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Rinossinusites aguda e crônica

Duração, gravidade, antibiótico e indicação de imagem

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Questão de abertura

Mulher, 34 anos, procura atendimento com quadro de obstrução nasal, rinorreia mucopurulenta anterior e posterior, dor/pressão facial e hiposmia iniciados há 6 dias, após um resfriado. Refere que os sintomas pioraram a partir do 5º dia, com aumento da dor facial e retorno da febre (38,2 °C). Ao exame, há secreção purulenta em meato médio à rinoscopia anterior. Sem sinais de complicação orbitária ou intracraniana. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Rinossinusite é inflamação da mucosa do nariz e dos seios paranasais, e o diagnóstico se faz com duas queixas e um relógio. Duas ou mais entre obstrução nasal, rinorreia anterior ou posterior, dor ou pressão facial e redução do olfato — tosse no lugar do olfato quando o paciente é criança — fecham rinossinusite aguda se durarem até doze semanas. O consenso brasileiro de 2024 é explícito: não há necessidade de complementação radiológica ou endoscópica para esse diagnóstico. O nome da doença é a parte fácil. A prova cobra o que vem depois dele.

O que vem depois é separar viral de bacteriana, porque é essa separação que decide o antibiótico. E ela não se faz por sintoma isolado: secreção purulenta tem sensibilidade de 77% e especificidade de 54% para etiologia bacteriana, e obstrução nasal, 83% e 24%. Especificidade de 24% significa que três em cada quatro pacientes sem doença bacteriana também têm o sinal. O que separa é o binômio duração e evolução — o desenho da curva, não a cor da secreção.

Aqui mora a divergência que a banca adora. A Academia Brasileira de Rinologia chama de bacteriana a rinossinusite aguda com dupla piora depois de melhora nos primeiros cinco dias, ou com manutenção do quadro intenso inicial sem melhora gradual após 14 dias. O EPOS 2020 europeu trabalha com 10 dias e pede pelo menos três de cinco sinais. As duas réguas concordam num ponto que a alternativa errada costuma ignorar: duração maior que dez dias, sozinha, não transforma resfriado em sinusite bacteriana.

E há a camada do SUS, que Revalida e acesso direto cobram sem avisar. A Rename 2024 traz amoxicilina 500 mg, amoxicilina com clavulanato 500 + 125 mg, budesonida e beclometasona para inalação nasal e cloreto de sódio 0,9% solução nasal, todos no Componente Básico. Quem responde 875 mg de 12 em 12 horas acerta a farmacologia e descreve uma apresentação que a lista nacional não padroniza — detalhe que separa a questão de conduta da questão de política de saúde.

O que muda decisão

Duas queixas, doze semanas e nenhuma radiografia

A definição é de contagem e de calendário. Rinossinusite aguda: duas ou mais entre obstrução ou congestão nasal, rinorreia anterior ou posterior, dor ou pressão facial e redução ou perda do olfato, com duração de até doze semanas. Em paciente pediátrico, o critério de alteração do olfato é substituído por tosse — a criança pequena não relata hiposmia, e exigir esse item dela seria exigir uma queixa que ela não sabe formular.

Rinossinusite crônica é a mesma lista de sintomas por mais de doze semanas, com uma exigência a mais: precisa haver evidência de inflamação na endoscopia nasal e/ou na tomografia computadorizada. Esse segundo requisito é o que separa rinossinusite crônica de rinite crônica, e é também o que explica por que o diagnóstico de crônica não se faz por telefone. Nem todo paciente que preenche os critérios sintomáticos de crônica tem doença sinusal quando a endoscopia e a tomografia entram.

Rinossinusite aguda recorrente, na régua brasileira, são quatro ou mais episódios de rinossinusite aguda bacteriana ao ano, com períodos de normalidade comprovada entre as crises. Os dois recortes são deliberados: contar só episódios bacterianos evita que excesso de resfriados vire diagnóstico de recorrência, e exigir a normalidade entre as crises evita confundir recorrência com crônica que nunca cede.

Vale registrar o que o próprio consenso registra sobre a classificação: ela é arbitrária e se baseia no tempo, não na fisiopatologia. A rinossinusite aguda é predominantemente infecciosa; a crônica é um guarda-chuva de doenças com mecanismos distintos, que só se separam quando se olha o endótipo. Para a prova, a consequência prática é simples — o relógio é o critério, e o relógio não sabe o que é a doença.

Gráfico de linha do tempo com intensidade de sintomas no eixo vertical e dias no eixo horizontal, mostrando três curvas: rinossinusite aguda viral com pico entre o segundo e o terceiro dia e queda até o décimo quarto dia; viral prolongada com a mesma subida e queda mais lenta, arrastando-se até a quarta semana; e bacteriana, que desce a partir do quinto dia e volta a subir, formando um segundo pico. — A curva com segundo pico é a dupla piora — o único desenho que muda a conduta. As outras duas são virais, e a mais arrastada delas tem nome próprio no Brasil: rinossinusite aguda viral prolongada.

A curva do resfriado, desenhada dia a dia

O adulto tem de dois a cinco episódios de rinossinusite aguda viral por ano; a criança em idade escolar, de sete a dez resfriados. É uma das doenças mais diagnosticadas em ambiente ambulatorial, respondendo por 2% a 10% das consultas de atenção primária e de otorrinolaringologia somadas. Quase tudo isso é autolimitado, e quase tudo isso recebe medicamento.

A evolução viral tem sequência reconhecível. Rinorreia, espirros, dor de garganta e cefaleia abrem o quadro; obstrução nasal, mal-estar, mialgia e calafrios aparecem no dia seguinte; a tosse vem por último. O pico de intensidade fica nos dois ou três primeiros dias, e a melhora começa a se desenhar depois do quinto. Essa intensidade alta do começo não sugere bactéria e não deve ser usada como gatilho de antibiótico.

Quadros com mais de dez dias ainda são predominantemente virais, desde que não haja piora significativa nem sinal de complicação, e a recuperação completa pode levar três a quatro semanas. A Academia Brasileira de Rinologia deu nome a essa cauda longa: rinossinusite aguda viral prolongada. O nome existe para uma finalidade única — lembrar que arrastado não é sinônimo de bacteriano.

A transformação bacteriana é rara. O EPOS 2020 estima que 0,5% a 2% das rinossinusites agudas virais do adulto evoluam para quadro bacteriano, número que o consenso brasileiro reproduz. Na criança o consenso brasileiro imprime dois valores diferentes em capítulos diferentes — uma faixa de 5% a 13% no capítulo da rinossinusite aguda e um teto de 7,5% no capítulo pediátrico. A ordem de grandeza é a mesma e é o que importa na banca: a imensa maioria dos resfriados termina em resfriado.

Dupla piora: o desenho que muda o dia

Segundo a Academia Brasileira de Rinologia, considera-se rinossinusite aguda bacteriana quando o paciente preenche os critérios de rinossinusite aguda e apresenta uma de duas coisas. A primeira é piora importante do quadro — aumento de intensidade ou gravidade e/ou sinais de unilateralidade — após melhora dos primeiros cinco dias. A segunda é manutenção do quadro intenso inicial, sem melhora gradual, após 14 dias.

Cada metade dessa frase tem definição própria. Aumento de intensidade é a piora de sintomas, especialmente dor e rinorreia, ou o aparecimento de febre, depois do pico normal dos primeiros dois a três dias — ou seja, uma recaída em quem já estava melhorando. Sinais de unilateralidade são a mudança de padrão com claro predomínio de um lado, de novo especialmente dor e rinorreia, depois do início difuso e bilateral típico do vírus. Dupla piora não é sentir-se mal no quinto dia. É melhorar e voltar a piorar.

Os melhores preditores isolados entre os sintomas são a dor facial e a dor dentária, sobretudo quando unilaterais. A rinorreia purulenta, apesar da fama, não serve: a prevalência de crescimento bacteriano em punção de seio maxilar ou cultura guiada por endoscopia variou de 31% a 61,1% nesses pacientes. Purulência é achado de fase, não de agente.

O número que fecha o argumento vem de um estudo citado pelo consenso: mesmo entre pacientes com os três principais sintomas — secreção nasal, obstrução nasal e dor facial — por mais de dez dias, apenas 40% a 50% tinham rinossinusite bacteriana comprovada. Metade das pessoas que preenchem o retrato clássico não tem a doença. Por isso o EPOS acrescenta unilateralidade e gravidade ao critério: não para ser mais rigoroso por esporte, mas para elevar a especificidade de um diagnóstico que, feito só por sintoma, erra na metade das vezes.

Quem ganha com antibiótico, em número

O consenso brasileiro de 2024 põe o benefício em escala de cem pacientes. Com os critérios clínicos correntes, 5 em cada 100 se beneficiam do antibiótico — um número necessário para tratar de 20. Com critérios mais específicos, o número sobe para 11 e para 28 em cada 100, o que corresponde a tratar cerca de 9 e cerca de 4 pacientes para beneficiar um. Do outro lado da balança, essa classe de medicamento carrega mais de 20% de eventos adversos.

Daí a recomendação, que é de restrição e não de proibição: antibióticos somente em rinossinusite aguda bacteriana inequívoca e nas formas mais graves. Nas apresentações moderadas cabe a espera cuidadosa, também chamada de prescrição adiada — acompanhar a evolução e usar o antibiótico já prescrito caso não haja melhora ou haja piora após 48 a 72 horas. Nos quadros leves a moderados as diretrizes sugerem simplesmente não prescrever.

Há uma frase do consenso que vale decorar porque desmonta a justificativa mais comum da prescrição defensiva: a antibioticoterapia melhora a evolução e o desfecho das complicações de rinossinusite aguda, porém a prescrição de antibióticos não previne a ocorrência de complicações supurativas. Tratar não é escudo. Quem prescreve para evitar celulite orbitária está pagando o efeito adverso sem comprar a proteção.

Insucesso terapêutico tem definição operacional: ausência de melhora clínica relevante após 48 a 72 horas de tratamento, ou piora em qualquer momento. Não é o sétimo dia. É o terceiro — e é nele que a conduta se revê, não no fim da caixa.

A receita, e o que dela existe na farmácia básica

Quando se opta por tratar, a primeira escolha segue sendo amoxicilina, com ou sem ácido clavulânico, por 7 a 10 dias. No adulto: amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas ou 875 mg de 12 em 12 horas; com clavulanato, 500 + 125 mg de 8 em 8 horas ou 875 + 125 mg de 12 em 12 horas. A associação com clavulanato é a escolha quando se suspeita de bactéria produtora de betalactamase, ao custo de diarreia em 1% a 10%.

Em alergia não grave à penicilina entram as cefalosporinas — axetilcefuroxima 250 a 500 mg de 12 em 12 horas, ou cefdinir 600 mg ao dia por 10 dias — e ambas ficam contraindicadas em quem teve reação alérgica grave a penicilinas. Nessa situação a saída são os macrolídeos, com claritromicina 500 mg de 12 em 12 horas. As quinolonas aparecem na tabela, mas com advertência expressa: usar em rinossinusite bacteriana somente quando não houver outra opção, pelos eventos adversos.

Na criança, amoxicilina 25 a 50 mg/kg/dia divididos de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas, por 7 a 10 dias, sobe para 90 mg/kg/dia quando há suspeita de pneumococo resistente. Quem não tolera a via oral pode receber ceftriaxona parenteral por poucos dias e completar por via oral. A bacteriologia pediátrica mantém o trio de sempre, com Haemophilus influenzae na frente, seguido de Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.

A dose alta do adulto merece leitura cuidadosa, porque a aritmética não é intuitiva. Amoxicilina isolada em dose alta é 1000 mg de 8 em 8 horas, o que dá 3 g por dia. Os 4 g diários que o texto do consenso menciona só aparecem no esquema com clavulanato, 2000 + 125 mg de 12 em 12 horas: a amoxicilina dobra de 1,75 g para 4 g e o clavulanato permanece nos mesmos 250 mg diários do esquema comum. É esse o sentido de aumentar a amoxicilina sem aumentar o clavulanato.

E é aqui que a lista nacional entra na conta. A Rename 2024 padroniza amoxicilina em 500 mg e amoxicilina com clavulanato em 500 + 125 mg, ambas no Componente Básico e ambas classificadas no grupo Acesso da régua AWaRe. Montar 2000 + 125 mg com o comprimido de 500 + 125 exigiria quatro comprimidos por tomada — e quadruplicaria o clavulanato para 500 mg por dose, 1 g por dia, exatamente o contrário do que o esquema pretende. O esquema que a rede básica sustenta é amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas.

Corticoide: o tópico entra cedo, o oral entra tarde, o injetável não entra

A recomendação mais categórica do consenso sobre corticoide é negativa e vale para todos os tipos de rinossinusite aguda: contra o uso de corticosteroides intramusculares de depósito. Não há recorte, faixa etária nem gravidade que reabram essa porta.

O corticoide intranasal em dose dobrada é o medicamento que atravessa o capítulo inteiro. Pode ser usado desde o início do quadro, ciente de efeito pequeno nessa fase; é opção ao antibiótico nas formas leves de rinossinusite bacteriana, onde a monoterapia com dose dobrada se mostrou superior ao antibiótico isolado; e associa-se ao antibiótico nas formas mais graves. Sem estudo definindo duração, usa-se o mínimo de dias necessário para a melhora.

O corticoide oral tem posição estreita e bem marcada: reservado aos quadros bacterianos com dor intensa que não melhoraram satisfatoriamente após 48 a 72 horas de antibiótico associado a analgésico comum e terapia tópica nasal, pelo menor tempo possível, tipicamente 3 a 5 dias em dose única matinal. Uma revisão sistemática calculou em sete o número de pacientes a tratar para que um tenha maior alívio dos sintomas — e após duas semanas não há diferença entre quem recebeu e quem não recebeu.

A solução salina nasal fica no território do conforto: usar desde o início, na frequência e na tonicidade que o paciente preferir, e manter apenas se houver alívio. Dispositivos de alto volume não se mostraram superiores aos de baixo volume e produzem mais efeitos adversos, em especial entrada de líquido na orelha média. Descongestionantes, anti-histamínicos, mucolíticos, fitoterápicos e probióticos não têm grau de recomendação para tratar rinossinusite aguda.

A órbita é o endereço da complicação

As complicações da rinossinusite decorrem da extensão extrassinusal, com incidência de 2 a 5 casos por milhão de habitantes por ano. A órbita é o sítio mais comum, respondendo por 60% a 80% dos casos, seguida das complicações intracranianas e das ósseas. São mais frequentes em crianças pequenas: lâmina papirácea mais fina e porosa, maior vascularização durante a pneumatização e um sistema venoso avalvular que permite fluxo retrógrado. Os seios mais envolvidos são o etmoidal e o maxilar.

Os sinais que obrigam a suspeitar são de exame físico, não de laboratório: edema e hiperemia periorbitária, proptose, diminuição da mobilidade ocular, diplopia e redução da acuidade visual. A história costuma ser frustra justamente porque o paciente é criança. O exame de escolha é a tomografia computadorizada com contraste, que diferencia edema e flegmão de abscesso e avalia o osso; a ressonância fica para dúvida diagnóstica e para preocupação com envolvimento intracraniano.

A classificação de Chandler organiza cinco degraus: edema inflamatório, celulite orbitária, abscesso subperiosteal, abscesso orbitário e trombose do seio cavernoso. O consenso registra as críticas a ela — os grupos I e V não são complicações propriamente orbitárias, e a sequência não ordena gravidade, já que a celulite orbitária pode ameaçar mais a visão que um abscesso subperiosteal. A alternativa brasileira, de Velasco e Cruz e Anselmo-Lima, exclui o acometimento pré-septal e fica com três categorias: celulite orbitária, abscesso subperiosteal e abscesso orbitário.

O tratamento é internação com antibiótico endovenoso cobrindo aeróbios e anaeróbios e acompanhamento oftalmológico rigoroso. Celulite orbitária sem comprometimento da acuidade visual pode ser tratada clinicamente, com intervenção cirúrgica imediata se houver deterioração visual ou nenhuma melhora dos sinais orbitários após 48 horas de antibiótico endovenoso. Abscessos subperiosteais e orbitários são cirúrgicos, com uma exceção estreita: abscesso subperiosteal medial pequeno pode ser manejado clinicamente se a largura no corte axial for de até 4 mm, com visão, pupila e retina normais, sem oftalmoplegia, pressão intraocular abaixo de 20 mmHg e proptose de até 5 mm.

As complicações intracranianas são raras e graves. Cerca de 3% dos pacientes pediátricos hospitalizados por rinossinusite aguda apresentam uma delas, e o seio frontal é o mais associado à supuração intracraniana. A mortalidade, que era de 40% em 1980, caiu para 2% a 3% nas revisões recentes. A trombose do seio cavernoso responde por apenas 10% das complicações intracranianas e se anuncia com proptose, ptose, diplopia, quemose, comprometimento de nervos oculomotores e do trigêmeo, papiledema e sinais meníngeos — começando em um olho e podendo passar para o outro.

Corte esquemático sagital da órbita mostrando o septo orbitário como uma membrana que vai da borda óssea às pálpebras, separando o compartimento pré-septal, à frente, do pós-septal, atrás; identificam-se ainda a periórbita revestindo a parede óssea, o espaço subperiosteal entre elas e o cone formado pelos músculos retos extraoculares em torno do globo. — O septo orbitário é a linha que separa o edema palpebral banal da complicação de verdade. Os espaços orbitário e subperiosteal são pós-septais — é onde moram a celulite orbitária e os abscessos.

Crônica: doze semanas, uma tomografia e o lado que importa

Na rinossinusite crônica, a tomografia computadorizada é fundamental na investigação, e a radiografia simples não é recomendada pela maioria das diretrizes para essa finalidade. A ressonância fica restrita a situações específicas, como preocupação com a base do crânio ou inflamação nasossinusal relacionada a tumor. A recomendação brasileira é de ao menos um exame tomográfico, preferencialmente fora de exacerbações agudas — e de que não se façam tomografias em série para avaliar resposta ao tratamento.

O raciocínio por trás da tomografia é de custo de oportunidade, e o consenso o explicita: trata-se de paciente que já acumulou pelo menos três meses de sintomas e que fará no mínimo mais três meses de tratamento clínico. Um erro diagnóstico nesse ponto atrasa o tratamento correto em pelo menos seis meses. É o que justifica a radiação de um exame numa doença que não é aguda.

A gravidade se estadia pelo sistema de Lund-Mackay, que pontua cada seio como 0 quando não há opacificação, 1 quando é parcial e 2 quando é completa, e acrescenta o bloqueio do complexo ostiomeatal como 0 se desbloqueado ou 2 se bloqueado. São cinco seios de cada lado — maxilar, etmoidal anterior, etmoidal posterior, frontal e esfenoidal — o que dá 10 pontos, mais 2 do complexo ostiomeatal: 12 por lado, 24 no total.

Um achado merece reflexo próprio: opacificação unilateral do seio maxilar. É sugestiva de sinusite odontogênica, e o consenso aconselha encaminhar esses pacientes para avaliação odontológica especializada, preferencialmente com endodontista, mesmo quando a tomografia não mostra anormalidade dentária — porque lesões como a periodontite apical com frequência escapam ao exame. Os sinais de alerta são odor nasal fétido, dor facial unilateral, dor dentária ipsilateral, dente em mau estado, inflamação gengival e manipulação dentária prévia, e a ausência de dor dentária não exclui o diagnóstico.

A cirurgia entra por indicações nomeadas: complicações orbitárias, intracranianas ou ósseas; rinossinusite aguda recorrente refratária ao tratamento clínico; rinossinusites crônicas secundárias, em que se elimina o fator causador — bola fúngica, sinusite odontogênica, pólipo antrocoanal, neoplasia; correção de complicações pós-cirúrgicas como sinéquias e lateralização da concha média; e rinossinusite crônica primária refratária, com a refratariedade confirmada por alteração inflamatória à endoscopia ou à tomografia. Na criança, lembrar que o seio frontal só começa a se desenvolver por volta dos 4 anos e que apenas 20% a 30% têm seio frontal visível à radiografia aos 6 anos: os seios de importância clínica na primeira infância são o etmoidal e o maxilar.

Da consulta à decisão: os cortes que a prova cobra

Quatro rótulos, dois gatilhos e uma tabela de doses. O que decide não é o sintoma que o paciente traz, e sim o dia em que ele o traz e o que aconteceu com a curva antes disso.

1Conte os sintomas: duas ou mais entre obstrução nasal, rinorreia, dor/pressão facial e hiposmia (tosse na criança). Menos que duas, não é rinossinusite.
2Ponha no relógio: até 12 semanas é aguda; mais de 12 semanas exige endoscopia e/ou tomografia para virar crônica.
3Desenhe a curva: pico nos primeiros 2-3 dias e melhora gradual depois do quinto dia é viral, inclusive quando se arrasta por 3 a 4 semanas.
4Procure a dupla piora ou os 14 dias sem melhora gradual. Sem um dos dois, não há rótulo de bacteriana — e sem o rótulo não há discussão de antibiótico.
5Trate o sintoma desde o primeiro dia: analgésico ou anti-inflamatório, solução salina conforme o conforto e corticoide intranasal em dose dobrada, que pode substituir o antibiótico nas formas leves.
6Se houver indicação, amoxicilina 500 mg 8/8 h por 7 a 10 dias, com ou sem clavulanato — e reavalie em 48 a 72 horas, não depois.
7A qualquer momento, procure o olho e o estado geral: sinal orbitário ou neurológico interrompe o algoritmo e manda para a emergência com tomografia contrastada.

Dupla piora

Melhorou depois do quinto dia e voltou a piorar — dor e rinorreia que recrudescem, febre que aparece depois do pico, quadro que vira unilateral. É o gatilho mais forte de rinossinusite bacteriana, e é o único que dispensa esperar o décimo quarto dia.

Unilateralidade nova

Vírus começa difuso e bilateral. Dor e rinorreia que passam a predominar claramente de um lado depois desse começo mudam a probabilidade. Em quadro crônico, opacificação unilateral do maxilar pede avaliação odontológica, mesmo sem alteração dentária na tomografia.

Olho comprometido

Edema e hiperemia periorbitária, proptose, diplopia, mobilidade ocular reduzida ou queda de acuidade visual tiram o caso da atenção primária. Tomografia com contraste e internação com antibiótico endovenoso, com avaliação oftalmológica no mesmo dia.

Insucesso é 48-72 h

Ausência de melhora clínica relevante em 48 a 72 horas de antibiótico, ou piora em qualquer momento, define insucesso. A revisão da conduta acontece nesse prazo — não no fim da caixa nem no retorno de sete dias.

Radiografia de seios não decide nada

Velamento e opacificação aparecem em quadro viral, alérgico e até por seio ainda não pneumatizado. O diagnóstico da aguda é clínico; na crônica, quem investiga é a tomografia, e uma só, de preferência fora de exacerbação.

Os quatro rótulos da rinossinusite aguda (ABR/ABORL-CCF, 2024)

Rótulo	Critérios	O que muda
Rinossinusite aguda (RSA)	Dois ou mais sintomas por até 12 semanas: obstrução/congestão nasal, rinorreia anterior/posterior, dor/pressão facial, redução do olfato (tosse em crianças). Sem necessidade de exame físico ou radiológico.	É o guarda-chuva. Sozinho não indica nada além de sintomático.
RSA viral (RSAV)	Critérios de RSA, sintomas mais intensos nos primeiros 2-3 dias e melhora gradativa, normalmente até 14 dias.	Sinônimo de resfriado comum e de IVAS nesta diretriz. Recomendação CONTRA antibiótico.
RSA viral prolongada (RSAVP)	Critérios de RSA, mesmo pico inicial, melhora gradativa mais lenta, podendo durar 3-4 semanas ou mais.	Continua viral. Recomendação CONTRA antibiótico, apesar da duração.
RSA bacteriana (RSAB)	Critérios de RSA E dupla piora após melhora dos primeiros 5 dias, OU manutenção do quadro intenso inicial sem melhora gradual após 14 dias.	Só aqui o antibiótico entra na mesa — e ainda assim restrito às formas inequívocas e mais graves.

Antibiótico na RSAB não complicada do adulto (ABR, 2024)

Situação	Opção	Posologia	Duração
Primeira escolha	Amoxicilina	500 mg 8/8 h ou 875 mg 12/12 h	7 a 10 dias
Suspeita de produtor de betalactamase	Amoxicilina + clavulanato	500/125 mg 8/8 h ou 875/125 mg 12/12 h	7 a 10 dias
Alergia não grave a penicilina	Axetilcefuroxima	250 a 500 mg 12/12 h	7 a 10 dias
Alergia não grave a penicilina	Cefdinir	600 mg 24/24 h	10 dias
Alergia grave a penicilina	Claritromicina	500 mg 12/12 h (ou 24/24 h na liberação lenta)	7 a 10 dias
Insucesso (sem melhora em 48-72 h ou piora)	Amoxicilina alta dose	1000 mg 8/8 h (= 3 g/dia)	7 a 10 dias
Insucesso, suspeita de pneumococo resistente	Amoxicilina alta dose + clavulanato	2000/125 mg 12/12 h (= 4 g/dia de amoxicilina, 250 mg/dia de clavulanato)	7 a 10 dias
Somente sem alternativa	Levofloxacino ou moxifloxacino	Levofloxacino 500-750 mg ou moxifloxacino 400 mg, 24/24 h	5 a 7 dias

Antibiótico na RSAB da criança (ABR, 2024)

Situação	Opção	Posologia	Duração
Primeira escolha	Amoxicilina	25-50 mg/kg/dia, 8/8 h ou 12/12 h	7 a 10 dias
Suspeita de pneumococo resistente	Amoxicilina	90 mg/kg/dia, 8/8 h ou 12/12 h	7 a 10 dias
Produtor de betalactamase	Amoxicilina + clavulanato	25-50 mg/kg/dia (90 mg/kg/dia se pneumococo resistente)	7 a 10 dias
Alergia não grave a penicilina	Axetilcefuroxima	25-50 mg/kg/dia, 12/12 h	7 a 10 dias
Alergia grave a penicilina	Claritromicina	15 mg/kg/dia, 12/12 h	7 a 10 dias
Não tolera via oral	Ceftriaxona IM ou EV	20 a 80 mg/kg/dia, 24/24 h, seguida de via oral	3 a 5 dias parenterais

O EPOS 2020 imprime a própria lista de cinco sinais de rinossinusite bacteriana em redações que não coincidem: no item 2.3.1.3 são secreção descolorida, dor local intensa, febre acima de 38 °C, PCR/VHS elevados e dupla piora; na figura da via de cuidado, secreção descolorida sai e entra doença unilateral; no capítulo de antibióticos, a unilateralidade aparece dentro do item da dor. O que atravessa as três versões é o mesmo: são precisos pelo menos três itens, e nenhum deles vale sozinho.

Cuidado com o papel de cada corte. Os 10 dias do EPOS marcam a passagem para rinossinusite aguda pós-viral, não para bacteriana; a bacteriana exige, além disso, três dos cinco sinais. Citar 'mais de 10 dias' como se fosse critério isolado de infecção bacteriana é o erro que a alternativa distratora explora.

Duas febres, dois papéis. O 38 °C é item da lista diagnóstica de cinco sinais do EPOS. O 38,3 °C aparece em outro lugar do consenso brasileiro, como marcador de sintomatologia intensa que justifica restringir o antibiótico a quem realmente ganha. Números próximos, funções diferentes.

O consenso brasileiro classifica a amoxicilina em dose alta de duas formas dentro do mesmo capítulo: o texto a apresenta como aumento possível para o paciente com risco de pneumococo resistente, e a tabela a rotula como conduta de exceção sem evidências de eficácia clínica. Na dúvida entre as duas leituras, a tabela é a mais conservadora e é a que se sustenta na prova.

Na rinossinusite aguda o consenso considera resfriado comum, infecção de vias aéreas superiores e rinossinusite aguda viral como sinônimos. Questão que oferece 'resfriado comum' e 'rinossinusite aguda viral' como alternativas mutuamente excludentes está, por essa régua, oferecendo o mesmo diagnóstico duas vezes.

Duas remissões úteis. O quadro pediátrico de resfriado, com a régua do AIDPI e os escores de faringoamigdalite, está no capítulo Faringoamigdalite e rinofaringite, na apostila de Pneumologia Pediátrica — e ele trabalha com o corte de 10 dias, de origem americana, e não com os 14 dias da Academia Brasileira de Rinologia. A discussão de por que síndrome viral com nome de bactéria não pede antimicrobiano está no capítulo Antibioticoterapia racional e resistência antimicrobiana, na apostila de Infectologia, e conversa com a classificação AWaRe que põe a amoxicilina no grupo Acesso.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Em que dia a rinossinusite aguda passa a ser tratada como bacteriana

Academia Brasileira de Rinologia / ABORL-CCF (2024)

Dupla piora após melhora dos primeiros 5 dias, OU manutenção do quadro intenso inicial sem melhora gradual após 14 dias. A duração isolada não basta em nenhuma das duas vias.

ABORL-CCF/ABR. Rinossinusites: Evidências e Experiências — 2024, Quadro 2.1.

EPOS 2020 (europeu)

Aumento de sintomas após 5 dias ou persistência após 10 dias define rinossinusite aguda pós-viral; a bacteriana exige pelo menos três de cinco sinais, entre eles febre acima de 38 °C, dupla piora, dor intensa e PCR/VHS elevados.

EPOS 2020, itens 2.3.1.2 e 2.3.1.3 e Figura 2.3.1.

ICAR-RS 2021 (americano), como reportado no consenso brasileiro

No adulto, considera sobretudo duração e evolução, com foco na dupla piora; em criança, adota o mesmo critério de unilateralidade e gravidade do EPOS. Feito o diagnóstico, ainda recomenda aguardar mais uma semana antes de iniciar o antibiótico.

ABORL-CCF/ABR, 2024, item 2.1.2, ao descrever o ICAR-RS-2021.

Na prova

Repare no enunciado: se ele cita sociedade brasileira, diretriz da ABORL-CCF ou a sigla ABR, o corte de 14 dias é o esperado. Se cita EPOS, consenso europeu ou traz uma lista de cinco sinais para contar, o corte é 10 dias e a resposta tem de contar pelo menos três itens. Quando o enunciado não nomeia régua nenhuma mas descreve dupla piora, as três posições concordam — e é por isso que a banca prefere a dupla piora como vinheta: ela não depende da referência escolhida.

Corticoide intranasal na fase viral da rinossinusite aguda

EPOS 2020

Recomendação contra o uso na fase viral, por considerar que o efeito modesto não justifica o custo no início do quadro; passa a considerar benéfico na forma viral prolongada com sintomas intensos.

ABORL-CCF/ABR, 2024, item 2.3.4.1, resumindo o EPOS 2020.

ICAR-RS 2021

Recomendação forte a favor do uso em todas as rinossinusites agudas, por entender que a melhora de congestão e rinorreia e a redução do tempo de doença com dose dobrada compensam um benefício modesto diante de risco baixíssimo.

ABORL-CCF/ABR, 2024, item 2.3.4.1, resumindo o ICAR-RS-2021.

Academia Brasileira de Rinologia (2024)

Posição intermediária: considera opção o uso na rinossinusite aguda viral, com benefício nos quadros mais graves. Na bacteriana, indica dose dobrada como opção ao antibiótico nas formas leves e em associação nas mais graves.

ABORL-CCF/ABR. Rinossinusites: Evidências e Experiências — 2024, itens 2.3.4.1 e 2.3.4.2.

Na prova

A palavra do enunciado entrega o gabarito. Verbo forte — indicado, recomenda-se, deve — combina com a leitura americana; contraindicado ou não recomendado, com a europeia na fase viral. A régua brasileira usa o vocabulário do meio: é opção. Quando o caso descreve rinossinusite bacteriana leve, a monoterapia com corticoide intranasal em dose dobrada é resposta defensável em qualquer das três, porque as três a admitem.

O que conta como episódio na rinossinusite aguda recorrente

Academia Brasileira de Rinologia (2024)

Quatro ou mais episódios bacterianos ao ano, com normalidade comprovada entre as crises. Excluir episódios virais é deliberado, para não confundir excesso de resfriados com doença recorrente.

ABORL-CCF/ABR. Rinossinusites: Evidências e Experiências — 2024, itens 1.1 e 3.1.

EPOS 2020

Quatro ou mais episódios ao ano com intervalos livres de sintomas, exigindo que os episódios sejam pós-virais ou bacterianos e que ao menos um deles tenha sido comprovado por endoscopia e/ou tomografia.

EPOS 2020, item 1.4.1.

ICAR-RS 2021, como reportado no consenso brasileiro

Contabiliza qualquer episódio de rinossinusite aguda, viral ou bacteriano, mas exige comprovação endoscópica ou tomográfica da normalidade entre as crises.

ABORL-CCF/ABR, 2024, item 3.1.

Na prova

As três exigem quatro episódios por ano — o número não é a divergência. A divergência é o que se conta e o que se comprova: episódio bacteriano na régua brasileira, episódio pós-viral ou bacteriano com um deles documentado na europeia, qualquer episódio com a normalidade documentada na americana. Enunciado que descreve um paciente com seis resfriados por ano e nenhum exame não fecha o diagnóstico em nenhuma delas.

Tratamento clínico da rinossinusite crônica antes de encaminhar pelo SUS

Protocolo de regulação estadual (SESA/ICEPi-ES, baseado em TelesaúdeRS-UFRGS 2018)

Define tratamento empírico otimizado como prednisona por dez dias associada a antibiótico oral por três a quatro semanas (amoxicilina com clavulanato ou clindamicina) e terapia adjuvante com soro e corticoide intranasal; o encaminhamento ao especialista pressupõe refratariedade a esse esquema por três meses.

SESA/ICEPi-ES. Protocolo de Otorrinolaringologia (adulto), item 4 e Quadro 2, com origem declarada em TelesaúdeRS-UFRGS (2018) adaptado de Hamilos (2018).

ABORL-CCF / Academia Brasileira de Rinologia (2024)

Trata a rinossinusite crônica por fenótipo e endótipo, com corticoide intranasal e irrigação nasal como base do tratamento clínico e sem esquema antibiótico prolongado de rotina; reserva antibiótico guiado por cultura a situações específicas, como exacerbação em discinesia ciliar e fibrose cística.

ABORL-CCF/ABR. Rinossinusites: Evidências e Experiências — 2024, itens 8.5.3 e 8.6.

Na prova

Quando o enunciado for de regulação — fila, encaminhamento, critério de acesso à especialidade —, a resposta esperada costuma ser a do protocolo de rede, com tratamento otimizado por três meses antes de referenciar. Quando for de conduta clínica com o paciente à frente, a régua é a do consenso de 2024. Repare que os documentos de regulação em uso na rede têm data anterior ao consenso, e é essa distância de anos, não uma discordância conceitual, que produz a diferença.

Caso resolvido

Homem de 34 anos procura a UBS no oitavo dia de um quadro que começou com espirros, coriza clara e dor de garganta. Conta que os dois primeiros dias foram os piores, que no quarto e no quinto dia já se sentia quase bem e voltou a trabalhar, e que no sexto dia a dor voltou — agora concentrada na face, do lado direito, junto com secreção espessa predominantemente pela narina direita e temperatura aferida de 38,4 °C em casa. Nega alergia medicamentosa e não usou antibiótico nos últimos meses. Ao exame: consciente, corado, sem toxemia. Rinoscopia anterior com mucosa hiperemiada e secreção em fossa nasal direita. Sem edema periorbitário, sem proptose, motilidade ocular preservada, acuidade visual referida como normal, sem rigidez de nuca.

Passo 1: Conte os sintomas antes de nomear qualquer coisa. Obstrução nasal, rinorreia e dor facial: três dos quatro itens, com oito dias de duração. Está dentro das doze semanas, então o guarda-chuva é rinossinusite aguda. Nada disso pede imagem — o diagnóstico de rinossinusite aguda é clínico por definição.
Passo 2: Desenhe a curva. Pico nos dois primeiros dias, melhora clara no quarto e no quinto, piora no sexto: é exatamente a dupla piora. A piora veio depois do pico normal e depois de um período de melhora, e trouxe consigo o segundo elemento que o consenso descreve — a mudança para predomínio unilateral, em dor e em rinorreia.
Passo 3: Aplique o rótulo. Critérios de rinossinusite aguda mais dupla piora fecham rinossinusite aguda bacteriana pela régua brasileira, sem esperar o décimo quarto dia — o prazo de 14 dias é a via alternativa, para quem nunca melhorou. Pelo EPOS, este paciente também alcança pelo menos três dos cinco sinais em qualquer das redações do documento: secreção espessa e descolorida, febre acima de 38 °C e dupla piora.
Passo 4: Verifique a gravidade e as complicações antes de decidir a conduta. Dor intensa e febre acima de 38,3 °C com predomínio unilateral colocam este caso no grupo em que a restrição do antibiótico aos sintomáticos intensos favorece o benefício. E o exame afasta o que interrompe o algoritmo: não há edema periorbitário, proptose, diplopia, restrição de mobilidade ocular nem sinal meníngeo.
Passo 5: Prescreva o que a rede sustenta. Amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas por 7 a 10 dias — apresentação padronizada na Rename 2024, no Componente Básico. Sem uso prévio de antibiótico nos últimos 30 dias e sem fator de risco para resistência, não há razão para começar com clavulanato.
Passo 6: Componha o resto do tratamento. Analgésico ou anti-inflamatório para a dor, solução salina nasal conforme o conforto e corticoide intranasal em dose dobrada associado ao antibiótico, pelo menor tempo necessário. O corticoide oral fica guardado: só entra se a dor intensa não melhorar satisfatoriamente após 48 a 72 horas desse conjunto.
Passo 7: Marque o prazo de reavaliação em 48 a 72 horas, não em sete dias. Ausência de melhora clínica relevante nesse intervalo, ou piora em qualquer momento, define insucesso e reabre a escolha. E oriente o retorno imediato diante de edema ao redor do olho, visão dupla, queda de visão ou alteração do estado geral.

Agora feche você

Menina de 5 anos é levada à consulta no décimo segundo dia de coriza. A mãe descreve febre e irritabilidade nos três primeiros dias, que cederam; desde então, secreção nasal que mudou de clara para espessa e amarelada por volta do sexto dia, tosse noturna e um cansaço que vem melhorando devagar. Nos últimos quatro dias a criança voltou a brincar, come bem e não teve mais febre. Ao exame: ativa, hidratada, afebril, orofaringe sem exsudato, otoscopia normal, sem edema periorbitário, sem proptose, ausculta pulmonar limpa. A mãe pede o antibiótico que a vizinha usou e pergunta se não seria melhor fazer uma radiografia dos seios da face.

Passo 1: Quais critérios de rinossinusite aguda esta criança preenche, e qual item da lista de quatro sintomas é substituído por outro na faixa pediátrica?
Passo 2: O quadro tem doze dias e a secreção ficou amarelada no sexto. Isso é suficiente para chamar de bacteriana pela régua brasileira? E pela régua do EPOS 2020?
Passo 3: A radiografia de seios da face resolveria a dúvida? O que a idade de 5 anos acrescenta a essa resposta?
Passo 4: Qual é a conduta, e o que precisa ser dito à mãe para que a ausência de antibiótico não seja lida como ausência de tratamento?

Onde a banca derruba

1Tratar dez dias como se fossem o diagnóstico Quadro com mais de dez dias ainda é predominantemente viral quando não há piora significativa nem sinal de complicação, e pode levar 3 a 4 semanas para resolver. O que muda o rótulo é a forma da curva — dupla piora, ou ausência de melhora gradual após 14 dias na régua brasileira — e não o número de dias no calendário.
2Ler purulência como bactéria Secreção purulenta tem sensibilidade de 77% e especificidade de 54% para etiologia bacteriana, e a prevalência de crescimento bacteriano em pacientes com rinorreia purulenta variou de 31% a 61,1%. Os melhores preditores isolados são a dor facial e a dor dentária, sobretudo unilaterais. Cor de secreção é fase da inflamação, não identidade do agente.
3Pedir radiografia de seios da face O diagnóstico da rinossinusite aguda é clínico e dispensa imagem. Opacificação e velamento aparecem em quadro viral, alérgico, tumoral e até por seio ainda não desenvolvido — crianças com IVAS de seis dias já mostram comprometimento sinusal na imagem. Na crônica quem investiga é a tomografia, e a radiografia simples não é recomendada pela maioria das diretrizes.
4Prescrever antibiótico para prevenir complicação A antibioticoterapia melhora a evolução das complicações já instaladas, mas a prescrição de antibiótico não previne a ocorrência de complicações supurativas. Prescrever com esse argumento paga o efeito adverso — mais de 20% dessa classe — sem comprar a proteção esperada.
5Usar corticoide intramuscular de depósito É a recomendação mais categórica do consenso, e é negativa: contra o uso de corticosteroides intramusculares de depósito em todos os tipos de rinossinusite aguda. O corticoide que tem lugar é o intranasal em dose dobrada; o oral fica para dor intensa que não cedeu em 48 a 72 horas de antibiótico com analgésico e terapia tópica.
6Confundir edema palpebral com celulite orbitária O septo orbitário separa o pré-septal do pós-septal, e é o pós-septal que ameaça a visão. Proptose, diplopia, restrição da mobilidade ocular e queda de acuidade visual são o que definem complicação orbitária — e pedem tomografia com contraste e internação, não colírio e retorno.
7Chamar de recorrente quem só pega muito resfriado Na régua brasileira, rinossinusite aguda recorrente são quatro ou mais episódios bacterianos ao ano, com normalidade comprovada entre as crises. Contar episódios virais infla o diagnóstico; não comprovar a normalidade entre eles confunde recorrência com crônica que nunca cedeu.
8Ignorar o lado na opacificação maxilar Opacificação unilateral do seio maxilar é sugestiva de sinusite odontogênica e pede avaliação odontológica especializada mesmo sem alteração dentária visível na tomografia, porque a periodontite apical escapa com frequência ao exame. E a ausência de dor dentária não exclui o diagnóstico — odor fétido, dor facial unilateral e manipulação dentária prévia contam.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: a presença de sintomas de rinossinusite aguda com padrão de "dupla piora" (double sickening) — melhora inicial seguida de agravamento após o 5º dia, com retorno da febre, dor facial e secreção purulenta — caracteriza rinossinusite aguda bacteriana, conforme os critérios das diretrizes (EPOS/ III Consenso Brasileiro). A rinossinusite viral tipicamente melhora progressivamente em até 10 dias e não apresenta o padrão de piora após melhora inicial. A forma fúngica invasiva aguda ocorre em imunocomprometidos, com evolução fulminante e necrose de mucosa, não descritos aqui. A rinite alérgica cursa com prurido, espirros e rinorreia clara, sem secreção purulenta ou febre. A rinossinusite crônica exige duração maior que 12 semanas, incompatível com quadro de 6 dias.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 143

Homem, 45 anos, com rinossinusite aguda há 8 dias, evolui subitamente com edema e hiperemia palpebral à direita, dor à movimentação ocular, proptose leve e diplopia ao olhar lateral. Acuidade visual preservada. Temperatura axilar 38,5 °C. À rinoscopia, secreção purulenta em meato médio ipsilateral. Além de iniciar antibioticoterapia endovenosa, qual é a conduta mais adequada para o próximo passo na investigação?

Comentário

Correta: o quadro descreve complicação orbitária de rinossinusite aguda (celulite/abscesso orbitário), sugerida por proptose, diplopia e oftalmoplegia. A tomografia de seios da face e órbita com contraste é o exame de escolha para definir a extensão (pré-septal vs. pós-septal), detectar abscesso subperiosteal e guiar a necessidade de drenagem cirúrgica. A radiografia simples tem baixa acurácia e não avalia adequadamente a órbita nem complicações. A punção do seio maxilar não esclarece a extensão orbitária e não é o passo diagnóstico prioritário nesse contexto de emergência. A RM pode complementar em suspeita de complicação intracraniana, mas na avaliação inicial de complicação orbitária/óssea a TC com contraste é o padrão, além de ser mais rápida e disponível. Corticoide tópico e reavaliação eletiva são inadequados diante de uma complicação orbitária que exige investigação imediata.

Questão 2 de 143

Mulher, 52 anos, com história de mais de 4 meses de obstrução nasal persistente, rinorreia posterior, hiposmia e sensação de pressão facial. Nega febre. Tem asma de difícil controle e relata piora respiratória após uso de ácido acetilsalicílico. À endoscopia nasal, observam-se formações polipoides bilaterais em meato médio. Qual é a conduta inicial de primeira linha para o controle desse quadro?

Comentário

Correta: o quadro (>12 semanas de sintomas com pólipos bilaterais, asma e intolerância a AINE — tríade de Samter/doença respiratória exacerbada por aspirina) configura rinossinusite crônica com pólipos nasais. O tratamento de primeira linha é o corticoide intranasal tópico contínuo, base do manejo clínico segundo o EPOS, associado a lavagem nasal com solução salina. A antibioticoterapia prolongada não é a primeira linha na rinossinusite crônica com pólipos, cuja fisiopatologia é predominantemente inflamatória tipo 2, não infecciosa. A cirurgia (polipectomia/FESS) é reservada para falha do tratamento clínico otimizado, não sendo a conduta inicial. Anti-histamínicos têm papel limitado e não controlam a polipose; úteis apenas se houver componente alérgico associado. Descongestionantes tópicos contínuos causam rinite medicamentosa e não tratam a doença de base.

Questão 3 de 143

Mulher, 34 anos, professora, procura atendimento com quadro de coriza hialina, obstrução nasal e mal-estar iniciado há 6 dias. Relata que os sintomas vinham em franca melhora até 48 horas atrás, quando voltou a piorar, agora com febre de 38,6 °C, dor e sensação de pressão em face que se acentuam ao inclinar a cabeça para frente, e rinorreia mucopurulenta. Ao exame: dor à palpação e à percussão de seios maxilares, secreção purulenta em meato médio à rinoscopia anterior. Nega alteração da acuidade visual, edema ou hiperemia periorbitária, e cefaleia de forte intensidade. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro caracteriza rinossinusite aguda bacteriana: infecção de vias aéreas superiores que melhorava e voltou a piorar (padrão de 'dupla piora'/double worsening), com retorno de febre, dor facial e rinorreia purulenta — um dos três critérios clínicos que autorizam antibiótico (os outros são sintomas persistentes por >10 dias sem melhora, ou início grave com febre ≥39 °C e secreção purulenta por ≥3-4 dias). A ausência de sinais de alarme (alteração visual, edema periorbitário, cefaleia intensa) afasta complicação. Conduta Correta:amoxicilina, com ou sem clavulanato, é o antibiótico de primeira linha, cobrindo pneumococo e H. influenzae. Tratamento apenas sintomático seria adequado para rinossinusite viral/não complicada com menos de 10 dias e sem dupla piora — aqui já há critério de bacteriana. Azitromicina não é primeira escolha pela alta resistência de S. pneumoniae aos macrolídeos. A TC de seios não é necessária para diagnosticar rinossinusite bacteriana não complicada — é reservada a suspeita de complicação ou quadro refratário/recorrente. Corticoide oral não é o tratamento principal; corticoide tópico nasal pode ser adjuvante, mas não substitui o antibiótico neste cenário.

Questão 4 de 143

Uma mulher de 28 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de obstrução nasal, coriza inicialmente clara e agora amarelada, dor em face e sensação de pressão nos seios da face, com início há 4 dias. Refere que o quadro começou com dor de garganta e espirros. Nega febre nas últimas 48 horas, nega antecedentes patológicos e não usa medicações contínuas. Ao exame físico: bom estado geral, temperatura axilar de 36,8 °C, orofaringe sem exsudatos, rinoscopia anterior com mucosa nasal hiperemiada e secreção mucopurulenta em meato médio, dor discreta à palpação de seios maxilares. Otoscopia e ausculta pulmonar sem alterações. O quadro está em melhora progressiva desde ontem. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta indicada?

Comentário

Correta: quadro com menos de 10 dias de evolução, iniciado como infecção de vias aéreas superiores e já em melhora progressiva caracteriza rinossinusite aguda VIRAL, que responde por mais de 95% dos casos; a conduta é sintomática (analgesia, lavagem nasal salina) com orientação de sinais de alarme — secreção purulenta isolada NÃO indica etiologia bacteriana. Distratores: O diagnóstico de rinossinusite aguda bacteriana exige sintomas ≥10 dias sem melhora, piora após melhora inicial (dupla piora) ou quadro grave desde o início (febre ≥39 °C + secreção purulenta por 3-4 dias) — nada disso está presente e antibiótico aqui é uso inadequado; Rinossinusite crônica requer sintomas por ≥12 semanas, o que não ocorre; Rinossinusite fúngica invasiva acomete imunossuprimidos/diabéticos descompensados e cursa com necrose de mucosa e toxemia, incompatível com paciente hígida em melhora.

Questão 5 de 143

Um homem de 35 anos comparece à Unidade de Saúde da Família relatando obstrução nasal, secreção nasal purulenta, dor facial em região malar direita e hiposmia há 12 dias, sem qualquer melhora desde o início. Refere que nos últimos 3 dias a dor piorou e passou a apresentar febre de 38,2 °C. Nega alergia a medicamentos, nega comorbidades e não usa medicações. Ao exame: regular estado geral, temperatura axilar 38,1 °C, dor à palpação e à percussão do seio maxilar direito, rinoscopia anterior com secreção purulenta em meato médio direito e mucosa edemaciada. Sem alterações oculares, sem edema periorbitário, sem sinais meníngeos, ausculta pulmonar normal. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e o tratamento antimicrobiano de primeira escolha?

Comentário

Correta: sintomas persistentes por ≥10 dias sem melhora, somados à piora após o período inicial (dupla piora) com febre e dor facial localizada, preenchem os critérios clínicos de rinossinusite aguda BACTERIANA; a amoxicilina, com ou sem clavulanato, é a primeira escolha recomendada pelo Ministério da Saúde e pelas diretrizes brasileiras, por cobrir Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Distratores: O diagnóstico não é viral (evolução >10 dias com piora) e oseltamivir trata influenza, não rinossinusite; O diagnóstico está correto, mas ciprofloxacino tem cobertura inadequada para pneumococo e não é primeira linha — quinolonas respiratórias ficam para falha terapêutica ou alergia; Rinossinusite crônica exige ≥12 semanas de sintomas e azitromicina em dose semanal não é esquema recomendado.

Questão 6 de 143

Uma mulher de 42 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com queixa de obstrução nasal bilateral, secreção nasal posterior espessa, sensação de plenitude facial e redução do olfato de forma contínua há cerca de 6 meses, com períodos de piora. Já usou dois cursos de antibiótico prescritos em pronto-atendimentos, com melhora apenas parcial e transitória. É portadora de rinite alérgica desde a infância. Ao exame: bom estado geral, afebril, rinoscopia anterior com mucosa nasal pálida e edemaciada, secreção mucosa espessa e presença de pólipos em meato médio bilateralmente. Ausculta pulmonar sem alterações, sem sinais de complicação orbitária ou neurológica. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: sintomas nasossinusais por ≥12 semanas (aqui 6 meses) — obstrução, secreção, hiposmia e plenitude facial — com pólipos visíveis à rinoscopia definem rinossinusite CRÔNICA com polipose nasal; o tratamento inicial é corticoide tópico nasal associado à lavagem nasal com solução salina, com encaminhamento ao especialista para avaliação (endoscopia/tomografia e eventual cirurgia). Distratores: A evolução é crônica e não aguda, e antibiótico não é o pilar do tratamento — ela inclusive já falhou com dois cursos; O diagnóstico está certo, mas antibioticoterapia prolongada não é conduta inicial recomendada; A rinite alérgica é comorbidade contribuinte, porém não explica pólipos e hiposmia persistente, e tratá-la isoladamente deixaria a rinossinusite crônica sem manejo.

Questão 7 de 143

Uma mulher de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de obstrução nasal e coriza há 12 dias. Relata que, nos primeiros dias, o quadro era de rinorreia clara com espirros e mal-estar, com melhora progressiva até o oitavo dia, quando voltou a piorar, passando a apresentar secreção nasal amarelo-esverdeada, dor e sensação de pressão em região malar direita que aumenta ao inclinar a cabeça, além de febre aferida de 38,4 °C. Nega comorbidades, uso de imunossupressores ou episódios semelhantes prévios. Ao exame: mucosa nasal hiperemiada e edemaciada, secreção purulenta em meato médio à direita e dor à palpação do seio maxilar direito. Ausência de edema periorbitário, proptose, alteração da motricidade ocular ou sinais meníngeos. Considerando o quadro, quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada?

Comentário

O caso traz o padrão clássico de "dupla piora" (double worsening): quadro viral com melhora até o oitavo dia seguido de recrudescimento com secreção purulenta, dor facial unilateral e febre — critério consagrado (junto de sintomas persistentes por mais de 10 dias e de quadro grave desde o início) para caracterizar rinossinusite AGUDA BACTERIANA, conforme diretrizes brasileiras e do Ministério da Saúde. O diagnóstico é CLÍNICO e o tratamento de primeira linha na atenção primária é amoxicilina por via oral, associada a lavagem nasal com solução salina e analgesia. Errada: o padrão de dupla piora com febre e purulência unilateral afasta a etiologia viral simples, que tende à melhora até o 10º dia. Errada: exame de imagem não é necessário para o diagnóstico de rinossinusite aguda não complicada — a radiografia tem baixa acurácia e retardar o antibiótico não se justifica; imagem (TC) fica reservada a suspeita de complicação (orbitária/intracraniana), ausentes aqui. Errada: rinossinusite crônica exige sintomas por 12 semanas ou mais e episódios prévios, o que a paciente nega; corticoide nasal prolongado não trata a infecção bacteriana aguda.

Questão 8 de 143

Menina de 5 anos é levada à Unidade Básica de Saúde. Há 12 dias apresenta obstrução nasal e secreção nasal amarelada, inicialmente com melhora no quinto dia, seguida de retorno da febre (38,5 °C), tosse diurna e noturna e piora da secreção. Ao exame: bom estado geral, mucosa nasal congesta com secreção purulenta em meato médio, orofaringe discretamente hiperemiada, otoscopia normal, ausculta pulmonar limpa. Sem alergias medicamentosas. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O primeiro passo é reconhecer que a rinofaringite viral tem duração autolimitada de até 10 dias; aqui há dois critérios de rinossinusite bacteriana aguda — sintomas persistentes por mais de 10 dias sem melhora E piora bifásica (dupla piora: melhora seguida de retorno da febre e agravamento da secreção). O segundo passo é a conduta: amoxicilina é a primeira escolha na APS, por 10 a 14 dias, com lavagem nasal como medida adjuvante. A radiografia de seios da face não é recomendada em crianças — tem baixa acurácia e o diagnóstico é clínico. Descongestionante sistêmico e anti-histamínico não têm eficácia comprovada na rinossinusite e devem ser evitados em crianças pequenas pelo risco de eventos adversos. Manter apenas sintomáticos seria correto na rinofaringite viral não complicada, o que a evolução bifásica afasta.

Questão 9 de 143

Mulher de 28 anos procura a Unidade Básica de Saúde com coriza, obstrução nasal, dor facial leve e tosse há 4 dias. Relata que o quadro começou como um "resfriado", apresentou pico febril de 37,8 °C no segundo dia e hoje já se sente discretamente melhor. Ao exame, apresenta mucosa nasal hiperemiada, secreção seromucosa e ausência de dor à digitopressão dos seios da face. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Quadro com menos de 10 dias de evolução, já em melhora e sem sinais de gravidade caracteriza rinossinusite aguda viral, autolimitada, cuja conduta na APS é sintomática (analgesia e lavagem nasal). A antibioticoterapia com amoxicilina só se justifica na rinossinusite bacteriana (sintomas por mais de 10 dias sem melhora, sintomas graves com febre alta e secreção purulenta por 3–4 dias, ou piora após melhora inicial). A tomografia não faz parte da investigação de rinossinusite aguda não complicada. Encaminhamento e cultura são desnecessários neste cenário de atenção primária.

Questão 10 de 143

Menino de 7 anos é levado à Unidade de Pronto Atendimento com história de "sinusite" tratada apenas com sintomáticos há 8 dias. Nas últimas 24 horas evoluiu com edema e hiperemia periorbitários à direita, dor à movimentação ocular e febre de 39 °C. Ao exame, observa-se proptose discreta e limitação da adução do olho direito. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Proptose, dor e limitação à motilidade ocular associadas a edema periorbitário indicam celulite orbitária, complicação grave da rinossinusite aguda que constitui emergência: exige encaminhamento hospitalar imediato para tomografia de órbita/seios, antibioticoterapia endovenosa e avaliação de oftalmologia/otorrinolaringologia. O antibiótico oral ambulatorial é insuficiente e retarda o tratamento de uma complicação potencialmente cegante. Compressas e anti-histamínico não tratam a infecção. A punção ambulatorial não é a conduta inicial dessa emergência.

Questão 11 de 143

Homem de 45 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com obstrução nasal persistente, secreção nasal posterior, redução do olfato e sensação de pressão facial há cerca de 4 meses, sem melhora. Nega febre. À rinoscopia anterior, observa-se mucosa edemaciada e secreção mucopurulenta. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Sintomas nasossinusais (obstrução, secreção, hiposmia e pressão facial) persistindo por 12 semanas ou mais definem rinossinusite crônica. As rinossinusites agudas, viral e bacteriana, são quadros de curta duração que se resolvem em poucas semanas, incompatíveis com os 4 meses descritos. A rinite alérgica sazonal cursa tipicamente com espirros, prurido e coriza aquosa de padrão sazonal, sem secreção mucopurulenta persistente por meses.

Questão 12 de 143

Mulher de 34 anos, previamente hígida, procura a UPA com quadro iniciado há 10 dias com obstrução nasal, rinorreia inicialmente hialina e espirros, sem febre. Refere que houve melhora parcial no 5º dia, mas no 7º dia voltou a piorar, com rinorreia purulenta amarelo-esverdeada, dor e pressão em região malar direita que piora ao inclinar a cabeça, hiposmia e febre aferida de 38,4 °C. Nega alergias medicamentosas. Ao exame: mucosa nasal hiperemiada com secreção purulenta em meato médio direito, dor à palpação do seio maxilar direito, oroscopia sem alterações, sem sinais orbitários ou neurológicos. Assinale a conduta adequada.

Comentário

A paciente preenche critério de rinossinusite aguda bacteriana pelo padrão de "dupla piora" (melhora seguida de agravamento com febre e secreção purulenta após o 5º dia), além de sintomas persistentes por mais de 10 dias — critérios das diretrizes brasileiras e do EPOS. O tratamento de primeira linha em adulto hígido, sem uso recente de antibiótico e sem fatores de risco para resistência, é amoxicilina (com ou sem clavulanato), associada a lavagem nasal e corticoide tópico nasal como adjuvantes. Manter só sintomáticos é adequado para rinossinusite viral, mas aqui há critério objetivo de infecção bacteriana. A tomografia não é necessária na rinossinusite aguda não complicada: o diagnóstico é clínico, e a imagem se reserva a suspeita de complicação ou falha terapêutica. Azitromicina não é primeira linha por taxas elevadas de resistência do pneumococo aos macrolídeos no Brasil.

Questão 13 de 143

Homem de 45 anos vem ao ambulatório com obstrução nasal bilateral persistente há 8 meses, rinorreia posterior espessa e perda progressiva do olfato, sem melhora com anti-histamínico. É asmático em uso de corticoide inalatório e relata que, há dois anos, apresentou crise de broncoespasmo intenso e obstrução nasal cerca de 40 minutos após tomar um comprimido para dor de cabeça, episódio repetido com outro analgésico semelhante. Nega tabagismo. À rinoscopia anterior: massas gelatinosas, pálidas e translúcidas, insensíveis ao toque, bilaterais, em ambos os meatos médios. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O quadro reúne a tríade de Samter (asma + polipose nasossinusal + intolerância a AINEs, com broncoespasmo desencadeado minutos após inibidores da COX-1), configurando rinossinusite crônica com pólipos nasais associada à doença respiratória exacerbada por aspirina (DREA). Os sintomas por mais de 12 semanas com obstrução, rinorreia e hiposmia preenchem o critério temporal do EPOS, e a rinoscopia mostra pólipos característicos — massas pálidas, translúcidas e insensíveis ao toque, que os diferenciam do corneto hipertrofiado. A rinite alérgica cursa com corneto hipertrofiado róseo/violáceo e sensível, sem massas translúcidas, e não explica a intolerância a AINEs. A bola fúngica é tipicamente unilateral, sem pólipos bilaterais e sem relação com AINEs. A granulomatose com poliangiite cursa com crostas hemorrágicas, úlceras, perfuração septal e manifestações sistêmicas (renais/pulmonares), ausentes aqui.

Questão 14 de 143

Segundo a Rename 2024, qual alternativa reúne corretamente as apresentações do Componente Básico de amoxicilina, amoxicilina com clavulanato, budesonida nasal, beclometasona nasal e cloreto de sódio 0,9% nasal?

Comentário

A Rename 2024 padroniza no Componente Básico amoxicilina 500 mg (cápsula ou comprimido) e suspensão oral 50 mg/mL; amoxicilina com clavulanato de potássio 500 + 125 mg e suspensão 50 + 12,5 mg/mL; budesonida em suspensão para inalação nasal; dipropionato de beclometasona 50 mcg/dose para inalação nasal; e cloreto de sódio 0,9% em solução nasal. Apenas a alternativa C reúne essas apresentações. A alternativa A usa as apresentações 875 mg e 875 + 125 mg, que não são as listadas nesse conjunto da Rename; B e D substituem as penicilinas solicitadas por outros antibióticos. Fonte: Portaria GM/MS nº 6.324, de 26 de dezembro de 2024 (Rename 2024).

Questão 15 de 143

Paciente com rinossinusite aguda bacteriana iniciou amoxicilina há 60 horas e mantém dor facial e febre, sem qualquer melhora. Não há sinais orbitários nem neurológicos. Qual é a leitura correta desse momento?

Comentário

O consenso define insucesso como ausência de melhora clínica relevante após 48 a 72 horas de tratamento ou piora em qualquer momento — o prazo de revisão é o terceiro dia, não o fim da caixa. A primeira alternativa adia a reavaliação para além do próprio critério de falha. A terceira salta para uma hipótese sem nenhum achado que a sustente: complicação intracraniana se anuncia com sinais neurológicos, e o exame inicial recomendado nessa suspeita é a tomografia com contraste, não a punção. A quarta erra no obrigatória: diante de insucesso o consenso lista várias opções — amoxicilina em dose alta, amoxicilina com clavulanato em dose alta, cefalosporinas, ceftriaxona, claritromicina, clindamicina — e adverte que quinolonas só devem ser usadas quando não houver outra opção, pelos eventos adversos.

Questão 16 de 143

Qual conjunto de achados fecha o diagnóstico de rinossinusite aguda, segundo a definição adotada pelo consenso brasileiro de 2024?

Comentário

O consenso brasileiro citado define rinossinusite aguda pela presença de pelo menos dois dos quatro sintomas descritos, com duração de até 12 semanas. A alternativa correta é a segunda. A primeira exige três sintomas, torna dor facial obrigatória e reduz a duração para quatro semanas. A terceira acrescenta radiografia obrigatória, que não integra a definição clínica. A quarta exige comprovação objetiva por endoscopia ou tomografia, não necessária de rotina para essa definição de quadro agudo. Preencher essa definição não significa, isoladamente, etiologia bacteriana ou indicação de antibiótico.

Questão 17 de 143

Um enunciado de prova afirma que, pelo EPOS 2020, sintomas de rinossinusite aguda que persistem por mais de dez dias caracterizam rinossinusite aguda bacteriana. Qual é a crítica correta a essa afirmação?

Comentário

No EPOS 2020 o aumento de sintomas após cinco dias ou a persistência após dez dias definem rinossinusite aguda pós-viral, dentro das 12 semanas; a forma bacteriana exige pelo menos três de cinco sinais, entre eles febre acima de 38 °C, dupla piora, dor intensa e PCR/VHS elevados. Citar os dez dias como se fossem critério isolado de infecção bacteriana é justamente o erro de usar um corte fora do papel que ele tem. A primeira alternativa erra no corte brasileiro, que é de 14 dias sem melhora gradual, não de sete. A terceira erra porque o EPOS mantém os cortes temporais e não exige cultura: culturas não são imprescindíveis ao diagnóstico e sofrem com colonização da nasofaringe. A quarta inverte os números: cinco dias marcam a piora após melhora, não a persistência, e os dez dias são europeus.

Questão 18 de 143

Homem de 40 anos, previamente hígido, está no oitavo dia de um quadro de obstrução nasal, rinorreia e dor facial que começou de forma abrupta. Relata que os dois primeiros dias foram os mais intensos, que houve melhora clara a partir do quarto dia e que no sexto dia voltou a piorar, com dor agora predominante em hemiface direita, rinorreia espessa à direita e temperatura de 38,5 °C. Exame ocular normal, sem edema periorbitário. Segundo o consenso brasileiro Rinossinusites: Evidências e Experiências (ABORL-CCF/ABR, 2024), qual é a conduta?

Comentário

A dupla piora — melhora nos primeiros cinco dias seguida de piora, com aumento de intensidade e sinais de unilateralidade — é um dos dois gatilhos de rinossinusite aguda bacteriana na régua da Academia Brasileira de Rinologia, e o tratamento de primeira escolha é amoxicilina, com ou sem clavulanato, por 7 a 10 dias. A primeira alternativa erra porque a duração isolada não define etiologia em nenhuma direção: quadros de mais de dez dias podem ser virais, e quadros de oito dias podem ser bacterianos quando há dupla piora. A segunda erra porque o diagnóstico de rinossinusite aguda é clínico e dispensa radiologia — velamento e opacificação aparecem em quadros virais e alérgicos. A quarta erra na recomendação mais categórica do consenso, que é contra o corticosteroide intramuscular de depósito em todos os tipos de rinossinusite aguda. A quinta confunde as duas vias do critério: os 14 dias valem para quem nunca melhorou, e não se aplicam a quem já apresentou dupla piora.

Questão 19 de 143

Criança de 6 anos com rinossinusite aguda apresenta, no quinto dia, edema e hiperemia periorbitária à esquerda, proptose e dor à movimentação ocular. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Proptose e restrição dolorosa da mobilidade ocular indicam acometimento pós-septal, ou seja, complicação orbitária — o sítio mais comum das complicações da rinossinusite aguda, com 60% a 80% dos casos. A tomografia com contraste é o exame de escolha porque diferencia edema e flegmão de abscesso e avalia o osso, e a conduta é internação com antibiótico endovenoso e acompanhamento oftalmológico rigoroso. A primeira alternativa erra por manter em casa um quadro que ameaça a visão e por escolher uma radiografia que não distingue celulite de abscesso. A terceira erra na ordem: a ressonância tem melhor acurácia em partes moles, mas custa mais, demora mais e fica reservada à dúvida diagnóstica ou à preocupação com envolvimento intracraniano. A quarta trata como quadro não complicado algo que já ultrapassou o septo orbitário.

Questão 20 de 143

Mulher de 52 anos tem obstrução nasal, rinorreia posterior e hiposmia há cinco meses. A tomografia de seios paranasais mostra opacificação isolada do seio maxilar direito. Além do tratamento nasal, qual encaminhamento o consenso brasileiro recomenda especificamente diante desse achado?

Comentário

Opacificação unilateral do seio maxilar é sugestiva de sinusite odontogênica, e o consenso aconselha encaminhar esses pacientes para avaliação odontológica especializada, preferencialmente com endodontista, mesmo quando a tomografia não identifica anormalidade dentária — lesões como a periodontite apical escapam com frequência ao exame. A segunda alternativa se apoia num sinal que o próprio documento desautoriza: a ausência de dor dentária não exclui o diagnóstico. A terceira contraria a recomendação de não realizar tomografias em série para avaliar resposta ao tratamento. A quarta transforma um achado crônico e estável em urgência: o que manda para a emergência são sinais orbitários e neurológicos, como proptose, diplopia e queda de acuidade visual, ausentes aqui.

Questão 21 de 143

Sobre o uso de corticosteroides nas rinossinusites agudas, segundo o consenso brasileiro de 2024, assinale a alternativa correta.

Comentário

Nos casos leves a moderados de rinossinusite aguda bacteriana, a monoterapia com corticosteroide intranasal em dose dobrada mostrou-se superior ao antibiótico isolado, e o consenso a coloca como opção ao antibiótico nessas formas, ou em associação nas mais graves. A primeira alternativa contraria a recomendação mais categórica do documento, que é contra o corticosteroide intramuscular de depósito em todos os tipos de rinossinusite aguda. A segunda erra no de rotina: o corticoide oral fica reservado à dor intensa que não melhorou após 48 a 72 horas de antibiótico com analgésico e terapia tópica, pelo menor tempo possível, e após duas semanas não há diferença entre quem o recebeu e quem não recebeu. A quarta inventa uma contraindicação que não existe — a purulência não é critério para suspender terapia tópica nasal.

Questão 22 de 143

Criança de 5 anos apresenta edema e eritema palpebral à direita, com febre, sem dor à movimentação ocular, sem proptose, com acuidade visual e motricidade ocular preservadas. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A linha que divide as duas celulites da órbita é o septo orbitário, e o exame clínico a identifica: dor à movimentação ocular, proptose, oftalmoplegia, diplopia ou queda da acuidade visual indicam acometimento pós-septal, ou seja, celulite orbitária, urgência que exige tomografia, antibiótico endovenoso e avaliação oftalmológica pelo risco de perda visual, abscesso subperiosteal e trombose de seio cavernoso. Sem esses sinais, o quadro é pré-septal e pode ser conduzido com antibiótico e vigilância estreita. Perder essa distinção, para qualquer lado, é o erro que a questão cobra.

Questão 23 de 143

Menina de 7 anos está internada por rinossinusite aguda com edema e hiperemia periorbitária à esquerda. A tomografia computadorizada com contraste mostra abscesso subperiosteal medial esquerdo com 3 mm de largura no corte axial. A avaliação oftalmológica do mesmo dia registra acuidade visual normal nos dois olhos, pupilas e retina sem alterações, ausência de oftalmoplegia, pressão intraocular de 15 mmHg e proptose de 3 mm. Segundo o consenso brasileiro de 2024, qual é a conduta?

Comentário

A criança preenche os critérios do consenso brasileiro para tentativa de tratamento clínico hospitalar de abscesso subperiosteal medial pequeno: largura axial de até 4 mm, visão, pupila e retina preservadas, ausência de oftalmoplegia, pressão intraocular abaixo de 20 mmHg e proptose de até 5 mm. A conduta é antibiótico endovenoso e avaliação oftalmológica diária. A drenagem passa a ser indicada diante de deterioração visual, piora em qualquer momento ou ausência de melhora relevante após 48–72 horas; por isso, não se deve esperar apenas piora. Fonte: Romano et al., Rhinosinusitis: Evidence and Experience – 2024, Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 2025, PMID 40398368.

Questão 24 de 143

Mulher de 38 anos, professora, procura a unidade básica preocupada com seis episódios de obstrução nasal, rinorreia e dor facial nos últimos doze meses. Em todos, os sintomas foram mais intensos nos dois ou três primeiros dias, melhoraram a partir do quinto e cessaram por completo em cerca de dez dias, sem febre, sem piora após melhora e sem predomínio de um lado; nenhum recebeu antibiótico. Entre os episódios ficou inteiramente assintomática, e o exame nasal fora das crises é normal. Ela pergunta se tem rinossinusite aguda recorrente e se precisa de cirurgia. Pela régua brasileira, qual é a resposta?

Comentário

Na régua brasileira, rinossinusite aguda recorrente são quatro ou mais episódios de rinossinusite aguda bacteriana por ano, com períodos de normalidade comprovada entre as crises. Os seis episódios descritos têm curva viral — pico nos primeiros dias, melhora a partir do quinto e resolução em torno de dez dias, sem dupla piora e sem unilateralidade —, de modo que a contagem que importa é zero, e não seis. Contar episódios virais é justamente o que infla o diagnóstico e transforma quem pega muitos resfriados em candidato a procedimento. Dizer que a normalidade entre as crises impediria o rótulo inverte a definição: essa normalidade é exigida, e é ela que separa recorrência de doença crônica que nunca cede. Também não cabe indicar cirurgia, porque a forma recorrente só entra em indicação cirúrgica quando é refratária ao tratamento clínico. E a tomografia não decide a pergunta: o diagnóstico da forma aguda é clínico, e a imagem fica reservada à investigação da forma crônica.

Questão 25 de 143

Mulher de 47 anos, sem comorbidades, procura a unidade básica no vigésimo quarto dia de um resfriado que começou com espirros, coriza e sensação de peso na face. Conta que os dois primeiros dias foram os piores, que vem melhorando devagar e sem interrupção desde o sexto dia e que hoje só restam nariz entupido pela manhã e secreção escorrendo pela garganta, muito mais leves do que na primeira semana. Nunca teve febre, não houve recaída depois que começou a melhorar e os sintomas jamais se concentraram de um lado. Exame ocular e neurológico sem alterações. Segundo o consenso brasileiro Rinossinusites: Evidências e Experiências (ABORL-CCF/ABR, 2024), qual é a conduta?

Comentário

O quadro cumpre a descrição de rinossinusite aguda viral prolongada: pico nos dois ou três primeiros dias, melhora gradual desde o quinto e uma cauda que pode chegar a três ou quatro semanas. Como a melhora foi contínua, não houve dupla piora nem manutenção do quadro intenso sem melhora gradual após 14 dias, de modo que nenhum dos dois gatilhos de etiologia bacteriana foi acionado — o tratamento segue sintomático, com corticosteroide intranasal e solução salina. Prescrever amoxicilina apoiando-se apenas no número de dias confunde calendário com curva: o corte de 14 dias vale para quem nunca melhorou. Pedir radiografia de seios da face não ajuda, porque velamento e opacificação aparecem também em quadro viral e alérgico, e o diagnóstico da forma aguda é clínico. O corticosteroide intramuscular de depósito contraria a recomendação mais categórica do documento, que é contra seu uso em todos os tipos de rinossinusite aguda. E chamar o caso de crônico ignora que essa forma exige mais de doze semanas de sintomas somadas a evidência de inflamação à endoscopia ou à tomografia.

Questão 26 de 143

Quais critérios definem rinossinusite bacteriana aguda e indicam antibioticoterapia?

Comentário

Os três padrões que sugerem etiologia bacteriana são a persistência sem melhora por dez dias ou mais, a dupla piora após melhora inicial e o quadro grave desde o início com febre alta e secreção purulenta por três a quatro dias. Usar a cor da secreção como critério é o erro mais difundido na prática e não distingue viral de bacteriano. Achados tomográficos de espessamento mucoso são inespecíficos e aparecem em quadros virais banais, o que os torna inúteis como critério isolado.

Questão 27 de 143

Homem de 24 anos com rinossinusite frontal apresenta abaulamento flutuante na região frontal, doloroso, com edema local e febre. A tomografia mostra osteomielite do osso frontal com coleção subperiosteal. Qual o diagnóstico?

Comentário

O abaulamento frontal flutuante com osteomielite do osso frontal e coleção subperiosteal é o clássico tumor inflado de Pott, complicação da sinusite frontal que exige drenagem, antibioticoterapia prolongada e busca ativa de complicações intracranianas associadas, sobretudo empiema subdural. Tratar como celulite pré-septal ambulatorial é o erro que subestima uma osteomielite com risco intracraniano. Confundir com lesões benignas de partes moles ignora a febre, a dor e o contexto de sinusite.

Questão 28 de 143

Adolescente de 16 anos com quadro de sinusite frontal há duas semanas evolui em 48 horas com febre alta, cefaleia intensa, vômitos, rigidez de nuca, hemiparesia esquerda e uma crise convulsiva tônico-clônica. Qual a hipótese diagnóstica principal?

Comentário

A combinação de foco sinusal frontal, febre alta, síndrome meníngea, déficit focal e crise convulsiva com evolução em poucos dias é o quadro do empiema subdural, que se caracteriza por deterioração muito mais rápida que a do abscesso cerebral. Meningite viral não produz déficit focal nem esse ritmo de piora, e é o distrator que engana quem se prende ao meningismo. Crises epilépticas são especialmente frequentes no empiema por irritação cortical direta, o que ajuda a diferenciá-lo de outras complicações.

Questão 29 de 143

Criança de 7 anos com sinusite etmoidal apresenta edema palpebral intenso, proptose, dor à movimentação ocular e limitação da motilidade ocular extrínseca, com acuidade visual preservada. Qual a conduta?

Comentário

Proptose, dor à movimentação ocular e oftalmoparesia diferenciam a celulite orbitária pós-septal da celulite pré-septal, e essa distinção define internação, antibiótico endovenoso e tomografia de órbitas para procurar abscesso subperiosteal. Tratar ambulatorialmente é o erro que expõe a criança a perda visual e a extensão intracraniana. A avaliação seriada da acuidade visual e da pupila é obrigatória, porque a deterioração indica drenagem cirúrgica.

Questão 30 de 143

Criança de 6 anos apresenta edema e eritema palpebral unilateral, sem dor à movimentação ocular, sem proptose, com acuidade visual e motilidade ocular preservadas, afebril. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A distinção crítica é entre pré-septal e orbitária: a forma pré-septal poupa as estruturas posteriores ao septo orbitário, sem dor à movimentação ocular, sem proptose, sem oftalmoplegia e sem alteração da acuidade visual, podendo ser tratada com antibiótico e reavaliação próxima em casos leves. A presença de qualquer um desses sinais indica celulite orbitária, emergência com risco de perda visual, trombose de seio cavernoso e abscesso, exigindo internação, antibiótico intravenoso e tomografia de órbitas e seios paranasais. Conjuntivite e hordéolo não produzem edema palpebral difuso com eritema intenso.

Questão 31 de 143

Criança de 4 anos com conjuntivite purulenta bilateral apresenta também febre, edema palpebral com dor à movimentação ocular, proptose discreta e limitação da adução. Qual a conduta?

Comentário

Dor à movimentação ocular, proptose e limitação da motilidade separam a celulite orbitária da pré-septal e caracterizam emergência, com risco de abscesso subperiosteal, perda visual e trombose de seio cavernoso; a conduta é internação, imagem de órbita e seios e antibiótico endovenoso. Manter só tópico e reavaliar em dois dias ignora um quadro que evolui em horas. Antibiótico oral ambulatorial serve à pré-septal leve, sem sinais orbitários. Corticoide isolado sem cobertura antimicrobiana e sem imagem pode mascarar a progressão. Drenagem ambulatorial às cegas, sem imagem, é intervenção inadequada e perigosa.

Questão 32 de 143

Menino de 10 anos com cefaleia frontal há 10 dias, febre baixa, secreção nasal purulenta persistente e piora da dor ao inclinar a cabeça para frente. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Sintomas nasais purulentos que persistem além de dez dias, com dor facial que piora à inclinação anterior, preenchem os critérios de rinossinusite bacteriana e justificam antibiótico. Chamar de cefaleia tensional é o erro de quem trata a dor sem olhar os sintomas nasais que a explicam. Sinais meníngeos e toxemia estão ausentes, o que afasta a necessidade de punção neste momento.

Questão 33 de 143

Sobre a duração do tratamento antibiótico na celulite periorbitária não complicada com boa resposta clínica, assinale a alternativa correta.

Comentário

Um curso de sete a dez dias por via oral resolve a maioria dos casos pré-septais não complicados, e o ponto crítico do manejo é a reavaliação em 24 a 48 horas para captar precocemente quem está evoluindo para acometimento pós-septal. Interromper na queda da febre é o erro que gera recidiva, e marcadores inflamatórios isolados não devem definir a duração.

Questão 34 de 143

Qual orientação deve ser dada aos cuidadores na alta de criança com celulite periorbitária tratada ambulatorialmente?

Comentário

O sucesso do manejo ambulatorial depende de a família reconhecer exatamente os sinais que marcam a passagem para a forma pós-septal — dor ao mover o olho, protrusão, mudança da visão e sintomas neurológicos. Instruir retorno apenas em dez dias desperdiça a janela em que a complicação ainda é tratável sem cirurgia, e suspender o antibiótico à primeira melhora favorece recidiva.

Questão 35 de 143

Criança de 5 anos em tratamento ambulatorial de celulite periorbitária há 48 horas retorna com piora do edema, febre persistente e agora refere dor ao movimentar o olho. Qual a conduta?

Comentário

O surgimento de dor à movimentação ocular indica que a infecção ultrapassou o septo, e a falha do tratamento oral confirma a necessidade de escalonar — imagem e antibiótico endovenoso são o passo obrigatório. Reforçar a dose oral e esperar mais dois dias é a conduta que atrasa a drenagem de um eventual abscesso e aproxima a criança das complicações intracranianas.

Questão 36 de 143

Sobre a rinossinusite bacteriana aguda como origem de complicações orbitárias em crianças, assinale a alternativa correta.

Comentário

Os três padrões que sustentam o diagnóstico bacteriano são persistência além de dez dias, piora após melhora e quadro grave desde o início — reconhecê-los é o que permite tratar antes que a infecção alcance a órbita. Imagem não é necessária para diagnosticar rinossinusite não complicada em criança, e o corticoide nasal é adjuvante, jamais tratamento isolado de quadro bacteriano.

Questão 37 de 143

Criança de 6 anos com celulite orbitária apresenta redução da acuidade visual, defeito pupilar aferente relativo e discromatopsia. Qual a interpretação?

Comentário

Queda de acuidade, defeito pupilar aferente e alteração da visão de cores traduzem neuropatia óptica compressiva — é a indicação mais categórica de descompressão cirúrgica imediata, porque a perda visual se torna irreversível em horas. Atribuir os achados ao edema palpebral é o erro que custa a visão do olho acometido.

Questão 38 de 143

Qual exame de imagem é o mais indicado na avaliação inicial da suspeita de celulite orbitária?

Comentário

A tomografia com contraste define a extensão pós-septal, identifica coleções subperiosteais e mostra a doença sinusal de origem, tudo no tempo que a urgência exige. A ressonância é superior para suspeita de extensão intracraniana ou trombose do seio cavernoso, mas não é o exame de entrada. Radiografia simples não tem resolução para avaliar a órbita.

Questão 39 de 143

Menino de 7 anos, com quadro de rinossinusite há 6 dias, evolui com edema e hiperemia palpebral à direita, proptose, dor à movimentação ocular e diplopia. Temperatura de 38,9 graus. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Proptose, dor à movimentação ocular e diplopia são os três sinais que colocam a infecção atrás do septo orbitário e transformam o caso em emergência com internação, imagem e antibiótico endovenoso. A celulite periorbitária é o distrator central e se distingue exatamente pela ausência desses achados — na pré-septal o olho se move sem dor e não há protrusão.

Questão 40 de 143

Lactente de 11 meses com edema palpebral bilateral, febre de 39,2 graus, irritabilidade e recusa alimentar, com dificuldade de avaliar movimentação ocular pela idade e pelo edema. Qual a conduta mais segura?

Comentário

Quando a idade e o edema impedem avaliar motilidade ocular e acuidade, não é possível excluir acometimento pós-septal pelo exame — em lactente toxemiado a conduta prudente é internar, imaginar e tratar por via endovenosa. Tratar ambulatorialmente na dúvida é o atalho que mais gera complicação, porque a celulite orbitária progride em horas nessa faixa etária.

Questão 41 de 143

Qual é a origem mais frequente da celulite orbitária em crianças?

Comentário

A lâmina papirácea é uma parede óssea finíssima que separa o seio etmoidal da órbita, e é por ela que a infecção migra na imensa maioria dos casos pediátricos — por isso toda celulite orbitária exige avaliar os seios paranasais. Trauma e foco dentário são causas reais, porém muito menos frequentes nessa faixa etária, e escolher trauma é raciocinar por mecanismo intuitivo em vez de epidemiologia.

Questão 42 de 143

Criança de 8 anos com celulite orbitária em uso de antibiótico endovenoso há 48 horas mantém proptose, oftalmoplegia e febre. A tomografia revela coleção subperiosteal de 12 mm com desvio do globo. Qual a conduta?

Comentário

Abscesso subperiosteal volumoso com deslocamento do globo e falha do tratamento clínico após 48 horas é indicação de drenagem — insistir no antibiótico arrisca perda visual e extensão intracraniana. Coleções pequenas em crianças menores podem ser tratadas clinicamente, e é justamente esse fato que faz muitos protelarem a cirurgia mesmo diante de tamanho e repercussão que a indicam.

Questão 43 de 143

Sobre a cobertura antimicrobiana empírica inicial na celulite orbitária em criança, assinale a alternativa correta.

Comentário

O espectro empírico precisa alcançar estafilococo, estreptococo e anaeróbios da via sinusal, com atenção à prevalência local de estafilococo resistente à oxacilina, que muda a escolha inicial. Concentrar a cobertura em Haemophilus influenzae tipo b é raciocínio da era pré-vacinal, quando esse agente dominava. Cultura de conjuntiva reflete flora de superfície e não orienta o tratamento da órbita.

Questão 44 de 143

Após 4 dias de antibiótico endovenoso, criança com celulite orbitária está afebril há 48 horas, com resolução da proptose e movimentação ocular normal. Qual a conduta?

Comentário

Com resposta clínica clara — afebril, sem proptose e com motilidade ocular restaurada — a transição para via oral é segura e o curso total costuma somar duas a três semanas conforme a evolução e a doença sinusal. Suspender o antibiótico pela ausência de febre é o erro que produz recidiva. Repetir imagem sem piora clínica só expõe a criança a radiação.

Questão 45 de 143

Quais achados diferenciam celulite periorbitária de celulite orbitária?

Comentário

O quarteto proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia e queda de acuidade define o acometimento pós-septal — sua ausência autoriza o diagnóstico de infecção pré-septal. Usar a febre como critério é o erro mais comum, porque a celulite periorbitária pode cursar com febre e nem por isso deixa de ser pré-septal. Hiperemia palpebral existe nas duas formas e não discrimina nada.

Questão 46 de 143

Qual complicação mais grave deve ser temida na evolução da celulite orbitária?

Comentário

A drenagem venosa da órbita se comunica com o seio cavernoso por veias sem válvulas, o que abre caminho para trombose séptica, meningite e abscesso cerebral — o achado que acende o alerta é o aparecimento de sinais bilaterais e acometimento de múltiplos nervos cranianos. Ptose residual e blefarite são desfechos menores e não justificam a urgência do manejo.

Questão 47 de 143

Criança com celulite orbitária e abscesso subperiosteal medial de pequeno volume, com acuidade visual preservada e sem defeito pupilar, iniciou antibiótico endovenoso há 24 horas com melhora clínica. Qual a conduta?

Comentário

Abscessos subperiosteais mediais pequenos em crianças, com visão preservada e resposta clínica em curso, podem ser conduzidos clinicamente sob observação rigorosa, com drenagem reservada à piora, à falta de melhora em 24 a 48 horas, ao comprometimento visual, aos abscessos volumosos ou não mediais e aos pacientes mais velhos, cuja flora é polimicrobiana. Indicar cirurgia para todos é o excesso que a questão pune, e passar a via oral com alta nas primeiras 24 horas é o extremo oposto, igualmente inadequado.

Questão 48 de 143

Qual é a principal indicação da tomografia computadorizada de seios paranasais na rinossinusite crônica?

Comentário

A tomografia cumpre três papéis na doença crônica: fornece a confirmação objetiva exigida pelo diagnóstico, mede a extensão do acometimento e desenha a anatomia, incluindo variações como célula de Haller, concha bolhosa e a posição da lâmina cribriforme, informação essencial para a segurança da cirurgia endoscópica. Ela não identifica agente etiológico nem serve para monitorar resposta terapêutica em intervalos curtos, usos que apenas somam radiação sem alterar conduta.

Questão 49 de 143

Qual é o objetivo da cirurgia endoscópica nasossinusal funcional na rinossinusite crônica?

Comentário

A cirurgia funcional busca restabelecer as vias naturais de ventilação e drenagem e, sobretudo na polipose, criar uma cavidade que permita à medicação tópica alcançar áreas antes inacessíveis: o tratamento clínico continua depois da operação, e essa é a mensagem central. Prometer cura com suspensão de todo tratamento é a expectativa equivocada mais comum entre pacientes e leva a recidivas atribuídas erroneamente à falha técnica. A remoção radical de toda a mucosa é conceito abandonado, por prejudicar a função mucociliar.

Questão 50 de 143

Criança de 6 anos com rinossinusite aguda bacteriana, sem uso recente de antibiótico e sem frequência a creche. Qual o esquema terapêutico adequado?

Comentário

A amoxicilina, em dose apropriada e por cerca de dez dias, é o esquema de escolha na criança sem fatores de risco para resistência, com reavaliação precoce para identificar falha e então ampliar o espectro. Azitromicina e sulfametoxazol com trimetoprima têm cobertura insuficiente contra pneumococo e Haemophilus nas taxas atuais de resistência, apesar de ainda serem prescritos. Ceftriaxona intramuscular diária por dez dias é solução desproporcional para um quadro que se resolve com antibiótico oral.

Questão 51 de 143

Confirmada rinossinusite aguda bacteriana em adulto imunocompetente, sem uso recente de antibiótico e sem fatores de risco para resistência, qual o tratamento de escolha?

Comentário

A amoxicilina, com ou sem clavulanato conforme o risco de resistência, é a escolha inicial, acompanhada de lavagem salina, analgesia e corticoide nasal como adjuvante. Azitromicina tem atividade limitada contra pneumococo e Haemophilus e não é primeira linha, apesar da comodidade posológica que a torna tão prescrita. Quinolonas respiratórias são alternativa em alérgicos ou em falha, e o ciprofloxacino em particular tem cobertura pobre para pneumococo, o que faz da sua escolha um erro microbiológico.

Questão 52 de 143

Adolescente com sinusite frontal evolui com abaulamento flutuante e doloroso na região frontal, sobre o osso, com febre. Qual o diagnóstico?

Comentário

O tumor turgescente de Pott é o abscesso subperiosteal frontal decorrente de osteomielite do osso frontal por extensão de sinusite, apresentando-se como abaulamento flutuante e doloroso sobre a fronte, com febre; exige tomografia, antibiótico endovenoso prolongado e drenagem cirúrgica, além de vigilância para complicação intracraniana, que é frequente pela proximidade com a dura-máter. Celulite pré-septal é o distrator próximo, mas acomete a pálpebra e não produz coleção subperiosteal sobre o osso frontal.

Questão 53 de 143

Paciente adulto com rinossinusite aguda bacteriana e história de anafilaxia à penicilina. Qual alternativa terapêutica é adequada?

Comentário

Diante de anafilaxia à penicilina, os betalactâmicos como um todo devem ser evitados, e as alternativas com espectro adequado para a flora sinusal são a doxiciclina e as quinolonas respiratórias. Cefuroxima é o distrator mais bem construído, pois cefalosporinas são aceitáveis quando a alergia é não grave, mas ficam excluídas diante de reação anafilática. Ampicilina com sulbactam é betalactâmico, e a nitrofurantoína concentra-se na urina, sem alcançar níveis terapêuticos nos seios paranasais.

Questão 54 de 143

Homem de 35 anos com obstrução nasal, secreção purulenta e dor facial há 12 dias, sem qualquer melhora desde o início. Está afebril e em bom estado geral. Qual a interpretação?

Comentário

Três padrões sugerem etiologia bacteriana: sintomas persistentes por mais de dez dias sem melhora, sintomas graves com febre alta e secreção purulenta por três a quatro dias no início do quadro, e a piora após melhora inicial, chamada de dupla piora. A ausência de febre não afasta a hipótese, e considerá-la excludente é o erro que a questão cobra. Rinossinusite crônica exige doze semanas de sintomas com evidência objetiva, e não uma semana, sendo essa confusão de prazos outro distrator recorrente.

Questão 55 de 143

Quais medidas adjuvantes têm respaldo no tratamento sintomático da rinossinusite aguda?

Comentário

As medidas com melhor respaldo são a lavagem salina, que melhora a depuração mucociliar, o corticoide nasal tópico, que reduz o edema do óstio de drenagem, e a analgesia adequada, com descongestionante tópico eventualmente usado por poucos dias. Estender o descongestionante por semanas produz rinite medicamentosa, e anti-histamínicos de primeira geração espessam a secreção e sedam, sendo essa combinação um dos erros mais frequentes na prescrição de quadros nasais agudos.

Questão 56 de 143

Sobre a solicitação de exames de imagem na rinossinusite aguda, qual afirmativa está correta?

Comentário

O diagnóstico da rinossinusite aguda é clínico, e a imagem em quadro não complicado apenas confirma um velamento que não altera conduta, além de expor a radiação e custo. A tomografia entra quando há sinais de alarme, como edema periorbitário, alteração da motilidade ocular, queda da acuidade visual, cefaleia intensa ou sinais neurológicos, e no estudo da doença crônica com planejamento cirúrgico. Pedir radiografia de rotina é o hábito mais arraigado e o que a questão pretende corrigir.

Questão 57 de 143

Paciente de 44 anos com dor facial unilateral à direita, secreção nasal fétida e sensação de mau gosto, associada a dor em molar superior direito com restauração extensa. Qual a hipótese e a implicação terapêutica?

Comentário

Unilateralidade, odor fétido, mau gosto e dor dentária apontam origem odontogênica, responsável por parcela relevante das sinusites maxilares e frequentemente subdiagnosticada; a flora inclui anaeróbios, o que exige antibiótico com essa cobertura, e o tratamento fracassa se o foco dentário não for abordado. Tratar como rinossinusite viral e esperar dez dias é o erro que mantém o foco ativo. A neuralgia do trigêmeo produz dor lancinante em choque, sem secreção nem odor fétido.

Questão 58 de 143

Homem de 46 anos com rinossinusite crônica com pólipos nasais bilaterais apresenta obstrução nasal intensa e anosmia. Qual o tratamento inicial?

Comentário

O tratamento clínico da polipose se baseia em corticoide tópico de uso contínuo, com melhor desempenho de formulações em alto volume ou por lavagem, que alcançam a fenda olfatória e os recessos, associado a cursos curtos de corticoide oral em exacerbações. A cirurgia entra na falha do tratamento clínico bem conduzido, e indicá-la de saída é o erro que a questão cobra, pois a doença é inflamatória e recidiva sem controle clínico mantido, mesmo após cirurgia bem executada.

Questão 59 de 143

Mulher de 41 anos com polipose nasossinusal, asma de difícil controle e crise de broncoespasmo grave após uso de ácido acetilsalicílico. Qual o diagnóstico dessa associação e uma opção terapêutica específica?

Comentário

A associação de polipose nasossinusal, asma e reação respiratória a anti-inflamatórios inibidores da cicloxigenase caracteriza a doença respiratória exacerbada por anti-inflamatórios, ligada à desregulação do metabolismo do ácido araquidônico com superprodução de cisteinil-leucotrienos; além do controle habitual, a dessensibilização com ácido acetilsalicílico reduz recidiva de pólipos em casos selecionados. A granulomatose eosinofílica com poliangeíte é o diferencial que exige vasculite sistêmica com neuropatia e eosinofilia acentuada.

Questão 60 de 143

Paciente com rinossinusite crônica com pólipos, asma eosinofílica e múltiplas recidivas após duas cirurgias endoscópicas, apesar de tratamento tópico otimizado. Qual opção terapêutica pode ser considerada?

Comentário

A polipose recidivante com asma eosinofílica expressa inflamação tipo 2, e os imunobiológicos dirigidos a essa via, como o bloqueio das interleucinas 4 e 13, reduzem o escore de pólipos, melhoram o olfato e diminuem a necessidade de corticoide oral e de reoperações em pacientes selecionados. Manter corticoide oral continuamente é o caminho que a prática antiga seguia e que acumula osteoporose, diabetes, catarata e supressão adrenal, sendo o distrator mais perigoso por parecer eficaz no curto prazo.

Questão 61 de 143

Homem de 58 anos, diabético com cetoacidose recente, apresenta dor facial intensa, febre e, à rinoscopia, escara enegrecida no corneto médio, com área de anestesia da mucosa. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Escara enegrecida com anestesia da mucosa em diabético descompensado ou neutropênico é a apresentação da rinossinusite fúngica invasiva aguda, em geral por mucorales, doença de progressão em horas com invasão vascular, necrose e extensão orbitária e intracraniana. O tratamento reúne desbridamento cirúrgico urgente, antifúngico sistêmico e correção do fator predisponente. Tratar como rinossinusite bacteriana é o erro que custa a vida do paciente, porque a janela terapêutica se mede em horas.

Questão 62 de 143

Qual é o papel da lavagem nasal com solução salina no tratamento das rinossinusites?

Comentário

A irrigação salina melhora sintomas e qualidade de vida, sobretudo na doença crônica e no pós-operatório, removendo secreções, crostas e mediadores inflamatórios e favorecendo a depuração mucociliar, com custo baixo e poucos efeitos adversos. Ela é adjuvante e não substitui o corticoide tópico, o que faz dessa afirmação um distrator sedutor para quem valoriza medidas não farmacológicas. A água deve ser fervida, destilada estéril ou filtrada, precaução relevante pelo risco raro de infecções por amebas de vida livre.

Questão 63 de 143

Na classificação de Chandler para complicações orbitárias das rinossinusites, qual estágio corresponde à celulite pré-septal?

Comentário

A classificação de Chandler organiza a progressão em cinco estágios: edema inflamatório pré-septal, celulite orbitária, abscesso subperiosteal, abscesso orbitário e trombose do seio cavernoso. O primeiro estágio, restrito à pálpebra, não compromete motilidade nem acuidade e pode ser manejado com antibiótico, ao contrário dos seguintes. A distinção entre pré-septal e orbitária é a decisão clínica mais importante nesse contexto, porque muda o destino do paciente entre casa e internação com imagem.

Questão 64 de 143

Paciente com cefaleia frontal diária há oito meses, sem obstrução nasal, sem rinorreia e com endoscopia nasal e tomografia de seios normais, foi tratada por diversas vezes como sinusite. Qual a interpretação correta?

Comentário

Dor facial e cefaleia isoladas, sem obstrução nasal e sem rinorreia, com endoscopia e tomografia normais, não configuram rinossinusite: a maioria desses pacientes tem cefaleia primária, frequentemente migrânea, cujas crises cursam com sintomas autonômicos que mimetizam quadro nasal. Persistir no rótulo de sinusite gera antibióticos repetidos e até cirurgias sem benefício, o que faz da opção de tratamento prolongado o distrator mais realista, por descrever o que de fato acontece com esses pacientes.

Questão 65 de 143

Mulher de 55 anos imunocompetente, assintomática, realiza tomografia que mostra opacificação de seio maxilar único com calcificações puntiformes centrais. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A bola fúngica é acúmulo não invasivo de hifas em um seio, tipicamente o maxilar, em paciente imunocompetente, com calcificações puntiformes na tomografia; o tratamento é a remoção cirúrgica do material com restabelecimento da ventilação, sem antifúngico sistêmico, cuja prescrição é o erro mais comum por analogia com as formas invasivas. A forma invasiva exige imunossupressão ou diabetes descompensado e cursa com necrose e sinais de progressão rápida, cenário incompatível com paciente assintomática.

Questão 66 de 143

Quais achados clínicos permitem diferenciar a celulite pré-septal da celulite orbitária?

Comentário

O septo orbitário é a barreira anatômica que organiza a distinção: à frente dele, apenas edema e eritema palpebrais; atrás, surgem proptose, dor à movimentação, limitação da motilidade ocular e queda da acuidade visual, além de defeito pupilar aferente nos casos graves. Febre e edema palpebral aparecem nas duas formas e não discriminam, sendo o distrator que atrai quem hierarquiza sintomas pela intensidade em vez de pela topografia anatômica.

Questão 67 de 143

Paciente com complicação orbitária de rinossinusite evolui com acometimento bilateral dos olhos, oftalmoplegia completa, hipoestesia da região frontal e da hemiface superior, e piora do estado geral. Qual a complicação suspeitada?

Comentário

A bilateralização é o marco da trombose do seio cavernoso, para onde a infecção se propaga pelo sistema venoso valvular ausente da face, comprometendo os nervos que atravessam a estrutura e produzindo oftalmoplegia completa e hipoestesia no território do ramo oftálmico do trigêmeo. É complicação de alta letalidade que exige antibiótico endovenoso prolongado, imagem com estudo venoso e discussão de anticoagulação. Celulite bilateral simultânea por extensão sinusal simples é improvável e serve de distrator.

Questão 68 de 143

Criança de 8 anos com rinossinusite há uma semana evolui com edema e eritema palpebral à direita, proptose, dor à movimentação ocular e limitação da abdução do olho. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Proptose, dor à movimentação ocular e limitação da motilidade indicam acometimento do conteúdo orbitário, atrás do septo, o que define celulite orbitária e exige internação, antibiótico endovenoso, tomografia e avaliação oftalmológica, pelo risco de perda visual e de extensão intracraniana. A celulite pré-septal é o distrator central e se restringe à pálpebra, sem proptose, sem dor à movimentação e sem alteração da motilidade ou da acuidade, podendo ser tratada ambulatorialmente em casos selecionados.

Questão 69 de 143

Paciente jovem atópico com polipose nasossinusal, asma e tomografia mostrando material hiperdenso preenchendo múltiplos seios, com expansão óssea. O material removido é espesso, de aspecto de manteiga de amendoim, com eosinófilos e hifas sem invasão tecidual. Qual o diagnóstico?

Comentário

A rinossinusite fúngica alérgica ocorre em atópicos jovens, com polipose e mucina eosinofílica espessa contendo hifas sem invasão tecidual, material que se torna hiperdenso na tomografia e pode expandir e remodelar o osso. O tratamento combina cirurgia para remover a mucina com corticoterapia e controle da atopia. A ausência de invasão tecidual é o dado que a separa das formas invasivas e evita o erro de indicar antifúngico sistêmico agressivo em paciente imunocompetente.

Questão 70 de 143

Qual é a definição de rinossinusite crônica?

Comentário

O diagnóstico exige duração mínima de doze semanas, dois ou mais sintomas com obrigatoriedade de obstrução nasal ou rinorreia entre eles, e confirmação objetiva por endoscopia ou tomografia, o que impede o diagnóstico baseado apenas em queixa. Velamento isolado em exame de imagem é achado incidental frequente em assintomáticos e não configura doença, sendo o distrator que gera sobrediagnóstico. Cefaleia sem sintomas nasais objetivos raramente é de origem sinusal e costuma ser primária.

Questão 71 de 143

Sobre o valor da secreção nasal purulenta no diagnóstico diferencial entre rinossinusite viral e bacteriana, qual afirmativa é correta?

Comentário

A cor e o aspecto da secreção refletem a presença de neutrófilos e de seus produtos, fenômeno que ocorre normalmente na evolução de infecções virais por volta do terceiro ao quinto dia, e por isso a purulência isolada não indica antibiótico. O que discrimina é o padrão temporal: persistência além de dez dias sem melhora, gravidade inicial com febre alta ou piora após melhora. Tratar toda secreção amarelada ou esverdeada com antibiótico é a principal fonte de prescrição desnecessária nesse cenário.

Questão 72 de 143

Quais são os agentes bacterianos mais frequentemente envolvidos na rinossinusite aguda bacteriana?

Comentário

Pneumococo, Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis são os três agentes clássicos da rinossinusite aguda bacteriana adquirida na comunidade, e é essa flora que justifica a escolha da amoxicilina, com clavulanato quando se quer cobrir produtores de betalactamase. Pseudomonas e outros gram-negativos não fermentadores aparecem em quadros nosocomiais, em pacientes com sonda nasoenteral ou intubados e em imunossuprimidos, cenários distintos que enganam quem generaliza a microbiologia hospitalar.

Questão 73 de 143

Adolescente de 16 anos com obstrução nasal unilateral progressiva. A endoscopia mostra lesão polipoide única originada no seio maxilar, estendendo-se pela coana até a rinofaringe. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

O pólipo antrocoanal é lesão solitária que nasce no seio maxilar, atravessa o óstio ou um óstio acessório e cresce em direção à coana, sendo mais comum em jovens e caracteristicamente unilateral. O tratamento é cirúrgico, e a remoção precisa incluir a base de implantação no seio maxilar, sob risco de recidiva. Tratar como polipose difusa com corticoide tópico é o erro que a unilateralidade já deveria afastar, pois a polipose inflamatória clássica é bilateral e simétrica.

Questão 74 de 143

Qual dos achados abaixo, em paciente com rinossinusite aguda, indica necessidade de avaliação urgente com imagem e internação?

Comentário

Edema periorbitário com dor à movimentação ocular e proptose indica extensão da infecção além do septo orbitário, configurando celulite orbitária, complicação que exige tomografia, internação e antibiótico endovenoso, com avaliação oftalmológica. Secreção purulenta, cefaleia postural, hiposmia e gotejamento pós-nasal são manifestações esperadas do próprio quadro sinusal e compõem distratores que testam a capacidade de separar sintoma comum de sinal de alarme.

Questão 75 de 143

Qual é a evolução temporal típica de uma rinossinusite aguda viral não complicada?

Comentário

A rinossinusite viral segue uma curva previsível, com pico entre o terceiro e o quinto dia e melhora progressiva até a resolução em torno de dez dias, e é justamente esse padrão que serve de régua para suspeitar de infecção bacteriana quando ele é violado, seja por persistência sem melhora além de dez dias, seja por piora após melhora inicial. Conhecer a história natural é o que permite não prescrever antibiótico no quarto dia de secreção purulenta, momento em que a maioria das prescrições desnecessárias ocorre.

Questão 76 de 143

Quais fatores contribuem para a perpetuação da rinossinusite crônica e devem ser abordados no tratamento?

Comentário

A doença crônica raramente se resolve enquanto persistem os fatores que a perpetuam: fumaça de tabaco e irritantes ocupacionais lesam o epitélio ciliado, a alergia não controlada mantém a inflamação da mucosa, o refluxo agrava a inflamação da via aérea superior e imunodeficiências explicam quadros refratários e recorrentes, justificando triagem em casos selecionados. As demais opções listam medidas protetoras ou neutras, e figuram para testar se o candidato distingue fator de risco de fator protetor.

Questão 77 de 143

Homem de 50 anos com rinossinusite crônica com pólipos nasais, asma e história de reação respiratória grave após uso de ácido acetilsalicílico. Qual a denominação dessa associação?

Comentário

A combinação de polipose nasal, asma e reação a anti-inflamatórios inibidores da ciclo-oxigenase define a doença respiratória exacerbada por esses fármacos, historicamente chamada de tríade de Samter, e o reconhecimento importa porque esses pacientes devem evitar toda a classe. A vasculite eosinofílica cursa com eosinofilia acentuada, neuropatia e infiltrados, a granulomatose com poliangiite produz lesões destrutivas nasais, e as demais são doenças com apresentação e diagnóstico próprios.

Questão 78 de 143

Homem de 45 anos com rinossinusite evolui com edema periorbitário, dor à movimentação ocular, proptose e diplopia. Qual a conduta?

Comentário

Proptose, dor à movimentação ocular e diplopia indicam complicação orbitária da rinossinusite, com acometimento pós-septal que ameaça a visão e pode progredir para trombose do seio cavernoso — a conduta é internação, imagem, antibiótico endovenoso e avaliação para drenagem. Manter tratamento oral ambulatorial é o erro que custa o olho. Colírio não alcança o compartimento orbitário, e observar sem tratar permite a progressão intracraniana.

Questão 79 de 143

Homem de 40 anos com rinossinusite aguda há 4 dias, com congestão, rinorreia purulenta e dor facial leve, sem febre alta. Qual a conduta?

Comentário

A rinossinusite aguda é majoritariamente viral nos primeiros dias, e o quadro descrito, sem febre alta e com poucos dias de evolução, é tratado com lavagem salina, analgesia e corticoide nasal. Rinorreia purulenta isolada não indica infecção bacteriana — esse é o equívoco que mais gera prescrição desnecessária. Os critérios que sugerem etiologia bacteriana são sintomas persistentes além de dez dias, quadro grave com febre alta e secreção purulenta, ou piora após melhora inicial.

Questão 80 de 143

Criança de 4 anos com resfriado há 12 dias evolui, no 8º dia, com piora da febre (39 °C), secreção nasal purulenta e dor facial. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O padrão de piora após melhora inicial — a chamada dupla piora — em quadro que ultrapassa 10 dias define rinossinusite bacteriana aguda, e a amoxicilina é a primeira escolha. Manter sintomáticos deixa de tratar quem já preencheu critério temporal e de padrão. Rinite alérgica não cursa com febre alta e secreção purulenta. Influenza tem início abrupto com febre alta e mialgia desde o primeiro dia, não no oitavo. Corpo estranho tipicamente produz secreção purulenta e fétida unilateral, sem febre alta nem quadro sistêmico.

Questão 81 de 143

Qual medida adjuvante tem respaldo no tratamento da rinossinusite aguda em criança?

Comentário

A lavagem nasal com solução salina melhora sintomas e depuração mucociliar, e o corticoide nasal pode ser útil, sobretudo em crianças com componente alérgico associado. Descongestionantes sistêmicos são desaconselhados em crianças pequenas pelo risco de eventos adversos graves. Antibiótico tópico nasal não é recomendado. Anti-histamínico de primeira geração seca a secreção, dificultando a drenagem, e antitussígeno central é contraindicado e apenas mascara um sintoma que tem causa tratável.

Questão 82 de 143

Qual é o antibiótico de primeira escolha para rinossinusite bacteriana aguda não complicada em criança sem uso recente de antimicrobiano?

Comentário

A amoxicilina, em dose padrão ou alta conforme o risco de pneumococo resistente, é a primeira escolha, com amoxicilina associada a clavulanato reservada a falha terapêutica, uso recente de antibiótico, frequência a creche ou quadro grave. Azitromicina e sulfametoxazol-trimetoprima têm resistência pneumocócica significativa. Ciprofloxacino não é indicado nessa situação em pediatria. Clindamicina não cobre adequadamente Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, agentes relevantes na rinossinusite.

Questão 83 de 143

Menino de 8 anos com rinossinusite há 12 dias evolui com edema e eritema periorbitário à direita, dor à movimentação ocular, proptose discreta e diplopia. Qual a conduta?

Comentário

Dor à movimentação ocular, proptose e diplopia indicam celulite orbitária, complicação da rinossinusite que exige internação, antibiótico endovenoso e tomografia para avaliar abscesso subperiosteal ou orbitário e planejar drenagem. A celulite pré-septal, que pode ser tratada com antibiótico oral, não cursa com esses sinais. Colírio, anti-histamínico e corticoide nasal isolados não tratam a infecção profunda. Radiografia de seios da face tem baixa acurácia e não avalia órbita nem complicações intracranianas.

Questão 84 de 143

Qual exame é indicado para investigar rinossinusite crônica ou recorrente em criança, e qual conduta complementar deve ser considerada?

Comentário

Na forma crônica ou recorrente, a tomografia avalia a extensão e a anatomia, e a investigação deve buscar causas subjacentes: rinite alérgica, hipertrofia adenoideana, refluxo, imunodeficiência, fibrose cística e discinesia ciliar primária. A radiografia tem baixa acurácia e não sustenta decisão cirúrgica. A ressonância é reservada a suspeita de complicação intracraniana ou orbitária. Endoscopia digestiva e espirometria podem entrar na investigação de comorbidades, mas não são os exames dirigidos ao problema nasossinusal.

Questão 85 de 143

Qual sinal exige avaliação oftalmológica urgente em criança com edema periorbitário e sinusite?

Comentário

Queda da acuidade visual, alteração da percepção de cores e defeito pupilar aferente relativo indicam sofrimento do nervo óptico e configuram emergência, exigindo avaliação oftalmológica imediata e frequentemente drenagem cirúrgica para descomprimir a órbita. Edema palpebral leve, secreção hialina, prurido bilateral e lacrimejamento discreto sugerem quadros alérgicos ou celulite pré-septal — a documentação seriada da acuidade visual é justamente o que permite detectar a deterioração antes da perda irreversível.

Questão 86 de 143

Qual critério diferencia a celulite pré-septal da celulite orbitária?

Comentário

O septo orbitário é a fronteira anatômica: infecções anteriores a ele produzem edema e eritema palpebral sem comprometimento da motilidade ocular ou da visão, enquanto a celulite orbitária, posterior ao septo, cursa com proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia e risco de perda visual, além de complicações intracranianas. As demais alternativas invertem os achados — errar essa distinção significa tratar em casa uma infecção que pode evoluir para trombose de seio cavernoso.

Questão 87 de 143

Qual complicação intracraniana pode decorrer da rinossinusite frontal em adolescente e deve ser suspeitada diante de cefaleia intensa, febre e alteração do nível de consciência?

Comentário

A sinusite frontal do adolescente pode se estender para o compartimento intracraniano, produzindo abscesso epidural, empiema subdural, abscesso cerebral, meningite ou trombose de seio venoso — cefaleia intensa com febre, vômitos, alteração do sensório ou déficit focal exige neuroimagem urgente. Neurite óptica, enxaqueca, cefaleia tensional e hipertensão intracraniana idiopática não cursam com febre e toxemia nesse contexto, e atribuir o quadro a elas atrasa uma emergência neurocirúrgica.

Questão 88 de 143

Qual seio paranasal é a fonte mais frequente de celulite orbitária em criança e por qual mecanismo?

Comentário

O seio etmoidal está desenvolvido desde o nascimento e é separado da órbita apenas pela lâmina papirácea, extremamente fina e frequentemente deiscente, o que explica ser a fonte mais comum de celulite orbitária na criança. O seio frontal só se desenvolve na segunda infância e é fonte típica no adolescente, inclusive de complicações intracranianas. O esfenoidal desenvolve-se tardiamente. O maxilar não drena para a órbita, e as células mastoides relacionam-se à mastoidite.

Questão 89 de 143

Qual conduta é indicada em criança com celulite orbitária e abscesso subperiosteal pequeno, com visão preservada e boa resposta clínica ao antibiótico endovenoso nas primeiras 48 horas?

Comentário

Abscessos subperiosteais pequenos, em crianças menores, com visão preservada e boa resposta clínica, podem ser conduzidos clinicamente com antibiótico endovenoso e reavaliação seriada, reservando a drenagem para falha terapêutica, abscessos volumosos, comprometimento visual ou extensão intracraniana. Operar todos é excesso, e suspender o antibiótico ou passar a oral com alta precoce arrisca a progressão. Corticoide isolado não é o tratamento principal dessa infecção.

Questão 90 de 143

Quais critérios definem rinossinusite bacteriana aguda em criança?

Comentário

O diagnóstico é clínico e temporal, definido por sintomas que persistem além de 10 dias sem melhora, por quadro grave desde o início com febre acima de 39 °C e secreção purulenta por pelo menos 3 dias, ou pela dupla piora após melhora inicial. Secreção purulenta isolada é comum no resfriado viral e não indica antibiótico. Febre de 24 horas, tosse por 3 dias e coriza com espirros descrevem quadros virais — tratá-los com antibiótico é a principal fonte de prescrição desnecessária.

Questão 91 de 143

Homem de 29 anos procura a Unidade Básica de Saúde com obstrução nasal, rinorreia amarelada e dor facial há quatro dias, após quadro de resfriado. Refere febre de 37,6 °C no primeiro dia, hoje afebril, e sensação de melhora progressiva. Ao exame: mucosa nasal congesta com secreção mucopurulenta, sem edema periorbitário, sem alteração da acuidade visual e sem sinais meníngeos. Qual é a conduta correta?

Comentário

Rinossinusite com menos de dez dias de evolução e melhora progressiva é de etiologia viral, e o tratamento é sintomático, com orientação de sinais de alerta e de retorno se não houver melhora ou se houver piora após período inicial de melhora. Secreção purulenta isolada não indica infecção bacteriana nem justifica antibiótico. Corticoide sistêmico não tem indicação nesse quadro autolimitado. Exame de imagem não é necessário no diagnóstico, que é clínico, e não distingue etiologia viral de bacteriana.

Questão 92 de 143

Criança de 4 anos apresenta há 12 dias coriza purulenta persistente, tosse diurna e noturna e febre baixa, sem melhora. Ao exame, há secreção purulenta em orofaringe posterior, dor à palpação de seio maxilar e ausência de sinais de gravidade. A criança está eupneica e hidratada, com bom estado geral. Qual é a conduta correta?

Comentário

O diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda em criança é clínico e se apoia em sintomas persistentes por dez dias ou mais sem melhora, quadro grave desde o início ou piora após melhora inicial, indicando amoxicilina como primeira escolha. A tomografia não é necessária no quadro não complicado e expõe a criança à radiação. O corticoide nasal isolado é adjuvante e não trata a infecção bacteriana. Considerar toda rinossinusite viral ignora o critério temporal que define a complicação bacteriana.

Questão 93 de 143

Homem de 35 anos procura a Unidade Básica de Saúde com obstrução nasal, secreção purulenta e dor facial há 12 dias, com piora nos últimos 3 dias após melhora inicial, associada a febre de 38,5 °C. Ao exame: dor à palpação em seio maxilar direito, secreção purulenta em meato médio. Sem sinais de complicação orbitária ou neurológica. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Sintomas por mais de 10 dias sem melhora ou padrão de piora após melhora inicial, com febre e secreção purulenta, caracterizam rinossinusite bacteriana aguda, tratada com amoxicilina, isolada ou com clavulanato, além de lavagem nasal. A tomografia é reservada a suspeita de complicação ou falha terapêutica, não sendo necessária para o diagnóstico clínico. Corticoide sistêmico não é tratamento principal dessa condição. Considerar todos os casos virais ignora o padrão de piora após melhora, que sinaliza infecção bacteriana secundária.

Questão 94 de 143

Menino de 8 anos é levado ao pronto-atendimento com febre e edema periorbitário à direita há um dia, precedidos por sete dias de obstrução nasal e secreção purulenta. Ao exame, temperatura axilar de 39,0 °C, edema e hiperemia palpebral direita, proptose leve, dor à movimentação ocular e limitação da adução do olho direito. Refere visão embaçada. Frequência cardíaca de 118 bpm e saturação de 97% em ar ambiente. Rinoscopia com secreção purulenta em meato médio direito. A conduta imediata é:

Comentário

Proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoparesia e alteração visual indicam complicação orbitária pós-septal de rinossinusite aguda, emergência que exige internação, imagem de seios da face e órbitas e antibiótico endovenoso de amplo espectro, com avaliação oftalmológica e cirúrgica pelo risco de abscesso e perda visual. Tratamento oral ambulatorial só seria aceitável em celulite pré-septal, que não cursa com proptose nem restrição da motilidade. Colírio não alcança o processo infeccioso retrosseptal. Rinite alérgica não causa febre alta, proptose nem secreção purulenta em meato médio.

Questão 95 de 143

Mulher de 30 anos comparece à Unidade Básica de Saúde no quarto dia de obstrução nasal, secreção que passou de hialina a amarelada, dor de garganta leve e tosse. Refere melhora progressiva desde ontem e nega febre nas últimas 48 horas. Ao exame, temperatura axilar de 36,7 °C, mucosa nasal hiperemiada com secreção mucopurulenta, sem dor à palpação dos seios da face, orofaringe discretamente hiperemiada e ausculta pulmonar limpa. Frequência respiratória de 16 irpm e saturação de 98% em ar ambiente. A conduta correta é:

Comentário

Rinossinusite com menos de dez dias de evolução e em melhora é viral; a mudança de cor da secreção reflete migração de neutrófilos e não indica bactéria. O manejo é sintomático, com lavagem nasal salina e orientação sobre sinais de alarme, como piora após melhora inicial, febre alta persistente ou dor facial intensa. Amoxicilina só se justifica em sintomas por mais de dez dias sem melhora, quadro grave desde o início ou piora após melhora. Azitromicina, além de não indicada, tem alta resistência pneumocócica no Brasil. Corticoide oral e descongestionante sistêmico contínuo não alteram o curso do quadro e trazem efeitos adversos.

Questão 96 de 143

Menino de 6 anos é levado à unidade de pronto atendimento com edema e vermelhidão na pálpebra direita há 2 dias, com piora progressiva. Há uma semana teve quadro de rinossinusite tratada com sintomáticos. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,7 °C, FC 118 bpm, edema periorbitário intenso à direita, proptose discreta, dor à movimentação do globo ocular, limitação da adução e diminuição da acuidade visual referida pela mãe. A pupila reage à luz e não há secreção conjuntival purulenta. A conduta mais adequada é:

Comentário

Proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia e queda da acuidade visual diferenciam a celulite orbitária da pré-septal e caracterizam emergência, com indicação de internação, antibiótico intravenoso e tomografia para investigar abscesso subperiosteal e origem sinusal. Colírio antibiótico atua na superfície ocular e não alcança o conteúdo orbitário. Antibiótico oral ambulatorial é conduta aceitável apenas na celulite pré-septal, sem os sinais de acometimento posterior ao septo. Drenagem palpebral não trata a infecção orbitária e pode disseminar o processo.

Questão 97 de 143

Mulher de 36 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de obstrução nasal persistente, rinorreia posterior espessa, dor facial e redução do olfato há quatro meses, sem melhora com dois cursos de antibiótico realizados neste período. Nega febre, epistaxe unilateral, alteração visual ou perda de peso. Ao exame: mucosa nasal edemaciada, secreção mucosa em meato médio, sem lesões vegetantes visíveis, sem proptose, sem alterações da motilidade ocular, orofaringe com gotejamento posterior. A conduta mais adequada é:

Comentário

Sintomas nasossinusais persistentes por mais de doze semanas caracterizam rinossinusite crônica, cujo tratamento de base é corticoide nasal tópico associado a lavagem nasal salina de forma regular e prolongada, com encaminhamento especializado em caso de falha. Novos cursos de antibiótico têm papel limitado na doença crônica e ampliam resistência. Cirurgia é reservada à falha do tratamento clínico otimizado. Descongestionante nasal tópico contínuo causa rinite medicamentosa por efeito rebote e é formalmente desaconselhado por períodos prolongados.

Questão 98 de 143

Menino de 5 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com coriza purulenta e tosse há 12 dias, sem melhora, associadas a febre baixa e dor na face. Ao exame apresenta temperatura axilar 37,9 °C, FR 24 ipm, saturação de 98% em ar ambiente, secreção purulenta em orofaringe posterior, dor à palpação da região maxilar bilateral, ausculta pulmonar limpa, sem edema periorbitário, sem proptose e sem alteração da motilidade ocular. A conduta mais adequada é:

Comentário

Sintomas nasais purulentos persistentes por mais de dez dias sem melhora, ou piora após melhora inicial, definem clinicamente rinossinusite bacteriana aguda na criança, tratada com amoxicilina e medidas de higiene nasal, com reavaliação programada. Tomografia de seios da face não é necessária no quadro não complicado e expõe a radiação. Descongestionante sistêmico isolado não trata a infecção e tem efeitos adversos relevantes na infância. Punção de seios é procedimento excepcional, reservado a falha terapêutica ou complicações, ausentes neste caso.

Questão 99 de 143

Menino de 5 anos, com quadro de rinossinusite há dez dias, é levado ao pronto-atendimento por edema e vermelhidão na pálpebra esquerda iniciados há 1 dia. Ao exame apresenta temperatura axilar 38 °C, edema e eritema palpebral à esquerda, sem proptose, com movimentação ocular preservada e indolor, acuidade visual normal, pupilas isocóricas e fotorreagentes, secreção nasal purulenta e ausculta pulmonar limpa. Não há quemose nem dor à movimentação do globo ocular. A conduta mais adequada é:

Comentário

Edema e eritema palpebral sem proptose, sem dor ou limitação à movimentação ocular e com acuidade visual preservada caracterizam celulite pré-septal, tratada com antibiótico e reavaliação próxima, orientando a família sobre os sinais de progressão para celulite orbitária. Internar todos os casos de edema palpebral desconsidera essa distinção clínica fundamental. Colírio antibiótico não trata infecção de tecido palpebral e a alta sem reavaliação impede detectar progressão. Corticoide isolado não trata a infecção bacteriana subjacente.

Questão 100 de 143

Homem de 41 anos procura a Unidade Básica de Saúde com obstrução nasal, secreção nasal purulenta e dor facial há doze dias, relatando que houve melhora por volta do quinto dia e depois piora importante, com febre e dor à inclinação da cabeça. Ao exame: temperatura axilar 38 °C, dor à palpação de seios maxilares, secreção purulenta em meato médio à rinoscopia, sem edema periorbitário, sem alteração da motilidade ocular e sem sinais neurológicos. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A rinossinusite bacteriana aguda é sugerida por sintomas persistentes por mais de dez dias sem melhora, por sintomas graves com febre alta e secreção purulenta ou pelo padrão de piora após melhora inicial, situações em que o antibiótico está indicado, além de sintomáticos e lavagem nasal. Manter apenas sintomáticos diante desse padrão retarda o tratamento e aumenta o risco de complicações. Tomografia de rotina não é necessária na ausência de sinais de complicação. Punção de seio é procedimento reservado a casos refratários ou complicados.

Questão 101 de 143

Mulher de 47 anos, com diabetes descompensado, procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor facial intensa, obstrução nasal e edema periorbitário à direita há três dias, com piora rápida. Ao exame: toxemiada, com edema e escurecimento da pele periorbitária direita, proptose, oftalmoplegia parcial e crosta enegrecida aderida em corneto nasal direito, com hipoestesia da hemiface. Exames: cetoacidose diabética em curso e leucocitose. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Lesão necrótica enegrecida na mucosa nasal com proptose, oftalmoplegia e hipoestesia facial em paciente com cetoacidose diabética caracteriza mucormicose rino-orbitária, infecção fúngica angioinvasiva de altíssima letalidade que exige desbridamento cirúrgico urgente, antifúngico sistêmico apropriado e correção agressiva do distúrbio metabólico. Sinusite bacteriana e celulite simples não produzem necrose tecidual com invasão orbitária nesse ritmo. Corticoide em altas doses agravaria a imunossupressão e a progressão da infecção.

Questão 102 de 143

Homem de 47 anos, diabético, procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor periorbitária, edema e vermelhidão na pálpebra direita há três dias, com febre e piora progressiva. Ao exame: edema e eritema palpebral intensos, proptose do olho direito, dor à movimentação ocular com limitação da motilidade, quemose e discreta redução da acuidade visual, com temperatura axilar de 38,6 °C. Havia quadro de rinossinusite tratada de forma incompleta nas semanas anteriores. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Proptose, limitação e dor à movimentação ocular, quemose e alteração visual diferenciam a celulite orbitária da pré-septal e caracterizam emergência, exigindo internação, antibiótico endovenoso de amplo espectro, tomografia de órbita e seios da face e avaliação especializada, pelo risco de abscesso, trombose de seio cavernoso e perda visual. A celulite pré-septal cursa com edema palpebral sem proptose nem limitação da motilidade. Conjuntivite e hordéolo não produzem esses achados nem febre com toxemia.

Questão 103 de 143

Menina de 4 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com coriza, tosse e obstrução nasal há doze dias, sem melhora, com febre que reapareceu ontem e secreção nasal purulenta contínua. A mãe relata que houve melhora por volta do sexto dia e depois piora. Ao exame: temperatura axilar 38,3 °C, secreção purulenta em cavidade nasal, dor à palpação de região malar, sem edema periorbitário, sem alteração da motilidade ocular e sem sinais neurológicos. Qual é a conduta correta?

Comentário

A rinossinusite bacteriana aguda na criança é diagnosticada clinicamente por sintomas persistentes por dez dias ou mais sem melhora, sintomas graves com febre alta e secreção purulenta por pelo menos três dias, ou piora após melhora inicial, indicando antibioticoterapia associada a medidas de suporte. Manter apenas sintomáticos diante desse padrão retarda o tratamento e aumenta o risco de complicações orbitárias e intracranianas. Tomografia se reserva a suspeita de complicação. Punção de seio não é conduta inicial em pediatria.

Questão 104 de 143

Menino de 5 anos, em tratamento de rinossinusite há cinco dias, é levado ao pronto-socorro com febre alta, edema e vermelhidão na pálpebra direita, com dificuldade para abrir o olho. Ao exame: edema e eritema palpebral importantes, sem proptose, com movimentação ocular preservada e indolor, acuidade visual preservada, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem quemose e sem dor à movimentação ocular. A criança está febril, mas com bom estado geral. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Edema e eritema palpebral sem proptose, com motilidade ocular preservada e indolor e acuidade visual normal, caracterizam celulite periorbitária, tratada com antibioticoterapia e reavaliação frequente, dado o risco de progressão para a forma orbitária. A celulite orbitária cursa com proptose, dor e limitação à movimentação ocular e alteração visual. A conjuntivite não provoca edema palpebral intenso com febre alta. A trombose de seio cavernoso é complicação grave com acometimento de nervos cranianos e alteração do estado geral.

Questão 105 de 143

Menino de 10 anos é levado ao pronto-socorro com febre alta, cefaleia intensa e edema palpebral progressivo à direita há dois dias, precedidos por quadro de obstrução nasal e secreção purulenta por duas semanas. Ao exame: temperatura axilar 39,1 °C, edema e eritema palpebral acentuados à direita, proptose, restrição da movimentação ocular com diplopia, dor à movimentação do globo e discreta redução da acuidade visual, com secreção purulenta em meato médio à rinoscopia. Qual é a conduta correta?

Comentário

Proptose, dor e restrição da movimentação ocular com alteração visual indicam celulite orbitária, frequentemente complicação de sinusite, com risco de abscesso subperiosteal, perda visual e extensão intracraniana, exigindo internação, tomografia e antibioticoterapia endovenosa com avaliação otorrinolaringológica e oftalmológica para eventual drenagem. Antibiótico oral ambulatorial é insuficiente. Descongestionante e corticoide não tratam a infecção orbitária. Radiografia simples não avalia adequadamente a órbita nem detecta complicações.

Questão 106 de 143

Menino de 11 anos é levado ao pronto-socorro com cefaleia intensa, febre e aumento de volume doloroso na região frontal há dois dias, com história de secreção nasal purulenta há três semanas tratada de forma irregular. Ao exame: temperatura axilar 39 °C, tumefação flutuante e dolorosa em região frontal, edema periorbitário superior, sem déficit neurológico focal, sem rigidez de nuca e com secreção purulenta em meato médio à rinoscopia anterior. Qual é a conduta correta?

Comentário

A tumefação frontal flutuante complicando sinusite indica osteomielite do osso frontal com abscesso subperiosteal, que exige internação, tomografia para avaliar extensão e complicações intracranianas, antibioticoterapia endovenosa prolongada e avaliação cirúrgica. Antibiótico oral ambulatorial é insuficiente diante de complicação óssea. Drenagem ambulatorial isolada não trata a osteomielite nem avalia extensão intracraniana. Analgésico e corticoide nasal não tratam a infecção.

Questão 107 de 143

Mulher, 38 anos, é atendida na UBS com queixa de dor em face, obstrução nasal e secreção nasal purulenta há 12 dias, com piora após 5 dias de melhora inicial. Refere febre de 38,3 °C nas últimas 48 horas e dor à inclinação da cabeça para frente. Exame: dor à palpação de seios maxilares, secreção purulenta em meato médio, sem edema periorbitário, sem alteração da motricidade ocular, sem sinais neurológicos. Qual a conduta correta?

Comentário

Sintomas por mais de 10 dias sem melhora, ou piora após melhora inicial com febre e secreção purulenta, preenchem critérios de rinossinusite bacteriana aguda, cujo tratamento de escolha é a amoxicilina, associada a lavagem nasal e analgesia. Manter apenas sintomáticos é adequado nos primeiros dias de quadro viral, mas não diante do padrão de dupla piora descrito. Tomografia é reservada a suspeita de complicação, falha terapêutica ou avaliação cirúrgica, e sinais de alarme como edema periorbitário e alteração ocular estão ausentes. Corticoide isolado não trata a infecção bacteriana. Punção de seio é procedimento de exceção, indicado em casos refratários ou em imunossuprimidos, não como conduta inicial.

Questão 108 de 143

Homem de 41 anos tem obstrução nasal bilateral progressiva e anosmia há 2 anos, com rinorreia posterior espessa. É asmático desde os 30 anos e refere crise de broncoespasmo grave cerca de uma hora após tomar ácido acetilsalicílico. À rinoscopia anterior há massas gelatinosas, translúcidas e pálidas em ambas as fossas nasais. A tomografia mostra opacificação difusa dos seios etmoidais e maxilares. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A doença respiratória exacerbada por aspirina, ou tríade de Samter, é definida pela associação de polipose nasossinusal, asma e broncoespasmo desencadeado por anti-inflamatórios inibidores da ciclo-oxigenase 1, exatamente a sequência descrita. A rinossinusite fúngica alérgica cursa com mucina eosinofílica espessa e áreas de hiperatenuação na tomografia, além de sorologia e cultura sugestivas. O papiloma invertido é tipicamente unilateral, de aspecto cerebriforme e não translúcido. A granulomatose com poliangeíte produz crostas, ulceração septal e perfuração, com marcadores sistêmicos e anticorpo anticitoplasma de neutrófilos. A rinossinusite crônica sem pólipos, por definição, não apresenta as massas gelatinosas vistas à rinoscopia.

Questão 109 de 143

Menino de 7 anos, com rinossinusite aguda há 6 dias, evolui com edema e hiperemia palpebral à direita, febre de 38,9 °C e dor à movimentação ocular. Ao exame há proptose de 4 mm, quemose e limitação da adução do olho direito, com acuidade visual preservada e reflexos pupilares normais. Leucócitos 17.200/mm³ (VR 4.000 a 11.000). A tomografia mostra velamento etmoidal e coleção subperiosteal medial de 8 mm. Qual a conduta indicada?

Comentário

A internação com antibiótico endovenoso de amplo espectro e avaliação cirúrgica precoce é a conduta, pois proptose, oftalmoplegia e abscesso subperiosteal na tomografia colocam o caso além da celulite pré-septal e indicam risco de perda visual e de extensão intracraniana. O antibiótico oral ambulatorial só é aceitável na celulite pré-septal, sem proptose nem restrição de motilidade. O corticoide isolado não trata a infecção e pode mascarar a progressão. A drenagem sem antimicrobiano sistêmico deixa o foco sinusal ativo e a bacteriemia sem cobertura. Compressa morna e analgesia postergam o tratamento de uma complicação que pode evoluir para cegueira em horas.

Questão 110 de 143

Adolescente de 16 anos, com rinossinusite frontal há 12 dias tratada apenas com sintomáticos, evolui com cefaleia frontal intensa, febre de 39 °C e abaulamento flutuante e doloroso na região frontal. Ao exame há edema mole sobre o osso frontal, sem déficit neurológico focal e sem rigidez de nuca. Leucócitos 21.000/mm³ (VR 4.000 a 11.000). A tomografia mostra osteomielite frontal com coleção subperiosteal e abscesso epidural. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A tumefação de Pott é a complicação descrita: abscesso subperiosteal frontal com osteomielite do osso frontal, secundário a sinusite frontal não tratada, e a extensão epidural confirma a via de disseminação por tromboflebite das veias diploicas. O manejo exige antibiótico endovenoso prolongado e drenagem cirúrgica. A celulite periorbitária localiza-se na pálpebra e órbita, não sobre a escama frontal. O osteoma frontal é lesão de crescimento lento, habitualmente assintomática e sem febre ou leucocitose. A mucocele evolui em meses com abaulamento indolor e remodelamento ósseo, sem toxemia. A erisipela é infecção dermo-hipodérmica com placa eritematosa de bordas nítidas, sem coleção subperiosteal nem abscesso epidural.

Questão 111 de 143

Menina, 5 anos, apresenta coriza purulenta e tosse diurna e noturna há 12 dias, sem melhora. Nos últimos 3 dias houve piora, com febre de 39 °C e retorno da secreção nasal abundante após período de melhora parcial. FC 108 bpm, FR 24 ipm, SatO2 98%. Ao exame, secreção purulenta em meato médio, sem edema periorbitário e sem alteração da motilidade ocular. Oroscopia sem exsudato amigdaliano. Qual a conduta indicada?

Comentário

A amoxicilina por via oral com reavaliação em 48 a 72 horas é a conduta indicada: sintomas respiratórios persistentes por mais de dez dias sem melhora e o padrão de piora após melhora inicial preenchem os critérios clínicos de rinossinusite bacteriana aguda, cujo tratamento é ambulatorial. A tomografia não é necessária para o diagnóstico na ausência de sinais de complicação, como edema periorbitário ou alteração ocular. O corticoide sistêmico isolado não trata a infecção bacteriana. Anti-histamínico com lavagem nasal isolados são insuficientes diante de critérios preenchidos. Internação com antibiótico venoso e drenagem se reserva às complicações.

Questão 112 de 143

Menino, 12 anos, com quadro de rinossinusite há 3 semanas, apresenta cefaleia frontal intensa, febre de 39,2 °C e abaulamento flutuante na região frontal há 2 dias. FC 112 bpm, FR 22 ipm, Glasgow 15, sem déficit focal. Leucócitos 19.200/mm³ (VR 4.000–11.000); proteína C-reativa 180 mg/L (VR abaixo de 5). A tomografia mostra osteomielite do osso frontal com abscesso subperiosteal e coleção epidural adjacente. Qual a conduta indicada?

Comentário

Drenagem cirúrgica com antibioticoterapia endovenosa prolongada de amplo espectro é a conduta indicada: o abaulamento flutuante frontal com osteomielite e coleção epidural caracteriza a tumefação de Pott, complicação grave da sinusite frontal que exige controle cirúrgico do foco e cobertura para germes de vias aéreas e anaeróbios. O tratamento oral ambulatorial é insuficiente diante de coleção intracraniana. O corticoide isolado sem antibiótico venoso não trata a infecção. A punção aspirativa isolada com alta no mesmo dia não drena adequadamente nem trata a osteomielite. Observar por 72 horas permite a progressão para empiema e trombose venosa.

Questão 113 de 143

Mulher, 38 anos, previamente hígida, apresenta há 11 dias obstrução nasal, rinorreia purulenta e dor facial, com piora nos últimos 2 dias após melhora parcial no sétimo dia. T 38,1 graus Celsius, PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm. Há dor à palpação da região maxilar direita e secreção purulenta em meato médio à rinoscopia. Não há edema periorbitário, alteração da motricidade ocular nem sinais neurológicos focais. Qual a conduta indicada?

Comentário

A amoxicilina por via oral é a conduta correta, pois o quadro preenche critério de rinossinusite bacteriana aguda pelo padrão de dupla piora, com agravamento após melhora inicial, além de duração superior a 10 dias com secreção purulenta e febre. A tomografia não é necessária em quadro não complicado e sem sinais de alarme. O corticoide sistêmico isolado não trata a infecção bacteriana, servindo apenas como adjuvante sintomático. A internação para terapia endovenosa se justificaria diante de celulite orbitária ou sinais neurológicos, ausentes ao exame. Manter apenas lavagem nasal e anti-histamínico perpetua o quadro já caracterizado como bacteriano.

Questão 114 de 143

Menino, 7 anos, com sinusite etmoidal tratada parcialmente, apresenta há 2 dias edema e eritema palpebral à esquerda, com piora progressiva. FC 118 bpm, FR 24 ipm, T 38,6 °C. Ao exame, há proptose, dor à movimentação ocular, limitação da adução e diplopia; a acuidade visual está reduzida à esquerda. Leucócitos 19.200/mm³ (VR 5.000–15.000); PCR 120 mg/L (VR até 5). Qual a conduta indicada?

Comentário

Proptose, oftalmoplegia dolorosa e redução da acuidade visual diferenciam celulite orbitária, pós-septal, da celulite pré-septal, e exigem internação com antibiótico intravenoso e tomografia de órbita e seios para pesquisar abscesso subperiosteal drenável. O antibiótico oral ambulatorial é conduta da forma pré-septal em criança de baixo risco. O corticoide isolado sem cobertura antimicrobiana favorece a disseminação da infecção. Compressas e colírio tópico não alcançam o compartimento pós-septal. A exenteração orbitária é procedimento mutilante, reservado a mucormicose invasiva ou necrose extensa, e não a uma celulite bacteriana tratável.

Questão 115 de 143

Mulher, 33 anos, com obstrução nasal, secreção mucopurulenta e dor facial há 5 dias, iniciadas após quadro gripal. Exame: T 37,4 °C, FR 16 ipm, SatO2 98% em ar ambiente, dor à palpação de seio maxilar direito, secreção purulenta em meato médio, ausculta pulmonar limpa. Refere melhora parcial dos sintomas nas últimas 24 horas, sem sinais de complicação orbitária ou neurológica. Qual a conduta correta?

Comentário

A maioria das rinossinusites agudas é viral e autolimitada, e o antibiótico só é indicado diante de sintomas por mais de dez dias sem melhora, quadro grave com febre alta e secreção purulenta por três a quatro dias ou piora após melhora inicial, o chamado padrão bifásico; nesta paciente, com cinco dias de evolução e melhora parcial, o tratamento é sintomático com corticoide nasal, lavagem salina e analgesia. Prescrever amoxicilina apenas pela purulência aplica critério inválido, pois a cor da secreção não distingue etiologia. A tomografia não é indicada na rinossinusite aguda não complicada. O levofloxacino é escalonamento inadequado e reservado a falhas ou alergias. A punção do seio é procedimento excepcional, indicado em falha terapêutica ou complicações.

Questão 116 de 143

Menino de 7 anos, com sinusite há 6 dias, apresenta edema e eritema periorbitário à esquerda com piora nas últimas 24 horas. T 38,6 graus Celsius, FC 118 bpm. Há proptose, dor à movimentação ocular, limitação da abdução e discreta redução da acuidade visual à esquerda. Leucócitos 17.800/mm3 (VR 4.500-13.500). O reflexo pupilar está preservado e não há sinais meníngeos. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A celulite orbitária é o diagnóstico, sinalizada por proptose, dor e limitação à movimentação ocular e redução da acuidade visual, complicação de sinusite que exige internação, antibiótico endovenoso e tomografia para avaliar abscesso subperiosteal. A celulite pré-septal cursa apenas com edema palpebral, sem proptose ou oftalmoplegia, e o tratamento oral seria insuficiente aqui. A conjuntivite não produz proptose. A dacriocistite cursa com edema e dor no canto medial, sem limitação da motilidade. A reação alérgica não cursa com febre, leucocitose e dor à movimentação ocular.

Questão 117 de 143

Menina, 6 anos, com coriza purulenta e tosse há 12 dias, sem melhora, apresentando febre de 38,5 °C e dor facial. FR 22 ipm, FC 100 bpm, SatO2 98%, com secreção purulenta em meato médio à rinoscopia e edema periorbitário ausente. Não há alteração da motilidade ocular, proptose ou dor à movimentação dos olhos, e a criança está em bom estado geral. Qual a conduta indicada?

Comentário

Sintomas persistentes por mais de dez dias sem melhora, com secreção purulenta e febre, caracterizam rinossinusite aguda bacteriana, tratada com amoxicilina isolada ou associada a clavulanato, com reavaliação programada. A tomografia de rotina não é indicada sem suspeita de complicação orbitária ou intracraniana. A internação com antibiótico endovenoso é reservada a complicações ou toxemia. O corticoide isolado não trata a infecção bacteriana. A lavagem nasal é medida adjuvante que não substitui o antibiótico no quadro bacteriano definido.

Questão 118 de 143

Menino, 8 anos, com rinossinusite há uma semana, evolui com edema e hiperemia periorbitária à direita, febre de 39 °C e dor à movimentação ocular. FR 24 ipm, FC 116 bpm, SatO2 97%. Há proptose discreta, limitação da adução do olho direito e a acuidade visual está preservada. Leucócitos de 18.600/mm3 com desvio à esquerda no hemograma realizado na admissão. Qual a conduta indicada?

Comentário

Proptose, dor à movimentação ocular e limitação da motilidade indicam celulite orbitária, complicação que exige internação, antibiótico endovenoso e tomografia para avaliar abscesso subperiosteal ou orbitário. O tratamento oral ambulatorial é adequado apenas à celulite pré-septal, sem alteração da motilidade ou proptose. Colírio tópico com compressas é claramente insuficiente. O corticoide isolado não trata a infecção. A drenagem cirúrgica pode ser necessária, mas depende dos achados de imagem e da resposta ao antibiótico.

Questão 119 de 143

Menino, 9 anos, com rinossinusite há 10 dias, evolui com edema periorbitário à esquerda, febre e cefaleia. FC 112 bpm, FR 24 ipm, T 38,8 °C; edema e eritema palpebral, sem proptose, com movimentação ocular preservada e acuidade visual normal. Leucócitos 16.800/mm³ (VR 5.000–15.000); PCR 96 mg/L (VR até 5). A tomografia mostra sinusite etmoidal sem coleção orbitária. Qual a classificação e a conduta?

Comentário

Edema e eritema palpebral sem proptose, com movimentação ocular preservada e acuidade visual normal, caracterizam celulite pré-septal, tratada com antibioticoterapia e vigilância clínica estreita, com internação conforme a idade e a gravidade. A celulite pós-septal cursa com proptose, oftalmoplegia dolorosa e queda visual. O abscesso subperiosteal apareceria como coleção na tomografia, expressamente ausente. A trombose de seio cavernoso apresenta acometimento bilateral, paralisia de múltiplos nervos cranianos e toxemia. A mucormicose ocorre em diabéticos descompensados e imunossuprimidos, com necrose tecidual.

Questão 120 de 143

Menina, 6 anos, com coriza purulenta e tosse há 12 dias sem melhora, associada a cefaleia frontal e halitose. Temperatura axilar 38,2 °C, frequência cardíaca 106 bpm, frequência respiratória 24 ipm. Dor à palpação de seios maxilares, secreção purulenta em meato médio à rinoscopia. Sem edema periorbitário, sem alteração da motricidade ocular e sem proptose. Qual a conduta?

Comentário

Sintomas respiratórios persistentes por mais de 10 dias sem melhora, com secreção purulenta e febre, caracterizam sinusite bacteriana aguda, tratada com amoxicilina, isolada ou associada a clavulanato conforme fatores de risco, com reavaliação em 48 a 72 horas. A tomografia não é necessária em quadro não complicado, sendo indicada diante de suspeita de complicação orbitária ou intracraniana, ausentes aqui. O corticoide isolado não trata a infecção bacteriana. A punção de seios é procedimento de exceção, para falha terapêutica ou complicações. Anti-histamínico com descongestionante não tem eficácia demonstrada e não substitui o antimicrobiano nesse cenário.

Questão 121 de 143

Mulher, 29 anos, iniciou há 12 dias quadro de obstrução nasal e coriza, com melhora parcial no quinto dia e piora acentuada nos últimos 3 dias, com secreção nasal purulenta, dor facial em região maxilar e febre. PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm, T 38,2 °C. Exame: dor à palpação de seios maxilares, secreção purulenta em meato médio à rinoscopia, sem alterações oculares ou sinais neurológicos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A antibioticoterapia oral com amoxicilina associada a clavulanato é a conduta correta, pois o quadro preenche critérios de rinossinusite aguda bacteriana, com sintomas por mais de 10 dias sem melhora e, sobretudo, com o padrão de piora após melhora inicial, na ausência de complicações. A tomografia de urgência é indicada quando há suspeita de complicação orbitária ou intracraniana, ausentes. A punção e drenagem do seio maxilar é reservada a falha terapêutica ou a pacientes graves e imunossuprimidos. O corticosteroide isolado não trata a infecção bacteriana. Apenas lavagem e analgésico seriam adequados na fase viral inicial, já superada pelo padrão bifásico descrito.

Questão 122 de 143

Homem, 44 anos, asmático, refere obstrução nasal persistente há 3 anos, anosmia e rinorreia posterior, com piora após uso de ácido acetilsalicílico. PA 126x78 mmHg, FC 76 bpm, T 36,5 °C. Rinoscopia mostra pólipos bilaterais translúcidos ocupando as fossas nasais. Tomografia evidencia opacificação difusa dos seios paranasais bilateralmente, sem erosão óssea ou expansão unilateral, com complexo ostiomeatal obstruído. Acerca do manejo desse paciente, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Afirmar que a polipose bilateral dispensa acompanhamento após a cirurgia é incorreto e corresponde à assertiva pedida: a recidiva é frequente e o seguimento com corticosteroide tópico e revisões periódicas é parte essencial do tratamento. O corticosteroide tópico nasal é de fato a base do tratamento clínico, com corticosteroide sistêmico em cursos curtos nas exacerbações. A tríade de asma, polipose e intolerância a anti-inflamatórios deve ser reconhecida, pois orienta prognóstico e conduta. A cirurgia endoscópica funcional é indicada na falha do tratamento clínico otimizado. Os imunobiológicos são opção consolidada na doença refratária com inflamação do tipo 2.

Questão 123 de 143

Mulher tem obstrução nasal, secreção e dor facial por 13 dias sem qualquer melhora. A avaliação não encontra sinais orbitários ou neurológicos. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Persistência além de dez dias sem melhora aumenta a probabilidade de rinossinusite bacteriana. Sintomas persistentes sem melhora, apresentação grave ou piora após melhora inicial favorecem etiologia bacteriana; cor isolada da secreção não basta. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/clinical-care/adult-outpatient.html

Questão 124 de 143

Paciente apresenta rinorreia e pressão facial há duas semanas, sem tendência de melhora; testes e avaliação afastam causa odontogênica e complicações orbitárias. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O curso prolongado sem melhora atende a um padrão clínico de rinossinusite bacteriana aguda. Sintomas persistentes sem melhora, apresentação grave ou piora após melhora inicial favorecem etiologia bacteriana; cor isolada da secreção não basta. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/clinical-care/adult-outpatient.html

Questão 125 de 143

Adulto tem febre de 39,2 °C e secreção nasal purulenta com dor facial intensa por quatro dias consecutivos desde o início, sem sinais de complicação. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Febre alta com dor facial ou secreção purulenta persistentes na apresentação grave favorece etiologia bacteriana. Sintomas persistentes sem melhora, apresentação grave ou piora após melhora inicial favorecem etiologia bacteriana; cor isolada da secreção não basta. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/clinical-care/adult-outpatient.html

Questão 126 de 143

Homem com quadro respiratório inicialmente leve melhora no quinto dia, mas volta a ter febre e dor maxilar intensa no oitavo dia, com piora da secreção nasal. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A piora bifásica é um padrão clínico que favorece sobreinfecção bacteriana. Sintomas persistentes sem melhora, apresentação grave ou piora após melhora inicial favorecem etiologia bacteriana; cor isolada da secreção não basta. Referência: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/clinical-care/adult-outpatient.html

Questão 127 de 143

O septo orbitário aparece como limite anterior da órbita. Dor à movimentação ocular, proptose e redução visual sugerem infecção em qual lado desse limite?

Comentário

São sinais de alarme para celulite orbitária.

Questão 128 de 143

Por que a propagação de rinossinusite para o compartimento posterior ao septo, ilustrado, é uma urgência?

Comentário

Requer avaliação e tratamento rápidos.

Questão 129 de 143

Um adulto tem rinossinusite crônica comum, sem suspeita de infecção fúngica invasiva ou outra micose específica. Qual afirmação descreve o papel dos antifúngicos nesse cenário?

Comentário

Antifúngicos não integram o tratamento rotineiro da rinossinusite crônica comum. Referência: AAO-HNSF. Adult Sinusitis Update: Summary of Key Action Statements (2025). https://www.entnet.org/wp-content/uploads/2025/07/CPG_ASU_SummaryGuide_V3.pdf

Questão 130 de 143

Na distinção entre rinossinusite crônica e rinossinusite aguda recorrente em adultos, qual padrão temporal caracteriza a forma aguda recorrente?

Comentário

A recuperação entre os episódios distingue a recorrência aguda da persistência crônica. Referência: AAO-HNSF. Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis Update (2025). https://aao-hnsfjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ohn.1344

Questão 131 de 143

Na rinossinusite crônica estável de um adulto, sem exacerbação aguda ou outra indicação infecciosa, como deve ser avaliada a prescrição de antibióticos sistêmicos de rotina?

Comentário

A diretriz de 2025 desaconselha antibióticos rotineiros na ausência de exacerbação aguda. Referência: AAO-HNSF. Adult Sinusitis Update: Summary of Key Action Statements (2025). https://www.entnet.org/wp-content/uploads/2025/07/CPG_ASU_SummaryGuide_V3.pdf

Questão 132 de 143

Ao orientar preparo domiciliar de solução para irrigação nasal, qual tipo de água deve ser utilizado para reduzir o risco de introdução de microrganismos nas fossas nasais?

Comentário

Essas opções são recomendadas para preparar irrigação nasal com segurança. Referência: FDA. Is Rinsing Your Sinuses With Neti Pots Safe? (2025). https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/rinsing-your-sinuses-neti-pots-safe

Questão 133 de 143

Um adulto inicia fluticasona intranasal prescrita e questiona a ausência de alívio completo no primeiro dia. Qual orientação sobre a resposta terapêutica é apropriada?

Comentário

O corticosteroide intranasal exige regularidade; a ausência de alívio completo no primeiro dia não demonstra falha. Referência: NHS. How and when to use fluticasone nasal spray and drops. https://www.nhs.uk/medicines/fluticasone-nasal-spray-and-drops/how-and-when-to-use-fluticasone-nasal-spray-and-drops/

Questão 134 de 143

Um adulto apresenta sintomas compatíveis com rinossinusite crônica. Além da história clínica, qual achado sustenta a confirmação diagnóstica recomendada?

Comentário

A confirmação requer evidência objetiva de inflamação, obtida por um desses métodos. Referência: AAO-HNSF. Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis Update (2025). https://aao-hnsfjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ohn.1344

Questão 135 de 143

Ao classificar um adulto com obstrução nasal, redução do olfato e inflamação sinonasal documentada, qual duração mínima contínua dos sintomas integra a definição de rinossinusite crônica?

Comentário

A classificação crônica exige sintomas por pelo menos 12 semanas, associados à confirmação de inflamação sinonasal. Referência: AAO-HNSF. Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis Update (2025). https://aao-hnsfjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ohn.1344

Questão 136 de 143

Em um adulto com rinossinusite bacteriana aguda não complicada, foi decidido usar amoxicilina com ou sem clavulanato. Segundo a atualização AAO-HNSF de 2025, qual duração costuma ser recomendada para a maioria dos adultos?

Comentário

A atualização recomenda 5–7 dias para a maioria dos adultos tratados com esse esquema. Referência: AAO-HNSF. Adult Sinusitis Update: Summary of Key Action Statements (2025). https://www.entnet.org/wp-content/uploads/2025/07/CPG_ASU_SummaryGuide_V3.pdf

Questão 137 de 143

Um adulto recebe antibiótico apropriado para rinossinusite bacteriana aguda, mas não melhora após quatro dias. Qual é a próxima etapa recomendada antes de definir o novo tratamento?

Comentário

Ausência de melhora após 3–5 dias exige reavaliação; se a infecção bacteriana for confirmada, considera-se mudança do antibiótico. Referência: AAO-HNSF. Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis Update (2025). https://aao-hnsfjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ohn.1344

Questão 138 de 143

Ao discutir terapias adicionais para um adulto com rinossinusite crônica, a endoscopia confirma ausência de pólipos nasais. Qual orientação corresponde à diretriz de 2025 sobre agentes biológicos?

Comentário

A recomendação para rinossinusite crônica sem pólipos é não prescrever biológicos rotineiramente. Referência: AAO-HNSF. Adult Sinusitis Update: Summary of Key Action Statements (2025). https://www.entnet.org/wp-content/uploads/2025/07/CPG_ASU_SummaryGuide_V3.pdf

Questão 139 de 143

Homem de 58 anos procura tratamento para suposta sinusite, mas relata obstrução unilateral progressiva e episódios repetidos de secreção sanguinolenta por meses. Observa-se formação polipoide apenas desse lado. Qual conduta é apropriada?

Comentário

A identificação de sinais de alerta muda o fluxo de atendimento. O objetivo é estabelecer diagnóstico, não atribuir automaticamente todo sintoma nasal à sinusite. Referências: NHS England. Sinusitis: fluticasone nasal spray patient group direction, critérios de encaminhamento — https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2023/11/PRN01010-6a.-sinusitis-fluticasone-nasal-spray-patient-group-direction-pharmacy-first.pdf

Questão 140 de 143

Mulher de 46 anos tem secreção unilateral fétida e pressão maxilar persistentes após procedimento em molar superior. Cursos de tratamento sintomático não resolveram. Qual investigação é mais pertinente?

Comentário

A relação temporal aumenta a suspeita, mas não confirma sozinha a causa. A avaliação conjunta identifica se há um foco dentário que precisa de tratamento. Referências: Diagnosing odontogenic sinusitis: International multidisciplinary consensus statement, 2021 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33583151/

Questão 141 de 143

Adulto está no quarto dia de resfriado, sem febre alta ou piora após melhora, e nota secreção nasal amarela. Não há dor facial intensa nem sinais de complicação. Qual é a melhor interpretação?

Comentário

O curso clínico é mais informativo que a aparência isolada da secreção. Persistência, dupla piora ou sinais graves modificam a avaliação. Referências: CDC. Healthy Habits: Antibiotic Do’s and Don’ts — https://www.cdc.gov/antibiotic-use/about/

Questão 142 de 143

Homem passou a usar oximetazolina várias vezes ao dia há três semanas. Agora precisa de doses cada vez mais frequentes e relata obstrução pior quando o efeito termina, sem febre ou dor facial. Qual hipótese explica melhor a evolução?

Comentário

Rever o uso do vasoconstritor é parte do manejo. Sprays descongestionantes têm limite de duração e não devem ser confundidos com corticoides intranasais. Referências: NHS. Decongestants — https://www.nhs.uk/medicines/decongestants/

Questão 143 de 143

Adulto apresenta episódios repetidos de rinossinusite, associados a pneumonias prévias e otites frequentes. O diagnóstico dos episódios foi confirmado e há intervalos de melhora. Segundo a diretriz AAO-HNSF, qual avaliação adicional pode ser útil?

Comentário

Os testes devem responder às hipóteses levantadas pela história. A diretriz admite avaliação de alergia e imunidade em rinossinusite crônica ou recorrente. Referências: AAO-HNSF. Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis Update, 2025 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40742114/

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite os quatro rótulos e o que separa cada um: RSA é o guarda-chuva (dois sintomas, até 12 semanas); RSAV tem pico em 2-3 dias e melhora até 14 dias; RSAVP é a mesma curva arrastada por 3-4 semanas; RSAB exige dupla piora após melhora dos primeiros 5 dias OU quadro intenso sem melhora gradual após 14 dias. Depois diga em voz alta a dose de primeira escolha do adulto (amoxicilina 500 mg 8/8 h por 7 a 10 dias) e o prazo de reavaliação (48 a 72 horas).

em 30 dias

Reconstrua as três divergências sem consultar: 14 dias da régua brasileira contra 10 dias do EPOS; corticoide intranasal na fase viral como opção no Brasil, contra no EPOS e recomendação forte no ICAR; e o que conta como episódio na recorrente. Em seguida percorra a lista de sinais que tiram o caso da atenção primária — edema e hiperemia periorbitária, proptose, diplopia, restrição de mobilidade ocular, queda de acuidade visual — e diga o exame que se pede (tomografia com contraste) e por que a radiografia simples não entra. Fecha calculando de cabeça o Lund-Mackay máximo: 5 seios por lado com até 2 pontos cada, mais 2 do complexo ostiomeatal, dá 12 por lado e 24 no total.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Treine a conversa que segura a mão da prescrição: um adulto no décimo dia de resfriado, melhorando devagar, pedindo antibiótico porque a secreção ficou amarelada. O desafio não é o diagnóstico — é explicar a curva, nomear o sinal que faria você mudar de ideia e combinar o retorno em 48 a 72 horas sem que o paciente saia com a sensação de ter sido dispensado. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.