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Pneumonia na criança

Pneumonia adquirida na comunidade na criança: etiologia por idade e classificação de gravidade (AIDPI)

A prova cobra três números e um algoritmo: o corte de frequência respiratória de cada faixa etária, a etiologia que muda com a idade e as três classificações do AIDPI, cada uma com a conduta escrita ao lado. A tiragem subcostal é o sinal que tira a criança de casa.

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Questão de abertura

Escolar de 7 anos apresenta há 10 dias tosse seca progressiva, febre baixa (37,9 °C) e mal-estar. Ao exame: bom estado geral, ausculta com estertores finos bibasais discretos, FR 26 ipm, SatO2 97%. A radiografia mostra infiltrado intersticial difuso, desproporcional ao exame físico ('achados clínicos escassos'). Qual é o antibiótico de escolha?

Como esse tema cai

A pneumonia da criança não é a do adulto em escala menor. No adulto, o diagnóstico chega pronto na vinheta e o escore só decide o destino; na criança, o diagnóstico é justamente o que está em jogo, e ele se faz contando a respiração. Não há CURB-65 aqui, nem equivalente. A régua brasileira é o AIDPI — uma classificação que se aplica na unidade básica sem laboratório e sem radiografia, e que já vem com a conduta escrita ao lado de cada caixa.

Isso define o que a prova pode cobrar. Ela cobra o corte de frequência respiratória de cada faixa etária, porque é ele que separa a criança com pneumonia da criança com resfriado. Cobra a etiologia por idade, porque é ela que escolhe o antibiótico e explica por que o lactente de seis semanas e o escolar de nove anos não recebem a mesma coisa. E cobra a tiragem subcostal, porque é o sinal isolado que tira a criança do tratamento em casa e a manda para o hospital.

A PAC da criança não tem PCDT — ao contrário da asma. O corpo nacional de referência são os quadros de procedimentos do AIDPI, do Ministério da Saúde, e os documentos científicos do Departamento de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. Vale saber o alcance de cada peça: o quadro do AIDPI Criança cobre dos 2 meses aos 5 anos incompletos, e é só dentro dessa faixa que as classificações existem. Abaixo de 2 meses a criança corre por outro quadro e por outra lógica; acima de 5 anos, o algoritmo não se aplica e a decisão volta a ser inteiramente clínica.

O que muda decisão

Taquipneia é o sinal-âncora, e ele tem três cortes

Toda criança com febre e tosse tem a frequência respiratória avaliada. Não é um dado a mais no exame: é o dado que decide. Na ausência de sibilância, a criança com taquipneia pode ser diagnosticada com pneumonia adquirida na comunidade — esta é a formulação do documento da SBP, e ela explica por que a contagem da respiração aparece antes de qualquer exame complementar em todo protocolo brasileiro.

Os cortes são três e são por idade: 60 ou mais incursões por minuto abaixo de 2 meses, 50 ou mais dos 2 aos 11 meses, 40 ou mais de 1 ano até os 5 anos incompletos. O quadro de procedimentos do AIDPI Criança imprime só os dois últimos, porque ele começa aos 2 meses; o corte de 60 pertence ao caminho do menor de 2 meses, e o documento da SBP reproduz os três juntos. A fronteira que mais se erra é a do meio: o degrau de 50 para 40 fica aos 12 meses, não aos 24.

A contagem tem técnica, e a técnica é cobrada. Conta-se por um minuto inteiro, não por quinze segundos multiplicados por quatro, e conta-se com a criança tranquila. Criança chorando, com dor ou sendo contida respira rápido por motivo nenhum, e uma contagem feita nessas condições transforma resfriado em pneumonia. Se a criança está agitada, acalma-se primeiro — no colo da mãe, sem despir bruscamente — e conta-se depois.

Acima de 5 anos não existe corte oficial no algoritmo. A criança maior e o adolescente saem da lógica do AIDPI e voltam para a avaliação clínica completa: o padrão respiratório continua importando, mas nenhum número o substitui, e a queixa de dor torácica e o achado focal na ausculta ganham peso que não tinham no lactente.

Sibilância desvia o algoritmo antes de qualquer classificação

Há uma regra de ordem no quadro brasileiro que se perde com facilidade e que resolve questão sozinha: se a criança com tosse ou dificuldade para respirar também tem sibilância, classifica-se e trata-se a sibilância primeiro, e só depois se volta para classificar a tosse. A exceção é a sibilância grave ou a doença muito grave, que não esperam nada — vão direto para a referência urgente.

A lógica é etiológica. Sibilo não é achado comum na pneumonia: quando ele domina o quadro, a hipótese mais provável é outra — bronquiolite viral aguda no lactente, crise de asma no pré-escolar e no escolar, aspiração de corpo estranho quando o início foi súbito e não há resposta ao broncodilatador. A tuberculose entra como diferencial de sibilância na criança pequena por um mecanismo próprio: o gânglio infartado comprime a via aérea. Fibrose cística, refluxo, cardiopatia e displasia broncopulmonar completam a lista abaixo de 1 ano.

O desvio tem uma consequência prática que também é cobrada. Depois de tratada a crise, reavalia-se: se a frequência respiratória permanecer elevada após o tratamento da sibilância, a criança é classificada também como pneumonia e recebe antibiótico. Ou seja, tratar o chiado não encerra a consulta — ele apenas tira de cima da contagem o efeito da broncoconstrição, para que o número que sobrar signifique alguma coisa.

A etiologia muda com a idade — e é ela que escolhe o antibiótico

Vírus respondem pela maioria das pneumonias da criança: cerca de 90% até 1 ano de idade e ainda cerca de 50% no escolar. O vírus sincicial respiratório é o de maior incidência, seguido por influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus, com metapneumovírus e bocavírus reconhecidos mais recentemente. Isso não significa que a criança fique sem antibiótico — significa que a decisão de tratar se apoia no conjunto clínico, e não na certeza etiológica, que raramente existe.

Entre as bactérias, o pneumococo é o agente que organiza toda a terapêutica: é o mais frequente, é o de pior comportamento fora dos extremos de idade e é ele que a amoxicilina cobre. Os demais mudam com a faixa: no recém-nascido de até 3 dias dominam o estreptococo do grupo B, os bacilos Gram-negativos e a Listeria monocytogenes; dos 3 aos 28 dias entram Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Gram-negativos; de 1 a 3 meses convivem vírus, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, pneumococo e S. aureus; dos 4 meses aos 5 anos o quadro é o de vírus mais pneumococo, S. aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e já os atípicos; acima de 5 anos ficam pneumococo, S. aureus, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae.

Duas assinaturas valem memorização porque montam vinheta. O Staphylococcus aureus é doença do lactente jovem, associa-se a infecção cutânea, piora rápido e progressivamente, e quase sempre chega como pneumonia complicada — com empiema e pneumatoceles. Já o Mycoplasma pneumoniae é doença do escolar e do adolescente, responde por 10% a 40% das PAC e por 15% a 18% das internações por PAC, ocorre o ano inteiro em ciclos epidêmicos e costuma dar quadro menos grave. A criança de 5 meses com pneumatocele e a criança de 9 anos com tosse arrastada e bom estado geral estão contando duas histórias etiológicas diferentes.

A Chlamydia trachomatis merece nota à parte pela idade em que aparece — entre 1 e 3 meses, transmitida no canal de parto, tipicamente sem febre e com tosse em acessos — e por um achado laboratorial que a denuncia: a eosinofilia é frequente nessa infecção.

Viral, bacteriano ou atípico: o que a vinheta usa para dizer

Nenhum sinal isolado separa os três, e é por isso que a prova monta a distinção com um conjunto. O quadro viral começa devagar, vem precedido de coriza, dá febre baixa a moderada, sibila e ausculta difuso. O bacteriano típico começa abrupto, dá febre alta com toxemia, não costuma sibilar e ausculta focal — crepitações e murmúrio vesicular reduzido num ponto. O atípico é insidioso, arrasta-se por dias, dá febre baixa surpreendentemente bem tolerada e uma dissociação característica: a ausculta e a radiografia parecem piores do que a criança.

Os marcadores inespecíficos ajudam pouco e a prova gosta de testar exatamente isso. Proteína C-reativa, procalcitonina, velocidade de hemossedimentação e contagem de leucócitos têm valor limitado para presumir a etiologia da PAC; sugerem infecção bacteriana apenas quando muito elevados, acima do percentil 90 ou mais. Nenhum deles decide começar ou suspender antibiótico numa criança com quadro clínico compatível.

A sorologia tem lugar quando a suspeita é de atípico, mas o tempo dela precisa ser conhecido: na infecção por Mycoplasma, a IgM se eleva em sete a dez dias após o início do processo, e a IgG deve quadruplicar numa segunda coleta com duas a três semanas de intervalo — ou cair na mesma proporção, se a criança foi avaliada já na fase de resolução. É exame de confirmação retrospectiva, não de decisão na primeira consulta.

No paciente internado, a hemocultura é recomendada para todos. A pesquisa viral em secreção respiratória é sensível e pouco invasiva, e ajuda a entender o caso, mas um resultado viral positivo não autoriza, sozinho, suspender o antibiótico de uma criança que está sendo tratada por pneumonia.

Os sinais que classificam: perigo geral, tiragem subcostal, estridor

O AIDPI verifica os sinais gerais de perigo antes de qualquer queixa específica, e eles são seis. Três se perguntam: a criança não consegue beber ou mamar no peito, vomita tudo o que ingere, apresentou convulsão ou movimento anormal há menos de 72 horas. Três se observam: letargia ou inconsciência, tempo de enchimento capilar acima de 2 segundos, batimento de asa do nariz ou gemência. Qualquer um deles, isolado, já leva a criança à caixa mais grave — e a caixa mais grave manda referir urgentemente.

Depois vêm os três achados do exame dirigido: a frequência respiratória contada por um minuto, a presença de tiragem subcostal e a presença de estridor em repouso ou de sibilância. Estridor em repouso pesa como sinal grave porque denuncia obstrução alta — e obstrução alta não se trata com amoxicilina em casa.

A tiragem subcostal é o sinal que muda o destino da criança. Ela aparece na mesma caixa dos sinais gerais de perigo no quadro brasileiro: uma criança que respira rápido e tem tiragem não recebe antibiótico e retorno em dois dias — recebe a primeira dose do antibiótico e vai para o hospital. Junto dela, a SBP escalona os demais sinais em ordem crescente de gravidade: tiragem subcostal, dificuldade para ingerir líquidos, sinais de dificuldade respiratória mais grave (movimentos involuntários da cabeça, gemência, batimento de asa do nariz) e cianose central. O consenso britânico acrescenta febre acima de 38,5 °C e sinais de infecção grave, como enchimento capilar lento.

Quando há oximetria disponível, a saturação periférica abaixo de 92% é o critério mais objetivo de pneumonia grave que existe no capítulo. Ela não substitui os sinais clínicos — o quadro do AIDPI foi desenhado para funcionar sem oxímetro —, mas quando o número está na vinheta, ele carrega peso de decisão.

Abaixo de 2 meses a lista de sinais graves é outra e é mais longa, porque a doença nessa idade quase nunca fica confinada ao pulmão: frequência respiratória de 60 ou mais, tiragem subcostal, febre alta ou hipotermia, recusa do seio materno por mais de três mamadas, sibilância, estridor em repouso e sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva. Nenhum desses lactentes é classificado como 'pneumonia' para tratamento em casa.

Tiragem subcostal: na inspiração, a região logo abaixo do rebordo costal é puxada para dentro. No quadro brasileiro do AIDPI é o sinal que, sozinho, tira a criança do tratamento em casa e dispara a referência urgente.

Radiografia: por que ela não entra na criança que vai para casa

A radiografia de tórax não deve ser realizada de rotina para diagnosticar pneumonia em criança sem sinais de gravidade e sem necessidade de tratamento hospitalar. O argumento não é econômico: não há evidência de que ela altere o resultado clínico desse grupo. A criança que respira rápido, está bem, aceita líquidos e não tem tiragem é diagnosticada e tratada pela clínica — pedir a radiografia atrasa o antibiótico sem mudar a conduta.

As indicações são quatro e todas têm em comum o fato de que o resultado pode mudar alguma coisa: dúvida diagnóstica; pneumonia com hipoxemia, desconforto respiratório ou outros sinais de gravidade; falha de resposta ao tratamento em 48 a 72 horas ou piora progressiva, aí para procurar complicação — empiema, pneumotórax, escavação; e paciente hospitalizado, em que se pede PA e perfil. Convém lembrar a limitação nos dois sentidos: radiografia normal não exclui pneumonia, e radiografia alterada pode ser lida como normal.

O controle depois do tratamento é onde mais se erra. Não se repete radiografia após pneumonia tratada com boa resposta clínica — a imagem demora a limpar e a criança melhorada não ganha nada com o exame. O controle em 4 a 6 semanas fica reservado a três situações: pneumonias de repetição sempre no mesmo lobo, suspeita de malformação e suspeita de aspiração de corpo estranho. Considera-se também nos casos de pneumonia redonda, de colapso pulmonar e de sintomas persistentes.

Três radiografias de tórax pediátricas mostram consolidação lobar com broncograma aéreo, padrão intersticial bilateral e derrame pleural unilateral com sinal do menisco. — A radiografia não é exame de rotina na pneumonia ambulatorial. Estes exemplos devem treinar a interpretação quando há gravidade, dúvida diagnóstica, complicação ou falha terapêutica.

Tratamento ambulatorial: amoxicilina, 50 mg/kg/dia, sete dias

A amoxicilina é a primeira opção do tratamento ambulatorial, na dose de 50 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas — ou de 12 em 12 horas na formulação BD. A duração é de sete dias. Vale dos 2 meses aos 5 anos e vale também acima dos 5 anos, com a mesma dose: a idade maior não muda a droga de escolha, muda apenas a probabilidade de que um atípico esteja envolvido.

A segunda linha do quadro do Ministério da Saúde é a amoxicilina com clavulanato, na mesma dose e no mesmo esquema, ou a eritromicina em 50 mg/kg/dia de 6 em 6 horas, também por sete dias. Há ainda uma saída para o impasse prático de quem não consegue tratar por via oral: nos casos de pneumonia em que a criança não aceita o antibiótico oral ou não apresenta melhora, pode ser usada penicilina procaína na dose de 50.000 UI/kg/dose.

O macrolídeo não é o antibiótico inicial do escolar por padrão. Iniciar a PAC com macrolídeo em crianças maiores de 5 anos não se mostrou mais eficaz do que o tratamento convencional com amoxicilina — ele entra quando há suspeita clínica de pneumonia atípica, e aí com esquema próprio: azitromicina 10 mg/kg/dia em dose única diária por 5 dias, ou claritromicina 7,5 mg/kg/dose de 12 em 12 horas por 10 dias.

A consulta de reavaliação faz parte da prescrição, não é opcional. Toda criança tratada em casa sai com retorno agendado — em 48 a 72 horas pela régua da SBP, em 2 dias pelo quadro do AIDPI — e com a orientação de voltar imediatamente a qualquer momento se piorar. A mãe precisa sair sabendo o que é piorar: a criança que passa a não conseguir beber, que fica gemente, que respira com esforço visível ou que fica prostrada volta na hora, sem esperar a data marcada.

Tratamento hospitalar e o que muda no lactente jovem

Internada com pneumonia grave, a criança recebe betalactâmico parenteral: ampicilina 50 mg/kg/dose de 6 em 6 horas ou penicilina cristalina 150.000 U/kg/dia a cada 6 horas. Nos menores de 2 meses associa-se gentamicina 7,5 mg/kg/dia a intervalos de 12 horas — essa associação é a marca da faixa etária, e existe para cobrir os Gram-negativos e a Listeria que dominam a etiologia neonatal. Como segunda opção, por via oral ou parenteral em doses habituais, entram a amoxicilina com inibidor de betalactamase (clavulanato ou sulbactam) e a cefuroxima.

A criança internada que não tem tiragem subcostal não precisa necessariamente de via parenteral: a recomendação aplicável à nossa realidade mantém, nesse caso, amoxicilina oral 50 mg/kg/dia em duas ou três tomadas por sete dias. Estar no hospital e estar em antibiótico venoso são decisões separadas.

Nas formas complicadas, o esquema empírico se ajusta ao cenário. Abaixo de 3 meses, ampicilina EV 200 mg/kg/dia de 6 em 6 horas associada a cefotaxima EV 200 mg/kg/dia de 6 em 6 horas. Entre 3 e 6 meses, amoxicilina-clavulanato EV 150 mg/kg/dia de 6 em 6 horas. Na criança não vacinada para Haemophilus influenzae tipo b, amoxicilina-clavulanato EV na mesma dose ou cefuroxima EV 150 mg/kg/dia. Na suspeita de S. aureus sensível à meticilina — pneumatoceles, necrose, cocos Gram-positivos no líquido pleural, infecção de pele prévia —, oxacilina EV 150 a 200 mg/kg/dia de 6 em 6 horas associada a cefotaxima EV. Em abscesso ou necrose pulmonar, cefotaxima EV com clindamicina EV 30 a 40 mg/kg/dia, e o tratamento do abscesso se estende por pelo menos 3 a 4 semanas.

Antes de referir, a criança classificada na caixa vermelha não sai de mãos vazias: dá-se a primeira dose do antibiótico recomendado, trata-se para evitar hipoglicemia e oferece-se oxigênio se disponível. Transferir sem a primeira dose é perda de tempo terapêutico num paciente que já demonstrou que não pode esperar.

Quem interna e quem vai para a UTI

A gravidade da pneumonia no lactente e na criança é avaliada predominantemente por critérios clínicos, e os critérios de gravidade são, eles próprios, as indicações formais de hospitalização. São eles: tiragem subcostal, dificuldade para ingerir líquidos, sinais de dificuldade respiratória mais grave — movimentos involuntários da cabeça, gemência, batimento de asa do nariz — e cianose central, aos quais se somam a saturação abaixo de 92% e qualquer sinal geral de perigo.

Fora da lista formal, três circunstâncias pesam na decisão e aparecem nas vinhetas: a idade muito baixa, a comorbidade e a impossibilidade prática de tratamento domiciliar — família sem condição de retornar, distância, insegurança sobre a administração do medicamento. Uma criança sem critério clínico de internação mas sem quem garanta a dose de 8 em 8 horas não é uma criança de tratamento ambulatorial.

Para a UTI existem duas portas, e só duas: insuficiência respiratória e sepse. Traduzidas em critérios operacionais: incapacidade de manter a saturação acima de 92% com fração inspirada de oxigênio acima de 0,6; aumento da taquipneia e da taquicardia com dificuldade respiratória grave; fadiga respiratória; e apneias ou respiração irregular. Este último é o mais traiçoeiro da lista, porque parece melhora — a criança que estava taquipneica e passa a respirar devagar e irregularmente está exaurindo, não melhorando.

Derrame pleural e empiema: suspeitar, medir, drenar

Derrame parapneumônico é a complicação a ter sempre em mente, e é a manifestação mais comum da PAC complicada. Suspeita-se dele na criança cujo estado geral está mais comprometido do que a pneumonia explicaria, e que ganha sinais novos: dor pleurítica, dor abdominal, vômitos, halitose, apetite diminuído, letargia. Um achado descreve bem a criança com derrame — ela se deita sobre o lado acometido para imobilizar o hemitórax e conseguir alguma analgesia.

O exame físico é unilateral e reprodutível: expansibilidade diminuída do lado afetado, frêmito toracovocal abolido, macicez à percussão e murmúrio vesicular diminuído ou ausente. Saturação abaixo de 92% nesse contexto aponta pior prognóstico.

A ultrassonografia de tórax é o método de imagem mais sensível para avaliar o espaço pleural na criança, e é o recomendado para estimar a quantidade de líquido — porque o tamanho do derrame é o que decide a conduta. Ela é superior à tomografia para mostrar loculações e fibrina, é portátil, não irradia, é barata e dispensa sedação. A radiografia continua entrando na avaliação inicial em PA e perfil, e no Brasil ainda serve para não atrasar a abordagem do derrame; a tomografia fica para avaliar necrose, pneumatoceles, abscesso e fístula broncopleural.

O líquido pleural fala. Tem características de empiema quando se apresenta com pus franco, organismos visíveis à coloração de Gram ou leucócitos aumentados de predomínio neutrofílico, e caracteriza-se por pH abaixo de 7,20, proteína acima de 30 g/L, glicose baixa e desidrogenase lática frequentemente igual ou acima de 1000 U/L — este último refletindo lesão do parênquima. Um pH abaixo de 7,0 indica alto risco de formar septações.

A drenagem pleural simples é indicada quando o volume excede 1 cm à visualização pela ultrassonografia, e a lista formal de indicações é esta: presença de pus no espaço pleural; presença de germes Gram-positivos na coloração; glicose abaixo de 50 mg/dL; LDH acima de 1000 UI; comprometimento da função pulmonar por derrame extenso; e presença de septações ou loculações na cavidade torácica. O dreno sai quando o débito é mínimo — 40 a 60 mL em 24 horas, ou menos de 1 a 1,5 mL/kg/dia.

Falha da drenagem tem definição própria: persistência ou aumento da febre após 72 horas da drenagem, débito escasso com persistência da imagem radiológica, septações ou loculações que continuam visíveis à ultrassonografia, e piora do quadro respiratório. É aí que entram os fibrinolíticos pelo dreno — uroquinase, estreptoquinase ou alteplase, com o dreno pinçado por 4 horas e mudanças posturais. A videotoracoscopia fica para o derrame maciço persistente que falhou à drenagem e ao fibrinolítico, para a fístula broncopleural não resolvida e para a necrose extensa.

Falha terapêutica: o prazo é 48 a 72 horas

A janela de reavaliação é curta e é a mesma nos dois documentos: 48 a 72 horas na régua da SBP, 2 dias no quadro do AIDPI. Melhorou — mantém-se o tratamento até completar os sete dias. Não melhorou ou piorou — a conduta muda, e ela é escalonada.

O quadro de retorno do AIDPI dá o roteiro. Se a criança ganhou tiragem subcostal, estridor em repouso ou qualquer sinal geral de perigo, ela piorou: refere-se urgentemente ao hospital depois de dar uma dose do antibiótico recomendado. Se a frequência respiratória continua inalterada, mas não há febre e a criança aceita alimentação, mantém-se ou troca-se por outro antibiótico recomendado, com novo retorno em dois dias — ou refere-se. Se a respiração diminuiu, não há febre e a criança se alimenta, completa-se o esquema de sete dias.

Quando o antibiótico falha, quatro hipóteses competem e vale percorrê-las na ordem. Primeira e mais comum: complicação — e é aqui que a radiografia finalmente é pedida, procurando empiema, pneumotórax ou escavação. Segunda: o agente não está coberto — S. aureus no lactente com piora rápida, ou atípico no escolar com quadro arrastado. Terceira: não é pneumonia bacteriana — o diagnóstico pode ser viral, ou pode ser corpo estranho, tuberculose ou malformação. Quarta, e nunca descartável: o antibiótico não está sendo tomado como prescrito, na dose ou no intervalo.

A pneumonia por Staphylococcus aureus merece suspeita ativa quando a evolução é arrastada e não melhora com antibiótico para germes comuns, mesmo sem porta de entrada cutânea aparente e sem internação prévia. O S. aureus resistente à meticilina adquirido na comunidade não tem prevalência estabelecida no Brasil, mas essa etiologia entra na consideração dos quadros que não respondem, em qualquer faixa etária.

Prevenção: as vacinas que redesenharam a etiologia

Duas vacinas mudaram a epidemiologia da pneumonia da criança no Brasil e continuam sendo a resposta correta em qualquer questão de prevenção. A vacina contra Haemophilus influenzae tipo b, implantada em 1999 e hoje dentro da pentavalente, praticamente apagou a PAC por esse agente — que sobrou como preocupação em duas situações específicas: a criança não vacinada e o imunodeprimido, em quem o não tipável pode aparecer. E a vacina pneumocócica conjugada, que derrubou a incidência da doença pneumocócica e cujos sorotipos remanescentes explicam por que a vigilância continua.

O esquema, a idade de aplicação e a valência da pneumocócica em uso no Programa Nacional de Imunizações são assunto do capítulo do calendário vacinal, e é lá que eles estão atualizados — inclusive a transição de valência que o PNI vem executando. O que importa aqui é o raciocínio inverso, que é o que a vinheta usa: diante de uma criança com pneumonia complicada, a caderneta é parte do exame. Vacinação incompleta é fator de risco reconhecido para PAC complicada, e a criança não vacinada para Hib tem esquema empírico diferente da criança vacinada.

Completam o quadro de prevenção o aleitamento materno — cuja ausência é fator de risco para complicação — e a vacinação contra influenza, que reduz a infecção viral que abre a porta para a pneumonia bacteriana. Os demais fatores de risco do hospedeiro compõem a lista que a vinheta usa para sinalizar gravidade antes mesmo de descrever o exame: desnutrição, baixa idade, comorbidades, baixo peso ao nascer e episódios prévios de sibilos e pneumonias.

Contar a respiração, olhar o tórax, decidir o destino

O quadro do AIDPI Criança vale dos 2 meses aos 5 anos incompletos e produz três classificações, em escala crescente. A criança entra na classificação mais grave em que se encaixar — basta um sinal daquela caixa. A conduta não é deduzida: ela vem escrita ao lado, e é ela que a prova cobra junto com o rótulo.

1Pergunte há quanto tempo há tosse ou dificuldade para respirar e se há sibilância.
2Havendo sibilância, classifique e trate a sibilância primeiro e depois volte para classificar a tosse — exceto na sibilância grave ou na doença muito grave, que vão direto para a referência urgente.
3Verifique os sinais gerais de perigo: não consegue beber ou mamar no peito, vomita tudo o que ingere, convulsão ou movimento anormal há menos de 72 horas, letargia ou inconsciência, enchimento capilar acima de 2 segundos, batimento de asa do nariz ou gemência.
4Conte a frequência respiratória por um minuto inteiro, com a criança tranquila, e compare com o corte da faixa etária.
5Observe se há tiragem subcostal e se há estridor em repouso.
6Classifique na caixa mais grave em que a criança se encaixar e execute a conduta escrita ao lado dela.
7Se a frequência respiratória permanecer elevada após tratar a crise de sibilância, classifique também como pneumonia e trate.

Não é pneumonia — nenhum dos sinais

Sem sinal geral de perigo, sem tiragem subcostal, sem estridor em repouso e com frequência respiratória abaixo do corte da idade. Conduta: aliviar a tosse com medidas caseiras, informar a mãe sobre quando retornar imediatamente e seguimento em cinco dias caso não melhore. Tosse há mais de 14 dias exige investigação.

Pneumonia — respiração rápida

Frequência respiratória igual ou acima do corte da idade, sem tiragem subcostal, sem estridor em repouso e sem sinal geral de perigo. Conduta: antibiótico recomendado por sete dias, aliviar a tosse com medidas caseiras, informar a mãe sobre quando retornar imediatamente e marcar o retorno em dois dias.

Pneumonia grave ou doença muito grave — tiragem, estridor ou sinal de perigo

Qualquer sinal geral de perigo, ou tiragem subcostal, ou estridor em repouso. Conduta: dar a primeira dose de um antibiótico recomendado, tratar a criança para evitar hipoglicemia, oferecer oxigênio se disponível e referir urgentemente ao hospital.

Faixa etária	Respiração rápida (taquipneia)	Onde está impresso
Menor de 2 meses	60 irpm ou mais	Quadro 1 do documento da SBP (2018); a criança corre pelo quadro do menor de 2 meses, não pelo do AIDPI Criança
2 meses a menor de 12 meses	50 irpm ou mais	Quadro de procedimentos do AIDPI Criança (MS, 2017) e Quadro 1 da SBP (2018)
1 ano a menor de 5 anos	40 irpm ou mais	Quadro de procedimentos do AIDPI Criança (MS, 2017) e Quadro 1 da SBP (2018)
5 anos ou mais	Sem corte no algoritmo	Fora do alcance do quadro; a avaliação volta a ser inteiramente clínica

Etiologia da PAC por faixa etária

Faixa etária	Agentes principais
Recém-nascido até 3 dias	Estreptococo do grupo B, bacilos Gram-negativos, Listeria monocytogenes
Recém-nascido de 3 a 28 dias	Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Gram-negativos
1 a 3 meses	Vírus, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus
4 meses a 5 anos	Vírus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
Acima de 5 anos	Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Viral, bacteriano típico e atípico: o conjunto que separa

Pista	Viral	Bacteriano típico	Atípico
Idade em que predomina	Lactente e pré-escolar	Qualquer idade, com o pneumococo atravessando todas	Escolar e adolescente
Instalação	Gradual, precedida de coriza	Abrupta	Insidiosa, ao longo de dias
Febre	Baixa a moderada	Alta, com toxemia	Baixa e bem tolerada
Sibilância	Comum	Incomum	Pode ocorrer
Ausculta	Difusa, com sibilos	Focal, com crepitações e murmúrio reduzido	Difusa e desproporcional ao estado geral
Peso na etiologia	Cerca de 90% até 1 ano e 50% no escolar	Pneumococo é quem define o antibiótico empírico	Mycoplasma responde por 10% a 40% das PAC

Antibiótico: cenário, dose e duração

Cenário	Esquema	Dose e intervalo	Duração
Ambulatorial, 2 meses a 5 anos	Amoxicilina VO	50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas, ou de 12 em 12 horas na formulação BD	7 dias
Ambulatorial, acima de 5 anos	Amoxicilina VO	50 mg/kg/dia, mesmo esquema	7 dias
Ambulatorial, segunda linha	Amoxicilina-clavulanato VO ou eritromicina VO	Clavulanato 50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas; eritromicina 50 mg/kg/dia de 6 em 6 horas	7 dias
Suspeita de atípico	Azitromicina VO ou claritromicina VO	Azitromicina 10 mg/kg/dia em dose única diária; claritromicina 7,5 mg/kg/dose de 12 em 12 horas	Azitromicina 5 dias; claritromicina 10 dias
Recusa da via oral ou sem melhora, antes de referir	Penicilina procaína IM	50.000 UI/kg/dose	Dose prévia à referência
Hospitalar, pneumonia sem tiragem	Amoxicilina VO	50 mg/kg/dia em duas ou três tomadas	7 dias
Hospitalar, pneumonia grave	Ampicilina EV ou penicilina cristalina EV	Ampicilina 50 mg/kg/dose de 6 em 6 horas; penicilina cristalina 150.000 U/kg/dia a cada 6 horas	Conforme evolução
Hospitalar, menor de 2 meses	Associar gentamicina ao betalactâmico	7,5 mg/kg/dia a intervalos de 12 horas	Conforme evolução

Internação e UTI

Decisão	Critérios
Internar	Tiragem subcostal; dificuldade para ingerir líquidos; movimentos involuntários da cabeça, gemência ou batimento de asa do nariz; cianose central; saturação abaixo de 92%; qualquer sinal geral de perigo. O consenso britânico acrescenta febre acima de 38,5 °C e sinais de infecção grave, como enchimento capilar lento.
UTI	Insuficiência respiratória ou sepse. Operacionalmente: incapacidade de manter saturação acima de 92% com FiO2 acima de 0,6; taquipneia e taquicardia crescentes com dificuldade respiratória grave; fadiga respiratória; apneias ou respiração irregular.

Derrame pleural: caracterizar e drenar

Pergunta	Resposta operacional
Com que exame medir	Ultrassonografia de tórax — o método mais sensível para o espaço pleural na criança e o recomendado para estimar o volume, que é o que decide a conduta
O que caracteriza empiema	Pus franco, germes ao Gram ou leucocitose de predomínio neutrofílico; pH abaixo de 7,20, proteína acima de 30 g/L, glicose baixa e LDH frequentemente igual ou acima de 1000 U/L
Quando drenar	Volume acima de 1 cm à ultrassonografia; pus no espaço pleural; germes Gram-positivos à coloração; glicose abaixo de 50 mg/dL; LDH acima de 1000 UI; comprometimento da função pulmonar por derrame extenso; septações ou loculações
Quando retirar o dreno	Débito mínimo: 40 a 60 mL em 24 horas, ou menos de 1 a 1,5 mL/kg/dia
O que é falha da drenagem	Febre que persiste ou aumenta após 72 horas da drenagem; débito escasso com imagem persistente; septações ou loculações que continuam à ultrassonografia; piora respiratória
O que vem depois da falha	Fibrinolítico pelo dreno (uroquinase, estreptoquinase ou alteplase), com o dreno pinçado por 4 horas e mudanças posturais; videotoracoscopia no derrame maciço persistente, na fístula broncopleural não resolvida e na necrose extensa

A contagem vale por um minuto inteiro e com a criança tranquila. Criança chorando ou contida respira rápido sem doença, e a contagem feita assim converte resfriado em pneumonia.

O degrau de 50 para 40 irpm fica aos 12 meses. Trocar essa fronteira pelos 24 meses é o erro numérico mais comum do capítulo.

Basta um sinal da caixa mais grave. Tiragem subcostal isolada, em criança sem nenhum outro achado, já classifica como pneumonia grave ou doença muito grave no quadro brasileiro.

Saturação abaixo de 92% é o critério objetivo de gravidade quando há oxímetro — mas o quadro do AIDPI foi desenhado para funcionar sem ele, e a ausência de oximetria não adia nenhuma decisão.

Radiografia não entra na criança sem sinais de gravidade que vai ser tratada em casa, e não se repete depois de pneumonia que respondeu bem. Ela volta na falha de 48 a 72 horas, para procurar complicação.

Reavaliação agendada faz parte da prescrição ambulatorial: 48 a 72 horas pela SBP, 2 dias pelo quadro do AIDPI, e retorno imediato a qualquer momento se piorar.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A tiragem subcostal classifica a criança como grave e obriga a referência?

Sim — tiragem subcostal entra na caixa vermelha e dispara referência urgente

No quadro brasileiro, a tiragem subcostal aparece ao lado dos sinais gerais de perigo e do estridor em repouso, na classificação 'pneumonia grave ou doença muito grave'. A conduta é dar a primeira dose de um antibiótico recomendado, tratar para evitar hipoglicemia, oferecer oxigênio se disponível e referir urgentemente ao hospital. O documento da SBP reforça a leitura, listando a tiragem subcostal como o primeiro dos sinais de gravidade e como indicação formal de hospitalização.

Ministério da Saúde/OPAS/UNICEF, Manual de Quadros de Procedimentos AIDPI Criança 2 meses a 5 anos (2017); SBP, Documento Científico nº 3 (2018)

Não — a revisão de 2014 juntou tiragem e respiração rápida numa só categoria tratada em casa

A OMS reduziu as três categorias antigas (pneumonia por respiração rápida, pneumonia grave por tiragem, pneumonia muito grave por sinal de perigo) a duas: 'pneumonia', que reúne respiração rápida e/ou tiragem subcostal e é tratada em casa com amoxicilina oral, e 'pneumonia grave', definida por qualquer sinal geral de perigo, que exige referência e antibiótico injetável. A base foi a demonstração de equivalência entre ampicilina parenteral no hospital e amoxicilina oral no domicílio para a pneumonia com tiragem.

World Health Organization, Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities (2014), para crianças de 2 a 59 meses

Na prova

O recorte se identifica pelo cenário e pelo vocabulário. Enunciado que cita AIDPI, unidade básica, agente comunitário de saúde, Caderneta da Criança ou 'quadro de procedimentos' está no corpo do Ministério da Saúde, em que a tiragem subcostal divide caixa com os sinais gerais de perigo. Enunciado que nomeia a OMS, fala em 'classificação revisada' ou descreve amoxicilina dispersível em casa está no corpo de 2014. As alternativas denunciam o mundo da questão: se uma delas oferece tratamento domiciliar para criança com tiragem, a discussão é sobre a revisão da OMS; se todos os caminhos com tiragem levam ao hospital, o recorte é o do quadro brasileiro. A distância entre os dois documentos não é de mérito técnico: a OMS reescreveu a régua olhando para sistemas de saúde em que referir significa a criança não chegar a lugar nenhum, e o Brasil manteve a régua mais conservadora com hospital disponível na retaguarda. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

Por quantos dias tratar a pneumonia não complicada da criança

Sete dias — os dois documentos brasileiros

O quadro do AIDPI prescreve o antibiótico recomendado durante sete dias e traz a tabela de amoxicilina por faixa de peso já calculada para esse período. O documento da SBP fecha do mesmo modo: havendo melhora na reavaliação de 48 a 72 horas, o tratamento é mantido até completar sete dias. É também a duração que a SBP registra para a pneumonia sem tiragem tratada com amoxicilina oral no hospital.

Ministério da Saúde, AIDPI Criança (2017); SBP, Documento Científico nº 3 (2018)

Cinco dias — a classificação revisada da OMS

A OMS recomenda amoxicilina oral, preferencialmente em comprimido dispersível, duas vezes ao dia por cinco dias para a categoria 'pneumonia', com redução possível para três dias em locais de baixa prevalência de HIV. Para a pneumonia grave, o esquema injetável tem duração mínima de cinco dias.

World Health Organization, Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities (2014)

Três a cinco dias — os ensaios de não inferioridade publicados em 2021

O CAP-IT randomizou 814 crianças entre três e sete dias de amoxicilina e encontrou não inferioridade do curso curto para a necessidade de retratamento em 28 dias. O SAFER randomizou 281 crianças de 6 meses a 10 anos tratadas ambulatorialmente entre cinco e dez dias de amoxicilina em dose alta, com cura clínica de 88,6% contra 90,8% na análise por protocolo — também não inferior.

CAP-IT Randomized Clinical Trial, JAMA (2021); Pernica JM et al., SAFER Randomized Clinical Trial, JAMA Pediatrics (2021)

Na prova

A duração é sensível ao documento que o enunciado ancora. Vinheta construída sobre o AIDPI ou sobre o documento da SBP trabalha com sete dias; vinheta que nomeia a classificação revisada da OMS trabalha com cinco; enunciado que descreve desenho de ensaio clínico, usa a expressão 'não inferioridade' ou nomeia CAP-IT e SAFER está discutindo evidência de curso curto, e não conduta de rotina no Brasil. O cenário reforça: unidade básica, programa do SUS e Caderneta apontam para o corpo brasileiro, enquanto discussão de uso racional de antimicrobianos e de duração mínima eficaz aponta para o corpo dos ensaios. Registre também o descompasso de data — os documentos brasileiros são de 2017 e 2018, a revisão da OMS é de 2014 e os ensaios são de 2021.

Amoxicilina em dose padrão ou em dose alta

50 mg/kg/dia — os documentos brasileiros

A amoxicilina é a primeira opção ambulatorial na dose de 50 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas na formulação BD, tanto dos 2 meses aos 5 anos quanto acima dos 5 anos. É a dose impressa na tabela por faixa de peso do quadro de procedimentos e a dose registrada no documento da SBP, inclusive para a pneumonia sem tiragem tratada por via oral no hospital.

Ministério da Saúde, AIDPI Criança (2017); SBP, Documento Científico nº 3 (2018)

80 a 90 mg/kg/dia — OMS revisada e PIDS/IDSA

A OMS recomenda 40 mg/kg/dose duas vezes ao dia, o que perfaz 80 mg/kg/dia. A diretriz conjunta da Pediatric Infectious Diseases Society com a IDSA recomenda 90 mg/kg/dia divididos em duas tomadas, ou 45 mg/kg/dia em três, como primeira linha ambulatorial acima de 3 meses. O argumento é farmacodinâmico: garantir concentração acima da CIM diante de pneumococo com sensibilidade reduzida à penicilina.

World Health Organization (2014); Bradley JS et al., PIDS/IDSA Clinical Practice Guidelines, Clinical Infectious Diseases (2011)

A dose alta não se mostrou superior no ensaio que a testou

No CAP-IT, a amoxicilina em dose baixa (35 a 50 mg/kg/dia) foi não inferior à dose alta (70 a 90 mg/kg/dia) para a necessidade de retratamento antibiótico em 28 dias, com 12,6% contra 12,4%. O achado desloca o debate: a dose alta nasceu de um raciocínio de resistência, e o desfecho clínico não separou os dois braços.

CAP-IT Randomized Clinical Trial, JAMA (2021)

Na prova

A dose separa os corpos com nitidez, e a própria unidade denuncia o documento. Cinquenta miligramas por quilo por dia é a linguagem dos textos brasileiros; oitenta a noventa é a linguagem da OMS revisada e da PIDS/IDSA. Um distrator que traz 90 mg/kg/dia dividido em duas tomadas é vocabulário norte-americano e sinaliza que a questão foi montada no corpo internacional. Enunciado que menciona pneumococo com sensibilidade reduzida à penicilina está construindo o argumento farmacodinâmico da dose alta; enunciado que descreve a tabela por faixa de peso da unidade básica está no corpo nacional. Aqui a distância não é de atualização, e sim de perfil epidemiológico e de forma farmacêutica disponível: a suspensão padronizada na rede pública brasileira está calculada para o esquema de 50 mg/kg/dia.

Caso resolvido

Lactente de 10 meses, previamente hígido, levado à unidade básica com tosse há quatro dias e febre de 38,4 °C há dois. A mãe conta que ele está mamando menos, mas mama. Ao exame, criança ativa e reativa no colo, sem sibilância, sem estridor. Frequência respiratória contada com a criança tranquila: 56 incursões por minuto. Sem tiragem subcostal, sem batimento de asa do nariz, sem gemência, enchimento capilar de 2 segundos. Ausculta com crepitações em base direita. Não há oxímetro disponível na unidade.

sinais gerais de perigo: Ausentes. A criança bebe e mama, não vomita tudo, não teve convulsão, não está letárgica, o enchimento capilar não passa de 2 segundos e não há batimento de asa do nariz nem gemência. Nenhum sinal da caixa vermelha por esta via.
sibilância: Ausente. O algoritmo segue direto para classificar a tosse, sem desvio para o quadro da sibilância.
frequência respiratória: 56 irpm com 10 meses de idade. O corte dos 2 aos 11 meses é 50 ou mais: há respiração rápida. Note que a contagem foi feita por um minuto e com a criança tranquila — condição sem a qual o número não valeria.
tiragem e estridor: Ambos ausentes. É esse par de negativas que mantém a criança fora da classificação mais grave.
classificação: Pneumonia. Respiração rápida sem tiragem subcostal, sem estridor em repouso e sem sinal geral de perigo.
conduta: Amoxicilina 50 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas (ou de 12 em 12 horas na formulação BD), por sete dias. Medidas caseiras para a tosse. Orientar a mãe sobre os sinais que exigem retorno imediato. Marcar o retorno em dois dias.
o que não fazer: Não pedir radiografia de tórax. A criança não tem sinais de gravidade e não precisa de tratamento hospitalar; nesse cenário a radiografia não muda o resultado clínico e só atrasa o antibiótico. A ausência de oxímetro na unidade também não adia nada: o quadro foi desenhado para funcionar sem ele.
o retorno: Em dois dias, avalia-se se ele respira mais lentamente, se ainda tem febre e se está se alimentando. Respiração diminuída, sem febre e alimentando-se: completar os sete dias. Frequência inalterada, sem febre e alimentando-se: manter ou trocar o antibiótico, com novo retorno em dois dias, ou referir. Surgindo tiragem, estridor ou qualquer sinal de perigo: piorou — primeira dose do antibiótico e referência urgente.

Agora feche você

Menino de 3 anos, trazido ao pronto atendimento com febre alta há três dias e tosse. A mãe diz que hoje ele 'não quis nem água' e que está mais quieto do que o normal. Ao exame: prostrado mas responsivo, sem sibilância, sem estridor em repouso. Frequência respiratória 46 irpm, com a criança quieta no colo. Há tiragem subcostal visível. Enchimento capilar de 2 segundos. Ausculta com murmúrio vesicular diminuído em terço médio e inferior do hemitórax esquerdo e macicez à percussão do mesmo lado. Ele se recusa a deitar em decúbito dorsal e prefere ficar deitado sobre o lado esquerdo.

sinais gerais de perigo: Presente pelo menos um: não consegue beber. A recusa de líquidos, relatada como 'não quis nem água', já é sinal geral de perigo. A prostração levanta a suspeita de letargia e deve ser avaliada com atenção.
frequência respiratória: 46 irpm aos 3 anos. O corte de 1 ano a menos de 5 anos é 40 ou mais: há respiração rápida.
tiragem subcostal: Presente. Sozinha, já bastaria para a classificação mais grave.
achado que muda o caso: Murmúrio vesicular diminuído com macicez à percussão de um lado só, em criança que prefere deitar sobre o lado acometido. É a descrição clássica do derrame pleural parapneumônico — o exame unilateral com posição antálgica.
classificação: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Contar a respiração com a criança chorando Atrai porque a criança doente costuma chorar quando é despida e examinada, e a pressa do plantão empurra para contar assim mesmo. Só que choro, dor e contenção elevam a frequência respiratória sem doença nenhuma, e o quadro exige explicitamente que a criança esteja tranquila. Contagem feita durante o choro transforma resfriado em pneumonia e enche a unidade de amoxicilina desnecessária.
2Colocar o degrau de 50 para 40 irpm aos 2 anos Atrai porque a faixa 'de 1 a 4 anos' aparece escrita de várias formas e a memória gosta de arredondar para 2 anos, idade que marca outras transições em pediatria. A fronteira é 12 meses: dos 2 aos 11 meses o corte é 50, e de 1 ano a menos de 5 anos o corte é 40. Uma criança de 14 meses com 44 irpm tem respiração rápida — pelo corte errado, ela iria para casa sem antibiótico.
3Pedir radiografia para confirmar antes de tratar em casa Atrai porque parece cuidado e porque a imagem dá segurança ao prescritor. Mas a radiografia não deve ser feita de rotina na criança sem sinais de gravidade e sem necessidade de hospitalização, já que não altera o resultado clínico. Pior: radiografia normal não exclui pneumonia e radiografia alterada pode ser lida como normal, de modo que o exame nem sequer resolve a dúvida que motivou o pedido.
4Tratar em casa a criança com tiragem subcostal Atrai porque a criança pode estar em bom estado geral no resto do exame e porque quem estudou pela classificação revisada da OMS aprendeu que respiração rápida e tiragem foram fundidas numa categoria de tratamento domiciliar. No quadro brasileiro isso não vale: tiragem subcostal divide caixa com os sinais gerais de perigo e dispara primeira dose do antibiótico mais referência urgente. Num cenário de unidade básica do SUS, é o quadro do Ministério da Saúde que está sendo aplicado.
5Classificar a tosse antes de tratar a sibilância Atrai porque a queixa que abre a consulta é a tosse e o raciocínio segue a queixa. A ordem do quadro é a inversa: havendo sibilância, classifica-se e trata-se a sibilância primeiro e só depois se volta para a tosse. A consequência é numérica — a broncoconstrição infla a frequência respiratória, e classificar antes de tratá-la rotula como pneumonia uma criança que era crise de sibilância. Se a frequência permanecer alta depois do tratamento, aí sim se classifica também como pneumonia.
6Aplicar o algoritmo do AIDPI num escolar Atrai porque o algoritmo é confortável e dá conduta pronta. Mas o quadro cobre dos 2 meses aos 5 anos incompletos: não há corte de frequência respiratória para o escolar, e não há caixa em que encaixá-lo. Acima de 5 anos a avaliação volta a ser inteiramente clínica — e é justamente nessa faixa que o Mycoplasma passa a pesar, o que muda a leitura da vinheta.
7Começar macrolídeo no pré-escolar com pneumonia Atrai porque o macrolídeo cobre 'tudo' na cabeça de quem prescreve e porque a azitromicina tem posologia cômoda. O agente que decide o antibiótico empírico é o pneumococo, e a amoxicilina é a primeira opção em todas as faixas do tratamento ambulatorial. O macrolídeo entra quando há suspeita clínica de pneumonia atípica — e mesmo acima de 5 anos, iniciar com macrolídeo não se mostrou mais eficaz do que iniciar com amoxicilina.
8Repetir a radiografia depois da alta em criança que melhorou Atrai porque a imagem inicial impressionou e porque parece cuidadoso documentar a resolução. A recomendação é explícita em sentido contrário: não se faz radiografia após pneumonia tratada com boa resposta clínica. O controle em 4 a 6 semanas fica para pneumonias de repetição sempre no mesmo lobo, suspeita de malformação e suspeita de aspiração de corpo estranho, além dos casos de pneumonia redonda, colapso pulmonar e sintomas persistentes.
9Ler a bradipneia como melhora Atrai porque o número caiu e porque a criança parece mais calma. Numa criança que estava taquipneica e em esforço, a respiração que se torna lenta e irregular é fadiga respiratória, e apneias ou respiração irregular são critério de UTI. A leitura correta depende de olhar o conjunto — esforço, nível de consciência e saturação — e não a frequência isolada.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Tosse arrastada, febre baixa, infiltrado intersticial e dissociação clínico-radiológica em escolar são típicos de pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae, cujo tratamento de escolha é um macrolídeo (azitromicina). Amoxicilina é a escolha para pneumonia bacteriana típica (pneumococo), que cursa com febre alta e consolidação — não cobre Mycoplasma (bactéria sem parede celular). Ceftriaxona é para casos graves/hospitalizados de pneumonia típica. Amoxicilina-clavulanato amplia cobertura para germes produtores de betalactamase, mas também não age em Mycoplasma. Oseltamivir é antiviral para influenza, não indicado nesse quadro.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 204

Menino de 3 anos apresenta há 3 dias tosse produtiva e febre de 38,8 °C. Ao exame: FR 40 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, com estertores crepitantes e diminuição do murmúrio vesicular em base direita. Radiografia mostra condensação em lobo inferior direito. Qual é o agente etiológico mais provável dessa pneumonia adquirida na comunidade?

Comentário

Em pré-escolares com pneumonia bacteriana típica (febre alta, condensação lobar), o Streptococcus pneumoniae é o agente mais comum. Tuberculose tem curso arrastado/subagudo, não quadro de 3 dias. S. aureus é menos frequente e costuma dar quadro mais grave/complicado (derrame, pneumatoceles). Pseudomonas ocorre em imunossuprimidos/fibrose cística. Bordetella causa coqueluche, sem condensação lobar.

Questão 2 de 204

Menino de 5 anos com tosse seca há 2 semanas, febre baixa persistente e mal-estar. Ao exame: FR 28 ipm, SatO2 96%, ausculta com estertores esparsos, estado geral pouco comprometido — quadro clínico desproporcional aos achados radiológicos, que mostram infiltrado intersticial bilateral. Qual é o agente etiológico mais provável?

Comentário

Pneumonia atípica em escolar, com curso arrastado, tosse seca, sintomas sistêmicos leves e infiltrado intersticial bilateral (dissociação clínico-radiológica) sugere Mycoplasma pneumoniae, agente comum em > 5 anos. Pneumococo dá quadro típico agudo com condensação lobar. Hib é raro em vacinados e causa quadro típico. VSR predomina em lactentes com bronquiolite. Klebsiella é incomum em crianças hígidas.

Questão 3 de 204

Menino de 4 anos com pneumonia comunitária diagnosticada há 4 dias, em uso de amoxicilina, evolui com piora: febre persistente de 39 °C, FR 44 ipm, SatO2 91%, dor torácica e, ao exame, murmúrio vesicular abolido em base direita com macicez à percussão. Radiografia mostra velamento do seio costofrênico direito. Qual é a complicação mais provável?

Comentário

Piora clínica sob antibiótico, febre persistente, macicez à percussão com murmúrio abolido e velamento do seio costofrênico indicam derrame pleural parapneumônico, complicação frequente da pneumonia bacteriana. Pneumotórax daria hipertimpanismo, não macicez. Atelectasia costuma melhorar com fisioterapia e não gera macicez com velamento de seio. Bronquiectasia é crônica. Edema agudo de pulmão é raro nessa idade e cursa com estertores difusos bilaterais.

Questão 4 de 204

Menina de 8 anos com pneumonia adquirida na comunidade em bom estado geral: febre de 38,5 °C, FR 26 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, tolerando dieta oral, sem sinais de gravidade, ausculta com estertores em base esquerda. Qual é a conduta terapêutica mais apropriada?

Comentário

Pneumonia comunitária sem sinais de gravidade, em criança que tolera via oral e mantém boa saturação, deve ser tratada ambulatorialmente com amoxicilina, primeira escolha para pneumonia típica. Ceftriaxona/internação são para casos graves ou impossibilidade de via oral. Oseltamivir trata influenza, não pneumonia bacteriana. Azitromicina é reservada para suspeita de atípicos, não primeira escolha universal. Observar sem antibiótico não é adequado em pneumonia bacteriana confirmada.

Questão 5 de 204

Menina de 5 anos com pneumonia comunitária iniciou amoxicilina há 3 dias. Retorna com febre persistente de 39°C, dor torácica e piora do estado geral. Exame: FR 44 ipm, murmúrio abolido em base direita, macicez à percussão e diminuição do frêmito. Radiografia: opacidade homogênea em terço inferior direito com velamento do seio costofrênico. Qual é o próximo passo mais adequado?

Comentário

Macicez, murmúrio abolido, frêmito diminuído e velamento do seio costofrênico com febre persistente sob antibiótico indicam derrame pleural parapneumônico. A ultrassonografia de tórax é o exame de escolha para caracterizar/quantificar o derrame e guiar a toracocentese. Trocar para macrolídeo não trata a complicação. Repetir RX sem intervir atrasa o diagnóstico. Corticoide não é conduta. Broncoscopia não avalia derrame pleural.

Questão 6 de 204

Escolar de 8 anos apresenta há 10 dias tosse seca persistente, febre baixa e cefaleia, com estado geral pouco comprometido. Exame: FR 24 ipm, estertores esparsos bilaterais, SatO2 97%. Radiografia mostra infiltrado intersticial bilateral difuso, desproporcional aos achados de ausculta. Qual antibiótico é o mais indicado?

Comentário

Tosse arrastada, sintomas constitucionais leves, dissociação clínico-radiológica e infiltrado intersticial em escolar sugerem pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae, cujo tratamento é macrolídeo (azitromicina). Amoxicilina e amoxicilina-clavulanato não cobrem germes atípicos. Ceftriaxona é para quadros bacterianos típicos graves. Oseltamivir é antiviral para influenza, não indicado aqui.

Questão 7 de 204

Lactente de 10 meses interna com pneumonia comunitária extensa. Evolui em 24 horas com piora súbita, hipertimpanismo e murmúrio abolido em hemitórax esquerdo, desvio de traqueia para a direita, FR 68 ipm, FC 170 bpm e SatO2 82%. Radiografia mostra hipertransparência com colabamento pulmonar e desvio do mediastino. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Piora súbita com hipertimpanismo, murmúrio abolido, desvio de traqueia/mediastino contralateral e hipoxemia grave configura pneumotórax hipertensivo (complicação de pneumonia necrosante), que é emergência. A conduta é descompressão imediata seguida de drenagem torácica, sem aguardar exames. Apenas aumentar O2 não resolve a compressão. TC atrasa a intervenção salvadora. Trocar antibiótico não trata a emergência mecânica. Pressão positiva pode agravar o pneumotórax hipertensivo.

Questão 8 de 204

Uma criança de 2 anos é levada à UPA com febre há 4 dias, tosse produtiva e desconforto respiratório. Ao exame: frequência respiratória de 55 irpm, tiragem subcostal, estertores crepitantes em base pulmonar direita e saturação de O2 de 96% em ar ambiente. A criança está hidratada, aceitando líquidos por via oral e com bom estado geral. Radiografia evidencia consolidação em lobo inferior direito. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de pneumonia adquirida na comunidade com taquipneia e tiragem, mas SEM sinais de gravidade que exijam internação (saturação ≥ 92%, aceita líquidos, bom estado geral, sem sinais de hipoxemia grave ou incapacidade de ingestão). Nessa situação, o manejo é ambulatorial com amoxicilina oral (cobrindo o pneumococo, principal agente) e reavaliação em 48-72h. Internação com ceftriaxona EV é reservada a casos graves (hipoxemia < 92%, desidratação, incapacidade de ingesta, falha ambulatorial, comorbidade). Apenas sintomáticos sem antibiótico ignoraria a etiologia bacteriana provável de uma consolidação lobar. Oseltamivir isolado sem cobertura bacteriana e sem reavaliação é inadequado frente à consolidação típica de pneumonia bacteriana.

Questão 9 de 204

Menina de 2 anos é levada à UPA com febre há 5 dias e tosse produtiva. Ao exame: FR 52 irpm, tiragem subcostal, estertores crepitantes em base direita, saturação de O2 de 89% em ar ambiente. Está prostrada e aceita pouca água. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de pneumonia com sinais de gravidade (saturação < 90%, tiragem subcostal, prostração, dificuldade de aceitação de líquidos), critérios de internação segundo a estratégia AIDPI/OMS. A conduta é internar, oferecer oxigênio e iniciar antibiótico parenteral. O tratamento ambulatorial com amoxicilina oral só é adequado em pneumonia sem sinais de gravidade e com boa aceitação. Broncodilatador não trata pneumonia bacteriana. Liberar uma criança hipoxêmica e prostrada seria inseguro.

Questão 10 de 204

Menino de 4 anos é avaliado na UBS com febre há 3 dias, tosse e taquipneia. Ao exame, apresenta frequência respiratória de 42 irpm, tiragem subcostal e estertores crepitantes em base pulmonar direita, sem sibilância. Está hidratado, aceitando líquidos e com saturação de 95% em ar ambiente. Segundo a estratégia AIDPI/OMS, qual é a classificação e a conduta mais adequada?

Comentário

Tosse + taquipneia (FR ≥40 para 1–5 anos) com estertores focais, sem sinais de gravidade (sem tiragem grave, sem hipoxemia importante, aceitando líquidos), classifica-se como pneumonia e trata-se ambulatorialmente com amoxicilina oral + orientação de sinais de alarme (correta). Pneumonia grave/internação exigiria hipoxemia, incapacidade de ingerir líquidos, tiragem grave ou toxemia. Resfriado não teria taquipneia/crepitações focais. Bronquiolite é diagnóstico de lactente com sibilância, não se aplica.

Questão 11 de 204

Menino de 6 anos é atendido na UBS com pneumonia adquirida na comunidade e recebeu prescrição de amoxicilina oral 48 horas atrás. Retorna com persistência de febre alta, piora da tosse, dor torácica à direita e, ao exame, abolição do murmúrio vesicular com macicez à percussão na base direita. A radiografia mostra opacidade extensa com velamento do seio costofrênico. Qual é a hipótese mais provável e a conduta?

Comentário

Persistência de febre após 48h de antibiótico com abolição do murmúrio, macicez à percussão e velamento do seio costofrênico à radiografia indica derrame pleural parapneumônico (complicação da PAC): conduta é encaminhamento hospitalar, antibiótico IV e avaliação da necessidade de drenagem torácica (correta). Trocar para macrolídeo oral em casa ignora a complicação pleural e o risco de empiema. Bronquiolite não se aplica a criança de 6 anos com esse quadro. Asma não explica macicez/velamento pleural — o achado é de coleção líquida, não de broncoespasmo.

Questão 12 de 204

Menino de 3 anos é atendido em UPA com febre de 39°C há 2 dias, tosse produtiva e taquipneia. Ao exame: FR 44 irpm, tiragem subcostal, estertores crepitantes e redução do murmúrio vesicular em base direita, SatO2 95% em ar ambiente, bom estado geral, aceitando líquidos. A radiografia mostra consolidação lobar à direita. Qual a conduta terapêutica de primeira escolha para pneumonia adquirida na comunidade neste caso?

Comentário

Em crianças previamente hígidas com pneumonia adquirida na comunidade não complicada, sem sinais de gravidade (sem hipoxemia significativa, aceitando via oral, bom estado geral), o tratamento de primeira escolha é a amoxicilina oral em regime ambulatorial, visando o pneumococo, principal agente. Azitromicina cobre atípicos, menos frequentes nesta faixa e apresentação lobar. Ceftriaxona IV com internação é reservada a casos com sinais de gravidade, falha do tratamento oral ou incapacidade de ingestão. Oseltamivir é indicado quando há suspeita/confirmação de influenza, não sugerida por consolidação lobar.

Questão 13 de 204

Menina de 3 anos internada há 5 dias por pneumonia bacteriana, em uso de antibiótico, evolui com persistência de febre alta, piora do estado geral, dor torácica e redução importante do murmúrio vesicular à esquerda com macicez à percussão. A radiografia mostra velamento do hemitórax esquerdo com desvio de estruturas. Qual a principal hipótese e a conduta indicada?

Comentário

Febre persistente sob antibiótico, dor torácica, macicez à percussão e velamento com desvio indicam derrame pleural parapneumônico/empiema, complicação da pneumonia bacteriana. A conduta envolve confirmação por imagem (ultrassom/tomografia), toracocentese/drenagem torácica quando indicada e ajuste da antibioticoterapia. Não se trata de causa viral (pneumonia é bacteriana e a evolução é de complicação supurativa). Bronquiolite e asma não explicam febre persistente com velamento e macicez; corticoide e alta seriam condutas perigosas nesse contexto.

Questão 14 de 204

Menino de 3 anos é atendido na UBS com febre há 3 dias e tosse. Ao exame, frequência respiratória de 48 irpm, com tiragem subcostal, sem cianose e saturação de 95%. Segundo a estratégia de manejo da criança com tosse ou dificuldade para respirar (AIDPI), como se classifica e qual a conduta?

Comentário

Taquipneia (FR ≥40 irpm em 1–5 anos) com tosse/febre, sem sinais de gravidade (sem cianose, sem incapacidade de beber, sem saturação baixa relevante), classifica-se como pneumonia pelo AIDPI, tratada ambulatorialmente com amoxicilina oral e orientação de retorno. Resfriado sem antibiótico ignora a taquipneia. Pneumonia grave exigiria tiragem grave, cianose, saturação baixa ou incapacidade de aceitar líquidos. Sibilância não é o quadro descrito.

Questão 15 de 204

Menino de 5 anos com pneumonia comunitária vinha em uso de amoxicilina há 4 dias, prescrita na UBS. Retorna com persistência de febre alta, piora do estado geral, dor torácica à direita e diminuição do murmúrio vesicular na base direita, com macicez à percussão. Qual a hipótese e a conduta mais adequada?

Comentário

Febre persistente após 48–72 h de antibiótico adequado, com macicez, redução do murmúrio e dor torácica, sugere complicação — derrame pleural parapneumônico/empiema. A conduta é referenciar ao hospital para radiografia/ultrassom de tórax e avaliar antibiótico endovenoso e drenagem. Manter mesmo esquema oral ignora a complicação. Asma e bronquiolite não explicam a macicez e o derrame. A referência ao nível hospitalar é o passo correto no SUS.

Questão 16 de 204

Uma criança de 3 anos é atendida em uma UPA por tosse produtiva e febre há 4 dias. Ao exame: temperatura 38,9 °C, frequência respiratória 46 irpm, saturação 94% em ar ambiente, tiragem intercostal, redução do murmúrio vesicular e crepitações localizadas na base direita. Não há sibilância. A criança está hidratada, aceita líquidos e tem vacinação em dia. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Trata-se de pneumonia adquirida na comunidade em criança com sinais focais (crepitações e redução do murmúrio localizados), sem critérios de gravidade que exijam internação (aceita líquidos, saturação 94%, sem sinais de sepse). A amoxicilina oral é o antibiótico de primeira escolha na PAC não complicada em criança previamente hígida, com reavaliação em 48-72h (opção correta). Internação e ceftriaxona são reservadas a casos graves ou com falha terapêutica (opção errada). Azitromicina não é primeira escolha nesta faixa etária, em que o pneumococo predomina (opção errada). Oseltamivir empírico sem quadro gripal característico não está indicado, e o antibiótico é necessário (opção errada).

Questão 17 de 204

Uma criança de 5 anos, em tratamento ambulatorial de pneumonia com amoxicilina há 3 dias, retorna à UPA com persistência de febre alta, piora do estado geral, dor torácica à respiração e redução importante do murmúrio vesicular à esquerda com macicez à percussão. A radiografia mostra opacidade extensa e velamento do seio costofrênico esquerdo. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A falha terapêutica após 72h, com piora clínica, macicez à percussão e velamento do seio costofrênico, sugere pneumonia complicada com derrame pleural (possível empiema). A conduta é internação, ampliação/escalonamento da antibioticoterapia endovenosa e investigação do derrame com avaliação para toracocentese (opção correta). Manter o mesmo esquema ou substituir por macrolídeo ambulatorial ignora a complicação e a gravidade (B e C erradas). Tratar apenas a dor não aborda a pneumonia complicada e é conduta insegura (opção errada).

Questão 18 de 204

Menino de 4 anos é levado ao pronto-socorro com febre de 39°C há 2 dias, tosse produtiva e queixa de dor no peito à direita. A mãe refere prostração e redução do apetite. Ao exame: em regular estado geral, corado, hidratado, frequência respiratória de 44 irpm, saturação de O2 de 94% em ar ambiente, com batimento de asa de nariz. À ausculta, há redução do murmúrio vesicular e estertores crepitantes em base do hemitórax direito. A radiografia de tórax mostra consolidação em lobo inferior direito. Considerando o diagnóstico e a conduta antimicrobiana de primeira escolha no manejo ambulatorial, assinale a alternativa correta.

Comentário

Febre alta, tosse, taquipneia e consolidação lobar em pré-escolar caracterizam pneumonia bacteriana adquirida na comunidade, cujo agente mais provável é o pneumococo; o tratamento ambulatorial de primeira escolha é amoxicilina oral. Bronquiolite ocorre em lactentes com sibilância viral, sem consolidação lobar. Tuberculose tem curso arrastado (>2-3 semanas) com sintomas constitucionais, não quadro agudo febril. A pneumonia atípica (micoplasma) é mais comum em escolares/adolescentes; a azitromicina não é a primeira escolha neste caso típico bacteriano.

Questão 19 de 204

Pré-escolar de 4 anos é trazido à UBS com febre há 2 dias (até 39,5°C), tosse produtiva e dor no peito à respiração profunda. Há relato de cansaço e recusa parcial de líquidos. Ao exame: bom estado de hidratação, FR 42 irpm, SpO2 96% em ar ambiente, tiragem subcostal leve, ausculta com estertores crepitantes e redução do murmúrio vesicular em base pulmonar direita, com aumento do frêmito toracovocal na mesma região. Restante do exame sem alterações. Criança previamente hígida, vacinação em dia. A radiografia de tórax evidencia consolidação em lobo inferior direito. Diante do diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade, sem sinais de gravidade que indiquem internação, a conduta terapêutica ambulatorial de primeira escolha é:

Comentário

Em pré-escolar com pneumonia adquirida na comunidade típica (consolidação lobar, febre, taquipneia), sem sinais de gravidade que exijam internação (SpO2 ≥ 92%, bom estado geral, aceitando via oral), o agente mais provável é o pneumococo (Streptococcus pneumoniae), e o tratamento ambulatorial de primeira escolha recomendado pelo Ministério da Saúde é a amoxicilina oral por 7-10 dias, com reavaliação em 48-72 h. Azitromicina/macrolídeo é reservado para suspeita de pneumonia atípica (Mycoplasma) em escolares/adolescentes, não sendo primeira escolha para PAC típica pneumocócica. Ceftriaxona parenteral é reservada a casos que necessitam internação ou falha do tratamento oral. Sulfametoxazol-trimetoprima não é a droga de escolha para PAC pneumocócica pela cobertura inadequada e resistência.

Questão 20 de 204

Escolar de 8 anos é atendido na UBS com queixa de tosse seca persistente há 3 semanas, febre baixa intermitente (até 37,8°C), mal-estar e cefaleia. A mãe refere que a criança mantém atividades habituais, sem prostração importante. Ao exame: bom estado geral, FR 24 irpm, SpO2 97%, ausculta com estertores finos esparsos bilaterais, discretos, desproporcionais ao achado radiológico. A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial difuso bilateral. Há relato de colegas de escola com quadro semelhante. Vacinação em dia. Considerando o agente etiológico mais provável e o antibiótico de escolha, respectivamente, tem-se:

Comentário

Escolar (> 5 anos) com pneumonia de curso arrastado, tosse seca prolongada, sintomas constitucionais leves, dissociação clínico-radiológica (ausculta pobre com infiltrado intersticial difuso) e história epidemiológica de surto escolar caracteriza pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae. O tratamento de escolha é um macrolídeo, como azitromicina. Pneumococo causa PAC típica com consolidação lobar e quadro mais agudo/toxêmico — não intersticial arrastado. S. aureus causa pneumonia grave, necrotizante, com derrame/pneumatoceles em crianças toxemiadas, incompatível com este quadro leve. H. influenzae é menos provável em criança vacinada e não corresponde ao padrão atípico intersticial; ademais amoxicilina/clavulanato não cobriria Mycoplasma.

Questão 21 de 204

Menino, 2 anos e 4 meses, previamente hígido, é levado à Unidade Básica de Saúde com febre (39,2 °C) e tosse há 3 dias. A mãe refere que, desde ontem, a criança está "cansada". Ao exame: ativo, corado, hidratado, FR 48 ipm (contadas por 60 segundos, criança calma), SatO2 96% em ar ambiente, tiragem subcostal ausente, sem estridor. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes em base direita. Aceita líquidos e mamadeira normalmente, sem vômitos. Sinal de prega cutânea normal, sem sinais de perigo geral. Segundo a estratégia AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância), qual é a classificação e a conduta MAIS adequada?

Comentário

Correta: Na AIDPI, para a criança de 2 meses a 5 anos com tosse/dificuldade respiratória, o divisor de águas é a FR elevada para a idade (taquipneia): ≥40 ipm em crianças de 1 a 5 anos. Este menino de 2 anos tem FR 48 ipm (taquipneia presente) SEM sinais de gravidade — não há tiragem subcostal, estridor em repouso, nem sinais gerais de perigo (não consegue beber/mamar, vômito de tudo, convulsão, letargia/inconsciência). Isso classifica como "Pneumonia", cuja conduta é tratamento ambulatorial com amoxicilina oral e reavaliação em 2 dias. Pneumonia grave exige a presença de tiragem subcostal ou sinal geral de perigo — ausentes aqui; referir seria excessivo. (C) "Sem pneumonia" só se aplica quando NÃO há taquipneia; a FR de 48 ipm é elevada para a idade, então há pneumonia. A AIDPI ambulatorial não preconiza penicilina cristalina IV na UBS nem esse é o cenário (não é grave); a conduta hospitalar seria após referência. (E) "Doença muito grave" pressupõe sinal geral de perigo, ausente — a criança bebe, está alerta e sem convulsão.

Questão 22 de 204

Lactente de 1 mês e 10 dias, nascido a termo, é levado ao pronto-atendimento com quadro de coriza, tosse e febre baixa há 2 dias, agora com recusa parcial das mamadas. Ao exame: FR 68 ipm, tiragem subcostal presente, SatO2 91% em ar ambiente, sem estridor em repouso. A mãe pergunta sobre a causa mais provável da infecção. Considerando a faixa etária e as etiologias típicas de pneumonia adquirida na comunidade, qual é o agente bacteriano MAIS provavelmente implicado neste lactente?

Comentário

Correta: No período neonatal e no lactente jovem (menos de 2-3 meses), as pneumonias bacterianas refletem a flora do canal de parto e da transmissão perinatal. Os agentes clássicos dessa faixa são o Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B), bacilos entéricos gram-negativos (E. coli) e Listeria monocytogenes. Por isso, num lactente de ~1 mês com pneumonia, o SGB é o agente bacteriano mais provável. Mycoplasma pneumoniae é típico de crianças em idade escolar e adolescentes (pneumonia "atípica"), não de lactente jovem. Streptococcus pneumoniae é o principal agente bacteriano fora do período neonatal (a partir de ~2-3 meses até a idade escolar), mas não é o mais característico desta faixa neonatal. H. influenzae tipo b tornou-se raro após a vacinação e não é o típico do neonato. S. aureus causa pneumonia grave/necrosante em qualquer idade, mas não é o agente mais provável de forma geral neste contexto. Obs. clínica: a taquipneia (≥60 ipm em menor de 2 meses), a tiragem e SatO2 91% caracterizam quadro grave que exige referência hospitalar, mas o comando pede a etiologia.

Questão 23 de 204

Menino, 3 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com febre de 39 °C e tosse produtiva há 2 dias. Ao exame: regular estado geral, corado, FR 42 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, sem tiragem. Ausculta com murmúrio vesicular diminuído e estertores crepitantes em base do hemitórax direito. Radiografia de tórax evidencia consolidação lobar homogênea em base direita. Qual é o agente etiológico bacteriano MAIS provável?

Comentário

Correta: Fora do período neonatal e ao longo de toda a infância, o Streptococcus pneumoniae é a principal causa bacteriana de pneumonia adquirida na comunidade, e o quadro de início agudo com febre alta e consolidação lobar (padrão de pneumonia típica) reforça essa etiologia. Mycoplasma predomina em escolares/adolescentes, com curso arrastado e padrão intersticial, não lobar agudo. S. aureus causa pneumonia grave/necrosante com derrame e toxemia, incomum neste quadro benigno. H. influenzae tipo b tornou-se raro após a vacinação universal. S. agalactiae é agente típico do recém-nascido (sepse/pneumonia neonatal precoce), não de pré-escolar.

Questão 24 de 204

Lactente de 8 meses é atendido na Unidade Básica de Saúde com história de tosse há 3 dias. Está ativo, aceitando o seio materno, sem vômitos. Ao exame pela estratégia AIDPI: consciente, hidratado, sem estridor em repouso, sem tiragem subcostal, SatO2 95%. A frequência respiratória, contada em criança calma por 1 minuto, é de 54 ipm. Segundo a estratégia AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância), a classificação e a conduta corretas são:

Comentário

Correta: Para a faixa de 2 a 11 meses, o ponto de corte de respiração rápida da AIDPI é FR maior ou igual a 50 ipm; com 54 ipm o lactente tem taquipneia. Na ausência de tiragem subcostal, estridor em repouso ou sinais gerais de perigo, isso classifica como PNEUMONIA, cujo manejo é ambulatorial com amoxicilina oral e reavaliação em 2 dias. Pneumonia grave exige tiragem subcostal, estridor em repouso, saturação baixa ou sinal geral de perigo, ausentes aqui. Tosse/resfriado seria a classificação apenas SEM taquipneia; há FR elevada para a idade. Não há sibilos descritos, e broncodilatador não trata pneumonia bacteriana.

Questão 25 de 204

Menina, 7 anos, com tosse seca persistente há 10 dias, febre baixa (37,9 °C), cefaleia e mal-estar arrastados, sem toxemia. Frequenta escola e há colegas com quadro respiratório semelhante. Ao exame: bom estado geral, FR 24 ipm, SatO2 97%, ausculta com estertores finos esparsos em ambos os hemitórax. Radiografia mostra infiltrado intersticial bilateral difuso, sem consolidação lobar. Hemograma sem leucocitose relevante. O tratamento empírico ambulatorial MAIS apropriado é:

Comentário

Correta: o quadro subagudo, com tosse seca arrastada, sintomas constitucionais, ausculta pobre desproporcional ao infiltrado intersticial bilateral e faixa etária escolar aponta para pneumonia atípica, cujo agente predominante nessa idade é o Mycoplasma pneumoniae; o tratamento de escolha é um macrolídeo (azitromicina), pois o germe não tem parede celular e não responde a betalactâmicos. Amoxicilina cobre pneumococo (pneumonia típica lobar), mas não Mycoplasma. Amoxicilina-clavulanato amplia cobertura para germes produtores de betalactamase, sem ação sobre atípicos. Ceftriaxona é reservada à pneumonia que requer internação/parenteral, não indicada neste quadro leve e ambulatorial. Oseltamivir trata influenza, cujo curso é agudo e febril, incompatível com esta evolução arrastada de 10 dias.

Questão 26 de 204

Lactente de 9 meses, sexo masculino, levado à Unidade Básica de Saúde com tosse e febre há 3 dias. Ao exame: ativo, aceita líquidos, sem cianose, sem letargia. Frequência respiratória 46 ipm, tiragem subcostal presente, SatO2 95% em ar ambiente, temperatura axilar 38,2 °C. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes em base direita. Não apresenta sinais gerais de perigo nem estridor em repouso. Segundo a estratégia AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância), qual é a classificação e a conduta corretas? Assinale a alternativa correta.

Comentário

Correta: para a faixa de 2 a 11 meses, o corte de taquipneia na AIDPI é FR ≥ 50 ipm; portanto 46 ipm NÃO caracteriza respiração rápida. Contudo, a presença de tiragem subcostal é, isoladamente, sinal de gravidade que classifica o quadro como PNEUMONIA GRAVE, cuja conduta é dar a primeira dose de antibiótico apropriado e referir URGENTEMENTE ao hospital. Tratar como pneumonia simples com amoxicilina em casa erra ao ignorar a tiragem, que é sinal de gravidade. Classificar como tosse ou resfriado cai na pegadinha de olhar só a FR (abaixo do corte) e desconsiderar a tiragem subcostal. Iniciar salbutamol erra: broncodilatador não faz parte do algoritmo AIDPI para essa classificação e retarda a referência. 'Doença muito grave' exigiria sinal geral de perigo (não beber ou mamar, vomitar tudo, convulsão, letargia), ausentes aqui, e jamais se maneja em casa.

Questão 27 de 204

Menino de 8 anos, previamente hígido, com quadro arrastado há 10 dias: tosse seca persistente, febre baixa (37,8–38,0 °C), cefaleia e mialgia importantes, com estado geral pouco comprometido. Ao exame: FR 22 ipm, ausculta com estertores esparsos bilaterais, sem tiragem; orofaringe sem alterações. Radiografia de tórax com infiltrado intersticial difuso, desproporcional aos achados da ausculta. Hemograma sem leucocitose significativa. Qual é o tratamento ambulatorial de escolha? Assinale a alternativa correta.

Comentário

Correta: Escolar (> 5 anos) com quadro insidioso, tosse seca arrastada, febre baixa, sintomas extrapulmonares (cefaleia/mialgia), dissociação clínico-radiológica (infiltrado intersticial difuso desproporcional à ausculta) e ausência de leucocitose configura pneumonia atípica, cujo agente mais provável é o Mycoplasma pneumoniae; o tratamento de escolha é um macrolídeo (azitromicina). Amoxicilina cobre pneumococo (pneumonia típica do lactente/pré-escolar), mas não tem ação sobre germes atípicos. Amoxicilina-clavulanato é reservada a suspeita de H. influenzae produtor de betalactamase ou pneumonia complicada, não à atípica. Ceftriaxona parenteral é para pneumonia grave/internação, não para manejo ambulatorial. Oseltamivir trata influenza, cujo quadro é agudo e com síndrome gripal, não este curso arrastado.

Questão 28 de 204

Criança de 3 anos, sem comorbidades e com esquema vacinal completo, apresenta pneumonia adquirida na comunidade de início agudo, com febre alta e consolidação lobar à radiografia de tórax. Considerando a faixa etária (fora do período neonatal), qual é o agente bacteriano mais frequentemente envolvido? Assinale a alternativa correta.

Comentário

Correta: Fora do período neonatal, o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é o agente bacteriano mais frequente da pneumonia adquirida na comunidade em todas as faixas pediátricas, classicamente associado a início agudo, febre alta e consolidação lobar. Mycoplasma predomina em escolares/adolescentes com quadro atípico, não nesta apresentação típica. S. aureus é causa menos comum, tipicamente ligada a formas graves/complicadas (derrame, pneumatoceles), sobretudo em lactentes. H. influenzae tipo b tornou-se raro após a vacinação (criança vacinada). S. agalactiae é agente característico da pneumonia neonatal (primeiros dias de vida), não desta faixa.

Questão 29 de 204

Lactente do sexo masculino, 11 meses, é levado à Unidade Básica de Saúde por tosse há 3 dias. A mãe nega febre e refere que a criança está ativa, brincando e aceitando bem os líquidos e o peito. Ao exame: alerta, corado, hidratado; frequência respiratória de 48 ipm (contada em criança calma, repetida e confirmada), sem tiragem subcostal, sem estridor em repouso e sem batimento de asa de nariz; SatO2 96% em ar ambiente; temperatura axilar 36,8 °C. À ausculta pulmonar, estertores finos localizados em base direita. Segundo a estratégia AIDPI, qual é a classificação e a conduta corretas?

Comentário

A AIDPI classifica a gravidade em criança de 2 a 59 meses com base em respiração rápida e sinais de perigo — NÃO na ausculta. O limiar de respiração rápida para a faixa de 2 a 11 meses é FR ≥ 50 ipm; com 48 ipm a criança está abaixo do corte. Sem tiragem subcostal, estridor em repouso ou sinais gerais de perigo (não consegue beber/mamar, vomita tudo, convulsão, letargia), a criança recebe a classificação "tosse ou resfriado — não é pneumonia": cuidado domiciliar, alívio sintomático, orientação de sinais de alarme e retorno, SEM antibiótico (opção correta). Erra porque não há critério de pneumonia — 48 ipm não atinge o limiar de 50 para a idade. Erra porque não existe nenhum sinal de gravidade (sem tiragem, estridor ou sinal de perigo). Cai na armadilha de valorizar a ausculta: os estertores não entram no algoritmo da AIDPI e não indicam antibiótico atípico nesse contexto. Erra porque a AIDPI é clínica e não depende de exames complementares para essa classificação na atenção básica.

Questão 30 de 204

Escolar de 8 anos, previamente hígido e com vacinação em dia, apresenta há cerca de 2 semanas tosse seca persistente e progressiva, febre baixa (até 38 °C), cefaleia, mialgia e mal-estar importante. Foi visto por dois colegas de escola com quadro semelhante. Ao exame, está em bom estado geral, com ausculta pulmonar surpreendentemente pobre (raros sibilos e estertores esparsos) para a intensidade dos sintomas; SatO2 97%. A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial reticular bilateral, difuso e desproporcional aos achados auscultatórios. Qual é o agente etiológico mais provável?

Comentário

A partir dos 5 anos de idade, os agentes atípicos passam a predominar na pneumonia adquirida na comunidade, e o Mycoplasma pneumoniae é o principal deles. O quadro é típico: início arrastado, tosse seca persistente, sintomas constitucionais (cefaleia, mialgia), dissociação clínico-radiológica (ausculta pobre com infiltrado intersticial extenso) e caráter epidêmico em contactantes (opção correta). S. pneumoniae é a principal causa bacteriana típica em pré-escolares e costuma dar quadro agudo, febre alta e consolidação lobar, não este padrão intersticial arrastado. VSR predomina em lactentes/pré-escolares com bronquiolite/pneumonia viral, faixa etária incompatível com escolar de 8 anos. Chlamydia trachomatis causa a pneumonia afebril do lactente de 1 a 3 meses (transmissão perinatal), não do escolar. S. aureus cursa com pneumonia grave, necrosante, com derrame/pneumatoceles e toxemia, discordante do quadro insidioso e benigno descrito.

Questão 31 de 204

Um lactente de 3 meses e comprometimento nutricional é levado pela mãe à Unidade de Saúde da Família por tosse e febre há 2 dias. Nasceu a termo, sem intercorrências, e está com o calendário vacinal em dia. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, corado, hidratado, com temperatura axilar de 38,2 °C, frequência respiratória de 58 irpm, saturação de O2 de 96% em ar ambiente, sem tiragem subcostal, sem estridor e com ausculta pulmonar com estertores crepitantes em base direita. Segundo a estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) do Ministério da Saúde, qual é a classificação da gravidade e a conduta mais apropriada?

Comentário

Pela AIDPI, em criança de 2 meses a 11 meses o ponto de corte de taquipneia é FR ≥ 50 irpm; com FR de 58 irpm e sem sinais gerais de perigo nem tiragem/estridor, classifica-se como PNEUMONIA (não grave), de manejo ambulatorial com antibiótico oral (amoxicilina) e reavaliação em 2 dias. Incorreta: o lactente tem 3 meses (fora da faixa < 2 meses) e não há sinal de gravidade. Incorreta: a taquipneia define pneumonia; a ausência de hipoxemia não a exclui. Incorreta: estertores isolados não caracterizam pneumonia grave; a gravidade na AIDPI é definida por tiragem subcostal, estridor em repouso ou sinais gerais de perigo.

Questão 32 de 204

Uma criança de 2 anos é levada à Unidade de Pronto Atendimento por febre alta e tosse há 3 dias. A mãe refere que hoje a criança está mais prostrada, recusando líquidos. Ao exame: temperatura axilar de 39 °C, frequência respiratória de 48 irpm, saturação de O2 de 91% em ar ambiente, tiragem subcostal evidente e estertores crepitantes à direita. A criança aceita alguns goles de água quando estimulada e não apresenta convulsões, letargia ou vômitos incoercíveis. De acordo com a AIDPI, qual é a classificação e a conduta inicial correta?

Comentário

A presença de tiragem subcostal classifica como PNEUMONIA GRAVE na AIDPI, independentemente da FR; a hipoxemia (SatO2 91%) reforça a gravidade. A conduta é referir com urgência ao hospital, dar a primeira dose de antibiótico antes do transporte e oferecer oxigênio. Incorreta: tiragem subcostal contraindica manejo domiciliar. Incorreta: há claramente pneumonia grave. Incorreta: a criança não apresenta sinais gerais de perigo (aceita líquidos, sem letargia/convulsão/vômitos) e o antibiótico não deve ser omitido.

Questão 33 de 204

Um pré-escolar de 4 anos, previamente hígido e vacinado, é atendido na UBS com quadro arrastado de tosse seca há 10 dias, febre baixa e progressiva piora, além de cefaleia e mialgia. A mãe nega falta de ar significativa. Ao exame, está em bom estado geral, temperatura axilar de 37,8 °C, FR de 32 irpm, saturação de 97%, sem tiragem, com discretos estertores e sibilos esparsos à ausculta. O aspecto clínico é mais insidioso do que o de uma pneumonia bacteriana típica. Considerando a etiologia mais provável por faixa etária e apresentação, qual agente e qual antibiótico de escolha melhor se aplicam a este caso?

Comentário

A partir dos pré-escolares/escolares, os agentes atípicos, sobretudo o Mycoplasma pneumoniae, tornam-se causas frequentes de pneumonia com quadro insidioso, tosse seca prolongada, sintomas sistêmicos (cefaleia, mialgia) e ausculta com sibilos — a chamada pneumonia atípica. O tratamento de escolha é um macrolídeo, como a azitromicina. O pneumococo é a principal etiologia bacteriana típica em todas as idades, mas o quadro descrito (arrastado, tosse seca, sibilos) é atípico. S. aureus cursa com quadro grave/rapidamente progressivo, muitas vezes com derrame/pneumatoceles. Hib tornou-se raro após a vacinação e não explica o padrão atípico; o beta-lactâmico não cobre atípicos.

Questão 34 de 204

Uma lactente de 8 meses é levada a uma Unidade Básica de Saúde por tosse há quatro dias, sem febre alta. A mãe nega recusa alimentar, vômitos ou convulsões, e a criança mostra-se ativa e mamando bem. Ao exame, encontra-se afebril, corada, sem tiragem subcostal e sem estridor em repouso. A ausculta pulmonar revela murmúrio vesicular presente bilateralmente. A frequência respiratória, contada com a criança calma em dois momentos, é de 54 incursões por minuto. Não há sinais gerais de perigo. Segundo a estratégia AIDPI, qual é a classificação e a conduta corretas para esta lactente?

Comentário

Para a faixa de 2 a 11 meses, a AIDPI define respiração rápida como frequência respiratória ≥ 50 irpm. Com 54 irpm, sem tiragem subcostal, estridor em repouso ou sinais de perigo, a classificação é PNEUMONIA, tratada com antibiótico oral (amoxicilina) em nível ambulatorial e reavaliação em 2-3 dias. Incorreta porque 54 irpm ultrapassa o corte de 50 para menores de 12 meses. A classificação de pneumonia grave exige tiragem subcostal ou sinal de perigo, ausentes aqui. A sibilância não se aplica: não há sibilos e a AIDPI classifica pela respiração rápida, não por hipótese de broncoespasmo.

Questão 35 de 204

Um menino de 8 meses é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde com tosse e febre (38,5 °C) há 3 dias. A mãe refere que a criança está mais irritada e mamando menos. Ao exame, apresenta bom estado geral, frequência respiratória de 58 irpm (aferida em 1 minuto com a criança calma), sem tiragem subcostal, sem batimento de asa nasal, com saturação de O2 de 96% em ar ambiente. À ausculta, notam-se estertores crepitantes em base pulmonar direita. Com base na estratégia da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), qual é a classificação de gravidade e a conduta mais adequada?

Comentário

Pela AIDPI, criança de 2 a 11 meses com FR igual ou maior que 50 irpm tem respiração rápida; na ausência de sinais de gravidade (tiragem subcostal, estridor em repouso, saturação baixa, recusa alimentar completa, letargia), classifica-se como PNEUMONIA, tratada ambulatorialmente com amoxicilina oral e retorno em 2 dias (correta). Não há sinais de pneumonia grave (sem tiragem, satura 96%, bom estado geral), logo não requer internação. Com FR 58 e crepitações, há pneumonia — não é apenas tosse/resfriado. Não há sibilos nem indicação de broncodilatador.

Questão 36 de 204

Uma criança de 3 anos, previamente hígida e com vacinação em dia, é atendida na UPA com quadro de febre alta há 2 dias, tosse produtiva e queda do estado geral. Ao exame, apresenta FR de 40 irpm, tiragem subcostal, saturação de O2 de 90% em ar ambiente, e à ausculta há diminuição do murmúrio vesicular e crepitações em terço médio do hemitórax esquerdo. A radiografia mostra consolidação lobar com broncograma aéreo. Considerando a faixa etária e o padrão clínico-radiológico, qual é o agente etiológico mais provável e a conduta inicial?

Comentário

Em pré-escolar com consolidação lobar, broncograma aéreo, febre alta e toxemia, o agente mais provável é o Streptococcus pneumoniae, principal causa bacteriana de PAC nessa idade. A presença de tiragem subcostal e saturação de 90% indica pneumonia grave (AIDPI), exigindo internação, oxigenoterapia e antibiótico parenteral (penicilina cristalina/ampicilina) — correta. Mycoplasma predomina em escolares/adolescentes com padrão intersticial e menos toxemia. O padrão de consolidação lobar bacteriano com hipoxemia grave não se explica por manejo apenas de suporte. S. aureus é causa menos frequente e não há sinais de necrose/pneumatoceles/derrame descritos que o sugiram de início.

Questão 37 de 204

Em uma UBS, um lactente de 8 meses é levado por tosse há três dias, sem febre alta. A mãe nega recusa alimentar, vômitos, convulsões ou sonolência, e a criança está ativa e mamando bem. Ao exame, com a criança calma, o profissional conta a frequência respiratória em dois momentos, obtendo 54 incursões por minuto. Não há tiragem subcostal nem estridor em repouso, e a ausculta não revela sibilos. Segundo a estratégia AIDPI para a criança de 2 meses a 5 anos, qual é, respectivamente, a classificação e a conduta corretas para esse quadro respiratório?

Comentário

Para lactentes de 2 a 12 meses, o corte de respiração rápida na AIDPI é FR ≥ 50 irpm; com 54 irpm, sem tiragem, estridor ou sinal de perigo, classifica-se como PNEUMONIA, cuja conduta é antibiótico oral (amoxicilina) ambulatorial, com orientação de sinais de alarme e retorno em 2 dias. Classificar como tosse ou resfriado, apenas com cuidados domiciliares e sem antibiótico, ignora a respiração rápida. Pneumonia grave, com referência urgente ao hospital, exigiria tiragem, estridor ou sinal de perigo, todos ausentes. E a classificação de sibilância, com broncodilatador inalatório, não se aplica, pois não há sibilos à ausculta.

Questão 38 de 204

Um menino de 3 anos é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde por tosse há quatro dias, que piorou nas últimas 24 horas, e febre de 38,7 °C aferida em casa. A mãe nega chiado prévio, internações ou uso de medicações. O esquema vacinal está completo para a idade. Ao exame, a criança encontra-se ativa, hidratada, aceitando bem líquidos e alimentos, sem cianose. Frequência respiratória de 46 incursões por minuto, contadas em um minuto com a criança calma; saturação de oxigênio em ar ambiente de 96%. Não há tiragem subcostal, batimento de asa de nariz, estridor em repouso, gemência, vômitos ou sonolência. À ausculta, estertores crepitantes em base pulmonar direita.

Comentário

Correta: pela estratégia AIDPI, criança de 1 a 5 anos com tosse/dificuldade para respirar e frequência respiratória ≥ 40 irpm tem respiração rápida e classifica-se como PNEUMONIA. Sem tiragem subcostal, estridor em repouso ou sinais gerais de perigo, o tratamento é ambulatorial com amoxicilina oral (agente mais provável: Streptococcus pneumoniae) e retorno obrigatório em dois dias. Bronquiolite é diagnóstico de lactentes (< 2 anos) com sibilância, o que não ocorre aqui. Pneumonia grave exigiria tiragem subcostal ou sinal geral de perigo, ausentes no caso. Tosse ou resfriado comum é a classificação apenas quando a frequência respiratória é normal — o que não se aplica a 46 irpm nesta faixa etária.

Questão 39 de 204

Uma menina de 8 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com tosse seca e persistente há 12 dias, de piora noturna, acompanhada de febre baixa (37,9 °C), cefaleia, odinofagia leve e indisposição, mas sem prostração. A mãe relata que a criança segue frequentando a escola e que dois colegas de sala tiveram quadro semelhante e arrastado. Vacinação em dia; sem comorbidades. Ao exame: bom estado geral, hidratada, frequência respiratória de 24 incursões por minuto, saturação de 97% em ar ambiente, sem tiragem. A ausculta pulmonar mostra poucos estertores finos esparsos, achado discreto e desproporcional à intensidade da tosse. Radiografia de tórax evidencia infiltrado intersticial reticular bilateral.

Comentário

Correta: escolar (> 5 anos) com quadro insidioso e arrastado, tosse seca proeminente, febre baixa, sintomas extrapulmonares (cefaleia, odinofagia), ausculta pobre desproporcional aos sintomas, infiltrado intersticial bilateral e surto escolar é o retrato do Mycoplasma pneumoniae — agente mais frequente de pneumonia em maiores de 5 anos —, tratado com macrolídeo ambulatorialmente. Pneumonia pneumocócica cursa com início abrupto, febre alta, toxemia e consolidação lobar, não com infiltrado intersticial arrastado. Tuberculose exigiria evolução mais prolongada (≥ 3 semanas), perda ponderal, sudorese noturna e contato bacilífero, além de padrão radiológico distinto. Coqueluche cursa com tosse paroxística e guincho, e seu tratamento é macrolídeo — penicilina benzatina não tem indicação alguma.

Questão 40 de 204

Um lactente de 10 meses é levado pelo pai à Unidade Básica de Saúde por tosse há três dias e febre. Nas últimas horas, o pai notou que a criança está mais parada e mamando menos que o habitual, embora ainda aceite o peito. Nega convulsões ou vômitos incoercíveis. Ao exame físico: ativo o suficiente para chorar ao manuseio, hidratado, frequência respiratória de 62 incursões por minuto, saturação de oxigênio de 91% em ar ambiente, tiragem subcostal visível e persistente, sem estridor em repouso. Ausculta com estertores crepitantes difusos à direita. Não há sonolência, letargia, incapacidade de mamar nem cianose central no momento do atendimento.

Comentário

Correta: pela AIDPI, tiragem subcostal em criança de 2 meses a 5 anos com tosse/dificuldade para respirar classifica como PNEUMONIA GRAVE, independentemente da frequência respiratória — a conduta é estabilizar (oxigênio, pois a saturação é ≤ 92%), aplicar a primeira dose de antibiótico e referir urgentemente ao hospital. A classificação PNEUMONIA (tratamento oral domiciliar) exige respiração rápida SEM tiragem, o que não ocorre. DOENÇA MUITO GRAVE requer sinal geral de perigo (letargia, convulsão, incapacidade de beber/mamar, vômitos incoercíveis), ausentes aqui; ademais, nunca se refere sem a primeira dose de antibiótico. Sibilância não foi descrita, e retardar a referência com séries de broncodilatador é conduta insegura diante de hipoxemia e tiragem.

Questão 41 de 204

Um lactente de 10 meses é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde da Família com queixa de tosse há três dias e febre baixa. A mãe refere que a criança continua mamando bem, não vomitou nenhuma vez, não apresentou convulsão e permanece ativa e brincando entre os episódios de tosse. Ao exame: bom estado geral, alerta, corado e hidratado; temperatura axilar de 37,8 °C; frequência respiratória de 54 incursões por minuto, aferida duas vezes com a criança tranquila; saturação de oxigênio em ar ambiente de 96%; ausência de tiragem subcostal e de estridor em repouso; ausculta pulmonar com estertores finos em base direita. Peso adequado para a idade e vacinação em dia. De acordo com a estratégia AIDPI, a classificação e a conduta são, respectivamente:

Comentário

Na estratégia AIDPI, em criança de 2 meses a 5 anos com tosse ou dificuldade para respirar, o passo definidor é a frequência respiratória: considera-se respiração rápida quando FR ≥ 50 irpm dos 2 aos 11 meses e ≥ 40 irpm de 12 meses a 5 anos. O lactente tem 10 meses e FR de 54 irpm, sem tiragem subcostal, sem estridor em repouso e sem sinais gerais de perigo (não consegue beber/mamar, vomita tudo, convulsões, letargia/inconsciência), o que define a classificação PNEUMONIA (fila amarela): antibiótico oral (amoxicilina) em casa, orientação sobre sinais de retorno imediato e reavaliação em 2 dias. Errada porque 'tosse ou resfriado' exige ausência de respiração rápida, o que não é o caso. Errada porque 'pneumonia grave ou doença muito grave' exige tiragem subcostal, estridor em repouso ou sinal geral de perigo, todos ausentes. Errada porque o AIDPI é uma estratégia clínica de classificação: o tratamento não depende de radiografia, e retardar o antibiótico é conduta inadequada.

Questão 42 de 204

Um menino de 2 anos e 3 meses é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde por tosse há quatro dias e febre de até 38,5 °C aferida em casa. Ele mantém boa aceitação de líquidos e alimentos, não apresentou vômitos nem convulsões e permanece ativo e alerta no colo. Nasceu a termo, tem esquema vacinal em dia (incluindo pneumocócica 10-valente) e não tem antecedente de sibilância. Ao exame: bom estado geral, corado, hidratado, temperatura axilar 38,2 °C, frequência respiratória de 44 incursões por minuto contada durante um minuto com a criança tranquila, saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente, ausência de tiragem subcostal e de estridor em repouso. À ausculta, estertores crepitantes em base pulmonar direita. Não há sinais gerais de perigo.

Comentário

O raciocínio exige dois passos: aplicar o ponto de corte de frequência respiratória por faixa etária e, com ele, classificar/conduzir segundo o AIDPI. Para crianças de 1 a 5 anos, respiração rápida é FR ≥ 40 irpm — a criança tem 44 irpm, portanto tem 'respiração rápida'. Como não há sinais gerais de perigo (não consegue beber/mamar, vômitos incoercíveis, convulsões, letargia/inconsciência), nem tiragem subcostal, nem estridor em repouso, a classificação é PNEUMONIA, cujo tratamento é ambulatorial com amoxicilina oral, orientação de sinais de alarme e reavaliação em 2 dias (correta). 'Não é pneumonia' está errado porque exige ausência de respiração rápida, e a FR está acima do corte para a idade. 'Pneumonia grave' exigiria sinal geral de perigo, tiragem subcostal ou estridor em repouso, ausentes no caso. Adiar o antibiótico para aguardar radiografia e hemograma contraria o AIDPI, que é uma estratégia clínica de classificação e tratamento imediato na atenção primária, sem exigir exames complementares.

Questão 43 de 204

Um lactente de 10 semanas, nascido a termo de parto vaginal, é levado à Unidade de Saúde da Família por tosse há três semanas, em acessos curtos e repetidos que atrapalham as mamadas, com piora progressiva. A mãe nega febre em todo o período e refere que, por volta dos 20 dias de vida, o bebê apresentou secreção purulenta e hiperemia em ambos os olhos, tratada apenas com colírio. O pré-natal teve duas consultas, e a mãe relata corrimento vaginal não investigado no terceiro trimestre. Ao exame: afebril, bom estado geral, frequência respiratória de 52 irpm, saturação de 95% em ar ambiente, sem tiragem, estertores finos difusos bilaterais. Hemograma: 12.400 leucócitos com 8% de eosinófilos. Radiografia de tórax: infiltrado intersticial bilateral com hiperinsuflação.

Comentário

A etiologia da pneumonia comunitária varia com a idade, e a faixa de 1 a 3 meses tem um agente característico: Chlamydia trachomatis, adquirida no canal de parto de mãe com infecção genital não tratada. O quadro é a 'pneumonia afebril do lactente' — tosse em acessos (staccato) arrastada, ausência de febre, taquipneia, estertores finos difusos, infiltrado intersticial com hiperinsuflação e eosinofilia — precedido por conjuntivite neonatal após a primeira semana de vida, exatamente o encadeamento descrito. O tratamento é macrolídeo oral (azitromicina ou eritromicina), com investigação e tratamento da mãe e do parceiro, pois trata-se de infecção sexualmente transmissível (correta). VSR/bronquiolite cursa com pródromo catarral, sibilância e é doença aguda, não arrastada por três semanas, e não explica a conjuntivite prévia nem a eosinofilia. Pneumococo produz doença febril, de início agudo, com condensação lobar — incompatível com o quadro afebril e intersticial. S. aureus causa pneumonia grave, com toxemia, febre alta e complicações (pneumatoceles, derrame), inexistentes em lactente afebril, eupneico e em bom estado geral.

Questão 44 de 204

Uma menina de 14 meses é levada pela mãe à Unidade Básica de Saúde da Família por tosse e febre há 3 dias. A mãe relata que a criança está mamando menos que o habitual, mas ainda aceita líquidos e alimentos, e nega vômitos, convulsões ou diarreia. Nasceu a termo, com peso adequado, e a caderneta mostra vacinas em dia e peso no percentil esperado para a idade. Ao exame, a criança encontra-se ativa, alerta, chorosa ao manuseio, hidratada, com temperatura axilar de 38,4 °C, frequência respiratória de 46 incursões por minuto contada em dois momentos com a criança calma, saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente, ausência de tiragem subcostal, estridor ou sibilância. A ausculta pulmonar revela murmúrio vesicular presente bilateralmente com estertores finos em base direita. Segundo a estratégia AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância) para a criança de 2 meses a 5 anos, qual é, respectivamente, a classificação e a conduta adequada?

Comentário

Correta: na estratégia AIDPI, toda criança com tosse ou dificuldade para respirar tem a respiração contada; para a faixa de 12 meses a 5 anos, o ponto de corte de respiração rápida é FR ≥ 40 irpm. A criança tem 14 meses e FR de 46 irpm (respiração rápida) SEM qualquer sinal geral de perigo (não consegue beber/mamar, vomita tudo, convulsões, letargia/inconsciência) e SEM tiragem subcostal ou estridor em repouso — o que a classifica como PNEUMONIA (fila amarela). A conduta preconizada é antibiótico oral em casa (amoxicilina de primeira escolha), tratar a febre, orientar a mãe sobre os sinais de retorno imediato e retorno para reavaliação em 2 dias. Incorreta 'Tosse ou resfriado': essa classificação (fila verde) exige ausência de respiração rápida; com FR de 46 irpm aos 14 meses o critério de respiração rápida está preenchido, e deixar de tratar retardaria o antibiótico. Incorreta 'Pneumonia grave ou doença muito grave': essa classificação (fila vermelha) requer sinal geral de perigo, tiragem subcostal ou estridor em repouso — nenhum presente; a criança está alerta, aceitando líquidos e sem tiragem, não havendo indicação de referência urgente. Incorreta 'Sibilância': não há sibilância à ausculta, e o teste terapêutico com broncodilatador só se aplica quando há sibilância, não podendo justificar a taquipneia deste caso.

Questão 45 de 204

Menino de 3 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com febre de 39 °C há dois dias, tosse produtiva e prostração. Ao exame: FR 44 irpm, sem tiragem subcostal, ausculta com crepitações em base direita, saturação de 96% em ar ambiente. A mãe informa esquema vacinal incompleto, sem as doses da vacina pneumocócica conjugada. Considerando a faixa etária e o quadro descrito, qual é o agente bacteriano mais provavelmente responsável pela pneumonia adquirida na comunidade nessa criança?

Comentário

Streptococcus pneumoniae é o agente bacteriano mais frequente na pneumonia adquirida na comunidade em crianças acima de 2 meses em todas as faixas etárias pediátricas, sobretudo com vacinação pneumocócica incompleta, e justifica a amoxicilina como primeira escolha na APS. Mycoplasma pneumoniae predomina em escolares e adolescentes, com quadro mais arrastado e achados difusos. Staphylococcus aureus é incomum e cursa tipicamente com quadro toxêmico, derrame ou pneumatoceles. Streptococcus agalactiae causa pneumonia neonatal precoce (transmissão vertical), não em pré-escolares.

Questão 46 de 204

Menina de 9 anos comparece à UBS com tosse seca persistente há três semanas, febre baixa intermitente, cefaleia e mialgia, mantendo boa aceitação alimentar e frequência escolar. Ao exame: bom estado geral, FR 24 irpm, sem tiragem, SpO2 97%, ausculta com estertores esparsos bilaterais e sibilos discretos. A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial difuso bilateral, desproporcional à pobreza do exame físico. Qual é a conduta terapêutica mais adequada nesse caso?

Comentário

O quadro arrastado em escolar, com sintomas sistêmicos leves, dissociação clínico-radiológica e infiltrado intersticial difuso é típico de pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae, cujo tratamento de escolha é um macrolídeo (azitromicina) por via oral, sem critérios de internação. Amoxicilina com clavulanato não cobre germes atípicos, que não têm parede celular. Não há sinais de gravidade (ausência de tiragem, taquipneia ou hipoxemia) que justifiquem referência hospitalar. Não se trata de quadro viral autolimitado, dada a duração e o padrão radiológico com resposta esperada ao macrolídeo.

Questão 47 de 204

Lactente de 4 meses é atendido na UBS com febre e tosse há três dias. Ao exame, segundo a estratégia AIDPI: criança alerta, aceitando o seio materno, sem vômitos ou convulsões; FR 56 irpm em duas contagens, tiragem subcostal presente, SpO2 90% em ar ambiente, ausculta com crepitações difusas. Não há estridor em repouso. A UBS dispõe de oxigênio, antibiótico injetável e ambulância. Qual é a classificação e a conduta correta?

Comentário

Pelo AIDPI, a tiragem subcostal em menor de 5 anos classifica como pneumonia grave, independentemente da frequência respiratória, e a hipoxemia (SpO2 90%) reforça a gravidade; a conduta é oxigênio, primeira dose de antibiótico injetável e referência urgente ao hospital. A classificação tosse ou resfriado exige ausência de taquipneia e de tiragem, o que não ocorre aqui. Pneumonia (sem gravidade) com amoxicilina ambulatorial só se aplica quando há apenas taquipneia (≥50 irpm dos 2 aos 11 meses) sem sinais de gravidade. Sibilância com broncodilatador não contempla o sinal de gravidade presente e atrasaria a referência.

Questão 48 de 204

Menino de 6 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com tosse seca há 10 dias, febre baixa persistente, cefaleia e mal-estar. Está em bom estado geral, hidratado, sem tiragem, com frequência respiratória de 28 irpm. À ausculta, estertores finos esparsos em ambos os hemitórax. A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial peri-hilar bilateral, sem consolidação lobar. Qual o agente etiológico mais provável e a conduta adequada?

Comentário

Escolar (>5 anos) com curso arrastado, tosse seca, febre baixa, sintomas extrapulmonares (cefaleia/mal-estar) e padrão intersticial no RX é o quadro clássico de pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae, cujo tratamento de escolha é macrolídeo. O pneumococo tende a dar quadro agudo, febre alta e consolidação lobar. O VSR predomina em lactentes com sibilância, não neste padrão. S. aureus cursa com quadro toxêmico grave e complicações (derrame/pneumatoceles), ausentes aqui.

Questão 49 de 204

Lactente de 9 meses é atendido na UBS com tosse e febre há 3 dias. Mantém-se ativo e consegue mamar, mas apresenta tiragem subcostal visível, frequência respiratória de 58 irpm e saturação de O2 de 93% em ar ambiente. Segundo a estratégia AIDPI, qual a classificação e a conduta corretas?

Comentário

Pela AIDPI, a presença de tiragem subcostal (ou sinal geral de perigo/estridor em repouso) classifica como pneumonia grave, independentemente da frequência respiratória — a conduta é primeira dose de antibiótico e referência urgente ao hospital. A FR de 58 (acima de 50 para 2-11 meses) e a SpO2 de 93% reforçam a gravidade. A pegadinha é prescrever amoxicilina oral ambulatorial com retorno em 2 dias: só a taquipneia isolada, sem tiragem, seria 'pneumonia' de manejo ambulatorial. Classificar como 'não é pneumonia' (tosse ou resfriado) exigiria ausência de taquipneia e de tiragem. Rotular como bronquiolite, nebulizar com broncodilatador e liberar para casa não se aplica e não contempla a gravidade sinalizada pela tiragem.

Questão 50 de 204

Menina de 2 anos é levada à UBS com tosse e febre há 2 dias. Encontra-se em bom estado geral, hidratada, aceitando líquidos, sem tiragem e sem sinais gerais de perigo. Frequência respiratória de 44 irpm, saturação de O2 de 96% e estertores crepitantes em base do hemitórax direito. Com base na estratégia AIDPI, qual a conduta?

Comentário

Para a faixa de 12 meses a 5 anos, o ponto de corte de taquipneia da AIDPI é FR ≥ 40 irpm; a FR de 44, na ausência de tiragem e de sinais de perigo, classifica como 'pneumonia' de manejo ambulatorial com amoxicilina oral e retorno em 2 dias. A pegadinha é prescrever apenas sintomáticos alegando frequência respiratória normal para a idade: 44 irpm já é taquipneia nesta faixa, não normal. Sem tiragem ou sinais de gravidade, não há indicação de encaminhamento imediato ao hospital para antibiótico venoso. O germe mais provável no pré-escolar é o pneumococo, contra o qual a amoxicilina é a escolha; a azitromicina, por suspeita de germe atípico, reserva-se ao escolar com padrão atípico.

Questão 51 de 204

Menino de 4 anos, previamente hígido e com calendário vacinal completo, é levado à UPA com febre alta (39,5 °C) há dois dias, tosse produtiva e dor torácica ventilatório-dependente à direita. Nega sintomas gripais prolongados na família. Ao exame: regular estado geral, FR 38 irpm, SatO2 95% em ar ambiente, murmúrio vesicular diminuído com estertores crepitantes em base direita e macicez à percussão local. Radiografia de tórax evidencia consolidação lobar em lobo inferior direito com broncograma aéreo, sem derrame pleural. Considerando a faixa etária e o quadro clínico-radiológico, assinale o agente etiológico bacteriano mais provável dessa pneumonia adquirida na comunidade.

Comentário

Quadro agudo febril com consolidação lobar e broncograma aéreo em pré-escolar é a apresentação clássica da pneumonia pneumocócica — o Streptococcus pneumoniae é o principal agente bacteriano da PAC em todas as faixas etárias pediátricas fora do período neonatal, mesmo em vacinados (sorotipos não vacinais). Mycoplasma pneumoniae predomina em escolares e adolescentes, com padrão atípico/intersticial e evolução mais arrastada. Staphylococcus aureus causa pneumonia grave e rapidamente progressiva, tipicamente com pneumatoceles e derrame/empiema. Haemophilus influenzae tipo b tornou-se raro após a vacinação universal com a pentavalente.

Questão 52 de 204

Lactente de 9 meses é levado pela mãe à UBS por tosse há três dias e febre baixa (37,9 °C). A criança mama bem, não vomitou, não apresentou convulsões e está ativa e reativa na consulta. Ao exame: FR de 56 irpm (contada durante um minuto com a criança tranquila), ausência de tiragem subcostal, sem estridor ou sibilância, SatO2 de 96% em ar ambiente; ausculta com estertores crepitantes em hemitórax direito. Segundo a estratégia AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância), assinale a classificação do caso e a conduta adequada.

Comentário

Para lactentes de 2 a 11 meses, o ponto de corte de taquipneia no AIDPI é FR ≥ 50 irpm: com 56 irpm, tosse e ausência de tiragem subcostal, estridor e sinais gerais de perigo (bebe bem, sem vômitos incoercíveis, sem convulsão, sem letargia), o caso classifica-se como PNEUMONIA — tratamento ambulatorial com amoxicilina oral e reavaliação obrigatória em 48 horas. 'Pneumonia grave' exigiria tiragem subcostal ou sinal geral de perigo, ausentes aqui. 'Não é pneumonia' ignoraria a taquipneia acima do corte etário. Internação com penicilina EV contraria a lógica do AIDPI de manejo ambulatorial dos casos sem gravidade.

Questão 53 de 204

Lactente de 6 semanas, nascido de parto vaginal a termo, filho de mãe com pré-natal incompleto, é trazido ao pronto-socorro por tosse seca em acessos curtos ('em staccato') há 10 dias, com piora progressiva. Está afebril, em bom estado geral, com FR de 64 irpm e SatO2 de 94%, sem toxemia. A mãe relata que o bebê teve conjuntivite purulenta bilateral na segunda semana de vida, tratada apenas com colírio. Hemograma: 13.500 leucócitos/mm³ com 900 eosinófilos/mm³. Radiografia de tórax: infiltrado intersticial bilateral com hiperinsuflação. Assinale a alternativa que indica o agente etiológico mais provável e o tratamento adequado.

Comentário

A tríade pneumonia afebril entre 1 e 3 meses de vida + tosse em staccato + eosinofilia periférica, somada ao antecedente de conjuntivite neonatal tratada apenas topicamente (o que não erradica a colonização nasofaríngea) e ao parto vaginal com pré-natal incompleto, define a pneumonia por Chlamydia trachomatis, cujo tratamento é macrolídeo sistêmico — azitromicina oral (a eritromicina associa-se a estenose hipertrófica de piloro no lactente jovem). VSR causa bronquiolite com pródromo catarral, sibilância e frequentemente febre, sem eosinofilia. Pneumococo produz quadro febril agudo com consolidação, não intersticial afebril. Coqueluche apresenta paroxismos com guincho e linfocitose (não eosinofilia), sem conjuntivite prévia — e a notificação é compulsória imediata à suspeita, não após cultura.

Questão 54 de 204

Lactente de 8 meses, previamente hígido, é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde com tosse há 3 dias e febre de 38,2 °C. A mãe nega vômitos e refere que a criança segue mamando bem. Ao exame: ativo, reativo, corado, sem sinais gerais de perigo; frequência respiratória de 54 irpm (contada durante 1 minuto, com a criança tranquila), ausência de tiragem subcostal e de estridor em repouso; ausculta pulmonar sem outros achados relevantes; saturação de O2 de 97% em ar ambiente. Segundo a estratégia AIDPI, a classificação e a conduta adequadas para essa criança são:

Comentário

Pela AIDPI, em lactente de 2 a 11 meses o ponto de corte de respiração rápida é FR ≥ 50 irpm; a criança tem 54 irpm, sem sinais gerais de perigo, sem tiragem subcostal e sem estridor em repouso, o que a classifica como PNEUMONIA (faixa amarela): antibiótico oral (amoxicilina), orientação à mãe e retorno em 2 dias. Pneumonia grave, com primeira dose de antibiótico na unidade e referência urgente ao hospital, exigiria sinal geral de perigo, tiragem subcostal ou estridor em repouso, ausentes no caso. Classificar como 'não é pneumonia (tosse ou resfriado)' ignora a respiração rápida, que é justamente o critério classificador. E a AIDPI é uma estratégia clínica para atenção primária que dispensa exames complementares para classificar e tratar — condicionar o tratamento a radiografia de tórax e hemograma atrasa a conduta.

Questão 55 de 204

Menino de 3 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela mãe com tosse e febre aferida de 38,5 °C há três dias. A mãe nega chiado no peito atual ou episódios prévios semelhantes. Ao exame: criança ativa, aceitando líquidos e alimentos, sem vômitos e sem história de convulsão; frequência respiratória de 46 irpm, contada em dois momentos com a criança calma; ausência de tiragem subcostal e de estridor em repouso; ausculta com estertores finos em base direita. Não há sinais gerais de perigo. Segundo a estratégia AIDPI, assinale a classificação e a conduta adequadas.

Comentário

Correta: na estratégia AIDPI, criança de 2 meses a 5 anos com tosse/dificuldade para respirar e taquipneia (≥40 irpm entre 1 e 5 anos), sem tiragem subcostal, sem estridor em repouso e sem sinais gerais de perigo, classifica-se como PNEUMONIA — tratamento ambulatorial com amoxicilina oral (primeira escolha, cobrindo S. pneumoniae, agente bacteriano mais prevalente nessa faixa) e reavaliação obrigatória em dois dias. Pneumonia grave exige tiragem subcostal, estridor em repouso, hipoxemia ou sinal geral de perigo — nada disso está presente. A taquipneia acima do corte para a idade afasta a classificação de tosse ou resfriado, que pressupõe frequência respiratória normal. Macrolídeo não é a escolha inicial nessa faixa etária e o retorno preconizado pelo AIDPI é em dois dias, não em cinco.

Questão 56 de 204

Lactente de 3 meses, nascido a termo de parto vaginal, é trazido ao ambulatório por tosse seca em acessos há duas semanas, sem febre em nenhum momento. A mãe relata secreção ocular purulenta aos 12 dias de vida, tratada apenas com colírio. Ao exame: bom estado geral, afebril, frequência respiratória de 54 irpm, sem tiragem, saturação de 96% em ar ambiente, estertores finos difusos e ausência de sibilos. Hemograma com 850 eosinófilos/mm³; radiografia de tórax com infiltrado intersticial bilateral e hiperinsuflação. Assinale o agente etiológico mais provável e o tratamento de escolha.

Comentário

Correta: a tríade pneumonia afebril do lactente entre 1 e 4 meses, tosse em acessos (staccato), antecedente de conjuntivite neonatal por volta da 2ª semana de vida, eosinofilia e infiltrado intersticial com hiperinsuflação é o quadro clássico de Chlamydia trachomatis adquirida no canal de parto; o tratamento é macrolídeo, sendo a azitromicina oral a escolha atual. O VSR causa bronquiolite com sibilância e habitualmente febre, e não cursa com eosinofilia nem com o antecedente de conjuntivite neonatal. O pneumococo produz quadro febril agudo com consolidação lobar, incompatível com duas semanas de evolução afebril e padrão intersticial. A coqueluche entra no diferencial da tosse em acessos, mas cursa com leucocitose e linfocitose (não eosinofilia), sem conjuntivite neonatal, e jamais é tratada com penicilina benzatina — o tratamento também seria macrolídeo.

Questão 57 de 204

Lactente de 10 meses, previamente hígido e com vacinas em dia, é atendido em Unidade Básica de Saúde com febre e tosse há dois dias. A mãe nega chiado prévio. Ao exame: irritado, mas mamando bem, sem vômitos e sem convulsões; frequência respiratória de 58 irpm; tiragem subcostal presente e persistente; batimento de asa nasal; ausculta com estertores em hemitórax esquerdo. A unidade não dispõe de oximetria de pulso nem de radiografia de tórax. Segundo a estratégia AIDPI, assinale a conduta imediata correta.

Comentário

Correta: no AIDPI, a tiragem subcostal em criança de 2 meses a 5 anos com tosse ou dificuldade para respirar classifica automaticamente como PNEUMONIA GRAVE, independentemente de exames complementares; a conduta é administrar a primeira dose do antibiótico e referir urgentemente ao hospital, mantendo o aleitamento e prevenindo hipoglicemia no transporte. A taquipneia isolada classificaria como pneumonia, mas a presença de tiragem subcostal eleva a classificação e contraindica manejo domiciliar. A classificação AIDPI é clínica e não depende de radiografia; postergar o antibiótico aumenta a mortalidade. Pneumonia grave, por definição, tem indicação de internação — dobrar a dose oral não substitui o tratamento hospitalar nem a avaliação de oxigenoterapia.

Questão 58 de 204

Lactente de 8 meses, previamente hígido, é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde por tosse há 3 dias e febre. Está em aleitamento materno e mama com avidez, não apresentou convulsões, não vomita e está alerta. Ao exame: frequência respiratória de 58 irpm em dois momentos, com a criança tranquila; tiragem subcostal evidente; ausência de estridor em repouso e de sibilos; oximetria de pulso de 93% em ar ambiente; temperatura axilar de 38,4 °C. Aplicando a estratégia AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância) para a criança de 2 meses a 5 anos, assinale a classificação e a conduta corretas.

Comentário

Na avaliação de tosse/dificuldade para respirar do AIDPI, a frequência respiratória de 58 irpm em lactente de 2 a 11 meses (corte ≥ 50 irpm) já caracteriza respiração rápida; a presença de TIRAGEM SUBCOSTAL eleva a classificação para a fileira vermelha — PNEUMONIA GRAVE —, cuja conduta é primeira dose de antibiótico apropriado (injetável), oxigênio se saturação baixa e referência urgente ao hospital. 'Pneumonia' (amoxicilina oral em casa com retorno em 2 dias) aplica-se apenas à respiração rápida SEM tiragem, o que não é o caso. 'Tosse ou resfriado' exige ausência de respiração rápida e de qualquer sinal grave. Broncodilatador não é a conduta primária aqui: não há sibilos, e a tiragem com respiração rápida em contexto febril não deve postergar a referência.

Questão 59 de 204

Menino de 15 meses é levado à Unidade Básica de Saúde com tosse e coriza há 4 dias, associadas a febre aferida de 38,2 °C. A mãe nega vômitos persistentes, convulsões ou recusa alimentar. Ao exame, a criança está ativa, reativa, aceitando líquidos, sem estridor em repouso, sem tiragem subcostal e sem sibilos. Frequência respiratória de 46 irpm em duas aferições com a criança calma; saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente; ausculta pulmonar com estertores finos em base direita. Considerando a estratégia AIDPI, assinale a classificação e a conduta corretas.

Comentário

No AIDPI, criança de 12 meses a 5 anos com tosse/dificuldade para respirar e frequência respiratória ≥ 40 irpm, sem sinais gerais de perigo e sem tiragem subcostal, classifica-se como PNEUMONIA: amoxicilina oral em casa, orientação de sinais de alarme e reavaliação em 2 dias. Só valeria se a FR estivesse abaixo do corte — 46 irpm aos 15 meses ultrapassa 40. Exige tiragem subcostal, estridor em repouso ou sinal geral de perigo, todos ausentes. Doença febril muito grave pressupõe sinal geral de perigo ou rigidez de nuca, que a criança não apresenta.

Questão 60 de 204

Menino de 2 anos e 4 meses é atendido na unidade básica de saúde com tosse há quatro dias e febre de 38,3 °C. A mãe informa que ele continua brincando, aceita líquidos e alimentos normalmente e não teve vômitos. Vacinação em dia, sem comorbidades. Ao exame, com a criança calma: FR 48 irpm contadas em um minuto, SpO2 96% em ar ambiente, ausência de tiragem subcostal, ausência de estridor em repouso, sem batimento de asa nasal, sem sinais gerais de perigo; ausculta com estertores crepitantes em base direita. Segundo a estratégia AIDPI, assinale a classificação e a conduta corretas.

Comentário

Pela AIDPI, criança de 1 a 5 anos com tosse e FR igual ou maior que 40 irpm classifica-se como pneumonia; na ausência de tiragem subcostal, estridor em repouso ou sinais gerais de perigo, o tratamento é ambulatorial com amoxicilina oral e retorno obrigatório em 2 dias. A classificação de pneumonia grave exige tiragem subcostal ou estridor em repouso, ausentes aqui, o que afasta a referência hospitalar. Tosse ou resfriado exigiria FR normal, incompatível com 48 irpm e estertores localizados. Doença muito grave requer sinais gerais de perigo, como convulsão, letargia ou incapacidade de ingerir líquidos, também ausentes.

Questão 61 de 204

Lactente de 5 meses internado há três dias por pneumonia, em uso de antibiótico endovenoso, mantém febre alta e evolui com piora do desconforto respiratório. Ao exame, murmúrio vesicular abolido e macicez à percussão em hemitórax direito. A ultrassonografia de tórax mostra derrame de 3 cm com múltiplas septações. A toracocentese diagnóstica revela líquido turvo, com pH de 7,05, glicose de 38 mg/dL e LDH de 1400 UI. Qual a conduta?

Comentário

O caso reúne praticamente todas as indicações formais de drenagem pleural simples: volume acima de 1 cm à ultrassonografia (aqui 3 cm), glicose abaixo de 50 mg/dL, LDH acima de 1000 UI, comprometimento da função pulmonar por derrame extenso e presença de septações. O pH abaixo de 7,0 sinaliza alto risco de formação de septações, que aliás já estão presentes, e é justamente nesse cenário que os fibrinolíticos entram pelo dreno, com o tubo pinçado por quatro horas e mudanças posturais. A primeira alternativa mantém conduta expectante num derrame que já preenche os critérios de drenagem. A segunda antecipa a videotoracoscopia, que fica reservada ao derrame maciço persistente que falhou à drenagem e ao fibrinolítico, à fístula broncopleural não resolvida e à necrose extensa. A terceira propõe toracocenteses seriadas, possíveis em teoria mas pouco utilizadas em crianças pelo impacto traumático. A quarta atrasa a conduta com um exame que serve para avaliar necrose, abscesso e fístula, e não para decidir a drenagem — a ultrassonografia já é o método mais sensível para o espaço pleural e superior à tomografia para mostrar loculações e fibrina.

Questão 62 de 204

Recém-nascido com 2 dias de vida, nascido de parto vaginal, evolui com desconforto respiratório e infiltrado pulmonar. Considerando a etiologia da pneumonia por faixa etária descrita pela Sociedade Brasileira de Pediatria, quais são os agentes mais prováveis nesta faixa?

Comentário

No recém-nascido de até 3 dias de vida, os agentes descritos são o estreptococo do grupo B, os bacilos Gram-negativos e a Listeria monocytogenes — a flora do canal de parto, o que explica por que o esquema empírico dessa idade associa gentamicina ao betalactâmico. Dos 3 aos 28 dias o quadro muda para Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Gram-negativos. A terceira alternativa descreve a faixa de 1 a 3 meses, em que entram Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum junto com vírus, pneumococo e S. aureus; a Chlamydia trachomatis, aliás, é adquirida no canal de parto mas se manifesta tipicamente depois, sem febre, com tosse em acessos e eosinofilia frequente. A segunda descreve a faixa de 4 meses a 5 anos, em que os vírus dominam e o pneumococo é a bactéria que decide o antibiótico. A primeira descreve os atípicos, que pesam acima de 5 anos. A quinta lista agentes da faixa pré-escolar, sendo que o Haemophilus influenzae tipo b foi praticamente eliminado como causa de PAC no Brasil pela vacinação.

Questão 63 de 204

Uma criança de 2 anos e 3 meses é avaliada por tosse e febre. Está tranquila no colo, sem sibilância. Para decidir se há respiração rápida segundo o AIDPI, a partir de qual frequência respiratória essa criança é considerada taquipneica?

Comentário

Os cortes do AIDPI são três e mudam por faixa etária: 60 irpm ou mais abaixo de 2 meses, 50 irpm ou mais dos 2 aos 11 meses, e 40 irpm ou mais de 1 ano até os 5 anos incompletos. Uma criança de 2 anos e 3 meses está na terceira faixa, e portanto o corte é 40. O erro mais comum aqui é deslocar o degrau de 50 para 40 dos 12 meses para os 24 meses, o que faria esta criança ser avaliada pelo corte de 50 e deixaria sem antibiótico uma criança com 44 irpm, que tem respiração rápida. O corte de 60 pertence ao menor de 2 meses, faixa que nem sequer corre por este quadro — ela é avaliada pelo quadro do menor de 2 meses, com lista própria de sinais de gravidade. E 30 irpm não é corte de nenhuma faixa: está dentro da normalidade para praticamente toda a pediatria abaixo dos 5 anos.

Questão 64 de 204

Menina de 3 anos é atendida na unidade básica com tosse e febre há dois dias. Está ativa, bebendo líquidos normalmente, sem vômitos e sem história de convulsão. Não há estridor em repouso nem sibilância. A frequência respiratória é de 44 irpm e há tiragem subcostal evidente. O enchimento capilar é de 2 segundos e não há gemência nem batimento de asa do nariz. Qual a classificação e a conduta segundo o quadro brasileiro?

Comentário

No quadro de procedimentos do AIDPI Criança, a tiragem subcostal aparece na mesma caixa dos sinais gerais de perigo e do estridor em repouso, e basta um desses achados, isoladamente, para classificar como PNEUMONIA GRAVE OU DOENÇA MUITO GRAVE. A conduta escrita ao lado é exatamente esta: primeira dose de um antibiótico recomendado, tratar a criança para evitar hipoglicemia, oxigênio se disponível e referência urgente ao hospital. A primeira e a terceira alternativas descrevem tratamento domiciliar e refletem a classificação revisada da OMS de 2014, que fundiu respiração rápida e tiragem subcostal numa única categoria tratada em casa com amoxicilina oral — mas num cenário de unidade básica brasileira é o quadro do Ministério da Saúde que se aplica, e a dose de 90 mg/kg/dia é vocabulário da PIDS/IDSA, não dos documentos nacionais. A segunda inverte a regra: a tiragem é o achado mais decisivo do exame, não um achado dispensável. A quinta erra ao postergar a referência, que é urgente por definição da caixa.

Questão 65 de 204

Um lactente de 8 meses é levado à unidade básica de saúde com tosse há três dias e febre de 38,2 °C. Está em bom estado geral, ativo, mamando bem e aceitando líquidos. Ao exame, com a criança tranquila no colo da mãe, a frequência respiratória contada em um minuto é de 54 incursões por minuto. Não há tiragem subcostal, estridor em repouso, batimento de asa do nariz ou gemência. Não há sibilância à ausculta, e há crepitações em base direita. O enchimento capilar é de 2 segundos. A unidade não dispõe de oxímetro nem de radiografia. Segundo o quadro de procedimentos do AIDPI Criança, qual é a classificação e a conduta?

Comentário

A criança tem 8 meses e o corte de respiração rápida dos 2 aos 11 meses é de 50 irpm ou mais: 54 irpm configura taquipneia. Como não há nenhum sinal geral de perigo, nem tiragem subcostal, nem estridor em repouso, ela se classifica como PNEUMONIA — e a conduta escrita ao lado dessa caixa é antibiótico recomendado por sete dias, medidas caseiras para a tosse, orientação sobre quando retornar imediatamente e retorno marcado em dois dias. A primeira alternativa erra porque há respiração rápida, e a presença dela é justamente o que define a caixa amarela. A segunda erra porque a caixa vermelha exige sinal geral de perigo, tiragem subcostal ou estridor em repouso, e nenhum deles está presente. A quarta erra ao condicionar o antibiótico à radiografia: o exame não deve ser feito de rotina na criança sem sinais de gravidade que será tratada em casa, porque não altera o resultado clínico e apenas atrasa o tratamento. A quinta erra na idade e no agente — atípico é doença do escolar e do adolescente, e o macrolídeo entra na suspeita clínica de pneumonia atípica, não no lactente com quadro compatível com pneumococo.

Questão 66 de 204

Sobre a radiografia de tórax na pneumonia adquirida na comunidade da criança, segundo o documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria, assinale a situação em que ela está indicada.

Comentário

A radiografia não deve ser realizada de rotina em criança sem sinais de gravidade e sem necessidade de tratamento hospitalar, porque não há evidência de que altere o resultado clínico desse grupo. Ela está indicada em quatro situações, todas em que o resultado pode mudar a conduta: dúvida diagnóstica, pneumonia com hipoxemia ou desconforto respiratório ou outros sinais de gravidade, falha de resposta em 48 a 72 horas ou piora progressiva, e paciente hospitalizado, em PA e perfil. A terceira alternativa descreve exatamente a terceira dessas situações. A primeira contraria a recomendação de rotina e ainda esbarra na limitação bidirecional do exame: radiografia normal não exclui pneumonia e radiografia alterada pode ser lida como normal. A segunda contraria explicitamente a orientação de não repetir o exame após pneumonia tratada com boa resposta clínica — o controle em 4 a 6 semanas fica para pneumonias de repetição no mesmo lobo, suspeita de malformação e suspeita de aspiração de corpo estranho. A quarta cria um critério etário que não existe no documento.

Questão 67 de 204

Lactente de 6 semanas de vida é levado ao pronto-socorro com tosse há dois dias. Ao exame, encontra-se com frequência respiratória de 64 irpm, tiragem subcostal, temperatura axilar de 35,4 °C e a mãe relata que ele recusou as últimas quatro mamadas. Está sonolento, mas desperta ao estímulo. Qual a conduta correta?

Comentário

O quadro de procedimentos do AIDPI Criança cobre dos 2 meses aos 5 anos incompletos, e um lactente de 6 semanas está fora dele: corre por outro quadro, com lista própria de sinais de gravidade. Nessa faixa são considerados sinais de doença muito grave a frequência respiratória de 60 irpm ou mais, a tiragem subcostal, a febre alta ou a hipotermia, a recusa do seio materno por mais de três mamadas, a sibilância, o estridor em repouso e o sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva. Esta criança acumula cinco deles. Nenhum lactente dessa idade é classificado como pneumonia para tratamento em casa, e no hospital o esquema associa gentamicina 7,5 mg/kg/dia a cada 12 horas ao betalactâmico parenteral, justamente para cobrir os Gram-negativos e a Listeria da etiologia neonatal. A segunda e a quinta alternativas tratam ambulatorialmente uma criança que precisa de referência. A terceira comete um erro grave ao ler a hipotermia como ausência de febre: nessa idade, temperatura baixa é sinal de gravidade, não de tranquilidade. A quarta adia a conduta até a cianose central, que é achado tardio.

Questão 68 de 204

Menino de 9 anos é levado ao consultório com tosse seca e persistente há dez dias, febre baixa bem tolerada, cefaleia e mal-estar. Está em bom estado geral, brincando na sala de espera, sem desconforto respiratório. A ausculta mostra crepitações difusas e a radiografia de tórax, pedida pelo pediatra, revela infiltrado intersticial bilateral aparentemente mais extenso do que o quadro clínico sugeria. Um colega de classe teve quadro semelhante há duas semanas. Qual o agente mais provável e o tratamento indicado?

Comentário

O conjunto é característico de pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae: idade escolar, instalação insidiosa ao longo de dias, tosse arrastada, febre baixa surpreendentemente bem tolerada, sintomas sistêmicos como cefaleia e mal-estar, ausculta difusa e a dissociação clássica entre a imagem e o estado geral da criança. O contato com caso semelhante reforça, já que o agente ocorre o ano inteiro em ciclos epidêmicos e responde por 10% a 40% das PAC, atingindo principalmente crianças maiores de cinco anos. O tratamento é macrolídeo, com azitromicina 10 mg/kg/dia em dose única diária por cinco dias ou claritromicina 7,5 mg/kg/dose de 12 em 12 horas por dez dias. A primeira alternativa descreve a conduta padrão do pneumococo, correta como escolha empírica inicial na maioria das crianças, mas não neste conjunto clínico que aponta atípico. A terceira descreve o cenário do S. aureus, que é do lactente jovem, com piora rápida, pneumatoceles e empiema. A quarta ignora que o VSR é doença do lactente, não do escolar de 9 anos. A quinta esbarra na vacinação contra Hib, que praticamente eliminou esse agente como causa de PAC no Brasil.

Questão 69 de 204

Menina de 3 anos chega à unidade básica com tosse há dois dias e chiado no peito. Está alerta, aceitando líquidos, sem vômitos, sem convulsão, sem tiragem subcostal e sem estridor em repouso. A ausculta tem sibilos expiratórios difusos e a frequência respiratória, contada por um minuto com a criança tranquila, é de 52 incursões por minuto. A equipe trata a sibilância conforme o quadro de procedimentos e, ao reavaliar, a criança está sem sibilos, brincando, com frequência respiratória de 34 incursões por minuto. Qual é a conduta segundo o AIDPI Criança?

Comentário

A regra de ordem do quadro brasileiro é explícita: havendo sibilância, classifica-se e trata-se a sibilância primeiro, e só depois se volta a classificar a tosse. O motivo é numérico — a broncoconstrição infla a frequência respiratória, e contar antes de tratar rotula como pneumonia uma criança que era crise de sibilância. Reavaliada depois do tratamento, esta criança tem 34 incursões por minuto, abaixo do corte de 40 que vale de 1 ano até os 5 anos incompletos, e não tem sinal geral de perigo, tiragem subcostal nem estridor em repouso: cai na caixa em que não há pneumonia, cuja conduta é aliviar a tosse com medidas caseiras, informar quando retornar imediatamente e seguir em cinco dias caso não melhore. Usar a contagem de 52 feita antes do broncodilatador prescreve antibiótico para quem já normalizou a respiração — só se classifica também como pneumonia se a frequência permanecer elevada depois de tratada a sibilância. Referir com urgência exige sinal geral de perigo, tiragem subcostal ou estridor em repouso, e nenhum deles está presente. Pedir imagem antes de decidir contraria a recomendação de não fazer radiografia de rotina na criança sem sinais de gravidade que será tratada em casa, exame que não altera o resultado clínico desse grupo. E o macrolídeo entra na suspeita clínica de pneumonia atípica, doença do escolar e do adolescente, não numa pré-escolar cujo chiado cedeu ao broncodilatador.

Questão 70 de 204

Menina de 3 anos é internada com pneumonia porque a família mora a quatro horas do serviço e não teria como retornar em caso de piora. Está ativa, aceitando líquidos, com temperatura axilar de 38,1 °C, frequência respiratória de 44 incursões por minuto, saturação de 96% em ar ambiente, sem tiragem subcostal, sem gemência, sem batimento de asa do nariz e sem cianose central. Segundo a recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria aplicável à realidade brasileira, qual é o antibiótico e a via?

Comentário

Estar no hospital e estar em antibiótico venoso são decisões separadas. A criança internada que não tem tiragem subcostal não precisa necessariamente de via parenteral, e a recomendação aplicável à nossa realidade mantém, nesse caso, amoxicilina oral 50 mg/kg/dia em duas ou três tomadas por sete dias. O que trouxe esta menina para o hospital não foi gravidade clínica: foi a impossibilidade prática de tratamento domiciliar, circunstância que pesa na decisão de internar sem mudar a droga nem a via. O betalactâmico parenteral isolado é o esquema da pneumonia grave, que exigiria tiragem subcostal, dificuldade para ingerir líquidos, sinais de esforço mais intenso como gemência e batimento de asa do nariz, cianose central, saturação abaixo de 92% ou qualquer sinal geral de perigo — e o exame descrito afasta todos eles. Somar gentamicina ao betalactâmico é a marca do menor de 2 meses, faixa em que os bacilos Gram-negativos e a Listeria monocytogenes dominam a etiologia, e esta criança tem 3 anos. Oxacilina com cefotaxima pertence ao tratamento empírico da forma complicada com suspeita de Staphylococcus aureus sensível à meticilina, sugerida por pneumatoceles, necrose, cocos Gram-positivos no líquido pleural ou infecção de pele prévia.

Questão 71 de 204

Menino de 3 anos está no segundo dia de internação por pneumonia, em uso de betalactâmico endovenoso, com febre em queda e melhora do esforço respiratório. A pesquisa viral em secreção respiratória colhida na admissão voltou positiva para vírus sincicial respiratório, e a proteína C-reativa está apenas discretamente elevada. Segundo o documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria, qual é a conduta quanto ao antibiótico?

Comentário

A pesquisa viral em secreção respiratória é sensível e pouco invasiva e ajuda a entender o caso, mas um resultado viral positivo não autoriza, sozinho, suspender o antibiótico de uma criança que está sendo tratada por pneumonia — sobretudo porque vírus respondem pela maioria das pneumonias da criança, cerca de 90% até 1 ano e ainda cerca de 50% no escolar, sem que isso signifique tratar todo mundo sem antibiótico. O segundo resultado tampouco decide: proteína C-reativa, procalcitonina, velocidade de hemossedimentação e contagem de leucócitos têm valor limitado para presumir a etiologia da pneumonia adquirida na comunidade, sugerindo infecção bacteriana apenas quando muito elevados, acima do percentil 90 ou mais, e nenhum deles autoriza começar ou suspender antibiótico numa criança com quadro clínico compatível. Suspender por causa do resultado viral confunde detecção com causalidade; suspender e reagendar a proteína C-reativa mantém o mesmo erro e ainda adia a decisão. Pedir procalcitonina para governar a suspensão dá a um marcador inespecífico o papel que ele não tem. E trocar por macrolídeo escolhe cobertura de atípico, que é doença do escolar e do adolescente, num pré-escolar que está melhorando com o esquema em curso.

Questão 72 de 204

Menino de 7 anos com paralisia cerebral espástica e disfagia apresenta pneumonia com evolução arrastada, infiltrado em segmento posterior de lobo superior direito e halitose. O agente e a cobertura antimicrobiana mais apropriada são:

Comentário

A pneumonia aspirativa carrega a flora da orofaringe, com participação anaeróbia, e o quadro arrastado com halitose e localização em segmentos dependentes reforça a hipótese — daí a necessidade de cobertura anaeróbia. Higiene oral precária, comum nessa população, aumenta a carga bacteriana aspirada e é alvo terapêutico frequentemente esquecido. Cobrir apenas atípicos ou tratar como quadro viral deixa o agente predominante sem tratamento.

Questão 73 de 204

Adolescente de 12 anos, previamente hígido, interna com pneumonia grave, choque, pneumatoceles bilaterais e lesões cutâneas pustulosas. Além de suporte hemodinâmico, qual a cobertura antimicrobiana inicial mais adequada?

Comentário

Pneumatoceles, lesões cutâneas e evolução com choque apontam para Staphylococcus aureus, que exige cobertura antiestafilocócica — oxacilina onde a resistência à meticilina na comunidade é baixa, vancomicina quando há suspeita de cepa resistente ou doença fulminante — mantendo cobertura para pneumococo. Ceftriaxona isolada é o distrator que engana quem raciocina apenas por 'pneumonia grave da comunidade': ela cobre bem o pneumococo, mas não cobre estafilococo resistente à meticilina. Macrolídeo isolado serve a germe atípico, que não produz esse quadro. A associação de quinolona com metronidazol mira flora abdominal, fora de contexto.

Questão 74 de 204

Lactente de 11 meses, previamente hígido, com tosse e febre há 3 dias. Ao exame: FR 62 irpm, tiragem subcostal, saturação de 91% em ar ambiente, aceitando apenas metade do volume habitual de leite. Qual a conduta?

Comentário

Saturação abaixo de 92%, tiragem e recusa alimentar em lactente são critérios de internação na pneumonia — o hipoxemia é o dado que decide, independentemente do aspecto radiológico. Tratar em casa com amoxicilina oral engana quem se guia só pela idade e pelo agente provável: a via oral pode ser adequada, mas a criança que não mantém saturação nem ingesta precisa de suporte hospitalar. Broncodilatador e corticoide não têm papel na pneumonia bacteriana sem broncoespasmo associado. Esperar a radiografia para decidir inverte a ordem: o suporte de oxigênio é imediato.

Questão 75 de 204

Sobre a antibioticoterapia da pneumonia comunitária que exige internação em criança previamente hígida e com esquema vacinal completo, qual é a escolha empírica adequada?

Comentário

Em criança vacinada e previamente hígida, o pneumococo permanece o alvo principal, e a penicilina em dose adequada é eficaz contra a esmagadora maioria das cepas causadoras de pneumonia, mesmo aquelas com sensibilidade reduzida em outros sítios. Iniciar com esquemas de amplo espectro é o excesso mais comum e desnecessário, reservado a pacientes com suspeita de germe resistente, imunossupressão, falha terapêutica ou pneumonia grave complicada.

Questão 76 de 204

Sobre a prevenção da pneumonia bacteriana na infância, qual medida tem maior impacto populacional?

Comentário

As vacinas conjugadas reduziram de forma expressiva a doença invasiva e a pneumonia por esses dois agentes, e a elas se somam o aleitamento materno, que protege por mecanismos imunológicos e mecânicos, e a redução da exposição ao tabaco e à poluição domiciliar. Antibiótico profilático em criança saudável não reduz pneumonia e seleciona resistência, e antitussígenos suprimem um mecanismo de defesa sem benefício demonstrado.

Questão 77 de 204

Criança de 5 anos com pneumonia apresenta dor torácica intensa que limita a inspiração profunda e a tosse. Qual conduta é a mais apropriada?

Comentário

A dor pleurítica leva a criança a respirar superficialmente e a evitar tossir, o que compromete a limpeza das vias aéreas e favorece atelectasia e hipoxemia, de modo que a analgesia tem função terapêutica e não apenas de conforto. Suprimir a tosse com antitussígeno é o oposto do desejado, porque a tosse é o mecanismo de depuração, e restringir a mobilização agrava o comprometimento das áreas dependentes.

Questão 78 de 204

Lactente de 2 meses com tosse seca em acessos curtos e repetidos, taquipneia e boa aceitação alimentar, AFEBRIL. A mãe relata que ele teve secreção ocular purulenta aos 12 dias de vida. Hemograma com eosinofilia. Radiografia com infiltrado intersticial difuso e hiperinsuflação. Qual o agente?

Comentário

A pneumonia afebril do lactente tem assinatura própria: tosse em acessos secos e entrecortados sem guincho, ausência de febre, eosinofilia e o antecedente de conjuntivite entre a primeira e a segunda semana de vida, adquirida no canal de parto. A coqueluche é o principal diferencial e engana pela tosse paroxística, mas nela há linfocitose, e não eosinofilia, o quadro costuma ser mais grave e não há a conjuntivite prévia característica.

Questão 79 de 204

Sobre as diferenças entre a pneumonia típica e a pneumonia atípica na criança, qual afirmação é correta?

Comentário

A idade orienta boa parte da suspeita: abaixo dos cinco anos predominam vírus e pneumococo, com início abrupto e consolidação, enquanto a partir da idade escolar cresce a participação de agentes atípicos, com sintomas sistêmicos, tosse seca prolongada e exame físico desproporcionalmente pobre em relação à imagem. Inverter essa dissociação entre exame e radiografia é o erro conceitual mais frequente do tema.

Questão 80 de 204

Sobre a coleta de hemocultura em criança internada por pneumonia comunitária, qual afirmação é correta?

Comentário

O rendimento da hemocultura na pneumonia pediátrica é baixo, mas quando positiva ela identifica o agente e permite estreitar o espectro, além de sinalizar doença invasiva, razão pela qual permanece indicada nos casos graves, complicados ou sem resposta. Coletar após o início do antibiótico reduz ainda mais a positividade, e concluir por etiologia viral a partir de uma hemocultura negativa é um erro de interpretação frequente.

Questão 81 de 204

Criança de 4 anos em tratamento ambulatorial de pneumonia com amoxicilina há 72 horas mantém febre alta e piora da tosse, com dor torácica e redução do murmúrio vesicular à esquerda. Qual a conduta?

Comentário

Falha após 48 a 72 horas obriga a procurar complicação, e a redução do murmúrio com dor torácica aponta para derrame parapneumônico, que a ultrassonografia caracteriza melhor que a radiografia por mostrar septações e estimar volume, orientando a decisão entre toracocentese e drenagem. Simplesmente trocar de antibiótico sem investigar é a conduta que mantém a coleção não drenada e prolonga a febre.

Questão 82 de 204

Lactente de 4 meses com pneumonia e desconforto respiratório importante, com frequência respiratória de 78 e dificuldade em coordenar sucção e respiração. Qual conduta em relação à alimentação?

Comentário

Frequências respiratórias muito elevadas impedem a coordenação entre sucção, deglutição e respiração e aumentam o risco de aspiração e de fadiga, por isso a via oral é suspensa temporariamente e o aporte é garantido por outra via até a melhora. Insistir na mamada nessa condição é o erro que provoca aspiração, e jejum sem reposição desidrata e agrava a instabilidade, sendo igualmente inadequado.

Questão 83 de 204

Criança de 4 anos com pneumonia comunitária internada apresenta saturação de 89% em ar ambiente. Qual a conduta imediata?

Comentário

A hipoxemia é o fator isolado que mais se associa a desfecho desfavorável na pneumonia da criança, e corrigi-la é a primeira medida, antes mesmo de qualquer ajuste do antibiótico. Broncodilatador só se justifica quando há broncoespasmo associado, e a fisioterapia respiratória não demonstrou benefício na pneumonia aguda não complicada, podendo inclusive causar desconforto. Corticoide não faz parte do tratamento da pneumonia bacteriana.

Questão 84 de 204

Sobre a interpretação da proteína C reativa e do hemograma na diferenciação entre pneumonia viral e bacteriana na criança, qual afirmação é correta?

Comentário

Há grande sobreposição entre os valores encontrados em infecções virais e bacterianas, e nenhum ponto de corte isolado tem desempenho suficiente para decidir sozinho sobre o antibiótico, sobretudo em crianças pequenas. Os marcadores ajudam quando somados à clínica e à evolução, especialmente para reavaliar quem não melhora. Suspender antibiótico apenas por leucograma de aspecto viral em criança toxemiada é o erro que a questão testa.

Questão 85 de 204

Criança de 3 anos com pneumonia e sibilância difusa associada, com história prévia de episódios recorrentes de sibilância e boa resposta a broncodilatador. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

A presença de sibilância aumenta a probabilidade de etiologia viral e de componente obstrutivo, e o broncodilatador é útil nesse subgrupo, mas ela não exclui coinfecção nem pneumonia bacteriana quando há febre alta, taquipneia desproporcional e foco de consolidação. A decisão continua clínica, e retirar o antibiótico apenas porque a criança sibila é a simplificação perigosa, assim como mantê-lo em quadro claramente obstrutivo e viral.

Questão 86 de 204

Lactente de 3 meses com febre, tosse e taquipneia, com desconforto respiratório moderado. Qual conduta é a mais adequada quanto ao local de tratamento?

Comentário

Lactentes nos primeiros meses de vida têm reserva respiratória pequena, apresentam sinais clínicos frustros e podem evoluir com apneia, motivo pelo qual a idade em si é critério de internação na pneumonia, independentemente da saturação inicial. Esperar hipoxemia grave para internar é a conduta que retira a margem de segurança, e nessa faixa ainda se ampliam as hipóteses etiológicas, incluindo agentes do período perinatal.

Questão 87 de 204

Criança de 2 anos com terceiro episódio de pneumonia em um ano, sempre no mesmo lobo, com tosse crônica no intervalo entre os episódios. Qual investigação deve ser priorizada?

Comentário

A recorrência sempre no MESMO lobo aponta para obstrução ou anomalia local, e não para deficiência sistêmica de defesa, que produziria infecções em sítios variados. Nesse cenário o raciocínio se dirige a corpo estranho aspirado, malformação congênita ou compressão extrínseca, avaliados com tomografia e broncoscopia. Iniciar profilaxia sem esclarecer a causa mantém a lesão evoluindo para bronquiectasia.

Questão 88 de 204

Sobre a solicitação de radiografia de tórax na pneumonia adquirida na comunidade em criança, qual afirmação é correta?

Comentário

O diagnóstico da pneumonia comunitária na criança é clínico, apoiado em febre e taquipneia com achados auscultatórios, e a radiografia não muda a conduta na maioria dos casos ambulatoriais, além de expor a radiação e gerar custo. Ela é indicada quando há dúvida, gravidade, suspeita de complicação ou ausência de melhora após 48 a 72 horas. O controle radiológico rotineiro em criança assintomática também foi abandonado.

Questão 89 de 204

Sobre os critérios para alta hospitalar de uma criança internada por pneumonia, qual conjunto é o mais adequado?

Comentário

A alta é decidida por parâmetros clínicos, com destaque para a capacidade de manter oxigenação sem suporte e de tomar a medicação por via oral, permitindo completar o tratamento em casa. Exigir imagem ou marcador normal atrasa a alta sem qualquer ganho, porque a resolução radiológica é lenta e a tosse pode persistir por semanas mesmo com a infecção resolvida, sendo esse o mal-entendido mais comum com as famílias.

Questão 90 de 204

Sobre o uso de fisioterapia respiratória na pneumonia aguda não complicada da criança, qual afirmação é correta?

Comentário

Ensaios clínicos não demonstraram redução de tempo de febre, de internação ou de complicações com fisioterapia respiratória na pneumonia aguda não complicada, e técnicas percussivas vigorosas podem causar desconforto e piora transitória da oxigenação em lactentes. Isso não se confunde com o papel da fisioterapia em doenças supurativas crônicas, como fibrose cística e bronquiectasias, onde a depuração de secreção é parte central do tratamento.

Questão 91 de 204

Criança de 3 anos com pneumonia apresenta gemência, batimento de asa nasal, tiragem subcostal acentuada, saturação de 88% em ar ambiente e recusa de líquidos. Qual a conduta?

Comentário

Gemência, batimento de asa nasal, tiragem acentuada, hipoxemia e incapacidade de manter a hidratação por via oral são os sinais que definem pneumonia grave e indicam internação com oxigênio e via venosa. Insistir no manejo ambulatorial diante desses achados é o erro mais perigoso do tema, porque a deterioração respiratória na criança pequena é rápida. Corticoide e broncodilatador não têm papel na pneumonia bacteriana sem broncoespasmo associado.

Questão 92 de 204

Sobre o diagnóstico laboratorial da pneumonia por Mycoplasma pneumoniae em criança, qual afirmação é correta?

Comentário

O agente não tem parede celular e não é visto ao Gram nem cresce em meios convencionais em tempo útil, de modo que a cultura é impraticável na rotina e a sorologia demanda amostras pareadas; na prática, o quadro clínico, a idade e o padrão radiológico bastam para indicar o macrolídeo. Esperar confirmação laboratorial para tratar é o erro que prolonga sintomas por semanas em um quadro de manejo simples.

Questão 93 de 204

Sobre a criança com pneumonia que necessita de suporte ventilatório não invasivo, qual afirmação é correta?

Comentário

Esses dispositivos reduzem o esforço respiratório e melhoram a oxigenação em pacientes selecionados, mas o ponto crítico é a reavaliação frequente: a criança que não melhora em algumas horas precisa de via aérea avançada, e insistir no suporte não invasivo diante de fadiga progressiva transforma uma intubação eletiva em uma intubação de emergência, que é justamente o cenário de maior risco.

Questão 94 de 204

Criança de 11 anos com quadro respiratório arrastado, exposta recentemente a aves domésticas, apresenta febre, tosse seca, cefaleia intensa e radiografia com infiltrado. Qual agente deve ser lembrado?

Comentário

A história de contato com aves, sobretudo psitacídeos, associada a quadro respiratório arrastado com cefaleia proeminente e dissociação entre sintomas e achados, orienta para psitacose, que responde a tetraciclinas em pacientes de idade adequada ou a macrolídeos em crianças menores. Sem a pergunta sobre exposição, o caso é tratado como pneumonia atípica genérica, o que geralmente funciona, mas perde o diagnóstico epidemiológico e a investigação da fonte.

Questão 95 de 204

Criança de 6 anos com pneumonia tratada adequadamente evolui bem, mas mantém tosse seca ocasional três semanas após o término do antibiótico, sem febre, sem dispneia e com bom estado geral. Qual a conduta?

Comentário

A hiper-reatividade brônquica que se segue à infecção mantém a tosse por semanas em criança que já se recuperou, e reconhecer esse padrão evita novos ciclos de antibiótico e exames desnecessários. O que muda a conduta é a presença de febre, de piora, de dispneia ou de tosse produtiva persistente por mais de um mês, situações em que se investiga complicação, doença de base ou diagnóstico alternativo.

Questão 96 de 204

Sobre a duração habitual do tratamento antimicrobiano da pneumonia comunitária não complicada em criança tratada ambulatorialmente, qual afirmação é correta?

Comentário

Estudos recentes mostraram que cursos curtos são suficientes em crianças com pneumonia não complicada que respondem bem, o que reduz efeitos adversos, custo e pressão seletiva sem aumentar recaída. Vincular a duração à tosse ou à imagem é o erro que prolonga desnecessariamente a exposição ao antibiótico, já que ambas persistem além da resolução da infecção. Casos complicados, como empiema e necrose, seguem lógica diferente e exigem tratamento prolongado.

Questão 97 de 204

Criança de 7 anos com pneumonia em uso de amoxicilina, cuja mãe relata dificuldade em administrar as três doses diárias e refere que interrompeu por dois dias. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

Antes de rotular como falha terapêutica e escalonar o espectro, é preciso verificar se o antibiótico foi de fato tomado, e a não adesão é uma das causas mais frequentes de aparente resistência na prática ambulatorial. Simplificar o esquema, explicar o porquê da duração e agendar reavaliação resolvem a maior parte dos casos. Escalonar sem checar a adesão expõe a criança a antimicrobiano mais amplo sem necessidade e seleciona resistência.

Questão 98 de 204

Criança de 8 anos, previamente hígida, evolui com pneumonia grave, empiema e choque, apresentando exantema escarlatiniforme e lesão de pele em membro inferior com dor desproporcional. Qual o agente que deve ser coberto prioritariamente?

Comentário

A combinação de pneumonia com empiema, choque e exantema difuso com foco cutâneo de dor desproporcional aponta para doença invasiva por estreptococo do grupo A, com produção de toxina e síndrome do choque tóxico, cenário que exige antibiótico com atividade antitoxina, tipicamente a associação de betalactâmico com clindamicina, além de avaliação cirúrgica do foco de partes moles. Agentes atípicos não produzem esse padrão fulminante.

Questão 99 de 204

Criança de 6 anos com pneumonia grave evolui com deterioração clínica e tomografia mostrando áreas de perda de arquitetura do parênquima com múltiplas cavidades de paredes finas, sem realce, no interior da consolidação. Qual o diagnóstico?

Comentário

A pneumonia necrosante se caracteriza pela liquefação do parênquima dentro da consolidação, formando cavidades múltiplas sem parede espessa que realce, e costuma acompanhar empiema e febre prolongada. O tratamento é predominantemente conservador, com antibiótico por tempo prolongado, porque a maioria evolui para recuperação radiológica em meses; indicar ressecção precoce é o erro que retira parênquima ainda recuperável. O abscesso, por contraste, é lesão única com parede definida.

Questão 100 de 204

Sobre a diferenciação entre pneumonia bacteriana típica e infecção viral do trato respiratório inferior na criança, qual conjunto favorece a etiologia bacteriana?

Comentário

Consolidação lobar, foco auscultatório circunscrito e febre alta de instalação súbita compõem o padrão bacteriano típico, ao passo que sibilância difusa, coriza e febre baixa apontam para vírus, e o quadro que melhora após broncodilatador sugere componente obstrutivo. Tosse ladrante com estridor é laringite, doença de via aérea superior. Nenhum achado isolado é definitivo, mas o conjunto orienta a decisão de prescrever antibiótico.

Questão 101 de 204

Adolescente de 13 anos com tosse seca arrastada há 3 semanas, febre baixa, cefaleia, mialgia e ausculta pulmonar pobre, com radiografia mostrando infiltrado intersticial bilateral desproporcional aos achados do exame físico. Qual o agente provável e o tratamento?

Comentário

A dissociação entre um exame físico pobre e uma radiografia carregada, somada ao curso arrastado com sintomas sistêmicos e tosse seca em escolar ou adolescente, caracteriza a pneumonia atípica, cujo principal agente responde a macrolídeos. Prescrever amoxicilina nesse cenário é o erro que gera falha terapêutica aparente, já que os betalactâmicos não atuam sobre agentes sem parede celular.

Questão 102 de 204

Criança de 5 anos com febre prolongada, tosse produtiva com escarro fétido e radiografia mostrando lesão cavitária única com nível hidroaéreo em lobo inferior direito. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Cavidade única com nível hidroaéreo e escarro fétido caracteriza abscesso pulmonar, frequentemente relacionado a aspiração e a flora polimicrobiana com anaeróbios, e a maioria dos casos em crianças responde ao tratamento clínico prolongado, sem necessidade de drenagem. A tuberculose é o diferencial obrigatório e costuma cursar com adenomegalia hilar e história de contato, elementos ausentes na descrição, e a cavitação típica é mais comum no adolescente e no adulto.

Questão 103 de 204

Lactente de 3 meses com quadro de tosse e taquipneia sem febre. Qual característica clínica ajuda a diferenciar a pneumonia afebril por clamídia da bronquiolite viral aguda?

Comentário

A bronquiolite é doença de via aérea pequena e cursa com sibilância difusa, tempo expiratório prolongado e frequentemente febre baixa, enquanto a pneumonia por clamídia produz acometimento intersticial, com estertores finos e tosse seca entrecortada, sem sibilância proeminente e sem febre. Essa distinção importa porque uma se trata com suporte e a outra com macrolídeo, e a segunda ainda obriga a avaliar e tratar a mãe e o parceiro.

Questão 104 de 204

Criança de 2 anos com febre alta há 3 dias, tosse e frequência respiratória de 56 incursões por minuto, com tiragem subcostal leve, saturação de 95% em ar ambiente e boa aceitação de líquidos. Ausculta com estertores crepitantes em base direita. Qual a conduta?

Comentário

Taquipneia com febre e foco auscultatório em criança que aceita líquidos, sem hipoxemia e sem sinais de gravidade, define pneumonia comunitária de manejo ambulatorial, e a amoxicilina cobre adequadamente o pneumococo, que é o agente bacteriano dominante nessa faixa. O macrolídeo é a escolha equivocada mais comum: ele se justifica na suspeita de agente atípico, sobretudo em escolares e adolescentes, e tem cobertura inferior contra pneumococo.

Questão 105 de 204

Lactente de 5 meses, previamente hígido, com pneumonia de evolução rápida, febre alta, toxemia e radiografia mostrando pneumatoceles e derrame pleural. Qual o agente mais provável?

Comentário

Pneumatoceles associadas a derrame e a curso rapidamente progressivo com toxemia formam a assinatura da pneumonia estafilocócica, que exige cobertura antiestafilocócica e vigilância para empiema e pneumotórax. O pneumococo também causa derrame, mas raramente produz pneumatoceles, e os agentes atípicos e virais não geram esse padrão destrutivo, sendo esse detalhe radiológico o que orienta a escolha do antimicrobiano.

Questão 106 de 204

Segundo os parâmetros usados para definir taquipneia na criança, qual valor caracteriza taquipneia em um lactente de 8 meses?

Comentário

Os pontos de corte variam com a idade porque a frequência respiratória basal cai à medida que a criança cresce: abaixo de dois meses considera-se taquipneia a partir de sessenta, entre dois e onze meses a partir de cinquenta e dos doze meses aos cinco anos a partir de quarenta. Usar o valor do lactente muito jovem para um bebê de oito meses subestima o quadro, e a contagem deve ser feita durante um minuto inteiro, com a criança calma.

Questão 107 de 204

Lactente de 2 meses, nascido de parto vaginal a termo, apresenta desde os 20 dias de vida tosse seca persistente, taquipneia sem febre e conjuntivite tratada na segunda semana de vida. Ao exame, frequência respiratória de 58 incursões por minuto, estertores difusos e ausência de sibilos, com bom estado geral. Radiografia com infiltrado intersticial bilateral e hemograma com eosinofilia. Qual é o agente mais provável?

Comentário

Pneumonia afebril do lactente, com tosse persistente, taquipneia, infiltrado intersticial, eosinofilia e antecedente de conjuntivite neonatal, é o quadro característico da infecção por Chlamydia trachomatis adquirida no canal de parto. O vírus sincicial respiratório causa bronquiolite com sibilância e frequentemente febre. O pneumococo produz pneumonia febril com consolidação lobar. A coqueluche cursa com tosse paroxística e linfocitose, e não com eosinofilia e infiltrado intersticial difuso.

Questão 108 de 204

Criança de 6 anos é atendida na Unidade de Pronto Atendimento com febre há 8 dias, tosse produtiva e dor torácica à direita. Ao exame, há redução de murmúrio vesicular e macicez em base direita, frequência respiratória de 40 incursões por minuto e saturação de 94 por cento. Radiografia mostra opacidade homogênea em hemitórax direito com obliteração do seio costofrênico. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Pneumonia com derrame pleural em criança exige internação, antibiótico parenteral e toracocentese para diferenciar derrame parapneumônico simples de empiema, o que define a necessidade de drenagem. Manter tratamento oral ambulatorial diante de derrame subestima a complicação e retarda a drenagem quando indicada. O corticoide não tem papel definido nessa situação. A tomografia pode complementar a avaliação, mas não deve retardar o antibiótico e a análise do líquido pleural.

Questão 109 de 204

Criança de 2 anos é atendida com febre, tosse e coriza há 4 dias. A família mora em residência com aglomeração e há outros casos semelhantes. A criança tem diagnóstico prévio de desnutrição moderada. Ao exame, apresenta-se emagrecida, com frequência respiratória de 42 incursões por minuto, tiragem subcostal e saturação de 95 por cento. Como o estado nutricional influencia a conduta?

Comentário

A desnutrição aumenta o risco de evolução grave em infecções respiratórias, e a estratégia de atenção integrada orienta considerar essa condição na decisão terapêutica, com acompanhamento mais próximo, suporte nutricional e limiar mais baixo para referência. Afirmar que o estado nutricional é irrelevante contraria a evidência epidemiológica sobre letalidade em crianças desnutridas. A desnutrição não contraindica a via oral. Oferecer somente suporte nutricional em criança com pneumonia deixa a infecção sem tratamento.

Questão 110 de 204

Criança de 5 anos com quadro de tosse e febre há 7 dias é diagnosticada com pneumonia e recebeu amoxicilina por 72 horas na Unidade Básica de Saúde. Retorna com piora da febre, prostração e desconforto respiratório, com frequência respiratória de 50 incursões por minuto e saturação de 92 por cento. Radiografia mostra novas áreas de consolidação e pequenas cavitações. Qual é a conduta?

Comentário

Falha terapêutica com piora clínica e imagem com cavitações sugere pneumonia necrotizante ou estafilocócica, exigindo internação e antibiótico com cobertura para Staphylococcus aureus. Manter a amoxicilina desconsidera a deterioração clínica e a mudança radiológica. A azitromicina cobre atípicos, que não produzem esse padrão de cavitação e gravidade. O corticoide não trata a infecção e pode agravar a evolução.

Questão 111 de 204

Menina de 3 anos apresenta há 10 dias tosse seca persistente e febre baixa, com discreta piora à noite. Frequenta creche. Ao exame, temperatura de 37,8 graus Celsius, frequência respiratória de 34 incursões por minuto, ausculta com estertores esparsos e saturação de 97 por cento. Radiografia mostra infiltrado intersticial bilateral. Não há toxemia. Qual é a conduta terapêutica mais provável de ser eficaz?

Comentário

Tosse arrastada, febre baixa, dissociação entre achados clínicos discretos e infiltrado intersticial difuso sugerem pneumonia atípica, com boa resposta a macrolídeo em regime ambulatorial. A ceftriaxona intramuscular é conduta para quadros bacterianos típicos com maior gravidade ou impossibilidade de via oral. Corticoide e broncodilatador tratam broncoespasmo, e não a infecção. O oseltamivir só se justifica em suspeita de influenza dentro da janela terapêutica, o que não corresponde a esse curso de dez dias.

Questão 112 de 204

Criança de 5 anos apresenta há 4 dias febre alta, tosse e desconforto respiratório. Chega à Unidade de Pronto Atendimento com frequência respiratória de 52 incursões por minuto, tiragem intercostal, saturação de 90 por cento em ar ambiente e ausculta com estertores em base direita. Está hidratada e aceita líquidos. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Hipoxemia com saturação abaixo de 92 por cento em criança com pneumonia é critério de internação, indicando oxigenoterapia e antibiótico parenteral. O tratamento oral ambulatorial é reservado a crianças sem hipoxemia e sem sinais de gravidade. O broncodilatador não trata pneumonia bacteriana nem corrige a hipoxemia por consolidação. Postergar a conduta para aguardar exames laboratoriais em criança hipoxêmica é inadequado, pois a decisão de internar é clínica.

Questão 113 de 204

Criança de 4 anos com quadro de febre, tosse e coriza há 3 dias apresenta piora súbita com febre alta, dor torácica e prostração no quinto dia, após período de melhora. A radiografia mostra consolidação lobar. Qual é a interpretação mais provável desse padrão evolutivo?

Comentário

O padrão de melhora seguida de piora com febre alta, dor torácica e consolidação lobar caracteriza infecção bacteriana secundária a quadro viral, indicando antibioticoterapia. A evolução natural do resfriado não cursa com consolidação e nova piora franca. A reação alérgica não produz consolidação radiológica. A crise asmática cursa com sibilância e hiperinsuflação, e não com consolidação lobar febril.

Questão 114 de 204

Criança de 7 anos com pneumonia é atendida na Unidade Básica de Saúde e a mãe pergunta quando deve retornar. A criança está eupneica, saturação de 97 por cento, tolerando líquidos, com início de amoxicilina hoje. A família mora perto da unidade e tem meios de retorno. Qual é a orientação de reavaliação e os sinais de alerta?

Comentário

A reavaliação em 48 a 72 horas permite identificar falha terapêutica e complicações, e a orientação de sinais de alerta capacita a família a procurar atendimento imediato quando necessário. Aguardar o término do tratamento retarda a detecção de piora. Estabelecer apenas um limiar de temperatura ignora sinais mais relevantes, como esforço respiratório e recusa alimentar. Dispensar o retorno desconsidera o risco de complicação, como derrame pleural.

Questão 115 de 204

Menina de 3 anos é levada à Unidade de Pronto Atendimento com quadro de tosse e febre há dois dias e piora do desconforto respiratório hoje. Ao exame: alerta, mas irritada, com batimento de asa nasal, tiragem subcostal e de fúrcula, gemência, frequência respiratória 58 irpm, saturação de oxigênio 90% em ar ambiente, murmúrio vesicular reduzido em base direita com estertores. A criança está aceitando pouco líquido e a mãe pergunta se pode tratar em casa, pois mora longe da unidade. Qual é a conduta correta?

Comentário

Gemência, tiragem em mais de um sítio, batimento de asa nasal, taquipneia importante, hipoxemia e baixa aceitação de líquidos são sinais de gravidade que indicam internação com oxigenoterapia e antibioticoterapia parenteral na pneumonia da criança. Tratamento oral domiciliar é adequado apenas para pneumonia sem sinais de gravidade e com boa aceitação alimentar. Broncodilatador isolado não trata pneumonia bacteriana e ignora a hipoxemia. Tomografia não é necessária para a decisão e retarda o início do tratamento.

Questão 116 de 204

Menino de 5 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com febre há três dias, tosse e dificuldade para respirar. Ao exame: temperatura 38,6 °C, FR 46 ipm, tiragem subcostal, batimento de asa de nariz, saturação de oxigênio 91% em ar ambiente, ausculta com crepitações e redução do murmúrio em base direita, criança prostrada, aceitando pouca ingestão de líquidos, tempo de enchimento capilar de 2 segundos. Não há sibilância. A unidade dispõe de oxigênio e transporte disponível. A conduta correta é:

Comentário

Taquipneia acentuada, tiragem, batimento de asa de nariz, hipoxemia e prostração com baixa aceitação oral configuram pneumonia grave em criança, indicando oxigenoterapia e internação hospitalar, pois o tratamento ambulatorial é reservado a casos sem sinais de gravidade. Prescrever antibiótico oral e liberar desconsidera a hipoxemia e o risco de deterioração. Broncodilatador e corticoide tratam obstrução das vias aéreas inferiores, ausente aqui. Aguardar radiografia ambulatorial retarda a estabilização de uma criança já hipoxêmica.

Questão 117 de 204

Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com tosse e febre há 3 dias. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,6 °C, FR 38 ipm, saturação de 96% em ar ambiente, tiragem subcostal leve, ausculta com estertores localizados em base direita, hidratado, aceitando líquidos e alimentos e em bom estado geral, brincando na sala de espera. Não há sinais de derrame pleural à percussão e a família tem condições de retorno para reavaliação. A conduta mais adequada é:

Comentário

Pneumonia adquirida na comunidade em pré-escolar sem sinais de gravidade, com boa aceitação alimentar e possibilidade de retorno, é tratada ambulatorialmente com amoxicilina, que cobre o pneumococo, principal agente bacteriano nessa faixa, com reavaliação em 48 a 72 horas. Internação com antibiótico intravenoso é reservada a hipoxemia, desconforto importante, recusa alimentar, comorbidades ou impossibilidade de seguimento. Azitromicina é opção para suspeita de agente atípico, mais frequente em escolares e adolescentes. Dispensar antibiótico diante de febre alta e achados focais expõe a evolução para complicações.

Questão 118 de 204

Adolescente de 13 anos procura a Unidade Básica de Saúde com tosse seca persistente há duas semanas, febre baixa, cefaleia e mal-estar, mantendo boa aceitação alimentar. Ao exame apresenta temperatura axilar 37,8 °C, FR 22 ipm, saturação de 97% em ar ambiente, estado geral preservado e ausculta com estertores esparsos bilaterais, desproporcionalmente discretos em relação ao achado radiológico. A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial difuso bilateral, e há relato de colegas de turma com quadro semelhante. A conduta terapêutica mais adequada é:

Comentário

Tosse seca arrastada, sintomas sistêmicos leves, ausculta pobre em contraste com infiltrado intersticial difuso e surto entre contatos escolares em adolescente sugerem pneumonia por agente atípico, tratada com macrolídeo. Amoxicilina com clavulanato não cobre adequadamente os agentes atípicos, que não têm parede celular. Apenas sintomáticos deixam sem tratamento um quadro com evolução arrastada e transmissão a contatos. Internação com antibiótico intravenoso é desproporcional para adolescente em bom estado geral, sem hipoxemia nem desconforto respiratório.

Questão 119 de 204

Lactente de 6 semanas é levado à Unidade Básica de Saúde por tosse persistente em acessos há duas semanas e taquipneia, sem febre em nenhum momento. A mãe não realizou pré-natal completo e teve corrimento vaginal não tratado na gestação. Ao exame apresenta temperatura axilar 36,8 °C, FR 62 ipm, saturação de 95% em ar ambiente, estertores difusos, ausência de sibilos e conjuntivite mucopurulenta em olho direito. O hemograma mostra eosinofilia e a radiografia evidencia infiltrado intersticial bilateral. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Tosse em acessos sem febre, taquipneia, conjuntivite prévia ou concomitante, eosinofilia e infiltrado intersticial em lactente de mãe com infecção genital não tratada caracterizam a pneumonia afebril por Chlamydia trachomatis, tratada com macrolídeo. A bronquiolite cursa com sibilos e pródromo de coriza, com pico entre dois e seis meses e sem eosinofilia. A coqueluche apresenta acessos de tosse com guincho, cianose e linfocitose, sem conjuntivite nem eosinofilia. A pneumonia pneumocócica cursa com febre alta e condensação, ausentes neste caso.

Questão 120 de 204

Menino de 3 anos é internado com pneumonia e evolui, após uma semana de tratamento, com melhora clínica mas persistência de alterações radiológicas. A radiografia de controle mostra imagens císticas de paredes finas, sem nível hidroaéreo, na área da consolidação prévia. Ao exame apresenta-se afebril há 3 dias, com FR 28 ipm, saturação de 97% em ar ambiente, sem desconforto respiratório, aceitando dieta e brincando no leito, com ausculta pulmonar praticamente normal. A conduta mais adequada é:

Comentário

Pneumatoceles pós-pneumônicas são cavidades de paredes finas que surgem durante a evolução da pneumonia e regridem espontaneamente em semanas a meses, exigindo apenas conclusão do tratamento e acompanhamento clínico e radiológico em criança que evolui bem. Ressecção pulmonar imediata é desproporcional e desnecessária. Prolongar o antibiótico apenas pelo achado radiológico ignora a boa evolução clínica. Drenagem de rotina expõe a pneumotórax e fístula sem benefício, ficando reservada a lesões volumosas com repercussão respiratória ou infecção secundária.

Questão 121 de 204

Menino de 7 anos, com síndrome nefrótica em remissão há seis meses, é levado ao pronto-atendimento com febre, tosse e dispneia há dois dias. Ele está sem corticoide há dois meses e a mãe informa que ele não recebeu a vacina pneumocócica indicada. Ao exame, está taquipneico, com frequência respiratória de 38 ipm, saturação de 92%, tiragem subcostal e crepitações em base direita. A temperatura é de 39 °C e a radiografia mostra consolidação lobar com pequeno derrame pleural. A conduta correta é

Comentário

Crianças com síndrome nefrótica têm risco aumentado de infecção por germes encapsulados, sobretudo pneumococo, e o quadro descrito, com hipoxemia, taquipneia e derrame pleural, indica internação e antibioticoterapia endovenosa, com atualização vacinal programada após a recuperação. Tratamento ambulatorial oral é insuficiente diante de hipoxemia e sinais de esforço respiratório. Corticoide não trata pneumonia bacteriana e aumenta o risco infeccioso. Aguardar hemocultura retarda o tratamento em criança de risco.

Questão 122 de 204

Menino de 6 anos está em tratamento há 5 dias com amoxicilina para pneumonia comunitária diagnosticada na Unidade Básica de Saúde, mas retorna por manutenção da febre alta e piora do estado geral. Ao exame apresenta temperatura axilar 39,2 °C, FR 42 ipm, saturação de 91% em ar ambiente, tiragem, prostração, murmúrio vesicular diminuído em base esquerda com macicez à percussão e dor torácica à inspiração profunda, com aceitação alimentar reduzida. A conduta mais adequada é:

Comentário

Falha terapêutica na pneumonia, com febre persistente após 48 a 72 horas de antibiótico adequado, piora clínica, hipoxemia e sinais de derrame, exige internação, investigação de complicação por imagem e ajuste do esquema antimicrobiano. Manter o mesmo antibiótico diante de deterioração retarda o tratamento da complicação. Suspender o antibiótico em pneumonia bacteriana com piora é conduta perigosa. Corticoide não trata a causa da febre persistente, que é infecciosa e possivelmente complicada por derrame.

Questão 123 de 204

Lactente de 5 semanas é levado ao pronto-socorro com tosse, taquipneia e recusa alimentar há 2 dias, sem febre aferida em casa. Ao exame apresenta temperatura axilar 36,4 °C, FR 70 ipm, saturação de 89% em ar ambiente, tiragem intercostal e subcostal, batimento de asas do nariz, hipoatividade e ausculta com estertores difusos. A mãe relata que ele mama pouco desde ontem, com fralda menos molhada que o habitual. A radiografia mostra infiltrado bilateral. A conduta mais adequada é:

Comentário

Lactente com menos de dois meses e quadro respiratório com hipoxemia, taquipneia importante, recusa alimentar e sinais de desidratação tem indicação de internação com suporte respiratório, hidratação e antibioticoterapia intravenosa, pela gravidade potencial e pelo espectro de agentes nessa faixa etária. Tratamento ambulatorial oral é inadequado nesse cenário. Considerar todas as pneumonias virais nessa idade ignora agentes bacterianos e perinatais relevantes. Aguardar febre é erro, pois lactentes jovens frequentemente não a apresentam, podendo inclusive cursar com hipotermia.

Questão 124 de 204

Menina de 4 anos, internada há 10 dias com pneumonia e empiema drenado, mantém febre e piora clínica apesar do antibiótico adequado e do dreno funcionante. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,9 °C, FR 42 ipm, saturação de 90% em ar ambiente, prostração, tiragem e ausculta com murmúrio muito reduzido no hemitórax direito. A tomografia mostra extensa área de consolidação com múltiplas cavidades de paredes finas e perda da arquitetura pulmonar, além de coleção pleural residual loculada nesse lado. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Consolidação extensa com múltiplas cavidades de paredes finas e perda da arquitetura pulmonar, em criança com empiema e evolução arrastada apesar do tratamento, caracteriza pneumonia necrosante, complicação que exige antibioticoterapia prolongada, drenagem adequada e manejo conservador na maioria dos casos, com boa recuperação a longo prazo. A atelectasia cursa com perda de volume e desvio de estruturas, sem cavidades. A tuberculose cavitária tem evolução crônica com sintomas consumptivos. A malformação congênita seria identificada previamente e não surge no curso agudo de uma pneumonia.

Questão 125 de 204

Menina de 4 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com febre há 2 dias, tosse e taquipneia. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,5 °C, FR 40 ipm, saturação de 96% em ar ambiente, tiragem subcostal leve, ausculta com estertores localizados em base esquerda, bom estado geral, hidratada e aceitando alimentos. A mãe pergunta se é necessário fazer radiografia de tórax antes de iniciar o tratamento, e a unidade dispõe do exame, com necessidade de deslocamento até o serviço de referência. A conduta correta é:

Comentário

O diagnóstico de pneumonia na criança em ambiente ambulatorial é essencialmente clínico, baseado em febre, tosse e taquipneia com achados focais, e a radiografia fica reservada a dúvida diagnóstica, sinais de gravidade, suspeita de complicação ou falha terapêutica, evitando atrasos e exposição desnecessária. Exigir radiografia para todos retarda o tratamento e sobrecarrega a rede. Aguardar dias pelo exame antes de tratar aumenta o risco de complicações. Tomografia não é exame inicial na pneumonia comunitária não complicada.

Questão 126 de 204

Menino de 3 anos, internado com pneumonia e recebendo antibiótico intravenoso há 3 dias, evolui afebril há 36 horas, com melhora do desconforto respiratório, saturação de 97% em ar ambiente, FR 28 ipm, boa aceitação alimentar por via oral e disposição para brincar no leito. Não há derrame pleural, o hemograma mostra queda dos leucócitos e a família tem condições de administrar medicação em casa e de retornar para reavaliação em poucos dias. A conduta mais adequada é:

Comentário

A transição de antibiótico intravenoso para via oral é indicada quando há melhora clínica sustentada, ausência de febre, boa aceitação por via oral e possibilidade de seguimento, reduzindo tempo de internação e complicações associadas ao acesso venoso. Manter a via intravenosa por dez dias sem necessidade prolonga a internação sem benefício. Suspender o antibiótico antes de completar o tratamento favorece recidiva. Aguardar normalização radiológica é erro frequente, pois a imagem regride semanas após a recuperação clínica.

Questão 127 de 204

Menino de 2 anos é internado com pneumonia de evolução rápida, apresentando febre alta, prostração e piora respiratória em poucas horas. Ao exame apresenta temperatura axilar 39,5 °C, FR 52 ipm, saturação de 88% em ar ambiente, tiragem intensa, murmúrio abolido em hemitórax direito com macicez à percussão e lesões cutâneas com pústulas e crostas em membros inferiores. A radiografia mostra consolidação extensa à direita com derrame pleural volumoso e imagens císticas de paredes finas. A hipótese etiológica mais provável é:

Comentário

Pneumonia de evolução rápida com derrame volumoso, pneumatoceles e lesões cutâneas pustulosas em criança pequena sugere infecção por Staphylococcus aureus, que exige antibioticoterapia dirigida, drenagem quando indicada e vigilância de complicações à distância. O Mycoplasma causa quadro arrastado com infiltrado intersticial em escolares e adolescentes. O vírus sincicial respiratório provoca bronquiolite com sibilância difusa em lactentes. A Bordetella pertussis cursa com acessos de tosse paroxística, guincho e linfocitose, sem consolidação extensa com pneumatoceles.

Questão 128 de 204

Uma Unidade Básica de Saúde recebe oxímetros de pulso portáteis e a equipe discute como incorporá-los à avaliação das crianças com queixas respiratórias. Na sala de espera há um lactente de 8 meses com tosse e coriza, ativo, mamando bem, sem tiragem, e uma criança de 4 anos com febre e tosse, com tiragem subcostal e taquipneia. A equipe quer definir o papel da oximetria na triagem, na decisão de encaminhamento e no seguimento desses pacientes. A afirmação correta é:

Comentário

A oximetria de pulso é ferramenta valiosa na atenção primária por identificar hipoxemia, inclusive em crianças com sinais clínicos discretos, orientando encaminhamento e oxigenoterapia, mas complementa e não substitui a avaliação de sinais de gravidade como tiragem, taquipneia, aceitação alimentar e estado geral. Substituir o exame físico pela oximetria leva a decisões equivocadas. Saturação normal não exclui gravidade, pois a hipoxemia pode ser tardia. Restringir o uso ao hospital priva a atenção primária de um recurso simples e efetivo.

Questão 129 de 204

Menino de 4 anos é levado ao pronto-atendimento com febre há 3 dias, tosse e dor abdominal intensa em quadrante superior direito, sem vômitos e sem alteração do hábito intestinal. Ao exame apresenta temperatura axilar 39 °C, FR 40 ipm, saturação de 94% em ar ambiente, abdome doloroso à palpação superficial em hipocôndrio direito, sem defesa involuntária e sem descompressão brusca dolorosa, com ausculta pulmonar mostrando estertores em base direita e diminuição do murmúrio nesse local. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Pneumonia de lobo inferior pode manifestar-se com dor abdominal referida por irritação diafragmática, e a presença de febre alta, taquipneia, hipoxemia discreta e estertores localizados na base aponta para a origem torácica do quadro. A apendicite cursa com dor migratória para fossa ilíaca direita, defesa e descompressão dolorosa, ausentes. A colecistite litiásica é rara na infância sem doença hemolítica ou fatores predisponentes. A gastroenterite cursa com diarreia e vômitos, não descritos, e não explica os achados pulmonares.

Questão 130 de 204

Menina de 4 anos, em tratamento domiciliar de pneumonia com antibiótico oral há 48 horas, é reavaliada na Unidade Básica de Saúde. A mãe relata piora da respiração e recusa alimentar desde ontem. Ao exame: prostrada, taquipneica com 52 irpm, tiragem subcostal e de fúrcula, batimento de asa nasal, saturação de oxigênio 89% em ar ambiente, com murmúrio vesicular abolido em base direita e macicez à percussão. Qual é a conduta correta?

Comentário

Piora clínica com hipoxemia, tiragem em mais de um sítio, abolição do murmúrio e macicez sugere complicação da pneumonia, provavelmente derrame parapneumônico, indicando internação com oxigenoterapia, antibiótico parenteral e investigação por imagem, com toracocentese e drenagem conforme os achados. Trocar antibiótico e manter em casa ignora a hipoxemia e a possível coleção pleural. Aguardar mais 48 horas permite a progressão. Broncodilatador e corticoide não tratam pneumonia complicada.

Questão 131 de 204

Menino de 8 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com tosse seca persistente há três semanas, febre baixa, cefaleia e mal-estar, com poucos achados ao exame do tórax apesar da queixa importante. Vários colegas da escola apresentaram sintomas semelhantes. Ao exame: temperatura axilar 37,8 °C, ausculta com estertores finos esparsos, sem consolidação evidente, saturação de oxigênio 97% em ar ambiente. A radiografia mostra infiltrado intersticial bilateral mais exuberante do que sugeriria o exame físico. Qual é o agente mais provável?

Comentário

Tosse arrastada com sintomas sistêmicos leves, dissociação entre achados de ausculta discretos e infiltrado intersticial exuberante e ocorrência em surtos escolares em crianças maiores caracteriza pneumonia atípica por micoplasma, tratada com macrolídeo. O pneumococo produz início abrupto com febre alta e consolidação lobar. O estafilococo causa pneumonia grave com derrame e pneumatoceles, frequentemente em lactentes. O vírus sincicial respiratório acomete predominantemente lactentes, com bronquiolite e sibilância.

Questão 132 de 204

Lactente de 2 meses é levado à Unidade Básica de Saúde com tosse persistente e taquipneia há duas semanas, sem febre. A mãe teve corrimento vaginal não tratado durante a gestação e o parto foi vaginal. Ao exame: afebril, eupneico em repouso, mas com taquipneia de 58 irpm, tosse em acessos sem guincho, estertores finos difusos, conjuntivite bilateral com secreção mucopurulenta que teve início na terceira semana de vida. A radiografia mostra infiltrado intersticial bilateral e o hemograma revela eosinofilia. Qual é o agente mais provável?

Comentário

Pneumonia afebril do lactente com tosse em acessos sem guincho, taquipneia, infiltrado intersticial, eosinofilia e antecedente de conjuntivite neonatal tardia, em filho de mãe com corrimento não tratado, é característica da infecção por Chlamydia trachomatis adquirida no canal de parto. A coqueluche cursa com acessos paroxísticos, guincho e linfocitose, sem conjuntivite. O pneumococo produz febre e consolidação. O vírus sincicial respiratório causa bronquiolite com sibilância, sem eosinofilia e sem conjuntivite prévia.

Questão 133 de 204

Menino de 4 anos é internado com pneumonia extensa e evolui com piora clínica apesar do antibiótico iniciado, mantendo febre alta e desconforto respiratório. Teve varicela há duas semanas. Ao exame: toxemiado, taquipneico, com estertores difusos e redução do murmúrio em hemitórax esquerdo. A radiografia mostra consolidação extensa com múltiplas imagens arredondadas de paredes finas e derrame pleural associado. As hemoculturas foram coletadas e o quadro evolui rapidamente. Qual é o agente mais provável?

Comentário

Pneumonia rapidamente progressiva com pneumatoceles, derrame pleural e antecedente recente de varicela, que rompe a barreira cutânea e favorece infecção estafilocócica, sugere Staphylococcus aureus, exigindo cobertura adequada e vigilância de complicações pleurais e sistêmicas. O micoplasma causa pneumonia atípica com infiltrado intersticial em crianças maiores. O vírus sincicial respiratório provoca bronquiolite em lactentes. A clamídia causa pneumonia afebril em lactentes jovens, com evolução arrastada.

Questão 134 de 204

Menino de 6 anos é levado à Unidade Básica de Saúde para reavaliação após 72 horas de antibiótico oral prescrito por pneumonia, com melhora parcial. A mãe relata que a febre diminuiu e que ele está mais disposto, alimentando-se bem. Ao exame: afebril há 24 horas, ativo, eupneico, com frequência respiratória adequada para a idade, saturação de oxigênio 97% em ar ambiente e estertores residuais em base direita, sem tiragem e sem sinais de gravidade. A mãe pergunta se deve repetir a radiografia agora. Qual é a orientação correta?

Comentário

A resposta ao tratamento da pneumonia é avaliada clinicamente, e a resolução radiológica é tardia, podendo levar semanas, de modo que a radiografia de controle não é indicada de rotina em crianças com boa evolução, ficando reservada a falha terapêutica, suspeita de complicação ou pneumonias de repetição no mesmo lobo. Repetições seriadas expõem a radiação sem benefício. Trocar o antibiótico diante de melhora clínica é desnecessário. Prolongar arbitrariamente o tratamento não é recomendado.

Questão 135 de 204

Menina de 3 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com terceiro episódio de pneumonia no mesmo lobo pulmonar em dois anos, sempre com boa resposta inicial ao antibiótico. Entre os episódios permanece com tosse crônica intermitente. Ao exame: crescimento no percentil 15, com estertores localizados em lobo médio direito, sem baqueteamento digital evidente, sem sibilância difusa e sem outras alterações. A radiografia atual mostra novamente consolidação no mesmo lobo, com alterações residuais prévias. Qual é a conduta correta?

Comentário

Pneumonias de repetição sempre no mesmo lobo apontam para causa local, como corpo estranho não diagnosticado, malformação pulmonar congênita, bronquiectasia ou compressão extrínseca, exigindo investigação com tomografia e, quando indicado, broncoscopia. Repetir o antibiótico sem investigar perpetua o ciclo de infecções e o dano pulmonar. Corticoide inalatório trata doença obstrutiva, não causa estrutural. Considerar normal ignora um padrão claramente patológico.

Questão 136 de 204

Menina de 6 anos é levada ao pronto-socorro com febre alta, tosse e dispneia há três dias, com piora rápida. Ao exame: toxemiada, taquipneica com tiragem intercostal e de fúrcula, saturação de oxigênio 87% em ar ambiente, com murmúrio vesicular reduzido em base esquerda, macicez e sopro tubário, e desidratação com recusa de líquidos. Não há sinais meníngeos e a criança está sonolenta, mas responsiva. Qual é a conduta correta na unidade de pronto atendimento?

Comentário

Pneumonia com hipoxemia, tiragem, toxemia e recusa de líquidos configura quadro grave, exigindo oxigenoterapia, hidratação, antibiótico parenteral e internação, com exames complementares realizados em paralelo, sem retardar o tratamento. Antibiótico oral com alta é conduta insegura diante de hipoxemia. Broncodilatador isolado não trata pneumonia bacteriana. Aguardar exames antes de iniciar oxigênio e antibiótico atrasa medidas essenciais em criança grave.

Questão 137 de 204

Menino de 5 anos, com pneumonia adquirida na comunidade sem sinais de gravidade, é tratado ambulatorialmente. A mãe pergunta quais sinais devem fazê-la retornar imediatamente ao serviço antes da reavaliação programada. Ao exame no momento da prescrição: ativo, hidratado, eupneico, com frequência respiratória adequada para a idade, saturação de oxigênio 96% em ar ambiente, aceitando líquidos e alimentos, com estertores localizados em base direita e sem tiragem. Qual é a orientação correta?

Comentário

A segurança do tratamento ambulatorial da pneumonia depende de orientação clara sobre sinais de alerta, como aumento do esforço respiratório, tiragem, batimento de asa nasal, cianose, recusa de líquidos, sonolência excessiva ou vômitos persistentes, além da reavaliação programada em 48 a 72 horas para verificar resposta. Esperar dez dias de febre retarda o reconhecimento de complicações. Retornar apenas ao fim do tratamento ignora a fase de maior risco. Dispensar reavaliação é conduta insegura.

Questão 138 de 204

Menina de 3 anos, em tratamento domiciliar de pneumonia com amoxicilina há 72 horas, é reavaliada na Unidade Básica de Saúde conforme orientação anterior. A mãe relata melhora da febre e do apetite, mas mantém tosse. Ao exame: afebril há 24 horas, ativa, hidratada, com frequência respiratória de 32 incursões por minuto, sem tiragem, com estertores ainda audíveis em base direita, saturação de 97% em ar ambiente e boa aceitação alimentar, sem sinais de gravidade. Qual é a conduta correta?

Comentário

A resposta adequada ao tratamento da pneumonia é avaliada pela melhora da febre, do estado geral e do esforço respiratório, sendo esperada a persistência da tosse e de estertores por vários dias, o que não indica falha nem justifica troca de antibiótico, devendo-se completar o tempo previsto com orientação de sinais de alerta. Trocar por espectro mais amplo amplia a resistência. Suspender o antibiótico precocemente favorece recaída. Radiografia de controle de rotina não é indicada em boa evolução.

Questão 139 de 204

Lactente, 8 meses, com febre há 4 dias, tosse e dificuldade respiratória. T 39,0 °C, FC 160 bpm, FR 68 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, com tiragem subcostal e batimento de asa nasal. Ausculta com murmúrio vesicular abolido em base direita e macicez à percussão. Radiografia: consolidação extensa em hemitórax direito com derrame pleural volumoso. Leucócitos 26.000/mm³ (VR 6.000–17.500) com desvio à esquerda. Qual a conduta indicada?

Comentário

Pneumonia com derrame pleural volumoso, hipoxemia e sinais de esforço respiratório em lactente exige internação, antibioticoterapia venosa e toracocentese diagnóstica para diferenciar derrame parapneumônico simples de empiema, orientando a necessidade de drenagem. Amoxicilina oral ambulatorial é conduta para pneumonia não complicada em criança sem sinais de gravidade. Broncodilatador e corticoide tratam broncoespasmo, não pneumonia bacteriana complicada. O oseltamivir isolado é inadequado diante de leucocitose com desvio e consolidação com derrame, quadro sugestivo de etiologia bacteriana. Fisioterapia isolada em domicílio deixa uma criança hipoxêmica sem oxigênio nem antibiótico, com risco elevado de deterioração.

Questão 140 de 204

Lactente, 4 meses, apresenta há 20 dias tosse seca persistente, sem febre, com taquipneia progressiva. A mãe teve corrimento vaginal não tratado na gestação e o parto foi vaginal. FR 62 ipm, SatO2 94%, T 36,9 °C. Ausculta com estertores difusos, sem sibilos. Radiografia: infiltrado intersticial bilateral com hiperinsuflação. Hemograma: eosinófilos 900/mm³ (VR < 500). A criança teve conjuntivite aos 15 dias de vida. Qual o agente mais provável e o tratamento?

Comentário

Pneumonia afebril do lactente com tosse persistente, taquipneia, infiltrado intersticial, eosinofilia e antecedente de conjuntivite neonatal em filho de mãe com corrimento não tratado é a pneumonia por Chlamydia trachomatis, tratada com macrolídeo oral. O pneumococo produz pneumonia febril com consolidação lobar. O vírus sincicial respiratório causa bronquiolite com sibilância e curso mais curto, sem eosinofilia. A Bordetella pertussis provoca tosse paroxística com guincho e linfocitose, e não eosinofilia com infiltrado intersticial afebril. O Pneumocystis jirovecii acomete imunossuprimidos, sobretudo lactentes com HIV, cursando com hipoxemia grave e sem o antecedente de conjuntivite neonatal.

Questão 141 de 204

Menino, 9 anos, apresenta há 5 dias febre, tosse seca e cefaleia, com piora progressiva do estado geral. T 38,6 °C, FR 28 ipm, SatO2 95%. A ausculta pulmonar mostra estertores discretos, desproporcionalmente pobres em relação ao achado radiológico. Radiografia: infiltrado intersticial bilateral difuso. Refere que dois colegas de escola tiveram quadro semelhante. Hemograma sem leucocitose expressiva; crioaglutininas positivas. Qual o agente mais provável e o tratamento?

Comentário

Pneumonia atípica em escolar, com dissociação entre a pobreza da ausculta e a extensão do infiltrado intersticial, evolução arrastada, surto entre contatos e crioaglutininas positivas, é característica do Mycoplasma pneumoniae, tratado com macrolídeo. O pneumococo produz consolidação lobar com febre alta de início abrupto e leucocitose. O Staphylococcus aureus causa pneumonia necrosante com pneumatoceles e quadro toxêmico. A Klebsiella acomete sobretudo adultos com comorbidades, com consolidação densa em lobo superior. A Legionella causa pneumonia grave com sintomas gastrointestinais e hiponatremia, e a penicilina cristalina não tem atividade contra esse agente intracelular.

Questão 142 de 204

Menino, 2 anos, apresenta há 4 dias febre, tosse produtiva e taquipneia. T 38,8 °C, FR 52 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, com tiragem subcostal leve. Ausculta com estertores crepitantes em base direita. Está ativo, hidratado, aceitando líquidos e alimentos, com a família em condições de retorno e adesão ao tratamento. A radiografia mostra consolidação em lobo inferior direito, sem derrame pleural. Qual a conduta indicada?

Comentário

Pneumonia adquirida na comunidade em criança de 2 anos, sem sinais de gravidade, com boa aceitação oral e condições familiares adequadas, é tratada ambulatorialmente com amoxicilina oral e reavaliação em 48 horas, já que o pneumococo é o principal agente bacteriano nessa faixa. A internação com antibiótico venoso é reservada a hipoxemia significativa, desconforto respiratório importante, incapacidade de ingestão oral ou lactentes jovens. A azitromicina é escolha para pneumonia atípica, mais comum em escolares e adolescentes. O oseltamivir cobre influenza, e a consolidação lobar com febre sugere etiologia bacteriana. Deixar sem antibiótico expõe a criança a evolução para pneumonia complicada.

Questão 143 de 204

Menino, 5 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com febre há 7 dias, tosse produtiva e dor torácica à direita, tendo recebido amoxicilina ambulatorial nos últimos 4 dias sem melhora. T 39,1 °C, FC 138 bpm, FR 44 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, com tiragem intercostal e batimento de asa nasal. Ausculta com murmúrio abolido em terço inferior direito. Leucócitos 25.000/mm³ (VR 5.000–15.000) com desvio à esquerda; PCR 220 mg/L (VR < 5). Radiografia: consolidação extensa com pneumatoceles e pequeno derrame pleural. Qual o agente mais provável?

Comentário

Pneumonia com pneumatoceles, derrame pleural, evolução rápida e falha da amoxicilina em criança toxemiada aponta para Staphylococcus aureus, agente clássico da pneumonia necrosante da infância, exigindo antibiótico com cobertura antiestafilocócica e vigilância de complicações pleurais. O Mycoplasma pneumoniae produz infiltrado intersticial em escolares, com ausculta pobre e curso mais arrastado, sem pneumatoceles. O vírus sincicial respiratório causa bronquiolite em lactentes, com sibilância e hiperinsuflação. A tuberculose cursa com adenomegalia hilar e evolução de semanas a meses, sem esse padrão agudo com cavitações múltiplas. A Chlamydia trachomatis causa pneumonia afebril do lactente com eosinofilia, quadro inteiramente distinto.

Questão 144 de 204

Menina, 6 anos, apresenta há 10 dias tosse seca persistente e febre baixa, com piora noturna. Frequenta escola com surto de quadro respiratório. Ao exame, apresenta estertores discretos e SatO2 96%, sem tiragem e em bom estado geral. A radiografia mostra infiltrado intersticial bilateral desproporcional aos achados de ausculta. O hemograma não mostra leucocitose expressiva, e a criança mantém boa aceitação oral e atividade habitual. Qual a conduta indicada?

Comentário

Pneumonia atípica em escolar, com tosse arrastada, dissociação entre ausculta e radiografia e contexto de surto escolar, é tratada com macrolídeo por via oral em regime ambulatorial, com reavaliação clínica programada. A internação com ceftriaxona é desproporcional em criança sem sinais de gravidade e com boa aceitação oral. O oseltamivir cobre influenza, cuja apresentação é aguda e sem esse curso arrastado de dez dias. O corticoide não é tratamento de pneumonia e pode mascarar a evolução. Deixar sem antimicrobiano ignora a etiologia bacteriana atípica sugerida pelo quadro clínico-radiológico.

Questão 145 de 204

Menino, 8 anos, apresenta há 3 semanas tosse, febre e dor torácica à esquerda, com diagnóstico de pneumonia tratada com antibiótico oral sem melhora. FR 32 ipm, SatO2 92%, T 38,5 °C. A radiografia mostra opacificação de metade do hemitórax esquerdo. A ultrassonografia revela derrame pleural com múltiplas septações espessas e ecos internos, com pulmão parcialmente colapsado e sem reexpansão após tentativa de drenagem simples realizada previamente. Qual a conduta indicada?

Comentário

Empiema pleural na fase fibrinopurulenta, com múltiplas septações e falha da drenagem simples, é tratado por videotoracoscopia com desbridamento e liberação das loculações, associada a antibioticoterapia venosa, permitindo a reexpansão pulmonar. Manter apenas antibiótico oral perpetua o foco infeccioso loculado. A toracocentese isolada não drena coleções septadas e o líquido se reacumula. A pneumonectomia é procedimento mutilante e sem indicação em processo infeccioso tratável. A observação sem intervenção permite evolução para fibrotórax com encarceramento pulmonar e perda funcional permanente na criança.

Questão 146 de 204

Menina, 5 anos, apresenta há 4 dias tosse e febre, com evolução para dispneia. FR 46 ipm, SatO2 89% em ar ambiente, T 38,9 °C, com tiragem subcostal e batimento de asa nasal. Ausculta com crepitações em base direita. A criança está prostrada, aceitando pouco líquido, com sinais de desidratação leve. A radiografia mostra consolidação em lobo inferior direito, sem derrame pleural identificável nas incidências realizadas. Qual a conduta indicada?

Comentário

Pneumonia com hipoxemia, taquipneia importante, tiragem, prostração e baixa aceitação oral configura pneumonia grave, com indicação de internação, oxigenoterapia, hidratação e antibioticoterapia venosa. O tratamento ambulatorial com amoxicilina oral é adequado apenas em pneumonia sem sinais de gravidade e com boa aceitação oral. O broncodilatador com alta ignora a hipoxemia e a etiologia bacteriana. O corticoide não é tratamento de pneumonia bacteriana. A fisioterapia isolada em domicílio deixaria uma criança hipoxêmica e prostrada sem oxigênio nem antibiótico, com risco elevado de deterioração.

Questão 147 de 204

Menino, 2 anos, com febre alta há cinco dias, prostração e piora respiratória rápida. FR 58 ipm, FC 152 bpm, SatO2 89%, com murmúrio reduzido à direita. A radiografia mostra consolidação extensa em hemitórax direito com imagens císticas de paredes finas e derrame pleural associado. Há lesão cutânea impetiginizada em membro inferior direito com secreção purulenta. Qual o agente etiológico mais provável?

Comentário

Pneumonia rapidamente progressiva com pneumatoceles, derrame pleural e foco cutâneo impetiginizado aponta Staphylococcus aureus, agente clássico dessa apresentação em crianças pequenas. O Mycoplasma provoca padrão intersticial com evolução arrastada em crianças maiores. O vírus sincicial respiratório causa bronquiolite com hiperinsuflação e sibilância. O pneumococo produz consolidação lobar homogênea, sem pneumatoceles características. A tuberculose evolui lentamente, com adenomegalia hilar e sintomas constitucionais, sem esse padrão agudo e cavitário de paredes finas.

Questão 148 de 204

Menina, 9 anos, com tosse seca persistente há duas semanas, febre baixa, cefaleia e mal-estar. FR 24 ipm, FC 96 bpm, SatO2 96%, com ausculta pulmonar pouco alterada em relação à extensão do infiltrado. A radiografia mostra infiltrado intersticial difuso bilateral. Apresenta também lesões cutâneas em alvo em membros superiores e a evolução clínica tem sido arrastada. Qual o tratamento mais adequado?

Comentário

A dissociação entre achados clínicos discretos e infiltrado radiológico extenso, com tosse seca arrastada, cefaleia e eritema multiforme em escolar, sugere Mycoplasma pneumoniae, cujo tratamento de escolha é um macrolídeo. A amoxicilina não tem atividade contra o agente, que não possui parede celular. A ceftriaxona também é ineficaz e a internação não se justifica nessa gravidade. O oseltamivir trata influenza, quadro de instalação abrupta e evolução distinta. O corticoide isolado não trata a infecção subjacente.

Questão 149 de 204

Menina, 3 anos, com febre e tosse há três dias. FR 56 ipm, FC 148 bpm, SatO2 90% em ar ambiente, com tiragem subcostal e batimento de asa nasal. Recusa líquidos e apresenta prostração importante. A radiografia mostra consolidação em lobo inferior direito. A mãe relata dificuldade de acesso ao serviço de saúde e mora a duas horas de distância do hospital. Qual a conduta indicada?

Comentário

Hipoxemia, tiragem, batimento de asa nasal, recusa de líquidos, prostração e dificuldade de acesso ao serviço de saúde são critérios de internação na pneumonia da criança, indicando antibiótico e oxigenoterapia hospitalares. O tratamento ambulatorial se aplica a crianças sem sinais de gravidade e com boa aceitação oral. Observar sem antibiótico diante de consolidação e sinais de gravidade é conduta inaceitável. Corticoide isolado não trata pneumonia bacteriana. Alta após melhora transitória com broncodilatador ignora a hipoxemia e a gravidade do quadro.

Questão 150 de 204

Menina, 6 anos, internada há dez dias por pneumonia extensa, mantém febre e piora clínica apesar de antibiótico adequado. FR 44 ipm, FC 136 bpm, SatO2 91%. A tomografia mostra consolidação com múltiplas áreas de baixa atenuação e cavidades de paredes finas no lobo inferior esquerdo, sem realce após contraste nessas áreas, com derrame pleural laminar associado. Qual o diagnóstico e a conduta indicada?

Comentário

Consolidação com áreas de baixa atenuação sem realce e cavidades de paredes finas em criança com pneumonia grave caracteriza pneumonia necrosante, cuja conduta é manter antibioticoterapia prolongada e suporte, com boa recuperação na maioria dos casos e evitando ressecções precoces. O abscesso pulmonar isolado apresenta cavidade única com parede espessa e nível hidroaéreo. A tuberculose cavitária tem evolução arrastada com epidemiologia compatível. A malformação congênita seria detectada previamente e não cursa com esse quadro agudo. O derrame laminar descrito não caracteriza empiema loculado.

Questão 151 de 204

Lactente de 5 semanas apresenta tosse, recusa alimentar e desconforto respiratório há dois dias. T 37,8 °C, FR 72 ipm, FC 168 bpm, SatO2 91%, com tiragem subcostal e gemência. A radiografia mostra infiltrado bilateral difuso. A mãe teve corrimento vaginal não tratado durante a gestação e o lactente apresentou conjuntivite purulenta na terceira semana de vida. Qual a conduta indicada?

Comentário

Todo lactente com menos de dois meses e pneumonia deve ser internado e receber antibiótico endovenoso, e o antecedente de conjuntivite neonatal com corrimento materno não tratado sugere Chlamydia trachomatis, exigindo cobertura com macrolídeo. O tratamento ambulatorial é inseguro nessa faixa etária com hipoxemia. Observar sem antibiótico ignora a gravidade e o risco de sepse. O corticoide não trata a infecção. O broncodilatador isolado com alta após melhora transitória desconsidera a necessidade de tratamento etiológico e de monitorização.

Questão 152 de 204

Menina, 18 meses, com esquema vacinal incompleto, apresenta febre alta há dois dias, tosse e prostração. FR 50 ipm, FC 148 bpm, SatO2 93%, com tiragem subcostal e estertores em base direita. Leucócitos de 24.600/mm3 com desvio à esquerda e a radiografia mostra consolidação lobar homogênea à direita, com pequeno derrame pleural laminar associado. Qual o agente etiológico mais provável?

Comentário

Consolidação lobar homogênea com leucocitose e desvio à esquerda em criança pequena com vacinação incompleta aponta Streptococcus pneumoniae, principal agente bacteriano da pneumonia comunitária nessa faixa etária. O Mycoplasma predomina em escolares e adolescentes, com padrão intersticial. A Bordetella pertussis produz tosse paroxística com linfocitose, sem consolidação lobar. O vírus sincicial respiratório causa bronquiolite com hiperinsuflação e sibilância. A tuberculose tem evolução arrastada com adenomegalia hilar e sintomas constitucionais.

Questão 153 de 204

Menino, 3 anos, no décimo dia de tratamento de pneumonia estafilocócica, apresenta melhora clínica com resolução da febre e boa aceitação alimentar. FR 26 ipm, FC 100 bpm, SatO2 96%. A radiografia de controle mostra imagem cística de paredes finas com 4 cm no lobo inferior direito, sem nível hidroaéreo e sem desvio do mediastino, com redução do infiltrado prévio. Qual a conduta indicada?

Comentário

As pneumatoceles pós-infecciosas são complicações frequentes da pneumonia estafilocócica e regridem espontaneamente em semanas a meses, exigindo apenas acompanhamento clínico e por imagem em criança que evolui bem. A ressecção cirúrgica é reservada a lesões que causam compressão ou complicações. A drenagem percutânea não é indicada em pneumatocele não infectada e sem repercussão. Prolongar o antibiótico apenas pela imagem residual não traz benefício. A broncoscopia não se justifica quando a etiologia infecciosa está estabelecida.

Questão 154 de 204

Menino, 4 anos, internado por pneumonia adquirida na comunidade não complicada, apresenta melhora clínica no terceiro dia de antibiótico endovenoso, com resolução da febre, melhora da aceitação alimentar e do esforço respiratório. FR 26 ipm, FC 98 bpm, SatO2 97% em ar ambiente. A radiografia de controle ainda mostra infiltrado residual em base direita, sem derrame pleural. Qual a conduta indicada?

Comentário

A melhora clínica sustentada permite transição para antibiótico oral e alta hospitalar com reavaliação programada, pois a resolução radiológica é mais lenta que a clínica e não deve guiar a duração do tratamento. Manter a via endovenosa até a resolução radiológica prolonga desnecessariamente a internação. Prolongar a internação apesar da boa evolução expõe a criança a infecção hospitalar. Repetir radiografias diárias irradia sem alterar a conduta. Trocar o antibiótico diante de boa resposta clínica é conduta injustificada.

Questão 155 de 204

Menino, 5 anos, internado por pneumonia bacteriana com derrame pleural, em antibioticoterapia endovenosa há dois dias, mantém febre e desconforto respiratório moderado. FR 40 ipm, FC 130 bpm, SatO2 92%. Não há sibilância, história de asma ou broncoespasmo, e a radiografia mostra consolidação com derrame laminar. A equipe discute a prescrição de corticoide sistêmico como adjuvante ao tratamento. Qual a orientação correta?

Comentário

O corticoide sistêmico não é recomendado de rotina na pneumonia bacteriana da criança, ficando reservado a situações específicas como broncoespasmo associado ou condições particulares, pois não demonstrou benefício consistente nos desfechos principais. Prescrever a todas as crianças internadas contraria essa evidência. O corticoide jamais substitui o antibiótico no tratamento da infecção bacteriana. O corticoide inalatório não trata derrame pleural. Manter corticoide por trinta dias após a alta não previne recorrência e expõe a efeitos adversos.

Questão 156 de 204

Menina, 3 anos, com pneumonia adquirida na comunidade sem sinais de gravidade, será tratada ambulatorialmente. FR 34 ipm, FC 110 bpm, SatO2 96% em ar ambiente, hidratada e com boa aceitação alimentar. A radiografia mostra consolidação em lobo inferior esquerdo, sem derrame pleural. A criança tem esquema vacinal completo para a idade e não apresenta alergias medicamentosas conhecidas. Qual o antibiótico de escolha?

Comentário

A amoxicilina por via oral em dose adequada é o antibiótico de escolha na pneumonia comunitária não grave do pré-escolar, pelo predomínio do pneumococo nessa faixa etária. A azitromicina cobre agentes atípicos, mais relevantes em escolares e adolescentes, e tem menor atividade antipneumocócica. A ceftriaxona intramuscular é reservada a casos com impossibilidade de via oral ou sinais de gravidade. O sulfametoxazol-trimetoprima não é primeira escolha. As quinolonas são evitadas em crianças e não são indicadas nessa situação.

Questão 157 de 204

Menina, 2 anos, atendida em unidade básica com tosse e febre há três dias. FR 46 ipm, FC 130 bpm, SatO2 91% em ar ambiente, com tiragem subcostal e boa aceitação de líquidos. A ausculta mostra estertores em base direita. A unidade dispõe de oxímetro de pulso, mas não possui radiografia, e o hospital de referência fica a 40 minutos de distância por transporte terrestre. Qual a conduta indicada?

Comentário

Saturação de 91 por cento em ar ambiente com tiragem subcostal caracteriza pneumonia grave em criança pequena, indicando oxigenoterapia e encaminhamento hospitalar para internação e antibiótico. Prescrever antibiótico oral e liberar ignora a hipoxemia e os sinais de gravidade. Aguardar radiografia indisponível atrasa o cuidado, e o diagnóstico de gravidade é clínico. O broncodilatador não trata pneumonia bacteriana com hipoxemia. Orientar apenas hidratação e antitérmico deixa a criança sem tratamento em situação de risco.

Questão 158 de 204

Menino, 3 anos, internado por pneumonia, encontra-se no quarto dia de tratamento com boa evolução. Está afebril há 36 horas, FR 26 ipm, FC 96 bpm, SatO2 96% em ar ambiente há 24 horas, aceitando dieta plena por via oral e deambulando. A família compreende as orientações e reside a 15 minutos do serviço de saúde, com transporte próprio disponível a qualquer momento. Assinale a alternativa INCORRETA sobre os critérios de alta hospitalar.

Comentário

Exigir resolução radiológica completa antes da alta é incorreto, pois o infiltrado pode persistir por semanas após a recuperação clínica e não deve retardar a saída do hospital. A estabilidade da saturação em ar ambiente é critério objetivo relevante. A capacidade de aceitar medicação e alimentação por via oral é essencial para a continuidade do tratamento em domicílio. A ausência de febre por período adequado integra a estabilidade clínica. A compreensão familiar e o acesso ao serviço influenciam legitimamente a decisão de alta.

Questão 159 de 204

Menina, 5 anos, apresenta a terceira pneumonia em doze meses, sempre em localizações diferentes, com resolução completa entre os episódios. Está eutrófica, FR 22 ipm, FC 92 bpm, SatO2 98%, com exame físico normal no momento. Não há tosse crônica intercrise, esteatorreia ou baqueteamento digital, e a criança frequenta creche desde os dois anos de idade. Qual a conduta indicada?

Comentário

Pneumonias recorrentes em localizações diferentes sugerem causa sistêmica, exigindo investigação de imunodeficiência, aspiração, cardiopatia com hiperfluxo e discinesia ciliar, ao contrário da recorrência no mesmo local, que aponta causa estrutural focal. Considerar o quadro normal ignora um critério clássico de investigação. A broncoscopia isolada investiga causa focal, não compatível com episódios em locais distintos. A antibioticoprofilaxia sem diagnóstico não corrige a causa. A ressecção pulmonar é conduta absurda diante de resolução completa entre os episódios.

Questão 160 de 204

Menino, 4 anos, com febre e tosse há dois dias, realiza radiografia de tórax na unidade de pronto atendimento. FR 40 ipm, FC 122 bpm, SatO2 95%, com estertores em base direita. A radiografia mostra consolidação homogênea com broncograma aéreo em lobo inferior direito, sem derrame pleural e sem imagens císticas ou cavitações no parênquima pulmonar. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o uso da radiografia na pneumonia infantil.

Comentário

Afirmar que a radiografia de controle deve ser feita em todas as crianças com boa evolução é incorreto, pois o exame só se justifica diante de evolução desfavorável, suspeita de complicação ou pneumonia recorrente no mesmo local. A radiografia não é obrigatória em casos ambulatoriais típicos sem sinais de gravidade. O padrão radiológico isolado não define etiologia com segurança. O exame auxilia a detectar derrame, abscesso e pneumatoceles. A melhora clínica realmente precede em semanas a resolução radiológica.

Questão 161 de 204

Adolescente de 14 anos, com tosse seca há três semanas, febre baixa e mal-estar, sem melhora com amoxicilina prescrita há sete dias. FR 22 ipm, FC 90 bpm, SatO2 96%, com ausculta pouco alterada. A radiografia mostra infiltrado intersticial bilateral difuso. A hemoglobina caiu de 13,4 para 10,8 g/dL e o teste de aglutininas frias resultou positivo em título elevado. Qual o agente mais provável e a conduta indicada?

Comentário

Tosse seca arrastada, dissociação clínico-radiológica, falha da amoxicilina e anemia hemolítica com aglutininas frias positivas caracterizam infecção por Mycoplasma pneumoniae, tratada com macrolídeo. O pneumococo responderia à amoxicilina e produziria consolidação lobar. A tuberculose teria evolução mais prolongada com sintomas constitucionais e padrão radiológico distinto. O estafilococo cursaria com pneumatoceles e quadro toxêmico. A influenza tem instalação abrupta e não provoca aglutininas frias com anemia hemolítica.

Questão 162 de 204

Menino, 6 anos, com epilepsia, apresentou crise convulsiva prolongada com vômitos há dois dias e evolui com febre, tosse e dispneia. FR 34 ipm, FC 118 bpm, SatO2 92%, com estertores em base direita. A radiografia mostra infiltrado em segmento posterior do lobo superior direito e no segmento superior do lobo inferior direito, correspondentes à posição de decúbito no momento do episódio. Qual a conduta indicada?

Comentário

Pneumonia em segmentos dependentes após aspiração de conteúdo gástrico em criança com crise convulsiva e vômitos, com febre e infiltrado estabelecido, indica antibiótico com cobertura para anaeróbios e suporte respiratório. O corticoide não trata a infecção bacteriana associada. A broncoscopia com lavagem extensa dispersa material e não é conduta de rotina. Considerar sempre benigna a evolução ignora a possibilidade de pneumonia bacteriana e abscesso. O antifúngico não tem indicação nesse contexto clínico.

Questão 163 de 204

Lactente de 7 semanas apresenta tosse em acessos há duas semanas, sem febre, com taquipneia e boa aceitação alimentar. FR 62 ipm, FC 140 bpm, SatO2 94%, com estertores difusos e ausência de sibilos. Teve conjuntivite purulenta na segunda semana de vida, tratada apenas com colírio. O hemograma mostra eosinofilia e a radiografia evidencia infiltrado intersticial bilateral com hiperinsuflação. Qual o agente etiológico mais provável?

Comentário

Pneumonia afebril em lactente entre a segunda e a oitava semana de vida, com tosse em acessos, taquipneia, eosinofilia, infiltrado intersticial e antecedente de conjuntivite neonatal, caracteriza infecção por Chlamydia trachomatis adquirida no canal de parto. O pneumococo cursaria com febre alta e consolidação lobar. O vírus sincicial respiratório provoca sibilância difusa, ausente aqui. A coqueluche apresenta paroxismos com guincho e linfocitose acentuada. O estafilococo produz quadro toxêmico com pneumatoceles e derrame pleural.

Questão 164 de 204

Menino, 3 anos, com febre e tosse, é avaliado em serviço que dispõe de ultrassonografia à beira do leito. FR 42 ipm, FC 126 bpm, SatO2 94%, com estertores em base direita. O exame ultrassonográfico mostra área de consolidação subpleural com broncogramas aéreos dinâmicos e pequeno derrame pleural livre adjacente, sem septações visíveis na avaliação realizada. Qual a interpretação e a vantagem do método nesse contexto?

Comentário

A ultrassonografia pulmonar identifica consolidações subpleurais com broncogramas aéreos e caracteriza derrames pleurais, com boa acurácia na pneumonia infantil e a vantagem de não expor a criança à radiação ionizante, além de ser repetível à beira do leito. Considerar o achado inespecífico ignora a evidência acumulada. O método é particularmente sensível para derrame, superior à radiografia. O exame complementa, mas não substitui a avaliação clínica. Nenhum método de imagem define com precisão a etiologia da pneumonia.

Questão 165 de 204

Menino, 5 anos, teve alta após tratamento de pneumonia com derrame pleural drenado, com boa evolução clínica. FR 22 ipm, FC 90 bpm, SatO2 97% em ar ambiente, assintomático e com boa aceitação alimentar. A radiografia da alta ainda mostra espessamento pleural residual e pequena opacidade em base direita, sem sinais de coleção ou de comprometimento da expansão pulmonar. Qual a conduta de seguimento indicada?

Comentário

Após pneumonia complicada com derrame, o espessamento pleural residual regride lentamente ao longo de semanas a meses, sendo indicado acompanhamento clínico com nova imagem apenas se houver sintomas ou dúvida sobre a resolução. Repetir radiografias semanais irradia sem alterar a conduta. Prolongar antibiótico por três meses não previne recidiva e seleciona resistência. A decorticação é reservada a encarceramento pulmonar com repercussão funcional. A alta definitiva sem seguimento perde a oportunidade de confirmar a resolução completa.

Questão 166 de 204

Menino, 4 anos, iniciou amoxicilina para pneumonia há 48 horas e retorna por persistência da febre. FR 44 ipm, FC 130 bpm, SatO2 92%, com tiragem subcostal e piora da aceitação alimentar. A ausculta mostra murmúrio reduzido em base direita e a radiografia atual, comparada à inicial, evidencia aumento da opacidade com apagamento do seio costofrênico direito. Qual a conduta indicada?

Comentário

Persistência da febre com piora clínica, hipoxemia e aumento da opacidade com apagamento do seio costofrênico indica complicação, provavelmente derrame pleural, exigindo internação, antibiótico endovenoso e investigação com ultrassonografia de tórax. Manter o mesmo esquema oral diante de piora é conduta insegura. Prescrever apenas sintomáticos abandona o tratamento da infecção. Trocar para macrolídeo em domicílio ignora a hipoxemia e a possível complicação. Aguardar tomografia ambulatorial atrasa o tratamento de uma criança que já apresenta sinais de gravidade.

Questão 167 de 204

Menina, 6 anos, internada por pneumonia com derrame pleural drenado, refere dor torácica importante que limita a inspiração profunda e a fisioterapia respiratória. FR 32 ipm, FC 110 bpm, SatO2 94%, afebril, com dreno funcionante. A criança evita tossir e permanece em decúbito lateral fixo sobre o lado acometido, com expansibilidade torácica reduzida do lado do dreno. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A dor mal controlada limita a inspiração profunda e a tosse, favorecendo atelectasia e retardando a recuperação, de modo que a analgesia regular e programada é essencial para viabilizar a fisioterapia e a expansão pulmonar. Restringir a fisioterapia perpetua a atelectasia. A sedação contínua com benzodiazepínico deprime o esforço respiratório sem tratar a dor. Retirar o dreno com débito significativo apenas para aliviar a dor é conduta inadequada. Prescrever analgésico apenas sob demanda mantém períodos prolongados de dor não tratada.

Questão 168 de 204

Serviço de pediatria elabora protocolo de tratamento empírico da pneumonia adquirida na comunidade, organizando as recomendações por faixa etária. A discussão considera os agentes mais prevalentes em recém-nascidos, lactentes, pré-escolares, escolares e adolescentes, além da cobertura antimicrobiana adequada para cada grupo e das particularidades epidemiológicas da população atendida. Assinale a alternativa INCORRETA sobre a etiologia por faixa etária.

Comentário

Afirmar predomínio do Mycoplasma pneumoniae em lactentes menores de seis meses é incorreto, pois esse agente predomina em escolares e adolescentes, sendo raro nessa faixa etária. No recém-nascido predominam agentes adquiridos no canal de parto, como o estreptococo do grupo B e bacilos gram-negativos entéricos. Em lactentes e pré-escolares os vírus respiratórios são causa muito frequente. O pneumococo é o principal agente bacteriano em pré-escolares. Em escolares e adolescentes os agentes atípicos ganham importância epidemiológica.

Questão 169 de 204

Menino, 5 anos, internado com pneumonia e derrame pleural volumoso, iniciará antibioticoterapia endovenosa empírica. FR 42 ipm, FC 132 bpm, SatO2 91%, toxemiado. A radiografia mostra consolidação extensa com derrame e a criança tem esquema vacinal completo. Não há histórico de internação recente, uso prévio de antibiótico nos últimos meses ou alergia medicamentosa conhecida. Qual o esquema empírico mais adequado?

Comentário

Na pneumonia complicada com derrame em criança previamente hígida e vacinada, o esquema empírico contempla o pneumococo com penicilina cristalina ou cefalosporina, acrescentando cobertura antiestafilocócica conforme a gravidade e os achados sugestivos. O aminoglicosídeo em monoterapia não cobre os agentes principais e tem má penetração pulmonar. O macrolídeo isolado por via oral é inadequado para quadro toxêmico com derrame volumoso. O sulfametoxazol-trimetoprima não é escolha empírica nesse cenário. Antifúngico e corticoide não têm indicação inicial.

Questão 170 de 204

Menino, 3 anos, com desnutrição moderada, apresenta pneumonia com FR 48 ipm, FC 138 bpm, SatO2 91%, tiragem subcostal e aceitação alimentar reduzida. Peso muito abaixo do esperado para a idade e altura, com sinais de carência nutricional. A radiografia mostra consolidação em base esquerda e a família tem dificuldade de acesso ao serviço de saúde por morar em zona rural distante. Qual a conduta indicada?

Comentário

Desnutrição, hipoxemia, tiragem, aceitação alimentar reduzida e dificuldade de acesso ao serviço configuram indicação de internação, com antibiótico, oxigenoterapia e suporte nutricional cuidadoso, já que a desnutrição aumenta a letalidade da pneumonia. O tratamento ambulatorial é inseguro nesse perfil. Observar sem antibiótico diante de consolidação e hipoxemia é conduta inaceitável. Suplemento nutricional isolado não trata a infecção. Encaminhar apenas para acompanhamento nutricional deixa a pneumonia sem tratamento em criança de alto risco.

Questão 171 de 204

Equipe de saúde é chamada a orientar uma creche após surto de infecções respiratórias entre crianças de 1 a 3 anos. A direção solicita recomendações práticas sobre higiene, organização do ambiente, manejo das crianças sintomáticas e comunicação com as famílias, considerando a alta transmissibilidade dos agentes respiratórios no ambiente coletivo durante os meses de maior circulação viral. Assinale a alternativa INCORRETA sobre essas recomendações.

Comentário

O uso profilático de antibióticos em toda a turma é incorreto, pois a maioria das infecções respiratórias em creches é viral e a prescrição indiscriminada apenas seleciona bactérias resistentes. A higienização frequente das mãos é a medida isolada mais eficaz. A ventilação adequada reduz a concentração de aerossóis no ambiente. A limpeza regular de brinquedos e superfícies de contato diminui a transmissão indireta. O afastamento temporário de crianças febris e sintomáticas reduz a exposição das demais e é prática recomendada.

Questão 172 de 204

Menino, 4 anos, com pneumonia adquirida na comunidade sem sinais de gravidade, será tratado ambulatorialmente. FR 34 ipm, FC 112 bpm, SatO2 96%, hidratado e com boa aceitação alimentar. A mãe pergunta se são necessários exames de sangue para confirmar o diagnóstico e definir se a infecção é bacteriana ou viral antes de iniciar o tratamento antimicrobiano prescrito. Qual a orientação correta?

Comentário

No manejo ambulatorial da pneumonia sem sinais de gravidade, exames laboratoriais de rotina não são necessários, pois o diagnóstico e a decisão terapêutica são clínicos. O hemograma isolado não diferencia com precisão etiologia bacteriana de viral. A proteína C reativa normal não exclui pneumonia bacteriana, sobretudo no início do quadro. A hemocultura tem baixo rendimento em pacientes ambulatoriais e se reserva a casos graves ou internados. A procalcitonina não é exigida antes da prescrição no contexto ambulatorial.

Questão 173 de 204

Menino, 2 anos, com pneumonia, é atendido em unidade básica que dispõe de cilindro de oxigênio e oxímetro. FR 50 ipm, FC 140 bpm, SatO2 89% em ar ambiente, com tiragem subcostal e batimento de asa nasal. A criança está irritada, mas consolável, e aceita pequenos volumes de líquidos. O transporte para o hospital de referência foi acionado e chegará em cerca de trinta minutos. Qual a conduta enquanto aguarda a remoção?

Comentário

Diante de pneumonia grave com hipoxemia, a conduta enquanto se aguarda a remoção é ofertar oxigênio suplementar e administrar a primeira dose do antibiótico, medidas que reduzem a mortalidade e podem ser iniciadas na atenção primária. Aguardar sem intervir desperdiça tempo terapêutico valioso. Ofertar grandes volumes de líquidos por via oral em criança com taquipneia intensa aumenta o risco de aspiração. O broncodilatador não trata pneumonia bacteriana com hipoxemia. O corticoide isolado não é medida de estabilização nesse contexto.

Questão 174 de 204

Menino, 8 anos, com abscesso pulmonar de 7 cm, mantém febre alta e toxemia após catorze dias de antibioticoterapia endovenosa adequada. FR 34 ipm, FC 124 bpm, SatO2 92%. A tomografia mostra cavidade com nível hidroaéreo, paredes espessas e realce periférico, com contato pleural amplo e sem alças ou grandes vasos interpostos ao trajeto de punção percutânea. Qual a conduta indicada?

Comentário

Abscesso pulmonar volumoso com falha do tratamento clínico prolongado, contato pleural amplo e trajeto seguro de punção tem na drenagem percutânea guiada por imagem a conduta indicada, associada à manutenção do antibiótico. A ressecção pulmonar é reservada a falha das abordagens menos invasivas. Suspender o antibiótico em paciente toxemiado é conduta inaceitável. O corticoide não trata coleção supurativa. A broncoscopia com lavagem semanal não drena adequadamente a cavidade nem substitui a drenagem dirigida.

Questão 175 de 204

Equipe de unidade básica revisa os pontos de corte de frequência respiratória utilizados para identificar pneumonia em crianças, conforme a idade, e discute a importância da contagem correta durante um minuto completo com a criança calma. A discussão inclui os limites por faixa etária e as situações em que a taquipneia pode ocorrer sem infecção pulmonar associada ao quadro. Qual o ponto de corte correto para uma criança de 18 meses?

Comentário

Para crianças entre 12 meses e 5 anos, o ponto de corte de taquipneia é de 40 incursões por minuto ou mais, parâmetro utilizado na estratégia de atenção integrada às doenças prevalentes na infância. O valor de 60 incursões aplica-se a menores de 2 meses. O corte de 30 incursões corresponde à faixa de 2 a 11 meses invertida, sendo 50 o valor correto para esse grupo e 30 aplicável a crianças maiores. O limite de 20 incursões não corresponde a nenhuma faixa pediátrica. Existem pontos de corte definidos por idade.

Questão 176 de 204

Menino, 5 anos, com febre e tosse há três dias, realiza radiografia que mostra opacidade arredondada bem delimitada de 4 cm em lobo inferior direito. FR 34 ipm, FC 116 bpm, SatO2 95%, com estertores localizados. Está em bom estado geral e aceita líquidos. A mãe está muito assustada com a possibilidade de a imagem corresponder a um tumor pulmonar na criança. Qual a conduta indicada?

Comentário

A pneumonia redonda é apresentação comum em crianças pequenas, decorrente da ventilação colateral pouco desenvolvida, e deve ser tratada como pneumonia com controle de imagem após o tratamento para confirmar a resolução. Tomografia com biópsia imediata é invasiva e desnecessária diante de quadro febril agudo típico. O encaminhamento oncológico antes do tratamento gera ansiedade e atraso. A toracotomia exploradora é conduta desproporcional. Deixar de repetir a imagem impede confirmar a resolução e afastar lesão subjacente.

Questão 177 de 204

Menina, 5 anos, com pneumonia em tratamento ambulatorial, apresenta tosse produtiva frequente que incomoda a família durante a noite. FR 28 ipm, FC 104 bpm, SatO2 96%, em bom estado geral e aceitando bem líquidos e alimentos. A mãe solicita a prescrição de um xarope para suprimir a tosse, relatando que a criança e os pais não conseguem dormir adequadamente. Qual a orientação correta?

Comentário

A tosse produtiva é mecanismo de depuração das secreções e não deve ser suprimida na pneumonia, sendo os antitussígenos desaconselhados em crianças, com foco na hidratação e no tratamento da causa. Antitussígenos de ação central em dose plena aumentam o risco de retenção de secreções e efeitos adversos. Anti-histamínicos sedativos associados ampliam o risco sem benefício. Substituir o antibiótico por xarope combinado abandona o tratamento da infecção. A codeína é contraindicada em crianças pelo risco de depressão respiratória.

Questão 178 de 204

Menina, 7 anos, com quadro gripal há cinco dias, apresentava melhora até o terceiro dia, quando evoluiu com nova febre alta, dor torácica e piora da tosse. FR 42 ipm, FC 134 bpm, SatO2 90%, com estertores em base esquerda. A radiografia mostra consolidação lobar à esquerda e o hemograma evidencia leucocitose de 22.000/mm3 com desvio à esquerda importante. Qual a interpretação e a conduta indicada?

Comentário

A piora após melhora inicial do quadro gripal, com nova febre alta, consolidação lobar e leucocitose com desvio à esquerda, caracteriza pneumonia bacteriana secundária à influenza, frequentemente por pneumococo ou estafilococo, indicando antibioticoterapia. Considerar a evolução esperada ignora o padrão bifásico clássico. A reação inflamatória pós-viral não explica consolidação lobar com leucocitose. Novo curso de oseltamivir não trata a infecção bacteriana. A pneumonia por Pneumocystis ocorre em imunossuprimidos, com padrão intersticial difuso.

Questão 179 de 204

Menino de 3 anos apresenta há 5 dias febre alta e dispneia progressiva, com piora acentuada nas últimas 24 horas. T 39,4 graus Celsius, FR 56 ipm, SatO2 88%, FC 158 bpm, com tiragem intercostal. Há redução do murmúrio à direita. A radiografia mostra consolidação extensa à direita com imagens císticas de paredes finas e derrame pleural associado. Há antecedente de lesão cutânea purulenta na semana anterior. Qual o agente mais provável e a conduta?

Comentário

O Staphylococcus aureus é o agente mais provável, sugerido por pneumonia grave de evolução rápida em criança, com pneumatoceles, derrame pleural e foco cutâneo prévio, exigindo antibiótico dirigido e drenagem do derrame quando complicado. O Mycoplasma causa quadro arrastado com infiltrado intersticial e bom estado geral. O vírus sincicial respiratório causa bronquiolite em lactentes, sem pneumatoceles. A tuberculose tem evolução crônica com sintomas consuntivos. O Pneumocystis acomete imunossuprimidos, com infiltrado difuso e sem derrame volumoso.

Questão 180 de 204

Lactente, 10 meses, previamente hígido, com febre alta há 5 dias, tosse intensa e conjuntivite. Frequenta creche. Exame: FR 62 ipm, tiragem subcostal, SatO2 91% em ar ambiente, estertores crepitantes difusos e sibilos. Radiografia com infiltrado intersticial bilateral e áreas de consolidação. Hemograma: leucócitos 9.800/mm3 (VR 6.000-17.000), PCR 38 mg/L (VR abaixo de 5). Painel viral respiratório detecta adenovírus. Qual a conduta e o prognóstico a considerar?

Comentário

O manejo é de suporte com oxigênio e hidratação, e o ponto de atenção é o risco de bronquiolite obliterante pós-infecciosa, complicação classicamente associada ao adenovírus, sobretudo nos sorotipos 3, 7 e 21, em lactentes com pneumonia grave como a descrita. O aciclovir cobre herpesvírus e não tem atividade contra adenovírus em imunocompetentes. O oseltamivir é específico para influenza, agente não identificado no painel. A ceftriaxona isolada não trata a infecção viral e só se justificaria diante de sinais de coinfecção bacteriana, com PCR e leucograma bem mais alterados. O corticoide sistêmico não previne a bronquiolite obliterante e não tem eficácia comprovada nessa fase aguda.

Questão 181 de 204

Menina, 4 anos, com três episódios de pneumonia no mesmo lobo médio direito nos últimos 12 meses, sempre com boa resposta a antibiótico. Entre os episódios permanece assintomática, com crescimento adequado. Exame atual: FR 24 ipm, SatO2 98%, ausculta normal. Radiografia atual normal; teste do suor com cloro de 22 mEq/L (VR abaixo de 30); imunoglobulinas séricas normais. Qual o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

O próximo passo é a broncoscopia flexível com lavado, precedida de tomografia de tórax: pneumonia recorrente sempre no mesmo lobo aponta causa local, como corpo estranho não suspeitado, compressão extrínseca, malformação ou síndrome do lobo médio, e a endoscopia permite ver e desobstruir a via aérea. Repetir o teste do suor por meses não se justifica com valor de 22 mEq/L e sem sintomas digestivos ou déficit de crescimento. A antibioticoprofilaxia contínua mascara a causa estrutural e seleciona resistência. A polissonografia investiga apneia do sono, que não produz pneumonia lobar recorrente fixa. A lobectomia é uma etapa terapêutica final, jamais indicada antes de identificar a causa da obstrução.

Questão 182 de 204

Menino, 3 anos, com febre há 3 dias, tosse e taquipneia. Temperatura axilar 39,0 °C, frequência respiratória 48 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, frequência cardíaca 130 bpm. Tiragem subcostal leve, estertores crepitantes em base direita. Está hidratado, aceitando líquidos e alimentos por via oral. Radiografia mostra consolidação lobar em base direita, sem derrame pleural. Esquema vacinal completo para a idade. Qual a conduta?

Comentário

Criança de 3 anos com pneumonia lobar típica, saturação preservada, aceitação oral e sem sinais de gravidade pode ser tratada ambulatorialmente com amoxicilina, o antimicrobiano de escolha para pneumococo, com reavaliação em 48 a 72 horas. A internação com esquema endovenoso amplo é reservada a hipoxemia, desidratação, derrame ou toxemia, ausentes neste caso. A azitromicina isolada cobre germes atípicos, menos prováveis nessa faixa etária e nesse padrão radiológico lobar. O oseltamivir trataria influenza, sem elementos que o sustentem, e o corticoide inalatório não tem papel. O broncodilatador isolado deixaria sem tratamento uma consolidação bacteriana documentada.

Questão 183 de 204

Lactente de 8 semanas apresenta tosse seca em acessos há 3 semanas, sem febre em nenhum momento, com taquipneia progressiva. Frequência respiratória 62 ipm, frequência cardíaca 148 bpm, SatO2 94% em ar ambiente, temperatura axilar 36,8 °C. Mãe teve corrimento vaginal não tratado no pré-natal. O lactente apresentou conjuntivite purulenta na 2ª semana de vida. Radiografia com infiltrado intersticial difuso bilateral e hiperinsuflação; eosinofilia ao hemograma. Qual o agente?

Comentário

Tosse em acessos sem febre, taquipneia, infiltrado intersticial difuso, eosinofilia e história de conjuntivite neonatal com corrimento materno não tratado compõem a pneumonia afebril do lactente por Chlamydia trachomatis, adquirida no canal de parto. O vírus sincicial respiratório causa bronquiolite com sibilância e frequentemente febre, além de não explicar a conjuntivite neonatal nem a eosinofilia. O pneumococo produz quadro febril agudo com consolidação. A coqueluche cursa com tosse paroxística e linfocitose marcante, não eosinofilia. A tuberculose exigiria contato bacilífero e adenomegalia hilar, elementos ausentes na descrição.

Questão 184 de 204

Menino de 6 anos apresenta há 2 dias febre alta, dor abdominal em quadrante superior direito e vômitos, sem diarreia. FC 132 bpm, FR 44 ipm, T 39,2 °C, SatO2 93% em ar ambiente. Exame abdominal com dor à palpação, sem defesa ou descompressão dolorosa. Ausculta pulmonar com diminuição do murmúrio e estertores em base direita. Leucócitos 21.000/mm3 (VR 4.500 a 13.500) com desvio à esquerda. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A pneumonia de base direita com dor abdominal referida é a hipótese principal: febre alta, taquipneia desproporcional aos achados abdominais, hipoxemia leve e ausculta com estertores e redução do murmúrio na base direita explicam a dor por irritação pleural diafragmática, sem sinais de irritação peritoneal. A apendicite cursaria com migração da dor para a fossa ilíaca direita e defesa localizada, sem alteração pulmonar. A colecistite alitiásica é rara nessa idade e não explica a taquipneia com estertores. A hepatite viral cursa com elevação marcante de transaminases e icterícia, sem esses achados pulmonares. A invaginação apresenta dor em crises, massa palpável e fezes em geleia de framboesa.

Questão 185 de 204

Menino de cinco anos tem febre, tosse e taquipneia há três dias. Há estertores e redução focal do murmúrio; o laudo descreve consolidação lobar. Está sem hipoxemia, tolera via oral e não apresenta complicações. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Estado geral, oxigenação e ingestão orientam local de cuidado; falha ou piora exige nova avaliação. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia

Questão 186 de 204

Comentário

Febre e sinais focais com consolidação favorecem pneumonia, embora etiologia exija integração clínica. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia

Questão 187 de 204

Comentário

O preenchimento alveolar produz alterações focais e pode comprometer oxigenação. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia

Questão 188 de 204

Menino de cinco anos tem febre, tosse e taquipneia há três dias. Há estertores e redução focal do murmúrio; o laudo descreve consolidação lobar. Está sem hipoxemia, tolera via oral e não apresenta complicações. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O achado apoia acometimento parenquimatoso, mas não identifica sozinho o agente. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia

Questão 189 de 204

Criança apresenta taquipneia, febre e dor torácica, com achados focais persistentes no pulmão. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O padrão sugere pneumonia. Febre, taquipneia e achados pulmonares focais podem sugerir infecção do parênquima pulmonar, com avaliação de gravidade e etiologia. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia

Questão 190 de 204

Criança apresenta febre, taquipneia e crepitações focais, com consolidação pulmonar na avaliação apropriada. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A alteração focal do parênquima favorece pneumonia. Febre, taquipneia e achados pulmonares focais podem sugerir infecção do parênquima pulmonar, com avaliação de gravidade e etiologia. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia

Questão 191 de 204

Criança com febre alta e tosse apresenta redução focal de sons respiratórios e imagem compatível com consolidação. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A focalidade e a febre sustentam pneumonia. Febre, taquipneia e achados pulmonares focais podem sugerir infecção do parênquima pulmonar, com avaliação de gravidade e etiologia. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia

Questão 192 de 204

Criança tem febre e sinais respiratórios com consolidação localizada, sem história de engasgo ou padrão recorrente de broncoespasmo. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A hipótese principal é infecção do parênquima pulmonar. Febre, taquipneia e achados pulmonares focais podem sugerir infecção do parênquima pulmonar, com avaliação de gravidade e etiologia. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia

Questão 193 de 204

Paciente pediátrico tem pneumonia com evidências de causa bacteriana e necessita definir antibiótico e via conforme gravidade. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

O tratamento antimicrobiano é indicado nesse cenário. Infecção pulmonar bacteriana provável ou confirmada requer antibiótico adequado ao contexto, além de suporte e definição do local de cuidado. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia/treatment

Questão 194 de 204

Criança com pneumonia bacteriana provável apresenta quadro que demanda antimicrobiano, após avaliação de risco e necessidade de internação. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

É adequado tratar a infecção bacteriana conforme gravidade. Infecção pulmonar bacteriana provável ou confirmada requer antibiótico adequado ao contexto, além de suporte e definição do local de cuidado. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia/treatment

Questão 195 de 204

Criança apresenta quadro clínico e radiológico de pneumonia bacteriana, com avaliação de gravidade e sem contraindicação ao tratamento. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

Antibiótico apropriado deve ser iniciado. Infecção pulmonar bacteriana provável ou confirmada requer antibiótico adequado ao contexto, além de suporte e definição do local de cuidado. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia/treatment

Questão 196 de 204

Criança tem febre, consolidação focal e forte suspeita de etiologia bacteriana, após exame clínico adequado. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

A suspeita bacteriana justifica antibioticoterapia dirigida ao contexto. Infecção pulmonar bacteriana provável ou confirmada requer antibiótico adequado ao contexto, além de suporte e definição do local de cuidado. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pneumonia/treatment

Questão 197 de 204

No terceiro painel, qual complicação deve ser considerada na criança com pneumonia e febre persistente?

Comentário

Há opacidade basal com perda do contorno costofrênico e aspecto de líquido.

Questão 198 de 204

Qual exame pode complementar o terceiro painel para avaliar volume, septações e local de punção?

Comentário

Caracteriza líquido pleural e guia procedimentos.

Questão 199 de 204

Ao comparar os padrões pulmonares, qual limite diagnóstico deve ser respeitado?

Comentário

Há sobreposição, exigindo integração clínica.

Questão 200 de 204

Criança com essa retração está sonolenta e tem SpO₂ de 85%. Qual dado impede tratá-la como pneumonia ambulatorial leve?

Comentário

Hipoxemia e sonolência exigem atendimento urgente e suporte, independentemente de imagem confirmatória.

Questão 201 de 204

A retração visível indica qual fenômeno?

Comentário

Retração da parede torácica durante inspiração reflete maior esforço para ventilar.

Questão 202 de 204

Febre persiste após tratamento e surge assimetria com redução de murmúrio. Qual complicação deve ser investigada?

Comentário

Persistência e sinais focais novos podem indicar complicação pleural que muda tratamento.

Questão 203 de 204

Qual instrumento mede saturação periférica de oxigênio?

Comentário

Oximetria estima saturação e complementa avaliação respiratória.

Questão 204 de 204

Por que o desenho de esforço respiratório não justifica sozinho definir bactéria e antibiótico específico?

Comentário

Retração é um sinal de gravidade ou trabalho respiratório, sem especificidade etiológica.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória os três cortes de frequência respiratória com as faixas etárias exatas, e diga em que idade fica o degrau de 50 para 40. Depois liste os seis sinais gerais de perigo do AIDPI, separando os três que se perguntam dos três que se observam. Em seguida reconstrua as três classificações do quadro de tosse ou dificuldade para respirar, com os sinais e a conduta de cada uma — e verifique se você colocou a tiragem subcostal na caixa certa. Por fim, escreva a dose, o intervalo e a duração da amoxicilina no tratamento ambulatorial.

em 30 dias

Refaça os cortes de frequência respiratória e as três classificações sem consultar. Depois reconstrua a tabela de etiologia por faixa etária, das cinco faixas, e diga o que sugere viral, bacteriano típico e atípico. Liste as quatro indicações de radiografia e as três situações de radiografia de controle. Escreva os critérios de internação e os quatro critérios de UTI. Liste as seis indicações de drenagem pleural simples e diga a partir de que volume à ultrassonografia se drena. Finalmente, para cada uma das três divergências do capítulo, escreva as posições, quem sustenta cada uma e a marca no enunciado que revela em qual documento a questão foi montada.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Lactente de 11 meses chega à unidade básica com tosse há cinco dias e febre. A mãe conta que ele acordou hoje 'respirando esquisito' e que mamou pouco no peito desde ontem, mas ainda mama. Conduza a consulta: colha a história, examine a criança com atenção à contagem da respiração e ao tórax, classifique pelo quadro do AIDPI e defina a conduta, incluindo o que orientar à mãe antes de ela sair da unidade. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.