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Lombalgia e hérnia de disco

Sinais de alerta, indicação de imagem e prioridade de encaminhamento

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Questão de abertura

Homem de 55 anos é atendido na UBS com queixa de dor lombar há cinco dias, iniciada após esforço físico. A dor é mecânica, sem irradiação para membros, e ele nega febre, perda de peso, déficit neurológico, trauma significativo ou história de câncer. Exame físico sem sinais de alarme. Qual é a conduta mais adequada na Atenção Primária?

Como esse tema cai

A lombalgia é a dor crônica mais comum do adulto brasileiro. O PCDT da Dor Crônica registra prevalência de dor crônica em torno de 40% entre adultos no Brasil, com cerca de 10% de dor intensa e 5% de dor com limitação grave ou generalizada; num estudo em capitais brasileiras, 77% dos que referiam dor apontavam a coluna. Em 2017 a lombalgia foi a principal causa de anos perdidos por incapacidade entre adultos de 50 a 69 anos. A diretriz de sociedade acrescenta o outro lado da conta: cerca de 80% das pessoas terão alguma queixa de coluna lombar na vida, e apenas cerca de 2% evoluem com ciatalgia por transtorno degenerativo do disco, tipicamente em torno dos 35 anos e sem diferença entre os sexos.

Justamente por ser tão comum, a prova raramente pergunta o diagnóstico — a vinheta já entrega a dor lombar. O que se cobra são três decisões em cadeia: existe sinal de alerta, e ele exige atendimento hoje ou investigação em semanas? Este paciente precisa de imagem, e de qual? Para onde ele vai, e depois de quanto tempo de tratamento? As alternativas erradas quase sempre são a resposta certa de outro degrau dessa cadeia.

A régua brasileira desses três degraus é o Protocolo de Encaminhamento para Ortopedia Adulto do Ministério da Saúde com o TelessaúdeRS-UFRGS, cujo Protocolo 1 trata da dor lombar. Ele traz o que a prova gosta de cobrar: listas fechadas de sinais de alerta, destinos nominais por especialidade e prazos em números — 6 semanas, 8 semanas, 3 meses, 6 meses. Decorar esses quatro números resolve mais questões do que decorar a fisiopatologia do disco.

O que muda decisão

Lombalgia inespecífica: o rótulo que sobra quando não há alerta

Lombalgia é dor na região entre as últimas costelas e a prega glútea, com ou sem irradiação para o membro inferior. Na maior parte dos casos não se identifica uma lesão anatômica que explique a dor, e o quadro é chamado de inespecífico ou mecânico. Isso não é uma confissão de derrota diagnóstica: é o resultado esperado da avaliação, e o protocolo brasileiro é construído em cima dele — o paciente sem sinal de alerta fica na atenção primária, sem exame de imagem e sem especialista.

O recorte temporal importa porque é ele que aciona os prazos. O PCDT da Dor Crônica adota a definição de dor crônica como aquela superior a três meses, independentemente do grau de recorrência, da intensidade e das implicações funcionais ou psicossociais — mas recomenda que esses fatores sejam avaliados no cuidado. O protocolo de encaminhamento usa o mesmo corte de 3 meses para a dor de característica inflamatória e para a dor com suspeita de relação com o trabalho, e usa 8 semanas de dor sem resposta ao tratamento como gatilho para investigar por imagem.

O padrão da dor é o segundo eixo de classificação, e é ele que separa a ortopedia da reumatologia. Segundo o PCDT, a dor mecânica intensifica-se ao longo do dia com atividades de sobrecarga articular e melhora com repouso — é o padrão da deterioração do disco intervertebral, das lombalgias mecânicas e da dor miofascial. A dor inflamatória é mais intensa pela manhã, com rigidez matinal de uma hora ou mais que diminui durante o dia com as atividades, e volta a piorar à noite, com o repouso, podendo afetar o sono.

Para medir e acompanhar a incapacidade, e não apenas a intensidade da dor, o PCDT indica dois questionários validados: o Oswestry Disability Questionnaire, específico para lombalgia, e o Roland Morris Disability Questionnaire. Vinheta que traz um escore de incapacidade em vez de uma nota de dor está sinalizando que a pergunta é sobre função e retorno às atividades, não sobre analgesia.

Sinais de alerta: a lista que manda para hoje e a lista que manda para a imagem

O erro mais caro em prova é tratar todos os sinais de alerta como um bloco único. O Protocolo 1 tem duas listas distintas, e cada uma dispara uma conduta diferente. A primeira manda o paciente para a emergência: suspeita de compressão de cone medular ou síndrome da cauda equina; perda de força progressiva medida de maneira objetiva; dor intensa refratária ao tratamento clínico otimizado; diagnóstico de neoplasia acometendo a coluna vertebral; suspeita de infecção, especialmente em pessoas imunossuprimidas ou usuárias de drogas ilícitas endovenosas; e suspeita de fratura ou luxação associada a traumatismo recente.

A síndrome da cauda equina e a compressão de cone medular têm quadro fechado no anexo do protocolo, e são só três achados: perda de força e alteração da sensibilidade nos membros inferiores, simétrica ou assimétrica; anestesia em sela; e alteração no controle de esfíncteres vesical ou anal. Retenção urinária e perda do controle esfincteriano numa dor lombar aguda não pedem exame na unidade — pedem transporte para a emergência.

A segunda lista reúne os sinais de alerta sem indicação de avaliação emergencial, e o que ela dispara é investigação por imagem, não corrida ao pronto-socorro: sintomas que iniciaram em paciente com idade maior que 70 anos ou menor que 20 anos; história prévia ou suspeita de câncer; imunossupressão, incluindo HIV e uso crônico de corticoides ou outros imunossupressores; sinais ou sintomas sistêmicos, como perda de peso involuntária e febre; dor de característica não mecânica, ou seja, não relacionada à atividade e ao repouso, ou predominantemente noturna; diagnóstico prévio de osteoporose; e dor lombar com duração maior que 8 semanas sem resposta ao tratamento clínico otimizado.

Repare na diferença fina entre as duas listas no item câncer: história prévia ou suspeita de câncer é alerta para investigar; diagnóstico de neoplasia já acometendo a coluna vertebral é emergência. A mesma lógica vale para o déficit motor — perda de força estável não é o mesmo que perda de força progressiva medida de maneira objetiva. Vinhetas bem construídas colocam exatamente uma dessas duas palavras no enunciado.

Ciática e hérnia de disco: identificar a raiz antes de pensar em exame

A hérnia lombar nasce da degeneração do disco intervertebral, com queda do teor de água e de proteoglicanos e perda de resistência do ânulo fibroso e do núcleo pulposo. O rompimento do ânulo forma a hérnia, que pode ser contida, não contida, extrusa subligamentar ou transligamentar, e sequestrada. O que produz a lombociatalgia é a combinação do processo inflamatório com o fragmento discal adjacente à raiz nervosa.

O quadro tem assinatura clínica: dor distribuída pelo dermátomo da raiz comprometida, que piora ao sentar e após tossir, com sinal de Lasègue presente — dor irradiada reproduzida à elevação da perna estendida, com o paciente em decúbito dorsal — e, em alguns casos, paresia ou plegia do músculo correspondente ao nível neurológico. O Lasègue cruzado, em que a elevação da perna sadia reproduz a dor no lado doente, é menos sensível e mais específico para compressão radicular.

Três raízes respondem por quase toda a ciática lombar e cada uma tem um tripé próprio de motor, sensibilidade e reflexo. L4 dá alteração da extensão do joelho e da dorsiflexão do pé, hipoestesia na face medial da perna e reflexo patelar diminuído ou abolido. L5 dá fraqueza para estender o hálux, hipoestesia no dorso do pé e face lateral da perna e — este é o detalhe que a prova adora — não tem reflexo próprio, de modo que os reflexos permanecem preservados. S1 dá fraqueza de flexão plantar, com dificuldade para ficar na ponta dos pés, hipoestesia na borda lateral e na planta do pé e reflexo aquileu diminuído ou abolido.

Um achado semiológico da diretriz de sociedade costuma passar despercebido e é bom guardar: quando a dor ciática é provocada com o paciente sentado, o benefício da cirurgia sobre o tratamento conservador é maior; naqueles em que a dor não é provocada nessa posição, esse benefício não é observado.

Membro inferior direito com três faixas de dermátomo destacadas em tons distintos e, ao lado, corte de vértebra lombar com protrusão discal posterolateral tocando a raiz nervosa emergente. — As três raízes que respondem por quase toda a ciática lombar: L4 na face medial da perna, L5 na face lateral da perna, dorso do pé e hálux, e S1 na panturrilha posterior, borda lateral e planta do pé. A protrusão posterolateral do disco é a que alcança a raiz.

Mecânica ou inflamatória: o desvio que tira o paciente da ortopedia

Dor lombar crônica de característica inflamatória não é problema de ortopedista, e o protocolo diz isso com todas as letras: dor lombar crônica, com mais de 3 meses, de característica inflamatória, é encaminhamento para a reumatologia. O que está por trás é a espondiloartrite axial, que se manifesta como dor lombar num adulto jovem e é sistematicamente confundida com lombalgia mecânica por anos.

O anexo do protocolo fecha a definição com cinco critérios, dos quais é preciso ter pelo menos quatro: os primeiros sintomas começaram antes dos 40 anos; o início foi insidioso; a dor melhora com exercício; a dor não melhora com repouso; e há dor noturna, com melhora ao levantar-se. É um quadro clínico inteiro construído contra a intuição do paciente e do médico, que esperam que dor de coluna melhore deitando.

A leitura invertida também vale e cai em prova: um adulto de 30 anos com dor lombar de instalação insidiosa, rigidez pela manhã, que melhora quando ele começa a trabalhar e piora quando fica parado no fim de semana, não é candidato a ressonância de coluna nem a fisioterapia por mais seis meses — é candidato a avaliação reumatológica.

Imagem: o exame que quase nunca muda a conduta, e quando ele muda

Na lombalgia sem sinal de alerta, não se pede imagem. Isso não é economia de recurso, é acerto diagnóstico: alterações degenerativas de disco são achado corriqueiro, e o próprio protocolo brasileiro, que se chama Dor lombar e alterações em exame de imagem de coluna lombar, não tem um único critério de encaminhamento cujo gatilho seja um laudo. Todos os critérios são clínicos. Um laudo com protrusão discal não move o paciente de lugar; um déficit motor progressivo move.

Havendo sinal de alerta sem indicação de avaliação emergencial, a sequência é definida: radiografia e, se ela for normal ou inconclusiva, ressonância magnética — preferencialmente — ou tomografia computadorizada. A radiografia entra como primeiro passo porque é o exame que a atenção primária tem à mão em quase todo o país.

O protocolo ainda prevê explicitamente o que fazer quando a rede não permite fechar essa sequência: dor lombar com sinal de alerta, sem indicação de avaliação emergencial, na impossibilidade de solicitar ressonância ou tomografia na atenção primária, é encaminhamento para a medicina interna. É uma regra de exequibilidade escrita dentro da própria diretriz — e é o tipo de detalhe que distingue uma prova ambientada no SUS de uma prova ambientada num centro com acesso irrestrito a exames.

Tratamento clínico otimizado: a expressão tem definição fechada

Tratamento clínico otimizado não é uma figura de linguagem. O protocolo o define em nota de rodapé como tratamento medicamentoso, exercícios e acompanhamento fisioterápico, adaptado às condições do paciente. Todos os prazos de encaminhamento — as 6 semanas da síndrome radicular, as 8 semanas que disparam imagem, os 6 meses da dor crônica inespecífica — contam a partir desse pacote, não a partir de uma receita de analgésico.

No não medicamentoso, o PCDT da Dor Crônica sustenta programas educativos, atividade física e exercícios terapêuticos (com evidência de redução de dor e melhora de qualidade de vida frente ao cuidado usual isolado), terapia manual como opção dentro de um contexto multimodal, terapia cognitivo-comportamental — que reduz dor e incapacidade e pode facilitar o retorno ao trabalho e o desmame de opioides — e acupuntura, considerada uma opção viável, com a orientação de descontinuar se não houver melhora significativa no primeiro mês.

E o PCDT é explícito no que não sustenta: ultrassom terapêutico, ondas de choque, estimulação elétrica transcutânea, percutânea e transcraniana e corrente interferencial não são recomendados para dor crônica, por evidência limitada e resultados incertos após três meses. A laserterapia de baixa potência, apesar de algum benefício em estudos maiores, também não é recomendada, por efetividade incerta além de três meses e ausência de estudos de custo-efetividade.

No medicamentoso, a regra do PCDT para dor crônica musculoesquelética e dor lombar é curta: os AINEs, como o ibuprofeno, estão associados a melhoras modestas porém consideráveis na intensidade da dor lombar frente ao placebo, e são recomendados, pesando o risco gastrointestinal e cardiovascular. O paracetamol pode ser associado ao AINE para potencializar a analgesia, mas a associação deve ser avaliada com cautela pelo aumento do risco de sangramento gastrointestinal. Opioides como codeína, morfina e metadona devem ser usados com parcimônia na dor crônica não oncológica, porque a eficácia e a segurança do uso prolongado são incertas. E antidepressivos e anticonvulsivantes não foram superiores ao placebo para dores musculoesqueléticas e dor lombar — seu uso só se considera quando há componente de dor neuropática associado ou sensibilização segmentar.

O que existe no SUS é resultado de decisões de incorporação, e o PCDT as lista nominalmente: o Ministério da Saúde decidiu pela não incorporação, para dor crônica, do diclofenaco oral (Portaria SCTIE/MS nº 45, de 20 de julho de 2021), dos opioides fortes fentanila, oxicodona e buprenorfina (nº 46/2021), dos opioides fracos codeína e tramadol e da morfina em baixa dose (nº 59/2021), dos AINEs tópicos (nº 48/2021), da lidocaína para dor neuropática localizada (nº 50/2021), da pregabalina (nº 51/2021) e da duloxetina (nº 52/2021). O naproxeno teve uso ampliado apenas para osteoartrite de quadril e de joelho. Quando há componente neuropático, os adjuvantes com esquema descrito no PCDT são outros: amitriptilina 25 a 100 mg/dia (máximo 150 mg/dia, e 10 a 50 mg/dia no idoso, preferencialmente ao dormir), nortriptilina 25 mg três ou quatro vezes ao dia (máximo 150 mg/dia), carbamazepina a partir de 200 a 400 mg/dia (máximo 1.200 mg/dia) e gabapentina.

Destino e cirurgia: para onde vai e o que a operação entrega

O mapa de encaminhamento do Protocolo 1 tem seis destinos, e a prova costuma testar exatamente a fronteira entre eles. Ortopedia ou neurocirurgia recebem quatro situações: síndrome radicular sem melhora clínica após 6 semanas de tratamento clínico otimizado; diagnóstico de estenose de canal lombar ou suspeita clínica pela claudicação neurogênica; lombalgia de característica mecânica com diagnóstico de espondilolistese; e dor lombar crônica inespecífica sem melhora após 6 meses de tratamento otimizado, mas só na ausência de serviço especializado para tratamento de dor crônica.

Essa última condicional é o ponto cego mais comum. Havendo serviço de dor crônica na rede — fisiatria, acupuntura, equipe de tratamento da dor —, a dor lombar crônica inespecífica sem melhora após 6 meses, e sem indicação ou condição clínica para cirurgia, vai para esse serviço, e não para o ortopedista. Reumatologia fica com a dor crônica de característica inflamatória, e medicina do trabalho ou saúde do trabalhador ficam com a dor lombar crônica de mais de 3 meses com suspeita de associação com o trabalho.

Na hérnia de disco, a diretriz brasileira de sociedade é direta: o tratamento primário é conservador e a maioria dos pacientes tem alívio com ele. Para quem não obtém alívio no período de 3 a 6 semanas, a melhora dos sintomas é mais rápida com a cirurgia do que com o tratamento convencional. Cauda equina, déficit neurológico intenso ou progressivo e casos hiperálgicos sem controle com tratamento conservador devem ser considerados para cirurgia.

O que a cirurgia entrega, porém, precisa ser dito ao paciente com precisão, e é o que as vinhetas de comunicação cobram. Os operados têm alívio mais rápido da dor radicular, mas ao longo de um ano de seguimento os resultados clínicos e funcionais de operados e não operados são semelhantes. A melhora clínica e funcional dos operados não se traduz em maior número de retornos ao trabalho. E há custo: o índice de reoperação é de 6% em um ano, 8% em dois, 9% em três e 10% em quatro anos, sendo cerca de metade dessas reoperações por recidiva da hérnia no mesmo nível operado.

Sobre a técnica, a diretriz recomenda a microdiscectomia aberta, admitindo a discectomia e a discectomia endoscópica como opções — sem diferença de resultado funcional entre elas, com vantagem das técnicas endoscópicas e microcirúrgicas apenas em sangramento e tempo de internação, cuja relevância clínica a médio e longo prazo é questionada. A artrodese não tem superioridade demonstrada nesse cenário, e para a fixação dinâmica não foi identificado estudo de bom nível de evidência que defina indicações precisas.

Triagem da dor lombar: alerta, prazo e destino

Toda a conduta da dor lombar cabe numa sequência de três perguntas, e o protocolo brasileiro responde às três com listas fechadas. A primeira separa quem vai para a emergência hoje. A segunda separa quem precisa de imagem. A terceira diz o destino e o prazo de quem fica.

1Procure os três achados que mudam o dia de hoje: perda de força e alteração de sensibilidade nos membros inferiores, anestesia em sela e alteração do controle de esfíncteres. Qualquer um deles, com dor lombar, é encaminhamento para a emergência.
2Ainda na lista de emergência, verifique perda de força progressiva medida objetivamente, dor intensa refratária ao tratamento otimizado, neoplasia já acometendo a coluna, suspeita de infecção e suspeita de fratura ou luxação após trauma recente.
3Não havendo nada disso, passe à segunda lista: início antes dos 20 ou depois dos 70 anos, câncer prévio ou suspeito, imunossupressão, febre ou perda de peso involuntária, dor não mecânica ou noturna, osteoporose já diagnosticada, e dor com mais de 8 semanas sem resposta ao tratamento otimizado.
4Com sinal de alerta e sem indicação emergencial, o caminho é a imagem: radiografia e, se normal ou inconclusiva, ressonância — preferencialmente — ou tomografia. Onde a atenção primária não pode solicitar esses exames, o encaminhamento é para a medicina interna.
5Sem sinal de alerta, não se pede imagem: trata-se. Tratamento clínico otimizado é medicamento, exercício e acompanhamento fisioterápico adaptados ao paciente — é a partir dele que os relógios começam a correr.
6Havendo síndrome radicular, o relógio é de 6 semanas de tratamento otimizado antes de acionar a ortopedia ou a neurocirurgia.
7Na dor crônica sem raiz comprometida, separe o padrão: inflamatório por mais de 3 meses vai à reumatologia; mecânico sem melhora após 6 meses vai ao serviço de dor crônica — e à ortopedia ou neurocirurgia apenas onde esse serviço não existir. Suspeita de relação com o trabalho tem destino próprio.

Hoje, na emergência

Cauda equina ou cone medular (perda de força e alteração de sensibilidade em membros inferiores, anestesia em sela, alteração esfincteriana), perda de força progressiva objetivada, dor refratária ao tratamento otimizado, neoplasia na coluna, suspeita de infecção e suspeita de fratura ou luxação após trauma recente.

Em semanas, com imagem

Sinal de alerta sem indicação emergencial: radiografia e, se normal ou inconclusiva, ressonância (preferencialmente) ou tomografia. Se a unidade não pode solicitar esses exames, o paciente vai para a medicina interna — a própria diretriz prevê essa saída.

Em 6 semanas, se a raiz não melhorar

Síndrome radicular sem melhora clínica após 6 semanas de tratamento clínico otimizado vai para ortopedia ou neurocirurgia. A diretriz de sociedade coloca o ganho da cirurgia na faixa de 3 a 6 semanas de ciática persistente.

Em 6 meses, se a dor crônica não ceder

Dor lombar crônica inespecífica sem melhora após 6 meses de tratamento otimizado, sem indicação ou condição clínica para cirurgia, vai para o serviço de dor crônica. Só onde esse serviço não existe é que ela vai para ortopedia ou neurocirurgia.

Situação clínica	Destino	Quando
Suspeita de síndrome da cauda equina ou de compressão de cone medular	Emergência	No mesmo dia
Perda de força progressiva medida de maneira objetiva	Emergência	No mesmo dia
Dor intensa refratária ao tratamento clínico otimizado	Emergência	No mesmo dia
Neoplasia diagnosticada acometendo a coluna vertebral	Emergência	No mesmo dia
Suspeita de infecção, sobretudo em imunossuprimido ou usuário de droga endovenosa	Emergência	No mesmo dia
Suspeita de fratura ou luxação associada a traumatismo recente	Emergência	No mesmo dia
Sinal de alerta sem indicação de avaliação emergencial	Radiografia e, se normal ou inconclusiva, ressonância (preferencial) ou tomografia	Investigação ambulatorial
Sinal de alerta sem indicação emergencial, sem possibilidade de solicitar ressonância ou tomografia na APS	Medicina interna	Investigação ambulatorial
Síndrome radicular sem melhora clínica	Ortopedia ou neurocirurgia	Após 6 semanas de tratamento clínico otimizado
Estenose de canal lombar diagnosticada ou suspeita clínica por claudicação neurogênica	Ortopedia ou neurocirurgia	Eletivo
Lombalgia de característica mecânica com diagnóstico de espondilolistese	Ortopedia ou neurocirurgia	Eletivo
Dor lombar crônica inespecífica sem melhora, sem indicação ou condição clínica para cirurgia	Serviço especializado de dor crônica (fisiatria, acupuntura, equipe de dor)	Após 6 meses de tratamento clínico otimizado
Dor lombar crônica inespecífica sem melhora, na ausência de serviço de dor crônica	Ortopedia ou neurocirurgia	Após 6 meses de tratamento clínico otimizado
Dor lombar crônica de característica inflamatória	Reumatologia	Dor com mais de 3 meses
Dor lombar crônica com suspeita de associação com o trabalho	Medicina do trabalho ou saúde do trabalhador	Dor com mais de 3 meses

Sinais de alerta que NÃO indicam emergência — são os que disparam a imagem

Sinal de alerta	Recorte exato do protocolo
Idade de início	Sintomas que iniciaram em paciente com idade maior que 70 anos ou menor que 20 anos
Câncer	Paciente com história prévia ou suspeita de câncer
Imunossupressão	HIV, uso crônico de corticoides ou de outros imunossupressores
Sintomas sistêmicos	Perda de peso de maneira involuntária ou febre
Padrão da dor	Dor não relacionada à atividade e ao repouso, ou dor predominantemente noturna
Osso frágil	Paciente com diagnóstico prévio de osteoporose
Tempo sem resposta	Dor lombar com duração maior que 8 semanas sem resposta ao tratamento clínico otimizado

Raiz comprometida na hérnia de disco lombar

Raiz	Motor	Sensibilidade	Reflexo
L4	Extensão do joelho e dorsiflexão do pé	Face medial da perna e maléolo medial	Patelar diminuído ou abolido
L5	Extensão do hálux e dos dedos	Face lateral da perna, dorso do pé e hálux	Sem reflexo próprio — reflexos costumam estar preservados
S1	Flexão plantar; dificuldade para ficar na ponta dos pés	Panturrilha posterior, borda lateral e planta do pé	Aquileu diminuído ou abolido

Dor lombar de característica inflamatória — pelo menos 4 dos 5 critérios

Critério	O que o paciente relata
Idade de início	Os primeiros sintomas começaram antes dos 40 anos
Instalação	Início insidioso, sem evento desencadeante claro
Efeito do exercício	A dor melhora quando ele se movimenta
Efeito do repouso	A dor não melhora com repouso
Dor noturna	Dor à noite, com melhora ao levantar-se

Tratamento clínico otimizado tem definição fechada: tratamento medicamentoso, exercícios e acompanhamento fisioterápico, adaptado às condições do paciente. Sem esse pacote, os relógios de 6 semanas, 8 semanas e 6 meses não começaram a correr.

Nenhum critério de encaminhamento da dor lombar é 'exame de imagem alterado'. O protocolo cobre justamente dor lombar e alterações em exame de imagem de coluna lombar, e mesmo assim todos os seus gatilhos são clínicos.

O encaminhamento tem conteúdo mínimo obrigatório: características da dor, presença ou não de ciatalgia ou claudicação neurogênica, tempo de início e duração, fatores de piora e alívio; alterações no exame neurológico; sintomas constitucionais; tratamento já feito, com tipo, duração, dose, posologia e resposta; resultado e data do exame de imagem; presença de imunossupressão; motivo da suspeita de neoplasia; osteoporose prévia e como foi diagnosticada; e associação do sintoma com a atividade laboral.

Paciente com diagnóstico ou suspeita de neoplasia óssea tem preferência sobre as demais condições clínicas na fila do ortopedista, segundo o próprio protocolo.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A partir de quando a ciática vira caso de cirurgião

Diretriz de sociedade brasileira, 2011: faixa de 3 a 6 semanas

Em pacientes com hérnia de disco confirmada por imagem e ciática com sintomas persistindo por mais de 3 a 6 semanas, a cirurgia é superior ao tratamento não operatório quanto ao alívio dos sintomas e à melhora funcional; ao longo de um ano de seguimento, porém, os resultados clínicos e funcionais de operados e não operados são semelhantes. A pergunta que o documento responde é 'quando a cirurgia passa a ser melhor', e o melhor momento para operar é explicitamente descrito como ainda não bem definido cientificamente.

SBOT, SBN, AMB e ANS — Hérnia de Disco Lombar no Adulto: Tratamento Cirúrgico, 2011

Protocolo de encaminhamento do MS/TelessaúdeRS, 2016: 6 semanas de tratamento otimizado

Encaminha à ortopedia ou à neurocirurgia a síndrome radicular sem melhora clínica após 6 semanas de tratamento clínico otimizado — e o protocolo fecha o que 'otimizado' significa: medicamento, exercícios e acompanhamento fisioterápico adaptados ao paciente. A pergunta que ele responde é outra: 'quando este paciente entra na fila do especialista, e com que prioridade'. Por regular acesso num sistema com oferta finita de especialista e de fisioterapia, o documento adota o limite superior da faixa da sociedade, e não o inferior.

TelessaúdeRS-UFRGS, SES-RS e Ministério da Saúde — Protocolos de Encaminhamento para Ortopedia Adulto, Protocolo 1, 2016

Na prova

O cenário denuncia o recorte. Enunciado ambientado em unidade básica, equipe de saúde da família, regulação ou fila do SUS está pedindo o corte do protocolo de encaminhamento — 6 semanas de tratamento otimizado. Enunciado que já traz hérnia confirmada por ressonância, ambulatório de coluna e a pergunta 'a partir de quando a cirurgia supera o tratamento conservador' está no terreno da diretriz de sociedade, cuja faixa é de 3 a 6 semanas. Alternativa que oferece '3 semanas' isolada só faz sentido no segundo mundo; alternativa que menciona 'tratamento clínico otimizado' com essas três palavras vem do primeiro.

Quem pede imagem no paciente com sinal de alerta

Protocolo brasileiro, 2016: radiografia primeiro, e medicina interna quando a ressonância não está ao alcance da atenção primária

Dor lombar com sinal de alerta e sem indicação de avaliação emergencial segue para ressonância magnética — preferencialmente — ou tomografia, se a radiografia for normal ou inconclusiva. E o protocolo escreve a saída para a rede que não fecha essa sequência: na impossibilidade de solicitar ressonância ou tomografia na atenção primária, o paciente é encaminhado à medicina interna.

TelessaúdeRS-UFRGS, SES-RS e Ministério da Saúde — Protocolos de Encaminhamento para Ortopedia Adulto, Protocolo 1, 2016

NICE NG59, 2016 (atualizada em 2020): sem imagem de rotina fora do serviço especializado

A diretriz britânica orienta não oferecer imagem de rotina em ambiente não especializado para dor lombar com ou sem ciática, e considerar imagem no serviço especializado apenas quando o resultado for capaz de mudar a conduta. Ela também estratifica o risco no primeiro contato com uma ferramenta própria, o STarT Back, para modular a intensidade do cuidado.

NICE — Low back pain and sciatica in over 16s, NG59, recomendações 1.1.2 a 1.1.6

Na prova

A diferença não é sobre o valor da imagem: os dois documentos negam imagem à lombalgia sem alerta. É diferença de arquitetura de rede — no Brasil quem segura o paciente com sinal de alerta é a própria atenção primária, e por isso o protocolo precisa dizer o que fazer sem ressonância; no modelo britânico esse paciente já foi transferido ao especialista, que decide o exame. Vocabulário como 'unidade básica', 'equipe de referência' e 'regulação' aponta para a régua brasileira; menção nominal ao NICE, ao STarT Back ou a um serviço com acesso irrestrito a exames aponta para a internacional. Distrator que oferece ressonância imediata na UBS só existe no mundo em que a ressonância está ali.

O arsenal medicamentoso disponível para a dor lombar crônica

PCDT da Dor Crônica: a lista brasileira é curta por decisão de incorporação

O PCDT preconiza apenas o que está disponível no SUS e registra nominalmente as tecnologias cuja incorporação para dor crônica foi negada pelo Ministério da Saúde: diclofenaco oral (Portaria SCTIE/MS nº 45/2021), opioides fortes — fentanila, oxicodona e buprenorfina (nº 46/2021), opioides fracos codeína e tramadol e morfina em baixa dose (nº 59/2021), AINEs tópicos (nº 48/2021), lidocaína para dor neuropática localizada (nº 50/2021), pregabalina (nº 51/2021) e duloxetina (nº 52/2021). O naproxeno ficou restrito à osteoartrite de quadril e de joelho.

BRASIL, Ministério da Saúde e CONITEC — PCDT da Dor Crônica, 2022, seção 7.2

NICE NG59: as mesmas classes seguem disponíveis, restritas por balanço clínico

A diretriz britânica considera opioide fraco na dor lombar aguda apenas se o AINE for contraindicado, não tolerado ou ineficaz; orienta não oferecer paracetamol isolado; não oferecer opioide na dor lombar crônica; e não oferecer gabapentinoide ou antiepiléptico na ciática. A restrição é de indicação e de dano esperado, com o medicamento seguindo acessível quando a indicação existir.

NICE — Low back pain and sciatica in over 16s, NG59, recomendações 1.2.16 a 1.2.30

Na prova

Nas condutas de longo prazo os dois documentos chegam quase ao mesmo lugar; o que muda é a causa — no Brasil a restrição é também econômica e de incorporação, e não apenas clínica, de modo que a droga sequer está na rede. Enunciado com 'unidade básica de saúde', 'disponível na farmácia do SUS' ou menção à RENAME coloca pregabalina, duloxetina, tramadol e diclofenaco oral fora do mundo da questão. Enunciado ambientado em serviço terciário de dor ou em saúde suplementar reabre essas classes. Vocabulário 'não incorporado pela Conitec' é assinatura de recorte brasileiro.

Caso resolvido

Homem de 38 anos, ajudante de depósito, procura a unidade básica com dor lombar iniciada há 5 dias, após levantar uma caixa pesada. A dor irradia pela face posterior da coxa direita até a borda lateral do pé, piora quando ele senta e quando tosse. Nega febre, perda de peso, alteração urinária ou intestinal. Sem antecedente de câncer, sem uso de corticoide. Ao exame: marcha antálgica, elevação da perna estendida à direita reproduz a dor irradiada a 40 graus, dificuldade para se manter na ponta do pé direito, reflexo aquileu direito diminuído. Força preservada nos demais grupos musculares, sensibilidade perineal normal, sem retenção urinária.

achado: O tripé está fechado em S1: fraqueza de flexão plantar (dificuldade para ficar na ponta do pé), hipoestesia na borda lateral do pé e reflexo aquileu diminuído. Lasègue positivo confirma o componente radicular.
achado: Nenhum item da lista de emergência está presente: não há anestesia em sela, alteração esfincteriana, perda de força progressiva objetivada, neoplasia na coluna, suspeita de infecção nem trauma com suspeita de fratura. O déficit é estável e monorradicular.
achado: Nenhum sinal de alerta da segunda lista também: 38 anos, sem câncer, sem imunossupressão, sem febre ou perda de peso, dor claramente mecânica (piora ao sentar e ao tossir), sem osteoporose, e apenas 5 dias de evolução.
decisão: Sem sinal de alerta, não se pede imagem. Radiografia, tomografia ou ressonância neste momento não mudariam a conduta, e um laudo de protrusão discal não é critério de encaminhamento em nenhum ponto do protocolo.
conduta: Inicia-se o tratamento clínico otimizado como o protocolo o define: medicamento, exercícios e acompanhamento fisioterápico adaptados ao paciente. No medicamentoso, AINE oral na menor dose efetiva pelo menor tempo possível, pesando risco gastrointestinal e cardiovascular. Orientação para manter-se ativo dentro da tolerância, em vez de repouso no leito.
prazo: O relógio da síndrome radicular é de 6 semanas de tratamento otimizado. Persistindo sem melhora clínica ao fim desse período, o encaminhamento é para ortopedia ou neurocirurgia, com o conteúdo mínimo obrigatório do protocolo. Piora do déficit motor, dor refratária ou qualquer achado de cauda equina antecipam tudo: aí é emergência, no mesmo dia.
conversa: Vale informar desde já o que a cirurgia entrega, se ela vier a ser indicada: alívio mais rápido da dor radicular, mas resultados clínicos e funcionais semelhantes aos do tratamento conservador ao fim de um ano, com reoperação em torno de 6% no primeiro ano.

Agora feche você

Mulher de 74 anos comparece à unidade básica com dor lombar contínua há 4 semanas. A dor não melhora quando ela se deita e a acorda de madrugada. Relata perda de 6 kg nos últimos dois meses, sem dieta. Antecedente de carcinoma de mama tratado há seis anos, em seguimento. Nega febre, trauma, alteração do controle urinário ou intestinal e anestesia perineal. Ao exame, força e sensibilidade preservadas nos membros inferiores, reflexos simétricos, sem déficit focal. A unidade dispõe de radiografia, mas a solicitação de ressonância e de tomografia depende de regulação e não está disponível na atenção primária do município.

achado: Quatro sinais de alerta simultâneos: idade de início acima de 70 anos, história prévia de câncer, perda de peso involuntária e dor de característica não mecânica, predominantemente noturna, que não melhora com repouso.
achado: Nenhum item da lista de emergência: não há neoplasia diagnosticada acometendo a coluna, nem perda de força progressiva objetivada, nem dor refratária ao tratamento otimizado, nem suspeita de infecção ou de fratura, nem qualquer achado de cauda equina.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Pedir ressonância na lombalgia aguda sem sinal de alerta Atrai porque a imagem parece cuidado e quase sempre volta com algum achado degenerativo, o que dá a sensação de diagnóstico. O protocolo não tem um único critério de encaminhamento baseado em laudo: sem sinal de alerta, o paciente é tratado, não fotografado. E o achado inevitável costuma gerar consulta especializada e ansiedade que não mudam o desfecho.
2Tratar o laudo em vez do paciente Uma protrusão discal descrita na ressonância convive com paciente assintomático e com paciente cuja dor vem de outro lugar. Como todos os gatilhos de encaminhamento do protocolo são clínicos, quem move o paciente é o déficit radicular, a claudicação neurogênica, a espondilolistese diagnosticada em quadro mecânico — nunca a imagem sozinha.
3Tratar qualquer déficit motor como emergência A lista de emergência não diz 'déficit motor': diz perda de força progressiva medida de maneira objetiva. Um déficit monorradicular estável, como a fraqueza de flexão plantar de uma ciática S1, entra no relógio de 6 semanas. A palavra 'progressiva' no enunciado é o que muda o destino.
4Errar o corte de idade dos sinais de alerta O protocolo brasileiro usa sintomas iniciados em paciente com mais de 70 anos ou menos de 20 anos. Quem decora um corte diferente, memorizado de outra referência, marca alerta em paciente de 55 anos e deixa passar o de 19. O número da régua que está sendo cobrada é o que vale.
5Prescrever diclofenaco oral, tramadol ou pregabalina como se fossem o padrão do SUS São escolhas frequentes no consultório, mas o PCDT da Dor Crônica registra que a incorporação dessas tecnologias para dor crônica foi negada pelo Ministério da Saúde, cada uma com sua portaria de 2021. Em vinheta ambientada na atenção básica, essas alternativas estão fora do arsenal disponível.
6Mandar a dor lombar inflamatória para a ortopedia Adulto jovem, início insidioso, melhora com exercício, sem melhora com repouso e dor noturna que alivia ao levantar: quatro dos cinco critérios do quadro de dor inflamatória. Com mais de 3 meses, o destino nominal do protocolo é a reumatologia. Encaminhar ao ortopedista adia por anos o diagnóstico de espondiloartrite axial.
7Mandar a dor crônica inespecífica direto ao ortopedista aos 6 meses O critério tem uma condicional que costuma ser lida pela metade: dor lombar crônica inespecífica sem melhora após 6 meses vai para ortopedia ou neurocirurgia apenas na ausência de serviço especializado para tratamento de dor crônica. Havendo fisiatria, acupuntura ou equipe de dor na rede, e não havendo indicação nem condição clínica para cirurgia, o destino é esse serviço.
8Prometer que a cirurgia de hérnia resolve o caso de vez Os operados têm alívio mais rápido da dor radicular, mas ao fim de um ano os resultados clínicos e funcionais se igualam aos dos não operados, o retorno ao trabalho não aumenta, e a reoperação chega a 10% em quatro anos, metade por recidiva no mesmo nível. Vinhetas de comunicação cobram exatamente essa precisão.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Lombalgia aguda mecânica sem sinais de alarme (bandeiras vermelhas: febre, perda de peso, déficit neurológico, câncer, trauma) tem excelente prognóstico e não requer imagem inicial — a conduta é analgesia, manutenção da atividade conforme tolerado e orientação sobre sinais de alarme para reavaliação. Imagem de rotina não muda conduta e gera achados incidentais/sobrediagnóstico. Repouso absoluto no leito piora o prognóstico e é contraindicado. Encaminhar ao neurocirurgião sem indicação (déficit progressivo, síndrome da cauda equina) é inadequado na primeira consulta.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 189

Um homem de 28 anos procura a UBS com dor lombar baixa há mais de seis meses, de início insidioso, que melhora com atividade física e piora ao repouso, associada a rigidez matinal na coluna com duração superior a 30 minutos e despertares na segunda metade da noite por dor. Ao exame, há limitação da expansibilidade torácica. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O padrão descrito é típico de dor lombar inflamatória: início antes dos 40 anos, insidioso, melhora com exercício e não com repouso, dor noturna e rigidez matinal prolongada, sugerindo espondiloartrite axial. A limitação da expansibilidade torácica reforça acometimento axial. A lombalgia mecânica melhora com repouso e piora com atividade. A hérnia discal cursa com dor radicular/ciática, não com padrão inflamatório e rigidez matinal. Osteoporose por si é assintomática; fratura causa dor aguda pós-esforço, não quadro inflamatório crônico.

Questão 2 de 189

Homem, 48 anos, motorista, procura o pronto-socorro com dor lombar intensa iniciada há 3 dias após esforço para levantar carga. Nas últimas 12 horas relata dificuldade para urinar, seguida de perda involuntária de urina. Ao exame: PA 130/80 mmHg, FC 82 bpm, afebril. Apresenta hipoestesia em face medial das coxas e região perineal ("em sela"), reflexo anal diminuído e força de flexão plantar reduzida bilateralmente. A manobra de Lasègue é positiva bilateralmente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro (retenção urinária seguida de incontinência por transbordamento, anestesia em sela, diminuição do tônus/reflexo anal e déficit motor bilateral) configura síndrome da cauda equina, uma emergência neurocirúrgica. A conduta é RM lombossacra de urgência para confirmar a compressão e descompressão cirúrgica precoce (idealmente < 48 h) para preservar função esfincteriana. Tratamento conservador é contraindicado diante de red flag maior. Radiografia não avalia estruturas neurais e atrasa o diagnóstico. Corticoide/fisioterapia não tratam a compressão aguda e retardam a cirurgia. Sondagem trata só o sintoma e postergar o retorno ignora a emergência.

Questão 3 de 189

Mulher, 68 anos, com antecedente de carcinoma de mama tratado há 4 anos, refere dor lombar progressiva há 6 semanas, de forte intensidade, presente também à noite e sem alívio com repouso. Perdeu 5 kg no período. Ao exame: dor à percussão sobre os processos espinhosos de L2-L3, sem déficit motor ou sensitivo focal, Lasègue negativo. PA 128/76 mmHg, FC 78 bpm, afebril. Qual o exame de imagem mais indicado para a investigação inicial?

Comentário

Dor lombar com red flags de malignidade (idade > 50 anos, história de câncer, perda ponderal, dor noturna que não alivia com repouso, dor à percussão vertebral) exige investigação por RM de coluna, exame de maior sensibilidade para metástase/infiltração vertebral e para compressão medular/de raízes precoce. Radiografia tem baixa sensibilidade e só detecta lesão lítica após ~30-50% de perda óssea. TC é inferior à RM na avaliação de medula/raízes e de infiltração medular óssea. Cintilografia detecta atividade osteoblástica mas tem baixa especificidade e não avalia compressão neural. DEXA mede densidade mineral para osteoporose, sem papel na suspeita de metástase.

Questão 4 de 189

Homem, 35 anos, previamente hígido, com dor lombar há 5 semanas irradiada para a face posterior da coxa e lateral da perna esquerda até o dorso do pé, em queimação. Ao exame: Lasègue positivo a 40° à esquerda, hipoestesia no dorso do pé e no primeiro espaço interdigital, força de dorsiflexão do hálux grau IV e reflexos patelar e aquileu preservados. PA e demais sinais vitais normais, afebril. Já em uso de analgésico e anti-inflamatório com melhora parcial. Sem alteração esfincteriana. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O quadro é uma radiculopatia L5 clássica (déficit de dorsiflexão do hálux, hipoestesia no dorso do pé/primeiro interdígito, Lasègue positivo) por provável hérnia discal, SEM red flags e SEM déficit motor grave ou disfunção esfincteriana. A conduta baseada em diretrizes é tratamento conservador (analgesia, manutenção de atividade e reabilitação) por 4 a 6 semanas, pois a maioria dos casos melhora espontaneamente; imagem só se persistir ou piorar. RM de urgência/cirurgia imediata só se déficit progressivo/grave ou cauda equina. ENMG não muda a conduta inicial e o diagnóstico topográfico já é clínico. Infiltração epidural é 2ª linha, para dor refratária ao conservador. Radiografia dinâmica avalia instabilidade, não é útil para radiculopatia herniária aguda.

Questão 5 de 189

Homem, 42 anos, motorista, procura o pronto-socorro com lombalgia intensa há 2 dias, que se irradia para ambas as pernas. Refere dificuldade para iniciar a micção desde ontem. Ao exame: PA 130/80 mmHg, FC 82 bpm, afebril. Apresenta hipoestesia perineal em 'sela', redução do tônus do esfíncter anal, globo vesical palpável e hipoestesia bilateral em membros inferiores. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é típico de síndrome da cauda equina (anestesia em sela, retenção urinária com globo vesical, alteração esfincteriana e déficit bilateral) — uma das principais red flags da lombalgia e emergência neurocirúrgica. A conduta correta é RM de urgência e avaliação cirúrgica imediata, pois a descompressão precoce (idealmente < 24-48 h) previne sequelas esfincterianas e motoras definitivas., e postergam perigosamente a investigação de uma emergência. A eletroneuromiografia não tem papel na urgência e não altera a conduta imediata.

Questão 6 de 189

Mulher, 35 anos, auxiliar administrativa, com lombalgia há 5 dias iniciada após carregar caixas durante uma mudança. A dor é localizada na região lombar baixa, sem irradiação para os membros, melhora com repouso e piora ao movimento. Nega febre, perda de peso, trauma de alta energia, déficit neurológico, alteração de esfíncteres, uso de drogas endovenosas ou história de neoplasia. Ao exame: afebril, dor à palpação da musculatura paravertebral, sem déficits; força, sensibilidade e reflexos preservados e simétricos; manobra de Lasègue negativa. Qual a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Trata-se de lombalgia mecânica aguda (< 6 semanas) sem nenhuma red flag. As diretrizes recomendam manejo conservador: analgesia (paracetamol/AINE), educação e manutenção da atividade física, sem exames de imagem, pois a maioria resolve em poucas semanas. Imagem em lombalgia aguda sem sinais de alarme não muda a conduta, aumenta custo e achados incidentais; RM só se houver red flag ou déficit progressivo. O repouso prolongado piora o prognóstico e está contraindicado. Não há indicação de cirurgia sem déficit ou falha do tratamento conservador.

Questão 7 de 189

Homem, 30 anos, com dor lombar irradiada há 3 semanas para a face lateral da coxa e da perna esquerdas, atingindo o dorso do pé e o hálux. Ao exame: força grau 4/5 para a dorsiflexão do hálux e do tornozelo à esquerda, hipoestesia no dorso do pé, reflexos patelar e aquileu presentes, vivos e simétricos. Manobra de Lasègue positiva a 40° à esquerda. A ressonância magnética evidencia hérnia discal póstero-lateral. Qual a raiz nervosa acometida e o nível mais provável da hérnia?

Comentário

O padrão descrito é de radiculopatia L5: fraqueza da dorsiflexão do hálux (extensor longo do hálux) e do tornozelo, hipoestesia no dorso do pé e reflexos patelar (L4) e aquileu (S1) preservados — pois a raiz L5 não tem reflexo miotático de rotina. A hérnia póstero-lateral em L4-L5 comprime justamente a raiz L5 que sai abaixo. S1 cursaria com hipoestesia na face plantar/lateral do pé, fraqueza da flexão plantar e reflexo aquileu abolido. L4 daria fraqueza de extensão do joelho e reflexo patelar reduzido. L3 acomete face anterior da coxa. S2 não corresponde a esse dermátomo/miótomo nem a esse nível herniário.

Questão 8 de 189

Um homem de 42 anos, pedreiro, procura a UPA com lombalgia intensa iniciada há 2 dias, após carregar peso. Nas últimas 12 horas passou a apresentar dificuldade para urinar e, ao exame, o médico identifica diminuição da sensibilidade na região perineal ("em sela") e redução do tônus do esfíncter anal. A força nos membros inferiores está discretamente reduzida à direita. Sinais vitais normais, afebril. Diante desse quadro, qual é a conduta mais adequada no contexto do SUS?

Comentário

Anestesia em sela, retenção urinária, alteração do tônus esfincteriano e déficit motor são red flags clássicas de síndrome da cauda equina — emergência que exige RM e descompressão cirúrgica precoce (janela idealmente <48h) para evitar sequela neurológica permanente. Analgesia com retorno tardio, radiografia simples (baixa sensibilidade para o disco/compressão) e imobilização com opioide retardam perigosamente a intervenção, deixando progredir o dano.

Questão 9 de 189

Uma mulher de 30 anos, saudável, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando dor lombar há 4 dias, iniciada após uma faxina doméstica. A dor piora ao movimento e melhora com repouso, sem irradiação para os membros inferiores. Nega febre, perda de peso, trauma significativo, uso de drogas ou antecedente de neoplasia. Ao exame, há contratura da musculatura paravertebral, sem déficit de força, sensibilidade ou reflexos, e manobra de elevação da perna estendida negativa. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Trata-se de lombalgia aguda mecânica inespecífica, sem nenhuma red flag. A conduta baseada em evidências e no protocolo do MS é analgesia simples, orientação e manutenção da atividade — a maioria resolve em 4 a 6 semanas. Imagem não é indicada sem sinais de alerta (gera achados incidentais e sobrecarga). Repouso absoluto prolongado piora o prognóstico, e o encaminhamento ao especialista é desnecessário nesta fase.

Questão 10 de 189

Um homem de 45 anos procura a UBS com dor lombar há 3 semanas que irradia pela face posterior da coxa e lateral da perna esquerda até o dorso do pé, com sensação de formigamento no hálux. A dor piora ao sentar e ao tossir. Ao exame, a manobra de Lasègue (elevação da perna estendida) é positiva a 40° à esquerda, com hipoestesia no dorso do pé; força e reflexos preservados. Afebril, sem perda de peso, sem alteração esfincteriana. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?

Comentário

Dor irradiada em dermátomo L5 (lateral da perna até dorso do pé/hálux), Lasègue positivo e hipoestesia caracterizam radiculopatia por hérnia de disco lombar. Sem red flags (afebril, sem déficit motor grave, sem alteração esfincteriana, sem sintomas sistêmicos), a conduta é conservadora por 4–6 semanas — a maioria melhora sem cirurgia. Cauda equina exige déficit esfincteriano/sela (ausentes); espondilodiscite cursa com febre; metástase, com dor noturna/perda de peso/história de câncer — nenhum presente.

Questão 11 de 189

Homem de 40 anos, pedreiro, comparece à Unidade Básica de Saúde com dor lombar iniciada há dois dias, após carregar sacos de cimento. Refere dor na região lombar baixa que melhora com repouso e piora ao movimento, sem irradiação para os membros inferiores. Nega febre, perda de peso, trauma significativo, uso de corticoide, história de câncer, retenção ou incontinência urinária e fraqueza nas pernas. Ao exame, apresenta contratura da musculatura paravertebral, sem déficit motor ou sensitivo, reflexos preservados e Lasègue negativo. Considerando a ausência de sinais de alerta, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de lombalgia mecânica aguda inespecífica sem sinais de alerta (red flags). A conduta baseada em evidências e nos protocolos do Ministério da Saúde é analgesia simples, orientação para manter-se ativo e reavaliação, dispensando exames de imagem nas primeiras semanas. Ressonância imediata só se houver sinais de alerta. Repouso absoluto no leito é contraindicado, pois retarda a recuperação. Encaminhamento neurocirúrgico de urgência exigiria déficit neurológico progressivo ou síndrome da cauda equina, ausentes no caso.

Questão 12 de 189

Homem de 70 anos, hipertenso controlado e não tabagista, é atendido na unidade de saúde da família com queixa de dor e peso em ambas as coxas e panturrilhas ao caminhar, há dois anos. Refere que os sintomas também surgem quando permanece muito tempo em pé parado, acompanham-se de formigamento e sensação de fraqueza nas pernas, pioram ao descer ladeiras e levam cerca de 10 a 15 minutos para ceder — só melhorando quando ele se senta ou se inclina para a frente sobre o carrinho do supermercado. Ao exame: pulsos femorais, poplíteos e pediosos amplos e simétricos, membros aquecidos, sem lesões tróficas, força e reflexos preservados. ITB de 1,05 à direita e 1,08 à esquerda. Quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica e o exame mais adequado para confirmá-la?

Comentário

Os sintomas são desencadeados também na posição ortostática parada (e não apenas pela marcha), envolvem parestesias, pioram ao descer ladeiras (extensão lombar), demoram mais de 10 minutos para ceder e só aliviam com a flexão do tronco — todas características de pseudoclaudicação neurogênica por estenose do canal lombar, cuja confirmação é feita por ressonância magnética da coluna lombossacra. A claudicação vascular verdadeira é reprodutível a uma distância fixa de marcha, não ocorre em pé parado, alivia em 2 a 5 minutos com o simples repouso (sem necessidade de fletir o tronco) e cursa com pulsos diminuídos ou ausentes e ITB alterado; pulsos amplos e ITB normal (0,91–1,30) tornam a DAOP aortoilíaca improvável e dispensam o duplex arterial. A insuficiência venosa crônica cursa com edema vespertino, varizes, hiperpigmentação e alívio com elevação do membro, ausentes aqui. A síndrome compartimental crônica de esforço acomete tipicamente atletas jovens após esforço intenso, e não idosos ao caminhar no plano.

Questão 13 de 189

Uma mulher de 46 anos, auxiliar de limpeza, procura a unidade de saúde da família com dor lombar há oito meses, de intensidade moderada, que piora ao final da jornada de trabalho e melhora parcialmente com repouso. Nega febre, perda de peso, trauma, dor noturna, déficit motor ou alteração de esfíncteres. Não tem antecedente de neoplasia nem uso de corticoide. Ao exame: IMC 31 kg/m², marcha normal, dor à palpação da musculatura paravertebral lombar, sem sinais de irritação radicular, força e reflexos preservados, Lasègue negativo. Já usou paracetamol e anti-inflamatórios por conta própria, com alívio parcial. Refere sedentarismo e queixa-se de "não aguentar mais". Qual é a conduta mais adequada da equipe de Saúde da Família?

Comentário

Trata-se de lombalgia crônica inespecífica sem bandeiras vermelhas (sem febre, perda de peso, dor noturna, déficit neurológico, história de câncer ou trauma). O raciocínio tem dois passos: primeiro descartar sinais de alarme, depois definir o nível de cuidado. Sem red flags, o caso é de manejo na APS — analgesia escalonada, manutenção da atividade, exercício e abordagem dos fatores ocupacionais e do sedentarismo — com apoio matricial da eMulti (Portaria GM/MS 635/2023, que substituiu o NASF-AB), cuja lógica é o atendimento compartilhado e o aumento da capacidade resolutiva da eSF. A ressonância magnética não está indicada na lombalgia inespecífica sem sinais de alarme: não altera conduta, gera achados incidentais e induz intervenções desnecessárias. O encaminhamento à ortopedia não se justifica e fragmenta o cuidado. A eMulti presta apoio matricial e não assume a referência do caso — a eSF permanece responsável pela coordenação do cuidado.

Questão 14 de 189

Um homem de 42 anos, ajudante de pedreiro, é atendido no pronto-socorro de um hospital do SUS com dor lombar intensa iniciada há 2 dias, após levantar um saco de cimento. Refere que, desde ontem, a dor irradia para a face posterior de ambas as coxas e que percebeu "dormência" na região entre as nádegas, notada ao se limpar no banheiro. Relata que não urina há cerca de 14 horas, apesar de sentir a bexiga cheia. Ao exame físico: bexiga palpável em hipogástrio, hipoestesia em sela, diminuição do tônus do esfíncter anal ao toque retal e força muscular grau 4 em ambos os membros inferiores. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O quadro reúne os sinais clássicos da síndrome da cauda equina (retenção urinária, anestesia em sela e perda do tônus esfincteriano), a mais importante red flag da lombalgia: é emergência neurocirúrgica, com indicação de ressonância magnética e descompressão precoce (idealmente em até 48 h do início dos sintomas) para evitar sequela definitiva de bexiga, intestino e função sexual. A alternativa do tratamento sintomático com repouso aplica-se apenas à lombalgia mecânica SEM sinais de alarme. A radiografia ambulatorial não avalia compressão neural e o atraso agrava o prognóstico. Corticoide com retorno eletivo à ortopedia posterga uma conduta que precisa ser imediata.

Questão 15 de 189

Uma mulher de 35 anos, auxiliar administrativa, procura a unidade básica de saúde de seu território referindo dor lombar há 5 dias, iniciada no dia seguinte a uma mudança de casa, em que carregou móveis. A dor piora ao levantar-se da cadeira e melhora em repouso; não irradia para os membros inferiores. Nega febre, perda de peso, trauma, uso de drogas injetáveis, neoplasia prévia, corticoterapia e alterações urinárias ou intestinais. Ao exame: estado geral bom, afebril, dor à palpação da musculatura paravertebral lombar, sem déficit motor ou sensitivo, reflexos patelar e aquileu presentes e simétricos, manobra de Lasègue negativa bilateralmente. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Trata-se de lombalgia mecânica aguda inespecífica, sem nenhuma red flag (idade < 50 anos, sem febre, sem perda ponderal, sem neoplasia, sem déficit neurológico, sem sintomas esfincterianos). As diretrizes brasileiras e do Ministério da Saúde recomendam manejo na atenção primária com analgesia simples e manutenção da atividade, reservando exames de imagem apenas para casos com sinais de alarme ou dor persistente além de 4 a 6 semanas. A radiografia de rotina não muda a conduta e expõe a paciente à radiação. A ressonância nesse contexto revela achados degenerativos inespecíficos e gera intervenções desnecessárias. Repouso absoluto no leito está contraindicado: retarda a recuperação e favorece a cronificação.

Questão 16 de 189

Um homem de 70 anos, aposentado, é atendido na unidade de saúde da família com dor lombar há 2 meses, de início insidioso e caráter progressivo. Relata que a dor não alivia com o repouso, piora à noite e chega a acordá-lo de madrugada. Refere perda de 8 kg nos últimos 3 meses, sem dieta. Como antecedente, informa adenocarcinoma de próstata tratado há 4 anos, com abandono do seguimento ambulatorial. Ao exame físico: emagrecido, afebril, dor à percussão dos processos espinhosos de L2 e L3, sem déficit motor, sem alteração esfincteriana e manobra de Lasègue negativa. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O caso concentra várias red flags de lombalgia: idade acima de 50 anos, história de neoplasia prévia (próstata, que tem tropismo ósseo e metastatiza para a coluna), dor de ritmo não mecânico (não alivia com repouso e desperta à noite), duração progressiva e perda ponderal não intencional. Nessa situação a investigação com imagem (ressonância magnética é o exame de escolha; radiografia e cintilografia óssea são alternativas na rede) e exames laboratoriais, incluindo PSA, deve ser imediata, com encaminhamento para a oncologia. Tratar como lombalgia mecânica com anti-inflamatório, fisioterapia ou opioide, postergando a imagem, ignora os sinais de alarme e atrasa o diagnóstico de metástase vertebral, que pode evoluir para compressão medular.

Questão 17 de 189

Homem de 34 anos, pedreiro, procura a equipe de Saúde da Família por dor lombar iniciada há quatro dias, após carregar sacos de cimento. Descreve dor em faixa na região lombar baixa, que piora ao levantar-se e ao final da jornada de trabalho e melhora com repouso. Nega irradiação para membros inferiores, dormência, fraqueza, alteração de esfíncteres, febre, perda de peso, trauma significativo, uso de corticoide ou drogas injetáveis, e nega antecedente de neoplasia. Ao exame: bom estado geral, afebril, IMC 24 kg/m², marcha normal, contratura da musculatura paravertebral lombar à palpação, elevação da perna estendida (Lasègue) negativa bilateralmente, força, sensibilidade e reflexos preservados nos membros inferiores. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: trata-se de lombalgia aguda inespecífica (mecânica), sem sinais de alarme (red flags) — sem febre, perda de peso, déficit neurológico, alteração esfincteriana, trauma relevante, imunossupressão ou antecedente de câncer. As diretrizes brasileiras e internacionais recomendam analgesia simples (paracetamol/dipirona ou anti-inflamatório), orientação, e manutenção da atividade conforme tolerância, com reavaliação; a maioria melhora em 4 a 6 semanas. Radiografia com repouso absoluto está errada: a imagem é desnecessária sem red flags nas primeiras semanas e o repouso no leito piora o desfecho, atrasando a recuperação. Ressonância está errada: não há indicação sem sinais de alarme ou déficit neurológico, gera achados incidentais e custo desnecessário ao SUS. Encaminhamento urgente ao ortopedista está errado: o caso é plenamente resolutivo na atenção primária, e o afastamento prolongado não se justifica nem é benéfico.

Questão 18 de 189

Homem de 64 anos, em acompanhamento na unidade básica de saúde por adenocarcinoma de próstata diagnosticado há três anos, procura a UPA com dor na coluna torácica há seis semanas, de caráter progressivo, que piora à noite e ao decúbito e não alivia com dipirona. Há dois dias passou a apresentar dificuldade para deambular e, hoje, dificuldade para iniciar a micção. Ao exame: consciente, orientado, dor à percussão dos processos espinhosos de T6-T8, força grau 3 em membros inferiores simetricamente, hiperreflexia patelar e aquileia bilateral, sinal de Babinski presente à direita, nível sensitivo em T8 e globo vesical palpável. Membros superiores sem alterações. Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequados.

Comentário

Correta: dor axial progressiva, noturna e que piora ao decúbito em paciente com adenocarcinoma de próstata (tumor osteofílico), associada a paraparesia, nível sensitivo em T8, hiperreflexia, Babinski e retenção urinária, caracteriza compressão medular metastática — emergência oncológica. A conduta preconizada é corticoide endovenoso em dose alta de imediato (reduz o edema vasogênico e pode preservar a função enquanto se investiga), alívio da retenção vesical e ressonância magnética de TODA a coluna em urgência (metástases são frequentemente multiníveis), com acionamento de neurocirurgia/oncologia para descompressão e/ou radioterapia. O prognóstico funcional depende do status motor no momento do tratamento — por isso o corticoide não espera a imagem. Errada: cauda equina cursa com síndrome do neurônio motor inferior (arreflexia, flacidez, anestesia em sela) e lesão abaixo de L1-L2; aqui há sinais piramidais e nível sensitivo torácico, ou seja, lesão medular. Além disso, cirurgia sem imagem prévia é inexequível — não se sabe o nível nem a extensão. Errada: hérnia discal torácica é rara e não explica dor noturna progressiva com déficit em paciente oncológico; radiografia simples é insensível para compressão medular (pode ser normal com até 50% de perda óssea) e o retardo diagnóstico gera paraplegia irreversível. Errada: mielite transversa é diagnóstico de exclusão, sem dor óssea localizada à percussão nem antecedente neoplásico; punção lombar abaixo de uma compressão medular pode precipitar piora neurológica por gradiente de pressão e atrasa o tratamento.

Questão 19 de 189

Homem de 68 anos, hipertenso e obeso, é avaliado na UBS por dor em região glútea e face posterior das coxas que surge ao caminhar. Relata que a dor melhora quando senta ou inclina o tronco para frente, e que consegue empurrar o carrinho no mercado por longos períodos sem dor. Refere ainda parestesias em ambas as pernas. Ao exame, pulsos femorais, poplíteos e pediosos amplos e simétricos; índice tornozelo-braquial de 1,05 bilateralmente. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

O alívio com a flexão anterior do tronco (sinal do carrinho de supermercado), as parestesias associadas, os pulsos amplos e o ITB normal (1,05) caracterizam claudicação neurogênica por estenose do canal lombar — a flexão aumenta o diâmetro do canal e alivia a compressão. A síndrome de Leriche cursaria com pulsos femorais diminuídos ou ausentes, ITB reduzido e frequentemente disfunção erétil, e a dor aliviaria com o simples repouso em pé, não exigindo flexão. A insuficiência venosa crônica provoca dor em peso ao final do dia, com melhora à elevação dos membros, acompanhada de edema, varizes e dermatite ocre. A trombose venosa profunda causa dor contínua com edema unilateral agudo, e não dor desencadeada de forma reprodutível pela deambulação.

Questão 20 de 189

Homem de 42 anos, pedreiro, procura a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com lombalgia intensa iniciada há três dias após levantar peso. Nas últimas 12 horas passou a apresentar dificuldade para urinar, com globo vesical palpável, além de dormência na região perineal e na face interna das coxas. Ao exame: força muscular grau 3 em dorsiflexão bilateral, reflexo aquileu abolido bilateralmente e hipoestesia em sela. Sinais vitais estáveis, afebril. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O quadro de lombalgia com retenção urinária, anestesia em sela e déficit motor bilateral configura síndrome da cauda equina — red flag absoluta e emergência neurocirúrgica, cujo prognóstico depende da descompressão nas primeiras 24-48 horas; por isso o encaminhamento imediato para imagem e cirurgia é a única conduta correta. Tratamento sintomático com reavaliação em sete dias ignora a emergência e consolida lesão neurológica irreversível. A radiografia não avalia o conteúdo do canal medular e encaminhar para fisioterapia é inadequado diante de déficit agudo. Ressonância ambulatorial pela regulação impõe atraso incompatível com a janela terapêutica.

Questão 21 de 189

Mulher de 35 anos, auxiliar administrativa, comparece à Unidade Básica de Saúde com dor lombar há cinco dias, iniciada após mudança de mobília. A dor piora com flexão do tronco e melhora com repouso, sem irradiação abaixo do joelho. Nega febre, perda de peso, trauma significativo, uso de corticoide, neoplasia prévia ou alteração esfincteriana. Exame: dor à palpação da musculatura paravertebral, Lasègue negativo, força, reflexos e sensibilidade preservados. Qual é a conduta inicial?

Comentário

Trata-se de lombalgia aguda inespecífica sem red flags: as diretrizes para a Atenção Primária recomendam analgesia simples, orientação e manutenção da atividade, pois mais de 90% dos casos resolvem em até seis semanas — imagem não altera o desfecho e é reservada para red flags ou dor persistente. A radiografia de rotina expõe a paciente à radiação e revela achados degenerativos incidentais que geram intervenções desnecessárias. O encaminhamento ao especialista sem red flags sobrecarrega a rede e não traz benefício. Repouso absoluto no leito é contraindicado, pois retarda a recuperação funcional.

Questão 22 de 189

Homem de 58 anos é atendido na Unidade Básica de Saúde por lombalgia progressiva há dois meses, que não melhora com repouso e o desperta à noite. Refere perda de 8 kg no período e antecedente de adenocarcinoma de próstata tratado há quatro anos. Ao exame: dor à percussão dos processos espinhosos de L2-L3, sem déficit motor ou sensitivo, reflexos simétricos, sem alteração esfincteriana. Afebril. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Idade acima de 50 anos, dor noturna progressiva sem melhora com repouso, perda ponderal e câncer prévio são red flags clássicas de neoplasia (metástase vertebral, comum no câncer de próstata), exigindo ressonância magnética e encaminhamento prioritário à investigação oncológica. Tratar sintomaticamente e reavaliar em seis semanas retarda o diagnóstico e arrisca compressão medular. Fisioterapia trata lombalgia mecânica e não se aplica a suspeita de doença sistêmica. A radiografia tem baixa sensibilidade para lesões líticas iniciais (exige 30-50% de perda óssea) e um exame normal não exclui metástase.

Questão 23 de 189

Homem de 45 anos, previamente hígido, procura a UBS com dor lombar iniciada há 5 dias após carregar peso. A dor não irradia, não há febre, trauma significativo, perda de peso ou déficit neurológico. Exame físico e neurológico normais. O paciente insiste em realizar ressonância magnética da coluna 'para descobrir a causa'. Considerando os princípios da prevenção quaternária, qual a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de lombalgia aguda inespecífica, sem sinais de alarme (red flags). A prevenção quaternária busca evitar intervenções desnecessárias e a cascata diagnóstica: a conduta correta é orientação, analgesia simples e manutenção da atividade, sem imagem nas primeiras 4-6 semanas (correta). Ressonância e radiografia de rotina não mudam a conduta, geram achados incidentais e sobrediagnóstico. Encaminhamento cirúrgico não tem indicação sem déficit neurológico ou red flags.

Questão 24 de 189

Homem de 42 anos, motorista de aplicativo, procura o pronto-socorro com lombalgia intensa há 5 dias, iniciada após carregar peso, com irradiação para as duas pernas. Nas últimas 12 horas passou a ter dificuldade progressiva para iniciar a micção e notou perda de sensibilidade na região perineal ao se higienizar. Ao exame: dor à palpação lombar baixa, força grau 4 na dorsiflexão de ambos os pés, hipoestesia em sela, reflexo aquileu abolido à direita, tônus do esfíncter anal reduzido ao toque retal e bexiga palpável até a cicatriz umbilical. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O quadro reúne o conjunto clássico da síndrome da cauda equina — lombalgia com ciatalgia bilateral, retenção urinária com bexigoma, anestesia em sela e hipotonia esfincteriana —, que é a principal red flag de emergência da lombalgia. A conduta é ressonância magnética de urgência (exame de escolha para o canal e as raízes) e descompressão precoce, idealmente nas primeiras 24–48 horas, pois o atraso se associa a sequela esfincteriana e sexual definitiva. A radiografia não avalia disco nem raízes e adiar a reavaliação por 7 dias perde a janela cirúrgica. Repouso, corticoide e fisioterapia são conduta de lombalgia sem red flag e não tratam a compressão. A sondagem alivia o bexigoma, mas dar alta mascara o sinal e retarda a cirurgia.

Questão 25 de 189

Mulher de 68 anos comparece à UBS com dor na transição toracolombar há 6 semanas, de piora progressiva, que a desperta à noite e não alivia completamente com repouso nem com paracetamol e dipirona em uso regular. Refere perda de 6 kg no período, sem dieta. Antecedentes: carcinoma ductal de mama tratado com mastectomia e quimioterapia há 4 anos, em seguimento irregular. Ao exame: dor à percussão dos processos espinhosos de T12–L1, sem déficit motor ou sensitivo, reflexos simétricos, Lasègue negativo, esfíncteres preservados. Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

A paciente acumula red flags de neoplasia: idade acima de 50 anos, história de câncer com potencial osteotrópico (mama), dor de mais de 4–6 semanas com piora progressiva, dor noturna que não alivia com repouso e perda ponderal não intencional. Nesse cenário a investigação por imagem é imediata, e a ressonância magnética é o exame de escolha por detectar infiltração medular óssea e compressão epidural antes de haver destruição cortical ou déficit neurológico. Manter analgesia por mais 4 semanas aplica a regra da lombalgia inespecífica, que só vale na ausência de red flags. A radiografia tem baixa sensibilidade para metástase inicial (exige perda de 30–50% da massa óssea) e um exame normal não afasta o diagnóstico. A densitometria avalia densidade mineral e risco de fratura, mas não identifica lesão secundária nem explica a dor noturna e a perda de peso.

Questão 26 de 189

Homem de 35 anos, auxiliar de estoque, atendido em ambulatório de atenção primária por dor lombar há 4 semanas irradiada pela face posterolateral da coxa e lateral da perna, atingindo o dorso do pé e o hálux direitos. Nega febre, perda de peso, trauma, alteração urinária ou fecal e história de neoplasia. Ao exame: marcha preservada, hipoestesia no dorso do pé e no hálux direitos, força grau 5 em todos os grupos musculares, reflexos patelar e aquileu presentes e simétricos, elevação da perna estendida positiva a 40 graus à direita. Assinale a alternativa que indica, respectivamente, a raiz acometida e a conduta adequada.

Comentário

O território sensitivo descrito — face lateral da perna, dorso do pé e hálux — com reflexo aquileu preservado corresponde à raiz L5, cuja hérnia posterolateral mais frequente é a do disco L4–L5. O acometimento de S1 cursaria com dor na face posterior da perna, borda lateral do pé e quinto dedo, com aquileu diminuído ou abolido. Como não há nenhuma red flag, o déficit é apenas sensitivo, a força está preservada e a evolução tem menos de 6 semanas, a conduta é conservadora: analgesia, orientação e manutenção da atividade, evitando o repouso prolongado no leito, que piora o prognóstico funcional. Ressonância de urgência e avaliação cirúrgica ficam reservadas a déficit motor progressivo, síndrome da cauda equina ou dor refratária após 4–6 semanas de tratamento adequado. A eletroneuromiografia não é necessária quando o exame neurológico já define o nível e não muda a conduta inicial.

Questão 27 de 189

Homem de 42 anos, pedreiro, procura a emergência com lombalgia intensa iniciada há 3 dias após levantar peso. Nas últimas 12 horas passou a apresentar dor irradiada para ambos os membros inferiores, dificuldade para iniciar a micção e, na última hora, perda involuntária de urina. Ao exame: marcha antálgica, hipoestesia em região perineal e face medial das coxas bilateralmente, força grau 4 em dorsiflexão à esquerda, reflexo aquileu abolido bilateralmente e diminuição do tônus do esfíncter anal ao toque retal. Bexiga palpável em hipogástrio. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

A tríade anestesia em sela + disfunção esfincteriana (retenção com incontinência paradoxal) + déficit motor/arreflexia bilateral configura síndrome da cauda equina, a red flag de maior urgência na lombalgia. É emergência neurocirúrgica: imagem imediata (RM é o padrão) e descompressão precoce, pois o prognóstico esfincteriano depende do tempo até a cirurgia. Radiografia não avalia disco/conteúdo do canal e apenas atrasa a conduta. Repouso com reavaliação tardia e corticoide com ressonância eletiva são condutas de lombalgia sem red flags — aqui perpetuariam lesão neurológica irreversível.

Questão 28 de 189

Homem de 68 anos comparece à UBS com dor lombar baixa há 6 semanas, de caráter progressivo, que não alivia com o repouso e o desperta durante a noite. Refere perda de 7 kg no período, sem dieta. Antecedentes: adenocarcinoma de próstata tratado com prostatectomia radical há 4 anos, em seguimento irregular; hipertensão. Ao exame: dor à percussão dos processos espinhosos de L1-L2, sem déficit motor ou sensitivo, reflexos simétricos, Lasègue negativo. Exames: hemoglobina 10,2 g/dL (VR 13-17), fosfatase alcalina 420 U/L (VR 40-129), cálcio 9,4 mg/dL. Qual é o próximo passo mais adequado?

Comentário

Idade acima de 50 anos, dor noturna que não melhora com repouso, perda ponderal, história de neoplasia com tropismo ósseo, anemia e fosfatase alcalina elevada compõem um conjunto de red flags para lombalgia secundária a metástase vertebral — indicação de imagem imediata, e a RM é o exame de escolha por detectar acometimento medular/epidural precocemente. O anti-inflamatório com reavaliação tardia trata lombalgia inespecífica e retarda o diagnóstico. Densitometria avalia osteoporose, que não explica perda de peso e alteração laboratorial. A radiografia simples tem baixa sensibilidade (só mostra lesão lítica com perda óssea significativa), de modo que um exame normal não exclui metástase nem autoriza alta.

Questão 29 de 189

Homem de 30 anos, analista de sistemas, procura o ambulatório com dor lombar irradiada para a região glútea, face lateral da coxa e perna esquerdas, atingindo o dorso do pé, iniciada há 3 semanas. A dor piora ao sentar e ao tossir. Ao exame: elevação da perna estendida positiva a 40° à esquerda, hipoestesia no dorso do pé esquerdo, força grau 5 na dorsiflexão do hálux, reflexos patelar e aquileu presentes e simétricos, sem alteração esfincteriana, afebril. Traz ressonância magnética solicitada por conta própria, que evidencia hérnia discal póstero-lateral em L4-L5 com contato radicular. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Trata-se de radiculopatia L5 por hérnia discal, sem red flags e sem déficit motor relevante ou disfunção esfincteriana. A história natural é favorável: a maioria melhora em 4 a 6 semanas com analgesia, manutenção da atividade e reabilitação; a cirurgia fica reservada a dor refratária após esse período, déficit motor progressivo ou síndrome da cauda equina. Indicar discectomia apenas pela imagem é erro clássico — achados em RM são frequentes em assintomáticos. Repouso absoluto piora o desfecho funcional e opioide de horário não é primeira linha. A eletroneuromiografia não altera a conduta quando o quadro clínico e a imagem são concordantes.

Questão 30 de 189

Homem de 58 anos tem dor lombar crônica inespecífica há oito meses, sem melhora apesar de tratamento medicamentoso, exercícios e acompanhamento fisioterápico regulares. Não apresenta sinais de alerta, não há síndrome radicular, estenose de canal nem espondilolistese, e não há indicação ou condição clínica para cirurgia. O município conta com serviço especializado para tratamento de dor crônica, com fisiatria e equipe de dor. Segundo o protocolo de encaminhamento, para onde ele deve ser encaminhado?

Comentário

O critério do protocolo é condicional e costuma ser lido pela metade: dor lombar crônica inespecífica sem melhora após 6 meses de tratamento clínico otimizado vai para ortopedia ou neurocirurgia apenas NA AUSÊNCIA de serviço especializado para tratamento de dor crônica. Existindo esse serviço, e não havendo indicação nem condição clínica para cirurgia, o destino é o próprio serviço de dor — fisiatria, acupuntura ou equipe de tratamento da dor. A neurocirurgia para artrodese não se sustenta: a diretriz brasileira de sociedade não estabelece superioridade da artrodese nesse cenário e o paciente não tem indicação cirúrgica. A reumatologia recebe a dor crônica de característica INFLAMATÓRIA, e o enunciado descreve dor inespecífica, sem esse padrão.

Questão 31 de 189

Homem de 45 anos procura a unidade básica de saúde com dor lombar intensa iniciada há dois dias, após esforço para levantar um móvel. Nas últimas 24 horas passou a apresentar dormência na região perineal e nas faces internas das coxas, além de dificuldade para iniciar a micção, com sensação de bexiga cheia. Ao exame, apresenta redução de força para dorsiflexão e flexão plantar bilateralmente, hipoestesia em sela e diminuição do tônus do esfíncter anal. Nega febre, perda de peso e antecedente oncológico. De acordo com o protocolo de encaminhamento do Ministério da Saúde para dor lombar, qual é a conduta?

Comentário

O quadro reúne os três achados que o anexo do protocolo define como suspeita de compressão de cone medular ou síndrome da cauda equina: perda de força e alteração de sensibilidade nos membros inferiores, anestesia em sela e alteração no controle de esfíncteres. Essa é a primeira condição da lista de encaminhamento para emergência, e ela não admite espera. As alternativas de AINE com reavaliação em 6 semanas e de corticoide com reavaliação em 8 semanas usam prazos reais do protocolo, mas de outros degraus: 6 semanas é o prazo da síndrome radicular sem sinal de emergência, e 8 semanas é o gatilho de imagem na dor sem resposta ao tratamento otimizado. Solicitar radiografia e ressonância ambulatorial é a conduta do paciente com sinal de alerta SEM indicação emergencial, o que não é o caso. A reumatologia recebe dor lombar crônica de característica inflamatória com mais de 3 meses, e não dor aguda com déficit neurológico.

Questão 32 de 189

Mulher de 52 anos, atendida em unidade básica de saúde, tem dor lombar crônica inespecífica há sete meses, sem sinais de alerta e sem componente radicular. Já realiza exercícios e acompanhamento fisioterápico. Considerando o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica do Ministério da Saúde, qual conduta medicamentosa é compatível com o documento?

Comentário

O PCDT da Dor Crônica sustenta que os AINEs, como o ibuprofeno, produzem melhoras modestas porém consideráveis na intensidade da dor lombar frente ao placebo e os recomenda, dentro de abordagem multimodal, considerando o risco gastrointestinal e cardiovascular e usando a menor dose efetiva pelo menor tempo. As outras quatro alternativas citam tecnologias cuja incorporação para dor crônica foi expressamente negada pelo Ministério da Saúde e registrada no próprio protocolo: pregabalina (Portaria SCTIE/MS nº 51/2021), duloxetina (nº 52/2021), diclofenaco oral (nº 45/2021) e os opioides fracos codeína e tramadol (nº 59/2021). O documento ainda registra que antidepressivos e anticonvulsivantes não foram superiores ao placebo para dor musculoesquelética e dor lombar, sendo considerados apenas quando há componente neuropático associado ou sensibilização segmentar.

Questão 33 de 189

Homem de 29 anos relata dor lombar há oito meses, de início insidioso, sem trauma. A dor é pior ao acordar, com rigidez matinal prolongada, melhora à medida que ele trabalha e volta a incomodar à noite; nos fins de semana, em que fica mais tempo deitado, piora. Nega perda de peso, febre, déficit motor e alteração esfincteriana. Segundo os critérios adotados pelo protocolo de encaminhamento, qual é o destino apropriado?

Comentário

O quadro preenche quatro dos cinco critérios do quadro de dor lombar de característica inflamatória exigidos pelo protocolo: primeiros sintomas antes dos 40 anos, início insidioso, melhora com exercício e ausência de melhora com repouso — e ainda soma a dor noturna. Com mais de 3 meses de duração, esse padrão tem destino nominal na reumatologia, pela hipótese de espondiloartrite axial. A ortopedia recebe lombalgia mecânica com espondilolistese diagnosticada, radiculopatia sem melhora em 6 semanas e estenose de canal, nenhuma delas presente. Não há critério de emergência: a dor não é refratária ao tratamento otimizado, que sequer foi descrito. A estenose de canal lombar se manifesta por claudicação neurogênica, ausente no caso. A medicina do trabalho recebe dor crônica com suspeita de associação com o trabalho, e o enunciado descreve o contrário — a dor melhora durante a jornada.

Questão 34 de 189

Homem de 40 anos com hérnia de disco lombar confirmada por ressonância e ciática há oito semanas, refratária ao tratamento conservador, sem déficit motor progressivo e sem sinais de cauda equina, pergunta o que esperar da cirurgia. Segundo a diretriz brasileira de Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e Sociedade Brasileira de Neurocirurgia sobre tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar no adulto, qual informação é correta?

Comentário

A diretriz é explícita: pacientes operados apresentam alívio mais rápido da dor radicular, mas no decorrer de um ano de seguimento os resultados clínicos e funcionais de operados e não operados são semelhantes. Ela também registra que a melhora clínica e funcional dos operados não resulta em maior número de retornos ao trabalho, o que invalida a segunda alternativa. As taxas de reoperação descritas são de 6% em um ano, 8% em dois, 9% em três e 10% em quatro anos, com cerca de metade decorrente de recidiva da hérnia no mesmo nível — muito acima do que afirma a primeira alternativa. A técnica recomendada é a microdiscectomia aberta, admitindo discectomia e discectomia endoscópica; para a artrodese, a evidência disponível é de baixa qualidade e não permite recomendar uma técnica sobre a outra. E a superioridade da cirurgia é descrita justamente para quem não obteve alívio no período de 3 a 6 semanas, de modo que ultrapassar esse prazo não anula a indicação.

Questão 35 de 189

Mulher de 41 anos, sem comorbidades, apresenta dor lombar há três semanas irradiada para o membro inferior esquerdo, que piora ao sentar e ao tossir. Ao exame neurológico: força reduzida para extensão do hálux esquerdo, hipoestesia no dorso do pé e na face lateral da perna esquerda, reflexos patelar e aquileu presentes e simétricos, elevação da perna estendida à esquerda reproduz a dor irradiada. Qual raiz nervosa está comprometida?

Comentário

A combinação de fraqueza para extensão do hálux, hipoestesia no dorso do pé e face lateral da perna e reflexos preservados é a assinatura de L5, que é a única das três raízes lombossacras frequentemente acometidas na hérnia de disco que não tem reflexo próprio — por isso os reflexos permanecem simétricos. L4 daria comprometimento da extensão do joelho e da dorsiflexão do pé, hipoestesia na face medial da perna e reflexo patelar diminuído. S1 daria fraqueza de flexão plantar, com dificuldade para ficar na ponta do pé, hipoestesia na borda lateral e na planta do pé e reflexo aquileu diminuído ou abolido. L3 e S2 não compõem o padrão descrito e são raízes muito menos envolvidas nesse contexto.

Questão 36 de 189

Mulher de 73 anos comparece à unidade básica com dor lombar há 5 semanas, contínua, que não melhora com repouso e a acorda à noite. Refere perda de 5 kg em dois meses sem dieta e tem antecedente de carcinoma de mama tratado há sete anos. Não há febre, trauma, alteração esfincteriana, anestesia em sela nem déficit de força. A unidade dispõe de radiografia e o município permite solicitar ressonância pela atenção primária. Segundo o protocolo de encaminhamento, qual é a conduta?

Comentário

A paciente reúne quatro sinais de alerta da lista que NÃO indica emergência: idade de início acima de 70 anos, história prévia de câncer, perda de peso involuntária e dor de característica não mecânica, predominantemente noturna. O que essa lista dispara é investigação por imagem, e a sequência do protocolo é radiografia primeiro e, se normal ou inconclusiva, ressonância — preferencialmente — ou tomografia. A emergência está reservada, no item oncológico, ao diagnóstico de neoplasia já acometendo a coluna vertebral, o que não foi estabelecido aqui. Aguardar 8 semanas é o prazo de quem não tem nenhum outro sinal de alerta e apenas não responde ao tratamento otimizado. O encaminhamento com preferência na fila do ortopedista é previsto para diagnóstico ou suspeita de neoplasia óssea já caracterizada, e não substitui a investigação de imagem que a unidade pode fazer. A cintilografia não é o exame indicado pelo protocolo nesse degrau.

Questão 37 de 189

Homem de 36 anos, com lombociatalgia à direita e exame neurológico compatível com radiculopatia S1 estável, vem sendo acompanhado na atenção primária. Recebeu prescrição medicamentosa, orientação de exercícios e acompanhamento fisioterápico, mantendo dor limitante. Sem sinais de alerta e sem piora do déficit. Segundo o protocolo de encaminhamento do Ministério da Saúde, após quanto tempo desse tratamento clínico otimizado a síndrome radicular sem melhora deve ser encaminhada à ortopedia ou à neurocirurgia?

Comentário

O protocolo encaminha à ortopedia ou à neurocirurgia a síndrome radicular sem melhora clínica após 6 semanas de tratamento clínico otimizado, definido como tratamento medicamentoso, exercícios e acompanhamento fisioterápico adaptados às condições do paciente. Os demais números existem no mesmo documento, mas com outros significados, e é isso que os torna distratores fortes: 8 semanas é a duração de dor sem resposta ao tratamento otimizado que dispara investigação por imagem; 3 meses define a dor crônica e é o corte da dor inflamatória para a reumatologia e da suspeita de relação com o trabalho para a saúde do trabalhador; 6 meses é o prazo da dor lombar crônica inespecífica sem melhora. O prazo de 3 semanas não aparece no protocolo de encaminhamento — ele é o limite inferior da faixa de 3 a 6 semanas da diretriz de sociedade sobre indicação cirúrgica.

Questão 38 de 189

Homem de 64 anos procura a unidade básica por dor e peso nas duas pernas que aparecem depois de caminhar cerca de duzentos metros e cedem quando ele se senta ou se inclina para a frente sobre o carrinho de compras. Anda com mais facilidade subindo ladeira do que descendo. Nega febre, perda de peso, câncer, trauma, alteração de esfíncteres e anestesia em sela. Ao exame, os pulsos pediosos e tibiais posteriores são amplos e simétricos, força e sensibilidade estão preservadas nos membros inferiores e a elevação da perna estendida é negativa dos dois lados. Vem em tratamento medicamentoso, exercícios e fisioterapia há três semanas, sem melhora. Segundo o protocolo de encaminhamento do Ministério da Saúde, qual é a conduta?

Comentário

A dor bilateral desencadeada pela marcha que cede ao sentar e à flexão do tronco é claudicação neurogênica, e o protocolo nomeia como destino de ortopedia ou neurocirurgia o diagnóstico de estenose de canal lombar ou a suspeita clínica pela claudicação neurogênica — sem exigir tempo prévio de tratamento. É o ponto que separa esse critério do da síndrome radicular, este sim condicionado a 6 semanas de tratamento clínico otimizado, e que aqui não se aplica porque não há dor irradiada em dermátomo, déficit nem elevação da perna estendida positiva. O serviço de dor crônica recebe dor inespecífica sem melhora após 6 meses, e o quadro descrito tem causa estrutural suspeita, não é inespecífico. Nenhum critério de encaminhamento do protocolo é resultado de exame: exigir ressonância antes inverte a ordem, e sem sinal de alerta não se pede imagem. A reumatologia recebe dor crônica de característica inflamatória, com rigidez matinal prolongada e melhora com exercício — o oposto do que se descreve, em que caminhar é justamente o que provoca o sintoma. Pulsos amplos e alívio à flexão do tronco afastam a claudicação de origem arterial.

Questão 39 de 189

Homem de 52 anos é acompanhado na unidade básica por dor lombar de padrão mecânico há 10 semanas, que piora ao longo do dia com o esforço e melhora com o repouso. Desde a primeira consulta recebe tratamento medicamentoso, programa de exercícios e acompanhamento fisioterápico, sem melhora; a dor é de intensidade moderada, parcialmente controlada com analgésico, e ele mantém as atividades. Nega febre, perda de peso, câncer, imunossupressão, osteoporose e trauma. Não há dor noturna, alteração de esfíncteres, anestesia em sela nem déficit motor ou sensitivo, e a elevação da perna estendida é negativa. A radiografia de coluna lombar feita na própria unidade é normal. O município não permite que a atenção primária solicite ressonância magnética nem tomografia computadorizada. Segundo o protocolo de encaminhamento do Ministério da Saúde para dor lombar, qual é a conduta?

Comentário

Dor lombar com mais de 8 semanas sem resposta ao tratamento clínico otimizado está na lista de sinais de alerta sem indicação de avaliação emergencial, e o que essa lista dispara é investigação por imagem: radiografia primeiro e, se normal ou inconclusiva, ressonância magnética, preferencialmente, ou tomografia. A radiografia já foi feita e veio normal, de modo que o passo seguinte seria a ressonância — que a atenção primária deste município não pode solicitar. Para exatamente essa situação o protocolo escreve o desvio: na impossibilidade de solicitar ressonância ou tomografia na atenção primária, o encaminhamento é para a medicina interna. O prazo de 6 semanas pertence à síndrome radicular, que não existe aqui, com elevação da perna estendida negativa e sem déficit. O serviço de dor crônica recebe a dor inespecífica sem melhora após 6 meses de tratamento otimizado, e não a de 8 semanas. Manter o tratamento sem investigar ignora que o relógio de 8 semanas já correu com o pacote completo de medicamento, exercícios e fisioterapia. E repetir a radiografia esperando um laudo confunde o gatilho: nenhum critério de encaminhamento do protocolo é achado de imagem — todos são clínicos.

Questão 40 de 189

Homem de 47 anos, motorista, chega à consulta na atenção primária perguntando sobre um aparelho de estimulação elétrica que viu anunciado e sobre um pacote de sessões de ondas de choque oferecido por uma clínica do bairro. Ele convive com dor no meio das costas desde a juventude, já caminha por orientação da equipe e faz exercícios de fortalecimento, e conta que o que mais o limita hoje é o medo de piorar, que o afastou de tarefas de casa e do lazer. Não há sinal de alerta nem componente radicular. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica do Ministério da Saúde, qual recurso não medicamentoso é compatível com o documento?

Comentário

O protocolo sustenta, no eixo não medicamentoso, programas educativos, atividade física e exercícios terapêuticos, terapia manual dentro de contexto multimodal e terapia cognitivo-comportamental — desta última registrando que reduz dor e incapacidade e pode facilitar o retorno ao trabalho e o desmame de opioides. E é explícito no que não sustenta: ultrassom terapêutico, ondas de choque, estimulação elétrica transcutânea, percutânea e transcraniana e corrente interferencial não são recomendados para dor crônica, por evidência limitada e resultados incertos após três meses; a laserterapia de baixa potência também não é recomendada, por efetividade incerta além de três meses e ausência de estudos de custo-efetividade. A acupuntura é caso à parte e por isso vale a leitura fina: ela é considerada opção viável, mas com a orientação expressa de descontinuar se não houver melhora significativa no primeiro mês — mantê-la sem avaliar a resposta contraria a própria recomendação que a autoriza.

Questão 41 de 189

Qual conjunto de achados caracteriza a síndrome da cauda equina e exige conduta imediata?

Comentário

A síndrome da cauda equina é emergência neurocirúrgica: retenção urinária com incontinência por transbordamento, anestesia em sela, déficit bilateral e perda do tônus anal exigem ressonância e descompressão imediatas, porque o prognóstico esfincteriano depende diretamente do tempo até a cirurgia. A retenção urinária é o achado mais consistente e deve ser ativamente pesquisada, inclusive com medida do resíduo pós-miccional. Lombalgia intensa isolada e radiculopatia unilateral com força preservada não configuram a síndrome e não justificam cirurgia de urgência.

Questão 42 de 189

Qual é o tratamento inicial recomendado para a lombalgia aguda inespecífica, sem bandeiras vermelhas?

Comentário

A lombalgia aguda inespecífica tem excelente prognóstico, e as recomendações atuais enfatizam explicar a natureza benigna do quadro, manter atividade conforme tolerância e usar analgesia simples, com anti-inflamatórios por curto período - repouso no leito e imobilização retardam a recuperação. Imagem de rotina não melhora desfechos e gera achados incidentais que assustam o paciente e levam a intervenções desnecessárias. Opioide forte não é primeira escolha e traz risco de dependência, e infiltração peridural é reservada a radiculopatia refratária.

Questão 43 de 189

Homem de 42 anos com lombalgia aguda há 3 dias após esforço, irradiando para face posterior da coxa até o pé, com Lasègue positivo a 40 graus e parestesia em dorso do pé. Força e reflexos preservados, sem alteração esfincteriana. Qual a conduta inicial?

Comentário

Lombociatalgia sem déficit motor significativo, sem síndrome da cauda equina e sem bandeiras vermelhas tem excelente evolução espontânea: a conduta é analgesia, manutenção da atividade conforme tolerância e reavaliação, com imagem reservada a persistência além de 4 a 6 semanas ou a surgimento de sinais de alarme. Pedir ressonância de imediato gera achados incidentais e cirurgias desnecessárias. Repouso absoluto prolongado piora o desfecho e é conduta abandonada. As indicações urgentes são cauda equina, déficit motor progressivo e suspeita de infecção ou neoplasia.

Questão 44 de 189

Qual conduta é apropriada diante de um paciente com lombalgia crônica e bandeiras vermelhas, como febre, perda ponderal e dor noturna que não alivia com repouso?

Comentário

Bandeiras vermelhas mudam a conduta: febre, perda ponderal, dor noturna sem alívio, história de neoplasia, uso de drogas injetáveis, imunossupressão, trauma e déficit neurológico exigem investigação dirigida com marcadores inflamatórios, hemoculturas quando pertinente e ressonância, sem tratar como lombalgia inespecífica. A radiografia simples é insensível para infecção e neoplasia precoces e dá falsa segurança. Assumir causa inflamatória e prescrever anti-inflamatório num paciente com espondilodiscite pode mascarar a febre e atrasar o antibiótico.

Questão 45 de 189

Paciente de 25 anos com hérnia discal L5-S1 e dor irradiada para face posterior da coxa e perna, sem déficit motor, sem alteração esfincteriana, com sinal de Lasègue positivo a 40 graus. Qual a conduta inicial?

Comentário

A maior parte das radiculopatias por hérnia discal melhora em semanas com manejo conservador, e a manutenção da atividade dentro do tolerado tem desempenho superior ao repouso prolongado, que promove descondicionamento e cronificação. A cirurgia é reservada à dor refratária após semanas, ao déficit motor progressivo e à síndrome da cauda equina. Sem sinais de alarme, a imagem de urgência não altera a conduta inicial.

Questão 46 de 189

Homem de 55 anos com síndrome do cone medular por hérnia discal volumosa é submetido a descompressão. Qual fator tem maior impacto sobre o prognóstico funcional esfincteriano?

Comentário

O determinante mais robusto de recuperação vesical e intestinal é a precocidade da descompressão, motivo pelo qual essa síndrome é tratada como emergência e não como urgência eletiva. Uma vez instalada a retenção completa, cada hora de compressão reduz a chance de continência futura. Idade, via de acesso e detalhes anestésicos influenciam o risco perioperatório, mas não substituem o peso do tempo até a cirurgia.

Questão 47 de 189

Paciente de 61 anos com lombalgia há 6 semanas, piora noturna, perda de 7 kg, história de neoplasia de próstata tratada. Qual a conduta diante desses sinais de alarme?

Comentário

Idade acima de 50 anos, dor noturna, perda ponderal e antecedente neoplásico são bandeiras vermelhas que retiram o caso do manejo conservador da lombalgia inespecífica e obrigam à imagem. A radiografia simples é pouco sensível para lesão medular precoce e frequentemente normal quando a metástase já compromete o canal. Perder seis semanas com anti-inflamatório é o que transforma dor tratável em déficit neurológico definitivo.

Questão 48 de 189

Homem de 44 anos com lombalgia intensa há 5 dias evolui com retenção urinária, anestesia em sela e fraqueza distal simétrica em membros inferiores, com reflexo aquileu abolido bilateralmente e reflexo bulbocavernoso ausente. Qual a conduta?

Comentário

Retenção urinária, anestesia em sela e déficit motor compõem uma síndrome medular baixa que é emergência cirúrgica, e a ressonância imediata com descompressão precoce é o que preserva a função esfincteriana. Tratar como lombalgia comum diante desses sinais de alarme é o erro mais grave possível nesse cenário. Eletroneuromiografia e radiografia simples não têm papel na urgência e apenas consomem a janela terapêutica.

Questão 49 de 189

Qual das seguintes NÃO é bandeira vermelha na avaliação de lombalgia aguda?

Comentário

Dor mecânica que piora ao esforço e alivia ao repouso em adulto jovem sem outros sinais é o padrão da lombalgia inespecífica, que dispensa imagem e responde ao manejo conservador. As demais situações apontam infecção, fratura ou compressão neurológica e mudam completamente a conduta. Pedir imagem em lombalgia sem bandeiras vermelhas gera achados incidentais, ansiedade e intervenções desnecessárias.

Questão 50 de 189

Qual achado configura sinal de alarme na avaliação de lombalgia e obriga investigação adicional?

Comentário

Sinais de alarme apontam causas específicas como infecção, neoplasia, fratura e compressão neurológica, e sua presença é o que justifica imagem precoce e investigação laboratorial. Dor mecânica que piora ao movimento e melhora ao repouso em adulto jovem descreve justamente o padrão inespecífico e de bom prognóstico. Contratura paravertebral é achado comum e inespecífico. Início após esforço reforça origem mecânica. Ausência de irradiação afasta componente radicular e não sugere gravidade. O erro frequente é usar intensidade da dor como critério de gravidade, quando o que importa é o conjunto de bandeiras vermelhas.

Questão 51 de 189

Paciente com lombalgia apresenta retenção urinária, anestesia em sela e fraqueza bilateral de membros inferiores instaladas em 24 horas. Qual a conduta?

Comentário

Anestesia em sela, retenção urinária e déficit bilateral configuram síndrome da cauda equina, emergência cirúrgica em que a descompressão precoce preserva função esfincteriana e motora. Prescrever analgésico e reavaliar em dias engana quem trata o quadro como lombalgia intensa, mas cada hora de compressão reduz a chance de recuperação. Radiografia com encaminhamento ambulatorial é insuficiente e lento. Sondagem alivia a bexiga, porém não trata a compressão e dar alta é grave. Corticoide e fisioterapia não substituem a descompressão nessa emergência.

Questão 52 de 189

Homem de 45 anos com lombalgia aguda há 5 dias após esforço, irradiada para face posterior da coxa até o pé, com Lasègue positivo a 40 graus, sem déficit motor, sem alteração esfincteriana e sem febre. Qual a conduta inicial?

Comentário

Lombociatalgia sem sinais de alarme tem excelente evolução com analgesia e manutenção da atividade, e a imagem precoce não melhora desfecho, além de revelar achados degenerativos que podem levar a intervenções desnecessárias. Pedir ressonância imediata engana quem quer segurança diagnóstica, mas ela se justifica diante de déficit progressivo, suspeita de síndrome da cauda equina, infecção ou neoplasia. Cirurgia de urgência sem déficit é injustificada. Repouso absoluto prolongado piora o prognóstico funcional. Infiltração é opção para dor refratária, não conduta de primeira consulta.

Questão 53 de 189

Homem de 70 anos com lombalgia cronica ha 2 anos procura a unidade referindo, nas ultimas 3 semanas, piora da dor com despertar noturno, perda de 6 kg e dor a percussao de processos espinhosos. A conduta correta e:

Comentário

Dor noturna que desperta, perda de peso, idade avancada e dor a percussao vertebral sao sinais de alarme que mudam a probabilidade pre-teste para neoplasia ou infeccao e justificam investigacao imediata com imagem e provas inflamatorias. Tratar como lombalgia inespecifica engana porque a maior parte das lombalgias realmente dispensa exame — mas a regra so vale na ausencia de sinais de alarme. Radiografia isolada tem baixa sensibilidade precoce para metastase e nao afasta a hipotese.

Questão 54 de 189

Sobre a hérnia discal lombar com radiculopatia e sem déficit motor progressivo, assinale a conduta inicial adequada.

Comentário

A maioria das radiculopatias por hérnia discal melhora com tratamento conservador em algumas semanas, e a cirurgia se reserva à dor refratária, ao déficit motor progressivo e à síndrome da cauda equina. Indicar cirurgia pela imagem é o erro clássico, já que protrusões discais são achados frequentes em assintomáticos e a decisão é clínica. Repouso absoluto prolongado piora o desfecho, e artrodese não é o procedimento indicado para hérnia discal simples.

Questão 55 de 189

Qual componente anatômico mais frequentemente contribui para a estenose de canal lombar degenerativa?

Comentário

A estenose degenerativa resulta da combinação de hipertrofia do ligamento amarelo, hipertrofia facetária e abaulamento discal, que estreitam o canal central, os recessos laterais e os forames de forma progressiva. Fratura por compressão, tumores e cistos podem estreitar o canal e entram no diferencial, mas não são a causa habitual da estenose degenerativa do idoso. Reconhecer o mecanismo explica por que a flexão alivia, já que ela distende o ligamento amarelo e amplia o canal.

Questão 56 de 189

Sobre a infiltração epidural de corticosteroide na estenose de canal lombar, assinale a alternativa correta.

Comentário

A infiltração pode aliviar sintomas por semanas a meses em pacientes selecionados, mas não modifica a anatomia nem a história natural da estenose degenerativa. Vendê-la como cura é o erro que adia a decisão cirúrgica em quem já tem indicação clara. Em síndrome da cauda equina qualquer procedimento que atrase a descompressão é inaceitável, e essa é a armadilha mais grave desta questão.

Questão 57 de 189

Paciente de 70 anos com estenose lombar conhecida evolui em 24 horas com fraqueza progressiva em ambos os pés, anestesia perineal e retenção urinária. Qual a conduta?

Comentário

A instalação aguda de déficit motor bilateral, anestesia em sela e retenção urinária em paciente com estenose prévia configura síndrome da cauda equina, e a descompressão precoce é o que preserva função vesical, intestinal e sexual. Tratar como agudização da dor crônica é o erro mais frequente, porque o histórico prévio faz o quadro novo parecer mais do mesmo. Cateterismo alivia a bexiga e não trata a compressão, servindo apenas como medida de suporte enquanto se prepara a cirurgia.

Questão 58 de 189

Homem de 45 anos com lombalgia crônica evolui em 24 horas com dor irradiada bilateral, dificuldade para iniciar a micção, anestesia perineal e diminuição do tônus do esfíncter anal. Qual a conduta?

Comentário

Anestesia em sela, disfunção urinária e redução do tônus esfincteriano configuram síndrome da cauda equina, emergência neurocirúrgica em que o tempo até a descompressão determina a recuperação de função vesical e sexual. Tratar como lombalgia comum é o erro mais caro dessa apresentação, porque a dor crônica prévia distrai e faz a queixa nova parecer mais do mesmo. Infiltração e bloqueio são condutas de dor radicular sem déficit progressivo e não têm lugar aqui.

Questão 59 de 189

Quais elementos clínicos melhor diferenciam a claudicação neurogênica da claudicação vascular?

Comentário

A postura decide: a neurogênica exige flexão ou sentar, enquanto a vascular alivia apenas com a interrupção do esforço, mantendo-se de pé, e vem acompanhada de pulsos diminuídos, índice tornozelo-braquial reduzido e alterações tróficas. Subir escadas costuma ser mais tolerado na estenose, porque o tronco se inclina para a frente, e mais sintomático na doença arterial pelo maior consumo de oxigênio, um detalhe que as bancas exploram. Dor em repouso é característica da isquemia crítica de membro, não da estenose.

Questão 60 de 189

Homem de 75 anos com estenose lombar apresenta espondilolistese degenerativa de L4 sobre L5 com instabilidade demonstrada em radiografias dinâmicas, além de claudicação neurogênica refratária. Qual a abordagem cirúrgica mais adequada?

Comentário

Quando há espondilolistese com instabilidade documentada, a descompressão isolada pode agravar o deslizamento, e a associação com artrodese do segmento é a estratégia adequada. Fazer apenas descompressão é o erro que resolve a compressão e cria um problema mecânico novo. Artrodese sem descompressão deixa as raízes comprimidas, e vertebroplastia trata fratura por compressão, cenário completamente distinto.

Questão 61 de 189

Homem de 72 anos com claudicação neurogênica limitando a caminhada a 300 metros, sem déficit motor e sem disfunção esfincteriana, tem ressonância mostrando estenose moderada em L4-L5. Qual a conduta inicial?

Comentário

Sem déficit progressivo nem síndrome da cauda equina, o tratamento inicial é conservador, com analgesia, fisioterapia orientada a exercícios em flexão e condicionamento aeróbio, e a cirurgia é considerada quando a limitação funcional persiste apesar disso. Indicar cirurgia pela imagem é o erro clássico, já que a estenose radiológica é achado comum em idosos assintomáticos. Repouso prolongado piora o descondicionamento, e artrodese fica reservada aos casos com instabilidade ou espondilolistese significativa.

Questão 62 de 189

Quais são as bandeiras vermelhas na avaliação de lombalgia que obrigam investigação por imagem imediata?

Comentário

As bandeiras vermelhas apontam para as causas que matam ou incapacitam: compressão neural progressiva, infecção, neoplasia e fratura, e sua presença justifica ressonância sem esperar o tempo de evolução habitual. Duração de quatro semanas em paciente jovem sem outros sinais é justamente o cenário de lombalgia inespecífica, em que a imagem precoce gera achados incidentais e cascatas desnecessárias. Dor mecânica que piora com esforço e melhora com repouso é o padrão benigno, oposto do padrão inflamatório ou neoplásico que piora à noite.

Questão 63 de 189

Qual é a principal indicação de descompressão cirúrgica na estenose de canal lombar?

Comentário

A indicação é clínica e funcional: paciente que segue muito limitado apesar de tratamento conservador adequado, ou que desenvolve déficit progressivo ou síndrome da cauda equina, o que torna a cirurgia urgente. Operar estenose grave em assintomático é o erro que trata a imagem em vez do paciente. Lombalgia axial isolada não é a queixa que a descompressão resolve, e falha de uma única infiltração não caracteriza refratariedade.

Questão 64 de 189

Sobre os desfechos do tratamento cirúrgico da estenose de canal lombar, assinale a alternativa correta.

Comentário

Ensaios clínicos mostram vantagem da descompressão sobre o tratamento conservador em dor e função nos primeiros anos, com aproximação parcial dos grupos ao longo do tempo, o que sustenta uma decisão compartilhada baseada no grau de limitação do paciente. Afirmar ausência de qualquer benefício é o extremo que contraria os dados. Idade avançada por si só não contraindica o procedimento, e recorrência de sintomas por progressão degenerativa em outros níveis é possível, o que precisa ser dito antes da cirurgia.

Questão 65 de 189

Qual o exame de imagem de escolha para confirmar a estenose de canal lombar e caracterizar o nível e o grau de compressão?

Comentário

A ressonância mostra com precisão o conteúdo do canal, a hipertrofia do ligamento amarelo, a artrose facetária, o abaulamento discal e o grau de compressão das raízes, sendo o exame de escolha. Radiografias dinâmicas são úteis para avaliar instabilidade e espondilolistese associadas, o que as torna complementares e não substitutas. A eletroneuromiografia ajuda quando há dúvida com polineuropatia, mas não caracteriza a estenose anatômica.

Questão 66 de 189

Usuário de drogas injetáveis, 38 anos, apresenta febre há cinco dias, dor lombar intensa e, nas últimas horas, paraparesia com nível sensitivo em T10. Leucocitose e proteína C reativa elevada. Qual a hipótese diagnóstica e o exame indicado?

Comentário

A tríade de dor localizada intensa, febre e déficit neurológico em paciente com fator de risco para bacteremia, como uso de drogas injetáveis, define a suspeita de abscesso epidural, e a ressonância com contraste é o exame que confirma e delimita a extensão. Pensar em hérnia discal é o erro que ignora a febre e os marcadores inflamatórios, e leva a pedir tomografia, exame insuficiente para lesão epidural. O agente mais frequente é o Staphylococcus aureus, e o tratamento combina drenagem cirúrgica na maioria dos casos com antibioticoterapia prolongada.

Questão 67 de 189

Mulher de 52 anos com hérnia discal volumosa em L4-L5 apresenta, após esforço, dor lombar intensa com irradiação bilateral, incontinência urinária por transbordamento e resíduo pós-miccional de 350 mL. Qual a interpretação do resíduo elevado?

Comentário

O resíduo pós-miccional elevado é a medida objetiva que transforma uma queixa urinária vaga em evidência de disfunção sacral, e valores acima de cerca de 200 mL em contexto de síndrome radicular bilateral reforçam fortemente o diagnóstico de cauda equina. Interpretar a perda urinária como bexiga hiperativa e prescrever anticolinérgico é o erro que agrava a retenção e retarda a cirurgia. Incontinência por transbordamento em paciente com dor bilateral e anestesia em sela é sinal tardio, o que reforça a urgência.

Questão 68 de 189

Qual achado do exame físico é mais útil para documentar objetivamente o comprometimento sacral na suspeita de síndrome da cauda equina?

Comentário

A avaliação sacral, com pesquisa de anestesia em sela e exame do tônus e da contração voluntária do esfíncter anal, é o que documenta objetivamente o comprometimento das raízes sacrais e sustenta a indicação cirúrgica de emergência. Confiar apenas em Lasègue e força distal é o erro que caracteriza uma radiculopatia e deixa passar a emergência, porque essas manobras podem estar alteradas em hérnia simples. É um exame frequentemente omitido por constrangimento, e essa omissão é uma das causas mais comuns de diagnóstico tardio.

Questão 69 de 189

Sobre o momento ideal da descompressão cirúrgica na síndrome da cauda equina, assinale a alternativa correta.

Comentário

O tempo é o fator modificável mais importante do prognóstico: quanto mais precoce a descompressão, maiores as chances de recuperação da função vesical, intestinal e sexual, com melhores resultados quando realizada nas primeiras 24 a 48 horas. Postergar por semanas transforma um quadro potencialmente reversível em sequela permanente, e é o erro que aparece quando o caso é confundido com lombalgia comum. Esperar paraplegia completa inverte a lógica, porque a indicação existe justamente para evitar que se chegue lá.

Questão 70 de 189

Homem de 68 anos refere que, após caminhar cerca de 200 metros, surge dor e formigamento em ambas as coxas e panturrilhas, que o obriga a parar. Nota que melhora rapidamente quando se senta ou se inclina para a frente sobre o carrinho de compras, e que consegue pedalar bicicleta sem sintomas. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O alívio com flexão do tronco é a assinatura da claudicação neurogênica, porque a flexão aumenta o diâmetro do canal e alivia a compressão, o que explica tanto o sinal do carrinho de compras quanto a tolerância à bicicleta, atividade realizada com o tronco fletido. Claudicação vascular é o distrator obrigatório, mas melhora simplesmente ao parar em pé, tem distância de marcha mais previsível e cursa com pulsos reduzidos e alterações tróficas. Polineuropatia produz sintomas contínuos e distais, sem relação com a postura.

Questão 71 de 189

Homem de 38 anos com hérnia discal L5-S1 e dor radicular intensa há duas semanas, sem déficit motor. Qual o tratamento farmacológico inicial mais adequado?

Comentário

O tratamento inicial combina analgesia com anti-inflamatórios por período curto, manutenção da atividade conforme tolerado e explicação sobre o prognóstico favorável, evitando repouso prolongado, que piora o desfecho e favorece a cronificação. Opioide de longa ação como primeira escolha é o erro que expõe a dependência e efeitos adversos sem ganho consistente. Corticoide oral prolongado não tem benefício demonstrado e traz riscos relevantes.

Questão 72 de 189

Qual manobra semiológica reproduz a dor radicular por estiramento das raízes lombossacras inferiores e apresenta boa sensibilidade para hérnia discal com radiculopatia?

Comentário

A elevação do membro inferior estendido tensiona as raízes lombossacras e reproduz dor irradiada abaixo do joelho na faixa de 30 a 70 graus, sendo sensível para radiculopatia por hérnia discal, enquanto a manobra contralateral é menos sensível e mais específica. Phalen e Tinel avaliam neuropatias compressivas de membro superior e são distratores de reconhecimento. O teste de Spurling é a manobra correspondente para radiculopatia cervical.

Questão 73 de 189

Sobre a história natural da hérnia discal lombar com radiculopatia, assinale a alternativa correta.

Comentário

A evolução natural favorável é a regra, com melhora da maioria dos pacientes em semanas, e hérnias extrusas e sequestradas tendem a reduzir espontaneamente por desidratação e reabsorção mediada por macrófagos. Achar que hérnia extrusa é sinal de gravidade que exige cirurgia é um erro comum, quando ela é justamente a que mais regride. Melhora clínica e achado de imagem não caminham juntos, o que torna a imagem de controle desnecessária na ausência de mudança do quadro.

Questão 74 de 189

Sobre o uso de imagem na lombociatalgia aguda sem bandeiras vermelhas, assinale a alternativa correta.

Comentário

Sem bandeiras vermelhas, a imagem precoce não muda a conduta e frequentemente encontra alterações degenerativas presentes em grande parte da população assintomática, o que aumenta cirurgias e intervenções sem melhorar desfechos. Pedir ressonância para todos é o erro mais comum na prática. A ressonância é o exame de escolha quando indicada, por sua superioridade na avaliação de partes moles e raízes, e não a tomografia.

Questão 75 de 189

Sobre a comparação entre discectomia e tratamento conservador na hérnia discal lombar com radiculopatia sem déficit grave, assinale a alternativa correta.

Comentário

Os ensaios clínicos mostram alívio mais rápido da dor radicular com a cirurgia nos primeiros meses, com aproximação progressiva dos grupos ao longo de um a dois anos, o que sustenta uma decisão compartilhada baseada na intensidade do sofrimento e na preferência do paciente. Afirmar superioridade absoluta em qualquer período distorce o dado mais importante dessa literatura. Recorrência de dor lombar após discectomia é possível e precisa ser dita antes da cirurgia.

Questão 76 de 189

Qual é a principal orientação sobre atividade física para pacientes com lombalgia aguda com ou sem irradiação?

Comentário

A recomendação consolidada é manter atividade dentro do tolerado e retomar progressivamente as tarefas, porque o repouso prolongado leva a descondicionamento, medo do movimento e cronificação da dor. Prescrever repouso absoluto é o erro clássico que ainda persiste na prática. Coletes rígidos por tempo prolongado favorecem atrofia da musculatura estabilizadora e não são indicados como estratégia de rotina.

Questão 77 de 189

Paciente com lombociatalgia apresenta dificuldade para caminhar sobre os calcanhares e queda do pé à direita, com hipoestesia no dorso do pé e reflexos patelar e aquileu preservados. Qual o nível provável da hérnia?

Comentário

Queda do pé com déficit de dorsiflexão, hipoestesia no dorso do pé e reflexos preservados é a assinatura da raiz L5, habitualmente comprimida por hérnia póstero-lateral em L4-L5. A ausência de alteração reflexa é justamente o dado que afasta S1, cujo reflexo aquileu costuma estar abolido. Vale lembrar que uma hérnia extraforaminal no mesmo nível comprimiria a raiz que sai naquele forame, alterando o mapeamento.

Questão 78 de 189

Qual é a indicação mais consensual de cirurgia na hérnia discal lombar?

Comentário

As indicações se dividem em urgente, representada pela síndrome da cauda equina e pelo déficit motor progressivo, e eletiva, representada pela dor radicular incapacitante que não cede a tratamento conservador adequado. Operar hérnia em assintomático é o erro que trata a imagem, já que protrusões discais são frequentes em pessoas sem sintomas. Lombalgia axial isolada não é a queixa que a discectomia resolve.

Questão 79 de 189

Homem de 42 anos apresenta lombalgia com irradiação para a face posterior da coxa e panturrilha até a borda lateral do pé, com parestesia nessa região, fraqueza para flexão plantar e reflexo aquileu abolido à direita. Qual raiz está comprometida?

Comentário

O padrão de dor posterior até a borda lateral do pé, fraqueza para flexão plantar e reflexo aquileu abolido corresponde à raiz S1, tipicamente comprimida por hérnia em L5-S1. A raiz L5 é o distrator obrigatório e produz déficit de dorsiflexão do hálux e do pé, com sensibilidade no dorso do pé e reflexos preservados. A raiz L4 se manifesta com fraqueza de extensão do joelho, hipoestesia medial da perna e reflexo patelar reduzido.

Questão 80 de 189

Qual característica da dor sugere origem tumoral em paciente com queixa de dor na coluna?

Comentário

Dor progressiva de predomínio noturno, que não alivia com repouso e desperta o paciente, é o padrão de dor tumoral ou infecciosa, oposto ao da dor mecânica, que melhora deitado e piora com esforço. Interpretar essa dor como mecânica é o erro que atrasa o diagnóstico por meses em pacientes com lesão medular ou vertebral. Esse padrão é uma das bandeiras vermelhas mais valorizadas na avaliação de dor axial.

Questão 81 de 189

Qual dos achados abaixo, em paciente com dor lombar e escoliose, é sinal de alerta (red flag) que obriga investigação adicional imediata?

Comentário

Anestesia em sela com disfunção esfincteriana caracteriza síndrome da cauda equina, emergência cirúrgica que exige ressonância imediata e descompressão em poucas horas para preservar a função vesical. Os demais achados são inespecíficos e compatíveis com dor lombar mecânica: piora com a carga do dia, rigidez matinal breve e contratura paravertebral. Melhora ao sentar, inclusive, é o padrão típico da claudicação neurogênica da estenose, que é crônica e não urgente.

Questão 82 de 189

Paciente de 60 anos com escoliose degenerativa e claudicação neurogênica pergunta por que consegue andar longas distâncias empurrando o carrinho de supermercado, mas não caminhando ereto. Qual a explicação fisiopatológica?

Comentário

O sinal do carrinho de supermercado se explica pela mecânica do canal: a flexão do tronco tensiona o ligamento amarelo e aumenta as dimensões do canal e dos forames, descomprimindo as raízes; a extensão faz o oposto e reproduz o sintoma. Esse dado também diferencia da claudicação vascular, em que a dor depende da distância percorrida e cede com o repouso em qualquer postura. Redistribuir peso ou reduzir carga discal são explicações plausíveis à primeira vista, mas não explicam por que a dor volta assim que o paciente se ergue.

Questão 83 de 189

Sobre a avaliação inicial da dor lombar em paciente adulto com escoliose conhecida e sem sinais de alarme, qual a conduta quanto à imagem?

Comentário

Na ausência de sinais de alarme, a dor lombar tem manejo inicial clínico, e imagem precoce não melhora desfecho — pelo contrário, revela achados degenerativos presentes em assintomáticos e alimenta condutas desnecessárias. A imagem se justifica na dor refratária ao tratamento, no déficit neurológico, na suspeita de infecção ou neoplasia, ou no planejamento cirúrgico. Repetir radiografia em intervalo fixo e curto expõe à radiação sem mudar conduta.

Questão 84 de 189

Homem de 66 anos com escoliose degenerativa evolui com dor radicular em L5 esquerda, refratária, e agora com força 3/5 para dorsiflexão do hálux. Qual a conduta?

Comentário

Déficit motor progressivo em raiz comprimida é indicação de descompressão — esperar consolida a lesão axonal e a recuperação fica incompleta. A extensão do procedimento e a necessidade de artrodese dependem da estabilidade e do balanço sagital. Insistir em fisioterapia ou repetir infiltração engana porque essas medidas tratam dor, não compressão com perda de função. Eletroneuromiografia pode documentar, mas não deve atrasar a decisão diante de déficit que piora.

Questão 85 de 189

Homem de 55 anos com espondilolistese degenerativa L4-L5 e estenose de canal apresenta dor radicular incapacitante e claudicação após 100 metros, refratária a 6 meses de tratamento conservador. Sem déficit motor. Qual a conduta?

Comentário

Claudicação e dor incapacitantes apesar de tratamento conservador justificam discutir cirurgia. A presença de espondilolistese degenerativa, isoladamente, não torna artrodese obrigatória: descompressão isolada pode oferecer resultados adequados em pacientes selecionados. A decisão considera avaliação clínica e radiológica, deformidade e técnica planejada. Laminectomia total ampla indiscriminada pode provocar instabilidade, enquanto artrodese sem tratar a compressão não é uma resposta universal. A escolha deve ser compartilhada após avaliar benefícios e riscos.

Questão 86 de 189

Mulher de 79 anos com fratura vertebral osteoporótica de L2, em tratamento clínico há oito semanas, evolui com fraqueza progressiva em membros inferiores, hipoestesia em sela e retenção urinária com incontinência por transbordamento. Qual a conduta?

Comentário

Hipoestesia em sela, retenção urinária e déficit motor progressivo caracterizam compressão neural que exige imagem imediata e descompressão — é emergência, e cada hora de atraso reduz a chance de recuperação esfincteriana. Ajustar analgesia e reavaliar em uma semana é a resposta que parece razoável para quem lê apenas a fratura conhecida e ignora o novo sinal neurológico. Densitometria e troca de medicação tratam a doença de base, mas não têm nenhum papel na urgência. Cimentar a vértebra em vigência de compressão neural não descomprime nada e pode piorar o quadro.

Questão 87 de 189

Homem de 47 anos com lombalgia crônica em uso de amitriptilina, tramadol e diazepam há um ano, com dor persistente e queixa de sonolência e constipação. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Esquema polifarmacológico com dor persistente e efeitos adversos evidentes pede desprescrição criteriosa e gradual, deslocando o eixo do tratamento para exercício, educação em dor e cuidado multiprofissional. Aumentar doses ou escalar para opioide forte multiplica os efeitos adversos sem resolver a dor crônica, e é a espiral mais comum nesses pacientes. Manter tudo igual ignora o dano em curso, e a suspensão abrupta de benzodiazepínico e opioide fraco expõe a síndrome de abstinência.

Questão 88 de 189

Homem de 55 anos com lombalgia crônica há 3 anos, sem sinais de alarme, com ressonância prévia mostrando discopatia degenerativa em múltiplos níveis. Solicita nova ressonância a cada consulta. Qual a orientação correta?

Comentário

Alterações degenerativas do disco aparecem em grande parte das pessoas sem qualquer dor, e repetir imagens alimenta a preocupação sem mudar o tratamento; o que muda desfecho na lombalgia crônica é exercício regular, educação em dor e abordagem multimodal com componente psicossocial. Repetir a ressonância periodicamente é o distrator que parece cuidadoso e reforça a crença de dano estrutural. Artrodese sem indicação precisa tem resultados ruins, opioide contínuo traz dependência sem ganho funcional, e repouso e afastamento definitivo pioram a incapacidade.

Questão 89 de 189

Homem de 68 anos refere dor e peso nas pernas ao caminhar, que surge após alguns minutos de marcha, melhora ao sentar e ao inclinar-se para frente, e permite pedalar sem sintomas. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos. Qual a hipótese?

Comentário

O alívio com a flexão do tronco e a preservação da tolerância ao pedalar são a assinatura da claudicação neurogênica: a flexão aumenta o diâmetro do canal e descomprime as raízes. Na claudicação vascular, o alívio depende de parar o esforço, independentemente da postura, e os pulsos costumam estar reduzidos — aqui estão normais, o que ajuda a separar as duas. Hérnia discal produz dor radicular contínua com padrão de dermátomo, neuropatia diabética dá queimação distal em repouso, e trombose crônica cursa com edema e alterações tróficas.

Questão 90 de 189

Homem de 45 anos com lombalgia aguda intensa. Qual esquema analgésico inicial tem melhor perfil de benefício e risco?

Comentário

Para a lombalgia aguda, o anti-inflamatório pelo menor tempo e na menor dose eficaz, somado a analgésico simples e à manutenção da atividade, é o esquema com melhor equilíbrio entre alívio e risco. Opioide forte de entrada expõe a efeitos adversos e dependência sem benefício superior. Corticoide sistêmico não tem eficácia demonstrada na lombalgia sem componente radicular, relaxante muscular de uso prolongado acumula sedação e risco de queda, e repouso com colete rígido prolonga a incapacidade.

Questão 91 de 189

Homem de 42 anos com lombalgia há 5 dias, iniciada após esforço ao carregar caixas. Dor melhora com repouso, sem irradiação abaixo do joelho, sem febre, sem perda de peso, sem déficit neurológico e sem alteração esfincteriana. Qual a conduta?

Comentário

Lombalgia aguda sem sinais de alarme é diagnóstico clínico e não requer imagem: o tratamento é analgesia, manutenção da atividade conforme tolerado e orientação sobre o curso benigno, com melhora na maioria dos casos em algumas semanas. Pedir ressonância de imediato é o reflexo que gera achados incidentais e mais intervenção sem benefício. Repouso absoluto no leito piora o desfecho e prolonga a incapacidade, sendo prática abandonada, e infiltração epidural é procedimento para dor radicular refratária, não para lombalgia mecânica inicial.

Questão 92 de 189

Sobre os fatores psicossociais na lombalgia crônica, qual afirmativa é correta?

Comentário

Os chamados fatores amarelos — catastrofização, cinesiofobia, sofrimento emocional e insatisfação laboral — são preditores robustos de cronificação e de incapacidade, muitas vezes mais fortes do que os achados de imagem, e por isso entram no plano terapêutico desde cedo com educação em dor e abordagem cognitivo-comportamental. Interpretá-los como simulação é erro clínico e ético. Deixá-los para depois da cirurgia inverte a ordem, e eles não contraindicam exercício, que é justamente uma das intervenções mais eficazes.

Questão 93 de 189

Homem de 62 anos com lombalgia há 6 semanas, de piora progressiva, com dor noturna que não melhora com repouso. Perdeu 6 kg. Antecedente de câncer de pulmão tratado há dois anos. Qual a conduta?

Comentário

Idade acima de 50 anos, neoplasia prévia, dor noturna que não alivia com repouso e perda ponderal são sinais de alarme que retiram o caso da rota da lombalgia inespecífica e obrigam a investigar com ressonância. Continuar sintomático por semanas é o erro que atrasa o diagnóstico de metástase e arrisca compressão medular. Fisioterapia sem investigação e radiografia normal como critério de alta são armadilhas, porque a radiografia só mostra a lesão vertebral após perda óssea considerável.

Questão 94 de 189

Homem de 36 anos com lombalgia e dor irradiada bilateral, evoluindo em 24 horas com dificuldade para urinar, anestesia em sela e fraqueza nos pés. Qual a conduta?

Comentário

Retenção urinária, anestesia em sela e déficit motor bilateral configuram síndrome da cauda equina, emergência cirúrgica em que o tempo até a descompressão determina a recuperação esfincteriana e sexual. Todas as alternativas que adiam — analgesia com retorno ambulatorial, alívio vesical com alta, fisioterapia ou corticoide oral — tratam sintomas enquanto as raízes seguem comprimidas, e são exatamente as condutas que geram sequela permanente e responsabilização. Diante desse conjunto, imagem imediata e cirurgia sem espera é a única resposta aceitável.

Questão 95 de 189

Mulher de 60 anos com lombalgia crônica pergunta se deve usar cinta ou colete lombar continuamente. Qual a orientação correta?

Comentário

O uso contínuo de cinta ou colete enfraquece a musculatura estabilizadora do tronco e cria dependência, de modo que ele se justifica apenas em situações pontuais de sobrecarga, enquanto o tratamento de fundo é exercício e fortalecimento. Recomendar uso o dia todo, colete rígido permanente ou condicionar o exercício ao dispositivo reforça exatamente o descondicionamento que se quer evitar. Substituir o tratamento pela cinta abandona a única intervenção com efeito duradouro na lombalgia crônica, que é o exercício.

Questão 96 de 189

Sobre o exame físico na lombalgia aguda, qual manobra e achado sugerem comprometimento radicular?

Comentário

A elevação da perna estendida traciona o nervo isquiático, e quando reproduz dor irradiada abaixo do joelho em ângulos baixos indica irritação radicular, tipicamente de L5 ou S1. Dor à palpação muscular, limitação da flexão por dor e contratura são achados de origem mecânica e muscular, presentes na lombalgia inespecífica e sem valor localizatório. Dor à percussão dos processos espinhosos sem irradiação levanta suspeita de lesão óssea, como fratura ou infecção, e não de compressão radicular.

Questão 97 de 189

Homem de 41 anos com lombalgia aguda pergunta sobre a utilidade de exames de imagem. Qual explicação é mais adequada?

Comentário

Sem sinais de alarme, imagem não melhora dor nem função, expõe o paciente à radiação no caso da radiografia e produz achados degenerativos incidentais que geram preocupação e cascata de intervenções. Documentar a coluna em todo episódio é justamente a prática que os protocolos combatem. A ressonância precoce não antecipa tratamento na lombalgia inespecífica, tomografia expõe a dose maior sem indicação, e nada impede prescrever analgesia com base no diagnóstico clínico.

Questão 98 de 189

Homem de 50 anos com dor irradiada para a face anterior da coxa e joelho, com fraqueza para extensão do joelho e reflexo patelar diminuído. Qual raiz está comprometida?

Comentário

A extensão do joelho depende do quadríceps, inervado predominantemente por L4 com contribuição de L3, e o reflexo patelar corresponde ao mesmo território — dor na face anterior da coxa com essa combinação aponta para L4. A raiz S1 comanda a flexão plantar e o reflexo aquileu, e L5 a dorsiflexão, ambas com dor na face posterior ou lateral da perna. S2 tem representação motora distal pouco avaliável no exame de rotina, e L1 corresponde à região inguinal, sem participação no reflexo patelar.

Questão 99 de 189

Homem de 40 anos com dor lombar irradiada para a face lateral da perna e dorso do pé esquerdo, com dificuldade para andar sobre os calcanhares e fraqueza para dorsiflexão do hálux. Qual a raiz mais provavelmente comprometida e o nível da hérnia?

Comentário

A dorsiflexão do hálux e do pé, com hipoestesia na face lateral da perna e no dorso do pé, mapeia a raiz L5, comprimida tipicamente pela hérnia póstero-lateral no espaço L4-L5. O comprometimento de S1 é o distrator mais próximo, mas cursa com fraqueza para flexão plantar, dificuldade de andar na ponta dos pés e reflexo aquileu diminuído, além de hipoestesia na face lateral do pé. As raízes lombares altas dão dor na face anterior da coxa, e nada no quadro sugere origem cervical.

Questão 100 de 189

Homem de 45 anos com lombociatalgia por hérnia discal, sem déficit motor, em tratamento conservador há 4 semanas com melhora parcial. Qual a orientação sobre a evolução esperada?

Comentário

O curso natural favorece o tratamento conservador: a maioria melhora em semanas a meses, e o material herniado pode ser reabsorvido por mecanismos inflamatórios e enzimáticos, o que explica melhora clínica com redução do fragmento na imagem. A ideia de que a cirurgia é inevitável desconhece essa história natural. O tamanho isolado da hérnia não define conduta — o que decide é a clínica. Sete dias sem melhora é prazo curto demais, e a evolução para cauda equina é exceção, não regra.

Questão 101 de 189

Mulher de 47 anos com lombociatalgia refratária a 8 semanas de tratamento conservador, sem déficit motor, com hérnia discal L4-L5 concordante com o quadro clínico na ressonância. Qual a conduta?

Comentário

Falha do tratamento conservador com hérnia concordante na imagem é o cenário em que se discute intervenção: o bloqueio radicular pode aliviar, e a discectomia proporciona alívio mais rápido da dor, ainda que a diferença tenda a se reduzir com o tempo — a decisão é compartilhada. Prolongar apenas analgesia por um ano ignora o sofrimento e a incapacidade. Artrodese não é o procedimento para hérnia sem instabilidade, repouso absoluto piora o quadro, e opioide contínuo indefinido traz dependência sem resolver a compressão.

Questão 102 de 189

Mulher de 36 anos com lombociatalgia aguda intensa. Qual estratégia terapêutica inicial reúne melhor equilíbrio entre benefício e risco?

Comentário

O manejo inicial combina analgesia progressiva, manutenção da atividade dentro do tolerável, fisioterapia e reavaliação atenta ao surgimento de déficit, aproveitando a alta probabilidade de melhora espontânea. Repouso no leito por duas semanas é a conduta antiga associada a pior recuperação. Indicar cirurgia pela intensidade da dor, sem tempo de tratamento conservador nem déficit, antecipa um procedimento frequentemente evitável. Bloqueio de rotina na primeira consulta e colete rígido prolongado não têm respaldo como abordagem inicial.

Questão 103 de 189

Homem de 43 anos, seis meses após discectomia L5-S1 com boa evolução inicial, apresenta recidiva da dor irradiada no mesmo território. Ressonância com contraste mostra realce em torno da raiz sem massa discal expressiva. Qual a hipótese?

Comentário

O realce difuso do tecido ao redor da raiz, sem fragmento discal significativo, é a marca da cicatriz peridural, e o contraste é justamente o recurso que a distingue da recidiva herniária — o material discal recidivado tende a captar apenas na periferia. Diagnosticar nova hérnia sem massa discal é o erro mais frequente e pode levar a uma reoperação sem alvo. Infecção pós-operatória cursaria com dor intensa, febre e marcadores elevados, e nem lesão metastática nem osteófito volumoso correspondem ao padrão descrito.

Questão 104 de 189

Sobre a correlação entre achados de ressonância magnética e sintomas na hérnia discal lombar, qual afirmativa é correta?

Comentário

Estudos com voluntários sem dor mostram hérnias e protrusões em proporção elevada, o que obriga a exigir concordância entre a raiz que a imagem comprime e o território que o paciente descreve antes de qualquer intervenção. Operar toda hérnia vista na imagem é o erro que essa constatação combate. O tamanho não se correlaciona linearmente com a dor, ausência de hérnia não exclui radiculopatia por estenose foraminal ou outras causas, e repetir a ressonância mensalmente não altera a conduta.

Questão 105 de 189

Homem de 38 anos com lombociatalgia por hérnia L5-S1 evolui, em 48 horas, com queda progressiva da força para flexão plantar, de grau 4 para grau 2. Sem alteração esfincteriana. Qual a conduta?

Comentário

Déficit motor que progride é indicação de descompressão com urgência: cada dia de compressão reduz a chance de recuperação completa da força, e a decisão não espera pelo curso natural. Manter tratamento conservador por semanas ou reavaliar em um mês são condutas adequadas para dor sem déficit progressivo, e aplicá-las aqui deixa sequela motora. A eletroneuromiografia demora a mostrar alterações e não muda a decisão. Corticoide pode aliviar a dor, mas não descomprime a raiz.

Questão 106 de 189

Mulher de 71 anos com estenose de canal lombar sintomática, com claudicação neurogênica limitando a caminhada a 100 metros, sem déficit motor, após 6 meses de tratamento conservador bem conduzido sem melhora. Qual a conduta?

Comentário

Falha de tratamento conservador bem conduzido com limitação funcional relevante é a indicação clássica de descompressão na estenose lombar, procedimento que costuma melhorar a distância de marcha e a qualidade de vida. Negar a cirurgia em qualquer circunstância ignora essa indicação estabelecida. Opioide crônico apenas medica a limitação sem resolvê-la. Artrodese extensa sem instabilidade nem deformidade acrescenta morbidade sem benefício, e prescrever cadeira de rodas antecipa a perda funcional que se quer evitar.

Questão 107 de 189

Qual afirmativa sobre o uso de relaxantes musculares na lombalgia aguda é correta?

Comentário

Relaxantes musculares acrescentam algum alívio no quadro agudo, mas ao custo de sedação e tontura, o que limita seu uso a poucos dias e exige cautela especial no idoso pelo risco de queda. Colocá-los como primeira escolha por meses é o erro que gera dependência e efeitos adversos acumulados. A sedação é justamente seu principal efeito, o que desaconselha dirigir, e não há evidência que sustente seu uso prolongado na dor crônica nem sua superioridade sobre analgésicos convencionais.

Questão 108 de 189

Homem de 35 anos com lombalgia mecânica aguda recorrente, terceiro episódio em um ano. Trabalha sentado 10 horas por dia, sedentário, com sobrepeso. Qual a orientação com maior impacto na prevenção de novos episódios?

Comentário

O exercício regular é a intervenção com melhor evidência para prevenir recorrência da lombalgia, e nesse paciente ele se soma ao ajuste do posto de trabalho e ao controle de peso. Cinta permanente promove descondicionamento e é o distrator que parece proteger. Repouso preventivo e restrição de atividade física agravam o problema, invertendo a lógica do tratamento. Anti-inflamatório profilático diário expõe a risco gastrointestinal, renal e cardiovascular sem qualquer benefício preventivo demonstrado.

Questão 109 de 189

Sobre a educação do paciente na lombalgia aguda, qual mensagem tem melhor efeito sobre o prognóstico?

Comentário

Mensagens que normalizam a dor, reforçam a resiliência da coluna e estimulam a atividade reduzem medo, catastrofização e incapacidade, e têm efeito direto sobre o prognóstico. As demais opções fazem o oposto: descrever a coluna como frágil, falar em desgaste irreversível, proibir carga para sempre ou apontar a cirurgia como única saída alimentam a cinesiofobia e a cronificação. Essa é a diferença prática entre informar e assustar, e ela pesa mais na lombalgia do que a escolha do analgésico.

Questão 110 de 189

Considerando o ensaio clínico randomizado de Goldberg e colaboradores (JAMA, 2015), com um curso de 15 dias de prednisona oral para radiculopatia aguda por hérnia discal lombar, qual afirmativa é correta?

Comentário

O estudo encontrou melhora funcional modesta com prednisona, sem melhora significativa da dor e sem redução da taxa de cirurgia. Eventos adversos foram mais frequentes no grupo tratado. Esses resultados não justificam tratamento por meses, uso contínuo para prevenir recidiva ou promessa de evitar cirurgia. Também não permitem descrever o principal benefício do ensaio como analgesia sem ganho funcional.

Questão 111 de 189

Homem de 52 anos com dor lombar irradiada para face posterior da coxa e perna direita até o pé, com Lasègue positivo a 40 graus, sem déficit motor, há 3 semanas. Qual a conduta inicial?

Comentário

A dor radicular por hérnia discal melhora de forma espontânea na maioria dos pacientes em algumas semanas, e o tratamento inicial é clínico, com analgesia, atividade mantida e fisioterapia; imagem e procedimentos ficam para a falha desse manejo ou para o surgimento de déficit. Ir direto à ressonância e à cirurgia é o distrator que a intensidade da dor provoca. Repouso absoluto prolonga a incapacidade, o bloqueio é opção para dor refratária e a eletroneuromiografia precoce não altera a conduta inicial.

Questão 112 de 189

Quais dos seguintes constituem sinais de alarme na avaliação da lombalgia aguda?

Comentário

Os sinais que exigem investigação apontam para infecção, neoplasia, fratura ou comprometimento neurológico: idade avançada com dor nova, febre, emagrecimento inexplicado, câncer prévio, trauma relevante, imunossupressão ou corticoterapia e déficit que progride. Dor que piora com o uso e melhora com repouso, contratura muscular e dor após esforço em paciente jovem são exatamente o padrão mecânico benigno, e confundi-los com alarme leva a exames desnecessários. Resposta parcial ao analgésico também não é sinal de gravidade.

Questão 113 de 189

Homem de 52 anos apresenta lombociatalgia por hérnia discal, em queimação e com alodínia no território radicular, sem sinais de alarme. Qual conduta farmacológica está mais alinhada à diretriz NICE para ciatalgia?

Comentário

Embora a dor radicular possa ter características neuropáticas, a evidência específica para ciatalgia não sustenta o uso rotineiro de gabapentinoides. A NICE recomenda não oferecer gabapentinoides, outros antiepilépticos, corticosteroides orais ou benzodiazepínicos para ciatalgia por ausência de benefício global e evidência de dano. O manejo deve priorizar informação, manutenção de atividades, exercício e avaliação individualizada; anti-inflamatório, quando usado, deve ser na menor dose eficaz e pelo menor tempo possível. Fonte: NICE NG59, recomendações 1.2.16 a 1.2.21 e seção de fundamentos.

Questão 114 de 189

Sobre o prognóstico da lombalgia aguda inespecífica, qual afirmativa é correta?

Comentário

O curso natural é favorável na maioria dos casos, com melhora expressiva em poucas semanas, mas a recorrência é frequente e uma minoria relevante evolui para dor persistente e incapacitante — informação que orienta tanto a tranquilizar quanto a acompanhar quem tem fatores de risco de cronificação. Prever incapacidade permanente para todos é catastrofização, e afirmar que nunca recorre gera falsa expectativa. O prognóstico se relaciona muito mais a fatores clínicos e psicossociais do que aos achados de imagem.

Questão 115 de 189

Homem de 39 anos com lombalgia aguda intensa há 3 dias, sem sinais de alarme, com dor que limita a deambulação. Qual a orientação sobre atividade física?

Comentário

A recomendação consolidada é manter-se ativo dentro do tolerável e retornar cedo às atividades, porque o movimento acelera a recuperação e reduz o risco de cronificação. Repouso no leito até a dor sumir é a orientação antiga, associada a maior incapacidade e recuperação mais lenta, e continua sendo o distrator mais aceito pelo senso comum. Afastamento longo padronizado, colete rígido e imobilidade à espera de exame reforçam o medo do movimento, que é justamente um dos fatores de cronificação.

Questão 116 de 189

Mulher de 29 anos, gestante de 28 semanas, com lombalgia mecânica sem sinais de alarme. Qual a conduta analgésica mais adequada?

Comentário

Na gestação, a base é não farmacológica — exercício orientado, calor local, fisioterapia e orientação postural —, com paracetamol como analgésico de escolha quando necessário; o anti-inflamatório é evitado sobretudo no terceiro trimestre pelo risco de fechamento precoce do ducto arterioso e oligoâmnio. Prescrever anti-inflamatório em dose plena nesse período é o erro mais grave entre as opções. Opioide contínuo expõe a depressão respiratória neonatal e abstinência, e repouso absoluto agrava dor, descondicionamento e risco tromboembólico.

Questão 117 de 189

Qual das situações abaixo caracteriza indicação cirúrgica na lombalgia?

Comentário

A cirurgia entra em cena diante de comprometimento neurológico — cauda equina, déficit motor que progride — ou de dor radicular incapacitante que não cedeu a um tratamento conservador adequado. Operar lombalgia crônica isolada por achado degenerativo na imagem é o erro que produz os piores resultados, porque a correlação entre a imagem e a dor é fraca. Dor aguda intensa nas primeiras horas costuma ceder com tratamento clínico, e deformidade ou discopatia sem sintomas não se operam.

Questão 118 de 189

Homem de 44 anos com lombalgia aguda e uso de anti-inflamatório não esteroidal há 10 dias, sem melhora. Tem hipertensão em uso de enalapril e história de gastrite. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Anti-inflamatório sem resposta após dez dias em paciente hipertenso com história de gastrite deve ser suspenso — o risco gastrointestinal e renal e a interação com o inibidor da enzima conversora se acumulam sem benefício — e o momento pede reavaliar sinais de alarme e fatores que estejam cronificando o quadro. Dobrar a dose ou associar dois anti-inflamatórios multiplica a toxicidade sem ganho analgésico, sendo erro frequente. Corticoide prolongado não tem indicação, e cirurgia sem indicação neurológica ou falha de tratamento adequado é precipitada.

Questão 119 de 189

Homem de 38 anos com lombalgia aguda deseja retornar ao trabalho braçal. Qual a orientação mais adequada quanto ao retorno laboral?

Comentário

Quanto maior o tempo fora do trabalho, menor a chance de retorno, e a recomendação é reintegrar cedo com adequação temporária das tarefas mais exigentes. Exigir dor zero para voltar é o critério que prolonga o afastamento sem necessidade, já que a dor residual costuma acompanhar a retomada gradual das atividades. Afastamento padronizado de meses, mudança definitiva de profissão após um episódio e condicionar o retorno a um exame que nem seria indicado empurram o trabalhador para a incapacidade crônica.

Questão 120 de 189

Homem de 30 anos, entregador, com dor lombar de início súbito ao levantar uma carga, há 2 dias. Dor limitada à região lombar, sem irradiação, sem sinais de alarme. Exame: contratura paravertebral, mobilidade limitada pela dor, exame neurológico normal. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Dor localizada, desencadeada por esforço, sem irradiação, sem sinais de alarme e com exame neurológico normal define a lombalgia mecânica inespecífica, cujo manejo é analgesia, manutenção da atividade e orientação — sem exame de imagem, que não muda a conduta. Hérnia discal produziria dor irradiada com padrão radicular. Infecção da coluna cursaria com febre e marcadores elevados, fratura exigiria mecanismo compatível ou osso fragilizado, e cauda equina traria alteração esfincteriana e anestesia em sela.

Questão 121 de 189

Homem de 55 anos com lombalgia mecânica aguda e antecedente de doença renal crônica com clearance de 35 mL/min. Qual a conduta analgésica?

Comentário

O anti-inflamatório reduz o fluxo renal por inibição das prostaglandinas e pode precipitar lesão aguda em rim já comprometido, de modo que a escolha recai sobre analgésico simples com dose ajustada, somado a medidas físicas e reavaliação. Achar que o protetor gástrico neutraliza o risco é confundir proteção da mucosa com proteção renal, e é o distrator mais enganoso. Opioide forte contínuo é desproporcional para lombalgia aguda, e deixar o paciente sem analgesia até um parecer é conduta desnecessariamente sofrida.

Questão 122 de 189

Homem de 36 anos, entregador, procura a Unidade Básica de Saúde com lombalgia há cinco dias após esforço, sem irradiação abaixo do joelho, sem déficit motor, sem alteração esfincteriana, febre ou perda de peso. Não tem antecedente de neoplasia nem uso de corticoide. Deambula com dor. Solicita afastamento de 30 dias e ressonância magnética. Qual é a conduta correta?

Comentário

Lombalgia aguda sem sinais de alarme não requer exame de imagem, e a evidência favorece manter atividade conforme tolerância, com analgesia e retorno precoce ao trabalho, concedendo afastamento breve apenas quando a função exigir. Imagem indiscriminada revela achados degenerativos irrelevantes e gera cascata diagnóstica. Repouso absoluto prolongado piora o desfecho funcional. Encaminhamento cirúrgico sem déficit neurológico ou refratariedade não tem indicação.

Questão 123 de 189

Homem de 36 anos, ajudante de mudanças, procura a Unidade Básica de Saúde com dor lombar de início súbito há cinco dias, após levantar um móvel pesado. A dor é mecânica, piora ao movimento e melhora em repouso, sem irradiação abaixo do joelho. Nega febre, perda ponderal, história de câncer, uso de corticoide, trauma de alta energia, retenção urinária e anestesia em sela. Ao exame, contratura paravertebral, Lasègue negativo, força e reflexos preservados nos membros inferiores. Temperatura axilar de 36,5 °C. A conduta adequada é:

Comentário

Lombalgia aguda mecânica sem sinais de alerta tem excelente prognóstico e o manejo baseia-se em analgesia, manutenção da atividade dentro da tolerância, orientação ergonômica e planejamento do retorno ao trabalho com adequação da carga, dispensando exames de imagem nas primeiras semanas. A ressonância precoce em quadro sem sinais de alerta encontra achados degenerativos irrelevantes e favorece intervenções desnecessárias. Repouso absoluto prolongado piora a dor, atrofia a musculatura e retarda o retorno funcional. Encaminhamento cirúrgico é injustificado sem déficit neurológico progressivo ou falha de tratamento conservador prolongado.

Questão 124 de 189

Homem de 45 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento com lombalgia intensa há três dias, que piorou hoje após esforço. Refere dificuldade para iniciar a micção desde a manhã e sensação de dormência ao sentar. Ao exame, dor lombar à palpação, força de dorsiflexão do pé direito grau 4, hipoestesia em região perineal e face medial das coxas, e tônus do esfíncter anal reduzido. Bexiga palpável com globo vesical. Sinais vitais normais e temperatura axilar de 36,7 °C. A conduta correta é:

Comentário

Retenção urinária, anestesia em sela, hipotonia esfincteriana e déficit motor caracterizam síndrome da cauda equina, emergência neurocirúrgica em que a descompressão precoce determina o prognóstico funcional e esfincteriano. A conduta é imagem imediata e avaliação cirúrgica sem demora. Anti-inflamatório com retorno em quinze dias trata lombalgia comum e ignora um dos poucos sinais de alarme absolutos da coluna. Radiografia não avalia compressão neural e a fisioterapia é irrelevante nesse cenário. Sondagem alivia o globo, mas dar alta perpetua a compressão e leva a lesão irreversível.

Questão 125 de 189

Homem de 70 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor e peso nas pernas ao caminhar cerca de 200 metros, que o obrigam a parar. Refere alívio ao sentar e ao inclinar o tronco para frente, e conta que consegue pedalar bicicleta por longos períodos sem sintomas. Ao exame, pulsos pediosos e tibiais posteriores amplos e simétricos, sem sopros femorais; força e reflexos preservados em repouso, e índice tornozelo-braquial de 1,05. Pressão arterial de 138 x 82 mmHg. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Dor em membros inferiores ao caminhar, com alívio pela flexão anterior do tronco e tolerância preservada à bicicleta, associada a pulsos normais e índice tornozelo-braquial normal, é o padrão da claudicação neurogênica da estenose de canal lombar, em que a flexão amplia o canal. Na doença arterial periférica, os sintomas dependem da distância percorrida independentemente da postura, os pulsos são reduzidos e o índice tornozelo-braquial é baixo. Neuropatia diabética causa dor em queimação em repouso, tipicamente noturna, com padrão em bota. Insuficiência venosa produz peso e edema vespertino, aliviados pela elevação, sem relação com a flexão do tronco.

Questão 126 de 189

Homem de 44 anos, pedreiro, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde por lombalgia há oito meses, sem irradiação, sem déficit neurológico e sem sinais de alarme. Já realizou ressonância magnética de coluna que evidenciou discretas alterações degenerativas compatíveis com a idade. Refere medo de que qualquer esforço piore a coluna, abandonou a caminhada, dorme mal e está afastado do trabalho há quatro meses, com sintomas depressivos leves. Ao exame: mobilidade preservada, sem dor à palpação de processos espinhosos. A conduta mais adequada é:

Comentário

Na lombalgia crônica inespecífica, os principais determinantes de incapacidade são comportamentais e psicossociais, e o cuidado recomendado combina educação em dor, exercício progressivo, retorno gradual às atividades e abordagem do sofrimento psíquico, evitando novos exames que reforcem a crença de dano estrutural. Repetir imagem já normal para a idade e encaminhar à cirurgia alimenta a medicalização sem benefício. Repouso prolongado agrava descondicionamento, dor e afastamento. Opioide contínuo não é primeira linha na dor crônica não oncológica, com eficácia limitada e riscos de dependência e hiperalgesia.

Questão 127 de 189

Homem de 38 anos procura a Unidade Básica de Saúde com lombalgia aguda intensa iniciada há três dias, após carregar caixas na mudança. A dor é lombar baixa, sem irradiação abaixo do joelho, piora ao movimento e melhora parcialmente em repouso. Nega febre, perda de peso, história de câncer, uso de corticoide, trauma significativo, incontinência urinária ou anestesia em sela. Ao exame: contratura paravertebral, sem déficit motor ou sensitivo, reflexos simétricos e teste de elevação da perna estendida negativo. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Lombalgia aguda inespecífica sem sinais de alerta é manejada com analgesia, informação e manutenção da atividade dentro do tolerado, dispensando exames de imagem, que nesse cenário não alteram conduta e geram achados incidentais e intervenções desnecessárias. Ressonância precoce sem sinais de alerta é justamente a prática que se recomenda evitar. Repouso absoluto retarda a recuperação e aumenta a incapacidade. Encaminhamento cirúrgico urgente só se justifica diante de síndrome da cauda equina ou déficit motor progressivo, ausentes aqui.

Questão 128 de 189

Mulher de 66 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de dor em ambas as pernas ao caminhar, que também surge quando fica muito tempo em pé parada e melhora quando ela se inclina para frente sobre o carrinho de compras. A dor é acompanhada de dormência e fraqueza nas coxas. Ao exame, os pulsos femorais, poplíteos e distais são amplos e simétricos, o índice tornozelo-braço é de 1,05 e há redução dos reflexos aquileus. A pressão arterial é de 138x82 mmHg. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Dor que surge também em ortostatismo estático, melhora com a flexão anterior do tronco e associa-se a parestesias e alteração de reflexos, com pulsos amplos e índice tornozelo-braço normal, caracteriza claudicação neurogênica por estenose do canal lombar. A claudicação vascular depende da distância percorrida, melhora apenas com o repouso e cursa com pulsos reduzidos e índice alterado. A insuficiência venosa causa peso e edema vespertino, sem esse padrão postural. A tromboangeíte acomete homens jovens tabagistas com isquemia distal e pulsos ausentes.

Questão 129 de 189

Equipe de Saúde da Família recebe demanda de um usuário de 54 anos com dor lombar crônica que solicita encaminhamento ao neurocirurgião, após ver ressonância magnética com abaulamentos discais. Ele não apresenta déficit neurológico, sinais de alarme ou dor refratária, e nunca realizou tratamento conservador estruturado. A unidade tem acesso a teleconsultoria com especialista pelo serviço de telessaúde do estado. Ao exame: mobilidade preservada, sem déficits, testes de estiramento radicular negativos. A conduta mais adequada é:

Comentário

Abaulamentos discais são achados frequentes em pessoas assintomáticas e não justificam, isoladamente, encaminhamento cirúrgico; a conduta é usar a teleconsultoria para qualificar a decisão e apoiar o manejo, instituir tratamento conservador estruturado e reservar o encaminhamento presencial para falha ou sinais de alarme, uso racional da regulação. Encaminhar apenas pelo exame alimenta filas e expõe a intervenções sem indicação. Negar sem oferecer alternativa rompe o vínculo. Repetir a imagem sem mudança clínica não altera conduta e reforça a fixação no achado radiológico.

Questão 130 de 189

Gestante de 31 anos, com 28 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde com queixa de dor lombar baixa que piora ao final do dia e melhora com o repouso, sem irradiação para membros, sem déficit motor e sem alterações urinárias. Ela trabalha em pé por longos períodos e ganhou 11 kg na gestação. Ao exame, apresenta hiperlordose lombar, dor à palpação da musculatura paravertebral, sem dor à punho-percussão lombar, com força e reflexos preservados. A pressão arterial é de 110x68 mmHg e não há contrações. A conduta correta é

Comentário

A lombalgia gestacional mecânica, sem sinais de alarme neurológicos ou infecciosos, é manejada com exercícios de fortalecimento e alongamento, correção postural, alternância de posições, adequação ergonômica e analgesia com paracetamol quando necessário. Ressonância de urgência não se justifica sem déficit neurológico. Anti-inflamatórios não esteroidais devem ser evitados na segunda metade da gestação pelo risco de fechamento do ducto arterial e oligoâmnio. Repouso absoluto agrava o descondicionamento e o risco tromboembólico.

Questão 131 de 189

Mulher de 46 anos procura a unidade de pronto atendimento com lombalgia intensa há dois dias, irradiada para ambas as pernas. Refere que desde ontem não consegue urinar espontaneamente e percebeu perda de fezes na roupa íntima. Ao exame: dor à palpação lombar baixa, força grau 4 em dorsiflexão bilateral, hipoestesia em face interna das coxas e região perineal, e tônus do esfíncter anal reduzido. Palpa-se bexiga distendida acima da sínfise púbica. Afebril, sem perda de peso, sem antecedente de neoplasia. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Retenção urinária, incontinência fecal, anestesia em sela e redução do tônus esfincteriano configuram síndrome da cauda equina, emergência neurocirúrgica cuja descompressão deve ocorrer nas primeiras horas para preservar a função esfincteriana: exige ressonância imediata e avaliação cirúrgica. Analgesia com repouso relativo e reavaliação tardia é o manejo da lombalgia inespecífica, justamente a situação que os sinais de alarme excluem. Radiografia não avalia compressão neural e a fisioterapia é inadequada nesse cenário. Corticoide oral com consulta em 30 dias posterga a descompressão e consolida déficit permanente.

Questão 132 de 189

Mulher de 69 anos consulta na Unidade Básica de Saúde por dor e peso nas pernas ao caminhar há um ano. Descreve que consegue andar cerca de duas quadras e precisa parar; melhora rapidamente quando se senta ou se inclina sobre o carrinho de compras. Consegue pedalar sem dor. Nega dor em repouso e perda de peso. Ao exame: pulsos pediosos e tibiais posteriores presentes e simétricos, sem sopros femorais, força e reflexos preservados, sem alteração esfincteriana. Índice tornozelo-braquial de 1,05. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor nas pernas que surge ao caminhar, alivia com a flexão anterior do tronco e não ocorre pedalando, com pulsos normais e índice tornozelo-braquial preservado, é o padrão clássico da claudicação neurogênica por estenose do canal lombar. A claudicação vascular alivia apenas com a parada, independe da postura e cursa com pulsos diminuídos e índice tornozelo-braquial abaixo de 0,9. A polineuropatia diabética dá sintomas contínuos, em bota, com hipoestesia e arreflexia, e não a relação com marcha e postura. A insuficiência venosa provoca peso e edema vespertino, aliviados com elevação dos membros, sem o padrão desencadeado pela deambulação.

Questão 133 de 189

Gestante de 27 anos, na 28ª semana, procura a Unidade Básica de Saúde com dor lombar que piora ao final do dia e após permanecer muito tempo em pé no trabalho, sem irradiação para membros inferiores, sem déficit motor, alteração de sensibilidade ou disfunção esfincteriana. Nega febre, contrações regulares, perda de líquido ou sangramento vaginal. O exame neurológico é normal e a altura uterina é compatível com a idade gestacional. Qual é a conduta adequada?

Comentário

A lombalgia gestacional mecânica, sem sinais de alarme neurológicos ou obstétricos, é manejada com orientação postural, exercícios, fisioterapia e, quando necessário, paracetamol, considerado o analgésico de escolha na gestação. Os anti-inflamatórios não esteroidais são evitados, sobretudo após 20 semanas, pelo risco de fechamento precoce do ducto arterial e oligoâmnio. A ressonância não se justifica em quadro mecânico típico sem déficit. O repouso absoluto aumenta o risco tromboembólico e o descondicionamento, sem benefício sobre a dor.

Questão 134 de 189

Homem, 45 anos, motorista, com dor lombar há 5 dias após carregar peso. Dor em faixa lombar, sem irradiação abaixo do joelho, piora ao movimento e melhora ao repouso. Nega febre, perda de peso, trauma, uso de corticoide ou câncer prévio. Sem alteração esfincteriana. Exame: contratura paravertebral, Lasègue negativo bilateralmente, força e reflexos preservados. T 36,4 °C. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Lombalgia aguda inespecífica, sem qualquer sinal de alerta — ausência de febre, perda ponderal, déficit neurológico, alteração esfincteriana, trauma ou história oncológica —, é diagnóstico clínico e o manejo é manter atividade conforme tolerância com analgesia simples, reservando imagem para as primeiras semanas apenas se surgirem sinais de alerta. A radiografia nessa fase não altera conduta e expõe a radiação, além de revelar achados degenerativos inespecíficos que confundem. A ressonância em 5 dias antecipa exame cujo rendimento sem sinal de alerta é baixíssimo e induz cascata diagnóstica. Repouso absoluto no leito piora o prognóstico funcional e retarda o retorno ao trabalho, e o corticoide oral não tem benefício demonstrado na lombalgia inespecífica. O encaminhamento para infiltração pula toda a etapa conservadora, indicada apenas após falha do manejo inicial.

Questão 135 de 189

Homem, 44 anos, pedreiro, é atendido na UBS com dor lombar há 3 semanas que agora irradia pela face posterior da coxa e perna esquerdas até o dorso do pé, com parestesia no hálux. Refere piora ao tossir. Exame: Lasègue positivo a 40 graus à esquerda, força de dorsiflexão do hálux grau 4/5, reflexo aquileu presente e simétrico, sem alteração esfincteriana. Marcha em calcanhar preservada. T 36,5 °C, sem perda de peso ou febre. Qual a raiz mais provavelmente acometida e a conduta?

Comentário

Dor irradiada até o dorso do pé com parestesia no hálux e fraqueza de dorsiflexão, com reflexo aquileu preservado, localiza o acometimento em L5; na ausência de déficit motor grave ou progressivo e sem sinais de alerta, o manejo é conservador, com analgesia e manutenção de atividade, reservando imagem para falha após algumas semanas. A raiz S1 produziria hipoestesia na face lateral do pé, fraqueza de flexão plantar e reflexo aquileu diminuído ou abolido, o que não ocorre. A raiz L4 cursa com hipoestesia medial da perna e comprometimento do reflexo patelar, e cirurgia imediata não se indica com força 4 em 5. A síndrome da cauda equina exige retenção ou incontinência urinária, anestesia em sela e déficit bilateral, todos ausentes. O envolvimento de L3 daria dor na face anterior da coxa, e infiltração epidural não é primeira medida.

Questão 136 de 189

Homem, 60 anos, é atendido na UBS com queixa de dor ao caminhar em ambas as pernas, com formigamento e fraqueza, que surgem após 300 metros e melhoram ao sentar-se ou inclinar o tronco para frente. Refere que consegue pedalar bicicleta sem sintomas. Exame: pulsos pediosos amplos e simétricos, índice tornozelo-braquial 1,05, força preservada em repouso, reflexos patelares diminuídos bilateralmente, sem déficit sensitivo fixo. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor e parestesia nos membros inferiores desencadeadas pela marcha, com alívio ao sentar ou ao fletir o tronco e preservação da tolerância ao pedalar — posição de flexão lombar que amplia o canal —, com pulsos amplos e índice tornozelo-braquial normal, caracterizam claudicação neurogênica por estenose do canal lombar. A claudicação vascular exigiria pulsos reduzidos e índice tornozelo-braquial abaixo de 0,9, além de melhorar apenas com a parada da marcha, independentemente da postura. A polineuropatia diabética cursa com sintomas contínuos, de predomínio noturno, e não com sintomas desencadeados exclusivamente pela deambulação. A trombose venosa profunda produz edema e dor persistentes, sem relação postural com flexão do tronco. Miopatia inflamatória cursa com fraqueza proximal objetiva e elevação de enzimas musculares, não descritas.

Questão 137 de 189

Homem, 67 anos, é atendido na UBS com queixa de dor lombar de forte intensidade há 3 semanas, que piora à noite e não alivia com repouso. Perdeu 8 kg em 2 meses. Foi tratado de câncer de próstata há 4 anos. Exame: dor à percussão de processos espinhosos em coluna torácica baixa, força de membros inferiores grau 5, reflexos normais, sem alteração esfincteriana. Fosfatase alcalina 380 U/L (VR 40–130); PSA 42 ng/mL; hemoglobina 10,8 g/dL. Qual a conduta correta?

Comentário

Lombalgia com sinais de alarme — idade acima de 50 anos, dor noturna que não alivia com repouso, perda ponderal, antecedente oncológico, elevação de fosfatase alcalina e de PSA e anemia — exige imagem urgente, sendo a ressonância magnética o exame de escolha para avaliar acometimento vertebral e risco de compressão medular, com encaminhamento oncológico. Manter analgesia por 30 dias porque ainda não há déficit ignora que a compressão medular pode instalar-se abruptamente e que o prognóstico funcional depende da precocidade. A radiografia simples só detecta lesão após perda óssea significativa, e um resultado normal não exclui metástase. Corticoide como prova terapêutica mascara sintomas e não substitui o diagnóstico. Fisioterapia sem investigação pode ser prejudicial diante de lesão lítica com risco de fratura patológica.

Questão 138 de 189

Mulher, 63 anos, é atendida na UBS com queixa de dor em região glútea e face posterior da coxa direita, associada a perda de força para dorsiflexão do pé, iniciada há 6 semanas e progressiva. Refere ainda incontinência urinária de início recente e diminuição da sensibilidade em região perineal. Exame: força de dorsiflexão grau 2/5 à direita, hipoestesia em sela, tônus esfincteriano reduzido, reflexo aquileu abolido bilateralmente. Qual a conduta correta?

Comentário

Déficit motor progressivo, anestesia em sela, disfunção esfincteriana e arreflexia aquileia bilateral compõem a síndrome da cauda equina, emergência neurocirúrgica cujo prognóstico funcional depende da descompressão precoce, exigindo encaminhamento imediato para imagem e cirurgia. Analgesia com ressonância em 60 dias condena a paciente à incontinência e ao déficit motor definitivos. Fisioterapia com reavaliação em 30 dias não trata a compressão em curso. Corticoide oral com reavaliação em 15 dias adia a descompressão que é o tratamento definitivo. Eletroneuromiografia é exame de rendimento limitado na fase aguda e não deve preceder o encaminhamento em quadro com sinais de alarme completos.

Questão 139 de 189

Gestante de 32 anos, com 30 semanas, queixa-se de dor lombar há seis semanas, de caráter mecânico, que piora ao fim do dia e melhora com repouso. Nega febre, perda de força, alteração de sensibilidade, incontinência urinária ou fecal. Exame: hiperlordose lombar, dor à palpação paravertebral, manobra de Lasègue negativa e exame neurológico normal. PA 116x74 mmHg. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

A lombalgia mecânica sem sinais de alarme responde a orientação postural, exercícios e analgesia simples, sendo esta a conduta correta diante de exame neurológico normal e Lasègue negativo. Solicitar ressonância magnética não se justifica na ausência de déficit neurológico, febre ou trauma, e apenas adiciona custo. Prescrever anti-inflamatório não esteroidal é inadequado no terceiro trimestre pelo risco de fechamento do ducto arterioso e oligoâmnio. Indicar repouso absoluto é contraproducente, pois piora o descondicionamento e aumenta o risco tromboembólico da gestante. A infiltração peridural de corticoide é medida invasiva reservada a radiculopatia refratária, situação não caracterizada neste caso.

Questão 140 de 189

Homem, 40 anos, apresenta lombalgia com irradiação para face posterior da coxa e perna direita há 8 semanas, sem melhora com analgesia, fisioterapia e afastamento laboral. Exame: Lasègue positivo a 40 graus à direita, força preservada, reflexo aquileu presente, sem alteração esfincteriana. Ressonância mostra hérnia discal extrusa em L5-S1 à direita, com compressão da raiz S1, compatível com o quadro clínico apresentado. Qual a conduta indicada?

Comentário

Na hérnia discal lombar sem déficit motor progressivo e sem síndrome da cauda equina, o tratamento é inicialmente conservador, com analgesia, reabilitação e tempo, reservando-se a cirurgia à dor refratária após período adequado ou a déficit relevante, decisão a ser reavaliada com o paciente. A artrodese instrumentada não é o procedimento indicado para hérnia discal isolada sem instabilidade. A discectomia de urgência é reservada a déficit motor progressivo ou cauda equina, ausentes. O repouso absoluto prolongado é contraindicado, pois piora o desfecho funcional. A eletroneuromiografia não altera a conduta com correlação clínica e de imagem já estabelecida.

Questão 141 de 189

Homem, 45 anos, com lombalgia crônica, apresenta piora súbita da dor há 12 horas, associada a dificuldade para urinar, incontinência fecal e dormência na região perineal. Exame: retenção urinária com globo vesical palpável, anestesia em sela, redução do tônus do esfíncter anal, paresia bilateral de flexores plantares, reflexos aquileus abolidos. Ressonância com hérnia discal volumosa em L4-L5 comprimindo o saco dural. Qual a conduta indicada?

Comentário

Anestesia em sela, disfunção esfincteriana e paresia bilateral configuram síndrome da cauda equina, emergência neurocirúrgica cuja descompressão deve ser realizada o mais precocemente possível, pois o atraso se associa a sequelas urinárias e sexuais definitivas. O corticoide com reavaliação tardia perde a janela terapêutica. A fisioterapia e a analgesia tratam lombalgia sem compressão neurológica aguda. O bloqueio peridural alivia dor, mas não descomprime as raízes. A sondagem vesical trata apenas o sintoma, mascarando a progressão do dano neurológico.

Questão 142 de 189

Homem, 68 anos, refere dor e sensação de peso em ambas as pernas ao caminhar cerca de 200 metros, com alívio ao sentar-se ou inclinar o tronco para a frente, há 2 anos. Consegue pedalar sem sintomas. Exame: pulsos pediosos e tibiais posteriores presentes e simétricos, força preservada, reflexos diminuídos em membros inferiores. Ressonância com estenose de canal lombar multissegmentar de grau moderado a acentuado. Qual o mecanismo dos sintomas?

Comentário

Dor em membros inferiores desencadeada pela marcha, aliviada pela flexão do tronco e pela posição sentada, com preservação dos pulsos e tolerância à bicicleta, caracteriza claudicação neurogênica da estenose de canal lombar, em que a flexão amplia o canal e alivia a compressão radicular. A claudicação vascular cursa com pulsos reduzidos e alívio apenas com a interrupção do esforço, sem depender da postura. A neuropatia diabética produz sintomas contínuos, em bota, sem relação com a marcha. A miopatia inflamatória cursa com fraqueza proximal e elevação de enzimas musculares. A hérnia discal extrusa provoca dor radicular unilateral aguda, com Lasègue positivo.

Questão 143 de 189

Homem, 45 anos, com lombalgia há 3 meses, apresenta piora súbita há 12 horas, com dor irradiada para ambos os membros inferiores, dificuldade para urinar e perda de fezes. PA 132x82 mmHg, FC 88 bpm. Anestesia em sela, reflexo aquileu abolido bilateralmente, força grau 4 em dorsiflexão e tônus esfincteriano reduzido ao toque retal. Resíduo pós-miccional de 480 mL. Qual a conduta?

Comentário

A síndrome da cauda equina, caracterizada por anestesia em sela, retenção urinária com resíduo elevado, incontinência fecal e arreflexia, é emergência cirúrgica, exigindo ressonância imediata e descompressão precoce para preservar função esfincteriana. O corticoide isolado com reavaliação em dois dias desperdiça a janela em que a descompressão ainda muda o prognóstico. A fisioterapia com analgesia trata lombalgia mecânica, não compressão aguda com déficit esfincteriano. O bloqueio peridural é procedimento analgésico e não descomprime a cauda equina. O repouso com relaxante muscular perpetua a compressão e o dano neurológico.

Questão 144 de 189

Homem, 68 anos, com câncer de próstata em tratamento, refere dor lombar progressiva há 6 semanas, que piora à noite e não alivia com repouso. Perdeu 6 kg no período. PA 132x80 mmHg, FC 78 bpm, T 36,8 °C. Dor à percussão de processos espinhosos em coluna torácica baixa, sem déficit motor ou alteração esfincteriana no momento. Exames: fosfatase alcalina elevada; antígeno prostático específico em elevação. Qual a conduta?

Comentário

A lombalgia com sinais de alarme, incluindo idade acima de cinquenta anos, neoplasia conhecida, dor noturna que não alivia com repouso e perda ponderal, exige imagem avançada, sendo a ressonância o exame de escolha para detectar metástase vertebral e eventual compressão medular. Prescrever analgésico e reavaliar em oito semanas é conduta para lombalgia inespecífica sem bandeiras vermelhas. A radiografia simples tem baixa sensibilidade para lesões precoces. A fisioterapia intensiva pode ser perigosa em coluna com lesão lítica. O anti-inflamatório com relaxante trata sintoma e retarda o diagnóstico.

Questão 145 de 189

Mulher, 42 anos, com dor lombar irradiada para a face posterior da coxa e perna direita há 3 semanas, iniciada após esforço. A dor piora ao sentar e ao tossir. PA 122x76 mmHg, FC 76 bpm. Elevação passiva do membro inferior direito reproduz a dor a 40 graus, com hipoestesia em face lateral do pé e reflexo aquileu reduzido à direita. Força de flexão plantar grau 4, sem alteração esfincteriana. Sobre a conduta, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que exige ressonância imediata: na radiculopatia lombar típica, sem déficit motor progressivo, sem síndrome da cauda equina e sem bandeiras vermelhas, a imagem é reservada a casos que não melhoram após seis semanas ou que evoluem mal. É correto que o tratamento inicial é conservador, com analgesia e manutenção da atividade conforme tolerância. O padrão descrito, com reflexo aquileu reduzido e hipoestesia lateral do pé, corresponde ao primeiro nível sacral. A ausência de alteração esfincteriana e de anestesia em sela afasta a cauda equina. E a cirurgia entra em déficit progressivo ou dor refratária.

Questão 146 de 189

Homem, 68 anos, com lombalgia progressiva há 6 semanas, pior à noite e em repouso, sem melhora com analgésicos comuns, associada a perda de 8 kg. Exame: T 37,4 °C, dor à percussão de coluna lombar, força preservada em membros inferiores, reflexos simétricos, sem alteração esfincteriana. Antecedente de neoplasia de próstata tratada há 5 anos; velocidade de hemossedimentação elevada; fosfatase alcalina elevada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Idade acima de 50 anos, dor noturna e em repouso, perda ponderal, antecedente de neoplasia, febre baixa e provas inflamatórias e fosfatase alcalina elevadas constituem sinais de alarme para lombalgia secundária, sobretudo metástase vertebral ou infecção, exigindo investigação por imagem, preferencialmente ressonância magnética, e avaliação laboratorial complementar. Prescrever analgésicos com retorno condicionado à piora ignora os sinais de alarme presentes. O repouso absoluto por quatro semanas é prejudicial mesmo na lombalgia inespecífica e não investiga a causa. A fisioterapia isolada com reavaliação em três meses atrasa o diagnóstico de doença potencialmente grave. O anti-inflamatório contínuo por seis meses sem investigação mascara o quadro e expõe a toxicidade gastrointestinal e renal.

Questão 147 de 189

Homem, 52 anos, com lombalgia crônica, apresenta piora súbita da dor há 2 dias, com irradiação para ambos os membros inferiores. Exame: força grau 3 em dorsiflexão bilateral, hipoestesia em região perineal e face medial das coxas, tônus do esfíncter anal reduzido, globo vesical palpável com incontinência por transbordamento e reflexos aquileus abolidos bilateralmente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Anestesia em sela, disfunção esfincteriana com retenção urinária e incontinência por transbordamento, déficit motor bilateral e arreflexia caracterizam síndrome da cauda equina, emergência neurocirúrgica cujo prognóstico funcional depende da descompressão precoce, exigindo ressonância magnética de urgência e avaliação cirúrgica imediata. Fisioterapia ambulatorial com reavaliação em semanas resulta em lesão neurológica definitiva. Corticoide oral com retorno em uma semana desperdiça a janela de descompressão. Repouso no leito com relaxante muscular trata lombalgia inespecífica, e não compressão neurológica aguda. A infiltração peridural de corticoide não descomprime a compressão mecânica e retarda a cirurgia necessária.

Questão 148 de 189

Homem, 44 anos, com lombalgia há 3 semanas, apresenta há 12 horas piora intensa da dor com irradiação para ambos os membros inferiores, retenção urinária e perda de sensibilidade em região perineal. PA 138x84 mmHg, FC 96 bpm. Há hipoestesia em sela, redução da força de dorsiflexão bilateral e tônus esfincteriano reduzido ao toque retal. A bexiga é palpável em hipogástrio. Qual a conduta indicada?

Comentário

A ressonância magnética de urgência com descompressão cirúrgica precoce é a conduta na síndrome da cauda equina, emergência sinalizada por retenção urinária, anestesia em sela, déficit motor bilateral e redução do tônus esfincteriano, na qual o atraso resulta em sequela definitiva. Anti-inflamatório com fisioterapia e reavaliação tardia é conduta inaceitável diante desses sinais. A radiografia isolada não avalia o canal medular. O bloqueio peridural não trata a compressão e atrasa o diagnóstico. Sondar e liberar trata apenas a consequência, mantendo a compressão neural.

Questão 149 de 189

Homem, 68 anos, com antecedente de neoplasia de próstata tratada há 4 anos, apresenta lombalgia progressiva há 6 semanas, que piora à noite e não alivia com repouso, associada a perda de 6 kg. T 37,2 graus Celsius, PA 132x80 mmHg. Há dor à percussão de processos espinhosos lombares, sem déficit motor ou alteração esfincteriana. A dor não melhorou com analgésicos comuns nas últimas semanas. Qual a conduta indicada?

Comentário

Investigar com exames de imagem é a conduta indicada, pois há múltiplos sinais de alarme na lombalgia, como idade acima de 50 anos, antecedente de neoplasia, dor noturna que não alivia com repouso, perda de peso e evolução progressiva, levantando suspeita de metástase vertebral. Prescrever anti-inflamatório sem investigar retarda o diagnóstico. A radiografia simples normal não exclui lesão metastática inicial. A acupuntura pode ser adjuvante na dor crônica, mas não substitui a investigação. O repouso absoluto prolongado é prejudicial e não é recomendado em lombalgia.

Questão 150 de 189

Homem, 70 anos, refere dor e peso nas pernas ao caminhar 200 metros há 2 anos, com alívio ao sentar-se ou inclinar o tronco para a frente. Consegue pedalar bicicleta por 30 minutos sem sintomas. Exame: pulsos pediosos e tibiais posteriores cheios e simétricos, força preservada, reflexos patelares diminuídos bilateralmente. Índice tornozelo-braquial de 1,05 (VR 0,9-1,3). Ressonância mostra estenose do canal lombar em L3-L4 e L4-L5. Qual o diagnóstico?

Comentário

O diagnóstico é claudicação neurogênica por estenose do canal lombar: a dor surge à deambulação e alivia com a flexão do tronco, que amplia o canal, e a tolerância preservada ao pedalar, posição fletida, é o dado que separa do quadro vascular. A claudicação vascular é afastada por pulsos cheios e índice tornozelo-braquial normal de 1,05, além de não melhorar apenas com a flexão. A neuropatia diabética causa sintomas distais contínuos, sem relação com a distância caminhada. A coxartrose provoca dor inguinal com limitação da rotação interna do quadril, não alívio postural na flexão do tronco. A polimialgia reumática cursa com rigidez matinal em cinturas e elevação de provas inflamatórias, quadro distinto do descrito.

Questão 151 de 189

Homem, 46 anos, com lombalgia há 2 semanas, procura o pronto-socorro por piora súbita da dor há 12 horas, associada a dificuldade para urinar e dormência na face interna das coxas ao sentar. Exame: retenção urinária com globo vesical palpável, hipoestesia em sela, tônus do esfíncter anal reduzido, força grau 4 em flexão plantar bilateral. Ressonância mostra hérnia discal extrusa volumosa em L4-L5 ocupando quase todo o canal. Qual a conduta?

Comentário

A conduta é a descompressão cirúrgica de urgência: retenção urinária, anestesia em sela e redução do tônus esfincteriano configuram síndrome da cauda equina, emergência neurocirúrgica cuja recuperação funcional depende do tempo até a descompressão, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas. O corticoide venoso não substitui a descompressão mecânica e apenas retarda o tratamento. Fisioterapia e espera de 6 semanas seriam adequadas na lombociatalgia sem déficit progressivo, o que não é o caso. O bloqueio peridural trata dor radicular sem comprometimento esfincteriano. Sondar e dar alta trata o sintoma e abandona a causa compressiva, com risco de sequela urinária e sexual definitiva.

Questão 152 de 189

Homem, 67 anos, com antecedente de adenocarcinoma de próstata tratado há 4 anos, refere lombalgia progressiva há 6 semanas, pior à noite e não aliviada pelo repouso, com perda de 5 kg. PA 136x84 mmHg, FC 82 bpm, T 37,1 °C. Exame: dor à percussão de processos espinhosos em L2, força e reflexos preservados. Exames: fosfatase alcalina 320 U/L (VR 40–130); cálcio 10,8 mg/dL (VR 8,5–10,5); velocidade de hemossedimentação 56 mm na primeira hora (VR até 20). Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Idade acima de cinquenta anos, história de neoplasia, dor noturna que não alivia com repouso, perda ponderal e elevação de fosfatase alcalina e cálcio são bandeiras vermelhas que impõem imagem imediata, sendo a ressonância magnética o exame preferencial para detectar metástase vertebral e compressão medular incipiente. Tratar como lombalgia mecânica e liberar o paciente ignora o conjunto de sinais de alarme. Fisioterapia por doze semanas antes de investigar retarda o diagnóstico de lesão potencialmente compressiva. Corticoide e relaxante muscular mascaram sintomas sem elucidar a causa. A radiografia simples só detecta lesão lítica quando há perda de mais de metade da matriz óssea, sendo insuficiente para afastar metástase.

Questão 153 de 189

Homem, 71 anos, refere dor lombar irradiada para ambas as coxas há 2 anos, que surge após caminhar cerca de 200 metros e melhora ao sentar-se ou inclinar-se para a frente, como ao empurrar um carrinho de compras. PA 140x84 mmHg, FC 74 bpm, T 36,5 °C. Exame: pulsos pediosos e tibiais posteriores amplos e simétricos, força preservada, reflexos patelares diminuídos bilateralmente. Índice tornozelo-braço de 1,05. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A claudicação neurogênica da estenose de canal lombar caracteriza-se por dor em membros inferiores desencadeada pela marcha e aliviada pela flexão anterior do tronco, que amplia o diâmetro do canal, motivo pelo qual o paciente tolera empurrar um carrinho de compras. A claudicação vascular alivia apenas com a interrupção da marcha, independentemente da postura, e cursaria com pulsos reduzidos e índice tornozelo-braço abaixo de 0,9, o que não ocorre aqui. A neuropatia diabética produz sintomas distais contínuos, sem relação com a distância caminhada. A síndrome da cauda equina é emergência com retenção urinária e anestesia em sela, ausentes. A espondilodiscite cursa com dor constante, febre e provas inflamatórias elevadas.

Questão 154 de 189

Homem, 38 anos, refere lombalgia com irradiação para a face posterior da coxa e perna esquerdas até o dorso do pé há 5 semanas, iniciada após esforço. PA 124x78 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Exame: elevação da perna estendida positiva a 40 graus à esquerda, hipoestesia no dorso do pé e no hálux, força de dorsiflexão do hálux grau 4, reflexos patelar e aquileu preservados. Nega alteração esfincteriana. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

A radiculopatia L5 por hérnia discal, com déficit sensitivo e motor leve e sem sinais de síndrome da cauda equina, é tratada conservadoramente nas primeiras semanas, com analgesia, orientação de atividade e reabilitação, pois a maioria melhora em seis a doze semanas com reabsorção espontânea do fragmento. A cirurgia de urgência se reserva à síndrome da cauda equina ou a déficit motor grave e progressivo, o que não corresponde a força grau 4. A eletroneuromiografia não é necessária quando a correlação clínica é clara e pode ser normal nas primeiras semanas. O repouso absoluto no leito piora o desfecho funcional e foi abandonado. Corticoide por seis meses é inadequado, com toxicidade cumulativa e sem benefício demonstrado.

Questão 155 de 189

Homem, 71 anos, refere há 2 anos dor e peso em coxas e panturrilhas ao caminhar cerca de 200 metros, com formigamento, que melhoram ao sentar-se ou inclinar-se para a frente. Consegue pedalar bicicleta por longos períodos sem sintomas. Exame: pulsos pediosos e tibiais presentes e simétricos, índice tornozelo-braço de 1,05, força e reflexos preservados em repouso, sem déficit sensitivo fixo. Ressonância de coluna lombar mostra estenose central em L4-L5. Qual o diagnóstico?

Comentário

Sintomas ao caminhar que melhoram ao sentar ou fletir o tronco, preservação da tolerância ao pedalar e pulsos periféricos normais com índice tornozelo-braço normal caracterizam claudicação neurogênica por estenose do canal lombar, em que a flexão amplia o diâmetro do canal e alivia os sintomas. A claudicação vascular cursaria com pulsos reduzidos, índice tornozelo-braço alterado e alívio apenas com a parada da marcha, independentemente da postura. A radiculopatia aguda por hérnia extrusa apresenta dor radicular contínua e sinal de Lasègue positivo. A polineuropatia produz sintomas contínuos, não relacionados à marcha, com arreflexia. A miopatia metabólica cursa com cãibras e mioglobinúria após esforço, quadro inteiramente distinto.

Questão 156 de 189

Homem de 44 anos apresenta lombalgia com ciatalgia bilateral, retenção urinária recente, anestesia em sela e redução do tônus anal. A força nas pernas está diminuída. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

A suspeita exige encaminhamento emergencial; não é cenário de manejo inicial apenas com fisioterapia. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/cauda-equina-syndrome/

Questão 157 de 189

Homem de 44 anos apresenta lombalgia com ciatalgia bilateral, retenção urinária recente, anestesia em sela e redução do tônus anal. A força nas pernas está diminuída. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Disfunção esfincteriana, anestesia em sela e déficits bilaterais indicam compressão de raízes lombossacras. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/cauda-equina-syndrome/

Questão 158 de 189

Homem de 44 anos apresenta lombalgia com ciatalgia bilateral, retenção urinária recente, anestesia em sela e redução do tônus anal. A força nas pernas está diminuída. Qual mecanismo explica melhor o quadro?

Comentário

A localização explica sintomas perineais, urinários e motores. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/cauda-equina-syndrome/

Questão 159 de 189

Homem de 44 anos apresenta lombalgia com ciatalgia bilateral, retenção urinária recente, anestesia em sela e redução do tônus anal. A força nas pernas está diminuída. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A imagem urgente identifica a causa e subsidia a descompressão. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/cauda-equina-syndrome/

Questão 160 de 189

Mulher com grande hérnia discal desenvolve incontinência por transbordamento e perda de sensibilidade ao se limpar após urinar. A força dos membros inferiores está reduzida. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?

Comentário

Transbordamento pode refletir retenção neurogênica; não representa função vesical preservada. Retenção urinária nova, anestesia em sela e déficits de membros inferiores exigem investigação urgente de compressão da cauda equina. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/slipped-disc/

Questão 161 de 189

Paciente com lombociatalgia bilateral passa a não conseguir urinar, com globo vesical e hipoestesia perineal. Há fraqueza progressiva dos pés. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?

Comentário

Disfunção esfincteriana associada a déficit em sela caracteriza alarme compressivo sacral. Retenção urinária nova, anestesia em sela e déficits de membros inferiores exigem investigação urgente de compressão da cauda equina. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/slipped-disc/

Questão 162 de 189

Paciente com ciatalgia desenvolve perda do controle fecal, anestesia em sela e dificuldade para esvaziar a bexiga. A equipe busca a complicação que exige imagem e avaliação cirúrgica urgentes. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?

Comentário

A associação de déficits sacrais e radiculares indica possível cauda equina. Retenção urinária nova, anestesia em sela e déficits de membros inferiores exigem investigação urgente de compressão da cauda equina. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/slipped-disc/

Questão 163 de 189

Adulto com lombalgia e fraqueza bilateral nega dor intensa, mas apresenta retenção urinária recente e anestesia na região genital. Não houve uso de fármacos que expliquem a retenção. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?

Comentário

A ausência de dor exuberante não reduz a urgência dos sinais de compressão da cauda equina. Retenção urinária nova, anestesia em sela e déficits de membros inferiores exigem investigação urgente de compressão da cauda equina. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/slipped-disc/

Questão 164 de 189

Homem com dor irradiada para o quinto dedo do pé tem hipoestesia lateral e reflexo aquileu abolido unilateralmente. Não há anestesia em sela ou retenção urinária. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

A topografia é de radiculopatia S1 sem sinais descritos de cauda equina. Comprometimento de S1 pode causar dor posterior na perna, déficit de flexão plantar e redução do reflexo aquileu. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/herniated-disk-in-the-lower-back/

Questão 165 de 189

Mulher tem Lasègue positivo, dor posterior na perna e redução do reflexo aquileu. A força de dorsiflexão está preservada, mas há dificuldade de realizar elevações repetidas do calcanhar. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

O predomínio da perda de flexão plantar distingue S1 de déficits típicos de L5. Comprometimento de S1 pode causar dor posterior na perna, déficit de flexão plantar e redução do reflexo aquileu. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/herniated-disk-in-the-lower-back/

Questão 166 de 189

Homem tem lombalgia irradiada pela face posterior da coxa e panturrilha até a borda lateral do pé. Não consegue ficar na ponta do pé do lado afetado e o reflexo aquileu está reduzido. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

O padrão motor, sensitivo e reflexo aponta para a raiz S1. Comprometimento de S1 pode causar dor posterior na perna, déficit de flexão plantar e redução do reflexo aquileu. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/herniated-disk-in-the-lower-back/

Questão 167 de 189

Paciente com hérnia discal L5-S1 posterolateral tem dor na borda lateral do pé, reflexo aquileu diminuído e fraqueza de flexão plantar ipsilateral. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

A hérnia posterolateral nesse nível costuma comprometer a raiz descendente S1. Comprometimento de S1 pode causar dor posterior na perna, déficit de flexão plantar e redução do reflexo aquileu. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/herniated-disk-in-the-lower-back/

Questão 168 de 189

No corte vertebral, qual relação anatômica pode explicar dor irradiada para o membro inferior?

Comentário

A protrusão posterolateral pode produzir radiculopatia.

Questão 169 de 189

As faixas coloridas no membro ilustram territórios sensitivos. Qual exame ajuda a correlacionar o mecanismo discal com o déficit?

Comentário

A correlação clínica localiza a raiz provável.

Questão 170 de 189

Qual encaminhamento e exame são coerentes com esse quadro?

Comentário

Possível compressão de raízes exige diagnóstico e tratamento oportunos para reduzir sequelas.

Questão 171 de 189

Por que atribuir retenção apenas ao analgésico opioide seria arriscado neste caso?

Comentário

Possíveis causas coexistentes não anulam sinais de alarme; diagnóstico não deve ser encerrado prematuramente.

Questão 172 de 189

Qual aspecto temporal torna a avaliação especialmente urgente?

Comentário

Déficit em progressão rápida aumenta preocupação com compressão ativa.

Questão 173 de 189

A expressão anestesia em sela se refere a qual região?

Comentário

O termo descreve distribuição perineal e regiões que apoiariam numa sela.

Questão 174 de 189

Qual combinação constitui sinal de alarme para síndrome da cauda equina?

Comentário

Disfunção esfincteriana e anestesia em sela com déficit neurológico requerem investigação urgente.

Questão 175 de 189

Outro paciente tem compressão importante na imagem, mas preserva força, sensibilidade perineal e função vesical. Qual informação define melhor a urgência do tratamento? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A decisão depende de déficits e progressão, além da anatomia, com orientação sobre sinais de alarme.

Questão 176 de 189

A lesão discal central volumosa da ressonância contrasta com uma pequena protrusão foraminal unilateral. Qual distribuição neurológica é anatomicamente mais compatível com o comprometimento central? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Compressão importante no canal central pode atingir várias raízes da cauda equina, incluindo as relacionadas à função perineal e vesical.

Questão 177 de 189

No nível L4–L5 mostrado, qual estrutura neural é ameaçada pela compressão central importante? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A medula habitualmente já terminou acima desse nível; o canal lombar contém raízes nervosas.

Questão 178 de 189

Qual alteração predomina na ressonância lombar mostrada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O material discal projeta-se posteriormente e reduz o espaço disponível para as estruturas neurais.

Questão 179 de 189

Uma RM mostra protrusão pequena à direita, mas o déficit do paciente é exclusivamente esquerdo e não corresponde ao nível descrito. Qual princípio evita atribuição causal indevida à imagem? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Alterações discais incidentais são possíveis.

Questão 180 de 189

Qual padrão de dor se relaciona à estrutura neural comprimida? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A distribuição no membro ajuda a correlacionar sintomas e raiz.

Questão 181 de 189

No corte vertebral, qual estrutura se projeta em direção ao espaço ocupado pela raiz nervosa? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

O material discal pode reduzir espaço para a raiz.

Questão 182 de 189

No mecanismo discal ilustrado, surgem retenção urinária, anestesia perineal e fraqueza bilateral. Qual conduta é prioritária? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Déficits esfincterianos e sensitivos perineais são sinais de alarme.

Questão 183 de 189

Na RM axial apresentada, qual região do canal vertebral é predominantemente comprometida pelo material discal? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

Em L4–L5, há material discal focal posterior à esquerda, reduzindo o espaço do recesso lateral esquerdo. O líquor ainda é visível na porção central do saco dural.

Questão 184 de 189

Considerando o nível e a posição da alteração nesta RM, qual raiz descendente tem maior relação anatômica com o material discal? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

A leitura conjunta do nível L4–L5 e do componente discal posterolateral esquerdo aponta para a raiz L5 esquerda. A imagem isolada não demonstra o grau de déficit funcional dessa raiz.

Questão 185 de 189

Mulher com ciatalgia persistente tem limitação relevante apesar de tratamento não cirúrgico e imagem compatível. É tabagista e apresenta obesidade. Um serviço pretende negar até a avaliação pelo cirurgião apenas por essas características. Segundo o NICE, qual orientação é adequada?

Comentário

Encaminhamento, indicação e preparo são decisões relacionadas, mas distintas. Cessação do tabagismo e cuidados com o peso podem integrar o plano. Referências: NICE NG59. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng59/chapter/recommendations

Questão 186 de 189

Homem com ciatalgia por hérnia discal, sem déficit progressivo ou sinal de emergência, solicita pregabalina porque ouviu que toda dor irradiada deve ser tratada como dor neuropática. Segundo o NICE NG59, qual orientação é correta?

Comentário

As opções devem ser escolhidas pela evidência para o quadro apresentado. Essa recomendação não se estende automaticamente a todas as outras causas de dor neuropática. Referências: NICE NG59. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng59/chapter/recommendations

Questão 187 de 189

Mulher com lombalgia persistente e grande medo de se movimentar mantém limitação apesar das orientações iniciais. Não há sinais de causa grave. A equipe discute uma abordagem cognitivo-comportamental. Segundo o NICE, como essa intervenção deve ser organizada?

Comentário

O objetivo é melhorar função e participação, abordando obstáculos à recuperação. A comunicação deve evitar invalidar a experiência dolorosa. Referências: NICE NG59. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng59/chapter/recommendations

Questão 188 de 189

Paciente com lombalgia crônica localizada, refratária a tratamento não cirúrgico, foi selecionado para avaliar possível dor mediada por ramos mediais. Antes de realizar denervação por radiofrequência, qual requisito é indicado pelo NICE?

Comentário

A intervenção requer seleção específica. Achados de imagem ou duração da dor, isoladamente, não substituem essa etapa. Referências: NICE NG59. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng59/chapter/recommendations

Questão 189 de 189

Homem com estenose central do canal lombar apresenta claudicação neurogênica crônica, sem ciatalgia aguda intensa. Um profissional propõe injeção epidural como indicação rotineira, citando seu uso em alguns quadros de ciatalgia. Segundo o NICE, qual avaliação é correta?

Comentário

O tratamento deve corresponder ao mecanismo e à apresentação. Uma opção considerada para ciatalgia aguda grave não é universal para sintomas lombares. Referências: NICE NG59. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng59/chapter/recommendations

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite as duas listas de sinais de alerta separadas pelo que cada uma dispara: as seis condições de emergência e os sete alertas que levam à imagem. Depois recite os quatro números do protocolo e o que cada um significa — 6 semanas (síndrome radicular sem melhora ao especialista), 8 semanas (dor sem resposta ao tratamento otimizado dispara imagem), 3 meses (dor inflamatória à reumatologia; suspeita de relação com o trabalho à saúde do trabalhador) e 6 meses (dor crônica inespecífica ao serviço de dor). Fecha com o tripé motor-sensibilidade-reflexo de L4, L5 e S1.

em 30 dias

Refaça o mapa de destinos sem consultar: emergência, imagem, medicina interna, ortopedia ou neurocirurgia, reumatologia, serviço de dor crônica e medicina do trabalho — dizendo em voz alta o critério que leva a cada um. Em seguida, escreva a definição fechada de tratamento clínico otimizado e a condicional do serviço de dor crônica. Por fim, revise as três divergências: a faixa de 3 a 6 semanas da diretriz de sociedade contra as 6 semanas do protocolo de encaminhamento, o desvio para a medicina interna quando não há ressonância na APS, e a lista de medicamentos não incorporados ao SUS para dor crônica.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 45 anos chega à unidade básica com dor lombar intensa há dois dias, iniciada ao levantar um móvel. Refere formigamento nas duas nádegas e na face interna das coxas e diz que 'está difícil segurar a urina' desde ontem. Caminha com dificuldade. Conduza a consulta: colha a história, faça o exame neurológico dirigido e decida o destino e o tempo. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.