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Leucemia linfoblástica aguda

A prova começa antes da quimioterapia — reconhecer a criança, ler duas séries e não dar corticoide antes do mielograma —, mas o generalista também precisa conhecer indução, consolidação, terapia do SNC e manutenção.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Menino de 6 anos apresenta há 3 semanas palidez progressiva, febre baixa intermitente, dor em membros inferiores e aumento de linfonodos cervicais. Exame: hepatoesplenomegalia, adenomegalia generalizada, petéquias. Hemograma: Hb 7,0 g/dL, leucócitos 2.200/mm³ com neutrófilos 400/mm³, plaquetas 28.000/mm³, e presença de células blásticas no esfregaço. Qual a conduta diagnóstica definitiva mais apropriada?

Como esse tema cai

A leucemia linfoblástica aguda é o câncer mais comum da infância, e é também o câncer que a atenção primária consegue suspeitar com um exame de 24 horas: o hemograma. Por isso a prova quase nunca pergunta protocolo de quimioterapia — pergunta o passo anterior. As questões entregam uma criança com queixas vagas que não fecham (dor nas pernas, palidez, febre arrastada, manchas roxas) e cobram quatro decisões: reconhecer o padrão de alerta, pedir o hemograma certo no tempo certo, ler as duas ou mais séries alteradas como indicação de encaminhamento urgente e identificar o que já é emergência de poucas horas.

Há ainda duas pegadinhas recorrentes que valem questão inteira: a criança rotulada de artrite ou de púrpura imune que recebe corticoide antes do mielograma — e perde a janela do diagnóstico — e o hemograma normal usado para dar alta de uma suspeita que merecia reavaliação em 72 horas. Nas provas de residência em pediatria, somam-se os fatores prognósticos (idade, leucometria, genética, sistema nervoso central) e a estratificação de risco do NCI.

Este capítulo cobre a LLA do reconhecimento clínico à confirmação e estratificação e acrescenta o mapa conceitual indispensável do tratamento: indução, consolidação/intensificação, terapia dirigida ao sistema nervoso central, manutenção e suporte. LMA aparece apenas como contraste. Regimes, doses, critérios detalhados de transplante e terapias celulares permanecem fora, porque pertencem ao protocolo do centro de onco-hematologia pediátrica.

O que muda decisão

O câncer mais comum da infância — e por que não existe rastreamento

Como usar este capítulo: diante de palidez, sangramento, febre, dor óssea ou organomegalia persistente, interprete o hemograma e o esfregaço e reconheça emergências antes de completar a classificação. O diagnóstico se confirma na medula; imunofenótipo e genética definem risco e tratamento especializado.

As leucemias respondem por cerca de 28% de todos os cânceres na faixa etária pediátrica, o que faz delas a neoplasia maligna mais frequente da infância. Nas crianças, as formas agudas dominam por completo: são aproximadamente 97% dos casos. Dentro delas, a leucemia linfoblástica aguda (LLA) é a principal — 75% a 80% —, seguida pela leucemia mieloide aguda (LMA), com 15% a 20%; a leucemia mieloide crônica é rara em pediatria (2% a 5%). O pico de incidência da LLA fica entre 2 e 5 anos de idade, quando sua incidência chega a ser quatro vezes maior que a da LMA — a LMA, ao contrário, concentra-se nos menores de 2 anos e volta a subir na adolescência. O conjunto explica por que o câncer é, no Brasil, a primeira causa de morte por doença entre 1 e 19 anos: doença rara, mas letal quando chega tarde.

Na imensa maioria das vezes a leucemia é adquirida e esporádica: só em torno de 5% dos casos há associação com síndromes genéticas hereditárias. As associações que a prova cobra estão no quadro de população de risco do INCA: síndrome de Down (que justifica hemograma já no período neonatal), anemia de Fanconi, síndrome de Bloom e ataxia-telangiectasia. Fora desses grupos, não existe rastreamento populacional de câncer infantil — a doença não tem lesão precursora, tem período de latência curto e evolui em semanas. Diagnóstico precoce, em oncologia pediátrica, não é exame periódico em criança assintomática: é reconhecer cedo quem já está sintomático. Essa é uma diferença conceitual em relação ao câncer do adulto que as bancas adoram explorar.

A medula tomada: por que os sinais são exatamente esses

Toda a clínica da LLA deriva de dois mecanismos. O primeiro é a falência de produção: os linfoblastos ocupam a medula óssea e as três séries normais caem juntas. A série vermelha cai e aparece a síndrome anêmica — palidez cutâneo-mucosa, fadiga, irritabilidade, queda de rendimento. As plaquetas caem e aparece a síndrome hemorrágica — petéquias de distribuição anárquica, equimoses desproporcionais ao trauma, epistaxe, gengivorragia. Os neutrófilos funcionais caem e aparece a febre, presente em 50% a 60% das LLA ao diagnóstico — e aqui mora um detalhe que derruba candidato: o número total de leucócitos pode estar alto, normal ou baixo; o que falta é neutrófilo que funcione, ainda que o leucograma mostre dezenas de milhares de células, porque o que circula é blasto.

O segundo mecanismo é a infiltração de órgãos. No osso, os blastos expandem a cavidade medular e infiltram periósteo e cortical: dor óssea em 25% a 40% dos casos, muitas vezes o primeiro sintoma — a criança pequena não diz "dói o osso", ela manca, para de andar, pede colo o tempo todo, acorda à noite chorando. No sistema linfoide, a infiltração produz hepatomegalia, esplenomegalia e linfonodomegalia generalizada (aumento de gânglios em duas ou mais cadeias não contíguas). Na linhagem T, o timo infiltrado vira massa mediastinal anterior, com tosse, dispneia e risco de compressão de via aérea e de veia cava superior. Sistema nervoso central e testículo são santuários: cefaleia com vômitos, paralisia de nervo craniano ou aumento testicular indolor completam o mapa. Dois terços das crianças passam cerca de quatro semanas com sintomas inespecíficos antes do diagnóstico — a doença imita as viroses e as queixas banais do consultório, e é exatamente essa imitação que o examinador encena.

Corte de osso longo com medula substituída por linfoblastos, escassez das três séries sanguíneas normais e infiltração de fígado e baço — A medula tomada pelos linfoblastos explica as duas faces da LLA: o que falta no sangue — anemia, plaquetopenia e neutropenia — e o que sobra nos órgãos — dor óssea, hepatoesplenomegalia e adenomegalias.

Os sinais de alerta e a régua do hemograma

O Protocolo de Diagnóstico Precoce para Oncologia Pediátrica do Ministério da Saúde (2017) lista os sinais que obrigam investigação: palidez cutâneo-mucosa, fadiga, irritabilidade, sangramentos anormais sem causa definida, febre, dor óssea ou articular generalizada, hepatoesplenomegalia e linfadenomegalia generalizada. Na presença de um ou mais deles, a conduta é única e tem prazo: hemograma com diferencial realizado manualmente, por profissional capacitado, com resultado liberado em 24 horas. O diferencial manual importa porque o contador automático pode não sinalizar blastos — é o olho do citologista no esfregaço que os encontra.

Com o resultado em mãos, a régua do protocolo é uma frase: alterações em duas ou mais séries — anemia e/ou leucopenia ou leucocitose e/ou plaquetopenia — indicam encaminhamento em caráter de urgência a serviço especializado em onco-hematologia pediátrica, de preferência o mesmo que vai iniciar o tratamento, para mielograma e exames complementares (radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome). A atenção básica não confirma nem descarta leucemia: ela reconhece e encaminha. E o hemograma normal não encerra a suspeita: menos de 5% a 10% das leucemias abrem com hemograma normal, e o fluxograma do INCA manda reavaliar clinicamente em 72 horas quando os sintomas persistem sem explicação — repetindo o exame e revisando o esfregaço se preciso.

No quadro de classificação de probabilidade que o protocolo tomou do AIDPI (OPAS), viram "risco de câncer ou doença grave", com encaminhamento urgente: febre por mais de 7 dias sem causa aparente; dores ósseas progressivas no último mês; sangramentos inexplicados, epistaxe ou petéquias; palidez palmar ou conjuntival grave; e gânglios maiores que 2,5 cm, duros, não dolorosos, com mais de 4 semanas de evolução. Já perda de peso ou de apetite nos últimos 3 meses, cansaço, sudorese noturna e palidez leve classificam "algum risco": exame físico completo, descartar tuberculose e HIV, investigar deficiência de ferro — e reavaliar, nunca arquivar.

O que já é emergência na primeira consulta

O protocolo do Ministério da Saúde define quatro situações de risco de morte que mudam o verbo: o encaminhamento deixa de ser "urgente" e vira "em poucas horas", para tratamento emergencial. São elas: sinais de sangramento ativo (petéquias em progressão, epistaxe); plaquetopenia abaixo de 20.000/mm³; leucocitose acima de 50.000/mm³; e anemia grave com hemoglobina abaixo de 6,0 g/dL. Cada corte tem uma lógica que a prova pode cobrar por trás do número: plaqueta muito baixa é hemorragia intracraniana à espreita; leucometria muito alta é leucostase e síndrome de lise tumoral (hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia com hipocalcemia) já na apresentação; hemoglobina muito baixa é descompensação hemodinâmica.

Duas apresentações completam o mapa das emergências. A massa mediastinal da LLA-T — tipicamente um adolescente com tosse, dispneia que piora ao deitar, edema de face — ameaça via aérea e veia cava superior e não tolera espera. E a febre na criança neutropênica é infecção grave até prova em contrário: o INCA lista a infecção grave de apresentação como uma das consequências clássicas do diagnóstico tardio, capaz de adiar o início da terapia e de matar antes dela.

Do esfregaço ao mielograma: como o diagnóstico se confirma

Blasto em sangue periférico levanta a suspeita; quem confirma é a medula. O mielograma define leucemia aguda pelo grau de infiltração: na classificação usada pelos protocolos pediátricos, medula M1 tem menos de 5% de blastos, M2 tem de 5% a 25% e M3 tem mais de 25% — e praticamente todos os pacientes com LLA se apresentam com medula M3. É o corte operacional dos 25% que separa a leucemia linfoblástica do linfoma linfoblástico com infiltração medular: mesma célula, rótulos diferentes conforme a medula esteja mais ou menos tomada.

Confirmada a infiltração, a imunofenotipagem por citometria de fluxo define a linhagem — B, na maioria dos casos, ou T, a linhagem da massa mediastinal e das leucometrias muito altas — e a citogenética e a biologia molecular fecham a estratificação: hiperdiploidia (51 a 65 cromossomos) e a fusão ETV6::RUNX1 são as alterações favoráveis; BCR::ABL1 (cromossomo Philadelphia), rearranjos do gene KMT2A e hipodiploidia marcam pior prognóstico. Completam a avaliação inicial a punção lombar com citologia do líquor — que classifica o status do sistema nervoso central de CNS1 (sem blastos) a CNS3 (5 ou mais leucócitos/µL com blastos, ou sinais clínicos de doença no SNC) — e a radiografia de tórax à procura de mediastino alargado.

E aqui entra a regra que mais reprova candidato e mais atrasa diagnóstico na vida real: corticoide antes do mielograma. Prednisona e dexametasona são drogas ativas contra linfoblasto; usadas por mais de 48 a 72 horas antes da punção, podem reduzir os blastos a ponto de impedir o diagnóstico — sem tratar a doença de verdade. O INCA é explícito: na criança com dor osteoarticular em investigação, corticosteroide só depois do diagnóstico preciso de doença reumática ou da exclusão de leucemia. O cenário clássico da prova é a "artrite" que melhora com corticoide e recai, ou a "púrpura imune" tratada às cegas: nos dois casos, a resposta certa é medula antes de corticoide.

Quem é de maior risco: a estratificação que a prova cobra

A estratificação clássica do NCI para LLA de linhagem B usa dois dados de porta de entrada: idade e leucometria. Risco-padrão é a criança de 1 a menos de 10 anos com leucócitos abaixo de 50.000/µL; alto risco é leucometria de 50.000/µL ou mais e/ou idade de 10 anos ou mais. O lactente com menos de 1 ano é um capítulo à parte e o pior deles: até 80% carregam rearranjo do gene KMT2A, com sobrevida em 5 anos de 35% a 40% — a faixa etária que a prova usa quando quer um prognóstico sombrio. Na outra ponta, a idade de 1 a 9 anos concentra as biologias favoráveis (hiperdiploidia, ETV6::RUNX1), o que explica por que criança pequena com leucometria baixa é o melhor cenário.

Somam-se aos critérios de porta: envolvimento do sistema nervoso central (CNS3) e testicular, síndrome de Down (remissões mais difíceis e mais recaídas) e, acima de tudo, a resposta ao tratamento — a doença residual mínima ao fim da indução é hoje o fator prognóstico mais poderoso, capaz de rebaixar ou agravar qualquer risco atribuído na entrada. Com terapia ajustada ao risco, a sobrevida da LLA ultrapassa 85% em muitos centros de tratamento, e nos Estados Unidos a sobrevida em 5 anos de menores de 15 anos ronda 90%. O contraste brasileiro é o argumento do capítulo inteiro: a sobrevida do câncer infantojuvenil no Brasil como um todo foi estimada em 64% — e a diferença entre esse número e o teto dos centros de referência se constrói, em grande parte, no tempo entre o primeiro sintoma e o mielograma.

Um dado de consolo para o raciocínio clínico: entre todos os cânceres da infância, a leucemia é justamente um dos que se diagnostica mais rápido — 2,5 a 5 semanas do início dos sintomas, contra 21 a 29 semanas dos tumores de sistema nervoso central e ósseos. O hemograma é o motivo. Quando a suspeita nasce, a confirmação está a um exame de distância; o gargalo é lembrar de suspeitar.

A arquitetura do tratamento: o mapa que o generalista precisa conhecer

O tratamento é especializado, ajustado ao risco e modificado pela biologia da doença e pela doença residual mensurável (DRM). O mapa, porém, cabe em quatro etapas. A indução busca remissão morfológica e recuperação da hematopoese; a DRM ao fim dessa fase é um dos marcadores prognósticos mais fortes e pode mudar a intensidade das etapas seguintes.

A consolidação e os blocos de intensificação/reindução atacam clones que sobreviveram à indução e reduzem o risco de recaída. A manutenção, em geral prolongada por anos nos protocolos de LLA, sustenta a remissão com menor intensidade. Os nomes e a duração exata variam entre grupos cooperativos; o aluno deve reconhecer a sequência, não decorar um esquema de doses fora do protocolo do centro.

O sistema nervoso central é sítio-santuário. Por isso a terapia dirigida ao SNC — sobretudo quimioterapia intratecal, integrada desde as fases iniciais e repetida ao longo do protocolo — faz parte do tratamento mesmo quando o líquor é CNS1. Radioterapia craniana não é rotina universal: fica reservada a situações selecionadas conforme risco e protocolo, para reduzir sequelas tardias.

O suporte corre em paralelo: prevenir e tratar síndrome de lise tumoral, reconhecer febre neutropênica, garantir hemocomponentes quando indicados, ajustar profilaxias e monitorar toxicidades. Transplante e terapias celulares pertencem a cenários de risco muito alto, refratariedade ou recaída e não substituem o mapa básico. Para o generalista, a tarefa é reconhecer complicações e coordenar cuidado com o centro tratador — nunca alterar o protocolo por conta própria.

O caminho no SUS: prazos em lei

O desenho assistencial brasileiro dá à Estratégia Saúde da Família o papel de porta de entrada e de vínculo: é ela que reconhece o padrão de alerta, pede o hemograma de 24 horas e aciona a referência. O protocolo do MS insiste num detalhe operacional que vira alternativa de prova: encaminhar de preferência para o serviço que vai tratar, porque cada transferência intermediária é tempo perdido — e a criança segue sob responsabilidade da sua equipe de origem durante toda a investigação e o tratamento.

Duas leis dão prazo a esse caminho, e uma terceira dá a moldura. A Lei nº 13.896/2019 garante que, quando a hipótese principal é neoplasia maligna, os exames necessários à elucidação sejam realizados em até 30 dias. Confirmado o diagnóstico em laudo, a Lei nº 12.732/2012 — a "lei dos 60 dias" — obriga o início do primeiro tratamento no SUS em até 60 dias. A Lei nº 14.308/2022 não fixa prazo: instituiu a Política Nacional de Atenção à Oncologia Pediátrica, para a faixa de 0 a 19 anos, com o diagnóstico precoce como diretriz expressa. Para a prova: 30 dias para exame na suspeita, 60 dias para tratar após o laudo — e, na leucemia com critério de emergência, nada disso se aplica como teto confortável: o encaminhamento é em poucas horas.

Da queixa ao mielograma: a régua do encaminhamento

O caminho inteiro cabe em seis passos — e as decisões de prova moram nos números deles: 24 horas, duas séries, 72 horas, 20.000, 50.000, 6,0 e 25%. Os cards resumem as quatro síndromes clínicas que compõem o padrão de alerta; a primeira tabela desarma os imitadores clássicos e a segunda organiza os fatores prognósticos.

1Reconheça o padrão de alerta: palidez + fadiga, sangramento sem causa, febre que não se explica, dor óssea que acorda à noite ou faz mancar, hepatoesplenomegalia, gânglios generalizados — qualquer combinação persistente e sem diagnóstico alternativo sólido.
2Peça hemograma com diferencial de leitura manual e resultado em 24 horas. Na suspeita de leucemia, o exame não entra na fila da rotina.
3Duas ou mais séries alteradas (anemia e/ou leucopenia ou leucocitose e/ou plaquetopenia): encaminhamento em caráter de urgência à onco-hematologia pediátrica — de preferência o serviço que vai tratar. O mielograma é feito lá; a atenção básica não confirma nem descarta.
4Cruzou corte de emergência — sangramento ativo, plaquetas < 20.000/mm³, leucócitos > 50.000/mm³ ou hemoglobina < 6,0 g/dL — ou há massa mediastinal com desconforto respiratório: encaminhamento em poucas horas, com estabilização (acesso, hidratação, oxigênio se preciso).
5Hemograma normal com suspeita de pé não dá alta do problema: reavaliação clínica em até 72 horas, esfregaço revisado, exame repetido — menos de 5% a 10% das leucemias abrem com hemograma normal.
6No centro: mielograma (mais de 25% de blastos define a leucemia), imunofenotipagem (linhagem B ou T), citogenética e biologia molecular (risco) e punção lombar (status CNS1 a CNS3) fecham diagnóstico e estratificação — sem corticoide antes.

Síndrome anêmica

Palidez cutâneo-mucosa, fadiga, irritabilidade, queda do rendimento e da atividade. É a série vermelha caindo por falência de produção — instalação em semanas, sem sangramento visível que a explique e sem resposta ao ferro.

Síndrome hemorrágica

Petéquias de distribuição anárquica (não restritas a áreas de trauma), equimoses desproporcionais, epistaxe e gengivorragia. Plaquetopenia por infiltração medular — e o corte de 20.000/mm³ transforma urgência em emergência de poucas horas.

Febre e infecção

Presente em 50% a 60% das LLA ao diagnóstico. O leucograma engana: o total pode estar alto, normal ou baixo — o que falta é neutrófilo funcional. Febre sem causa aparente por mais de 7 dias é sinal de alerta formal do protocolo do MS.

Síndrome infiltrativa

Dor óssea (25% a 40%, muitas vezes o primeiro sintoma: claudicação, recusa a andar, choro noturno), hepatoesplenomegalia, adenomegalia generalizada em cadeias não contíguas, massa mediastinal na linhagem T, acometimento de SNC e testículo.

Quem imita a LLA	O que copia	O que denuncia a leucemia
Púrpura trombocitopênica imune	Petéquias e plaquetopenia em pré-escolar	PTI é plaquetopenia ISOLADA em criança hígida: anemia associada, neutropenia, blastos, dor óssea ou visceromegalia quebram o rótulo e mandam à medula
Artrite idiopática juvenil / febre reumática	Dor osteoarticular com febre	Dor desproporcional ao exame articular, que acorda à noite; citopenia associada; resposta parcial e recaída após corticoide — medula antes de corticoide, sempre
Mononucleose e infecções virais	Febre, adenomegalia, esplenomegalia, linfocitose atípica	Na virose as séries se recuperam em dias; na leucemia a citopenia progride e o esfregaço mostra blasto, não linfócito atípico — sorologias negativas com quadro persistente reforçam a suspeita
Anemia carencial	Palidez e fadiga no mesmo pico etário	Ferropriva é anemia de série única: plaqueta normal ou alta. Bicitopenia, visceromegalia ou ausência de resposta ao ferro descartam o rótulo carencial
Osteomielite / "dor do crescimento"	Dor em membros na criança pequena	Dor do crescimento é vespertina/noturna, bilateral, SEM claudicação, com exame e crescimento normais; dor progressiva no último mês, unifocal ou com sinais sistêmicos é alerta formal do protocolo

Fatores prognósticos na LLA (estratificação NCI e biologia)

Fator	A favor	Contra
Idade ao diagnóstico	1 a menos de 10 anos	Menos de 1 ano (lactente, KMT2A, sobrevida 35%-40%) e 10 anos ou mais
Leucócitos ao diagnóstico	Abaixo de 50.000/µL	50.000/µL ou mais (corte operacional do NCI)
Genética do blasto	Hiperdiploidia (51-65 cromossomos); fusão ETV6::RUNX1	BCR::ABL1 (Philadelphia), rearranjo KMT2A, hipodiploidia
Sistema nervoso central	CNS1 (líquor sem blastos)	CNS3 (≥ 5 leucócitos/µL com blastos ou sinal clínico de SNC)
Resposta ao tratamento	Doença residual mínima negativa ao fim da indução	Doença residual mínima positiva — hoje o fator mais poderoso, capaz de reclassificar qualquer risco de entrada

Leucocitose NÃO é obrigatória: leucopenia e contagem normal também acontecem — e leucócito alterado em qualquer direção conta como série alterada na régua das duas séries.

A estratificação do NCI (idade + leucometria) vale para a linhagem B; na linhagem T a leucometria não tem o mesmo peso prognóstico.

Corticoide antes do mielograma pode impedir o diagnóstico com mais de 48-72 horas de uso — em criança com citopenia ou dor osteoarticular em investigação, medula antes de corticoide.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Gânglio suspeito: 2,5 cm por 4 semanas ou 3 cm por 6 semanas?

Protocolo do MS (2017), via quadro AIDPI/OPAS

Classifica como risco de câncer, com encaminhamento urgente, o gânglio maior que 2,5 cm de diâmetro, duro, não doloroso, com evolução superior a 4 semanas.

Ministério da Saúde. Protocolo de Diagnóstico Precoce para Oncologia Pediátrica, 2017 (Quadro 1, fonte OPAS/Manual AIDPI)

INCA/Instituto Ronald McDonald (2ª edição, 2011/2014)

Caracteriza a adenomegalia neoplásica como gânglio maior que 3 cm no maior diâmetro, endurecido, de crescimento lento, indolor, aderido a planos profundos; no capítulo de linfomas, considera suspeita a persistência de enfartamento maior que 3 cm após 6 semanas, mesmo com tratamento adequado.

INCA; Instituto Ronald McDonald. Diagnóstico Precoce do Câncer na Criança e no Adolescente, 2ª ed. rev. e ampl., 2014

Na prova

Os dois documentos são brasileiros e oficiais — o recorte aparece nas alternativas. Se a questão traz o quadro de classificação da atenção básica (linguagem AIDPI: "classificar", "encaminhar urgentemente"), o corte cobrado é 2,5 cm/4 semanas; se descreve semiologia do gânglio neoplásico ou investigação de linfoma, o vocabulário costuma ser o do INCA (3 cm, aderido, coalescente, 6 semanas). Características qualitativas (duro, indolor, aderido, supraclavicular) são consenso nos dois e decidem a questão quando os números não aparecem.

Febre sem causa: o alarme dispara em 7 ou em 8 dias?

Protocolo do MS (2017), classificação da atenção básica

Febre por mais de 7 dias sem causa aparente classifica a criança como risco de câncer ou doença grave, com encaminhamento urgente a serviço de onco-hematologia pediátrica.

Ministério da Saúde. Protocolo de Diagnóstico Precoce para Oncologia Pediátrica, 2017 (Quadro 1)

INCA/Instituto Ronald McDonald (2ª edição, 2011/2014)

Trabalha com a febre persistente de origem indeterminada com mais de 8 dias de evolução, apontando que nesse grupo as neoplasias respondem por 10% dos casos — um marco epidemiológico de investigação, não uma régua de classificação.

INCA; Instituto Ronald McDonald. Diagnóstico Precoce do Câncer na Criança e no Adolescente, 2ª ed. rev. e ampl., 2014

Na prova

Questão com estrutura de conduta da atenção básica (classificar e encaminhar) usa o corte de 7 dias do protocolo do MS; questão de raciocínio sobre febre de origem indeterminada e sua etiologia tende ao marco dos 8 dias e ao dado dos 10%. O enunciado costuma entregar o recorte pelo cenário: UBS e fluxo de encaminhamento de um lado, enfermaria investigando febre prolongada do outro.

Caso resolvido

Menino de 3 anos e 8 meses é trazido à UBS porque "parou de andar direito" há 3 semanas: manca, pede colo, chora à noite apontando as pernas. A mãe nota palidez progressiva há 1 mês e febre baixa intermitente há 10 dias, sem tosse, sem diarreia, sem disúria. Exame: pálido (+2/+4), petéquias esparsas em tronco e membros inferiores, linfonodos cervicais e inguinais de 1,5-2 cm, elásticos, fígado a 3 cm do rebordo costal direito e baço palpável a 2 cm. Sem artrite ao exame articular. Hemograma com diferencial manual, liberado em 24 horas: Hb 7,4 g/dL, leucócitos 4.200/mm³ com 38% de neutrófilos e presença de 6% de células imaturas sugestivas de blastos, plaquetas 41.000/mm³.

achado: Padrão de alerta completo: dor óssea com claudicação e choro noturno + palidez + febre arrastada + petéquias + hepatoesplenomegalia + adenomegalia em cadeias não contíguas. Nenhuma virose explica esse conjunto por 3 semanas.
leitura do hemograma: Três séries comprometidas — anemia (Hb 7,4), plaquetopenia (41.000) e leucograma alterado com blastos no esfregaço. A régua do protocolo pedia duas séries; há três, mais a célula que confirma a natureza do problema.
checagem de emergência: Plaquetas acima de 20.000, leucócitos abaixo de 50.000, Hb acima de 6,0, sem sangramento ativo: não há critério de "poucas horas", mas o encaminhamento segue em caráter de urgência — dias, não semanas.
conduta: Encaminhamento urgente a serviço de onco-hematologia pediátrica, de preferência o que vai tratar, com contato direto entre os serviços. Nada de corticoide, nada de "prova terapêutica" para a dor: a medula precisa ser puncionada virgem de tratamento. Família orientada sem alarme e sem eufemismo: há forte suspeita de doença da medula óssea que precisa de confirmação imediata.
confirmação: No centro: mielograma com 82% de linfoblastos (medula M3, muito acima do corte de 25%), imunofenotipagem definindo linhagem B, citogenética com hiperdiploidia. Aos 3 anos e com leucometria de entrada baixa, é risco-padrão do NCI — o cenário de melhor prognóstico da doença.

Agora feche você

Menina de 5 anos chega ao pronto atendimento com equimoses e petéquias há 5 dias. Está ativa, afebril. Exame: petéquias difusas, sem visceromegalias, sem adenomegalias. Hemograma: Hb 12,8 g/dL, leucócitos 7.800/mm³ com diferencial normal e sem células imaturas, plaquetas 12.000/mm³. Recebe o diagnóstico presuntivo de púrpura trombocitopênica imune. Antes de definir a conduta, o plantonista reexamina: encontra agora dor à compressão da tíbia bilateralmente, e a mãe lembra que a filha "anda mancando de manhã" há 2 semanas.

achado: O rótulo de PTI exigia plaquetopenia isolada em criança hígida — e o quadro deixou de ser isolado: dor óssea à compressão e claudicação matinal são sinais de infiltração medular, incompatíveis com o diagnóstico presuntivo.
risco da conduta reflexa: A conduta reflexa da PTI com sangramento cutâneo e plaqueta muito baixa incluiria corticoide. Aqui, isso poderia mascarar uma leucemia: com mais de 48-72 horas de corticoide, o mielograma pode se tornar não diagnóstico.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Dar corticoide para a "artrite" (ou para a "PTI") antes do mielograma Atrai porque corticoide melhora tudo por alguns dias — inclusive leucemia. Prednisona e dexametasona matam linfoblasto: com mais de 48-72 horas de uso antes da punção, a medula pode sair não diagnóstica, o tratamento correto atrasa e o resultado piora. Na criança com dor osteoarticular ou citopenia em investigação, corticosteroide só após diagnóstico reumatológico firmado ou leucemia excluída.
2Aceitar o hemograma normal como ponto final Atrai porque parece prova objetiva de saúde. Mas menos de 5% a 10% das leucemias abrem com hemograma normal, e a doença evolui em semanas: o fluxograma manda reavaliar em 72 horas se os sintomas persistem, repetir o exame e pedir revisão do esfregaço. Hemograma normal com suspeita clínica de pé adia a conclusão — não a suspeita.
3Esperar leucocitose para pensar em leucemia Atrai pelo nome da doença. Só que o leucócito total pode estar baixo ou normal — o protocolo do MS trata leucopenia E leucocitose como a mesma série alterada. O que define encaminhamento é o conjunto de duas ou mais séries comprometidas, com ou sem blasto visível no sangue periférico.
4Rotular dor óssea noturna de "dor do crescimento" Atrai porque dor de perna em pré-escolar é queixa banal. A dor do crescimento clássica é bilateral, vespertina ou noturna, sem claudicação, com exame físico e curva de crescimento normais. Dor que acorda, que faz mancar, que é progressiva no último mês ou que vem com palidez, febre ou visceromegalia é sinal de alerta formal — e dor óssea é sintoma inicial em 25% a 40% das LLA.
5Chamar de PTI uma pancitopenia com visceromegalia Atrai porque petéquia + plaquetopenia baixa em pré-escolar é a cara da PTI. Mas PTI é diagnóstico de exclusão que exige plaquetopenia ISOLADA em criança hígida: qualquer segunda série alterada, blasto no esfregaço, dor óssea, adenomegalia ou hepatoesplenomegalia manda o caso para a medula antes de qualquer rótulo — e antes de qualquer corticoide.
6Tratar o gânglio suspeito com o terceiro ciclo de antibiótico Atrai porque a maioria das adenomegalias da infância é reativa mesmo. O erro é repetir antibiótico sem prazo de reavaliação: gânglio maior que 2,5-3 cm, duro, indolor, aderido, sem porta de entrada, que persiste além de 4-6 semanas ou cresce sob observação — ou qualquer gânglio supraclavicular — é indicação de investigação, com hemograma e encaminhamento, não de mais um ciclo empírico.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Pancitopenia com blastos periféricos, hepatoesplenomegalia, adenomegalia e sintomas B em criança levanta forte suspeita de leucemia aguda (LLA é a mais comum na faixa). O diagnóstico definitivo e a classificação exigem aspirado/biópsia de medula óssea com imunofenotipagem (e citogenética/molecular) (correta). Sorologia de EBV pode explicar linfocitose atípica, mas não pancitopenia com blastos. Biópsia de linfonodo não é o primeiro passo quando há blastos e citopenias sugerindo comprometimento medular. Observar/repetir hemograma é inadequado diante de blastos e neutropenia grave. Estudo do ferro não elucida pancitopenia com blastos.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 113

Menino de 4 anos apresenta há 3 semanas palidez progressiva, febre intermitente, equimoses em membros e dor óssea que o faz recusar-se a caminhar. Ao exame: linfadenomegalia cervical, hepatoesplenomegalia e petéquias. Hemograma: hemoglobina 6,8 g/dL, plaquetas 28.000/mm³, leucócitos 42.000/mm³ com presença de células imaturas (blastos) no esfregaço. Qual a conduta diagnóstica que confirma a suspeita?

Comentário

Pancitopenia relativa com blastos periféricos, dor óssea, organomegalia e adenopatia em pré-escolar caracteriza leucemia aguda (LLA é a mais comum na infância); o mielograma/aspirado de medula é o exame que confirma o diagnóstico (≥20-25% de blastos) e permite imunofenotipagem. Biópsia de linfonodo é útil em linfomas, não é o primeiro passo aqui. TC de abdome avalia massas, não confirma leucemia. Catecolaminas urinárias investigam neuroblastoma. Eletroforese de hemoglobina investiga hemoglobinopatias, que não explicam blastos e pancitopenia.

Questão 2 de 113

Menino de 5 anos é avaliado por palidez e cansaço progressivos há 3 semanas, associados a febre baixa vespertina e dor em membros inferiores que o faz mancar. Ao exame: palidez ++/4, algumas equimoses, linfonodos cervicais aumentados, fígado a 3 cm e baço a 4 cm do rebordo costal. Exames: Hb 7,0 g/dL, leucócitos 2.800/mm³, plaquetas 45.000/mm³. Qual o próximo exame mais adequado para o diagnóstico?

Comentário

O conjunto de pancitopenia (anemia, leucopenia, plaquetopenia), organomegalias, adenomegalia, febre e dor óssea é altamente sugestivo de leucemia linfoblástica aguda. O exame definitivo é o mielograma/aspirado de medula óssea (com imunofenotipagem/citogenética). Eletroforese de Hb investiga hemoglobinopatias, que não explicam pancitopenia com adenomegalia. Fatores VIII/IX investigam hemofilia (coagulopatia isolada). Cintilografia óssea não diagnostica leucemia. Sorologias virais podem dar linfocitose reativa, mas não pancitopenia com blastos/dor óssea, e não são o passo definitivo.

Questão 3 de 113

Menina de 4 anos apresenta, há 3 semanas, palidez progressiva, febre intermitente, dores ósseas e petéquias em membros inferiores. Ao exame, hepatoesplenomegalia e adenomegalias cervicais. O hemograma revela hemoglobina 6,8 g/dL, plaquetas 28.000/mm³ e leucócitos 42.000/mm³ com presença de blastos no sangue periférico. Qual é o exame indispensável para a confirmação diagnóstica e classificação?

Comentário

O quadro é altamente sugestivo de leucemia linfoblástica aguda (pancitopenia com blastos, dores ósseas, hepatoesplenomegalia e adenomegalias). O mielograma é indispensável: ≥20-25% de blastos confirmam o diagnóstico e permitem imunofenotipagem, citogenética e classificação. A tomografia e a dosagem de DHL apenas complementam. A biópsia de linfonodo é útil em linfomas, não é o padrão para leucemia. A eletroforese de hemoglobina investiga hemoglobinopatias, não leucemia.

Questão 4 de 113

Homem de 22 anos, previamente hígido, chega à UPA com febre, dor de garganta, gengivorragia e petéquias em membros inferiores há 5 dias. Hemograma: hemoglobina 8,0 g/dL, leucócitos 2.000/mm³ com neutrófilos 300/mm³, plaquetas 15.000/mm³. Esfregaço revela blastos. Qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

Pancitopenia com blastos no esfregaço, febre e neutropenia grave (300 neutrófilos) configuram provável leucemia aguda com neutropenia febril — emergência hematológica. A conduta é iniciar suporte (hemocomponentes conforme necessidade), instituir antibioticoterapia de amplo espectro para a neutropenia febril e encaminhar com urgência ao centro especializado. Tratamento ambulatorial com antibiótico oral é inaceitável diante do risco de sepse. Corticoide em dose baixa não trata leucemia aguda e atrasa o encaminhamento. Transfundir e liberar sem investigar ignora uma doença potencialmente fatal.

Questão 5 de 113

Menino, 4 anos, previamente hígido, é levado à emergência com história de palidez progressiva e prostração há 3 semanas, associada a febre baixa intermitente e dores nas pernas que o fazem chorar ao caminhar. A mãe nota que ele apresenta manchas roxas nas pernas sem trauma. Ao exame: PA 100/60 mmHg, FC 120 bpm, FR 24 ipm, T 37,9 °C. Palidez cutâneo-mucosa importante, petéquias em membros inferiores, hepatoesplenomegalia (fígado a 4 cm e baço a 3 cm do rebordo costal) e linfonodomegalia cervical bilateral. Hemograma: Hb 6,8 g/dL (VR 11,5–13,5), leucócitos 2.800/mm³ (VR 5.000–15.000) com 8% de neutrófilos, plaquetas 28.000/mm³ (VR 150.000–450.000). Qual é o próximo passo diagnóstico mais apropriado?

Comentário

Correta: a tríade de citopenias (anemia + neutropenia + plaquetopenia) com hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, dor óssea e petéquias em criança configura forte suspeita de leucemia aguda; o diagnóstico definitivo exige mielograma com imunofenotipagem (≥20% de blastos e caracterização da linhagem). Erra por postergar a investigação de uma pancitopenia com sinais de alarme para infecção viral, que não explica a dor óssea nem a organomegalia dessa magnitude. Erra porque a USG e a biópsia de linfonodo não substituem a avaliação medular, que é onde está a doença; biópsia de linfonodo é etapa de linfoma, não de leucemia com pancitopenia. Erra ao tratar como anemia carencial isolada, ignorando as demais citopenias e os sinais de infiltração. Erra por focar na dor óssea sem esclarecer a pancitopenia — a cintilografia não fecha o diagnóstico.

Questão 6 de 113

Menina, 3 anos, é levada à unidade básica de saúde por palidez e cansaço progressivos há 2 semanas, além de febre baixa e aparecimento de hematomas espontâneos pelo corpo. Ao exame apresenta palidez, petéquias, equimoses, hepatoesplenomegalia e linfonodos aumentados. Qual é o tipo de câncer mais frequente na infância e a principal hipótese diagnóstica para este quadro?

Comentário

Correta: a leucemia linfoblástica aguda (LLA) é a neoplasia maligna mais comum na infância (cerca de 25–30% dos cânceres pediátricos), com pico entre 2 e 5 anos, e o quadro clínico descrito — palidez (anemia), sangramentos/petéquias (plaquetopenia), febre (neutropenia), hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia (infiltração) — é o apresentação clássica. Tumor de Wilms manifesta-se como massa abdominal palpável, não com pancitopenia e sangramentos. Neuroblastoma costuma cursar com massa abdominal/adrenal e sintomas paraneoplásicos, sem esse padrão de citopenias como abertura. Linfoma de Hodgkin apresenta-se tipicamente com linfonodomegalia cervical/mediastinal indolor e sintomas B, sem petéquias por plaquetopenia. Retinoblastoma é intraocular (leucocoria/estrabismo), sem relação com o quadro hematológico descrito.

Questão 7 de 113

Menino, 6 anos, com diagnóstico recém-confirmado de leucemia linfoblástica aguda, aguarda início da quimioterapia. Chega à emergência com dispneia progressiva e ortopneia há 2 dias. Ao exame: PA 95/55 mmHg, FC 130 bpm, FR 40 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, com edema e pletora de face e pescoço, turgência jugular e circulação colateral visível na parede torácica superior. A radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino superior com massa mediastinal anterior. Além de oxigenoterapia, qual é a conduta prioritária diante deste quadro?

Comentário

Correta: o quadro é síndrome da veia cava superior / síndrome mediastinal — emergência oncológica clássica da LLA de células T com massa mediastinal anterior; o tratamento é reduzir a massa rapidamente com terapia antineoplásica de urgência (corticoide ± início de quimioterapia/radioterapia), mantendo o paciente sentado e evitando sedação e decúbito, que colapsam a via aérea e pioram o retorno venoso. Erra porque não há derrame pleural volumoso descrito que justifique toracocentese como prioridade — o problema é a compressão pela massa. Erra por presumir trombose e indicar trombólise, contraindicada e sem base no quadro compressivo tumoral. A intubação eletiva é perigosa: indução anestésica e decúbito nesses pacientes podem causar colapso cardiorrespiratório fatal — é justamente o que se deve evitar. Erra ao tratar como infecção, retardando a redução tumoral que resolve a compressão.

Questão 8 de 113

Menino, 4 anos, é encaminhado ao hematologista por plaquetopenia detectada em investigação de petéquias. A mãe refere, além das petéquias, palidez progressiva, cansaço, dor em membros inferiores há cerca de 3 semanas e episódios de febre baixa. Ao exame: palidez cutâneo-mucosa, hepatoesplenomegalia e adenomegalia cervical bilateral. Hemograma: Hb 7,8 g/dL (VR 11,5-13,5), leucócitos 2.500/mm³ (VR 5.000-15.000) e plaquetas 25.000/mm³. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

Correta: o caso reúne múltiplos sinais de alarme que AFASTAM PTI e apontam para infiltração medular (leucemia aguda): acometimento de mais de uma série (anemia + leucopenia + plaquetopenia), hepatoesplenomegalia, adenomegalia, dor óssea, febre e sintomas constitucionais. Diante desse quadro atípico, o próximo passo é o aspirado de medula óssea para definir o diagnóstico. Iniciar corticoide presumindo PTI é erro grave, pois pode tratar parcialmente e mascarar uma leucemia, atrasando o diagnóstico — por isso, na suspeita, o mielograma precede o corticoide. IVIG trataria PTI, diagnóstico que os achados afastam. Transfusão de plaquetas não investiga a causa nem seria a prioridade diante de suspeita de neoplasia. Observar posterga o diagnóstico de uma doença potencialmente grave e tempo-dependente.

Questão 9 de 113

Menino, 4 anos, previamente hígido, levado ao pronto-socorro com palidez progressiva e cansaço há 3 semanas, associados a febre baixa intermitente e surgimento espontâneo de manchas roxas pelo corpo, sem história de trauma. Nos últimos dias passou a mancar e a se queixar de dor nas pernas, recusando-se a caminhar. Ao exame: palidez cutâneo-mucosa importante, petéquias e equimoses em membros inferiores, temperatura axilar 37,9 °C, fígado a 3 cm e baço a 2 cm do rebordo costal e linfonodos cervicais aumentados. Hemograma: Hb 6,8 g/dL (VR 11,5–14,5), leucócitos 22.000/mm³ com 40% de blastos, plaquetas 28.000/mm³ (VR 150.000–400.000). Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Correta: a tríade de falência medular (anemia + plaquetopenia com sangramento + infiltração), somada a hepatoesplenomegalia, adenomegalia, dor óssea e — sobretudo — blastos circulantes no hemograma, é o retrato clássico da leucemia linfoblástica aguda, neoplasia mais comum da infância. PTI cursa com plaquetopenia isolada, sem anemia, sem blastos e sem visceromegalia. Anemia aplásica dá pancitopenia, mas sem blastos, sem organomegalia e sem adenomegalia (o baço tipicamente não aumenta). AIJ pode dar febre e dor articular, mas não justifica blastos nem pancitopenia. Mononucleose causa adenomegalia e esplenomegalia, porém com linfocitose atípica, não blastos, e sem plaquetopenia grave nem dor óssea incapacitante.

Questão 10 de 113

Menina, 6 anos, com palidez, astenia e dor óssea difusa há cerca de 1 mês. Ao exame: hepatoesplenomegalia e adenomegalia generalizada. Hemograma: Hb 7,2 g/dL (VR 11,5–15,5), leucócitos 3.200/mm³ (VR 5.000–14.500) e plaquetas 35.000/mm³ (VR 150.000–400.000); o esfregaço de sangue periférico evidencia raros blastos. A criança está em bom estado geral, afebril e sem sangramento ativo. Diante da forte suspeita de leucemia linfoblástica aguda, qual exame confirma o diagnóstico?

Comentário

Correta: Note que a leucometria pode ser normal ou baixa na LLA (forma 'aleucêmica'): o alerta é a pancitopenia com poucos blastos no esfregaço, e não o número de leucócitos. O diagnóstico só se confirma pelo aspirado de medula óssea demonstrando ≥ 20–25% de linfoblastos, complementado por imunofenotipagem/citogenética que definem linhagem e prognóstico. Repetir o hemograma com reticulócitos apenas caracterizaria a falência medular (reticulócitos baixos), sem confirmar a etiologia. DHL e ácido úrico reflete carga tumoral/lise celular e ajuda no manejo, mas não é diagnóstico. Biópsia de linfonodo é indicada em linfomas, não na leucemia, cuja doença primária é medular. TC apenas estadia massas/mediastino, sem estabelecer o diagnóstico.

Questão 11 de 113

Menino, 5 anos, com dor óssea difusa de predomínio noturno há 4 semanas, febre baixa intermitente e palidez percebida pela família. Ao exame: hepatoesplenomegalia discreta e algumas equimoses em membros. Hemograma: Hb 8,0 g/dL (VR 11,5–14,5), leucócitos 6.000/mm³ (VR 5.000–14.500) e plaquetas 90.000/mm³ (VR 150.000–400.000); esfregaço sem blastos evidentes. O plantonista, aventando artrite idiopática juvenil pela dor e pela febre, cogita iniciar corticoterapia empírica. Qual é a conduta mais adequada antes de qualquer prescrição?

Comentário

Correta: Dor óssea noturna, febre e bicitopenia (anemia + plaquetopenia) em criança são sinais de alerta obrigatórios para leucemia — ainda que a leucometria esteja normal e não haja blastos no esfregaço, o que NÃO exclui LLA. A pegadinha é o corticoide: ele tem atividade linfolítica e pode reduzir/mascarar os blastos, comprometer o mielograma diagnóstico e prejudicar a estratificação de risco; por isso corticoterapia jamais deve preceder a exclusão de leucemia. A conduta correta é o aspirado de medula óssea antes de qualquer esteroide. Iniciar corticoide é o erro clássico que mascara a doença. Prescrever anti-inflamatório posterga o diagnóstico e trata sintoma, ignorando as citopenias. Iniciar sulfato ferroso atribui a anemia à carência marcial e adia a investigação de uma pancitopenia inexplicada. Cintilografia/FAN desvia para reumatologia sem esclarecer a medula, que é a origem do quadro.

Questão 12 de 113

Uma menina de 4 anos é levada à Unidade Básica de Saúde pela mãe, que relata palidez progressiva há cerca de 3 semanas, febre baixa intermitente, apatia e dor nos membros inferiores, com recusa a caminhar nos últimos dias. Nega sangramentos volumosos, mas notou manchas roxas nas pernas sem trauma. Ao exame: descorada (++/4+), presença de equimoses e petéquias em membros inferiores, linfonodomegalia cervical bilateral e hepatoesplenomegalia. O hemograma solicitado mostra: hemoglobina 6,8 g/dL, leucócitos 48.000/mm³ com presença de células atípicas (blastos), plaquetas 28.000/mm³. Diante do quadro, qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta mais adequada?

Comentário

A tríade de insuficiência medular (anemia, plaquetopenia com sangramento cutâneo e leucócitos alterados com blastos), somada a dor óssea, linfonodomegalia e hepatoesplenomegalia, configura forte suspeita de leucemia linfoblástica aguda (LLA), a neoplasia mais comum da infância; a conduta correta é o encaminhamento urgente ao serviço especializado. A PTI cursa apenas com plaquetopenia isolada, sem anemia grave, blastos ou visceromegalia. A artrite idiopática juvenil não explica pancitopenia com blastos e a demora no encaminhamento é grave. A anemia ferropriva não causa plaquetopenia, blastos, febre nem hepatoesplenomegalia.

Questão 13 de 113

Um menino de 6 anos é atendido no pronto-socorro de uma UPA com história de palidez e cansaço progressivos há cerca de 1 mês, episódios de febre recorrente atribuídos previamente a infecções virais e dor óssea difusa que piora à noite e o desperta do sono. A mãe já o levou duas vezes ao serviço, tendo recebido apenas sintomáticos. Ao exame: mucosas hipocoradas, algumas petéquias em tronco, linfonodomegalia generalizada e hepatoesplenomegalia. Hemograma: hemoglobina 7,2 g/dL, leucócitos 3.200/mm³ com raros blastos, plaquetas 42.000/mm³. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual exame é fundamental para confirmá-la?

Comentário

Dor óssea noturna que desperta a criança, febre recorrente, visceromegalia e citopenias com blastos no sangue periférico apontam para leucemia linfoblástica aguda; a confirmação diagnóstica exige o mielograma, que demonstra a infiltração medular por blastos (habitualmente ≥20-25%), permitindo a imunofenotipagem. A radiografia pode mostrar alterações inespecíficas, mas não confirma o diagnóstico. VHS e PCR são marcadores inflamatórios inespecíficos. A ultrassonografia apenas caracteriza a organomegalia já detectada ao exame, sem definir a etiologia. Nenhum desses substitui a avaliação da medula óssea.

Questão 14 de 113

Uma criança de 3 anos é trazida à Unidade de Saúde da Família com quadro de palidez importante, cansaço aos esforços habituais, aparecimento de petéquias e equimoses pelo corpo sem trauma e febre baixa há duas semanas. Ao exame físico, além da palidez e das lesões hemorrágicas cutâneas, o médico identifica hepatoesplenomegalia e linfonodos aumentados em região cervical. O hemograma revela anemia, plaquetopenia e presença de blastos no sangue periférico. Diante desse conjunto de sinais e sintomas, qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O conjunto de palidez (anemia), sangramento cutâneo (plaquetopenia), febre, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia e, sobretudo, a presença de blastos no sangue periférico é característico da leucemia linfoblástica aguda, a neoplasia maligna mais frequente na infância. A anemia aplásica cursa com pancitopenia, mas sem blastos e sem visceromegalia/adenomegalia. A mononucleose pode dar adenomegalia e esplenomegalia, porém sem blastos leucêmicos nem plaquetopenia com sangramento. A púrpura de Henoch-Schönlein é uma vasculite com púrpura palpável em membros inferiores, dor abdominal e artralgia, sem infiltração medular por blastos.

Questão 15 de 113

Menino de 4 anos é trazido à Unidade Básica de Saúde por palidez progressiva há cerca de três semanas, associada a cansaço aos esforços habituais e febre intermitente de baixa intensidade. A mãe notou o surgimento de manchas roxas nas pernas sem história de trauma, além de sangramento gengival ao escovar os dentes. Ao exame: mucosas hipocoradas, petéquias e equimoses em membros inferiores, hepatomegalia e esplenomegalia palpáveis e linfonodos cervicais aumentados e móveis. A criança refere ainda dores nas pernas que a despertam à noite. Diante desse conjunto de achados, qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A combinação de palidez (anemia), sangramentos e petéquias (plaquetopenia), febre e infecções, hepatoesplenomegalia, adenomegalia e dor óssea noturna configura os sinais de alerta clássicos de leucemia aguda, a neoplasia mais comum da infância. A conduta correta é solicitar hemograma e encaminhar com urgência à oncologia pediátrica. A PTI não cursa com anemia, visceromegalia e dor óssea. A anemia ferropriva não explica sangramentos, febre nem organomegalias, e postergar 60 dias seria grave. A mononucleose pode dar adenomegalia e esplenomegalia, mas não justifica plaquetopenia com sangramento e dor óssea, e a conduta expectante é inadequada frente a sinais de alerta.

Questão 16 de 113

Menino de 4 anos é levado pela mãe à unidade de saúde da família por palidez progressiva há cerca de seis semanas, febre intermitente e cansaço para brincar. Nas últimas duas semanas passou a chorar ao ser colocado de pé e recusa-se a andar, sem história de trauma. Antecedentes pessoais sem intercorrências e caderneta vacinal em dia. Ao exame físico: descorado (++/4+), temperatura axilar de 38,1 °C, petéquias em membros inferiores, linfonodos cervicais e axilares aumentados, móveis e indolores, fígado palpável a 3 cm e baço a 4 cm do rebordo costal direito e esquerdo, respectivamente. Hemograma: hemoglobina 6,8 g/dL; leucócitos 2.300/mm³ (neutrófilos 400/mm³); plaquetas 28.000/mm³; esfregaço de sangue periférico com presença de células blásticas. Qual é a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Correta: leucemia linfoblástica aguda. A tríade de alerta está completa — pancitopenia (anemia + neutropenia + plaquetopenia), síndrome infiltrativa (hepatoesplenomegalia e linfonodomegalias generalizadas indolores) e dor óssea com recusa de deambular em pré-escolar, com blastos no esfregaço periférico, que confirma a suspeita e impõe encaminhamento imediato à oncologia pediátrica para mielograma. A LLA é a neoplasia mais frequente da infância, com pico entre 2 e 5 anos. Mononucleose infecciosa cursa com linfocitose atípica (não blastos) e não produz pancitopenia com neutropenia grave nem dor óssea incapacitante. Artrite idiopática juvenil sistêmica cursa tipicamente com febre em picos, rash evanescente, artrite objetiva e leucocitose com trombocitose (reagentes de fase aguda elevados), e não com pancitopenia e blastos. Anemia ferropriva não explica plaquetopenia, neutropenia, visceromegalias nem blastos circulantes.

Questão 17 de 113

Menina de 6 anos é atendida na unidade básica de saúde pela terceira vez em dois meses por dor nas pernas. A mãe relata que a dor a acorda à noite, é pouco aliviada com dipirona e que, no último mês, a criança deixou de participar da educação física e perdeu 2 kg. Nega trauma. Ao exame: descorada (+/4+), afebril, sem sinais flogísticos ou limitação articular, com dor à palpação das metáfises distais dos fêmures e das tíbias proximais; não há linfonodomegalias nem visceromegalias palpáveis. Hemograma: hemoglobina 9,4 g/dL; VCM 84 fL; leucócitos 4.100/mm³ (neutrófilos 900/mm³); plaquetas 96.000/mm³; VHS 68 mm/h. O esfregaço de sangue periférico não evidencia blastos. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: encaminhamento urgente para mielograma. A associação de dor óssea metafisária que desperta a criança à noite, perda ponderal, palidez e bicitopenia (anemia normocítica + neutropenia + plaquetopenia) com VHS elevada configura sinais de alerta clássicos de leucemia aguda — o diagnóstico só se estabelece pelo mielograma, e a ausência de blastos no sangue periférico NÃO afasta a hipótese (cerca de 10% das LLA cursam com apresentação aleucêmica). O atraso diagnóstico nessa apresentação 'reumatológica' é justamente o erro mais descrito na literatura. Naproxeno com reavaliação em 30 dias é inadequado: não há artrite objetiva e as citopenias não se explicam por AIJ, que cursa com trombocitose. Sulfato ferroso não explica plaquetopenia nem neutropenia e a anemia é normocítica; a espera de 60 dias posterga o diagnóstico. Iniciar prednisona antes do mielograma é a conduta mais perigosa: o corticoide lisa blastos, mascara o quadro, dificulta a classificação e pode comprometer a estratificação de risco e o prognóstico.

Questão 18 de 113

Menino de 3 anos é levado à unidade de pronto atendimento por aparecimento de petéquias em tronco e membros e equimoses em locais não expostos a trauma há 10 dias, além de um episódio de epistaxe autolimitado. A mãe refere quadro de 'virose' há cerca de três semanas. Ao exame: ativo, descorado (++/4+), temperatura axilar de 37,9 °C, petéquias disseminadas, linfonodos cervicais bilaterais de cerca de 2 cm, indolores, fígado palpável a 4 cm e baço a 3 cm dos rebordos costais. Hemograma: hemoglobina 7,2 g/dL; reticulócitos 0,4%; leucócitos 3.000/mm³ (neutrófilos 500/mm³); plaquetas 22.000/mm³. Quais são, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Correta: leucemia aguda com encaminhamento imediato para mielograma. O ponto de virada é que a plaquetopenia NÃO está isolada: há anemia com reticulócitos baixos (falência medular, e não consumo/destruição periférica), neutropenia, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalias — achados que excluem o padrão de PTI e obrigam a investigação medular antes de qualquer terapia. Púrpura trombocitopênica imune, por definição, cursa com plaquetopenia isolada em criança previamente hígida, hemograma normal nas demais séries e exame físico sem visceromegalias ou adenomegalias significativas; portanto, tanto a observação quanto a imunoglobulina estão erradas aqui, e o uso de corticoide/imunoterapia antes do mielograma mascararia a leucemia. Dengue com sinais de alarme não explica anemia arregenerativa de instalação insidiosa, neutropenia, adenomegalias e esplenomegalia persistente, e o quadro não tem a cronologia febril nem a hemoconcentração típicas.

Questão 19 de 113

Um menino de 4 anos é levado pela mãe à unidade básica de saúde por palidez progressiva há cerca de um mês, associada a episódios de febre intermitente sem foco aparente e recusa a caminhar, com queixa de dor nas pernas que o desperta à noite. A mãe refere ainda o aparecimento de manchas roxas nos membros inferiores sem trauma. Ao exame físico: regular estado geral, palidez cutâneo-mucosa acentuada, petéquias em membros inferiores, linfonodos cervicais bilaterais de 2 cm, indolores e endurecidos, fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito e baço a 4 cm do rebordo costal esquerdo. Hemograma colhido na própria unidade: hemoglobina 6,8 g/dL, leucócitos 2.300/mm³ (neutrófilos 400/mm³), plaquetas 38.000/mm³. Qual é, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e a conduta adequada?

Comentário

A tríade dor óssea noturna + hepatoesplenomegalia/adenomegalia + citopenias em duas ou mais séries (anemia, neutropenia e plaquetopenia simultâneas) constitui sinal de alerta clássico para leucemia aguda na infância, o câncer infantil mais frequente. As diretrizes brasileiras de diagnóstico precoce do câncer na criança (MS/INCA) determinam encaminhamento imediato à referência oncológica, pois o retardo diagnóstico piora o prognóstico e há risco de complicações (sepse por neutropenia, sangramento). Artrite idiopática juvenil não cursa com pancitopenia e o AINE mascararia o quadro. Anemia ferropriva não explica neutropenia, plaquetopenia, visceromegalia nem adenomegalia — e aguardar 30 dias é retardo inaceitável. Púrpura trombocitopênica imune cursa com plaquetopenia isolada, sem anemia importante, sem neutropenia e sem visceromegalia; corticoide antes do mielograma pode inclusive dificultar o diagnóstico da leucemia.

Questão 20 de 113

Menino de 4 anos é levado à UBS com história de 3 semanas de dor nos membros inferiores, ao ponto de recusar-se a caminhar, palidez progressiva e febre baixa intermitente. Ao exame: palidez cutâneo-mucosa, hepatoesplenomegalia e algumas equimoses em membros inferiores. O hemograma mostra Hb 7,2 g/dL, leucócitos 3.800/mm³ e plaquetas 48.000/mm³. Um colega sugere iniciar prednisona empírica pela hipótese de artrite. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A tríade dor óssea + bicitopenia + hepatoesplenomegalia em pré-escolar é altamente sugestiva de leucemia linfoblástica aguda (LLA), exigindo encaminhamento urgente para mielograma. O corticoide empírico é a pegadinha: iniciá-lo antes da confirmação pode induzir lise de blastos, comprometer o diagnóstico e a estratificação de risco/prognóstico. A artrite idiopática juvenil não cursa com bicitopenia. AINE/cintilografia atrasam o diagnóstico oncológico. Ferro não corrige anemia leucêmica e ignora as demais alterações.

Questão 21 de 113

Menina de 3 anos é atendida na UPA com palidez e petéquias em tronco e membros há 10 dias, associadas a febre. Ao exame apresenta linfonodomegalia cervical bilateral e hepatoesplenomegalia. O hemograma revela Hb 6,5 g/dL, leucócitos 45.000/mm³ com presença de blastos ao esfregaço e plaquetas 22.000/mm³. Qual é o próximo passo mais apropriado?

Comentário

A presença de blastos no sangue periférico com anemia e plaquetopenia (bicitopenia), somada a organomegalias e adenomegalia, confirma a suspeita de leucemia aguda, cuja confirmação depende do mielograma em serviço especializado — a conduta é o encaminhamento imediato. Antibiótico ignora a natureza neoplásica da adenomegalia. Transfusão isolada com alta não investiga a causa. Corticoide para PTI é errado: a PTI cursa com plaquetopenia isolada, sem blastos nem organomegalia, e mascararia a leucemia.

Questão 22 de 113

Menino de 4 anos é levado à UBS com quadro de palidez progressiva, petéquias, dor óssea difusa, febre e hepatoesplenomegalia com linfonodomegalia há cerca de duas semanas. O hemograma evidencia anemia, plaquetopenia e leucócitos com formas jovens (blastos). Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A associação de palidez, petéquias, dor óssea, febre e hepatoesplenomegalia com blastos no hemograma configura o quadro clássico da leucemia linfoblástica aguda, a neoplasia mais frequente na infância (pico entre 2 e 5 anos). A PTI cursa apenas com plaquetopenia isolada, sem anemia, blastos ou organomegalia. A anemia ferropriva não causa petéquias, dor óssea nem blastos. A mononucleose pode dar adenomegalia e organomegalia, mas não causa a bicitopenia com blastos característica da leucemia.

Questão 23 de 113

Menina de 6 anos, previamente hígida, apresenta há 2 semanas equimoses em membros e epistaxe autolimitada. Ao exame: bom estado geral, palidez leve, petéquias em tronco e membros, baço palpável a 4 cm do rebordo costal esquerdo e linfonodos cervicais e axilares móveis de até 2 cm. Refere dor em joelhos à noite nas últimas semanas. Hemograma: hemoglobina 8,9 g/dL (VR 11,5–14,5), leucócitos 3.400/mm³ (neutrófilos 620/mm³, linfócitos 2.600/mm³), plaquetas 28.000/mm³. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: o caso NÃO é PTI — há sinais de alarme que obrigam investigação medular antes de tratar: esplenomegalia, adenomegalias, dor óssea noturna, anemia e neutropenia (bicitopenia/pancitopenia). Esse conjunto sugere leucemia linfoblástica aguda, e o mielograma é mandatório. Prednisona: corticoide isolado antes do mielograma pode induzir remissão parcial de blastos, mascarar e atrasar o diagnóstico de leucemia — erro clássico. IGIV: indicada em PTI com sangramento significativo, mas aqui o diagnóstico de PTI não está estabelecido e há sinais de alarme. Observação: inaceitável diante de bicitopenia com organomegalia e dor óssea — atrasa diagnóstico oncológico.

Questão 24 de 113

Menino de 4 anos é levado à UBS pela mãe com história de palidez progressiva há 3 semanas, febre baixa intermitente e queixa de dor nas pernas que o faz recusar-se a andar e acordar chorando à noite. Ao exame: mucosas descoradas, petéquias em membros inferiores, hepatoesplenomegalia e adenomegalia cervical bilateral. Hemograma: hemoglobina 6,8 g/dL, leucócitos 3.200/mm³ (neutrófilos 480/mm³), plaquetas 28.000/mm³, presença de células imaturas na análise do esfregaço. A dor óssea referida por essa criança, um dos sinais de alerta mais valorizados, é explicada fisiopatologicamente por qual mecanismo, e qual a conduta imediata mais adequada nesse contexto?

Comentário

O quadro é clássico de leucemia linfoblástica aguda: palidez (anemia), sangramento/petéquias (plaquetopenia), infecções/febre (neutropenia) e organomegalia/adenomegalia por infiltração, com blastos no esfregaço. A tríade de bicitopenia/pancitopenia com dor óssea e organomegalia é a bandeira vermelha oncológica. A dor óssea resulta da expansão da cavidade medular pela proliferação blástica, com estiramento e invasão do periósteo — sinal de alerta que impõe encaminhamento URGENTE para mielograma (padrão-ouro, ≥25% de blastos). Distratores: artrite reativa e osteomalácia não cursam com pancitopenia e blastos; a falciforme não explica adenomegalia generalizada nem blastos, e a presença de citopenias graves não pode aguardar propedêutica ambulatorial.

Questão 25 de 113

Menina de 6 anos é atendida no pronto-socorro com equimoses e epistaxe recorrente há 10 dias. Exame físico com palidez e hepatoesplenomegalia discreta, sem adenomegalias volumosas. Hemograma: Hb 8,0 g/dL, leucócitos 42.000/mm³ com predomínio de blastos, plaquetas 19.000/mm³. Diante da suspeita de leucemia aguda, qual é o exame considerado padrão-ouro para confirmação diagnóstica e definição da linhagem (linfoide versus mieloide)?

Comentário

O diagnóstico de certeza da leucemia aguda exige o aspirado de medula óssea (mielograma) demonstrando ≥25% de blastos; a imunofenotipagem por citometria de fluxo define a linhagem (LLA de linhagem B/T versus LMA), passo essencial para o tratamento. A TC apenas estadia e avalia massas; DHL e ácido úrico são marcadores de lise/carga tumoral, não diagnósticos; biópsia de linfonodo é indicada para linfomas, não para a confirmação de leucemia com medula infiltrada.

Questão 26 de 113

A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é a neoplasia maligna mais frequente na infância. Sobre suas características epidemiológicas e clínicas que compõem os sinais de alerta para o diagnóstico precoce, assinale a alternativa CORRETA.

Comentário

A LLA é o câncer mais comum da infância, com pico entre 2 e 5 anos. A apresentação clínica reflete a insuficiência medular pela infiltração blástica: anemia (palidez, fadiga), plaquetopenia (petéquias, equimoses, sangramentos) e neutropenia (febre, infecções) — a tríade dos sinais de alerta. Organomegalia e adenomegalia por infiltração são achados frequentes e reforçam, não excluem, o diagnóstico. A contagem leucocitária é variável — pode estar baixa, normal ou elevada — de modo que leucometria normal ou reduzida não afasta LLA.

Questão 27 de 113

Menino de 5 anos é trazido à UBS por dor em membros inferiores há cerca de 6 semanas, que o desperta à noite e o faz mancar pela manhã. A mãe refere palidez progressiva, cansaço para brincar e febre baixa intermitente. Ao exame: mucosas hipocoradas, petéquias em membros inferiores, adenomegalias cervicais e hepatoesplenomegalia. A mãe atribui o quadro a "dores do crescimento". Considerando os sinais de alerta presentes, a conduta mais adequada é:

Comentário

Dor óssea que desperta à noite, palidez, febre, petéquias, adenomegalia e hepatoesplenomegalia são sinais de alerta que afastam "dores do crescimento" e apontam para leucemia aguda, o câncer mais frequente na infância; o próximo passo obrigatório é hemograma com esfregaço (bicitopenia/blastos) e encaminhamento urgente. Dores do crescimento são bilaterais, vespertinas/noturnas com exame físico normal, sem sinais sistêmicos — logo tranquilizar é inadequado. Prescrever ferro sem investigar anemia acompanhada de sangramento e organomegalia atrasa o diagnóstico. Radiografia eletiva não avalia a causa hematológica e retarda a conduta.

Questão 28 de 113

Menino de 4 anos é levado ao pronto-socorro por palidez progressiva há cerca de 6 semanas, associada a febre baixa intermitente e recusa em deambular, atribuída pela mãe a 'dores nas pernas' que o acordam à noite. Perdeu 1,5 kg no período. Ao exame: hipocorado (++/4+), petéquias em membros inferiores, linfonodos cervicais e axilares aumentados, indolores e coalescentes, fígado a 3 cm e baço a 4 cm do rebordo costal. Hemograma: hemoglobina 6,9 g/dL; leucócitos 3.100/mm³ (neutrófilos 480/mm³); plaquetas 32.000/mm³. Assinale a conduta diagnóstica mais adequada.

Comentário

Bicitopenia/pancitopenia (anemia, neutropenia grave e plaquetopenia) acompanhada de dor óssea noturna, febre, perda de peso, adenomegalias e hepatoesplenomegalia constitui a apresentação clássica de leucemia linfoblástica aguda, a neoplasia mais frequente da infância. Diante desses sinais de alerta, o exame que define o diagnóstico é o aspirado de medula óssea com imunofenotipagem (blastos maiores ou iguais a 25%), e o encaminhamento deve ser urgente, pela neutropenia febril e pelo risco de sangramento. Investigar carência de ferro e iniciar ferro ignora a plaquetopenia e a neutropenia, que não ocorrem na anemia ferropriva, e atrasaria o diagnóstico. Artrite idiopática juvenil sistêmica cursa com febre alta em picos, rash evanescente, artrite e leucocitose com trombocitose — o oposto do hemograma apresentado. A biópsia de linfonodo é útil quando a suspeita é de linfoma com medula não infiltrada, mas aqui a citopenia já indica comprometimento medular, e o mielograma é menos invasivo e mais rápido.

Questão 29 de 113

Menina de 3 anos é levada à Unidade Básica de Saúde pela terceira vez em seis semanas. A mãe relata palidez progressiva, febre baixa intermitente, irritabilidade e recusa a andar por "dor nas pernas", sobretudo à noite. Houve perda de 1,2 kg no período. Ao exame: descorada (++/4+), temperatura axilar 37,9 °C, linfonodos cervicais e axilares endurecidos e indolores de até 2,5 cm, fígado a 4 cm e baço a 3 cm do rebordo costal, além de petéquias esparsas em membros inferiores e equimose em coxa direita sem trauma referido. Assinale a conduta mais adequada nesta consulta.

Comentário

A criança reúne vários sinais de alerta para câncer infantil que devem disparar investigação imediata na atenção primária: palidez progressiva com perda ponderal, febre prolongada sem foco, dor óssea com recusa a deambular, adenomegalia generalizada endurecida e indolor, hepatoesplenomegalia e sangramento cutâneo (petéquias/equimose espontânea). O conjunto sugere leucemia aguda com infiltração medular, e o exame de triagem disponível e imediato é o hemograma completo com plaquetas, seguido de encaminhamento urgente à oncologia pediátrica — o atraso diagnóstico é o principal determinante de pior prognóstico no câncer infantil. A prova terapêutica com ferro mascara a bicitopenia e retarda o diagnóstico, e não explica adenomegalia nem sangramento. A investigação ortopédica isolada ignora as manifestações sistêmicas e hematológicas. Sorologias virais poderiam explicar febre, adenomegalia e hepatoesplenomegalia, mas não a palidez progressiva com perda de peso, dor óssea e púrpura, e a espera de 15 dias é inaceitável diante desse conjunto.

Questão 30 de 113

Escolar de 7 anos em investigação de dor osteoarticular com febre há 3 semanas. Hemograma: Hb 9,1 g/dL, leucócitos 3.800/mm³, plaquetas 98.000/mm³. Cogita-se doença reumatológica, e a família pergunta se pode iniciar corticoide para alívio da dor enquanto a investigação prossegue. Por que o corticosteroide está contraindicado neste momento?

Comentário

A recomendação do INCA é explícita: em criança com manifestação osteoarticular e citopenia em investigação, corticosteroide só após diagnóstico reumatológico firmado ou leucemia excluída, porque prednisona e dexametasona são ativas contra linfoblasto — mais de 48-72 horas de uso antes da punção pode tornar o mielograma não diagnóstico, mascarando a doença sem tratá-la de verdade. A lise tumoral é risco de quem TEM grande massa leucêmica em tratamento, não efeito universal em citopenias; o risco infeccioso existe, mas não é a razão da trava diagnóstica; provas inflamatórias não confirmam febre reumática isoladamente; e não existe contraindicação etária formal ao corticoide.

Questão 31 de 113

Menino de 4 anos é levado à UBS por claudicação e dor em membros inferiores há 3 semanas, com choro noturno, palidez progressiva e febre intermitente há 1 semana. Exame: palidez cutâneo-mucosa, petéquias em tronco, fígado a 3 cm do rebordo costal, baço palpável, linfonodos cervicais e inguinais de até 2 cm. Hemograma com diferencial manual: Hb 7,8 g/dL, leucócitos 4.100/mm³ com 8% de células imaturas sugestivas de blastos, plaquetas 42.000/mm³. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Há padrão de alerta completo e três séries alteradas (anemia, plaquetopenia e leucograma com blastos) — pela régua do Protocolo de Diagnóstico Precoce do MS (2017), duas ou mais séries já indicam encaminhamento urgente à onco-hematologia pediátrica, de preferência ao serviço que vai tratar; o mielograma é feito no centro especializado, não na UBS (torna a alternativa do mielograma local errada). Corticoide empírico é o erro clássico: pode mascarar a leucemia e inviabilizar o diagnóstico medular. Ferro trataria uma anemia de série única, que não é o caso; e esperar sorologias adia uma investigação que tem prazo de horas a dias.

Questão 32 de 113

Pré-escolar com suspeita clínica de leucemia aguda e hemograma com bicitopenia é recebido no centro de referência. Sobre a confirmação diagnóstica da leucemia linfoblástica aguda, assinale a alternativa correta.

Comentário

Quem confirma leucemia é a medula: na classificação usada em oncologia pediátrica, M1 tem menos de 5% de blastos, M2 de 5% a 25% e M3 mais de 25% — e praticamente todos os casos de LLA se apresentam com medula M3; é esse corte dos 25% que separa a leucemia linfoblástica do linfoma linfoblástico com infiltração medular. A imunofenotipagem define a linhagem e a citogenética/molecular estratifica o risco; punção lombar avalia o SNC (CNS1 a CNS3). Blasto no sangue periférico levanta suspeita, mas não substitui a medula nem autoriza quimioterapia; biópsia de linfonodo é exame de linfoma, não exigência da LLA; PET-CT não tem papel confirmatório aqui; e DHL alta é inespecífica — marca proliferação, não diagnóstico.

Questão 33 de 113

Adolescente de 15 anos procura emergência com tosse seca, dispneia que piora em decúbito dorsal e edema de face e pescoço há 1 semana. Radiografia de tórax: alargamento de mediastino anterior. Hemograma: leucócitos 180.000/mm³ com predomínio de blastos, Hb 9,8 g/dL, plaquetas 60.000/mm³. Sobre esse quadro, assinale a alternativa correta.

Comentário

Massa mediastinal anterior com síndrome de compressão (dispneia posicional, edema de face — veia cava superior) em adolescente com hiperleucocitose é a assinatura da LLA de linhagem T, que nasce do timo e cursa com as maiores leucometrias — e é emergência com encaminhamento em poucas horas. Pelo NCI, alto risco = leucócitos ≥ 50.000/µL e/ou idade ≥ 10 anos: este paciente cumpre os dois critérios. A linhagem B é a mais comum da LLA em geral, mas não a do mediastino; a estratificação do NCI usa idade E leucometria, não idade isolada; hiperleucocitose com blastos é achado de leucemia AGUDA (a LMC é rara em pediatria); e atribuir o quadro a causa puramente respiratória ignora o hemograma — broncoscopia em massa mediastinal com via aérea ameaçada seria, aliás, temerária.

Questão 34 de 113

Sobre a epidemiologia do câncer na infância no Brasil, assinale a alternativa correta a respeito da neoplasia maligna mais frequente na faixa etária pediátrica e seu perfil etário típico.

Comentário

As leucemias são o grupo mais frequente (cerca de 28% dos cânceres pediátricos, segundo a SBP), e a LLA responde por 75%-80% delas, com pico de incidência entre 2 e 5 anos — quatro vezes a incidência da LMA nessa faixa. Tumores de SNC são o segundo grupo (e o principal entre os sólidos); linfoma de Hodgkin predomina em adolescentes e adultos jovens, não em pré-escolares; neuroblastoma é tumor de lactente e criança pequena (é o câncer mais comum do recém-nascido, não do escolar); e o tumor de Wilms concentra-se entre 1 e 5 anos, mas está longe de ser o mais frequente do conjunto.

Questão 35 de 113

Médico de Estratégia Saúde da Família atende criança com forte suspeita de neoplasia maligna hematológica e registra a hipótese em prontuário, solicitando os exames de elucidação. De acordo com a legislação brasileira vigente para o SUS, qual é o prazo máximo legal para a realização dos exames necessários à elucidação diagnóstica nessa situação?

Comentário

A Lei nº 13.896/2019 determina que, quando a hipótese principal for neoplasia maligna, os exames necessários à elucidação diagnóstica sejam realizados no SUS em até 30 dias, mediante solicitação fundamentada. Ela se soma à Lei nº 12.732/2012 ("lei dos 60 dias"), que conta um prazo DIFERENTE e posterior: até 60 dias do laudo patológico ao primeiro tratamento — confundir os dois prazos é o erro que a alternativa dos 60 dias arma. Os prazos de 7 e 15 dias não existem em lei, e a alternativa da regulação municipal ignora que há norma federal. Vale o adendo do capítulo: na leucemia com critério de emergência, esses tetos legais nem são o parâmetro — o encaminhamento é em poucas horas.

Questão 36 de 113

Segundo o Protocolo de Diagnóstico Precoce para Oncologia Pediátrica do Ministério da Saúde (2017), a criança com suspeita de leucemia aguda deve ser encaminhada à onco-hematologia pediátrica em caráter de urgência quando há duas ou mais séries do hemograma alteradas. Em qual das situações abaixo esse encaminhamento deve ocorrer de forma ainda mais rápida — em poucas horas — por configurar risco de morte?

Comentário

Os critérios de emergência do protocolo do MS — encaminhamento em poucas horas — são: sinais de sangramento ativo, plaquetas abaixo de 20.000/mm³, leucócitos acima de 50.000/mm³ e hemoglobina abaixo de 6,0 g/dL. Plaquetometria de 15.000 com petéquias em progressão cruza dois deles (plaquetopenia crítica e sangramento ativo): o risco é hemorragia intracraniana. As demais alternativas não cruzam cortes: Hb 8,5 e leucócitos 32.000 alteram séries e justificam urgência (dias), mas não emergência de horas; febre curta em bom estado geral e gânglio elástico recente nem sequer fecham critério de alerta isoladamente.

Questão 37 de 113

Menina de 4 anos, previamente hígida, apresenta petéquias difusas há 4 dias. Hemograma inicial: plaquetas 18.000/mm³. A hipótese de púrpura trombocitopênica imune foi aventada. Qual dos achados abaixo, se presente, AFASTA o diagnóstico presuntivo de PTI e impõe investigação de leucemia aguda com mielograma?

Comentário

PTI é diagnóstico de exclusão que exige plaquetopenia ISOLADA em criança hígida: anemia associada (segunda série alterada) e esplenomegalia são incompatíveis com o rótulo e indicam avaliação de medula — na LLA, a citopenia vem de infiltração medular e costuma acompanhar visceromegalia, adenomegalia ou dor óssea. Plaqueta muito baixa é esperada na própria PTI e não afasta nada; a faixa etária pré-escolar e o pródromo viral são típicos da PTI (reforçam, não afastam); e a distribuição das petéquias em áreas de pressão/membros não discrimina as causas.

Questão 38 de 113

Menino de 6 anos tem leucemia linfoblástica aguda recém-confirmada, com 88% de linfoblastos na medula. Refere cefaleia matinal com vômitos há uma semana e apresenta paralisia do sexto nervo craniano à direita. A citologia do líquor colhido na punção lombar inicial mostra 2 leucócitos/µL e nenhum blasto identificado. Como se classifica o status do sistema nervoso central?

Comentário

O status de sistema nervoso central vai de CNS1, sem blastos no líquor, a CNS3, definido por 5 ou mais leucócitos por microlitro com blastos ou por sinais clínicos de doença no sistema nervoso central. A conjunção importa: o sinal clínico classifica por si, sem depender da citologia. Cefaleia matinal com vômitos e paralisia do sexto nervo craniano em criança com leucemia recém-diagnosticada são exatamente esses sinais, e o sistema nervoso central é santuário da doença junto com o testículo. Ler o líquor limpo como CNS1 é deixar a contagem sobrepor-se ao exame neurológico e subestimar o risco, com consequência direta na terapia dirigida ao sistema nervoso e na estratificação. Adiar a definição para depois da indução ignora que o status se atribui na avaliação inicial, virgem de tratamento. E creditar a paralisia à punção lombar inverte a cronologia: os sintomas antecederam o procedimento em uma semana.

Questão 39 de 113

Lactente de 8 meses recebe diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de células B. Ao diagnóstico apresenta leucócitos de 22.000/µL, sem massa mediastinal, sem acometimento testicular e com líquor sem blastos. Sobre a estratificação de risco e o prognóstico, qual afirmação é correta?

Comentário

A estratificação do NCI para leucemia linfoblástica de células B usa dois dados de porta de entrada e vale de 1 a menos de 10 anos: risco-padrão é essa faixa com leucócitos abaixo de 50.000/µL, e alto risco é leucometria de 50.000/µL ou mais e/ou idade de 10 anos ou mais. O lactente com menos de 1 ano fica fora dessa régua e forma um grupo próprio, o de pior prognóstico da doença: até 80% carregam rearranjo do gene KMT2A, com sobrevida em 5 anos de 35% a 40%. Chamar o caso de risco-padrão pela leucometria baixa aplica a régua a quem ela não alcança, e o mesmo vale para justificá-la pelo imunofenótipo B sem mediastino, que descreve o caso comum e não é critério de estratificação. Dizer que 22.000/µL cruza o corte é aritmética errada, porque o corte é 50.000/µL. E a idade pesa muito antes dos 10 anos: é justamente ela que separa o lactente da faixa de 1 a 9 anos, onde se concentram as biologias favoráveis, como a hiperdiploidia e a fusão ETV6::RUNX1.

Questão 40 de 113

Menino de 4 anos, previamente hígido, é levado à unidade básica de saúde porque acorda à noite chorando e apontando as pernas há 2 semanas; no mesmo período a mãe o vê mais pálido e cansado. Está afebril, sem sangramentos, sem visceromegalias, sem adenomegalias e com exame articular normal. O hemograma com diferencial manual, liberado em 24 horas, mostra Hb 12,6 g/dL, leucócitos 6.900/mm³ com diferencial normal e sem células imaturas, plaquetas 268.000/mm³. Qual a conduta?

Comentário

Hemograma normal não encerra suspeita: menos de 5% a 10% das leucemias abrem com as três séries preservadas, e o fluxograma do INCA manda reavaliar clinicamente em até 72 horas quando os sintomas persistem sem explicação, repetindo o exame e pedindo revisão do esfregaço por citologista — o contador automático pode não sinalizar blastos. Dar alta do problema transforma um exame precoce em prova de saúde. Sulfato ferroso trataria uma anemia que não existe, com hemoglobina de 12,6 g/dL. Prednisona é o erro clássico: o linfoblasto responde ao corticoide e 48 a 72 horas de uso antes da punção podem tornar a medula não diagnóstica, além de apagar a dor que é justamente o sinal a seguir. E o mielograma não se pede na atenção básica nem se justifica agora: a régua do protocolo do Ministério da Saúde dispara encaminhamento urgente com duas ou mais séries alteradas, e nenhuma está.

Questão 41 de 113

Menino de 4 anos apresenta palidez, febre há 3 semanas, dor em membros inferiores, hepatoesplenomegalia e adenomegalia generalizada. Hemograma: Hb 7,0 g/dL, leucócitos 42.000/mm3 com 60% de blastos, plaquetas 30.000/mm3. O diagnóstico mais provável e o exame para confirmação e classificação são:

Comentário

Dor óssea, organomegalia, adenomegalia e blastos periféricos formam o quadro típico da leucemia linfoblástica aguda — e a diferença essencial em relação à aplasia está justamente na presença de infiltração, com hepatoesplenomegalia e blastos, ausentes na medula vazia. A confirmação exige mielograma, e a imunofenotipagem com citogenética define o risco e o protocolo. A artrite idiopática juvenil sistêmica é o diferencial que mais atrasa o diagnóstico quando a dor em membros domina o quadro.

Questão 42 de 113

Criança com suspeita de leucemia aguda, ainda sem mielograma realizado, apresenta adenomegalia volumosa e desconforto respiratório leve. Qual conduta deve ser evitada nesse momento?

Comentário

O corticoide é linfolítico e pode induzir remissão parcial antes da coleta, apagando os blastos da medula e do sangue periférico: o resultado é um diagnóstico perdido ou atrasado, com perda da classificação imunofenotípica e citogenética que define o protocolo e o prognóstico. A tentação vem de querer aliviar rapidamente a compressão mediastinal, mas a conduta correta é acionar a oncologia para coleta imediata. As demais medidas compõem exatamente a avaliação inicial e a prevenção da lise tumoral.

Questão 43 de 113

Sobre os fatores prognósticos na leucemia linfoblástica aguda da infância, qual característica se associa a MELHOR prognóstico?

Comentário

A combinação de idade entre 1 e 9 anos com leucocitose inicial baixa define o grupo de risco padrão, com as maiores taxas de cura, especialmente quando acompanhada de hiperdiploidia ou do rearranjo ETV6-RUNX1. Lactentes abaixo de 1 ano carregam rearranjos do gene KMT2A e prognóstico ruim, e o cromossomo Philadelphia é adverso, ainda que os inibidores de tirosina quinase o tenham melhorado. A doença residual mínima positiva ao final da indução é hoje o fator prognóstico isolado mais forte, e desfavorável.

Questão 44 de 113

Menino de 4 anos com palidez progressiva há 1 mês, febre intermitente, equimoses em membros inferiores e dor em membros que o faz recusar-se a andar. Exame: hepatoesplenomegalia e adenomegalia cervical. Hemograma: Hb 6,8 g/dL, plaquetas 28.000/mm3, leucócitos 3.200/mm3 com 12% de células imaturas. Qual a hipótese principal?

Comentário

Bicitopenia ou pancitopenia acompanhada de hepatoesplenomegalia, adenomegalia e dor óssea aponta para uma medula ocupada por células neoplásicas com infiltração de outros órgãos, e a presença de blastos no sangue periférico praticamente sela o diagnóstico. A anemia aplástica é o distrator mais tentador porque também dá pancitopenia, mas ali NÃO há organomegalia nem blastos: a medula está vazia, não ocupada. A púrpura imune cursa apenas com plaquetopenia isolada, com hemoglobina e leucócitos normais.

Questão 45 de 113

Sobre o exame que confirma o diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda na criança, é correto afirmar que:

Comentário

A punção medular é obrigatória: além de estabelecer o diagnóstico pelo percentual de blastos, fornece o material para imunofenotipagem, que separa linhagem B de T, e para citogenética e biologia molecular, que definem risco e protocolo. Confiar apenas nos blastos periféricos é o erro que priva o paciente da estratificação, e há casos aleucêmicos em que o sangue periférico não mostra blasto algum. A desidrogenase lática apenas reflete carga tumoral, sem valor diagnóstico isolado.

Questão 46 de 113

Qual fator está estabelecido como de risco aumentado para leucemia aguda na infância?

Comentário

A trissomia do cromossomo 21 aumenta muito o risco de leucemia, assim como outras síndromes de instabilidade genômica, e o tratamento oncológico prévio pode produzir leucemias secundárias, com padrão característico conforme o agente utilizado. As demais alternativas circulam em conversas de consultório e em senso comum sem sustentação, e a mais enganosa é a frequência a creche, porque hipóteses sobre exposição infecciosa precoce existem na literatura, mas apontam justamente na direção de possível proteção, e não de risco. Aleitamento e vacinação não aumentam risco algum.

Questão 47 de 113

Qual o significado clínico da doença residual mensurável ao término da indução no tratamento das leucemias agudas da infância?

Comentário

A quantificação de células leucêmicas residuais por citometria de fluxo ou biologia molecular detecta doença muito abaixo do limite da morfologia e prediz recaída com precisão superior a qualquer variável clínica isolada, de modo que orienta a intensificação ou a redução da terapia nos protocolos modernos. Considerá-la exame de pesquisa é uma visão ultrapassada. Negatividade não autoriza encerrar o tratamento após a indução, pois a manutenção prolongada continua sendo o que sustenta a cura, e a avaliação é feita na medula, e não no sangue periférico.

Questão 48 de 113

Qual afirmativa sobre o acometimento do sistema nervoso central na leucemia linfoblástica aguda está correta?

Comentário

O sistema nervoso central é santuário farmacológico, e antes da profilaxia intratecal a recaída nesse sítio era regra, razão pela qual ela integra todos os protocolos modernos independentemente do liquor inicial. Restringir a profilaxia aos casos com blastos no liquor é justamente o raciocínio que a história da doença refutou. A radioterapia craniana foi progressivamente abandonada como rotina pelas sequelas cognitivas e endócrinas, ficando reservada a situações selecionadas. Acometimento neurológico piora o prognóstico sem impedir a cura, e a punção lombar é procedimento essencial, feito com plaquetas corrigidas.

Questão 49 de 113

Criança com leucemia linfoblástica aguda inicia quimioterapia e, 48 horas depois, apresenta oligúria, potássio 6,3 mEq/L, fósforo 8,1 mg/dL, cálcio 6,9 mg/dL, ácido úrico 12 mg/dL e creatinina em elevação. Qual o diagnóstico e a medida específica?

Comentário

Hiperpotassemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperuricemia surgindo nas primeiras horas de tratamento de neoplasia com alta carga tumoral definem a lise tumoral, e o manejo une hidratação vigorosa, controle eletrolítico rigoroso e redução do ácido úrico, com rasburicase nos casos de alto risco. A hipocalcemia é consequência da hiperfosfatemia e não deve ser corrigida agressivamente pelo risco de precipitação de fosfato de cálcio. A sepse é a hipótese que sempre ronda o paciente oncológico, mas não explica esse conjunto bioquímico, e a alcalinização urinária, antes rotineira, caiu em desuso.

Questão 50 de 113

Criança de 4 anos com palidez, equimoses, febre, hepatoesplenomegalia e hemograma com 45.000 leucócitos, 15% de blastos, hemoglobina 6 g/dL e plaquetas 25.000/mm³. Qual o diagnóstico e o exame confirmatório?

Comentário

Pancitopenia com blastos periféricos, organomegalia e sintomas sistêmicos em pré-escolar aponta leucemia linfoblástica aguda, a neoplasia mais comum da infância, confirmada por mielograma com imunofenotipagem, citogenética e biologia molecular. Anemia aplástica cursa com pancitopenia sem blastos e sem organomegalia. Mononucleose produz linfócitos atípicos, não blastos. Púrpura trombocitopênica imune afeta só a série plaquetária. Ferropenia não explica blastos, febre nem hepatoesplenomegalia.

Questão 51 de 113

Qual profilaxia é obrigatória em criança em tratamento para leucemia linfoblástica aguda em uso de corticoide e quimioterapia intensiva?

Comentário

A profilaxia contra Pneumocystis jirovecii com sulfametoxazol-trimetoprima é padrão durante todo o tratamento, pela imunossupressão profunda e pela alta letalidade da pneumocistose. Penicilina benzatina mensal é profilaxia secundária de febre reumática. Anticoagulação plena rotineira não é indicada e aumenta risco hemorrágico em paciente plaquetopênico. Isoniazida só entra em infecção latente documentada. Nistatina age apenas topicamente na cavidade oral e não previne infecção fúngica sistêmica.

Questão 52 de 113

Menina de 3 anos com leucemia linfoblástica aguda precisa de transfusão de concentrado de hemácias. Qual cuidado é obrigatório nesse paciente?

Comentário

A desleucocitação reduz reações febris, aloimunização contra antígenos leucocitários e exposição a leucócitos do doador. Já a irradiação previne doença do enxerto contra o hospedeiro associada à transfusão e deve ser reservada às indicações reconhecidas, como componentes de parentes de primeiro ou segundo grau, plaquetas HLA-selecionadas, transfusão de granulócitos, transplante de células-tronco hematopoéticas e determinados tratamentos imunossupressores. Diretrizes atuais não recomendam irradiação rotineira apenas pelo diagnóstico de leucemia aguda, inclusive em crianças. Sangue total de familiar sem irradiação aumenta o risco, aquecer a 42 °C é inadequado e pré-medicação universal não é recomendada. Fontes: https://nacblood.ca/en/resource/recommendations-use-irradiated-blood-components-canada ; https://b-s-h.org.uk/guidelines/guidelines/guidelines-on-the-use-of-irradiated-blood-components

Questão 53 de 113

Sobre a punção lombar diagnóstica em criança com leucemia aguda recém-diagnosticada, qual cuidado é essencial?

Comentário

A punção lombar define o estadiamento do sistema nervoso central e serve de via para a quimioterapia intratecal, mas uma punção traumática pode carrear blastos do sangue para o liquor e piorar o prognóstico, além do risco hemorrágico com plaquetas baixas; por isso se corrige a plaquetopenia e se escolhe o profissional mais experiente. Puncionar sem corrigir plaquetas é o erro que gera hematoma espinhal. Adiar sistematicamente ou condicionar a sinais neurológicos deixa de estadiar quem tem doença oculta, e a tomografia não substitui a análise do liquor.

Questão 54 de 113

Qual fator é reconhecido como de prognóstico favorável na leucemia linfoblástica aguda da infância?

Comentário

São marcadores de bom prognóstico a idade entre 1 e 9 anos, leucometria inicial abaixo de 50.000/mm³, imunofenótipo B comum, hiperdiploidia e, sobretudo, doença residual mensurável baixa ao fim da indução — este último é hoje o fator isolado mais poderoso. Lactente com rearranjo de KMT2A, leucometria muito alta, doença residual elevada e acometimento do sistema nervoso central são justamente os marcadores adversos, que estratificam a criança para tratamento mais intensivo.

Questão 55 de 113

Quais fatores estão associados a melhor prognóstico na leucemia linfoblástica aguda da infância?

Comentário

O grupo de melhor prognóstico reúne idade entre 1 e 9 anos, leucometria inicial baixa, fenótipo de precursor B e alterações citogenéticas favoráveis como a hiperdiploidia e a translocação entre os cromossomos 12 e 21. Todos os demais conjuntos descrevem características de alto risco, e o mais enganoso é o do lactente com rearranjo do gene MLL, que muitos associam a bom prognóstico apenas por se tratar de criança pequena, quando na verdade é um dos subgrupos de pior desfecho. A doença residual mensurável ao fim da indução é hoje o fator prognóstico isolado mais poderoso, e sua positividade indica risco elevado.

Questão 56 de 113

Qual é a principal diferença entre leucemia linfoblástica aguda e leucemia mieloide aguda em relação à epidemiologia pediátrica e ao prognóstico?

Comentário

A leucemia linfoblástica responde por cerca de quatro em cada cinco leucemias da infância e alcança taxas de cura muito elevadas com quimioterapia, enquanto a mieloide é menos frequente, exige tratamento mais intensivo e mielotóxico e tem sobrevida menor, com transplante indicado em subgrupos de risco. Inverter essa ordem é o erro mais comum. O pico entre 2 e 5 anos pertence à linfoblástica, e a mieloide distribui-se de forma mais uniforme, com aumento na adolescência. Transplante não é regra na linfoblástica e não explicaria seu prognóstico.

Questão 57 de 113

Qual conjunto de sintomas em criança deve motivar hemograma imediato pela suspeita de leucemia na atenção primária?

Comentário

A combinação de falência medular, que produz palidez, febre e sangramento, com proliferação, que produz dor óssea e organomegalias, é o que separa leucemia dos quadros benignos e obriga a solicitar hemograma sem demora. As demais alternativas descrevem situações comuns e habitualmente benignas, e a mais enganosa é a dor vespertina em membros inferiores que cede com massagem, quadro típico de dor do crescimento; o dado que muda o raciocínio é a dor que interfere na marcha, acorda a criança e vem acompanhada de outras alterações.

Questão 58 de 113

Qual é o sítio preferencial de coleta de medula óssea para o diagnóstico de leucemia em uma criança de 6 anos?

Comentário

A crista ilíaca posterior é o sítio de escolha por oferecer bom volume de medula, fácil acesso e segurança, permitindo aspirado e biópsia no mesmo tempo. O esterno é o distrator mais lembrado por ser sítio clássico em adultos, mas está formalmente contraindicado em crianças pelo risco de perfuração de estruturas mediastinais. A tíbia proximal é alternativa aceita apenas em lactentes muito pequenos, o que a torna resposta incorreta quando se afirma que serve a qualquer idade. Diáfise femoral e processos vertebrais não são sítios de coleta.

Questão 59 de 113

Qual das alterações genéticas está associada a prognóstico favorável na leucemia linfoblástica aguda da infância?

Comentário

A fusão que resulta da translocação entre os cromossomos 12 e 21 é a alteração mais frequente na leucemia linfoblástica pediátrica e associa-se a excelente resposta e alta taxa de cura. Todas as demais definem alto risco, e o cromossomo Filadélfia é o distrator mais interessante porque o prognóstico melhorou muito com a associação de inibidores de tirosinoquinase, mas continua sendo categoria de risco elevado, e não favorável. Hipodiploidia grave e amplificação do cromossomo 21 estão entre as alterações de pior desfecho, assim como o rearranjo do gene KMT2A no lactente.

Questão 60 de 113

Menino de 9 anos em manutenção de tratamento para leucemia apresenta aumento indolor e endurecido do testículo esquerdo, sem sinais inflamatórios. Qual a hipótese?

Comentário

O testículo é um sítio santuário, com penetração limitada dos quimioterápicos, e o aumento indolor e endurecido durante ou após o tratamento deve ser investigado como recaída, com biópsia quando necessário. A orquiepididimite é o diferencial mais escolhido, mas cursa com dor, calor e febre, o que contrasta com a apresentação indolor descrita. A torção é de instalação súbita e extremamente dolorosa, a hidrocele é transiluminável e amolecida, e a hérnia encarcerada produz dor e sintomas obstrutivos, além de massa que se estende ao canal inguinal.

Questão 61 de 113

Adolescente de 12 anos com leucemia linfoblástica aguda de linhagem T apresenta, ao diagnóstico, massa mediastinal e leucometria de 210.000/mm3. Como esses achados se relacionam com o risco?

Comentário

Leucometria inicial muito elevada e fenótipo T são fatores clássicos de risco aumentado, e a massa mediastinal, longe de indicar doença localizada, sinaliza grande carga tumoral com risco de leucostase e de lise tumoral, além de emergência de via aérea. A ideia de que doença visível em um compartimento significa doença limitada é o erro de raciocínio mais tentador, e transfere a lógica dos tumores sólidos para uma neoplasia sistêmica desde o início. Comparada à linhagem B comum, a linhagem T historicamente tem prognóstico inferior com protocolos equivalentes.

Questão 62 de 113

Menina de 6 anos, 18 meses após término do tratamento de leucemia linfoblástica aguda, apresenta palidez, dor óssea e hemograma com blastos. Qual a implicação prognóstica do momento da recaída?

Comentário

O tempo entre o fim do tratamento e a recaída é determinante: recaídas tardias respondem melhor à reindução e têm maior chance de resgate, enquanto as que ocorrem durante a terapia indicam doença resistente e prognóstico bem pior. Afirmar que toda recaída é incurável ignora que uma parcela relevante alcança nova remissão duradoura, muitas vezes com transplante ou terapia celular. O sítio também pesa, e é o oposto do que a alternativa final sugere: a recaída extramedular isolada, como a testicular tardia, tem prognóstico melhor que a medular.

Questão 63 de 113

Qual é a apresentação clínica que mais frequentemente leva à suspeita inicial de leucemia aguda em crianças pequenas?

Comentário

A leucemia ocupa a medula e a apresentação decorre da falência das três linhagens, com anemia, infecção e sangramento, somada à dor óssea provocada pela expansão medular, que na criança pequena aparece como recusa a andar ou irritabilidade ao ser pega no colo. As demais apresentações apontam para outros sistemas: icterícia colestática remete a doença hepatobiliar, esteatorreia a má absorção, e convulsão febril simples é evento benigno e comum. Perda de peso isolada, sem alteração do hemograma, é o distrator que mais leva a investigações amplas e inespecíficas.

Questão 64 de 113

Qual afirmativa sobre o acesso ao tratamento oncológico pediátrico no Brasil está correta?

Comentário

O câncer infantil é priorizado na rede e há prazo legal para o início do tratamento a partir do diagnóstico confirmado, o que reforça a responsabilidade de encaminhar a suspeita imediatamente, sem esperar exames que a unidade básica não tem condições de realizar. Exigir estadiamento ou confirmação diagnóstica antes do encaminhamento é o erro que produz o atraso mais frequente na jornada dessas crianças, e a demora tem impacto direto em sobrevida. O tratamento é oferecido por serviços habilitados na rede pública, e não restrito ao setor privado.

Questão 65 de 113

Menina de 4 anos apresenta há 5 semanas palidez progressiva, febre intermitente, dor em membros inferiores que a faz recusar-se a andar e petéquias em tronco. Ao exame, hepatoesplenomegalia e adenomegalias cervicais. Hemograma: hemoglobina 6,4 g/dL, leucócitos 2.800/mm3 com 8% de blastos, plaquetas 28.000/mm3. Qual a conduta diagnóstica?

Comentário

Pancitopenia com blastos circulantes, dor óssea, organomegalias e sangramento em pré-escolar exige mielograma imediato, com imunofenotipagem para definir a linhagem e estudos citogenéticos e moleculares que determinam risco e protocolo. A biópsia ganglionar é o distrator mais próximo diante das adenomegalias, mas é invasiva e desnecessária quando a medula responde à pergunta. Sorologias e reavaliação tardia desperdiçam tempo em criança com pancitopenia. O erro mais grave, porém, é a prova terapêutica com corticoide, que reduz parcialmente os blastos, altera o diagnóstico e piora o prognóstico.

Questão 66 de 113

Sobre o tratamento da leucemia linfoblástica aguda da infância, é correto afirmar:

Comentário

O tratamento é longo e estruturado em fases, com manutenção prolongada por dois a três anos, e foi justamente o acréscimo dessa fase que transformou uma doença fatal em uma das neoplasias pediátricas de maior taxa de cura. Interromper quando o hemograma normaliza é o erro conceitual que a história do tratamento já respondeu, pois a remissão hematológica não significa erradicação. O transplante fica reservado a subgrupos de altíssimo risco ou a recaídas, e a avaliação de resposta depende de mielograma com pesquisa de doença residual mensurável, e não apenas do sangue periférico.

Questão 67 de 113

Qual achado clínico deve levantar suspeita de leucemia em uma criança inicialmente rotulada como portadora de artrite idiopática juvenil?

Comentário

Dor óssea intensa e desproporcional aos achados articulares, sobretudo quando acompanhada de plaquetopenia e elevação de desidrogenase lática, é um alerta clássico de leucemia mascarada de doença reumatológica, e o mielograma deve preceder qualquer corticoterapia. Os demais itens descrevem manifestações típicas da artrite idiopática juvenil, e o mais enganoso é a rigidez matinal com artrite simétrica, que confirma o diagnóstico reumatológico na cabeça do examinador e faz com que a citopenia associada seja atribuída à própria inflamação, retardando a investigação hematológica.

Questão 68 de 113

Menino de 5 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com palidez progressiva, cansaço, febre intermitente há um mês e manchas roxas nas pernas sem trauma. A mãe refere que ele acorda à noite chorando com dor nas pernas. Ao exame, há palidez cutâneo-mucosa, petéquias em membros inferiores, hepatoesplenomegalia e linfonodos cervicais aumentados bilateralmente. Os exames mostram hemoglobina de 6,8 g/dL, leucócitos de 2.400/mm³ e plaquetas de 28.000/mm³. A conduta correta é

Comentário

Pancitopenia associada a hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia e dor óssea noturna em criança configura forte suspeita de leucemia aguda, exigindo encaminhamento imediato ao serviço de oncologia pediátrica para mielograma e início do tratamento. Sulfato ferroso trataria anemia ferropriva, que não cursa com plaquetopenia, leucopenia e organomegalia. Atribuir a quadro viral e apenas observar atrasa um diagnóstico com janela terapêutica crítica. Investigação ortopédica isolada ignora o achado hematológico central.

Questão 69 de 113

Menino de 5 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com relato de que, nos últimos dois meses, apresenta episódios de palidez, cansaço fácil e sangramento gengival ao escovar os dentes. A mãe também notou que ele fica com hematomas em pontos de apoio. Ao exame, há palidez de mucosas, petéquias em tronco e membros, sem hepatoesplenomegalia e sem linfadenomegalia significativa. O hemograma mostra hemoglobina de 7,4 g/dL, leucócitos de 3.100/mm³ com neutrófilos de 700 e plaquetas de 22.000/mm³, sem blastos. A conduta correta é

Comentário

Pancitopenia em criança, mesmo sem blastos no sangue periférico e sem organomegalia, exige mielograma com urgência, pois pode corresponder a leucemia aleucêmica, aplasia medular ou infiltração medular por outra neoplasia. Ferro e vitaminas não corrigem pancitopenia e atrasam o diagnóstico. Transfusão isolada trata a manifestação sem esclarecer a causa. Atribuir a quadro viral e aguardar consulta de rotina desconsidera a gravidade e a persistência do quadro por dois meses.

Questão 70 de 113

Menino de 3 anos é levado ao pronto-atendimento com palidez, petéquias, febre e dor em membros inferiores há três semanas. Ao exame, há palidez importante, petéquias em tronco, hepatoesplenomegalia e adenomegalia generalizada. O hemograma mostra hemoglobina de 5,8 g/dL, leucócitos de 68.000/mm³ com predomínio de células imaturas e plaquetas de 18.000/mm³. Ele está taquicárdico, com frequência cardíaca de 152 bpm, e a família pergunta se é preciso ir a outro serviço. A conduta correta na unidade de pronto atendimento é

Comentário

Diante de leucemia aguda com hiperleucocitose e citopenias graves, a conduta é estabilizar, hidratar, evitar procedimentos que aumentem risco de sangramento e transferir imediatamente para serviço de oncologia pediátrica, onde serão feitos o diagnóstico definitivo e o tratamento. Quimioterapia não é iniciada fora do serviço especializado. Transfundir e liberar para casa é conduta de altíssimo risco. Aguardar exame ambulatorial retarda o tratamento de uma emergência oncológica.

Questão 71 de 113

Menino de 5 anos, previamente hígido, é levado à Unidade Básica de Saúde com palidez, cansaço e febre baixa há um mês. A mãe percebeu que ele tem sangrado pela gengiva ao escovar os dentes e que apareceram manchas roxas nas pernas. Ao exame, há palidez, petéquias, gengivorragia discreta, sem hepatoesplenomegalia e sem linfadenomegalia. O hemograma mostra pancitopenia com hemoglobina de 7,0 g/dL, neutrófilos de 350 células por microlitro e plaquetas de 15.000/mm³, com reticulócitos muito baixos e esfregaço sem blastos. A conduta correta é

Comentário

Pancitopenia com reticulocitopenia e ausência de blastos exige investigação medular urgente com mielograma e biópsia, pois pode corresponder a anemia aplásica, leucemia aleucêmica ou infiltração medular, e transfusões desnecessárias antes da avaliação podem dificultar o diagnóstico e aumentar a aloimunização em candidato a transplante. Ferro e vitaminas não corrigem pancitopenia. Transfusão ambulatorial sem diagnóstico não resolve a causa. Tratar como virose atrasa o diagnóstico de doença grave.

Questão 72 de 113

Menino de 6 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com febre há três semanas, palidez progressiva, dor em membros inferiores que o acorda à noite e recusa em brincar. Ao exame: pálido, febril, com adenomegalias cervicais e axilares indolores, hepatoesplenomegalia, dor à palpação de ossos longos e petéquias em membros inferiores. Exames: anemia, plaquetopenia, leucócitos com contagem alterada e presença de células atípicas no sangue periférico. Qual é a conduta correta?

Comentário

Febre prolongada com palidez, dor óssea noturna, adenomegalias indolores, hepatoesplenomegalia, petéquias e alterações em mais de uma série no hemograma com células atípicas indica neoplasia hematológica, exigindo encaminhamento urgente para investigação e tratamento em centro especializado. Antibiótico empírico com reavaliação tardia retarda o diagnóstico. Observar por mais um mês compromete o prognóstico. Ferro isolado trata anemia carencial e não explica as demais alterações.

Questão 73 de 113

Homem de 8 anos é levado ao pronto-socorro com palidez, febre e dor em membros inferiores há duas semanas, além de equimoses. Ao exame: temperatura 38,4 °C, palidez intensa, petéquias e equimoses difusas, hepatoesplenomegalia, adenomegalias cervicais bilaterais, dor à palpação de ossos longos. Exames: hemoglobina 6,4 g/dL, leucócitos 32.000/mm3 com predomínio de células imaturas, plaquetas 22.000/mm3, esfregaço com blastos, desidrogenase láctica muito elevada, ácido úrico elevado. A conduta correta é:

Comentário

Palidez, febre, dor óssea, visceromegalias, adenomegalias, blastos no esfregaço e citopenias caracterizam leucemia aguda na infância, exigindo encaminhamento urgente para oncohematologia pediátrica, hidratação e prevenção de lise tumoral, evitando corticoide isolado antes da coleta diagnóstica, pois pode comprometer o diagnóstico. Antibiótico com alta ambulatorial é conduta perigosa. Considerar infecção viral autolimitada diante de blastos e citopenias graves é erro com consequências fatais.

Questão 74 de 113

Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela terceira vez em dois meses por palidez progressiva, febre intermitente sem foco e dor em membros inferiores que o faz recusar-se a caminhar à noite. A mãe relata manchas roxas nas pernas sem trauma e diminuição do apetite. Ao exame: descorado, petéquias em membros inferiores, linfonodos cervicais aumentados e fígado e baço palpáveis a 3 cm do rebordo costal. Está afebril no momento e o hemograma foi solicitado. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Palidez, febre sem foco, dor óssea que desperta à noite, petéquias, adenomegalias e hepatoesplenomegalia formam a constelação de sinais de alerta de leucemia aguda na infância, e o encaminhamento urgente ao serviço de oncologia pediátrica é o que muda o prognóstico, garantido inclusive pela legislação de diagnóstico e tratamento oportunos. Tratar como anemia carencial e reavaliar em 60 dias desperdiça a janela terapêutica. Dor de crescimento é bilateral, vespertina, sem sinais sistêmicos e não cursa com visceromegalia. Aguardar sorologias por duas semanas retarda um diagnóstico que exige avaliação imediata do hemograma e do esfregaço.

Questão 75 de 113

Menina, 6 anos, apresenta há 3 meses febre intermitente, palidez e dor óssea difusa, com claudicação. Ao exame, há hepatoesplenomegalia e linfonodomegalias generalizadas, além de petéquias em membros inferiores. Hb 7,4 g/dL (VR 11,5–15,5); leucócitos 2.800/mm³ (VR 5.000–15.000); plaquetas 38.000/mm³ (VR 150.000–400.000). O esfregaço de sangue periférico mostra células blásticas, e a desidrogenase lática está muito elevada. Qual a conduta diagnóstica prioritária?

Comentário

Pancitopenia com blastos no sangue periférico, dor óssea, visceromegalias e desidrogenase lática elevada configuram suspeita de leucemia aguda, e a conduta prioritária é o mielograma com imunofenotipagem para confirmação e classificação, que orientam o tratamento. Iniciar antibiótico e observar por 15 dias retarda o diagnóstico de doença rapidamente progressiva. Sorologias para arboviroses não explicam blastos circulantes nem dor óssea de meses. Iniciar corticoide antes do mielograma pode induzir lise parcial e prejudicar a caracterização diagnóstica, sendo erro clássico. Transfundir e reavaliar em um mês trata apenas a consequência, sem investigar a causa.

Questão 76 de 113

Menina, 4 anos, é levada ao pronto-socorro com palidez, petéquias e febre há 10 dias. Exame: palidez, petéquias difusas, hepatoesplenomegalia, linfonodos cervicais aumentados, dor à palpação de ossos longos. Hemoglobina 6,8 g/dL; leucócitos 42.000/mm³ com 60% de blastos ao esfregaço; plaquetas 22.000/mm³; desidrogenase lática elevada; ácido úrico 9,8 mg/dL; creatinina 1,0 mg/dL para a idade; potássio 5,4 mEq/L. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Palidez, petéquias, febre, visceromegalias, dor óssea e blastos em sangue periférico com hiperuricemia e hipercalemia indicam leucemia aguda com risco de síndrome de lise tumoral, exigindo encaminhamento urgente à oncologia pediátrica, hidratação vigorosa e medidas para prevenir a lise, além de manejo das complicações. Iniciar corticoide isoladamente antes da avaliação especializada pode comprometer o diagnóstico e precipitar lise sem suporte adequado. Transfundir e liberar para seguimento em 30 dias abandona uma emergência oncológica. Antibiótico isolado com espera não trata a doença de base. Sorologias com reavaliação tardia retardam o diagnóstico de uma neoplasia potencialmente curável.

Questão 77 de 113

Menina, 2 anos, recebeu diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de linhagem B. Ao diagnóstico apresentava leucócitos de 120.000/mm³, hepatoesplenomegalia e infiltração do sistema nervoso central confirmada no líquor. A imunofenotipagem excluiu linhagem T e a citogenética revelou rearranjo do gene KMT2A. Os pais perguntam sobre o prognóstico e os fatores que o determinam. Qual conjunto de achados indica pior prognóstico nesta doença?

Comentário

Lactentes abaixo de 1 ano, leucometria muito elevada ao diagnóstico e rearranjo do gene KMT2A compõem o conjunto de maior risco na leucemia linfoblástica aguda, ao lado da doença residual mínima positiva e do acometimento do sistema nervoso central. Idade entre 1 e 9 anos com leucometria baixa e hiperdiploidia constitui justamente o perfil de risco padrão favorável. Sexo feminino sem organomegalias e fenótipo B comum não configura alto risco. A doença residual mínima negativa após a indução é o mais forte marcador de bom prognóstico. A translocação ETV6-RUNX1 associa-se a excelente resposta ao tratamento.

Questão 78 de 113

Menino, 9 anos, é levado ao pronto-socorro por palidez, cansaço, febre há 5 dias e petéquias em membros inferiores. Exame: palidez, petéquias, fígado a 2 cm e baço a 3 cm do rebordo costal, adenomegalias cervicais bilaterais de 2 cm, T 38,4 °C, FC 122 bpm. Hemoglobina 6,2 g/dL; leucócitos 2.800/mm³ com 12% de células imaturas; plaquetas 22.000/mm³; reticulócitos 0,3%; LDH elevada. Qual o próximo passo diagnóstico?

Comentário

Pancitopenia com células imaturas circulantes, organomegalias e adenomegalias impõe mielograma com imunofenotipagem e citogenética, que define o diagnóstico de leucemia e orienta o tratamento. Solicitar apenas sorologias e adiar a investigação atrasa o diagnóstico de doença rapidamente progressiva. Iniciar corticoide antes do mielograma pode alterar a morfologia dos blastos e comprometer a classificação. Transfundir e dar alta ignora a gravidade da suspeita e a necessidade de investigação hospitalar. A tomografia de abdome não esclarece a causa da pancitopenia e não substitui o exame medular.

Questão 79 de 113

Menina, 5 anos, com palidez, febre intermitente e dor em membros inferiores há 4 semanas, com recusa a caminhar. PA 96x58 mmHg, FC 128 bpm, T 38,2 °C. Linfonodos cervicais aumentados, fígado a 3 cm e baço a 4 cm do rebordo costal. Exames: hemoglobina 6,4 g/dL; leucócitos 26.000 por milímetro cúbico com 62% de blastos; plaquetas 34.000; mielograma com 88% de linfoblastos; imunofenotipagem de linhagem B precursora. Qual fator confere melhor prognóstico neste caso?

Comentário

A idade entre um e nove anos é fator de bom prognóstico consagrado na leucemia linfoblástica aguda infantil, junto de leucócitos abaixo de cinquenta mil e resposta precoce ao tratamento. A leucometria elevada é fator de risco, não de proteção, embora o valor deste caso ainda não atinja o limiar de pior prognóstico. A visceromegalia reflete carga tumoral e não confere vantagem prognóstica. A dor óssea é manifestação frequente, sem valor prognóstico independente. A linhagem B precursora é a mais comum e favorável, mas associá-la a hiperleucocitose descaracteriza o fator protetor.

Questão 80 de 113

Menino de 5 anos apresenta há 6 semanas dor em membros inferiores, que o desperta à noite e o faz recusar a deambulação, associada a palidez progressiva e febre intermitente. T 38,0 graus Celsius, FC 122 bpm. Há hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia cervical. Hemoglobina 7,8 g/dL (VR 11,5-15,5); leucócitos 3.200/mm3; plaquetas 62.000/mm3; desidrogenase láctica elevada. Qual a conduta diagnóstica prioritária?

Comentário

O mielograma é a conduta prioritária, pois dor óssea noturna com recusa de deambulação, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia e citopenias em duas ou três séries com desidrogenase láctica elevada apontam para leucemia aguda. Anti-inflamatório com observação prolongada atrasa o diagnóstico de doença que exige tratamento urgente. A radiografia isolada não avalia a medula óssea. A reposição de ferro trata anemia carencial, incompatível com plaquetopenia e leucopenia associadas. A fisioterapia eletiva ignora o conjunto de sinais de alarme hematológicos.

Questão 81 de 113

Menina de 5 anos apresenta palidez, petéquias, dor óssea e adenomegalias. O hemograma mostra anemia, plaquetopenia e blastos circulantes; a imunofenotipagem confirma linhagem linfoide precursora. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

Morfologia, imunofenótipo e estudos genéticos permitem classificar a leucemia e estratificar risco. Referência: https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 82 de 113

Comentário

Blastos linfoides precursores com insuficiência medular e manifestações sistêmicas caracterizam LLA. Referência: https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 83 de 113

Comentário

A substituição da hematopoese normal explica anemia, trombocitopenia e suscetibilidade a infecções. Referência: https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 84 de 113

Menina de 5 anos apresenta palidez, petéquias, dor óssea e adenomegalias. O hemograma mostra anemia, plaquetopenia e blastos circulantes; a imunofenotipagem confirma linhagem linfoide precursora. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

A LLA requer quimioterapia combinada e cuidados de suporte ajustados ao risco. Referência: https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 85 de 113

Criança tem febre, palidez, equimoses e dor óssea, com medula infiltrada por linfoblastos de linhagem B. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A infiltração linfoblástica explica a falência medular. Infiltração medular por linfoblastos pode causar citopenias, dor óssea, febre e organomegalia; imunofenotipagem define linhagem. Referência: https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 86 de 113

Criança apresenta infecções, anemia e sangramento, com estudo medular e citometria mostrando proliferação maligna de precursores B. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A neoplasia de precursores linfoides é leucemia linfoblástica aguda. Infiltração medular por linfoblastos pode causar citopenias, dor óssea, febre e organomegalia; imunofenotipagem define linhagem. Referência: https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 87 de 113

Paciente pediátrico tem petéquias, febre e hepatoesplenomegalia, com predomínio medular de linfoblastos e marcadores de linhagem T. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A linhagem imatura linfoide indica leucemia linfoblástica. Infiltração medular por linfoblastos pode causar citopenias, dor óssea, febre e organomegalia; imunofenotipagem define linhagem. Referência: https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 88 de 113

Escolar com claudicação e cansaço tem anemia, plaquetopenia e blastos, com imunofenotipagem que confirma precursores linfoides. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O comprometimento medular é linfoblástico. Infiltração medular por linfoblastos pode causar citopenias, dor óssea, febre e organomegalia; imunofenotipagem define linhagem. Referência: https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 89 de 113

Qual alteração do painel de 24 horas oferece risco elétrico cardíaco imediato e requer avaliação com ECG e tratamento apropriado?

Comentário

A hipercalemia importante pode causar arritmias graves.

Questão 90 de 113

Qual monitorização adicional é essencial no quadro metabólico ilustrado?

Comentário

Lise tumoral pode provocar lesão renal e agravar distúrbios eletrolíticos.

Questão 91 de 113

A elevação do ácido úrico mostrada após quimioterapia decorre principalmente de qual processo?

Comentário

A degradação de purinas aumenta a carga de urato.

Questão 92 de 113

Qual relação fisiopatológica explica parte da queda do cálcio no gráfico?

Comentário

A hiperfosfatemia pode reduzir cálcio circulante.

Questão 93 de 113

Qual síndrome integra as quatro tendências após quimioterapia mostradas na figura?

Comentário

Hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperuricemia formam o padrão clássico.

Questão 94 de 113

Qual achado indica aumento de fígado e baço?

Comentário

O termo descreve aumento simultâneo desses dois órgãos.

Questão 95 de 113

Se antes do tratamento já há potássio e ácido úrico elevados com lesão renal, qual complicação deve ser considerada?

Comentário

Lise tumoral pode ocorrer espontaneamente e exige manejo de risco metabólico antes e durante tratamento.

Questão 96 de 113

Por que corticoide empírico para dor, antes da avaliação diagnóstica, pode prejudicar a investigação de leucemia?

Comentário

Corticoide pode produzir resposta parcial e modificar avaliação; uso deve ser articulado com equipe quando há suspeita.

Questão 97 de 113

Qual órgão é o principal local do estudo diagnóstico planejado?

Comentário

O estudo medular ajuda a caracterizar células e origem da alteração hematológica.

Questão 98 de 113

Qual dado explica maior tendência a equimoses?

Comentário

Contagem de plaquetas muito baixa aumenta risco de sangramento cutâneo.

Questão 99 de 113

Por que a adesão aos medicamentos de manutenção continua importante na LLA pediátrica mesmo quando a criança já apresenta remissão e se sente bem?

Comentário

A fase de manutenção não é apenas acompanhamento ou tratamento de sintomas. Ela mantém ação antileucêmica após fases iniciais, e a adesão ao esquema prescrito contribui para reduzir recaída. Referência: NCI/NIH. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia, PDQ. https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 100 de 113

Qual associação entre alvo celular e componente citotóxico descreve o inotuzumabe ozogamicina, usado em situações selecionadas de LLA B?

Comentário

O anticorpo direciona o conjugado a células CD22 positivas. Após internalização, o componente citotóxico provoca dano ao DNA, incluindo quebras de dupla fita. Referência: NCI/NIH. Drug Dictionary: Inotuzumab ozogamicin. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-drug/def/inotuzumab-ozogamicin

Questão 101 de 113

Na descrição de um protocolo de leucemia linfoblástica aguda, o que significa administrar quimioterapia por via intratecal?

Comentário

A administração intratecal coloca o fármaco diretamente no compartimento liquórico, permitindo tratamento dirigido a esse espaço. Não é sinônimo de infusão endovenosa ou de injeção intramedular óssea. Referência: NCI/NIH. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia, PDQ. https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 102 de 113

Qual alteração metabólica é explorada pela asparaginase no tratamento da leucemia linfoblástica aguda com células sensíveis ao fármaco?

Comentário

Asparaginase hidrolisa asparagina, reduzindo sua disponibilidade. Células leucêmicas suscetíveis não compensam adequadamente essa redução, comprometendo síntese proteica e proliferação; não se deve generalizar a dependência a todas as células cancerosas. Referência: NCI/NIH. Drug Dictionary: Asparaginase Erwinia chrysanthemi. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-drug/def/asparaginase-erwinia-chrysanthemi

Questão 103 de 113

Na terapia com células CAR-T para situações selecionadas de leucemia, qual descrição corresponde ao princípio do tratamento?

Comentário

A terapia utiliza células T modificadas e expandidas, depois infundidas para reconhecer células com o antígeno-alvo. É uma estratégia celular, distinta da administração isolada de um anticorpo ou de quimioterapia convencional. Referência: NCI/NIH. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia, PDQ. https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 104 de 113

O blinatumomabe é utilizado em situações selecionadas de LLA de linhagem B. Qual interação molecular caracteriza sua ação biespecífica?

Comentário

Blinatumomabe conecta células T a células B CD19 positivas, favorecendo citotoxicidade contra a população-alvo. Não é uma infusão de células geneticamente modificadas nem um conjugado carregando quimioterápico. Referência: NCI/NIH. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia, PDQ. https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 105 de 113

Por que um número elevado de células leucêmicas no sangue não significa que a criança com LLA tenha melhor proteção contra infecções?

Comentário

Quantidade de células leucêmicas não corresponde a competência imunológica. A doença pode prejudicar a hematopoiese normal e coexistir com defesas deficientes, apesar de contagem leucocitária elevada. Referência: NCI/NIH. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia, PDQ. https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 106 de 113

Qual interpretação é adequada sobre a relação entre síndrome de Down e leucemia linfoblástica aguda na infância?

Comentário

Síndrome de Down é um fator de predisposição reconhecido. Risco aumentado não equivale a diagnóstico ou inevitabilidade, e manifestações suspeitas exigem avaliação própria. Referência: NCI/NIH. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia, PDQ. https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 107 de 113

Por que protocolos de LLA incluem tratamento dirigido ao sistema nervoso central mesmo quando o líquor inicial não mostra linfoblastos?

Comentário

O SNC é um sítio historicamente considerado santuário farmacológico. A ausência de blastos detectáveis não elimina o risco de recaída nesse compartimento, justificando terapia preventiva ou terapêutica conforme o protocolo. Referência: NCI/NIH. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment, PDQ — Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/leukemia/hp/child-all-treatment-pdq

Questão 108 de 113

Qual princípio laboratorial permite à imunofenotipagem ajudar a distinguir linhagens B e T em uma leucemia linfoblástica aguda?

Comentário

A imunofenotipagem caracteriza o padrão de marcadores celulares, auxiliando a identificação da linhagem e maturação. A interpretação utiliza um painel de antígenos em conjunto com morfologia e outros exames. Referência: NCI/NIH. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia, PDQ. https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq

Questão 109 de 113

Criança em tratamento de LLA com pegaspargase apresenta dor epigástrica intensa, vômitos e lipase seis vezes acima do limite superior. A avaliação confirma pancreatite aguda. Qual conduta é apropriada em relação ao medicamento suspeito?

Comentário

A emergência clínica e a revisão do tratamento devem ocorrer em conjunto. Decisões posteriores sobre o protocolo dependem da toxicidade e da avaliação especializada. Referências: DailyMed. Oncaspar (pegaspargase): prescribing information, pancreatitis — https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=ac7b6a6f-6ddb-48c6-8088-d8a8e3fea6ce

Questão 110 de 113

Menino com LLA apresenta menos de 5% de blastos na medula ao final da indução, mas método validado de citometria detecta pequena população residual com o imunofenótipo leucêmico. Qual interpretação orienta o planejamento?

Comentário

A resposta é interpretada no tempo e no protocolo apropriados. Detectar doença abaixo do limite morfológico pode modificar o tratamento subsequente. Referências: NCI. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment: PDQ, versão profissional — https://www.cancer.gov/types/leukemia/hp/child-all-treatment-pdq

Questão 111 de 113

Adolescente tem LLA de linhagem B com fusão BCR::ABL1 confirmada. Qual componente dirigido ao mecanismo molecular deve ser considerado no protocolo específico?

Comentário

A classificação molecular pode acrescentar uma intervenção específica. Isso não significa substituir todo o protocolo por uma prescrição isolada de terapia-alvo. Referências: NCI. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment: PDQ, versão profissional — https://www.cancer.gov/types/leukemia/hp/child-all-treatment-pdq

Questão 112 de 113

Menino acompanhado após tratamento de LLA desenvolve aumento testicular indolor e persistente, sem trauma ou sinais infecciosos locais. O hemograma está normal. Qual é a conduta conceitualmente mais adequada?

Comentário

O achado não confirma recaída, mas exige avaliação dirigida. A localização extramedular pode produzir sinais antes de alterações hematológicas periféricas. Referências: NCI. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment: PDQ, versão profissional — https://www.cancer.gov/types/leukemia/hp/child-all-treatment-pdq

Questão 113 de 113

Criança em protocolo de LLA recebe metotrexato em alta dose e tem programado resgate medicamentoso para reduzir toxicidade sobre células normais. Qual fármaco cumpre essa finalidade?

Comentário

Dose e duração do resgate seguem o protocolo e a eliminação do metotrexato. A leucovorina não deve ser tratada como suplementação informal sem coordenação oncológica. Referências: NCI. Leucovorin Calcium: use in cancer — https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/drugs/leucovorincalcium

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite as réguas na ordem do fluxo: leucemias = 28% dos cânceres da infância; LLA = 75%-80% delas, pico 2-5 anos; suspeita → hemograma com diferencial manual em 24 horas; duas ou mais séries alteradas → urgência; emergência em poucas horas = sangramento ativo, plaquetas < 20.000, leucócitos > 50.000 ou Hb < 6,0; hemograma normal com suspeita → reavaliar em 72 horas; mielograma com > 25% de blastos = medula M3; corticoide > 48-72 horas antes da punção pode impedir o diagnóstico; risco-padrão NCI = 1 a < 10 anos e leucócitos < 50.000. Depois recite o mapa terapêutico: indução → consolidação/intensificação → manutenção, com terapia dirigida ao SNC e suporte atravessando as fases.

em 30 dias

Monte três vinhetas de memória e resolva cada uma até a conduta: (1) pré-escolar com claudicação + palidez + petéquias — qual exame, em quanto tempo, e o que no resultado dispara o encaminhamento; (2) menina com plaqueta de 12.000 rotulada de PTI que tem dor à compressão tibial — o que quebra o rótulo e por que o corticoide está vetado; (3) adolescente com massa mediastinal e leucócitos de 180.000 — linhagem provável, classificação de risco NCI e por que o encaminhamento é em poucas horas. Depois, refaça de cabeça a tabela dos imitadores (PTI, AIJ, mononucleose, ferropriva, dor do crescimento) dizendo, para cada um, o único achado que denuncia a leucemia.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Menino de 3 anos com claudicação e dor nas pernas há 3 semanas, palidez, febre intermitente e petéquias; fígado e baço palpáveis — consulta na UBS com hemograma recém-liberado. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.