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Vacinar a criança em quimioterapia: três relógios e o mais longo decide
Vacinas e profilaxia pós-exposição na criança em tratamento oncológico
A criança em tratamento de câncer não tem um intervalo único: a doença, a vacina e o último hemoderivado contam separado, e vale o maior.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Escolar de 6 anos com síndrome nefrótica em uso de corticoterapia é levado à unidade porque teve contato domiciliar com um irmão que iniciou quadro de varicela há 2 dias. A criança nunca teve varicela e não foi vacinada. Está assintomática no momento. PA 100x62 mmHg, FC 96 bpm, T 36,7 °C. Qual a conduta profilática mais indicada?
Como esse tema cai
Este capítulo trata da criança que já tem o diagnóstico de câncer e continua precisando de vacina. A pergunta cobrada não é qual é o tumor: é o que se aplica hoje, o que fica proibido, quando a proibição acaba e o que fazer quando essa criança encosta em alguém com varicela. São decisões de calendário tomadas sobre um paciente que ficou fora do calendário por anos.
Ficam fora, com endereço. O calendário de rotina da criança saudável, a lista de falsas contraindicações e a regra de vacinar quem convive com o imunodeprimido estão no capítulo de Calendário vacinal da criança, em Infectologia Pediátrica. O reconhecimento da leucemia, do linfoma e dos tumores sólidos, com os prazos legais de encaminhamento, está nos capítulos anteriores desta apostila. Febre no paciente em quimioterapia é assunto do capítulo de neutropenia febril, em Oncologia.
O que este capítulo desenvolve é o relógio. Quanto tempo antes de começar o tratamento uma vacina viva ainda vale, o que continua sendo aplicado durante a quimioterapia e por que essa dose não conta, quantas horas existem depois do contato com varicela e por que o paciente mais grave tem menos horas, e — o ponto que mais confunde — por que o intervalo depois do tratamento não é um número, mas o maior entre três contagens que correm ao mesmo tempo.
O que muda decisão
Por que a quimioterapia interrompe o calendário vacinal
Como usar este capítulo: separe vacinas vivas de inativadas e organize a decisão em quatro momentos — antes, durante e depois da quimioterapia, além da exposição de risco. O grau de imunossupressão e o tratamento recebido definem o intervalo; transplante reinicia o calendário.
A diretriz federal do tratamento da leucemia linfoblástica aguda da criança descreve a fase de manutenção como aquela que previne a recidiva depois da indução e da consolidação, e registra que ela pode durar de dois a três anos. É esse número que muda a conversa na unidade básica. Um pré-escolar que adoece aos três anos atravessa, dentro do tratamento, toda a faixa em que o calendário nacional concentra reforços e doses de vírus vivo. Não se está adiando uma consulta: está-se diante de uma criança que fica fora da rotina por mais tempo do que separa duas revisões de puericultura.
O manual dos centros de referência classifica a quimioterapia para câncer como imunodepressão de alto grau, ao lado das doenças associadas à imunodeficiência primária e do período recente após transplante de órgão sólido. A classificação tem duas consequências opostas e simultâneas: ela abre o acesso aos imunobiológicos especiais e fecha a porta das vacinas de agente vivo. O mesmo manual descreve entre os elegíveis o paciente oncológico com doença em atividade ou até a alta médica, de modo que a criança em manutenção está dentro do grupo, e não fora dele.
Antes de decidir qualquer dose, o manual pede uma triagem com itens que a consulta apressada costuma pular: identificar a doença de base e o mecanismo pelo qual ela imunodeprime, o mecanismo de ação das drogas em uso, o tempo de doença e o tempo de tratamento, a necessidade de reforços e — o item que organiza todos os outros — identificar se a avaliação é pré, durante ou pós a imunodepressão. Quem responde à mãe sem situar a criança em uma dessas três casas responde por sorte. Situar é o primeiro ato da consulta: perguntar em que fase o tratamento está, qual a droga e há quantos dias foi a última administração.
Há uma dobra na leitura desse quadro que pega justamente a criança em manutenção. O quadro que separa alto e baixo grau lista, do lado do baixo grau, doses de metotrexato, de azatioprina e de mercaptopurina — e são essas duas últimas drogas, com o metotrexato, que sustentam a manutenção da leucemia linfoblástica aguda. O capítulo sobre imunodepressão terapêutica, no mesmo volume, arrola os mesmos fármacos com os mesmos números na lista do que considera altas doses. O limiar do metotrexato, de quatro décimos de miligrama por quilo por semana, aparece de um lado como teto do baixo grau e do outro como piso da alta dose; com a mercaptopurina acontece o mesmo em um miligrama e meio por quilo ao dia.
O empate não fica aberto, e é a própria criança oncológica que o desempata. No lado do alto grau, o mesmo quadro traz uma entrada que não depende de miligrama nenhum: quimioterapia para câncer. As faixas de dose por droga foram escritas para as doenças imunomediadas, em que o fármaco é o tratamento inteiro; na leucemia, o metotrexato e a mercaptopurina são a cauda de um esquema que já incluiu indução, consolidação e quimioterapia intratecal — que, segundo a diretriz federal, corre por todo o curso, inclusive na manutenção. Diante da criança em manutenção, portanto, não se calcula miligrama por quilo para decidir o grau: ela é de alto grau pela entrada da doença, e é assim que entra na sala de vacina.
Vacinação antes da quimioterapia: quanto tempo é necessário
Quando a imunossupressão é programada, o manual manda vacinar antes, e o capítulo de conceitos gerais separa os dois tipos de antígeno: a imunização com antígenos não vivos deve ser realizada pelo menos duas semanas antes do início da imunossupressão, e a imunização com antígenos vivos, pelo menos quatro semanas antes. É a formulação mais conservadora do volume, e a que costuma ser decorada.
O capítulo sobre imunodepressão terapêutica, no mesmo volume e na mesma edição, escreve outra coisa: as vacinas de vírus vivos devem ser administradas de catorze a trinta dias antes da introdução da droga, e os pacientes sem comprovação de vacinação prévia devem ser vacinados, no mínimo, de duas a quatro semanas antes do início da terapêutica. Catorze dias é metade de quatro semanas. Uma criança que recebe tríplice viral vinte dias antes de começar a quimioterapia cumpre uma passagem e descumpre a outra.
Há ainda duas medidas avulsas espalhadas pelo texto. A indicação da vacina pneumocócica polissacarídica traz a observação de que, em caso de quimioterapia, a dose deve ser aplicada preferencialmente quinze dias antes do início. E o quadro que libera a febre amarela por condição clínica escreve, para tumores sólidos, até trinta dias antes do início da quimioterapia. Diante da divergência, protege o paciente adotar o prazo mais longo que o caso permitir e registrar a data exata da aplicação e a data prevista da primeira dose de quimioterapia.
Na leucemia aguda, porém, a discussão costuma ser acadêmica. Entre a suspeita e a indução passam-se dias, e as quatro semanas que uma vacina viva pede simplesmente não existem. O quadro das vacinas do paciente oncológico traz, na coluna de antes do tratamento, um sim condicionado por nota de rodapé — se não houver doença que contraindique o uso de vacinas vivas —, e o próprio manual trata o câncer no capítulo das imunodeficiências devidas a ele. Quem recebe a criança aplica o que é inativado, anota por escrito o que ficou faltando e encaminha sem segurar o tratamento.
Vacinas durante o tratamento: segurança e necessidade de repetição
O quadro que resume a conduta do paciente oncológico tem três colunas — antes do tratamento, durante o tratamento e o convivente — e a coluna do meio é a que mais rende. Durante a quimioterapia entram as vacinas não vivas: a tríplice bacteriana, preferencialmente com componente pertussis acelular, a poliomielite inativada, a hepatite B, a hepatite A, o hemófilo do tipo b, a meningocócica, a influenza, o papilomavírus e as pneumocócicas conforme a idade. Recebem um não seco a tuberculose, a tríplice viral, a varicela e a febre amarela.
A frase que acompanha o quadro é a que reorganiza o plano: se houver necessidade ditada por condições epidemiológicas, as vacinas inativadas podem ser utilizadas ainda durante a quimioterapia, tendo-se o cuidado de repeti-las depois para assegurar resposta imune adequada. Dito de outro modo, a dose aplicada durante o tratamento protege naquele momento e não conta como esquema cumprido. O manual admite ainda que, nessa situação, o esquema seja encurtado se for mais conveniente — a pressa é permitida, o esquecimento não.
A consequência prática não aparece sozinha na caderneta. A criança termina o tratamento com um cartão aparentemente em dia, e o cartão está errado — não porque alguém falhou, mas porque as doses foram dadas na janela em que o sistema imune não podia respondê-las. Quem faz a consulta de saída compara, dose a dose, a data de aplicação com a data de início da quimioterapia, marca as que caíram dentro do período e programa a repetição. É trabalho de conferência de datas, e é ele que separa a criança protegida da criança com um cartão bonito.
Exposição à varicela: imunoglobulina, antiviral e prazos
Diante do contato com varicela, o manual oferece dois produtos e dois prazos. A vacina, em uso pós-exposição, serve ao controle de surto em ambiente hospitalar, creches e escolas que atendam crianças menores de sete anos, e vale para comunicantes suscetíveis imunocompetentes a partir de nove meses de idade, até cento e vinte horas do contato. A imunoglobulina humana antivaricela-zóster deve ser utilizada em até noventa e seis horas.
A intuição diz que o paciente mais grave teria o prazo mais largo, e o documento diz o contrário. A criança em quimioterapia, que é quem mais tem a perder com a varicela, é justamente a que dispõe de menos tempo. A razão está no mecanismo, não na burocracia: a vacina precisa de um sistema imune capaz de responder e leva dias para induzir proteção, e é ela que pede o prazo maior. Para quem não pode receber agente vivo, o que resta é anticorpo pronto, e anticorpo pronto tem de chegar antes de a infecção se estabelecer.
A imunoglobulina exige três condições ao mesmo tempo, e nenhuma dispensa as outras: suscetibilidade, contato significativo e condição especial de risco. Contato significativo tem definição escrita — permanência junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado, contato hospitalar no mesmo quarto ou contato direto prolongado. A dose é de cento e vinte e cinco unidades para cada dez quilos de peso, com piso de cento e vinte e cinco e teto de seiscentas e vinte e cinco unidades, por via intramuscular. O teto faz a dose parar de subir a partir de cinquenta quilos: o adolescente de sessenta quilos recebe o mesmo que o de cinquenta. Diante da criança em quimioterapia cujo irmão amanheceu com vesículas, o ato é pesar, calcular a dose e aplicar hoje.
Como definir suscetibilidade em imunossuprimidos
A primeira das três condições parece a mais óbvia e é a que mais engana. O manual define como suscetíveis, primeiro, as pessoas imunocompetentes e imunodeprimidas sem história bem definida da doença ou de vacinação anterior. Até aqui, o sentido comum. E define, em seguida, as pessoas com imunodepressão celular grave, independentemente de história anterior de varicela.
Isto é: a criança que teve catapora aos dois anos e hoje está em manutenção de leucemia continua sendo suscetível para efeito de indicação da imunoglobulina. A mãe que responde com segurança que o filho já teve a doença não afasta a indicação, e a pergunta certa deixa de ser se ele teve. A base é imunológica: é a imunidade celular que mantém o vírus latente sob controle e que sustenta a memória adquirida na primeira infecção, e é exatamente ela que a quimioterapia derruba. Quem já teve varicela e perdeu a imunidade celular pode adoecer de novo, e pode adoecer grave.
Duas delimitações fecham o assunto e evitam o uso errado do produto. A imunoglobulina não tem qualquer indicação terapêutica: seu uso tem finalidade exclusivamente profilática, de modo que a criança que já apresenta as vesículas saiu da janela e precisa de outra conduta, não desta. E o contato com um exantema pós-vacinal não é o mesmo contato: quando o convivente vacinado desenvolve exantema variceliforme, evita-se a aproximação direta enquanto durarem as lesões, mas o manual não recomenda imunoglobulina nessa circunstância, porque o risco de transmissão do vírus vacinal é considerado mínimo. Diante da exposição, portanto, o médico registra três coisas antes de indicar: quem foi a fonte, quanto tempo durou o contato e quantas horas se passaram.
Quando reiniciar vacinas depois da quimioterapia
Encerrada a quimioterapia, a pergunta da família é sempre a mesma: quando ele pode tomar as vacinas que faltam. O manual responde em mais de um lugar, e as respostas não coincidem porque medem coisas diferentes. A regra do capítulo das imunodeficiências devidas ao câncer diz que, após três a seis meses de cessada a condição de imunodepressão, o paciente pode utilizar vacinas vivas, bacterianas ou virais, a depender de sua situação clínica.
O capítulo da imunodepressão terapêutica estreita a faixa por droga: as vacinas de vírus vivos podem ser administradas três meses após quimioterapia, mas pelo menos seis meses após terapêutica com anticorpos anticélulas B. Já o quadro que libera a febre amarela por condição clínica corta pela doença: leucemias agudas e linfomas de Hodgkin e não Hodgkin, após seis meses da última quimioterapia ou radioterapia; tumores sólidos, após três meses do fim da quimioterapia e três meses do fim da radioterapia; transplante de células-tronco hematopoiéticas, a partir de vinte e quatro meses.
Não é contradição, e tratá-la como contradição faz errar. São variáveis diferentes: uma passagem fala da classe inteira das vacinas vivas, a outra fala de uma vacina específica, e a terceira separa por doença de base e por tipo de droga. Note também que o quadro da febre amarela não é uma lista de proibições: é o quadro das condições em que essa vacina pode ser considerada após avaliação médica, ou seja, um caminho de liberação, e não de veto. O que ele acrescenta é a data em que esse caminho se abre para cada doença.
A régua que o médico usa é a interseção das três. Diante da criança que encerrou o tratamento de leucemia aguda há quatro meses e viaja para área de circulação de febre amarela, a resposta não é o número da regra geral: nomeie a doença, nomeie a vacina e adote o prazo mais longo entre os que se aplicam ao caso. E registre por escrito qual foi o prazo adotado e de que data ele parte, porque a família ouvirá números diferentes em cada serviço por onde passar, e a caderneta é o único lugar onde a conta fica de pé.
Divergências entre texto e tabela sobre o intervalo pós-tratamento
Há um terceiro relógio, e ele quase nunca é lembrado porque mora em outro lugar do manual. Entre as contraindicações da vacina varicela está a administração recente de sangue, plasma ou imunoglobulina, com a recomendação de intervalo mínimo de três meses entre esses produtos e a vacina. A frase é curta, tem número redondo e termina mandando ver a tabela.
A tabela diz outra coisa. Para a imunoglobulina humana antivaricela-zóster, na dose de cento e vinte e cinco unidades por dez quilos até o teto, o intervalo sugerido é de cinco meses. Para concentrado de hemácias, cinco meses; para sangue total, seis; para plasma ou plaquetas, sete meses; para imunoglobulina intravenosa de reposição, oito; e para as apresentações terapêuticas de imunoglobulina intravenosa, dez e onze meses conforme a dose. Hemácias lavadas, que quase não carregam anticorpo, não impõem espera nenhuma.
O parágrafo das contraindicações conserva a regra e descarta a exceção: guarda o piso de três meses e perde os números que decidem. E os produtos que ele perde são exatamente os que a criança oncológica recebe. A criança que terminou a quimioterapia e recebeu concentrado de plaquetas na última semana do tratamento não pode tomar a vacina de vírus vivo aos três meses: a contagem que vale é a do hemoderivado, e ela vai até sete meses. Antes de aprazar a dose, portanto, o médico abre o prontuário de transfusões e conta a partir da última bolsa, não a partir da última sessão de quimioterapia.
Por que recomendações de edições diferentes não devem ser misturadas
A frase que hoje diz uma faixa já disse um ponto. Na edição de dois mil e quatorze, o mesmo manual, do mesmo órgão federal, encerrava o trecho sobre imunodepressão secundária a quimioterapia, radioterapia, corticoterapia ou câncer com a redação: após três meses de cessada a condição de imunodepressão o paciente pode utilizar vacinas vivas, bacterianas ou virais. Na edição vigente, a mesma sentença aparece com a mesma estrutura e outro número: após três a seis meses. Quem estudou pela edição antiga guarda um prazo fechado que o documento em vigor não sustenta mais.
A segunda mudança pesa mais, porque é aritmética. A edição antiga considerava imunossupressora a dose de prednisona ou equivalente maior ou igual a dois miligramas por quilo ao dia para crianças, e maior ou igual a vinte miligramas ao dia para adultos, por período superior a catorze dias. A edição vigente escreve o mesmo limiar de dois miligramas por quilo apenas para crianças com até dez quilos de peso, e manda aplicar o teto absoluto de vinte miligramas ao dia às crianças maiores e aos adultos.
As duas réguas se cruzam exatamente em dez quilos, porque é aí que dois miligramas por quilo somam vinte miligramas. Abaixo desse peso elas coincidem; acima dele, a redação vigente é mais restritiva. Uma criança de trinta quilos em uso de prednisona a um miligrama por quilo ao dia recebe trinta miligramas diários: pela régua antiga estava confortavelmente abaixo do limiar, e pela régua atual está acima dele. Ao avaliar a criança em corticoterapia, conte a dose em miligramas por dia, confira o peso contra os dez quilos e só então diga se a vacina viva pode ou não ser aplicada.
Sorologia após quimioterapia e necessidade de revacinação
O manual dedica uma seção inteira à revacinação depois da quimioterapia, abre reconhecendo que o tema é controverso e que os trabalhos são limitados, e ainda assim registra o que os estudos em crianças mostram. Numa casuística de crianças tratadas de leucemia aguda, linfoma, tumor cerebral e tumores sólidos, mais de nove em cada dez estavam soronegativas para pelo menos uma das doenças imunopreveníveis avaliadas. Perto de metade havia perdido a proteção contra o sarampo e contra a difteria; mais de metade, contra o tétano; cerca de um terço, contra caxumba e rubéola.
Num segundo estudo, restrito a crianças tratadas de leucemia linfoblástica aguda, a soronegatividade passava de metade para difteria, tétano, poliomielite do tipo três, hemófilo do tipo b e caxumba. O achado que salva o desfecho é o mesmo em ambos: todas obtiveram boa resposta de anticorpos após dose de reforço. A memória que o tratamento apagou volta com uma dose, desde que alguém a prescreva.
As situações contempladas são duas e não se confundem. Revacinar quem recebeu vacinas inativadas durante a quimioterapia ou a radioterapia, porque aquelas doses não valeram; e revacinar com vacinas de vírus vivos, depois de neoplasias hematológicas, as crianças sobreviventes. Um estudo recente citado no mesmo trecho aponta perda de proteção sobretudo contra a coqueluche. O manual é honesto quanto ao terreno: escreve que o tema é controverso, que os trabalhos ainda são limitados e que, para os adultos que receberam quimioterapia, não há conduta definida. A recomendação firme, nesse trecho, é sobre a criança.
A lista de doenças que reaparecem é sempre a mesma, e vale decorá-la pelo que ela tem de comum: sarampo, caxumba, rubéola, difteria, tétano, hemófilo do tipo b, poliomielite e hepatite B. São, quase todas, doenças com vacina no calendário básico, aplicadas nos primeiros anos e nunca mais revisadas. A criança que adoeceu aos três anos recebeu essas doses antes de adoecer, e é precisamente por isso que ninguém desconfia delas depois. A consulta de alta oncológica, portanto, termina com um plano escrito de revacinação e uma data marcada, e não com a frase de que está tudo em dia.
Transplante de células-tronco: reiniciar o esquema
O transplante de células-tronco hematopoiéticas é o único caso em que o esquema vacinal não se completa: ele recomeça. A célula-tronco transplantada é a responsável pela reconstituição do sistema imune do receptor, e a imunidade construída antes não sobrevive ao condicionamento. Vale para transplante autólogo, alogênico ou singênico — o manual registra que, até o momento, não há evidência que justifique programas diferentes conforme o tipo.
As vacinas de agente vivo entram tarde. O quadro da febre amarela por condição clínica situa o transplantado de células-tronco a partir de vinte e quatro meses do procedimento, e apenas se não houver doença do enxerto contra o hospedeiro, recaída da doença de base ou uso de imunossupressor. A vacina varicela segue a mesma marca de vinte e quatro meses, com a doença do enxerto contra o hospedeiro como contraindicação expressa.
O reinício tem data de partida e ritmo próprios, escritos em tabela. O esquema sugerido manda reiniciar a vacinação de três a doze meses após o transplante, e detalha número de doses e intervalo mínimo para cada produto: três doses da tríplice bacteriana com reforço decenal, três de hemófilo do tipo b, três de poliomielite inativada, e assim por diante, com intervalo mínimo de trinta dias entre elas. As vacinas de agente vivo entram contraindicadas enquanto houver doença do enxerto contra o hospedeiro ou terapêutica imunodepressora em curso. Quem acompanha essa criança não completa uma caderneta: abre uma nova.
Há uma peça que costuma passar despercebida e que é ato médico antes do transplante: vacinar o doador. O manual recomenda que o esquema do doador cadastrado seja completado até catorze dias antes do transplante para vacinas inativadas e trinta dias antes para vacinas vivas, com a finalidade de transferir imunidade ao receptor até que ele reconstitua a própria. O mesmo raciocínio vale para os candidatos a transplante de órgão sólido, que devem ter os esquemas avaliados e atualizados enquanto ainda respondem. Quem acompanha uma criança na fila trata a caderneta dela, e a do doador, como parte do preparo.
Corticoide sistêmico: dose, duração e intervalo para vacinas vivas
Nem toda imunossupressão da criança com câncer vem do citostático. O corticoide entra em protocolo de leucemia, entra como antiemético e entra no controle de sintomas, e tem critério e prazo próprios. O manual considera imunossupressora a prednisona ou equivalente em dose maior ou igual a dois miligramas por quilo ao dia nas crianças de até dez quilos, ou maior ou igual a vinte miligramas ao dia nas maiores e nos adultos, sempre por catorze dias ou mais. Corticoide tópico, inalatório ou intra-articular não conta.
A exigência de duração é o que mais se perde na leitura. Pulsos curtos, abaixo de catorze dias, não colocam a criança na faixa de alto grau; e o uso em dias alternados, ou em doses menores que as definidas para alto grau por mais de catorze dias, aparece classificado como imunodepressão de baixo grau, com consequências diferentes. Na indicação da vacina varicela, o manual autoriza a aplicação em quem recebe doses baixas, definidas ali como menores que dois miligramas por quilo ao dia e menores que vinte miligramas ao dia.
O prazo de retomada também é próprio e é o mais curto do capítulo. Entre as contraindicações da vacina varicela está o período de três a seis meses após a suspensão da terapia imunodepressora, variando conforme a medicação, ou um mês, em caso de corticoterapia. Um mês depois de suspender o corticoide, essa trava específica caiu — o que não libera a criança se ela continua sob quimioterapia ou dentro da contagem de algum hemoderivado. Diante da pergunta sobre a próxima dose, o médico separa as contagens, verifica qual delas ainda está correndo e responde pela mais longa que sobrou.
Esquemas e tabelas
As perguntas em ordem, do que se decide primeiro para o que se decide depois. Cada cartão traz o número que muda a conduta.
- 11. Em que fase está esta criança? Antes de iniciar, durante o tratamento ou depois do término — é o item de triagem do manual que organiza todos os outros. A manutenção da LLA dura de 2 a 3 anos e ainda é 'durante'.
- 22. Se é antes: aplique hoje as não vivas pendentes, com pelo menos 2 semanas de antecedência, e avalie as vivas com o prazo mais longo que couber. Não adie a quimioterapia por causa da caderneta.
- 33. Se é durante: só não vivas, e marque cada dose aplicada para repetição depois do tratamento. BCG, tríplice viral, varicela e febre amarela ficam de fora.
- 44. Houve exposição a varicela? Confira as 3 condições e as 96 horas. Suscetibilidade inclui quem já teve a doença, quando a imunodepressão celular é grave. Dose: 125 UI/10 kg, mínimo 125, máximo 625 UI, por via IM.
- 55. Se é depois: abra as três contagens — doença e droga, vacina pretendida e último hemoderivado — e adote a mais longa. Confira o prontuário de transfusões antes de aprazar qualquer vacina viva.
- 66. Houve transplante de células-tronco? O esquema reinicia de 3 a 12 meses após o procedimento, com vacinas vivas apenas a partir de 24 meses, na ausência de DECH e de imunossupressor.
Situe a criança nas três casas
Antes, durante ou depois da imunodepressão — é o item de triagem do manual dos CRIE que organiza todos os outros. A fase de manutenção da LLA dura de 2 a 3 anos, então 'depois' pode estar muito longe.
Durante: inativada sim, viva não
Entram DTPa/penta ou hexa acelular, VIP, HB, HA, Hib, MenC, influenza, HPV4 e pneumocócicas. Não entram BCG, tríplice viral, varicela e febre amarela. A dose inativada dada durante o tratamento tem de ser repetida depois.
Exposto à varicela: 96 horas
IGHAVZ em até 96 h, com as 3 condições simultâneas (suscetibilidade, contato significativo, condição especial de risco). A vacina pós-exposição, de 120 h, é para o comunicante imunocompetente — não para este paciente.
Dose da imunoglobulina: 125 UI por 10 kg
Mínimo 125 UI, máximo 625 UI, via IM, dose única. Acima de 50 kg a dose não sobe mais. Sem indicação terapêutica: se as lesões já apareceram, o produto não é este.
Suscetível inclui quem já teve
Imunodepressão celular grave torna a pessoa suscetível independentemente de história anterior de varicela. 'Já teve catapora' não afasta a indicação da imunoglobulina nessa criança.
Depois: três contagens, vale a maior
Doença e droga (3 meses após QT; 6 meses após anti-célula B); vacina (FA: 6 meses em leucemias agudas e linfomas, 3 meses em tumores sólidos, 24 meses pós-TCTH); hemoderivado (Tabela 5).
O hemoderivado costuma ser o mais longo
IGHAVZ 5 meses; concentrado de hemácias 5; sangue total 6; plasma ou plaquetas 7; IGIV de reposição 8. Hemácias lavadas, 0. O parágrafo das contraindicações só registra o piso de 3 meses.
Corticoide: dose, peso e 14 dias
≥2 mg/kg/dia até 10 kg, ou ≥20 mg/dia acima disso, por ≥14 dias. Tópico, inalatório e intra-articular não contam. Vacina viva 1 mês após a suspensão — se nenhuma outra contagem estiver correndo.
Os números de antes do tratamento não coincidem entre si no mesmo manual: 2 semanas para não vivas e 4 semanas para vivas no capítulo de conceitos; 14 a 30 dias para vivas no capítulo de imunodepressão terapêutica; 15 dias para a pneumocócica polissacarídica; até 30 dias antes no quadro da febre amarela em tumores sólidos. Adote o mais longo que o caso permitir.
A revacinação pós-quimioterapia contempla duas situações distintas: repetir as inativadas aplicadas durante o tratamento e revacinar com vírus vivos as crianças sobreviventes de neoplasia hematológica.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Regra da classe
As vacinas de vírus vivos podem ser administradas três meses após quimioterapia, mas pelo menos seis meses após terapêutica com anticorpos anticélulas B (rituximabe). No mesmo trecho, a faixa geral é de três a seis meses do término da terapia imunodepressora.
Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 6ª ed., 2023, seção 4.6, imunodeficiências decorrentes de imunodepressão terapêutica.
Regra da vacina e da doença
Leucemias agudas e linfoma de Hodgkin e não Hodgkin: após 6 meses da última quimioterapia ou radioterapia. Tumores sólidos: após 3 meses do final da quimioterapia e 3 meses do final da radioterapia. Transplante de células-tronco hematopoiéticas: a partir de 24 meses.
Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 6ª ed., 2023, Quadro 6, condições de imunodepressão nas quais a vacina febre amarela pode ser considerada.
Na prova
Repare em qual vacina o enunciado nomeia e em qual é a doença de base. Se o texto fala genericamente em 'vacinas de vírus vivo' e a criança tratou um tumor sólido, a régua cobrada é a dos 3 meses. Se a vacina nomeada é a febre amarela e a doença é leucemia aguda ou linfoma, a régua é a dos 6 meses. Se apareceu rituximabe ou outro anticorpo anticélulas B, são 6 meses independentemente do resto. E se o enunciado menciona qualquer transfusão ou imunoglobulina recente, nenhuma dessas contagens responde sozinha: a da Tabela 5 costuma ser a mais longa.
O piso do parágrafo
Administração recente de sangue, plasma ou imunoglobulina: recomenda-se intervalo mínimo de três meses entre a administração desses produtos e a vacina. O próprio item remete à Tabela 5.
Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 6ª ed., 2023, item 18.7.1, contraindicações da vacina varicela.
A linha da tabela
Imunoglobulina humana antivaricela-zóster, 125 UI/10 kg até 625 UI: 5 meses. Concentrado de hemácias: 5 meses. Sangue total: 6. Plasma ou plaquetas: 7. Imunoglobulina intravenosa de reposição: 8. Hemácias lavadas: 0.
Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 6ª ed., 2023, Tabela 5, doses e intervalos entre produtos com imunoglobulinas e vacinas virais vivas atenuadas injetáveis.
Na prova
O enunciado que só diz 'recebeu imunoglobulina' e pergunta o intervalo mínimo está cobrando o piso de 3 meses. O enunciado que nomeia o produto — IGHAVZ, concentrado de hemácias, plaquetas, IGIV — está cobrando a linha correspondente da tabela, e aí o número é maior. Quando os dois aparecem, a conduta é contar a partir do produto, não a partir do fim da quimioterapia.
Edição de 2014
Doses maiores ou iguais a 2 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente para crianças, e maiores ou iguais a 20 mg/dia para adultos, por um período maior que 14 dias, devem ser consideradas imunodepressoras.
Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 4ª ed., 2014, capítulo sobre vacinação de imunodeprimidos.
Edição de 2023
Os corticosteroides são considerados imunossupressores em dose ≥2 mg/kg/dia de prednisona ou seu equivalente para crianças com até 10 kg de peso, ou ≥20 mg/dia por 14 dias ou mais, para crianças maiores e adultos.
Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 6ª ed., 2023, item 4.6.1, imunodeficiência secundária a altas doses de medicação imunossupressora.
Na prova
As duas edições do mesmo manual respondem diferente, e o divisor é o peso. Se o enunciado dá peso abaixo de 10 kg, as duas redações coincidem e a dose em mg/kg decide. Se dá uma criança maior — e é o caso mais comum na prática oncológica — a redação vigente manda usar o teto absoluto de 20 mg/dia, que é mais restritivo que a conta por quilo. Em qualquer das duas, a duração de 14 dias ou mais é condição, não detalhe.
Caso resolvido
- A história de catapora prévia não decide
- A definição de suscetibilidade do manual dos CRIE tem uma segunda entrada escrita justamente para este paciente: pessoas com imunodepressão celular grave são suscetíveis independentemente de história anterior de varicela. Quimioterapia para câncer está classificada como imunodepressão de alto grau. A resposta da mãe é verdadeira e não muda a conduta.
- As três condições estão preenchidas
- Suscetibilidade, pela regra acima. Contato significativo, porque o contato domiciliar contínuo é definido como permanência junto com o doente por pelo menos uma hora em ambiente fechado, e os irmãos dormem no mesmo quarto. Condição especial de risco, porque a criança está imunodeprimida. Nenhuma das três dispensa as outras, e aqui as três estão presentes.
- O relógio é de 96 horas, não de 120
- As 120 horas são da vacina pós-exposição, indicada ao comunicante suscetível imunocompetente a partir de 9 meses em controle de surto. Este paciente não pode receber vírus vivo atenuado. A imunoglobulina humana antivaricela-zóster deve ser aplicada o mais precocemente possível e dentro de 96 horas do contato — e o exantema do irmão começou ontem.
- A dose sai do peso
- São 125 UI para cada 10 kg, por via intramuscular, em dose única, com mínimo de 125 UI e máximo de 625 UI. Com 19 kg, a criança fica na segunda faixa da conta. Aciclovir profilático e imunoglobulina intravenosa inespecífica não substituem o produto específico nesta indicação.
- A aplicação de hoje reprograma o futuro
- Anote a data: pela Tabela 5, o intervalo sugerido entre a imunoglobulina antivaricela-zóster e uma vacina viral viva injetável é de 5 meses. Quando a quimioterapia terminar, essa contagem pode ser mais longa que a do próprio tratamento, e a caderneta precisa refletir isso.
- O que fica programado na saída
- Registre no prontuário quais doses foram aplicadas durante o tratamento, porque elas terão de ser repetidas, e monte o plano de revacinação para a alta oncológica. Oriente a família a comunicar imediatamente qualquer febre ou lesão cutânea nas próximas três semanas, porque a imunoglobulina reduz a gravidade e não garante que a doença não ocorra.
Agora feche você
- Diga quantas contagens estão correndo
- Liste todas as contagens que este caso abre, nomeando o que dispara cada uma: a doença de base e a droga, a vacina que se pretende aplicar e o hemoderivado recebido. Diga qual delas já se encerrou.
- Resolva a tríplice viral e a varicela
- Diga se o prazo de 3 meses do fim da quimioterapia basta para liberar essas duas doses, e qual regra impede ou permite. Aponte de que data começa a contagem que decide.
- Resolva a febre amarela
- Diga qual prazo o quadro por condição clínica atribui à leucemia aguda, compare-o com o prazo da regra geral e conclua se a mudança daqui a 2 meses é compatível com a vacinação antes da viagem.
- Refaça o que já foi aplicado
- Explique o que fazer com as doses de vacinas não vivas que a criança recebeu durante o tratamento e justifique com a frase do manual que trata dessa situação.
- Escreva o plano com datas
- Monte a sequência: o que se aplica hoje, o que fica aprazado e para quando, e o que precisa ser conferido no prontuário de transfusões antes de confirmar cada data.
Onde a banca derruba
- 1Aplicar a vacina varicela no comunicante em quimioterapia A janela de 120 horas existe, mas é do comunicante suscetível imunocompetente a partir de 9 meses, em controle de surto. A criança em quimioterapia não pode receber agente vivo, e para ela o produto é a imunoglobulina, em até 96 horas. Trocar um pelo outro é dar vírus vivo a quem não tem como contê-lo.
- 2Afastar a indicação porque a criança já teve catapora A definição de suscetibilidade do manual tem duas entradas, e a segunda diz 'pessoas com imunodepressão celular grave, independentemente de história anterior de varicela'. A história prévia afasta a indicação no imunocompetente e não afasta nada aqui. Perguntar se já teve é razoável; decidir por essa resposta, não.
- 3Responder três meses para toda vacina viva depois da quimioterapia Três meses é a menor das contagens e vale para a classe geral em tumores sólidos. Febre amarela em leucemia aguda ou linfoma são 6 meses; anticorpo anticélulas B são 6 meses; transplante de células-tronco são 24 meses. E qualquer hemoderivado recente reinicia a conta em outro lugar.
- 4Contar o intervalo a partir da última sessão de quimioterapia A criança oncológica costuma receber concentrado de hemácias e plaquetas no fim do tratamento. A Tabela 5 dá 5 meses para hemácias e 7 meses para plasma ou plaquetas, contados do produto. Quem conta do fim da quimioterapia agenda a vacina viva cedo demais e a dose se perde por interferência de anticorpo passivo.
- 5Considerar cumprido o esquema aplicado durante o tratamento As inativadas podem ser usadas durante a quimioterapia por necessidade epidemiológica, mas o manual manda repeti-las depois para assegurar resposta imune adequada. O cartão fica com aparência de completo e a criança fica sem proteção. A conferência é por data: dose aplicada dentro do período de tratamento entra na lista de repetição.
- 6Usar a imunoglobulina antivaricela como tratamento O manual registra que a IGHAVZ não tem qualquer indicação terapêutica e que seu uso tem finalidade exclusivamente profilática. Criança em quimioterapia que já está com vesículas não é caso de imunoglobulina pós-exposição — é caso de avaliação para terapia antiviral e de decisão sobre internação.
- 7Aplicar a régua do corticoide sem olhar o peso e os dias Na edição vigente, os 2 mg/kg/dia valem para crianças com até 10 kg; acima disso o critério é 20 mg/dia. E as duas versões exigem 14 dias ou mais de uso. Pulso curto de dexametasona como antiemético não coloca a criança na faixa de alto grau, e tópico, inalatório ou intra-articular não entram na conta.
- 8Tratar o exantema pós-vacinal do irmão como exposição Quando o convivente vacinado desenvolve exantema variceliforme, evita-se o contato direto enquanto durarem as lesões, mas o manual não recomenda imunoglobulina nessa circunstância, porque o risco de transmissão do vírus vacinal é considerado mínimo. Exposição ao vírus selvagem e ao vírus vacinal não são a mesma exposição.
Criança suscetível e imunocomprometida (corticoterapia em dose imunossupressora) com exposição significativa à varicela deve receber imunoglobulina específica (VZIG) o quanto antes, idealmente até 96 horas-10 dias do contato (correta). Vacina é contraindicada em imunossuprimido (vírus atenuado). Aciclovir profilático pode ser considerado, mas a medida de escolha para imunocomprometido suscetível é a imunoglobulina. Abstenção é inadequada em paciente de risco. Penicilina não tem papel na varicela.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Menino de 5 anos com leucemia linfoblástica aguda concluiu a quimioterapia (fase de manutenção) há 6 semanas. Encontra-se em remissão, sem uso de corticoide e assintomático. A mãe informa que as vacinas tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e varicela estão em atraso e deseja atualizá-las. Qual a conduta mais adequada quanto a essas vacinas?
Correta: Vacinas de vírus vivo (tríplice viral, varicela) são contraindicadas durante a quimioterapia e no período imediato após seu término; a orientação consolidada (PNI/SBIm) é aguardar pelo menos 3 meses após o fim do tratamento imunossupressor, quando já houve reconstituição imunológica — como a quimio terminou há apenas 6 semanas, ainda não é o momento. Errada: remissão não equivale a recuperação imune; aplicar agora expõe ao risco de doença vacinal. Errada: a contraindicação é temporária (durante e logo após a imunossupressão), não permanente. Errada: não existem formulações inativadas equivalentes de tríplice viral nem de varicela. Errada: 2 semanas é insuficiente; o intervalo mínimo recomendado é de cerca de 3 meses.
Menino de 6 anos, em tratamento de leucemia linfoblástica aguda com quimioterapia e, portanto, gravemente imunossuprimido, é levado à emergência de um hospital do SUS. A mãe informa que há 2 dias a criança brincou por várias horas, em ambiente fechado, com um primo que iniciou no dia seguinte lesões típicas de varicela. O paciente nunca teve varicela e não foi vacinado por causa da imunossupressão. No momento está assintomático, afebril e sem qualquer lesão cutânea. Considerando o alto risco de doença grave e disseminada nesse contexto, qual é a conduta profilática pós-exposição mais adequada?
Trata-se de comunicante suscetível de alto risco (imunodeprimido por quimioterapia) exposto de forma significativa à varicela; a profilaxia pós-exposição indicada pelos CRIE/Ministério da Saúde é a imunoglobulina humana antivaricela-zóster (IGHAVZ), aplicada o mais cedo possível, até 96 horas após o contato. A vacina de vírus vivo atenuado é CONTRAINDICADA em imunossuprimidos, podendo causar doença vacinal. Não fazer nada Inadequado: diante do alto risco de varicela grave/disseminada e óbito nesse grupo. O AAS é contraindicado na varicela pelo risco de síndrome de Reye e não tem qualquer papel profilático.
Menino de 6 anos, em quimioterapia de manutenção para leucemia linfoide aguda, comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhado da mãe. Ela relata que o irmão de 3 anos, que mora na mesma casa e dorme no mesmo quarto, iniciou há 2 dias exantema vesicular disseminado, com diagnóstico de varicela. O paciente nunca teve varicela e não recebeu a vacina por estar imunossuprimido; a caderneta confirma a ausência da dose. Ao exame: afebril, em bom estado geral, sem lesões cutâneas, sem linfonodomegalias; hemograma recente com 900 linfócitos/mm³. Não há sinais de infecção ativa. Qual é a conduta profilática indicada?
Trata-se de comunicante suscetível, imunodeprimido e com contato domiciliar significativo com caso-índice de varicela — indicação clássica de imunoglobulina humana antivaricela-zóster (IGHAVZ), fornecida pelos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) do SUS. A administração deve ser a mais precoce possível e no máximo até 96 horas após a exposição, sendo o paciente ainda elegível (contato há 2 dias). A vacina contra varicela é de vírus vivo atenuado e está formalmente contraindicada em imunodeprimidos, além de o bloqueio vacinal pós-exposição (até 120 horas) se destinar a suscetíveis imunocompetentes. Não realizar profilaxia é inadequado, pois a varicela no imunodeprimido cursa com alta morbimortalidade (forma progressiva, visceral e hemorrágica); quando a IGHAVZ não está disponível ou o prazo de 96 horas foi ultrapassado, a alternativa é aciclovir profilático, não a simples observação. Corticoterapia agrava a varicela e não tem qualquer papel profilático.
Menina de 9 anos, 30 kg, com tumor de sistema nervoso central, está em uso de prednisona 30 mg por dia há 20 dias para controle de edema peritumoral, sem quimioterapia no momento. A equipe pergunta se a vacina varicela, pendente na caderneta, pode ser aplicada agora. Considerando a edição vigente do manual dos CRIE, qual é a avaliação correta?
Na edição vigente, o limiar de 2 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente vale para crianças com até 10 kg de peso; acima disso, o critério passa a ser o valor absoluto de 20 mg/dia, sempre com duração de 14 dias ou mais. Uma criança de 30 kg em uso de 30 mg diários há 20 dias fica acima do limiar absoluto, ainda que a conta por quilo dê apenas 1 mg/kg/dia — e é justamente aqui que a redação anterior, de 2014, aplicava o critério por quilo a todas as crianças e produzia resposta oposta. Corticoide isolado imunossuprime quando dose e duração alcançam esses valores; tópico, inalatório e intra-articular não entram na conta. O prazo de retomada específico da corticoterapia é de um mês após a suspensão, e sorologia prévia não é condição para decidir.
Menino de 8 anos em quimioterapia de manutenção convive com uma irmã de 5 anos que recebeu a vacina varicela há 12 dias e hoje apresenta exantema variceliforme discreto, com cinco lesões no tronco. A família procura a equipe preocupada. Qual é a conduta indicada para o paciente oncológico?
O manual é explícito nas duas pontas. A vacina varicela não é contraindicada para quem convive com pacientes imunodeprimidos, porque a transmissão do vírus vacinal é rara e só ocorre na presença de exantema; e, por cautela, quem desenvolve exantema variceliforme pós-vacinal deve evitar o contato direto com imunodeprimidos e gestantes enquanto durarem as lesões. Na mesma passagem consta que não se recomenda imunoglobulina nessa circunstância, pois o risco de transmissão é considerado mínimo — o que separa exposição ao vírus selvagem de exposição ao vírus vacinal. Vacinar os conviventes é justamente a recomendação, e não um erro a corrigir. Suspender quimioterapia e internar em isolamento são medidas desproporcionais a um risco descrito como mínimo.
Adolescente de 15 anos, com 62 kg, em quimioterapia para linfoma não Hodgkin, teve contato hospitalar significativo com um caso confirmado de varicela há 20 horas. É suscetível e preenche as condições para profilaxia. Qual é a dose de imunoglobulina humana antivaricela-zóster a ser administrada?
A posologia registrada no manual é de 125 UI para cada 10 kg de peso corporal, por via intramuscular, com dose mínima de 125 UI e dose máxima de 625 UI. O teto morde a partir de 50 kg: a conta bruta para 62 kg daria 775 UI, valor que o próprio manual não autoriza. Dose fixa de 125 UI só se aplica a quem pesa até 10 kg, e 250 UI é a dose habitual da imunoglobulina antitetânica, produto e indicação diferentes. A posologia em miligramas por quilo pertence à imunoglobulina intravenosa, que não substitui a específica nesta profilaxia. Vale lembrar que o prazo é de até 96 horas do contato e que a aplicação deve ser o mais precoce possível dentro dessa janela.
Menina de 4 anos, em quimioterapia de indução para leucemia linfoblástica aguda, está internada. Sua avó, que passou a tarde no quarto, informa que apresentou lesões de herpes-zóster no tronco naquele dia. A mãe garante que a criança teve varicela aos 2 anos e questiona a necessidade de qualquer medida. Como se classifica a suscetibilidade dessa paciente?
A definição de suscetibilidade do manual tem duas entradas. A primeira alcança quem não tem história bem definida da doença ou de vacinação anterior; a segunda, escrita em separado, alcança as pessoas com imunodepressão celular grave independentemente de história anterior de varicela. É a imunidade celular que mantém o vírus latente sob controle e sustenta a memória adquirida na primeira infecção, e é ela que a quimioterapia derruba — por isso a informação da mãe é verdadeira e não afasta a indicação. Não existe, na regra, exigência de sorologia prévia nem limiar de linfócitos totais como condição para a profilaxia. Quanto à fonte, o contato com lesões de herpes-zóster transmite o vírus varicela-zóster e conta como exposição.
Menino de 3 anos, em quimioterapia para neuroblastoma, teve contato domiciliar com varicela há 5 dias e não recebeu profilaxia porque a família só procurou atendimento hoje. Está afebril, com duas lesões vesiculares no tronco surgidas nas últimas horas. A equipe da unidade básica solicita orientação. Qual é a conduta adequada?
O manual registra que a imunoglobulina antivaricela-zóster não tem qualquer indicação terapêutica e que seu uso tem finalidade exclusivamente profilática. Com lesões já instaladas, a criança saiu da janela de profilaxia e o problema passou a ser o tratamento da varicela em paciente gravemente imunodeprimido, condição em que a evolução pode ser arrastada e o risco de disseminação é maior. Vacina de vírus vivo atenuado está contraindicada durante a quimioterapia, e a janela de 120 horas pertence ao comunicante suscetível imunocompetente em controle de surto. Observação domiciliar subestima um quadro que pode se disseminar, e somar imunoglobulina à vacina não resolve nenhuma das duas impossibilidades. O caminho é a referência imediata para avaliação de antiviral e de suporte hospitalar.
Menino de 6 anos recebeu diagnóstico de tumor sólido e iniciará quimioterapia em 20 dias. A caderneta mostra atraso na tríplice viral, na varicela, na hepatite A e na pneumocócica indicada para a idade. A equipe pergunta o que aplicar antes do início do tratamento. Qual conduta está de acordo com o manual dos CRIE?
Na imunodepressão programada, o manual manda vacinar antes, com prazos diferentes por tipo de antígeno: antígenos não vivos pelo menos duas semanas antes e antígenos vivos pelo menos quatro semanas antes do início da imunossupressão. Com vinte dias, as não vivas cabem com folga. As vivas caem na zona em que o próprio manual se divide: cumprem a janela de 14 a 30 dias do capítulo sobre imunodepressão terapêutica e não alcançam as quatro semanas do capítulo de conceitos gerais — e, quando duas passagens do mesmo documento discordam, a conduta segura é adotar o prazo mais longo, o que aqui significa reprogramá-las. O quadro do paciente oncológico confirma a estrutura: durante o tratamento as não vivas continuam podendo ser aplicadas, e tríplice viral, varicela, febre amarela e BCG recebem um não. Adiar tudo desperdiça uma janela que existe, e atrasar o início da quimioterapia por causa do calendário inverte a prioridade — o que se ajusta é a vacina, não o tratamento oncológico.
Menina de 6 anos concluiu tratamento de tumor de Wilms e comparece à consulta de alta oncológica. Durante a quimioterapia recebeu, por indicação epidemiológica, doses de vacina influenza inativada e de hepatite A. A caderneta está com todos os campos preenchidos. Qual é a conduta em relação a essas doses aplicadas durante o tratamento?
O manual autoriza o uso de vacinas inativadas durante a quimioterapia quando condições epidemiológicas o exigem, e acrescenta na mesma frase o cuidado de repeti-las após o procedimento para assegurar resposta imune adequada. A dose protege naquele momento e não conta como esquema cumprido, de modo que a caderneta com todos os campos preenchidos induz a erro. Tratá-las como definitivas deixa a criança sem proteção. A seção sobre revacinação pós-quimioterapia contempla precisamente duas situações: repetir as inativadas aplicadas durante o tratamento e revacinar com vírus vivos as crianças sobreviventes de neoplasia hematológica. Sorologia caso a caso não é a estratégia recomendada, reiniciar o calendário só se aplica ao transplantado de células-tronco e imunoglobulina não substitui imunização ativa.
Menino de 9 anos encerrou a quimioterapia de leucemia mieloide aguda há 4 meses, está em remissão, sem transfusões desde o penúltimo ciclo, há 7 meses, e sem corticoide. A família se mudará em duas semanas para município com recomendação de vacina febre amarela. Considerando o manual dos CRIE, qual é a conduta?
A regra geral do manual libera vacinas vivas a partir de três meses do fim da quimioterapia, mas o quadro que trata especificamente da febre amarela por condição clínica corta pela doença de base: leucemias agudas e linfomas de Hodgkin e não Hodgkin, após seis meses da última quimioterapia ou radioterapia; tumores sólidos, após três meses. Não há contradição entre as duas passagens — uma fala da classe das vacinas vivas e a outra de uma vacina específica em populações nomeadas —, e a régua que se usa é a mais longa entre as aplicáveis. Aqui a contagem do hemoderivado já se esgotou, de modo que quem decide é o prazo da doença. A vacina não é contraindicação permanente, fracionamento de dose não é previsto e imunoglobulina não protege contra febre amarela.
Menina de 7 anos concluiu a quimioterapia de leucemia linfoblástica aguda há 3 meses e 2 semanas e está em remissão, sem corticoide há 4 meses. Na última semana de tratamento recebeu transfusão de concentrado de plaquetas. Faltam o reforço da tríplice viral e a segunda dose de varicela. A mãe pede para atualizar a caderneta hoje. Qual é a conduta correta?
Três contagens correm em paralelo e vale a mais longa. A da doença e da droga já se encerrou, porque a regra geral do manual libera vacinas vivas a partir de três meses do fim da quimioterapia, dentro da faixa de três a seis meses. A do corticoide também, porque o prazo é de um mês após a suspensão. A que continua correndo é a do hemoderivado: o item de contraindicações da vacina varicela registra intervalo mínimo de três meses após sangue, plasma ou imunoglobulina e remete à Tabela 5, onde plasma ou plaquetas aparecem com sete meses, contados da transfusão. Anticorpo passivo circulante interfere na replicação do vírus vacinal e faz a dose se perder. Aplicar hoje desperdiça as duas doses; imunoglobulina periódica não é substituto de imunização ativa; e repetir por segurança sem respeitar o intervalo não corrige a interferência.
Menino de 10 anos foi submetido a transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas por leucemia linfoblástica aguda há 14 meses, sem doença do enxerto contra o hospedeiro e sem imunossupressor há 5 meses. A mãe traz a caderneta completa de antes do transplante e pergunta o que ainda falta. Qual é a orientação correta?
O transplantado de células-tronco hematopoiéticas é a exceção registrada à regra de que esquema incompleto se completa e não se reinicia: a célula-tronco transplantada reconstitui o sistema imune do receptor, e a imunidade construída antes não sobrevive ao condicionamento, de modo que a revacinação recomeça do zero. As vacinas de agente vivo entram tarde — o quadro por condição clínica situa esse paciente a partir de 24 meses do procedimento, desde que não haja doença do enxerto contra o hospedeiro, recaída da doença de base nem uso de imunossupressor, e a vacina varicela segue a mesma marca. Com 14 meses de transplante, as não vivas do esquema de reinício podem seguir, e tríplice viral e varicela ficam aprazadas. Sorologia universal prévia não é a estratégia prevista.
Menino de 5 anos, em manutenção de leucemia linfoblástica aguda, com última dose de quimioterapia há 4 dias, é levado à unidade básica porque o irmão de 3 anos, que dorme no mesmo quarto, iniciou exantema vesicular de varicela há 30 horas. A mãe informa que o paciente teve varicela leve aos 2 anos de idade. Ao exame está assintomático, afebril, sem lesões cutâneas; pesa 19 kg, com 520 linfócitos/mm³ no hemograma da semana anterior. Qual é a conduta profilática adequada?
O manual dos CRIE define como suscetíveis, além de quem não tem história bem definida da doença ou de vacinação, as pessoas com imunodepressão celular grave independentemente de história anterior de varicela — exatamente este paciente, já que quimioterapia para câncer é imunodepressão de alto grau. As três condições exigidas estão preenchidas: suscetibilidade, contato significativo (contato domiciliar contínuo, por pelo menos uma hora em ambiente fechado) e condição especial de risco. O produto indicado é a imunoglobulina específica, em até 96 horas, na dose de 125 UI para cada 10 kg, mínimo de 125 e máximo de 625 UI, por via intramuscular. As 120 horas pertencem à vacina pós-exposição, restrita ao comunicante suscetível imunocompetente a partir de 9 meses, e vírus vivo atenuado está contraindicado aqui. Imunoglobulina inespecífica não substitui a específica nesta indicação, e antiviral profilático não é a recomendação do manual para o contactante assintomático.
Qual exame ajuda a definir se a criança exposta é realmente suscetível à varicela, quando a história de doença prévia ou de vacinação é duvidosa?
A sorologia IgG para varicela-zóster indica se houve exposição ou vacinação prévias e, portanto, se há memória imunológica; título não reagente sustenta a suscetibilidade e a indicação de profilaxia, ainda que em imunossuprimidos o resultado deva ser lido com cautela e nunca atrase a conduta. A contagem de neutrófilos mede outra dimensão do risco; a pesquisa molecular tem papel na doença ativa, não na triagem de suscetibilidade; e desidrogenase láctica e radiografia não respondem a essa pergunta.
Quanto à vacinação dos contatos domiciliares de uma criança em quimioterapia, qual é a orientação correta?
Cercar a criança imunossuprimida de contatos imunes é estratégia central, e por isso os conviventes suscetíveis devem receber varicela, tríplice viral e influenza; a exceção é a vacina oral contra poliomielite, que elimina vírus vivo nas fezes e pode alcançar a criança, devendo ser substituída pela forma inativada. Vetar toda vacina viva ao convivente deixa a casa desprotegida; limitar aos pais ignora quem mais transmite, que são os irmãos; e imunoglobulina não substitui vacinação de pessoas hígidas.
A mãe traz a caderneta e pergunta quando as vacinas atrasadas poderão ser aplicadas. Qual é a orientação correta durante a quimioterapia de manutenção?
Durante a quimioterapia, o que se proíbe são as vacinas de agente vivo atenuado, pelo risco de doença vacinal; as inativadas permanecem indicadas, especialmente influenza, mesmo sabendo que a resposta será menor e que poderá ser necessário revacinar depois. Liberar tudo expõe a criança à doença vacinal; proibir tudo a deixa sem a proteção que ainda é possível; inverter a regra é o oposto do recomendado; e dobrar dose não é prática validada.
Sobre o resgate do calendário vacinal após o término da quimioterapia em criança com leucemia, qual afirmação é correta?
Depois do fim do tratamento espera-se a reconstituição imune por alguns meses antes de retomar o calendário; as inativadas voltam primeiro e as de vírus vivo por último, respeitando ainda o intervalo imposto por qualquer hemoderivado recebido, e é justamente o mais longo desses prazos que define a data. Retomar no dia seguinte encontra a criança ainda imunossuprimida; antecipar as vacinas vivas inverte a segurança; cinco anos é um exagero sem respaldo; e a quimioterapia reduz os títulos previamente adquiridos, exigindo revacinação.
Após aplicar a imunoglobulina antivaricela-zóster, o que se deve explicar à família quanto ao que esperar nos dias seguintes?
A imunoglobulina reduz a gravidade, mas não garante que a criança não adoeça, e ainda pode prolongar o período de incubação, razão pela qual a vigilância se estende por até vinte e oito dias com orientação de retorno imediato diante de febre ou de qualquer lesão cutânea. Prometer proteção absoluta é o erro que a estação cobra; liberar a escola no dia seguinte ignora a incubação; a proteção passiva não substitui vacinação futura; e atribuir toda febre ao hemoderivado pode mascarar a própria varicela ou uma neutropenia febril.
Qual é o período de transmissibilidade da varicela, informação necessária para orientar o afastamento entre os irmãos?
A transmissão começa um a dois dias antes do exantema e se mantém até que todas as lesões tenham evoluído para crosta, o que costuma levar cerca de cinco a sete dias do início do quadro; é esse intervalo que define o afastamento entre os irmãos. Amarrar a transmissibilidade à febre ignora as lesões, que são a fonte; restringir ao primeiro dia subestima muito o período; quatorze dias antes corresponde à incubação, não à transmissão; e depois das crostas o risco já cessou.
Se a imunoglobulina antivaricela-zóster não estiver disponível na unidade ou se a janela recomendada tiver sido perdida, qual é a alternativa aceita para a criança imunossuprimida exposta?
Quando a imunoglobulina específica falta ou a janela passou, a profilaxia com aciclovir oral iniciado no período de incubação é a alternativa aceita, sempre acompanhada de vigilância clínica e orientação de retorno imediato diante de febre ou lesão. Aplicar vacina de vírus vivo em imunossuprimido é contraindicado; esperar as lesões abandona a janela de prevenção; plasma fresco não é fonte confiável de anticorpos específicos; e imunoglobulina antitetânica não tem qualquer atividade contra o vírus varicela-zóster.
O que caracteriza um contato significativo com varicela, que justifica indicar profilaxia pós-exposição em criança imunossuprimida suscetível?
Considera-se contato significativo a convivência domiciliar, o contato face a face prolongado ou a permanência em ambiente fechado com o caso, e a transmissão já ocorre nas horas que antecedem o exantema, o que explica a exposição de irmãos que brincaram juntos na véspera. Contato apenas na fase de crostas não transmite; a febre isolada não delimita o período; contato remoto não expõe; e crianças estão entre os transmissores mais eficientes.
Criança de seis anos em quimioterapia de manutenção, suscetível à varicela, teve contato domiciliar com o irmão que iniciou exantema vesicular há trinta e seis horas. Qual é a conduta profilática indicada e o seu prazo?
Para o imunossuprimido suscetível com contato significativo, a profilaxia de escolha é a imunoglobulina específica antivaricela-zóster, indicada o quanto antes e preferencialmente dentro de noventa e seis horas da exposição. A vacina contra varicela é de vírus vivo atenuado e está contraindicada durante a quimioterapia; ficar só em observação deixa a criança sem proteção; imunoglobulina padrão não tem a concentração de anticorpos específicos necessária; e antibiótico não previne infecção viral.
Uma criança recebeu imunoglobulina antivaricela-zóster. Qual é a implicação desse hemoderivado para a aplicação futura de vacinas de vírus vivo atenuado?
Anticorpos passivos podem reduzir a resposta a vacinas com sarampo e, possivelmente, varicela, exigindo intervalo conforme produto e dose. A imunoglobulina antivaricela não dispensa vacinação futura. A regra não se estende igualmente a todas as vacinas vivas: rotavírus, febre amarela, febre tifoide oral e influenza intranasal atenuada são exceções no documento do CDC. Também não se deve afirmar que qualquer vacina aplicada no mesmo dia de qualquer imunoglobulina fica inutilizada; é necessário identificar os produtos envolvidos.
Criança de 5 anos em quimioterapia terminará o tratamento em três meses. Quando revacinar com os imunobiológicos de vírus vivo?
A reconstituição imune após a quimioterapia leva tempo, e as vacinas de vírus vivo só devem ser aplicadas depois desse intervalo, com avaliação individual — aplicá-las cedo demais expõe a criança à doença causada pela própria vacina. Por outro lado, condenar o paciente a nunca mais recebê-las é o extremo oposto, que deixa a criança suscetível a sarampo e varicela por toda a vida. As vacinas inativadas podem ser retomadas mais precocemente.
Criança de 6 anos em quimioterapia por leucemia linfoide aguda, em fase de manutenção. A família pergunta sobre a vacinação dos irmãos que moram na mesma casa. Qual orientação é correta?
Proteger quem convive é uma das estratégias mais eficazes para o paciente imunossuprimido, e os contatos devem ser vacinados, com a ressalva de preferir a formulação inativada contra poliomielite, já que a vacina oral usa vírus vivo excretado nas fezes. Tríplice viral, varicela e influenza podem ser aplicadas nos contatos, pois não há transmissão relevante ao imunossuprimido nessas situações. Suspender a vacinação dos conviventes é o erro que retira a barreira de proteção.
Menino de 6 anos em quimioterapia de manutenção para leucemia linfoide aguda. A mãe pergunta sobre vacinação. Qual a orientação correta?
A regra que organiza o raciocínio é a natureza do imunobiológico: agentes vivos atenuados podem causar doença vacinal no imunossuprimido e ficam suspensos, enquanto as inativadas são seguras e especialmente necessárias, ainda que a resposta possa ser reduzida. Suspender tudo é o erro que deixa a criança mais vulnerável justamente quando ela mais precisa de proteção contra influenza e pneumococo.
Sobre a vacinação de criança que completou quimioterapia para leucemia há 4 meses, com contagens hematológicas recuperadas, assinale a alternativa correta.
A quimioterapia intensiva apaga boa parte dos títulos protetores adquiridos previamente, e por isso o seguimento pós-tratamento prevê revacinação orientada por protocolo, com vacinas de vírus vivo liberadas em geral após alguns meses de reconstituição imune. Assumir memória permanente é o equívoco que deixa sobreviventes de câncer suscetíveis a doenças imunopreveníveis. Vacinar não desencadeia recidiva.
Sobre a vacinação de contactantes domiciliares de paciente pediátrico imunossuprimido, assinale a alternativa correta.
Cercar o imunossuprimido de pessoas protegidas — a chamada estratégia de casulo — é parte do cuidado, e tríplice viral e varicela são seguras para os contactantes porque não há transmissão relevante do vírus vacinal. A ressalva conhecida é a vacina oral contra poliomielite, que elimina vírus nas fezes, e por isso a formulação inativada é preferida no domicílio. Cuidado adicional só se houver exantema pós-varicela no contactante.
Lactente de 11 meses, imunodeprimido por quimioterapia para leucemia, foi exposto a caso de sarampo há 5 dias. Qual a conduta?
Dois fatores decidem: o paciente é imunodeprimido, o que contraindica vacina de vírus vivo, e já se passaram 5 dias da exposição, fora da janela de 72 horas do bloqueio vacinal. A profilaxia correta é imunoglobulina, indicada até 6 dias após o contato. Vacinar um imunodeprimido pode causar doença vacinal. Esperar sintomas abandona a profilaxia justamente em quem tem maior risco de pneumonia de células gigantes e encefalite. Vitamina A é tratamento adjuvante do caso, não profilaxia, e antibiótico não previne infecção viral.
Criança de 5 anos em quimioterapia de manutenção para leucemia linfoblástica aguda vai a consulta de rotina. Qual orientação vacinal está correta?
Durante a imunossupressão as vacinas atenuadas estão proibidas pelo risco de doença vacinal, enquanto as inativadas são seguras, ainda que a resposta seja menor, e a vacina da influenza inativada é fortemente recomendada. A afirmação sobre contactantes é o erro mais difundido e inverte a conduta correta: os conviventes devem estar com o calendário em dia, inclusive tríplice viral e varicela, porque protegem o paciente por bloqueio de circulação, e o risco de transmissão vacinal é desprezível. Suspender toda vacinação por anos deixa a criança desprotegida justamente quando é mais vulnerável.
Criança de 8 anos que concluiu tratamento para leucemia linfoblástica aguda há 6 meses e não recebe mais quimioterapia comparece à unidade básica. Qual conduta vacinal é a correta?
A quimioterapia apaga boa parte da memória imunológica adquirida, e por isso o paciente precisa ser revacinado após a recuperação imune, com as vacinas atenuadas liberadas em geral a partir de três a seis meses do término do tratamento, conforme avaliação. Considerar o calendário completo porque as doses foram aplicadas antes do diagnóstico é a armadilha mais comum e deixa a criança suscetível a doenças imunopreveníveis. Esperar cinco anos ou restringir para sempre às vacinas inativadas nega proteção sem respaldo, e não há contraindicação permanente à tríplice viral após a reconstituição imune.
Menino de 6 anos em quimioterapia de manutenção teve contato domiciliar com irmão que desenvolveu varicela ontem. Ele não teve varicela e não foi vacinado. Qual a conduta?
O imunocomprometido suscetível exposto à varicela tem risco de doença grave e disseminada, e a profilaxia correta é a imunoglobulina específica, administrada o mais cedo possível após a exposição. Vacinar é o distrator natural para quem pensa em bloqueio pós-exposição, mas a vacina é de vírus vivo e está contraindicada exatamente nesse paciente. Aguardar lesões para iniciar antiviral perde a janela de prevenção, embora o aciclovir seja indicado ao primeiro sinal de doença. Isolamento isolado não protege quem já foi exposto, e suspender a quimioterapia sem avaliação especializada compromete o tratamento oncológico.
Lactente de 3 meses é levado à Unidade Básica de Saúde para vacinação de rotina. Nasceu a termo, recebeu BCG e hepatite B na maternidade e as doses de 2 meses no prazo. A mãe relata que o irmão de 4 anos está em quimioterapia por leucemia linfoide aguda e mora na mesma casa. A enfermeira questiona se há alguma restrição no esquema previsto para hoje, que inclui a vacina oral contra rotavírus e a poliomielite. Sobre a conduta vacinal nesta consulta, assinale a alternativa correta.
No calendário do Programa Nacional de Imunizações, as três primeiras doses contra poliomielite aos 2, 4 e 6 meses já são com a vacina inativada injetável, e a vacina de rotavírus humano é rotina aos 2 e 4 meses, sem contraindicação pelo simples contato domiciliar com imunossuprimido (recomenda-se apenas higiene de mãos rigorosa no manejo das fraldas). Considerar contraindicação definitiva pelo contato domiciliar confunde a regra com a que vale para o próprio imunossuprimido. O encaminhamento ao CRIE se destina à criança com condição clínica especial, não a este lactente hígido. Adiar a vacinação deixa o lactente suscetível justamente quando o risco de doença grave é maior.
Uma criança de 7 anos, em uso de corticoide sistêmico em dose imunossupressora por síndrome nefrótica, teve contato domiciliar com irmão que iniciou varicela ontem. A criança nunca teve varicela e não foi vacinada. Está assintomática no momento. Qual é a conduta profilática correta?
Criança imunossuprimida suscetível exposta à varicela tem indicação de imunoglobulina específica, disponível no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais, aplicada o mais precocemente possível após a exposição. A vacina de vírus vivo é contraindicada durante imunossupressão significativa. O antibiótico não previne infecção viral. A conduta expectante expõe a criança ao risco de varicela grave e disseminada.
Uma criança de 5 anos, em uso de quimioterapia, apresenta contato domiciliar com irmão com sarampo confirmado. A criança não pode receber vacina de vírus vivo no momento. A exposição ocorreu há 2 dias. Qual é a conduta profilática indicada?
Em contato suscetível imunossuprimido, a profilaxia pós-exposição ao sarampo é feita com imunoglobulina dentro do prazo recomendado, já que a vacina de vírus vivo está contraindicada. Aplicar a vacina expõe a criança a doença vacinal. O antibiótico não previne a infecção viral. A conduta expectante deixa a criança sob risco de sarampo grave, com pneumonia de células gigantes e encefalite.
Menina de 5 anos, em manutenção de tratamento para leucemia linfoblástica aguda, comparece à Unidade Básica de Saúde para atualização vacinal. Ela está em uso de quimioterapia oral, sem infecções recentes, com bom estado geral e hemograma estável. A mãe traz a caderneta e pergunta quais vacinas a filha pode tomar agora, incluindo a tríplice viral e a varicela, que estão pendentes. A criança tem irmãos em idade escolar que estão com o calendário em dia. A orientação correta é
Durante a quimioterapia, as vacinas de vírus vivo atenuado são contraindicadas e devem ser adiadas até a recuperação imune após o término do tratamento, enquanto a proteção indireta é reforçada com a atualização vacinal dos contatos domiciliares, estratégia conhecida como cocoon. Aplicar vacinas vivas durante a imunossupressão pode causar doença vacinal grave. Suspender vacinas para sempre é incorreto, pois o esquema é retomado depois. Adiar a vacinação dos irmãos remove justamente a barreira de proteção que protege a criança imunossuprimida.
Menino de 3 anos, em quimioterapia, é levado à Unidade Básica de Saúde porque um colega da creche foi diagnosticado com varicela há dois dias e brincou com ele na véspera. A criança não teve varicela e não recebeu a vacina antes do tratamento. Ela está assintomática, afebril, sem lesões cutâneas, com neutrófilos de 1.200 células por microlitro e bom estado geral. A mãe está preocupada e pergunta o que fazer. A conduta correta é
Criança imunossuprimida e suscetível exposta à varicela deve receber imunoglobulina específica o mais precocemente possível, pois a doença pode ser disseminada e fatal nesse grupo, sendo a vacina de vírus vivo contraindicada durante a quimioterapia. Vacinar é justamente o que não se pode fazer. Aguardar o surgimento de lesões elimina a janela de profilaxia. O aciclovir pode ser considerado em situações específicas, mas não substitui a imunoglobulina como medida de escolha quando disponível.
Menina de 3 anos, em quimioterapia por leucemia, é levada à Unidade Básica de Saúde e a mãe deseja atualizar o calendário vacinal, que está atrasado. A criança está em fase de manutenção do tratamento, com imunossupressão significativa e neutropenia leve, sem infecção ativa no momento. A equipe verifica que faltam doses de vacinas inativadas e também de vacinas de vírus vivo atenuado. Qual é a conduta correta quanto à vacinação nesse momento?
Em crianças com imunossupressão significativa, as vacinas inativadas podem e devem ser aplicadas, ainda que com resposta possivelmente reduzida, enquanto as vacinas de vírus vivo atenuado são contraindicadas durante o período de imunossupressão, sendo aplicadas após intervalo definido depois do término do tratamento e recuperação imunológica. Aplicar vacinas vivas nesse momento pode causar doença vacinal. Contraindicar toda vacinação deixa a criança desprotegida. Priorizar vacinas vivas é justamente o erro mais perigoso nesse contexto.
Menino de 2 anos é levado à sala de vacina e a mãe relata que ele tem irmão de 8 meses em tratamento quimioterápico por tumor sólido, morando na mesma casa. Ela pergunta se o filho pode receber as vacinas do calendário, temendo colocar o irmão em risco. A criança está saudável, sem imunossupressão própria, sem febre e sem doença aguda. As vacinas previstas para a idade incluem a vacina oral contra poliomielite e a vacina tríplice viral. Qual é a orientação correta?
O contato domiciliar de pessoa imunossuprimida deve ser vacinado para proteger a si e ao contato vulnerável, com atenção às vacinas que contêm vírus vivo eliminado nas fezes, como a poliomielite oral, substituída pela forma inativada nessas situações, enquanto a tríplice viral pode ser aplicada normalmente. Contraindicar todas as vacinas aumenta o risco de o contato adoecer e transmitir. A afirmação de que vacinas vivas nunca representam risco é incorreta nesse contexto específico. Afastar a criança do domicílio não é recomendação de rotina.
Menina de 6 anos, em quimioterapia por leucemia, teve contato domiciliar com um primo que apresentou varicela dois dias após a visita à casa. A criança está em imunossupressão significativa e nunca teve varicela nem foi vacinada contra a doença. Ao exame: afebril, sem lesões cutâneas, com bom estado geral no momento e sem sinais de infecção ativa. Os pais procuram a unidade preocupados, pois souberam que a doença pode ser grave nessa situação. Qual é a conduta correta?
Crianças imunossuprimidas suscetíveis expostas à varicela têm risco de doença grave e disseminada, sendo indicada profilaxia pós-exposição com imunoglobulina específica dentro do prazo recomendado, com uso de antiviral conforme avaliação. A vacina de vírus vivo é contraindicada na imunossupressão significativa. Apenas observar sem profilaxia expõe a criança a doença potencialmente fatal. Antibiótico não previne infecção viral.
Menina de 5 anos, em uso de corticoide sistêmico em dose imunossupressora por síndrome nefrótica, teve contato próximo com colega de escola diagnosticado com varicela há dois dias. Ela nunca teve varicela e não foi vacinada. Ao exame: afebril, sem lesões cutâneas, com edema residual discreto e bom estado geral, sem sinais de infecção ativa. A mãe pergunta se há algo a ser feito para reduzir o risco de a filha adoecer de forma grave. Qual é a conduta correta?
Crianças imunossuprimidas suscetíveis expostas à varicela têm risco de doença grave e disseminada, sendo indicada profilaxia pós-exposição com imunoglobulina específica dentro do prazo recomendado, com uso de antiviral conforme avaliação e vigilância clínica. A vacina de vírus vivo é contraindicada durante a imunossupressão significativa. Apenas observar deixa a criança exposta a doença potencialmente fatal. Antibiótico não previne infecção viral.
Menina de 6 anos, em tratamento de síndrome nefrótica, faz uso de prednisona 2 mg/kg/dia há três semanas. A mãe a leva à sala de vacinação da Unidade Básica de Saúde porque a caderneta indica a dose de reforço da vacina varicela e a vacina contra febre amarela, ainda não aplicada. A criança está afebril, sem edema no momento, e o nefrologista programou desmame do corticoide nas próximas semanas. Não há contatos domiciliares imunossuprimidos. Qual é a conduta correta na sala de vacinação?
Corticoterapia sistêmica em dose imunossupressora, definida como 2 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente por 14 dias ou mais, contraindica temporariamente vacinas de agentes vivos, que devem ser adiadas para pelo menos um mês após a suspensão do fármaco. Aplicá-las durante a imunossupressão expõe a criança a doença vacinal. A vacina contra febre amarela é de vírus vivo atenuado e figura entre as mais arriscadas nesse cenário, não sendo a exceção. A contraindicação é temporária, não permanente, e registrar isenção definitiva deixaria a criança desprotegida após o tratamento.
Menina, 15 meses, comparece à unidade básica para atualização vacinal. Está em tratamento oncológico por leucemia, em quimioterapia de manutenção, com contagem de linfócitos reduzida. A mãe pergunta sobre as vacinas que a criança pode receber neste momento, considerando que a caderneta está atrasada e que a família deseja completar o esquema o quanto antes. Qual a orientação correta?
Durante a imunossupressão por quimioterapia, as vacinas de vírus vivos atenuados, como tríplice viral, varicela e febre amarela, estão contraindicadas pelo risco de doença vacinal, enquanto as inativadas podem e devem ser aplicadas, ainda que com resposta imunológica reduzida. Afirmar que todas podem ser aplicadas sem restrição ignora esse risco. Suspender toda a vacinação priva a criança da proteção possível pelas inativadas, além de deixar de proteger contra influenza e pneumococo, essenciais nessa população. Priorizar justamente as de vírus vivos inverte a recomendação. Adiar até os 18 anos não tem qualquer respaldo, pois a revacinação é planejada após a reconstituição imune, meses depois do fim do tratamento.
Menino, 5 anos, com síndrome nefrótica em uso de prednisona diária, teve contato domiciliar com irmão que desenvolveu varicela há 3 dias. PA 98/60 mmHg, FC 92 bpm, assintomático e sem lesões cutâneas. Não recebeu vacina contra varicela e não teve a doença previamente, segundo relato materno confirmado por ausência de registro na caderneta de vacinação. Qual a conduta mais adequada?
Criança imunossuprimida suscetível exposta à varicela deve receber profilaxia pós-exposição com imunoglobulina específica ou antiviral conforme protocolo e disponibilidade, com vigilância clínica rigorosa, pois a varicela pode ser grave e disseminada nesse grupo. A vacina de vírus vivo é contraindicada durante imunossupressão significativa. Suspender abruptamente o corticoide arrisca insuficiência adrenal e recidiva. Não adotar nenhuma medida deixa a criança exposta a doença potencialmente fatal. O antibiótico não previne infecção viral.
Menina, 6 anos, em quimioterapia de manutenção por leucemia linfoblástica aguda, teve contato com colega de sala que iniciou varicela ontem. Está assintomática, sem lesões cutâneas, e nunca teve varicela nem recebeu a vacina. FC 96 bpm, FR 22 ipm, T 36,5 °C. Leucócitos 2.400/mm³ (VR 4.000–11.000); neutrófilos 900/mm³. O contato ocorreu há 36 horas, em ambiente fechado e por período prolongado. Qual a conduta indicada?
Administrar imunoglobulina específica antivaricela-zóster o mais precocemente possível é a conduta indicada: a criança é suscetível e imunossuprimida por quimioterapia, condição de risco para varicela grave e disseminada, e a imunoprofilaxia passiva é a medida recomendada dentro da janela pós-exposição. Vacinar é contraindicado, pois a vacina é de vírus vivo atenuado. Esperar as vesículas para iniciar aciclovir abandona a profilaxia num paciente de alto risco. Afirmar que a varicela é sempre benigna ignora a gravidade nesse grupo. A imunoglobulina padrão não tem título adequado contra o vírus varicela-zóster.
Mãe de menino de 6 anos, em quimioterapia de manutenção para leucemia, questiona sobre a vacinação do filho e dos irmãos que moram na mesma casa. A criança está clinicamente estável, sem febre, com neutrófilos de 1.800/mm3 e sem intercorrências recentes. A família deseja saber quais imunobiológicos podem ser aplicados durante o tratamento e quais devem ser adiados. Qual a orientação correta?
Adiar vacinas de agentes vivos durante a imunossupressão e vacinar os contatos domiciliares, formando um cerco de proteção, é a orientação correta. Aplicar todas as vacinas normalmente expõe a criança ao risco de doença causada pelo agente vacinal atenuado. Suspender a vacinação dos contatos é o oposto do recomendado e aumenta o risco de exposição. A vacina oral contra poliomielite deve ser evitada nos contatos, pela eliminação de vírus vacinal nas fezes, preferindo-se a inativada. Adiar por 5 anos até as inativadas é excessivo, pois estas podem ser aplicadas com resposta reduzida e revacinação posterior.
Menino, 6 anos, em quimioterapia de manutenção para leucemia linfoide aguda, comparece à unidade de saúde com a caderneta atrasada. Encontra-se em uso de corticoide em dose imunossupressora e quimioterápicos. Temperatura axilar 36,7 °C, frequência cardíaca 96 bpm, sem sinais de infecção. A mãe pergunta quais vacinas podem ser aplicadas agora. Sobre a imunização nesse paciente, assinale a alternativa correta.
Durante a imunossupressão, as vacinas de agentes vivos atenuados, como tríplice viral, varicela, febre amarela e poliomielite oral, são contraindicadas pelo risco de doença vacinal, enquanto as inativadas podem e devem ser aplicadas, ainda que com resposta imune reduzida, com reavaliação após o término do tratamento. Aplicar todo o calendário normalmente ignora essa contraindicação. As vacinas inativadas não são contraindicadas em imunossuprimidos. A vacina oral contra poliomielite é justamente proscrita nesse paciente e em seus contatos domiciliares. Aplicar vacinas vivas em criança já imunossuprimida é conduta perigosa.
Irmã de 3 anos de criança em tratamento oncológico comparece para atualização vacinal. Está saudável, com desenvolvimento adequado, temperatura axilar 36,7 °C e frequência cardíaca 108 bpm. A família questiona se a convivência domiciliar com o irmão imunossuprimido impede a aplicação de vacinas. A equipe revisa as recomendações para contatos de pacientes imunocomprometidos. Assinale a alternativa correta.
Contatos domiciliares de imunossuprimidos devem ser plenamente vacinados para proteger o paciente por bloqueio da transmissão, incluindo tríplice viral e varicela, com a ressalva de substituir a poliomielite oral pela inativada, já que o vírus vacinal atenuado é excretado nas fezes. Afirmar contraindicação de todas as vacinas vivas aos contatos é incorreto. Suspender toda a vacinação dos contatos aumenta o risco de introdução de doenças no domicílio. A vacina contra influenza usada no Brasil é inativada e indicada aos contatos. A vacina contra varicela é recomendada aos contatos, com cuidado apenas se surgir exantema vacinal, situação em que se evita o contato direto até a resolução.
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em 7 dias
Escreva de memória as três colunas do quadro do paciente oncológico — antes, durante e convivente — dizendo o que entra e o que não entra em cada uma. Depois escreva os dois prazos da varicela pós-exposição, com o produto de cada um e a quem cada um se destina, e as três condições que a imunoglobulina exige ao mesmo tempo. Calcule a dose para uma criança de 24 kg e para um adolescente de 62 kg, e diga onde o teto morde. Por fim, escreva as duas entradas da definição de suscetível e explique, pelo mecanismo, por que a segunda delas existe.
em 30 dias
Volte pelos números que decidem. Antes do tratamento: 2 semanas para não vivas, 4 semanas para vivas, 14 a 30 dias no capítulo de imunodepressão terapêutica, 15 dias para a pneumocócica polissacarídica e até 30 dias no quadro da febre amarela. Depois: 3 meses da regra geral, 6 meses para febre amarela em leucemia aguda e linfoma, 6 meses após anticorpo anticélulas B, 24 meses pós-transplante de células-tronco. Da Tabela 5: 5 meses para IGHAVZ e para concentrado de hemácias, 6 para sangue total, 7 para plasma ou plaquetas, 8 para IGIV de reposição, 0 para hemácias lavadas. Do corticoide: 2 mg/kg/dia até 10 kg, 20 mg/dia acima, 14 dias de duração, 1 mês para retomada. E escreva as duas redações do corticoide, a de 2014 e a vigente, dizendo qual criança muda de lado e por quê.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Treine a conversa que este assunto cobra: a mãe da criança em quimioterapia que chega com o irmão com catapora em casa, ou com a caderneta atrasada no fim do tratamento. A estação testa se você situa a criança no tempo do tratamento antes de responder, se separa o prazo da vacina do prazo do hemoderivado e se explica sem prometer proteção que a imunoglobulina não dá. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.