficou inchada' nas últimas duas semanas e não quer comer. Ao exame: apático, edema depressível em ambos os pés e no terço distal das pernas, cabelo ralo e com áreas descoloridas, pele seca com placas descamativas nos membros inferiores. Peso 9,2 kg, com peso para a idade em -1,6 escore Z na curva da Caderneta da Criança. Temperatura axilar 36,3 ºC. A mãe informa que a criança não recebeu vitamina A nos últimos seis meses. A unidade não dispõe de glicosímetro no momento. Segundo os quadros do AIDPI Criança, qual é a classificação e a conduta imediata?

Comentário

Edema em ambos os pés de origem nutricional classifica como DESNUTRIÇÃO GRAVE no AIDPI, independentemente do peso — e a conduta do quadro é exatamente esta: prevenir e tratar a hipoglicemia, prevenir a hipotermia, dar megadose de vitamina A se não recebeu nos últimos 30 dias e referir urgentemente ao hospital. A primeira e a segunda alternativas caem na armadilha central do kwashiorkor: o edema soma peso, e o escore Z de -1,6 está inflado pelo líquido do terceiro espaço, de modo que a antropometria não exclui a gravidade. A terceira erra na conduta: diurético não trata o edema do kwashiorkor, que decorre de lesão endotelial por estresse oxidativo e não de falta de albumina, e ainda agrava a depleção de potássio e magnésio. A quinta erra na classificação e prescreve ferro, que não entra na fase de estabilização da desnutrição grave.

Questão 36 de 103

Durante a discussão de um caso na unidade básica, a equipe pergunta qual índice antropométrico responde melhor a se a criança está magra no momento e qual deles traduz o efeito acumulado de adversidade ao longo do tempo. Segundo o guia da atenção primária do Ministério da Saúde, a resposta correta é:

Comentário

Cada índice responde a uma pergunta diferente, e o guia da atenção primária escreve qual é a de cada um. Peso para idade identifica o baixo peso, mas não distingue comprometimento agudo de crônico — é justamente por isso que ele não serve isoladamente para nenhuma das duas perguntas, nem muito menos para as duas ao mesmo tempo. Estatura para idade é o índice que melhor mostra o efeito cumulativo de adversidade, isto é, o comprometimento crônico. Índice de massa corporal para idade relaciona peso e estatura e é o mais recomendado na infância para dizer se há magreza no momento. Trocar os papéis de estatura e peso inverte a leitura. E perímetro cefálico avalia crescimento encefálico e não integra a classificação do estado nutricional por magreza, ainda que peso para estatura seja, de fato, um índice de comprometimento agudo.

Questão 37 de 103

Menina de 3 anos é acompanhada na unidade básica com magreza, sem edema, sem emagrecimento acentuado visível, apetite preservado e escore Z de índice de massa corporal para idade de -2,4. A família relata que a criança só aceita sopa e suco. Segundo o guia da atenção primária do Ministério da Saúde, qual orientação alimentar é a correta?

Comentário

A desnutrição leve e moderada é tratada na própria atenção primária, e o conteúdo dessa consulta é alimentar: aumentar a densidade energética reduzindo o conteúdo de água da comida — o que significa justamente evitar sopas, caldos e sucos —, oferecer consistência pastosa ou de purê nos menores de um ano e acrescentar uma colher de sopa de óleo ou gordura em cada refeição principal, almoço e jantar. Somam-se o aumento do fracionamento, porque a criança com baixo peso costuma estar inapetente e não dá conta de refeições grandes, a manutenção do aleitamento e o encurtamento do intervalo entre as consultas em relação ao calendário da caderneta. Manter as preparações líquidas é o oposto do que se orienta, e comida pronta industrializada não é atalho calórico aceitável nessa faixa. O encaminhamento à atenção especializada está reservado aos casos com edema, emagrecimento acentuado visível, atrofia muscular, hipotermia ou hipoglicemia, ausentes aqui. Reduzir o número de refeições contraria o fracionamento. E o alimento terapêutico pronto para uso, com essa oferta calórica, pertence ao manejo comunitário internacional, cujo insumo não é distribuído na rede pública brasileira.

Questão 38 de 103

Menino de 22 meses, internado no terceiro dia de tratamento de desnutrição aguda grave, mantém-se afebril, com leucograma sem alterações e proteína C reativa normal. Nas últimas doze horas recusou toda a dieta oferecida, e a temperatura axilar caiu para 35,2 °C. Qual é a conduta correta?

Comentário

A infecção não se anuncia na criança com desnutrição grave: febre, piora do estado geral, leucograma alterado e proteínas inflamatórias podem simplesmente não aparecer. O sinal precoce mais confiável é a perda do apetite, e o retorno do apetite é o que marca a infecção cedendo. A hipotermia — temperatura axilar abaixo de 35,0 °C — carrega aqui o mesmo peso que a febre alta carregaria em outra criança e costuma vir de mãos dadas com hipoglicemia e infecção. A regra escrita é colher culturas, iniciar antibiótico e observar, sem esperar febre para tratar. Adiar o antimicrobiano até que a febre ou as provas inflamatórias apareçam é exatamente o erro que a adaptação redutora produz. Progredir a dieta exige criança clinicamente estável e apetite de volta, o contrário do que está descrito, e aumentar o volume por tomada num quadro instável aproxima da síndrome de realimentação. Reduzir a oferta pela metade não trata a causa da inapetência. E corticoide não faz parte de nenhum dos dez passos.

Questão 39 de 103

Menino de 3 anos, com desnutrição grave e edema de membros inferiores, inicia realimentação hospitalar. No terceiro dia apresenta fraqueza muscular, arritmia e queda de fósforo, potássio e magnésio. O quadro e a prevenção são:

Comentário

Ao reintroduzir carboidrato, a insulina desloca fósforo, potássio e magnésio para o intracelular, e o organismo depletado descompensa com fraqueza, arritmia e insuficiência cardíaca — por isso a realimentação do desnutrido grave começa devagar, com micronutrientes e tiamina desde o início. Suspender a dieta definitivamente troca um risco por outro, já que o paciente segue desnutrido; o correto é ajustar a velocidade e corrigir os eletrólitos.

Questão 40 de 103

Criança com desnutrição grave e diarreia apresenta desidratação sem choque. Sobre a reidratação nesse contexto, é correto afirmar:

Comentário

O desnutrido grave tem sódio corporal total aumentado e potássio depletado, além de função cardíaca comprometida: reidratar rápido e com o soro padrão provoca sobrecarga e insuficiência cardíaca. A solução indicada é hipossódica e rica em potássio, ofertada lentamente com reavaliações frequentes. A expansão venosa fica reservada ao choque, e é justamente esse reflexo automático que mata na enfermaria.

Questão 41 de 103

Criança com marasmo grave inicia realimentação hospitalar e, no terceiro dia, evolui com fraqueza, arritmia, edema e desconforto respiratório. Os exames mostram fósforo, potássio e magnésio séricos baixos. O quadro corresponde a:

Comentário

A oferta rápida de carboidrato desloca fósforo, potássio e magnésio para o intracelular junto com a insulina, e a queda desses eletrólitos precipita arritmia, fraqueza muscular e insuficiência cardíaca. A prevenção é começar com oferta calórica baixa, corrigir eletrólitos antes e progredir devagar. Interpretar o quadro como sepse é comum, mas o padrão eletrolítico é a assinatura que decide.

Questão 42 de 103

Criança de 2 anos em tratamento de desnutrição grave apresenta, além da magreza, cegueira noturna e xerose conjuntival. Sobre a suplementação de vitamina A nesse contexto:

Comentário

Sinais oculares de hipovitaminose A configuram urgência: o esquema é megadose imediata, repetida no dia seguinte e após duas semanas, porque a córnea pode perfurar em dias. Restringir a indicação ao sarampo é um recorte incompleto, ainda que essa infecção também obrigue a suplementação. Adiar a reposição até a recuperação nutricional é justamente o que produz cegueira irreversível.

Questão 43 de 103

Sobre o perímetro braquial como ferramenta de triagem nutricional em crianças de 6 a 59 meses, é correto afirmar:

Comentário

O perímetro braquial exige apenas uma fita, dispensa balança e prediz mortalidade, o que o tornou instrumento central de triagem comunitária; abaixo de 115 mm é forma grave e entre 115 e 125 mm é forma moderada. Confundir esses dois limiares é a troca mais comum. A pesquisa de edema continua obrigatória, porque ele classifica como grave qualquer criança, independentemente da fita.

Questão 44 de 103

Criança de 20 meses com kwashiorkor está em tratamento há 10 dias. O edema regrediu, o apetite voltou e ela ganha peso de forma consistente. A fase de tratamento em que ela se encontra e a conduta correspondente são:

Comentário

Regressão do edema, retorno do apetite e ganho de peso marcam a passagem para a reabilitação, quando se aumenta o aporte calórico, se inicia o ferro e se investe em estimulação e vínculo. Manter conduta de estabilização nessa fase atrasa a recuperação. Suspender micronutrientes é o oposto do necessário: eles seguem sendo repostos, sobretudo zinco, potássio e magnésio.

Questão 45 de 103

Sobre a reposição de ferro na criança com desnutrição aguda grave internada, a conduta correta é:

Comentário

Na fase de estabilização o ferro livre favorece estresse oxidativo e crescimento bacteriano, além de a medula não estar apta a utilizá-lo; por isso a reposição é adiada para a fase de recuperação, quando o apetite e o ganho de peso retornam. Corrigir a anemia com pressa é a intuição errada mais comum. Anemia muito grave com repercussão se trata com transfusão cuidadosa, não com ferro imediato.

Questão 46 de 103

Nas primeiras horas de internação de uma criança com desnutrição grave, entre as prioridades do protocolo da Organização Mundial da Saúde estão:

Comentário

A fase de estabilização se ocupa de hipoglicemia, hipotermia, desidratação, eletrólitos, infecção e micronutrientes; o ganho de peso é meta da fase seguinte. Iniciar dieta hipercalórica logo de saída é o erro que desencadeia síndrome de realimentação e insuficiência cardíaca. O estímulo sensorial e emocional faz parte do protocolo, mas em etapa posterior à estabilização clínica.

Questão 47 de 103

Segundo a OMS de 2023, sobre o encerramento do tratamento nutricional de crianças de 6 a 59 meses com desnutrição aguda grave, assinale a alternativa correta.

Comentário

A OMS de 2023 distingue transferência do hospital para acompanhamento ambulatorial e saída do tratamento nutricional. Para crianças de 6 a 59 meses, o encerramento do tratamento requer peso para comprimento/estatura com escore-z de pelo menos −2 e perímetro braquial de pelo menos 125 mm em duas avaliações consecutivas, além de ausência de edema nutricional em duas avaliações consecutivas. Problemas médicos e sociais devem ter seguimento apropriado. A alta hospitalar pode ocorrer antes dessa recuperação antropométrica, quando cessaram os motivos clínicos de internação, o apetite é bom e existe cuidado ambulatorial organizado. Albumina isolada, percentil 50 e internação mínima fixa não definem alta.

Questão 48 de 103

Menino de 14 meses com desnutrição grave apresenta, na admissão, temperatura axilar de 35,2 °C e glicemia capilar de 42 mg/dL, sonolento. A conduta imediata é:

Comentário

Hipoglicemia e hipotermia andam juntas no desnutrido grave, costumam sinalizar infecção e são causas frequentes de óbito nas primeiras 48 horas; ambas exigem correção imediata, alimentação em intervalos curtos, inclusive noturnos, e antibiótico. Tratar só o aquecimento e esperar o próximo controle é o atraso que custa a vida. Já a dieta plena de imediato precipita síndrome de realimentação.

Questão 49 de 103

Sobre a antibioticoterapia na criança internada por desnutrição aguda grave com complicações, é correto afirmar:

Comentário

A criança gravemente desnutrida frequentemente não faz febre nem leucocitose apesar de bacteriemia, e a infecção é a principal causa de óbito nesse grupo; por isso o protocolo prevê antibiótico de rotina na admissão dos casos complicados. Esperar febre ou hemocultura é o erro que custa vidas, porque os marcadores habituais estão apagados pela própria desnutrição.

Questão 50 de 103

Criança de 2 anos com edema bilateral de dorso dos pés e pernas, hepatomegalia, cabelos finos e descoloridos que se destacam facilmente, apatia, lesões cutâneas descamativas com áreas hipocrômicas e anorexia intensa. A forma clínica e o achado que a define são:

Comentário

O que define kwashiorkor é o edema bilateral, e sua presença já classifica a criança como desnutrição aguda grave independentemente do peso; hepatomegalia por esteatose, alterações de fâneros e apatia acompanham, mas não definem. Guiar-se apenas pelo peso é o erro que subestima a gravidade, porque o edema mascara o déficit ponderal real.

Questão 51 de 103

Sobre as fórmulas terapêuticas usadas no tratamento hospitalar da desnutrição aguda grave, é correto afirmar:

Comentário

A fase de estabilização usa fórmula de menor aporte calórico e proteico, suficiente para manter funções sem sobrecarregar coração, fígado e rins; a progressão para a fórmula mais densa acontece quando o edema regride e o apetite volta. Começar pela fórmula concentrada é o atalho que produz insuficiência cardíaca e distúrbio eletrolítico. A via enteral é sempre preferida quando o intestino funciona.

Questão 52 de 103

Menina de 3 anos com desnutrição aguda grave, sem edema, sem complicações clínicas, com apetite preservado demonstrado em teste com alimento terapêutico. A conduta mais adequada é:

Comentário

O teste do apetite é o que divide as rotas: criança sem complicações e que come o alimento terapêutico pode ser tratada em casa com acompanhamento próximo, reservando o leito para quem tem edema grave, anorexia ou intercorrências. Internar todos os casos graves esgota o serviço sem benefício e expõe a infecção hospitalar. Orientação dietética sem oferta de fórmula densa não recupera o déficit.

Questão 53 de 103

Segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde, caracteriza desnutrição aguda GRAVE em criança de 6 a 59 meses:

Comentário

Qualquer um dos três critérios basta: peso para estatura abaixo de −3 z, perímetro braquial abaixo de 115 mm ou edema bilateral. Estatura para idade baixa indica desnutrição crônica, com implicações diferentes, e é o distrator que mais confunde quem não separa o déficit agudo do acumulado. O peso para idade não diferencia magreza de baixa estatura e por isso não classifica sozinho.

Questão 54 de 103

Além das medidas nutricionais, o protocolo de manejo da desnutrição grave prevê explicitamente, na fase de recuperação:

Comentário

O protocolo trata o desenvolvimento como parte do tratamento: brincar, estimular e envolver o cuidador melhora o desfecho cognitivo e prepara o retorno para casa, onde estão as causas do adoecimento. Isolar e restringir contato agrava o componente afetivo do quadro, que é parte da própria doença em muitos casos. Estimulantes do apetite não têm papel estabelecido.

Questão 55 de 103

Menino de 18 meses é internado com peso muito abaixo do esperado, ausência de tecido adiposo subcutâneo, costelas visíveis, face de idoso e nádegas pregueadas. Está alerta, com apetite preservado e sem edema. A forma clínica de desnutrição grave é:

Comentário

Perda intensa de massa gorda e muscular, fácies senil e ausência de edema definem o marasmo, adaptação crônica à privação energética global, em que a criança tipicamente mantém apetite e alerta. O kwashiorkor é o distrator a ser separado justamente pelo edema bilateral e pela apatia, além de alterações de cabelo e pele. A baixa estatura familiar não cursa com perda de massa nem alteração de proporções.

Questão 56 de 103

Menino de 2 anos apresenta diarreia há 25 dias após disenteria tratada. Perdeu 1,2 kg, está apático, com edema bilateral no dorso dos pés, mucosas descoradas e pouca aceitação alimentar. Qual a prioridade no manejo?

Comentário

Edema bilateral nos pés em criança com perda ponderal, apatia e baixa ingestão sugere desnutrição grave com complicações. A prioridade é encaminhamento hospitalar urgente, avaliação de hipoglicemia, hipotermia, desidratação e infecção, além de alimentação terapêutica cautelosa e progressiva. Dieta hipercalórica de recuperação não deve ser iniciada indiscriminadamente antes da estabilização. Evitam-se jejum e loperamida. A redução de lactose pode integrar o manejo da diarreia persistente, mas não substitui o cuidado da desnutrição grave; a necessidade de antibiótico segue o protocolo e a avaliação de complicações.

Questão 57 de 103

Qual o critério mais adequado para considerar alta hospitalar de uma criança tratada por desnutrição aguda grave?

Comentário

A alta é clínica e social: a criança recuperou apetite, perdeu o edema, tratou as infecções, ganha peso de forma sustentada e vai para uma casa com acompanhamento marcado e alimento disponível, porque a mortalidade após a alta é alta quando esse último item falha. Esperar peso ideal para a idade prolongaria a internação por meses sem benefício, já que o crescimento de recuperação continua no ambulatório. Albumina isolada é marcador ruim, influenciado por inflamação e por hidratação.

Questão 58 de 103

Na fase de estabilização do tratamento da desnutrição aguda grave, qual fórmula é indicada e por quê?

Comentário

Na estabilização a meta é sobreviver, não engordar: a fórmula com cerca de 75 kcal por 100 mL, pobre em proteína e sódio, sustenta funções vitais enquanto o coração, o rim e o fígado adaptados se recuperam. A fórmula mais calórica e proteica é reservada à fase de reabilitação, quando o apetite volta — antecipá-la é a causa clássica de insuficiência cardíaca e de síndrome de realimentação nesse paciente. Nutrição parenteral piora a atrofia da mucosa e aumenta risco infeccioso quando a via oral está disponível.

Questão 59 de 103

Qual exame complementar é mais útil para diferenciar desnutrição grave edematosa de síndrome nefrótica em uma criança com edema generalizado?

Comentário

As duas condições cursam com hipoalbuminemia, e por isso a albumina não separa nada; o que separa é a proteinúria maciça, presente na síndrome nefrótica e ausente na desnutrição, em que a hipoalbuminemia decorre de síntese reduzida. Escolher a albumina é o erro intuitivo desta questão. O sódio pode estar baixo nas duas por diluição e também não discrimina.

Questão 60 de 103

Por que se recomenda antibiótico de amplo espectro de rotina para toda criança internada com desnutrição aguda grave?

Comentário

A desnutrição grave apaga os sinais clássicos de infecção: a criança séptica pode estar afebril, hipotérmica, sem leucocitose e apenas apática, e a infecção é a principal causa de morte nessa população. Por isso o protocolo prescreve antimicrobiano empírico à admissão, e não apenas quando houver febre. Atribuir efeito anabólico ao antibiótico é confusão com o uso zootécnico da droga, sem aplicação clínica aqui.

Questão 61 de 103

Menino de 2 anos internado por desnutrição aguda grave é encontrado sonolento, com temperatura axilar de 35,2 graus. Qual a conduta imediata?

Comentário

Hipotermia e hipoglicemia caminham juntas no desnutrido grave, quase sempre porque a criança passou horas sem se alimentar, e as duas devem ser tratadas ao mesmo tempo: aquecimento, glicose e retomada das mamadas ou da fórmula em intervalos curtos, inclusive noturnos. Suspender a dieta é o oposto do necessário e agrava o quadro. O ferro é francamente contraindicado na estabilização, porque o ferro livre favorece crescimento bacteriano e estresse oxidativo, entrando só na fase de reabilitação.

Questão 62 de 103

Criança de 3 anos com desnutrição grave e diarreia persistente tem, no seguimento, ausência de resposta ao tratamento nutricional adequado por três semanas. Qual investigação é prioritária?

Comentário

Falha em ganhar peso apesar de oferta adequada é sinal de doença de base, e o roteiro começa por tuberculose, HIV, infecção urinária, parasitoses e intolerância a lactose ou proteína do leite, sem esquecer erro de preparo da fórmula e problema social na oferta. Simplesmente esperar é o que transforma uma criança tratável em óbito tardio. Leite de vaca integral não é fórmula terapêutica e piora a diarreia por sobrecarga de soluto e por alergenicidade.

Questão 63 de 103

Por que o peso pode estar falsamente adequado na desnutrição grave edematosa?

Comentário

O edema pode acrescentar quilos e colocar o peso para estatura dentro da faixa normal em uma criança gravemente desnutrida, motivo pelo qual a presença de edema bilateral em membros inferiores é, sozinha, critério de gravidade independentemente do escore Z. Por isso também o perímetro braquial ajuda: ele mede um segmento menos afetado pela retenção. Achar que a massa muscular está preservada é justamente a leitura enganosa que a inspeção do braço e da região glútea desfaz.

Questão 64 de 103

Criança com desnutrição aguda grave e diarreia apresenta sinais de desidratação. Qual solução deve ser usada e por quê?

Comentário

O desnutrido grave tem sódio corporal total aumentado e potássio depletado apesar de valores séricos enganosos, de modo que a solução de reidratação específica traz menos sódio e mais potássio, sendo oferecida devagar e com reavaliação frequente pelo risco de sobrecarga cardíaca. Usar o soro padrão nas doses habituais é o erro que provoca hipernatremia e insuficiência cardíaca. Bolus de cristaloide fica reservado ao choque com rebaixamento de consciência, e mesmo assim em volumes menores e mais lentos que na criança eutrófica.

Questão 65 de 103

Menina de 20 meses chega com edema bilateral em dorso dos pés e pernas, cabelos finos e descorados que se soltam sem dor, lesões descamativas hiperpigmentadas em áreas de atrito e hepatomegalia. Está irritada e recusa alimento. Qual o diagnóstico?

Comentário

Edema bilateral que começa nos pés, alterações do cabelo e da pele em áreas de atrito, hepatomegalia por esteatose e apatia com anorexia compõem o quadro edematoso da desnutrição grave, que classifica a criança automaticamente como grave qualquer que seja o peso. A síndrome nefrótica é o distrator mais forte e se separa pela proteinúria maciça e pelo edema que costuma começar periorbitário — o exame de urina resolve. Nada disso muda a urgência: edema bilateral com depressão à digitopressão em criança pequena é desnutrição grave até prova em contrário.

Questão 66 de 103

Na fase de reabilitação da desnutrição aguda grave, qual ganho de peso é considerado adequado?

Comentário

Na fase de recuperação, com fórmula mais calórica e livre demanda, espera-se crescimento acelerado, e ganhos acima de 10 g por quilo por dia sinalizam boa resposta, enquanto ganhos abaixo de 5 g por quilo por dia obrigam a procurar infecção oculta, oferta insuficiente ou erro de preparo. Aceitar qualquer ganho é o que faz uma criança permanecer internada por semanas sem que ninguém investigue a tuberculose, a infecção urinária ou o HIV que estão travando a resposta.

Questão 67 de 103

Criança com desnutrição grave edematosa apresenta letargia, extremidades frias, pulso fino e tempo de enchimento capilar de 5 segundos. Qual a conduta hídrica?

Comentário

O choque no desnutrido grave é armadilha dupla: ele existe e mata, mas o miocárdio atrofiado e a função renal alterada não toleram o volume que se daria a uma criança eutrófica, de modo que a expansão é feita em alíquotas menores, mais lentas, com reavaliação contínua e suspensão ao primeiro sinal de congestão. Aplicar o bolus padrão do suporte avançado é o erro que precipita edema pulmonar. Diurético e albumina não corrigem o edema desta doença, que é de origem nutricional e não de sobrecarga hídrica.

Questão 68 de 103

Criança com desnutrição grave inicia realimentação e, no terceiro dia, apresenta edema novo, taquipneia, taquicardia e hepatomegalia. Os exames mostram fósforo de 1,1 mg/dL, potássio de 2,6 mEq/L e magnésio baixo. Qual o diagnóstico?

Comentário

A oferta abrupta de calorias, sobretudo de carboidrato, dispara insulina e joga fósforo, potássio e magnésio para dentro da célula, produzindo a tríade eletrolítica com sobrecarga hídrica, edema e falência cardíaca em poucos dias. A prevenção é a razão de existir a fase de estabilização com oferta calórica baixa e progressão lenta, além de tiamina e correção eletrolítica antes de aumentar calorias. Interpretar o edema como kwashiorkor tardio é o erro que faz aumentar a proteína da dieta e piorar o quadro.

Questão 69 de 103

Qual é a principal causa de morte precoce na criança internada por desnutrição aguda grave?

Comentário

Infecção é a maior causa de óbito nessa população, e o achado que a torna traiçoeira é a ausência de resposta inflamatória, que apaga febre, leucocitose e sinais clássicos; hipoglicemia, hipotermia e distúrbios eletrolíticos completam o quadro das mortes evitáveis das primeiras 48 horas. Complicações hepáticas e renais existem, mas não lideram a mortalidade precoce. É esse conjunto que explica por que o protocolo prescreve antibiótico, aquecimento e alimentação frequente antes de qualquer preocupação com ganho de peso.

Questão 70 de 103

Em qual momento do tratamento da desnutrição aguda grave o ferro deve ser introduzido?

Comentário

Na fase aguda o ferro livre favorece proliferação bacteriana e dano oxidativo em um organismo com defesas antioxidantes exauridas, e por isso a suplementação é adiada para quando a criança já estiver estável e ganhando peso — aí ela é necessária, porque a anemia é a regra. Dizer que o ferro nunca entra é o oposto do erro anterior e deixaria a anemia sem tratamento. Zinco, ácido fólico e vitamina A, ao contrário do ferro, entram desde o início.

Questão 71 de 103

Menino de 14 meses é levado à unidade por perda de peso progressiva. Está apático, com costelas e arcos zigomáticos salientes, pele frouxa em pregas nas nádegas e coxas, sem edema. Peso para estatura com escore Z de -3,6. Qual a classificação e a conduta inicial?

Comentário

Escore Z de peso para estatura abaixo de -3, perímetro braquial menor que 115 mm ou edema bilateral definem desnutrição aguda grave; sem edema e com a fusão muscular e a perda de gordura descritas, o padrão é marasmo. A conduta não é 'dar comida': o desnutrido grave tem fisiologia adaptada e precisa de tratamento em fases, com estabilização antes de qualquer tentativa de recuperar peso. Chamar de desnutrição moderada é o erro que devolve para casa uma criança com risco de morte por hipoglicemia, hipotermia e infecção não aparente.

Questão 72 de 103

Além do tratamento nutricional, qual conjunto de micronutrientes deve ser rotineiramente ofertado desde o início na desnutrição aguda grave?

Comentário

Vitamina A reduz mortalidade por sarampo e diarreia, zinco encurta a diarreia e melhora a resposta imune, folato corrige a anemia megaloblástica e o polivitamínico cobre as demais carências; o ferro é o único deliberadamente adiado, pelo risco oxidativo e infeccioso na fase aguda. Prescrever ferro na admissão é o erro mais frequente dessa prescrição, feito com boa intenção diante da palidez.

Questão 73 de 103

Segundo o manejo da desnutrição grave, qual é a orientação sobre o início da oferta calórica na fase de estabilização?

Comentário

Na fase de estabilização, a prioridade é tratar ou prevenir hipoglicemia, hipotermia, desidratação, distúrbios eletrolíticos e infecção, com oferta calórica cautelosa e progressão gradual — o ganho de peso acelerado pertence à fase de reabilitação. Começar com oferta plena é exatamente o que precipita a síndrome de realimentação. Jejum prolongado agrava a desnutrição. Nutrição parenteral não é a via preferencial quando o trato digestivo funciona, e carga proteica alta precoce sobrecarrega fígado e rim já comprometidos.

Questão 74 de 103

Qual eletrólito tem a queda mais característica e fisiopatologicamente central na síndrome de realimentação?

Comentário

A hipofosfatemia é o marcador central: com a reintrodução de carboidrato, a insulina promove entrada de glicose e fósforo nas células e consumo de fósforo na produção de ATP e 2,3-difosfoglicerato, esgotando um estoque já reduzido pela desnutrição. A queda do fósforo compromete contratilidade miocárdica, força diafragmática e função neurológica. Potássio e magnésio também caem e devem ser repostos, mas sódio, cloro, bicarbonato e cálcio ionizado não são as alterações que definem a síndrome.

Questão 75 de 103

Menina de 3 anos com desnutrição grave é internada e recebe dieta hipercalórica plena desde o primeiro dia. No terceiro dia apresenta edema, taquipneia, taquicardia e fraqueza muscular. Fósforo de 1,1 mg/dL, potássio de 2,7 mEq/L e magnésio de 1,1 mg/dL. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Oferta calórica plena e precoce no desnutrido grave desloca fósforo, potássio e magnésio para o intracelular com o estímulo da insulina, produzindo a síndrome de realimentação, com disfunção cardíaca, respiratória e neuromuscular. A conduta é reduzir a oferta, repor eletrólitos e tiamina e monitorar de perto. Sepse e insuficiência cardíaca primária podem coexistir, mas não explicam o padrão eletrolítico. Nefrótica cursa com proteinúria maciça, e anemia isolada não produz essa combinação de hipofosfatemia com hipocalemia e hipomagnesemia.

Questão 76 de 103

Qual conduta é recomendada quanto ao uso de ferro no tratamento inicial da desnutrição grave?

Comentário

O ferro é adiado para a fase de reabilitação, quando o apetite retorna e o ganho de peso começa, porque na fase aguda o ferro livre favorece proliferação bacteriana e estresse oxidativo em um organismo com defesas antioxidantes depletadas. Ferro endovenoso em dose alta no primeiro dia é conduta arriscada. Nunca repor deixaria a anemia ferropriva sem tratamento. E condicionar a reposição a hemoglobina alta inverte completamente a indicação, já que o ferro é para quem está anêmico.

Questão 77 de 103

Criança de 2 anos com kwashiorkor apresenta edema de membros inferiores, lesões cutâneas descamativas, hepatomegalia e apatia. Qual a diferença fisiopatológica em relação ao marasmo?

Comentário

O kwashiorkor cursa com edema, hipoalbuminemia, alterações cutâneas e de cabelo, hepatomegalia por esteatose e apatia, enquanto o marasmo é a depleção energética com emagrecimento acentuado e ausência de edema. Atribuir o edema do kwashiorkor a causa cardiogênica ou negar a hipoalbuminemia inverte o quadro. Marasmo não cursa com edema. Deficiência de ferro causa anemia, não kwashiorkor. E prometer reversão em 48 horas com dieta plena é justamente a conduta que mata pela síndrome de realimentação.

Questão 78 de 103

Qual vitamina deve ser reposta antes ou junto ao início da realimentação no desnutrido grave, e por quê?

Comentário

A tiamina é cofator do metabolismo do piruvato, e a oferta de carboidrato em paciente depletado consome rapidamente a reserva, podendo precipitar encefalopatia de Wernicke e beribéri cardíaco. Por isso ela é reposta antes ou junto ao início da nutrição. As demais vitaminas fazem parte da suplementação global do desnutrido, mas nenhuma tem essa relação direta e aguda com o início da oferta calórica — administrar glicose sem tiamina em paciente de risco é o erro que a questão testa.

Questão 79 de 103

Qual criança tem maior risco de desenvolver síndrome de realimentação?

Comentário

O risco concentra-se em quem tem depleção crônica de estoques: desnutrição grave, perda ponderal importante em curto período, jejum prolongado, anorexia nervosa, má absorção e alcoolismo. Criança eutrófica em cirurgia de pequeno porte, criança com sobrepeso e ingestão regular, lactente em aleitamento com bom ganho e adolescente sem perda ponderal não têm depleção de fósforo, potássio e magnésio intracelulares — reconhecer quem é de risco é o que define a cautela na progressão calórica.

Questão 80 de 103

Qual monitorização é essencial nos primeiros dias de realimentação de criança gravemente desnutrida?

Comentário

A síndrome de realimentação se instala nos primeiros dias e é detectada por eletrólitos seriados — fósforo, potássio e magnésio — associados a balanço hídrico, peso diário, que denuncia retenção precoce, e vigilância cardiorrespiratória. Hemograma semanal, antropometria a cada três dias, glicemia isolada ou apenas temperatura não captam a queda eletrolítica no momento em que ela ocorre. Ganho de peso rápido e desproporcional nos primeiros dias, aliás, é sinal de retenção hídrica, e não de recuperação nutricional.

Questão 81 de 103

Menina de 18 meses é levada à Unidade Básica de Saúde com peso para estatura em escore-z abaixo de -3, edema em dorso dos pés, alterações de cabelo e apatia. Aceita alimentação por via oral, está sem diarreia intensa, com temperatura 36,0 °C e sem sinais de choque. Vive em situação de insegurança alimentar grave. Qual é a conduta correta?

Comentário

Desnutrição aguda grave com edema é condição de alto risco de morte, exige internação e estabilização, com atenção à hipoglicemia, hipotermia e infecção e reintrodução alimentar cautelosa para evitar a síndrome de realimentação. Dieta plena imediata em domicílio expõe a complicações metabólicas graves. Suplemento vitamínico isolado não corrige o déficit energético-proteico. Considerar o edema sem gravidade contraria a classificação, que o define como forma grave por si só.

Questão 82 de 103

Menino de 2 anos, com desnutrição grave e edema de membros inferiores, é internado com pneumonia. Ao exame apresenta temperatura axilar 37,2 °C, FR 46 ipm, saturação de 90% em ar ambiente, tiragem, apatia, cabelos quebradiços, lesões cutâneas descamativas, hepatomegalia e edema de membros inferiores, com peso muito abaixo do esperado para a idade e ausculta com estertores em base direita. A criança está hipoativa e com hipotermia intermitente registrada pela enfermagem. A conduta correta inclui:

Comentário

Na desnutrição grave, a infecção frequentemente cursa sem febre e com sinais atenuados, exigindo antibioticoterapia adequada e atenção rigorosa à hipoglicemia, hipotermia, distúrbios eletrolíticos e realimentação lenta e progressiva para evitar a síndrome de realimentação. Realimentação rápida e plena desde a admissão pode precipitar descompensação cardíaca e distúrbios metabólicos graves. Adiar o antibiótico até a recuperação nutricional aumenta a mortalidade. Interpretar a ausência de febre como ausência de infecção é justamente a armadilha clínica desse contexto.

Questão 83 de 103

Menino de 2 anos, com desnutrição grave e edema de membros inferiores, é internado após semanas de diarreia e alimentação inadequada. Ele está apático, com cabelos quebradiços, lesões cutâneas descamativas e hepatomegalia. A equipe planeja o suporte nutricional e a mãe pergunta por que a alimentação não é oferecida em grande quantidade de imediato, já que ele está muito magro. Ao exame, apresenta edema depressível, hipotermia, bradicardia e hipoglicemia, com peso muito abaixo do esperado para a estatura. A conduta nutricional correta é

Comentário

Na desnutrição grave, a realimentação deve ser lenta e gradual, com correção de eletrólitos, sobretudo fósforo, potássio e magnésio, e reposição de micronutrientes, pois o aporte calórico rápido desencadeia a síndrome de realimentação, com arritmias e insuficiência cardíaca. Oferecer grande volume desde o início é o erro que mata nessa fase. Jejum prolongado agrava a desnutrição. A via enteral é preferencial sempre que possível, ficando a parenteral reservada a situações de intestino não funcionante.

Questão 84 de 103

Menina de 3 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com diarreia crônica, distensão abdominal e desnutrição, e a mãe relata que a família enfrenta insegurança alimentar grave, com refeições irregulares. A criança já foi internada por diarreia e pneumonia no último ano. Ao exame, apresenta emagrecimento acentuado, perda de massa muscular em nádegas e coxas, abdome distendido, sem edema, cabelos ralos e apatia. O escore Z de peso para estatura está abaixo de menos três desvios-padrão e ela apresenta apetite preservado. A classificação e a conduta corretas são

Comentário

Escore Z de peso para estatura abaixo de menos três desvios-padrão, com emagrecimento acentuado, perda de massa muscular, ausência de edema e apetite preservado, caracteriza desnutrição aguda grave do tipo marasmo, cujo manejo segue protocolo com prevenção de hipoglicemia, hipotermia e infecção, realimentação cautelosa e articulação intersetorial. O kwashiorkor define-se pela presença de edema, ausente aqui. Classificar como leve subestima gravemente o risco de morte. A última alternativa não corresponde ao quadro descrito.

Questão 85 de 103

Lactente de 7 meses é levado ao pronto-atendimento com convulsão tônico-clônica presenciada em casa, sem febre. A mãe relata que a criança mama e recebe apenas mingau de farinha com água há dois meses, sem outros alimentos. Ao exame, ele está pós-ictal, com hipotonia, palidez e sinais de desnutrição, sem sinais meníngeos e sem lesões cutâneas. A glicemia capilar é de 32 mg/dL e o cálcio sérico está reduzido, com magnésio também baixo. A criança não tem antecedentes de crises prévias. A conduta imediata correta é

Comentário

Convulsão em lactente desnutrido com hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia exige correção imediata dos distúrbios metabólicos, que são a causa da crise, seguida da recuperação nutricional estruturada e da investigação das deficiências associadas. Anticonvulsivante isolado não corrige a causa e a crise recorrerá. Antibiótico empírico não se justifica sem febre e sem sinais meníngeos, embora sepse deva ser considerada em desnutridos. Aguardar exames adicionais retarda a correção de distúrbios com risco de dano neurológico.

Questão 86 de 103

Menino de 3 anos é levado ao pronto-atendimento com desnutrição grave, diarreia e febre baixa, e é internado para tratamento. A equipe inicia o protocolo de manejo da desnutrição grave e a mãe pergunta por que ele está sendo aquecido e recebendo alimentação em pequenas quantidades a cada duas horas. Ao exame, ele está apático, hipotérmico, com temperatura axilar de 35,4 °C, hipoglicemia de 45 mg/dL, desidratação e edema discreto de membros inferiores. Não há sinais de choque e ele apresenta apetite reduzido. A justificativa correta para essa conduta é

Comentário

O protocolo de manejo da desnutrição grave prioriza a prevenção e o tratamento de hipoglicemia, hipotermia, desidratação, distúrbios eletrolíticos e infecção, com alimentação frequente em pequenos volumes e antimicrobiano conforme recomendação, pois os sinais infecciosos são frequentemente ausentes nesses pacientes. Reduzir o aquecimento e o fracionamento a medidas de conforto ignora seu impacto na mortalidade. Grandes volumes precipitam síndrome de realimentação. Evitar antimicrobiano nesse contexto aumenta a letalidade.

Questão 87 de 103

Menino de 3 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com quadro de desnutrição aguda moderada, sem complicações, sem edema e com apetite preservado. A família reside em área urbana com acesso à unidade e a mãe é cuidadora presente e comprometida. Ao exame, ele está ativo, hidratado, com escore Z de peso para estatura entre menos dois e menos três desvios-padrão, sem sinais de infecção e sem lesões cutâneas. Ele aceita bem alimentos oferecidos e não apresenta vômitos ou diarreia. A conduta correta é

Comentário

A desnutrição aguda moderada sem complicações, com apetite preservado e cuidador presente, é tratada ambulatorialmente com alimentação adequada, suplementação conforme protocolo, tratamento de comorbidades e seguimento frequente, reservando-se a internação para desnutrição grave com complicações, anorexia ou falha do manejo ambulatorial. Internar todos os casos sobrecarrega o sistema e expõe a infecções hospitalares. Retorno em seis meses é intervalo inadequado. Prescrever suplemento sem seguimento não garante a recuperação nutricional.

Questão 88 de 103

Menino de 4 anos, com desnutrição grave e edema de membros inferiores, é internado em hospital de referência com diarreia e sinais de infecção. A equipe discute o manejo, considerando que ele apresenta apatia, hipotermia e hipoglicemia na admissão, com ausência de febre apesar da suspeita infecciosa. Ao exame: apático, com edema de membros inferiores, alterações de pele e cabelos, hepatomegalia, temperatura axilar 35,6 °C, extremidades frias e ausência dos sinais clássicos de resposta inflamatória sistêmica. Qual é a conduta correta?

Comentário

Na desnutrição grave os sinais de infecção são atenuados, de modo que o antibiótico é administrado de rotina, associado à correção da hipoglicemia e da hipotermia, ao manejo cuidadoso da desidratação e à realimentação lenta e progressiva para evitar a síndrome de realimentação. Aguardar febre retarda o tratamento em criança que não monta resposta febril. Dieta hipercalórica plena imediata é perigosa. Expansão volêmica vigorosa pode precipitar insuficiência cardíaca nesse contexto.

Questão 89 de 103

Menina de 20 meses é levada à Unidade Básica de Saúde com emagrecimento acentuado, apatia e diarreia recorrente. Ao exame, apresenta perda importante de massa muscular e de gordura subcutânea, edema em dorso dos pés, hipotermia e escore de peso para estatura muito abaixo do esperado. A criança está letárgica, com sinais de desidratação e sem aceitação adequada de alimentos. A família vive em situação de insegurança alimentar. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Na desnutrição aguda grave, a fase inicial é de estabilização, com tratamento de hipoglicemia, hipotermia e infecção, reidratação cautelosa e realimentação gradual, pelo risco de síndrome de realimentação e de insuficiência cardíaca. Oferecer dieta hipercalórica em volume pleno de imediato pode ser fatal. Suplemento vitamínico isolado com retorno tardio ignora a gravidade e a urgência do quadro. A hidratação venosa rápida com grandes volumes é perigosa nessas crianças, que têm função cardíaca e renal comprometidas.

Questão 90 de 103

Menina, 4 anos, é internada com desnutrição grave, apresentando peso para estatura no escore-z de -3,5, emagrecimento acentuado com perda de massa muscular e ausência de edema. Exame: T 35,4 °C, FC 100 bpm, letargia, olhos encovados e pele seca. Glicemia capilar 42 mg/dL. Sódio 128 mEq/L (VR 135–145), potássio 2,8 mEq/L (VR 3,5–5,0), Hb 8,5 g/dL (VR 11,5–15,5). Qual a prioridade imediata do tratamento?

Comentário

No tratamento da desnutrição grave, a fase de estabilização prioriza o tratamento e a prevenção da hipoglicemia e da hipotermia, com aquecimento e alimentação frequente em pequenos volumes, além de corrigir desidratação e distúrbios eletrolíticos com cautela e tratar infecção. Iniciar dieta hipercalórica plena de imediato precipita síndrome de realimentação, com insuficiência cardíaca e distúrbios eletrolíticos graves. A transfusão é reservada a anemia muito grave com repercussão, pelo risco de sobrecarga volêmica. Corrigir agressivamente a hiponatremia é perigoso, pois há sódio corporal total aumentado com redistribuição. O ferro só deve ser iniciado na fase de reabilitação, pois na estabilização aumenta o estresse oxidativo e o risco infeccioso.

Questão 91 de 103

Menino, 2 anos, procedente de área de insegurança alimentar, apresenta há 3 meses edema progressivo de membros inferiores e face, apatia e recusa alimentar. Exame: edema depressível bilateral até coxas, hepatomegalia a 4 cm do rebordo costal, cabelos finos e descoloridos que se destacam facilmente, e lesões cutâneas descamativas com áreas hiperpigmentadas em membros. Albumina 1,8 g/dL (VR 3,5–5,0), sem proteinúria significativa. Qual o diagnóstico?

Comentário

Edema, hipoalbuminemia sem proteinúria, hepatomegalia por esteatose, alterações de cabelo e lesões cutâneas descamativas com hiperpigmentação em criança de área de insegurança alimentar definem kwashiorkor, forma edematosa da desnutrição energético-proteica. O marasmo cursa com emagrecimento extremo e ausência de edema, com criança faminta e alerta. A síndrome nefrótica cursaria com proteinúria maciça, expressamente afastada. A insuficiência cardíaca congestiva apresentaria taquipneia, taquicardia, sopro e turgência jugular, sem alterações tróficas de cabelo e pele. A enteropatia perdedora de proteínas por doença de Crohn cursaria com diarreia crônica, dor abdominal e marcadores inflamatórios elevados.

Questão 92 de 103

Menina, 3 anos, internada por desnutrição grave, completou a fase de estabilização, com resolução da hipoglicemia e da infecção, retorno do apetite e início da perda do edema. Está afebril, ativa e aceitando bem a dieta ofertada. Exame: peso para estatura em escore-z de -3,0, mucosas coradas, sem edema significativo. A equipe discute a progressão do tratamento e as metas dessa nova etapa da internação. Qual a conduta adequada nesta fase?

Comentário

Na fase de reabilitação da desnutrição grave, o objetivo é o crescimento rápido de recuperação, com aumento progressivo do aporte calórico e proteico e início do ferro, que só deve ser introduzido nessa etapa por aumentar o estresse oxidativo e o risco infeccioso durante a estabilização. Manter a dieta de estabilização impede o ganho ponderal necessário. Restringir calorias contraria o objetivo central desta fase. Manter o ferro suspenso durante toda a internação deixa a anemia sem tratamento no momento em que ele já é seguro. Suspender micronutrientes é erro, pois zinco, vitamina A e demais suplementos são essenciais à recuperação.

Questão 93 de 103

Menino, 18 meses, é internado com desnutrição grave e peso para estatura em escore-z de -3,4, apresentando apatia e hipotermia. Está afebril, sem taquicardia e sem foco infeccioso evidente ao exame físico. Exame: sem estertores, sem sinais meníngeos, sem lesões cutâneas infectadas e sem otite à otoscopia. Leucócitos 6.800/mm³ (VR 6.000–17.500), sem desvio à esquerda, e PCR discretamente elevada. Qual a conduta quanto à antibioticoterapia?

Comentário

Na desnutrição grave, a resposta inflamatória é atenuada e sinais clássicos como febre e leucocitose frequentemente estão ausentes mesmo com infecção grave, de modo que os protocolos recomendam antibioticoterapia de amplo espectro para todas as crianças internadas com desnutrição grave. Deixar de tratar por ausência de febre e leucocitose é exatamente o erro que a recomendação busca evitar. Aguardar febre ou hemocultura retarda o tratamento de uma infecção potencialmente fatal. O antifúngico empírico não é primeira escolha, reservando-se a suspeita específica ou falha da antibioticoterapia.

Questão 94 de 103

Menino, 2 anos, com desnutrição grave e edema de membros, é internado e recebe dieta hipercalórica plena desde a admissão. No terceiro dia evolui com dispneia, edema generalizado e sonolência. FC 168 bpm, FR 62 ipm, T 36,2 °C. Fósforo 1,2 mg/dL (VR 4,0–7,0); potássio 2,6 mEq/L (VR 3,5–5,0); magnésio 1,0 mg/dL (VR 1,7–2,4); glicemia 62 mg/dL (VR 70–99). Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Hipofosfatemia acentuada, hipocalemia, hipomagnesemia e sobrecarga hídrica após oferta calórica plena precoce em criança gravemente desnutrida caracterizam síndrome de realimentação, prevenida pela progressão lenta das calorias e pela reposição de eletrólitos e tiamina. A sepse cursaria com febre ou hipotermia, alterações inflamatórias e foco identificável, sem esse padrão eletrolítico tão específico. A insuficiência cardíaca por cardiopatia estrutural teria sopro e alterações prévias, e não surgiria exatamente após a oferta calórica. A insuficiência renal pré-renal produziria oligúria com ureia elevada, sem hipofosfatemia grave. A insuficiência adrenal cursa com hipercalemia e hiponatremia, o oposto do encontrado.

Questão 95 de 103

Menina, 2 anos, desnutrida grave, é internada com pneumonia. FR 52 ipm, FC 146 bpm, SatO2 90%, com peso muito abaixo do esperado e edema de membros inferiores. Apresenta hipotermia leve e hipoglicemia na admissão. A equipe discute a abordagem inicial, considerando as particularidades da criança gravemente desnutrida com infecção associada e o risco de complicações metabólicas. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o manejo inicial.

Comentário

A reidratação venosa rápida e volumosa é incorreta na desnutrição grave, pois o miocárdio comprometido e as alterações eletrolíticas favorecem insuficiência cardíaca, preferindo-se reidratação oral ou por sonda com solução específica e volumes menores. A correção pronta de hipoglicemia e hipotermia é prioridade na admissão. O antibiótico deve ser iniciado mesmo sem febre, que frequentemente está ausente. A realimentação cautelosa previne a síndrome de realimentação. Os sinais clássicos de infecção são realmente atenuados nesses pacientes.

Questão 96 de 103

Menino de 18 meses é levado à unidade por emagrecimento acentuado e apatia. Apresenta escore Z de peso para estatura de menos 3,2, edema bilateral de dorso dos pés, cabelos quebradiços e hepatomegalia. T 35,9 graus Celsius, FC 148 bpm, glicemia capilar 48 mg/dL (VR 70-99). Está hipoativo, com mucosas secas e sem sinais de choque. Há relato de diarreia recorrente nos últimos meses. Sobre o manejo da desnutrição grave, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação de que a reposição volêmica deve ser rápida e vigorosa é incorreta e responde à questão, pois na desnutrição grave a expansão agressiva pode precipitar insuficiência cardíaca, sendo indicada hidratação cautelosa com solução específica. O tratamento imediato de hipoglicemia e hipotermia é prioridade reconhecida. O risco de síndrome de realimentação na fase inicial é bem estabelecido. O aumento gradual e monitorizado da oferta calórica é a estratégia recomendada. Adiar o ferro para depois da estabilização também é correto, pois seu uso precoce aumenta o estresse oxidativo e o risco infeccioso.

Questão 97 de 103

Menino de 2 anos é internado com peso muito abaixo do esperado para a estatura, edema de membros inferiores, cabelos quebradiços e apatia. FC 128 bpm, T 35,8 °C, com extremidades frias e enchimento capilar de 3 segundos. Glicemia 46 mg/dL; sódio 128 mEq/L (VR 135 a 145); potássio 2,9 mEq/L; albumina 2,1 g/dL (VR 3,5 a 5,0). Não há sinais de choque descompensado, e a criança aceita líquidos por via oral. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Tratar a hipoglicemia e a hipotermia e ofertar dieta em pequenos volumes e frequente, com fórmula de baixa densidade, correção cuidadosa de eletrólitos e antibiótico empírico, corresponde à fase de estabilização preconizada na desnutrição aguda grave. Iniciar dieta hipercalórica plena e volumosa precipita a síndrome de realimentação, com risco de insuficiência cardíaca e morte. A correção rápida do sódio é perigosa e desnecessária, pois a hiponatremia costuma ser dilucional. O ferro é postergado para a fase de reabilitação, por favorecer estresse oxidativo e infecção na fase aguda. O diurético agrava a depleção intravascular e a hipocalemia.

Questão 98 de 103

Duas crianças são avaliadas em ambulatório de nutrição. A primeira, de 18 meses, apresenta emagrecimento acentuado, perda de massa muscular e do tecido subcutâneo, com aspecto de face senil, sem edema, e mostra-se irritada porém com apetite preservado. A segunda, de 2 anos, tem edema de membros e face, lesões cutâneas descamativas, cabelos descorados e quebradiços, hepatomegalia e apatia com recusa alimentar. Qual a classificação correta de cada quadro?

Comentário

A classificação correta atribui marasmo à primeira criança e kwashiorkor à segunda: o marasmo cursa com depleção calórica global, perda intensa de gordura e músculo, face senil, ausência de edema e apetite preservado, enquanto o kwashiorkor se caracteriza por edema, lesões cutâneas, alterações de cabelo, hepatomegalia por esteatose e apatia com anorexia. Inverter a atribuição contraria a semiologia descrita. Considerar ambas como kwashiorkor ignora a ausência de edema no primeiro caso, que é o achado definidor. Considerar ambas como marasmo desconsidera as alterações cutâneas e hepáticas da segunda. Raquitismo e síndrome nefrótica não explicam o conjunto apresentado.

Questão 99 de 103

Qual medida foi obtida no braço?

Comentário

Perímetro braquial é uma medida antropométrica útil em crianças dessa faixa etária.

Questão 100 de 103

Qual conjunto favorece tratamento hospitalar ou referência urgente, em vez de apenas suplementação domiciliar sem avaliação?

Comentário

Complicações clínicas e falha de ingestão em desnutrição grave exigem avaliação e manejo cuidadosos.

Questão 101 de 103

Qual achado pode ocultar perda de tecido ao elevar artificialmente o peso?

Comentário

Retenção de líquido aumenta peso e pode mascarar gravidade da desnutrição.

Questão 102 de 103

Por que reposição agressiva de volume e alimentação rápida exigem cautela nesse estado?

Comentário

Manejo deve seguir protocolos específicos, com estabilização e progressão nutricional monitorada.

Questão 103 de 103

Escore-z abaixo de −3 indica posição em relação à referência de que modo?

Comentário

O escore-z expressa distância padronizada em relação à distribuição de referência.

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Plano de revisão

em 7 dias

As réguas numéricas, na ordem em que a questão as usa. Classificação do AIDPI: emagrecimento acentuado visível ou edema em ambos os pés é desnutrição grave; peso para a idade abaixo de -3 escores Z é peso muito baixo, com retorno em 5 dias; entre -3 e -2, ou curva horizontal ou descendente, é peso baixo ou ganho insuficiente, com retorno em 2 semanas; de -2 a +2 é adequado. Régua da SBP e da OMS: peso para estatura ou IMC para idade abaixo de -3 e/ou braquial abaixo de 11,5 cm. Hipoglicemia abaixo de 54 mg/dL; hipotermia retal abaixo de 35,5 ºC ou axilar abaixo de 35,0 ºC; febre alta acima de 39 ºC central ou 38,5 ºC axilar. Vitamina A: 100.000 UI dos 6 aos 11 meses, 200.000 UI de 1 a 59 meses, se não recebeu nos últimos 30 dias. Hipoglicemia sem glicosímetro: tratar como hipoglicêmica, com 30 a 50 mL de leite ou água açucarada (20 g de açúcar em 200 mL), 50 mL por sonda se não engole, ou 5 a 10 mL/kg de soro glicosado a 10% na veia. Zinco na diarreia: 10 mg/dia até 6 meses, 20 mg/dia acima, por 10 dias. Antes de referir: penicilina G procaína 50.000 UI/kg, máximo de 400.000 UI, ou ceftriaxone 100 mg/kg, máximo de 2.000 mg, intramusculares. F-75 tem 75 kcal por 100 mL e é da estabilização; F-100 tem 100 kcal por 100 mL e é da reabilitação. Alta: escore Z maior ou igual a -2, braquial maior ou igual a 12,5 cm e sem edema há 2 semanas.

em 30 dias

As decisões, sem os números. Reconhecer não custa exame: emagrecimento visível ou edema nos dois pés fecha desnutrição grave, e no kwashiorkor o peso mente porque o edema pesa. Marasmo e kwashiorkor têm o mesmo tratamento; o que muda é a apresentação e a armadilha antropométrica. O edema não é falta de albumina, é lesão endotelial por estresse oxidativo — por isso albumina e diurético não entram. Os dez passos são uma ordem de risco: sete na estabilização (hipoglicemia, hipotermia, desidratação, eletrólitos, infecção, micronutrientes, alimentação cautelosa), dois na reabilitação, um na alta. Reidratar pela boca; a veia é exceção e, quando usada, com menos sódio. Não corrigir a hiponatremia com sal, porque ela é de distribuição. Não esperar febre para tratar infecção — o apetite é o termômetro. Não dar ferro antes da estabilização, ainda que haja anemia. Não alimentar com generosidade no primeiro dia, por causa da síndrome de realimentação. Na atenção primária, o que se trata é a desnutrição leve e moderada, e o remédio é densidade energética e fracionamento: menos água na comida, uma colher de sopa de óleo por refeição principal, mais refeições, aleitamento mantido, consultas mais próximas que o calendário da Caderneta, e a rede intersetorial acionada quando há insegurança alimentar em casa.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Menino de 16 meses levado à unidade básica com inchaço nos pés e nas pernas há três semanas, recusa alimentar, cabelo ralo e descolorido, dermatose descamativa e temperatura axilar de 35,2 ºC, num domicílio em insegurança alimentar — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.