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Vias lacrimais e pálpebras: a linha do tendão cantal medial decide a porta
Anatomia da lesão, urgência e critérios de encaminhamento
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Médica de família vai encaminhar uma paciente de 71 anos com ptose da pálpebra superior direita, progressiva há dois anos, sem diplopia, sem dor e sem variação ao longo do dia. Ela já descreveu no formulário os sinais e sintomas com tempo de evolução e o tratamento prévio realizado. Segundo o conteúdo descritivo mínimo do protocolo brasileiro para doenças das pálpebras, vias lacrimais e órbita, qual item ainda falta e é específico deste protocolo?
Como esse tema cai
Lacrimejar é sintoma comum e quase sempre benigno, e por isso mesmo é onde a prova esconde a decisão de porta. O capítulo cobre o caminho da lágrima do ponto lacrimal ao nariz, os dois motivos pelos quais ela transborda, e o que muda quando o saco lacrimal infecta. Cobre também a pálpebra: o nódulo, a posição da margem e a lesão que se disfarça de inflamação crônica.
A régua brasileira usada aqui é o protocolo de regulação ambulatorial de oftalmologia adulto, e ele organiza tudo em duas listas dentro do mesmo protocolo. Na primeira, o que vai hoje para a emergência oftalmológica: trauma orbitopalpebral com suspeita de fratura, de corpo estranho intraorbitário ou com laceração palpebral e de vias lacrimais; infecção aguda de vias lacrimais, nomeadamente dacriocistite e canaliculite; e proptose de início agudo. Na segunda, o que espera a fila: alteração de posição da pálpebra, lesão palpebral com suspeita de neoplasia, hordéolo recorrente ou calázio sem resposta ao tratamento clínico, epífora crônica, dacriocistite ou canaliculite crônicas ou recorrentes, e as doenças de órbita de curso lento.
Duas coisas atravessam o capítulo inteiro. A primeira é anatômica e resolve mais questão do que qualquer lista: a posição da tumefação em relação ao tendão cantal medial. A segunda é de idade: a mesma obstrução da via lacrimal tem história natural, exame e tratamento completamente diferentes no lactente e no adulto.
Fica de fora o olho vermelho agudo com hiperemia ao redor da córnea, que tem endereço próprio, e fica de fora a superfície ocular como doença — pterígio, olho seco e conjuntivite crônica —, que é assunto vizinho. Aparecem aqui apenas como causa de lacrimejamento reflexo, que é a armadilha mais frequente do assunto.
O que muda decisão
O caminho da lágrima, e a linha que decide tudo
A lágrima é produzida pela glândula lacrimal principal, no quadrante superolateral da órbita, e pelas glândulas acessórias. Ela se espalha pela superfície a cada piscada e escorre em direção ao canto medial, onde se acumula no lago lacrimal. Dali entra pelos dois pontos lacrimais, um em cada pálpebra, segue pelos canalículos superior e inferior, que se juntam num canalículo comum, e chega ao saco lacrimal. Do saco desce o ducto nasolacrimal, que se abre no meato inferior do nariz, sob a válvula de Hasner. A drenagem não é passiva: a cada piscada, a musculatura ao redor dos canalículos e do saco funciona como uma bomba.
O tendão cantal medial cruza horizontalmente essa região e serve de referência de superfície. O saco lacrimal fica abaixo dele. Essa frase, sozinha, resolve boa parte das questões de massa no canto medial. Abaixo do tendão, o primeiro diagnóstico é doença do saco lacrimal — mucocele, dacriocistite aguda ou crônica, dacriocistocele no recém-nascido. Acima do tendão, a lista muda de dono: lesão de seio etmoidal, tumor, e, no lactente, encefalocele — que não se punciona e não se drena.
O ducto nasolacrimal termina por uma válvula que se abre no primeiro choro da vida. Quando ela não abre, o líquido represa e o quadro é o lacrimejamento persistente do lactente. No adulto, o mesmo trajeto obstrui por outro motivo: inflamação crônica, fibrose, trauma, cirurgia nasal prévia, e a estenose resultante não se resolve com manobra nenhuma.
Um detalhe anatômico com consequência prática fecha a seção. Os canalículos correm rentes à margem palpebral, na porção medial, entre o ponto lacrimal e o canto. Qualquer laceração de pálpebra situada medialmente ao ponto lacrimal pode ter seccionado um canalículo — e canalículo seccionado que não é reparado nas primeiras horas cicatriza estenosado, com epífora permanente. É por isso que laceração palpebral e de vias lacrimais está na lista de emergência do protocolo brasileiro, mesmo quando o ferimento parece pequeno e limpo.
Epífora: transbordar por excesso ou por falta de saída
Só existem duas razões para a lágrima escorrer pelo rosto. Ou está sendo produzida demais, ou não está saindo. Separar as duas é o primeiro passo, e errar aqui manda o paciente para o procedimento errado.
O lacrimejamento reflexo é a produção aumentada em resposta a algo que irrita a superfície: cílio invertido roçando a córnea, margem palpebral virada para dentro, corpo estranho, erosão epitelial, blefarite, e — o mais contraintuitivo — o olho seco, em que o filme instável dispara descargas reflexas e produz o paradoxo de um olho que lacrimeja porque está seco. Nesses casos a via lacrimal está pérvia, e sondar não resolve nada.
A epífora obstrutiva é a que se acumula porque não drena. Costuma vir com menisco lacrimal elevado, secreção mucoide, crostas ao despertar e, quando há saco distendido, refluxo pelos pontos à compressão. É unilateral com frequência, e a história é de meses ou anos.
Três manobras de consultório resolvem quase toda a discriminação, e nenhuma delas exige aparelho. A primeira é a inspeção da altura do menisco lacrimal, a faixa de lágrima que se acumula sobre a margem palpebral inferior: menisco alto sugere falha de drenagem. A segunda é a compressão suave do saco lacrimal, feita com a polpa digital logo abaixo do tendão cantal medial: refluxo de material mucoide ou purulento pelos pontos confirma que há conteúdo represado no saco. A terceira é o teste do desaparecimento da fluoresceína: instila-se o corante no fundo de saco e observa-se, após cerca de cinco minutos, quanto sobrou; retenção do corante indica drenagem lenta, e a comparação entre os dois olhos vale mais que o valor absoluto.
A ordem importa. Examinar a margem palpebral, os cílios e a superfície antes de pensar em via lacrimal poupa procedimento e resolve o caso mais comum do idoso — a margem virada para dentro que raspa a córnea a cada piscada. Tratar a posição da pálpebra faz o lacrimejamento cessar sem que ninguém precise tocar o ducto.
O lactente que lacrimeja desde as primeiras semanas
A obstrução congênita do ducto nasolacrimal é a causa mais comum de lacrimejamento persistente no primeiro ano de vida, e o quadro é bastante estereotipado.
A epífora é contínua, presente fora dos episódios de choro, começa nas primeiras semanas de vida e costuma ser unilateral. A lágrima transborda para a região malar, formam-se crostas mucopurulentas aderidas aos cílios ao despertar, e a compressão do saco devolve material mucoide pelos pontos. O olho não está vermelho de forma sustentada, a criança não tem fotofobia, e a córnea é transparente. Episódios intercorrentes de secreção purulenta respondem parcialmente a colírio antibiótico e recidivam assim que ele termina — porque o antibiótico trata a colonização, não a obstrução.
O que precisa ser excluído em toda consulta é o glaucoma congênito, e ele se anuncia por uma tríade que não pertence ao quadro obstrutivo: fotofobia, blefaroespasmo e lacrimejamento, somados a aumento do diâmetro corneano e a córnea que perde a transparência. Medir o diâmetro corneano nos dois olhos e comparar, avaliar o reflexo vermelho e observar a reação da criança à claridade são manobras de consultório, e a alteração de qualquer uma delas troca a porta imediatamente. Diâmetro corneano assimétrico ou aumentado em lactente que lacrimeja é encaminhamento com prioridade, não conduta expectante.
A conduta padrão do quadro obstrutivo tem quatro elementos. Higiene ocular com soro fisiológico e remoção das crostas. Massagem do saco lacrimal, ensinada e demonstrada à pessoa que cuida: a polpa do dedo é apoiada sobre o saco, logo abaixo do tendão cantal medial, e desliza para baixo com pressão firme e contínua, várias vezes seguidas, repetindo o ciclo algumas vezes ao dia — o objetivo é gerar pressão hidrostática dentro do saco capaz de romper a membrana que fecha a extremidade inferior do ducto. Colírio antibiótico limitado aos episódios de secreção purulenta, e não em uso contínuo. E conduta expectante, com retorno programado.
A justificativa da espera é a história natural: a grande maioria dessas obstruções resolve sozinha ao longo do primeiro ano. Por isso a régua clássica indica aguardar até os doze meses antes de considerar sondagem, reservando a antecipação para dois cenários — infecções de repetição e episódio de infecção aguda do saco lacrimal.
A massa azulada do recém-nascido, e por que ela pode fazer barulho
Uma variante do quadro anterior aparece já nos primeiros dias e assusta a família: a dacriocistocele congênita.
Ela é uma distensão do saco lacrimal fechada nas duas pontas — obstruída embaixo, na válvula de Hasner, e funcionalmente fechada em cima, no canalículo comum. O resultado é uma tumefação tensa, arredondada e de tonalidade azulada, situada abaixo do tendão cantal medial, presente ao nascimento ou nas primeiras semanas, sem sinais inflamatórios da pele nem febre. A cor azulada assusta e leva a pensar em hemangioma; a posição resolve.
O detalhe que muda a gravidade é nasal. Com frequência a distensão se estende para dentro do nariz, formando um cisto no meato inferior. Recém-nascido respira preferencialmente pelo nariz, e cisto bilateral pode produzir obstrução respiratória, ruído e dificuldade durante a mamada. É por isso que a avaliação inclui olhar o nariz, e por isso a apresentação bilateral com ruído respiratório é prioridade alta.
O diferencial se organiza pela mesma linha do tendão. Abaixo dele, além da dacriocistocele, entram mucocele e dacriocistite. Acima dele, a lista é outra e mais perigosa de puncionar: encefalocele, que pode pulsar, aumentar com o choro e comunicar-se com o compartimento intracraniano; glioma nasal; e lesões de seio etmoidal. Massa acima do tendão cantal medial em lactente não se punciona nem se drena antes de imagem.
A dacriocistocele que infecta vira dacriocistite aguda do recém-nascido, e aí o quadro muda de categoria: dor, calor, eritema, febre e risco de disseminação. Recém-nascido com infecção aguda do saco lacrimal é situação de internação e antibiótico sistêmico, não de ambulatório.
Dacriocistite aguda: a única infecção que a régua brasileira manda hoje
Aqui está a decisão mais cobrável do capítulo, e ela está escrita com todas as letras no protocolo brasileiro de regulação: infecção aguda de vias lacrimais, nomeadamente dacriocistite e canaliculite, é encaminhamento para emergência oftalmológica. Não é fila, não é consulta em serviço de média complexidade, não é reavaliação em uma semana.
O quadro típico do adulto tem um antecedente e uma apresentação. O antecedente é epífora crônica do mesmo olho, muitas vezes de meses ou anos, nunca investigada — a estase é o que permite a infecção. A apresentação é a instalação em dois a três dias de tumefação dolorosa, quente, eritematosa e por vezes flutuante, situada abaixo do tendão cantal medial, com refluxo purulento pelos pontos à compressão, edema da pálpebra inferior e frequentemente febre com calafrio. A dor é latejante e desproporcional ao tamanho.
O exame tem uma finalidade principal: descobrir se a infecção ficou à frente do septo orbitário ou se atravessou para dentro da órbita. Sinais que apontam para acometimento orbitário e mudam o plano são proptose, dor à movimentação ocular, restrição da motilidade extrínseca, diplopia, queda da acuidade visual, alteração da visão de cores e defeito pupilar aferente relativo. A ausência de todos eles, com visão preservada e motilidade completa e indolor, caracteriza acometimento anterior ao septo. Diante de qualquer um deles, entra imagem da órbita com contraste e o manejo passa a ser hospitalar.
O tratamento inicial é antibioticoterapia sistêmica com cobertura para germe da pele, com a via escolhida pela gravidade e pela repercussão sistêmica, associada a analgesia e calor local. Quando há abscesso pontiagudo e tenso, a drenagem alivia rapidamente a dor e permite coletar material para bacterioscopia e cultura — coleta que se faz no momento da drenagem, e não antes.
O que não se faz na fase aguda: sondar, irrigar ou massagear vigorosamente uma via lacrimal infectada. E o que se faz depois: a obstrução que causou tudo continua lá, e a cirurgia definitiva de derivação lacrimal é programada para depois de controlada a infecção. Encerrar o episódio com antibiótico e alta, sem endereçar a obstrução, garante a recidiva — e é o erro que a alternativa incompleta oferece.
Dacriocistite crônica e canaliculite: as duas que esperam a fila
Nem toda infecção da via lacrimal é emergência, e a régua brasileira separa com clareza: dacriocistite crônica ou recorrente e canaliculite crônica ou recorrente são encaminhamento eletivo para oftalmologia.
A dacriocistite crônica é a versão silenciosa da mesma obstrução: epífora persistente, secreção matinal recorrente, saco distendido que devolve material à compressão, sem dor e sem sinais flogísticos. Ela é fator de risco para o episódio agudo e é contraindicação relativa a qualquer cirurgia intraocular eletiva enquanto não for resolvida, porque mantém um reservatório de material infectado em contato direto com a superfície ocular.
A canaliculite é a que mais engana. Apresenta-se como conjuntivite unilateral crônica que não cede, com hiperemia limitada à porção medial, secreção persistente e desconforto, tratada com colírio após colírio por meses. Os achados que denunciam são locais e específicos: o ponto lacrimal fica proeminente e edemaciado, e a compressão do canalículo expele grânulos ou concreções amareladas. O agente clássico é um actinomiceto, e o tratamento envolve remover mecanicamente as concreções — antibiótico tópico isolado não resolve, porque o material fica alojado dentro do canalículo.
A pista de leitura, para a prova, é a lateralidade combinada ao tempo. Conjuntivite bilateral aguda e autolimitada é conjuntivite. Olho vermelho unilateral, crônico, com secreção que não cessa apesar de vários colírios, e com hiperemia concentrada no canto medial, é canalículo até que alguém examine o ponto lacrimal.
No adulto, uma advertência de conduta fecha a seção: a sondagem que se faz no lactente não tem lugar aqui. A obstrução adquirida é fibrótica e cicatricial, e a sondagem não restabelece a drenagem — o tratamento definitivo é a criação cirúrgica de uma nova via de drenagem para o nariz. Alternativa que ofereça sondagem para adulto com epífora obstrutiva crônica está transportando a conduta pediátrica para a idade errada.
Hordéolo e calázio: a mesma glândula, dois processos
A margem palpebral abriga fileiras de glândulas. As de Meibômio, dentro do tarso, produzem a camada oleosa do filme lacrimal; as de Zeis e Moll abrem-se junto aos cílios. Dois quadros nascem dali, e o exame separa em segundos.
O hordéolo é a inflamação aguda e supurativa de uma dessas glândulas. Dói, a pele que o recobre está vermelha e quente, e há ponto de flutuação. Chama-se externo quando envolve as glândulas junto aos cílios e interno quando envolve uma glândula de Meibômio, com apontamento pela face conjuntival.
O calázio é outra coisa: um granuloma lipogranulomatoso estéril, consequência do bloqueio do orifício da glândula de Meibômio e do extravasamento de conteúdo lipídico para o tarso. É um nódulo firme, bem delimitado, tipicamente indolor, sem hiperemia da pele que o recobre e sem repercussão sistêmica. Pode ser residual de um hordéolo que resolveu, e pode simplesmente aparecer.
O tratamento clínico é o mesmo para os dois e o protocolo brasileiro o descreve com precisão ao tratar do hordéolo recorrente: medidas para controle da blefarite, com aplicação de calor local por cinco a dez minutos, de três a cinco vezes ao dia, e leve compressão local, associada a pomada de antibiótico quando necessário. O calor amolece o conteúdo lipídico e a compressão o desloca; a frequência é o que faz a diferença, e é exatamente o que a família costuma não cumprir.
Duas condutas que a alternativa errada oferece merecem descarte explícito. Espremer o hordéolo com as unhas ou com instrumento improvisado dissemina a infecção para a pálpebra inteira. E corticoide tópico prescrito às cegas na pálpebra, sem exame com lâmpada de fenda, repete a iatrogenia mais cara da oftalmologia: mascara infecção, agrava ceratite herpética e eleva a pressão intraocular em quem responde a corticoide.
O nódulo que volta sempre no mesmo lugar
O protocolo brasileiro traz, numa nota de rodapé fácil de pular, a advertência mais importante do capítulo sobre pálpebra: atenção a casos de hordéolos recorrentes e blefarite crônica em pacientes idosos, pela possibilidade de lesão maligna palpebral.
O motivo é um tumor que nasce exatamente das glândulas sebáceas da pálpebra e que tem por hábito imitar inflamação: recorre no mesmo local depois de drenado, produz blefarite unilateral persistente que não responde a nada, destrói a arquitetura da margem palpebral e faz cair os cílios daquele segmento. Cada um desses achados é um sinal de alarme, e a combinação de recorrência no mesmo ponto com perda de cílios em paciente idoso muda a conduta de tratamento clínico para biópsia.
A lista de alarme da lesão palpebral é curta e vale de cor. Recorrência repetida no mesmo local. Lesão unilateral e persistente com aparência de blefarite que não responde ao tratamento. Perda de cílios no segmento acometido. Destruição ou irregularidade da margem palpebral. Ulceração, bordas endurecidas, sangramento fácil ou pigmentação. Crescimento em semanas. Idade avançada como agravante de todas as anteriores.
O mesmo protocolo já contempla essa situação na lista eletiva, com a entrada de lesão palpebral com suspeita de neoplasia — descrita como lesão ulcerada, pigmentada ou nodular. O que a nota de rodapé acrescenta é a advertência de que a suspeita também precisa ser levantada quando a lesão não parece tumor, e sim inflamação teimosa.
A consequência prática é assimétrica e vale registrar. Tratar como calázio uma lesão que é tumor custa meses de crescimento. Encaminhar para avaliação um calázio banal custa uma consulta. Diante de nódulo palpebral que recorre no mesmo ponto em pessoa idosa, a assimetria decide sozinha.
Posição da pálpebra: quando o lacrimejamento é da margem, não do ducto
O idoso que lacrimeja tem, com frequência, um problema de posição, e não de drenagem. O protocolo brasileiro reúne essas condições numa lista eletiva única, e vale saber quais são e o que cada uma faz.
O ectrópio é a eversão da margem palpebral, mais comum na pálpebra inferior e mais comum por frouxidão relacionada à idade. O ponto lacrimal deixa de encostar no lago lacrimal e a lágrima transborda; a conjuntiva exposta resseca e se inflama. O entrópio é a inversão da margem, e traz os cílios contra a córnea, produzindo sensação de corpo estranho, hiperemia, lacrimejamento reflexo e, se persistir, erosão epitelial e risco de úlcera. A triquíase é o cílio mal direcionado sem que a margem esteja invertida, e produz o mesmo atrito.
Somam-se a esses o lagoftalmo, a má oclusão palpebral, que deixa a superfície exposta durante o sono e produz ceratopatia na porção inferior da córnea; a ptose, que é a queda da pálpebra superior; e a dermatocálase, o excesso de pele palpebral superior, cujo critério de encaminhamento é objetivo — obstrução do eixo visual. Fecham a lista o simbléfaro, que é a aderência entre a pálpebra e a superfície ocular, e os espasmos involuntários, blefaroespasmo e espasmo hemifacial.
A leitura clínica que a prova cobra é a inversão da ordem habitual. Diante de epífora, examine a margem palpebral e os cílios antes de investigar a via lacrimal — porque a causa mais comum de lacrimejamento no idoso é mecânica e visível a olho nu, e porque corrigir a posição resolve o sintoma sem que nenhuma sonda entre no canalículo. Encaminhar para sondagem quem tem entrópio é tratar o cano quando o problema é a torneira.
Vale registrar o que muda a porta de eletivo para hoje nesse mesmo grupo: trauma da região orbitopalpebral com suspeita de fratura orbitária — sobretudo com baixa de acuidade visual, suspeita de ruptura ocular, sinais de síndrome compartimental com dor, proptose e defeito pupilar aferente relativo, aprisionamento muscular, distopia do globo ou enoftalmo —, suspeita de corpo estranho intraorbitário, laceração palpebral e de vias lacrimais, e proptose de início agudo.
O encaminhamento que abre porta: o que o formulário exige
Toda a decisão clínica do capítulo termina num formulário, e o protocolo brasileiro define exatamente o que ele precisa conter para as doenças de pálpebras, vias lacrimais e órbita. A lista tem seis itens e um deles é específico deste protocolo.
Primeiro, sinais e sintomas, com descrição da alteração palpebral, de vias lacrimais ou de órbita, tempo de evolução e recorrência. Segundo — e é o item que não aparece nos outros protocolos de oftalmologia — anexar fotografias das alterações. Terceiro, se há comprometimento funcional ou obstrução do eixo visual, e a descrição desse comprometimento. Quarto, se foi realizado tratamento prévio para a condição, quando indicado, e qual. Quinto, em caso de doença orbitária, anexar laudo de exame de imagem, tomografia ou ressonância, ou descrever integralmente o resultado com a data. Sexto, o número da teleconsultoria ou do telediagnóstico, se o caso tiver sido discutido.
A exigência da fotografia não é burocracia. Alteração de posição de pálpebra, ptose, ectrópio, dermatocálase e lesão de margem são diagnósticos essencialmente visuais, e a descrição em texto de uma pálpebra caída não permite priorizar. A foto transforma uma fila cega numa fila ordenada, e encaminhamento sem ela costuma voltar.
A menção ao tratamento prévio também tem função de triagem, e explica por que o protocolo escreve calázio sem resposta ao tratamento clínico e hordéolo recorrente, em vez de simplesmente calázio e hordéolo. Sem o registro de que o calor local foi aplicado na frequência recomendada e por tempo suficiente, o serviço especializado não tem como saber se o caso é refratário ou se apenas nunca foi tratado.
Fecha o raciocínio a informação sobre comprometimento funcional. É ela que separa a dermatocálase estética da dermatocálase que obstrui o eixo visual, e é ela que justifica prioridade em ptose que cobre a pupila. Escrever apenas o nome da condição, sem dizer o que ela impede a pessoa de fazer, é o modo mais comum de um encaminhamento correto ficar no fim da fila.
A régua na mão
Duas perguntas resolvem a porta: a tumefação está abaixo ou acima do tendão cantal medial, e o quadro é agudo ou crônico. Depois disso, a idade decide o tratamento.
- 1Diante de lacrimejamento, examine primeiro a margem palpebral, os cílios e a superfície ocular. Entrópio, triquíase, ectrópio e irritação de superfície produzem lacrimejamento reflexo, com via lacrimal pérvia.
- 2Se a suspeita é obstrutiva, some as três manobras de consultório: altura do menisco lacrimal, compressão do saco à procura de refluxo e teste do desaparecimento da fluoresceína comparado entre os dois olhos.
- 3Havendo tumefação no canto medial, localize-a em relação ao tendão cantal medial. Abaixo, pense em saco lacrimal — dacriocistite, mucocele, dacriocistocele. Acima, pense em seio, tumor e, no lactente, encefalocele — que não se punciona.
- 4Decida a porta pelo tempo. Agudo com dor, calor e eritema, ou laceração palpebral e de vias lacrimais, ou proptose de início agudo: emergência oftalmológica hoje. Crônico ou recorrente, alteração de posição de pálpebra, epífora crônica, calázio sem resposta e hordéolo recorrente: fila eletiva.
- 5Na dacriocistite aguda, procure ativamente proptose, dor à movimentação, restrição de motilidade, diplopia, queda de acuidade e defeito pupilar aferente relativo. Presente qualquer um, entra imagem de órbita e manejo hospitalar.
- 6Escolha o tratamento pela idade: no lactente, higiene, massagem do saco e conduta expectante até os doze meses; no adulto, a obstrução adquirida é fibrótica e o tratamento definitivo é cirúrgico, nunca sondagem.
- 7Escreva o encaminhamento com os seis itens, e não esqueça o que só este protocolo pede: fotografias das alterações.
| Quadro | Dor | Sinais flogísticos | Achado que decide | Porta |
|---|---|---|---|---|
| Dacriocistite aguda | Sim, latejante | Presentes, com febre possível | Tumefação abaixo do tendão cantal medial com refluxo purulento | Emergência oftalmológica hoje |
| Dacriocistite crônica | Não | Ausentes | Epífora persistente com refluxo mucoide à compressão | Oftalmologia eletiva |
| Canaliculite crônica | Desconforto | Hiperemia só na porção medial | Ponto lacrimal proeminente com concreções à expressão | Oftalmologia eletiva |
| Obstrução congênita do ducto | Não | Ausentes entre episódios | Epífora desde as primeiras semanas, córnea clara e diâmetro normal | Atenção primária até 12 meses |
| Glaucoma congênito | Fotofobia e blefaroespasmo | Ausentes | Diâmetro corneano aumentado e córnea que perde transparência | Encaminhamento prioritário |
| Hordéolo | Sim | Presentes na pele que recobre | Ponto de flutuação em glândula da margem | Tratamento clínico; eletivo se recorrente |
| Calázio | Não | Ausentes | Nódulo firme e indolor, sem hiperemia da pele | Tratamento clínico; eletivo se sem resposta |
| Lesão maligna palpebral | Variável | Podem simular blefarite | Recorrência no mesmo local, perda de cílios, margem destruída | Oftalmologia com suspeita de neoplasia |
Laceração palpebral medial ao ponto lacrimal pode ter seccionado canalículo: é emergência, mesmo quando o ferimento parece pequeno.
Massa no canto medial acima do tendão cantal medial em lactente não se punciona nem se drena antes de imagem.
Sondagem é conduta do lactente. No adulto, a obstrução adquirida é fibrótica e o tratamento é a criação cirúrgica de nova via de drenagem.
Tratamento clínico do hordéolo recorrente conforme o protocolo: calor local por 5 a 10 minutos, de 3 a 5 vezes ao dia, com leve compressão, e pomada de antibiótico quando necessário.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Sondagem imediata em consultório
Defende a sondagem entre os 6 e os 10 meses, feita em consultório com contenção e anestesia tópica, sem anestesia geral. O argumento é encerrar o quadro mais cedo, poupar meses de secreção e de colírios, e evitar o procedimento em ambiente cirúrgico com sedação. No ensaio que comparou as duas estratégias em 163 lactentes com obstrução unilateral, esta foi a estratégia com resolução mais rápida do sintoma.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial comparing the cost-effectiveness of 2 approaches for treating unilateral nasolacrimal duct obstruction. Arch Ophthalmol. 2012;130(12):1525-33.
Observação com sondagem diferida
Defende manter higiene, massagem e conduta expectante, reservando a sondagem em ambiente cirúrgico para quem persistir sintomático. O argumento é a história natural: no mesmo ensaio, 66% dos lactentes do braço de observação resolveram espontaneamente ao longo dos seis meses de acompanhamento, o que significa que dois terços das sondagens imediatas teriam sido feitas em crianças que iam melhorar sozinhas.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial comparing the cost-effectiveness of 2 approaches for treating unilateral nasolacrimal duct obstruction. Arch Ophthalmol. 2012;130(12):1525-33.
Na prova
As duas posições saem do mesmo ensaio e diferem no que se prioriza — tempo até a resolução ou número de procedimentos evitados. Para identificar o recorte do enunciado, olhe a idade e o cenário. Enunciado brasileiro de atenção primária, com criança de menos de um ano, sem infecção de repetição e sem episódio agudo, espera a resposta conservadora: higiene, massagem e conduta expectante, porque a régua nacional de encaminhamento e a estrutura do sistema público supõem a espera. Enunciado que descreva infecção de repetição do saco lacrimal, episódio agudo prévio ou persistência depois do primeiro ano está pedindo a antecipação, e aí a divergência não existe — as duas escolas indicam intervir. Quando o enunciado nomeia a faixa de 6 a 10 meses e oferece explicitamente as duas condutas, a fonte precisa estar citada, ou a pergunta não tem resposta única.
Conservador, com drenagem apenas se necessário
Antibiótico sistêmico como base, com drenagem percutânea reservada ao abscesso tenso e pontiagudo, à dor não controlada, à celulite periorbitária associada e à falha do antibiótico isolado; a cirurgia definitiva de derivação lacrimal é programada para depois de resolvida a fase aguda. O custo é o tempo até a resolução, em média cerca de dez dias, com variação de sete a vinte e oito, e o risco de fístula cutânea.
Dacryocystitis. StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing. NCBI Bookshelf NBK470565.
Intervenção precoce da via lacrimal
Defende operar a via lacrimal já na fase aguda, por via endoscópica, iniciando o antibiótico imediatamente ou um dia antes e mantendo-o no pós-operatório. O argumento é resolução mais rápida, encurtamento do tempo de antibiótico e resolução simultânea da obstrução que causou o episódio. A série multicêntrica que mediu fístula persistente após incisão e drenagem encontrou 2 casos em 39 pacientes, o que relativiza o receio clássico de fistulizar.
Kominek P et al. Acquired lacrimal sac fistula after incision and drainage for dacryocystitis: a multicenter study. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2010;26(6):422-4.
Na prova
O que não é divergente é o começo, e é o começo que a prova cobra: infecção aguda do saco lacrimal vai para a emergência oftalmológica no mesmo dia, e antibiótico sistêmico entra antes de qualquer procedimento em ambas as escolas. Para identificar o recorte, olhe o que o enunciado pergunta. Pergunta de conduta inicial na atenção primária ou no pronto-socorro geral tem resposta única: antibiótico sistêmico e encaminhamento imediato. Pergunta que ofereça a escolha entre drenar agora e operar a via lacrimal agora está dentro da especialidade e depende da fonte citada. E qualquer alternativa que proponha cirurgia antes de iniciar antibiótico está fora das duas posições.
Caso resolvido
- 1. A posição da tumefação nomeia o órgão
- Tumefação abaixo do tendão cantal medial, com refluxo purulento pelos pontos à compressão, é doença do saco lacrimal. Isso encerra o diferencial com celulite de pele por outra porta de entrada, com abscesso de origem dentária e com lesão de seio etmoidal, que ficariam acima da linha ou não devolveriam material pelos pontos. O antecedente de epífora crônica de mais de um ano no mesmo olho fornece o mecanismo: a estase é o que permitiu a infecção.
- 2. O exame responde à pergunta que decide o plano
- A pergunta é se a infecção ficou anterior ao septo orbitário. Acuidade visual preservada, motricidade completa e indolor, ausência de proptose e pupilas normais compõem a resposta: acometimento anterior ao septo, sem sinais de extensão para dentro da órbita. Se qualquer um desses itens estivesse alterado — proptose, dor à movimentação, restrição de motilidade, diplopia, queda de acuidade, alteração da visão de cores ou defeito pupilar aferente relativo —, entraria imagem de órbita com contraste e o manejo passaria a ser hospitalar.
- 3. A porta, segundo a régua brasileira
- Infecção aguda de vias lacrimais está nominalmente na lista de encaminhamento para emergência oftalmológica do protocolo de doenças das pálpebras, vias lacrimais e órbita — junto de dacriocistite e canaliculite agudas, laceração palpebral e de vias lacrimais, trauma orbitopalpebral com suspeita de fratura ou corpo estranho, e proptose de início agudo. Não é fila, não é reavaliação em uma semana e não é consulta em serviço de média complexidade.
- 4. O tratamento, e a ordem das coisas
- Antibioticoterapia sistêmica com cobertura para germe da pele, com a via definida pela gravidade e pela repercussão sistêmica, associada a analgesia e calor local. Diante de abscesso tenso e pontiagudo, a drenagem alivia rapidamente a dor, e é no momento dela que se coleta material para bacterioscopia e cultura. Febre com calafrio justifica hemograma, provas inflamatórias e hemoculturas, e vale rastrear diabetes não diagnosticado com glicemia e hemoglobina glicada. Na fase aguda não se sonda, não se irriga e não se massageia a via lacrimal.
- 5. O que fica combinado para depois
- A obstrução que causou o episódio continua lá depois que a infecção passar, e é ela que precisa ser resolvida cirurgicamente, com a criação de uma nova via de drenagem para o nariz, programada para após o controle da fase aguda. Encerrar com antibiótico e alta garante a recidiva. Vale ainda orientar que espremer a lesão em casa é o que dissemina a infecção pelos tecidos vizinhos, e explicar à paciente a ligação entre o lacrimejamento antigo e a infecção atual — é o que sustenta a adesão à cirurgia que virá depois, quando ela já estiver sem dor.
Agora feche você
- Primeiro
- Enuncie o diagnóstico e liste os três achados do exame descrito que o sustentam, dizendo o que cada um demonstra.
- Segundo
- Nomeie o diagnóstico que precisava ser excluído em toda consulta desse lactente, diga por quais achados ele foi excluído aqui e o que aconteceria com a conduta se um deles estivesse alterado.
- Terceiro
- Explique à avó, em linguagem de consultório, por que o colírio antibiótico melhorou e o quadro voltou. Depois descreva a manobra que ela precisa aprender, com o ponto de apoio, a direção e a frequência.
- Quarto
- Defina a conduta e o prazo, e diga quais dois cenários antecipariam a indicação de sondagem antes desse prazo.
Onde a banca derruba
- 1Tratar epífora como problema de ducto sem olhar a margem palpebral A causa mais comum de lacrimejamento no idoso é mecânica e visível a olho nu: entrópio, triquíase ou ectrópio. Nesses casos a via lacrimal está pérvia e o lacrimejamento é reflexo, de modo que sondagem, irrigação e cirurgia de derivação não resolvem nada. Examine cílios e margem antes de pensar em drenagem.
- 2Transportar a sondagem do lactente para o adulto No lactente a obstrução é uma membrana que a pressão rompe, e a sondagem faz sentido. No adulto a obstrução adquirida é fibrótica e cicatricial, e a sondagem não restabelece a drenagem — o tratamento definitivo é a criação cirúrgica de uma nova via de drenagem para o nariz. Alternativa que ofereça sondagem para adulto está errada pela idade.
- 3Chamar de conjuntivite a canaliculite Olho vermelho unilateral, crônico, com secreção que não cessa apesar de vários colírios e hiperemia concentrada no canto medial é canalículo até que alguém examine o ponto lacrimal. O achado que decide é o ponto proeminente e edemaciado que expele concreções à compressão, e o tratamento exige remover mecanicamente esse material.
- 4Puncionar massa acima do tendão cantal medial em lactente Abaixo do tendão a lista é do saco lacrimal. Acima dele entram lesões de seio etmoidal, glioma nasal e encefalocele, que pode pulsar, aumentar com o choro e comunicar-se com o compartimento intracraniano. Massa acima da linha não se punciona nem se drena antes de imagem.
- 5Deixar passar o glaucoma congênito no lactente que lacrimeja A tríade que não pertence ao quadro obstrutivo é fotofobia, blefaroespasmo e lacrimejamento, somada a aumento do diâmetro corneano e perda da transparência da córnea. Medir o diâmetro corneano nos dois olhos e comparar é manobra de consultório, e a alteração troca a porta na hora: encaminhamento prioritário, não conduta expectante.
- 6Tratar como calázio o nódulo que recorre no mesmo lugar em idoso O protocolo brasileiro adverte, em nota de rodapé, para a possibilidade de lesão maligna palpebral em hordéolos recorrentes e blefarite crônica em pacientes idosos. Recorrência no mesmo ponto, perda de cílios naquele segmento, destruição da margem e blefarite unilateral que não responde a nada mudam a conduta de tratamento clínico para biópsia.
- 7Encerrar a dacriocistite aguda com antibiótico e alta O antibiótico resolve o episódio; a obstrução que o causou continua lá. Sem a programação da cirurgia definitiva de derivação lacrimal para depois da fase aguda, a recidiva é questão de tempo. E na fase aguda não se sonda, não se irriga e não se massageia vigorosamente uma via lacrimal infectada.
- 8Encaminhar sem foto e sem dizer o que a alteração impede Este protocolo, e só ele entre os de oftalmologia, exige anexar fotografias das alterações. Também exige informar se há comprometimento funcional ou obstrução do eixo visual e descrever o tratamento prévio realizado — é isso que separa o calázio refratário do calázio nunca tratado e a dermatocálase estética da que obstrui a visão.
O conteúdo descritivo mínimo desse protocolo tem seis itens: sinais e sintomas com descrição da alteração, tempo de evolução e recorrência; anexar fotografias das alterações; informar se há comprometimento funcional ou obstrução do eixo visual e descrevê-lo; descrever tratamento prévio realizado; anexar laudo de imagem em caso de doença orbitária; e o número da teleconsultoria, se houver. A fotografia é o item que distingue este protocolo dos demais de oftalmologia, e a razão é prática: ptose, ectrópio, dermatocálase e lesão de margem são diagnósticos visuais, e a descrição em texto não permite priorizar a fila. Campimetria pertence ao protocolo de glaucoma, e topografia corneana ao de superfície ocular e córnea. Medida da pressão intraocular não integra a lista deste protocolo. E cultura de secreção conjuntival não tem indicação em ptose progressiva sem secreção — o dado que ainda faria falta, além da foto, é dizer se a pálpebra obstrui o eixo visual.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 27 anos chega à unidade de pronto atendimento uma hora após agressão com anel, com ferimento cortante de 8 mm na pálpebra inferior direita, situado medialmente ao ponto lacrimal. O ferimento tem bordas regulares e sangramento já contido. Acuidade visual preservada, motricidade ocular completa e indolor, sem proptose, córnea íntegra à fluoresceína e pupilas normais. Qual é a conduta?
Os canalículos correm rentes à margem palpebral na porção medial, entre o ponto lacrimal e o canto interno. Qualquer laceração situada medialmente ao ponto lacrimal pode ter seccionado um canalículo, e canalículo seccionado que não é reparado precocemente cicatriza estenosado, com epífora permanente. O protocolo brasileiro coloca laceração palpebral e de vias lacrimais na lista de encaminhamento para emergência oftalmológica, exatamente por isso — e o fato de o ferimento ser pequeno, de bordas regulares e sem sangramento ativo não muda a topografia. Suturar na unidade sem exploração da via lacrimal fecha a pele por cima de um canalículo eventualmente seccionado e perde a janela do reparo. Aproximação com fita e consulta eletiva, e agendamento em trinta dias, incorrem no mesmo erro com atraso maior. E tomografia investiga fratura e corpo estranho, que não são a questão aqui, porque não há sinal de acometimento orbitário e a visão e a motilidade estão preservadas.
Homem de 74 anos apresenta, há oito meses, nódulo na pálpebra inferior direita que já foi drenado duas vezes e reapareceu exatamente no mesmo ponto. Há também vermelhidão e descamação persistentes da margem palpebral apenas desse olho, sem resposta a higiene palpebral e a pomadas. Ao exame há falha de cílios no segmento acometido e irregularidade da margem palpebral. Qual é a conduta?
Quatro sinais de alarme estão reunidos: recorrência no mesmo local após duas drenagens, blefarite unilateral persistente sem resposta ao tratamento, perda de cílios no segmento acometido e irregularidade da margem palpebral, em paciente idoso. O protocolo brasileiro adverte expressamente para a possibilidade de lesão maligna palpebral em hordéolos recorrentes e blefarite crônica em idosos, e já contempla na lista eletiva a lesão palpebral com suspeita de neoplasia — a conduta é encaminhar para avaliação com vistas a biópsia. Prolongar o tratamento clínico repete o que já falhou duas vezes e custa meses de crescimento. Corticoide tópico na pálpebra, sem exame especializado, mascara o quadro e acrescenta risco próprio. Repetir a drenagem enviando material apenas para exame bacteriológico não responde à pergunta, que é histológica, e nenhum resultado de cultura afastaria neoplasia. E tomografia não é o exame que caracteriza lesão de margem palpebral: o diagnóstico é do tecido.
Homem de 58 anos é tratado há sete meses como conjuntivite do olho direito, com sucessivos colírios antibióticos e lubrificantes. A hiperemia é unilateral e concentrada na porção medial da conjuntiva, com secreção persistente e desconforto. Ao exame, o ponto lacrimal inferior direito está proeminente e edemaciado, e a compressão da região expele pequenos grânulos amarelados. Qual é o diagnóstico?
Olho vermelho unilateral e crônico, com secreção que não cede apesar de vários colírios e hiperemia concentrada no canto medial, aponta para o canalículo. Os dois achados que fecham o diagnóstico são o ponto lacrimal proeminente e edemaciado e a expressão de grânulos ou concreções à compressão, material que fica alojado dentro do canalículo — por isso o antibiótico tópico isolado não resolve, e o tratamento envolve remover mecanicamente as concreções. Conjuntivite bacteriana crônica não produz ponto proeminente com concreções e não se restringe à porção medial dessa forma. Dacriocistite crônica cursa com epífora e refluxo de material mucoide à compressão do saco, que fica abaixo do tendão cantal medial, e não com concreções expelidas pelo ponto. Blefarite posterior é bilateral e se manifesta na margem palpebral e nas glândulas de Meibômio. Ceratoconjuntivite seca é tipicamente bilateral, com ardor e sensação de areia, sem secreção purulenta persistente unilateral.
Recém-nascido de 12 dias apresenta, desde o nascimento, tumefação arredondada, tensa e de tonalidade azulada no canto interno do olho direito, situada abaixo do tendão cantal medial, sem calor, sem eritema da pele e sem febre. A mãe relata ruído respiratório e pausas durante a mamada. Qual é o diagnóstico e o dado que explica o sintoma respiratório?
Tumefação tensa e azulada, presente desde o nascimento e situada abaixo do tendão cantal medial, é dacriocistocele congênita — o saco lacrimal distendido por obstrução na extremidade inferior e fechamento funcional na entrada. A extensão da distensão para dentro do nariz forma um cisto no meato inferior, e como o recém-nascido respira preferencialmente pelo nariz, esse cisto produz ruído e dificuldade durante a mamada; é por isso que a avaliação inclui olhar o nariz. Encefalocele fica acima do tendão cantal medial, costuma pulsar e aumentar com o choro, e é justamente a lesão que não se punciona antes de imagem. Hemangioma infantil tem a cor que confunde, mas não está presente já ao nascimento com essa tensão nem produz cisto intranasal. Dacriocistite aguda e celulite pré-septal exigem calor, eritema da pele e repercussão sistêmica, expressamente ausentes.
Uma equipe de saúde da família revisa os critérios de acesso à oftalmologia. Segundo os protocolos brasileiros de regulação ambulatorial para doenças das pálpebras, vias lacrimais e órbita, uma das condições abaixo indica encaminhamento à emergência oftalmológica, e as demais são encaminhamento eletivo. Qual delas vai à emergência?
O protocolo lista nominalmente a infecção aguda de vias lacrimais — dacriocistite e canaliculite — entre as condições de encaminhamento para emergência oftalmológica, ao lado de trauma orbitopalpebral com suspeita de fratura ou de corpo estranho intraorbitário, laceração palpebral e de vias lacrimais, e proptose de início agudo. Todas as demais estão na lista eletiva do mesmo protocolo: epífora crônica, dacriocistite crônica ou recorrente e canaliculite crônica ou recorrente aparecem no grupo de vias lacrimais, e alteração da posição das pálpebras, como o ectrópio, e calázio sem resposta ao tratamento clínico aparecem no grupo de pálpebras. A distinção que organiza as duas listas é o tempo do processo: agudo com dor e sinais flogísticos vai hoje, crônico e recorrente espera a fila — e a dacriocistite aparece nas duas listas justamente por isso.
Mulher de 62 anos chega ao pronto-socorro com tumefação dolorosa, quente e flutuante abaixo do tendão cantal medial esquerdo há três dias, com refluxo purulento pelos pontos lacrimais, edema da pálpebra inferior e febre de 38,5 graus. Refere lacrimejamento do mesmo olho há mais de um ano. Acuidade visual igual à habitual nos dois olhos, motricidade ocular completa e indolor, sem proptose e com pupilas normais. Qual é a conduta inicial?
É dacriocistite aguda com abscesso e acometimento anterior ao septo orbitário: a tumefação está abaixo do tendão cantal medial, há refluxo purulento pelos pontos, e a visão preservada com motricidade completa e indolor e sem proptose afasta extensão orbitária. A base do tratamento é antibioticoterapia sistêmica com cobertura para germe da pele, com analgesia e calor local, e a cirurgia definitiva de derivação lacrimal — que resolve a obstrução responsável pelo episódio — é programada para depois de controlada a infecção; drenagem entra quando há abscesso tenso e pontiagudo, e é nela que se coleta material para cultura. Sondagem, irrigação e massagem vigorosa não se fazem em via lacrimal infectada, porque manipulam tecido inflamado e podem disseminar a infecção. Colírio e compressa isolados tratam superfície, não infecção profunda com febre, e adiar uma semana ignora que a condição é encaminhamento de emergência na régua nacional. E operar antes de iniciar antibiótico não corresponde a nenhuma das condutas descritas na literatura, em que a antibioticoterapia começa imediatamente ou um dia antes do procedimento.
Lactente de 5 meses é avaliado por lacrimejamento do olho esquerdo desde o segundo mês. A mãe conta que ele aperta os olhos e vira o rosto quando a janela é aberta. Ao exame, a córnea esquerda tem aspecto levemente embaçado, o diâmetro corneano esquerdo é maior que o direito, e há blefaroespasmo à iluminação. Qual é a conduta?
Fotofobia, blefaroespasmo e lacrimejamento formam a tríade clássica do glaucoma congênito, e a associação com aumento do diâmetro corneano e perda da transparência da córnea confirma a suspeita: a pressão elevada distende o globo em olho ainda elástico. Isso tira o caso do trilho da obstrução do ducto nasolacrimal, em que a córnea é transparente, o diâmetro é normal e não há fotofobia nem blefaroespasmo — por isso massagem e reavaliação em três meses são a conduta errada e custam visão. Colírio antibiótico não tem alvo, já que não há infecção. Tomografia não avalia pressão intraocular nem estrutura do ângulo, e o que decide é o exame oftalmológico especializado, com medida da pressão e avaliação do nervo óptico. E assimetria do diâmetro corneano não é achado fisiológico: é justamente o sinal que a medida comparada dos dois olhos existe para detectar.
Lactente de 8 meses é levado à unidade básica por lacrimejamento contínuo do olho direito desde a terceira semana de vida, presente fora do choro, com crostas ao despertar. Teve dois episódios de secreção purulenta que melhoraram parcialmente com colírio antibiótico e recidivaram. Ao exame: menisco lacrimal elevado à direita, refluxo mucoide pelos pontos à compressão do saco, córnea transparente, diâmetro corneano igual e normal nos dois olhos e reflexo vermelho presente e simétrico. Qual é a conduta?
O quadro é obstrução congênita do ducto nasolacrimal: epífora contínua desde as primeiras semanas, unilateral, com menisco elevado e refluxo mucoide à compressão do saco. A conduta é higiene com soro fisiológico, massagem do saco lacrimal ensinada e demonstrada a quem cuida, antibiótico tópico limitado aos episódios de secreção purulenta e conduta expectante com retorno programado, porque a grande maioria dessas obstruções resolve espontaneamente no primeiro ano. Sondagem eletiva sob anestesia geral se reserva à persistência depois dos doze meses ou às infecções de repetição do saco lacrimal, o que não é o caso de dois episódios de conjuntivite. Antibiótico tópico contínuo trata a colonização e não abre a obstrução, de modo que o quadro basal retorna ao término, além de selecionar resistência. Imagem não é necessária diante de apresentação típica, e fica reservada aos casos atípicos. E não há critério de emergência: o protocolo reserva a emergência à infecção aguda do saco lacrimal, com dor, calor, eritema e febre, ausentes aqui.
Homem de 66 anos tem lacrimejamento do olho direito há três anos, com secreção matinal recorrente. Ao exame, o menisco lacrimal está elevado à direita, a compressão do saco devolve abundante material mucoide pelos pontos e o corante instilado permanece retido após cinco minutos. Não há dor, calor nem eritema. A margem palpebral e os cílios estão em posição normal. Qual é a conduta correta?
Epífora crônica com menisco elevado, refluxo mucoide à compressão e retenção do corante caracteriza obstrução da via lacrimal com dacriocistite crônica, sem sinais de infecção aguda. Na régua brasileira, epífora crônica e dacriocistite crônica ou recorrente são encaminhamento eletivo para oftalmologia, e o tratamento definitivo no adulto é cirúrgico, com criação de uma nova via de drenagem para o nariz. Emergência se reserva à infecção aguda do saco lacrimal, e aqui não há dor, calor, eritema nem febre. Sondagem é conduta do lactente, cuja obstrução é uma membrana que a pressão rompe; no adulto a obstrução adquirida é fibrótica e a sondagem não restabelece a drenagem. Antibiótico tópico prolongado trata a colonização do conteúdo represado e não abre o trajeto, além de selecionar resistência. E a massagem do saco tem racional hidrostático sobre uma membrana congênita, não sobre estenose cicatricial do adulto.
Mulher de 79 anos queixa-se de lacrimejamento constante do olho esquerdo há um ano, com ardor e sensação de areia. Ao exame, a margem da pálpebra inferior esquerda está voltada para dentro e os cílios tocam a córnea a cada piscada, com hiperemia conjuntival inferior e captação pontuada de fluoresceína na porção inferior da córnea. A compressão do saco lacrimal não devolve secreção e o corante instilado desaparece normalmente nos dois olhos. Qual é a conduta?
Dois dados afastam obstrução: a compressão do saco não devolve secreção e o corante desaparece normalmente nos dois olhos, o que indica via lacrimal pérvia. O que existe é entrópio, com os cílios raspando a córnea a cada piscada e produzindo captação pontuada de fluoresceína — o lacrimejamento é reflexo, resposta à irritação da superfície. A conduta é encaminhar para correção da posição da pálpebra, que está na lista eletiva do protocolo entre as alterações de posição palpebral, e tratar a superfície enquanto isso. Sondagem e irrigação, além de não terem alvo aqui, são conduta do lactente: no adulto a obstrução adquirida é fibrótica e não se resolve por sondagem. Cirurgia de derivação lacrimal trata obstrução, que foi justamente excluída. Antibiótico não tem alvo, porque a hiperemia é mecânica. E lubrificante isolado alivia o sintoma sem corrigir o atrito, que mantém o risco de erosão e de úlcera.
Homem de 55 anos, diabético descompensado, apresenta conjuntivite purulenta persistente há 3 semanas apesar de dois esquemas de antibiótico tópico, com secreção unilateral e lacrimejamento constante. À compressão do canto medial, reflui secreção purulenta pelo ponto lacrimal. Qual a causa provável?
Secreção purulenta unilateral persistente com refluxo pelo ponto lacrimal à compressão do saco denuncia dacriocistite crônica: existe um reservatório de secreção infectada que nenhum colírio esteriliza, e o tratamento definitivo é desobstruir a via, em geral por dacriocistorrinostomia. Insistir em antibiótico fortificado trata o sintoma e não o reservatório, e é justamente o erro que arrasta o caso por meses. Alergia dá prurido e secreção mucosa, sem pus refluindo do saco. Olho seco não produz secreção purulenta franca. A conjuntivite de inclusão é folicular e crônica, sem esse refluxo característico.
Qual a conduta inicial na dacriocistite aguda de adulto sem sinais de celulite orbitária?
Na fase aguda trata-se a infecção com antibiótico sistêmico e medidas de suporte, e a cirurgia definitiva se programa depois, porque a obstrução do ducto persiste e sem desobstruir o quadro recidiva. Sondagem na fase aguda pode disseminar a infecção e criar falso trajeto. Colírio isolado não alcança o saco lacrimal, que é um abscesso fechado. Cirurgia de urgência sobre tecido infectado e inflamado tem pior resultado e maior taxa de falha, ficando reservada a situações específicas de drenagem de abscesso. Corticoide sistêmico sem controle da infecção pode favorecer a disseminação.
Qual exame é mais útil para confirmar obstrução da via lacrimal em paciente com epífora crônica e suspeita de dacriocistite de repetição?
A irrigação da via lacrimal demonstra de forma direta se há passagem para a nasofaringe ou refluxo, localizando o nível da obstrução, e é o exame funcional básico nesse cenário, complementado por dacriocistografia em casos selecionados. Tomografia de crânio simples não avalia a patência da via lacrimal. Campimetria estuda campo visual em doenças do nervo óptico e da retina. Tonometria mede pressão intraocular. Retinografia documenta o fundo de olho, sem relação com a drenagem lacrimal.
Lactente de 3 semanas apresenta abaulamento azulado no canto medial desde o nascimento, com lacrimejamento; hoje evolui com hiperemia, calor e febre. Qual a hipótese e a conduta?
A dacriocistocele congênita é a distensão azulada do saco lacrimal por obstrução em ambas as extremidades e, quando infecta, cursa com sinais inflamatórios e febre em recém-nascido, exigindo antibiótico sistêmico e abordagem especializada, com sondagem precoce nos casos indicados. Hemangioma capilar cresce em semanas a meses e não produz febre. Celulite por picada não explica a massa presente desde o nascimento. Cisto dermoide costuma ser lateral, na sutura frontozigomática, e não inflama assim. Conjuntivite por clamídia dá secreção conjuntival, não massa azulada no canto medial.
Idoso de 78 anos apresenta lacrimejamento crônico, irritação e hiperemia no olho direito. Ao exame, a margem palpebral inferior está voltada para dentro e os cílios tocam a córnea, com ceratite punctata inferior. Qual a conduta definitiva?
O entrópio é problema mecânico da margem palpebral e só se resolve com correção cirúrgica; enquanto isso, lubrificação e proteção limitam o dano corneano. Antibiótico contínuo não corrige a posição da pálpebra e agride a superfície. O quadro não é alérgico, pois falta prurido e há causa mecânica evidente. Epilação alivia temporariamente, mas os cílios voltam a crescer, muitas vezes mais rígidos, e não é solução definitiva. Corticoide contínuo sobre córnea com trauma mecânico repetido aumenta risco de infecção e de derretimento.
Paciente com dacriocistite aguda evolui em 24 horas com proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia e queda da acuidade visual. Qual a conduta?
Proptose, dor à movimentação, oftalmoplegia e queda de visão indicam progressão para celulite orbitária, emergência com risco de perda visual, abscesso subperiosteal e trombose de seio cavernoso; a conduta é internação, imagem e antibiótico endovenoso, com cirurgia se houver coleção. Manter oral e reavaliar em dois dias ignora uma doença que evolui em horas. Compressas e analgésico subtratam de forma grosseira. Sondagem ambulatorial em olho com celulite orbitária é intervenção inadequada e perigosa. Colírio com alta é conduta incompatível com a gravidade descrita.
Homem de 65 anos com dacriocistite aguda e abscesso flutuante no canto medial, com dor intensa e drenagem espontânea iminente. Qual a conduta adequada?
Abscesso formado e flutuante precisa ser drenado, e a cobertura antibiótica sistêmica acompanha a drenagem, ficando a cirurgia de desobstrução para depois da fase aguda, porque só ela evita a recidiva. Aguardar a drenagem espontânea prolonga a dor e pode gerar fístula cutânea. Fazer a dacriocistorrinostomia sobre tecido infectado aumenta falha e complicações. Compressas e analgesia isoladas não resolvem coleção purulenta. Corticoide sistêmico sobre abscesso não drenado favorece a disseminação da infecção.
Mulher de 58 anos apresenta há 3 dias dor, edema e hiperemia no canto medial do olho direito, abaixo do tendão cantal medial, com febre baixa. À compressão da área, sai secreção purulenta pelo ponto lacrimal. Qual o diagnóstico?
Massa dolorosa no canto medial abaixo do tendão cantal medial, com refluxo de pus pelo ponto lacrimal à compressão, é dacriocistite aguda, infecção do saco lacrimal geralmente secundária à obstrução do ducto nasolacrimal. Celulite pré-septal difusa não tem esse epicentro no saco nem refluxo purulento. Hordéolo interno é abscesso da glândula de Meibômio, situado na margem palpebral, não no canto medial. Dacrioadenite acomete a glândula lacrimal no canto superolateral, produzindo edema em S da pálpebra superior. Sinusite frontal dá edema mais alto e não produz pus pelo ponto lacrimal.
Qual achado em paciente com massa no canto medial deve levantar suspeita de neoplasia do saco lacrimal em vez de dacriocistite?
Tumor do saco lacrimal tipicamente cresce para cima, ultrapassando o tendão cantal medial, é firme, não inflamatório e pode produzir lacrimejamento com sangue, o que difere do saco infectado, que se abaula abaixo do tendão. Dor, hiperemia e febre são a marca do processo infeccioso agudo. Refluxo de pus indica saco infectado com obstrução. Resolução com antibiótico praticamente afasta neoplasia. Conjuntivite unilateral recorrente é consequência frequente da obstrução lacrimal crônica benigna.
Após resolução do episódio agudo de dacriocistite, qual conduta previne a recorrência?
Enquanto o ducto continuar obstruído a estase se repete e a infecção volta, então a prevenção definitiva no adulto é a dacriocistorrinostomia, que cria nova via de drenagem para a cavidade nasal. Colírio profilático por meses não esteriliza um saco obstruído e produz toxicidade. Massagem tem papel no lactente com obstrução membranosa, não no adulto com obstrução fibrótica. Descongestionante nasal contínuo causa rinite medicamentosa e não desobstrui a via lacrimal. Afirmar que a recorrência é rara contraria a evolução habitual da obstrução não tratada.
Qual é a causa mais comum de dacriocistite aguda no adulto?
A dacriocistite do adulto quase sempre decorre de obstrução do ducto nasolacrimal, que faz o saco reter secreção e virar meio de cultura; é por isso que o tratamento definitivo é desobstruir. Disseminação hematogênica primária para o saco lacrimal é excepcional. Trauma do canto medial pode causar obstrução, mas responde por minoria dos casos. Neoplasia do saco é rara e deve ser lembrada em quadros atípicos, com sangramento ou massa acima do tendão cantal medial. Alergia produz edema difuso e prurido, sem infecção do saco.
Lactente de 2 meses apresenta lacrimejamento constante desde o nascimento no olho esquerdo, com secreção mucoide matinal e sem hiperemia importante. À compressão do saco lacrimal há refluxo de material mucoide. Qual a conduta inicial?
A obstrução congênita do ducto nasolacrimal se resolve espontaneamente na grande maioria dos lactentes no primeiro ano, e a conduta inicial é massagem correta do saco lacrimal com higiene, deixando a sondagem para os casos que persistem ou que complicam com dacriocistite. Sondagem na primeira consulta expõe o lactente a procedimento evitável. Antibiótico contínuo trata apenas episódios de infecção e não desobstrui. Dacriocistorrinostomia é cirurgia de grande porte reservada a falhas em idades maiores. Corticoide não abre a válvula membranosa e nem tem indicação aqui.
Qual localização anatômica da tumefação ajuda a diferenciar dacriocistite de dacrioadenite?
A anatomia resolve o diagnóstico: o saco lacrimal fica no canto medial inferior e a inflamação abaixo do tendão cantal medial aponta dacriocistite, enquanto a glândula lacrimal ocupa a região superolateral da órbita e sua inflamação deforma a pálpebra superior em S. Dizer que ambas são mediais apaga a diferença que orienta a conduta. Inverter as localizações é o erro clássico de quem decorou sem visualizar a anatomia. A dacriocistite tem epicentro definido, ainda que possa haver celulite associada. Lesões na margem palpebral junto aos cílios são hordéolo externo e blefarite.
Sobre a anatomia da drenagem lacrimal, a sequência correta do trajeto da lágrima é:
A lágrima produzida pela glândula lacrimal e pelas glândulas acessórias é distribuída pelo piscar e drenada pelos pontos lacrimais para os canalículos, que se unem no canalículo comum e desembocam no saco lacrimal; deste ela desce pelo ducto nasolacrimal e sai no meato nasal inferior, sob a válvula de Hasner — cuja falha de canalização explica a obstrução congênita e o motivo de o paciente sentir gosto de colírio na garganta. Confundir com o ducto de Stenon, que é da parótida, ou com os meatos médio e superior, que recebem seios paranasais, é o erro anatômico que a questão cobra e que se reflete na escolha errada de exames e de cirurgia.
Mulher de 68 anos queixa-se de lacrimejamento constante. Ao exame, a pálpebra inferior está evertida, com o ponto lacrimal afastado do globo ocular e conjuntiva tarsal exposta e hiperemiada. A irrigação das vias lacrimais é livre. A causa da epífora é:
A epífora tem duas grandes causas: excesso de produção e falha de drenagem, e a falha de drenagem pode ser obstrutiva ou funcional. Aqui a irrigação é livre, o que exclui obstrução anatômica, e o achado que explica tudo é o mau posicionamento palpebral: com o ponto lacrimal afastado do lago lacrimal e a bomba palpebral ineficaz, a lágrima simplesmente escorre. O tratamento é a correção cirúrgica do ectrópio, e não uma dacriocistorrinostomia — indicar a cirurgia da via lacrimal com irrigação pérvia é o erro que a alternativa mais tentadora explora, e ele leva a operar uma via que está aberta.
Lactente de 3 meses apresenta lacrimejamento constante e secreção mucosa no olho direito desde as primeiras semanas de vida, sem hiperemia conjuntival importante, com melhora parcial ao ordenhar o saco lacrimal. O diagnóstico e a conduta inicial são:
Epífora desde as primeiras semanas, com secreção mucosa e refluxo à compressão do saco lacrimal, sem inflamação aguda, é a obstrução congênita do ducto nasolacrimal, presente em cerca de 5% dos recém-nascidos por falha de canalização da válvula de Hasner; algo entre 80 e 95% resolvem espontaneamente no primeiro ano, e o tratamento inicial é a massagem de Crigler com higiene. O glaucoma congênito é o diferencial que não pode escapar, mas nele há fotofobia, blefaroespasmo e aumento do diâmetro corneano — a tríade que obriga encaminhamento imediato. Dacriocistite aguda cursa com abaulamento inflamado e doloroso, ausente aqui.
Homem de 55 anos apresenta epífora unilateral de início recente, associada a epistaxe intermitente, sangramento pelo ponto lacrimal e massa palpável acima do tendão cantal medial. A conduta correta é:
Três sinais mudam a rota nesse caso: massa ACIMA do tendão cantal medial, que não é a topografia do saco lacrimal inflamado, sangramento pelo ponto lacrimal e epistaxe — conjunto que obriga a pensar em tumor do saco lacrimal, mais frequentemente carcinoma de células escamosas ou papiloma, e a investigar com tomografia ou ressonância e biópsia. Tratar como dacriocistite e programar uma dacriocistorrinostomia de rotina é o erro que atrasa o diagnóstico oncológico e ainda pode disseminar o tumor. Antibiótico, sondagem e simples tranquilização repetem esse mesmo erro de subestimar sinais de alarme.
Lactente de 13 meses com obstrução congênita do ducto nasolacrimal persiste com epífora e secreção apesar de massagem regular desde os 2 meses de vida. A conduta indicada agora é:
Quando a obstrução congênita não se resolve espontaneamente, a sondagem passa a ser a etapa seguinte, com taxa de sucesso alta e decrescente com a idade, o que sustenta indicá-la em geral entre os 10 e os 12 meses. Insistir indefinidamente na massagem além dessa idade é o erro que reduz a chance de sucesso do procedimento menos invasivo. A dacriocistorrinostomia é cirurgia maior, reservada a falhas repetidas de sondagem e de intubação. Antibiótico tópico contínuo trata surtos, não a obstrução. Oclusão do ponto lacrimal é tratamento de olho seco e agravaria a epífora, sendo conceitualmente oposta ao problema.
Paciente de 60 anos será submetida a cirurgia de catarata. Ao exame pré-operatório, apresenta refluxo mucopurulento à compressão do saco lacrimal. A conduta correta é:
Um saco lacrimal obstruído funciona como reservatório permanente de bactérias em contato direto com a superfície ocular, e por isso a dacriocistite crônica é contraindicação relativa clássica a qualquer cirurgia intraocular eletiva, com risco importante de endoftalmite. A conduta é tratar primeiro — habitualmente com dacriocistorrinostomia — e depois operar a catarata com segurança. Confiar em colírio antibiótico no pós-operatório é o erro que troca controle de foco por profilaxia insuficiente. Contraindicar em definitivo priva o paciente de uma cirurgia resolutiva, quando o problema é sequencial e perfeitamente tratável.
Sobre o tratamento da dacriocistite aguda no adulto, a conduta correta é:
Na fase aguda o objetivo é controlar a infecção com antibiótico sistêmico, compressas mornas e analgesia, drenando o abscesso quando houver flutuação; a cirurgia definitiva é programada depois, com o processo frio, porque operar tecido inflamado aumenta o sangramento e o risco de falha. Sondar ou irrigar a via lacrimal no auge da inflamação é o erro que pode disseminar a infecção para a órbita, e é justamente a alternativa que atrai quem quer resolver a obstrução de imediato. Colírio isolado não trata infecção do saco lacrimal, que é profunda, e a dacriocistite pode evoluir para celulite orbitária se apenas observada.
Homem de 63 anos chega ao pronto-socorro com dor, hiperemia e abaulamento quente e doloroso na região do canto interno do olho esquerdo, abaixo do tendão cantal medial, com febre de 38 °C. O diagnóstico é:
A topografia do abaulamento é o que decide: massa inflamatória no canto interno e ABAIXO do tendão cantal medial corresponde ao saco lacrimal, e o quadro é dacriocistite aguda, complicação da obstrução do ducto nasolacrimal. A dacrioadenite é o distrator anatômico oposto: acomete a glândula lacrimal, no terço lateral da pálpebra superior, produzindo edema em S itálico. Um abaulamento acima do tendão cantal medial deve levantar suspeita de outra origem, incluindo tumor, e não de dacriocistite simples. Celulite orbitária traz proptose, dor à movimentação ocular e oftalmoplegia, e o hordéolo é nódulo na margem palpebral.
Ao avaliar um adulto com queixa de lacrimejamento, o primeiro passo do raciocínio clínico deve ser:
O erro mais comum na consulta de olho lacrimejante é assumir que lágrima demais significa via entupida: uma parte importante desses pacientes tem olho seco, blefarite, triquíase ou corpo estranho, condições que estimulam produção reflexa e melhoram com tratamento de superfície ocular. A separação é clínica e barata — história, exame da margem palpebral e da superfície, teste de Schirmer, avaliação do posicionamento palpebral e irrigação das vias — e só depois dela se define se há indicação de cirurgia lacrimal. Operar todos ou lubrificar todos são os dois extremos que produzem, respectivamente, cirurgia inútil e queixa persistente.
Mulher de 58 anos com epífora crônica há 2 anos e episódios de secreção purulenta. À compressão do saco lacrimal, há refluxo de material mucopurulento pelo ponto lacrimal. A irrigação das vias lacrimais não permite passagem para a nasofaringe. O diagnóstico e o tratamento definitivo são:
Refluxo mucopurulento à compressão do saco com irrigação que não passa para o nariz localiza a obstrução abaixo do saco lacrimal, no ducto nasolacrimal, e o tratamento definitivo no adulto é a dacriocistorrinostomia, que cria uma comunicação direta entre o saco e a cavidade nasal, por via externa ou endonasal. Massagem funciona no lactente, cuja obstrução é membranosa e transitória, e transportá-la para o adulto é o erro que a questão cobra. Olho seco é o grande imitador da epífora — o olho seco reflexo lacrimeja — mas não produz refluxo purulento nem bloqueio à irrigação. Antibiótico tópico trata surtos, sem resolver a obstrução mecânica.
Homem de 60 anos com paralisia facial periférica e lagoftalmo evolui com úlcera corneana inferior, indolor, de bordas arredondadas e leito limpo, sem infiltrado importante. A causa mais provável é:
O fechamento palpebral incompleto expõe a córnea inferior, que resseca e ulcera; quando há também comprometimento da sensibilidade, o paciente não sente dor e a lesão evolui em silêncio, com leito limpo e sem o infiltrado exuberante da infecção. A prevenção é o ponto central: lubrificação intensiva, pomada e oclusão noturna, câmara úmida e, quando necessário, tarsorrafia — todas medidas que devem ser instituídas antes da úlcera, ainda no diagnóstico da paralisia facial. Assumir infecção pelo simples fato de haver úlcera é o erro que leva a tratar com antibiótico sem corrigir a causa mecânica.
Lactente de 2 meses apresenta secreção purulenta e hiperemia em olho direito desde os 3 dias de vida, com episódios de lacrimejamento constante e refluxo de secreção à compressão do saco lacrimal. Não há edema palpebral importante nem sinais sistêmicos. Qual é a conduta inicial mais adequada?
A obstrução congênita do ducto nasolacrimal é a causa mais frequente de lacrimejamento persistente com secreção no lactente e tem resolução espontânea na maioria dos casos com massagem e higiene, reservando-se antibiótico tópico aos episódios de conjuntivite. O antibiótico sistêmico prolongado não é indicado sem infecção sistêmica. A sondagem é considerada após o primeiro ano ou diante de falha do tratamento conservador. Aguardar até os 3 anos sem qualquer conduta é excessivo e ignora as complicações infecciosas.
Homem de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com nódulo doloroso na borda da pálpebra superior direita há 3 dias, acompanhado de discreto edema local e sensação de corpo estranho. Nega febre, alteração visual, dor à movimentação do olho ou secreção purulenta abundante. Ao exame apresenta lesão nodular eritematosa e sensível na margem palpebral, com ponto amarelado central, sem proptose, sem limitação da motilidade ocular e com acuidade visual preservada em ambos os olhos. A conduta inicial mais adequada é:
Nódulo doloroso na margem palpebral com ponto de supuração é hordéolo, condição autolimitada cujo tratamento inicial na atenção primária consiste em compressas mornas e higiene palpebral, reservando antibiótico tópico para casos com secreção persistente. Internação com antibiótico intravenoso é conduta de celulite orbitária, caracterizada por proptose, oftalmoplegia e perda visual, ausentes aqui. Corticoide sistêmico não tem indicação em lesão infecciosa localizada da pálpebra. A excisão é opção para calázio crônico que não regride, não para o quadro agudo inicial.
Lactente de 4 meses é levado à Unidade Básica de Saúde por lacrimejamento constante no olho direito desde o primeiro mês de vida, com acúmulo de secreção mucosa pela manhã, sem hiperemia conjuntival importante. A mãe relata que a secreção melhora com limpeza e retorna em seguida. Ao exame o lactente está afebril, com bom ganho ponderal, reflexo vermelho presente e simétrico, córnea transparente, sem fotofobia, sem aumento do diâmetro corneano e com discreta pressão sobre o saco lacrimal refluindo secreção. A conduta mais adequada é:
Lacrimejamento crônico desde as primeiras semanas com refluxo de secreção à compressão do saco lacrimal, sem sinais de doença corneana, é obstrução congênita do ducto nasolacrimal, que se resolve espontaneamente na maioria dos casos ao longo do primeiro ano com massagem e higiene. A sondagem é indicada apenas na persistência após essa fase ou em dacriocistite de repetição. Colírio antibiótico contínuo seleciona resistência e não desobstrui a via lacrimal. Glaucoma congênito cursaria com fotofobia, blefaroespasmo, opacidade e aumento do diâmetro corneano, achados expressamente ausentes.
Recém-nascido de 25 dias é levado à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e a mãe relata que ele apresenta secreção ocular persistente no olho direito desde a segunda semana de vida, com lacrimejamento constante, sem hiperemia conjuntival importante e sem edema palpebral. Ao exame: lacrimejamento e discreta secreção mucoide no canto medial do olho direito, sem hiperemia conjuntival intensa, com saída de secreção à compressão do saco lacrimal e sem sinais inflamatórios agudos. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Lacrimejamento persistente com secreção mucoide e refluxo à compressão do saco lacrimal, sem hiperemia conjuntival intensa nem edema palpebral, é característico da obstrução congênita do ducto nasolacrimal, condição frequente que costuma resolver espontaneamente no primeiro ano, com massagem do saco lacrimal e higiene. A conjuntivite gonocócica é hiperaguda com secreção purulenta abundante nos primeiros dias. A conjuntivite química ocorre nas primeiras horas. O glaucoma congênito cursa com fotofobia, blefaroespasmo e aumento do diâmetro corneano.
Lactente de 3 meses, com história de lacrimejamento persistente do olho direito desde o primeiro mês, é levado ao pronto-socorro com aumento de volume doloroso na região do canto interno do olho, com hiperemia e febre baixa há dois dias. Ao exame: tumoração eritematosa e dolorosa em região do saco lacrimal direito, com saída de secreção purulenta à digitopressão, edema palpebral medial, sem restrição da motilidade ocular, sem proptose e sem dor à movimentação ocular. Qual é a hipótese diagnóstica?
O aumento doloroso na topografia do saco lacrimal com saída de secreção à digitopressão, em lactente com epífora prévia, caracteriza dacriocistite aguda sobre obstrução congênita do ducto nasolacrimal, exigindo antibioticoterapia e avaliação oftalmológica, com risco de progressão para celulite. A celulite orbitária cursa com proptose, dor à movimentação ocular e restrição da motilidade. A conjuntivite por clamídia produz secreção difusa sem massa localizada. O hordéolo é nódulo na margem palpebral, sem envolvimento do saco lacrimal.
Mulher, 34 anos, apresenta nódulo palpebral indolor na pálpebra superior direita há 6 semanas, de crescimento lento, sem sinais flogísticos importantes. Teve episódio inicial doloroso que regrediu parcialmente. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, T 36,6 °C; nódulo firme de 5 mm aderido ao tarso, sem eritema, sem calor local e sem secreção, com acuidade visual preservada em ambos os olhos. Qual a conduta indicada?
Nódulo palpebral firme, indolor e crônico, aderido ao tarso, é calázio, granuloma lipogranulomatoso por obstrução da glândula de Meibômio, tratado com compressas mornas, higiene palpebral e massagem, reservando exérese ou infiltração de corticoide para lesões persistentes. O antibiótico sistêmico não trata processo inflamatório estéril e crônico. A drenagem de urgência não se justifica em lesão sem sinais infecciosos. O corticoide sistêmico é desproporcional para lesão localizada. A biópsia por suspeita de carcinoma sebáceo é indicada em lesões recidivantes no mesmo local, com madarose e distorção da margem palpebral.
Lactente de 3 meses apresenta lacrimejamento e secreção mucosa no olho direito desde o primeiro mês, com acúmulo de secreção ao acordar. FC 130 bpm, FR 36 ipm, T 36,8 °C; sem fotofobia, sem blefaroespasmo, com córneas transparentes e de diâmetro normal. A compressão da região do saco lacrimal produz refluxo de material mucoide pelo ponto lacrimal, sem sinais inflamatórios agudos. Qual a conduta indicada?
A obstrução congênita do ducto nasolacrimal resolve espontaneamente em mais de 90% dos casos até o primeiro ano de vida, sendo a conduta inicial massagem do saco lacrimal, higiene local e antibiótico tópico apenas nos episódios de infecção, reservando-se a sondagem para os casos persistentes. A sondagem imediata é desnecessária nessa idade. O antibiótico sistêmico prolongado não trata a obstrução anatômica. A dacriocistorrinostomia é procedimento de exceção para falhas repetidas. O glaucoma congênito cursa com fotofobia, blefaroespasmo e buftalmia, achados expressamente ausentes.
Homem, 46 anos, refere ardência ocular, sensação de areia e crostas nas margens palpebrais ao acordar, há 8 meses, com períodos de melhora e piora. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm; margens palpebrais eritematosas com descamação na base dos cílios e obstrução dos orifícios das glândulas de Meibômio. A acuidade visual está preservada e a córnea é transparente ao exame. Qual o tratamento indicado?
A blefarite crônica com disfunção das glândulas de Meibômio é tratada com higiene palpebral, compressas mornas, massagem das margens e lubrificação, acrescentando-se antibiótico tópico ou macrolídeo sistêmico em casos selecionados e refratários. O antibiótico sistêmico em dose plena não é primeira linha. O corticoide tópico contínuo traz risco de catarata, glaucoma e infecção, sendo usado apenas em cursos curtos. O antifúngico não tem indicação, pois a etiologia é inflamatória e bacteriana. A excisão cirúrgica das margens palpebrais não é tratamento dessa condição crônica e benigna.
No esquema das vias lacrimais, qual trajeto leva a lágrima dos pontos palpebrais até o nariz?
É a sequência de drenagem representada.
Obstrução distal à estrutura sacular medial pode favorecer qual manifestação?
A estase pode causar lacrimejamento e infecção do saco.
Mulher com lacrimejamento crônico apresenta dor e tumefação avermelhada abaixo do canto medial do olho. Há secreção purulenta pelo ponto lacrimal. A visão e os movimentos oculares estão preservados. Qual estrutura está primariamente comprometida?
A distinção anatômica entre saco lacrimal, glândula lacrimal e glândulas palpebrais orienta o diagnóstico. Dacriocistite requer tratamento da infecção e avaliação da obstrução associada. Referências: AAPOS. Nasolacrimal Duct Obstruction — https://www.aapos.org/glossary/nasolacrimal-duct-obstruction
Lactente com obstrução nasolacrimal simples apresenta apenas lacrimejamento, sem secreção importante, inflamação ou sinais de glaucoma. A família pergunta se deve usar antibiótico tópico todos os dias para evitar infecção. Qual orientação é adequada?
O tratamento conservador não exige antibiótico contínuo. O colírio pode ser usado em situações específicas de secreção importante, mas não abre o ducto. Referências: AAPOS. Nasolacrimal Duct Obstruction — https://www.aapos.org/glossary/nasolacrimal-duct-obstruction
Criança de 18 meses mantém lacrimejamento unilateral desde o nascimento. Cursos repetidos de colírio antibiótico reduzem temporariamente a secreção, mas o lacrimejamento retorna. Não há hiperemia conjuntival relevante. Qual orientação é adequada?
O antibiótico pode controlar secreção em situações selecionadas, mas não resolve a obstrução. A persistência além do período usual de resolução espontânea requer reavaliação especializada. Referências: AAPOS. Nasolacrimal Duct Obstruction — https://www.aapos.org/glossary/nasolacrimal-duct-obstruction
Lactente com obstrução nasolacrimal conhecida, sem dor ou hiperemia do saco lacrimal, passa a lacrimejar mais durante resfriado. Está afebril e com bom estado geral. Qual explicação é mais provável para essa oscilação?
A intensidade do lacrimejamento pode variar com congestão nasal. Sinais como febre, dor e edema avermelhado do saco lacrimal exigiriam avaliação de complicação infecciosa. Referências: AAPOS. Nasolacrimal Duct Obstruction — https://www.aapos.org/glossary/nasolacrimal-duct-obstruction
Recém-nascido apresenta tumefação azulada abaixo do canto medial de ambos os olhos e dificuldade respiratória que piora ao mamar. Suspeita-se de dacriocistocele com extensão intranasal. Qual abordagem é adequada?
Dacriocistoceles podem associar-se a cistos intranasais. A dificuldade respiratória no recém-nascido demanda abordagem urgente, sobretudo na apresentação bilateral. Referências: AAPOS. Nasolacrimal Duct Obstruction — https://www.aapos.org/glossary/nasolacrimal-duct-obstruction
Idosa de 73 anos apresenta nódulo na pálpebra superior que voltou duas vezes após tratamento como calázio. Agora há perda localizada de cílios e espessamento irregular da margem. Qual próximo passo é mais apropriado?
Lesões que simulam calázio podem ser neoplásicas. A recorrência no mesmo ponto, principalmente com perda de cílios, justifica avaliação para biópsia. Referências: AAO. Sebaceous carcinoma — https://eyewiki.aao.org/Sebaceous_carcinoma
Qual pequena abertura palpebral inicia a drenagem desenhada? Imagem didática do acervo OsceLabs.
A lágrima entra pelos pontos e segue pelos canalículos.
Uma paciente apresenta dor, rubor e aumento de volume abaixo do canto medial, sobre o saco do esquema. Qual hipótese é mais provável? Imagem didática do acervo OsceLabs.
A localização e os sinais inflamatórios sugerem infecção do saco lacrimal.
Um lactente lacrimeja e a família suspeita de obstrução no trajeto mostrado. Fotofobia intensa e córnea aumentada e turva mudam a avaliação por sugerirem qual diferencial urgente? Imagem didática do acervo OsceLabs.
Lacrimejamento com fotofobia e alteração corneana exige avaliação oftalmológica rápida.
O ducto descendente termina em qual região nasal? Imagem didática do acervo OsceLabs.
É o local de drenagem distal do ducto nasolacrimal.
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em 7 dias
Desenhe de memória o caminho da lágrima, do ponto lacrimal ao meato inferior, e marque onde passa o tendão cantal medial. Ao lado, escreva o que é a lista de diagnósticos abaixo da linha e o que é a lista acima dela. Depois recite as duas listas do protocolo brasileiro: o que vai hoje para a emergência e o que espera a fila.
em 30 dias
Reconstrua a tabela inteira sem consultar. Em seguida responda, em uma frase cada: por que a sondagem serve ao lactente e não ao adulto; qual é a tríade que faz suspeitar de glaucoma congênito na criança que lacrimeja; quais achados no nódulo palpebral do idoso trocam tratamento clínico por biópsia; e quais são os seis itens do conteúdo descritivo mínimo do encaminhamento, incluindo o que só este protocolo pede.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Mulher de 62 anos chega ao pronto-socorro segurando o canto interno do olho esquerdo, com a pálpebra inchada e a pele vermelha. Diz que começou há três dias, que a dor não passa com remédio nenhum e que teve febre na noite passada. Conta que esse olho lacrimeja há mais de um ano e que nunca deu importância. Tentou espremer a lesão em casa e saiu pus. Colha a história, examine a região e o olho procurando o que separa a infecção anterior ao septo da que entrou na órbita, defina a conduta imediata e explique a ela por que o lacrimejamento antigo e a infecção de agora são a mesma coisa. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.