Ginecologia e Obstetrícia › Pré-natal, rastreios e intercorrências clínicas da gestação
Cardiopatias e tromboembolismo venoso na gestação e no puerpério
Dispneia pode ser fisiologia; ortopneia, síncope e hipoxemia não. Na gestação, reconhecer risco cedo vale mais do que decorar uma lista de fármacos.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Primigesta, 29 anos, com estenose mitral reumática, é acompanhada no pré-natal de alto risco. Assintomática até então, procura o pronto-socorro obstétrico com 30 semanas relatando dispneia progressiva aos moderados esforços, ortopneia e episódio de tosse com raias de sangue nas últimas 48 horas. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm irregular, FR 24 ipm, SatO2 93% em ar ambiente. Ausculta cardíaca com ritmo irregular, ruflar diastólico em foco mitral e hiperfonese de B1; estertores crepitantes em bases pulmonares. ECG evidencia fibrilação atrial de alta resposta ventricular. Considerando a fisiopatologia da estenose mitral na gestação e o quadro atual, qual é a conduta farmacológica mais adequada para o controle imediato da frequência cardíaca?
Como esse tema cai
Cardiopatia e tromboembolismo venoso compartilham uma regra: sintomas inespecíficos da gestação só podem ser chamados de fisiológicos depois de procurar sinais de gravidade. Atraso diagnóstico é particularmente perigoso no fim da gestação e no puerpério.
O raciocínio é organizado em risco prévio, síndrome atual e planejamento. A prova pergunta “qual exame ou conduta agora”; a prática exige também responder onde essa mulher deve ser cuidada, por quem e como atravessará parto e puerpério.
O que muda decisão
A adaptação que pode descompensar
Volume plasmático, frequência cardíaca e débito cardíaco aumentam na gestação; a resistência vascular sistêmica cai. Trabalho de parto, autotransfusão uterina e mobilização de líquido nas primeiras horas pós-parto impõem nova carga. Lesões toleradas antes da gravidez podem falhar nesses picos.
Dispneia leve aos esforços pode ocorrer na gestação normal. Dispneia progressiva ou em repouso, ortopneia, dispneia paroxística noturna, dor torácica, síncope ao esforço, cianose, hipoxemia, crepitações, turgência jugular e taquicardia sustentada são sinais de alarme.
Estratificar antes de engravidar — ou assim que chegar
A classificação modificada da Organização Mundial da Saúde (mWHO) integra diagnóstico e gravidade. Classes I e II tendem a baixo ou moderado risco; II–III e III exigem cuidado especializado; IV representa risco materno extremamente alto, em que a gestação é desaconselhada e, se em curso, demanda discussão individualizada por equipe experiente.
Hipertensão arterial pulmonar, disfunção ventricular sistêmica grave, estenose valvar grave sintomática e algumas aortopatias de alto risco entram entre os cenários mais perigosos. História de evento cardíaco prévio, baixa classe funcional, disfunção ventricular e obstrução esquerda elevam risco independentemente do rótulo anatômico.
Exames: começar pelo que responde à pergunta
Eletrocardiograma e ecocardiograma transtorácico são centrais e não usam radiação ionizante. Peptídeos natriuréticos podem ajudar quando insuficiência cardíaca é suspeita, mas não substituem imagem e contexto. Radiografia de tórax, tomografia e medicina nuclear não devem ser negadas quando necessárias: escolhe-se o exame com melhor resposta e menor exposição razoável.
Instabilidade hemodinâmica, edema agudo, arritmia sustentada, síndrome coronariana ou suspeita de dissecção impõem estabilização e investigação de emergência, com obstetrícia e cardiologia em paralelo.
Insuficiência cardíaca e cardiomiopatia periparto
Cardiomiopatia periparto é insuficiência cardíaca por disfunção sistólica, geralmente com fração de ejeção abaixo de 45%, no fim da gestação ou meses após o parto, sem outra causa identificada. É diagnóstico de exclusão; “cansaço do puerpério” não explica ortopneia, hipoxemia ou edema pulmonar.
Durante a gestação, diurético trata congestão, betabloqueador selecionado pode controlar frequência e hidralazina com nitrato substitui bloqueio do sistema renina-angiotensina quando necessário. Inibidores da ECA, bloqueadores do receptor de angiotensina, inibidor de neprilisina e antagonistas de mineralocorticoide são evitados na gestação; o esquema muda após o parto conforme lactação e função ventricular.
Valvopatias e parto: a obstrução tolera mal taquicardia
Lesões estenóticas graves, especialmente mitral e aórtica, toleram mal aumento de volume e frequência. Taquicardia encurta enchimento, eleva gradientes e pode precipitar edema pulmonar. Lesões regurgitantes costumam ser mais bem toleradas durante a queda da resistência vascular, desde que a função ventricular esteja preservada.
Parto vaginal com analgesia adequada é preferido na maioria das cardiopatias; cesariana fica para indicação obstétrica ou cardíaca específica. Plano escrito deve definir local, monitorização, anestesia, manejo de anticoagulante, segundo estágio e vigilância pós-parto.
Por que a trombose cresce na gestação
A gestação reúne os componentes da tríade de Virchow: hipercoagulabilidade, estase venosa e lesão endotelial. O risco aumenta com TEV prévio, trombofilia de alto risco, imobilização, obesidade, idade, internação, infecção, pré-eclâmpsia, hemorragia, cesariana e puerpério.
Toda gestante deve ter risco reavaliado no início do pré-natal, quando internada, diante de intercorrências e após o parto. Um fator transitório novo pode mudar a indicação de profilaxia.
Suspeita de TVP ou embolia: não usar o dímero D sozinho
Edema unilateral, dor e aumento de circunferência sugerem trombose venosa profunda e pedem ultrassonografia compressiva. Resultado inicial negativo não encerra forte suspeita, sobretudo de trombose ilíaca; repetição ou imagem adicional pode ser necessária.
Dispneia súbita, dor pleurítica, síncope, hemoptise, hipoxemia ou taquicardia desproporcional levantam embolia pulmonar. Dímero D cresce fisiologicamente e não deve ser usado isoladamente fora de algoritmo validado para excluir o diagnóstico. Radiografia orienta a escolha entre cintilografia ventilação-perfusão e angiotomografia; instabilidade muda a prioridade para suporte e diagnóstico rápido.
Anticoagulação: molécula, dose e relógio do parto
Heparina de baixo peso molecular é a opção preferida para profilaxia e tratamento na maioria das gestantes porque não atravessa a placenta. Dose terapêutica é ajustada ao peso e ao protocolo; insuficiência renal, extremos de peso ou recorrência exigem individualização. Anticoagulantes orais diretos são evitados na gestação.
Para evento agudo associado à gestação, trata-se durante a gestação e por pelo menos seis semanas após o parto, respeitando duração total mínima de três meses. Próximo ao parto, o plano precisa conciliar hemorragia, recorrência e anestesia neuraxial: em geral aguardam-se ao menos 12 horas após dose profilática e 24 horas após dose terapêutica de heparina de baixo peso molecular, além de avaliação clínica.
Heparinas e varfarina são compatíveis com amamentação. A paciente deve sair da maternidade com fármaco, dose, duração, sinais de sangramento e trombose e retorno definidos.
Primeiros minutos diante de dispneia
A sequência evita chamar doença de “fisiologia da gravidez”.
- 1Verificar sinais vitais, saturação, perfusão e sinais de edema pulmonar ou choque.
- 2Procurar início súbito, dor torácica, síncope, ortopneia, hemoptise e fatores de risco para TEV.
- 3Fazer ECG e exames dirigidos; ecocardiograma se síndrome cardíaca, ultrassonografia compressiva se sinais de TVP.
- 4Se suspeita de embolia permanecer, escolher imagem torácica apropriada sem adiar por medo genérico de radiação.
- 5Iniciar tratamento e acionar equipe especializada quando a probabilidade/gravidade justificar.
| Cenário | Pista decisiva | Conduta inicial |
|---|---|---|
| Dispneia fisiológica | Leve, estável, sem hipoxemia nem sinais de congestão | Avaliar contexto e acompanhar |
| Insuficiência cardíaca | Ortopneia, crepitações, congestão, eco alterado | Estabilizar e tratar congestão/causa |
| TVP | Edema e dor unilateral | Ultrassonografia compressiva |
| Embolia pulmonar | Início súbito, dor pleurítica, hipoxemia/síncope | Algoritmo de imagem e anticoagulação conforme risco |
A radiação fetal de exames diagnósticos usuais é muito inferior aos limiares de dano determinístico; o risco de não diagnosticar pode ser maior.
Classificação de risco deve gerar um plano, não apenas uma etiqueta.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Frequentemente favorecida com radiografia normal e serviço disponível.
Cintilografia V/Q
Favorecida com radiografia alterada, diagnóstico alternativo ou maior disponibilidade.
Angiotomografia
Na prova
Radiografia de tórax e disponibilidade ajudam a escolher.
Evita exposição fetal à varfarina, mas pode elevar risco de trombose valvar se manejo inadequado.
Heparina
Pode reduzir trombose materna, com risco fetal; decisão individualizada e não extrapolável ao TEV comum.
Varfarina em períodos selecionados
Na prova
É exceção de altíssimo risco e exige equipe especializada.
Caso resolvido
- Reconhecer o risco
- Puerpério, cesariana, início súbito, hipoxemia e assimetria de membro tornam embolia pulmonar a hipótese prioritária.
- Agir em paralelo
- Suporte, ECG/radiografia, ultrassonografia compressiva se isso não atrasar e imagem torácica apropriada; dímero D isolado não encerra a investigação.
- Tratar e planejar
- Anticoagular conforme probabilidade, estabilidade e contraindicações, depois definir duração mínima total e pelo menos seis semanas pós-parto.
Agora feche você
- Síndrome
- Há congestão pulmonar em valvopatia obstrutiva; não é dispneia fisiológica.
- Mecanismo
- Taquicardia reduz tempo de enchimento, eleva gradiente mitral e pressão pulmonar.
- Complete
- Defina o local de cuidado, o tratamento inicial e a equipe necessária. A cardiopatia, isoladamente, obriga cesariana?
Onde a banca derruba
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
Na estenose mitral, o enchimento do ventrículo esquerdo depende de um tempo diastólico adequado; a taquicardia (agravada pela FA e pelo aumento fisiológico da FC na gestação) encurta a diástole, eleva a pressão em átrio esquerdo e precipita edema pulmonar e hemoptise, exatamente o quadro descrito. O controle da frequência com betabloqueador (metoprolol/propranolol) é a medida de escolha, pois prolonga a diástole e melhora o enchimento ventricular. Correta: Errada: diltiazem/bloqueadores de canal de cálcio não são os agentes de escolha para controle de FC na gestante e há preferência clara pelos betabloqueadores; verapamil endovenoso é potencialmente arritmogênico nesse contexto. Errada: a amiodarona é evitada na gestação (efeitos tireoidianos fetais) e não é a estratégia inicial em paciente hemodinamicamente estável; a prioridade é controle de frequência, não reversão química. Errada: o atenolol é o betabloqueador a ser EVITADO na gravidez por associação com restrição de crescimento fetal, não sendo primeira linha. Errada: a digoxina isolada tem controle de frequência lento e insuficiente na FA de alta resposta com congestão aguda, servindo no máximo como adjuvante.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 30 anos apresenta insuficiência cardíaca de início no último mês de gestação, sem cardiopatia prévia, com ventrículo dilatado e fração de ejeção de 30%. Qual o diagnóstico?
Disfunção sistólica de início no fim da gestação ou nos meses seguintes ao parto, sem cardiopatia prévia e sem outra causa, define a cardiomiopatia periparto, que pode recuperar função mas exige seguimento e discussão sobre gestações futuras. A estenose mitral engana porque também descompensa nesse período devido ao aumento do volume e da frequência, mas ali há sopro diastólico e a função ventricular é preservada.
Mulher de 31 anos com prótese mitral mecânica descobre gestação de 6 semanas, em uso de varfarina 4 mg por dia. Qual a principal preocupação e a conduta?
A varfarina atravessa a placenta e se associa a embriopatia quando usada entre a sexta e a décima segunda semanas, com risco dose-dependente — mas ela também é o esquema mais eficaz para prevenir trombose de prótese mecânica, e a heparina de baixo peso molecular exige monitorização do anti-Xa e tem mais falhas. Por isso a conduta é individualizada, em serviço especializado, ponderando risco materno e fetal. Suspender a anticoagulação é inaceitável: a trombose de prótese na gestação tem altíssima mortalidade. Anticoagulantes diretos e antiagregantes não têm lugar em prótese mecânica.
Mulher de 31 anos apresenta dispneia e edema no primeiro mês pós-parto, com fração de ejeção de 25% e ausência de doença cardíaca prévia. Qual o diagnóstico e um cuidado terapêutico específico?
A cardiomiopatia periparto se manifesta no último mês de gestação ou nos primeiros meses após o parto, e o tratamento segue os pilares da insuficiência cardíaca com adaptações: inibidores da enzima conversora e bloqueadores do receptor de angiotensina são contraindicados durante a gestação por fetotoxicidade, e a escolha durante a lactação deve considerar a passagem pelo leite. Corticoide de rotina não é indicado, e a recuperação da função é possível em parcela relevante das pacientes.
Gestante de 12 semanas com estenose mitral reumática moderada, em classe funcional II. Qual a alteração fisiológica da gestação que mais tende a descompensá-la?
A gestação aumenta o volume plasmático em cerca de 40 a 50%, eleva o débito cardíaco e reduz a resistência vascular periférica, com taquicardia progressiva. Na estenose mitral, o problema é justamente a taquicardia: encurtando a diástole, reduz o tempo de esvaziamento atrial através de uma válvula estreitada, elevando a pressão em átrio esquerdo e precipitando congestão pulmonar e fibrilação atrial. Por isso essas pacientes descompensam tipicamente no segundo e terceiro trimestres e no periparto, e o controle da frequência com betabloqueador é medida terapêutica central.
Segundo a classificação modificada da OMS de risco cardiovascular na gestação, qual condição corresponde a risco proibitivo, com contraindicação à gestação?
A classificação modificada da OMS gradua o risco de I a IV, sendo a classe IV aquela em que a gestação é considerada contraindicada por mortalidade materna muito elevada: hipertensão pulmonar grave, disfunção ventricular sistêmica grave, síndrome de Marfan com dilatação aórtica importante, coarctação grave não corrigida, estenose mitral grave sintomática e antecedente de cardiomiopatia periparto com disfunção residual. Nesses casos, a orientação é contracepção eficaz e discussão franca; se a gestação ocorrer, o seguimento é em centro terciário. Prolapso sem regurgitação e defeitos pequenos corrigidos correspondem a risco baixo.
Puérpera com cardiomiopatia periparto e fração de ejeção de 30%, não amamentando, hemodinamicamente estável. Qual esquema terapêutico é adequado?
Fora da gestação e sem amamentação, o tratamento segue o esquema padrão da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e diurético para congestão, com anticoagulação considerada em disfunção grave pelo risco tromboembólico. Durante a GESTAÇÃO ou a lactação, inibidores da ECA e bloqueadores de receptor são substituídos por hidralazina com nitrato, ajuste que a prova cobra com frequência. Bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos têm efeito inotrópico negativo e são evitados na disfunção sistólica.
Gestante de 30 semanas com síndrome de Marfan e diâmetro de raiz aórtica de 47 mm. Qual o principal risco e a conduta?
Na síndrome de Marfan, o risco dominante durante a gestação é a dissecção aórtica, favorecida pelas alterações hormonais na parede vascular e pelo aumento do débito cardíaco, com risco crescente a partir de diâmetros de raiz aórtica acima de 40 a 45 mm. O manejo inclui betabloqueador para reduzir a força de cisalhamento, controle pressórico rigoroso, ecocardiogramas seriados e planejamento do parto em centro terciário, com preferência por cesariana em aortas muito dilatadas. Considerar o quadro de baixo risco ou contraindicar o betabloqueador são condutas que aumentam diretamente a mortalidade materna.
Gestante de 24 semanas, previamente hígida, apresenta dispneia aos esforços moderados, edema de membros inferiores ao final do dia, sopro sistólico suave em foco pulmonar e desdobramento fisiológico de segunda bulha. Ecocardiograma normal. Qual a interpretação?
A gestação produz achados que imitam cardiopatia: dispneia aos esforços, redução da tolerância ao exercício, edema de membros inferiores, sopro sistólico suave de hiperfluxo e desdobramento de segunda bulha são fisiológicos, decorrentes do aumento de volume e débito e da queda da resistência periférica. O ecocardiograma normal confirma a benignidade. O que NÃO é fisiológico e obriga investigação são sopro diastólico, sopro sistólico intenso, dispneia paroxística noturna, ortopneia, síncope aos esforços, dor torácica e hemoptise — distinguir essas duas listas evita tanto alarme desnecessário quanto negligência.
Gestante com estenose aórtica grave sintomática, com síncope aos esforços e gradiente transvalvar elevado. Qual a orientação sobre a gestação e o parto?
Na estenose aórtica grave, o débito cardíaco é fixo pela obstrução: a paciente não consegue aumentar o fluxo diante de queda súbita da resistência periférica ou da pré-carga, o que torna a hipotensão especialmente perigosa. Por isso a raquianestesia em dose única, que produz bloqueio simpático abrupto, é evitada, preferindo-se peridural cuidadosamente titulada ou técnicas combinadas. Evita-se também o esforço expulsivo prolongado, frequentemente abreviando o segundo período com parto instrumentado. Tanto a hipovolemia quanto a sobrecarga volêmica são mal toleradas, exigindo equilíbrio fino.
Sobre a bromocriptina no tratamento da cardiomiopatia periparto, assinale a alternativa correta:
A hipótese fisiopatológica envolve a clivagem da prolactina em um fragmento de 16 kDa com efeitos antiangiogênicos e lesivos ao miocárdio, o que justificou testar a bromocriptina, inibidora da secreção de prolactina, como terapia adjuvante — com resultados promissores em estudos, mas ainda sem consenso universal. Seu uso exige anticoagulação profilática, pelo risco trombótico adicional, e implica interromper a amamentação, o que precisa ser discutido com a paciente. Em nenhuma hipótese ela substitui o tratamento padrão da insuficiência cardíaca.
Gestante de 28 semanas com prótese valvar mecânica em posição mitral. Qual a particularidade do manejo anticoagulante?
Prótese mecânica é uma das situações mais complexas da cardiologia obstétrica: a gestação é pró-trombótica, a anticoagulação não pode ser interrompida e todas as opções têm inconvenientes. A varfarina oferece melhor proteção contra trombose de prótese, mas causa embriopatia no primeiro trimestre, sobretudo em doses mais altas, enquanto a heparina de baixo peso molecular é segura para o feto mas exige monitorização rigorosa de anti-Xa, com risco de trombose se subdosada. A decisão é individualizada e compartilhada. Anticoagulantes orais diretos são contraindicados nessa indicação.
Sobre o prognóstico da cardiomiopatia periparto, assinale a alternativa correta:
Boa parte das pacientes recupera a função ventricular, especialmente nos primeiros seis meses e quando a fração de ejeção inicial não é muito baixa, mas uma parcela evolui com disfunção persistente, insuficiência cardíaca avançada ou necessidade de dispositivos e transplante. O ponto de maior impacto prático é o aconselhamento reprodutivo: nova gestação com função não recuperada envolve risco elevado de deterioração e morte, e mesmo com recuperação completa há possibilidade de recorrência — informação que precisa ser dada antes de uma nova gravidez, junto à contracepção adequada.
Gestante de 36 semanas com cardiomiopatia periparto e insuficiência cardíaca sintomática. Quais medicações estão CONTRAINDICADAS nesse período?
Inibidores da ECA e bloqueadores do receptor de angiotensina são fetotóxicos, causando disgenesia tubular renal, oligoâmnio e hipoplasia pulmonar, e os antagonistas mineralocorticoides também são evitados na gestação. A substituição consagrada é hidralazina com nitrato, que reproduz parte da vasodilatação sem o risco fetal. Betabloqueadores seletivos, especialmente o metoprolol, são utilizados com monitorização do crescimento fetal, e a furosemida é empregada na congestão, com cuidado para não reduzir excessivamente a perfusão placentária. Digoxina é segura na gestação.
Puérpera com cardiomiopatia periparto e fração de ejeção de 25% apresenta risco tromboembólico. Qual a conduta?
A combinação de puerpério — período de hipercoagulabilidade fisiológica — com fração de ejeção muito reduzida e estase intracavitária cria risco elevado de trombo ventricular e de eventos tromboembólicos, o que justifica considerar anticoagulação profilática, avaliada individualmente conforme sangramento e comorbidades. Descrever o puerpério como estado hipocoagulável inverte a fisiologia. A indicação não depende de fibrilação atrial: a estase por disfunção grave basta como substrato, e o uso de bromocriptina, quando empregada, reforça ainda mais a necessidade de profilaxia.
Mulher com antecedente de cardiomiopatia periparto e fração de ejeção residual de 40% procura aconselhamento pré-concepcional. Qual a orientação correta?
O aconselhamento reprodutivo é a intervenção mais importante depois da fase aguda: nova gestação em paciente com função ventricular não normalizada associa-se a alto risco de deterioração, insuficiência cardíaca grave e morte, e mesmo com recuperação completa a recorrência é possível. Por isso oferece-se contracepção eficaz, evitando-se combinados com estrogênio em doses altas pelo risco trombótico e hipertensivo, com preferência por métodos apenas com progestágeno ou dispositivos intrauterinos. Se a paciente optar por engravidar, o seguimento deve ser conjunto e em centro de referência.
Gestante cardiopata em classe funcional III será submetida a parto. Qual a conduta recomendada quanto à via de parto?
A cesariana não é protetora por si: soma perda sanguínea maior, risco anestésico e complicações cirúrgicas a um coração já limitado. Por isso o parto vaginal é preferido na maioria das cardiopatias, com analgesia peridural bem conduzida, que reduz a resposta adrenérgica à dor, e abreviação do período expulsivo com fórceps ou vácuo para evitar a manobra de Valsalva repetida, mal tolerada em várias lesões. A cesariana fica reservada a indicação obstétrica ou a situações cardiológicas específicas, como dissecção aórtica, anticoagulação plena com varfarina e algumas cardiopatias de risco proibitivo.
Puérpera de 32 anos, no 20º dia pós-parto, apresenta dispneia progressiva, ortopneia, edema de membros inferiores e estertores em bases. Ecocardiograma mostra fração de ejeção de 32%, com ventrículo esquerdo dilatado, sem valvopatia ou cardiopatia prévia conhecida. Qual o diagnóstico?
A cardiomiopatia periparto é definida por insuficiência cardíaca com disfunção sistólica, tipicamente fração de ejeção abaixo de 45%, surgindo no fim da gestação ou nos meses seguintes ao parto, em mulher sem cardiopatia prévia e sem outra causa identificável — trata-se, portanto, de diagnóstico de exclusão. Embolia pulmonar é o diferencial obrigatório no puerpério, mas não explica ventrículo dilatado com queda da fração de ejeção. Estenose mitral pressupõe valvopatia prévia, geralmente reumática, que a história afasta. O quadro exige investigação rápida, pois a mortalidade materna é relevante.
Sobre a insuficiência mitral crônica e a gestação, assinale a alternativa correta:
As lesões REGURGITANTES tendem a ser melhor toleradas na gestação, porque a queda fisiológica da resistência vascular periférica facilita a ejeção anterógrada e reduz a fração que regurgita — o mesmo raciocínio vale para a insuficiência aórtica. Já as lesões ESTENÓTICAS, com obstrução fixa, toleram mal o aumento de volume e a taquicardia. Essa oposição entre lesões de sobrecarga de volume e de pressão é a chave para responder à maioria das questões sobre valvopatia e gravidez. Regurgitação grave com disfunção ventricular já estabelecida, porém, muda o cenário e eleva o risco.
Sobre a tromboprofilaxia após cesariana, assinale a alternativa correta:
O puerpério é o período de maior risco tromboembólico da vida reprodutiva, e a cesariana o aumenta ainda mais, somando cirurgia, imobilidade e estase. A conduta é estratificar: deambulação precoce e compressão mecânica para todas, com heparina de baixo peso molecular profilática nas pacientes de maior risco — obesidade, trombofilia, antecedente de trombose, pré-eclâmpsia, hemorragia, imobilidade prolongada, cesariana de emergência. Anticoagulação plena universal exporia todas a sangramento sem necessidade, e negar profilaxia a quem tem risco é omissão com desfechos potencialmente fatais.
Puerpera de 31 anos, obesa, no 7o dia pos-cesariana, apresenta dor em membro inferior esquerdo com edema assimetrico de 4 cm de diferenca, febre de 38,2 C e dispneia leve. Qual e a conduta prioritaria?
Puerperio e cesariana sao fatores de risco maiores para tromboembolismo, e edema assimetrico com dor e dispneia obriga investigacao vascular - a febre baixa pode acompanhar trombose e desvia o raciocinio para infeccao. Assumir endometrite e o erro mais frequente nesse cenario e perde o diagnostico que mais mata no puerperio. Dimero-D elevado no puerperio e esperado e nao serve para confirmar nem, isoladamente, para excluir.
Sobre profilaxia de tromboembolismo venoso após cesariana, qual a conduta adequada?
A gestação e o puerpério são estados de hipercoagulabilidade e a cirurgia soma imobilidade e lesão endotelial, mas a intensidade da profilaxia deve ser proporcional ao risco individual, considerando obesidade, trombofilia, idade, imobilidade e comorbidades. Anticoagular todas indistintamente expõe a sangramento sem benefício proporcional, e não indicar nada ignora que o tromboembolismo é causa relevante de morte materna. Repouso absoluto é exatamente o oposto do recomendado.
Gestante em uso de heparina de baixo peso molecular profilática precisa ser orientada quanto ao parto. Qual a conduta programada mais adequada?
O planejamento do parto em paciente anticoagulada consiste em suspender a heparina com antecedência suficiente para permitir o bloqueio com segurança — pelo menos 12 horas na dose profilática e ao menos 24 horas na terapêutica — e reiniciar após o intervalo recomendado do procedimento ou da retirada do cateter. Suspender de vez a partir de 30 semanas engana quem antecipa o problema anestésico e deixa a paciente desprotegida justamente no período de maior risco. A anticoagulação não é, por si, indicação de cesariana.
Gestante de 10 semanas, assintomática, com irmã portadora de fator V de Leiden heterozigoto e sem antecedente pessoal ou familiar de trombose. Qual a conduta?
O rastreamento indiscriminado de trombofilias hereditárias não é recomendado porque o resultado raramente muda a conduta em quem não tem evento trombótico nem história familiar de trombose de primeiro grau com evento não provocado, e um resultado positivo gera ansiedade e anticoagulação sem benefício comprovado. Testar e anticoagular todas engana quem raciocina que identificar o risco obriga a tratá-lo, quando o que define a profilaxia é a combinação entre o tipo de trombofilia e a história clínica pessoal e familiar.
Gestante em uso de heparina de baixo peso molecular profilática desde o primeiro trimestre. Qual a monitorização laboratorial recomendada de rotina?
A heparina de baixo peso molecular tem resposta previsível conforme o peso e dispensa monitorização laboratorial de rotina; acompanha-se a contagem de plaquetas no início pelo risco, ainda que baixo, de trombocitopenia induzida por heparina, e ajusta-se a dose pelo peso ao longo da gestação. A dosagem de anti-fator Xa fica reservada a situações especiais, como obesidade extrema, insuficiência renal ou peso muito baixo. Monitorar com razão normalizada internacional ou tempo de tromboplastina engana quem transporta os controles da varfarina e da heparina não fracionada.
Puérpera de 29 anos, portadora de fator V de Leiden heterozigoto sem antecedente trombótico pessoal, submetida a cesariana eletiva. Qual a conduta quanto à tromboprofilaxia?
A decisão de profilaxia resulta da soma de fatores de risco, e o puerpério é o período de maior risco diário de tromboembolismo da vida reprodutiva. A associação entre trombofilia hereditária, ainda que de baixo risco, e cesariana justifica a profilaxia farmacológica no pós-parto, mesmo em quem nunca trombosou. Dispensar qualquer medida engana quem valoriza somente o antecedente pessoal e ignora o efeito aditivo dos fatores. Anticoagulação plena e filtro de veia cava são desproporcionais nesse cenário.
Gestante de 12 semanas com antecedente de trombose venosa profunda não provocada aos 26 anos e deficiência de antitrombina documentada. Qual a conduta na gestação atual?
A combinação de trombofilia de alto risco, como a deficiência de antitrombina, com antecedente de evento trombótico não provocado configura o cenário de maior risco de recorrência e indica anticoagulação profilática ou mesmo intermediária durante toda a gestação, estendida por seis semanas de puerpério, período em que o risco diário é ainda maior que o gestacional. Restringir a profilaxia ao puerpério engana quem esquece que a hipercoagulabilidade se instala desde o primeiro trimestre. A varfarina é teratogênica e não é opção anteparto.
Qual complicação obstétrica tem associação mais consistente com trombofilias, sobretudo as de maior risco?
A associação mais robusta e consistente das trombofilias na gestação é com o tromboembolismo venoso materno, e é essa associação que fundamenta as decisões de profilaxia. As relações com desfechos placentários, como pré-eclâmpsia, restrição de crescimento e descolamento, são bem mais fracas e inconsistentes, e não sustentam anticoagulação com essa finalidade. Escolher complicações sem qualquer plausibilidade trombótica, como placenta prévia ou apresentação pélvica, engana quem responde associando trombofilia a qualquer intercorrência obstétrica.
Gestante de 33 anos com estenose mitral grave, classe funcional III, 38 semanas, evolui em trabalho de parto espontâneo com boa progressão e atinge dilatação completa. Qual a conduta obstétrica mais adequada?
Na cardiopatia com reserva limitada, o objetivo é evitar a manobra de Valsalva repetida do puxo, que eleva a pressão intratorácica e provoca oscilações bruscas de retorno venoso e débito, precipitando edema agudo de pulmão. Por isso a via vaginal é preferida, com analgesia adequada e abreviação instrumental do expulsivo. Indicar cesariana de rotina engana quem associa gravidade a cirurgia, mas a cesariana traz maior perda sanguínea, sobrecarga volêmica no puerpério imediato e mais complicações nessas pacientes, ficando para indicações obstétricas. Puxo vigoroso é exatamente o que se quer evitar, e ocitocina em bolus provoca hipotensão e taquicardia mal toleradas.
Qual condição é classicamente associada a risco materno extremamente alto na classificação mWHO?
Hipertensão arterial pulmonar é cenário de risco muito alto. As opções restantes, como apresentadas, não carregam risco equivalente.
Sobre heparina de baixo peso molecular na gestação, assinale a correta.
A heparina de baixo peso molecular não atravessa a placenta e é preferida. Dose, função renal e intervalo para parto/anestesia importam. Anticoagulantes diretos são evitados na gestação.
Sobre anestesia neuraxial e enoxaparina, qual afirmação é mais adequada?
Os intervalos reduzem risco de hematoma neuraxial e podem variar com função renal, sangramento e protocolo. A decisão deve ser coordenada entre obstetrícia, anestesia e equipe que indica anticoagulação.
Gestante de 32 semanas relata dispneia. Qual achado mais fortemente afasta a hipótese de adaptação fisiológica?
Ortopneia e crepitações indicam congestão pulmonar. Dispneia leve aos esforços, edema discreto e sopro de fluxo podem ocorrer na gestação, mas sempre devem ser interpretados no contexto.
Gestante com estenose mitral grave descompensa com taquicardia. O principal mecanismo é:
Taquicardia encurta a diástole numa valva obstruída, elevando pressão atrial e pulmonar. Por isso controle de frequência e congestão é central.
Para a maioria das gestantes com cardiopatia estável, a via de parto preferida é:
Parto vaginal é preferido na maioria, com plano multidisciplinar. Cesárea fica para indicação obstétrica ou cardíaca específica; não se decide apenas pelo rótulo de cardiopatia.
Puérpera no oitavo dia após cesariana tem dispneia súbita, dor pleurítica e saturação de 88%. Qual conduta é inadequada?
Dímero D não deve ser usado isoladamente na gestação/puerpério fora de estratégia validada. A apresentação é de alto risco e exige investigação objetiva sem atraso.
Qual conjunto sugere cardiomiopatia periparto?
Cardiomiopatia periparto é disfunção sistólica no fim da gestação ou meses pós-parto sem outra causa. O diagnóstico requer ecocardiograma e exclusão de alternativas.
Na suspeita de trombose venosa profunda proximal em gestante com edema unilateral, o exame inicial preferido é:
Ultrassonografia compressiva é o exame inicial. Se negativa com forte suspeita, sobretudo ilíaca, repetição ou imagem complementar pode ser necessária.
Qual fármaco/classe deve ser evitado durante a gestação por fetotoxicidade, apesar de ser pilar da insuficiência cardíaca fora dela?
Bloqueadores do sistema renina-angiotensina são contraindicados na gestação. Diuréticos, hidralazina/nitrato e certos betabloqueadores podem ser usados conforme indicação e monitorização.
Mulher teve embolia pulmonar com 20 semanas e iniciou anticoagulação terapêutica. A duração recomendada em geral inclui:
TEV associado à gestação requer tratamento ao longo da gestação e no puerpério por pelo menos seis semanas, respeitando mínimo total de três meses. Duração maior depende do risco individual.
Puérpera de 34 anos, no décimo dia após cesariana por pré-eclâmpsia, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor e edema assimétrico em membro inferior esquerdo, com aumento de 4 cm na circunferência da panturrilha, associada a dor à dorsiflexão. Está afebril, com pressão arterial de 132 x 84 mmHg e sem dispneia. É obesa e permaneceu acamada por vários dias. Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta corretas.
Puerpério, cesariana, pré-eclâmpsia, obesidade e imobilidade compõem um conjunto de fatores de risco que, somados a edema assimétrico e dor em panturrilha, tornam a trombose venosa profunda a hipótese principal, indicando ultrassonografia com Doppler e anticoagulação, iniciada empiricamente quando a probabilidade é alta e o exame não é imediato. Celulite cursaria com eritema, calor e febre, ausentes na descrição. Linfedema não provoca dor à dorsiflexão nem se instala de forma aguda nesse contexto. Insuficiência venosa crônica é bilateral e progressiva, não explicando um quadro agudo e assimétrico.
Gestante de 27 anos, com 33 semanas, chega à maternidade com dispneia súbita, dor torácica pleurítica e taquicardia de 124 bpm. A saturação de oxigênio é de 89% em ar ambiente e a pressão arterial de 108 x 68 mmHg. Não há febre, tosse produtiva ou sibilos. O eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal. Há edema assimétrico em membro inferior direito. Assinale a conduta diagnóstica mais apropriada para esse caso.
Diante de suspeita de tromboembolismo pulmonar na gestação, a estratégia inicial razoável é a ultrassonografia com Doppler de membros inferiores, cujo resultado positivo dispensa exames adicionais e já autoriza a anticoagulação; se negativa, prossegue-se com angiotomografia de tórax, cuja dose de radiação fetal é aceitável frente ao risco da doença. O dímero D eleva-se fisiologicamente na gestação e um valor alto não confirma nem exclui o diagnóstico. Recusar imagem e tratar como pneumonia deixa de investigar uma causa importante de morte materna. Radiografia normal não exclui embolia pulmonar.
Puérpera de 29 anos, com 20 dias de parto, procura a Unidade de Pronto Atendimento com dispneia progressiva, ortopneia, edema de membros inferiores e tosse noturna. Não tinha cardiopatia prévia e a gestação transcorreu sem hipertensão. Ao exame: estertores crepitantes bibasais, turgência jugular, terceira bulha. A radiografia mostra cardiomegalia e congestão pulmonar, e o ecocardiograma revela fração de ejeção de 32%. Assinale o diagnóstico mais provável.
Insuficiência cardíaca com disfunção sistólica que se manifesta no final da gestação ou nos primeiros meses do puerpério, em mulher sem cardiopatia prévia e sem outra causa identificável, caracteriza cardiomiopatia periparto. Embolia pulmonar cursa com dor pleurítica e hipoxemia de instalação súbita, sem cardiomegalia e disfunção sistólica global. Pneumonia produziria febre e consolidação focal, não congestão difusa com terceira bulha e fração de ejeção reduzida. Anemia grave pode causar dispneia, mas não explica cardiomegalia com disfunção ventricular documentada.
Gestante de 34 anos, com 26 semanas, tem estenose mitral reumática moderada e é acompanhada em ambulatório de alto risco. Refere dispneia aos médios esforços, que piorou nas últimas semanas, e palpitações. Ao exame: ritmo cardíaco irregular, sopro diastólico em foco mitral, estertores em bases pulmonares. A frequência cardíaca é de 128 bpm e o eletrocardiograma mostra fibrilação atrial. Assinale a conduta prioritária neste momento.
A estenose mitral descompensa na gestação pelo aumento do volume plasmático e da frequência cardíaca, e a fibrilação atrial com resposta ventricular alta agrava a congestão, exigindo internação para controle de frequência, anticoagulação pelo risco embólico e tratamento da congestão, em conjunto com a cardiologia. Atribuir a dispneia à fisiologia gestacional ignora sinais objetivos de congestão e arritmia. Resolver a gestação com 26 semanas sem estabilizar a mãe não melhora o quadro hemodinâmico e acrescenta prematuridade extrema. Anemia não explica fibrilação atrial nem sopro diastólico.
Gestante de 32 anos, com 30 semanas, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dispneia súbita e dor torácica pleurítica iniciadas há duas horas. Está no oitavo dia de repouso relativo por lombalgia. A frequência respiratória é de 30 ipm, a saturação de oxigênio é de 91% em ar ambiente, a frequência cardíaca é de 120 bpm e a pressão arterial é de 106x68 mmHg. Não há edema assimétrico de membros. O eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal e a radiografia de tórax é normal. A conduta imediata mais adequada é
Diante de alta probabilidade clínica de tromboembolismo pulmonar na gestação, com hipoxemia e instabilidade respiratória, a anticoagulação empírica com heparina de baixo peso molecular deve ser iniciada antes da confirmação por imagem, pois o risco de morte por atraso supera o risco hemorrágico. O dímero-D tem valor limitado na gestação por elevar-se fisiologicamente, e um valor alto jamais autoriza alta. Aguardar exame de imagem sem anticoagular é conduta que já custou vidas; além disso, a heparina não atravessa a placenta. Radiografia normal não afasta embolia, sendo justamente o achado esperado nessa condição.
Mulher de 33 anos, no décimo dia de puerpério após cesariana, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando dor e edema na panturrilha direita há dois dias, com piora à deambulação. Tem obesidade e permaneceu acamada por dor. Ao exame, há empastamento e aumento de 3 cm na circunferência da panturrilha direita em relação à esquerda, com dor à dorsiflexão do pé. Está afebril, com pressão arterial de 124x78 mmHg e sem dispneia. A conduta correta é
Puerpério e cesariana somam-se à obesidade e à imobilidade como fatores de risco maiores para trombose venosa profunda, e o quadro clínico descrito exige confirmação por ultrassonografia com Doppler e anticoagulação, cuja indicação não deve ser retardada em alta probabilidade clínica. O dímero-D permanece elevado fisiologicamente no puerpério, de modo que resultado normal é pouco provável e não autorizaria alta sem imagem em risco alto. Anti-inflamatório e meia elástica tratam sintomas e mascaram o diagnóstico. Repouso absoluto sem anticoagulação favorece a progressão do trombo e a embolia pulmonar.
Gestante de 28 anos, com 34 semanas, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dispneia progressiva há uma semana, ortopneia e dispneia paroxística noturna. Tem antecedente de febre reumática na infância. Ao exame, apresenta frequência cardíaca de 122 bpm em ritmo irregular, pressão arterial de 104x66 mmHg, frequência respiratória de 30 ipm, saturação de 89% em ar ambiente, estertores crepitantes em ambas as bases e sopro diastólico em ruflar no foco mitral. O eletrocardiograma mostra fibrilação atrial. A conduta imediata mais adequada inclui
O quadro é de edema agudo por estenose mitral descompensada com fibrilação atrial de alta resposta, situação em que o encurtamento da diástole reduz o enchimento ventricular; o controle da frequência com betabloqueador, a oxigenoterapia e a transferência para serviço de referência são as prioridades. Cesariana de emergência antes da estabilização aumenta a mortalidade materna, pois a descompensação hemodinâmica não é resolvida pelo parto imediato. Expansão volêmica agrava a congestão pulmonar nessa valvopatia. Tocólise com nifedipino não trata o problema e a vasodilatação pode precipitar hipotensão em paciente com débito fixo.
Puérpera de 35 anos, no vigésimo dia após cesariana de urgência por pré-eclâmpsia, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dispneia aos mínimos esforços, ortopneia e edema de membros inferiores iniciados há uma semana. Nega febre e dor torácica. A pressão arterial é de 118x76 mmHg, a frequência cardíaca é de 108 bpm e a saturação é de 92%. Há turgência jugular, estertores crepitantes bibasais e terceira bulha. O ecocardiograma mostra fração de ejeção de 32% com dilatação de câmaras esquerdas. A hipótese diagnóstica mais provável é
Insuficiência cardíaca com disfunção sistólica de início no último mês de gestação ou nos primeiros meses do puerpério, sem cardiopatia prévia e sem outra causa identificável, define cardiomiopatia periparto, e a fração de ejeção reduzida com dilatação de câmaras confirma o padrão. O tromboembolismo pulmonar costuma cursar com dor pleurítica e não produz terceira bulha com dilatação ventricular. Pneumonia cursaria com febre, tosse produtiva e consolidação, ausentes no quadro. A recorrência de pré-eclâmpsia exigiria hipertensão, e a paciente está normotensa, o que afasta o edema agudo hipertensivo.
Gestante de 31 anos, com 34 semanas, tem prótese valvar mitral metálica implantada há sete anos e usa varfarina. Ela iniciou o pré-natal tardiamente, com 30 semanas, e manteve a varfarina até agora, com RNI em faixa terapêutica. Está assintomática, com pressão arterial de 112x70 mmHg e feto de crescimento adequado. A equipe planeja o parto. Ela não teve eventos tromboembólicos nesta gestação, mantém controle ambulatorial mensal e o ecocardiograma mostra prótese normofuncionante, sem trombo e sem disfunção ventricular. O parto está programado para o serviço de referência em cardiologia obstétrica. Quanto ao manejo da anticoagulação no periparto, a conduta correta é
A varfarina atravessa a placenta e anticoagula o feto, de modo que sua manutenção no periparto expõe o recém-nascido a hemorragia intracraniana durante o trabalho de parto; a conduta é a troca por heparina algumas semanas antes do parto, com retorno ao anticoagulante oral no puerpério. Manter a varfarina até o parto é justamente o risco a evitar. Suspender toda anticoagulação sem substituição expõe a trombose de prótese metálica, complicação de altíssima letalidade. Ácido acetilsalicílico não substitui a anticoagulação plena em prótese metálica.
Gestante de 35 anos, com 12 semanas, informa na primeira consulta que tem antecedente de trombose venosa profunda espontânea aos 28 anos, em uso prolongado de varfarina no passado, e que sua mãe também teve trombose. Ela suspendeu o anticoagulante há três anos e não tem eventos desde então. Está assintomática, com pressão arterial de 112x70 mmHg e índice de massa corporal de 32 kg/m². Considerando a profilaxia do tromboembolismo na gestação, a conduta correta é
Antecedente de trombose venosa profunda não provocada, somado a história familiar e obesidade, coloca a paciente em alto risco de recorrência, o que indica tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular durante a gestação e no puerpério, período de maior risco. Considerar o tempo decorrido como fator protetor ignora que o evento não provocado tem alto risco de recorrência sob o estímulo gestacional. Meias de compressão são medida adjuvante e insuficientes isoladamente. A varfarina é teratogênica e inadequada na gestação.
Gestante de 35 anos, com 28 semanas, comparece ao pré-natal de alto risco com diagnóstico de trombofilia hereditária, sendo heterozigota para o fator V de Leiden, descoberta em investigação familiar. Ela nunca teve evento tromboembólico, não tem antecedente de perda gestacional e a gestação transcorre sem intercorrências, com pressão arterial de 114x70 mmHg e crescimento fetal adequado. Sua mãe teve trombose venosa profunda aos 60 anos. Ela pergunta se precisa tomar injeções durante a gestação. A orientação correta é
Trombofilia de baixo risco, como a heterozigose para fator V de Leiden, em mulher sem evento tromboembólico prévio e sem outros fatores de risco, não indica anticoagulação profilática de rotina na gestação, mantendo-se vigilância e reavaliação individualizada do puerpério, período de maior risco. Anticoagulação plena é tratamento, não profilaxia, e seria desproporcional. O ácido acetilsalicílico é antiagregante e não previne tromboembolismo venoso. A varfarina permanece inadequada na gestação por atravessar a placenta e causar embriopatia e sangramento fetal.
Gestante de 33 anos, com 30 semanas, é internada com quadro de dispneia súbita, dor torácica e hipotensão. A angiotomografia confirma tromboembolismo pulmonar com repercussão hemodinâmica, com pressão arterial de 82x48 mmHg mantida apesar de expansão volêmica, saturação de 88% com oxigênio suplementar e disfunção de ventrículo direito ao ecocardiograma. Ela está lúcida, sem sangramento ativo e sem antecedente de acidente vascular encefálico. A cardiotocografia mostra desacelerações tardias. A conduta correta é
O tromboembolismo pulmonar com instabilidade hemodinâmica é indicação de trombólise, e a gestação é contraindicação relativa, não absoluta, de modo que o risco de morte materna justifica a terapia quando há choque refratário. Manter apenas anticoagulação por 24 horas em paciente com hipotensão persistente e disfunção ventricular direita é conduta insuficiente. Suspender a anticoagulação agrava a obstrução vascular. O filtro de veia cava previne novos êmbolos, mas não trata o trombo já impactado nem a instabilidade hemodinâmica instalada.
Mulher de 33 anos, no terceiro mês pós-parto de gestação sem intercorrências, procura a Unidade de Pronto Atendimento com dispneia progressiva, ortopneia e edema de membros inferiores há três semanas. Nega doença cardíaca prévia, hipertensão ou uso de drogas. Ao exame: PA 104x66 mmHg, FC 112 bpm, estase jugular, estertores em bases, edema maleolar, terceira bulha audível. Eletrocardiograma com taquicardia sinusal. Ecocardiograma: fração de ejeção de 28%, ventrículo esquerdo dilatado, sem valvopatia significativa. A hipótese e a conduta corretas são:
Insuficiência cardíaca com disfunção sistólica de início no fim da gestação ou nos meses seguintes ao parto, sem outra causa identificável, caracteriza cardiomiopatia periparto, cujo manejo envolve tratamento da insuficiência cardíaca com fármacos compatíveis com a lactação, encaminhamento especializado e aconselhamento sobre riscos em gestações futuras. Miocardite exigiria contexto e investigação próprios, e imunossupressão empírica não é conduta. Doença coronariana é improvável nessa idade e perfil. Tromboembolismo pulmonar não explica a disfunção sistólica global com ventrículo dilatado.
Mulher de 34 anos, gestante de 30 semanas, é atendida no pronto-socorro com dispneia, palpitações e edema de membros inferiores há duas semanas, com piora progressiva. Nega febre, dor torácica ou tosse. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 112 bpm, estase jugular, estertores em bases, edema maleolar bilateral, sopro diastólico em ruflar no foco mitral com hiperfonese de primeira bulha, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais de 148 bpm. Antecedente de febre reumática na infância. Ecocardiograma mostra estenose mitral moderada a grave. A conduta correta é:
A gestação aumenta volume e frequência cardíaca, descompensando a estenose mitral, e o manejo consiste em controlar a frequência com betabloqueador, prolongando o tempo de enchimento diastólico, usar diurético com critério e discutir intervenção valvar percutânea em conjunto com obstetrícia e cardiologia. Interromper a gestação não é a medida indicada para essa descompensação tratável. Repouso domiciliar com reavaliação tardia arrisca edema agudo de pulmão. Anticoagulação isolada não corrige a obstrução valvar nem alivia a congestão.
Mulher de 29 anos, gestante de 34 semanas, é atendida no pronto-socorro com dispneia súbita, dor torácica e palpitações há duas horas. Nega febre ou tosse. Ao exame: PA 108x66 mmHg, FC 122 bpm, FR 28 ipm, saturação 92% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, edema assimétrico em membro inferior direito com dor à palpação da panturrilha, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais de 150 bpm. Eletrocardiograma com taquicardia sinusal. Exames: D-dímero elevado, troponina normal, gasometria com hipoxemia e alcalose respiratória. A conduta correta é:
Gestação é estado de hipercoagulabilidade, e dispneia súbita com hipoxemia, taquicardia e sinais de trombose venosa profunda impõe suspeita de tromboembolismo pulmonar, com anticoagulação imediata usando heparina de baixo peso molecular, que não atravessa a placenta, e investigação por imagem adequada, cujo risco é aceitável frente ao da doença. Adiar até o parto pode ser fatal. Varfarina é teratogênica e contraindicada na gestação. Atribuir o quadro à dispneia fisiológica ignora hipoxemia e achados de membro inferior.
Mulher de 36 anos é atendida em ambulatório para avaliação pré-concepcional. Ela tem estenose mitral reumática moderada, assintomática em atividades habituais, e deseja engravidar no próximo ano. Ao exame: PA 112x70 mmHg, FC 76 bpm, sopro diastólico em ruflar no foco mitral com hiperfonese de primeira bulha, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular ou edema. Ecocardiograma: área valvar mitral de 1,4 cm2, gradiente médio de 8 mmHg, pressão sistólica de artéria pulmonar levemente elevada, sem trombos atriais. Ela não usa medicamentos contínuos. A conduta mais adequada é:
O aumento fisiológico do volume e da frequência cardíaca na gestação descompensa a estenose mitral, de modo que a avaliação pré-concepcional conjunta permite estimar o risco, discutir intervenção valvar prévia e planejar o acompanhamento, sendo essa a conduta correta. Liberar sem avaliação ignora um risco previsível e manejável. Contraindicação absoluta a toda valvopatia é incorreta, pois muitas pacientes gestam com segurança sob acompanhamento. Anticoagulação plena não é obrigatória em ritmo sinusal sem trombos ou outros fatores de risco.
Gestante de 31 anos, com 26 semanas, chega ao pronto-socorro com dispneia súbita e dor torácica pleurítica iniciadas há duas horas. Refere edema e dor na panturrilha esquerda há três dias. Ao exame, frequência respiratória de 30 irpm, saturação de 89% em ar ambiente, frequência cardíaca de 122 bpm, pressão arterial de 108 x 68 mmHg, edema assimétrico do membro inferior esquerdo e batimentos cardiofetais de 150 bpm. Radiografia de tórax sem consolidações. A conduta correta é:
A gestação é estado de hipercoagulabilidade, e o tromboembolismo pulmonar é causa importante de morte materna; diante de alta probabilidade clínica, inicia-se anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, que não atravessa a placenta, enquanto se conduz a investigação por imagem com medidas de proteção fetal. Aguardar exames em quadro grave aumenta a mortalidade. A varfarina é teratogênica e contraindicada, sobretudo no primeiro trimestre. Apenas oxigênio e repouso deixam o evento tromboembólico sem tratamento.
Gestante de 29 anos, com 20 semanas, tem estenose mitral reumática moderada diagnosticada antes da gestação. Comparece à consulta referindo dispneia progressiva aos esforços habituais e episódios de palpitação. Ao exame, frequência cardíaca irregular de 112 bpm, estertores em bases pulmonares, turgência jugular discreta, sopro diastólico em foco mitral e edema de membros inferiores. Saturação de 94% em ar ambiente e batimentos cardiofetais de 148 bpm. A conduta mais adequada é:
A estenose mitral é a valvopatia que pior tolera as alterações hemodinâmicas da gestação, com risco de edema agudo de pulmão e fibrilação atrial, e o quadro descrito já mostra descompensação; a conduta é encaminhamento urgente para serviço de alto risco com equipe cardiológica, com controle de frequência, avaliação de anticoagulação e planejamento do parto em ambiente adequado. Manter apenas na atenção primária é inseguro. Repouso com reavaliação tardia ignora a descompensação. A interrupção da gestação não é a única conduta e deve ser discutida apenas em situações específicas.
Gestante de 29 anos, com 34 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e refere que sua irmã teve trombose no puerpério. Ela é primigesta, não tem antecedente pessoal de trombose, é normotensa e tem índice de massa corporal de 24 kg/m². Ao exame, apresenta edema maleolar bilateral simétrico, sem empastamento, sem dor à palpação de panturrilhas e com circunferências simétricas. A pressão arterial é de 112x70 mmHg e a gestação transcorre sem intercorrências. A orientação correta quanto à prevenção de tromboembolismo é
História familiar isolada, sem trombofilia conhecida e sem outros fatores de risco, não indica profilaxia farmacológica na gestação, sendo suficientes orientação sobre deambulação, hidratação e reconhecimento de sinais de alarme, com reavaliação no puerpério. Indicar heparina apenas por história familiar expõe a sangramento sem benefício demonstrado. O ácido acetilsalicílico não previne tromboembolismo venoso. Repouso no leito aumenta o risco trombótico, sendo exatamente o oposto da conduta adequada.
Gestante de 34 anos, com 26 semanas, comparece ao ambulatório de alto risco com diagnóstico de hipertensão pulmonar grave secundária a cardiopatia congênita não corrigida. Ela relata dispneia aos mínimos esforços, cansaço e um episódio de síncope. Ao exame, apresenta cianose central discreta, saturação de 88% em ar ambiente, turgência jugular, hepatomegalia e sopro sistólico. A pressão arterial é de 104x66 mmHg e o crescimento fetal está no percentil 15. A equipe discute a condução do caso com a cardiologia. A orientação correta é
A hipertensão pulmonar grave é uma das condições de maior mortalidade materna, exigindo acompanhamento em centro de referência com equipe multiprofissional, planejamento individualizado do parto e do puerpério, além de aconselhamento sobre os riscos. Manter o acompanhamento apenas na Atenção Primária é inadequado. Planejar o parto em maternidade local sem estrutura ignora a necessidade de terapia intensiva e de equipe especializada. Suspender medicações cardiológicas descompensa a paciente e aumenta a mortalidade.
Mulher de 44 anos é atendida no pronto-socorro com dispneia súbita e dor torácica há três horas. Ela está no puerpério de dez dias, após cesariana, e permaneceu acamada. Ao exame: PA 102x62 mmHg, FC 116 bpm, FR 28 ipm, saturação 89% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular importante, panturrilha direita com edema e dor. Eletrocardiograma com taquicardia sinusal. Angiotomografia confirma tromboembolismo pulmonar sem sinais de sobrecarga ventricular direita e sem hipotensão sustentada. Exames: troponina normal, peptídeo natriurético normal, hemoglobina 11,2 g/dL. A conduta correta é:
Tromboembolismo pulmonar de baixo risco, sem instabilidade nem sobrecarga ventricular direita, é tratado com anticoagulação plena, com duração definida pelo caráter transitório do fator de risco, no caso o puerpério e a imobilização, além de orientação sobre compatibilidade do anticoagulante com a amamentação. Trombólise não é indicada sem instabilidade e aumenta o risco hemorrágico no pós-operatório. Adiar a anticoagulação eleva a mortalidade. Filtro de veia cava se reserva a contraindicação à anticoagulação.
Gestante de 25 anos, com 22 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata queixa de dor e edema em membro inferior esquerdo há dois dias, com piora ao caminhar. Ela não tem antecedente de trombose e não usa hormônios. Ao exame, há aumento de 3,5 cm na circunferência da panturrilha esquerda, empastamento e dor à palpação profunda, sem eritema em placa e sem porta de entrada cutânea. Ela está afebril, sem dispneia, com pressão arterial de 110x68 mmHg. A conduta correta é
Edema unilateral com empastamento e assimetria significativa em gestante configura alta suspeita de trombose venosa profunda, indicando ultrassonografia com Doppler e anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, que não atravessa a placenta. O dímero-D eleva-se fisiologicamente na gestação e não permite excluir nem confirmar o diagnóstico. Tratar como celulite sem eritema em placa e sem porta de entrada atrasa o diagnóstico. Repouso isolado favorece a progressão do trombo.
Gestante de 32 anos, com 36 semanas, em uso de heparina de baixo peso molecular em dose plena por trombose venosa profunda diagnosticada com 20 semanas, comparece ao ambulatório para planejar o parto. Ela está assintomática, sem sangramentos, com boa adesão ao tratamento e função renal normal. Ao exame, não há edema assimétrico, dispneia ou dor torácica, e o crescimento fetal é adequado. Ela pergunta se poderá receber analgesia peridural no parto. A orientação correta é
O planejamento do parto em paciente anticoagulada exige suspensão programada da heparina com intervalo adequado antes do bloqueio neuroaxial, para evitar hematoma peridural, com reintrodução no puerpério, período de maior risco trombótico. Manter a heparina até o parto inviabiliza o bloqueio com segurança. Suspender definitivamente a partir de 36 semanas expõe a recorrência justamente no período de maior risco. Contraindicar toda analgesia é excessivo, pois o intervalo adequado permite o bloqueio com segurança.
Puérpera de 33 anos, no décimo dia após cesariana, procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor e edema em membro inferior esquerdo há dois dias, com piora progressiva. Ela é obesa e permaneceu a maior parte do tempo acamada no pós-parto. Ao exame, edema assimétrico com diferença de 4 cm na circunferência das panturrilhas, dor à palpação da musculatura, aumento da temperatura local, sem dispneia e com saturação de 98% em ar ambiente. A conduta adequada é:
O puerpério é período de risco aumentado de tromboembolismo venoso, agravado por cesariana, obesidade e imobilidade; diante de edema assimétrico com dor e calor local, a conduta é confirmar com ultrassonografia com Doppler e iniciar anticoagulação, escolhendo fármacos compatíveis com a lactação, como heparinas e varfarina. Repouso isolado com reavaliação tardia expõe a embolia pulmonar. Massagem da panturrilha é contraindicada. Suspender a amamentação é desnecessário, pois há anticoagulantes seguros durante a lactação.
Gestante de 30 anos, com 24 semanas, comparece ao ambulatório com diagnóstico de cardiopatia congênita corrigida na infância, com comunicação interventricular fechada cirurgicamente e função ventricular preservada. Ela é assintomática, pratica atividades habituais sem limitação e não usa medicamentos. Ao exame, apresenta pressão arterial de 110x68 mmHg, ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas e sopro sistólico suave, sem sinais de insuficiência cardíaca. O ecocardiograma recente mostra função preservada e ausência de shunt residual. A orientação correta é
Cardiopatia congênita simples corrigida, com função ventricular preservada e ausência de shunt residual, confere risco baixo na gestação, mantendo-se acompanhamento conjunto com a cardiologia e avaliação ecocardiográfica fetal pelo risco aumentado de cardiopatia na prole. Contraindicar a gestação nesse perfil é incorreto. Cesariana obrigatória não se justifica, sendo a via definida por indicação obstétrica. Suspender o acompanhamento cardiológico ignora a sobrecarga hemodinâmica da gestação.
Gestante de 26 anos, com 20 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata que teve febre reumática na infância e que faz uso irregular de penicilina benzatina para profilaxia secundária. Ela é assintomática, sem dispneia ou palpitações, e não tem acompanhamento cardiológico. Ao exame, apresenta pressão arterial de 110x68 mmHg, ausculta cardíaca com sopro diastólico em ruflar no foco mitral e primeira bulha hiperfonética, sem estertores e sem edema. A frequência cardíaca é de 88 bpm. A conduta correta é
Sopro diastólico em ruflar mitral com primeira bulha hiperfonética sugere estenose mitral reumática, que pode descompensar com a sobrecarga hemodinâmica da gestação, exigindo avaliação cardiológica com ecocardiograma e manutenção regular da profilaxia secundária. Suspender a profilaxia expõe a novos surtos reumáticos. Aguardar sintomas em estenose mitral pode significar edema agudo de pulmão como primeira manifestação. Não há indicação de interrupção da gestação por esse achado.
Gestante de 33 anos, com 36 semanas, com estenose mitral moderada conhecida, comparece ao ambulatório e refere dispneia aos médios esforços, com piora nas últimas semanas, sem ortopneia e sem dispneia paroxística noturna. Ao exame, apresenta frequência cardíaca de 96 bpm em ritmo regular, pressão arterial de 110x70 mmHg, saturação de 96%, estertores em bases e sopro diastólico em ruflar mitral. O ecocardiograma mostra área valvar moderadamente reduzida com pressão pulmonar discretamente elevada. A conduta correta inclui
Na estenose mitral, o encurtamento da diástole pela taquicardia reduz o enchimento ventricular, de modo que o controle da frequência com betabloqueador, a restrição de esforços e de sal e o planejamento do parto em serviço com cardiologia e anestesia experientes são as medidas centrais. Cesariana imediata não corrige a fisiopatologia e acrescenta risco. Suspender medicações descompensa a paciente. Liberar atividades sem restrição diante de piora sintomática ignora a progressão do quadro.
Gestante de 29 anos, com 38 semanas, com cardiopatia e classe funcional preservada, é admitida em trabalho de parto e a equipe planeja a condução do período expulsivo. Ela está estável, com frequência cardíaca de 88 bpm, pressão arterial de 112x70 mmHg, saturação de 98% e sem sinais de congestão. A analgesia peridural foi instalada com boa resposta e a cardiotocografia é tranquilizadora, com dilatação completa e apresentação em plano mais dois. A conduta correta quanto ao período expulsivo é
Em gestantes cardiopatas, os puxos prolongados aumentam a pressão intratorácica e a sobrecarga hemodinâmica, sendo recomendável abreviar o período expulsivo com parto instrumentado quando necessário, mantendo boa analgesia. Estimular puxos vigorosos é justamente o que se busca evitar. Cesariana pelo diagnóstico isolado de cardiopatia não é indicada, sendo a via definida por critérios obstétricos e pela condição cardíaca específica. Suspender a analgesia aumenta a dor, a descarga adrenérgica e a sobrecarga cardíaca.
Gestante de 31 anos, com 39 semanas, é submetida a cesariana eletiva sem intercorrências e, no pós-operatório, a equipe discute a profilaxia de tromboembolismo venoso. Ela tem índice de massa corporal de 33 kg/m², é primigesta, não tem antecedente de trombose e não tem trombofilia conhecida. A cirurgia durou 50 minutos, sem sangramento importante, e ela deambula com auxílio no primeiro dia. A pressão arterial é de 118x74 mmHg e não há sinais de infecção. A conduta correta é
A cesariana eleva o risco tromboembólico e a conduta é avaliar o risco de forma estruturada, considerando obesidade, idade, imobilidade e outros fatores, indicando profilaxia farmacológica ou mecânica conforme o escore, associada a deambulação precoce e hidratação. Considerar a cesariana eletiva de baixo risco sem avaliar fatores individuais é inadequado. Anticoagulação plena universal expõe a sangramento. Meias elásticas isoladas sem estratificação podem subtratar pacientes de risco elevado.
Gestante de 31 anos, com 27 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com dor e edema em membro inferior direito após viagem prolongada, sem trauma. Ao exame, há aumento de 4 cm na circunferência da panturrilha direita, empastamento e dor à palpação profunda, sem eritema em placa. A ultrassonografia com Doppler confirma trombose venosa profunda proximal. Ela está sem dispneia, com saturação de 98% e pressão arterial de 112x70 mmHg, e não tem sangramentos. A conduta correta quanto ao tratamento é
A heparina de baixo peso molecular é o anticoagulante de escolha na gestação por não atravessar a placenta, com tratamento mantido durante toda a gestação e por pelo menos seis semanas do puerpério, totalizando período mínimo de três meses. A varfarina é teratogênica e associada a sangramento fetal. Os anticoagulantes orais diretos não são recomendados na gestação por falta de dados de segurança. Compressão e repouso isolados não tratam a trombose e permitem progressão e embolia.
Puérpera de 33 anos, no quinto dia após cesariana, retorna ao pronto-atendimento com dispneia súbita, dor torácica pleurítica e taquicardia. Ela não recebeu profilaxia farmacológica de tromboembolismo e tem obesidade. Ao exame, apresenta frequência respiratória de 28 ipm, saturação de 91%, frequência cardíaca de 118 bpm, pressão arterial de 112x70 mmHg e ausculta pulmonar sem alterações significativas. A radiografia de tórax é normal e o eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal. A conduta correta é
O puerpério é o período de maior risco tromboembólico, e dispneia súbita com dor pleurítica, hipoxemia e taquicardia após cesariana sem profilaxia configura alta suspeita de tromboembolismo pulmonar, justificando anticoagulação e confirmação por angiotomografia. O dímero-D permanece elevado no puerpério e não permite excluir o diagnóstico. Tratar como ansiedade sem investigar é erro potencialmente fatal. Aguardar 24 horas expõe a novo evento embólico.
Gestante de 30 anos, com 36 semanas, em uso de heparina de baixo peso molecular por trombose venosa profunda diagnosticada com 24 semanas, comparece ao ambulatório e informa receio de entrar em trabalho de parto espontâneo em casa. Ela pergunta o que fazer se as contrações começarem antes da data programada. Está estável, sem contrações no momento, com pressão arterial de 114x72 mmHg e crescimento fetal adequado. A última dose de heparina foi administrada há 20 horas. A orientação correta é
A paciente anticoagulada deve ser orientada a suspender a heparina ao início do trabalho de parto e a procurar imediatamente a maternidade, informando o horário da última dose, o que permite planejar a analgesia neuroaxial com segurança e reduzir o risco hemorrágico. Manter a heparina no trabalho de parto inviabiliza o bloqueio e aumenta o sangramento. Suspender definitivamente semanas antes do parto expõe a recorrência. Dobrar a dose eleva o risco hemorrágico e de hematoma peridural.
Puérpera de 28 anos, no primeiro dia após parto vaginal, apresentou hemorragia pós-parto tratada com uterotônicos, com boa evolução, e agora está estável, com hemoglobina de 9,4 g/dL e sem sangramento. Ela tem antecedente de trombose venosa profunda e vinha em profilaxia com heparina durante a gestação, suspensa no início do trabalho de parto. A equipe discute o momento de reintroduzir a anticoagulação. A pressão arterial é de 116x72 mmHg e o útero está contraído. A conduta correta é
O puerpério é o período de maior risco tromboembólico, e a anticoagulação deve ser reintroduzida após a estabilização do sangramento e respeitado o intervalo de segurança em relação ao bloqueio neuroaxial e à retirada do cateter, mantendo-se a profilaxia pelo período indicado. Não reintroduzir por antecedente de hemorragia já controlada deixa a paciente desprotegida. Reintroduzir imediatamente com sangramento ativo ou próximo ao bloqueio eleva riscos. Adiar por seis semanas cobre justamente o período de maior risco sem proteção.
Gestante de 31 anos, com 30 semanas, é internada com suspeita de tromboembolismo pulmonar e a equipe discute o exame de imagem mais adequado. Ela apresenta dispneia súbita, dor pleurítica, saturação de 92% e taquicardia, sem sinais de trombose em membros à ultrassonografia com Doppler. A radiografia de tórax é normal e ela está estável, com pressão arterial de 112x70 mmHg. A equipe teme a exposição fetal à radiação e cogita adiar a investigação até após o parto. A conduta correta é
Na suspeita de tromboembolismo pulmonar na gestação, os exames de imagem específicos devem ser realizados, pois a dose fetal é aceitável e muito inferior ao risco de um diagnóstico não feito, que é causa importante de morte materna, mantendo-se a anticoagulação enquanto se investiga. Adiar a investigação é conduta perigosa. Tratar empiricamente por meses sem confirmação expõe a anticoagulação prolongada sem diagnóstico. O dímero-D não confirma nem exclui o diagnóstico na gestação.
Gestante de 29 anos, com 32 semanas, é atendida no pronto-atendimento com queixa de dispneia leve aos esforços e edema de membros inferiores, sem dor torácica, sem taquicardia e sem hipoxemia. Ela está com pressão arterial de 116x74 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm, frequência respiratória de 18 ipm e saturação de 98%. O médico solicitou dímero-D, que retornou elevado, e cogita iniciar anticoagulação plena com base nesse resultado isolado. O exame das panturrilhas é simétrico e indolor, sem empastamento. A conduta correta é
O dímero-D eleva-se fisiologicamente ao longo da gestação, perdendo utilidade para excluir ou confirmar tromboembolismo venoso, de modo que a decisão deve basear-se na probabilidade clínica e em exames de imagem específicos. Anticoagular apenas por dímero-D elevado expõe a riscos sem diagnóstico. Usá-lo isoladamente para excluir a doença é inadequado na gestação. Repetir o exame não resolve a limitação do método nesse contexto.
Puérpera de 33 anos, no 25º dia após parto vaginal, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dispneia progressiva, ortopneia, tosse noturna e edema de membros inferiores. Nega cardiopatia prévia e teve pré-natal sem intercorrências. Ao exame, apresenta frequência cardíaca de 118 bpm, frequência respiratória de 28 irpm, pressão arterial de 106x68 mmHg, estertores em bases pulmonares, turgência jugular e edema de membros. A radiografia mostra cardiomegalia e congestão pulmonar. Qual é a hipótese diagnóstica?
Insuficiência cardíaca de início no último mês de gestação ou nos primeiros meses do puerpério, em mulher sem cardiopatia prévia, com cardiomegalia e congestão, caracteriza a miocardiopatia periparto, que exige tratamento da insuficiência cardíaca com fármacos compatíveis com a amamentação e seguimento especializado. O tromboembolismo cursa com dor pleurítica e hipoxemia súbita, sem cardiomegalia. A pneumonia apresentaria febre e consolidação focal. A anemia grave poderia causar dispneia, mas não explica a turgência jugular e a cardiomegalia.
Mulher, 32 anos, G2P1, com 28 semanas, apresenta dor e edema em membro inferior esquerdo há 3 dias, com diferença de 4 cm na circunferência das panturrilhas e empastamento. Hoje evolui com dor torácica pleurítica e dispneia súbita. PA 108/68 mmHg, FC 122 bpm, FR 28 ipm, SatO2 91% em ar ambiente. D-dímero elevado. Eletrocardiograma com taquicardia sinusal. Radiografia de tórax sem alterações. Qual a conduta diagnóstica e terapêutica inicial?
Iniciar heparina de baixo peso molecular empiricamente e, em paralelo, confirmar o diagnóstico com ultrassom com Doppler venoso do membro acometido e exame de imagem torácica é a conduta correta, pois a suspeita clínica é alta, com trombose venosa profunda evidente e sintomas de embolia pulmonar, e a anticoagulação não deve aguardar a confirmação. Postergar o tratamento até a angiotomografia expõe a paciente ao risco de embolia fatal, e a heparina de baixo peso molecular não atravessa a placenta. Repetir o D-dímero é inútil, pois ele se eleva fisiologicamente na gestação e serve apenas para excluir, não para confirmar. A varfarina é contraindicada na gestação e demora dias para agir. A trombólise sistêmica é reservada à embolia com instabilidade hemodinâmica, e a paciente mantém pressão arterial adequada.
Mulher, 34 anos, G4P4, no 21º dia de puerpério de parto vaginal, procura atendimento com dispneia progressiva, ortopneia e edema de membros inferiores há 1 semana. Nega cardiopatia prévia. PA 104/68 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, SatO2 90%. Ausculta com estertores em bases e terceira bulha. Ecocardiograma com fração de ejeção de 28% e ventrículo esquerdo dilatado. BNP elevado. Radiografia com congestão pulmonar e cardiomegalia. Qual o diagnóstico e o tratamento inicial?
A cardiomiopatia periparto é o diagnóstico, definida por insuficiência cardíaca com disfunção sistólica de fração de ejeção abaixo de 45% surgida no fim da gestação ou nos meses seguintes ao parto, sem cardiopatia prévia, e o tratamento inicial segue o da insuficiência cardíaca com diurético para congestão, betabloqueador e inibidor da ECA, que no puerpério é permitido e compatível com a amamentação. A embolia pulmonar não explica a fração de ejeção reduzida com ventrículo dilatado. A pré-eclâmpsia tardia exigiria hipertensão, ausente com pressão de 104/68 mmHg. A miocardite viral é diagnóstico de exclusão que requer confirmação, e a imunossupressão empírica não é conduta inicial. A estenose mitral cursaria com sopro diastólico e átrio esquerdo aumentado, sem disfunção sistólica dessa magnitude.
Mulher, 31 anos, no 25º dia de puerpério de parto vaginal, procura o pronto-socorro com dispneia aos mínimos esforços e ortopneia há 5 dias. PA 106/68 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 ipm, SatO2 93%. Turgência jugular presente, estertores bibasais e edema de membros inferiores. Ecocardiograma com fração de ejeção de 30% e ventrículo esquerdo dilatado. Não tinha cardiopatia prévia; amamenta exclusivamente. Qual fármaco é contraindicado nesta paciente enquanto mantiver a amamentação?
A espironolactona é a que se evita durante a amamentação na cardiomiopatia periparto, pelo potencial antiandrogênico do metabólito excretado no leite, sendo postergada até o desmame. O enalapril e o captopril, embora proibidos na gestação, são considerados compatíveis com a amamentação e figuram entre os inibidores da enzima conversora preferidos no puerpério. A furosemida é usada com segurança para descongestão, apenas com atenção à possível redução da produção de leite. O metoprolol é betabloqueador aceito na lactação e faz parte do tratamento da disfunção ventricular.
Mulher, 38 anos, submetida a cesariana de urgência após 24 horas de trabalho de parto, com IMC de 38 kg/m², tabagista e com antecedente de trombose venosa profunda em uso de anticoncepcional aos 25 anos. Pós-operatório imediato sem sangramento anormal, PA 122/78 mmHg, FC 90 bpm, plaquetas 240.000/mm³ (VR 150.000–450.000). Deambulação limitada pela dor. Não há trombofilia conhecida documentada em investigação prévia. Qual a conduta profilática correta?
Heparina de baixo peso molecular em dose profilática ajustada ao peso, associada a medidas mecânicas e estímulo à deambulação precoce, é a conduta correta: a paciente soma cesariana de urgência, obesidade, idade acima de 35 anos, tabagismo, trabalho de parto prolongado e antecedente pessoal de tromboembolismo, perfil de alto risco no puerpério, período em que o risco trombótico é maior do que durante a gestação. O ácido acetilsalicílico não é a profilaxia de escolha nesse contexto. Afirmar que o risco se restringe à gestação inverte a realidade epidemiológica. A varfarina em dose plena por 3 meses é tratamento de evento agudo, não profilaxia, e exige transição segura. Meias de compressão isoladas são insuficientes diante de tantos fatores somados.
Mulher, 29 anos, G1P0, com 9 semanas, é encaminhada por ser heterozigota para o fator V de Leiden, descoberto em investigação familiar. Nega trombose prévia pessoal, mas a mãe teve trombose venosa profunda aos 50 anos, no pós-operatório. IMC 23 kg/m², PA 112/70 mmHg, sem varizes ou imobilização. Hemograma e plaquetas normais. Pergunta se precisará de anticoagulação durante a gestação e o puerpério. Qual a conduta correta?
Vigilância clínica durante a gestação, com decisão sobre profilaxia no puerpério conforme fatores de risco adicionais como cesariana, obesidade ou imobilização, é a conduta correta em trombofilia de baixo risco — heterozigose para fator V de Leiden — em paciente sem evento trombótico prévio e sem história familiar de primeiro grau de trombose não provocada. A anticoagulação plena por toda a gestação e 6 meses de puerpério é tratamento de evento agudo ou de trombofilia de alto risco com trombose prévia. O ácido acetilsalicílico não é profilaxia de tromboembolismo venoso. A varfarina é contraindicada na gestação pela embriopatia e pelo risco hemorrágico fetal. Contraindicar a gestação é injustificado, pois a maioria das portadoras evolui sem eventos.
Mulher, 32 anos, portadora de prótese mecânica em posição mitral por cardiopatia reumática, em uso de varfarina 6 mg/dia com RNI entre 2,5 e 3,5, descobre gestação de 5 semanas. Está assintomática, em classe funcional I, PA 110/70 mmHg, FC 78 bpm, ritmo regular. Ecocardiograma com prótese normofuncionante. Pergunta como será conduzida a anticoagulação ao longo de toda a gestação. Qual a conduta mais adequada?
Substituir a varfarina por heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica ajustada com monitorização do anti-Xa durante o 1º trimestre, período da embriopatia varfarínica, e programar nova substituição próximo ao parto para permitir a analgesia e reduzir o sangramento é a estratégia mais adequada, sempre com decisão compartilhada, pois a varfarina oferece melhor proteção contra trombose de prótese, porém com risco fetal. Suspender toda a anticoagulação expõe a paciente a trombose de prótese, complicação de altíssima letalidade. Manter varfarina em dose plena até o termo acrescenta risco de hemorragia intracraniana fetal durante o parto. O ácido acetilsalicílico isolado é insuficiente para prótese mecânica. A troca cirúrgica da prótese durante a gestação implica circulação extracorpórea, com elevada mortalidade materna e fetal.
Mulher, 24 anos, com comunicação interventricular não corrigida e hipertensão pulmonar com shunt invertido, procura orientação pré-concepcional. Refere dispneia aos médios esforços e cianose de extremidades. SatO2 88% em ar ambiente, PA 108/70 mmHg, FC 92 bpm. Ecocardiograma com pressão sistólica de artéria pulmonar de 95 mmHg e disfunção do ventrículo direito. Hematócrito elevado por policitemia secundária. Qual a orientação correta?
A gestação é formalmente desaconselhada na síndrome de Eisenmenger, classificada como risco IV pela Organização Mundial da Saúde, com mortalidade materna que pode alcançar 30 a 50%, e a conduta correta é o aconselhamento com oferta de contracepção de alta eficácia, evitando métodos com estrogênio pelo risco trombótico. Afirmar segurança com acompanhamento terciário subestima gravemente o risco, ainda que o seguimento especializado seja indispensável se a paciente engravidar. Restringir o risco ao puerpério é incorreto, embora esse seja de fato o período mais crítico pelas mudanças hemodinâmicas. Nenhuma técnica anestésica elimina o risco, e a anestesia geral acrescenta instabilidade hemodinâmica. A correção do defeito não é possível após a instalação da hipertensão pulmonar fixa com shunt invertido.
Mulher, 29 anos, com estenose mitral reumática moderada, área valvar de 1,3 cm², com 28 semanas de gestação, evolui com dispneia progressiva e ortopneia nas últimas 2 semanas. FC 118 bpm em fibrilação atrial de início recente, PA 106/68 mmHg, FR 26 ipm, SatO2 93%. Ausculta com ruflar diastólico e estertores em bases. Ecocardiograma com átrio esquerdo dilatado e gradiente transvalvar aumentado. Qual a conduta inicial mais adequada?
Controlar a frequência cardíaca com betabloqueador, prolongando a diástole e melhorando o enchimento ventricular, associar diurético para a congestão, restringir sal e volume e anticoagular pela fibrilação atrial em valvopatia mitral reumática é a conduta inicial correta na estenose mitral descompensada, cujo determinante é a taquicardia que reduz o tempo de enchimento. A cesariana de emergência não corrige a obstrução valvar e acrescenta risco hemodinâmico e hemorrágico. O inibidor da ECA é contraindicado na gestação e a estenose mitral não cursa com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. A cardioversão sem anticoagulação prévia arrisca embolização de trombo atrial. O nifedipino reduz a pós-carga e provoca taquicardia reflexa, o que piora a fisiologia da estenose mitral.
Quatro puérperas de parto vaginal são avaliadas quanto à necessidade de tromboprofilaxia. A primeira tem 22 anos, IMC 23 kg/m², sem comorbidades, parto sem intercorrências. A segunda tem trombofilia de alto risco e trombose prévia. A terceira teve pré-eclâmpsia grave, IMC 36 kg/m² e imobilidade prolongada. A quarta tem 41 anos, tabagista, com hemorragia pós-parto e transfusão de 3 unidades de hemácias. Qual conduta é a correta?
A conduta correta é que a primeira puérpera, jovem, com peso adequado e sem fatores de risco após parto vaginal sem intercorrências, dispensa profilaxia farmacológica, bastando deambulação precoce e hidratação, enquanto as demais têm indicação conforme a soma de fatores, com destaque para a paciente com trombofilia de alto risco e trombose prévia, que necessita de anticoagulação por pelo menos 6 semanas. Indicar heparina para todas expõe pacientes de baixo risco a sangramento sem benefício. Negar profilaxia a todas ignora perfis de alto risco bem estabelecidos. Restringir a profilaxia à cesariana é incorreto, pois fatores clínicos somados também a indicam após parto vaginal. Medidas mecânicas isoladas são insuficientes nas pacientes de alto risco descritas.
Mulher, 28 anos, com estenose mitral reumática de área valvar de 1,1 cm², descobre gestação de 10 semanas. Refere dispneia aos médios esforços, que piorou nas últimas 2 semanas. PA 108/68 mmHg, FC 96 bpm em ritmo sinusal. Ausculta com ruflar diastólico e hiperfonese de B1. Ecocardiograma mostra gradiente médio transvalvar de 12 mmHg e pressão sistólica pulmonar estimada de 48 mmHg. Qual a conduta inicial mais adequada?
Na estenose mitral durante a gestação, o betabloqueador prolonga o tempo diastólico e reduz o gradiente transvalvar, sendo a primeira medida, com diurético em dose criteriosa se houver congestão e valvoplastia reservada aos casos refratários. Indicar valvoplastia para todas as gestantes é excessivo, pois muitas se controlam clinicamente. Inibidores da enzima conversora são contraindicados na gestação por fetotoxicidade. Interromper a gestação não é a conduta inicial diante de doença manejável clinicamente. A anticoagulação de rotina não se justifica em ritmo sinusal sem trombo ou fibrilação atrial.
Mulher, 26 anos, gestante de 28 semanas, sem comorbidades, refere leve cansaço aos esforços e edema discreto de tornozelos ao fim do dia. PA 104/62 mmHg, FC 92 bpm. Ausculta com sopro sistólico ejetivo 2/6 em foco pulmonar e terceira bulha audível, sem sopro diastólico. ECG mostra desvio do eixo para a esquerda e ectopias supraventriculares isoladas; ecocardiograma sem alterações estruturais. Qual achado NÃO pode ser atribuído às alterações fisiológicas da gestação?
Sopro diastólico nunca é considerado fisiológico e sempre exige investigação estrutural, mesmo na gestação — e, de fato, não está presente nesta paciente. O sopro sistólico ejetivo de baixa intensidade decorre do aumento do volume sistólico e do fluxo transvalvar, sendo comum. A terceira bulha é frequentemente audível pelo estado hipercinético gestacional. O edema discreto de tornozelos resulta da retenção hídrica e da compressão venosa pelo útero gravídico. Ectopias supraventriculares isoladas são achado benigno e habitual nesse período.
Gestante de 26 semanas, 31 anos, com dispneia súbita e dor pleurítica há 6 horas. PA 112/70 mmHg, FC 112 bpm, FR 24 ipm, SatO2 93%. Ausculta pulmonar limpa; membros inferiores com edema simétrico discreto, sem sinais focais de trombose. Radiografia de tórax sem alterações. D-dímero elevado, com valor de interpretação limitada pela gestação. Qual exame é o mais adequado para confirmar o diagnóstico?
Na suspeita de tromboembolismo pulmonar durante a gestação, prosseguir com imagem é obrigatório, pois o risco de não diagnosticar supera amplamente o da radiação, empregando-se angiotomografia ou cintilografia de ventilação-perfusão com medidas de proteção. O gadolínio atravessa a placenta e é evitado na gestação. Considerar todos os exames contraindicados condena a paciente a um diagnóstico não feito, com alta letalidade. O ecocardiograma pode sugerir sobrecarga direita, mas não confirma nem exclui o diagnóstico. A arteriografia pulmonar invasiva é reservada a situações excepcionais, com maior dose de radiação e risco.
Mulher, 33 anos, gestante de 12 semanas, com prótese valvar mecânica mitral, em uso de varfarina 6 mg/dia com RNI controlado. PA 116/72 mmHg, FC 78 bpm. Não apresenta sangramentos nem eventos tromboembólicos prévios. Deseja manter a gestação e questiona sobre a segurança do anticoagulante em uso, orientada de que há risco fetal no primeiro trimestre. Qual a conduta mais adequada quanto à anticoagulação?
A varfarina atravessa a placenta e associa-se a embriopatia, sobretudo entre a sexta e a décima segunda semana e em doses mais altas, de modo que a conduta é discutir com a paciente a substituição por heparina no primeiro trimestre, com decisão compartilhada que pondera o risco trombótico da prótese mecânica. Suspender a anticoagulação expõe a trombose de prótese, de altíssima letalidade. Manter a varfarina sem qualquer discussão de risco viola o dever de informação. Anticoagulantes orais diretos são contraindicados em prótese mecânica e na gestação. O ácido acetilsalicílico isolado não protege prótese mecânica.
Mulher, 30 anos, com prótese valvar aórtica biológica implantada há 5 anos, gestante de 22 semanas, refere dispneia aos médios esforços que atribui à gestação. PA 112/68 mmHg, FC 92 bpm; sopro sistólico ejetivo em foco aórtico 3/6, mais intenso que em avaliações anteriores. Ecocardiograma mostra gradiente médio transprotético de 42 mmHg, contra 18 mmHg no exame pré-gestacional. Qual a interpretação mais provável?
O aumento expressivo do gradiente transprotético em relação ao exame prévio indica degeneração estrutural da bioprótese com estenose, cujo impacto é amplificado pelo estado hiperdinâmico da gestação. Atribuir tudo ao aumento fisiológico do débito não explica um gradiente que mais que dobrou. A trombose é rara em bioprótese e cursaria com quadro mais agudo, além de exigir imagem compatível. A endocardite exigiria febre, hemoculturas positivas e vegetação. A insuficiência protética grave produziria sopro diastólico com sobrecarga volumétrica, e não elevação do gradiente sistólico.
Mulher, 32 anos, teve cardiomiopatia periparto há 2 anos, com fração de ejeção inicial de 25%. Após tratamento otimizado, mantém fração de ejeção de 38%, classe funcional II, em uso de betabloqueador e inibidor da ECA. PA 108/68 mmHg, FC 74 bpm, sem congestão. Deseja engravidar novamente e pergunta se é seguro, quais riscos existem e o que precisaria ser ajustado no seu tratamento antes de tentar a concepção. Qual a orientação correta?
A orientação correta é que a persistência de disfunção ventricular, com fração de ejeção que não retornou ao normal, associa-se a alto risco de deterioração hemodinâmica, insuficiência cardíaca e mortalidade em nova gestação, devendo esta ser desaconselhada, e, caso a paciente mantenha a decisão, é necessário substituir o inibidor da ECA por fármaco compatível com a gestação e acompanhar em serviço especializado com cardiologia. Considerar a gestação segura pela melhora parcial subestima o risco. Afirmar indiferença ao prognóstico contraria os dados de recorrência. O inibidor da ECA é contraindicado na gestação por causar disfunção renal fetal e oligoâmnio. A recuperação parcial não elimina o risco de recorrência, que é substancialmente maior do que na população geral.
Mulher, 33 anos, no 10º dia após cesariana, apresenta dor e edema em membro inferior esquerdo, com aumento de 4 cm na circunferência da panturrilha em relação ao contralateral, empastamento e dor à dorsiflexão do pé. T 37,2 °C, PA 118/76 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 98%, sem dispneia ou dor torácica. D-dímero elevado e ultrassom com Doppler venoso ainda não realizado no serviço. Qual a conduta correta?
Iniciar heparina de baixo peso molecular e solicitar ultrassonografia com Doppler venoso do membro acometido é a conduta correta, pois a probabilidade clínica é alta, o membro esquerdo é o mais acometido na gestação e no puerpério pela compressão da veia ilíaca esquerda, e a anticoagulação não deve aguardar a confirmação diagnóstica em paciente com quadro típico. Aguardar D-dímero seriado é inútil, pois esse marcador se eleva fisiologicamente no puerpério e serve apenas para excluir em baixa probabilidade. Repouso com meia elástica isolados não previnem embolia pulmonar. A varfarina isolada é inadequada no início do tratamento, pois demora dias para atingir efeito e causa hipercoagulabilidade transitória. O filtro de veia cava é reservado a contraindicação absoluta à anticoagulação ou a falha do tratamento.
Mulher, 27 anos, com síndrome de Marfan, procura aconselhamento pré-concepcional. Ecocardiograma mostra raiz da aorta com 46 mm e insuficiência aórtica leve. Está assintomática, em uso de betabloqueador, PA 108/64 mmHg, FC 62 bpm. Tem história familiar de dissecção aórtica em parente de primeiro grau. Deseja engravidar e pergunta sobre os riscos e as condutas necessárias antes e durante uma eventual gestação. Qual a orientação correta?
A orientação correta é que uma raiz aórtica de 46 mm associada a história familiar de dissecção configura risco muito elevado de dissecção durante a gestação e o puerpério, período de maior estresse hemodinâmico e de alterações da parede vascular, devendo-se discutir a correção cirúrgica antes da concepção, manter o betabloqueador, oferecer aconselhamento genético e, havendo gestação, acompanhar em centro especializado com controle pressórico rigoroso e ecocardiogramas seriados. Considerar desprezível o risco abaixo de 50 mm é incorreto na síndrome de Marfan com história familiar. A gestação aumenta, e não corrige, a sobrecarga aórtica. O betabloqueador deve ser mantido, pelo benefício que supera o risco fetal. A herança é autossômica dominante, com 50% de risco de transmissão.
Mulher, 26 anos, com coarctação de aorta não corrigida, engravida e está com 20 semanas. Refere cefaleia e claudicação de membros inferiores aos esforços. PA 168/98 mmHg nos membros superiores e 120/70 mmHg nos inferiores, com pulsos femorais reduzidos e sopro sistólico interescapular. Ecocardiograma confirma gradiente significativo no istmo aórtico, com função ventricular preservada e sem dilatação da aorta ascendente. Qual conduta é a correta?
A conduta correta é controlar a pressão arterial preferencialmente com betabloqueador, evitando quedas excessivas que comprometam a perfusão placentária abaixo da coarctação, acompanhar em centro especializado com vigilância de pré-eclâmpsia, restrição de crescimento fetal, insuficiência cardíaca e dissecção aórtica, e considerar intervenção sobre a coarctação conforme a evolução clínica. Interpretar o quadro como pré-eclâmpsia ignora o gradiente pressórico entre membros superiores e inferiores, os pulsos femorais reduzidos e o sopro interescapular. Suspender o anti-hipertensivo expõe a paciente a acidente vascular cerebral e dissecção. A interrupção da gestação não é a única conduta possível. Considerar a hipertensão apenas mecânica e não tratá-la desconsidera o risco de complicações graves.
Ambulatório de cardiopatia e gestação avalia quatro pacientes: uma com prolapso mitral sem regurgitação significativa; uma com estenose mitral moderada sintomática; uma com hipertensão pulmonar grave; e uma com comunicação interatrial pequena corrigida na infância, sem sequelas. Todas estão no 1º trimestre, assintomáticas em repouso, exceto a segunda, que refere dispneia aos médios esforços. Qual estratificação está correta?
A estratificação correta identifica a hipertensão pulmonar grave como a condição de maior risco, classificada como contraindicação à gestação pela elevada mortalidade materna, seguida da estenose mitral moderada sintomática, que exige acompanhamento especializado e pode descompensar com o aumento do débito cardíaco, enquanto o prolapso mitral sem regurgitação significativa e a comunicação interatrial corrigida na infância sem sequelas são condições de risco baixo. Afirmar risco idêntico para todas as cardiopatias ignora as classificações consolidadas. O prolapso mitral sem regurgitação é justamente a condição mais benigna da lista. A comunicação interatrial corrigida não contraindica a gestação. A estenose mitral com sintomas já indica repercussão hemodinâmica relevante e não pode ser considerada desprezível.
Mulher, 31 anos, com 30 semanas, apresenta dor e edema em membro inferior esquerdo, com diferença de 3,5 cm na circunferência da panturrilha, empastamento e veias superficiais dilatadas. Nega imobilização recente, neoplasia ou trombose prévia. PA 116/74 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 98%, sem dispneia. D-dímero elevado. O ultrassom com Doppler venoso está disponível apenas na manhã seguinte no serviço. Qual conduta é a correta?
A conduta correta é iniciar heparina de baixo peso molecular empiricamente e realizar o ultrassom com Doppler venoso assim que disponível, pois a probabilidade clínica é alta e os escores tradicionais de predição, como o de Wells, têm desempenho limitado na gestação, período em que a maioria das tromboses acomete o membro inferior esquerdo e o segmento iliofemoral. Excluir trombose pelo D-dímero elevado é erro conceitual, pois esse marcador se eleva fisiologicamente e serve apenas para excluir quando baixo em probabilidade pré-teste baixa. Aguardar o exame sem tratamento expõe a paciente a embolia pulmonar. A angiotomografia investiga embolia, e a paciente não tem sintomas respiratórios. Meia elástica e analgesia isoladas não previnem a progressão do trombo.
Mulher, 30 anos, com miocardiopatia dilatada e fração de ejeção de 32%, classe funcional II em terapia otimizada com inibidor da enzima conversora, betabloqueador, espironolactona e inibidor do SGLT2, procura orientação por desejo de engravidar. PA 108/68 mmHg, FC 68 bpm, sem congestão. Sem internações no último ano; função renal normal e sem arritmias documentadas. Qual a orientação mais adequada?
Mulher com disfunção ventricular e desejo gestacional deve receber aconselhamento pré-concepcional detalhado, com avaliação de risco materno, revisão dos fármacos contraindicados na gestação, como inibidores da enzima conversora, antagonistas mineralocorticoides e inibidores do SGLT2, e planejamento multiprofissional. Liberar sem mudar o esquema expõe o feto a fetotoxicidade. Proibir a gestação sem discussão desrespeita a autonomia e ignora que o risco pode ser estratificado. Suspender toda a medicação sem substituição adequada arrisca descompensação materna. Trocar tudo por digoxina isolada retira terapias essenciais e não trata a disfunção.
Mulher, 28 anos, apresenta dispneia súbita e dor pleurítica à direita. Está no oitavo dia pós-parto de gestação sem intercorrências. PA 108/70 mmHg, FC 122 bpm, FR 28 ipm, SatO2 91%. A ausculta pulmonar é normal e não há edema assimétrico de membros. A radiografia de tórax é normal e o eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal. O dímero D está elevado e a paciente não tem antecedentes de doença pulmonar ou cardíaca prévios. Qual a conduta diagnóstica mais adequada?
Dispneia súbita com dor pleurítica, taquicardia e hipoxemia em puérpera, com radiografia normal e dímero D elevado, tem como principal hipótese o tromboembolismo pulmonar, e a angiotomografia de tórax é o exame de escolha para confirmação. A broncoscopia investiga doenças da via aérea e não tem papel nessa suspeita. A toracocentese exige derrame pleural, ausente na radiografia normal. Repetir a radiografia em 24 horas retarda o diagnóstico de uma condição potencialmente fatal, e a radiografia normal é achado esperado no tromboembolismo. O ecocardiograma pode sugerir sobrecarga direita, mas não é o exame diagnóstico de primeira escolha na paciente estável.
Mulher, 29 anos, com hipertensão arterial pulmonar idiopática em uso de terapia específica, engravida e está com 12 semanas. Refere dispneia aos médios esforços. PA 104/64 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 93%, pressão sistólica de artéria pulmonar estimada em 70 mmHg com disfunção do ventrículo direito. Manifesta desejo de manter a gestação após ser informada dos riscos pela equipe multiprofissional. Qual conduta é a correta?
A conduta correta é acompanhar em centro de referência com equipe multiprofissional, revisar a terapia específica para hipertensão pulmonar quanto à compatibilidade com a gestação, substituindo fármacos contraindicados como os antagonistas do receptor de endotelina, planejar internação em fase adequada, definir o momento e a via de parto de forma individualizada e prever suporte intensivo no periparto e no puerpério, período de maior mortalidade. Manter o acompanhamento apenas na atenção primária é inadequado em condição de risco extremo. Suspender toda a terapia específica precipita deterioração hemodinâmica. Afirmar que o parto vaginal a termo é sempre a via de menor risco desconsidera a necessidade de individualização. Equiparar o risco ao da população geral contraria a mortalidade elevada dessa condição.
Mulher, 30 anos, com trombose venosa profunda não provocada há 8 meses, em uso de anticoagulante oral direto, planeja engravidar nos próximos meses. PA 116/72 mmHg, FC 76 bpm, assintomática. Sem sangramentos, com função renal e hepática normais. Não há trombofilia identificada nem história familiar relevante de eventos tromboembólicos em parentes de primeiro grau. Qual a orientação mais adequada?
Os anticoagulantes orais diretos são contraindicados na gestação por dados insuficientes e passagem placentária, e a substituição por heparina de baixo peso molecular deve ser feita antes da concepção ou assim que a gravidez for confirmada. Manter o anticoagulante oral direto expõe o feto a risco desconhecido. Suspender toda anticoagulação em paciente com evento não provocado recente arrisca recorrência, ainda mais no estado pró-trombótico gestacional. A varfarina é teratogênica, sobretudo no primeiro trimestre. O ácido acetilsalicílico não substitui a anticoagulação.
Mulher, 32 anos, no décimo dia de puerpério de cesariana, apresenta dor e edema em membro inferior esquerdo há 2 dias. PA 118/74 mmHg, FC 88 bpm, afebril, amamentando exclusivamente. Ultrassonografia confirma trombose venosa profunda femoropoplítea esquerda. Sem sangramento pós-parto ativo, hemoglobina de 10,8 g/dL e função renal normal, sem outras comorbidades. Qual a conduta anticoagulante mais adequada?
No puerpério, a heparina de baixo peso molecular é segura durante a amamentação e é a escolha inicial, podendo-se depois considerar varfarina, também compatível com a lactação, conforme avaliação. Os anticoagulantes orais diretos não são recomendados na amamentação por dados insuficientes. Não anticoagular até o desmame expõe a extensão do trombo e embolia pulmonar. O ácido acetilsalicílico não trata trombose estabelecida. O filtro de veia cava é reservado à contraindicação à anticoagulação, ausente neste caso.
Gestante de 30 anos, com 31 semanas, procura o pronto-socorro com dor e empastamento em panturrilha direita há dois dias, sem dispneia ou dor torácica. PA 118x76 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 98%, T 36,6 °C. Exames: dímero-D 1.900 ng/mL (VR menor que 500), fibrinogênio 520 mg/dL (VR 200 a 400) e plaquetas 210.000/mm³ (VR 150.000 a 450.000). Assinale a alternativa correta sobre a interpretação desses achados.
A elevação fisiológica do dímero-D na gravidez retira do exame o poder de excluir ou confirmar trombose, e o passo correto diante de sintoma de membro inferior é a ultrassonografia com Doppler venoso. Considerar o dímero-D confirmatório é erro de raciocínio diagnóstico, pois o marcador é sensível e pouco específico, ainda menos específico na gestação. Ler o fibrinogênio de 520 mg/dL como coagulação intravascular disseminada inverte o padrão da doença, em que o fibrinogênio cai; esse valor é esperado na gravidez. Usar plaquetas normais para excluir trombose não tem base fisiopatológica, já que a trombose venosa não consome plaquetas de forma obrigatória. Exigir angiotomografia de tórax é inadequado em paciente sem sintomas respiratórios, com queixa localizada em membro inferior.
Gestante de 34 anos, com 28 semanas e estenose mitral reumática moderada, chega ao pronto-socorro com palpitações e dispneia iniciadas há 3 horas. PA 96x58 mmHg, FC 158 bpm irregular, FR 26 ipm, SatO2 93%, com estertores em bases pulmonares. O eletrocardiograma mostra fibrilação atrial de alta resposta ventricular. A paciente está consciente e orientada, com perfusão periférica preservada e cardiotocografia mostrando taquicardia fetal. Qual a conduta correta?
Fibrilação atrial com resposta ventricular elevada, hipotensão e congestão pulmonar em portadora de estenose mitral configura instabilidade, e a cardioversão elétrica sincronizada é segura na gestação e é a conduta indicada, com monitorização fetal. Aguardar 48 horas mantém a paciente instável e agrava o edema pulmonar. A amiodarona é evitada na gestação pelo risco de disfunção tireoidiana fetal, e não é primeira escolha em instabilidade. Limitar-se a manobra vagal e observação é insuficiente, pois essas manobras não revertem fibrilação atrial. Indicar cesariana antes de estabilizar o ritmo inverte prioridades e submete a paciente a cirurgia em condição hemodinâmica desfavorável.
Gestante de 29 anos, com valva aórtica bicúspide e estenose aórtica grave conhecida, encontra-se com 24 semanas. Refere dispneia aos médios esforços e um episódio de pré-síncope. PA 104x68 mmHg, FC 92 bpm, sopro sistólico ejetivo 4/6 com irradiação para carótidas e segunda bulha hipofonética. O ecocardiograma mostra gradiente médio de 58 mmHg, área valvar de 0,8 cm² e fração de ejeção preservada. Assinale a alternativa correta sobre a conduta.
Na estenose aórtica grave, o débito cardíaco é fixo e depende de pré-carga adequada, de modo que hipovolemia e vasodilatação intensa provocam queda abrupta do débito, justificando analgesia titulada, controle rigoroso de volume e abreviação do período expulsivo. Induzir vasodilatação com nitroprussiato é justamente o que se deve evitar. Prescrever diurético em dose alta de rotina reduz a pré-carga e pode precipitar colapso hemodinâmico. Determinar cesariana com anestesia geral para todas as pacientes desconsidera que a via vaginal com analgesia cuidadosa é possível em casos selecionados. Realizar troca valvar com circulação extracorpórea de rotina expõe mãe e feto a alta mortalidade e é reservada a casos refratários.
Gestante de 32 anos, com trombose venosa profunda diagnosticada nesta gestação, encontra-se com 37 semanas em uso de enoxaparina em dose terapêutica. O parto está programado por indução com 39 semanas. Ela deseja analgesia peridural e pergunta como será feito o ajuste do anticoagulante nos dias que antecedem o parto e quando poderá reiniciar a medicação após o nascimento do bebê. Qual a orientação correta quanto ao intervalo entre a última dose e o bloqueio neuroaxial?
Com dose terapêutica de heparina de baixo peso molecular, recomenda-se intervalo de pelo menos 24 horas entre a última dose e o bloqueio neuroaxial, para reduzir o risco de hematoma espinhal, sendo 12 horas o intervalo aplicável às doses profiláticas. Considerar 2 horas suficiente é temerário e não corresponde a nenhuma recomendação. Afirmar ausência de risco desconsidera a complicação mais temida do bloqueio em pacientes anticoagulados. Manter dose plena durante o trabalho de parto impede a analgesia neuroaxial e aumenta o sangramento. Substituir por varfarina antes do parto é conduta inadequada, pela passagem placentária e pelo risco hemorrágico fetal.
Mulher de 30 anos, com trombose venosa profunda há oito meses em uso de rivaroxabana, descobre gestação de 6 semanas por atraso menstrual e teste positivo. Está assintomática, sem sinais de trombose ativa, com exame físico normal e PA 110x70 mmHg. Ela pergunta o que fazer com o anticoagulante e se o medicamento usado até agora pode ter prejudicado o embrião nas primeiras semanas de gestação. Qual a conduta correta?
Os anticoagulantes orais diretos atravessam a placenta e não são recomendados na gestação por dados de segurança insuficientes, devendo ser substituídos por heparina de baixo peso molecular assim que a gravidez é reconhecida. Manter a rivaroxabana até o terceiro trimestre prolonga desnecessariamente a exposição fetal. Substituir por varfarina é inadequado, pois ela é teratogênica no primeiro trimestre e associa-se a sangramento fetal. Suspender a anticoagulação é perigoso, já que a gestação é estado pró-trombótico e aumenta o risco de recorrência. Trocar por ácido acetilsalicílico é equívoco, pois a antiagregação não substitui a anticoagulação no tratamento do tromboembolismo venoso.
Puérpera de 33 anos, em uso de enoxaparina em dose terapêutica por tromboembolismo venoso, apresenta hemorragia pós-parto com perda estimada de 1.800 mL, útero contraído após uterotônicos e sem laceração identificada à revisão. PA 88x50 mmHg, FC 126 bpm. A última dose de enoxaparina foi administrada há 4 horas. Exames mostram fibrinogênio de 180 mg/dL, plaquetas de 110.000/mm³ e tempo de tromboplastina parcial ativada alargado. Qual a conduta específica correta?
O sulfato de protamina reverte parcialmente o efeito anticoagulante da heparina de baixo peso molecular, sendo a medida específica indicada em sangramento grave, associada a suporte transfusional e correção do fibrinogênio. A vitamina K é antídoto da varfarina, e não da heparina. O complexo protrombínico atua sobre antagonistas da vitamina K e alguns anticoagulantes diretos, não sendo o agente de escolha para reverter a enoxaparina. Aguardar a eliminação espontânea é inaceitável diante de instabilidade hemodinâmica. O ácido tranexâmico é antifibrinolítico e deve ser usado na hemorragia pós-parto, mas não é agente de reversão da anticoagulação.
Puérpera de 28 anos, no quinto dia após cesariana, apresenta edema importante de todo o membro inferior esquerdo, dor em coxa e região inguinal e cianose do membro. PA 118x72 mmHg, FC 100 bpm, sem dispneia. A ultrassonografia com Doppler mostra trombose extensa de veia ilíaca externa e femoral comum à esquerda. A angiotomografia evidencia compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita. Qual a conduta correta?
A trombose iliofemoral extensa, favorecida pela compressão anatômica descrita na síndrome de May-Thurner, exige anticoagulação plena e avaliação de terapia endovascular, com trombólise dirigida por cateter e eventual angioplastia com stent, para reduzir a síndrome pós-trombótica. Anticoagulação profilática isolada é dose insuficiente para trombose estabelecida. Repouso e meia elástica sem anticoagulação deixam a paciente sob risco de embolia pulmonar. Trombectomia aberta de rotina não é a abordagem preferencial atual. O filtro de veia cava não trata a trombose e se reserva a contraindicação à anticoagulação ou falha terapêutica.
Gestante de 29 anos, com 35 semanas, apresenta trombose venosa profunda proximal em membro inferior direito diagnosticada há dois dias. Iniciou heparina de baixo peso molecular, porém evoluiu com sangramento digestivo alto por úlcera péptica, com queda de hemoglobina de 11,0 para 7,8 g/dL, exigindo suspensão da anticoagulação. PA 104x62 mmHg, FC 108 bpm. Não há sinais de embolia pulmonar e a cardiotocografia é categoria I. Qual a conduta correta?
A contraindicação temporária à anticoagulação por sangramento ativo em paciente com trombose proximal recente justifica considerar filtro de veia cava temporário, retirado assim que a anticoagulação puder ser retomada. Manter a anticoagulação plena com sangramento digestivo ativo e queda expressiva de hemoglobina é conduta perigosa. Indicar filtro definitivo para toda gestante com trombose proximal é excessivo e associa-se a complicações a longo prazo. Substituir por anticoagulante oral direto não resolve o sangramento e esses fármacos não são recomendados na gestação. Resolver a gestação não trata a trombose e acrescenta risco cirúrgico em paciente com sangramento.
Mulher, 31 anos, gestante de 28 semanas, com dispneia súbita e dor pleurítica há 6 horas. Exame: FR 28 ipm, FC 112 bpm, PA 118x72 mmHg, SatO2 92% em ar ambiente, edema assimétrico de membro inferior esquerdo. Ultrassonografia com Doppler mostra trombose venosa profunda femoral esquerda. Angiotomografia confirma embolia pulmonar em ramos segmentares bilaterais, sem sinais de sobrecarga de ventrículo direito ao ecocardiograma. Hemoglobina 11,2 g/dL; plaquetas 210.000/mm³. Qual o anticoagulante indicado?
A heparina de baixo peso molecular é o anticoagulante de escolha no tromboembolismo venoso durante a gestação, porque não atravessa a placenta, tem perfil previsível, dispensa monitorização de rotina e apresenta menor risco de osteoporose e trombocitopenia que a heparina não fracionada. A varfarina é teratogênica, especialmente entre a sexta e a décima segunda semana, e causa embriopatia e sangramento fetal, sendo contraindicada. Os anticoagulantes orais diretos, como a rivaroxabana, não têm segurança estabelecida na gestação e atravessam a placenta. O fondaparinux é reservado a casos de alergia ou trombocitopenia induzida por heparina, não sendo primeira escolha. O ácido acetilsalicílico é antiagregante plaquetário e não trata trombose venosa estabelecida, que decorre de ativação da cascata de coagulação.
Mulher, 31 anos, com 10 semanas de gestação, apresenta edema e dor em panturrilha esquerda há 3 dias, com ultrassom confirmando trombose venosa profunda. Teve trombose prévia aos 26 anos. PA 110x68 mmHg, FC 92 bpm. Exames: hemoglobina 11,6 g/dL; plaquetas 210.000 por milímetro cúbico; creatinina 0,7 mg/dL; razão normalizada internacional de 1,0; sem sangramento genital. Qual a anticoagulação indicada?
A heparina de baixo peso molecular em dose plena é o anticoagulante de escolha na gestação, pois não atravessa a placenta e tem perfil de segurança estabelecido para mãe e feto. A varfarina é teratogênica, sobretudo entre a sexta e a décima segunda semanas, período em que a paciente se encontra. Os anticoagulantes orais diretos não têm segurança demonstrada na gravidez e são contraindicados. O ácido acetilsalicílico com meia elástica não trata trombose estabelecida. O fondaparinux é alternativa apenas em intolerância à heparina, e restringi-lo ao terceiro trimestre deixaria a paciente sem tratamento agora.
Adolescente, 17 anos, com estenose mitral reumática moderada, descobre gestação de 10 semanas. Refere dispneia aos médios esforços, que piorou nas últimas semanas. PA 104x66 mmHg, FC 96 bpm, FR 22 ipm. Ruflar diastólico em ápice com primeira bulha hiperfonética. Ecocardiograma com área valvar mitral de 1,4 cm² e pressão pulmonar moderadamente elevada, sem trombo atrial. Qual a conduta?
A gestação em portadora de estenose mitral moderada com sintomas exige acompanhamento em pré-natal de alto risco com equipe cardiológica conjunta, controle de frequência com betabloqueador, restrição de sal e planejamento do parto, considerando valvoplastia percutânea se houver deterioração. A interrupção da gestação não é conduta automática, pois a condição é manejável. O pré-natal de risco habitual subestima a descompensação esperada com o aumento do volume plasmático. A troca valvar no primeiro trimestre expõe mãe e feto a risco elevado. A anticoagulação de rotina não é indicada sem fibrilação atrial ou trombo.
Mulher, 32 anos, com 9 semanas de gestação, tem antecedente de trombose venosa profunda proximal não provocada aos 27 anos, tratada por 6 meses, e mãe com tromboembolismo pulmonar aos 45 anos. Não está anticoagulada no momento. Exame: sem edema assimétrico, PA 110/68 mmHg, índice de massa corporal 26 kg/m². Hemoglobina 12,0 g/dL (VR 12–16); plaquetas 228.000/mm³ (VR 150.000–450.000); creatinina 0,7 mg/dL (VR 0,6–1,1). Qual a conduta?
Antecedente de tromboembolismo venoso não provocado confere risco elevado de recorrência na gestação, e a profilaxia indicada é a heparina de baixo peso molecular, que não atravessa a placenta e deve ser mantida durante toda a gestação e por pelo menos seis semanas de puerpério. A varfarina é teratogênica no primeiro trimestre e atravessa a placenta, sendo evitada na gravidez. A rivaroxabana não tem segurança estabelecida na gestação e atravessa a barreira placentária. O ácido acetilsalicílico em dose baixa tem papel na prevenção de pré-eclâmpsia, não na profilaxia de tromboembolismo venoso. Aguardar sintomas para anticoagular expõe a paciente justamente ao evento que a profilaxia busca evitar, com risco de embolia fatal.
Uma propriedade farmacológica das heparinas contribui para seu uso no tratamento do tromboembolismo venoso durante a gravidez. Qual afirmação descreve essa propriedade, sem dispensar avaliação dos riscos maternos?
Essa característica diferencia as heparinas de anticoagulantes que alcançam o compartimento fetal. Ainda assim, indicação, dose, função renal, sangramento e planejamento do parto devem ser avaliados individualmente. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos 3, 15, 16, 41, 50 e 51. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf
Após miocardiopatia periparto, a função ventricular deve integrar o aconselhamento sobre futuras gestações. Qual achado representa motivo importante de preocupação nesse planejamento?
A reserva cardíaca comprometida aumenta a preocupação com deterioração durante nova sobrecarga gestacional. O aconselhamento deve ser individualizado e especializado; ausência de sintomas isoladamente não demonstra recuperação funcional. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos 3, 15, 16, 41, 50 e 51. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf
As mudanças cardiovasculares da gravidez podem aumentar a demanda sobre uma cardiopatia prévia. Qual combinação descreve a tendência fisiológica predominante ao longo da gestação normal?
A expansão volêmica e o maior débito coexistem com vasodilatação sistêmica. Essa adaptação pode revelar limitações de reserva cardíaca antes pouco sintomáticas, sem significar que toda manifestação cardiovascular seja patológica. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos 3, 15, 16, 41, 50 e 51. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf
O nascimento não encerra imediatamente a sobrecarga circulatória em uma mulher cardiopata. Que mecanismo ajuda a explicar o risco de descompensação nas primeiras horas e dias do puerpério?
O período pós-parto envolve rápidas mudanças de volume e débito, além dos efeitos de sangramento, anemia e trombose. Uma reserva cardíaca limitada pode não tolerar essa transição, justificando vigilância proporcional ao risco. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos 3, 15, 16, 41, 50 e 51. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf
No aconselhamento de uma mulher submetida a cirurgia cardíaca na infância, por que o registro de correção cirúrgica não basta para classificar uma futura gestação como de risco habitual?
A avaliação deve considerar anatomia atual, função ventricular, valvas, pressão pulmonar e capacidade funcional. Ter sido operada não equivale, por si só, a ausência de risco durante a sobrecarga gestacional. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos 3, 15, 16, 41, 50 e 51. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf
No pré-natal de mulher com cardiopatia congênita, a avaliação fetal pode incluir ecocardiografia específica. Qual é a principal justificativa para essa indicação, mesmo quando a condição materna está compensada?
A compensação clínica materna não elimina a possibilidade de recorrência familiar de cardiopatia. A ecocardiografia fetal complementa o rastreamento anatômico e é planejada no período adequado do pré-natal. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos 3, 15, 16, 41, 50 e 51. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf
Ao reavaliar fatores de risco para tromboembolismo venoso no período obstétrico, qual afirmação sobre o puerpério deve orientar o planejamento da prevenção?
O puerpério é um período de risco relevante de tromboembolismo. Cesárea, imobilidade, obesidade, história de trombose e outras condições influenciam a estratégia; parto não equivale à normalização imediata da coagulação e do risco. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos 3, 15, 16, 41, 50 e 51. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf
Na investigação de insuficiência cardíaca com disfunção sistólica no final da gravidez ou após o parto, qual condição conceitual é necessária antes de atribuir o quadro à miocardiopatia periparto?
A relação temporal com o ciclo gravídico-puerperal é relevante, mas não suficiente. Devem ser consideradas cardiopatias prévias, causas isquêmicas, infecciosas e outras condições; a miocardiopatia periparto é um diagnóstico de exclusão. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos 3, 15, 16, 41, 50 e 51. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf
Por que evitar qualquer exame com radiação a qualquer custo pode ser prejudicial?
Investigação deve equilibrar risco e benefício, usando estratégias validadas e recursos adequados.
Qual achado de membro sugere trombose venosa?
Assimetria recente é um sinal de alerta no contexto.
Qual exposição aumentou risco trombótico?
Estase venosa contribui para trombose, somando-se ao estado gestacional.
Qual hipótese integra sintomas torácicos, perna e fator de risco?
Apresentação abrupta com sinais de trombose exige investigação urgente.
Se anticoagulação for indicada, por que a escolha não deve copiar automaticamente o esquema oral de adulto não gestante?
Tratamento deve seguir evidência específica da gestação, frequentemente com heparina apropriada e planejamento periparto.
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