Pediatria › Oncologia Pediátrica
Linfomas na criança e no adolescente
Linfomas Hodgkin e não Hodgkin na infância
O gânglio que muda de dono aos 19 anos
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Menino, 6 anos, internado com aumento do volume abdominal e dor há 10 dias. Ao exame, massa volumosa em fossa ilíaca direita e flanco. A biópsia mostra padrão em "céu estrelado" com imunofenótipo CD20+, compatível com linfoma de Burkitt. Exames iniciais: ácido úrico 11,2 mg/dL (VR 2,4–5,4), potássio 6,1 mEq/L (VR 3,5–5,0), fósforo 7,8 mg/dL (VR 3,8–6,5), cálcio 7,2 mg/dL (VR 8,8–10,8), LDH 3.400 U/L (VR 180–430), creatinina 1,3 mg/dL, com diurese preservada. Qual a melhor conduta para o manejo da síndrome de lise tumoral antes de iniciar a quimioterapia?
Como esse tema cai
Este é o capítulo de quem recebe uma criança com um gânglio, uma massa abdominal que cresceu em duas semanas ou um adolescente que não consegue deitar. A vinheta entrega um sítio, uma velocidade e uma idade, e pergunta o que fazer antes da biópsia. Estadiamento formal, esquemas de quimioterapia e critérios de resposta ao tratamento não estão aqui.
Ficam fora, com endereço. O linfoma do adulto, com a classificação de Ann Arbor, o escore prognóstico de sete fatores, os cortes de velocidade de hemossedimentação e os esquemas de primeira linha, está no capítulo de Linfomas de Hematologia e Hemoterapia. A síndrome de lise tumoral, a compressão medular e a síndrome da veia cava superior como emergências oncológicas estão nos capítulos de Oncologia. O corte operacional dos 25% de blastos medulares e o vocabulário do gânglio neoplásico estão no capítulo de Leucemia linfoblástica aguda desta mesma apostila, que os desenvolve; aqui eles reaparecem só onde mudam a fronteira entre leucemia e linfoma.
O que este capítulo desenvolve é a faixa que o protocolo do adulto não cobre e a atenção básica encontra primeiro: quem é o dono do gânglio antes dos 19 anos, quais são as duas réguas de encaminhamento que convivem dentro do mesmo protocolo federal, o que o corticoide apaga, e por que a resposta para 'qual é o subtipo mais comum' muda conforme a série brasileira que se cita.
O que muda decisão
Adenomegalia persistente: quando o gânglio muda de significado
Como usar este capítulo: avalie duração, localização, consistência e sintomas sistêmicos da adenomegalia, distinguindo Hodgkin de não Hodgkin pelo padrão clínico e pela velocidade. Procure síndrome de lise e compressão mediastinal antes da biópsia e evite corticoide que possa apagar o diagnóstico.
A primeira decisão de um caso de linfoma pediátrico não é diagnóstica, é regulatória: a criança pertence a qual documento. E a resposta tem uma zona de sobreposição escrita em lei.
A Lei nº 14.308/2022, que institui a Política Nacional de Atenção à Oncologia Pediátrica, diz no parágrafo único do art. 1º que a política abrange as crianças e os adolescentes com suspeita ou diagnóstico de câncer na faixa etária de 0 a 19 anos. O parágrafo único do art. 4º repete o número do outro lado da rede: os centros habilitados em oncologia pediátrica deverão prever o atendimento de crianças e adolescentes de 0 a 19 anos. Nos dois lugares o 19 é teto.
O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Linfoma de Hodgkin no Adulto, aprovado pela Portaria Conjunta nº 24, de 29 de dezembro de 2020, abre o item 4 assim: serão incluídos neste protocolo pacientes adultos, 19 ou mais anos, com diagnóstico de linfoma de Hodgkin. Aqui o 19 é piso.
O mesmo número, dois documentos federais, duas naturezas opostas. O adolescente de 19 anos com linfoma de Hodgkin está simultaneamente dentro da política que o chama de pediátrico e dentro do protocolo que o chama de adulto. Não é uma disputa acadêmica: define em qual serviço ele será habilitado, com qual protocolo terapêutico e sob qual registro de câncer.
O detalhe que fecha o argumento está dentro do próprio protocolo do adulto. Ele registra, no item de epidemiologia, que a incidência do linfoma de Hodgkin tem distribuição etária bimodal, com o primeiro pico no fim da adolescência e início da idade adulta jovem. Ou seja: o documento reconhece que a faixa de maior incidência começa antes do seu próprio critério de inclusão. E as palavras 'criança' e 'adolescente' não aparecem em nenhum ponto das 68 páginas, exceto no título de uma referência bibliográfica sobre linfoma de Hodgkin pediátrico na Bahia.
Para a prova, o que interessa é a régua: quando o enunciado nomeia a política pediátrica, o adolescente de 19 anos é pediátrico; quando nomeia o protocolo do linfoma de Hodgkin, ele é adulto. Enunciado que não nomeia documento nenhum e pergunta 'até que idade a criança é atendida em oncologia pediátrica' está cobrando a lei, e a resposta é 19 anos inclusive.
Hodgkin e não Hodgkin: ritmos clínicos diferentes
O erro estrutural do aluno que estudou linfoma pelo capítulo do adulto é importar o relógio errado. No adulto, o linfoma de Hodgkin é a doença que sobe de cadeia em cadeia, por contiguidade, durante meses. Esse comportamento sobrevive na criança e no adolescente.
O linfoma não Hodgkin pediátrico não se comporta assim. É quase sempre difuso, de alto grau, e a apresentação inicial costuma ser extranodal. Ele não sobe: aparece grande. O protocolo federal de 2017 descreve isso ao caracterizar o câncer infantojuvenil como de curto período de latência e crescimento rápido, e é por isso que a mesma frase que soa retórica no adulto — a demora muda o desfecho — é literal aqui.
A tradução clínica é o que a vinheta entrega. O linfoma não Hodgkin da criança chega por três portas: massa abdominal de crescimento rápido com dor, distensão e saciedade precoce; massa mediastinal com tosse, ortopneia, edema e pletora facial; ou adenomegalia periférica endurecida. O linfoma de Hodgkin do adolescente chega quase sempre pela terceira porta, com semanas a meses de história e, em parte dos casos, sintomas constitucionais.
Os dois desfechos ruins que o protocolo federal nomeia explicitamente também se dividem assim. Ele registra como consequência do atraso o paciente com massa de mediastino que evolui para insuficiência respiratória antes de ser feito o diagnóstico, e o paciente com insuficiência renal aguda por infiltração renal ou compressão das vias urinárias no linfoma de Burkitt abdominal. São as duas emergências, e nenhuma delas espera o resultado de uma sorologia.
Há uma terceira consequência do atraso que o documento lista e que quase nunca é cobrada: as ressecções intestinais extensas desnecessárias em crianças com linfoma de Burkitt abdominal. A criança entra em sala com hipótese de abdome agudo obstrutivo, e sai com intestino a menos e um diagnóstico que teria sido feito com uma biópsia. Vinheta com criança pequena, massa em fossa ilíaca direita e obstrução intestinal em duas semanas está pedindo que se pense em linfoma antes de pensar em apendicite complicada.
Subtipos mais frequentes e influência da faixa etária
A pergunta 'qual o subtipo mais frequente de linfoma não Hodgkin na infância' tem resposta diferente conforme a série que se cita, e a diferença não é ruído de amostra. São escolas distintas.
A coorte de 110 crianças do Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira, no Recife, entre 1994 e 2003, encontrou linfoma de Burkitt em 86 pacientes (78,2%), linfoma de grandes células em 13 (11,8%) e linfoma linfoblástico em 11 (10,0%). As três categorias somam os 110 do estudo.
A coorte de 27 pacientes do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, entre 1981 e 2013, registra na discussão que o linfoma linfoblástico respondeu por 23% dos linfomas não Hodgkin da instituição em 26 anos, e que o Burkitt é o subtipo principal do serviço.
O mesmo artigo mineiro cita, na introdução, que o linfoblástico representa cerca de um terço dos linfomas não Hodgkin de crianças e adolescentes, apoiado em três referências do grupo cooperativo alemão. Na discussão, escreve aproximadamente 30%, com outras três referências. E cita ainda uma série epidemiológica brasileira de 272 casos em que o linfoblástico foi 36%.
Quatro números para a mesma grandeza dentro de um artigo, e um quinto, de 10%, medido em Recife. As duas coortes brasileiras têm 28 e 21 referências e compartilham apenas dois itens, ambos do mesmo grupo alemão e ambos sobre esquema terapêutico. Nenhuma fonte epidemiológica é comum às duas. Isso não são duas medições da mesma população: são duas literaturas.
A explicação clínica é geográfica. O linfoma de Burkitt endêmico e o esporádico têm distribuição desigual, e a série do Nordeste registra idade média de 6,1 anos, predomínio masculino de 2,4 para 1 e sítio primário abdominal em 80,9% dos casos. A série de Belo Horizonte, que olhou só linfoblástico, tem mediana de 11,6 anos e mediastino como sítio mais frequente. O aluno não precisa decorar as cinco frações; precisa saber que, no Brasil, a resposta padrão para o subtipo mais comum de linfoma não Hodgkin pediátrico é Burkitt, e que a fração de linfoblástico varia de 10% a 36% conforme a origem do dado.
Localização primária e pistas para o imunofenótipo
Duas séries brasileiras do mesmo país descrevem topografias opostas, e a contradição é aparente: cada uma contou uma doença diferente.
Em Recife, entre os 110 casos, o sítio primário foi abdome em 89 (80,9%), mediastino em 8 (7,3%), linfonodos periféricos em 6 (5,5%) e outros em 7 (6,4%). Em Belo Horizonte, entre os 27 linfoblásticos, foi mediastino em 11 (40,7%), linfonodos em 9 (33,3%), abdome em 6 (22,2%) e outro sítio em 1. As duas itemizações somam os respectivos totais.
O corte que reconcilia é o imunofenótipo. No estudo mineiro, o linfoblástico teve origem T em 16 pacientes (59,3%), B em 6 (22,2%) e ficou não classificado em 5 (18,5%). Entre os 16 de linhagem T, a manifestação inicial mais comum foi acometimento mediastinal em 9 (56,3%), seguida de linfonodos em 6. Entre os 6 de precursor B, cinco tinham doença intra-abdominal ou nodal.
A regra prática que a prova cobra é essa: linfoblástico T vai para o mediastino anterior, com risco de compressão de via aérea e de veia cava superior; precursor B vai para linfonodo, osso, pele e partes moles; e Burkitt vai para o abdome, tipicamente região ileocecal, com massa de crescimento explosivo. Adolescente com massa mediastinal anterior, ortopneia e pletora facial é linfoblástico T até prova em contrário; pré-escolar com massa em fossa ilíaca direita crescida em duas semanas é Burkitt.
Um detalhe da série mineira merece leitura devagar. Ela informa que o imunofenótipo B foi encontrado em cerca de 20% dos casos, enquanto a literatura que ela mesma cita na introdução diz que apenas cerca de 10% dos linfoblásticos expressam marcadores de célula B. Seis de 27 é 22,2%; seis dos 22 efetivamente classificados é 27,3%. A itemização do próprio serviço não alcança o número da literatura que ele importa, e o texto não comenta a diferença.
Comprometimento de medula e definição de estádio
A fronteira entre leucemia linfoblástica aguda e linfoma linfoblástico é uma convenção, e o artigo mineiro diz isso com todas as letras: a distinção entre leucemia e linfoma é arbitrária e baseada na extensão do acometimento da medula óssea.
A convenção é o corte dos 25% de blastos. O capítulo de Leucemia linfoblástica aguda desta apostila desenvolve esse corte pelo lado da leucemia, com a régua da medula. O que vale acrescentar aqui é a redação completa da regra: pacientes com 25% ou mais de linfoblastos na medula são classificados como leucemia; pacientes com doença extramedular e menos de 25% de blastos na medula são classificados como linfoma.
Repare na conjunção. O lado do linfoma exige duas condições ao mesmo tempo: a doença extramedular e a medula abaixo de 25%. Não basta a medula estar limpa. Uma criança com medula com 5% de blastos e sem massa nenhuma não é linfoma linfoblástico — não é nada ainda, e a investigação continua. Enunciado que descreve massa mediastinal com mielograma mostrando 12% de blastos está fechando linfoma linfoblástico com envolvimento medular, não leucemia.
A consequência terapêutica é a que mais rende questão: como a fronteira é convencional e a biologia é a mesma, o linfoma linfoblástico é tratado com o protocolo da leucemia linfoblástica aguda. A série mineira registra exatamente isso, e conclui que o prognóstico favorável se confirma com regime intensivo derivado da terapia da leucemia.
Vale também o estadiamento, porque é a troca mais barata de ponto na prova. O linfoma pediátrico não usa Ann Arbor. Usa o sistema de St. Jude, também chamado de classificação de Murphy — que é o que as duas coortes brasileiras aplicaram, uma nomeando Murphy e a outra nomeando St. Jude. Ann Arbor, com os quatro estádios e os sufixos A, B, E, S e X, é o sistema que o protocolo do adulto adota.
Características do linfonodo que exigem investigação
O Protocolo de Diagnóstico Precoce para Oncologia Pediátrica tem 30 páginas e carrega, em duas delas, dois limiares incompatíveis para o mesmo achado físico.
Na página 12, o Quadro 1 de classificação da probabilidade de câncer infantojuvenil, cuja fonte declarada é o Manual AIEPI da Organização Pan-Americana da Saúde, coloca na faixa de risco de câncer ou doença grave, com conduta de encaminhamento urgente à onco-hematologia pediátrica, o achado de gânglios maiores que 2,5 cm de diâmetro, duros, não dolorosos, com evolução acima de 4 semanas.
Na página 17, a seção 5.3, sobre linfomas, define adenomegalia suspeita com uma lista de nove características, entre elas a persistência de enfartamento ganglionar maior que 3 cm depois de seis semanas de evolução, mesmo após tratamento específico adequado.
Uma criança com gânglio supraclavicular de 2,8 cm, endurecido, indolor, com cinco semanas de evolução preenche a régua da página 12 e não preenche a da página 17. O mesmo documento manda encaminhar com urgência e manda continuar observando.
E há um agravante de redação. A seção 5.3 enuncia a lista duas vezes, com conjunções diferentes. A primeira vez: 'uma adenomegalia é considerada suspeita quando descartada uma causa infecciosa, apresentando as características elencadas a seguir'. Uma página depois, reintroduzindo a mesma lista: 'a adenomegalia é considerada suspeita quando, descartada uma causa infecciosa, apresenta-se em conjunto com as seguintes características'.
Lida como disjunção, qualquer uma das nove características torna o gânglio suspeito, e a criança com adenomegalia supraclavicular endurecida vai para a biópsia. Lida como conjunção, ela precisaria ter ao mesmo tempo sintomas B, alteração em duas ou mais séries do hemograma, hepatoesplenomegalia, sorologias negativas, gânglio maior que 3 cm por seis semanas, crescimento após duas semanas de observação, topografia supraclavicular, topografia axilar e epitroclear sem porta de entrada, e consistência dura e aderida. Nenhuma criança preenche isso, e as que preenchem já não precisavam da lista.
A leitura correta é a disjuntiva, e a prova cobra a disjuntiva. Mas o item que a lista carrega e que quase ninguém percebe é 'sorologias negativas' para toxoplasmose, rubéola, vírus da imunodeficiência humana, citomegalovírus, mononucleose infecciosa e sífilis. Se essa condição for tratada como pré-requisito, a criança fica esperando resultado — e o mesmo documento manda encaminhar em poucas horas o paciente com linfadenomegalia associada a dispneia. Sorologia pendente não é sorologia negativa, e nenhuma das duas autoriza esperar quando há via aérea em risco.
Ainda no Quadro 1, a linha de febre está impressa como 'febre por mais de 7 dias se causa aparente'. A regra do manual de origem é febre por mais de sete dias sem causa aparente. Lida ao pé da letra, a versão publicada inverte o alerta. É um lembrete de que a régua se lê na fonte, não na reprodução.
Corticoide antes da biópsia pode apagar o diagnóstico
O achado com maior rendimento de prova em linfoma pediátrico não é um critério, é uma proibição temporal: o uso de corticoide antes da coleta de tecido.
O documento do INCA registra que o uso de prednisona ou dexametasona por mais de 48 a 72 horas pode impedir o diagnóstico da neoplasia, porque a análise anatomopatológica depende de biópsia de linfonodo, massa abdominal, massa mediastinal ou de mielograma, e o corticoide regride a doença linfonodal, a massa e a infiltração medular.
O mesmo trecho explica por que a armadilha é frequente. O alargamento de mediastino no radiograma simples de tórax é facilmente confundido com aumento de área cardíaca ou com pneumonia, e o quadro pode ainda ser confundido com broncoespasmo e crise de asma. Adolescente com tosse seca, dispneia progressiva e sibilos vai receber corticoide sistêmico em qualquer pronto-socorro do país. Setenta e duas horas depois, a massa encolheu, o paciente melhorou, e o tecido que faria o diagnóstico virou linfonodo necrótico e inespecífico.
O limiar tem uma folga de 24 horas embutida: 'mais de 48 a 72 horas' é uma faixa apresentada como se fosse um número. Sessenta horas de dexametasona estão dentro ou fora? Na prática, a régua útil é operacional e não numérica: antes de prescrever corticoide para um quadro respiratório que não fecha, procure a massa. Um radiograma de tórax feito antes da primeira dose custa menos que uma biópsia perdida.
O contraponto honesto precisa ser dito, porque a regra tem exceção clínica real. A criança com massa mediastinal volumosa e compressão de via aérea pode não tolerar decúbito dorsal nem sedação para a biópsia, e nessa situação o corticoide deixa de ser um erro e passa a ser a ponte que permite chegar viva ao diagnóstico. A saída é a ordem, não a proibição: buscar tecido pelo caminho menos invasivo primeiro — citologia com imunofenotipagem de derrame pleural ou peritoneal, mielograma, biópsia de linfonodo periférico acessível sob anestesia local — e só então tratar a compressão. Quando o corticoide precisar ser dado antes, isso tem de estar registrado, porque muda a interpretação de tudo que vier depois.
Um dado de rastreio vale registrar: a proibição do corticoide está no documento do INCA de 2014 e não é reproduzida no protocolo federal de 2017, que repete quase toda a seção de linfomas do livro. A palavra corticoide não ocorre nenhuma vez nas 30 páginas do protocolo. Quem estudar apenas pelo documento mais recente não encontra a trava mais cobrada do tema.
Síndrome de lise tumoral e compressão mediastinal
O manejo formal da síndrome de lise tumoral pertence ao capítulo de emergências oncológicas. O que pertence a este capítulo é o reconhecimento de que, no linfoma de Burkitt da criança, a lise pode ser o quadro de abertura, antes de qualquer quimioterapia.
A razão é a cinética. O protocolo federal caracteriza o tumor pediátrico como de crescimento rápido, e o documento do INCA lista, entre as consequências do atraso, a insuficiência renal aguda por infiltração renal, por compressão tumoral das vias urinárias e por síndrome de lise tumoral. Massa que dobra em dias tem morte celular espontânea em volume suficiente para elevar ácido úrico, potássio e fósforo sem que ninguém tenha administrado nada.
A consequência prática inverte a intuição do aluno: a criança com massa abdominal volumosa e potássio de 6,1 mEq/L não está tendo uma complicação do tratamento, está exibindo a doença. Hidratação e proteção renal entram antes da primeira dose, e a coleta do tecido não pode esperar a normalização — porque o distúrbio só vai piorar enquanto a massa continuar crescendo.
Um contraste útil entre as duas séries brasileiras mostra que a carga tumoral não é uniforme entre subtipos. Na coorte mineira de linfoblásticos, o ácido úrico estava disponível em 22 dos 27 pacientes, com média de 4,3 mg/dL e faixa de 2,0 a 8,5 — valores modestos. O perfil de risco metabólico do linfoblástico mediastinal não é o do Burkitt abdominal, ainda que os dois sejam linfomas de alto grau na mesma faixa etária.
Encaminhamento e prazos para confirmação diagnóstica
A Lei nº 12.732/2012 garante ao paciente com neoplasia maligna o primeiro tratamento no Sistema Único de Saúde em até 60 dias, contados a partir do dia em que for firmado o diagnóstico em laudo patológico, ou em prazo menor conforme a necessidade terapêutica registrada em prontuário. A lei ainda define o que conta como tratamento iniciado: terapia cirúrgica, radioterapia ou quimioterapia.
O § 3º, incluído pela Lei nº 13.896/2019, acrescenta que, nos casos em que a principal hipótese diagnóstica seja neoplasia maligna, os exames necessários à elucidação devem ser realizados no prazo máximo de 30 dias, mediante solicitação fundamentada do médico responsável. Essa lei entrou em vigor 180 dias após a publicação oficial, de 31 de outubro de 2019 — ou seja, no fim de abril de 2020.
Os dois prazos não se somam nem se sobrepõem: eles se encaixam em série, e o ponto de contato é justamente o buraco. Os 30 dias cobrem os exames que produzem o laudo. Os 60 dias só começam a contar depois que o laudo é firmado. Entre a suspeita clínica e a solicitação fundamentada não corre prazo nenhum, e entre a assinatura do laudo e a comunicação à família também não. O total legalmente tolerado, da solicitação ao primeiro tratamento, é de 90 dias.
Confronte isso com a cinética. A coorte de Recife mediu a duração das queixas antes da admissão: variou de 3 a 365 dias, com média de 50,2 dias e mediana de 30 dias; 43 dos 110 pacientes (39,1%) chegaram com mais de 30 dias de sintomas. A criança mediana daquela série já tinha gastado, em sintomas e antes de entrar no sistema, o equivalente à janela inteira que a lei reserva para os exames. E o relógio legal ainda não havia começado.
A Lei nº 14.308/2022 poderia ter fechado essa janela e não fechou: institui a política de oncologia pediátrica, manda implementar encaminhamento ágil de crianças com suspeita de câncer, manda fomentar centros regionais para diagnóstico precoce e reforça a obrigatoriedade do registro, mas não fixa prazo próprio para a criança. O prazo aplicável continua sendo o da lei geral de 2012, escrita para adulto, com o relógio ancorado no laudo patológico — no doente cuja doença dobra mais devagar.
Da suspeita clínica à biópsia representativa
Duas coortes brasileiras sustentam quase todos os números deste capítulo, e vale ler o que elas dizem quando se refazem as contas a partir dos numeradores.
Na série de Recife, o texto informa que 10 pacientes (9,1%) tinham doença localizada e 100 (90,9%) doença avançada, e completa: 'dentre estes, a maior parte, 95 (86,4%) pacientes, tinha linfomas com estádio III'. A frase promete o denominador dos 100 avançados, mas 95 sobre 100 seria 95%. O valor impresso, 86,4%, é 95 sobre 110 — o total da coorte. A soma decide qual versão venceu: 95 de estádio III mais 10 localizados deixam apenas 5 pacientes para o estádio IV, o que só fecha com a coorte inteira como denominador. O número está certo; a palavra 'destes' é que está errada.
Na mesma tabela, todas as linhas somam 110, inclusive as que declaram 'sem informação' — escolaridade materna, renda familiar e renda per capita têm a categoria explícita. Uma única linha não fecha: a da desidrogenase láctica, com 73 pacientes (67,0%) até 500 e 36 (33,0%) acima. 73 mais 36 é 109. As porcentagens confirmam o denominador reduzido: 73 sobre 109 dá 67,0%, enquanto 73 sobre 110 daria 66,4%. Um paciente sumiu da linha sem virar 'sem informação', e o leitor lê 67% como se fosse a coorte toda.
A mesma variável traz uma faixa que atravessa o próprio piso: a desidrogenase láctica variou de 110 a 3.130, com média de 504,41 ± 476,86. Subtraindo o desvio da média chega-se a 27,6 — abaixo do menor valor observado. É a assinatura de uma distribuição fortemente assimétrica descrita como se fosse simétrica, e a mediana de 364 confirma. Vale ainda uma conferência de unidade: o artigo escreve a dosagem em unidades por decilitro; a coorte mineira escreve a mesma enzima em unidades por litro, com média de 831,63 e máximo de 3.897. Lido ao pé da letra, o corte de 500 por decilitro equivaleria a 5.000 por litro, acima de todo o intervalo observado no outro estudo. A conversão não fecha, o que localiza o problema na unidade impressa, não no corte clínico.
A imunoistoquímica foi feita em 33 dos 47 pacientes admitidos entre 1999 e 2003 (70,2%), o que corresponde a 30,0% dos 110 do estudo. As duas conversões estão corretas. Dos 33, linhagem B em 25 (75,7%), T em 6 (18,2%) e não-B não-T em 2 (6,1%) — os três somam 33, e as porcentagens somam 100,0%. Mas 86 crianças receberam rótulo de Burkitt, que é por definição um linfoma de células B maduras: 78% da coorte carrega um diagnóstico dependente de imunofenótipo, e só 30% teve imunofenótipo feito. Nas demais, a morfologia decidiu sozinha.
O desfecho é o achado mais duro, e não está no resumo. Dos 110, 94 (85,4%) entraram em remissão e 16 (14,6%) morreram nos primeiros 30 dias, antes de serem avaliados quanto à remissão. Dos 94 que remitiram, 7 (7,4%) recaíram e 15 (16,0%) morreram, sendo 11 em primeira remissão e 4 após recidiva. Refazendo a conta a partir dos numeradores: 27 das 110 crianças (24,5%) morreram sem que a doença jamais tivesse recidivado ou progredido — 16 antes de qualquer avaliação de resposta e 11 em primeira remissão — contra 4 (3,6%) que morreram depois de a doença voltar. Na população que chega tarde e desnutrida, o atraso e a toxicidade mataram quase sete vezes mais que o tumor voltando.
Um número do resumo não reconcilia com a tabela e não entra neste capítulo: o resumo afirma renda familiar per capita inferior a meio salário mínimo em 36,4%, enquanto a tabela registra 51 pacientes nessa faixa, o que dá 46,4%. Nenhum numerador do artigo produz 36,4% sobre 110 nem sobre os 68 com informação disponível. Quando não fecha, não se usa.
A coorte mineira traz o artefato de construção. São 27 pacientes, mas a sobrevida do resumo é dada para 20: sete foram excluídos da análise de Kaplan-Meier por tratamento prévio em outra instituição (3), imunodeficiência grave concomitante (3) e um caso com células atípicas na medula não consideradas linfoblastos. As três primeiras exclusões são correlacionadas com o desfecho — um subgrupo escolhido depois, por ser mais homogêneo, deixa de ser a coorte. O mesmo resumo informa 5 mortes (18,5%) sobre os 27 e 78% de sobrevida em cinco anos sobre os 20, e convida a leitura cruzada. Aqui, porém, a exclusão não comprou o que parece ter sido feita para comprar: com 22 dos 27 vivos em primeira remissão, a sobrevida bruta da coorte inteira é 81,5%, acima dos 78% do subgrupo depurado. As duas contas são internamente coerentes — 24 remissões mais 3 mortes antes da remissão fecham 27, e 22 vivos mais 2 mortes pós-recidiva fecham as 24 —, o que torna a exclusão dispensável e, ainda assim, publicada.
Uma última conta, esta do protocolo federal, fecha exatamente: a estimativa de 12.600 casos novos de câncer até os 19 anos em 2016 se reparte em 6.050 no Sudeste, 2.750 no Nordeste, 1.320 no Sul, 1.270 no Centro-Oeste e 1.210 no Norte. A itemização soma a manchete.
As réguas que decidem
Três quadros que resolvem a maior parte das questões do tema: as duas réguas de gânglio que convivem no protocolo federal, o contraste entre os dois grandes grupos de linfoma na criança, e a dispersão das séries brasileiras.
- 11. A criança respira bem? Linfadenomegalia com dispneia, ortopneia, edema e pletora facial é referência em poucas horas. O radiograma de tórax ajuda, mas não pode atrasar o encaminhamento.
- 22. Qual é o sítio e qual é a idade? Massa abdominal em pré-escolar aponta Burkitt; massa mediastinal anterior em adolescente aponta linfoblástico T; adenomegalia cervical indolor em adolescente aponta Hodgkin.
- 33. O gânglio preenche alguma das réguas? Maior que 2,5 cm, duro, indolor e com mais de 4 semanas já basta pelo Quadro 1. Não espere os 3 cm e as 6 semanas da outra régua para encaminhar.
- 44. Alguém já prescreveu corticoide? Se sim, registre dose e duração: acima de 48 a 72 horas, o resultado da biópsia pode vir inespecífico e não afasta nada.
- 55. Há sinal de lise antes do tratamento? Ácido úrico, potássio, fósforo, cálcio e função renal na admissão da massa abdominal volumosa. O distúrbio pode ser de abertura, não de tratamento.
- 66. O tecido veio pelo caminho menos invasivo possível? Derrame pleural ou peritoneal com imunofenotipagem, mielograma e biópsia de linfonodo periférico vêm antes de toracotomia ou laparotomia.
O 19 é teto de um lado e piso do outro
A política de oncologia pediátrica cobre de 0 a 19 anos; o protocolo do linfoma de Hodgkin inclui pacientes de 19 ou mais anos. O adolescente de 19 está nos dois. Quem responde tem de dizer qual documento o enunciado nomeou.
Corticoide antes de tecido apaga o diagnóstico
Prednisona ou dexametasona por mais de 48 a 72 horas pode regredir linfonodo, massa e infiltração medular. O diferencial que mais leva a essa prescrição é o de crise asmática, e é justamente onde a massa mediastinal se esconde.
Doença extramedular e menos de 25% de blastos
A fronteira entre leucemia e linfoma linfoblástico exige as duas condições ao mesmo tempo, não só a medula abaixo do corte. Acima de 25% é leucemia, e o tratamento é o mesmo protocolo nos dois casos.
O prazo legal começa tarde demais
Os 60 dias para o primeiro tratamento contam do laudo patológico; os 30 dias dos exames correm antes disso. Entre a suspeita e a solicitação fundamentada não corre prazo nenhum, e é aí que a criança perde semanas.
Sorologia pendente não é sorologia negativa
A lista de adenomegalia suspeita traz 'sorologias negativas' como uma de nove características. Tratá-la como pré-requisito transforma uma lista de alerta em fila de espera, e a criança com dispneia não tem essa fila.
Duas réguas para o mesmo gânglio, no mesmo protocolo de 2017
| Régua | Onde está | Tamanho | Tempo | Outros requisitos | Conduta |
|---|---|---|---|---|---|
| Quadro 1 (fonte: Manual AIEPI / OPAS) | Página 12, classificação da probabilidade de câncer | Maior que 2,5 cm | Evolução acima de 4 semanas | Duro e não doloroso | Encaminhamento urgente à onco-hematologia pediátrica |
| Seção 5.3, linfomas | Página 17, lista de adenomegalia suspeita | Maior que 3 cm | Depois de 6 semanas, mesmo com tratamento adequado | Um dos nove itens da lista basta na leitura disjuntiva | Encaminhamento ao oncologista pediátrico |
| Quadro 5 do livro do INCA (2014) | Sinais e sintomas × tipos de câncer | Maior que 2 cm | Não especificado | Diferencial com linfadenite e infecção sistêmica | Contextualizar com idade, sexo e tempo de evolução |
| Emergência (as duas fontes) | Linfadenomegalia com dispneia | Irrelevante | Irrelevante | Compressão de via aérea ou de veia cava superior | Referência em poucas horas; o radiograma não pode atrasar |
Linfoma de Hodgkin × linfoma não Hodgkin na faixa pediátrica
| Eixo | Linfoma de Hodgkin | Linfoma não Hodgkin |
|---|---|---|
| Faixa etária típica | Adolescente e adulto jovem (primeiro pico do padrão bimodal) | Pré-escolar e escolar; idade média de 6,1 anos na série do Nordeste |
| Velocidade | Semanas a meses; progressão por contiguidade | Dias a semanas; difuso e de alto grau desde o início |
| Apresentação | Adenomegalia cervical ou supraclavicular indolor, com ou sem sintomas constitucionais | Extranodal: massa abdominal, massa mediastinal anterior, derrame |
| Subtipo dominante no Brasil | Clássico, esclerose nodular | Burkitt (78,2% em Recife); linfoblástico de 10% a 36% conforme a série |
| Estadiamento | Ann Arbor / Cotswolds no protocolo do adulto | St. Jude (Murphy) na criança e no adolescente |
| Emergência de abertura | Massa mediastinal volumosa | Lise tumoral espontânea e insuficiência renal no Burkitt abdominal |
Quanto do linfoma não Hodgkin pediátrico é linfoblástico: cinco respostas
| Origem do número | Base | Fração de linfoblástico |
|---|---|---|
| Coorte de Recife, 110 casos (1994-2003) | Medição própria | 10,0% (11 de 110) |
| Coorte de Belo Horizonte, 26 anos | Medição própria do serviço | 23% |
| Série epidemiológica brasileira de 272 casos | Citada pela coorte mineira | 36% |
| Introdução da coorte mineira | Três referências do grupo cooperativo alemão | Cerca de um terço |
| Discussão da coorte mineira | Outras três referências | Aproximadamente 30% |
As nove características da adenomegalia suspeita, na seção 5.3 do protocolo de 2017: sintomas B; alteração em duas ou mais séries do hemograma; hepatoesplenomegalia; sorologias negativas para toxoplasmose, rubéola, vírus da imunodeficiência humana, citomegalovírus, mononucleose e sífilis; persistência acima de 3 cm depois de seis semanas mesmo com tratamento adequado; crescimento progressivo após duas semanas de observação; topografia supraclavicular ou de região cervical baixa; topografia axilar e epitroclear sem porta de entrada; e consistência dura, indolor e aderida a planos profundos.
Vias de confirmação que o protocolo federal nomeia, em ordem de invasividade: citopatologia com imunofenotipagem de líquido pleural ou peritoneal quando há derrame ou ascite; aspirado de medula óssea com imunofenotipagem se houver infiltração; punção aspirativa por agulha fina do linfonodo para citologia e imunofenotipagem; e biópsia a céu aberto do tumor mais acessível para hematoxilina-eosina e imuno-histoquímica.
A distribuição regional dos 12.600 casos novos estimados até os 19 anos em 2016: Sudeste 6.050, Nordeste 2.750, Sul 1.320, Centro-Oeste 1.270 e Norte 1.210. O percentual mediano de tumores pediátricos nos registros de câncer de base populacional brasileiros é próximo de 3% do total.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Quadro 1, página 12
Gânglios maiores que 2,5 cm de diâmetro, duros, não dolorosos, com evolução acima de 4 semanas classificam a criança na faixa de risco de câncer ou doença grave, com encaminhamento urgente a serviço especializado em onco-hematologia pediátrica.
Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo de Diagnóstico Precoce para Oncologia Pediátrica, 2017, p. 12, com fonte declarada no Manual AIEPI da Organização Pan-Americana da Saúde.
Seção 5.3, página 17
Persistência de enfartamento ganglionar maior do que 3 cm depois de seis semanas de evolução, mesmo após tratamento específico adequado, é uma das características que tornam a adenomegalia suspeita.
Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo de Diagnóstico Precoce para Oncologia Pediátrica, 2017, p. 17, reproduzindo o INCA/Instituto Ronald McDonald, 2ª edição, 2014.
Na prova
Repare em qual instrumento o enunciado nomeia. Se ele fala em classificação de risco na atenção básica, em Estratégia Saúde da Família ou usa o vocabulário do AIEPI, a régua cobrada é a de 2,5 cm e 4 semanas. Se ele descreve a semiologia do gânglio neoplásico ou fala em investigação de linfoma, a régua é a de 3 cm e 6 semanas. Quando nenhum instrumento é nomeado, as características qualitativas são consenso nos dois textos: duro, indolor, aderido a planos profundos e de topografia supraclavicular.
Disjunção
A classificação subdivide os pacientes em A ou B conforme a ausência ou a presença de febre, sudorese noturna ou emagrecimento com perda maior que 10% do peso corporal em 6 meses.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Linfoma de Hodgkin no Adulto, Portaria Conjunta nº 24, de 29/12/2020, item de estadiamento.
Conjunção
A perda de peso inexplicada de mais de 10% nos seis meses anteriores ao diagnóstico, associada à febre e à sudorese noturna, são sintomas constitucionais denominados sintomas B.
INCA; Instituto Ronald McDonald. Diagnóstico Precoce do Câncer na Criança e no Adolescente, 2ª ed., 2014, capítulo de sinais e sintomas gerais.
Na prova
A régua que decide estadiamento é a disjuntiva do protocolo: um sintoma sistêmico basta para o sufixo B. A redação do livro do INCA descreve a tríade completa e serve ao reconhecimento na atenção básica, não ao estadiamento. Enunciado que dá apenas sudorese noturna volumosa e pergunta o sufixo está cobrando a régua do protocolo; enunciado que pergunta se a criança deve ser encaminhada está cobrando a lista de alerta, na qual esse item entra junto com os outros oito.
Teto de 19 anos
A política abrange as crianças e os adolescentes com suspeita ou diagnóstico de câncer na faixa etária de 0 a 19 anos, e os centros habilitados em oncologia pediátrica deverão prever o atendimento dessa mesma faixa.
Lei nº 14.308, de 8 de março de 2022, art. 1º, parágrafo único, e art. 4º, parágrafo único.
Piso de 19 anos
Serão incluídos neste protocolo pacientes adultos, 19 ou mais anos, com diagnóstico de linfoma de Hodgkin.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Linfoma de Hodgkin no Adulto, Portaria Conjunta nº 24, de 29/12/2020, critérios de inclusão.
Na prova
O enunciado sempre entrega qual documento está em jogo, e é ele que resolve a sobreposição. Pergunta sobre habilitação de serviço, linha de cuidado ou registro de câncer infantojuvenil responde pela lei, com 19 anos incluídos. Pergunta sobre esquema terapêutico de linfoma de Hodgkin responde pelo protocolo, no qual 19 anos já é adulto. Se o enunciado descreve um paciente de 18 anos, não há conflito: ele é pediátrico pelos dois textos.
Escola dos grupos cooperativos europeus
O linfoma linfoblástico representa cerca de um terço dos casos de linfoma não Hodgkin em crianças e adolescentes, e aproximadamente 30% na discussão do mesmo artigo.
Oliveira MCLA et al. Rev Assoc Med Bras. 2015;61(5):417-422, introdução e discussão, sustentadas em referências do grupo cooperativo alemão.
Medição em série do Nordeste brasileiro
Entre 110 crianças, o linfoma de Burkitt respondeu por 78,2% e o linfoma linfoblástico por 10,0% dos casos.
Pedrosa MF et al. J Pediatr (Rio J). 2007;83(6):547-554, tabela de tipo histológico.
Medição em serviço de Minas Gerais
O linfoma linfoblástico respondeu por 23% dos linfomas não Hodgkin da instituição em 26 anos, e uma série epidemiológica brasileira de 272 casos registrou 36%.
Oliveira MCLA et al. Rev Assoc Med Bras. 2015;61(5):417-422, discussão.
Na prova
A pergunta quase sempre é sobre o subtipo mais comum, e a resposta brasileira é Burkitt em qualquer das séries. A fração exata do linfoblástico não é cobrável, porque varia de 10% a 36% conforme a origem do dado; o que é cobrável é o par sítio-fenótipo: mediastino anterior com linhagem T, abdome com Burkitt. Quando o enunciado der um número de fração, ele terá nomeado a fonte.
Caso resolvido
- A velocidade já fecha o grupo
- Massa abdominal endurecida que apareceu em duas semanas num pré-escolar é linfoma não Hodgkin até prova em contrário, e no Brasil o subtipo esperado nessa combinação de idade e sítio é o de Burkitt: na coorte de Recife, o abdome foi o sítio primário em 80,9% dos casos e a idade média foi de 6,1 anos. Neuroblastoma e tumor de Wilms entram no diferencial de massa abdominal, mas costumam ser mais insidiosos e não têm essa cinética.
- O hemograma normal não tranquiliza
- Alteração em duas ou mais séries do hemograma é uma das nove características de adenomegalia suspeita, mas é apenas uma delas, e o linfoma não Hodgkin abdominal costuma cursar com sangue periférico normal enquanto a medula está poupada. Aqui não há adenomegalia, e a régua do gânglio não se aplica: o que classifica a criança na faixa de encaminhamento urgente é 'massa palpável no abdômen', item próprio do Quadro 1.
- A lise já começou, e nada foi administrado
- Ácido úrico de 9,8 mg/dL e potássio de 5,4 mEq/L numa criança que não recebeu quimioterapia nenhuma são a doença se manifestando, não uma complicação do tratamento. É exatamente o cenário que o documento do INCA descreve como insuficiência renal aguda por infiltração renal, compressão de vias urinárias ou lise tumoral entre as consequências do atraso. Hidratação e proteção renal entram agora, antes de qualquer droga antineoplásica.
- O encaminhamento é urgente, não eletivo
- A conduta é referenciar imediatamente a serviço habilitado em oncologia pediátrica, com a criança já hidratada. Não cabe repetir exames, não cabe agendar ultrassonografia para daqui a quinze dias e não cabe prova terapêutica com laxante. O protocolo federal separa a faixa de risco de câncer ou doença grave justamente porque a conduta dela é encaminhar, e não investigar na atenção básica.
- O tecido vem pelo caminho menos invasivo
- No serviço de referência, a confirmação virá por citopatologia com imunofenotipagem de líquido ascítico se houver ascite, por mielograma com imunofenotipagem se houver infiltração, ou por biópsia do tumor mais acessível. Laparotomia com ressecção intestinal extensa é o desfecho que o protocolo lista como consequência do atraso, não como via diagnóstica.
- O relógio legal ainda não começou
- Os 30 dias do parágrafo acrescentado pela Lei nº 13.896/2019 cobrem os exames de elucidação mediante solicitação fundamentada; os 60 dias da Lei nº 12.732/2012 só passam a correr quando o laudo patológico for firmado. Numa doença que dobra em dias, os prazos legais são teto administrativo, nunca meta clínica.
Agora feche você
- Diga por que o rótulo de asma não se sustenta
- Nomeie os três achados que não pertencem a broncoespasmo e explique por que a ausência de sibilos, num paciente que piora, é um dado a favor da hipótese alternativa, e não contra ela.
- Nomeie a hipótese e o imunofenótipo esperado
- Diga qual grupo de linfoma ocupa o mediastino anterior nessa faixa etária e qual linhagem predomina, apoiando-se na proporção observada na coorte mineira de linfoma linfoblástico.
- Resolva o problema do corticoide já administrado
- Diga o que as 60 horas de prednisolona fazem com a biópsia, qual é o limiar que a fonte registra e por que a folga entre os dois números da faixa importa aqui. Diga também o que precisa constar no prontuário.
- Escolha a via de obtenção de tecido
- Ordene as vias possíveis da menos para a mais invasiva, aproveitando o achado radiológico do seio costofrênico, e diga por que a toracotomia diagnóstica não é a primeira escolha neste paciente.
- Decida sobre a próxima dose de corticoide
- Diga em que condição o corticoide deixa de ser erro e passa a ser ponte, e o que precisa acontecer antes para que essa decisão não custe o diagnóstico.
- Enquadre o prazo
- Diga a partir de que marco os 60 dias começam a contar, o que os 30 dias cobrem, e por que nenhum dos dois responde pela urgência deste paciente.
Onde a banca derruba
- 1Estadiar linfoma da criança por Ann Arbor Ann Arbor e Cotswolds são a régua do protocolo do adulto. O linfoma da criança e do adolescente é estadiado pelo sistema de St. Jude, também chamado de classificação de Murphy — que foi o usado pelas duas coortes brasileiras deste capítulo. Marcar Ann Arbor numa vinheta pediátrica atrai porque é o nome mais conhecido, e é justamente por isso que a alternativa existe.
- 2Concluir que gânglio que regrediu não era linfoma A condicional é de mão única: persistência acima do corte torna o gânglio suspeito, mas regressão não afasta nada. O documento do INCA diz explicitamente que corticoide regride doença linfonodal, massa e infiltração medular. Criança que melhorou depois de prednisona para suposta crise asmática é o cenário em que a regressão mais engana.
- 3Achar que desidrogenase láctica normal afasta Burkitt Na coorte de Recife, 78,2% dos casos eram Burkitt e 90,9% tinham doença avançada, e ainda assim apenas 36 pacientes (33%) tinham a enzima acima do corte usado. Dois terços de uma casuística dominada por Burkitt avançado não elevaram o marcador. Ele mede carga tumoral e serve ao risco, não ao diagnóstico.
- 4Ler a lista de adenomegalia suspeita como conjunção A seção 5.3 do protocolo de 2017 enuncia a mesma lista duas vezes, uma delas com a expressão 'em conjunto com'. Exigidas simultaneamente, as nove características descrevem uma criança que já não precisa de lista. A leitura útil e cobrada é disjuntiva: um item basta para tornar o gânglio suspeito, e a topografia supraclavicular sozinha já é um deles.
- 5Esperar sorologia para encaminhar 'Sorologias negativas' é uma das características da lista, não uma etapa obrigatória anterior ao encaminhamento. Sorologia pendente não equivale a sorologia negativa, e o mesmo documento manda referenciar em poucas horas quem tem linfadenomegalia com dispneia. Transformar um item de alerta em pré-requisito é o mecanismo mais comum de atraso.
- 6Contar os 60 dias da primeira consulta A Lei nº 12.732/2012 conta os 60 dias a partir do dia em que o diagnóstico é firmado em laudo patológico, não da suspeita nem da primeira consulta. Os 30 dias do parágrafo acrescentado em 2019 cobrem apenas os exames de elucidação, mediante solicitação fundamentada. Quem soma tudo a partir da queixa inicial erra o marco zero das duas regras.
- 7Levar a criança à laparotomia para fazer o diagnóstico O protocolo federal lista, entre as consequências do atraso, ressecções intestinais extensas desnecessárias em crianças com linfoma de Burkitt abdominal. Massa ileocecal de crescimento explosivo em pré-escolar pede tecido, não ressecção. Derrame com imunofenotipagem, mielograma e biópsia de linfonodo acessível vêm antes.
Correta: o paciente tem linfoma de Burkitt (alta carga tumoral, LDH muito elevado) com síndrome de lise tumoral JÁ estabelecida por critérios laboratoriais de Cairo-Bishop (hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia). A base do tratamento é hidratação venosa vigorosa, e diante de hiperuricemia estabelecida com alto risco a rasburicase (uricase recombinante, que DEGRADA o ácido úrico já formado) é superior ao alopurinol. O alopurinol apenas bloqueia a formação de novo urato (não degrada o já existente) e a alcalinização urinária caiu em desuso — favorece precipitação de fosfato de cálcio nos túbulos e é contraindicada junto à rasburicase. Iniciar quimioterapia antes de corrigir a lise agrava agudamente os distúrbios metabólicos e o risco de arritmia/insuficiência renal. A conduta é o oposto — hidratação abundante; furosemida só se houver hipervolemia/oligúria, e restrição hídrica é deletéria. Alopurinol isolado é insuficiente frente à hiperuricemia já instalada e à altíssima carga tumoral.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Adolescente, 14 anos, chega ao pronto-socorro com tosse seca, dispneia progressiva e ortopneia há 2 semanas. Ao exame: edema e pletora facial, turgência jugular e circulação colateral no tórax superior. A radiografia de tórax evidencia alargamento do mediastino anterior. A principal hipótese é linfoma linfoblástico de células T. Qual é a conduta mais adequada para a obtenção do diagnóstico histopatológico?
Correta: Trata-se de massa mediastinal anterior com síndrome de veia cava superior e compressão de via aérea. Nesse cenário, anestesia geral e sedação profunda são de altíssimo risco (colapso cardiorrespiratório por compressão traqueal/vascular na posição supina). A conduta é buscar tecido diagnóstico pela via menos invasiva possível, sob anestesia local: linfonodo periférico palpável, citologia/citometria de fluxo de derrame pleural ou aspirado/biópsia de medula óssea. Mediastinoscopia sob anestesia geral expõe o paciente exatamente ao risco que se quer evitar. Toracotomia é ainda mais invasiva e desnecessária para diagnóstico. Corticoide empírico antes de obter tecido distorce a histologia (necrose linfocitária) e pode inviabilizar o diagnóstico — só se considera se for impossível obter tecido e houver ameaça iminente à vida. Broncoscopia sob sedação profunda compartilha o risco anestésico e tem baixo rendimento para linfoma.
Menino, 5 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro por massa abdominal de crescimento rápido, percebida há cerca de 2 semanas, associada a dor abdominal difusa, saciedade precoce e distensão progressiva. Ao exame: bom estado geral, abdome distendido com massa volumosa palpável em quadrante inferior direito, endurecida e pouco móvel; sem adenomegalias periféricas nem visceromegalias adicionais. Laboratório: DHL 1.480 U/L (VR 120–300), ácido úrico 9,8 mg/dL (VR 2,0–5,5), função renal e hemograma normais. A tomografia mostra volumosa massa mesentérica/ileocecal, sem calcificações, sem acometimento renal. A biópsia evidencia proliferação difusa de células linfoides de tamanho intermediário, com índice proliferativo (Ki-67) próximo de 100% e padrão em "céu estrelado". Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: o quadro reúne os achados típicos do linfoma de Burkitt (linfoma não Hodgkin de células B maduras), o tumor de crescimento mais rápido conhecido (tempo de duplicação ~24–48 h): criança pré-escolar, massa abdominal/ileocecal de crescimento explosivo, DHL e ácido úrico muito elevados (alto turnover celular, risco de síndrome de lise tumoral) e histologia clássica em "céu estrelado" com Ki-67 ~100%. Errada: o Hodgkin é raro antes dos 5 anos, tem pico em adolescentes/adultos jovens, apresenta-se tipicamente com adenomegalia cervical/supraclavicular indolente e massa mediastinal — não como massa abdominal mesentérica de crescimento em semanas; a histologia mostraria células de Reed-Sternberg, não céu estrelado. Errada: neuroblastoma predomina em menores de 2 anos, origina-se da adrenal/cadeia simpática (massa que cruza a linha média, frequentemente calcificada), cursa com catecolaminas urinárias elevadas, não com DHL/ácido úrico extremos por lise. Errada: Wilms é massa renal unilateral em criança tipicamente em bom estado, pode causar hematúria e HAS, mas o rim está normal na tomografia e a biópsia (blastema/epitélio/estroma) não corresponde. Errado: o linfoma linfoblástico T costuma apresentar-se como massa mediastinal em meninos maiores/adolescentes, com risco de síndrome de veia cava superior, e não com massa abdominal ileocecal e histologia em céu estrelado.
Menino de 6 anos é levado à Unidade Básica de Saúde por aumento de gânglio no pescoço há cerca de 6 semanas. Ao exame, apresenta linfonodo cervical baixo/supraclavicular endurecido, indolor, aderido a planos profundos, com aproximadamente 3,5 cm e crescimento progressivo. Refere sudorese noturna e perda de peso, sem febre, faringite ou lesões de pele que justifiquem infecção. Qual é o próximo passo mais adequado?
Linfonodo supraclavicular, endurecido, aderido, indolor, maior que 2 cm, de crescimento progressivo por mais de 4-6 semanas e com sintomas B (perda de peso, sudorese noturna) reúne sinais de alerta para linfoma, impondo investigação especializada (correta). Antibiótico é adequado apenas em linfadenite aguda com sinais flogísticos, ausentes aqui, e apenas atrasaria o diagnóstico. Observação isolada não se aplica diante desse conjunto de sinais de alarme. Iniciar tuberculostático empírico sem confirmação, ignorando as características suspeitas de malignidade, é inadequado.
Paciente de 19 anos recebe diagnóstico de linfoma de Hodgkin clássico. Quanto ao enquadramento normativo brasileiro, qual afirmação é correta?
A Lei nº 14.308/2022 abrange crianças e adolescentes com suspeita ou diagnóstico de câncer na faixa etária de 0 a 19 anos, e repete o mesmo limite ao definir o que os centros habilitados devem prever, de modo que os 19 anos são teto. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Linfoma de Hodgkin no Adulto, aprovado em 29 de dezembro de 2020, inclui pacientes adultos de 19 ou mais anos, de modo que os mesmos 19 anos são piso. O paciente cai simultaneamente nos dois. Afirmar que os dois documentos adotam o mesmo limite superior desconhece que um deles usa o número como piso. A maioridade civil não é o critério de nenhum dos dois textos. O tempo de seguimento prévio não figura em nenhuma das duas normas. Inverter os papéis dos documentos contraria o texto de ambos, e o pico juvenil de incidência é justamente o argumento que expõe a lacuna, não o que a resolve.
Menino de 6 anos com massa abdominal volumosa há duas semanas, ainda sem qualquer tratamento antineoplásico. Exames de admissão: ácido úrico 11,2 mg/dL, potássio 6,1 mEq/L, fósforo elevado e creatinina 1,4 mg/dL. Qual é a interpretação correta?
No linfoma de Burkitt da criança, a alta taxa de proliferação e a morte celular espontânea produzem elevação de ácido úrico, potássio e fósforo antes de qualquer droga ser administrada, e o documento do INCA lista a insuficiência renal aguda por infiltração renal, compressão das vias urinárias e síndrome de lise tumoral entre as consequências do atraso diagnóstico. Atribuir o quadro a quimioterapia prévia contraria o enunciado, que informa a ausência de tratamento antineoplásico. A desidratação pode coexistir mas não explica ácido úrico de 11,2 mg/dL com hiperfosfatemia. Afirmar que a lise só ocorre após a primeira dose é exatamente a intuição que o caso desmente, e é o erro que atrasa a hidratação. O padrão descrito, com fósforo alto, não corresponde ao da hipercalcemia humoral maligna.
Qual é o sistema de estadiamento adotado para linfoma não Hodgkin em crianças e adolescentes?
O estadiamento do linfoma não Hodgkin da criança e do adolescente usa o sistema de St. Jude Children's Research Hospital, também referido como classificação de Murphy, que foi o aplicado pelas duas coortes brasileiras deste capítulo, uma nomeando cada denominação. Ann Arbor com modificações de Cotswolds é o sistema adotado pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Linfoma de Hodgkin no Adulto, e é a resposta que atrai por ser o nome mais familiar. Lugano com escala de Deauville é a alternativa moderna discutida no mesmo protocolo do adulto, ligada à resposta metabólica ao exame de imagem funcional. Rai e Binet estadiam leucemia linfocítica crônica, doença de adulto e sem relação com a faixa pediátrica.
Menino de 12 anos com tosse seca e dispneia há três semanas, tratado como crise asmática, em uso de prednisolona há 60 horas. Hoje apresenta ortopneia e pletora facial; o radiograma mostra alargamento do mediastino anterior. Qual é a implicação mais importante do corticoide já administrado?
O documento do INCA registra que o uso de prednisona ou dexametasona por mais de 48 a 72 horas pode impedir o diagnóstico da neoplasia, porque o corticoide regride a doença linfonodal, a massa e a infiltração medular, e o diagnóstico depende de análise anatomopatológica de biópsia ou de mielograma. O mesmo trecho explica por que a armadilha é frequente: o alargamento de mediastino é confundido com área cardíaca, pneumonia, broncoespasmo e crise de asma. O problema não é de imagem nem de realce por contraste, e sim de tecido. O corticoide não altera o risco hemorrágico da toracocentese. Dizer que só a quimioterapia altera a histopatologia contraria a fonte. Suspender o corticoide por 30 dias antes de coletar tecido inverte a urgência: a coleta deve ser antecipada, não adiada, e o registro de dose e duração precisa constar no prontuário.
Pré-escolar de 5 anos com massa abdominal endurecida em quadrante inferior direito, percebida há duas semanas, com distensão e saciedade precoce. Está afebril e com hemograma normal. Considerando as séries brasileiras de linfoma não Hodgkin na infância, qual é o subtipo histológico mais provável?
A combinação de pré-escolar, massa abdominal e crescimento em duas semanas aponta Burkitt, que foi o subtipo mais frequente na coorte de 110 crianças do Recife, com 86 casos e 78,2% do total, e cujo sítio primário abdominal respondeu por 80,9% da casuística. O linfoblástico de linhagem T ocupa preferencialmente o mediastino anterior: na coorte mineira, entre os 16 pacientes de linhagem T o acometimento mediastinal foi a manifestação inicial em 9. O Hodgkin da faixa pediátrica se apresenta tipicamente por adenomegalia periférica indolor no adolescente, com evolução de semanas a meses, e não por massa abdominal explosiva. O difuso de grandes células e o anaplásico existem na infância mas são bem menos frequentes que o Burkitt: na série de Recife, grandes células somaram 13 casos, contra 86 de Burkitt.
Criança de 7 anos é diagnosticada com linfoma não Hodgkin por laudo anatomopatológico assinado em 10 de março. Segundo a Lei nº 12.732/2012, qual é o prazo máximo para o início do primeiro tratamento e a partir de quando ele conta?
O art. 2º da Lei nº 12.732/2012 garante o primeiro tratamento no Sistema Único de Saúde em até 60 dias contados a partir do dia em que o diagnóstico for firmado em laudo patológico, ou em prazo menor conforme a necessidade terapêutica registrada em prontuário. O marco zero é o laudo, não a suspeita nem a primeira consulta, e essa é justamente a crítica prática da regra numa doença de crescimento rápido. Os 30 dias pertencem ao parágrafo acrescentado pela Lei nº 13.896/2019 e cobrem apenas os exames necessários à elucidação, quando a principal hipótese for neoplasia maligna e houver solicitação fundamentada do médico responsável. O prazo de 90 dias não existe como regra legal: é apenas a soma dos dois períodos quando ambos são consumidos por inteiro. A comunicação à família não é marco de contagem em nenhum dos dispositivos.
Adolescente de 14 anos com massa mediastinal anterior e derrame pleural. O mielograma mostra 12% de linfoblastos. Qual é a classificação correta e a consequência terapêutica?
A convenção que separa as duas entidades exige duas condições simultâneas para o rótulo de linfoma: doença extramedular e menos de 25% de blastos na medula. Este caso tem massa mediastinal com derrame e medula de 12%, portanto linfoma linfoblástico com infiltração medular. Chamar de leucemia exigiria 25% ou mais de blastos, e a simples presença de blastos identificáveis não move a fronteira, porque o corte é percentual. A distinção é reconhecidamente arbitrária e baseada apenas na extensão do acometimento medular, razão pela qual a conduta terapêutica é a mesma nos dois lados: a coorte mineira tratou os linfomas linfoblásticos segundo protocolo de leucemia linfoblástica aguda e concluiu que o prognóstico favorável se confirma com esse regime. Atribuir o quadro a Hodgkin ignora que o mediastino anterior com derrame e blastos na medula é apresentação típica do linfoblástico de linhagem T.
Criança de 4 anos chega ao pronto atendimento com linfadenomegalia cervical volumosa e dispneia progressiva, com ortopneia. Não há radiograma disponível na unidade no momento. Qual é a conduta prevista pelo Protocolo de Diagnóstico Precoce para Oncologia Pediátrica?
O protocolo considera quadro de emergência, com necessidade de encaminhamento em poucas horas para serviço de referência, o paciente que se apresenta com linfadenomegalia associada a dispneia, porque pode haver massa mediastinal comprimindo via aérea e veia cava superior, com risco iminente de morte. O texto acrescenta expressamente que, havendo disponibilidade, o radiograma confirma a suspeita, mas a realização do exame não deve atrasar o encaminhamento. Solicitar sorologias e reavaliar em setenta e duas horas aplica ao caso a rotina prevista para situações sem risco imediato. Corticoide em dose alta antes de obter tecido é o erro que pode inviabilizar o diagnóstico, segundo a mesma família de documentos. Consulta ambulatorial em quatro semanas contradiz a própria classificação de emergência.
Sobre a lista de características que tornam uma adenomegalia suspeita na seção de linfomas do protocolo federal de diagnóstico precoce, qual é a leitura correta e clinicamente útil?
A lista é disjuntiva: cada característica funciona como sinal de alerta isolado, e a topografia supraclavicular ou de região cervical baixa, sozinha, já basta para tornar o gânglio suspeito. O próprio documento enuncia a lista duas vezes, uma delas com a expressão de conjunção, e a leitura conjuntiva é inviável, porque exigiria simultaneamente sintomas B, alteração em duas ou mais séries do hemograma, hepatoesplenomegalia, sorologias negativas, gânglio acima de 3 cm por seis semanas, crescimento após duas semanas de observação e três características de topografia e consistência. Não há na fonte nenhum limiar numérico de quantas características são necessárias, de modo que exigir cinco ou três é invenção. A lista inclui explicitamente topografia axilar e epitroclear na ausência de porta de entrada. E nada nela substitui a confirmação anatomopatológica, que é a via de diagnóstico prevista no mesmo texto.
Menina de 6 anos é levada à unidade básica por gânglio cervical baixo, à esquerda, percebido há cerca de cinco semanas. Ao exame, linfonodo supraclavicular de 2,8 cm, endurecido, indolor, aderido a planos profundos, sem sinais flogísticos. Hemograma sem alterações, sem hepatoesplenomegalia e sem febre. Considerando o Protocolo de Diagnóstico Precoce para Oncologia Pediátrica do Ministério da Saúde, qual é a conduta correta?
O Quadro 1 do protocolo classifica na faixa de risco de câncer ou doença grave o gânglio maior que 2,5 cm, duro, não doloroso e com evolução acima de 4 semanas, e a conduta prevista para essa faixa é o encaminhamento urgente à onco-hematologia pediátrica. Este caso preenche os quatro elementos. Esperar os 3 cm e as seis semanas usa a régua da seção 5.3 do mesmo documento, que convive com a primeira mas não a revoga: quando a criança já preenche a régua mais sensível, não se espera a menos sensível. Condicionar o encaminhamento ao resultado das sorologias transforma um item da lista de alerta em pré-requisito, e sorologia pendente não é sorologia negativa. Prescrever corticoide é o erro mais caro do tema: o documento do INCA registra que prednisona ou dexametasona por mais de 48 a 72 horas pode impedir o diagnóstico, porque regride linfonodo, massa e infiltração medular. Antibiótico com reavaliação em três meses ignora que a topografia supraclavicular é, isoladamente, uma das características que tornam a adenomegalia suspeita.
Numa coorte brasileira de 110 crianças com linfoma não Hodgkin, 78,2% tinham linfoma de Burkitt e 90,9% doença avançada, mas a desidrogenase láctica estava acima do corte adotado em apenas 33% dos pacientes. Qual conclusão esse dado autoriza?
A enzima reflete carga tumoral e velocidade de renovação celular, servindo à estratificação de risco e ao monitoramento, não ao diagnóstico. Numa casuística em que quatro de cada cinco crianças tinham Burkitt e nove de cada dez tinham doença avançada, dois terços não apresentaram elevação acima do corte usado, o que mostra que a condicional é de mão única: valor alto reforça a suspeita, valor normal não exclui nada. Concluir por alta sensibilidade contraria diretamente a proporção observada. Acusar erro de estadiamento inverte a leitura, porque é a premissa de que doença avançada sempre eleva o marcador que o dado desmente. Nenhum exame bioquímico substitui a análise anatomopatológica, que é a via de confirmação prevista no protocolo federal. E a enzima não distingue Hodgkin de não Hodgkin, pois se eleva em ambos conforme a carga tumoral.
Adolescente de 17 anos apresenta dispneia progressiva em 10 dias, ortopneia e edema facial. Radiografia mostra volumosa massa em mediastino anterior. Hemograma com blastos circulantes. Qual a principal hipótese?
Massa de mediastino anterior de crescimento muito rápido em adolescente, com sintomas compressivos e blastos no sangue periférico, aponta para linfoma linfoblástico de células T, que é a contraparte tecidual da leucemia linfoblástica aguda T e se trata como tal. Timoma é o distrator anatômico, pois ocupa o mesmo compartimento, mas cresce ao longo de anos, acomete adultos de meia-idade e não produz blastos circulantes. O ritmo da vinheta é o dado que decide. Trata-se de emergência oncológica pelo risco de obstrução de via aérea e de veia cava superior.
Criança de 9 anos com quadro de invaginação intestinal fora da faixa etária habitual é submetida à cirurgia, e o segmento ressecado revela linfoma. Qual a implicação desse achado?
Invaginação em criança maior obriga a procurar ponto de tração patológico, e o linfoma é uma das causas, de modo que o achado inicia um estadiamento completo com imagem, medula óssea e análise do liquor, uma vez que a doença é sistêmica. Considerar a ressecção curativa é o erro mais grave, porque o linfoma pediátrico é doença disseminada por natureza e a cirurgia isolada não trata. Tratar como invaginação idiopática ignora o diagnóstico já feito, e a imuno-histoquímica é indispensável para definir a entidade e o protocolo terapêutico.
Paciente de 15 anos com linfoma de Hodgkin refere prurido generalizado intenso há meses, previamente atribuído a alergia, e dor nos linfonodos após ingestão de bebida alcoólica. Como interpretar esses achados?
O prurido generalizado e a dor ganglionar desencadeada por álcool são manifestações classicamente descritas nessa doença, mediadas pela liberação de citocinas, e o prurido pode anteceder o diagnóstico por meses, sendo motivo frequente de rotulagem equivocada como alergia. Atribuí-los à quimioterapia não se sustenta em paciente que ainda não iniciou o tratamento. Recaída é conceito que pressupõe remissão prévia, e investigar o prurido como dermatose isolada é justamente o caminho que atrasa o diagnóstico em muitos pacientes.
Sobre o seguimento de longo prazo de adolescentes curados de linfoma de Hodgkin tratados com radioterapia torácica, qual rastreamento é fundamental?
A irradiação torácica em mulheres jovens aumenta substancialmente o risco de câncer de mama décadas depois, o que justifica iniciar o rastreamento muito antes da idade recomendada para a população geral, ao lado da vigilância de valvopatia, coronariopatia e disfunção tireoidiana. Considerar o paciente alta após dois anos é o erro conceitual central do cuidado ao sobrevivente, porque as complicações mais relevantes aparecem justamente na terceira e quarta décadas de vida. Os demais rastreamentos listados não têm relação estabelecida com esse tratamento.
Sobre a profilaxia do sistema nervoso central nos linfomas não Hodgkin pediátricos, é correto afirmar:
Os linfomas de alto grau da infância têm tropismo pelo sistema nervoso central, que funciona como santuário farmacológico, e a profilaxia intratecal integra os protocolos independentemente do achado inicial no liquor. Restringi-la aos casos com liquor positivo repete o erro histórico que as recaídas neurológicas revelaram nas leucemias. A radioterapia craniana foi progressivamente abandonada pelas sequelas cognitivas e endócrinas, e corticoide sistêmico, ainda que ativo, não substitui a administração intratecal na prevenção desse sítio.
Sobre o prognóstico do linfoma de Hodgkin na adolescência, é correto afirmar:
Trata-se de uma das neoplasias com melhores resultados na adolescência, e é justamente por isso que a pesquisa se voltou para reduzir dose de radioterapia, evitar alquilantes e adaptar o tratamento à resposta metabólica precoce, minimizando segunda neoplasia, cardiotoxicidade e infertilidade. Afirmar sobrevida baixa contradiz décadas de resultados. O transplante fica reservado a recaída ou doença refratária, a radioterapia em campo estendido foi abandonada em favor de campos reduzidos ou de sua omissão, e massa mediastinal aumenta o volume tumoral sem tornar a doença incurável.
Qual alteração genética é característica do linfoma de Burkitt?
A justaposição do gene MYC ao promotor de imunoglobulina desregula a proliferação celular e explica a fração de crescimento altíssima desse linfoma, que pode duplicar seu volume em pouco mais de um dia e traz risco extremo de lise tumoral. A amplificação do gene MYCN é o distrator mais próximo em pediatria, mas pertence ao neuroblastoma, onde marca alto risco. O cromossomo Filadélfia pertence à leucemia mieloide crônica e a subgrupos de leucemia linfoblástica, e a fusão entre os cromossomos 15 e 17 define a leucemia promielocítica aguda.
Qual é a diferença fundamental no comportamento do linfoma não Hodgkin pediátrico em relação ao do adulto?
Os linfomas não Hodgkin da infância são praticamente todos de alto grau, crescem rápido e comprometem com frequência medula óssea e sistema nervoso central, o que exige tratamento intensivo de curta duração com profilaxia intratecal obrigatória. A ideia de formas indolentes com observação é transposição direta do universo adulto, onde folicular e outras entidades de baixo grau realmente existem, e é o erro mais comum de quem estuda o tema pelo lado do adulto. Apesar da agressividade, as taxas de cura na criança são altas, superiores às do adulto em várias entidades.
Qual subtipo histológico do linfoma de Hodgkin é o mais frequente em adolescentes e adultos jovens?
A esclerose nodular predomina em adolescentes e adultos jovens, tem forte associação com massa mediastinal e bom prognóstico com o tratamento atual. A celularidade mista é o distrator mais escolhido, e de fato é frequente em crianças menores, em países de menor renda e em pacientes com infecção pelo HIV, mas não é a forma dominante nessa faixa etária. A depleção linfocitária é rara e de pior prognóstico, e o predomínio linfocitário nodular é uma entidade à parte, com comportamento indolente e imunofenótipo distinto do Hodgkin clássico.
Adolescente de 16 anos, do sexo masculino, com linfoma de Hodgkin, vai iniciar quimioterapia. Qual orientação deve ser oferecida antes do tratamento?
O aconselhamento sobre fertilidade, com oferta de criopreservação de sêmen antes do primeiro ciclo, é parte do cuidado, porque agentes alquilantes e a radioterapia pélvica podem causar dano gonadal permanente, e depois de iniciado o tratamento a janela se fecha. Afirmar ausência de risco é falso mesmo nos esquemas modernos, que apenas reduziram a toxicidade sem eliminá-la. Adiar a conversa para o fim do tratamento é o erro mais frequente na prática e retira do paciente uma escolha irreversível. Contracepção é necessária, mas não substitui a preservação, e vasectomia não tem qualquer lugar aqui.
Adolescente com linfoma de Hodgkin recebe esquema contendo bleomicina. Qual toxicidade específica desse fármaco deve ser monitorada?
A bleomicina causa pneumonite intersticial que pode evoluir para fibrose, efeito potencializado por radioterapia torácica, oxigênio em alta fração e idade, e por isso o seguimento inclui sintomas respiratórios e provas de função pulmonar. A cardiotoxicidade é o distrator mais escolhido porque pertence ao mesmo esquema, mas é atribuída à doxorrubicina. A neuropatia periférica corresponde à vincristina e aos alcaloides da vinca, a cistite hemorrágica é efeito da ciclofosfamida e da ifosfamida, e a perda renal de magnésio remete à cisplatina.
Adolescente de 17 anos apresenta há 3 meses massa cervical direita indolor, endurecida, de crescimento lento, com 5 cm, associada a febre vespertina, sudorese noturna profusa e perda de 8% do peso. Radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino. Qual a hipótese e o exame diagnóstico?
Massa cervical indolor de crescimento lento em adolescente, com sintomas sistêmicos e massa mediastinal, é a apresentação típica do linfoma de Hodgkin, e o diagnóstico exige biópsia excisional com estudo histopatológico e imuno-histoquímico que identifique a célula de Reed-Sternberg em meio ao infiltrado inflamatório. A tuberculose ganglionar é o diferencial mais importante e o distrator mais forte, sobretudo em país endêmico, mas costuma cursar com gânglio amolecido, aderido e com tendência a fistulizar. Mononucleose é autolimitada em semanas, e as demais hipóteses não explicam massa mediastinal com sintomas constitucionais.
Adolescente de 13 anos com linfoma linfoblástico de células T apresenta massa mediastinal volumosa e derrame pleural. Qual complicação deve ser antecipada durante o manejo inicial?
A massa mediastinal anterior do linfoma linfoblástico T comprime traqueia e grandes vasos, o que produz dispneia posicional, edema de face e ingurgitamento jugular, e transforma qualquer sedação ou decúbito em risco de colapso, motivo pelo qual o diagnóstico deve ser buscado pelo método menos invasivo. A invaginação é complicação associada ao linfoma abdominal, especialmente ao de Burkitt em criança maior, e por isso é o distrator mais plausível para quem mistura as apresentações. As demais complicações listadas não fazem parte do quadro típico dessa entidade.
Menino de 8 anos apresenta há 3 semanas dor abdominal, distensão e massa palpável em fossa ilíaca direita, com perda de peso. A tomografia mostra massa ileocecal volumosa com linfonodos mesentéricos. Qual a hipótese mais provável?
Massa abdominal de crescimento rápido em região ileocecal, em escolar, com perda de peso, é a apresentação característica do linfoma de Burkitt, a forma mais comum de linfoma não Hodgkin abdominal na infância. O plastrão apendicular é o distrator mais frequente e leva muitos desses pacientes à sala de cirurgia, mas cursa com febre, dor aguda e evolução de dias, não de semanas com emagrecimento. O tumor de Wilms é retroperitoneal e origina-se do rim, a doença de Crohn evolui com diarreia crônica e alterações perianais, e a tuberculose intestinal é rara nessa idade e mais arrastada.
Qual exame é o padrão atual para estadiamento e avaliação de resposta no linfoma de Hodgkin?
O exame que combina informação metabólica e anatômica tornou-se o padrão tanto no estadiamento inicial quanto na avaliação de resposta, permitindo inclusive terapia adaptada ao resultado do exame intermediário, com redução de toxicidade em quem responde bem. A cintilografia com gálio é o distrator histórico, usada antes da disponibilidade do método atual e hoje abandonada. Ultrassonografia e radiografia não avaliam todos os compartimentos nem a atividade da doença, e a ressonância de crânio não faz parte do estadiamento de rotina nessa doença.
Qual é uma característica do tratamento dos linfomas não Hodgkin de células B maduras e alto grau na infância, como o linfoma de Burkitt?
Os linfomas B maduros pediátricos de alto grau, como Burkitt e linfoma difuso de grandes células B, são tratados com quimioterapia combinada intensiva, em blocos curtos e próximos, estratificada por risco, e alcançam altas taxas de cura. Essa regra não deve ser generalizada ao linfoma linfoblástico, cujo tratamento é semelhante ao da leucemia linfoblástica aguda e inclui fase prolongada de manutenção. Radioterapia exclusiva, cirurgia radical isolada e paliação desde o diagnóstico não tratam adequadamente uma doença sistêmica potencialmente curável. Fonte: National Cancer Institute, Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment (PDQ), atualização de 17 de abril de 2025.
Criança de 10 anos apresenta há 6 semanas febre intermitente, sudorese noturna, perda de peso e aumento de linfonodos cervicais e supraclaviculares, endurecidos, indolores e aderidos a planos profundos. A radiografia de tórax mostra massa mediastinal. A prova tuberculínica é não reatora. Qual é a conduta prioritária?
Linfonodo supraclavicular endurecido e aderido, com sintomas B e massa mediastinal, é altamente suspeito de neoplasia linfoide, exigindo encaminhamento urgente e biópsia. Iniciar tratamento empírico para tuberculose retarda o diagnóstico oncológico, sobretudo com prova tuberculínica não reatora. Antibiótico de amplo espectro não atua sobre a causa provável. A observação prolongada em quadro com sinais de alarme compromete o prognóstico.
Menina de 10 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com linfonodo cervical aumentado há dois meses, de crescimento progressivo, indolor, que não regrediu com antibiótico prescrito previamente. A mãe refere febre vespertina, sudorese noturna intensa que molha as roupas de cama e perda de 4 kg. Ao exame, há linfonodo cervical de 4 cm, elástico, indolor e aderido, além de linfonodos supraclaviculares palpáveis. A radiografia de tórax mostra alargamento mediastinal. A conduta correta é
Linfonodo supraclavicular palpável, adenomegalia cervical persistente e progressiva, sintomas B e alargamento mediastinal são sinais de alarme que indicam biópsia e avaliação oncológica prioritária pela suspeita de linfoma. Novo curso de antibiótico apenas retarda o diagnóstico em linfonodo já refratário. Tratar empiricamente como tuberculose sem confirmação pode mascarar o quadro e adiar o tratamento oncológico. Observar por mais três meses ignora sinais de alarme claramente presentes.
Menina de 7 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com quadro de dor abdominal e aumento rápido do volume abdominal há duas semanas, com piora progressiva. A mãe refere que ela está comendo pouco e vomitando. Ao exame, há massa abdominal volumosa, endurecida, de crescimento evidente entre duas avaliações com intervalo de cinco dias, com ascite discreta. A criança está prostrada, com desidratação leve. Os exames mostram desidrogenase láctica muito elevada e ácido úrico elevado. A conduta correta é
Massa abdominal de crescimento muito rápido com desidrogenase láctica e ácido úrico elevados sugere neoplasia altamente proliferativa, como o linfoma de Burkitt, condição em que o encaminhamento imediato é essencial pelo risco de lise tumoral espontânea e de complicações obstrutivas. Agendar exame ambulatorial em 30 dias é incompatível com a velocidade de crescimento. Abscesso cursaria com febre alta e sinais infecciosos. Atribuir a constipação ignora a massa endurecida e os marcadores laboratoriais alterados.
Menino de 15 anos é levado ao ambulatório com adenomegalia cervical e supraclavicular à esquerda, de crescimento progressivo há três meses, indolor e endurecida, associada a febre vespertina, sudorese noturna e perda de 7 kg. Ele nega tabagismo, etilismo e contato com tuberculose. Ao exame, há conglomerado linfonodal cervical esquerdo de 5 cm, elástico e aderido, além de linfonodo supraclavicular palpável, sem hepatoesplenomegalia. A radiografia de tórax mostra massa mediastinal e o hemograma é normal, exceto por velocidade de hemossedimentação elevada. A conduta correta é
Adenomegalia supraclavicular endurecida e progressiva, com sintomas B e massa mediastinal em adolescente, é fortemente sugestiva de linfoma, cujo diagnóstico exige biópsia excisional com estudo histopatológico e imuno-histoquímico, encaminhada com prioridade. Tratar empiricamente para tuberculose sem confirmação atrasa o diagnóstico oncológico. Antibiótico não modifica linfonodo neoplásico. Observar por mais três meses permite progressão de doença potencialmente curável em estágio inicial.
Menino, 15 anos, é levado ao ambulatório com aumento de linfonodo cervical esquerdo indolor há 3 meses, com crescimento progressivo, associado a febre vespertina, sudorese noturna profusa e perda de 8 kg. Exame: linfonodo cervical de 5 cm, endurecido, aderido, indolor; linfonodos supraclaviculares palpáveis; sem hepatoesplenomegalia importante. Hemograma com anemia leve; velocidade de hemossedimentação elevada; radiografia de tórax com massa mediastinal anterior. Qual a conduta correta?
Linfonodo cervical endurecido, aderido e progressivo com sintomas B e massa mediastinal anterior em adolescente é altamente sugestivo de linfoma, exigindo biópsia excisional com estadiamento em serviço especializado. Antibiótico por 21 dias trata linfadenite reativa e apenas atrasa o diagnóstico. Punção aspirativa não avalia arquitetura e um resultado negativo não exclui linfoma. Corticoide empírico antes da biópsia pode alterar a histologia e comprometer o diagnóstico, além de mascarar o quadro. Observar por mais 6 meses permite progressão de uma neoplasia com alta chance de cura quando tratada precocemente.
Menino, 6 anos, apresenta aumento do volume abdominal há 3 semanas, com dor e vômitos nas últimas 48 horas. Exame: massa abdominal palpável em fossa ilíaca direita, endurecida, de crescimento perceptível entre dois exames com 5 dias de intervalo; T 37,4 °C, FC 120 bpm. Ácido úrico 9,8 mg/dL (VR 2,5–6,0); LDH 2.800 U/L (VR 120–300); potássio 5,4 mEq/L (VR 3,5–5,0); creatinina 0,9 mg/dL. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Massa abdominal ileocecal de crescimento extremamente rápido em escolar, com LDH e ácido úrico elevados, indica linfoma de Burkitt, o tumor de maior fração de crescimento, que se apresenta com risco iminente de síndrome de lise tumoral e exige hidratação vigorosa e hipouricemiante antes da quimioterapia. O tumor de Wilms é massa renal de crescimento mais lento, geralmente indolor, em criança menor. O neuroblastoma costuma cruzar a linha média, com calcificações e elevação de catecolaminas urinárias. A apendicite com plastrão cursaria com quadro infeccioso e não elevaria LDH a esse nível. A tuberculose intestinal tem evolução arrastada, com febre vespertina e emagrecimento progressivo.
Adolescente de 16 anos apresenta há 3 meses massa cervical indolor de crescimento progressivo, com 5 cm, endurecida e aderida, associada a febre vespertina, sudorese noturna profusa e perda de 8 kg. T 38,0 graus Celsius. Não há sinais de infecção de vias aéreas superiores. A radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino. Desidrogenase láctica e velocidade de hemossedimentação elevadas. Qual a conduta diagnóstica mais adequada?
A biópsia excisional com estudo histopatológico completo é a conduta mais adequada, pois massa cervical endurecida e aderida com sintomas B e massa mediastinal aponta para linfoma, cuja classificação exige avaliação da arquitetura ganglionar. A antibioticoterapia prolongada atrasa o diagnóstico em linfonodo sem características infecciosas. A punção aspirativa não permite classificar o subtipo. A corticoterapia empírica antes da biópsia pode inviabilizar o diagnóstico histológico e mascarar a doença. Observar por mais 3 meses ignora sinais de alarme já presentes.
Adolescente tem adenomegalias cervicais persistentes, prurido e sudorese noturna, com diagnóstico histológico de linfoma clássico CD30 positivo e células características. Qual diagnóstico é mais provável?
A biópsia estabelece linfoma de Hodgkin. Adenopatia persistente pode acompanhar sintomas B; diagnóstico depende de avaliação histológica e imunofenotípica adequada. Referência: https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/child-hodgkin-treatment-pdq
Adolescente com adenopatia supraclavicular e massa mediastinal tem biópsia nodal compatível com subtipo clássico com células CD30 positivas. Qual diagnóstico é mais provável?
O contexto histológico favorece linfoma de Hodgkin. Adenopatia persistente pode acompanhar sintomas B; diagnóstico depende de avaliação histológica e imunofenotípica adequada. Referência: https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/child-hodgkin-treatment-pdq
Paciente tem febre, perda ponderal e linfonodos aumentados, com biópsia excisional demonstrando células de Reed-Sternberg em contexto diagnóstico apropriado. Qual diagnóstico é mais provável?
A confirmação tecidual indica linfoma de Hodgkin. Adenopatia persistente pode acompanhar sintomas B; diagnóstico depende de avaliação histológica e imunofenotípica adequada. Referência: https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/child-hodgkin-treatment-pdq
Adolescente tem linfonodo cervical indolor persistente e sintomas B; biópsia demonstra células de Reed-Sternberg com imunofenótipo compatível. Qual diagnóstico é mais provável?
A histologia sustenta linfoma de Hodgkin. Adenopatia persistente pode acompanhar sintomas B; diagnóstico depende de avaliação histológica e imunofenotípica adequada. Referência: https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/child-hodgkin-treatment-pdq
Qual ação farmacológica fundamenta o uso de crizotinibe em situações selecionadas de linfoma anaplásico de grandes células ALK positivo?
Crizotinibe é uma pequena molécula inibidora de quinases, incluindo ALK. Não atua como anticorpo anti-CD30; o uso depende da caracterização molecular e da situação clínica. Referência: NCI/NIH. Drug Dictionary: Crizotinib. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-drug/def/crizotinib
Na descrição da extensão de um linfoma pediátrico, qual situação corresponde a acometimento extranodal?
Extranodal descreve acometimento fora dos linfonodos. Linfomas podem surgir ou se manifestar nesses locais; o termo não equivale, por si só, a uma única categoria de prognóstico. Referência: NCI/NIH. Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment, PDQ. https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/child-nhl-treatment-pdq
Na caracterização molecular do linfoma de Burkitt, qual alteração é classicamente associada à biologia dessa neoplasia?
Rearranjos de MYC são característicos do linfoma de Burkitt e integram sua avaliação diagnóstica com morfologia e imunofenótipo. O achado deve ser interpretado no conjunto, não como marcador isolado universalmente exclusivo. Referência: NCI/NIH. Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment, PDQ — Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/lymphoma/hp/child-nhl-treatment-pdq
Qual combinação de marcadores é particularmente relevante na classificação do linfoma anaplásico de grandes células sistêmico na criança?
CD30 é um marcador importante do linfoma anaplásico de grandes células. Muitos casos pediátricos sistêmicos são ALK positivos; a classificação integra esses achados à morfologia e a outros marcadores. Referência: NCI/NIH. Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment, PDQ. https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/child-nhl-treatment-pdq
Qual característica distingue o brentuximabe vedotina de um anticorpo monoclonal não conjugado no tratamento de neoplasias CD30 positivas?
Brentuximabe combina anticorpo anti-CD30 e monometil auristatina E. Após internalização e liberação, a auristatina interfere nos microtúbulos, contribuindo para morte celular. Referência: NCI/NIH. Drug Dictionary: Brentuximab vedotin. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-drug/def/brentuximab-vedotin
Nos linfomas de células B em que o rituximabe está indicado, qual antígeno de superfície constitui seu alvo direto?
Rituximabe é um anticorpo monoclonal dirigido ao CD20 e promove resposta citotóxica contra células que expressam esse alvo. O imunofenótipo contribui para selecionar a terapia. Referência: NCI/NIH. Drug Dictionary: Rituximab. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-drug/def/rituximab
Qual condição ajuda a explicar o aumento do risco de doenças linfoproliferativas após transplante em crianças?
Imunodeficiência pós-transplante é um fator de risco reconhecido. EBV participa de muitos casos, mas doença linfoproliferativa pós-transplante não deve ser definida como invariavelmente EBV positiva. Referência: NCI/NIH. Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment, PDQ — Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/lymphoma/hp/child-nhl-treatment-pdq
Qual relação biológica ajuda a compreender o uso de estratégias terapêuticas semelhantes às da LLA no linfoma linfoblástico?
Leucemia e linfoma linfoblásticos são estreitamente relacionados. A predominância de massa tecidual ou de doença medular influencia a denominação, sem torná-los biologicamente doenças sem relação. Referência: NCI/NIH. Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment, PDQ. https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/child-nhl-treatment-pdq
Apesar do nome histórico, qual é a natureza da micose fungoide, entidade rara que também pode ocorrer na população pediátrica?
Micose fungoide é uma neoplasia linfoide cutânea de células T, e não uma infecção fúngica. Na infância pode apresentar variantes clínicas menos típicas, inclusive lesões hipopigmentadas. Referência: NCI/NIH. Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment, PDQ — Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/lymphoma/hp/child-nhl-treatment-pdq
Na papulose linfomatoide pediátrica, qual característica fundamenta acompanhamento prolongado, mesmo quando as lesões cutâneas apresentam evolução favorável?
Papulose linfomatoide costuma ter evolução clínica favorável, mas apresenta associação com neoplasias hematológicas. Controlar as lesões não elimina essa necessidade de acompanhamento. Referência: NCI/NIH. Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment, PDQ — Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/lymphoma/hp/child-nhl-treatment-pdq
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em 7 dias
Escreva de memória as duas réguas de gânglio do protocolo de 2017, com tamanho, tempo e conduta de cada uma, e diga em qual página de qual seção cada uma mora. Ao lado, escreva o gânglio de 2,8 cm com cinco semanas e marque para qual lado ele cai em cada régua. Em seguida enuncie o corte dos 25% com a conjunção completa, e diga o que falta a uma criança com medula de 5% de blastos e sem massa. Escreva o limiar do corticoide com a faixa exata e as duas doenças com que o alargamento de mediastino é confundido. Por fim, para cada uma das quatro divergências do capítulo, escreva as duas posições, quem sustenta cada uma e o ano do documento.
em 30 dias
Volte pelos números que mudam decisão. O 19 como teto na Lei nº 14.308/2022 e como piso no protocolo do linfoma de Hodgkin no adulto. Os 2,5 cm com 4 semanas contra os 3 cm com 6 semanas, e os 2 cm do quadro de sinais e sintomas do livro de 2014. As 48 a 72 horas do corticoide. Os 30 dias dos exames e os 60 dias do primeiro tratamento, com o marco zero de cada um e a vigência de 180 dias da lei de 2019. A fração de Burkitt de 78,2% e a de linfoblástico entre 10% e 36%. O sítio abdominal em 80,9% de uma série e o mediastino em 40,7% da outra, com a explicação do fenótipo. E refaça, a partir dos numeradores, a conta que mostra que 27 das 110 crianças de Recife morreram sem que a doença tivesse recidivado, contra 4 depois da recidiva.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Treine a conversa que este capítulo cobra: a criança com massa que cresceu em duas semanas, ou o adolescente que não consegue deitar. A estação testa se você procura a massa antes de prescrever corticoide, se reconhece a lise que já veio pronta e se encaminha com urgência em vez de investigar na atenção básica. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.