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Vertigem periférica: o relógio pergunta antes do ouvido
Duração da crise, sintomas auditivos e sinais de origem central
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 52 anos procura atendimento por vertigem rotatória de início súbito ao virar-se na cama, com duração de segundos, recorrente há 3 dias, sem hipoacusia ou zumbido. Ao exame, a manobra de Dix-Hallpike à direita desencadeia nistagmo torcional geotrópico com latência e fatigabilidade. PA 126x78 mmHg, FC 76 bpm, ausência de sinais neurológicos focais. Qual é a conduta mais adequada?
Como esse tema cai
A vertigem periférica cai em prova por um caminho estreito e repetido. O enunciado descreve uma crise, informa quanto ela dura, diz o que a desencadeia e menciona — ou nega com todas as letras — hipoacusia, zumbido e plenitude auricular. Com esses três dados o caso já está resolvido antes de qualquer exame, e a pergunta final costuma ser sobre a manobra, sobre o remédio ou sobre o que precisa ser afastado.
A ordem importa. O primeiro classificador é o relógio, porque as três doenças do tema ocupam ordens de grandeza diferentes: a vertigem posicional dura segundos, a crise de Ménière dura de vinte minutos a horas, e a neurite vestibular dura dias. O segundo é o gatilho, que separa a crise provocada por mudança de posição da cabeça daquela que começa sozinha. O terceiro é o ouvido, e ele existe para uma coisa só: presença de sintoma auditivo agudo desmonta o diagnóstico de neurite e obriga a pensar em outra coisa.
O que a prova explora não é o caso típico, e sim a borda. Ela dá uma duração que não cabe em nenhuma das três réguas, ou dá uma manobra diagnóstica negativa e espera que o candidato conheça a segunda manobra, ou descreve um exame de beira de leito cujo resultado normal é justamente o achado preocupante. Este capítulo trata as bordas como conteúdo principal.
Há ainda um recorte de conduta que sai caro. O remédio que apaga a vertigem na primeira hora é o mesmo que, mantido por semanas, adia a recuperação e adiciona um efeito adverso próprio. Saber prescrever aqui é saber quando suspender.
O que muda decisão
Os três relógios, e o que cada um mede
A primeira pergunta do tema é sempre a mesma: quanto dura uma crise. Ela resolve mais casos do que qualquer manobra, porque as três doenças ocupam ordens de grandeza diferentes de tempo e praticamente não se sobrepõem.
A vertigem posicional paroxística benigna é a doença dos segundos. A crise começa depois de uma latência curta a partir do movimento da cabeça, cresce, e se esgota em menos de um minuto, mesmo que o paciente permaneça na posição que a provocou. Entre as crises não há vertigem — há, com frequência, um mal-estar de fundo e medo de deitar, que o paciente descreve como tontura contínua se ninguém perguntar direito.
A doença de Ménière é a doença das horas. O consenso de 2015 exige pelo menos dois episódios espontâneos de vertigem com duração entre vinte minutos e doze horas para a forma definida. A crise não é provocada por posição: começa por conta própria, costuma vir com náusea e vômito, e cede deixando o paciente exausto por horas ou dias. Entre as crises o exame neurológico é normal, e é por isso que o diagnóstico se faz pela história somada à audiometria, e não pelo que se encontra no dia da consulta.
A neurite vestibular — que o consenso de 2022 nomeia vestibulopatia unilateral aguda — é a doença dos dias. O critério exige vertigem contínua, de intensidade moderada a grave, com sintomas durando pelo menos vinte e quatro horas. Não é uma crise que vai e volta: é um estado que se instala e depois cede devagar, ao longo de dias a semanas, à medida que o sistema nervoso central compensa a perda de função de um lado. O paciente melhora sem que o labirinto se recupere — quem se ajusta é o cérebro, e esse detalhe governa toda a conduta medicamentosa do capítulo.
Os três relógios medem coisas diferentes, e vale explicitar. O da vertigem posicional mede a duração de cada crise dentro de um dia cheio de crises. O da doença de Ménière mede a duração de cada episódio dentro de uma história de meses. O da vestibulopatia unilateral aguda mede há quanto tempo o sintoma está instalado sem interrupção. Quando o enunciado diz que o paciente tem tontura há três meses, ele não está informando nenhum dos três: está informando o tempo de doença, que não classifica nada sozinho. O dado que classifica é a duração do episódio.
Os quatro vãos, e o caso que cai dentro de cada um
Postas em sequência, as réguas do tema deixam faixas de tempo sem dono. Elas não são curiosidade: são o lugar preferido do avaliador. São quatro, e cada um tem um caso típico e um erro típico.
O primeiro vão fica entre o teto da vertigem posicional, que é de um minuto, e o piso da crise de Ménière, que é de vinte minutos — dezenove minutos que nenhuma das duas reivindica. O caso que cai aqui é o da mulher de quarenta e poucos anos com crises espontâneas de oito a dez minutos, várias por semana, muitas vezes com fotofobia, náusea e história pessoal de enxaqueca. O erro típico tem duas versões: marcar vertigem posicional porque a crise é breve, ignorando que ela não é provocada por posição e passa de um minuto; ou marcar Ménière porque é espontânea e recorrente, ignorando que não alcança o piso de vinte minutos. Nessa faixa moram a migrânea vestibular, a paroxismia vestibular e a isquemia transitória de circulação posterior.
O segundo vão fica dentro da própria doença de Ménière, entre o teto da forma definida e o teto da forma provável: doze horas em que o diagnóstico existe, mas só pode receber o rótulo mais fraco. O caso que cai aqui é o do paciente com nove meses de crises espontâneas de dezesseis a dezoito horas, zumbido e plenitude flutuantes num ouvido e audiometria documentando perda de frequências baixas desse lado. O erro típico é marcar a forma definida, atraído pela audiometria — que é justamente o item mais difícil de obter e o único que a forma provável dispensa. Documentação não compensa duração.
O terceiro vão é o mais grave, porque é interno a uma norma só. O consenso de 2022 reconhece a vestibulopatia unilateral aguda com vinte e quatro horas ou mais de sintoma contínuo, e criou a forma em evolução para o paciente que ainda não completou esse tempo. O caso que cai aqui é o do paciente que chega ao pronto atendimento com duas horas de vertigem contínua: não alcança a forma estabelecida nem a forma em evolução. O erro típico é rotular como neurite vestibular e liberar com sintomático, quando a pergunta correta nessa janela não é qual o nome do quadro periférico.
O quarto vão não é de tempo, e sim de régua. O piso de vinte minutos vale para a régua de 2015 e para a diretriz norte-americana de 2020; os critérios japoneses admitem episódios a partir de dez minutos. O caso que cai aqui é o da paciente com crises espontâneas de quinze minutos, com zumbido, plenitude e audiometria alterada — quadro que fica fora da doença de Ménière pela régua que a prova brasileira usa e dentro dela por outra régua nacional. O erro típico é raciocinar pelo teto e marcar a forma provável, esquecendo que o piso é comum às duas formas: abaixo de vinte minutos não há nem definida nem provável.
Vale fixar a lógica que atravessa os quatro. Piso e teto não têm o mesmo comportamento: o teto separa duas formas da mesma doença, e o piso separa a doença de tudo o que não é ela. Errar o teto rebaixa o rótulo; errar o piso troca de diagnóstico.
As três horas que a norma não nomeia
O consenso de 2022 organizou a vestibulopatia unilateral aguda em quatro categorias: a forma estabelecida, a forma em evolução, a forma provável e a história de vestibulopatia unilateral aguda. As duas primeiras se separam por relógio, e é aí que aparece a lacuna.
A forma estabelecida exige sintomas contínuos durando pelo menos vinte e quatro horas. A forma em evolução foi criada exatamente para o intervalo anterior, e o texto a define por sintomas contínuos por mais de três horas e ainda não completadas as vinte e quatro. Somando as duas definições, sobram as três primeiras horas sem categoria alguma — e, por rigor de leitura, exatamente três horas também fica de fora, porque a norma diz mais de três horas, e não três horas ou mais.
A lacuna importa porque não é uniforme em risco. As primeiras horas de uma vertigem contínua são justamente aquelas em que o infarto de fossa posterior ainda está dentro da janela em que o tratamento muda o desfecho. A norma criou uma categoria para o paciente incompleto e a fez começar depois do período mais crítico. O efeito prático é que, nessas três horas, o candidato que procura um rótulo periférico no enunciado não vai encontrar nenhum que caiba — e a ausência de rótulo é a informação.
A leitura correta inverte a pergunta. Antes das três horas, e mesmo antes das vinte e quatro, a decisão não é escolher entre neurite, Ménière e vertigem posicional: é estabelecer se o quadro é periférico. Isso se faz com o exame oculomotor de beira de leito e com a leitura dos fatores de risco vascular, não com o nome da doença. Um paciente hipertenso e diabético, com vertigem contínua há duas horas e incapacidade de ficar em pé sem apoio, está numa situação em que a hipótese que precisa ser afastada primeiro é a central, independentemente de quanto tempo falta para completar as vinte e quatro horas.
Há ainda uma consequência sobre a palavra provável, que no consenso de 2022 significa outra coisa que na doença de Ménière. Ali, a forma provável não trata de duração: ela cobre o caso em que o déficit unilateral do reflexo vestíbulo-ocular não foi claramente observado ou documentado. Duas doenças do mesmo capítulo usam a mesma palavra para afrouxar itens diferentes, e trocar uma pela outra é erro que o enunciado explora sem precisar avisar.
O gatilho: provocada, ou apenas piorada pelo movimento
Este é o passo em que mais candidato tropeça, porque o enunciado costuma dizer que os sintomas pioram com a movimentação da cabeça — e isso é verdade em todos os casos. Vertigem de qualquer origem periférica piora quando a cabeça se move, e a frase, sozinha, não seleciona nada.
O que separa é outra coisa: a crise cessa quando o paciente fica parado? Na vertigem posicional, sim. A queixa existe em episódios ligados a deitar, virar na cama, olhar para cima ou abaixar-se, e desaparece por completo entre eles. Na vestibulopatia unilateral aguda e na crise de Ménière, a vertigem persiste em repouso; o movimento apenas a agrava. Quando o enunciado escreve que os sintomas persistem mesmo em repouso, ele está afastando a doença posicional, por mais que também mencione piora ao movimento duas linhas antes.
Vale a mesma distinção para a palavra espontâneo, que a régua de Ménière usa com peso. A forma definida exige episódios espontâneos. Uma vertigem que só aparece quando a cabeça muda de posição, ainda que dure vinte minutos, não satisfaz esse item — e a forma provável, embora aceite vertigem ou tontura, também descreve episódios que não dependem de posição.
O gatilho também tem valor de alarme. Vertigem posicional que se repete há semanas, não fatiga, não responde a manobra e vem acompanhada de qualquer sinal neurológico deve ser lida como posicional de origem central até prova em contrário. Lesões de fossa posterior produzem nistagmo de posicionamento, e o rótulo benigno que consta do nome da doença não protege ninguém: ele qualifica a evolução da forma comum, não a origem de todo nistagmo que aparece ao deitar.
Definida e provável não medem a mesma coisa
A régua de 2015 tem exatamente duas categorias para a doença de Ménière: definida e provável. Nomes como possível e certa circulam em material antigo e não pertencem à classificação vigente, que foi construída para reduzir a quatro itens o que se exige de cada caso.
A forma definida pede quatro coisas ao mesmo tempo: dois ou mais episódios espontâneos de vertigem com duração entre vinte minutos e doze horas; perda auditiva neurossensorial de frequências baixas e médias documentada por audiometria no ouvido afetado, em pelo menos uma ocasião; sintoma coclear flutuante no mesmo ouvido — hipoacusia, zumbido ou plenitude auricular; e ausência de outra explicação vestibular melhor. Guardar que basta um dos três sintomas cocleares evita erro, porque outras réguas nacionais exigem os três.
A forma provável afrouxa dois pontos e mantém os outros dois. Afrouxa a duração, que passa a ir de vinte minutos a vinte e quatro horas, e afrouxa o sintoma vestibular, aceitando vertigem ou tontura. E dispensa por completo a audiometria. Continuam exigidos o sintoma coclear flutuante e a ausência de explicação melhor.
Daí sai o resultado que o acervo de questões ainda não explorava e que a prova gosta: a documentação não compensa a duração. Um paciente com crises de dezoito horas, zumbido e plenitude flutuantes e audiometria completa documentando a perda recebe o rótulo de provável — o mesmo que receberia um paciente sem audiometria alguma. O item mais caro de obter não resgata o item que falhou, porque os quatro requisitos da forma definida são cumulativos, não compensatórios.
O inverso também vale como pegadinha, e é mais sutil. Como a forma provável dispensa a audiometria, um exame auditivo normal não afasta o rótulo de provável, desde que haja sintoma coclear flutuante relatado. O que um exame normal afasta é a forma definida. Enunciado que informa audiometria sem alterações não está encerrando o caso: está escolhendo entre as duas formas.
Na conduta, a distinção entre definida e provável muda pouco: as duas seguem o mesmo caminho de orientação alimentar e de estilo de vida, controle sintomático das crises e acompanhamento otorrinolaringológico. A distinção existe para pesquisa, para uniformizar quem entra em estudo, e para prova, que a usa como teste de leitura de critério. Saber que ela quase não muda a conduta é, em si, uma resposta que aparece em questão de manejo.
O ouvido entra: o que a audição faz com cada diagnóstico
O terceiro dado do enunciado é o ouvido, e ele tem sinais opostos conforme a doença. Na doença de Ménière é constitutivo: sem sintoma coclear flutuante não há nem forma definida nem forma provável. Na vertigem posicional não entra, e o enunciado quase sempre nega hipoacusia e zumbido de propósito, porque é o dado que fecha o caso.
Na vestibulopatia unilateral aguda o ouvido não apenas não entra — ele é critério de exclusão. Os itens do consenso de 2022 pedem ausência de sintomas otológicos ou audiológicos agudos e ausência de sinais audiológicos ou otológicos agudos. Um paciente com síndrome vestibular aguda e perda auditiva súbita no mesmo ouvido, portanto, não recebe o rótulo de neurite vestibular por definição, e não por julgamento clínico.
Essa é a armadilha mais perigosa do tema, porque a alternativa errada é confortável. Vertigem contínua com surdez súbita ipsilateral pede investigação de infarto no território da artéria cerebelar ântero-inferior, que irriga o labirinto e parte do cerebelo, e também de labirintite propriamente dita. A artéria explica a combinação: um único território vascular pode produzir, ao mesmo tempo, perda vestibular periférica, perda auditiva e sinais cerebelares discretos. Chamar isso de neurite e mandar para casa com sintomático é o desfecho que a prova quer que o candidato recuse.
Convém aposentar a palavra labirintite como diagnóstico de trabalho. Ela designa inflamação do labirinto com comprometimento auditivo, e é justamente esse comprometimento que a separa da neurite. Usada como sinônimo genérico de tontura — que é como circula na conversa do paciente e às vezes no prontuário — esconde três doenças com relógios, manobras e condutas distintas, e costuma vir acompanhada de anos de sintomático contínuo.
Há ainda a flutuação, que é palavra técnica na régua de Ménière. Sintoma coclear flutuante significa que piora e melhora acompanhando as crises, e não que existe de forma estável. Zumbido contínuo e invariável há dez anos, ou perda auditiva fixa e progressiva, não satisfazem esse item e apontam para outras hipóteses, entre elas o schwannoma vestibular, que caracteristicamente cursa com perda unilateral progressiva e pouca vertigem.
A manobra certa para o canal certo, e o canal que quase ninguém testa
A vertigem posicional é uma doença mecânica de um canal específico, e cada canal tem seu par de manobras: uma que diagnostica e outra que trata. Trocar o par não funciona, porque cada manobra move partícula num plano só.
Para o canal semicircular posterior, responsável pela maior parte dos casos, o teste é a manobra de Dix-Hallpike, com o paciente sentado, a cabeça rodada para o lado a testar e o tronco levado rapidamente ao decúbito com a cabeça pendente. O achado descrito é nistagmo misto, torcional e vertical, com o polo superior do olho batendo em direção ao ouvido que está por baixo e para cima, surgindo após alguns segundos e esgotando-se em menos de um minuto. Ao retornar o paciente à posição sentada, o nistagmo pode reaparecer em direção oposta. O tratamento é a manobra de reposicionamento de Epley.
Para o canal horizontal, o teste é o roll test, com o paciente em decúbito dorsal e a cabeça rodada para cada lado no próprio plano do canal. O achado é nistagmo horizontal que muda de lado conforme a cabeça roda. O tratamento é a manobra de rotação, também chamada de Lempert ou barbecue, cuja eficácia relatada na comparação das diretrizes internacionais gira em torno de setenta e cinco por cento, com resultados entre cinquenta por cento e quase cem por cento entre os estudos revisados.
A consequência prática é direta e pouco praticada: Dix-Hallpike negativo não exclui vertigem posicional — exclui o canal posterior. Antes de descartar o diagnóstico, testa-se o canal horizontal.
Sobre a latência do nistagmo, convém uma advertência de leitura. Textos diferentes atribuem faixas de latência distintas às duas formas mecânicas da doença, e essas faixas não coincidem entre si nem cobrem todos os tempos possíveis. Por isso a latência não serve como discriminador confiável em prova. O que é consensual e discrimina é a duração: nistagmo que se esgota em menos de um minuto na posição provocadora, contra nistagmo que persiste enquanto a posição for mantida.
As manobras de habituação de Brandt-Daroff ocupam outro lugar. São exercício domiciliar para queixa residual e leve, depois de resolvido o quadro agudo, e não substituem o reposicionamento na crise ativa.
A vertigem que não é do ouvido: migrânea vestibular
Nenhuma das três doenças do título cobre a paciente com crises de minutos, recorrentes há anos, sem perda auditiva documentada e com história de enxaqueca. Essa é a migrânea vestibular, e ela ocupa o primeiro vão do capítulo — a faixa entre um e vinte minutos — além de invadir as vizinhas.
A comparação entre as duas entidades mostra por que a confusão é frequente. A duração da crise na migrânea vestibular vai de segundos a dias, concentrando-se em minutos a horas, enquanto a crise de Ménière tipicamente dura de vinte minutos a doze horas, com duração mediana de duas a quatro horas. A frequência de crises na migrânea vestibular costuma ser de pelo menos uma por mês; na doença de Ménière ela flutua, podendo aumentar para periodicidade semanal ou mensal com a progressão.
O gatilho é o que mais separa as duas na anamnese. A migrânea vestibular é frequentemente deflagrada por mudança de posição da cabeça e por estímulo visual em movimento, com intolerância ao movimento descrita numa proporção grande dos pacientes, ao passo que a crise de Ménière é majoritariamente espontânea, ocasionalmente associada a estresse ou a fatores alimentares.
O ponto que fecha o diagnóstico diferencial é o ouvido. A migrânea vestibular não exige e tipicamente não apresenta perda auditiva neurossensorial flutuante documentada, que é o item constitutivo da forma definida de Ménière. Quando o enunciado entrega audiometria alterada de frequências baixas num ouvido, com sintoma coclear flutuante, ele está apontando para Ménière; quando entrega fotofobia, fonofobia, história de enxaqueca e nenhuma alteração auditiva, aponta para a migrânea vestibular.
A profilaxia segue a lógica da enxaqueca, com bloqueadores de canal de cálcio, antidepressivos tricíclicos, betabloqueadores e antiepilépticos entre as opções descritas. Convém notar desde já uma coincidência que o capítulo retoma adiante: a flunarizina aparece tanto entre os profiláticos citados para a migrânea vestibular quanto entre as causas mais frequentes de parkinsonismo medicamentoso na pessoa idosa. A mesma droga muda de papel conforme a idade do paciente e a duração do uso.
O exame de três passos e a fronteira onde ele deixa de significar
Diante de síndrome vestibular aguda — vertigem contínua, com náusea, vômito e nistagmo espontâneo — o exame oculomotor de três passos organiza a decisão. Ele avalia o teste de impulso cefálico, o padrão do nistagmo e a presença de desalinhamento vertical dos olhos.
O resultado que assusta é o normal. Num paciente com vertigem contínua há horas, teste de impulso cefálico normal significa que o reflexo vestíbulo-ocular está preservado — ou seja, o labirinto e o nervo não sofreram a perda que explicaria o quadro. Em vertigem periférica aguda espera-se o contrário: impulso cefálico alterado, com sacada de correção visível, do lado da lesão. É a única situação do tema em que o achado normal é o achado ruim, e o enunciado costuma escondê-lo no meio de dados tranquilizadores.
Os outros dois passos apontam para dentro do crânio quando positivos. Nistagmo que muda de direção conforme a direção do olhar, e desalinhamento vertical dos olhos, são sinais centrais. O próprio critério de 2022 da vestibulopatia unilateral aguda os incorpora como exclusão, ao exigir que não haja desalinhamento vertical pronunciado nem nistagmo evocado pelo olhar, além de exigir que o nistagmo espontâneo seja de direção fixa e aumente com a remoção da fixação visual.
A fronteira de aplicação é o que a prova cobra por dentro, e ela é estreita. O exame foi construído para o paciente com vertigem contínua e nistagmo espontâneo presente no momento do exame. Aplicá-lo fora disso produz resultado sem significado, e há duas situações em que isso acontece com frequência. A primeira é o paciente com crises posicionais de segundos, avaliado entre crises: ele está assintomático, não tem nistagmo espontâneo para caracterizar, e seu reflexo vestíbulo-ocular está íntegro porque a doença dele não destrói função vestibular. A segunda é o paciente com doença de Ménière fora da crise, pela mesma razão.
O erro que isso induz é previsível e perigoso na direção contrária à intuição. Como um impulso cefálico normal é lido como sinal de origem central dentro da síndrome vestibular aguda, aplicá-lo a um paciente com vertigem posicional — que naturalmente terá impulso cefálico normal — produz um resultado que parece indicar causa central num quadro inteiramente mecânico e benigno. O exame não erra: erra quem o aplica fora do contexto para o qual seu significado foi definido.
O remédio que alivia hoje e atrasa a recuperação depois
A crise aguda intensa justifica sedação vestibular e controle do vômito por poucos dias. Depois disso, o mesmo remédio trabalha contra o paciente: a recuperação da vestibulopatia unilateral aguda depende de compensação central, e a compensação depende do estímulo assimétrico que o supressor abole. A literatura registra a posição de que a medicação pode ser contraprodutiva para a compensação vestibular central, sobretudo se usada por períodos longos, e que os sintomáticos causam sedação e depressão de funções do sistema nervoso central. À medida que os sintomas cedem, o rumo é retirar a droga e iniciar reabilitação vestibular.
Na vertigem posicional a regra é mais dura ainda, porque a doença é mecânica: nenhum comprimido recoloca otólito no lugar. As duas diretrizes internacionais confrontadas na literatura brasileira divergem sobre quase tudo nesse tema — inclusive sobre qual manobra recomendar —, mas convergem em que a medicação não substitui a manobra de reposicionamento. Quando o enunciado apresenta um paciente que já vem tomando sintomático há semanas sem melhora, a resposta esperada é suspender, manobrar e encaminhar à reabilitação, e não trocar de sintomático.
Há um efeito adverso que fecha o circuito com outro capítulo. Flunarizina e cinarizina são bloqueadores de canal de cálcio com ação antidopaminérgica, e uso prolongado em pessoa idosa produz parkinsonismo medicamentoso — quadro simétrico, de instalação subaguda, sem os sinais prodrômicos não motores da doença degenerativa, que regride com a suspensão e que rotineiramente é tratado como doença de Parkinson por meses.
Quanto ao que o sistema público financia, convém saber o que está na lista nacional. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 traz o cloridrato de prometazina no componente básico, em comprimido de vinte e cinco miligramas e solução injetável de vinte e cinco miligramas por mililitro, além de metoclopramida e ondansetrona para o controle do vômito. Betaistina, dimenidrinato, flunarizina, cinarizina e meclizina — largamente prescritas para o rótulo popular de labirintite — ficam fora dessa relação.
Isso cria uma tensão que o candidato precisa saber ler, porque as duas coisas são verdadeiras ao mesmo tempo. O manejo internacional corrente da doença de Ménière inclui orientação de restrição de sódio, cafeína, álcool e tabaco associada a betaistina e a diurético para controle das crises, e é assim que bancas de residência escrevem o gabarito. A lista nacional, por sua vez, governa o que o serviço dispensa, e não o que a literatura recomenda. A leitura correta é reconhecer que a régua da prova é a do manejo clínico descrito na literatura, enquanto a régua do acesso é a da lista de medicamentos, que pode ser complementada por relações municipais próprias.
Do enunciado ao diagnóstico, em três perguntas
As três perguntas têm ordem e não se substituem. A primeira é quanto dura a crise, e ela sozinha resolve a maior parte dos casos. A segunda é se a crise cessa em repouso, e ela separa a doença provocada da doença que apenas piora com o movimento. A terceira é se o ouvido entra, e ela tem dois usos opostos: confirma Ménière e exclui neurite.
Os três relógios
Segundos, com esgotamento em menos de um minuto, é vertigem posicional. De vinte minutos a doze horas, com início espontâneo, é crise de Ménière na forma definida. Vinte e quatro horas ou mais de sintoma contínuo é vestibulopatia unilateral aguda. As faixas entre uma régua e outra não pertencem a nenhuma das três: crise recorrente de cinco a quinze minutos fica de fora de todas, e é onde entram migrânea vestibular, paroxismia vestibular e isquemia transitória de circulação posterior.
Ménière: a definida e a provável não medem a mesma coisa
A definida pede dois ou mais episódios espontâneos de vinte minutos a doze horas, perda neurossensorial de frequências baixas e médias documentada por audiometria e sintoma coclear flutuante. A provável abre a duração até vinte e quatro horas, aceita vertigem ou tontura, e dispensa a audiometria. Duas consequências aritméticas: crise de dezoito horas nunca alcança a forma definida, por mais completa que seja a documentação; e o teto da definida é o único ponto em que uma hora a mais rebaixa o diagnóstico sem mudar nada no paciente.
Canal e manobra andam em par
Canal posterior: diagnostica-se com Dix-Hallpike e trata-se com Epley. Canal horizontal: diagnostica-se com roll test e trata-se com a manobra de rotação, também chamada de Lempert ou barbecue. Trocar o par não funciona, porque cada manobra move partícula num plano só. Dix-Hallpike negativo exclui o canal posterior, não a doença.
As três horas que a norma não nomeia
O consenso de 2022 reconhece a vestibulopatia unilateral aguda com vinte e quatro horas ou mais de sintoma contínuo, e criou a forma em evolução para sintomas contínuos por mais de três horas ainda sem completar as vinte e quatro. As três primeiras horas ficam sem categoria, e exatamente três horas também fica de fora, porque a norma diz mais de três horas. Não é falha de redação sem consequência: é a janela em que o infarto de fossa posterior ainda muda de rumo, e por isso, nela, a pergunta correta não é qual o nome do quadro, e sim o que precisa ser afastado.
A duração classifica, mas o piso de vinte minutos da doença de Ménière é piso da crise, não da doença: um paciente com dois anos de queixa e crises de quinze minutos continua fora da régua, por mais longa que seja a história.
Sintoma auditivo agudo tem sinais opostos em duas doenças do tema: constitui a forma definida de Ménière e exclui a vestibulopatia unilateral aguda.
Exame oculomotor de três passos só classifica dentro da síndrome vestibular aguda e contínua. Aplicado a crise posicional de segundos, o resultado não significa nada.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
De vinte minutos a doze horas na definida, até vinte e quatro na provável
São exigidos dois ou mais episódios espontâneos de vertigem com duração entre vinte minutos e doze horas para a forma definida, somados à perda auditiva neurossensorial de frequências baixas e médias documentada por audiometria e a sintoma coclear flutuante. A forma provável estende a duração até vinte e quatro horas, aceita vertigem ou tontura e dispensa a documentação audiométrica.
Bárány Society e demais sociedades signatárias, Diagnostic criteria for Menière's disease, Journal of Vestibular Research, 2015; e a diretriz norte-americana de 2020, que repete os mesmos tetos
A partir de dez minutos, com hidropsia confirmada por imagem
A duração admitida por episódio começa em dez minutos e vai a várias horas, sem o teto de doze. Em compensação, a régua é mais exigente noutros pontos: pede perda auditiva de frequências baixas ou de todas as frequências, exige os três sintomas cocleares na forma típica, requer sinal periférico como nistagmo e trata a confirmação de hidropsia endolinfática por ressonância como obrigatória.
Critérios japoneses de 2017, conforme alinhados na tabela comparativa de Sun e colaboradores, Frontiers in Neurology, 2025
Mesmos tetos de duração, exigência coclear maior
Adota os mesmos limites de doze e vinte e quatro horas, mas exige os três sintomas cocleares — hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude auricular — para a forma definida, em vez de ao menos um dos três, e lista doze doenças de exclusão explícita.
Diretriz chinesa de 2017, conforme alinhada na mesma tabela comparativa de Sun e colaboradores, Frontiers in Neurology, 2025
Na prova
O enunciado brasileiro trabalha com a régua de 2015, que é a mesma da diretriz norte-americana de 2020: quando ele quer a forma definida, cuida de manter a crise dentro das doze horas, dizer que é espontânea e entregar a audiometria. Quando estende a crise para além de doze horas, ou substitui a vertigem por tontura, ou omite a audiometria, está pedindo a forma provável. Duração de dez a dezenove minutos é sinal de que o recorte não é Ménière pela régua vigente — e o avaliador que a aceitasse estaria usando régua japonesa, o que precisaria estar dito no enunciado.
Possivelmente eficaz, recomendação de nível C
A manobra liberatória é classificada como possivelmente eficaz e recebe recomendação de nível C, permanecendo como opção de tratamento ao lado da manobra de reposicionamento e da reabilitação vestibular.
Diretriz da American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, conforme confrontada por Silva e colaboradores, Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 2011
Menos eficaz que não tratar
A conclusão registrada é a de que a manobra seria menos eficaz do que nenhum tratamento ou do que os exercícios de Brandt-Daroff — posição que, na mesma comparação, contrasta com a avaliação favorável da outra diretriz sobre o mesmo procedimento.
Diretriz da American Academy of Neurology, conforme confrontada por Silva e colaboradores, Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 2011
Na prova
Duas diretrizes contemporâneas chegando a leituras opostas sobre a mesma manobra explicam por que a alternativa que menciona Semont raramente é o gabarito e quase nunca é o distrator eliminatório. O que é consenso nas duas, e por isso vira gabarito, é a manobra de reposicionamento para o canal posterior. Quando o enunciado pedir a conduta de primeira escolha, o candidato deve procurar o reposicionamento; quando oferecer Semont como única opção de manobra, o recorte provavelmente está em outro ponto da questão.
Melhoram a vertigem vestibular
É sustentado que betaistina, cinarizina, clonazepam, flunarizina e extrato de Ginkgo biloba melhoram a vertigem de origem vestibular, o que embasa a prescrição sintomática difundida na prática ambulatorial brasileira.
Posição de autores registrada por Silva e colaboradores, Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 2011, ao revisar a literatura sobre medicação na vertigem
Aliviam a crise e prejudicam a compensação
A melhora sintomática na crise aguda é reconhecida, mas o uso por períodos mais longos é apontado como potencialmente contraproducente para a compensação vestibular central, com sedação e depressão de funções do sistema nervoso central; a medicação não deve substituir a manobra de reposicionamento, e deve ser retirada à medida que os sintomas cedem, dando lugar à reabilitação vestibular.
Posição contraposta na mesma revisão de Silva e colaboradores, Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 2011, e recomendação da diretriz da American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery ali confrontada
Nenhuma medicação recomendável
Não foi identificada evidência que sustentasse a recomendação de qualquer medicação para o tratamento da vertigem posicional paroxística benigna.
Diretriz da American Academy of Neurology, conforme confrontada por Silva e colaboradores, Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 2011
Na prova
As três posições convergem num ponto e é dele que sai o gabarito: comprimido nenhum recoloca otólito no lugar, e a conduta da vertigem posicional é a manobra. A divergência aparece no papel do sintomático, e o avaliador a usa de duas maneiras — ou oferece a prescrição isolada como distrator confortável, ou monta o caso do paciente que já vem tomando sintomático há semanas sem melhora, e a resposta esperada é suspender, manobrar e encaminhar à reabilitação.
No texto corrido: a categoria definida teria sido eliminada
O texto afirma que a revisão de 2015 teria eliminado a categoria definida, mantendo apenas diagnósticos confirmados e prováveis — no original, que a revisão "eliminated the 'definite' category, retaining only 'confirmed' and 'probable' diagnoses". O nome confirmada não corresponde a nenhuma categoria das classificações em causa.
Sun H, Zhang G, Zhang Y, Li T, Du X, Fang Z. Frontiers in Neurology, volume 16, artigo 1653509, 2025, seção de critérios diagnósticos
Na tabela do mesmo artigo: definida e provável seguem em uso
A tabela comparativa do próprio artigo rotula as colunas de 2015 e de 2020 com as expressões definida e provável, atribuindo à primeira a duração de vinte minutos a doze horas e à segunda a de vinte minutos a vinte e quatro horas. A tabela coincide com o consenso e com a diretriz que o adotou; o texto corrido é que destoa.
Sun H, Zhang G, Zhang Y, Li T, Du X, Fang Z. Frontiers in Neurology, volume 16, artigo 1653509, 2025, tabela 2
Na prova
Serve de treino de leitura de fonte, que é competência cobrada em questão de interpretação: quando o texto corrido de um artigo e a tabela do mesmo artigo discordam, a tabela costuma reproduzir o documento original e o texto costuma ser paráfrase. Para efeito de prova, as categorias em vigor para a doença de Ménière são duas e se chamam definida e provável. Alternativa que ofereça as categorias possível, certa ou confirmada está usando vocabulário que não pertence à classificação vigente, e isso por si só a elimina.
Caso resolvido
- Primeiro relógio
- Duas horas de sintoma contínuo. Isso já exclui a vertigem posicional, cuja crise se esgota em menos de um minuto, e fica abaixo do piso de vinte minutos por episódio da doença de Ménière apenas em aparência — o que realmente afasta Ménière aqui é o caráter contínuo, e não episódico, do quadro.
- A categoria que a norma não oferece
- Duas horas também não alcançam a vestibulopatia unilateral aguda, que exige vinte e quatro horas, nem a forma em evolução, que exige mais de três horas. A paciente está dentro das três horas que o consenso não nomeia. A ausência de rótulo, aqui, é informação: significa que o passo seguinte não é nomear a doença periférica, e sim afastar a central.
- O gatilho
- A vertigem piora com o movimento, mas persiste em repouso. Trata-se de vertigem contínua agravada pelo movimento, e não de vertigem provocada por posição. O dado que o enunciado oferece para confundir é justamente a piora ao movimento, comum a todos os quadros do tema.
- O ouvido
- Sem hipoacusia, zumbido ou plenitude. Isso retira sustentação de Ménière, que exige sintoma coclear flutuante em qualquer das duas formas, e mantém aberta a possibilidade de vestibulopatia unilateral aguda quanto a esse item — mas apenas quanto a esse item.
- O exame de três passos
- O contexto é o correto para aplicá-lo: vertigem contínua com nistagmo espontâneo. O impulso cefálico está normal nos dois lados, e é esse o achado que decide. Reflexo vestíbulo-ocular preservado num paciente com síndrome vestibular aguda aponta para causa central, porque não houve a perda periférica que explicaria a intensidade do quadro.
- Os outros dois passos e a marcha
- Nistagmo de direção fixa e ausência de desalinhamento vertical, isoladamente, seriam compatíveis com origem periférica. O peso do impulso cefálico normal, porém, não é anulado por eles. Some-se a incapacidade de ficar em pé sem apoio, desproporcional para uma vestibulopatia periférica, e a leitura converge.
- Conclusão e conduta
- O quadro deve ser conduzido como síndrome vestibular aguda de provável origem central, com investigação de infarto de fossa posterior em paciente hipertensa e diabética. A conduta é neuroimagem e manejo de acidente vascular, e não sintomático com alta. Prescrever supressor vestibular e liberar seria o desfecho que o caso foi construído para testar.
- O que fica
- Nas três primeiras horas de vertigem contínua, nenhuma das réguas periféricas dá nome ao quadro. Nessa janela a pergunta útil não é qual das três doenças é, e sim se é periférica — e o achado que responde é o impulso cefálico normal.
Agora feche você
- Passo 1 — meça o relógio contra as duas réguas
- Compare a duração relatada com o teto da forma definida e com o teto da forma provável da doença de Ménière, e diga em qual das duas o caso cabe. Escreva o intervalo em horas antes de decidir.
- Passo 2 — confira os itens que a forma definida exige
- Liste os quatro itens da forma definida e marque quais o caso preenche: número e caráter dos episódios, duração, perda auditiva documentada e sintoma coclear flutuante. Verifique se algum item falha e por quê.
- Passo 3 — explique o paradoxo da documentação
- O paciente tem audiometria documentando a perda, que é o item mais difícil de obter. Ainda assim, o rótulo que lhe cabe é o mais fraco dos dois. Escreva em uma frase por que a documentação não compensa o item que falhou.
- Passo 4 — teste a régua alternativa
- Diga o que aconteceria com a classificação se a régua aplicada fosse a japonesa, e o que ela pediria a mais que a régua de 2015 não pede. Aponte o exame de imagem que aquela régua trata como obrigatório.
- Passo 5 — feche a conduta
- Defina o que muda, e o que não muda, no manejo entre a forma definida e a provável. Diga também por quanto tempo faz sentido manter sintomático, e o que deve substituí-lo.
Onde a banca derruba
- 1Ler impulso cefálico normal como sinal tranquilizador Num paciente com vertigem contínua há horas, o reflexo vestíbulo-ocular preservado é o achado que preocupa: significa que não houve a perda periférica capaz de explicar o quadro, e empurra a hipótese para dentro do crânio. A vertigem periférica aguda cursa com impulso cefálico alterado, com sacada de correção do lado da lesão.
- 2Descartar vertigem posicional porque o Dix-Hallpike foi negativo A manobra testa o canal posterior. Uma parcela menor, mas relevante, dos casos acomete o canal horizontal, e esse só aparece no roll test, com o paciente em decúbito dorsal e a cabeça rodada para cada lado no plano do canal. Encerrar a investigação no primeiro teste negativo é o erro que devolve o paciente à fila com o rótulo de tontura inespecífica.
- 3Aceitar labirintite como diagnóstico O termo circula na conversa do paciente e às vezes no prontuário, mas designa inflamação do labirinto com comprometimento auditivo. Usado como sinônimo genérico de tontura, esconde três coisas diferentes: vertigem posicional, vestibulopatia unilateral aguda e crise de Ménière — que têm relógios, manobras e condutas distintas.
- 4Chamar de neurite o quadro com perda auditiva súbita O critério de 2022 exclui explicitamente sintoma e sinal audiológico agudo. Vertigem contínua acompanhada de surdez súbita no mesmo ouvido pede investigação de infarto no território da artéria cerebelar ântero-inferior e de labirintite, não a rotulação como neurite vestibular.
- 5Aplicar o exame de três passos fora da síndrome vestibular aguda Ele foi construído para o paciente com vertigem contínua e nistagmo espontâneo. Em crises posicionais de segundos, ou no intervalo entre crises de Ménière, o exame não tem contexto e o resultado não classifica. A prova monta esse cenário com frequência, oferecendo o exame como conduta plausível num caso claramente posicional.
- 6Confundir vertigem que piora ao movimento com vertigem provocada pelo movimento Toda vertigem periférica piora quando a cabeça se move. O que caracteriza a doença posicional é a crise cessar em repouso e reaparecer só com a mudança de posição. Enunciado que diz que os sintomas persistem mesmo em repouso está afastando a vertigem posicional, por mais que também mencione piora ao movimento.
- 7Manter supressor vestibular por semanas A recuperação depende de compensação central, e a compensação depende do estímulo que o supressor abole. Passados os primeiros dias da crise, manter a droga adia a melhora. Com flunarizina e cinarizina soma-se o parkinsonismo medicamentoso, quadro simétrico e de instalação subaguda que regride com a suspensão.
- 8Tratar como benigna a vertigem breve e recorrente do paciente vascular Crise de poucos minutos que se repete em pessoa com fatores de risco cardiovascular cai justamente na faixa de tempo que nenhuma das três doenças do tema reivindica. Brevidade não é sinônimo de benignidade: ataque isquêmico transitório de circulação posterior pode se apresentar assim.
O quadro é típico de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) do canal semicircular posterior direito: vertigem posicional breve, Dix-Hallpike com nistagmo torcional geotrópico, latência e fatigabilidade. O tratamento de escolha é a manobra de reposicionamento canalicular de Epley, altamente eficaz. Betaistina não trata a causa mecânica. TC de urgência não se justifica sem sinais centrais (nistagmo vertical puro, ausência de latência/fadiga, déficit focal). Corticoide é usado na neurite vestibular, não na VPPB. Não há infecção bacteriana a tratar.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 42 anos procura atendimento com queixa de vertigem rotatória de curta duração (segundos), desencadeada ao deitar-se e ao virar na cama, há 5 dias. Nega perda auditiva, zumbido ou déficits neurológicos. Ao exame otoscópico e neurológico: sem alterações. A manobra de Dix-Hallpike à direita reproduz a vertigem com nistagmo torsional-vertical transitório. Qual é o diagnóstico mais provável?
Vertigem rotatória de segundos, desencadeada por mudança de posição da cabeça, com Dix-Hallpike positivo (nistagmo torsional-vertical transitório e fatigável), é o quadro clássico de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) por canalólito. A doença de Ménière cursa com crises de minutos a horas associadas a hipoacusia flutuante e zumbido. A neurite vestibular causa vertigem contínua por dias, não posicional. O schwannoma vestibular cursa com perda auditiva progressiva e zumbido unilateral, não com Dix-Hallpike positivo. A labirintite associa vertigem contínua a hipoacusia e sinais infecciosos.
Mulher, 58 anos, procura o pronto-socorro com quadro de tontura rotatória (vertigem) de início súbito há 2 horas, contínua e intensa, acompanhada de náuseas e vômitos. Refere que os sintomas pioram com a movimentação da cabeça, mas persistem mesmo em repouso. Nega hipoacusia, zumbido ou plenitude auricular. Nega cefaleia, disartria, diplopia ou déficit motor. Ao exame: nistagmo espontâneo horizonto-rotatório com fase rápida batendo para a esquerda, que não muda de direção com a mudança do olhar e é atenuado pela fixação visual. Teste de impulso cefálico (head impulse) positivo (sacada de refixação) à direita. Ausência de skew deviation. Marcha instável, porém consegue deambular sem lateralização fixa. PA 138×82 mmHg, FC 84 bpm. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: o protocolo HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) aponta causa periférica quando há head impulse POSITIVO (sacada de refixação), nistagmo unidirecional horizontal que não muda de direção e é suprimido pela fixação, e ausência de skew deviation — exatamente o quadro descrito. Vertigem aguda contínua, sem sintomas auditivos e sem sinais neurológicos, com esse padrão HINTS, caracteriza neurite vestibular. Errada: a VPPB causa vertigem posicional paroxística (segundos, desencadeada por mudança de decúbito), não vertigem contínua por horas com nistagmo espontâneo. Errada: Ménière exige sintomas auditivos (hipoacusia flutuante, zumbido, plenitude), ausentes aqui. Errada: no AVC de fossa posterior o head impulse é tipicamente NORMAL (paradoxalmente 'tranquilizador'), o nistagmo pode mudar de direção e/ou há skew deviation — padrão HINTS 'central'; aqui o head impulse é positivo, favorecendo periférico. Errada: labirintite cursaria com sintomas auditivos associados (hipoacusia), ausentes no caso.
Homem, 47 anos, refere episódios recorrentes de vertigem rotatória intensa que surgem ao deitar-se, virar-se na cama ou olhar para cima, com duração de cerca de 20 a 30 segundos cada, seguidos de resolução espontânea. Nega hipoacusia, zumbido ou plenitude auricular. Nega sintomas neurológicos. Exame otoscópico e neurológico normais. Ao realizar a manobra de Dix-Hallpike para o lado direito, após breve latência surge nistagmo com componente vertical (para cima) e torcional (batendo em direção à orelha direita/dependente), acompanhado de vertigem, com duração de aproximadamente 20 segundos e fatigabilidade à repetição. Qual é a conduta terapêutica de escolha?
Correta: o quadro é clássico de VPPB de canal semicircular posterior direito: vertigem posicional de segundos, com Dix-Hallpike positivo mostrando nistagmo vertical-torcional com latência, paroxístico e fatigável. O tratamento de primeira linha é a manobra de reposicionamento canalicular de Epley, que realoca as otocônias para o utrículo, com alta taxa de resolução. Errada: betaistina é usada na doença de Ménière, não é o tratamento da VPPB. Errada: supressores vestibulares (dimenidrinato) e repouso no leito não tratam a VPPB, apenas mascaram sintomas e podem retardar a compensação; não devem ser uso contínuo. Errada: restrição de sódio e diurético são medidas para Ménière. Errada: corticoide é usado na neurite vestibular (para acelerar recuperação), não na VPPB.
Mulher, 42 anos, apresenta há cerca de 1 ano episódios recorrentes de vertigem rotatória espontânea, com duração de 2 a 3 horas cada, acompanhados de hipoacusia flutuante em orelha esquerda, zumbido e sensação de plenitude (pressão) no mesmo ouvido. A audiometria realizada durante uma crise evidencia perda auditiva neurossensorial predominante em frequências graves à esquerda. Entre as crises, refere melhora parcial da audição. Nega febre, otorreia ou sinais neurológicos focais. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: a tríade de vertigem espontânea recorrente (episódios de 20 minutos a 12 horas), hipoacusia neurossensorial flutuante (tipicamente em frequências graves) e sintomas auditivos como zumbido e plenitude aural caracteriza a doença de Ménière, atribuída à hidropisia endolinfática. Errada: neurite vestibular é um episódio único e prolongado (dias) de vertigem, SEM sintomas auditivos. Errada: a VPPB provoca vertigem posicional de segundos, sem hipoacusia nem zumbido. Errada: o schwannoma vestibular cursa tipicamente com hipoacusia neurossensorial progressiva e unilateral (não flutuante) e zumbido, sem o padrão de crises vertiginosas episódicas com plenitude flutuante. Errada: otite média aguda cursa com otalgia, febre e alterações otoscópicas (abaulamento/hiperemia da membrana timpânica), ausentes aqui.
Homem, 35 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com tontura rotatória intensa, contínua, iniciada há 2 dias, associada a náuseas e vômitos que o impedem de trabalhar. Refere que os sintomas pioram com a movimentação da cabeça, mas persistem em repouso. Nega perda auditiva, zumbido ou plenitude aural. Ao exame: nistagmo espontâneo horizonto-rotatório com fase rápida batendo para a direita, unidirecional (não muda de direção com o olhar); teste de impulso cefálico (head impulse) positivo à esquerda, com sacada de correção; ausência de desalinhamento vertical ao teste de cover (skew ausente); sem outros déficits neurológicos; marcha instável, porém deambula sem apoio. Audiometria sem alterações. Qual é o diagnóstico mais provável?
Gabarito: Neurite vestibular. O quadro reúne síndrome vestibular aguda (vertigem contínua por dias, com náuseas/vômitos), padrão HINTS periférico e ausência de sintomas cocleares. O teste de impulso cefálico POSITIVO (sacada de correção) indica lesão do reflexo vestíbulo-ocular periférico; o nistagmo unidirecional que não muda de direção e o skew ausente completam o padrão periférico — típico da neurite vestibular (inflamação do nervo vestibular, poupando a cóclea). VPPB errada: sua vertigem dura segundos, é desencadeada por mudanças posicionais e cessa em repouso, com Dix-Hallpike positivo e sem sintomas contínuos por dias. Ménière errada: caracteriza-se por crises recorrentes de 20 min a 12 h com hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude aural — aqui a audiometria é normal e não há sintomas cocleares. AVC de fossa posterior errado: justamente o HINTS periférico (head impulse positivo, nistagmo unidirecional, sem skew) e a ausência de outros déficits afastam causa central — no AVC o head impulse costuma ser normal ('perigoso'). Labirintite errada: por definição há comprometimento coclear associado (hipoacusia/zumbido), ausente neste caso.
Mulher de 58 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de "tontura" há duas semanas. Refere episódios de sensação rotatória desencadeados ao deitar-se, ao virar-se na cama e ao olhar para cima, com duração de cerca de 20 a 40 segundos, acompanhados de náuseas, sem vômitos. Nega perda auditiva, zumbido, plenitude auricular, cefaleia, febre ou quadro gripal recente. É hipertensa em uso de losartana, com pressão arterial controlada, e nega alteração recente de medicações. Ao exame: PA 128x80 mmHg deitada e 124x78 mmHg em pé, FC 76 bpm, otoscopia normal, ausência de nistagmo espontâneo, marcha, força, coordenação e demais pares cranianos sem alterações. Na manobra de Dix-Hallpike à direita, após breve latência, surge nistagmo rotatório geotrópico fatigável, com vertigem intensa e autolimitada. Considerando o quadro, qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais apropriada nesse serviço?
Correta: o padrão é típico de VPPB de canal semicircular posterior — vertigem episódica de segundos, desencadeada por mudança de posição da cabeça, sem sintomas cocleares nem sinais neurológicos, com Dix-Hallpike positivo mostrando nistagmo rotatório geotrópico, com latência e fatigável. O tratamento de escolha, factível na APS, é a manobra de reposicionamento de Epley, com alta taxa de resolução; medicação supressora vestibular não é o tratamento de eleição. Ménière está errada: exigiria crises de 20 minutos a horas com perda auditiva flutuante, zumbido e plenitude auricular, ausentes aqui. Neurite vestibular está errada: cursa com vertigem contínua por dias e nistagmo espontâneo unidirecional, não com crises posicionais de segundos. Vertigem central está errada: o exame neurológico é normal, o nistagmo é fatigável e geotrópico com latência (padrão periférico), não havendo sinais de alarme que justifiquem neuroimagem de urgência.
Mulher de 55 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de episódios de tontura rotatória de curta duração (menos de 1 minuto), desencadeados ao deitar, ao virar-se na cama e ao olhar para cima. Nega perda auditiva, zumbido ou plenitude aural. O exame neurológico é normal e a manobra de Dix-Hallpike reproduz a vertigem, acompanhada de nistagmo torcional com latência e fadiga. Qual é o diagnóstico mais provável?
A VPPB é definida por vertigem rotatória breve (segundos), desencadeada por mudanças de posição da cabeça, com Dix-Hallpike positivo mostrando nistagmo com latência, caráter paroxístico e fadigabilidade — exatamente o quadro descrito. A neurite vestibular cursa com vertigem intensa e contínua por dias, não posicional. A doença de Ménière exige sintomas auditivos (hipoacusia flutuante, zumbido, plenitude aural), ausentes aqui. O AVC de fossa posterior traria sinais neurológicos focais e nistagmo de padrão central, com exame neurológico normal tornando-o improvável.
Homem de 40 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com vertigem rotatória intensa e contínua há 2 dias, associada a náuseas e vômitos. Ao exame apresenta nistagmo horizontal espontâneo unidirecional, marcha instável, teste de impulso cefálico (head impulse) alterado, sem desvio ocular vertical (skew) e sem outros déficits neurológicos. A audição está preservada. Considerando a avaliação clínica, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
O quadro de síndrome vestibular aguda (vertigem contínua por dias) com nistagmo unidirecional, teste de impulso cefálico ALTERADO e ausência de skew configura o padrão HINTS periférico, típico da neurite vestibular, sobretudo com audição preservada. A doença de Ménière tem episódios recorrentes de duração menor (horas) e envolvimento auditivo. A VPPB provoca vertigem posicional de segundos, não um quadro contínuo. O AVC de tronco geralmente cursa com padrão central (impulso cefálico NORMAL, nistagmo que muda de direção ou skew positivo) e/ou déficits focais, ausentes neste caso.
Mulher de 48 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde relatando, há 8 meses, crises recorrentes de vertigem rotatória com duração de 20 minutos a algumas horas, acompanhadas de zumbido e sensação de plenitude no ouvido direito, além de piora progressiva e flutuante da audição desse lado. Entre as crises fica assintomática. O exame otoscópico e neurológico é normal. Qual é a conduta inicial mais adequada na atenção primária?
O quadro de crises recorrentes de vertigem (minutos a horas) com zumbido, plenitude aural e hipoacusia flutuante unilateral é característico da doença de Ménière; o manejo inicial na APS inclui restrição de sódio e ajustes de estilo de vida, com encaminhamento ao otorrinolaringologista para confirmação e tratamento específico. A manobra de Epley trata a VPPB (vertigem posicional breve), não Ménière. Não há sinais de otite média aguda (otoscopia normal, sem otalgia/febre), afastando antibiótico. A TC de urgência não se justifica na ausência de sinais de alarme neurológico, sendo o quadro tipicamente periférico.
Mulher de 58 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de tontura há oito dias. Descreve crises de sensação rotatória, desencadeadas ao virar-se na cama e ao olhar para cima, com duração inferior a um minuto e resolução espontânea, acompanhadas de náusea. Nega hipoacusia, zumbido, plenitude auricular, cefaleia, diplopia, disartria ou disfagia. É hipertensa em uso de losartana, com pressão controlada. Ao exame: PA 132/80 mmHg em decúbito e 128/78 mmHg em ortostase, FC 74 bpm, otoscopia normal, ausência de nistagmo espontâneo, pares cranianos sem alterações, marcha e Romberg normais, sem dismetria ou disdiadococinesia. Assinale a conduta adequada neste momento.
Tontura rotatória em crises breves (<1 min), desencadeada por mudança de decúbito/posição da cabeça, sem sintomas auditivos e com exame neurológico e otoscópico normais, sem nistagmo espontâneo, configura quadro típico de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) de canal posterior — diagnóstico clínico feito à beira do leito na APS pela manobra de Dix-Hallpike, cuja positividade (nistagmo torsional/geotrópico com latência e fatigabilidade) autoriza o tratamento imediato com Epley, de alta efetividade e realizável pelo médico de família. Supressores vestibulares de uso contínuo por 30 dias estão contraindicados: aliviam apenas sintomas agudos, retardam a compensação central e não tratam a otoconia deslocada. Encaminhar para videonistagmografia antes de manobra alguma é prevenção quaternária às avessas — desloca para a especialidade um problema resolvido na APS. Ressonância com angiorressonância de urgência se reserva à suspeita de vertigem central/AVC de fossa posterior, ausente aqui (HINTS não se aplica, pois exige vertigem contínua com nistagmo espontâneo).
Mulher de 58 anos comparece à UPA relatando, há duas semanas, crises de tontura rotatória desencadeadas ao deitar-se, ao virar-se na cama para a direita e ao olhar para cima no varal. Cada crise dura cerca de 20 a 30 segundos e cessa espontaneamente, acompanhada de náusea, sem vômitos. Nega hipoacusia, zumbido, plenitude auricular, cefaleia ou trauma. Hipertensa em uso de losartana. Ao exame: consciente, orientada, PA 138x84 mmHg, otoscopia normal, pares cranianos sem alterações, força e sensibilidade preservadas, prova índex-nariz normal, marcha sem ataxia e Romberg negativo. Na manobra de Dix-Hallpike para a direita, após latência de 5 segundos, surge nistagmo vertical para cima com componente torcional geotrópico, com duração de 25 segundos, acompanhado de vertigem intensa, e que se reduz na repetição da manobra. À esquerda, a manobra é negativa. Assinale a conduta mais adequada neste momento.
O quadro preenche o padrão clássico de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) do canal semicircular posterior direito: crises de segundos desencadeadas por mudança da posição da cabeça e, sobretudo, Dix-Hallpike direito positivo com nistagmo de latência curta, vertical-torcional geotrópico, paroxístico e fatigável — o exame que já sela o diagnóstico. A diretriz (AAO-HNS/ABORL) indica tratamento imediato com manobra de reposicionamento de partículas (Epley) no mesmo atendimento, com resolução em 1 a 2 sessões na maioria dos casos. Neuroimagem de urgência não se justifica em VPPB típica com exame neurológico normal e sem nistagmo de padrão central (apogeotrópico persistente, vertical puro, não fatigável). Dieta hipossódica com diurético e betaistina é o esquema da doença de Ménière, cujas crises duram de 20 minutos a 12 horas e cursam com hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude — ausentes aqui. Supressores vestibulares como a meclizina por 30 dias são contraindicados na VPPB: não tratam a causa mecânica e retardam a compensação central, além do risco de queda no idoso.
Homem de 34 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com tontura rotatória de início súbito há 48 horas, contínua desde então, com náuseas e vômitos incoercíveis e piora a qualquer movimentação da cabeça. Refere quadro de coriza e odinofagia autolimitado uma semana antes. Nega hipoacusia, zumbido, plenitude auricular, cefaleia, diplopia, disartria ou disfagia. Não é tabagista, não é hipertenso nem diabético. Ao exame: PA 126x78 mmHg, FC 78 bpm, afebril, otoscopia normal. Observa-se nistagmo horizonto-rotatório unidirecional batendo para a esquerda, que não muda de direção com a mudança do olhar e atenua com a fixação visual. O teste de impulso cefálico (head impulse) mostra sacada de refixação ao girar a cabeça para a direita. Não há desalinhamento ocular ao teste de cobertura alternada. O paciente apresenta lateropulsão para a direita, porém deambula sem apoio. Restante do exame neurológico normal. Assinale o diagnóstico mais provável.
Trata-se de síndrome vestibular aguda (vertigem contínua com náuseas, vômitos e nistagmo espontâneo há mais de 24 horas), cenário em que o HINTS aplicado à beira do leito tem acurácia superior à da ressonância nas primeiras horas. Aqui os três componentes apontam para periferia: head impulse ANORMAL (sacada de refixação à direita, indicando hipofunção do reflexo vestíbulo-ocular direito), nistagmo unidirecional que não muda de direção com o olhar e suprime com a fixação, e ausência de skew deviation. Somado ao pródromo viral de vias aéreas superiores e à audição preservada, o diagnóstico é neurite vestibular direita. O AVC de PICA é justamente o que o HINTS afasta: nele o head impulse seria normal, o nistagmo poderia mudar de direção, poderia haver skew e, tipicamente, incapacidade de deambular sem apoio. A doença de Ménière exige crises de 20 minutos a 12 horas com hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude auricular — sintomas cocleares ausentes. Labirintite é o termo reservado ao acometimento do labirinto anterior e posterior, portanto obriga hipoacusia/zumbido associados, o que este paciente não apresenta.
Mulher de 45 anos é encaminhada da unidade básica de saúde ao ambulatório de otorrinolaringologia por quadro iniciado há oito meses. Relata cinco episódios espontâneos de vertigem rotatória intensa, com duração de duas a quatro horas cada, acompanhados de náuseas, vômitos e desequilíbrio, sem relação com mudanças de posição da cabeça. Durante as crises apresenta sensação de plenitude e zumbido de baixa frequência na orelha esquerda, com piora da audição desse lado, que melhora parcialmente entre os episódios. Nega otorreia, otalgia, febre, cefaleia com aura ou sintomas neurológicos focais. Ao exame, otoscopia normal bilateral e exame neurológico sem alterações. A audiometria tonal realizada fora da crise evidencia perda auditiva neurossensorial de 40 dB em frequências baixas e médias à esquerda, com audição normal à direita. A ressonância magnética de crânio e de ângulo pontocerebelar não mostrou alterações. Assinale a conduta inicial mais adequada.
O caso preenche os critérios de doença de Ménière definida (Bárány Society/AAO-HNS): dois ou mais episódios espontâneos de vertigem de 20 minutos a 12 horas, perda auditiva neurossensorial de baixas e médias frequências documentada por audiometria na orelha afetada, sintomas auditivos flutuantes (zumbido e plenitude) do mesmo lado e ausência de outra causa — a ressonância normal afasta schwannoma vestibular. O tratamento de primeira linha é conservador e escalonado: mudanças de estilo de vida com restrição de sódio (e de cafeína, álcool e tabaco), associadas a betaistina e/ou diurético, controlando as crises na maioria das pacientes. A manobra de Epley trata a VPPB, cujas crises duram segundos e são posicionais, não episódios espontâneos de horas. A gentamicina intratimpânica é ablativa e reservada aos casos refratários ao tratamento clínico otimizado, pelo risco de agravar a perda auditiva de uma orelha ainda funcionante. Corticoide com antiviral é conduta de neurite vestibular/paralisia facial periférica, e não contempla o padrão episódico e recorrente com sintomas cocleares flutuantes aqui descrito.
Homem de 66 anos procura a equipe de Saúde da Família queixando-se de tontura há dez dias. Descreve crises de sensação rotatória que duram menos de um minuto, desencadeadas ao deitar-se, virar-se na cama e ao olhar para cima, acompanhadas de náusea. Nega hipoacusia, zumbido, cefaleia, diplopia, disartria, disfagia ou alteração de marcha entre as crises. Hipertenso controlado. Exame neurológico, incluindo pares cranianos, cerebelar e marcha, sem alterações; PA sem queda ortostática. A manobra de Dix-Hallpike à direita reproduz a vertigem e evidencia nistagmo geotrópico com latência de cerca de cinco segundos, esgotável. Assinale a conduta mais adequada.
Vertigem posicional de segundos, desencadeada por mudança de decúbito, sem sintomas auditivos nem sinais neurológicos, com Dix-Hallpike positivo mostrando nistagmo geotrópico com latência e fatigabilidade, define vertigem posicional paroxística benigna do canal semicircular posterior direito — diagnóstico clínico e tratável na própria APS pela manobra de Epley, com taxa de resolução alta em uma a duas sessões. A neuroimagem de urgência não se justifica: o exame neurológico normal e o padrão do nistagmo afastam causa central, e a TC tem baixo rendimento para fossa posterior. Supressores vestibulares servem apenas para alívio sintomático curto (até 48–72 h); o uso contínuo retarda a compensação vestibular e aumenta risco de queda no idoso. O encaminhamento à especialidade só se impõe em falha das manobras, recorrência atípica ou sinais de alarme.
Mulher de 38 anos refere, há um ano, episódios espontâneos e recorrentes de vertigem rotatória com duração média de quinze minutos cada, acompanhados de zumbido e plenitude no ouvido direito, com audição flutuante desse lado. A audiometria documenta perda auditiva neurossensorial de frequências baixas à direita. O exame neurológico é normal. Considerando a régua de consenso de 2015, adotada nas provas brasileiras, assinale a conclusão correta.
As duas formas da régua de 2015 partem do mesmo piso de vinte minutos por episódio e diferem apenas no teto, de doze horas na definida e de vinte e quatro na provável. Episódios de quinze minutos ficam abaixo do piso comum e, por isso, não preenchem nenhuma das duas formas, por mais completos que sejam os demais achados. Essa faixa não é vazia na clínica: entre o teto de um minuto da vertigem posicional e o piso de vinte minutos da doença de Ménière estão a migrânea vestibular, a paroxismia vestibular e a isquemia transitória de circulação posterior. Vale notar que a régua japonesa admite episódios a partir de dez minutos, o que classificaria este caso de outro modo — mas cobra em troca a confirmação de hidropsia endolinfática por ressonância.
Mulher de 44 anos apresenta, há dez dias, crises de vertigem rotatória de poucos segundos desencadeadas por mudanças de posição da cabeça, sem sintomas auditivos e com exame neurológico normal. A manobra de Dix-Hallpike é negativa dos dois lados. Realizado o roll test em decúbito dorsal, observa-se nistagmo horizontal que muda de lado conforme a cabeça é rodada para a direita e para a esquerda. Assinale a conduta indicada.
O Dix-Hallpike testa o canal semicircular posterior, e sua negatividade exclui esse canal, não a doença. O nistagmo horizontal que troca de lado conforme a cabeça roda no plano do canal, provocado pelo roll test, identifica acometimento do canal horizontal, cujo tratamento é a manobra de rotação, também chamada de Lempert ou barbecue. A manobra de reposicionamento clássica move partículas no plano do canal posterior e por isso não resolve o horizontal. Na comparação entre as duas diretrizes internacionais publicada na literatura brasileira, a eficácia relatada da manobra de rotação gira em torno de setenta e cinco por cento, com resultados entre cinquenta por cento e quase cem por cento nos estudos revisados. Imagem não se justifica em quadro posicional puro com exame neurológico normal.
Homem de 46 anos relata, há nove meses, episódios espontâneos de vertigem rotatória intensa, sem relação com posição, que duram entre dezesseis e dezoito horas cada e se repetiram cinco vezes. Nas semanas de crise, refere zumbido e plenitude no ouvido esquerdo, com piora flutuante da audição desse lado. Traz audiometria que documenta perda auditiva neurossensorial de frequências baixas à esquerda. Exame neurológico normal. Aplicando os critérios de consenso de 2015, assinale a classificação correta.
O consenso de 2015 fixa a duração dos episódios da forma definida entre vinte minutos e doze horas, e a da forma provável entre vinte minutos e vinte e quatro horas. Crises de dezesseis a dezoito horas ultrapassam o teto da definida e cabem apenas na provável, ainda que todos os demais itens estejam presentes — inclusive a audiometria, que é o item mais difícil de obter e que a forma provável sequer exige. É o paradoxo do tema: a documentação não compensa o item de duração que falhou. A categoria possível pertencia à classificação norte-americana anterior, de quatro níveis, e foi abandonada quando a régua passou a ter apenas definida e provável. A migrânea vestibular admite duração de segundos a dias, mas não é sustentada por perda auditiva neurossensorial documentada e flutuante em um único ouvido.
Homem de 35 anos teve diagnóstico de vestibulopatia unilateral aguda há seis dias, tendo iniciado dimenidrinato de horário desde o primeiro atendimento e mantido o uso até hoje. Retorna referindo que a vertigem intensa cedeu, mas que permanece muito inseguro para andar e evita sair de casa. Ao exame, não há nistagmo espontâneo em repouso e não há sinais centrais. Assinale a conduta adequada neste retorno.
A recuperação da vestibulopatia unilateral aguda depende de compensação vestibular central, e a compensação depende justamente do estímulo assimétrico que o supressor abole. Passada a fase de vertigem intensa, manter a droga adia a melhora, e a literatura registra a posição de que o uso por períodos mais longos é potencialmente contraproducente para a compensação, além de causar sedação e depressão de funções do sistema nervoso central. O rumo é retirar o sintomático e iniciar reabilitação vestibular, exatamente o oposto do repouso, que também priva o sistema do estímulo necessário. Trocar por flunarizina piora a escolha, porque acrescenta risco de parkinsonismo medicamentoso ao mesmo problema de supressão prolongada.
Homem de 58 anos apresenta vertigem rotatória contínua há trinta horas, com náusea e vômitos, associada a perda auditiva de instalação súbita e zumbido no ouvido esquerdo, surgidos no mesmo dia. Ao exame, nistagmo horizontal espontâneo de direção fixa e teste de impulso cefálico alterado à esquerda, sem outros sinais neurológicos. Assinale a conduta correta.
Os critérios de 2022 para vestibulopatia unilateral aguda exigem, de modo explícito, ausência de sintomas otológicos ou audiológicos agudos e ausência de sinais audiológicos ou otológicos agudos. Perda auditiva súbita ipsilateral, portanto, exclui o rótulo de neurite por definição, mesmo com impulso cefálico alterado — que apenas confirma déficit vestibular periférico, sem dizer sua causa. A combinação de síndrome vestibular aguda com surdez súbita obriga a considerar infarto no território da artéria cerebelar ântero-inferior, que irriga o labirinto e parte do cerebelo, e também labirintite. A doença de Ménière não se firma aqui porque exige episódios recorrentes com sintoma coclear flutuante, e não um quadro contínuo com perda súbita no primeiro evento.
Mulher de 72 anos usa flunarizina há sete meses, prescrita para um quadro rotulado como labirintite. A família nota, nos últimos dois meses, lentificação dos movimentos, dificuldade para levantar-se da cadeira e letra progressivamente menor. Ao exame há bradicinesia e rigidez simétricas, sem tremor de repouso assimétrico e sem hiposmia ou alteração do olfato relatada. Assinale a conduta inicial adequada.
Flunarizina e cinarizina são bloqueadores de canal de cálcio com ação antidopaminérgica, e o uso prolongado em pessoa idosa produz parkinsonismo medicamentoso: instalação subaguda, simetria e ausência dos sinais prodrômicos não motores da doença degenerativa. A conduta inicial é retirar o agente causador e acompanhar, porque o quadro costuma regredir após a suspensão, ainda que a melhora leve semanas a meses. Iniciar tratamento antiparkinsoniano ou pedir exame de imagem funcional antes de suspender a droga inverte a ordem e expõe a paciente a mais medicamento. Há ainda o erro de origem: supressor vestibular não tem indicação de uso contínuo por meses, porque prejudica a compensação vestibular central de que a recuperação depende.
Homem de 63 anos, hipertenso e diabético, chega ao pronto atendimento com vertigem rotatória contínua iniciada há duas horas, com náusea e vômitos. Refere piora a qualquer movimento da cabeça, mas afirma que a sensação persiste mesmo parado. Nega hipoacusia e zumbido. Ao exame apresenta nistagmo horizontal espontâneo de direção fixa, que aumenta ao remover a fixação visual, teste de impulso cefálico sem sacada de correção em ambos os lados, ausência de desalinhamento vertical dos olhos e marcha instável, sem conseguir ficar em pé sem apoio. Assinale a interpretação correta.
Em síndrome vestibular aguda, o teste de impulso cefálico normal é o achado preocupante: significa que o reflexo vestíbulo-ocular está preservado e que, portanto, não houve a perda periférica capaz de explicar a intensidade do quadro. Some-se a incapacidade de ficar em pé sem apoio, desproporcional para lesão periférica, em paciente com fatores de risco vascular. Quanto às categorias do consenso de 2022, duas horas não alcançam nem as vinte e quatro horas da forma estabelecida nem as mais de três horas exigidas para a forma em evolução: o quadro está na janela que a norma não nomeia, e é nela que o infarto de fossa posterior ainda muda de rumo. Piora ao movimento é comum a toda vertigem periférica e não caracteriza doença posicional, que exige cessação completa em repouso.
Mulher de 57 anos procura a unidade básica com crises de tontura rotatória há quatro dias, desencadeadas ao deitar-se, ao virar-se na cama e ao olhar para cima. Cada crise dura poucos segundos e cessa por completo, e entre elas a paciente fica bem. Nega hipoacusia, zumbido, plenitude auricular e cefaleia. O exame neurológico é normal. A manobra de Dix-Hallpike à direita desencadeia, após alguns segundos, nistagmo torcional e vertical que se esgota em menos de um minuto. Assinale a conduta indicada nesta consulta.
Crise de segundos desencadeada por mudança de posição da cabeça, com nistagmo torcional-vertical de latência curta e esgotamento em menos de um minuto ao Dix-Hallpike, define vertigem posicional paroxística benigna de canal semicircular posterior. O par diagnóstico-tratamento desse canal é Dix-Hallpike seguido de manobra de reposicionamento, feita na mesma consulta. O roll test investiga o canal horizontal e só é necessário quando o Dix-Hallpike é negativo, o que não é o caso. Imagem não se justifica em quadro posicional típico com exame neurológico normal. Os exercícios de habituação ficam para queixa residual leve, e nenhum medicamento recoloca otólito no lugar: as duas diretrizes confrontadas na literatura convergem em que a medicação não substitui a manobra.
Durante discussão de caso, um residente propõe aplicar o exame oculomotor de três passos — impulso cefálico, padrão do nistagmo e pesquisa de desalinhamento vertical dos olhos — em uma paciente com crises de vertigem de poucos segundos desencadeadas ao deitar-se, que está assintomática e sem nistagmo no momento da consulta. Assinale a crítica correta a essa proposta.
O exame oculomotor de três passos foi construído para o paciente com vertigem contínua e nistagmo espontâneo, situação em que a pergunta é se a síndrome vestibular aguda tem origem periférica ou central. Aplicado a uma paciente assintomática entre crises posicionais de segundos, ele não tem contexto e o resultado não classifica coisa alguma — nem normal nem alterado. A vertigem posicional se investiga com manobras de posicionamento, começando pelo Dix-Hallpike para o canal posterior e seguindo pelo roll test para o horizontal quando aquele é negativo. Vale lembrar que, dentro do contexto correto, o resultado que aponta para dentro do crânio é o impulso cefálico normal, e não o alterado.
Mulher de 58 anos refere episodios de vertigem rotatoria intensa com duracao de cerca de 20 segundos, desencadeados ao deitar e virar na cama, sem sintomas neurologicos ou auditivos. Qual o diagnostico e o tratamento?
Episodios muito breves de vertigem desencadeados por mudanca de posicao da cabeca, sem sintomas auditivos ou neurologicos, definem vertigem posicional paroxistica benigna, causada por deslocamento de otolitos para os canais semicirculares, confirmada pela manobra de Dix-Hallpike e tratada com manobras de reposicionamento, como a de Epley, com alta taxa de sucesso em poucas sessoes. Neurite vestibular cursa com vertigem continua por dias. Doenca de Meniere associa crises de horas com hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude auricular. Infarto cerebelar produz sindrome vestibular aguda persistente com sinais neurologicos. Enxaqueca vestibular cursa com crises mais longas e historia de enxaqueca.
Qual sinal clinico ajuda a distinguir nistagmo de origem periferica do de origem central?
O nistagmo de origem periferica bate sempre para o mesmo lado, tem componente horizontal ou horizonto-rotatorio, aumenta ao olhar na direcao da fase rapida e diminui com a fixacao visual, motivo pelo qual o exame com lentes que impedem a fixacao aumenta sua deteccao. Ja o nistagmo central pode ser puramente vertical ou torcional, muda de direcao conforme o olhar e nao se suprime com a fixacao, achados que obrigam investigacao de causa central. Afirmar que o periferico e vertical puro ou que muda de direcao inverte as caracteristicas, e negar valor localizatorio ao nistagmo descarta uma das ferramentas mais uteis do exame neurotologico a beira do leito.
Qual e a importancia de reconhecer que a vertigem isolada pode ser a unica manifestacao de um infarto de fossa posterior?
Infartos cerebelares, especialmente no territorio da arteria cerebelar posteroinferior, podem se manifestar apenas com vertigem, nauseas e desequilibrio, sem hemiparesia ou disartria, e sao rotineiramente confundidos com labirintite, o que resulta em altas indevidas seguidas de deterioracao por edema de fossa posterior. Por isso a idade, os fatores de risco vascular, a incapacidade de deambular sem apoio e os achados do exame oculomotor devem guiar a decisao. Afirmar que vertigem isolada nunca e central ou que a ausencia de deficit motor exclui causa vascular contraria a literatura. Tomografia normal nao afasta infarto de fossa posterior. Alta apos melhora sintomatica sem avaliacao adequada e a conduta que gera os piores desfechos.
Qual e a apresentacao tipica da neurite vestibular e seu tratamento?
A neurite vestibular cursa com vertigem intensa e continua por varios dias, nauseas, nistagmo horizontal unidirecional que nao muda com a direcao do olhar, teste de impulso cefalico alterado e audicao preservada, o que a diferencia da labirintite, que agrega hipoacusia; o tratamento combina sintomaticos por poucos dias, corticoide em casos selecionados e sobretudo reabilitacao vestibular precoce. Vertigem de segundos posicional corresponde a vertigem posicional benigna. Crises com hipoacusia e zumbido descrevem doenca de Meniere. Vertigem com deficit motor e ataxia aponta causa central. Tontura cronica inespecifica nao deve ser tratada com ansiolitico continuo, que agrava a compensacao.
Qual e a triade classica da doenca de Meniere?
A doenca de Meniere decorre de hidropsia endolinfatica e se apresenta com crises recorrentes de vertigem que duram de vinte minutos a horas, associadas a perda auditiva neurossensorial flutuante, predominantemente em frequencias graves no inicio, zumbido e sensacao de plenitude auricular, com tratamento baseado em restricao de sal, diuretico e, em casos refratarios, terapias intratimpanicas. Vertigem de segundos com otorreia sugere doenca de ouvido medio. Vertigem com paralisia facial e febre levanta suspeita de herpes-zoster otico. Tontura com cefaleia e fotofobia aponta enxaqueca vestibular. Sintomas ao esforco com palpitacoes sugerem causa cardiovascular, importante diferencial de tontura no idoso.
Homem de 58 anos, hipertenso e tabagista, tem há oito semanas vertigem que aparece ao deitar-se e ao virar-se na cama. Já realizou duas manobras de reposicionamento de Epley, sem qualquer melhora. Na repetição do Dix-Hallpike surge nistagmo sem latência, que persiste enquanto a posição é mantida e cuja direção muda conforme a direção do olhar. Fora das crises mantém desequilíbrio de marcha para a esquerda. Nega hipoacusia e zumbido. Qual é a interpretação e a conduta?
O rótulo benigno qualifica a evolução da forma comum, não a origem de todo nistagmo que aparece ao deitar. Há quatro sinais apontando para dentro do crânio: ausência de latência, nistagmo que não se esgota enquanto a posição é mantida, mudança de direção conforme a direção do olhar e desequilíbrio persistente fora das crises, num paciente com fatores de risco vascular e sem resposta a duas manobras. O caminho é investigar lesão de fossa posterior com neuroimagem. Repetir Epley insiste numa doença mecânica cujo achado característico é o oposto, nistagmo com latência curta que se esgota em menos de um minuto. O canal horizontal também não explica o caso, porque seu nistagmo é horizontal e muda de lado conforme a cabeça roda no plano do canal, e não conforme a direção do olhar. A doença de Ménière exige episódios espontâneos de vinte minutos a doze horas com sintoma coclear flutuante, ausentes. E tratar como quadro funcional soma dois erros: adia a investigação e mantém a medicação que atrapalha a compensação vestibular.
Mulher de 42 anos relata, há três anos, crises de vertigem rotatória que começam sem relação com mudança de posição da cabeça, duram de oito a dez minutos e ocorrem duas a três vezes por semana. Durante as crises tem fotofobia, fonofobia e náusea. Tem enxaqueca com aura desde a adolescência. Nega hipoacusia, zumbido e plenitude auricular; a audiometria é normal e a otoscopia não mostra alterações. O exame neurológico é normal. Qual é a hipótese diagnóstica e a linha de tratamento?
Crises espontâneas de minutos, várias por semana, com fotofobia e fonofobia, em quem tem enxaqueca e não tem sintoma auditivo, descrevem migrânea vestibular — cuja duração vai de segundos a dias, concentrando-se em minutos a horas, e cuja profilaxia segue a lógica da enxaqueca. A hipótese de doença de Ménière cai por duas exigências ao mesmo tempo: a forma definida e a provável compartilham o piso de vinte minutos, que não é alcançado, e ambas pedem sintoma coclear flutuante, ausente aqui, com audiometria normal. A vertigem posicional é doença de segundos, provocada por mudança de posição e ausente entre as crises, o que não corresponde a episódios espontâneos de oito a dez minutos, e a manobra de reposicionamento não teria alvo. A vestibulopatia unilateral aguda exige vertigem contínua por pelo menos vinte e quatro horas, não crises recorrentes ao longo de anos. E o schwannoma vestibular cursa com perda auditiva unilateral progressiva e pouca vertigem, quadro incompatível com audiometria normal.
Qual conjunto de manobras compõe o exame que ajuda a diferenciar vertigem periférica de central em paciente com síndrome vestibular aguda?
O conjunto formado por teste de impulso cefálico, caracterização do nistagmo e pesquisa de desvio ocular vertical tem desempenho superior à ressonância precoce para detectar causa central na síndrome vestibular aguda, e o padrão central aparece quando o impulso cefálico é normal, o nistagmo muda de direção ou há desvio vertical. Dix-Hallpike é para vertigem posicional, não para vertigem contínua. Epley é manobra terapêutica de reposicionamento. Romberg e prova índex-nariz avaliam equilíbrio e coordenação, sendo complementares, mas insuficientes isoladamente para essa distinção.
Homem de 44 anos apresenta vertigem rotatória intensa e contínua há 2 dias, com náusea e vômitos, piora ao movimentar a cabeça, sem perda auditiva e sem zumbido. Ao exame, nistagmo horizontal unidirecional que aumenta ao olhar para o lado rápido, teste de impulso cefálico positivo e ausência de desvio ocular vertical. Qual o diagnóstico?
Vertigem contínua de dias, nistagmo horizontal unidirecional que obedece à lei de Alexander, teste de impulso cefálico positivo e ausência de desvio ocular vertical compõem o padrão periférico da neurite vestibular, com audição preservada. Acidente vascular cerebelar engana porque também causa vertigem contínua, mas cursa com impulso cefálico normal, nistagmo que muda de direção ou desvio ocular vertical presente. A vertigem posicional paroxística benigna dura segundos e é desencadeada por mudanças de posição. Doença de Ménière cursa com hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude auricular. Migrânea vestibular associa-se a cefaleia e fotofobia recorrentes.
Qual medida é fundamental na reabilitação vestibular do paciente após neurite vestibular?
A compensação central depende de estímulo, e os exercícios de adaptação e habituação com movimentação precoce da cabeça e treino de marcha aceleram a recuperação funcional e reduzem a instabilidade residual. Evitar todo movimento por semanas engana quem quer poupar o paciente do desconforto, mas priva o sistema nervoso do estímulo necessário e prolonga os sintomas. Colar cervical restringe justamente o movimento que promove adaptação. Repouso prolongado em quarto escuro retarda a recuperação. Cadeira de rodas permanente gera descondicionamento e dependência desnecessária.
Paciente com vertigem aguda e hipoacusia súbita unilateral associada. Qual hipótese não pode ser esquecida?
A artéria cerebelar anteroinferior irriga o labirinto pela artéria labiríntica e também o tronco e o cerebelo, de modo que hipoacusia súbita com vertigem pode ser a apresentação de um infarto nesse território, hipótese que precisa ser considerada ao lado das causas otológicas. Vertigem posicional dura segundos e não afeta a audição. A neurite vestibular clássica cursa justamente com audição preservada, e afirmar o contrário é o erro que a questão testa. Migrânea vestibular não produz hipoacusia súbita persistente. Hipotensão ortostática causa pré-síncope, não vertigem rotatória com surdez.
Qual achado clínico associado à vertigem aguda deve aumentar fortemente a suspeita de causa central?
Sinais de tronco encefálico e cerebelo, como disartria, disfagia, diplopia, déficit sensitivo cruzado e incapacidade de manter-se em pé sem apoio de forma desproporcional, apontam causa central e exigem investigação urgente. Náusea e vômitos intensos ocorrem tipicamente na neurite vestibular e enganam quem associa intensidade a gravidade. Piora ao movimentar a cabeça é comum em qualquer vertigem. Nistagmo horizontal unidirecional que respeita a lei de Alexander é justamente o padrão periférico. Instabilidade ao levantar-se sugere hipotensão ortostática, mecanismo distinto.
Mulher de 55 anos relata episódios de vertigem de segundos, desencadeados ao deitar-se e ao virar na cama, sem sintomas auditivos. Qual a conduta?
Vertigem de segundos desencadeada por mudanças de posição da cabeça, sem sintomas auditivos, caracteriza vertigem posicional paroxística benigna, diagnosticada pela manobra de Dix-Hallpike e tratada com reposicionamento de Epley, com alta taxa de resolução. Solicitar ressonância antes engana quem quer excluir causa grave em toda vertigem, mas o quadro é típico e a manobra resolve na própria consulta. Supressor vestibular contínuo não trata a causa e atrapalha a compensação. Antibiótico não tem indicação. Cirurgia é desproporcional a um quadro tratável com manobra em consultório.
Sobre a evolução da neurite vestibular, qual afirmativa é correta?
O curso típico é de melhora da vertigem intensa em poucos dias, com instabilidade residual que pode durar semanas e responde à compensação central, acelerada por exercícios vestibulares. Esperar recuperação total em horas descreve um episódio posicional, não uma neurite. A audição é poupada na neurite vestibular, o que a diferencia da labirintite. Supressores prolongados atrapalham a compensação em vez de favorecê-la. Recidivas mensais sugerem outra entidade, como migrânea vestibular ou doença de Ménière, e não a neurite, que costuma ser episódio único.
Qual é o tratamento apropriado na fase aguda da neurite vestibular?
O manejo combina sintomáticos por poucos dias, hidratação e início precoce de exercícios de reabilitação vestibular, que aceleram a compensação central; o corticoide é discutido e não consensual. Manter supressor vestibular por meses engana quem quer aliviar o sintoma, mas o uso prolongado atrasa justamente a compensação que resolve o quadro. Antibiótico não tem papel em quadro de provável origem viral ou pós-viral. Repouso absoluto prolongado retarda a recuperação. Neurectomia vestibular é procedimento de exceção para vertigem incapacitante crônica, jamais na fase aguda.
Paciente com tontura aguda persistente é avaliado com a bateria de manobras oculomotoras à beira do leito. Quais achados sugerem causa periférica em vez de central?
A tríade de exame oculomotor aponta para causa periférica quando o impulso cefálico é anormal com sacada de correção, o nistagmo é horizontal unidirecional e não há desalinhamento vertical; o padrão inverso levanta suspeita de causa central, sobretudo acidente vascular de fossa posterior. Confiar apenas na intensidade da vertigem é o erro que confunde as duas origens. Nistagmo vertical puro e sinais cerebelares ou de tronco associados reforçam causa central.
Mulher de 55 anos apresenta crises breves de vertigem rotatória de segundos, desencadeadas ao deitar e ao virar na cama, sem sintomas auditivos. Qual o diagnóstico e o tratamento?
Crises de segundos desencadeadas por mudanças de posição da cabeça, sem sintomas auditivos, caracterizam a vertigem posicional paroxística benigna, diagnosticada por manobra posicional que reproduz nistagmo com latência e fatigabilidade e tratada com manobra de reposicionamento. A duração dos episódios é o dado que mais separa os diagnósticos vestibulares e afasta Ménière, cujas crises duram de vinte minutos a horas. Neurite vestibular cursa com vertigem contínua por dias.
Homem de 62 anos, hipertenso e diabetico, apresenta vertigem continua ha 12 horas, com nauseas, vomitos e instabilidade acentuada. Ao exame, teste de impulso cefalico normal, nistagmo horizontal que muda de direcao conforme a direcao do olhar e desalinhamento ocular vertical ao teste de cobertura alternada. Qual a interpretacao?
Na sindrome vestibular aguda, o conjunto formado por teste de impulso cefalico normal, nistagmo que muda de direcao com o olhar e desalinhamento vertical ao teste de cobertura indica origem central, com sensibilidade superior a da ressonancia nas primeiras horas. A neurite vestibular engana porque produz vertigem continua identica, com nauseas e vomitos intensos, mas nela o impulso cefalico e anormal, com sacada de correcao, e o nistagmo e unidirecional e nao muda de direcao. Vertigem posicional e episodica e desencadeada por movimentos, e Meniere cursa com sintomas auditivos.
Na abordagem inicial do paciente com tontura, qual pergunta e mais util para orientar o raciocinio diagnostico, segundo a abordagem baseada no curso temporal e nos gatilhos?
A abordagem mais util organiza o raciocinio pelo tempo e pelos gatilhos - sindrome vestibular aguda continua, sindrome episodica desencadeada por posicao ou espontanea, e sindrome cronica -, o que direciona os testes a beira do leito e a decisao sobre imagem. Perguntar como o paciente descreve a sensacao engana porque essa foi a abordagem classica ensinada por decadas, separando vertigem de pre-sincope e desequilibrio, mas a descricao mostrou-se pouco confiavel e inconsistente quando o mesmo paciente e questionado de novo.
Homem de 71 anos com vertigem aguda ha 8 horas. Ao exame, o teste de impulso cefalico e anormal, com sacada de correcao a esquerda, o nistagmo e horizonto-rotatorio unidirecional para a direita e nao ha desalinhamento vertical ao teste de cobertura. Consegue caminhar com apoio. Qual a interpretacao e a conduta?
Na sindrome vestibular aguda, impulso cefalico anormal com sacada de correcao, nistagmo unidirecional e ausencia de desalinhamento vertical compoem o padrao periferico, que dispensa neuroimagem imediata quando nao ha outros sinais neurologicos e o paciente deambula com apoio. Assumir origem central pela idade e pelos fatores de risco engana porque a cautela em idosos e razoavel, mas os testes a beira do leito, bem executados, tem desempenho superior ao da ressonancia precoce - e cada exame desnecessario atrasa a reabilitacao. A manobra de Epley trata vertigem posicional, nao a sindrome continua.
Confirmada vertigem posicional paroxistica benigna do canal posterior, qual o tratamento de escolha e a expectativa de resposta?
A manobra de reposicionamento canalicular reposiciona as otoconias do canal semicircular de volta ao utriculo e resolve a maioria dos casos em uma ou duas aplicacoes, sendo o tratamento de escolha, barato e realizavel no consultorio. Prescrever antivertiginoso continuo engana porque ele reduz a intensidade da sensacao e agrada o paciente, mas nao remove as otoconias, prolonga o quadro e atrapalha a compensacao. Corticoide nao tem papel, a cirurgia se reserva a casos intrataveis e excepcionais, e o repouso prolongado nao trata a causa mecanica.
Mulher de 61 anos apresenta vertigem posicional cujo Dix-Hallpike e negativo bilateralmente, mas a manobra de rolamento em decubito dorsal desencadeia nistagmo horizontal intenso ao virar a cabeca para ambos os lados, mais forte para a direita. Qual a interpretacao?
Nistagmo horizontal desencadeado pela manobra de rolamento, com Dix-Hallpike negativo, indica comprometimento do canal semicircular horizontal, variante que responde a manobras especificas de reposicionamento, como a de rolamento. Concluir ausencia de doenca engana porque o teste mais conhecido veio negativo e a tentacao e encerrar a avaliacao, mas o canal horizontal exige outro teste - deixar de faze-lo condena a paciente a semanas de sintomas com diagnostico de tontura inespecifica. Nao ha elementos centrais, nem sintomas auditivos, nem quadro continuo de neurite.
Homem de 52 anos apresenta vertigem posicional tipica que recorreu tres vezes em 2 anos, sempre resolvida com manobras de reposicionamento. Ele pergunta se ha algo errado. Qual a orientacao correta?
A vertigem posicional paroxistica benigna recorre em uma parcela relevante dos pacientes ao longo dos anos, e a recorrencia isolada nao indica doenca mais grave: repete-se a manobra e investiga-se adicionalmente apenas diante de sintomas atipicos, achados neurologicos ou perda auditiva. Interpretar como falha das manobras engana porque a resolucao previa foi rapida e a volta do sintoma sugere que o tratamento nao funcionou, quando na verdade ele funcionou em todas as vezes - o que retorna sao novas otoconias deslocadas. Cirurgia e reservada a casos intrataveis e excepcionais.
Mulher de 50 anos com doenca de Meniere apresenta crises frequentes apesar de dieta com restricao de sal e diuretico. Qual a proxima etapa terapeutica habitual antes de procedimentos ablativos?
O manejo escalonado da doenca de Meniere comeca com restricao de sodio, controle de cafeina e alcool e diuretico, seguindo para betaistina e corticoide intratimpanico nos casos persistentes, com gentamicina intratimpanica e procedimentos ablativos reservados a refratariedade, pelo risco de perda auditiva e de desequilibrio. Indicar labirintectomia de imediato engana porque a cirurgia resolve definitivamente a vertigem e a paciente esta sofrendo, mas destroi a funcao vestibular e auditiva de um ouvido que ainda pode ser preservado. A manobra de Epley trata outra doenca.
Mulher de 52 anos refere episodios de vertigem rotatoria intensa que duram menos de um minuto, desencadeados ao deitar-se, ao virar na cama e ao olhar para cima, sem sintomas auditivos e sem sinais neurologicos. Qual o exame diagnostico e o tratamento?
Episodios breves de vertigem desencadeados por mudancas de posicao da cabeca, sem sintomas auditivos ou neurologicos, caracterizam vertigem posicional paroxistica benigna, diagnosticada pela manobra de Dix-Hallpike, que reproduz nistagmo torsional com latencia e fatigabilidade, e tratada pela manobra de reposicionamento canalicular. Solicitar ressonancia engana porque vertigem sempre desperta o receio de causa central e a imagem parece a conduta segura, mas nesse quadro tipico ela e desnecessaria e o tratamento e resolutivo em poucos minutos de consultorio.
Mulher de 39 anos com neurite vestibular recebeu dimenidrinato na emergencia, com melhora dos vomitos. Qual a orientacao correta quanto a manutencao desse tratamento?
Os supressores vestibulares aliviam a vertigem e os vomitos na fase aguda, mas devem ser limitados a poucos dias, porque o bloqueio prolongado impede a compensacao central e prolonga o desequilibrio; a reabilitacao vestibular precoce e o que acelera a recuperacao. Mantê-los por meses engana porque o paciente melhora com o farmaco e pede a continuidade, e prescrever parece atender a queixa - mas justamente essa manutencao trava a adaptacao. Repouso absoluto e evitar movimento tambem retardam a compensacao.
Homem de 58 anos internado em terapia intensiva recebeu amicacina por 14 dias e agora apresenta desequilibrio importante ao caminhar, oscilopsia com o movimento da cabeca e sensacao de que o ambiente balanca, sem vertigem rotatoria e sem nistagmo espontaneo. Qual a hipotese?
Oscilopsia ao movimento da cabeca e desequilibrio na marcha, sem vertigem rotatoria e sem nistagmo espontaneo, apos uso prolongado de aminoglicosideo, caracterizam vestibulopatia bilateral por ototoxicidade, na qual a perda simetrica da funcao nao gera assimetria capaz de produzir vertigem rotatoria. A neurite vestibular unilateral engana porque tambem cursa com desequilibrio, mas produz vertigem rotatoria intensa e nistagmo espontaneo justamente pela assimetria aguda entre os labirintos. Meniere e migranea vestibular cursam com crises episodicas, e a vertigem posicional e desencadeada por movimentos especificos.
Qual caracteristica do nistagmo sugere origem central da vertigem?
Nistagmo puramente vertical, sobretudo para baixo, e o nistagmo que muda de direcao conforme a direcao do olhar apontam para lesao central, no tronco ou no cerebelo. O nistagmo horizonto-rotatorio unidirecional engana porque tambem e um achado chamativo e assusta quem examina, mas e a assinatura da lesao vestibular periferica. Reducao com a fixacao visual e caracteristica periferica, a associacao a sintomas auditivos aponta labirinto ou nervo, e o nistagmo torsional com latencia e fatigabilidade a manobra posicional define a vertigem posicional paroxistica benigna.
Mulher de 58 anos e submetida a manobra de Dix-Hallpike a direita, com surgimento, apos 5 segundos, de vertigem intensa e nistagmo torsional com componente vertical para cima, que dura cerca de 25 segundos e diminui com a repeticao da manobra. Qual o diagnostico?
Latencia de alguns segundos, nistagmo torsional com componente vertical superior, duracao inferior a um minuto e fatigabilidade com a repeticao sao as caracteristicas classicas do acometimento do canal semicircular posterior na vertigem posicional paroxistica benigna. A origem central engana porque tambem pode produzir nistagmo a manobra posicional, mas la o nistagmo costuma ser puramente vertical para baixo, sem latencia, sem fatigabilidade e desproporcional a vertigem referida. Neurite vestibular cursa com vertigem continua por dias, Meniere tem crises com sintomas auditivos e fistula se relaciona a trauma ou pressao.
Qual e a diferenca entre neurite vestibular e labirintite?
A distincao e topografica: a neurite vestibular compromete apenas o ramo vestibular, cursando com vertigem sem sintomas auditivos, enquanto a labirintite envolve tambem a coclea, acrescentando hipoacusia e zumbido - e essa diferenca importa porque perda auditiva subita associada a vertigem obriga a considerar tanto labirintite quanto causas vasculares centrais. Inverter os sintomas engana porque os termos sao usados de forma intercambiavel na pratica cotidiana e essa imprecisao apaga a informacao clinica que separa os quadros. A duracao dos sintomas e semelhante nas duas condicoes.
Qual conjunto de exames complementares e apropriado na investigacao de vertigem de origem periferica quando a avaliacao clinica nao e conclusiva?
A investigacao otoneurologica se apoia em audiometria tonal e vocal, imitanciometria, teste de impulso cefalico por video e videonistagmografia, que caracterizam a funcao coclear e vestibular, ficando a imagem reservada a suspeita de causa central ou de lesao retrococlear. A tomografia de cranio engana porque e o exame mais disponivel e a primeira coisa pedida diante de tontura, mas tem rendimento muito baixo na doenca vestibular periferica e nao avalia adequadamente a fossa posterior. Eletroencefalograma, polissonografia e ecocardiograma universal nao pertencem a essa investigacao.
Sobre a reabilitacao vestibular, qual afirmacao esta correta?
A reabilitacao vestibular usa exercicios de adaptacao do reflexo vestibulo-ocular, habituacao a estimulos provocativos e substituicao por estrategias visuais e proprioceptivas, promovendo a compensacao central, e seu inicio precoce acelera a recuperacao apos lesao aguda e melhora sintomas cronicos. Prescrever repouso engana porque o movimento provoca sintomas e evita-lo traz alivio imediato, o que leva pacientes e equipes a recomendar quietude - mas a privacao de estimulo e justamente o que impede o cerebro de recalibrar. Supressores prolongados tem o mesmo efeito deleterio.
Mulher de 36 anos apresenta vertigem posicional iniciada tres semanas apos traumatismo cranioencefalico leve, com manobra de Dix-Hallpike positiva a esquerda e exame neurologico normal. Qual a conduta?
A vertigem posicional pos-traumatica e uma forma secundaria frequente, responde as mesmas manobras de reposicionamento e caracteriza-se por exigir, muitas vezes, mais sessoes e apresentar maior taxa de recorrencia, alem de poder acometer multiplos canais. Contraindicar as manobras pelo trauma engana porque a historia de traumatismo desperta cautela e a ideia de manipular a cabeca parece arriscada, mas com exame neurologico normal e semanas de intervalo nao ha impedimento. Antivertiginoso prolongado e repouso absoluto atrapalham a compensacao e nao removem as otoconias.
Mulher de 44 anos apresenta, ha 3 dias, vertigem continua intensa com nauseas, iniciada apos quadro viral de vias aereas superiores, sem hipoacusia ou zumbido. Ao exame, nistagmo horizonto-rotatorio unidirecional que diminui com a fixacao, teste de impulso cefalico anormal para o lado esquerdo e ausencia de qualquer outro sinal neurologico. Qual o diagnostico?
Vertigem aguda e continua apos quadro viral, sem sintomas auditivos, com nistagmo unidirecional que reduz com a fixacao, impulso cefalico anormal e exame neurologico normal, caracteriza neurite vestibular, cujo tratamento envolve sintomaticos por poucos dias, corticoide em casos selecionados e reabilitacao vestibular precoce. O acidente vascular cerebelar engana porque tambem se apresenta como vertigem continua e e o diagnostico que nao se pode perder, mas nele o impulso cefalico e normal e ha sinais centrais. Meniere e labirintite cursam com hipoacusia, e a vertigem posicional e episodica e breve.
Homem de 46 anos refere vertigem e oscilopsia desencadeadas por sons intensos e por esforco com manobra de Valsalva, alem de hiperacusia para sons corporais, como ouvir os proprios passos e o movimento dos olhos. Qual a hipotese?
Vertigem e oscilopsia desencadeadas por sons intensos ou por variacoes de pressao, com autofonia e percepcao exagerada de sons corporais, caracterizam a deiscencia do canal semicircular superior, uma terceira janela no labirinto, diagnosticada por tomografia de alta resolucao do osso temporal com reconstrucoes especificas. A doenca de Meniere engana porque tambem combina sintomas vestibulares e auditivos, mas suas crises sao espontaneas, com hipoacusia flutuante e plenitude, e nao deflagradas por som ou esforco. Otosclerose causa perda condutiva progressiva sem vertigem induzida por som.
Mulher de 40 anos com crises recorrentes de vertigem pergunta sobre medidas gerais e seguranca no dia a dia. Qual orientacao esta correta?
As orientacoes gerais visam reduzir risco sem amputar a vida do paciente: cautela com direcao e atividades perigosas enquanto houver crises, adequacao do ambiente domestico contra quedas, identificacao de gatilhos e seguimento para chegar ao diagnostico especifico, que e o que permite tratamento dirigido. Prescrever supressor vestibular continuo como medida de seguranca engana porque parece prevenir a crise, mas a sedacao aumenta o risco de queda e de acidente e atrapalha a compensacao. Repouso permanente e restricao hidrica rigorosa nao trazem beneficio e trazem prejuizo.
Mulher de 47 anos apresenta crises de vertigem rotatoria com duracao de 2 a 4 horas, acompanhadas de hipoacusia flutuante, zumbido e sensacao de plenitude auricular a esquerda, repetindo-se ha 2 anos. Audiometria mostra perda neurossensorial para frequencias baixas a esquerda. Qual o diagnostico?
Crises recorrentes de vertigem com duracao de vinte minutos a doze horas, associadas a hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude auricular, com perda neurossensorial documentada em frequencias baixas, definem a doenca de Meniere. A vertigem posicional engana por ser a causa mais comum de vertigem no consultorio, mas suas crises duram segundos, sao desencadeadas por posicao e nao ha sintomas auditivos. Neurite vestibular e um episodio unico e prolongado sem hipoacusia, migranea vestibular por definicao nao teria esse padrao auditivo progressivo e o schwannoma cursa com hipoacusia progressiva sem crises tipicas.
Em qual das situações abaixo a solicitação de neuroimagem é imperativa em paciente com síndrome vestibular aguda?
Ataxia de tronco desproporcional à vertigem, incapacidade de deambular mesmo com apoio, cefaleia occipital de início súbito, diplopia, disartria e qualquer déficit focal são sinais de alarme que obrigam a neuroimagem por suspeita de lesão de fossa posterior. Intensidade da vertigem e vômitos incoercíveis não discriminam periférico de central e formam o distrator mais tentador, pois gravidade subjetiva não é topografia. Melhora com antiemético também não afasta isquemia e nunca deve ser usada como teste diagnóstico.
Qual exame complementar demonstra objetivamente a hipofunção vestibular unilateral que sustenta o diagnóstico de neurite vestibular?
A prova calórica e o vídeo teste de impulso cefálico medem a função do reflexo vestíbulo-ocular e documentam a paresia canalicular unilateral que caracteriza a neurite vestibular, permitindo também acompanhar a compensação ao longo do tempo. A audiometria é útil para afastar acometimento coclear e sustentar o diagnóstico por exclusão, mas na neurite ela é normal, o que torna a opção que descreve perda auditiva internamente contraditória. Tomografia, eletroencefalograma e timpanometria não avaliam a função vestibular.
Paciente em recuperação de neurite vestibular mantém uso diário de dimenidrinato há três semanas e queixa-se de instabilidade persistente à marcha. Qual a explicação mais provável?
A compensação central depende de o sistema nervoso receber o desequilíbrio de sinais e recalibrar o reflexo vestíbulo-ocular, processo que os supressores vestibulares e o repouso bloqueiam. Uso prolongado, portanto, produz exatamente o sintoma que se pretendia evitar, e a conduta é retirar a medicação e estimular a reabilitação. Aumentar a dose é o erro intuitivo que aprofunda o problema. A neurite não evolui para Ménière, e a instabilidade em geral é reversível com exercícios de adaptação e habituação.
Qual achado clínico distingue a labirintite da neurite vestibular?
As duas condições compartilham a síndrome vestibular aguda com vertigem contínua, náuseas, vômitos e nistagmo unidirecional; o que as separa é o acometimento coclear: na labirintite há hipoacusia e zumbido, porque a inflamação atinge todo o labirinto, enquanto na neurite vestibular a audição permanece preservada. Buscar diferença na duração dos sintomas é o erro que a questão cobra, pois quadros de segundos correspondem à vertigem posicional paroxística benigna, e não a nenhuma das duas entidades apresentadas.
Mulher de 45 anos relata crises recorrentes de vertigem rotatória com duração de duas a quatro horas, acompanhadas de hipoacusia flutuante em frequências graves, zumbido e sensação de plenitude auricular à esquerda. Qual o diagnóstico?
Crises de vertigem com duração entre 20 minutos e 12 horas, associadas a hipoacusia neurossensorial flutuante em frequências graves, zumbido e plenitude auricular, definem a doença de Ménière, atribuída à hidropisia endolinfática. A neurite vestibular é o distrator natural para quem foca só na vertigem, mas é episódio único, prolongado por dias e sem sintomas auditivos. A vertigem posicional dura segundos e depende da posição, e a migrânea vestibular exige história de enxaqueca com fotofobia e fonofobia associadas às crises.
Mulher de 68 anos, hipertensa e diabética, com vertigem contínua há oito horas e vômitos. Ao exame, nistagmo que bate para a direita ao olhar à direita e para a esquerda ao olhar à esquerda, teste de impulso cefálico normal e discreta desalinhamento vertical ao teste de cobertura alternada. Qual a conduta?
Nistagmo que muda de direção conforme o olhar, impulso cefálico normal e desvio de skew compõem o padrão central do HINTS, cuja sensibilidade para acidente vascular cerebral em síndrome vestibular aguda supera a da tomografia e mesmo a da ressonância nas primeiras horas. Em paciente com fatores de risco vascular, a conduta é investigar isquemia de fossa posterior. Tratar como labirintite e liberar é o erro que mata, e é exatamente o desfecho que o protocolo pretende evitar. A manobra de Epley trata vertigem posicional, quadro de segundos.
Na avaliação de um paciente com síndrome vestibular aguda, qual conjunto de achados do protocolo HINTS aponta origem periférica?
O padrão periférico do HINTS reúne impulso cefálico alterado, o que demonstra lesão do reflexo vestíbulo-ocular do lado acometido, nistagmo unidirecional que não inverte com a direção do olhar e ausência de desvio vertical dos olhos. Um impulso cefálico normal em paciente com vertigem aguda e nistagmo é sinal de alarme, e não de tranquilidade, porque significa que a via periférica está íntegra e a lesão é central. Nistagmo vertical puro e desvio de skew também apontam origem central.
Confirmado o diagnóstico de neurite vestibular em paciente com 48 horas de sintomas, qual é a conduta terapêutica mais adequada?
O tratamento combina corticoide em curso curto, iniciado precocemente, controle sintomático com supressor vestibular apenas nas primeiras 48 a 72 horas e reabilitação vestibular assim que possível. A limitação do supressor existe porque ele bloqueia justamente a plasticidade que promove a compensação central, e mantê-lo por semanas prolonga a instabilidade em vez de aliviá-la, sendo esse o erro mais cometido na prática. Repouso absoluto tem o mesmo efeito deletério. Não há indicação de antibiótico numa afecção de etiologia presumidamente viral ou inflamatória.
Homem de 41 anos apresenta vertigem rotatória intensa e contínua há dois dias, com náuseas e vômitos, que piora com a movimentação da cabeça mas não cessa em repouso. Nega hipoacusia e zumbido. Ao exame, nistagmo horizonto-rotatório unidirecional que bate para a esquerda e diminui com a fixação visual. Qual o diagnóstico mais provável?
Vertigem contínua de instalação aguda, durando dias, sem sintomas auditivos, com nistagmo unidirecional horizonto-rotatório que bate para o lado sadio e é suprimido pela fixação, é o quadro típico da neurite vestibular, decorrente da inflamação do nervo vestibular. A vertigem posicional paroxística benigna é o distrator mais comum porque também piora ao movimento, mas seus episódios duram segundos e são desencadeados por mudanças de posição, com intervalos assintomáticos. Ménière e labirintite cursariam com hipoacusia ou zumbido.
Após manobra de Epley bem-sucedida, qual orientação pós-procedimento é atualmente recomendada?
As restrições posturais pós-manobra, que já foram rotina, não demonstraram benefício adicional em estudos e foram abandonadas nas recomendações atuais, de modo que o paciente pode retomar suas atividades habituais com orientação sobre possibilidade de sintomas residuais leves e de recorrência. Manter o paciente sentado por dois dias ou com colar cervical é conduta que sobrevive por tradição, gera desconforto e limitação sem qualquer ganho, sendo esse o ponto que a questão pretende atualizar.
Durante a manobra de Dix-Hallpike, observa-se nistagmo vertical batendo para baixo, sem latência, com duração superior a dois minutos e sem fatigabilidade. Qual a conduta?
Nistagmo vertical para baixo sustentado, sem latência e sem fatigabilidade, é o padrão de posicionamento central e aponta lesão da fossa posterior, sobretudo do vermis cerebelar e da junção craniocervical, exigindo neuroimagem em vez de manobra terapêutica. Interpretar qualquer nistagmo desencadeado por posicionamento como confirmação de vertigem posicional é o erro que a questão pune, pois transforma a manobra em rito sem leitura das características do nistagmo.
Qual é o mecanismo fisiopatológico da vertigem posicional paroxística benigna na sua forma mais comum?
Na canalitíase, otocônias desprendidas da mácula utricular migram para o interior de um canal semicircular, quase sempre o posterior por ser o mais dependente na posição ereta, e ao se deslocarem com a gravidade geram movimento endolinfático que estimula a cúpula, produzindo vertigem breve e nistagmo. A hidropisia endolinfática descreve a doença de Ménière e é o distrator mais citado, pois ambas são vertigens periféricas, mas os mecanismos e os quadros clínicos são inteiramente distintos.
Quais condições estão associadas à vertigem posicional paroxística benigna secundária?
A maioria dos casos é idiopática e relacionada ao envelhecimento, mas há formas secundárias reconhecidas: traumatismo cranioencefálico, neurite vestibular prévia, cirurgia otológica, doença de Ménière associada e imobilização prolongada no leito, todos capazes de desprender ou impedir a reabsorção das otocônias. As demais opções listam condições comuns sem relação fisiopatológica com o deslocamento de otólitos, e servem para verificar se o candidato distingue comorbidade frequente de fator causal.
Sobre exames complementares na vertigem posicional paroxística benigna com quadro clínico e manobra diagnóstica típicos, qual afirmativa é correta?
Com história típica e manobra diagnóstica positiva com nistagmo característico, o diagnóstico é clínico e o tratamento pode ser feito na mesma consulta, sem exames. Imagem se reserva a apresentações atípicas, sinais neurológicos, nistagmo com características centrais ou falha repetida das manobras. Solicitar ressonância para todos é o excesso que atrasa um tratamento imediato e barato, e a audiometria não localiza canal acometido, servindo à investigação de perda auditiva, ausente nesse quadro.
Paciente de 62 anos apresenta o quarto episódio de vertigem posicional paroxística benigna em 18 meses, sempre com boa resposta às manobras. Qual investigação adicional pode ser considerada diante da alta taxa de recorrência?
Estudos associam deficiência de vitamina D e redução da densidade mineral óssea a maior recorrência da vertigem posicional, com evidência de que a reposição em pacientes deficientes reduz novos episódios, o que torna razoável a avaliação em quadros frequentes; enxaqueca e traumatismo prévio também aumentam a recorrência. Repetir neuroimagem a cada episódio típico apenas acumula custo e achados incidentais, sendo a conduta defensiva que a natureza recorrente e benigna da doença não justifica.
Quais critérios sustentam o diagnóstico de doença de Ménière definida?
O diagnóstico de Ménière definida exige a combinação de episódios recorrentes de vertigem com duração característica, perda auditiva neurossensorial documentada em frequências baixas e médias na orelha acometida e sintomas auditivos flutuantes, como zumbido e plenitude. A documentação audiométrica é o ponto que distingue a doença de outras vertigens episódicas e explica por que audiometrias seriadas fazem parte do acompanhamento, sobretudo quando o paciente é avaliado fora da crise.
Ao realizar a manobra de Dix-Hallpike em uma paciente com queixa de vertigem posicional, observa-se, após latência de três segundos, nistagmo torsional geotrópico com duração de 25 segundos, acompanhado de vertigem intensa, que se reduz à repetição da manobra. Qual a interpretação?
Latência de alguns segundos, nistagmo torsional geotrópico, duração inferior a um minuto, vertigem intensa concomitante e fatigabilidade à repetição compõem o padrão de canalitíase do canal posterior, o mais acometido. Um nistagmo sem latência, persistente, que não fatiga ou que bate para baixo de forma sustentada sugere origem central e obriga a neuroimagem, distinção que é justamente o valor semiológico da manobra e a razão de suas características serem descritas com tanto detalhe.
Confirmada vertigem posicional paroxística benigna do canal posterior direito, qual o tratamento de escolha?
A manobra de Epley recoloca as otocônias do canal semicircular no utrículo e resolve a maioria dos casos em uma ou poucas sessões, sendo o tratamento de escolha e um dos procedimentos com melhor relação entre simplicidade e eficácia na medicina. Supressor vestibular contínuo apenas mascara o sintoma, atrapalha a compensação e não trata a causa mecânica, sendo o erro mais frequente. A oclusão cirúrgica do canal é exceção, reservada a casos incapacitantes e refratários a manobras repetidas.
Paciente chega ao pronto-socorro relatando tontura. Qual é o primeiro passo mais útil na abordagem diagnóstica?
A abordagem moderna abandonou a pergunta que pede ao paciente para classificar a própria sensação, por ser pouco confiável, e organiza o raciocínio pelo padrão temporal e pelos gatilhos: episódios breves desencadeados por movimento, crises espontâneas recorrentes ou quadro agudo contínuo apontam para grupos diagnósticos diferentes, cada um com seu conjunto de manobras e exames. Tomografia indiscriminada tem baixo rendimento na fossa posterior e é o exame mais pedido e menos útil nesse cenário.
Sobre o uso de supressores vestibulares, como dimenidrinato e meclizina, no tratamento das vertigens periféricas, qual afirmativa está correta?
Supressores vestibulares aliviam náusea e vertigem intensa na fase aguda, mas o uso além de poucos dias bloqueia a plasticidade que promove a compensação central e prolonga a instabilidade, além de acumular sedação, risco de quedas e efeitos anticolinérgicos no idoso. Eles não tratam a causa mecânica da vertigem posicional, cujo tratamento é a manobra de reposicionamento, e associá-los a benzodiazepínico de forma contínua soma justamente os efeitos que se deseja evitar.
Paciente com suspeita de doença de Ménière realiza audiometria fora da crise, com resultado normal. Qual a conduta?
A perda auditiva da doença de Ménière é flutuante nas fases iniciais, o que faz uma audiometria isolada e realizada fora da crise ser insuficiente para excluir o diagnóstico: audiometrias seriadas, sobretudo próximas aos episódios, aumentam a chance de documentar a perda em frequências baixas e médias exigida pelos critérios. Descartar o diagnóstico com um exame normal é o erro que a natureza flutuante da doença explica, e leva pacientes a anos de investigação sem rótulo.
Como se classificam as síndromes vestibulares quanto ao padrão temporal, para fins de raciocínio diagnóstico?
A classificação por padrão temporal organiza a investigação: na síndrome aguda contínua discutem-se neurite vestibular e acidente vascular de fossa posterior, com o protocolo de exame ocular direcionado; na episódica espontânea entram Ménière, migrânea vestibular e causas cardiovasculares; e na episódica desencadeada, a vertigem posicional e a hipotensão ortostática. Classificar por intensidade é o distrator intuitivo, mas gravidade subjetiva não separa periférico de central nem orienta exames.
Mulher de 33 anos com história de enxaqueca desde a adolescência apresenta episódios recorrentes de vertigem com duração de horas, acompanhados de fotofobia e fonofobia, sem perda auditiva na audiometria. Qual o diagnóstico mais provável?
Vertigem episódica em paciente com história de enxaqueca, acompanhada de sintomas típicos de migrânea como fotofobia e fonofobia, e com audiometria normal, caracteriza a migrânea vestibular, causa frequente e subdiagnosticada de vertigem recorrente. A doença de Ménière é o principal diferencial e compartilha a duração das crises, mas exige perda auditiva neurossensorial documentada em frequências baixas e médias, ausente aqui, e esse é exatamente o dado que a vinheta oferece para desempatar.
Em quais situações deve-se ter cautela adicional ao realizar manobras diagnósticas e terapêuticas de posicionamento cervical em pacientes com vertigem posicional?
As manobras exigem extensão e rotação cervical, e por isso demandam cautela ou adaptação técnica em instabilidade atlantoaxial, artrite reumatoide com acometimento cervical, estenose cervical grave, cirurgia cervical recente e limitação importante de mobilidade, situações em que se usam variantes ou dispositivos de reposicionamento. Idade avançada isoladamente não contraindica, e essa é a resposta que costuma ser marcada por prudência mal calibrada, privando idosos do tratamento mais eficaz para a causa mais comum de vertigem.
Paciente com doença de Ménière de longa data relata episódios de queda súbita ao solo, sem perda de consciência e sem aviso, com recuperação imediata. Qual o nome e o significado desse fenômeno?
As crises otolíticas de Tumarkin são quedas súbitas sem perda de consciência, atribuídas a estimulação abrupta dos órgãos otolíticos, e ocorrem em doença de Ménière avançada, com implicações práticas importantes: risco de fraturas, restrição de direção de veículos e, muitas vezes, indicação de tratamento ablativo. Síncope é o diferencial mais chamado, mas cursa com perda de consciência e pródromos, ausentes na descrição, o que torna essa opção o distrator natural do caso.
Ao executar a manobra de Dix-Hallpike, quais características do nistagmo são esperadas na vertigem posicional paroxística benigna do canal posterior?
O padrão esperado inclui latência de um a alguns segundos, paroxismo com duração menor que um minuto, componente torsional batendo em direção à orelha dependente, reversão do nistagmo ao sentar e fatigabilidade com repetições. Ausência de latência, persistência prolongada, ausência de fatigabilidade e nistagmo vertical puro para baixo são justamente as características que apontam origem central e obrigam a neuroimagem, o que faz das opções alternativas um roteiro de sinais de alarme.
Qual é o princípio da reabilitação vestibular no tratamento das vertigens periféricas?
A reabilitação vestibular funciona por adaptação do ganho do reflexo vestíbulo-ocular, habituação ao estímulo provocador e substituição por pistas visuais e proprioceptivas, e depende justamente de expor o paciente ao movimento que gera sintomas, de forma graduada. Evitar todo movimento provocador é o comportamento espontâneo do paciente e o principal obstáculo ao tratamento, além de perpetuar a descompensação, o que faz dessa opção o distrator mais intuitivo e mais errado.
Paciente com doença de Ménière mantém crises frequentes apesar de dieta hipossódica, diurético e betaistina. Qual opção terapêutica pode ser considerada?
Diante de falha do tratamento clínico, escalona-se para terapias intratimpânicas: o corticoide preserva a audição e tem menor eficácia sobre a vertigem, enquanto a gentamicina promove ablação vestibular química com bom controle das crises, ao custo de risco de perda auditiva adicional, o que exige decisão compartilhada. Benzodiazepínico contínuo é supressor vestibular e prejudica a compensação, além de gerar dependência, sendo o distrator que descreve uma prática comum e inadequada.
Qual canal semicircular é mais frequentemente acometido na vertigem posicional paroxística benigna e por quê?
O canal posterior responde pela grande maioria dos casos, porque sua posição o torna o destino gravitacional preferencial das otocônias desprendidas do utrículo; o canal lateral vem em seguida, com quadro desencadeado ao rolar na cama e nistagmo horizontal, e o anterior é raro. Afirmar acometimento igual entre os canais é o distrator que ignora a lógica gravitacional que explica tanto a frequência quanto o desenho das manobras diagnósticas e terapêuticas.
Paciente tratado com manobra de Epley apresenta melhora completa, mas retorna após quatro meses com recorrência dos sintomas típicos. Qual a conduta?
A vertigem posicional paroxística benigna recorre em parcela significativa dos pacientes ao longo dos anos, e a recorrência com quadro clínico típico se trata com nova manobra, sem que isso signifique erro diagnóstico. Deficiência de vitamina D, osteopenia, traumatismo craniano e enxaqueca são fatores associados a maior recorrência e podem ser investigados em casos muito frequentes. Recorrer à cirurgia ou a supressores contínuos é desproporcional diante de um tratamento simples e repetível.
Mulher de 55 anos refere crises de vertigem rotatória intensa que duram cerca de 20 segundos, desencadeadas ao deitar-se, ao virar na cama e ao olhar para cima. Entre as crises está assintomática, sem hipoacusia ou zumbido. Qual o diagnóstico mais provável?
Crises de segundos, desencadeadas por mudanças de posição da cabeça em relação à gravidade, com intervalos completamente assintomáticos e sem sintomas auditivos, definem a vertigem posicional paroxística benigna, a causa mais comum de vertigem. A doença de Ménière é o distrator mais escolhido por ser o diagnóstico mais lembrado, mas suas crises duram de vinte minutos a doze horas, são espontâneas e vêm acompanhadas de hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude auricular.
Na avaliação de um paciente com vertigem, a duração dos episódios é um dos eixos mais úteis. Qual associação está correta?
A duração organiza o raciocínio: episódios de segundos desencadeados por mudança de posição apontam vertigem posicional paroxística benigna; crises espontâneas de vinte minutos a doze horas com sintomas auditivos sugerem doença de Ménière; e um quadro contínuo que dura dias, sem sintomas auditivos, indica neurite vestibular. Descartar o eixo temporal é o erro que leva a manobras de reposicionamento em quem tem neurite e a corticoide em quem tem vertigem posicional.
Quais características do nistagmo apontam origem periférica da vertigem?
O nistagmo periférico é horizonto-rotatório, unidirecional, obedece à lei de Alexander e é atenuado pela fixação visual, razão pela qual o exame com óculos de Frenzel ou no escuro o evidencia melhor. Nistagmo vertical puro, que inverte com a direção do olhar ou que não é suprimido pela fixação, aponta origem central e obriga a investigação de fossa posterior, distinção que orienta a decisão mais crítica do atendimento a um paciente com vertigem aguda.
Paciente com vertigem posicional cujo teste de Dix-Hallpike é negativo bilateralmente refere que os sintomas ocorrem sobretudo ao rolar na cama de um lado para o outro. Qual manobra diagnóstica deve ser realizada a seguir?
Quando o Dix-Hallpike é negativo mas a história é claramente posicional, sobretudo com desencadeamento ao rolar na cama, o canal semicircular lateral é o provável envolvido e o teste de rolamento em decúbito dorsal é a manobra apropriada, evidenciando nistagmo horizontal geotrópico ou apogeotrópico, com tratamento por manobras específicas como a de Lempert. Repetir o Dix-Hallpike muitas vezes apenas fatiga a resposta e não amplia o diagnóstico, sendo o erro que a fatigabilidade do próprio fenômeno explica.
Qual é a sequência correta de posições da manobra de Epley para tratamento da vertigem posicional paroxística benigna do canal posterior direito?
A manobra de Epley conduz as otocônias ao longo do canal posterior até o utrículo por meio de rotações sequenciais, começando pela posição de Dix-Hallpike do lado acometido, seguindo com rotação cefálica para o lado oposto, rotação do corpo em decúbito lateral com a face voltada ao chão e retorno à posição sentada, com pausas em cada etapa. A rotação em 360 graus no plano horizontal descreve a manobra de Lempert, indicada para o canal lateral, e é o distrator técnico mais preciso da questão.
Sobre a reabilitação vestibular, qual afirmativa é correta?
A reabilitação vestibular usa exercícios que provocam controladamente o sistema para estimular a compensação central, melhorando equilíbrio e reduzindo tontura em déficits periféricos e no desequilíbrio persistente — e o idoso é justamente quem mais se beneficia. Na vertigem posicional benigna a manobra de reposicionamento é o tratamento específico, e a reabilitação complementa. Repouso absoluto e adiamento por um ano impedem a compensação que se busca estimular.
Homem de 38 anos com vertigem intensa de início súbito, contínua há 2 dias, com náuseas e vômitos, nistagmo horizontal unidirecional que diminui com a fixação visual, sem hipoacusia e sem sinais neurológicos focais. Qual a hipótese?
Vertigem contínua de dias, com nistagmo horizontal unidirecional que se atenua com a fixação visual e ausência de sinais neurológicos focais e de hipoacusia, caracteriza a neurite vestibular, de origem periférica. O acidente vascular cerebelar é o diferencial que não pode ser perdido e sugere-se por nistagmo que muda de direção, ausência de supressão pela fixação, ataxia desproporcional e outros sinais neurológicos — a distinção periférica versus central é o cerne da avaliação.
Homem de 50 anos com vertigem desencadeada ao deitar e virar na cama, com duração de cerca de 30 segundos, sem hipoacusia. Qual manobra confirma o diagnóstico e qual trata?
A manobra de Dix-Hallpike provoca o nistagmo característico e confirma o comprometimento do canal semicircular posterior, e a manobra de Epley reposiciona os otólitos, resolvendo o quadro na maioria dos pacientes em uma ou poucas sessões. Trocar as duas é o erro clássico dessa questão. Valsalva, Romberg e Adson avaliam outras funções e condições, e o tratamento medicamentoso não substitui o reposicionamento, que é a terapia específica.
Mulher de 45 anos com crises de vertigem rotatória que duram de 2 a 4 horas, acompanhadas de hipoacusia flutuante à esquerda, zumbido e sensação de plenitude auricular, recorrentes há um ano. Qual o diagnóstico?
Crises de vertigem com duração de minutos a horas, associadas a hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude auricular no mesmo ouvido, compõem a tétrade da doença de Ménière. A vertigem posicional benigna dura segundos e é desencadeada por movimentos da cabeça, sem sintomas auditivos. A neurite vestibular produz um episódio único e prolongado de dias, sem hipoacusia, e o schwannoma cursa com hipoacusia progressiva unilateral e desequilíbrio, sem crises episódicas típicas.
Quais achados na avaliação de uma vertigem aguda sugerem origem central e exigem investigação de urgência?
Nistagmo vertical ou que troca de direção, ausência de supressão pela fixação, ataxia grave que impede permanecer de pé e sinais como diplopia e disartria apontam para lesão central e exigem imagem de urgência. O nistagmo horizontal unidirecional que diminui com a fixação é justamente o padrão periférico. Náuseas e vômitos são intensos em ambos e não discriminam, e zumbido com plenitude auricular sugere causa otológica.
Mulher de 48 anos com doença de Ménière apresenta crises frequentes que comprometem a vida diária. Qual a abordagem terapêutica inicial?
O manejo inicial da doença de Ménière combina medidas dietéticas com restrição de sódio, identificação de gatilhos, diurético e sintomáticos para as crises, escalando para terapias intratimpânicas ou cirúrgicas apenas nos casos refratários. Labirintectomia é procedimento destrutivo de exceção. Uso contínuo e prolongado de sedativos vestibulares atrapalha a compensação central e cronifica o desequilíbrio, sendo um dos erros mais frequentes no tratamento da vertigem.
Mulher de 42 anos com episódios recorrentes de vertigem de horas, associados a cefaleia pulsátil, fotofobia e história pessoal de enxaqueca, sem hipoacusia documentada. Qual a hipótese?
Episódios de vertigem de duração variável associados a características de enxaqueca — cefaleia pulsátil, fotofobia — em paciente com história pessoal de enxaqueca e sem hipoacusia documentada apontam para enxaqueca vestibular, causa frequente e subdiagnosticada de vertigem recorrente. A doença de Ménière é o principal diferencial, mas cursa com hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude auricular, ausentes aqui — a presença ou não de sintomas auditivos é o que mais ajuda a separar as duas.
Qual o tempo de duração da vertigem que melhor caracteriza a vertigem posicional paroxística benigna?
O relógio é o primeiro discriminador na abordagem da vertigem: episódios de segundos desencadeados por mudança de posição da cabeça apontam para a vertigem posicional benigna, causada pelo deslocamento de otólitos no canal semicircular. Duração de horas com sintomas auditivos sugere doença de Ménière, e quadro contínuo de dias aponta para neurite vestibular ou causa central — organizar o raciocínio pela duração evita a maioria dos erros diagnósticos nesse tema.
Sobre o uso de sedativos vestibulares no tratamento da vertigem, qual afirmativa é correta?
Os sedativos vestibulares aliviam a crise aguda, mas o uso prolongado bloqueia a plasticidade que permite ao sistema nervoso central compensar o déficit, perpetuando o desequilíbrio — por isso o uso é curto e dirigido. Em idosos somam sedação, risco de queda e sintomas extrapiramidais com alguns representantes. Na vertigem posicional benigna o tratamento é a manobra de reposicionamento, e medicar em vez de reposicionar apenas adia a resolução.
Mulher de 72 anos procura a Unidade Básica de Saúde com episódios de tontura rotatória de segundos, desencadeados ao deitar-se e ao virar na cama, há duas semanas, sem zumbido, perda auditiva ou sintomas neurológicos. Exame neurológico normal, marcha preservada. A manobra de Dix-Hallpike reproduz a vertigem com nistagmo de latência curta e fatigável. Qual é a conduta adequada?
Vertigem posicional paroxística benigna, confirmada por manobra diagnóstica com nistagmo típico, é tratada por manobra de reposicionamento, procedimento simples e resolutivo na atenção primária. Depressores vestibulares de uso prolongado atrasam a compensação e causam parkinsonismo medicamentoso em idosos. Neuroimagem se indica diante de sinais neurológicos ou nistagmo atípico, ausentes. Suspeita de causa central não se sustenta com exame neurológico e marcha normais e nistagmo fatigável.
Homem de 67 anos, hipertenso e diabético, chega à Unidade de Pronto Atendimento com vertigem rotatória contínua há quatro horas, náuseas e desequilíbrio importante, sendo incapaz de caminhar sem apoio. Nega perda auditiva ou zumbido. Ao exame, pressão arterial de 168 x 96 mmHg, nistagmo vertical que muda de direção conforme o olhar, teste de impulso cefálico sem sacada corretiva e desvio ocular vertical (skew deviation). Ausculta cardíaca rítmica, sem sopros. Força e sensibilidade simétricas. A conduta correta é:
Impulso cefálico normal, nistagmo que muda de direção com o olhar e desvio ocular vertical formam a tríade que aponta causa CENTRAL na avaliação da síndrome vestibular aguda; somados a idade, hipertensão, diabetes e incapacidade de deambular, obrigam a acionar o protocolo de acidente vascular encefálico com neuroimagem urgente. A manobra de Epley trata vertigem posicional paroxística benigna, que é desencadeada por mudanças de posição e dura segundos. Sintomático por trinta dias com encaminhamento eletivo perde a janela terapêutica de um infarto de fossa posterior. Neurite vestibular cursaria com impulso cefálico alterado e nistagmo unidirecional, o oposto do encontrado.
Mulher de 62 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de tonturas rotatórias intensas que surgem quando se vira na cama e ao olhar para cima, durando menos de um minuto cada episódio, há duas semanas. Nega perda auditiva, zumbido, cefaleia, diplopia ou disartria. Ao exame apresenta PA 128x78 mmHg deitada e em pé, marcha sem ataxia, força e sensibilidade preservadas, pares cranianos normais e otoscopia sem alterações. A manobra de Dix-Hallpike desencadeou nistagmo torsional com latência breve e fatigabilidade. A conduta mais adequada é:
Vertigem posicional de curta duração desencadeada por movimentos da cabeça, com Dix-Hallpike positivo mostrando nistagmo torsional com latência e fadiga, define vertigem posicional paroxística benigna, tratada com manobra de reposicionamento na própria consulta da atenção primária. Sedativos vestibulares de uso contínuo atrapalham a compensação central e não corrigem o mecanismo da doença. Neuroimagem de urgência se reserva a vertigem com sinais neurológicos centrais, como diplopia, disartria ou ataxia, ausentes aqui. Audiometria e encaminhamento são pertinentes na suspeita de doença de Ménière ou perda auditiva, que o caso não apresenta.
Mulher de 44 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de tontura rotatória intensa desencadeada ao virar-se na cama e ao olhar para cima, com episódios de menos de um minuto, há duas semanas. Nega perda auditiva, zumbido, cefaleia, déficit motor ou alteração da fala. Ao exame: sem nistagmo espontâneo, marcha normal, exame neurológico sem déficits, otoscopia normal, prova de Dix-Hallpike à direita reproduzindo vertigem com nistagmo de latência breve e fatigável. A conduta mais adequada é:
Vertigem posicional de curta duração, desencadeada por mudanças de posição da cabeça, com Dix-Hallpike positivo e nistagmo com latência e fatigabilidade, é vertigem posicional paroxística benigna, tratada com manobra de reposicionamento na própria consulta, com alta taxa de resolução, evitando-se supressores vestibulares prolongados, que atrasam a compensação central. Dimenidrinato contínuo não trata a causa e sedativos aumentam risco de quedas. Neuroimagem se reserva a sinais de alarme ou achados atípicos, ausentes. Repouso absoluto retarda a compensação e não é recomendado.
Uma mulher de 57 anos relata episódios de tontura rotatória intensa desencadeados ao deitar-se e ao virar na cama, com duração inferior a um minuto, há duas semanas. Nega perda auditiva, zumbido, cefaleia, déficit motor ou alteração da fala. O exame neurológico é normal, sem nistagmo espontâneo, e a manobra de Dix-Hallpike reproduz vertigem com nistagmo de curta duração. A pressão arterial é de 128x78 mmHg, sem hipotensão postural, e os episódios não se acompanham de vômitos incoercíveis nem de alteração do nível de consciência. Qual é a conduta mais adequada?
Vertigem posicional breve desencadeada por mudanças de decúbito, com Dix-Hallpike positivo e exame neurológico normal, define vertigem posicional paroxística benigna, cujo tratamento é a manobra de reposicionamento canalicular, realizável na atenção primária, com alta taxa de resolução. Sedativos vestibulares de uso contínuo prejudicam a compensação central e causam parkinsonismo medicamentoso em idosos. Neuroimagem não é necessária diante de quadro típico sem sinais de alarme. Internação seria indicada apenas com sinais neurológicos centrais.
Homem de 66 anos, hipertenso e diabético, chega à unidade de pronto atendimento com vertigem rotatória contínua há seis horas, náuseas e incapacidade de deambular sem apoio. Ao exame: nistagmo vertical, teste de impulso cefálico normal, desvio ocular vertical ao teste de cobertura alternada e ataxia de tronco importante, com queda para o mesmo lado. Não há hipoacusia nem zumbido. Está afebril e a glicemia capilar é de 148 mg/dL, sem outros déficits motores evidentes. Qual é a interpretação e a conduta?
Teste de impulso cefálico normal, nistagmo de direção mutável ou vertical e desvio ocular vertical (skew) compõem o padrão de vertigem central, que em paciente com fatores de risco vascular e ataxia de tronco impõe neuroimagem e ativação do protocolo de acidente vascular cerebral, tipicamente cerebelar. A vertigem posicional paroxística benigna é desencadeada por mudanças de posição e dura segundos. A neurite vestibular apresenta impulso cefálico alterado, nistagmo horizontal unidirecional e ausência de sinais centrais. A doença de Ménière cursa com hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude auricular, ausentes no caso.
Mulher, 51 anos, comparece à UBS com queixa de tontura recorrente há 2 meses. Descreve episódios de sensação rotatória intensa que duram cerca de 30 segundos, desencadeados ao virar na cama e ao olhar para cima. Nega perda auditiva, zumbido, cefaleia, diplopia ou disartria. Exame neurológico normal, sem nistagmo espontâneo. Manobra de Dix-Hallpike à direita reproduz vertigem com nistagmo geotrópico rotatório e latência de 3 segundos, com fadigabilidade. Qual o diagnóstico e a conduta?
Episódios vertiginosos breves, desencadeados por mudança de posição da cabeça, com Dix-Hallpike positivo mostrando nistagmo com latência, caráter rotatório geotrópico e fadigabilidade, definem vertigem posicional paroxística benigna do canal semicircular posterior, cujo tratamento é a manobra de reposicionamento de Epley, eficaz já na primeira sessão na maioria dos casos. A doença de Ménière exige crises de 20 minutos a 12 horas com hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude aural, todos ausentes. A neurite vestibular cursa com vertigem contínua por dias, com nistagmo espontâneo unidirecional, e não com crises de segundos posicionais. Vertigem central se acompanharia de sinais neurológicos, nistagmo vertical puro ou ausência de fadigabilidade, o que não se verifica. Hipotensão ortostática produz sensação de desmaio iminente ao levantar, não vertigem rotatória ao rolar na cama.
Homem de 68 anos, hipertenso e tabagista, chega ao pronto-socorro com tontura rotatória contínua iniciada há 6 horas, com náuseas e instabilidade importante para deambular sem apoio. PA 176x98 mmHg, FC 76 bpm e glicemia capilar 118 mg/dL (VR 70 a 99). Ao exame há nistagmo horizontal que muda de direção conforme o olhar, teste de impulso cefálico normal e desalinhamento ocular vertical no teste de cobertura alternada. Força e sensibilidade estão preservadas. Qual a principal hipótese diagnóstica?
O acidente vascular cerebral de fossa posterior é a hipótese, pois os três componentes do exame oculomotor apontam para causa central: impulso cefálico normal, nistagmo que muda de direção com a mudança do olhar e desalinhamento vertical à cobertura alternada, em paciente com fatores de risco vasculares e incapacidade de deambular. A neurite vestibular daria impulso cefálico alterado, nistagmo unidirecional e ausência de desalinhamento vertical. A vertigem posicional paroxística benigna produz crises breves desencadeadas por mudança de decúbito, e não tontura contínua por horas. A doença de Ménière exige hipoacusia flutuante e plenitude aural, não relatadas. A vertigem cervicogênica é diagnóstico de exclusão e não gera nistagmo que muda de direção.
Mulher, 55 anos, refere crises de tontura rotatória desencadeadas ao deitar-se e ao virar na cama, com duração de cerca de 30 segundos, há 2 semanas, sem perda auditiva, zumbido ou sintomas neurológicos. Exame: manobra de Dix-Hallpike à direita reproduz vertigem com nistagmo torsional e fatigável após latência de poucos segundos; exame neurológico normal, marcha sem ataxia, audiometria sem alterações. Qual a conduta indicada?
Vertigem posicional breve, desencadeada por mudanças de posição da cabeça, com Dix-Hallpike positivo mostrando nistagmo torsional com latência e fatigabilidade, caracteriza vertigem posicional paroxística benigna, tratada com manobra de reposicionamento canalicular, como a de Epley. A neuroimagem urgente é indicada quando há sinais centrais, como nistagmo vertical puro, ataxia grave ou déficit focal, ausentes. O sedativo vestibular contínuo prejudica a compensação central e não trata a causa. O corticoide é usado em neurite vestibular, quadro contínuo por dias. O antibiótico não tem indicação sem infecção documentada.
Mulher, 52 anos, com crises de tontura rotatória há 3 semanas, desencadeadas ao deitar e ao virar na cama, com duração inferior a um minuto. Nega perda auditiva, zumbido ou cefaleia. PA 126x78 mmHg, FC 76 bpm. Exame neurológico sem déficits focais. A manobra de Dix-Hallpike à direita reproduz a vertigem e provoca nistagmo com componente rotatório, com latência de alguns segundos e esgotamento. Qual a conduta?
A vertigem posicional paroxística benigna do canal posterior é confirmada pelo Dix-Hallpike com nistagmo latente, rotatório e fatigável, e o tratamento de escolha é a manobra de reposicionamento de Epley, com alta taxa de resolução em poucas sessões. A betaistina é usada na doença de Ménière, que cursa com hipoacusia e zumbido, ausentes aqui. A ressonância se justificaria diante de sinais centrais, como nistagmo vertical puro ou déficits focais. O dimenidrinato contínuo apenas suprime sintomas, retarda a compensação vestibular e não trata a causa. A cirurgia é medida de exceção em casos refratários e incapacitantes.
Homem, 64 anos, hipertenso e diabético, com vertigem intensa e desequilíbrio há 5 horas, com náuseas e vômitos. PA 176x98 mmHg, FC 88 bpm. Nistagmo horizontal que muda de direção com o olhar, teste de impulso cefálico normal e desalinhamento ocular vertical ao teste de cobertura alternada. Marcha impossível sem apoio. Ausência de perda auditiva. Tomografia de crânio sem alterações agudas. Qual a conduta?
O conjunto de impulso cefálico normal, nistagmo que muda de direção e desalinhamento vertical caracteriza padrão central, apontando acidente vascular de fossa posterior, e a conduta é ressonância com difusão, já que a tomografia tem baixa sensibilidade nessa topografia. A manobra de Epley trata vertigem posicional, cujo nistagmo é rotatório, fatigável e desencadeado por posição. O corticoide para neurite vestibular pressupõe impulso cefálico alterado, o oposto do encontrado. O supressor vestibular com reavaliação em uma semana retarda o diagnóstico de um evento isquêmico. A audiometria não contribui em paciente sem sintoma auditivo.
Mulher, 45 anos, com crises de vertigem rotatória há 14 meses, com duração de 2 a 4 horas, acompanhadas de zumbido e sensação de plenitude auricular à esquerda. Refere piora progressiva da audição do lado esquerdo. PA 124x78 mmHg, FC 74 bpm. Exame neurológico sem déficits focais. Audiometria com perda neurossensorial em frequências baixas à esquerda, flutuante entre as avaliações. Qual o tratamento inicial?
A doença de Ménière, definida por crises de vertigem de vinte minutos a doze horas com zumbido, plenitude auricular e perda auditiva flutuante em frequências baixas, tem tratamento inicial conservador, com restrição de sal, diurético e orientações, acrescentando-se betaistina em muitos serviços. A antibioticoterapia prolongada não tem indicação, pois não se trata de infecção. O corticoide sistêmico contínuo por um ano expõe a efeitos adversos sem respaldo. A labirintectomia é procedimento destrutivo, reservado a casos refratários com audição já perdida. A manobra de Epley trata vertigem posicional, mecanismo distinto do hidropsia endolinfática.
Mulher, 76 anos, refere episódios de vertigem rotatória de segundos de duração, desencadeados ao deitar-se, virar-se na cama e olhar para cima, há 3 semanas, com náuseas associadas. Nega perda auditiva, zumbido, cefaleia ou déficits neurológicos. PA 132x76 mmHg sem queda ortostática, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: manobra de Dix-Hallpike positiva à direita, com nistagmo de latência breve e fatigável. Qual a conduta mais adequada?
A vertigem posicional paroxística benigna, sugerida por episódios breves desencadeados por movimentos da cabeça e confirmada pela manobra de Dix-Hallpike com nistagmo de latência curta e fatigável, é tratada com manobras de reposicionamento canalicular, como a de Epley, com alta taxa de resolução, evitando-se sedativos vestibulares prolongados, que retardam a compensação central e aumentam quedas em idosos. A cinarizina de uso contínuo é particularmente inadequada, por bloquear receptores dopaminérgicos e causar parkinsonismo em idosos. A neuroimagem é reservada a sinais de alarme, ausentes. O repouso prolongado retarda a compensação. Corticoide não tem indicação nesse quadro.
Adulto de 36 anos apresenta vertigem contínua intensa há um dia, náuseas e desequilíbrio após quadro viral. A audição está preservada. Avaliação por examinador treinado mostra nistagmo horizontal unidirecional, impulso cefálico anormal à esquerda e ausência de desvio vertical ou sinais centrais. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A assimetria do tônus vestibular gera vertigem sustentada e nistagmo. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Adulto de 36 anos apresenta vertigem contínua intensa há um dia, náuseas e desequilíbrio após quadro viral. A audição está preservada. Avaliação por examinador treinado mostra nistagmo horizontal unidirecional, impulso cefálico anormal à esquerda e ausência de desvio vertical ou sinais centrais. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
No exame apropriado da síndrome vestibular aguda, esse conjunto apoia origem periférica, sem substituir julgamento clínico. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Adulto de 36 anos apresenta vertigem contínua intensa há um dia, náuseas e desequilíbrio após quadro viral. A audição está preservada. Avaliação por examinador treinado mostra nistagmo horizontal unidirecional, impulso cefálico anormal à esquerda e ausência de desvio vertical ou sinais centrais. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Supressores por tempo prolongado podem retardar compensação; o exame especializado orienta necessidade de investigação vascular. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Mulher de 61 anos relata vertigem de menos de um minuto ao virar na cama para a direita. Está assintomática entre episódios, sem perda auditiva ou déficit neurológico; o Dix-Hallpike direito provoca nistagmo torsional e vertical superior transitório. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
O movimento de partículas estimula inadequadamente o canal ao mudar a posição da cabeça. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Mulher de 61 anos relata vertigem de menos de um minuto ao virar na cama para a direita. Está assintomática entre episódios, sem perda auditiva ou déficit neurológico; o Dix-Hallpike direito provoca nistagmo torsional e vertical superior transitório. Qual é o diagnóstico mais provável?
Crises breves desencadeadas por posição e nistagmo típico no Dix-Hallpike localizam o canal posterior. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Homem de 45 anos apresenta episódios espontâneos de vertigem de 40 a 90 minutos com zumbido, plenitude auricular e audição flutuante à esquerda. A audiometria documenta perda neurossensorial nas frequências baixas. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A hidropsia é associada à doença; o mecanismo causal completo ainda não é totalmente conhecido. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/menieres-disease
Homem de 45 anos apresenta episódios espontâneos de vertigem de 40 a 90 minutos com zumbido, plenitude auricular e audição flutuante à esquerda. A audiometria documenta perda neurossensorial nas frequências baixas. Qual é o diagnóstico mais provável?
Crises de vertigem com sintomas auditivos flutuantes e perda neurossensorial documentada sustentam a hipótese. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/menieres-disease
Homem de 45 anos apresenta episódios espontâneos de vertigem de 40 a 90 minutos com zumbido, plenitude auricular e audição flutuante à esquerda. A audiometria documenta perda neurossensorial nas frequências baixas. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
O componente auditivo ajuda a distinguir Ménière de neurite vestibular e VPPB. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/menieres-disease
Homem de 45 anos apresenta episódios espontâneos de vertigem de 40 a 90 minutos com zumbido, plenitude auricular e audição flutuante à esquerda. A audiometria documenta perda neurossensorial nas frequências baixas. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
O manejo é individualizado; casos refratários podem exigir intervenções intratimpânicas. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/menieres-disease
Adulto de 36 anos apresenta vertigem contínua intensa há um dia, náuseas e desequilíbrio após quadro viral. A audição está preservada. Avaliação por examinador treinado mostra nistagmo horizontal unidirecional, impulso cefálico anormal à esquerda e ausência de desvio vertical ou sinais centrais. Qual é o diagnóstico mais provável?
Síndrome vestibular aguda periférica sem sintomas auditivos favorece neurite vestibular; sinais centrais sempre precisam ser considerados. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Mulher de 61 anos relata vertigem de menos de um minuto ao virar na cama para a direita. Está assintomática entre episódios, sem perda auditiva ou déficit neurológico; o Dix-Hallpike direito provoca nistagmo torsional e vertical superior transitório. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
A manobra busca retirar as otocônias do canal; supressores vestibulares contínuos não corrigem a causa. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Mulher de 61 anos relata vertigem de menos de um minuto ao virar na cama para a direita. Está assintomática entre episódios, sem perda auditiva ou déficit neurológico; o Dix-Hallpike direito provoca nistagmo torsional e vertical superior transitório. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
Esse padrão é típico da canalitíase posterior no contexto descrito. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Adulto apresenta vertigem contínua por dias, sem perda auditiva, e avaliação especializada confirma síndrome periférica após excluir AVC. Qual diagnóstico é mais provável?
O padrão prolongado sem sintomas auditivos favorece neurite vestibular. Síndrome vestibular aguda prolongada sem perda auditiva pode decorrer de neurite; avaliação deve excluir causas centrais. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/labyrinthitis/
Após virose, adulto tem vertigem intensa persistente, sem alteração auditiva, com avaliação que exclui lesão central e identifica hipofunção vestibular unilateral. Qual diagnóstico é mais provável?
A apresentação sugere neurite vestibular. Síndrome vestibular aguda prolongada sem perda auditiva pode decorrer de neurite; avaliação deve excluir causas centrais. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/labyrinthitis/
Mulher tem episódios de vertigem de duas horas, associados a zumbido e redução flutuante de audição unilateral. Qual diagnóstico é mais provável?
O conjunto favorece doença de Ménière. Crises de vertigem de dezenas de minutos a horas com perda auditiva neurossensorial flutuante, zumbido e plenitude auricular favorecem Ménière. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/menieres-disease
Paciente apresenta vertigem por menos de um minuto ao estender a cabeça, com nistagmo posicional típico e sem déficit neurológico. Qual diagnóstico é mais provável?
A provocação por posição sugere VPPB. Crises breves provocadas por posição da cabeça, com nistagmo posicional típico e sem déficits centrais, favorecem VPPB. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Paciente tem crises de vertigem de uma hora, zumbido e plenitude em um ouvido, com perda auditiva flutuante documentada. Qual diagnóstico é mais provável?
A associação audiovestibular sugere Ménière. Crises de vertigem de dezenas de minutos a horas com perda auditiva neurossensorial flutuante, zumbido e plenitude auricular favorecem Ménière. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/menieres-disease
Adulto tem vertigem de segundos ao virar na cama, sem sintomas auditivos, com Dix-Hallpike típico e exame sem sinais centrais. Qual diagnóstico é mais provável?
O gatilho posicional e a duração breve favorecem VPPB. Crises breves provocadas por posição da cabeça, com nistagmo posicional típico e sem déficits centrais, favorecem VPPB. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Adulto apresenta vertigem contínua há 36 horas, pior à movimentação, sem zumbido ou hipoacusia. Especialista identifica impulso cefálico alterado unilateralmente, nistagmo horizontal unidirecional e ausência de skew; avaliação afasta causa central. Qual hipótese melhor explica o quadro?
O quadro persistente e a hipofunção periférica sem sintoma coclear favorecem neurite vestibular. Síndrome vestibular aguda periférica persistente sem perda auditiva favorece neurite; sinais de AVC precisam ser avaliados. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Homem de 45 anos tem quatro crises espontâneas de vertigem de 90 minutos em seis meses. Nas crises, apresenta plenitude esquerda; duas audiometrias mostram oscilação da perda neurossensorial em frequências baixas nesse ouvido. Qual hipótese melhor explica o quadro?
A associação de episódios vestibulares e perda auditiva flutuante de baixas frequências sustenta o diagnóstico. Crises espontâneas de 20 minutos a 12 horas acompanhadas de perda auditiva neurossensorial flutuante, zumbido ou plenitude sugerem Ménière. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/menieres-disease
Paciente tratado por vertigem volta a ter crises de 15 segundos ao alcançar objetos em prateleira alta. Não apresenta sintomas espontâneos ou perda auditiva; manobra posicional reproduz nistagmo típico de canal posterior. Qual hipótese melhor explica o quadro?
A recorrência com extensão da cabeça e resposta posicional típica favorecem mecanismo por otocônias. Crises breves provocadas por posição, com nistagmo posicional típico e sem déficit central, favorecem deslocamento de otocônias. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Após período acamado, mulher de 62 anos passa a sentir rotação ao deitar à direita. Cada crise dura 20 segundos; entre elas está bem. Dix-Hallpike desencadeia nistagmo torsional e vertical superior com latência e fatigabilidade. Qual hipótese melhor explica o quadro?
O desencadeamento posicional breve e o nistagmo típico localizam o distúrbio no canal posterior. Crises breves provocadas por posição, com nistagmo posicional típico e sem déficit central, favorecem deslocamento de otocônias. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Após infecção respiratória, homem apresenta vertigem sustentada, náuseas e dificuldade de marcha. Não há alteração auditiva; investigação especializada exclui AVC e documenta paresia vestibular unilateral aguda. Qual hipótese melhor explica o quadro?
A perda de função vestibular isolada após virose favorece neurite, sem acometimento coclear. Síndrome vestibular aguda periférica persistente sem perda auditiva favorece neurite; sinais de AVC precisam ser avaliados. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Mulher apresenta crises de vertigem de três horas, sem relação obrigatória com posição. Durante elas, percebe piora de audição e zumbido à direita; audiometria confirma déficit neurossensorial de baixas frequências. Qual hipótese melhor explica o quadro?
A duração de horas e a flutuação coclear distinguem o quadro de vertigem posicional. Crises espontâneas de 20 minutos a 12 horas acompanhadas de perda auditiva neurossensorial flutuante, zumbido ou plenitude sugerem Ménière. Referência: https://www.nidcd.nih.gov/health/menieres-disease
Qual alteração da orelha interna está associada à perturbação de sinais auditivos e vestibulares na doença de Ménière, embora não esgote a explicação de sua etiologia?
A hidropisia endolinfática se associa à alteração funcional coclear e vestibular. As causas da doença de Ménière são complexas, e esse achado não deve ser tratado como explicação etiológica única de todos os casos. Referência: NIDCD/NIH. Ménière’s Disease. https://www.nidcd.nih.gov/health/menieres-disease
Na investigação de desequilíbrio após trauma ou mudança importante de pressão, pode-se considerar fístula perilinfática. Qual alteração anatômica define essa condição?
A fístula perilinfática envolve perda de fluido da orelha interna para a média. Pode ocorrer em contextos como trauma, barotrauma ou cirurgia otológica, exigindo avaliação especializada. Referência: NIDCD/NIH. Balance Disorders. https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Qual associação descreve corretamente funções distintas de estruturas vestibulares da orelha interna na percepção de movimento e orientação da cabeça?
Os órgãos otolíticos detectam orientação em relação à gravidade e movimentos lineares. Os canais semicirculares respondem a movimentos angulares, compondo informações complementares. Referência: NIDCD/NIH. Balance Disorders. https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Por que um paciente com déficit vestibular pode apresentar maior instabilidade ao caminhar em ambiente escuro ou sobre superfície irregular?
Visão e sinais musculoesqueléticos ajudam a manter postura e compensar déficits. Reduzir essas referências pode evidenciar instabilidade e aumentar risco de quedas. Referência: NIDCD/NIH. Balance Disorders. https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
A gentamicina intratimpânica pode ser considerada em casos selecionados de Ménière com vertigem refratária. Qual risco precisa integrar a discussão dessa estratégia?
A gentamicina pode reduzir vertigem, mas também lesar células sensoriais e agravar a perda auditiva. A escolha exige ponderação especializada entre controle vestibular e preservação auditiva. Referência: NIDCD/NIH. Ménière’s Disease. https://www.nidcd.nih.gov/health/menieres-disease
Na vertigem posicional paroxística benigna por canalitíase, qual alteração mecânica produz informação vestibular inadequada durante certos movimentos da cabeça?
Partículas provenientes do sistema otolítico, ao ocupar posição anômala, perturbam a dinâmica do canal e a estimulação vestibular. Isso fundamenta as manobras de reposicionamento. Referência: NIDCD/NIH. Balance Disorders. https://www.nidcd.nih.gov/health/balance-disorders
Um médico propõe aplicar HINTS entre crises em uma paciente que apresenta apenas episódios de vertigem de 20 segundos ao virar na cama, sem nistagmo espontâneo ou sintomas contínuos. Pretende usar um resultado normal para excluir AVC. Qual é a principal limitação dessa estratégia?
A escolha do exame à beira-leito depende da síndrome apresentada e da competência de quem o realiza. Referências: SAEM: GRACE-3, acute dizziness and vertigo in the emergency department — https://www.saem.org/docs/default-source/grace/grace-3-infographic-051023.pdf?sfvrsn=4b4e50e_2
Paciente foi submetido a reposicionamento bem-sucedido por VPPB do canal posterior. Está estável e consegue caminhar com segurança. Pergunta se precisa dormir sentado e usar colar cervical por uma semana para impedir que as partículas retornem. Qual orientação é mais adequada?
Orientações de segurança devem ser individualizadas conforme sintomas residuais e risco de queda. Referências: AAO-HNS: Updated guideline, benign paroxysmal positional vertigo — https://www.entnet.org/resource/aao-hnsf-updated-cpg-bppv-press-release-fact-sheet/
Mulher de 61 anos descreve crises de vertigem de segundos ao virar na cama. Não apresenta sintomas contínuos, perda auditiva ou déficits neurológicos. O Dix-Hallpike não produz o padrão típico do canal posterior. Qual manobra pode investigar comprometimento do canal semicircular horizontal?
Um Dix-Hallpike sem o padrão esperado não encerra a investigação de vertigem posicional. Referências: AAO-HNS: Updated guideline, benign paroxysmal positional vertigo — https://www.entnet.org/resource/aao-hnsf-updated-cpg-bppv-press-release-fact-sheet/
Um idoso com VPPB confirmada recebe proposta de usar dimenidrinato e clonazepam diariamente por três meses, como tratamento principal, sem realizar reposicionamento. Qual avaliação é correta?
Medicação sintomática pontual não equivale a uma estratégia de manutenção para VPPB. Referências: AAO-HNS: Updated guideline, benign paroxysmal positional vertigo — https://www.entnet.org/resource/aao-hnsf-updated-cpg-bppv-press-release-fact-sheet/
Após uma lesão vestibular periférica, uma mulher mantém instabilidade ao caminhar e dificuldade visual durante movimentos da cabeça. A fase aguda passou, e a avaliação não mostra sinais de nova doença central. Qual intervenção busca favorecer compensação e recuperação funcional?
A intervenção deve considerar limitações, segurança e objetivos funcionais da pessoa. Referências: AAO-HNS: Position statement, vestibular rehabilitation — https://www.entnet.org/resource/position-statement-vestibular-rehabilitation/
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em 7 dias
Recite os três relógios com seus limites: menos de um minuto, de vinte minutos a doze horas, e vinte e quatro horas ou mais — dizendo a doença de cada faixa. Depois nomeie as duas faixas de tempo que sobram entre eles e diga o que se pensa em cada uma. Recite os quatro itens da forma definida da doença de Ménière e diga os dois que a forma provável dispensa ou afrouxa. Diga o par de manobras do canal posterior e o par do canal horizontal, e o que um Dix-Hallpike negativo exclui exatamente. Termine dizendo qual resultado do teste de impulso cefálico é o preocupante, e por quê.
em 30 dias
Monte, sem consultar, a tabela das três doenças com quatro colunas: duração, gatilho, sintoma auditivo e conduta de primeira escolha. Em seguida escreva as três horas que o consenso de 2022 não nomeia e explique por que essa lacuna importa mais que as outras. Reconstrua a divergência de duração entre a régua de 2015 e os critérios japoneses, dizendo qual crise de quinze minutos muda de diagnóstico conforme a régua. Liste os cinco medicamentos de uso corrente na tontura que não figuram na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 e diga qual sintomático dessa relação está no componente básico. Feche declarando por que manter supressor vestibular por semanas atrasa a recuperação.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Mulher de 49 anos procura a unidade básica relatando que, há cinco dias, sente tontura rotatória de poucos segundos sempre que se deita, vira na cama para a direita ou olha para cima em direção ao varal. Entre os episódios está bem, embora evite deitar-se. Nega hipoacusia, zumbido, cefaleia e qualquer déficit neurológico. Já tomou por conta própria um sintomático que uma vizinha lhe deu, sem melhora. Conduza a consulta: colha a história com atenção ao tempo e ao gatilho, execute a manobra diagnóstica adequada, interprete o nistagmo e defina o tratamento. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.