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Fraturas expostas e a classificação de Gustilo
Fraturas expostas, princípios de imobilização e classificação de Gustilo
Classificação, antibiótico precoce e hierarquia entre diretrizes
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 35 anos chega ao pronto-socorro 4 horas após fratura exposta de tíbia por acidente automobilístico. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 96 bpm, ferida transversa de 8 cm na face anteromedial da perna com exposição óssea e contaminação por terra, perda de cobertura de partes moles exigindo retalho, mas com pulso pedioso presente e enchimento capilar normal. Segundo a classificação de Gustilo-Anderson, qual é o tipo desta fratura e a antibioticoprofilaxia empírica inicial mais adequada?
Como esse tema cai
No acervo de questões desta plataforma, o tema aparece em dezoito questões vivas, e elas se distribuem em apenas dois moldes. O primeiro mostra uma perna com ferida e pede o tipo de Gustilo-Anderson. O segundo mostra a mesma perna e pede o conjunto de medidas iniciais, com as alternativas variando entre curativo, imobilização, antibiótico e profilaxia antitetânica. Seis das dezoito são variações do segundo molde, com a mesma resposta escrita de seis maneiras.
Nos moldes de classificação, quatro dos cinco graus já apareceram como gabarito: tipo I duas vezes, IIIB duas vezes, IIIC duas vezes. O tipo II nunca foi resposta certa — ele existe no acervo apenas como distrator. Isso não é acaso: o tipo II é o grau definido por exclusão, e enunciado que quer testar exclusão precisa descrever o que não há, o que é mais difícil de escrever do que descrever o que há.
O recorte útil, então, é outro. O que decide o grau não é a régua sobre a pele: é a energia do trauma, o estado das partes moles e o vaso. O artigo que criou os subtipos diz isso com todas as letras — o IIIA vale para trauma de alta energia independentemente do tamanho da ferida. Quem classifica pelo centímetro erra nos dois sentidos: subestima a fratura de ferida pequena e alta energia e superestima a laceração grande de baixa energia.
O gabarito histórico brasileiro costuma associar cefalosporina de primeira geração e cobertura para Gram-negativos no tipo III, com penicilina quando há solo. Essa recomendação vem de 1984 e foi reafirmada em 2011. A Surgical Infection Society de 2022 recomenda contra a ampliação rotineira além de Gram-positivos e limita a duração; alguns protocolos institucionais adotam um terceiro esquema. O capítulo deve ensinar a reconhecer a fonte cobrada sem converter uma regra histórica em prescrição universal: a conduta assistencial segue o protocolo local atualizado.
O que muda decisão
O que a classificação foi criada para medir
A classificação nasceu de um trabalho sobre infecção, não sobre planejamento cirúrgico. Em 1976, Gustilo e Anderson publicaram a análise de 1.025 fraturas expostas de ossos longos — 673 tratadas entre 1955 e 1968, revistas retrospectivamente, e 352 acompanhadas prospectivamente entre 1969 e 1973. A soma confere: 673 mais 352 são exatamente as 1.025 do título.
A pergunta do artigo era como prevenir infecção. A resposta que ele deu tem duas partes. A primeira é o protocolo: desbridamento e irrigação abundante, fechamento primário nos tipos I e II e secundário no tipo III, sem fixação interna primária exceto quando havia lesão vascular associada, culturas de todas as feridas e antibiótico antes da cirurgia e por três dias depois. A segunda é a graduação, criada porque as taxas de infecção não eram as mesmas em todas as feridas.
Os números dessa série ainda são a base do que se ensina. No tipo III, a infecção foi de 44% na série retrospectiva e de 9% na prospectiva. Em 158 pacientes da série prospectiva foram colhidas culturas iniciais: 70,3% delas cresceram bactéria, e a taxa de infecção nesse subgrupo foi de 2,5%. Esses dois percentuais permitem recuperar as contagens exatas, porque só um inteiro produz cada um deles em 158: 111 culturas positivas e 4 pacientes infectados. Com 110 culturas o artigo teria escrito 69,6%; com 112, 70,9%. Com 3 infecções teria escrito 1,9%; com 5, 3,2%.
Vale reter o que essa aritmética mostra além da curiosidade: a maioria das feridas cresceu bactéria e quase nenhuma infectou. Cultura colhida na entrada não prediz o germe que vai infectar — a diretriz de 2022 repete essa advertência quase cinquenta anos depois, lembrando que o agente da infecção costuma ser hospitalar e não o da cultura inicial. É por isso que aguardar cultura para iniciar antibiótico é errado nas duas pontas: atrasa o que funciona e espera uma informação que não responde à pergunta.
Os cinco graus, na letra dos dois artigos
O artigo de 1976 definiu três tipos. O tipo I é a fratura exposta com ferida menor que um centímetro e limpa. O tipo II é a laceração maior que um centímetro sem lesão extensa de partes moles, sem retalhos e sem avulsões. O tipo III, na redação original, é lesão grave de partes moles, fratura segmentar ou amputação traumática.
Oito anos depois, o mesmo grupo publicou que o tipo III era largo demais. Sobre 87 fraturas tipo III em 75 pacientes tratadas entre 1976 e 1979, propôs a divisão em três subtipos, em ordem de pior prognóstico. O IIIA é a cobertura de partes moles adequada sobre o osso fraturado, apesar de laceração extensa ou de retalhos, ou trauma de alta energia independentemente do tamanho da ferida. O IIIB é a perda extensa de partes moles com descolamento periosteal e exposição óssea, em geral com contaminação maciça. O IIIC é a fratura exposta associada a lesão arterial que exige reparo.
Três coisas nessa redação mudam a leitura da prova. A primeira é que o IIIA tem duas portas de entrada independentes — a cobertura preservada apesar da lesão extensa, e a alta energia sozinha. A segunda é a expressão que fecha a segunda porta: independentemente do tamanho da ferida. A terceira é que o IIIB não se define por perda de pele, e sim por descolamento do periósteo com osso exposto: é a condição que obriga a retalho porque o leito perdeu a capacidade de granular.
O IIIC também é mais estreito do que parece. Não basta pulso ausente: o critério é lesão arterial que exige reparo. Membro que reperfunde ao ser realinhado não tem, por esse critério, uma artéria que precise ser reparada. É a razão pela qual reduzir e alinhar vem antes de decidir sobre o vaso, e não depois.
O centímetro sem grau e os dez centímetros que não estão no original
A definição original tem uma lacuna aritmética que sobreviveu a cinquenta anos de reprodução. O tipo I é ferida menor que um centímetro; o tipo II é laceração maior que um centímetro. Exatamente um centímetro não pertence a nenhum dos dois. A diretriz da Surgical Infection Society de 2022 reproduz a tabela com essa mesma redação, mantendo o vão intacto. O aluno não deve preencher a lacuna por conta própria numa prova: deve reconhecer que, quando o enunciado escolhe medir a ferida, ele escolhe medidas que caem claramente de um lado.
A segunda distorção é maior e mais frequente. A tabela que circula nos cursinhos brasileiros lê tipo II como ferida de um a dez centímetros e tipo III como ferida maior que dez centímetros. Nem o artigo de 1976 nem o de 1984 trazem esse número. Em 1976, tipo III é lesão grave de partes moles, fratura segmentar ou amputação traumática. Em 1984, o IIIA é definido incluindo alta energia independentemente do tamanho da ferida.
Duas diretrizes vigentes reproduzem hoje a mesma tabela de formas diferentes. A da Surgical Infection Society de 2022 vai do tipo II direto ao IIIA, sem linha de tipo III genérico e sem menção a dez centímetros. Um protocolo institucional norte-americano de 2026 acrescenta uma linha de tipo III com ferida maior que dez centímetros — e, na linha imediatamente abaixo, define o IIIA como alta energia independentemente do tamanho da ferida. A tabela contradiz a si mesma em linhas consecutivas.
O efeito prático na prova é assimétrico e é preciso dizer com cuidado. Quando o enunciado descreve ferida grande com desvitalização extensa, contaminação grosseira e descolamento periosteal, os dois critérios convergem e a resposta é a mesma pelo tamanho ou pela biologia. A divergência aparece nos dois extremos: ferida pequena de trauma de alta energia é tipo III pelo artigo e tipo I ou II pela régua do centímetro; laceração longa e limpa de baixa energia é tipo II pelo artigo e tipo III pela régua do centímetro. Diante de enunciado que dá energia e partes moles, decide-se por eles; diante de enunciado que só dá centímetros, o autor está usando a régua do centímetro.
Quem atribui o grau, e quando
O grau definitivo não se atribui na sala de emergência. Ele é do cirurgião, no centro cirúrgico, depois do desbridamento — porque só então se sabe qual é a extensão real da desvitalização e se a cobertura óssea é possível. Um estudo citado pela diretriz de 2022 descreve exatamente esse arranjo: o antibiótico começa na chegada, por decisão do plantonista, e a determinação final da classificação fica com o cirurgião que opera. O mesmo estudo aponta, entre suas limitações, casos de tipo II classificados como tipo III.
Isso tem duas consequências para quem responde prova. A primeira é que o grau descrito no enunciado é um dado do enunciado, não uma conclusão a construir contra ele: quando a questão afirma o grau e pergunta a conduta, discutir a classificação é perder a questão. A segunda é que a decisão que realmente acontece na emergência — antibiótico, curativo, imobilização, avaliação neurovascular — não depende de ter o grau em mãos. Ela é a mesma nos cinco graus. O grau muda o que acontece depois: o esquema antimicrobiano em algumas réguas, a necessidade de retalho, o prognóstico.
O relógio do antibiótico e o relógio do desbridamento
A primeira hora que as questões repetem tem endereço. O padrão 2 do documento britânico de 2017 determina antibiótico profilático endovenoso o mais cedo possível, idealmente em uma hora do trauma — e a contagem é a partir do trauma, não a partir da chegada ao hospital, o que muda a leitura de enunciados que informam o tempo decorrido. Uma revisão de 2010 citada pela diretriz de 2022 trabalha com três horas do trauma, independentemente da gravidade. O protocolo brasileiro do pré-hospitalar não tem passo de antibiótico: a etapa é hospitalar.
O relógio do desbridamento é mais interessante, porque a norma britânica abandonou Gustilo para escrevê-lo. O padrão 12 manda desbridar imediatamente quando a ferida é altamente contaminada — agrícola, aquática ou por esgoto — ou quando há comprometimento vascular, entendido como síndrome compartimental ou isquemia por lesão arterial. Manda desbridar em 12 horas as demais fraturas expostas isoladas de alta energia. E manda desbridar em 24 horas todas as demais de baixa energia.
Repare no que essa redação faz. A regra cruza dois eixos — energia alta ou baixa, lesão isolada ou não — o que produz quatro células. A norma nomeia três: alta energia e isolada tem 12 horas; baixa energia, isolada ou não, tem 24 horas, porque a terceira linha diz todas as demais de baixa energia. A quarta célula — alta energia em paciente que não tem lesão isolada — não recebe prazo nenhum. É justamente o politraumatizado, o caso mais grave da série. A lacuna não deve ser preenchida de cabeça: deve ser reconhecida, porque a prova que cobra o prazo de 12 horas costuma descrever fratura isolada, e é isso que autoriza o número.
A aritmética que a fonte cita e a que ela implica
Os prazos de 12 e 24 horas se apoiam em coortes. A mais citada acompanhou 364 pacientes com 459 fraturas expostas e 46 infecções profundas, ou 10% — todas em graus II ou III. Nesse subgrupo, cada hora de atraso até o desbridamento associou-se a uma razão de chances de 1,033, com intervalo de confiança de 95% de 1,010 a 1,057. O próprio artigo descreve o achado como aumento linear de 3% por hora.
Essa descrição subestima o modelo do artigo. Razão de chances por hora é multiplicativa: doze horas valem 1,033 elevado a 12, e não 1 mais 0,033 vezes 12. Em 12 horas o modelo dá 1,476, um aumento de 47,6%, contra os 39,6% da leitura linear — a leitura linear subestima em 5,45%. Em 24 horas o modelo dá 2,180, contra 1,792 da leitura linear: a leitura linear subestima em 17,79%. A distância entre as duas leituras cresce com o tempo, e cresce justamente na faixa em que a norma opera.
O teste que discrimina é o ponto de duplicação. Com razão de chances de 1,033 por hora, as chances de infecção profunda dobram em 21,35 horas. Vinte e uma horas de atraso dão 1,977, que não dobrou; vinte e duas dão 2,043, que dobrou. O prazo de 24 horas da norma fica, portanto, depois do ponto em que o modelo que a sustenta prevê chances dobradas. O prazo de 12 horas fica bem antes. Trocar 24 por 21 horas manteria o limite aquém da duplicação — a diferença entre cumprir a norma e cumprir o modelo cabe em três horas.
Só que o intervalo de confiança desmonta a precisão dos dois números. No limite superior do intervalo, com razão de chances de 1,057, a duplicação chega em 12,50 horas — quase exatamente o prazo curto da norma. No limite inferior, com 1,010, ela só chega em 69,66 horas. O intervalo de confiança do único estudo que quantifica o efeito abrange de 12,5 a 69,7 horas, e portanto contém as duas linhas que ele justifica. Um dado que é compatível com os dois prazos não escolhe entre eles.
Uma tentativa parecida de aritmética falha, e é honesto dizer onde. As taxas de sepse e amputação por subtipo publicadas em 1984 permitem, em tese, recuperar quantas das 87 fraturas eram IIIA, IIIB e IIIC. A conta devolve sete conjuntos de tamanhos compatíveis com todos os percentuais, e não um. A métrica não discrimina e fica de fora. O que ela mostra, esse sim válido em qualquer dos sete, é o parágrafo seguinte.
O que o artigo de 1984 observou, e o que ele afirmou
O artigo propõe os três subtipos em ordem de pior prognóstico e publica duas colunas de desfecho. A de amputação obedece à ordem anunciada: 0% no IIIA, 16% no IIIB e 42% no IIIC. A de sepse de ferida não obedece: 4% no IIIA, 52% no IIIB e 42% no IIIC. Pela infecção, o IIIB é pior que o IIIC — o contrário da ordem que o próprio artigo enuncia.
A leitura correta não é que o artigo errou, e sim que ele mede duas coisas diferentes com uma escala só. O que define o IIIC é o vaso, e o que o vaso ameaça é o membro; por isso ele lidera a amputação. O que define o IIIB é a perda de cobertura com descolamento periosteal, e o que isso ameaça é a esterilidade do leito; por isso ele lidera a infecção. Uma escala ordenada por um desfecho não fica ordenada para o outro.
Também é preciso separar o que foi observado do que costuma ser extrapolado. Os 42% de amputação do IIIC são uma proporção observada numa série de fim dos anos 1970, antes da microcirurgia de rotina, dos protocolos de controle de danos e dos serviços ortoplásticos. Repetir esse número hoje como prognóstico é transportar uma observação de coorte para uma população que não é a dela. O que sobrevive à mudança de época é a hierarquia — vaso ameaça membro, cobertura ameaça leito — não a magnitude.
Antibiótico: fontes discordantes, uma conduta institucional
A recomendação que a prova brasileira cobra tem origem em 1984 e foi reafirmada em 2011. Ela diz: cefalosporina de primeira geração nos tipos I e II; acrescentar cobertura para Gram-negativos no tipo III; manter 72 horas após o trauma ou até 24 horas após a cobertura de partes moles, o que vier primeiro; e usar aminoglicosídeo em dose única diária. A justificativa está no artigo de 1984: a proporção de infecções por Gram-negativos passou de 24% na série de 1961 a 1975 para 77% na de 1976 a 1979.
A diretriz de sociedade de 2022 chega ao oposto. No tipo III, recomenda antibiótico por não mais que 24 horas após o trauma, na ausência de sinais clínicos de infecção ativa, em recomendação classificada como 1C — e recomenda contra ampliar a cobertura além de Gram-positivos, em recomendação 2C. Nos tipos I e II, também recomenda contra ampliar o espectro. A única ampliação que ela endossa é local, não sistêmica: antibiótico local somado ao sistêmico quando há perda óssea associada.
Um protocolo institucional norte-americano de 2026 propõe um terceiro caminho: cefazolina 2 g a cada 8 horas nos tipos I e II não contaminados, piperacilina-tazobactam 4,5 g a cada 8 horas no tipo III, e duração de 24 horas nos tipos I e II e de até 72 horas no tipo III, sem passar de 24 horas após o fechamento da ferida. Para contaminação por solo, ele acrescenta metronidazol nos tipos I e II — não penicilina cristalina — e usa piperacilina-tazobactam em monoterapia no tipo III, explicitamente para evitar duplicar betalactâmico.
Essas três réguas não ocupam o mesmo nível. O esquema com cefalosporina de primeira geração, aminoglicosídeo no tipo III e penicilina para contaminação por solo é o gabarito histórico reproduzido por muitas provas brasileiras, apoiado nos trabalhos de 1984 e na diretriz EAST de 2011. A Surgical Infection Society de 2022 é uma recomendação contemporânea de sociedade: na ausência de infecção ativa, limita a profilaxia a 24 horas e recomenda não ampliar sistemicamente além de Gram-positivos no tipo III, com evidência de baixa certeza. Já piperacilina-tazobactam pertence a um protocolo institucional local, não a uma regra universal. Na prova, identifique a fonte explicitamente convocada; no atendimento real, inicie antibiótico precocemente e siga o protocolo institucional vigente, considerando contaminação, alergias, microbiologia local e plano cirúrgico. Gabarito histórico, diretriz contemporânea e protocolo local devem ser apresentados lado a lado, mas nunca como equivalentes.
Vale registrar o que nenhuma delas diz. O documento britânico de 2017, que fixa os prazos, não trata de escolha nem de duração de antibiótico: manda apenas que exista uma diretriz de rede publicada e acessível para isso. E o protocolo brasileiro do pré-hospitalar não tem etapa antimicrobiana. Quem procura no documento errado encontra silêncio, e silêncio não é permissão.
O membro entre a rua e o bloco
A régua brasileira do pré-hospitalar é o protocolo de fratura exposta das extremidades do serviço de atendimento móvel, que existe em versão básica e avançada com o mesmo conteúdo essencial. A entrada no protocolo é ampla: ferimento com exposição óssea, ou ferimento sem exposição óssea acompanhado de deformidade, crepitação, encurtamento do membro ou alteração sensitiva, vascular ou motora. Ou seja, o protocolo se aplica antes de haver certeza de exposição.
A sequência é avaliação primária, avaliação secundária, controle do sangramento externo com curativo compressivo estéril, e então a etapa que gera divergência: considerar limpeza ou enxágue breve dos ferimentos abertos com solução salina em caso de sujidade grosseira. Depois, cobrir os ferimentos e as extremidades ósseas com curativo estéril, avaliar pulso periférico, perfusão, sensibilidade e mobilidade, imobilizar, e reavaliar os mesmos quatro parâmetros depois da imobilização.
A imobilização tem duas ênfases no texto: o retorno à posição anatômica, exceto se houver dor significativa ou resistência ao reposicionamento, e a escolha da técnica apropriada. O documento britânico diz a mesma coisa em uma linha — o membro deve ser realinhado e imobilizado — e acrescenta, no padrão 4, que a avaliação vascular e neurológica deve ser repetida sistematicamente, em particular após manobras de redução e após a aplicação de talas. É o mesmo cuidado escrito por duas mãos: realinhar é uma manobra que pode mudar a perfusão, para melhor ou para pior, e por isso o exame vem antes e depois.
Duas instruções do protocolo brasileiro raramente aparecem nas questões e são exatamente as que separam quem leu o documento. A primeira é a proibição de recolocar o osso exposto para dentro do ferimento. A segunda é o que fazer quando ele volta sozinho: se as extremidades ósseas se retraírem para dentro da ferida durante a imobilização, registra-se essa informação na ficha de atendimento, que segue para a equipe do hospital. Não se puxa o osso de volta para fora, e não se omite o fato — porque quem vai desbridar precisa saber que houve trânsito de fora para dentro.
O curativo, a lavagem e a tala: onde as réguas se separam
O curativo úmido que seis das dezoito questões do acervo cobram tem fonte britânica, não brasileira. O padrão 8 do documento de 2017 determina que, antes do desbridamento formal, a ferida seja manipulada apenas para remover contaminação grosseira e permitir fotografia, e então coberta com gaze embebida em salina e filme oclusivo. O protocolo brasileiro do pré-hospitalar diz curativo estéril, sem qualificar como úmido. Em prova nacional a alternativa do curativo estéril úmido continua sendo a melhor porque as concorrentes são piores — deixar ao ar, aplicar antisséptico tópico, suturar —, mas o aluno deve saber que o adjetivo veio de fora.
A lavagem é divergência aberta entre documentos oficiais. O mesmo padrão 8 britânico afirma que lavagens fora do ambiente de centro cirúrgico não estão indicadas. O protocolo brasileiro autoriza considerar enxágue breve com solução salina diante de sujidade grosseira. Os dois textos estão em vigor e tratam do mesmo momento do atendimento. A leitura que concilia é de escopo: o britânico proíbe a lavagem que substitui o desbridamento; o brasileiro autoriza a remoção de sujidade que impede até o curativo. Nenhum dos dois autoriza jato sob pressão ou água oxigenada.
A tala tem uma regra que a prova cobra e um motivo que ela raramente explicita. Imobiliza-se englobando as articulações proximal e distal ao foco, e não o foco isolado, porque osso longo fraturado gira em torno das articulações vizinhas: sem elas na imobilização, o foco continua móvel. E imobiliza-se com tala, não com gesso circular fechado, por duas razões independentes: o gesso fechado impede a inspeção da ferida e a reavaliação neurovascular seriada, e não acomoda o edema das horas seguintes.
Sobre esse último ponto convém desfazer um raciocínio que parece lógico e é falso: a ferida da fratura exposta não descomprime os compartimentos. A abertura da pele é pontual e a fáscia permanece íntegra; a alta energia que abriu a pele é a mesma que produz edema muscular. Fratura exposta e síndrome compartimental convivem, e a norma britânica trata a síndrome compartimental como uma das duas situações que exigem desbridamento imediato, ao lado da contaminação pesada. Dor desproporcional depois da imobilização é sinal de reavaliar, não de tranquilizar.
Do enunciado ao grau, e do grau à conduta
Duas perguntas diferentes com dois caminhos diferentes. A primeira é o grau, e ela se resolve por energia, partes moles e vaso — não por centímetros. A segunda é a conduta, e a parte que acontece na emergência é igual nos cinco graus; o que o grau muda vem depois.
- 1Confirme que é fratura exposta: comunicação do foco com o meio externo. O protocolo brasileiro entra antes disso — ferimento com exposição óssea, ou ferimento sem exposição acompanhado de deformidade, crepitação, encurtamento ou alteração sensitiva, vascular ou motora.
- 2Trate como trauma antes de tratar como fratura: a avaliação primária vem primeiro, e sangramento externo se controla com curativo compressivo estéril. Torniquete só para hemorragia exsanguinante que a compressão não conteve.
- 3Registre pulso, perfusão, sensibilidade e mobilidade — antes de qualquer manobra. Esse é o exame que vai ser comparado depois.
- 4Cubra a ferida com curativo estéril, embebido em solução fisiológica na régua britânica. Remova sujidade grosseira; não faça lavagem sob pressão, não use água oxigenada, não sature a ferida com antisséptico e não suture.
- 5Realinhe o membro e imobilize com tala englobando as articulações proximal e distal. A exceção ao realinhamento é dor significativa ou resistência ao reposicionamento. Gesso circular fechado, não.
- 6Não recoloque o osso exposto para dentro. Se ele se retrair sozinho durante a imobilização, registre o fato na ficha que vai com o paciente.
- 7Reavalie pulso, perfusão, sensibilidade e mobilidade depois da imobilização, e a cada nova manobra. Membro que perdeu pulso após o realinhamento é urgência vascular; membro que reperfundiu deixou de ter lesão arterial que exija reparo.
- 8Inicie antibiótico endovenoso o mais cedo possível, idealmente na primeira hora do trauma, e verifique a situação antitetânica com a mesma pressa. O esquema depende da régua adotada pelo serviço.
- 9Encaminhe para desbridamento no centro cirúrgico. Imediato se a contaminação for agrícola, aquática ou por esgoto, ou se houver síndrome compartimental ou isquemia arterial; nas demais fraturas isoladas de alta energia, em até 12 horas; nas de baixa energia, em até 24 horas.
O vão de um centímetro
A redação original define tipo I como ferida menor que um centímetro e tipo II como laceração maior que um centímetro. Exatamente 1,0 cm não pertence a nenhum dos dois, e a diretriz de 2022 reproduz a lacuna sem corrigi-la. Enunciado que mede a ferida escolhe medidas que caem claramente de um lado — 0,8 cm e 1,5 cm, não 1,0 cm.
O relógio e o ponto de duplicação
Razão de chances de 1,033 por hora de atraso até o desbridamento. Doze horas dão 1,476; vinte e quatro dão 2,180. As chances dobram em 21,35 horas: 21 horas dão 1,977 e não dobram, 22 horas dão 2,043 e dobram. O prazo máximo da norma fica depois do ponto de duplicação do modelo que a sustenta.
A célula sem prazo
A regra de desbridamento cruza energia alta ou baixa com lesão isolada ou não, o que dá quatro células. Três recebem prazo: imediato na contaminação pesada e no comprometimento vascular, 12 horas na alta energia isolada, 24 horas em todas as demais de baixa energia. Alta energia em paciente não isolado — o politraumatizado — não recebe prazo nenhum.
O que não muda com o grau
Controle da hemorragia, avaliação neurovascular antes e depois de qualquer manobra, curativo estéril sobre a ferida, realinhamento e tala englobando as articulações vizinhas, analgesia, antibiótico endovenoso precoce e verificação da situação antitetânica. Nada disso espera o grau, e o grau definitivo só sai no centro cirúrgico.
Os cinco graus na letra dos artigos originais
| Grau | Definição publicada | O que decide | Fonte |
|---|---|---|---|
| Tipo I | Ferida menor que 1 cm e limpa | Tamanho e limpeza | Gustilo e Anderson, 1976 |
| Tipo II | Laceração maior que 1 cm sem lesão extensa de partes moles, retalhos ou avulsões | Ausência de lesão extensa — definido por exclusão | Gustilo e Anderson, 1976 |
| Tipo III (redação de 1976) | Lesão grave de partes moles, fratura segmentar ou amputação traumática | Gravidade da lesão, não tamanho da ferida | Gustilo e Anderson, 1976 |
| Tipo IIIA | Cobertura de partes moles adequada sobre o osso apesar de laceração extensa ou retalhos, ou trauma de alta energia independentemente do tamanho da ferida | Cobertura preservada, ou alta energia sozinha | Gustilo, Mendoza e Williams, 1984 |
| Tipo IIIB | Perda extensa de partes moles com descolamento periosteal e exposição óssea, em geral com contaminação maciça | Descolamento do periósteo — é o que obriga a retalho | Gustilo, Mendoza e Williams, 1984 |
| Tipo IIIC | Fratura exposta associada a lesão arterial que exige reparo | A artéria precisar de reparo, não o pulso estar ausente | Gustilo, Mendoza e Williams, 1984 |
Desfechos observados na série que criou os subtipos (1976-1979)
| Subtipo | Sepse de ferida | Amputação | Leitura |
|---|---|---|---|
| IIIA | 4% | 0% | Cobertura preservada protege leito e membro |
| IIIB | 52% | 16% | Lidera a infecção: leito sem periósteo não esteriliza |
| IIIC | 42% | 42% | Lidera a amputação: o vaso ameaça o membro, não o leito |
| — | A ordem de sepse contraria a ordem anunciada | A de amputação a obedece | Uma escala ordenada por um desfecho não fica ordenada para o outro |
Antibiótico no tipo III: três réguas vigentes
| Régua | Espectro | Duração | Contaminação por solo |
|---|---|---|---|
| Gustilo 1984 e diretriz norte-americana de trauma de 2011 — a régua do gabarito brasileiro | Cefalosporina de 1ª geração somada a cobertura para Gram-negativos (aminoglicosídeo, dose única diária) | 72 h após o trauma, ou até 24 h após a cobertura de partes moles | Acrescentar penicilina cristalina |
| Diretriz de sociedade de infecção cirúrgica, 2022 | Recomenda contra ampliar além de Gram-positivos (nível 2C) | Não mais que 24 h após o trauma, sem sinais de infecção ativa (nível 1C) | Não endossa ampliação sistêmica; endossa antibiótico local quando há perda óssea |
| Protocolo institucional norte-americano, 2026 | Piperacilina-tazobactam 4,5 g a cada 8 h | Até 72 h, sem passar de 24 h após o fechamento da ferida | Piperacilina-tazobactam em monoterapia; metronidazol nos tipos I e II |
Os prazos, e de onde cada um vem
| Momento | Prazo | Documento |
|---|---|---|
| Antibiótico endovenoso | O mais cedo possível, idealmente em 1 hora do trauma | Padrão 2 do documento britânico de 2017 |
| Desbridamento — contaminação agrícola, aquática ou por esgoto | Imediato | Padrão 12 |
| Desbridamento — síndrome compartimental ou isquemia arterial | Imediato | Padrão 12 |
| Desbridamento — demais fraturas isoladas de alta energia | 12 horas | Padrão 12 |
| Desbridamento — demais fraturas de baixa energia | 24 horas | Padrão 12 |
| Desbridamento — alta energia em paciente não isolado | Sem prazo nomeado | Lacuna da redação do padrão 12 |
| Cobertura definitiva de partes moles | 72 horas do trauma | Padrão 14 |
| Amputação primária tardia, quando indicada | 72 horas do trauma | Padrão 17 |
A contagem do antibiótico e a do desbridamento correm a partir do trauma, não da chegada ao hospital. Enunciado que informa quantas horas se passaram desde o acidente está oferecendo o dado que aciona o prazo.
O tipo II é o único grau definido pelo que não há: laceração maior que um centímetro sem lesão extensa de partes moles, sem retalhos e sem avulsões. É por isso que ele quase nunca é gabarito e quase sempre é distrator.
Lesão arterial que exige reparo é o critério do IIIC. Membro que reperfunde após o realinhamento não preenche o critério, e é por isso que reduzir e alinhar vem antes de decidir sobre o vaso.
A ferida da fratura exposta não descomprime os compartimentos: a fáscia continua íntegra. Síndrome compartimental é uma das duas condições que exigem desbridamento imediato na norma britânica.
Colher cultura na entrada não orienta a profilaxia. Na série de 1976, 111 das 158 culturas iniciais cresceram bactéria e apenas 4 pacientes infectaram; o germe que infecta costuma ser hospitalar e posterior.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Ampliar para Gram-negativos e manter até 72 horas
Cefalosporina de primeira geração somada a aminoglicosídeo no tipo III, com penicilina cristalina quando há contaminação por solo, mantida por 72 horas após o trauma ou até 24 horas depois da cobertura de partes moles. A justificativa histórica é a virada de 24% para 77% na proporção de infecções por Gram-negativos entre as séries de 1961-1975 e 1976-1979.
Gustilo, Mendoza e Williams, J Trauma 1984; e diretriz de manejo de antibiótico profilático em fratura exposta, J Trauma 2011 (recomendação de nível II)
Não ampliar, e parar em 24 horas
No tipo III, antibiótico por não mais que 24 horas após o trauma na ausência de sinais de infecção ativa, em recomendação 1C, e recomendação contra ampliar a cobertura além de Gram-positivos, em 2C. Revisões sistemáticas citadas pela diretriz não encontraram diferença de infecção entre menos de 24 horas e mais de 72 horas de profilaxia, inclusive no subgrupo de tipo III.
Surgical Infection Society, Surg Infect 2022;23(9):817-828
Trocar o esquema por um betalactâmico de espectro ampliado
Piperacilina-tazobactam 4,5 g a cada 8 horas como agente do tipo III, com metronidazol em vez de penicilina para solo nos tipos I e II, apoiado em coortes que mostraram menos infecção profunda e menos retorno ao centro cirúrgico com esse esquema do que com cefazolina isolada ou cefazolina com aminoglicosídeo.
Protocolo institucional de profilaxia em fratura exposta, Orlando Regional Medical Center, aprovado em maio de 2026
Na prova
Quando o enunciado cita explicitamente a recomendação histórica de 1984/2011, o gabarito pode trazer cefalosporina de primeira geração, aminoglicosídeo e penicilina para solo. Quando cita a Surgical Infection Society de 2022, espera-se profilaxia dirigida a Gram-positivos e duração de no máximo 24 horas no tipo III sem infecção ativa. Sem fonte nominal, a resposta clinicamente segura é iniciar antibiótico endovenoso precocemente e seguir o protocolo institucional atualizado — não escolher um esquema apenas porque apareceu em uma publicação vigente.
Cada hora conta, e o efeito é mensurável
Em 364 pacientes com 459 fraturas expostas e 46 infecções profundas, nos graus II e III cada hora de atraso até o desbridamento associou-se a razão de chances de 1,033, com intervalo de confiança de 95% de 1,010 a 1,057. Tíbia, grau mais alto e contaminação também pesaram.
Hull e colaboradores, Bone Joint J 2014;96-B(3):379-384
Além de 24 e de 48 horas o atraso não apareceu no desfecho
Em 96 fraturas diafisárias expostas de tíbia estratificadas por tempo até a cirurgia, as taxas de infecção foram 13,3% abaixo de 24 horas, 17,2% entre 24 e 48 horas e 9,1% acima de 48 horas, com p de 0,70; as de reoperação foram 29,8%, 31,0% e 22,7%, com p de 0,80. O grupo mais atrasado teve a menor taxa de infecção, e os autores concluem que a classificação previu complicação melhor que o relógio.
Heckmann e colaboradores, Eur J Orthop Surg Traumatol 2022;32(5):953-958
Na prova
As duas coortes foram publicadas e nenhuma foi retratada — é divergência, não erro de uma delas. O avaliador não cobra o litígio: cobra o prazo da norma, que é imediato na contaminação pesada e no comprometimento vascular, 12 horas na fratura isolada de alta energia e 24 horas nas de baixa energia. Diante de alternativa que ofereça esperar 48 ou 72 horas, a resposta continua sendo não, porque a régua da prova é a norma e não a coorte que a contesta. O que a divergência muda é a confiança com que se diz que seis horas é um limite biológico: esse número não está em nenhum dos dois estudos.
Fora do centro cirúrgico não se lava
Antes do desbridamento formal a ferida deve ser manipulada apenas para remover contaminação grosseira e permitir fotografia, e então coberta com gaze embebida em salina e filme oclusivo. O texto afirma que lavagens fora do ambiente de centro cirúrgico não estão indicadas.
Padrão 8 do documento britânico de fraturas expostas, dezembro de 2017
Enxágue breve com salina diante de sujidade grosseira
O quarto passo da conduta autoriza considerar limpeza ou enxágue breve dos ferimentos abertos com solução salina quando há sujidade grosseira, antes de cobrir com curativo estéril.
Protocolos de intervenção do serviço de atendimento móvel de urgência, Ministério da Saúde, 2ª edição, 2016 — protocolos AT20 e BT13
Na prova
Os dois documentos tratam do mesmo momento e o aluno precisa saber que a divergência existe, sem transformá-la em dúvida na hora de marcar. O que nenhum dos dois autoriza é o que as alternativas erradas costumam oferecer: jato sob pressão, água oxigenada, antisséptico no leito da ferida e sutura primária. Alternativa que remove sujidade grosseira e cobre com curativo estéril está de acordo com as duas réguas; alternativa que lava a ferida extensamente na sala de emergência, com nenhuma.
Caso resolvido
- A régua sobre a pele diz tipo I
- Ferida de 0,9 cm, limpa, sem desvitalização, com perfusão e neurologia preservadas. Pela tabela dos centímetros que circula nos materiais de prova, essa fratura seria tipo I, e o antibiótico seria cefazolina isolada.
- O artigo original diz outra coisa
- A redação de 1976 define tipo III como lesão grave de partes moles, fratura segmentar ou amputação traumática. Fratura segmentar entra no tipo III pela própria letra do artigo, sem depender do tamanho da ferida. E a redação de 1984 define o IIIA como cobertura adequada apesar de lesão extensa, ou trauma de alta energia independentemente do tamanho da ferida — colisão de motocicleta contra objeto fixo é alta energia.
- As duas portas do IIIA levam ao mesmo lugar
- Nesse caso as duas se abrem: a fratura é segmentar e o mecanismo é de alta energia. A cobertura de partes moles sobre o osso está preservada, o que exclui o IIIB; não há lesão arterial a reparar, o que exclui o IIIC. O grau provisório é IIIA — provisório porque o definitivo sai no centro cirúrgico, depois do desbridamento.
- A conduta da primeira hora não depende do grau
- Curativo estéril sobre a ferida, realinhamento e tala englobando joelho e tornozelo, analgesia, antibiótico endovenoso o mais cedo possível — a norma britânica marca a primeira hora contada do trauma, e já se passaram 50 minutos. A vacina antitetânica está em dia há três anos e a conduta antitetânica segue a régua do ferimento, tratada em capítulo próprio.
- O grau muda o que vem depois
- Na régua que a prova brasileira cobra, o tipo III acrescenta cobertura para Gram-negativos ao esquema. E o prazo do desbridamento passa a ser o de fratura isolada de alta energia: até 12 horas do trauma, e não as 24 horas das de baixa energia. Classificar como tipo I aqui erraria o antibiótico e dobraria o prazo.
- O que sobra de aprendizado
- O enunciado ofereceu três dados de graduação — tamanho da ferida, mecanismo e traço da fratura — e só o primeiro apontava para baixo. Quando os dados discordam, os que estão na letra do artigo mandam. Ferida pequena não é sinônimo de fratura pequena.
Agora feche você
- Primeiro o grau
- Separe os três critérios do tipo III: cobertura preservada apesar de lesão extensa aponta para um subtipo; descolamento periosteal com necessidade de retalho aponta para outro; artéria que precise de reparo aponta para o terceiro. Diga qual deles o caso preenche e quais exclui, e note que a extensão da ferida não foi o dado decisivo.
- Depois o relógio
- A regra de prazo do desbridamento tem uma linha de exceção que antecede as de 12 e 24 horas. Identifique qual característica desta ferida aciona essa linha e diga o prazo que ela impõe. Repare que essa característica também é a que, na régua do gabarito brasileiro, acrescenta um terceiro agente ao esquema antimicrobiano.
- Depois a mão na perna
- Liste a sequência: o que se faz com o sangramento, o que se faz com a sujidade grosseira, com que se cobre a ferida, o que se imobiliza além do foco, o que se examina antes e depois da imobilização, e o que se registra na ficha caso o osso se retraia sozinho.
- Por fim, a transferência
- Diga o que precisa estar feito antes de a ambulância sair e o que pode esperar o serviço de destino. Uma das medidas tem prazo contado em horas a partir do trauma e noventa minutos já se passaram.
Onde a banca derruba
- 1Classificar pelo centímetro quando o enunciado deu a energia A régua de 1 a 10 centímetros para o tipo II e mais de 10 para o tipo III não está em nenhum dos dois artigos originais. O texto de 1984 define o IIIA incluindo alta energia independentemente do tamanho da ferida. Quando o enunciado descreve colisão em alta velocidade, prensamento por implemento agrícola ou queda de altura, a energia já resolveu o grau — a fita métrica vem depois, e às vezes não vem.
- 2Chamar de IIIB o que só tem ferida grande O que define o IIIB não é a extensão da ferida nem a contaminação: é a perda de partes moles com descolamento periosteal e osso exposto, isto é, um leito que não vai granular e por isso exige retalho. Ferida de 12 centímetros com desvitalização extensa mas com cobertura óssea suficiente é IIIA, por mais impressionante que seja a descrição.
- 3Ler pulso ausente como IIIC automático O critério publicado é lesão arterial que exige reparo. Deformidade angulada grave pode ocluir o vaso por dobra ou compressão e reperfundir ao realinhamento — e nesse caso não houve artéria a reparar. A conduta imediata diante do pé frio e sem pulso é reduzir e alinhar, reavaliar, e então acionar a equipe vascular se a isquemia persistir.
- 4Achar que a ferida aberta protege do compartimento A abertura cutânea é pontual e a fáscia segue íntegra; a energia que abriu a pele é a que produz o edema. Dor desproporcional, dor ao estiramento passivo e parestesia depois da imobilização pedem reavaliação e medida de pressão, não tranquilização. A norma britânica trata a síndrome compartimental como uma das condições que exigem desbridamento imediato.
- 5Discutir o grau quando o enunciado já o afirmou O grau definitivo é atribuído pelo cirurgião no centro cirúrgico, depois do desbridamento. Quando a questão declara o grau e pergunta a conduta, o grau é premissa. Vale o inverso também: quando a questão pede o grau, a conduta não está sendo cobrada, e alternativa que mistura grau correto com conduta errada existe justamente para punir a leitura apressada.
- 6Confundir a proibição do osso com a obrigação de puxá-lo de volta Não se recoloca deliberadamente o osso exposto para dentro do ferimento. Mas quando as extremidades ósseas se retraem sozinhas durante o realinhamento, o protocolo brasileiro não manda reexpor: manda registrar o ocorrido na ficha de atendimento, para que a equipe que vai desbridar saiba que houve trânsito de fora para dentro.
- 7Somar antibiótico ao gesso circular Gesso circular fechado sobre fratura exposta impede a inspeção da ferida, impede a reavaliação neurovascular seriada e não acomoda o edema. A imobilização é com tala, englobando as articulações proximal e distal ao foco — imobilizar só o foco deixa o osso girar em torno das articulações vizinhas.
- 8Tratar as três réguas de antibiótico como uma só Fontes históricas, diretriz de sociedade e protocolos institucionais chegam a esquemas diferentes. Isso não autoriza escolher qualquer um. Na prática, usa-se o protocolo vigente da rede, com stewardship e ajuste ao cenário; em prova, identifica-se a fonte citada. O erro é apresentar a recomendação histórica como padrão clínico universal ou declarar que esquemas discordantes são intercambiáveis.
- 9Esperar a cultura para começar o antibiótico A cultura da entrada tem correlação limitada com o germe que virá a infectar, que costuma ser hospitalar. Na série que criou a classificação, sete em cada dez culturas iniciais cresceram bactéria e a infecção clínica ficou em 2,5%. Esperar o resultado atrasa a única medida com prazo em horas e não responde à pergunta que se quis fazer.
O que caracteriza o Gustilo IIIB é a necessidade de retalho para cobertura de partes moles — não o tamanho da ferida, que aqui é de 8 cm. Somada à contaminação ambiental grosseira e ao mecanismo de alta energia, a perda de cobertura define o tipo IIIB. Para fraturas tipo III a profilaxia deve ampliar a cobertura para Gram-negativos, associando cefalosporina de 1ª geração (Gram-positivos) a um aminoglicosídeo. O tipo II (ferida 1–10 cm sem lesão extensa de partes moles) e o tipo IIIA (cobertura óssea adequada apesar da lesão extensa) estão descartados pela necessidade de retalho. O tipo IIIC exige lesão arterial que requer reparo — aqui o pulso está presente. O tipo I (ferida <1 cm limpa) não corresponde ao quadro.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 25 anos é trazido ao pronto-socorro após queda de motocicleta há 40 minutos, com trauma direto no antebraço direito. Queixa-se de dor intensa e impotência funcional. Ao exame, o antebraço apresenta deformidade angulada evidente, edema e dor à palpação no terço médio, mas a pele está íntegra, sem exposição óssea ou ferimentos. O pulso radial está presente e simétrico, o enchimento capilar é normal e a sensibilidade e a motricidade dos dedos estão preservadas. A radiografia confirma fratura completa da diáfise de rádio e ulna com desvio. Considerando a classificação da fratura e a conduta inicial no pronto-socorro, respectivamente, qual é a alternativa correta?
Deformidade, edema e dor com pele íntegra e sem exposição óssea, confirmados por radiografia de fratura diafisária de rádio e ulna, caracterizam fratura fechada; a conduta inicial no PS é imobilização, analgesia e avaliação da ortopedia para tratamento definitivo (frequentemente cirúrgico no adulto). Fratura exposta exige solução de continuidade da pele com o foco ósseo comunicando com o meio externo, o que não ocorre aqui, não se justificando antibiótico/desbridamento de urgência. Não se trata de entorse (há fratura confirmada) nem de luxação de cotovelo (a lesão é diafisária, com articulações preservadas).
Um homem de 30 anos é trazido ao pronto-socorro após queda de motocicleta em alta velocidade. Queixa-se de dor intensa na perna direita. Ao exame, há uma ferida transversa de aproximadamente 3 cm na face anterior da perna, com sangramento moderado e exposição óssea através do ferimento, além de deformidade e crepitação local. O pulso pedioso está presente e simétrico, e não há déficit neurológico distal. Está hemodinamicamente estável. A radiografia confirma fratura diafisária transversa da tíbia direita. O paciente relata última dose de vacina antitetânica há mais de 10 anos. Considerando o quadro, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, a classificação e a conduta inicial adequada.
A comunicação da fratura com o meio externo através da ferida cutânea (exposição óssea) define fratura EXPOSTA (aberta), uma urgência ortopédica. A conduta inicial correta inclui antibioticoterapia endovenosa PRECOCE (idealmente na primeira hora — cefazolina), profilaxia antitetânica (aqui indicada, pois a última dose foi há >10 anos e a ferida é potencialmente contaminada), cobertura da ferida com curativo estéril úmido, imobilização e encaminhamento para desbridamento e limpeza cirúrgica urgentes, com avaliação neurovascular (aqui preservada). Classificá-la como fechada e dar alta ignora o risco de osteomielite. Adiar 48h sem antibiótico contraria o princípio de antibiótico e desbridamento precoces. Fratura por estresse é insidiosa, sem trauma de alta energia nem exposição óssea.
Uma mulher de 74 anos, com osteoporose conhecida, é levada ao pronto-socorro após queda da própria altura no banheiro, apoiando a mão espalmada no chão. Queixa-se de dor intensa e incapacidade de mover o punho direito. Ao exame, observa-se edema e deformidade do punho com desvio dorsal do fragmento distal, descrito como 'em dorso de garfo'. Os dedos apresentam boa perfusão, sem alteração de cor ou temperatura, e a sensibilidade está preservada; a paciente mobiliza os dedos com dor. A radiografia mostra fratura da extremidade distal do rádio com desvio dorsal e encurtamento. Considerando o quadro, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais apropriada.
Queda com a mão espalmada em idosa osteoporótica, com deformidade 'em dorso de garfo' e desvio dorsal do fragmento distal do rádio, é a fratura de Colles clássica (extremidade distal do rádio com desvio dorsal). A conduta inicial da maioria dos casos é a redução incruenta (fechada) seguida de imobilização gessada, com avaliação neurovascular seriada (atenção ao nervo mediano). Luxação do carpo mostraria perda da congruência do carpo à radiografia, não fratura do rádio distal, e não indica artrodese de urgência. Fratura do escafoide causa dor na tabaqueira anatômica, sem a deformidade 'em garfo', e pode ter radiografia inicial normal. De Quervain é tendinopatia crônica sem trauma agudo nem deformidade/fratura.
Mulher, 35 anos, vítima de atropelamento, chega ao pronto-socorro com fratura exposta do fêmur distal esquerdo. Ferida de 5 cm com moderada contaminação. Ao exame, o pé esquerdo está frio, pálido, com enchimento capilar > 4 segundos e ausência de pulsos pedioso e tibial posterior; o membro contralateral tem pulsos normais. Não há sangramento pulsátil ativo na ferida. PA 110/70 mmHg, FC 105 bpm. A radiografia confirma fratura supracondiliana do fêmur. Além do desbridamento e da estabilização óssea, qual é a conduta prioritária mais adequada neste momento?
Correta: Trata-se de fratura exposta Gustilo IIIC (comprometimento vascular com isquemia distal — pé frio, pálido, sem pulsos). A prioridade é restaurar a perfusão: a redução/estabilização da fratura pode realinhar o eixo e reperfundir o membro; se os pulsos não retornarem após redução, está indicado reparo vascular de URGÊNCIA (a isquemia de membro tem janela crítica de ~6 horas). A estabilização óssea e a revascularização são feitas de forma coordenada/emergencial. Tração e reavaliar em 2h retarda perigosamente o manejo de isquemia. Arteriografia eletiva ambulatorial é inaceitável frente a membro isquêmico agudo — no máximo se faz imagem vascular rápida no trauma, sem postergar. Anticoagulação isolada não resolve obstrução mecânica/lesão arterial e atrasa o reparo. Amputação primária só se indica em lesão inviável/mangled irreparável com critérios objetivos, não como primeira medida diante de membro potencialmente salvável.
Homem, 40 anos, sofre queda de altura e apresenta fratura exposta de tíbia. No atendimento inicial pré-hospitalar e no pronto-socorro, além do controle de hemorragia e da avaliação neurovascular, qual conjunto de medidas iniciais é o mais adequado para o manejo de uma fratura exposta?
Correta: No manejo inicial da fratura exposta os princípios são: controle de hemorragia, avaliação neurovascular, COBRIR a ferida com curativo estéril (idealmente úmido), IMOBILIZAR o membro com tala (não gesso circular fechado, que impede a inspeção e pode causar síndrome compartimental), iniciar ANTIBIOTICOTERAPIA precoce (idealmente na 1ª hora — cefalosporina de 1ª geração ± cobertura adicional conforme o grau de Gustilo) e assegurar PROFILAXIA ANTITETÂNICA. O desbridamento cirúrgico e a estabilização definitiva ocorrem no bloco. Redução definitiva no leito e alta é inadequada — fratura exposta é emergência cirúrgica. Água não estéril e ferida ao ar sem imobilização aumentam contaminação e dor/instabilidade. Gesso circular fechado sobre ferida exposta impede vigilância e favorece complicações. Postergar por 72h sem antibiótico eleva drasticamente o risco de infecção/osteomielite.
Homem, 28 anos, motociclista, vítima de colisão em alta velocidade, admitido no pronto-socorro com deformidade e ferida na perna direita. PA 120x80 mmHg, FC 98 bpm. Ao exame local: ferida transversa de 14 cm na face anteromedial da perna, com exposição óssea, desvitalização extensa de partes moles e descolamento periosteal (stripping), além de contaminação grosseira com terra. Pulsos pedioso e tibial posterior presentes e simétricos, enchimento capilar < 3 s e sem déficit motor distal. Radiografia: fratura cominutiva de tíbia e fíbula. Segundo a classificação de Gustilo-Anderson, trata-se de fratura:
Correta: a ferida > 10 cm com exposição óssea, perda/desvitalização extensa de partes moles e descolamento periosteal (stripping) que impede cobertura óssea primária caracteriza o Gustilo IIIB (necessita retalho para cobertura). Tipo I exige ferida < 1 cm, limpa e com mínima lesão de partes moles. Tipo II tem ferida entre 1 e 10 cm com lesão moderada de partes moles, sem stripping extenso. Tipo IIIA mantém cobertura óssea adequada apesar de laceração ampla — aqui há exposição óssea sem cobertura possível. Tipo IIIC exige lesão arterial com necessidade de reparo, e o caso descreve pulsos presentes e perfusão distal preservada.
Homem, 35 anos, sofre fratura exposta da diáfise da tíbia após queda de bicicleta. PA 130x80 mmHg, FC 84 bpm. Ao exame: ferida puntiforme e limpa de 1,5 cm sobre o foco, sem contaminação significativa e com mínima lesão de partes moles, correspondendo a fratura de Gustilo tipo I. Após limpeza, curativo estéril, atualização antitetânica e imobilização, indica-se antibioticoprofilaxia precoce. O antibiótico de escolha para a profilaxia inicial nessa fratura é:
Correta: Em fraturas expostas de baixo grau (Gustilo I e II), a profilaxia inicial padrão é uma cefalosporina de 1ª geração (cefazolina), com cobertura de gram-positivos (Staphylococcus/Streptococcus). Aminoglicosídeo é acrescentado para cobertura de gram-negativos nas do tipo III, não usado isoladamente. Penicilina cristalina é reservada a feridas com alto risco de contaminação por Clostridium (ferimentos rurais/fecais), não como esquema isolado de rotina. Metronidazol cobre apenas anaeróbios, insuficiente como agente único. Ciprofloxacino oral não é recomendado como profilaxia inicial e há evidência de pior consolidação e maior risco de infecção óssea.
Homem, 40 anos, vítima de atropelamento, apresenta fratura exposta do terço proximal da tíbia esquerda. PA 110x70 mmHg, FC 105 bpm. Ferida de 8 cm com exposição óssea. Ao exame do membro: pé esquerdo pálido e frio, ausência de pulsos pedioso e tibial posterior à palpação e ao Doppler, enchimento capilar > 5 s e parestesia distal. Radiografia: fratura cominutiva com desvio importante. Além da classificação como Gustilo IIIC, a conduta prioritária é:
Correta: a ausência de pulsos, palidez, frialdade e enchimento capilar lentificado indicam lesão arterial com isquemia — o que define o Gustilo IIIC e torna a revascularização de urgência a prioridade, pois o tempo de isquemia (~6 h) determina a viabilidade do membro (em geral associada a estabilização/fixação externa e shunt/reparo vascular). A fixação é necessária, mas não pode postergar a restauração do fluxo arterial. Apenas antibiótico e observação diante de membro isquêmico levam à perda do membro. Amputação primária só se indica em membro inviável/esmagamento irreparável (ex.: MESS elevado), não como primeira medida frente a lesão potencialmente reparável. Redução fechada e gesso não tratam a fratura exposta nem a lesão vascular e ainda mascaram a evolução.
Homem, 24 anos, motociclista, é trazido ao pronto-socorro após queda da moto em baixa velocidade. Queixa-se de dor e deformidade na perna direita, com impossibilidade de deambular. Ao exame, apresenta-se estável, PA 120x80 mmHg, FC 88 bpm. Na face medial da perna direita observa-se ferimento transverso de aproximadamente 0,8 cm, com bordas limpas, sem contaminação grosseira e com dano mínimo de partes moles; a radiografia confirma fratura transversa da diáfise da tíbia com traço simples. Segundo a classificação de Gustilo-Anderson, trata-se de fratura exposta do tipo:
Correta: Tipo I. Na classificação de Gustilo-Anderson, o tipo I define ferida cutânea menor que 1 cm, limpa, com dano mínimo de partes moles e mecanismo de baixa energia com traço de fratura simples — exatamente o quadro descrito (ferimento de 0,8 cm, bordas limpas, baixa velocidade). Tipo II exige ferida entre 1 e 10 cm com lesão moderada de partes moles, maior que a apresentada. Tipo IIIA corresponde a lesão extensa de partes moles (ou alta energia/contaminação) porém com cobertura óssea adequada, o que não se aplica a esse ferimento pequeno e limpo. Tipo IIIB implica perda extensa de partes moles com exposição óssea que necessita de retalho para cobertura, ausente no caso. Tipo IIIC exige lesão arterial que requer reparo vascular, não relatada (paciente com perfusão preservada e estável).
Um homem de 32 anos é trazido ao pronto-socorro de uma UPA após queda de motocicleta. Refere dor intensa e impotência funcional na perna direita. Ao exame, apresenta-se consciente, corado, PA 120x80 mmHg, FC 96 bpm. Na face anterior da perna direita há solução de continuidade da pele de cerca de 2 cm, com sangramento ativo e exposição de fragmento ósseo tibial. Os pulsos pedioso e tibial posterior estão presentes e simétricos, e não há déficit motor ou sensitivo distal. A radiografia confirma fratura diafisária de tíbia. Além da imobilização e da analgesia, qual é a conduta INICIAL mais adequada nesse paciente?
Toda fratura exposta é urgência ortopédica: as medidas iniciais incluem curativo estéril, imobilização, analgesia, profilaxia antitetânica e antibioticoterapia endovenosa precoce (idealmente nas primeiras horas), que é a intervenção que mais reduz infecção. Aguardar cultura atrasa a profilaxia e não se justifica. Reintroduzir o fragmento e suturar no primeiro atendimento é contraindicado, pois arrasta contaminação para planos profundos. Torniquete de rotina Inadequado: com pulsos presentes e sem hemorragia exsanguinante, podendo causar isquemia.
Uma mulher de 27 anos é admitida no pronto-socorro após atropelamento. Apresenta-se taquicárdica (FC 118 bpm), com PA 110x70 mmHg e dor intensa na perna esquerda. Ao exame, há ferida transversal de aproximadamente 12 cm na região da panturrilha, com grande desvitalização de partes moles, exposição de tíbia e fíbula e contaminação com terra. Chama atenção que o pé esquerdo está pálido, frio, com enchimento capilar lentificado e ausência dos pulsos pedioso e tibial posterior; a sensibilidade está reduzida. A radiografia mostra fratura cominutiva de tíbia e fíbula. Considerando a classificação de Gustilo-Anderson, esse quadro corresponde a qual tipo?
A classificação de Gustilo-Anderson considera tamanho da ferida, dano de partes moles, contaminação e lesão vascular. A presença de lesão arterial que requer reparo (pé pálido, frio, sem pulsos distais) define o tipo IIIC, independentemente do tamanho da ferida. Tipo I tem ferida limpa <1 cm; tipo II ferida >1 cm com dano moderado de partes moles; tipo IIIA tem lesão extensa de partes moles porém com cobertura óssea adequada e SEM comprometimento vascular. O achado de isquemia distal aqui é o dado decisivo para IIIC.
Um adolescente de 16 anos chega à unidade de pronto atendimento após queda de bicicleta, com deformidade e dor no antebraço direito. Ao exame, há ferida de 3 cm no terço médio do antebraço com exposição de fragmento ósseo, sangramento discreto, pulsos radial e ulnar presentes e sem déficit neurológico distal. Não há outro serviço com ortopedista no local, e o paciente precisará ser transferido para o hospital de referência. Enquanto se organiza a antibioticoprofilaxia e a profilaxia antitetânica, a equipe deve preparar o membro para o transporte. Qual conduta relativa ao curativo e à imobilização está MAIS adequada nesse contexto?
No manejo pré-transferência da fratura exposta, cobre-se a ferida com curativo estéril (úmido com soro fisiológico) e imobiliza-se englobando as articulações proximal e distal ao foco, princípio básico de imobilização que evita novos deslocamentos e lesão de partes moles. Imobilizar só o foco não estabiliza a fratura. Água oxigenada e redução no primeiro atendimento são inadequadas; a limpeza definitiva/desbridamento é hospitalar. Reintroduzir o fragmento, suturar e aplicar gesso circular fechado é contraindicado por risco de infecção profunda e de síndrome compartimental sob gesso fechado.
Um homem de 32 anos, trabalhador rural, chega à unidade de pronto atendimento 2 horas após ter sido atingido na perna direita por uma peça de máquina agrícola. Ao exame físico, está consciente, com pressão arterial de 120 x 80 mmHg e frequência cardíaca de 90 bpm. Apresenta ferida transversa de cerca de 4 cm na face anterior da perna direita, com exposição de fragmento ósseo, contaminação com terra e sangramento venoso discreto, sem lesão vascular ou neurológica distal. A radiografia confirma fratura da diáfise da tíbia. O paciente não sabe informar a data da última dose de vacina antitetânica e não possui caderneta de vacinação. Qual é a conduta inicial mais adequada nessa unidade?
Fratura exposta é urgência ortopédica com risco elevado de infecção e osteomielite. A conduta inicial padronizada inclui antibioticoterapia endovenosa precoce (idealmente na primeira hora, cefazolina, com cobertura adicional conforme o grau de contaminação), profilaxia antitetânica (esquema vacinal desconhecido e ferida de alto risco recebem vacina e, conforme avaliação, imunoglobulina), curativo estéril, imobilização e encaminhamento urgente para desbridamento e lavagem cirúrgica — o desbridamento é o pilar da prevenção da infecção. A sutura primária de ferida contaminada é contraindicada: fecha o inóculo e favorece infecção anaeróbia, além de antibiótico oral ser insuficiente. Antisséptico e antibiótico tópico com observação não substituem o desbridamento nem a antibioticoterapia sistêmica e apenas retardam o tratamento. Postergar antibiótico e profilaxia antitetânica até a internação contraria a recomendação de administração o mais precoce possível.
Uma mulher de 78 anos é levada por familiares à unidade de pronto atendimento após queda da própria altura no banheiro de casa, há cerca de duas horas. Refere dor intensa na região inguinal direita e não consegue apoiar o peso no membro nem deambular. É hipertensa, tem osteoporose em acompanhamento irregular e usa clortalidona. Ao exame: consciente, orientada, corada, pressão arterial de 140x80 mmHg e frequência cardíaca de 92 bpm. O membro inferior direito encontra-se encurtado, em rotação externa e discreta adução, com dor à mobilização passiva do quadril. Não há ferimentos, e o exame neurovascular distal está preservado. Nesse caso, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial adequada são, respectivamente,
Correta: a apresentação clássica da fratura do terço proximal do fêmur (colo ou transtrocantérica) na idosa após queda da própria altura é dor inguinal com incapacidade de apoio e membro encurtado, em rotação externa e adução — trauma de baixa energia sobre osso osteoporótico. A conduta inicial é analgesia e radiografia de bacia em AP e do quadril em perfil, que confirma o diagnóstico e permite o encaminhamento à cirurgia precoce (idealmente em até 48 h, o que reduz mortalidade e complicações do decúbito). Luxação coxofemoral posterior: incorreta, pois cursa com o membro em rotação INTERNA, adução e flexão, e decorre de trauma de alta energia. Contusão de quadril: incorreta, pois não explica encurtamento com rotação externa nem incapacidade total de apoio, e liberar a paciente sem imagem retardaria a cirurgia. Osteoartrose descompensada: incorreta, pois é dor crônica progressiva, sem deformidade rotacional aguda pós-queda.
Homem de 27 anos é trazido pelo SAMU à unidade de pronto atendimento após queda de motocicleta em via urbana há 40 minutos. Queixa-se de dor intensa na perna direita e impossibilidade de apoiar o membro. Nega comorbidades, medicações de uso contínuo ou alergias. Ao exame: consciente, orientado, corado, PA 130x80 mmHg, FC 96 bpm, SpO2 98% em ar ambiente. Perna direita com deformidade angular no terço médio, edema e ferimento transverso de 0,8 cm na face anteromedial, com sangramento discreto, bordas limpas, sem desvitalização de partes moles nem contaminação visível. Pulsos pedioso e tibial posterior presentes e simétricos, enchimento capilar de 2 segundos, sem déficit neurológico distal. A radiografia evidencia fratura transversa simples das diáfises da tíbia e da fíbula direitas.
Correta: tipo I. Na classificação de Gustilo-Anderson, o tipo I reúne ferida menor que 1 cm, limpa, com lesão mínima de partes moles e traço de fratura simples (transverso ou oblíquo curto), exatamente o quadro descrito (ferimento de 0,8 cm, bordas limpas, sem desvitalização, traço transverso). Tipo II: ferida entre 1 e 10 cm, com dano moderado de partes moles e sem perda extensa de cobertura — o ferimento aqui é menor que 1 cm. Tipo IIIA: lesão extensa de partes moles (ou trauma de alta energia/contaminação grosseira) mas com cobertura óssea adequada — não há lesão extensa nem contaminação. Tipo IIIB: perda de cobertura de partes moles com desperiostização, exigindo retalho para cobertura — não descrito no caso.
Mulher de 34 anos chega à sala de emergência de uma UPA, trazida por familiares 30 minutos após atropelamento por automóvel. Está consciente, orientada, PA 120x75 mmHg, FC 100 bpm, FR 18 irpm, SpO2 97%. A avaliação primária não revela comprometimento de vias aéreas, ventilação ou circulação. No antebraço esquerdo há deformidade evidente, com ferimento de 3 cm na face volar por onde se observa exposição de fragmento ósseo, sangramento venoso discreto e sujidade superficial com terra. Pulso radial presente, perfusão distal preservada e sem déficit sensitivo-motor. A paciente refere última dose de vacina antitetânica há mais de dez anos. A radiografia confirma fratura de rádio e ulna esquerdos. Não há outras lesões.
Correta a alternativa que reúne curativo estéril úmido, imobilização com tala, analgesia, antibiótico endovenoso, profilaxia antitetânica e encaminhamento cirúrgico. Após o ABCDE do trauma, o manejo inicial da fratura exposta segue os princípios consagrados: curativo estéril úmido sobre a ferida (evita contaminação adicional e dessecação), imobilização provisória com tala englobando as articulações proximal e distal ao foco (reduz dor, sangramento e lesão adicional de partes moles e neurovascular), analgesia, antibioticoprofilaxia endovenosa precoce, profilaxia antitetânica (indicada, pois a última dose foi há mais de dez anos e a ferida é contaminada) e encaminhamento para desbridamento e lavagem cirúrgica. Reintroduzir deliberadamente o fragmento exposto empurra contaminação para o canal medular e é contraindicado. Antibiótico oral e alta domiciliar são inadequados — toda fratura exposta é urgência cirúrgica com antibiótico endovenoso. O torniquete só se justifica em hemorragia exsanguinante não controlada por compressão, e a imobilização nunca deve ser omitida.
Homem de 45 anos, trabalhador rural, é levado ao pronto-socorro cerca de 2 horas após ter a perna esquerda prensada por um implemento agrícola em plantação. Encontra-se hemodinamicamente estável, sem outras lesões após avaliação primária e secundária. O membro inferior esquerdo apresenta ferimento de aproximadamente 12 cm na face lateral da perna, com lesão extensa de partes moles e sujidade grosseira com terra e restos vegetais no leito da ferida; entretanto, há cobertura de partes moles suficiente sobre o osso, sem necessidade de retalho. Pulsos distais presentes e simétricos, sem sinais de isquemia. A radiografia mostra fratura cominutiva da diáfise da tíbia esquerda. Vacinação antitetânica em dia. Deve-se iniciar a antibioticoterapia ainda no pronto-socorro.
A associação de cefalosporina de primeira geração com aminoglicosídeo, acrescentando penicilina cristalina, é a conduta correta. Trata-se de fratura exposta tipo IIIA de Gustilo-Anderson (ferida maior que 10 cm, trauma de alta energia com lesão extensa de partes moles e contaminação grosseira, mas com cobertura óssea adequada). Para os tipos III, a recomendação clássica é ampliar a cobertura para Gram-negativos, associando aminoglicosídeo à cefalosporina de primeira geração; em ferimentos com contaminação por solo, matéria orgânica ou ambiente rural (risco de clostrídios), acrescenta-se penicilina cristalina. A cefalosporina isolada em dose única, suspensa logo após o desbridamento, cobre apenas Gram-positivos, insuficiente para o tipo III, e encerra a profilaxia cedo demais. A amoxicilina com clavulanato por via oral é inadequada na fratura exposta, que exige antibiótico endovenoso o mais precocemente possível. E dizer que não há indicação de antibiótico ignora que toda fratura exposta tem indicação formal de antibiótico endovenoso precoce, independentemente do estado vascular ou da cobertura de partes moles.
A norma britânica de fraturas expostas fixa três prazos para o desbridamento: um imediato, um de 12 horas e um de 24 horas. Um serviço quer transcrever corretamente a regra para o seu protocolo interno. Segundo a letra do documento, o prazo de 12 horas aplica-se:
Correta: a que restringe o prazo de 12 horas à fratura exposta isolada de alta energia. A palavra isolada está na letra do documento, e a linha seguinte atribui as 24 horas a todas as demais de baixa energia. Cruzando os dois eixos — energia alta ou baixa, lesão isolada ou não — resultam quatro combinações, e a norma nomeia três: a alta energia isolada tem 12 horas e as duas de baixa energia têm 24. A alta energia em paciente com múltiplas lesões, que é o politraumatizado, fica sem prazo nomeado. A alternativa que estende as 12 horas a toda alta energia é a leitura que apaga essa lacuna. Contaminação por terra aciona a linha do desbridamento imediato, não a de 12 horas. Necessidade de retalho define subtipo, não prazo. E as fraturas de baixa energia estão explicitamente na linha das 24 horas.
Um serviço de trauma revisa seus registros e observa que o grau de Gustilo-Anderson anotado na admissão diverge, em parte dos casos, do grau que consta da descrição cirúrgica. A coordenação pergunta qual registro deve ser considerado o grau definitivo do paciente. A resposta correta é que a classificação definitiva é estabelecida:
Correta: a que atribui a classificação definitiva ao cirurgião, no centro cirúrgico, depois do desbridamento. Só nesse momento se conhece a extensão real da desvitalização e se sabe se a cobertura óssea é possível sem retalho — os dois dados que separam IIIA de IIIB. Estudos citados por diretriz de 2022 descrevem esse arranjo explicitamente, com o antibiótico iniciado na chegada pelo plantonista e a determinação final da classificação pelo cirurgião, e registram entre suas limitações casos de tipo II classificados como tipo III. A inspeção na admissão gera um grau provisório, útil e insuficiente. O traço radiográfico não mede partes moles, que é o que a classificação gradua. E a equipe pré-hospitalar decide destino por critérios de gravidade, não por grau.
Mulher de 58 anos sofre queda da própria altura na calçada e chega à unidade de pronto atendimento com dor e deformidade no antebraço direito. Ao exame há laceração de 4 cm na face dorsal, com bordas viáveis, sem sujidade, sem desvitalização de partes moles, sem retalhos e sem avulsões, por onde se observa exposição óssea pontual. Pulso radial presente, perfusão e sensibilidade preservadas. A radiografia mostra fratura transversa simples da diáfise do rádio. Pela redação original da classificação, trata-se de:
Correta: a que classifica como tipo II. A definição publicada do tipo II é laceração maior que um centímetro sem lesão extensa de partes moles, sem retalhos e sem avulsões — exatamente o que o enunciado descreve, num mecanismo de baixa energia. É o único grau definido pelo que não há, e por isso costuma aparecer como distrator e raramente como resposta. A alternativa do tipo I esbarra no tamanho: a redação reserva o tipo I à ferida menor que um centímetro. A que invoca o tipo IIIA por ultrapassar um centímetro confunde os limites dos dois graus. A que invoca o tipo IIIB pela exposição óssea ignora que o IIIB exige perda extensa de cobertura com descolamento periosteal, situação que obriga a retalho — osso visível através de uma laceração limpa não é isso.
Uma comissão hospitalar revisa o protocolo de profilaxia antimicrobiana em fraturas expostas e decide adotar como referência a diretriz de 2022 da sociedade de infecção cirúrgica. Um paciente com fratura exposta tipo III, sem sinais clínicos de infecção ativa, foi desbridado nas primeiras horas. Segundo essa diretriz especificamente, a conduta antimicrobiana recomendada é:
Correta: a que mantém apenas cobertura para Gram-positivos e não passa de 24 horas contadas do trauma. Essa diretriz traz duas recomendações explícitas para o tipo III: antibiótico por não mais que 24 horas após o trauma na ausência de sinais de infecção ativa, classificada em nível 1C, e recomendação contra ampliar a cobertura além de Gram-positivos, em nível 2C. As alternativas que ampliam para Gram-negativos descrevem a régua de 1984 reafirmada em 2011, que é a que domina o gabarito das provas brasileiras — estão corretas na fonte delas e erradas nesta. A que troca por piperacilina-tazobactam descreve protocolos institucionais recentes de outra linhagem. A que mantém espectro estreito por 72 horas acerta o espectro e erra a duração. Ler qual régua o enunciado convocou é o passo que resolve a questão.
Homem de 37 anos tem a perna direita atingida por um implemento agrícola em lavoura e chega ao hospital regional 2 horas depois, hemodinamicamente estável. Há ferimento de 7 cm com terra e restos vegetais no leito, lesão extensa de partes moles e exposição óssea, com cobertura muscular suficiente sobre o foco. Pulsos distais presentes, sem déficit neurológico. Antibiótico endovenoso e profilaxia antitetânica já foram administrados. Segundo a norma britânica de fraturas expostas, o desbridamento cirúrgico deve ocorrer:
Correta: a que indica desbridamento imediato pela contaminação agrícola. O padrão de desbridamento tem uma linha de exceção que precede os prazos numéricos: feridas altamente contaminadas — agrícolas, aquáticas ou por esgoto — e comprometimento vascular, entendido como síndrome compartimental ou isquemia por lesão arterial, vão ao centro cirúrgico imediatamente. As alternativas de 12 e de 24 horas aplicam-se, respectivamente, às demais fraturas isoladas de alta energia e às de baixa energia, e só valem quando a linha de exceção não foi acionada. A de 72 horas confunde o prazo do desbridamento com o da cobertura definitiva de partes moles. A de 6 horas repete um limite tradicional que não consta da norma nem dos estudos que a sustentam.
Homem de 24 anos foi admitido há 5 horas com fratura exposta de tíbia após colisão automobilística; recebeu antibiótico endovenoso, curativo estéril e tala e aguarda o centro cirúrgico. Refere agora dor de intensidade crescente, desproporcional ao quadro e não aliviada pelo opioide. Ao exame, a panturrilha está tensa e dolorosa, há dor intensa ao estiramento passivo dos dedos e parestesia no primeiro espaço interdigital. Os pulsos pedioso e tibial posterior permanecem palpáveis. A hipótese mais provável é:
Correta: a que reconhece síndrome compartimental e lembra que a ferida exposta não descomprime a fáscia. A abertura cutânea da fratura exposta é pontual e o compartimento permanece fechado; a mesma energia que abriu a pele produz o edema muscular. Dor desproporcional, dor ao estiramento passivo e parestesia são a tríade precoce, e o pulso costuma estar presente porque a pressão intracompartimental que compromete a perfusão capilar é bem menor que a pressão sistólica — por isso a alternativa que exclui o compartimento pela presença de pulso inverte o raciocínio. Atribuir à dor esperada ou a neuropraxia adia a fasciotomia. Ampliar antibiótico não trata pressão. A norma britânica trata a síndrome compartimental como uma das condições que exigem desbridamento imediato.
Homem de 26 anos chega ao pronto-socorro após queda de altura, com fratura exposta do terço distal do fêmur esquerdo e deformidade angular acentuada. Ferida de 6 cm com contaminação moderada. Está consciente, com pressão arterial de 112x72 mmHg e frequência cardíaca de 108 bpm. O pé esquerdo está frio e pálido, sem pulsos pedioso e tibial posterior, com enchimento capilar acima de 4 segundos; não há sangramento pulsátil na ferida. A conduta imediata, antes de qualquer decisão sobre o vaso, é:
Correta: a que realinha o membro e reavalia a perfusão logo em seguida. Deformidade angular acentuada pode ocluir a artéria por dobra ou compressão, e o realinhamento é manobra terapêutica: se a perfusão retorna, não há lesão arterial que exija reparo, que é a definição publicada do tipo IIIC. A norma britânica reforça esse encadeamento ao exigir que o exame vascular e neurológico seja repetido sistematicamente, em particular após manobras de redução e após a aplicação de talas. Classificar como tipo IIIC antes de realinhar antecipa uma conclusão que a manobra pode desmentir. Angiotomografia antes de qualquer manobra e reavaliação em duas horas gastam o tempo do membro. Anticoagulação não resolve obstrução mecânica. E amputação primária exige decisão multidisciplinar, não é primeira medida diante de membro potencialmente salvável.
Equipe de urgência atende, na via pública, homem de 33 anos com fratura exposta da diáfise da tíbia após queda de motocicleta. Durante o realinhamento e a aplicação da tala, a extremidade óssea que estava visível pelo ferimento recolhe-se para dentro da ferida. O paciente segue estável, com pulsos distais presentes. Segundo o protocolo brasileiro de intervenção para fratura exposta das extremidades, a equipe deve:
Correta: a que registra o ocorrido na ficha de atendimento. O protocolo proíbe recolocar deliberadamente o osso exposto para dentro do ferimento e, na mesma lista de observações, determina que, se as extremidades ósseas se retraírem para dentro da ferida durante a imobilização, essa informação seja anotada na ficha que será passada à equipe do hospital. A razão é prática: quem vai desbridar precisa saber que houve trânsito de fora para dentro, porque isso muda a extensão da exploração. Tracionar para reexpor repete o trauma sem ganho. Suturar fecha o inóculo em ferida contaminada. Jato sob pressão fora do centro cirúrgico não está indicado — a norma britânica é explícita ao dispensar lavagens fora do ambiente cirúrgico, e o protocolo brasileiro autoriza no máximo enxágue breve com salina diante de sujidade grosseira.
Homem de 31 anos, motociclista, colide contra um poste e chega ao pronto-socorro 50 minutos depois. Está consciente, com pressão arterial de 124x78 mmHg e frequência cardíaca de 98 bpm. Na face anteromedial da perna direita há ferimento transverso de 0,9 cm, de bordas limpas, sem sujidade visível e sem desvitalização aparente das partes moles. Pulsos pedioso e tibial posterior presentes e simétricos, enchimento capilar de 2 segundos, sem déficit motor ou sensitivo. A radiografia mostra fratura segmentar da diáfise da tíbia, com fragmento intermediário livre. Segundo a redação publicada da classificação de Gustilo-Anderson, esta fratura exposta é:
Correta: a que classifica como IIIA pela fratura segmentar e pela alta energia. O artigo de 1976 coloca a fratura segmentar dentro do tipo III por definição, ao lado da lesão grave de partes moles e da amputação traumática, sem depender do tamanho da ferida; o artigo de 1984 define o IIIA incluindo trauma de alta energia independentemente do tamanho da ferida, e colisão de motocicleta contra objeto fixo é alta energia. A alternativa do tipo I e a do tipo II usam a régua do centímetro, que não está em nenhum dos dois artigos e aqui contraria os dois dados que decidem. A do IIIB exige descolamento periosteal com perda de cobertura que obrigue a retalho, e a cobertura está preservada. A do IIIC exige lesão arterial que precise de reparo, e a perfusão distal está normal. Ferida pequena não é sinônimo de fratura pequena.
Homem de 27 anos chega à unidade de pronto atendimento com fratura exposta da diáfise da tíbia após queda de motocicleta. Está consciente e estável, a sujidade grosseira foi removida, a ferida está coberta com curativo estéril, o antibiótico endovenoso foi iniciado e a situação antitetânica está resolvida. Pulsos distais presentes e sem déficit neurológico. Não há ortopedista na unidade e a transferência deve ocorrer em cerca de duas horas. O interno pergunta como imobilizar o membro até lá. Qual é a conduta correta?
A imobilização engloba as articulações proximal e distal ao foco porque o osso longo fraturado gira em torno das articulações vizinhas: sem elas na imobilização, o foco continua móvel, e é por isso que a tala da tíbia tem de alcançar joelho e tornozelo. E imobiliza-se com tala, não com gesso circular fechado, por duas razões independentes — o gesso fechado impede a inspeção da ferida e a reavaliação neurovascular seriada, que precisa ser repetida depois de cada manobra, e não acomoda o edema das horas seguintes, num membro em que a fratura exposta não descomprime os compartimentos. Deixar o membro sem imobilização entrega os fragmentos ao transporte e agrava a lesão de partes moles, que é justamente o que a classificação de gravidade mede. Tração cutânea contínua não é a régua do pré-hospitalar nem do pronto atendimento nesse cenário e imobiliza mal um foco diafisário exposto.
Mulher de 38 anos chega ao pronto-socorro 40 minutos após colisão de motocicleta, com fratura exposta da diáfise da tíbia. Está consciente e estável, com ferida de 6 cm e contaminação moderada, pulsos distais presentes e sem déficit neurológico. O plantonista propõe colher cultura da ferida e aguardar o resultado antes de escolher e iniciar o antibiótico, para não tratar o germe errado. Qual é a conduta correta e a justificativa?
Na série que criou a classificação de gravidade das fraturas expostas, 158 pacientes tiveram cultura colhida na admissão: 70,3% cresceram bactéria e a taxa de infecção nesse subgrupo foi de 2,5% — a maioria das feridas cresceu germe e quase nenhuma infectou. A diretriz de sociedade de 2022 repete a advertência quase cinquenta anos depois, lembrando que o agente da infecção costuma ser hospitalar e não o da cultura inicial. Esperar esse resultado erra nas duas pontas: atrasa a única medida com prazo contado em horas e aguarda uma informação que não responde à pergunta feita. O prazo é apertado — a norma britânica manda antibiótico endovenoso o mais cedo possível, idealmente dentro de uma hora contada do trauma, e não da chegada ao hospital, de modo que 40 minutos já se foram. Condicionar o início à bacterioscopia repete o mesmo erro com outro exame, e adiar para depois do desbridamento inverte a ordem: o grau definitivo é do cirurgião no centro cirúrgico, mas a profilaxia não espera o grau.
Segundo a atualização de 2022 da Surgical Infection Society, qual é a duração recomendada da antibioticoprofilaxia sistêmica na fratura exposta de extremidade tipo III, sem sinais clínicos de infecção ativa, além do tratamento cirúrgico adequado?
A recomendação citada usa como referência o momento da lesão e limita a profilaxia a 24 horas no tipo III sem infecção ativa. Outros protocolos adotam durações diferentes, razão pela qual o enunciado precisa identificar a fonte e o marco temporal. Profilaxia não se mantém automaticamente até retirar pontos ou fixador. Infecção estabelecida requer tratamento próprio e não deve ser confundida com prolongamento indiscriminado da profilaxia.
Sobre o intervalo entre a admissão e o desbridamento cirúrgico da fratura exposta, o entendimento atual é:
Os estudos mais recentes deslocaram o peso da janela cirúrgica rígida para a precocidade do antibiótico, sem que isso autorize procrastinar: o desbridamento continua sendo urgência a ser resolvida no mesmo dia, com prioridade maior nos graus mais altos e nas contaminações grosseiras. Ler a flexibilização como permissão para esperar três dias é distorcer a evidência. E aguardar cultura para operar inverte a lógica: a cultura é colhida no ato cirúrgico, não antes dele.
Paciente com fratura exposta IIIB de tíbia, já desbridada e estabilizada com fixador externo, mantém exposição óssea sem cobertura. Sobre o momento da cobertura de partes moles, é correto afirmar:
Osso exposto desseca, coloniza e não consolida: quanto mais cedo o retalho, menores as taxas de infecção profunda e de pseudoartrose. Esperar granulação por semanas é a conduta antiga que hoje se associa a piores desfechos. O enxerto de pele parcial é o distrator técnico — ele não pega sobre osso sem periósteo, porque falta leito vascularizado, e por isso a cobertura precisa ser com retalho.
Sobre o manejo cirúrgico inicial da fratura exposta de tíbia, é correto afirmar:
Nenhuma quantidade de soro corrige um desbridamento insuficiente: o que reduz a carga bacteriana e o meio de cultura é a excisão do tecido morto, e a irrigação apenas complementa — inclusive em baixa pressão, já que a alta pressão dissemina contaminação para planos profundos. Fechar a ferida primariamente na emergência é o erro que aprisiona a contaminação e favorece infecção profunda. A estabilização, por sua vez, costuma ser feita no mesmo tempo, com fixador externo quando as partes moles não permitem síntese definitiva.
Paciente com fratura exposta de tíbia Gustilo IIIC, com pé frio, sem pulsos e sem enchimento capilar há 5 horas. A sequência de conduta mais adequada é:
O IIIC é uma corrida contra o relógio isquêmico: o músculo tolera cerca de seis horas, e o objetivo é restabelecer fluxo o quanto antes, com estabilização óssea rápida — ou shunt temporário — para que o reparo vascular não seja rompido pela manipulação. Fazer a osteossíntese definitiva e conferir a perfusão depois inverte a prioridade e consome a janela. A amputação primária pode ser a escolha em alguns casos, mas jamais como regra automática para todo IIIC.
Sobre a decisão entre salvamento do membro e amputação primária em fratura exposta grave de tíbia, é correto afirmar:
Os escores auxiliam a comunicar gravidade, mas nenhum deles foi validado como comando isolado para amputar — a decisão pesa reconstrutibilidade, viabilidade neurovascular, contaminação, comorbidades e o estado geral do paciente, de preferência com uma segunda opinião cirúrgica. A perda da sensibilidade plantar já foi considerada critério absoluto e deixou de sê-lo, pois parte dos pacientes recupera a sensibilidade. Salvar um membro insensível, doloroso e sem função pode resultar em pior desfecho do que uma amputação bem indicada e reabilitada.
Politraumatizado instável, com acidose, hipotermia e fratura exposta de tíbia. Sobre a estratégia de controle de danos em ortopedia, a conduta correta é:
No paciente que já está no limite fisiológico, uma cirurgia longa funciona como um segundo trauma e alimenta a resposta inflamatória — o princípio é fazer o mínimo necessário agora (limpar e estabilizar provisoriamente) e converter depois. Optar pela síntese definitiva no primeiro tempo é o erro que parece economizar uma anestesia e acaba custando disfunção orgânica. Adiar por dias a abordagem da ferida exposta contraria a necessidade de desbridamento precoce, que é a etapa que não se posterga.
Trabalhador de 38 anos sofre trauma direto na perna com ferida transversa de 0,8 cm sobre foco de fratura de tíbia, bordas limpas, sem desvitalização de partes moles e com traço de fratura simples. Essa lesão é classificada como Gustilo:
Ferida de até 1 cm, limpa, com lesão mínima de partes moles e traço simples caracteriza o tipo I — tipicamente uma perfuração de dentro para fora pelo próprio fragmento ósseo. O tipo II é o degrau seguinte, com ferida entre 1 e 10 cm e dano moderado. O erro frequente é classificar pelo osso e não pelas partes moles: é a lesão dos tecidos, e não o traço da fratura, que comanda a classificação e prediz infecção.
Motociclista de 26 anos com fratura de tíbia e ferida de 12 cm na face anterior da perna, com desvitalização extensa de partes moles e exposição óssea sem cobertura periosteal possível, mas com pulsos distais presentes e simétricos. Segundo a classificação de Gustilo-Anderson, trata-se de:
O que define o tipo IIIB é a impossibilidade de cobrir o osso com os tecidos locais, exigindo retalho — e é exatamente o que a descrição traz. No IIIA a lesão também é extensa, mas ainda há cobertura adequada de partes moles, e é aí que mora a confusão mais comum. O IIIC exige lesão arterial que necessite reparo, o que os pulsos presentes afastam. Tipos I e II implicam feridas de até 1 cm e até 10 cm com dano tecidual limitado.
Paciente admitido com fratura exposta grau IIIA de tíbia após acidente em estrada rural, com contaminação por terra. Sobre a antibioticoprofilaxia, a conduta correta é:
O relógio da fratura exposta começa a correr na admissão: quanto mais precoce o antibiótico, menor a taxa de infecção, e por isso a meta é a primeira hora, sem esperar cultura. A cobertura escalona com o grau — cefalosporina de primeira geração nos graus menores e acréscimo de cobertura para gram-negativos nos graus III —, e ferimento com solo ou material de fazenda soma proteção antianaeróbia. Esperar a cultura é o erro de tratar profilaxia como se fosse tratamento dirigido.
Homem de 33 anos com fratura de tíbia e ferida de 4 cm sobre o foco, com contaminação moderada e lesão muscular de pequena monta, sem necessidade de retalho para cobertura e com pulsos preservados. A classificação de Gustilo-Anderson corresponde ao tipo:
Ferida entre 1 e 10 cm com dano moderado de partes moles, sem esmagamento extenso e com cobertura possível define o tipo II. O tipo IIIA é o distrator: também dispensa retalho, mas pressupõe lesão extensa de partes moles, esmagamento, contaminação grosseira ou trauma de alta energia — nada disso descrito aqui. Vale lembrar que toda fratura por arma de fogo de alta energia, ferimento em ambiente rural e lesão com mais de 8 horas de evolução são automaticamente classificadas como tipo III, independentemente do tamanho da ferida.
Sobre a decisão entre tentativa de salvamento do membro e amputação primária no trauma grave de extremidade, qual afirmativa está correta?
A decisão pesa a perda de perfusão e de inervação, a destruição de partes moles e osso, a contaminação, o tempo de isquemia e, sobretudo, a fisiologia do paciente: em quem está em choque, com tríade letal instalada, insistir em uma revascularização longa pode custar a vida por um membro que talvez não seja funcional. Os escores de gravidade de extremidade auxiliam, mas não têm acurácia suficiente para decidir sozinhos, e essa é a armadilha clássica. A amputação primária é decisão legítima no atendimento inicial quando indicada.
Adolescente de 16 anos com fratura exposta de tíbia após queda de bicicleta. Chega 40 minutos após o trauma, estável, com ferida de 6 cm moderadamente contaminada. A prioridade imediata é:
Mesmo diante de uma lesão chamativa, a sequência do atendimento inicial não muda: avaliar via aérea, respiração e circulação antes de se ocupar do membro. Feito isso, o que altera desfecho é o antibiótico precoce, a cobertura estéril e a imobilização até a sala. Suturar a ferida na emergência é o erro mais grave da lista, pois fecha contaminação dentro do foco. Adiar para o dia seguinte perde a janela em que desbridamento e antibiótico ainda previnem infecção.
Sobre o uso de curativo a vácuo (terapia por pressão negativa) em fratura exposta de tíbia, é correto afirmar:
A pressão negativa controla o exsudato, reduz o edema e prepara o leito, mas nada disso remove tecido morto — colocá-la sobre necrose apenas mascara o problema e cria um ambiente favorável à infecção profunda. O uso prolongado como forma de adiar o retalho é o desvio mais comum na prática e associa-se a mais infecção e pior consolidação: o dispositivo é ponte, não destino.
Motociclista chega com fratura exposta de tíbia, ferida de 12 cm, com desvitalização importante de partes moles e contaminação grosseira, sem lesão arterial. Como se classifica e qual a conduta inicial?
Ferida extensa, com desvitalização importante e contaminação grosseira, corresponde ao tipo III da classificação de Gustilo, e o manejo inicial reúne antibiótico o mais precocemente possível, revisão da profilaxia antitetânica, desbridamento cirúrgico amplo e estabilização óssea. O tipo I tem ferida pequena e limpa, e o tipo II é intermediário, sem desvitalização grosseira; enquadrar essa lesão neles subtrata o paciente. Suturar primariamente ferida contaminada e desvitalizada é o erro que produz infecção profunda e osteomielite. E a classificação se aplica a qualquer fratura exposta de ossos longos, sendo a tíbia o exemplo clássico.
Qual é o papel dos escores de gravidade de lesão de extremidade, como os que combinam lesão óssea, isquemia, choque e idade?
Esses escores auxiliam a estruturar a avaliação, somando gravidade da lesão esquelética e de partes moles, isquemia, choque e idade, mas têm limitações de acurácia e não devem decidir isoladamente entre salvar e amputar, decisão que envolve equipe experiente, expectativa funcional e preferências do paciente. Usá-los como critério isolado de amputação é o erro que a literatura alerta. Eles não estimam risco infeccioso com precisão nem substituem a avaliação vascular por imagem. E nada têm a ver com a escolha da técnica anestésica.
Paciente com fratura exposta de tíbia associada a lesão arterial que requer reparo é classificado em qual categoria de Gustilo?
A presença de lesão arterial que exige reparo define o tipo IIIC, o subgrupo de pior prognóstico, com maior risco de infecção e de amputação. O tipo I corresponde a ferida pequena e limpa, e o tipo II a ferida intermediária sem desvitalização extensa. O tipo IIIA envolve lesão extensa de partes moles, mas com cobertura óssea adequada, e o tipo IIIB implica perda de cobertura, exigindo retalho. Reconhecer a subdivisão importa porque ela orienta a urgência da revascularização, a estratégia de cobertura e a informação prognóstica ao paciente.
Qual cuidado é essencial no manejo inicial da fratura exposta antes do desbridamento definitivo?
O manejo inicial reúne antibiótico administrado o mais precocemente possível, que é a medida com maior impacto sobre a infecção, revisão da profilaxia antitetânica, remoção de contaminantes grosseiros, curativo estéril e imobilização, enquanto se prepara o desbridamento cirúrgico. Antisséptico colorido dificulta a avaliação da viabilidade tecidual e sutura primária de ferida contaminada aprisiona a infecção. Pomada e alta são inaceitáveis. Aguardar 24 horas para iniciar o antibiótico desperdiça justamente a janela em que ele é eficaz. E tração sem imobilização não protege as partes moles.
Qual desfecho define a fratura exposta Gustilo IIIC e determina a maior urgência no manejo?
O subtipo C é definido pela lesão arterial associada que requer reparo, e é ele que impõe o relógio da isquemia sobre todo o manejo, com a pior taxa de amputação do grupo. A necessidade de retalho define o subtipo B, e essa é a confusão mais comum entre os dois: um é problema de cobertura, o outro é problema de fluxo. Contaminação grosseira e ferida extensa colocam a fratura na categoria III, mas não definem sozinhas o subtipo, e a cominuição por si não muda a letra da classificação.
Paciente com fratura exposta de tíbia após colisão. A ferida tem 4 cm, com contaminação moderada e cobertura óssea possível após desbridamento, sem lesão vascular. Qual a classificação de Gustilo e a conduta antibiótica inicial?
A classificação separa por tamanho e por dano de partes moles: até 1 cm com pouca lesão é tipo I, entre 1 e 10 cm com lesão moderada é tipo II, e acima disso ou com contaminação grosseira é tipo III, subdividido conforme haja cobertura possível, necessidade de retalho ou lesão arterial associada. Uma ferida de 4 cm com cobertura possível é tipo II, coberta com cefalosporina de primeira geração. Classificar como III engana quem se guia só pelo mecanismo e acaba escalonando antibiótico sem necessidade; a lesão arterial, que define o subtipo C, está explicitamente ausente aqui.
Homem de 47 anos com fratura exposta Gustilo IIIB de tíbia. Sobre o momento da cobertura de partes moles, qual conduta é recomendada?
O subtipo IIIB é definido justamente pela impossibilidade de cobrir o osso com os tecidos locais, e a evidência favorece a cobertura precoce com retalho após desbridamento adequado, reduzindo infecção e melhorando consolidação. Deixar granular por semanas engana quem transporta o cuidado de ferida crônica para uma fratura exposta, mas osso exposto e desvitalizado coloniza e infecta. Enxerto de pele não pega sobre osso sem periósteo, fechar sob tensão necrosa a borda e a amputação primária é decisão individualizada, não regra do subtipo.
Qual conduta é a mais adequada para o manejo inicial de uma fratura exposta na sala de emergência, antes do desbridamento cirúrgico?
O pacote inicial é padronizado: retirar sujidade grosseira, curativo estéril, imobilização, antibiótico o mais cedo possível e revisão do estado vacinal, deixando a limpeza definitiva para o centro cirúrgico. Esperar cultura para iniciar antibiótico é o erro que multiplica a taxa de infecção, já que o benefício depende das primeiras horas. Antisséptico concentrado agride tecido viável, fechamento primário aprisiona contaminação e torniquete de rotina isquemia membro que não sangra em jato.
Paciente politraumatizado apresenta fratura exposta de tíbia, ferida de 12 cm, contaminação grosseira por terra e extensa desvitalização. Após desbridamento, há descolamento periosteal e osso exposto que necessita de retalho para cobertura. Não há lesão arterial. Qual a classificação de Gustilo-Anderson e a cobertura antibiótica recomendada pela AAOS 2022?
O subtipo IIIB é definido pela lesão extensa de partes moles com exposição óssea e necessidade de cobertura por retalho após desbridamento. Ferida maior que 10 cm, isoladamente, não distingue IIIA de IIIB. O tipo IIIC envolve lesão arterial que exige reparo. Conforme a AAOS 2022, a profilaxia sistêmica nas fraturas expostas tipo III deve contemplar cobertura para Gram-negativos além de Gram-positivos; a escolha do esquema considera contaminação e protocolo local. Antibióticos precoces complementam desbridamento, estabilização e cobertura adequada.
Qual orientação deve ser dada ao paciente imobilizado com gesso antebraquiopalmar por fratura de Colles, quanto a sinais de alarme?
Dor progressiva sob o gesso, parestesia, palidez, frialdade e dificuldade de mobilizar os dedos são sinais de compressão neurovascular ou de síndrome compartimental e exigem reavaliação imediata com abertura ou troca do gesso. Orientar retorno somente na data agendada é o que transforma uma compressão reversível em lesão definitiva. Manter o membro pendente aumenta o edema — o correto é elevar e mobilizar ativamente os dedos, o ombro e o cotovelo.
Sobre a classificação de Gustilo-Anderson para fraturas expostas, qual afirmativa é correta?
A classificação depende da energia do trauma, da contaminação, da cominuição e da viabilidade dos tecidos, elementos que só ficam claros depois do desbridamento — por isso a classificação inicial é provisória e frequentemente subestima a gravidade. Reduzir tudo ao tamanho da ferida é o erro mais difundido: uma ferida pequena pode acompanhar trauma de alta energia com desvitalização extensa. A lesão arterial que exige reparo define o subtipo IIIC, e a classificação se correlaciona diretamente com o risco de infecção, que sobe muito nos tipos III.
Homem de 30 anos vítima de atropelamento com fratura exposta de diáfise tibial, ferida de 12 cm com desvitalização e contaminação por terra, e fratura fechada de fêmur ipsilateral. Qual a sequência de conduta correta no pronto-socorro?
Em fratura exposta, o que reduz infecção é antibiótico administrado o mais cedo possível, atualização antitetânica, curativo estéril que não seja repetidamente removido, alinhamento e imobilização, com o desbridamento formal feito no centro cirúrgico. Postergar o antibiótico para a indução ou para depois de exames é o erro que mais aumenta infecção, porque o relógio corre desde o trauma. Fechamento primário de ferida contaminada e desvitalizada aprisiona o inóculo, e exploração no leito com pinça contamina mais e não substitui o desbridamento sob visão direta.
Homem de 40 anos com fratura exposta grave de perna, com lesão arterial e do nervo tibial posterior, esmagamento extenso e tempo de isquemia quente de 9 horas. Qual a consideração correta sobre a decisão entre salvamento e amputação?
Nenhum escore substitui o julgamento clínico nessa decisão: lesão neurovascular, tempo de isquemia, contaminação, comorbidades, expectativa funcional e o próprio desejo do paciente entram na conta, e ferramentas numéricas ajudam a organizar o raciocínio sem carimbar a conduta. Tratar o escore como sentença é o distrator mais atrativo justamente porque simplifica uma decisão difícil. Membro salvo não significa membro funcional, e há casos em que a amputação precoce oferece melhor reabilitação do que múltiplas cirurgias com resultado ruim.
Homem de 22 anos com fratura exposta de tíbia contaminada por lama de várzea, com tecido desvitalizado. Além da cobertura antibiótica padrão, qual agente deve ser especificamente considerado e por quê?
Contaminação por solo, esterco e material orgânico levanta o risco de infecção por clostrídios, e a adição de penicilina à cobertura padrão é a recomendação clássica nesse cenário, junto do desbridamento amplo, que continua sendo o pilar do tratamento. As opções antifúngica e antiviral não correspondem aos agentes envolvidos na contaminação de ferida traumática aguda. A infecção óssea tuberculosa é crônica e não se previne nesse contexto, e a associação sulfametoxazol-trimetoprima não é a escolha para anaeróbios nem substitui a cobertura recomendada.
Sobre o momento do desbridamento e da cobertura das fraturas expostas, qual conduta reflete o entendimento atual?
A regra rígida das seis horas foi relativizada: o que mais pesa sobre a infecção é a precocidade do antibiótico, a qualidade do desbridamento e a cobertura das partes moles em tempo adequado, sem que algumas horas a mais até a sala mudem o desfecho quando esses pilares são cumpridos. Aguardar a cultura para iniciar antibiótico é o erro que mais aumenta infecção. Postergar a cobertura por semanas favorece colonização e osteomielite, e lesões extensas frequentemente exigem desbridamentos seriados, e não um único.
Homem de 30 anos, vítima de acidente de moto, chega com fratura exposta da tíbia. A ferida tem 8 cm, com lesão extensa de partes moles, mas a cobertura óssea ainda é possível sem retalho, e não há lesão vascular. Segundo a classificação de Gustilo-Anderson, qual o tipo e a conduta antibiótica inicial?
Ferida ampla com lesão extensa de partes moles e cobertura óssea ainda possível caracteriza o subtipo IIIA, e a cobertura antibiótica nessa faixa amplia o espectro para Gram-negativos, somando aminoglicosídeo à cefalosporina de primeira geração, com início o mais precoce possível. Classificar como tipo I ou II subestima a energia do trauma e leva a cobertura insuficiente. O subtipo IIIB é aquele em que o osso fica exposto e exige retalho de cobertura, e o IIIC é definido pela lesão arterial que requer reparo — condições que o enunciado exclui explicitamente.
Sobre as fraturas expostas associadas a trauma de alta energia, é correto afirmar:
Na fratura exposta, o relógio do antibiótico começa na chegada: administração precoce, dentro da primeira hora, reduz infecção de forma consistente, associada a profilaxia antitetânica, desbridamento cirúrgico adequado e estabilização óssea. Um ponto que a prova cobra é que a classificação de Gustilo-Anderson depende do grau de lesão de partes moles, contaminação e cobertura, sendo definida com precisão apenas no intraoperatório — ferida pequena na pele pode esconder desvitalização extensa, e é esse engano que leva a subestimar lesões graves e a dispensar um desbridamento indispensável.
Em uma fratura exposta de fêmur, qual medida tem maior impacto na redução do risco de infecção?
A evidência mais consistente aponta para o tempo até o antibiótico, não para o tempo até a sala cirúrgica: administrar a primeira dose ainda na emergência, somada a um desbridamento tecnicamente bom, é o que muda a taxa de infecção. A regra rígida das seis horas para o desbridamento é o distrator histórico, hoje relativizada — o que não se relativiza é a antibioticoprofilaxia precoce. Irrigação de alta pressão com antisséptico chegou a ser padrão, mas os ensaios mostraram que solução salina em baixa pressão tem o mesmo resultado com menos dano tecidual.
Vítima de atropelamento com fratura exposta de fêmur, ferida de 4 cm, cominuição mínima e contaminação moderada, apresenta pé pálido, frio, sem pulso poplíteo ou distal, com índice tornozelo-braquial de 0,5. Qual a classificação e a prioridade terapêutica?
O subtipo C se define pela lesão arterial que exige reparo, independentemente do tamanho da ferida: aqui a pele mede 4 cm, mas o membro está isquêmico e isso muda tudo. O relógio da isquemia manda estabilizar rapidamente o esqueleto com fixador externo, para dar um leito estável ao enxerto vascular, e revascularizar; a fasciotomia costuma ser necessária pela lesão de reperfusão. Classificar pelo tamanho da ferida é a armadilha desta questão — no sistema de Gustilo o subtipo C é vascular, e o B é de cobertura.
Em uma fratura exposta com contaminação por terra de área rural, além da cefalosporina, qual cobertura antimicrobiana adicional é classicamente recomendada?
Solo e matéria orgânica de ambiente rural elevam o risco de infecção por clostrídios, e a penicilina cristalina entra somada ao esquema já em curso, junto da avaliação do estado vacinal antitetânico. Achar que a cefalosporina de primeira geração cobre anaeróbios é o equívoco que deixa esse flanco aberto — ela cobre bem gram-positivos de pele, e nas fraturas de grupo III soma-se um aminoglicosídeo para gram-negativos.
Homem de 34 anos com fratura exposta da diáfise femoral apresenta ferida de 8 cm, cominuição moderada e cobertura de partes moles possível após desbridamento, sem lesão vascular. Como classificar pela escala de Gustilo e Anderson e qual o esquema antibiótico inicial?
Ferida maior que 10 cm, cominuição extensa, contaminação grosseira ou mecanismo de alta energia colocam a fratura no grupo III mesmo quando a pele mede menos: o subtipo A é aquele em que a cobertura de partes moles ainda é possível sem retalho, o B exige retalho e o C tem lesão arterial que precisa de reparo. A partir do grupo III acrescenta-se cobertura para gram-negativos à cefalosporina de primeira geração, e a penicilina entra quando há contaminação por terra ou material de fazenda pelo risco de clostrídio. Classificar como grupo II é a armadilha de quem só mede a pele e ignora a energia do trauma.
Homem de 29 anos chega à emergência com fratura exposta de tíbia após acidente de moto, com ferida de 4 cm, contaminação moderada e sangramento controlado. Está estável, sem outras lesões. Qual conjunto de medidas iniciais é o mais adequado?
Fratura exposta exige antibioticoprofilaxia precoce, atualização antitetânica, limpeza, imobilização e desbridamento cirúrgico em tempo oportuno, medidas que reduzem infecção e osteomielite. Encaminhar para cirurgia eletiva em duas semanas expõe a infecção grave. Fechamento primário sem desbridamento aprisiona contaminação e tecido desvitalizado. Retardar o antibiótico aumenta significativamente o risco infeccioso.
Homem de 36 anos é admitido após acidente automobilístico com fratura exposta da tíbia direita, ocorrida há 2 horas. Ao exame apresenta PA 122x76 mmHg, FC 98 bpm, Glasgow 15, ferida de 8 cm na face anterior da perna com exposição óssea e contaminação com terra, sangramento controlado por curativo, pulsos pedioso e tibial posterior presentes e sensibilidade preservada no pé. O esquema antitetânico está incompleto e o paciente não tem alergias medicamentosas conhecidas. A conduta inicial mais adequada inclui:
Na fratura exposta, o antibiótico intravenoso deve ser iniciado o mais precocemente possível, associado à revisão da proteção antitetânica, cobertura da ferida com curativo estéril úmido e encaminhamento para desbridamento cirúrgico com estabilização da fratura, medidas que reduzem infecção e osteomielite. Lavagem superficial com antibiótico oral é insuficiente para ferida contaminada com exposição óssea. Sutura primária de ferida contaminada favorece infecção profunda. Adiar o desbridamento por 24 horas com ferida exposta amplia a contaminação e o risco de complicações.
Homem de 36 anos sofre fratura exposta de tíbia em acidente motociclístico, com ferida contaminada por terra, e é atendido no pronto-socorro cerca de oito horas após o trauma. Ao exame: ferida com exposição óssea, tecido desvitalizado, sujidade importante, sem sangramento ativo, com pulsos distais presentes e sem déficit neurológico. Ele não sabe informar sobre vacinação antitetânica. Está estável hemodinamicamente e sem outras lesões significativas identificadas na avaliação inicial. Qual é a conduta correta?
A fratura exposta exige antibioticoprofilaxia precoce, desbridamento cirúrgico com limpeza abundante, estabilização da fratura e profilaxia antitetânica conforme o histórico vacinal e o tipo de ferimento, medidas que reduzem substancialmente o risco de osteomielite. Esperar sinais de infecção significa tratar a complicação já instalada. Adiar a cirurgia por semanas aumenta muito o risco infeccioso. Tratamento ambulatorial oral é insuficiente para ferida com exposição óssea e contaminação.
Homem, 29 anos, motociclista, admitido 90 minutos após colisão, com ferida de 12 cm em face anterior da perna esquerda, exposição óssea, contaminação grosseira com terra e lesão periosteal extensa. Está estável, PA 126/78 mmHg, FC 98 bpm. A perfusão distal está preservada, com pulso pedioso presente. Radiografia mostra fratura cominutiva do terço médio da tíbia com desvio e fragmentos livres. Qual a antibioticoprofilaxia inicial mais adequada?
A fratura descrita é Gustilo IIIA ou IIIB, com contaminação grosseira por terra, o que exige ampliar a cobertura para gram-negativos com aminoglicosídeo e para clostrídios com penicilina, além da cefalosporina de primeira geração. Cefazolina isolada cobre adequadamente apenas as fraturas Gustilo I e II. Ciprofloxacino oral pós-desbridamento não garante níveis teciduais no momento crítico da contaminação. Dispensar profilaxia em fratura exposta é conduta indefensável, independentemente do tempo até a cirurgia. Vancomicina em dose única não cobre o espectro gram-negativo e anaeróbio exigido nesse cenário.
Homem, 33 anos, admitido com fratura exposta de tíbia direita após acidente motociclístico há duas horas. A ferida mede 4 cm, apresenta contaminação moderada e lesão moderada de partes moles, sem perda extensa de cobertura cutânea, sem lesão vascular e com possibilidade de fechamento primário da pele após o desbridamento inicial planejado. Qual a classificação de Gustilo-Anderson correspondente?
A fratura descrita corresponde ao tipo II de Gustilo-Anderson, com ferida maior que um centímetro, contaminação moderada e dano moderado de partes moles, sem perda extensa de cobertura. O tipo I exige ferida menor que um centímetro e contaminação mínima. O tipo IIIA envolve laceração extensa, embora com cobertura óssea preservada. O tipo IIIB caracteriza-se por perda de cobertura que exige retalho para fechamento. O tipo IIIC define-se pela lesão arterial associada que necessita de reparo, explicitamente ausente neste paciente.
Homem, 27 anos, com fratura exposta de tíbia direita com perda óssea segmentar de 6 cm e lesão extensa de partes moles, sem lesão arterial. Foi submetido a desbridamento e fixação externa há 48 horas. Está estável, afebril, PA 124/78 mmHg, FC 84 bpm, com ferida limpa e tecido viável após o segundo desbridamento realizado no centro cirúrgico. Qual o próximo passo mais adequado no manejo?
Com o leito limpo após desbridamentos seriados, o próximo passo é a cobertura precoce de partes moles com retalho, idealmente na primeira semana, seguida do planejamento da reconstrução óssea por transporte ósseo ou enxertia em segundo tempo. A amputação precoce não se justifica em membro perfundido, sem lesão arterial e com tecido viável. O fechamento primário sob tensão leva a necrose de bordas e exposição óssea. Manter o fixador sem cobertura expõe o osso à infecção. A enxertia óssea em leito ainda descoberto tem alto índice de infecção e perda do enxerto.
Homem, 27 anos, motociclista, sofreu trauma há 90 minutos com ferida de 12 cm em perna direita, com exposição óssea, contaminação por terra e lesão extensa de partes moles, sem comprometimento vascular. PA 124x78 mmHg, FC 100 bpm. O pulso pedioso é palpável e o enchimento capilar é de 2 segundos. A radiografia mostra fratura cominutiva de tíbia. O esquema antitetânico está incompleto. Qual a conduta inicial?
Antibiótico endovenoso precoce, profilaxia antitetânica e desbridamento cirúrgico compõem a conduta inicial na fratura exposta, aqui de alta energia e com contaminação evidente, em que o risco de infecção é elevado e o tempo até o desbridamento é determinante. Postergar a cirurgia para a semana seguinte permite a proliferação bacteriana. O antibiótico oral ambulatorial é insuficiente para lesão dessa magnitude. A imobilização gessada fechada sem abordar a ferida contaminada favorece infecção profunda. A amputação primária é reservada a membro inviável, com lesão vascular ou nervosa irreparável, o que não ocorre com perfusão preservada.
Paciente chega com fratura de rádio e laceração distante alguns centímetros do foco. Exploração apropriada identifica trajeto que comunica a ferida com a fratura. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?
A ferida não precisa estar diretamente sobre o foco para caracterizar exposição. Comunicação entre a fratura e o ambiente externo caracteriza exposição, mesmo que o osso não esteja visível na ferida. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/open-fractures/
Ciclista tem fratura de tíbia com ferida de 1 cm comunicante. Um colega propõe tratá-la como fechada porque a lesão da pele é pequena. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?
O tamanho da ferida não elimina a exposição; comunicação é o critério determinante. Comunicação entre a fratura e o ambiente externo caracteriza exposição, mesmo que o osso não esteja visível na ferida. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/open-fractures/
Motociclista tem fratura de perna e pequena ferida puntiforme no mesmo segmento, com trajeto até o foco. Não há osso protruso. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?
A comunicação da ferida com a fratura define exposição, independentemente do tamanho cutâneo. Comunicação entre a fratura e o ambiente externo caracteriza exposição, mesmo que o osso não esteja visível na ferida. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/open-fractures/
Após queda com ferida contaminada, radiografia identifica fratura do antebraço. A equipe confirma comunicação entre a lesão cutânea e o hematoma do foco. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?
O contato do foco com o meio externo aumenta risco infeccioso e exige protocolo de fratura exposta. Comunicação entre a fratura e o ambiente externo caracteriza exposição, mesmo que o osso não esteja visível na ferida. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/open-fractures/
Após completar o desbridamento de uma fratura exposta, a equipe realizará outro procedimento no mesmo ato operatório. Segundo o BOAST, como organizar essa transição?
O planejamento separa as condições de contaminação das etapas operatórias. Referências: British Orthopaedic Association: BOAST Open Fractures — https://www.boa.ac.uk/resource/boast-4-pdf.html
Na primeira exposição de uma ferida de fratura aberta de tíbia para atendimento, o hospital dispõe de sistema seguro de fotografia clínica vinculado ao prontuário. Qual uso dessa ferramenta está alinhado ao BOAST?
A fotografia integra a documentação clínica. Referências: British Orthopaedic Association: BOAST Open Fractures — https://www.boa.ac.uk/resource/boast-4-pdf.html
Um trabalhador sofreu fratura exposta de tíbia em máquina agrícola, com grande quantidade de esterco e terra na ferida. Está estável e com perfusão preservada. Após medidas iniciais, segundo o BOAST, qual prioridade deve ser dada ao desbridamento?
A perfusão preservada não reduz a urgência gerada pela contaminação. Referências: British Orthopaedic Association: BOAST Open Fractures — https://www.boa.ac.uk/resource/boast-4-pdf.html
Paciente estável com fratura exposta de tíbia já recebeu antibiótico, avaliação neurovascular e imobilização. A equipe prepara transferência para serviço ortoplástico. Segundo o BOAST, qual cuidado local é apropriado antes do desbridamento em centro cirúrgico?
O curativo temporário não substitui desbridamento formal. Referências: British Orthopaedic Association: BOAST Open Fractures — https://www.boa.ac.uk/resource/boast-4-pdf.html
Uma fratura exposta da tíbia já foi desbridada. Há indicação possível de fixação interna, mas a ferida exige cobertura com retalho. Segundo o BOAST, qual condição deve ser atendida para realizar estabilização interna definitiva?
O plano exige coordenação ortopédica e plástica. Referências: British Orthopaedic Association: BOAST Open Fractures — https://www.boa.ac.uk/resource/boast-4-pdf.html
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em 7 dias
Recite os cinco graus pela letra dos artigos, e não pela tabela dos centímetros: menor que 1 cm e limpa; maior que 1 cm sem lesão extensa, retalhos ou avulsões; cobertura adequada apesar de lesão extensa ou alta energia independentemente do tamanho da ferida; perda extensa com descolamento periosteal e osso exposto; lesão arterial que exige reparo. Depois recite os quatro prazos e o que aciona cada um: imediato na contaminação agrícola, aquática ou por esgoto e no comprometimento vascular; 12 horas na fratura isolada de alta energia; 24 horas nas de baixa energia; 72 horas para a cobertura definitiva de partes moles. Termine dizendo em voz alta o que exatamente 1,0 cm é pela redação original.
em 30 dias
Reconstrua as três réguas do antibiótico no tipo III sem consultar, dizendo de cada uma o espectro, a duração e o que ela faz com a contaminação por solo — e diga qual delas o avaliador brasileiro usa. Depois refaça a conta do relógio: razão de chances de 1,033 por hora, quanto dá em 12 e em 24 horas, em quantas horas dobra, e por que o intervalo de confiança do estudo não escolhe entre os dois prazos que ele é usado para justificar. Feche listando as quatro células do cruzamento energia e lesão isolada, apontando a que ficou sem prazo.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 29 anos é trazido ao pronto-socorro após colisão de motocicleta em via urbana, há 40 minutos. Está consciente e queixa-se de dor intensa na perna esquerda, onde há ferimento com saída de sangue e deformidade angular. Conduza o atendimento: faça a avaliação inicial de trauma, examine o membro antes e depois de qualquer manobra, decida o que fazer com a ferida e com a imobilização, e defina o esquema antimicrobiano, o prazo do desbridamento e o que precisa estar resolvido antes da transferência. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.