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Superfície ocular: o mês de lubrificante que decide a fila

Teste terapêutico, sinais de alarme e encaminhamento

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Uma equipe de vigilância revisa a estratégia de eliminação do tracoma como problema de saúde pública em um distrito endêmico. Já estão implantados a distribuição de antibiótico, a promoção da limpeza facial e as obras de acesso à água e ao esgoto. Qual componente ainda falta, e por que ele é indispensável?

Como esse tema cai

A superfície ocular é a fronteira entre o olho e o mundo, e quase todo desconforto ocular crônico nasce dela. O capítulo reúne três problemas que compartilham essa fronteira: o pterígio, que cresce da conjuntiva sobre a córnea; o olho seco, que é perda de homeostase do filme lacrimal; e as conjuntivites crônicas, o vermelho que já dura semanas e que não é mais o quadro agudo autolimitado.

A régua brasileira aqui é curta e por isso mesmo muito cobrável. O protocolo de doenças da córnea e da superfície ocular dá à atenção primária um único tratamento — colírio lubrificante, de três a seis vezes ao dia — e um único prazo — um mês. A partir daí, três condições vão para a oftalmologia eletiva: pterígio associado à diminuição da acuidade visual; pterígio sintomático sem alívio com lubrificante por um mês; e olho seco sem alívio com lubrificante por um mês.

O mesmo protocolo mantém uma lista de emergência que atravessa o capítulo por contraste: queimadura ocular química, trauma por radiação sem melhora, olho vermelho agudo com hiperemia predominando ao redor da córnea ou localizada setorialmente, conjuntivite hiperaguda com secreção purulenta abundante, conjuntivite aguda que não melhora após o segundo ou terceiro dia de antibiótico tópico, e qualquer sintoma agudo em usuário de lente de contato. Nada disso é assunto de superfície crônica — e reconhecer o que não pertence à lista crônica é metade do trabalho.

Entra ainda a doença que o Brasil está tentando declarar eliminada e que continua caindo em prova: o tracoma, com suas cinco formas clínicas, sua estratégia de quatro letras e sua dose única. Fica de fora o olho vermelho agudo, que tem endereço próprio, e ficam de fora as vias lacrimais e a pálpebra como estrutura — aqui a pálpebra aparece apenas pela glândula que ela abriga e pelo filme que essa glândula sustenta.

O que muda decisão

O filme lacrimal tem três camadas e uma delas quase sempre é a culpada

O filme que cobre a córnea é fino e tem três contribuições. A camada oleosa mais externa vem das glândulas de Meibômio, dentro do tarso, e sua função é retardar a evaporação. A porção aquosa vem da glândula lacrimal principal e das acessórias, e carrega eletrólitos, proteínas de defesa e fatores de crescimento. A mucina, produzida pelas células caliciformes da conjuntiva e pelo próprio epitélio, faz a superfície ser molhável — sem ela, a lágrima escorreria da córnea como água em vidro engordurado.

Perder a homeostase desse conjunto desencadeia um ciclo que se alimenta. O filme fica instável e rompe cedo demais entre uma piscada e outra; a área exposta perde água e a lágrima remanescente fica hiperosmolar; a hiperosmolaridade agride o epitélio e ativa inflamação; a inflamação danifica células caliciformes e a própria glândula, o que instabiliza mais o filme. Some-se a alteração neurossensorial, que explica por que sintoma e sinal se descolam tanto — pacientes com córnea bem corada e pouca queixa, e pacientes com queixa incapacitante e coloração discreta.

Na prática, o motor mais frequente do ciclo é o da camada oleosa. A disfunção das glândulas de Meibômio deixa a secreção espessa, obstrui os orifícios da margem palpebral e reduz a barreira contra evaporação — e por isso o exame da margem palpebral e a expressão digital das glândulas fazem parte da avaliação de qualquer olho seco, mesmo quando a queixa parece puramente aquosa.

Duas consequências clínicas saem disso e valem para o resto do capítulo. A primeira: tratar a margem palpebral com calor e higiene não é conduta acessória em olho seco, é tratamento da causa mais comum. A segunda: qualquer coisa que agrida cronicamente essa superfície — conservante de colírio usado muitas vezes ao dia, lente de contato, exposição por má oclusão palpebral, cílio invertido — entra no mesmo ciclo pela porta da inflamação, e nenhuma quantidade de lubrificante compensa a agressão que continua.

Olho seco: o que a pessoa conta e o que o exame mostra

A queixa típica é ardor, sensação de areia e corpo estranho, fotofobia e — o mais enganoso — visão que oscila e melhora depois de piscar repetidamente. Essa flutuação é característica: cada piscada refaz o filme, e enquanto ele se mantém a visão melhora; quando rompe, borra de novo. Paciente que conta que a visão piora ao ler e ao usar tela e melhora quando pisca está descrevendo instabilidade do filme, não erro de refração.

O agravamento tem padrão ambiental reconhecível: piora ao fim do dia, com ar-condicionado, com vento direto e durante atividades de atenção sustentada, em que a frequência de piscar cai pela metade sem que a pessoa perceba.

E há o paradoxo que mais confunde: o olho seco lacrimeja. A superfície irritada dispara descargas reflexas da glândula lacrimal, e o resultado é epífora intermitente e intensa num paciente que tem, na verdade, filme instável. Quem interpreta o lacrimejamento como excesso de lágrima prescreve a conduta oposta à necessária, ou manda investigar via lacrimal que está pérvia.

O exame de consultório tem cinco manobras, e nenhuma exige equipamento caro. Medir o tempo de ruptura do filme lacrimal: instila-se fluoresceína, pede-se uma piscada e cronometra-se até aparecer a primeira falha no filme; ruptura precoce indica instabilidade. Corar a córnea com fluoresceína, procurando ceratite puntata, que é o dano epitelial. Corar a conjuntiva com verde de lissamina, que evidencia células desvitalizadas onde a fluoresceína não pega. Fazer o teste de Schirmer, que estima a produção aquosa. E examinar a margem palpebral com expressão digital das glândulas de Meibômio, que revela o componente evaporativo.

Dois achados adicionais mudam o plano quando aparecem: filamentos aderidos à córnea, que indicam doença grave, e sintomas fora de proporção com o exame, que apontam para o componente neurossensorial e explicam por que lubrificar sozinho pode não resolver.

O que a atenção primária tem, e o que ela não tem

Aqui está a parte brasileira do assunto, e ela é mais específica do que a maioria dos alunos imagina.

O protocolo de doenças da córnea e da superfície ocular define o tratamento sintomático disponível na atenção primária: colírios lubrificantes, também chamados de lágrimas artificiais, usados de três a seis vezes por dia, com dupla finalidade — reduzir o desconforto ocular e prevenir defeitos corneanos em situações de exposição. Existe ainda a apresentação em gel, mais viscosa, indicada quando o colírio não alivia o suficiente; ela borra temporariamente a visão e por isso deve ser usada preferencialmente antes de dormir.

O quadro de apresentações traz uma informação que resolve questão de conduta e costuma surpreender: entre os princípios ativos listados, a hipromelose é a única assinalada como disponível no sistema público. Carmelose sódica, hialuronato de sódio, associações com dextrana e as apresentações em gel aparecem todas como não disponíveis. E o mesmo quadro fecha com uma frase que evita discussão inútil: não há evidência de benefício de uma formulação de colírio lubrificante sobre outro.

Existe uma tensão embutida nesse arranjo e ela merece ser nomeada, porque explica um impasse real de consultório. As apresentações que o quadro assinala como isentas de conservante são justamente as de hialuronato de sódio e as de flaconete de uso único — e nenhuma delas está marcada como disponível no sistema público. Quem precisa lubrificar seis vezes ao dia é quem mais se beneficia de fórmula sem conservante, porque a exposição repetida ao conservante agride o epitélio e realimenta o ciclo. Na prática, isso desloca o argumento para o outro lado da mesa: quando a frequência necessária é alta, a formulação deixa de ser indiferente, e essa é uma das razões clínicas legítimas para o encaminhamento.

Há ainda detalhes do quadro com utilidade prática direta: algumas apresentações não devem ser usadas com lentes de contato gelatinosas, outras não são recomendadas na gestação e na lactação, e o gel exige remover a lente antes do uso. São informações extraídas das bulas, e são o tipo de dado que o enunciado usa para montar um caso com restrição.

O mês que decide a fila

A régua de encaminhamento do protocolo é curta o suficiente para caber numa frase, e é ela que a maior parte das questões de conduta cobra.

Vão para a oftalmologia, em caráter eletivo: pterígio associado à diminuição da acuidade visual; pterígio sintomático, com irritação ocular, sem alívio com tratamento clínico com colírio lubrificante por um mês; olho seco sem alívio com tratamento clínico com colírio lubrificante por um mês; e outras doenças da córnea sintomáticas, como ceratocone, distrofia, displasia, leucoma, edema de córnea e ceratopatia bolhosa.

Repare no desenho da regra. Para o olho seco e para o pterígio sintomático, o critério não é o diagnóstico e não é a intensidade da queixa: é a falha de um tratamento definido, aplicado por um tempo definido. Isso tem duas consequências. A primeira é que encaminhar sem ter prescrito o lubrificante, ou tendo prescrito por duas semanas, é encaminhar antes de cumprir o protocolo. A segunda é que o encaminhamento precisa dizer o que foi feito — o conteúdo descritivo mínimo do protocolo pede exatamente isso, junto com sinais e sintomas e a medida de acuidade visual de cada olho, informando se foi feita com ou sem a lente corretiva.

E repare no que sai da regra do mês: pterígio associado à diminuição da acuidade visual não espera prazo nenhum. Basta a queda de visão para o encaminhamento estar indicado, porque aí o tecido já interfere na função, e nenhum lubrificante muda isso.

A lista de emergência do mesmo protocolo serve de contraste e vale de cor, porque é o que tira o caso do trilho crônico: queimadura ocular química; trauma ocular por radiação sem melhora com o tratamento instituído, ou com suspeita de corpo estranho não removido; olho vermelho agudo, principalmente com hiperemia ao redor da córnea ou localizada setorialmente; conjuntivite hiperaguda, instalada em 12 a 24 horas, com secreção purulenta abundante; conjuntivite aguda com secreção catarral ou mucopurulenta sem melhora após o segundo ou terceiro dia de antibiótico tópico; e qualquer sintoma agudo em usuário de lente de contato.

Quando o olho seco é a ponta de outra doença

Uma parte dos casos graves não é problema local, e o exame que denuncia é feito fora do olho.

Os sinais que devem ser procurados ativamente diante de olho seco intenso e progressivo em adulto são: boca seca, com necessidade de líquido para engolir alimento seco e despertares noturnos para beber água; aumento súbito de cáries em pessoa que não as tinha; aumento das glândulas parótidas e submandibulares; artralgia com rigidez matinal; e fadiga. A associação de secura ocular e bucal com aumento de glândula salivar levanta a hipótese de doença autoimune das glândulas exócrinas, e o passo seguinte é a investigação sistêmica com o especialista adequado — não a intensificação isolada do colírio.

Há causas alternativas que a anamnese resolve e que a prova gosta de esconder no meio da lista de medicamentos. Anti-histamínicos, alguns indutores do sono, antidepressivos com ação anticolinérgica e outros fármacos de efeito antimuscarínico reduzem a secreção; a suspensão do que foi iniciado por conta própria costuma ser a intervenção mais eficaz da consulta. Somam-se uso prolongado de lente de contato, cirurgia refrativa prévia, radioterapia de cabeça e pescoço e doença do enxerto contra o hospedeiro.

O tratamento ocular do quadro grave tem elementos que a alternativa correta costuma listar: lubrificação em alta frequência e sem conservante; higiene palpebral com compressa morna, dirigida ao componente evaporativo; medidas ambientais, com umidificação, pausas nas atividades de atenção sustentada e evitar vento direto e ar-condicionado; e discussão, na especialidade, de oclusão dos pontos lacrimais e de imunomodulador tópico de uso prolongado. Encaminhamento paralelo à reumatologia e à odontologia entra quando a suspeita sistêmica se confirma, porque a boca seca cobra o seu preço em cáries.

Fecham a seção os sinais de alarme que a pessoa precisa levar para casa por escrito, porque o olho seco grave tem complicação: dor intensa de início súbito, mancha branca na córnea e piora abrupta da visão significam retorno imediato, e não aumento da frequência do colírio.

Pterígio: o que é, e o que o faz sair da observação

O pterígio é um crescimento fibrovascular da conjuntiva bulbar que invade a córnea, tipicamente pelo lado nasal, associado à exposição solar acumulada — daí sua prevalência em quem trabalha ao ar livre e em latitudes de alta radiação. A lesão nasce sobre tecido elastótico degenerado, avança sobre a membrana de Bowman e traciona a superfície corneana, e é essa tração que produz o efeito óptico que decide a conduta.

Esquema do segmento anterior visto de frente, com uma faixa triangular de tecido avançando do limbo nasal sobre a córnea, uma linha graduada medindo a extensão do limbo até o vértice e uma linha tracejada marcando o eixo visual. — A medida que importa vai do limbo até o vértice da lesão, em milímetros, e o que ela persegue é a distância que falta até o eixo visual. Antes de chegar lá, o tecido já cobra pela tração: o astigmatismo induzido aparece bem antes de a lesão tapar a pupila.

A avaliação de consultório é feita de coisas simples. Medir em milímetros a extensão do tecido sobre a córnea, do limbo até o vértice da lesão. Medir a acuidade visual de cada olho, com e sem correção — porque o astigmatismo induzido pode ser corrigível com óculos, e isso muda a urgência. Registrar o número de episódios inflamatórios no último ano e o que foi usado neles. Avaliar a motilidade ocular, porque lesão extensa e cicatricial pode restringir a abdução. E examinar a lesão sob magnificação, procurando aspecto que não pertença a um pterígio comum.

A régua brasileira de encaminhamento é a que já foi vista: queda da acuidade visual encaminha de imediato; sintoma de irritação encaminha se não houver alívio com lubrificante por um mês. Dentro da especialidade, os critérios que sustentam a indicação cirúrgica são objetivos e vale conhecê-los: invasão do eixo visual ou proximidade dele, astigmatismo induzido documentado por topografia, episódios inflamatórios de repetição, restrição da motilidade e dúvida diagnóstica quanto à natureza da lesão.

Enquanto se observa, o tratamento é sintomático e preventivo: lubrificação, e fotoproteção permanente com óculos com filtro ultravioleta e chapéu, sobretudo em quem trabalha exposto. A fotoproteção não é conselho genérico — é o único fator de risco modificável do quadro, e vale igualmente para o olho contralateral, que costuma trazer a mesma lesão em estágio inicial.

A cirurgia, a recidiva e a peça que vai ao patologista

Operar pterígio é fácil; operar sem recidiva é que é o problema, e a técnica escolhida muda o resultado de forma dramática.

A exérese simples, deixando a esclera exposta, é a técnica antiga e foi abandonada por taxa de recidiva inaceitável. A cobertura do leito é o que muda o desfecho, e a comparação melhor estudada é entre transplante autólogo de conjuntiva e transplante de membrana amniótica. Uma revisão sistemática reuniu 10 ensaios e 1.021 olhos e encontrou, aos seis meses, recidiva variando de 3,3% a 16,7% com o autotransplante de conjuntiva e de 6,4% a 42,3% com a membrana amniótica, com risco relativo de 0,53 e intervalo de confiança de 0,33 a 0,85 a favor do autotransplante.

A leitura prática é direta: quando o enunciado oferece a escolha entre exérese simples, membrana amniótica e transplante autólogo de conjuntiva, a resposta é o autotransplante — e o comentário que a sustenta é a recidiva, não a facilidade técnica. Vale registrar que a recidiva é mais comum em jovens, em lesões extensas e carnosas e em quem volta à exposição solar sem proteção, e que ela costuma ocorrer nos primeiros meses.

Há um cuidado que a alternativa incompleta esquece e que a prova pontua: a peça excisada vai para exame anatomopatológico. O motivo é a neoplasia intraepitelial da superfície ocular, que ocupa a mesma região limbar, incide na mesma população exposta ao sol e pode se apresentar como uma lesão que parece pterígio. Achados que aumentam a suspeita são crescimento rápido, aspecto gelatinoso ou leucoplásico, vasos nutridores proeminentes e localização atípica.

Fecham o cuidado pós-operatório a lubrificação, a fotoproteção permanente — porque a exposição que produziu a lesão continua sendo a mesma — e o seguimento do olho contralateral, que costuma abrigar a lesão pequena e quiescente que ninguém mediu.

Conjuntivite crônica: quando o vermelho passa de semanas

Conjuntivite aguda é bilateral ou sequencial, autolimitada e resolve em dias a duas semanas. Quando o vermelho persiste por semanas ou meses, o raciocínio muda de trilho, e a lista de causas é outra.

A causa mais comum é a blefarite com disfunção das glândulas de Meibômio: vermelhidão bilateral discreta e persistente, ardor, crostas na base dos cílios, margem palpebral espessada e orifícios glandulares obstruídos. O tratamento é da margem, com calor e higiene, e não do olho com colírio antibiótico.

A segunda é a conjuntivite tóxica ou medicamentosa, e ela é iatrogênica. O paciente usa colírio há semanas ou meses — vasoconstritor, antibiótico, associação com corticoide, ou lubrificante com conservante em alta frequência — e mantém hiperemia que só piora quando ele aumenta a dose, porque o agente da irritação é o próprio colírio. O achado característico é hiperemia difusa com reação folicular e comprometimento da pálpebra inferior, e o tratamento é suspender tudo e lubrificar sem conservante. É a causa que a alternativa correta nomeia quando o enunciado lista uma sequência de colírios.

A terceira é a conjuntivite de inclusão do adulto, causada por clamídia e transmitida sexualmente. Apresenta-se como conjuntivite folicular crônica, com frequência unilateral, com secreção mucopurulenta escassa e adenopatia pré-auricular, que dura semanas e não responde a antibiótico tópico. O tratamento é sistêmico, e o caso inclui investigação de outras infecções sexualmente transmissíveis e tratamento das parcerias — sem isso, a recontaminação é regra.

Completam a lista a conjuntivite alérgica perene, o molusco contagioso da margem palpebral, que semeia partículas virais na superfície, a canaliculite, que se disfarça de conjuntivite unilateral com secreção teimosa, e o tracoma nas áreas onde ele ainda circula. A pista que organiza tudo é dupla: lateralidade e resposta ao que já foi tentado. Unilateral e crônico afasta a maioria das causas comuns; e a lista de colírios já usados sem resposta é, muitas vezes, o próprio diagnóstico.

Tracoma: cinco letras, quatro ações e uma dose

O tracoma é a ceratoconjuntivite crônica causada por sorotipos específicos de clamídia, transmitida por contato direto, por objetos e por moscas, ligada a condições de aglomeração e de baixo acesso a água. Ele ainda cai em prova brasileira por dois motivos: é a principal causa infecciosa de cegueira evitável no mundo, e o país passou pelo processo de validação da eliminação como problema de saúde pública.

A classificação simplificada tem cinco formas, e a divisão que importa é entre as que transmitem e as que são sequela. As duas formas ativas e transmissíveis são a inflamação folicular, definida pela presença de cinco ou mais folículos na conjuntiva tarsal superior, e a inflamação intensa, em que a conjuntiva tarsal superior fica vermelha, espessada e áspera, com os vasos normais mascarados pela infiltração. As três formas sequelares e não transmissíveis são a cicatriz conjuntival, com linhas, bandas ou manchas brancas na conjuntiva tarsal; a triquíase, em que a cicatrização repetida inverte a margem palpebral e leva os cílios contra a córnea; e a opacificação corneana, que é a perda de transparência e a cegueira.

A cadeia inteira cabe numa frase: repetidas infecções na infância produzem cicatriz; a cicatriz produz entrópio e triquíase na vida adulta; e o atrito dos cílios sobre a córnea produz a opacificação. Por isso o tratamento antibiótico age no começo da história natural e a cirurgia age no fim — e por isso a criança e o adulto do mesmo domicílio precisam de intervenções diferentes.

A estratégia recomendada tem quatro componentes, e cada letra endereça um elo: cirurgia da triquíase, para interromper o atrito antes da opacificação; antibiótico, para tratar a infecção ativa e reduzir a carga de transmissão; limpeza facial, que reduz o contato com secreções; e melhoria ambiental, com acesso a água e saneamento, que ataca a base da transmissão. Programa que faz apenas o antibiótico trata e reinfecta.

O tratamento recomendado no Brasil é a azitromicina, 20 mg/kg em dose única por via oral, com dose máxima de 1 g, regulamentada por portaria ministerial de 2005 e disponibilizada em comprimido e em suspensão. Como alternativa oral figura a tetraciclina, 250 mg de 6 em 6 horas por três semanas, restrita a maiores de dez anos. E os limiares que definem a eliminação como problema de saúde pública são dois: inflamação folicular em menos de 5% das crianças de 1 a 9 anos, e triquíase em menos de 1 caso por 1.000 habitantes.

O que escrever no encaminhamento, e o erro que devolve o pedido

O protocolo de córnea e superfície ocular define quatro itens de conteúdo descritivo mínimo, e a ordem deles revela o que o serviço especializado precisa para priorizar.

Primeiro, sinais e sintomas, com menção explícita a diminuição da acuidade visual, dor ou desconforto, lacrimejamento intenso e secreção ocular. Segundo, a medida de acuidade visual de cada olho, informando se foi realizada com ou sem a lente corretiva. Terceiro, a descrição do tratamento realizado para a condição, quando indicado. Quarto, o número da teleconsultoria ou do telediagnóstico, se o caso tiver sido discutido.

O segundo e o terceiro itens são os que fazem o encaminhamento funcionar, e são justamente os mais esquecidos. A acuidade medida separa o pterígio que já cobra função do pterígio apenas incômodo, e a informação sobre a correção evita que erro refrativo seja lido como doença de córnea. A descrição do tratamento é o que prova que o mês de lubrificante aconteceu — sem ela, não há como saber se o caso é refratário ou se nunca foi tratado, e o critério de encaminhamento é literalmente definido pela falha do tratamento clínico.

Vale uma observação sobre como medir. A acuidade se mede um olho de cada vez, com a correção que a pessoa usa habitualmente, e registram-se os dois valores — a assimetria entre os olhos carrega mais informação do que qualquer valor isolado, e no pterígio ela é o dado que documenta o efeito do tecido sobre a função.

Fecha o capítulo o resumo que atravessa os três assuntos: na superfície ocular crônica, o tempo é parte do critério. Um mês de lubrificante bem prescrito, na frequência certa, é o que separa a fila de quem precisa da fila de quem apenas ainda não foi tratado — e quando a acuidade visual cai, esse relógio deixa de correr.

A régua na mão

Três perguntas resolvem quase tudo: a acuidade visual caiu, o tratamento clínico foi feito por um mês, e o quadro é agudo ou crônico. As duas primeiras decidem a fila; a terceira decide se o caso ainda pertence a este capítulo.

1Meça a acuidade visual de cada olho, com a correção habitual, e registre os dois valores. Queda de acuidade em pterígio encaminha de imediato, sem prazo.
2Se não há queda de acuidade, prescreva o tratamento que a atenção primária tem: colírio lubrificante, de três a seis vezes ao dia, por um mês, com gel à noite se o colírio não bastar.
3Trate a margem palpebral junto: calor local e higiene atacam o componente evaporativo, que é o motor mais comum do olho seco.
4Retire a agressão que continua: colírio com conservante em alta frequência, vasoconstritor, fármaco de ação antimuscarínica iniciado por conta própria, lente de contato e exposição por má oclusão palpebral.
5Reavalie em um mês. Sem alívio, encaminhe — é este o critério, tanto para o olho seco quanto para o pterígio sintomático — descrevendo o que foi feito e a acuidade medida.
6Diante de secura ocular e bucal com aumento de glândula salivar, artralgia e fadiga, some a investigação sistêmica ao tratamento ocular.
7Se o vermelho é crônico, percorra a lista: margem palpebral, colírio em uso há meses, infecção de transmissão sexual, alergia perene, canalículo e, na área endêmica, tracoma.
8E confira se o caso não pertence à lista de emergência: queimadura química, radiação sem melhora, hiperemia ao redor da córnea ou setorial, conjuntivite hiperaguda, conjuntivite aguda sem melhora após o segundo ou terceiro dia de antibiótico tópico, e qualquer sintoma agudo em usuário de lente de contato.

Situação	Tratamento na atenção primária	Critério de encaminhamento
Pterígio com queda de acuidade visual	Lubrificante e fotoproteção enquanto aguarda	Encaminhamento imediato, sem prazo
Pterígio sintomático sem queda de acuidade	Lubrificante 3 a 6 vezes ao dia e fotoproteção	Encaminhar se não houver alívio em 1 mês
Olho seco	Lubrificante 3 a 6 vezes ao dia, gel à noite, higiene palpebral	Encaminhar se não houver alívio em 1 mês
Olho seco com boca seca e parótida aumentada	O mesmo, mais retirada de fármaco antimuscarínico	Somar investigação sistêmica ao encaminhamento
Conjuntivite tóxica por colírio	Suspender os colírios e lubrificar sem conservante	Encaminhar se persistir após a suspensão
Conjuntivite crônica por clamídia no adulto	Tratamento sistêmico e das parcerias	Investigar outras infecções sexualmente transmissíveis
Tracoma ativo	Azitromicina 20 mg/kg em dose única, máximo 1 g	Triquíase encaminha para cirurgia palpebral

Entre os lubrificantes listados no protocolo, a hipromelose é a única assinalada como disponível no sistema público, e o próprio quadro registra que não há evidência de benefício de uma formulação sobre outra.

O gel borra temporariamente a visão e deve ser usado preferencialmente antes de dormir.

Recidiva de pterígio aos seis meses: 3,3% a 16,7% com autotransplante de conjuntiva e 6,4% a 42,3% com membrana amniótica, com risco relativo de 0,53 a favor do autotransplante.

Toda peça de pterígio excisada vai para exame anatomopatológico, pela possibilidade de neoplasia intraepitelial da superfície ocular.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual é a régua diagnóstica do olho seco

Relatório de 2017

Exige sintomas positivos em questionário — pontuação igual ou maior que 13 no instrumento de treze itens, ou igual ou maior que 6 no de cinco itens — somados a pelo menos um marcador de perda de homeostase, entre três possíveis: tempo de ruptura não invasivo abaixo de 10 segundos, osmolaridade lacrimal igual ou maior que 308 mOsm/L em qualquer dos olhos ou diferença entre os olhos maior que 8, e coloração da superfície ocular. A coloração da superfície entra como marcador de pleno direito.

Wolffsohn JS et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017;15(3):539-74.

Relatório de 2025

Simplifica em três passos e troca o instrumento de triagem por um questionário de seis itens, com ponto de corte igual ou maior que 4. O resultado positivo precisa vir acompanhado de tempo de ruptura não invasivo abaixo de 10 segundos ou, alternativamente, de hiperosmolaridade lacrimal. A coloração da superfície ocular passa a ser usada para avaliar dano com limiares definidos, e não como um dos marcadores que fecham o diagnóstico.

Wolffsohn JS et al. TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology. Am J Ophthalmol. 2025.

Na prova

As duas réguas concordam no que interessa à conduta e discordam no que interessa à contagem. Para identificar o recorte, olhe o número no enunciado: pontuação de corte 13 ou 6 e menção à coloração como critério apontam para o documento de 2017; ponto de corte 4 num questionário de seis itens aponta para o de 2025. O tempo de ruptura abaixo de 10 segundos e a osmolaridade a partir de 308 mOsm/L atravessam os dois, e por isso são os números seguros de decorar. Enunciado que descreva o quadro clínico e pergunte diagnóstico ou conduta não depende dessa escolha: sintoma compatível com ruptura precoce do filme e coloração puntata é olho seco em qualquer das duas casas.

Corticoide tópico no olho seco: quem prescreve, e quando

Manejo internacional em degraus

Organiza o tratamento em quatro degraus. O primeiro reúne educação, medidas ambientais, lubrificante e higiene palpebral. O segundo, para quem não responde, inclui medicamentos de prescrição, entre eles corticoide tópico de curta duração, imunomodulador tópico, secretagogos, antibiótico tópico ou oral e oclusão dos pontos lacrimais. Corticoide tópico de uso prolongado só reaparece no quarto degrau, para doença refratária.

Jones L et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628.

Regulação brasileira da atenção primária

Não prevê corticoide tópico em nenhum momento na atenção primária. O tratamento sintomático disponível é o colírio lubrificante, de três a seis vezes ao dia, com o gel como alternativa mais viscosa, e a ausência de alívio após um mês é o próprio critério de encaminhamento para a oftalmologia.

TelessaúdeRS-UFRGS; Rio Grande do Sul, Secretaria da Saúde. Protocolos de Regulação Ambulatorial — Oftalmologia Adulto: versão digital 2023, Protocolo 7.

Na prova

Não é discordância sobre o fármaco, é discordância sobre quem o prescreve — e o enunciado quase sempre entrega qual das duas casas está em jogo pelo cenário. Caso ambientado em unidade básica de saúde, com médico de família, sem lâmpada de fenda e sem medida de pressão intraocular, espera a conduta brasileira: lubrificante, higiene palpebral, medidas ambientais e encaminhamento se não houver alívio em um mês. Caso ambientado em consultório oftalmológico, com exame de superfície descrito em detalhe e falha do primeiro degrau, admite o segundo degrau. Alternativa que prescreva corticoide tópico na atenção primária, sem exame especializado, é errada nas duas casas — porque nenhuma delas autoriza corticoide ocular sem quem consiga medir a pressão intraocular e examinar a córnea.

Caso resolvido

Homem de 46 anos, pescador com exposição solar ocupacional intensa desde a adolescência e sem uso de proteção ocular, notou há oito anos uma lesão avermelhada na conjuntiva nasal do olho direito, inicialmente pequena e assintomática. Nos últimos dois anos houve crescimento acelerado com avanço sobre a córnea, distorção das imagens e queda da acuidade visual do olho direito, a ponto de precisar ocluir esse olho para tarefas de precisão. Teve três episódios inflamatórios nos últimos doze meses, cada um com cerca de uma semana, com hiperemia local, ardor e sensação de corpo estranho, tratados com colírio comprado sem prescrição. Nega dor intensa, secreção purulenta, perda visual súbita e trauma. Há lesão semelhante, menor e quiescente, no olho contralateral. Ao exame, o tecido fibrovascular nasal avança 4,2 mm sobre a córnea do olho direito, alcançando a borda do eixo visual, com astigmatismo induzido de três dioptrias.

1. O dado que encerra a discussão sobre prazo: Há queda da acuidade visual do olho direito. Na régua brasileira, pterígio associado à diminuição da acuidade visual é encaminhamento para oftalmologia por si só — não se aplica aqui a exigência de um mês de colírio lubrificante, que vale apenas para o pterígio sintomático sem repercussão visual. Discutir se o lubrificante já foi tentado é irrelevante diante de acuidade caída.
2. Os critérios objetivos que sustentam a indicação cirúrgica: Três estão descritos e se somam: extensão de 4,2 mm alcançando a borda do eixo visual; astigmatismo induzido de três dioptrias, que explica a distorção das imagens; e três episódios inflamatórios em doze meses. Cada um isolado já pesaria; juntos, a indicação é objetiva e não depende de queixa estética. Vale quantificar o astigmatismo por topografia corneana e documentar a lesão por fotografia do segmento anterior, para comparação evolutiva.
3. A técnica, e o número que a escolhe: Exérese associada a transplante autólogo de conjuntiva. A exérese simples com esclera exposta foi abandonada pela recidiva, e o autotransplante é superior à membrana amniótica: aos seis meses, recidiva de 3,3% a 16,7% contra 6,4% a 42,3%, com risco relativo de 0,53 e intervalo de confiança de 0,33 a 0,85, medidos em 1.021 olhos de 10 ensaios. É esse dado que se explica ao paciente quando ele traz o receio baseado na recidiva de um familiar.
4. O que se manda ao patologista, e por quê: A peça excisada vai para exame anatomopatológico. A neoplasia intraepitelial da superfície ocular ocupa a mesma região limbar, atinge a mesma população exposta ao sol e pode se apresentar com aparência de pterígio; crescimento acelerado nos últimos dois anos, como aqui, é justamente um dos achados que aumentam a suspeita. Diante de dúvida ainda maior, cabe citologia de impressão conjuntival antes da cirurgia.
5. O que fica depois da cirurgia: Fotoproteção permanente com óculos com filtro ultravioleta e chapéu no trabalho, porque a exposição que produziu a lesão continua sendo a mesma e é o único fator de risco modificável. Lubrificação no pré e no pós-operatório, e afastamento do trabalho no período de cicatrização. E seguimento do olho contralateral, que já abriga a lesão pequena e quiescente — medi-la agora é o que permitirá saber, daqui a dois anos, se ela cresceu.

Agora feche você

Mulher de 57 anos procura a unidade básica com ardor, sensação de areia e fotofobia nos dois olhos há dois anos, com piora nos últimos seis meses. A visão oscila e melhora quando ela pisca repetidamente. Piora ao fim do dia, em ambiente com ar-condicionado e durante leitura e uso de tela, e há episódios paradoxais de lacrimejamento intenso. Nega secreção purulenta, prurido intenso e olho vermelho de instalação súbita com dor. Conta que precisa de líquido para engolir alimento seco, acorda à noite para beber água e fez cinco restaurações dentárias no último ano sem nunca ter tido cárie antes; nota também que o rosto ficou mais cheio abaixo das orelhas. Refere rigidez matinal nas mãos e cansaço. Comprou por conta própria um anti-histamínico e um indutor do sono, que usa todas as noites há oito meses, e vem usando um colírio lubrificante com conservante seis a oito vezes ao dia. Acuidade visual 20/30 nos dois olhos com a correção habitual.

Primeiro: Explique por que esta paciente lacrimeja, e diga qual dado da história confirma que o problema é a instabilidade do filme e não a produção excessiva de lágrima.
Segundo: Aponte os cinco achados extraoculares descritos que mudam a hipótese e diga o que eles levantam. Depois nomeie os dois medicamentos da história que agravam o quadro e explique o mecanismo.
Terceiro: Diga o que há de errado no colírio que ela já usa, mesmo sendo um lubrificante, e qual é a tensão prática que isso cria no sistema público brasileiro.
Quarto: Defina a conduta na unidade básica, com posologia e prazo, e diga em que condição exata o encaminhamento à oftalmologia fica indicado segundo a régua brasileira.

Onde a banca derruba

1Ler o lacrimejamento como excesso de lágrima O olho seco lacrimeja: a superfície irritada dispara descargas reflexas e produz epífora intermitente num paciente cujo filme é instável. Quem interpreta o sintoma pelo nome manda investigar via lacrimal pérvia ou prescreve a conduta oposta. O que separa é o resto do quadro — ardor, sensação de areia, visão que melhora ao piscar e piora com tela e ar-condicionado.
2Encaminhar antes de cumprir o mês, ou depois de duas semanas Para olho seco e para pterígio sintomático, o critério da régua brasileira não é o diagnóstico nem a intensidade da queixa: é a ausência de alívio com colírio lubrificante por um mês, usado de três a seis vezes ao dia. Encaminhamento que não descreve o tratamento realizado não permite distinguir o caso refratário do caso nunca tratado.
3Aplicar o prazo de um mês ao pterígio que já derrubou a visão O prazo vale para o pterígio sintomático, com irritação ocular. Pterígio associado à diminuição da acuidade visual é encaminhamento por si só, sem prazo de tratamento clínico, porque o tecido já interfere na função e nenhum lubrificante reverte tração corneana.
4Tratar conjuntivite crônica com mais um colírio A hiperemia que só piora conforme o paciente aumenta a dose é a assinatura da conjuntivite tóxica por colírio — vasoconstritor, antibiótico prolongado, associação com corticoide ou lubrificante com conservante em alta frequência. O tratamento é suspender tudo e lubrificar sem conservante, e a lista de colírios já usados é, muitas vezes, o próprio diagnóstico.
5Tratar conjuntivite folicular crônica do adulto só com colírio Conjuntivite folicular crônica, com frequência unilateral, com adenopatia pré-auricular e sem resposta a antibiótico tópico, em adulto sexualmente ativo, é conjuntivite de inclusão por clamídia. O tratamento é sistêmico, e sem tratar as parcerias e investigar outras infecções sexualmente transmissíveis a recontaminação é regra.
6Escolher a técnica de pterígio pela facilidade A exérese deixando esclera exposta foi abandonada pela recidiva. Comparado à membrana amniótica, o autotransplante de conjuntiva teve recidiva aos seis meses de 3,3% a 16,7% contra 6,4% a 42,3%, com risco relativo de 0,53. E a peça excisada sempre vai ao exame anatomopatológico, pela possibilidade de neoplasia intraepitelial da superfície ocular na mesma população exposta ao sol.
7Achar que antibiótico sozinho elimina o tracoma A estratégia tem quatro componentes e cada um endereça um elo: cirurgia da triquíase, antibiótico, limpeza facial e melhoria ambiental com acesso a água e saneamento. Programa que faz apenas a dose única trata e reinfecta. E a triquíase já instalada não responde a antibiótico: ela exige cirurgia palpebral, porque o dano em curso é mecânico.
8Prescrever corticoide tópico na unidade básica Nem o manejo internacional em degraus nem a regulação brasileira autorizam corticoide ocular sem quem consiga medir a pressão intraocular e examinar a córnea. Na atenção primária o arsenal é lubrificante, higiene palpebral, medidas ambientais e retirada da agressão; o degrau seguinte pertence a quem tem lâmpada de fenda.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A estratégia recomendada tem quatro componentes e cada um endereça um elo diferente da história natural: cirurgia da triquíase, antibiótico, limpeza facial e melhoria ambiental com acesso a água e saneamento. O que falta no distrito descrito é a cirurgia — e ela é indispensável porque a triquíase é forma sequelar, resultante de cicatrizações repetidas que inverteram a margem palpebral, de modo que os cílios seguem raspando a córnea mesmo depois de erradicada a infecção; o dano em curso é mecânico e progride para opacificação corneana. Não existe vacina contra o tracoma. Rastreamento sorológico de contatos não integra a estratégia, cujo diagnóstico é clínico e cuja busca é ativa por exame ocular. As moscas participam da transmissão, mas não são o único mecanismo — há contato direto e contato com objetos —, e o controle químico não é um dos componentes. E colírio lubrificante alivia sintoma sem interromper cadeia nem prevenir cegueira.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 65

Homem de 61 anos, agricultor, tem lesão limbar nasal no olho esquerdo que cresceu de forma perceptível em quatro meses. A lesão tem aspecto gelatinoso, com área esbranquiçada de superfície irregular e vasos nutridores calibrosos, e ultrapassa o limbo. Foi indicada exérese. Qual conduta é indispensável na condução deste caso?

Comentário

Crescimento rápido, aspecto gelatinoso, área leucoplásica de superfície irregular e vasos nutridores calibrosos são achados que levantam suspeita de neoplasia intraepitelial da superfície ocular, que ocupa a mesma região limbar e atinge a mesma população de exposição solar acumulada — e por isso pode se apresentar com aparência de pterígio. Toda peça excisada vai para exame anatomopatológico, e nesta apresentação isso deixa de ser rotina e passa a ser o que define o tratamento subsequente e a necessidade de margens. Tomografia de órbitas avalia estruturas profundas e não caracteriza lesão epitelial de superfície; o exame que orienta antes da cirurgia, quando há dúvida, é a citologia de impressão conjuntival. Corticoide tópico não reduz neoplasia e pode mascarar a inflamação que ajudaria a acompanhar. Reoperar em prazo fixo sem resultado histológico é conduta sem base. E a exérese com esclera exposta é a técnica com maior recidiva, abandonada justamente por isso.

Questão 2 de 65

Homem de 46 anos tem pterígio nasal no olho direito que avança 4,2 mm sobre a córnea, alcança a borda do eixo visual, induz três dioptrias de astigmatismo e apresentou três episódios inflamatórios no último ano. A indicação cirúrgica está firmada. Ele relata que um familiar operou e a lesão voltou, e pergunta o que muda com a técnica. Qual técnica tem a menor taxa de recidiva entre as descritas?

Comentário

O que decide o resultado é a cobertura do leito, e a comparação melhor estudada favorece o transplante autólogo de conjuntiva: numa revisão sistemática com 10 ensaios e 1.021 olhos, a recidiva aos seis meses variou de 3,3% a 16,7% com o autotransplante e de 6,4% a 42,3% com a membrana amniótica, com risco relativo de 0,53 e intervalo de confiança de 0,33 a 0,85 a favor do autotransplante. A exérese simples com esclera exposta é a técnica antiga e foi abandonada por taxa de recidiva inaceitável, e o fechamento primário compartilha o mesmo problema de não repor tecido limbar saudável. A membrana amniótica é uma alternativa quando não há conjuntiva doadora suficiente, mas recidiva mais. E anti-inflamatório tópico no pós-operatório é cuidado adjuvante que não substitui a escolha da técnica, que é o que a pergunta compara.

Questão 3 de 65

Homem de 63 anos tem ardor e sensação de corpo estranho nos dois olhos há dezoito meses. Relata que não consegue falar por muito tempo sem beber água, tem a língua fissurada e perdeu duas próteses por cárie de raiz no último ano. Nota aumento indolor e intermitente das glândulas submandibulares dos dois lados e refere dor nas articulações das mãos com rigidez matinal de cerca de uma hora. Não usa medicamentos. Qual é a conduta correta?

Comentário

A associação de secura ocular com boca seca, língua fissurada, cárie de raiz em quem usa prótese, aumento indolor de glândula salivar e artralgia com rigidez matinal prolongada aponta para doença autoimune das glândulas exócrinas, e o passo correto é somar a investigação sistêmica ao tratamento ocular — não substituir um pelo outro. Tratar apenas o olho e reavaliar em um mês perde o quadro sistêmico, que tem repercussão dentária e articular própria e cujo diagnóstico muda o seguimento. Tomografia de face não é o exame que investiga secura de glândula exócrina nesse contexto, em que o caminho passa por avaliação laboratorial e por especialista. Antibiótico oral trataria infecção de glândula salivar, que cursaria com dor, febre e sinais flogísticos, ausentes aqui. E não há critério de emergência oftalmológica: essa lista cobre queimadura química, trauma por radiação, olho vermelho agudo com hiperemia periquerática ou setorial, conjuntivite hiperaguda e sintoma agudo em usuário de lente de contato.

Questão 4 de 65

Mulher de 48 anos é atendida na unidade básica com olho seco sintomático nos dois olhos, sem queda da acuidade visual, sem sinais de doença sistêmica e sem uso de medicamentos. A médica de família prescreve colírio lubrificante e orienta higiene palpebral com compressa morna. Segundo os protocolos brasileiros de regulação ambulatorial, qual posologia e qual critério de encaminhamento se aplicam?

Comentário

O protocolo define o colírio lubrificante como tratamento sintomático da atenção primária, usado de três a seis vezes ao dia, e estabelece como critério de encaminhamento a ausência de alívio com esse tratamento clínico por um mês — o mesmo prazo que vale para o pterígio sintomático. Não há previsão de esquema de duas em duas horas por dez dias nem de dose única noturna nesse protocolo, e uma aplicação diária não sustenta a superfície ao longo do dia. Esperar seis meses posterga além do critério escrito. O gel é a alternativa mais viscosa para quando o colírio não basta, mas borra temporariamente a visão e por isso é indicado preferencialmente antes de dormir, não durante o dia. E corticoide tópico não integra o arsenal da atenção primária: prescrevê-lo sem quem consiga medir a pressão intraocular e examinar a córnea é o erro clássico do olho vermelho, repetido aqui na doença crônica.

Questão 5 de 65

Homem de 67 anos tem olho seco e dificuldade para custear lubrificantes. A equipe consulta o quadro 5 dos Protocolos de Regulação Ambulatorial – Oftalmologia Adulto, do TelessaúdeRS-UFRGS/SES-RS, revisão de março de 2023. Qual afirmação corresponde ao que está assinalado nesse quadro?

Comentário

No quadro consultado, a hipromelose é assinalada como disponível no SUS. As demais apresentações enumeradas não recebem essa marcação, e o texto não estabelece superioridade clínica de uma formulação sobre outra. A pergunta cobra o conteúdo do protocolo regional de 2023; uma lista publicada não garante estoque atual em qualquer município ou unidade. A prescrição deve considerar frequência de uso, tolerância, conservantes e acesso, conferindo a disponibilidade local.

Questão 6 de 65

Homem de 26 anos tem olho direito vermelho há sete semanas, com secreção mucoide escassa e desconforto. Já usou dois colírios antibióticos diferentes, sem resposta. Ao exame: reação folicular exuberante na conjuntiva tarsal inferior direita, linfonodo pré-auricular palpável do mesmo lado, acuidade visual preservada e córnea sem captação de fluoresceína. Refere corrimento uretral intermitente há alguns meses, nunca tratado. Qual é a conduta?

Comentário

Conjuntivite folicular crônica, unilateral, com secreção mucoide escassa, adenopatia pré-auricular e ausência de resposta a antibiótico tópico, em adulto sexualmente ativo com corrimento uretral não tratado, é conjuntivite de inclusão do adulto, causada por clamídia e transmitida sexualmente. O tratamento é sistêmico, e o caso exige investigação das demais infecções sexualmente transmissíveis e tratamento das parcerias — sem isso, a recontaminação é regra. Repetir antibiótico tópico, mesmo por mais tempo, é o que já falhou duas vezes e não alcança o reservatório genital. Corticoide sem exame especializado acrescenta risco e não trata a infecção. A emergência do protocolo cobre a conjuntivite hiperaguda de 12 a 24 horas com secreção purulenta abundante e a conjuntivite aguda sem melhora após o segundo ou terceiro dia de antibiótico tópico, que é quadro agudo e não este curso de sete semanas. E observar sem tratar mantém a transmissão e o dano conjuntival.

Questão 7 de 65

Quatro pescadores são atendidos na unidade básica com pterígio nasal no olho direito. Todos foram orientados sobre fotoproteção. Segundo os protocolos brasileiros de regulação ambulatorial para doenças da córnea e da superfície ocular, um deles tem indicação de encaminhamento à oftalmologia sem que seja preciso aguardar prazo de tratamento clínico. Qual é a situação que encaminha de imediato?

Comentário

O protocolo lista três condições de encaminhamento eletivo nesse grupo, e apenas uma delas dispensa prazo: pterígio associado à diminuição da acuidade visual. As outras duas — pterígio sintomático, com irritação ocular, e olho seco — só encaminham quando não há alívio com tratamento clínico com colírio lubrificante por um mês. Por isso o paciente com irritação há três meses que nunca usou lubrificante ainda não cumpriu o critério: falta justamente o tratamento cuja falha é a régua. Pterígio assintomático, de crescimento lento e sem repercussão visual segue em observação, com fotoproteção e lubrificação sintomática. Episódios de hiperemia com alívio espontâneo não caracterizam sintoma refratário ao tratamento clínico. E exposição solar ocupacional é o fator de risco que justifica a fotoproteção, não um critério de encaminhamento por si só.

Questão 8 de 65

Durante uma busca ativa em município endêmico, uma criança de 7 anos apresenta cinco folículos na conjuntiva tarsal superior, sem cicatrizes, sem triquíase e com córnea transparente. O diagnóstico de tracoma inflamatório folicular é firmado. Qual é o tratamento recomendado no Brasil?

Comentário

O tratamento recomendado pelo Ministério da Saúde é a azitromicina na dose de 20 mg/kg de peso, em dose única e por via oral, com dose máxima de 1 g, esquema regulamentado por portaria de 2005 e disponibilizado em comprimido e em suspensão. A dose única é justamente o que viabiliza o tratamento em massa nas áreas endêmicas, que é um dos quatro componentes da estratégia de eliminação. Azitromicina em cinco dias e doxiciclina prolongada não correspondem ao esquema padronizado, e a doxiciclina ainda seria inadequada nessa faixa etária; a alternativa oral prevista é a tetraciclina, restrita a maiores de dez anos. Tratamento tópico isolado não é o esquema recomendado, e as apresentações oftálmicas correspondentes não estão disponíveis no mercado brasileiro. E cirurgia palpebral corretiva se destina à triquíase já instalada, que é forma sequelar não transmissível — a criança descrita tem forma ativa, que responde ao antibiótico.

Questão 9 de 65

Homem de 39 anos tem olhos vermelhos há quatro meses. Começou com um episódio de conjuntivite e, desde então, usa colírio vasoconstritor várias vezes ao dia e já fez três ciclos de colírio antibiótico. Refere que a vermelhidão volta mais forte quando espaça o vasoconstritor. Ao exame: hiperemia difusa nos dois olhos, mais intensa na conjuntiva tarsal inferior, com reação folicular, sem secreção purulenta, acuidade visual preservada e córnea sem captação de fluoresceína. Qual é a conduta?

Comentário

Hiperemia crônica que recrudesce quando o vasoconstritor é espaçado, com reação folicular e predomínio na conjuntiva tarsal inferior, em paciente que acumula meses de colírios, é conjuntivite tóxica ou medicamentosa: o agente da irritação é o próprio tratamento, e a melhora aparente a cada gota alimenta o ciclo. A conduta é suspender tudo e lubrificar sem conservante, aceitando piora transitória nos primeiros dias. Trocar o antibiótico por outro mantém a agressão e não tem alvo, já que não há secreção purulenta nem sinais de infecção. Associar corticoide acrescenta risco de elevação da pressão intraocular e de mascarar infecção, sem tratar a causa. Manter o vasoconstritor perpetua exatamente o mecanismo do quadro. E não há critério de emergência: a acuidade está preservada, a córnea não cora e a hiperemia é difusa, não periquerática nem setorial.

Questão 10 de 65

Mulher de 54 anos relata lacrimejamento dos dois olhos há um ano, que a incomoda ao ler e ao usar o computador. Descreve também ardor e sensação de areia, e conta que a visão embaça e melhora quando pisca várias vezes seguidas. Piora ao fim do dia e no ar-condicionado. Nega secreção purulenta, dor intensa e instalação súbita. Ao exame, a margem palpebral está espessada, o filme lacrimal rompe precocemente e há captação puntata da fluoresceína nos dois olhos. Qual é a interpretação correta do lacrimejamento?

Comentário

A superfície irritada dispara descargas reflexas da glândula lacrimal, e por isso o olho seco lacrimeja — é o paradoxo que mais confunde no assunto. Os dados que fecham a interpretação são a visão que oscila e melhora ao piscar, sinal direto de instabilidade do filme, o padrão ambiental de piora ao fim do dia e com ar-condicionado, e o exame com margem palpebral espessada, ruptura precoce do filme e ceratite puntata. Epífora obstrutiva cursaria com menisco elevado, secreção mucoide e refluxo à compressão do saco, ausentes aqui, e sondagem no adulto não é conduta para obstrução adquirida. Conjuntivite alérgica tem o prurido como sintoma dominante, e ele não é referido. Dacrioadenite crônica se apresenta com aumento e dor na porção superolateral da órbita, e a glândula lacrimal não se punciona nesse contexto. E não há colírio em uso descrito para suspender.

Questão 11 de 65

Mulher de 28 anos, usuária de lente de contato gelatinosa há 4 anos, apresenta prurido, secreção mucosa, sensação de lente móvel e papilas grandes na conjuntiva tarsal superior. Sem infiltrado corneano. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A conjuntivite gigantopapilar é reação mecânica e imunológica ao depósito proteico sobre a lente, e o tratamento começa por retirar o estímulo: pausa na lente, mudança do regime de descarte ou do material, somada a estabilizador de mastócito. Manter a lente com antibiótico não ataca a causa e não há infecção a tratar. Corticoide contínuo com a lente no olho acumula risco de infecção e de hipertensão ocular. Cirurgia refrativa pode ser discutida depois, mas não é conduta inicial de um quadro que regride com manejo conservador. Trocar só a solução, mantendo a mesma lente saturada de depósitos, perpetua o problema.

Questão 12 de 65

Homem de 58 anos, diabético, com paralisia facial periférica à direita há 3 semanas, apresenta úlcera corneana inferior de bordas lisas, base limpa, sem secreção, e não refere dor. Qual o mecanismo predominante?

Comentário

Lagoftalmo por paralisia facial expõe o terço inferior da córnea, que resseca e ulcera; no diabético a hipoestesia corneana soma-se à exposição e explica a úlcera indolor de base limpa. Ceratite bacteriana com essa magnitude quase sempre traz secreção e infiltrado, e a ausência de dor no diabético não muda o aspecto supurativo. Herpes em resolução deixa dendrito residual ou cicatriz, não úlcera inferior geométrica de exposição. Fungo exige inóculo, tipicamente trauma vegetal, e produz bordas plumosas. Mooren é úlcera periférica escavada, dolorosa e progressiva, com perfil autoimune.

Questão 13 de 65

Paciente de 15 anos com ceratoconjuntivite vernal grave e úlcera em escudo no eixo visual. Qual a conduta?

Comentário

A úlcera em escudo no eixo visual é a complicação que cega na vernal, e o controle exige corticoide tópico em curso curto e potente para desligar a inflamação, remoção da placa quando ela impede a epitelização, lubrificação e imunomodulador tópico como poupador de corticoide para o longo prazo. Antibiótico isolado não trata a doença imunológica de base. Anti-histamínico oral não controla forma grave nem protege a córnea. Vasoconstritor apenas maquia a hiperemia e não altera o risco visual. Transplante em olho com inflamação alérgica ativa tem alta taxa de falência e não é conduta inicial.

Questão 14 de 65

Menino de 11 anos, atópico, apresenta prurido ocular grave, fotofobia importante, secreção mucosa espessa, papilas gigantes em conjuntivas tarsais superiores e pontos brancos no limbo. Refere piora no verão e queda da acuidade visual. Qual o diagnóstico e a principal complicação a vigiar?

Comentário

Papilas gigantes tarsais, nódulos limbares de Horner-Trantas, fotofobia intensa e piora sazonal em menino atópico compõem a ceratoconjuntivite vernal, forma grave de alergia ocular que ameaça a visão pela úlcera em escudo, defeito epitelial superior com placa de muco que pode cicatrizar no eixo visual. A alérgica sazonal simples não cursa com fotofobia intensa nem com queda de acuidade. A gigantopapilar exige uso de lente de contato ou prótese e não tem nódulos limbares. Tracoma tem folículos tarsais, cicatrizes lineares e contexto epidemiológico específico. A adenoviral é aguda, contagiosa e com adenopatia, sem papilas gigantes.

Questão 15 de 65

Qual é a base do tratamento da ceratopatia de exposição em paciente com lagoftalmo persistente?

Comentário

O problema é mecânico: a córnea fica descoberta, então a solução é reduzir a exposição com lubrificação intensiva, pomada e oclusão à noite e, quando o lagoftalmo não se resolve, fechamento palpebral cirúrgico. Corticoide contínuo retarda a epitelização e aumenta o risco de derretimento numa córnea já comprometida. Antibiótico profilático indefinido é toxicidade epitelial mais seleção de resistência, sem impedir a exposição. Anestésico é proscrito por bloquear a reepitelização e a proteção reflexa. Lente cosmética contínua sobre córnea exposta e hipoestésica é receita para ceratite infecciosa.

Questão 16 de 65

Em comunidade indígena com baixo acesso a saneamento, crianças apresentam conjuntivite folicular crônica bilateral e adultos exibem cicatrizes lineares na conjuntiva tarsal superior, alguns com cílios voltados para o globo. Qual o agente e a principal medida de controle populacional?

Comentário

Folículos na infância que evoluem para cicatrizes tarsais, entrópio e triquíase no adulto descrevem o tracoma, doença negligenciada ligada a saneamento precário; o controle é populacional e combina cirurgia da triquíase, antibiótico de massa, higiene facial e melhoria ambiental. Adenovírus causa surtos agudos e autolimitados, sem cicatriz tarsal progressiva ao longo de décadas. Gonococo produz doença hiperaguda neonatal e do adulto, não esse padrão crônico. Herpes é unilateral e recorrente, sem esse perfil comunitário. Estafilococo causa blefarite, não cicatriz conjuntival com triquíase.

Questão 17 de 65

Homem de 40 anos com conjuntivite alérgica sazonal em uso de anti-histamínico tópico há 2 semanas mantém prurido e agora refere olho seco e ardor. Qual a hipótese mais provável para a piora do desconforto?

Comentário

O uso repetido de colírios com conservante, sobretudo o cloreto de benzalcônio, agride o epitélio da superfície e produz ardor e sensação de olho seco que se somam à alergia; trocar para formulação sem conservante e lubrificar resolve. Concluir por falha e escalar direto para corticoide contínuo expõe o paciente a glaucoma e catarata sem necessidade. A vernal tem papilas gigantes, nódulos limbares e fotofobia intensa, ausentes aqui. Superinfecção bacteriana traria secreção purulenta. Glaucoma agudo cursa com dor intensa, midríase média e visão muito reduzida, quadro que não corresponde ao descrito.

Questão 18 de 65

Homem de 38 anos tem conjuntivite folicular crônica unilateral há 8 semanas, com secreção mucopurulenta discreta e adenopatia pré-auricular, sem resposta a colírio antibiótico. Refere uretrite tratada de forma incompleta. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Conjuntivite folicular crônica unilateral que não responde a colírio, em adulto sexualmente ativo com história de uretrite, é conjuntivite de inclusão por clamídia, e o tratamento tem de ser sistêmico, além de incluir os parceiros, porque a infecção é genital com manifestação ocular. Adenoviral é aguda e se resolve em semanas, não persiste dois meses com esse padrão. Alergia dá prurido bilateral e não folículos crônicos unilaterais com secreção mucopurulenta. Blefarite não cursa com folículos e adenopatia. Insistir em colírio fortificado repete o erro de tratar localmente uma infecção sistêmica.

Questão 19 de 65

Mulher de 60 anos com sensação de areia bilateral, ardor, flutuação da visão que melhora ao piscar e piora com ar-condicionado. Teste de Schirmer 4 mm em 5 minutos e tempo de ruptura do filme lacrimal de 4 segundos. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Schirmer reduzido, tempo de ruptura curto e sintomas que flutuam com o piscar e pioram com ar-condicionado definem olho seco, e o tratamento começa por lubrificante sem conservante, cuidado da margem palpebral e ajuste ambiental, com investigação de doença sistêmica associada. Antibiótico por 30 dias trata infecção inexistente e piora a superfície pela toxicidade. Corticoide contínuo sem diagnóstico de alergia expõe a glaucoma e catarata. Glaucoma crônico é assintomático nas fases iniciais e não explica ardor e sensação de areia. Catarata causa embaçamento progressivo e ofuscamento, sem esses sinais de superfície.

Questão 20 de 65

Um paciente com olho seco moderado pergunta sobre medidas não farmacológicas. A orientação apropriada inclui:

Comentário

Boa parte do alívio no olho seco vem de medidas simples: compressas mornas e higiene palpebral melhoram a secreção das glândulas de Meibômio, piscar conscientemente compensa a redução da frequência de piscadas em telas, e umidificar o ambiente e desviar o fluxo de ar reduzem a evaporação. Colírio vasoconstritor apenas branqueia o olho e produz hiperemia rebote, sendo o distrator que atrai quem trata a aparência e não a doença. Lavagem com água boricada agride a superfície, e lentes de uso prolongado agravam o quadro em olho seco não controlado, além de aumentarem o risco de ceratite infecciosa.

Questão 21 de 65

Na avaliação do olho vermelho crônico com queixa de ardência em paciente de 55 anos, o achado que MAIS sugere olho seco em vez de conjuntivite infecciosa é:

Comentário

O olho seco é crônico, flutuante e piora com o tempo de tela e ao final do dia, sem secreção purulenta, e revela-se objetivamente pelo tempo de ruptura do filme lacrimal reduzido e pela coloração puntata da superfície. Os demais achados desenham quadros infecciosos: secreção purulenta com pálpebras coladas sugere conjuntivite bacteriana, adenopatia pré-auricular e disseminação para o outro olho apontam para a viral, e instalação hiperaguda com quemose intensa levanta suspeita de conjuntivite gonocócica, que é emergência. Tratar olho seco como infecção — com ciclos repetidos de antibiótico tópico — é um dos erros mais comuns e mantém o paciente sintomático por anos.

Questão 22 de 65

Paciente de 58 anos com olho seco grave por Sjögren persiste sintomática apesar de lubrificante sem conservantes de 2 em 2 horas. Ao exame, há ceratite puntata difusa e filamentos corneanos. A próxima etapa terapêutica é:

Comentário

Olho seco moderado a grave tem componente inflamatório da superfície ocular, e escalar para ciclosporina tópica ou um curso curto de corticoide, associando a oclusão dos pontos lacrimais que retém a lágrima própria, é a estratégia consagrada quando a lubrificação isolada falha. Apenas aumentar a frequência do lubrificante, especialmente com conservantes, pode piorar a toxicidade da superfície. Colírio anestésico contínuo é o erro mais perigoso da lista: alivia de imediato, mas é epiteliotóxico e leva a ceratopatia grave, sendo motivo frequente de perda de córnea em pacientes que o obtêm por conta própria.

Questão 23 de 65

Sobre o teste de Schirmer na avaliação do olho seco, é correto afirmar:

Comentário

O teste de Schirmer quantifica a produção aquosa por meio de uma tira de papel-filtro no fórnice inferior, e o ponto de corte de 5 mm em 5 minutos entra nos critérios classificatórios de Sjögren. O que ele NÃO mede é a estabilidade do filme, avaliada pelo tempo de ruptura com fluoresceína, nem a função das glândulas de Meibômio, examinada pela expressão da margem palpebral — confundir esses papéis é o erro que leva a um diagnóstico incompleto, em que se rotula como normal quem tem olho seco evaporativo com Schirmer preservado. A coloração da superfície com fluoresceína, rosa bengala ou lissamina completa a avaliação do dano epitelial.

Questão 24 de 65

Sobre a relação entre medicamentos sistêmicos e olho seco, é correto afirmar:

Comentário

A revisão da prescrição é um passo barato e frequentemente esquecido na consulta de olho seco: fármacos com efeito anticolinérgico reduzem a secreção aquosa, diuréticos e betabloqueadores agravam os sintomas e a isotretinoína atrofia as glândulas de Meibômio, piorando o componente evaporativo — exatamente o oposto do que a alternativa que a menciona como benéfica sugere. Reconhecer isso permite ajustar terapias, alertar o paciente antes de iniciar uma droga e evitar a escalada de colírios para tratar um problema iatrogênico. Ignorar o papel dos medicamentos é o erro que mantém o paciente sintomático apesar de tratamento ocular correto.

Questão 25 de 65

Em um paciente com síndrome de Sjögren, o achado ocular que indica gravidade e risco de perda visual, exigindo encaminhamento urgente, é:

Comentário

Olho seco costuma ser doença de sintomas, mas quando a superfície perde epitélio de forma persistente e o estroma afina, o risco passa a ser de derretimento e perfuração corneana, que é emergência e pode exigir cola tecidual, membrana amniótica ou transplante — daí o encaminhamento urgente. As demais opções descrevem sintomas típicos e incômodos, porém sem ameaça estrutural, e são justamente o que o médico deve saber diferenciar para não banalizar o quadro grave nem superestimar o leve. A ausência de dor proporcional pode enganar, porque a hipoestesia corneana de doença crônica reduz a queixa exatamente quando ela mais importaria.

Questão 26 de 65

Homem de 66 anos com olho seco grave e ceratite refratária apresenta hipoestesia corneana e história de herpes-zóster oftálmico prévio. Sobre esse cenário, é correto afirmar:

Comentário

O nervo trigêmeo não apenas dá sensibilidade à córnea: ele mantém o trofismo epitelial e o reflexo de piscar e lacrimejar. Quando é lesado — por zóster oftálmico, herpes simples, diabetes, cirurgia ou uso crônico de tópicos tóxicos — a córnea perde a capacidade de cicatrizar e de avisar que está lesada, e o paciente pode chegar com úlcera extensa sem dor. Interpretar a ausência de dor como bom sinal é o erro mais perigoso desse quadro, porque atrasa o diagnóstico até a perfuração. O tratamento envolve lubrificação intensiva sem conservantes, soro autólogo, lente terapêutica e, em casos selecionados, cirurgias de recobrimento.

Questão 27 de 65

Sobre a classificação do olho seco, é correto afirmar:

Comentário

Separar as duas grandes formas é o que orienta a terapia: na deficiência aquosa falta produção pela glândula lacrimal, situação típica do Sjögren, enquanto no evaporativo a produção é normal mas a lágrima evapora rápido por má qualidade da camada lipídica, quase sempre por disfunção das glândulas de Meibômio — e essa é a forma mais comum, que responde a higiene palpebral, compressas mornas e, quando necessário, doxiciclina ou azitromicina. Tratar todo olho seco apenas com colírio lubrificante, sem cuidar da margem palpebral, é o erro prático que decorre de ignorar a classificação. As duas formas frequentemente coexistem.

Questão 28 de 65

Sobre o fator de risco mais fortemente associado ao desenvolvimento do pterígio, é correto afirmar:

Comentário

O pterígio é doença de sol: a radiação ultravioleta, somada a vento, poeira e ressecamento, agride o limbo nasal — onde a luz é focada pela córnea em efeito de lente lateral — e desencadeia a proliferação fibrovascular, o que explica a prevalência muito maior em regiões tropicais e em trabalhadores externos como pescadores, agricultores e pedreiros. Por isso a orientação de óculos com proteção ultravioleta e chapéu faz parte do tratamento e da prevenção de recidiva. Lentes de contato associam-se a outras complicações, e as demais alternativas não têm relação causal estabelecida com essa proliferação.

Questão 29 de 65

Sobre os sintomas do pterígio e sua abordagem clínica não cirúrgica, é correto afirmar:

Comentário

O manejo conservador cobre a maior parte dos pacientes: lubrificação, proteção solar e, em surtos de inflamação, um curso curto de antiinflamatório tópico, sabendo que nada disso faz a lesão regredir — o tratamento clínico controla sintomas e retarda a progressão, mas a remoção é cirúrgica. Prometer regressão com colírio é o erro que gera frustração e abandono. Corticoide contínuo é inaceitável pelo risco de catarata, glaucoma e infecção. E a proteção ultravioleta influencia sim a evolução e a recidiva, sendo parte da orientação a todo paciente com pterígio, operado ou não.

Questão 30 de 65

Paciente de 60 anos com pterígio nasal extenso será submetido a cirurgia de catarata. A conduta mais adequada quanto à sequência dos procedimentos é:

Comentário

O pterígio distorce a curvatura corneana e, portanto, contamina a ceratometria usada no cálculo da lente intraocular: operar a catarata antes resulta em erro refrativo residual quando o pterígio for removido depois e a córnea voltar à sua forma. A sequência correta é remover o pterígio, aguardar semanas a meses para a estabilização topográfica, refazer a biometria e então operar a catarata. Ignorar essa interação é o erro que produz paciente insatisfeito com lente bem implantada e grau inesperado, e é justamente o que as alternativas de sequência invertida ou simultânea testam.

Questão 31 de 65

Sobre o astigmatismo induzido pelo pterígio, é correto afirmar:

Comentário

A tração mecânica do pterígio aplaina o meridiano horizontal e induz astigmatismo, que reduz a qualidade visual antes mesmo de a cabeça da lesão alcançar a pupila — motivo pelo qual a topografia corneana ajuda a indicar cirurgia em lesões que pareceriam pequenas ao exame externo. Decidir apenas pelo tamanho em milímetros é o critério simplista que a questão desmonta. Após a exérese, o astigmatismo geralmente melhora de forma significativa, o que também tem implicação no planejamento de cirurgia de catarata: convém operar o pterígio antes de calcular a lente intraocular, para não errar o cálculo.

Questão 32 de 65

Sobre o pós-operatório da exérese de pterígio com transplante conjuntival autólogo, a orientação correta é:

Comentário

Orientar expectativas evita ansiedade e abandono: o olho fica vermelho e desconfortável por semanas, o enxerto conjuntival demora a assentar e os colírios seguem por um período definido pelo cirurgião. O transplante conjuntival reduz muito a recidiva, mas não a elimina, e prometer recidiva zero é o erro de comunicação que a alternativa correspondente testa. A proteção ultravioleta continua sendo determinante depois da cirurgia, já que o estímulo que gerou a lesão permanece, e lubrificantes fazem parte do conforto pós-operatório, não sendo contraindicados.

Questão 33 de 65

Homem de 38 anos, agricultor, apresenta pterígio pequeno, nasal, que invade 1 mm da córnea, sem alteração de acuidade nem astigmatismo relevante, com queixa de ardência ocasional. A conduta mais adequada é:

Comentário

Pterígio pequeno, sem repercussão visual, é acompanhado, não operado: a cirurgia tem risco de recidiva mais agressiva, especialmente em paciente jovem e com exposição solar continuada, e operar cedo demais pode piorar o cenário a longo prazo. A conduta é lubrificar, proteger do sol e documentar a evolução com medidas seriadas da invasão corneana e topografia quando disponível. Operar todo pterígio ao diagnóstico é o excesso que a questão cobra. Corticoide crônico e mitomicina isolada não têm indicação, e dar alta sem orientação perde a oportunidade de prevenir a progressão.

Questão 34 de 65

Paciente de 52 anos operado de pterígio há 8 meses apresenta recidiva com crescimento agressivo, hiperemia e simbléfaro incipiente. Sobre a recidiva do pterígio, é correto afirmar:

Comentário

O pterígio recidivado é tipicamente mais fibrótico e agressivo que o primário, com risco de simbléfaro e restrição da motilidade, o que exige técnicas mais elaboradas de recobrimento e, em casos selecionados, antimetabólitos. A mitomicina C reduz recidiva, mas não é isenta de riscos: pode causar necrose escleral, ceratite crônica e até perfuração, e por isso seu uso é criterioso e não rotina — justamente a alternativa que subestima o risco. Recidiva não é sinônimo de erro técnico: exposição ultravioleta continuada, idade jovem e a própria biologia da lesão pesam de forma importante.

Questão 35 de 65

Homem de 46 anos, pescador, apresenta lesão fibrovascular triangular na conjuntiva nasal do olho direito, que invade a córnea por 4 mm e ultrapassa a borda pupilar, com acuidade de 20/60 e astigmatismo irregular de 3,5 dioptrias. A conduta é:

Comentário

As indicações cirúrgicas do pterígio são objetivas: invasão do eixo visual, astigmatismo induzido significativo, restrição da motilidade ocular, inflamação recorrente refratária e, secundariamente, motivo estético. Este caso preenche as duas primeiras. A técnica de escolha é a exérese com transplante conjuntival autólogo, que reduz a recidiva para algo em torno de 5 a 10%, contra taxas que chegam a 30 a 50% na exérese com esclera nua — por isso essa última alternativa está invertida e é o erro que a questão testa. Corticoide crônico controla inflamação, mas induz catarata e glaucoma, e transplante de córnea não é o procedimento indicado.

Questão 36 de 65

Homem de 58 anos apresenta lesão conjuntival nasal com aspecto atípico: leucoplasia, superfície irregular, vasos nutridores proeminentes e crescimento rápido em 3 meses. A conduta é:

Comentário

Nem toda carnosidade nasal é pterígio, e os sinais de alarme desse caso — leucoplasia, superfície irregular, vasos nutridores e crescimento rápido — apontam para neoplasia escamosa da superfície ocular, que exige excisão com margens e exame histopatológico, além de investigar imunossupressão, incluindo HIV. Tratar como pterígio inflamado ou apenas observar é o erro que atrasa um diagnóstico oncológico. Cauterizar ou remover sem enviar material para análise é igualmente grave, porque destrói a lesão sem permitir diagnóstico e planejamento — em qualquer exérese de lesão conjuntival atípica, o exame histopatológico é obrigatório.

Questão 37 de 65

Ao diferenciar pterígio de pinguécula, é correto afirmar:

Comentário

A diferença é topográfica e decide a conduta: a pinguécula é degeneração conjuntival que fica antes do limbo, geralmente assintomática, tratada com lubrificação e proteção solar, e operada apenas em casos de inflamação recorrente ou queixa estética importante; o pterígio cruza o limbo e cresce sobre a córnea, podendo induzir astigmatismo e invadir o eixo visual. Inverter as duas definições é o erro anatômico que a alternativa mais próxima testa. Ambos podem ser uni ou bilaterais, e indicar cirurgia para toda pinguécula é excesso desnecessário em lesão que raramente compromete a visão.

Questão 38 de 65

Homem de 45 anos, pescador, procura a Unidade Básica de Saúde por lesão carnosa e avermelhada que cresce lentamente na conjuntiva nasal do olho direito há alguns anos, com episódios de ardor e hiperemia após exposição ao sol e ao vento. Nega dor intensa, secreção purulenta ou perda visual significativa. Ao exame apresenta lesão fibrovascular triangular com base na conjuntiva bulbar nasal, avançando cerca de 2 mm sobre a córnea, sem atingir o eixo visual, com acuidade visual 20/25 nesse olho. A conduta mais adequada é:

Comentário

Pterígio pouco extenso, sem comprometimento do eixo visual, é conduzido de forma conservadora com fotoproteção, uso de óculos com filtro ultravioleta e lubrificantes, reservando a cirurgia para os casos com invasão do eixo visual, astigmatismo induzido, inflamação recorrente ou incômodo estético relevante. Indicar cirurgia para toda lesão expõe a taxas de recidiva sem ganho funcional. Corticoide tópico contínuo eleva a pressão intraocular e favorece catarata, sendo aceitável apenas em curso curto na inflamação aguda. Não há sinais de malignidade — a lesão é de crescimento lento, com aspecto típico e sem ulceração ou pigmentação suspeita.

Questão 39 de 65

Mulher de 57 anos comparece ao ambulatório com sensação de areia nos olhos, ardor e visão flutuante que melhora ao piscar, há um ano, além de boca seca com dificuldade para engolir alimentos secos. Refere artralgia em mãos. Ao exame apresenta hiperemia conjuntival discreta bilateral, córneas transparentes, tempo de ruptura do filme lacrimal reduzido e teste de Schirmer com 3 mm em cinco minutos em ambos os olhos. Fator antinuclear reagente e anti-Ro positivo. A conduta e a hipótese mais adequadas são:

Comentário

Olho seco com Schirmer muito reduzido, associado a xerostomia, artralgia e anti-Ro positivo, sugere síndrome de Sjögren, e a condução envolve lubrificação ocular regular, medidas ambientais e investigação sistêmica compartilhada com a reumatologia. Colírio antibiótico não trata deficiência de filme lacrimal e a queixa é crônica, sem secreção purulenta. Corticoide tópico contínuo traz risco de hipertensão ocular, catarata e infecção, servindo apenas como curso curto em exacerbações. Cirurgia refrativa é contraindicada no olho seco grave, pois agrava a superfície ocular e a visão flutuante descrita decorre da instabilidade do filme lacrimal.

Questão 40 de 65

Durante inquérito escolar em município do semiárido com baixas condições de saneamento, a equipe de saúde examina crianças e encontra várias com hiperemia conjuntival crônica, folículos na conjuntiva tarsal superior e, em alguns adultos da mesma comunidade, cicatrizes conjuntivais lineares e cílios voltados para o globo ocular. Muitas famílias relatam dificuldade de acesso à água para higiene facial. O município integra o programa nacional de eliminação dessa doença como problema de saúde pública. A estratégia de controle recomendada inclui:

Comentário

O tracoma é controlado pela estratégia que combina cirurgia da triquíase, antibiótico em escala coletiva, higiene facial e mudanças ambientais, especialmente acesso à água e saneamento, pois a transmissão depende de contato e de vetores mecânicos em ambientes precários. Tratar apenas o caso sintomático não interrompe a cadeia de transmissão em comunidade com alta prevalência. Não existe vacina disponível contra o agente causador do tracoma. Isolamento domiciliar e fechamento de escolas não têm efeito sobre uma infecção crônica de transmissão intradomiciliar ligada às condições de vida.

Questão 41 de 65

Uma equipe de saúde realiza busca ativa em comunidade com condições sanitárias precárias e identifica várias crianças e adultos com queixa de olhos vermelhos, sensação de areia e lacrimejamento recorrentes. Ao exame de alguns adultos mais velhos: cílios voltados para dentro, tocando a córnea, com opacidades corneanas e redução da acuidade visual. Nas crianças observa-se hiperemia conjuntival com folículos na conjuntiva tarsal superior. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a importância dessa condição?

Comentário

Folículos na conjuntiva tarsal superior em crianças e triquíase com opacidade corneana em adultos, em comunidade com saneamento precário, caracterizam o tracoma, principal causa infecciosa evitável de cegueira, cujo controle envolve tratamento com antibiótico, cirurgia da triquíase, higiene facial e melhoria do saneamento. A conjuntivite alérgica não provoca triquíase e cicatrização corneana. O glaucoma não produz folículos conjuntivais nem cílios invertidos. A catarata causa opacidade do cristalino, sem alterações conjuntivais e sem esse padrão comunitário.

Questão 42 de 65

Em município do semiárido com baixa cobertura de água tratada, a equipe de saúde escolar examina crianças de 6 a 10 anos e encontra várias com hiperemia conjuntival, secreção ocular e folículos na conjuntiva tarsal superior, algumas com relato de conjuntivite de repetição. Duas crianças apresentam cicatrizes conjuntivais. O médico reconhece um agravo de eliminação como problema de saúde pública, ligado a condições de higiene. Qual é a conduta adequada para o conjunto dos casos?

Comentário

O quadro descrito, com folículos tarsais e cicatrizes conjuntivais em área de precariedade hídrica, corresponde a tracoma, cujo enfrentamento combina tratamento com azitromicina do caso e dos contatos domiciliares, higiene facial, melhoria do acesso à água e cirurgia da triquíase quando indicada. Encaminhar todos e aguardar avaliação individual atrasa o bloqueio da transmissão na coletividade. Corticoide tópico não trata a infecção e pode agravar processos oculares. Tratar como conjuntivite viral ignora um agravo em eliminação com potencial de cegueira evitável.

Questão 43 de 65

Menina de 10 anos, moradora de comunidade com precárias condições de saneamento e acesso limitado à água, apresenta há meses sensação de corpo estranho ocular, lacrimejamento e secreção mucopurulenta recorrente. Ao exame há folículos e infiltrado inflamatório na conjuntiva tarsal superior, com discreta cicatrização linear. A acuidade visual está preservada e não há triquíase ou opacidade corneana no momento. Qual o agente e o tratamento indicado?

Comentário

A Chlamydia trachomatis é o agente do tracoma, doença negligenciada ligada a condições precárias de saneamento, que cursa com folículos na conjuntiva tarsal superior e evolui para cicatrização, triquíase e cegueira, sendo a azitromicina oral o tratamento preconizado em estratégia de saúde pública. A Neisseria gonorrhoeae causa conjuntivite hiperaguda com secreção purulenta abundante. O adenovírus provoca conjuntivite folicular aguda autolimitada, sem cicatrização progressiva. O Staphylococcus aureus causa blefaroconjuntivite, sem esse padrão tarsal. O herpes simples cursa com ceratite dendrítica e acometimento corneano.

Questão 44 de 65

Mulher, 54 anos, refere sensação de areia nos olhos, ardência e visão flutuante que piora ao final do dia e ao usar o computador, há 1 ano. Nega dor intensa, secreção purulenta ou perda visual. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm; hiperemia conjuntival leve, tempo de ruptura do filme lacrimal reduzido e teste de Schirmer de 4 mm em 5 minutos, com córnea sem infiltrados. Qual a conduta inicial indicada?

Comentário

A síndrome do olho seco, sugerida por ardência, sensação de corpo estranho, tempo de ruptura reduzido e Schirmer baixo, é tratada inicialmente com lubrificantes oculares sem conservantes, higiene palpebral, compressas mornas e ajuste de fatores ambientais e de tempo de tela. O antibiótico tópico não trata a deficiência lacrimal e favorece resistência. O corticoide tópico contínuo pode ser usado em ciclos curtos na inflamação, mas não como base, pelo risco de catarata e glaucoma. A oclusão compressiva não é conduta. A cirurgia refrativa piora o olho seco e é contraindicada nesse contexto.

Questão 45 de 65

Homem, 45 anos, pescador, apresenta lesão fibrovascular triangular na conjuntiva nasal do olho direito, que avança sobre a córnea, com 3 mm além do limbo, notada há 5 anos. Refere ardência e hiperemia intermitentes, sem perda visual significativa. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm; acuidade visual de 20/25 no olho acometido, sem astigmatismo relevante e sem invasão do eixo visual. Qual a conduta indicada?

Comentário

Pterígio sem comprometimento do eixo visual e sem astigmatismo relevante é conduzido de forma conservadora, com proteção contra radiação ultravioleta, lubrificação e uso pontual de anti-inflamatório tópico, reservando a cirurgia com transplante conjuntival para progressão, comprometimento visual ou queixa estética importante. A exérese com transplante lamelar de córnea é desproporcional. O corticoide tópico contínuo traz risco de catarata e glaucoma. A fotocoagulação a laser não é tratamento reconhecido para essa lesão. A enucleação é absurda diante de lesão benigna com risco de malignização desprezível.

Questão 46 de 65

Menino, 11 anos, com atopia, apresenta prurido ocular intenso, fotofobia e sensação de corpo estranho há 2 anos, com piora no verão. FC 90 bpm, T 36,7 °C; a eversão da pálpebra superior revela papilas gigantes em paralelepípedo na conjuntiva tarsal, e há pontos esbranquiçados no limbo. A córnea apresenta erosão epitelial superior em escudo, com redução da acuidade visual. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Papilas gigantes em paralelepípedo na conjuntiva tarsal superior, pontos de Horner-Trantas no limbo e úlcera em escudo na córnea, em menino atópico com sazonalidade, definem ceratoconjuntivite vernal, forma grave de alergia ocular que ameaça a visão. A conjuntivite bacteriana crônica cursa com secreção purulenta, sem papilas gigantes. O tracoma cicatricial apresenta linhas de Arlt, entrópio e triquíase, com contexto epidemiológico específico. A conjuntivite viral cursa com folículos e adenopatia pré-auricular. A ceratoconjuntivite seca traz ardência e Schirmer baixo, sem papilas gigantes.

Questão 47 de 65

Mulher, 52 anos, moradora de área endêmica com precárias condições de saneamento, apresenta sensação de corpo estranho e lacrimejamento crônicos há anos. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm; a eversão palpebral mostra cicatrizes lineares esbranquiçadas na conjuntiva tarsal e cílios voltados para o globo ocular, com opacidade corneana inferior e redução da acuidade visual bilateral. Qual o agente etiológico e a conduta?

Comentário

O tracoma é causado por Chlamydia trachomatis dos sorotipos A a C, e a fase cicatricial com triquíase exige azitromicina em dose única para o indivíduo e para os contatos, além de correção cirúrgica da triquíase para evitar a opacificação corneana progressiva, dentro da estratégia de cirurgia, antibiótico, higiene e melhoria ambiental. O adenovírus causa conjuntivite epidêmica autolimitada. A Neisseria gonorrhoeae causa conjuntivite hiperaguda purulenta. O Staphylococcus aureus provoca blefarite crônica. O herpes simples causa ceratite dendrítica com hipoestesia corneana.

Questão 48 de 65

Uma pessoa com olho seco leve relata piora ao permanecer diante de telas em ambiente com ar-condicionado direcionado ao rosto. Qual recomendação pode complementar a lubrificação ocular?

Comentário

Pausas e redução de fatores que aumentam evaporação podem melhorar sintomas, em conjunto com o tratamento da superfície ocular. Referência: National Eye Institute/NIH. dry-eye. https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/dry-eye

Questão 49 de 65

Em um caso selecionado de olho seco, o oftalmologista considera oclusão dos pontos lacrimais. Qual é o objetivo fisiológico dessa intervenção?

Comentário

A oclusão pontual retém lágrimas na superfície; sua indicação depende da avaliação especializada. Referência: National Eye Institute/NIH. dry-eye. https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/dry-eye

Questão 50 de 65

Na avaliação de olho seco, uma paciente apresenta produção lacrimal relativamente preservada, mas instabilidade e evaporação excessiva do filme lacrimal. Qual conclusão é correta?

Comentário

O diagnóstico não exige apenas baixa produção; evaporação aumentada e disfunção do filme lacrimal também participam. Referência: National Eye Institute/NIH. dry-eye. https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/dry-eye

Questão 51 de 65

Qual alteração da superfície ocular é representada pelo tecido triangular avançando do limbo sobre a córnea?

Comentário

É crescimento fibrovascular conjuntival sobre a córnea.

Questão 52 de 65

O avanço da lesão mostrada pode prejudicar a visão por qual mecanismo?

Comentário

A alteração da superfície corneana pode distorcer a refração.

Questão 53 de 65

No olho ilustrado, onde se concentram os depósitos esbranquiçados e a inflamação? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Os depósitos acompanham a implantação ciliar e a borda inferior.

Questão 54 de 65

Observe os pequenos tampões na margem posterior da pálpebra inferior. O paciente apresenta desconforto que piora em ambiente seco. Qual mecanismo conecta esse achado ao sintoma? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A obstrução glandular prejudica a estabilidade da superfície lacrimal.

Questão 55 de 65

Ardor crônico e sensação de areia acompanham o aspecto mostrado. Qual diagnóstico melhor corresponde ao padrão da imagem? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A inflamação acompanha a margem palpebral e as bases ciliares.

Questão 56 de 65

A lesão avança progressivamente e a refração demonstra astigmatismo crescente. Qual dado é relevante para decidir encaminhamento cirúrgico? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A indicação não depende apenas de vermelhidão ou aparência cosmética.

Questão 57 de 65

Uma formação inicialmente considerada pterígio mostra crescimento rápido, superfície irregular e leucoplasia. Qual conduta é apropriada? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Características atípicas exigem avaliação especializada e possível análise histológica.

Questão 58 de 65

A ponta da formação triangular ultrapassa qual limite anatômico? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A extensão corneana diferencia o pterígio de lesão restrita à conjuntiva.

Questão 59 de 65

Qual medida ambiental é pertinente para quem apresenta essa alteração? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Exposição ambiental contribui para irritação e desenvolvimento do pterígio.

Questão 60 de 65

Paciente com olho seco necessita de lágrimas artificiais dez vezes ao dia e relata ardor progressivo com uma formulação que contém conservante. A córnea não apresenta infiltrado infeccioso. Qual mudança pode reduzir a exposição potencialmente irritante?

Comentário

A frequência elevada exige revisar produto, técnica e controle da doença. A resposta deve ser acompanhada após o ajuste. Referências: AAO. Dry eye: patient guidance — https://store.aao.org/media/resources/051180/051180-Dry-Eye-rf1.pdf

Questão 61 de 65

Paciente mantém doença do olho seco com componente inflamatório apesar de lubrificação e controle dos fatores agravantes. O oftalmologista considera tratamento tópico específico para melhorar a produção lacrimal. Qual medicamento pode integrar esse plano?

Comentário

O medicamento integra um plano individualizado com acompanhamento da resposta e da tolerância. Não deve ser apresentado como solução imediata e universal para toda irritação ocular. Referências: National Eye Institute. Dry eye: prescription treatment — https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/dry-eye

Questão 62 de 65

Mulher com olho seco previamente controlado relata piora depois de iniciar anti-histamínico oral diário. Não há dor intensa ou perda visual aguda. Qual aspecto merece ser incorporado ao plano?

Comentário

A avaliação reúne fatores locais e sistêmicos. Uma associação temporal sugere investigar contribuição, sem comprovar causalidade isoladamente. Referências: National Eye Institute. Causes of dry eye — https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/dry-eye/causes-dry-eye

Questão 63 de 65

Na investigação de olho seco, o oftalmologista mede quanto uma tira de papel se umedece durante cinco minutos após posicioná-la no fundo de saco conjuntival inferior. Qual componente é avaliado principalmente por esse teste?

Comentário

O resultado deve ser integrado à história e aos outros achados, pois há variabilidade. Não é critério isolado suficiente para caracterizar todo caso de olho seco. Referências: AAO. Dry eye syndrome Preferred Practice Pattern, 2024 — https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420%2824%2900012-5/fulltext

Questão 64 de 65

Homem acompanhado por pterígio apresenta crescimento da lesão, aumento do astigmatismo e piora da acuidade visual atribuída à deformação corneana. Lubrificantes aliviam o ardor, mas não corrigem a limitação visual. Qual conduta é adequada?

Comentário

O crescimento pode alterar a óptica antes de cobrir todo o eixo visual. A decisão considera exame, repercussão e riscos da intervenção. Referências: AAPOS. Pterygium — https://engage.aapos.org/glossary/pterygium

Questão 65 de 65

Uma paciente usa colírio corticosteroide por conta própria durante meses para ardor ocular e pede renovação sem exame, porque o desconforto melhora. Qual risco justifica reavaliar o uso e examinar os olhos?

Comentário

A renovação exige conhecer a indicação e acompanhar a segurança. Tratamentos anti-inflamatórios oculares precisam de duração e seguimento definidos. Referências: AAO. Dry eye syndrome Preferred Practice Pattern: corticosteroid monitoring — https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420%2818%2932650-2/fulltext

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória as três condições de encaminhamento eletivo do protocolo de córnea e superfície ocular, com o prazo de cada uma, e diga qual delas não tem prazo e por quê. Depois recite a posologia do colírio lubrificante e diga quando entra o gel. Feche listando as cinco manobras do exame do olho seco e o que cada uma mede.

em 30 dias

Reconstrua a tabela inteira sem consultar. Em seguida responda, em uma frase cada: por que o olho seco lacrimeja; qual formulação de lubrificante o protocolo assinala como disponível no sistema público e qual ressalva o mesmo quadro faz; qual técnica de exérese de pterígio tem menor recidiva e com que números; e quais são as cinco formas clínicas do tracoma, separando as que transmitem das que são sequela.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 46 anos, pescador, entra no consultório dizendo que uma carne cresceu no canto do olho direito e que de uns dois anos para cá as imagens ficaram tortas desse lado. Conta que o olho fica vermelho e arde por uma semana inteira, várias vezes por ano, e que compra colírio na farmácia. Tem medo da cirurgia porque um tio operou e a lesão voltou. Colha a história ocupacional e a evolução, meça o que precisa ser medido, indique a conduta com critérios objetivos e explique a ele o que muda com a técnica proposta. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.