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Esquizofrenia: dois relógios e a régua que libera a clozapina
Esquizofrenia e transtornos psicóticos
Duração da psicose, resistência terapêutica e critérios para clozapina
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Homem de 22 anos é levado por familiares por comportamento estranho há 8 meses. Relatam que ele ouve vozes que comentam suas ações, acredita que a televisão envia mensagens direcionadas a ele, isolou-se socialmente e abandonou os estudos. Ao exame, apresenta discurso por vezes desorganizado. Nega uso de drogas e exames toxicológicos são negativos. Qual é o diagnóstico MAIS provável?
Como esse tema cai
Este capítulo cobre o eixo diagnóstico e o eixo de acesso ao tratamento da esquizofrenia: como as três classificações em circulação contam sintomas e medem tempo, o que cada uma faz com o mesmo paciente, e qual é a régua medida que libera a clozapina no SUS. É o recorte que as questões de prova sobre o tema efetivamente cobram — vinhetas com duração cronometrada e cenários de refratariedade documentada.
O que este capítulo não cobre, por pertencer a vizinhos: a farmacologia dos antipsicóticos fica com o capítulo que percorre as quatro vias dopaminérgicas e explica a janela de ocupação do receptor D2 entre 60% e 80%, a agranulocitose da clozapina como reação idiossincrática e o ganho de peso que o bloqueio de dopamina não explica. Aqui a clozapina aparece só como degrau de um fluxograma, com o critério que a autoriza e o calendário de hemograma que a acompanha; por que ela funciona onde as outras falham é matéria dele.
A agitação psicomotora, a tranquilização rápida e a síndrome neuroléptica maligna têm capítulo próprio e ficam de fora, ainda que a esquizofrenia seja o pano de fundo de boa parte daquelas vinhetas. A organização da rede — reforma psiquiátrica, centros de atenção psicossocial e rede de atenção psicossocial — também é de outro capítulo; deste, entra apenas o critério de inclusão do protocolo que exige familiar ou responsável participativo, porque ele é condição formal de acesso ao medicamento e não descrição de serviço.
O transtorno esquizoafetivo é citado como diagnóstico de exclusão, não desenvolvido: ele está fora do protocolo de esquizofrenia por decisão explícita do texto e tem protocolo próprio, publicado à parte.
O que muda decisão
O relógio é o critério
Nenhum sintoma de esquizofrenia é patognomônico. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde diz isso na primeira linha do capítulo de diagnóstico, e a frase é mais importante do que parece: se nenhum achado isolado fecha o diagnóstico, o que fecha é a combinação de dois eixos — quais sintomas e por quanto tempo. O primeiro eixo o aluno decora sem esforço, porque alucinação auditiva comentadora e delírio persecutório são a imagem popular da doença. O segundo é onde a prova mora, e é onde quase todo mundo erra, porque existem três réguas de tempo em circulação no Brasil e elas não dão a mesma resposta para o mesmo paciente.
As treze questões de prova que hoje carregam este tema no acervo descrevem quadros com três semanas, quatro semanas, três meses, oito meses, nove meses, dez meses e dezoito meses de evolução. Não é variedade decorativa: cada uma dessas durações cai num degrau diferente da régua, e duas delas caem em degraus diferentes dependendo de qual régua se usa. Um rapaz de vinte e quatro anos com quatro semanas de delírio de controle do pensamento e vozes comentadoras recebe um rótulo pela classificação que o SUS adota e outro pela classificação que a maioria dos enunciados de residência usa. Ele é a mesma pessoa, com a mesma história, no mesmo dia.
Este capítulo é sobre esse desencontro. Não porque ele seja uma curiosidade acadêmica, mas porque ele decide coisas concretas: quando o paciente entra no protocolo, quando o serviço pode chamar o quadro de refratário e, no fim da fila, em que dia a clozapina pode ser dispensada. A conta que fecha esse capítulo mostra uma diferença de cinco meses entre os dois caminhos, para o mesmo paciente.
A régua do SUS pede um mês
O protocolo brasileiro é explícito sobre em que se apoia: o diagnóstico de esquizofrenia é clínico e baseado nos critérios da CID-10. Não há menção ao manual da associação americana em nenhum ponto do documento. A classificação é usada inteira, inclusive na lista de códigos que abre o protocolo — F20.0 paranoide, F20.1 hebefrênica, F20.2 catatônica, F20.3 indiferenciada, F20.4 depressão pós-esquizofrênica, F20.5 residual, F20.6 simples e F20.8 outras.
A régua de tempo aparece com todas as letras, e vale a pena ler a frase como ela está escrita, porque o aluno costuma guardar uma versão mais forte do que a original: os sintomas devem estar presentes na maior parte do tempo de um episódio de doença psicótica que dure pelo menos um mês, ou por algum tempo durante a maioria dos dias. A cláusula entre vírgulas afrouxa a exigência de continuidade — não é preciso um mês ininterrupto de psicose plena; basta que o episódio tenha essa duração e que os sintomas tenham ocupado a maior parte dele.
A segunda metade do critério é a que a prova adora e o aluno esquece: a CID-10 não conta sintomas em bloco único, ela os hierarquiza. O critério de sintomas, que o documento chama de G1, se divide em dois grupos. No grupo de maior hierarquia estão eco, inserção, roubo ou irradiação do pensamento; delírios de controle, influência ou passividade claramente ligados ao corpo ou aos movimentos; percepção delirante; vozes que comentam o comportamento do paciente ou discutem entre si; e delírios persistentes culturalmente inapropriados e completamente impossíveis. No grupo de menor hierarquia estão alucinações persistentes de qualquer modalidade acompanhadas de delírios, neologismos e interrupções do curso do pensamento, comportamento catatônico e sintomas negativos.
A aritmética é o que decide: um achado do grupo de maior hierarquia basta; do grupo de menor hierarquia são necessários dois. Um paciente com percepção delirante isolada, e nada mais, preenche o critério de sintomas da CID-10. Um paciente só com embotamento afetivo e isolamento não preenche, porque precisaria de um segundo achado do mesmo grupo. Some-se a isso o critério G2, que é de exclusão: humor, doença cerebral orgânica, intoxicação, dependência e abstinência têm de estar afastados antes de o rótulo ser aplicado.
A régua da prova pede seis meses
A maioria dos enunciados de residência brasileiros não usa a régua do protocolo. Usa o manual diagnóstico da associação americana, que exige que os sinais contínuos do transtorno persistam por pelo menos seis meses, dos quais ao menos um mês precisa ser de sintomas de fase ativa. Os cinco meses restantes podem ser preenchidos por sintomas prodrômicos ou residuais — não é necessário meio ano de psicose franca.
Essa exigência de seis meses cria uma categoria que a classificação internacional de doenças simplesmente não tem: o transtorno esquizofreniforme, reservado ao quadro que já passou de um mês mas ainda não chegou a seis. Abaixo de um mês, com retorno ao funcionamento prévio, o rótulo é transtorno psicótico breve. Acima de seis meses, esquizofrenia. São três gavetas para uma única doença, separadas apenas pelo calendário.
O efeito prático é desconcertante. Um paciente com três meses de delírio persecutório e vozes comentadoras é esquizofrenia pela régua que o SUS adota e transtorno esquizofreniforme pela régua que o enunciado costuma cobrar. Não há erro em nenhum dos dois rótulos; há duas jurisdições. O protocolo do Ministério da Saúde governa quem entra na dispensação de antipsicótico pelo componente especializado. O manual americano governa a redação da maior parte das questões. Saber qual está sendo cobrado é ler o enunciado: quando ele cita o nome do manual, ou quando oferece 'transtorno esquizofreniforme' entre as opções, a régua é a de seis meses, porque a categoria só existe lá.
A CID-11 mudou a contagem, não o relógio
A décima primeira revisão entrou em vigor em 2022 e o aluno costuma assumir que ela se aproximou do manual americano. Aproximou-se em uma coisa e afastou-se em outra, e a assimetria é exatamente o que a questão difícil explora.
No tempo, não houve harmonização. O grupo de trabalho chegou a examinar argumentos para igualar a duração mínima aos seis meses do manual americano, mas, por falta de evidência que favorecesse uma duração sobre a outra, manteve o critério de um mês herdado da CID-10. A justificativa declarada é clínica e não burocrática: a exigência mais curta, somada a um qualificador de primeiro episódio, existe para estimular o início precoce do tratamento. O transtorno esquizofreniforme continua sem existir na classificação internacional.
Na contagem, houve mudança, e ela é silenciosa. A CID-11 abandonou a hierarquia de dois grupos e passou a exigir pelo menos dois sintomas de uma lista de sete domínios, com ao menos um vindo dos quatro domínios nucleares. Aquele paciente com percepção delirante isolada, que preenchia o critério de sintomas na CID-10 com um único achado, deixa de preencher na CID-11. É uma elevação da barreira que não aparece em nenhum resumo, porque todo mundo repete que 'a CID manteve o um mês' e para por aí.
A terceira mudança é a que mais mexe no vocabulário: os subtipos foram omitidos. Paranoide, hebefrênica e catatônica saíram, substituídas por qualificadores de sintoma e de evolução — estado do episódio, estado de remissão e dimensões sintomáticas positiva, negativa, depressiva, maníaca, psicomotora e cognitiva. O detalhe que importa para quem vai prescrever no Brasil é que a saída dos subtipos não os aposentou por aqui: o protocolo nacional em vigor segue listando F20.0 a F20.8 como a nomenclatura de trabalho do SUS. Um nome pode estar simultaneamente revogado na classificação internacional mais recente e vigente no documento que autoriza a dispensação.
Quantos dias até a clozapina
Aqui a diferença entre as réguas deixa de ser semântica. O protocolo define falha terapêutica como o uso de um antipsicótico por pelo menos seis semanas, em doses adequadas, sem melhora de pelo menos trinta por cento na escala de Avaliação Psiquiátrica Breve. E define o acesso à clozapina como refratariedade a pelo menos dois medicamentos usados nessas condições.
Some os dias pelo caminho que o SUS usa. O diagnóstico se completa aos trinta dias, porque é o que a CID-10 exige. O primeiro antipsicótico consome seis semanas, isto é, quarenta e dois dias, e a falha se declara no dia setenta e dois. O segundo consome outros quarenta e dois e a falha se declara no dia cento e quatorze. A clozapina fica autorizada no dia 114, cerca de três meses e três semanas depois do primeiro sintoma.
Agora refaça a conta partindo do rótulo de seis meses. A esquizofrenia só se nomeia aos cento e oitenta dias; antes disso o quadro é esquizofreniforme. Somando os mesmos dois ensaios de quarenta e dois dias, chega-se ao dia duzentos e sessenta e quatro. São 150 dias de diferença — quase cinco meses — para o mesmo paciente, com a mesma resposta às mesmas drogas. A diferença inteira vem do momento em que cada régua concorda em chamar o quadro pelo nome.
Vale conferir esse piso contra o que os enunciados costumam descrever. Um cenário recorrente traz risperidona 6 mg por dia durante oito semanas seguida de olanzapina 20 mg por dia durante dez semanas. São cinquenta e seis mais setenta, ou cento e vinte e seis dias de ensaio; somados aos trinta do diagnóstico, dia cento e cinquenta e seis. O enunciado descreve quarenta e dois dias além do mínimo exigido. Isso não invalida o caso — ensaio mais longo é bom tratamento —, mas quem guardou 'oito e dez semanas' como se fosse a regra vai recusar refratariedade num paciente que fez seis e seis e já cumpriu o protocolo.
A cláusula que atropela o relógio
Toda a aritmética acima tem uma porta de saída, e ela está escrita no mesmo parágrafo do protocolo que define a refratariedade. A clozapina também pode ser usada em caso de risco alto de suicídio e de discinesia tardia de repercussão significativa, mesmo antes de se completarem as seis semanas ou de se observar a melhora de trinta por cento na escala. A seção de casos especiais é ainda mais firme e troca o verbo: pacientes com risco de suicídio atual e aqueles que desenvolverem discinesia tardia com repercussão significativa deverão ser tratados com clozapina.
O efeito no calendário é brutal. Presente qualquer uma das duas condições, o gatilho da clozapina deixa de ser a falha de dois ensaios e passa a ser o próprio diagnóstico: dia trinta. São oitenta e quatro dias poupados em relação ao piso de cento e quatorze, e duzentos e trinta e quatro em relação ao caminho de duzentos e sessenta e quatro. Uma cláusula de duas linhas encurta em quase oito meses o acesso ao medicamento mais eficaz da classe.
O aluno erra esta por excesso de rigor. Ele decorou 'clozapina é para refratário', vê no enunciado um paciente em primeiro tratamento com ideação suicida estruturada, e recusa a clozapina porque 'ainda não falhou dois'. A regra do protocolo é o contrário: nessas duas situações a fila não se aplica.
Refratariedade é medida, não impressão
A palavra que o protocolo usa para o desfecho não é 'sem melhora clínica' e sim um número: melhora de pelo menos trinta por cento na escala de Avaliação Psiquiátrica Breve, aplicada antes e depois. O documento vai além e transforma a escala em rotina de seguimento, pedindo escores trimestrais. Falha terapêutica, no vocabulário do protocolo, é um delta medido — não é o que o médico achou da consulta.
Há uma armadilha de nomenclatura embutida nessa régua e ela atravessou uma década de documentos oficiais. O protocolo expande a sigla como British Psychiatric Rating Scale. A tradução portuguesa que ele mesmo oferece na frase anterior — Avaliação Psiquiátrica Breve — denuncia o deslize: o instrumento é a Brief Psychiatric Rating Scale, publicada por Overall e Gorham em 1962, com dezoito itens pontuados de um a sete. O protocolo de transtorno esquizoafetivo repete a expansão trocada duas vezes, e um protocolo estadual de 2023 a copiou de novo. A revisão das diretrizes da federação mundial publicada em português em 2006 escreve o nome certo. A régua não muda por causa disso: seguem valendo as seis semanas e os trinta por cento. O que muda é o que o candidato deve reconhecer quando vir a sigla expandida de um jeito estranho num enunciado.
A intolerância entra como caminho paralelo à falha. Eventos adversos persistentes que impossibilitem a continuidade do medicamento — sintomas extrapiramidais, citopenia, alterações hormonais — contam como motivo de troca sem que seja preciso completar as seis semanas. E a hiperprolactinemia sintomática tem estatuto próprio: relato de galactorreia, irregularidade menstrual ou alteração da libido já indica trocar o antipsicótico, sem esperar o fim do ensaio.
Depois que a clozapina entra, o relógio do próprio medicamento é outro. Para os demais antipsicóticos o critério de interrupção por ineficácia se aplica após seis semanas; para a clozapina, após seis meses de uso de 300 a 800 mg por dia. Quem transporta a régua de seis semanas para a clozapina desiste dela quatro meses e meio cedo demais.
O exame que o nó exige e a lista não pede
O critério G2 da CID-10, reproduzido no protocolo, manda excluir transtornos atribuíveis a doença cerebral orgânica antes de aplicar o rótulo. É um nó obrigatório do fluxograma. A pergunta que quase ninguém faz é: com qual exame?
A lista de avaliação obrigatória do protocolo, aquela que precede o início de qualquer medicamento, é inteiramente metabólica e cardiovascular: idade, peso, altura, circunferência abdominal e do quadril, três medidas de pressão arterial em datas diferentes, colesterol total e frações, triglicerídios e glicemia de jejum. O seguimento repete antropometria e pressão aos três, seis e doze meses, e o perfil lipídico com a glicemia aos três e aos doze. Não há neuroimagem, não há eletroencefalograma e não há teste de gravidez nessa lista. Ela foi desenhada para vigiar o efeito adverso do antipsicótico, não para cumprir o critério de exclusão que o próprio documento impõe algumas páginas antes.
Quem preenche a lacuna é a diretriz internacional. A revisão da federação mundial das sociedades de psiquiatria biológica, publicada em português em 2006, determina que ressonância magnética ou tomografia computadorizada e eletroencefalograma sejam realizados em pacientes com um primeiro episódio esquizofrênico, ou diante de quadro clínico atípico, ou quando exames de rotina mostrarem achados anormais. O mesmo texto pede a fração beta da gonadotrofina coriônica em mulheres em idade fértil.
Repare no que isso significa para o enunciado. Quando a questão diz 'tomografia de crânio sem alterações' ou 'exame neurológico normal e triagem toxicológica negativa', ela não está enfeitando o caso: está cumprindo, dentro do texto, o critério de exclusão que a lista de exames do protocolo não pede. A ausência dessa frase no enunciado é informação — significa que a exclusão não foi feita, e a conduta correta passa a ser investigar antes de nomear.
Os números do prognóstico e as bases que eles não compartilham
O protocolo abre com uma frase de prognóstico que circula em todo resumo: cerca de trinta por cento dos casos com recuperação completa ou quase completa, cerca de trinta por cento com remissão incompleta e prejuízo parcial, e cerca de trinta por cento com deterioração importante e persistente. Some: noventa. Faltam dez pontos percentuais para fechar a população. A redação se protege com 'aproximadamente' e 'cerca de' em cada uma das três fatias, o que torna a soma defensável como arredondamento — mas quem trata os três trinta como uma partição exata vai construir uma conta que não fecha.
O segundo número é mais traiçoeiro porque parece contradizer o primeiro. O protocolo estadual que reproduz essa mesma frase acrescenta antes dela que cerca de oitenta por cento dos pacientes se recuperam de um primeiro surto sem maiores sequelas. Oitenta e trinta, no mesmo parágrafo, sobre a mesma doença. Não há contradição: as bases são diferentes. Os oitenta por cento medem remissão de um episódio agudo; os trinta por cento medem o desfecho funcional ao longo de toda a evolução. Sair de um surto e ficar bem para sempre são desfechos distintos, e a distância entre eles é o que a doença faz da vida da pessoa.
A revisão da federação mundial dá o elo que falta e fecha a reconciliação com um terceiro oitenta. Aproximadamente metade dos pacientes tratados em serviços convencionais recidiva e precisa de readmissão nos primeiros dois anos, chegando a até oitenta por cento de recidivas em cinco anos; de dez a vinte e cinco por cento não terão internações posteriores. Os dois oitenta por cento apontam para lados opostos — oitenta saem do surto, até oitenta voltam a ter surto em cinco anos — e são perfeitamente compatíveis, porque um mede saída do episódio e o outro mede reentrada ao longo do tempo. Quem lê 'oitenta por cento se recuperam' e conclui 'bom prognóstico de longo prazo em oitenta por cento' juntou duas frases que nunca falaram da mesma coisa.
A prevalência tem seu próprio detalhe de redação. O protocolo afirma que os transtornos esquizofrênicos afetam aproximadamente 0,6% da população, com variação de 0,6% a 3% conforme os critérios diagnósticos empregados. A estimativa pontual coincide com o piso do próprio intervalo declarado, o que é legítimo se 0,6% for a melhor estimativa e 3% o teto sob critérios amplos, mas soa estranho lido como média. Convertido para gente, sobre os 203.080.756 residentes apurados pelo Censo de 2022, o piso corresponde a cerca de 1,2 milhão de pessoas e o teto a cerca de 6,1 milhões — uma amplitude de quase 4,9 milhões de brasileiros, decidida apenas por qual critério diagnóstico se adota. É a mesma escolha de régua deste capítulo, agora medida em população.
A não adesão tem conduta própria, e ela não é insistir
Há um terceiro caminho de troca no protocolo, ao lado da falha medida e da intolerância, e ele não depende de escala nenhuma: a má adesão. A instrução é direta — diante de má adesão ao tratamento, substituir o medicamento em uso por decanoato de haloperidol. Na impossibilidade de adesão adequada ao uso oral de qualquer dos medicamentos previstos, indica-se um medicamento de depósito. Não se reforça a orientação e se espera outro ciclo: troca-se a via.
Os números que justificam essa pressa estão no protocolo estadual que reproduz o nacional. Estima-se abandono de até vinte e cinco por cento nos primeiros dez dias após a saída de uma internação psiquiátrica — e o texto acrescenta que esse abandono duplica o risco de nova hospitalização — chegando a mais de cinquenta por cento depois de um ano. Convertido para gente sobre a estimativa de prevalência do próprio protocolo, mais de meio milhão de brasileiros com o diagnóstico estariam fora de tratamento ao fim do primeiro ano.
Repare no que a sequência de dez dias faz com a leitura do enunciado. Um paciente que reinternou duas semanas depois da alta não é necessariamente refratário: ele está na janela de maior abandono descrita pelo documento, e a pergunta a fazer antes de escalonar a droga é se ele chegou a tomá-la. Refratariedade exige uso documentado em dose adequada; sem adesão, não há ensaio, e sem ensaio não há falha terapêutica a declarar. É por isso que a definição do protocolo fala em uso do fármaco, e é por isso que o protocolo estadual pede o histórico de uso e os valores da escala antes e depois, descritos em relatório médico.
Uma consequência de prova: entre um paciente com dois ensaios irregulares e um paciente com dois ensaios completos e medidos, apenas o segundo abre a porta da clozapina. O primeiro tem indicação de antipsicótico de depósito, que é a resposta que o protocolo escreve para o problema que ele tem.
O critério de inclusão que não é clínico
O protocolo tem uma exigência que não aparece em nenhum resumo e que surpreende quem espera só critérios de doença. Para ser incluído, o paciente precisa de duas coisas: diagnóstico de esquizofrenia e a presença de um familiar ou responsável legal interessado, participativo, disponível, com funcionamento global adequado e com adesão ao serviço de atendimento psiquiátrico. Para o paciente cronicamente asilado, exige-se um funcionário da instituição disponível e capaz de manejar estressores do ambiente de forma continuada.
É um critério social operando como critério de acesso a medicamento. A seção de regulação reforça: o gestor deve observar as condições de boa adesão e acompanhamento contínuo apresentadas pelo paciente e seu familiar. Some-se a lista de exclusão — hipersensibilidade aos fármacos, psicose alcoólica ou tóxica, dependência ou abuso atual de psicoativos, impossibilidade de adesão e acompanhamento contínuo, e quem tiver apenas mania, apenas depressão, transtorno esquizoafetivo ou transtorno bipolar — e o desenho fica claro: o protocolo foi escrito para tratamento ambulatorial sustentado, não para o episódio isolado.
Duas consequências para a prova. A primeira é que transtorno esquizoafetivo está explicitamente fora deste protocolo e tem protocolo próprio; confundi-los custa a questão. A segunda é que 'paciente sem rede de apoio' não é apenas um dado de contexto social no enunciado — no desenho do protocolo, é um obstáculo formal de inclusão, e o que a questão tende a cobrar é a construção dessa rede junto com o início do tratamento, não em vez dele.
Do primeiro sintoma ao rótulo, e do rótulo à clozapina
O fluxo abaixo é o do protocolo nacional, que roda sobre a CID-10. Onde o enunciado cobrar a régua de seis meses, só muda o instante em que o nome 'esquizofrenia' é aplicado; os degraus de tratamento seguem idênticos, apenas deslocados no calendário.
- 1Confirmar sintoma psicótico e afastar humor, doença cerebral orgânica, intoxicação, dependência e abstinência (critério G2)
- 2Contar os sintomas na hierarquia: um do grupo de maior hierarquia basta; do grupo de menor hierarquia são precisos dois
- 3Aplicar o relógio: pelo menos um mês de episódio pela CID-10 e CID-11; pelo menos seis meses, com um mês de fase ativa, pelo manual americano
- 4Checar o critério não clínico de inclusão: familiar ou responsável legal participativo e aderente ao serviço
- 5Avaliação obrigatória antes da primeira dose: antropometria, três medidas de pressão, perfil lipídico e glicemia de jejum
- 6Antipsicótico em monoterapia, sem ordem de preferência entre eles, exceto a clozapina, que fica reservada
- 7Reavaliar em seis semanas com a escala: melhora abaixo de trinta por cento em dose adequada é falha terapêutica
- 8Segundo antipsicótico em monoterapia por mais seis semanas, mesma aferição
- 9Duas falhas medidas: clozapina liberada (dia 114 contando do primeiro sintoma)
- 10Atalho: risco alto de suicídio atual ou discinesia tardia com repercussão significativa levam à clozapina sem cumprir a fila
Degrau 1 — seis semanas medidas
Antipsicótico em monoterapia, dose adequada, reavaliação com escala aos 42 dias
Degrau 2 — mais seis semanas
Segundo antipsicótico, também em monoterapia, mesma aferição de trinta por cento
Degrau 3 — clozapina
Liberada após duas falhas medidas, ou de imediato diante de risco de suicídio ou discinesia tardia
As três réguas sobre o mesmo paciente
| Régua | Duração mínima | Contagem de sintomas | Subtipos | Esquizofreniforme |
|---|---|---|---|---|
| CID-10 (a que o protocolo do Ministério da Saúde usa) | 1 mês de episódio | 1 de maior hierarquia ou 2 de menor | F20.0 a F20.8, em uso | Não existe |
| CID-11 (6A20), em vigor desde 2022 | 1 mês (harmonização recusada por falta de evidência) | Ao menos 2 de 7 domínios, 1 deles nuclear | Omitidos; qualificadores de curso e dimensões | Não existe |
| Manual diagnóstico americano, 5ª edição | 6 meses, com ao menos 1 mês de fase ativa | Ao menos 2 de 5, 1 entre delírio, alucinação e discurso desorganizado | Abolidos | Existe: de 1 a 6 meses |
O mesmo quadro, sete durações, dois rótulos
| Tempo de evolução | Pela CID-10 e CID-11 | Pelo manual americano | Onde diverge |
|---|---|---|---|
| 3 semanas (21 dias) | Transtorno psicótico agudo e transitório | Transtorno psicótico breve | Concordam |
| 4 semanas (28 dias) | Ainda não: faltam 2 dias para o mês | Ainda não: faltam 152 dias para os 6 meses | Concordam no 'ainda não', divergem em 76 vezes na espera |
| 3 meses | Esquizofrenia | Transtorno esquizofreniforme | Divergem no nome |
| 8, 9 e 10 meses | Esquizofrenia | Esquizofrenia | Concordam |
| 18 meses com dois ensaios falhos | Esquizofrenia refratária | Esquizofrenia refratária | Concordam |
Quantos dias até a clozapina
| Caminho | Diagnóstico | Dois ensaios | Total | Diferença |
|---|---|---|---|---|
| Régua de 1 mês (protocolo brasileiro) | dia 30 | 42 + 42 dias | dia 114 | piso |
| Régua de 6 meses aplicada ao rótulo | dia 180 | 42 + 42 dias | dia 264 | +150 dias |
| Cenário de enunciado (8 e 10 semanas) | dia 30 | 56 + 70 dias | dia 156 | +42 dias sobre o piso |
| Atalho por risco de suicídio ou discinesia tardia | dia 30 | dispensados | dia 30 | −84 dias sobre o piso |
O protocolo expande a sigla da escala como 'British Psychiatric Rating Scale'. O instrumento é a Brief Psychiatric Rating Scale, de Overall e Gorham, 1962 — e a própria tradução oferecida na mesma frase, 'Avaliação Psiquiátrica Breve', confirma qual era a palavra pretendida. A expansão trocada reaparece duas vezes no protocolo de transtorno esquizoafetivo e foi copiada por um protocolo estadual de 2023. A régua que ela governa — trinta por cento em seis semanas — não é afetada.
O critério de interrupção por ineficácia usa unidades diferentes conforme o medicamento: seis semanas para risperidona, olanzapina, quetiapina e ziprasidona; seis meses para a clozapina, na faixa de 300 a 800 mg por dia. A troca de unidade é fonte comum de erro.
As três fatias de prognóstico do protocolo somam noventa por cento, não cem. Cada uma vem precedida de 'aproximadamente' ou 'cerca de', o que torna a redação defensável como arredondamento; a soma, porém, não constitui partição exata da população.
O monitoramento hematológico da clozapina segue calendário próprio: hemograma completo semanal e a cada aumento de dose nas primeiras dezoito semanas, depois mensal por todo o tratamento. Suspende-se com leucócitos abaixo de 3.000 por milímetro cúbico, neutrófilos abaixo de 1.500 ou plaquetas abaixo de 100.000.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Um mês de episódio basta
Os sintomas devem estar presentes na maior parte do tempo de um episódio de doença psicótica que dure pelo menos um mês, ou por algum tempo durante a maioria dos dias. A CID-11 manteve o critério após examinar e recusar a harmonização, por falta de evidência que favorecesse uma duração sobre a outra.
Brasil, Ministério da Saúde, Portaria SAS/MS nº 364, de 9 de abril de 2013 — Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Esquizofrenia, seção 4 (Diagnóstico); e Nervenarzt, v. 96, supl. 1, 2025, p. 11-16.
Seis meses de sinais contínuos
Exige-se que os sinais contínuos do transtorno persistam por pelo menos seis meses, dos quais ao menos um mês de sintomas de fase ativa; os cinco meses restantes podem ser prodrômicos ou residuais. O intervalo de um a seis meses recebe o rótulo próprio de transtorno esquizofreniforme, categoria que a classificação internacional não possui.
World Psychiatry, v. 20, n. 1, 2021, p. 34-51, comparação item a item entre a CID-11 e a 5ª edição do manual diagnóstico americano.
Na prova
O enunciado entrega a régua sem dizer que a entregou. Se 'transtorno esquizofreniforme' aparece entre as opções, a régua é a de seis meses, porque a categoria só existe nela — e então a duração descrita precisa ser lida contra o corte dos seis meses. Se as opções giram em torno de conduta no SUS, dispensação, componente especializado ou código F20, a régua é a de um mês. Quando o enunciado informa a duração com precisão incomum (quatro semanas, três meses), a duração é o que está sendo testado, não o sintoma.
Um, se for de maior hierarquia
Exige-se pelo menos uma das síndromes, sintomas ou sinais do grupo de maior hierarquia, ou pelo menos dois do grupo de menor hierarquia. Percepção delirante isolada, portanto, preenche o critério de sintomas.
Brasil, Ministério da Saúde, Portaria SAS/MS nº 364/2013, critério G1 da CID-10 reproduzido na seção de diagnóstico.
Dois, sempre, com um deles nuclear
A CID-11 abandonou a hierarquia e passou a exigir ao menos dois sintomas de uma lista de sete domínios, sendo ao menos um deles de um dos quatro domínios nucleares. A barreira subiu sem que a duração mudasse.
Nervenarzt, v. 96, supl. 1, 2025, p. 11-16, 'Schizophrenia and catatonia: from ICD-10 to ICD-11'.
Na prova
Esta divergência é recente e ainda pouco explorada, o que a torna candidata a questão discriminativa. O sinal de que ela está em jogo é o enunciado descrever um único achado de primeira linha — percepção delirante, irradiação do pensamento, vozes que discutem entre si — e nada mais, perguntando se o critério está preenchido. Quem responde precisa saber por qual classificação a pergunta foi feita antes de contar.
Subtipos vigentes na prática do SUS
O protocolo nacional em vigor lista F20.0 paranoide, F20.1 hebefrênica, F20.2 catatônica, F20.3 indiferenciada, F20.4 depressão pós-esquizofrênica, F20.5 residual, F20.6 simples e F20.8 outras como a nomenclatura de trabalho, e um protocolo estadual de 2023 reproduz a mesma lista.
Brasil, Ministério da Saúde, Portaria SAS/MS nº 364/2013, seção 3; e Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, protocolo complementar de esquizofrenia, novembro de 2023.
Subtipos omitidos na classificação vigente
Os subtipos foram omitidos e substituídos por qualificadores de sintoma e de evolução: estado do episódio, estado de remissão e dimensões positiva, negativa, depressiva, maníaca, psicomotora e cognitiva.
Nervenarzt, v. 96, supl. 1, 2025, p. 11-16, sobre a CID-11 (6A20), em vigor desde 2022.
Na prova
O recorte se revela pela pergunta. Questão de classificação e codificação tende a cobrar o subtipo porque o SUS ainda codifica por ele; questão de atualização diagnóstica tende a cobrar que ele saiu. Um nome revogado numa classificação e vigente num protocolo nacional não é contradição — é jurisdição, e o candidato precisa identificar qual documento o avaliador tem na mão.
Caso resolvido
- achado
- Delírio de controle do pensamento e vozes comentadoras são dois achados do grupo de maior hierarquia da CID-10 — qualquer um deles, isolado, já preencheria o critério de sintomas.
- exclusão
- Afebril, orientado, exame neurológico normal e sem substâncias: o critério G2 está sendo cumprido dentro do próprio enunciado. A ausência de episódio de humor afasta o transtorno esquizoafetivo e o bipolar com sintomas psicóticos.
- duração
- Quatro semanas são 28 dias. Pela CID-10 e pela CID-11 faltam dois dias para o mês exigido. Pelo manual americano faltam 152 dias para os seis meses — uma espera 76 vezes maior a partir do mesmo dia.
- o rótulo agora
- Nas duas réguas o nome 'esquizofrenia' ainda não se aplica. Pelo manual americano o quadro é transtorno psicótico breve enquanto não completa um mês, depois esquizofreniforme até seis meses. Pela classificação internacional é transtorno psicótico agudo e transitório até virar o mês.
- o que não muda
- O tratamento não espera o rótulo. O antipsicótico em monoterapia está indicado agora, e a avaliação obrigatória do protocolo — antropometria, três medidas de pressão, perfil lipídico e glicemia de jejum — precede a primeira dose.
- o exame que falta
- Sendo primeiro episódio, a diretriz internacional pede ressonância ou tomografia e eletroencefalograma, que a lista de avaliação do protocolo brasileiro não contempla. O enunciado dá exame neurológico normal, não neuroimagem.
- seguimento
- Reavaliar com a escala em seis semanas. Melhora abaixo de trinta por cento em dose adequada declara a primeira falha e abre o segundo degrau.
Agora feche você
- achado
- Dois antipsicóticos distintos, cada um por tempo superior ao mínimo de seis semanas, em dose adequada, com adesão documentada e aferição por escala antes e depois.
- o que isso caracteriza
- Reduções de 12% e 9% ficam abaixo do corte de trinta por cento que o protocolo usa para definir falha terapêutica. Duas falhas medidas configuram a refratariedade que autoriza a clozapina — e o hemograma normal remove o obstáculo hematológico à introdução.
- conduta
- Iniciar clozapina, com 12,5 mg à noite e aumentos de 25 mg a cada um ou dois dias até 300 a 400 mg por dia, sob hemograma semanal e a cada aumento de dose nas primeiras dezoito semanas. A avaliação de ineficácia da clozapina só se faz após seis meses, não após seis semanas.
Onde a banca derruba
- 1Aplicar os seis meses a um paciente do SUS O protocolo brasileiro não usa a régua de seis meses em nenhum ponto: ele se declara baseado na CID-10 e pede um mês de episódio. Quem exige seis meses antes de iniciar o antipsicótico atrasa o tratamento em cinco meses sem amparo no documento que rege a dispensação.
- 2Procurar transtorno esquizofreniforme na CID A categoria existe apenas no manual americano, para o intervalo de um a seis meses. Se ela aparece entre as opções, o enunciado está rodando naquela régua; se a pergunta é sobre codificação no SUS, a categoria não é uma resposta possível.
- 3Contar dois sintomas quando um bastava Na CID-10 um único achado do grupo de maior hierarquia preenche o critério de sintomas. Exigir dois é importar a regra da CID-11 ou do manual americano para um caso que está sendo julgado pela régua antiga.
- 4Guardar oito e dez semanas como o mínimo de ensaio O piso do protocolo é de seis semanas por antipsicótico, em dose adequada. Enunciados que descrevem oito e dez semanas estão acima do mínimo, não definindo-o. Recusar refratariedade em quem fez seis e seis é aplicar uma régua que o documento não escreveu.
- 5Segurar a clozapina de quem tem risco de suicídio Risco de suicídio atual e discinesia tardia com repercussão significativa dispensam a fila das duas falhas: o protocolo usa o verbo no imperativo e diz que esses pacientes deverão ser tratados com clozapina, mesmo antes das seis semanas ou da aferição de trinta por cento.
- 6Trocar a unidade do critério de interrupção da clozapina Para os demais antipsicóticos a ineficácia se declara após seis semanas; para a clozapina, após seis meses de 300 a 800 mg por dia. Transportar as seis semanas encerra o único tratamento superior da classe quatro meses e meio antes da hora.
- 7Chamar de falha terapêutica a impressão da consulta Falha terapêutica, no protocolo, é um delta medido: melhora abaixo de trinta por cento na escala, aplicada antes e depois, com o medicamento em dose adequada por pelo menos seis semanas. Sem a aferição, o pedido de clozapina não cumpre o critério documental que o gestor confere.
- 8Ler oitenta por cento como bom prognóstico de longo prazo Os oitenta por cento descrevem recuperação do primeiro surto. O desfecho de longo prazo está nos trinta por cento de recuperação completa, e a mesma literatura registra até oitenta por cento de recidivas em cinco anos. Os dois oitenta apontam para lados opostos porque medem coisas diferentes.
- 9Confundir transtorno esquizoafetivo com esquizofrenia O transtorno esquizoafetivo está entre os critérios de exclusão explícitos do protocolo de esquizofrenia e possui protocolo próprio. Também estão excluídos quem apresenta apenas mania, apenas depressão ou transtorno bipolar.
- 10Tratar a rede de apoio como detalhe social do enunciado A presença de familiar ou responsável legal interessado, participativo e aderente ao serviço é critério formal de inclusão no protocolo, ao lado do diagnóstico. No paciente cronicamente asilado, o papel cabe a um funcionário da instituição.
- 11Chamar de refratário quem não chegou a tomar o remédio Refratariedade exige uso documentado em dose adequada por pelo menos seis semanas. Diante de má adesão, o protocolo manda substituir por decanoato de haloperidol, não escalonar para clozapina — e registra abandono de até vinte e cinco por cento nos dez primeiros dias após uma alta psiquiátrica.
- 12Esperar que a lista de exames cubra a exclusão orgânica A avaliação obrigatória do protocolo é metabólica e cardiovascular e não inclui neuroimagem nem eletroencefalograma. Quem exclui doença cerebral orgânica é a diretriz internacional, que pede ressonância ou tomografia e eletroencefalograma no primeiro episódio.
Correta: alucinações auditivas, delírios de referência, discurso desorganizado e sintomas negativos (isolamento, perda funcional) por mais de 6 meses definem esquizofrenia. Transtorno psicótico breve dura menos de 1 mês. Transtorno esquizofreniforme dura de 1 a 6 meses. Transtorno delirante tem delírios não bizarros sem alucinações proeminentes nem desorganização, com funcionamento relativamente preservado. Esquizoafetivo exige episódio de humor (depressivo/maníaco) proeminente concomitante, não descrito aqui.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 30 anos é trazido pela família por, há cerca de 8 meses, ter se isolado, abandonado o emprego e passar a dizer que 'vizinhos instalaram câmeras para monitorá-lo' e que 'ouve vozes que comentam suas ações'. Nega uso de drogas e o exame clínico e toxicológico é normal. Não há febre nem alteração do nível de consciência. Qual é a classe farmacológica de primeira linha para o tratamento?
Delírios persecutórios, alucinações auditivas em terceira pessoa, isolamento e prejuízo funcional por mais de 6 meses sem causa orgânica configuram esquizofrenia, cujo tratamento de primeira linha são os antipsicóticos (preferencialmente de segunda geração). Benzodiazepínicos são adjuvantes para agitação/ansiedade, não tratam a psicose. Estabilizadores de humor tratam bipolaridade. Tricíclicos são antidepressivos. Anticolinesterásicos são para demência (Alzheimer).
Homem de 24 anos é trazido ao pronto-socorro pela família por comportamento estranho há três semanas. Os familiares relatam que ele passou a afirmar que vizinhos o vigiam por câmeras e escuta vozes que comentam seus atos. Isolou-se, parou de trabalhar e apresenta discurso por vezes desorganizado. Nega uso de substâncias, e o exame toxicológico foi negativo. Ao exame, encontra-se vigil, orientado, afeto embotado, com delírios persecutórios e alucinações auditivas. Exame físico e exames laboratoriais sem alterações. É o primeiro episódio, sem antecedentes psiquiátricos. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável e a classe farmacológica indicada para o tratamento, respectivamente, qual é a conduta correta?
Delírios persecutórios, alucinações auditivas, discurso desorganizado e embotamento afetivo por mais de um mês, em adulto jovem, sem uso de substâncias ou causa orgânica, caracterizam quadro psicótico compatível com esquizofrenia; o tratamento é com antipsicóticos (risperidona, olanzapina, haloperidol). A depressão maior tem humor deprimido como núcleo, sem delírios/alucinações proeminentes neste contexto. O transtorno de pânico cursa com crises de ansiedade paroxísticas, não sintomas psicóticos. Demência é improvável nessa idade e cursa com declínio cognitivo progressivo, não psicose de instalação subaguda isolada.
Homem de 24 anos é trazido ao pronto-socorro pela família, que relata que há cerca de 8 meses ele vem se isolando, deixou a faculdade, passou a acreditar que vizinhos instalaram câmeras para monitorá-lo e escuta vozes que comentam suas ações. Nas últimas semanas, passou a falar sozinho e a recusar alimentos por temer envenenamento. Nega uso de substâncias, confirmado por triagem toxicológica negativa. Ao exame, encontra-se vigil, orientado, com discurso por vezes desorganizado, afeto embotado e delírios persecutórios estruturados. Exame físico e neurológico sem alterações; exames laboratoriais e tomografia de crânio normais. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, a conduta medicamentosa inicial mais apropriada é:
O quadro de sintomas psicóticos (delírios persecutórios, alucinações auditivas, desorganização, embotamento afetivo) por mais de 6 meses, sem causa orgânica ou uso de substâncias, é compatível com esquizofrenia. O tratamento de base é o antipsicótico (risperidona/haloperidol disponíveis no SUS) com encaminhamento ao CAPS. Fluoxetina é antidepressivo e não trata psicose. Benzodiazepínico pode ser adjuvante na agitação, mas não é tratamento da doença, e uso prolongado é inadequado. Conduta expectante sem medicação é contraindicada em quadro psicótico ativo, pois o retardo do tratamento piora o prognóstico.
Homem, 22 anos, estudante, é trazido pela família por quadro iniciado há cerca de 8 meses. Relatam que ele abandonou os estudos, isolou-se no quarto, passou a acreditar que colegas colocavam microfones para vigiá-lo e que ouvia vozes que comentavam suas ações em terceira pessoa. Ao exame, encontra-se com afeto embotado, discurso por vezes desorganizado e higiene descuidada. Nega uso de substâncias; exame físico, neurológico e exames laboratoriais (incluindo função tireoidiana e sorologias) sem alterações; tomografia de crânio normal. Não há episódios de humor proeminentes concomitantes. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: o quadro reúne sintomas positivos (delírio persecutório, alucinações auditivas comentadoras), sintomas negativos (embotamento afetivo, isolamento, abulia) e desorganização, com prejuízo funcional e duração dos sintomas superior a 6 meses — preenchendo o critério temporal da esquizofrenia (DSM-5: ≥6 meses, com ≥1 mês de fase ativa). Esquizofreniforme exige duração de 1 a 6 meses; aqui já são 8 meses. Psicótico breve dura de 1 dia a 1 mês, com retorno pleno ao funcionamento. Transtorno delirante cursa com delírios não bizarros SEM alucinações proeminentes, desorganização ou sintomas negativos, o que não é o caso. Esquizoafetivo exige episódio de humor maior (depressivo/maníaco) concomitante à psicose, ausente aqui.
Homem, 35 anos, com esquizofrenia refratária, apresentou falha terapêutica documentada após uso adequado de dois antipsicóticos diferentes (risperidona e olanzapina), em doses e tempo suficientes, mantendo sintomas positivos incapacitantes. Não há comorbidade clínica relevante e o hemograma é normal. Qual é a próxima etapa mais apropriada no tratamento?
Correta: Esquizofrenia refratária define-se por falha de ao menos dois antipsicóticos em dose e tempo adequados — cenário no qual a clozapina é o tratamento de escolha por sua eficácia superior nesses casos. Exige hemograma seriado pelo risco de agranulocitose. Politerapia de dois antipsicóticos não clozapínicos não tem evidência de eficácia superior e aumenta efeitos adversos. Um terceiro antipsicótico convencional em dose alta não é a estratégia baseada em evidência para refratariedade. Benzodiazepínico contínuo em dose alta não trata a psicose e traz risco de dependência. Eletroconvulsoterapia pode ser adjuvante, mas não é a primeira medida antes de tentar clozapina na esquizofrenia refratária.
Homem, 21 anos, estudante, trazido pelos pais ao ambulatório. Há cerca de 9 meses vem apresentando isolamento social progressivo, abandono do curso e descuido com a higiene pessoal. Nos últimos meses, passou a ouvir vozes que comentam seus atos e a acreditar que colegas conspiram para prejudicá-lo, deixando de sair de casa. Ao exame, apresenta discurso por vezes desorganizado e afeto embotado. Nega uso de substâncias, confirmado por triagem toxicológica negativa. Não há relato de episódios de humor deprimido ou elevado ao longo de todo o quadro. Hemograma, função tireoidiana, sorologias e tomografia de crânio sem alterações. O diagnóstico mais provável é:
Correta: o quadro reúne sintomas psicóticos característicos (alucinações auditivas de comentário, delírio persecutório, discurso desorganizado) associados a sintomas negativos (embotamento afetivo, isolamento) e queda funcional marcante, com duração de cerca de 9 meses e afastamento de causa orgânica (exames e TC normais) e de substâncias (toxicológico negativo). Como a duração total ultrapassa 6 meses, o diagnóstico é esquizofrenia. Esquizofreniforme: quadro idêntico, porém com duração entre 1 e 6 meses — aqui já são 9 meses, o que o exclui. Psicótico breve: exige duração inferior a 1 mês com retorno ao funcionamento prévio, incompatível com a evolução arrastada. Esquizoafetivo: requer um episódio de humor (depressivo ou maníaco) proeminente concomitante aos sintomas psicóticos, ausente na história. Delirante: caracteriza-se por delírios (em geral não bizarros) com funcionamento relativamente preservado e SEM alucinações proeminentes, desorganização ou sintomas negativos, o que não corresponde ao caso.
Homem de 34 anos é levado por familiares à Unidade Básica de Saúde de referência do seu território. Tem diagnóstico de esquizofrenia há 12 anos, em uso irregular de risperidona nos últimos dois meses por dificuldade de comparecer às consultas. A mãe relata que, há dez dias, ele parou de dormir, passou a falar sozinho, acusa os vizinhos de querer envenená-lo e recusa alimentos preparados fora de casa. Nega uso de álcool ou outras drogas. Ao exame, encontra-se vigil, orientado no tempo e no espaço, com discurso desorganizado, delírio persecutório estruturado e alucinações auditivas; está inquieto e desconfiado, mas sem agressividade nem risco iminente de auto ou heteroagressão. Não há sinais de doença clínica aguda. O município dispõe de CAPS I, CAPS III, CAPS AD e Serviço Residencial Terapêutico. Qual é a conduta adequada segundo a organização da Rede de Atenção Psicossocial?
O raciocínio tem dois passos: (1) reconhecer uma crise psicótica em paciente com esquizofrenia e uso irregular da medicação, sem risco iminente nem intercorrência clínica; (2) escolher o ponto correto da RAPS. Correta (CAPS III): a Portaria GM/MS nº 3.088/2011, hoje consolidada na Portaria de Consolidação GM/MS nº 3/2017, e a Lei nº 10.216/2001 estabelecem o cuidado em liberdade, no território, com a internação como último recurso; o CAPS III funciona 24 horas, todos os dias, com até 5 leitos de acolhimento noturno, sendo o serviço desenhado exatamente para manejar a crise sem internação hospitalar, articulado com a equipe de Saúde da Família (matriciamento). Distratores: hospital psiquiátrico especializado — contraria a Lei nº 10.216/2001 (internação só quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes, e nunca em instituição asilar/por tempo indeterminado); CAPS AD — destina-se a usuários de álcool e outras drogas, expressamente negados no caso, e é ponto de atenção com indicação diagnóstica específica; manejo isolado na UBS com retorno em 30 dias — subdimensiona uma crise psicótica ativa de dez dias, deixando o paciente sem retaguarda de cuidado intensivo diário.
Um homem de 24 anos é levado pela família à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) por quadro iniciado há cerca de 4 semanas: afirma que os vizinhos controlam seus pensamentos e relata ouvir vozes que comentam suas ações. Está afebril, orientado, com exame neurológico sem alterações. O paciente nega uso de substâncias, mas a família refere consumo recente de maconha e álcool. Diante de um primeiro episódio psicótico, qual é a conduta mais adequada antes de firmar o diagnóstico de esquizofrenia?
Em todo primeiro episódio psicótico, o passo inicial é excluir causas orgânicas e uso de substâncias (screening toxicológico, exames laboratoriais e, quando indicado, neuroimagem), pois muitas condições clínicas e o uso de drogas mimetizam esquizofrenia; ademais, o critério diagnóstico exige duração de sintomas por pelo menos 6 meses. Firmar o diagnóstico agora é precipitado, pois o quadro tem 4 semanas e ainda não se excluíram outras causas. A clozapina é reservada para esquizofrenia refratária a dois antipsicóticos, não é primeira escolha. A internação involuntária não se justifica sem risco iminente nem esgotamento das alternativas.
Uma mulher de 28 anos é avaliada em Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) com história de aproximadamente 10 meses de delírios persecutórios, alucinações auditivas, embotamento afetivo, isolamento social progressivo e importante queda no desempenho no trabalho. Nega uso de substâncias, e a investigação clínica e laboratorial afastou causas orgânicas. Qual é o diagnóstico mais provável?
O quadro de sintomas psicóticos (delírios, alucinações) associado a sintomas negativos (embotamento, isolamento) e prejuízo funcional por mais de 6 meses, sem causa orgânica ou uso de substâncias, define esquizofrenia. O transtorno psicótico breve dura menos de 1 mês, com retorno ao funcionamento prévio. A personalidade esquizoide cursa com distanciamento e afeto restrito, mas sem delírios ou alucinações. O TEPT relaciona-se a evento traumático, com revivência e hipervigilância, não com sintomas psicóticos primários e persistentes.
Homem de 21 anos, universitário, é levado ao ambulatório de saúde mental pelos pais. Há cerca de três meses vem afirmando que colegas instalaram câmeras em seu quarto para transmitir seus pensamentos; ouve vozes que comentam suas ações em terceira pessoa e passou a falar de forma desconexa, mudando de assunto sem nexo. Abandonou as aulas e o convívio social. Nega uso de álcool ou drogas, com triagem toxicológica urinária negativa. Não houve, em nenhum momento, episódio depressivo ou maníaco concomitante. Exame neurológico, hemograma, função tireoidiana e tomografia de crânio sem alterações. Assinale o diagnóstico mais provável neste momento.
O caso reúne delírios persecutórios/de referência, alucinações auditivas comentadoras, discurso desorganizado e queda funcional, com investigação orgânica e toxicológica negativas — quadro psicótico primário. O critério que decide é a DURAÇÃO: cerca de três meses, ou seja, mais de 1 mês e menos de 6 meses, o que define o transtorno esquizofreniforme (DSM-5-TR). Transtorno psicótico breve exige duração de pelo menos 1 dia e menos de 1 mês, com retorno ao funcionamento prévio — incompatível com três meses de evolução. Esquizofrenia exige sinais contínuos por pelo menos 6 meses (incluindo pródromos/residuais), prazo ainda não atingido; se os sintomas persistirem, o diagnóstico será reclassificado. Transtorno delirante persistente cursa com delírios sem alucinações proeminentes, sem desorganização do discurso e com funcionamento globalmente preservado, o oposto do apresentado.
Mulher de 28 anos, com diagnóstico de esquizofrenia há seis anos, é acompanhada no CAPS. Manteve alucinações auditivas imperativas e delírios persecutórios apesar de dois tratamentos completos e documentados: risperidona 6 mg/dia por 8 semanas e, em seguida, olanzapina 20 mg/dia por 10 semanas, ambos com adesão supervisionada pela equipe. Nesse período teve três internações e não retomou o trabalho. Nega uso de substâncias. Investigação clínica, incluindo função tireoidiana e neuroimagem, sem alterações. Hemograma atual normal. Assinale a conduta mais adequada.
A paciente preenche o critério de esquizofrenia refratária: ausência de resposta a dois antipsicóticos diferentes, em dose adequada, por tempo adequado (pelo menos 6 semanas cada) e com adesão comprovada. Nesse cenário a clozapina é o tratamento de escolha, com evidência consistente e superioridade demonstrada, exigindo titulação lenta e monitorização hematológica (semanal nas primeiras 18 semanas, pelo risco de agranulocitose, depois com intervalos maiores). Elevar a risperidona a 12 mg/dia só aumenta efeitos extrapiramidais e hiperprolactinemia, sem ganho de eficácia acima da faixa terapêutica. Associar dois antipsicóticos não tem evidência de benefício antes da clozapina e soma efeitos adversos metabólicos. Um terceiro antipsicótico não-clozapina apenas adia o tratamento eficaz, com chance de resposta muito baixa após duas falhas.
Mulher de 28 anos, com diagnóstico de esquizofrenia há 5 anos, é reavaliada no CAPS. Mantém delírios persecutórios e alucinações auditivas que a impedem de trabalhar e de conviver com a família. Nos últimos 18 meses foi tratada com risperidona 6 mg/dia por 8 semanas e, em seguida, olanzapina 20 mg/dia por 10 semanas, ambas com adesão supervisionada pela equipe e confirmada pela mãe, sem resposta sintomática significativa. Não apresenta sintomas de humor, uso de substâncias ou comorbidade clínica; hemograma e função hepática normais. Assinale a conduta farmacológica mais adequada.
Falha: de resposta a dois antipsicóticos distintos, em dose adequada, por tempo adequado (pelo menos 6 semanas cada) e com adesão comprovada define esquizofrenia refratária — situação em que a clozapina é o tratamento de escolha, com hemograma seriado pelo risco de agranulocitose. A associação de dois antipsicóticos aumenta efeitos adversos sem benefício consistente. Trocar por um terceiro antipsicótico, mesmo em formulação de depósito, não se justifica quando a adesão já está assegurada e o critério de refratariedade foi preenchido. A eletroconvulsoterapia pode ser considerada como adjuvante após falha da clozapina, não antes dela.
Mulher de 26 anos apresenta há três meses delírios persecutórios, alucinações auditivas comentadoras e queda funcional, sem uso de substâncias, sem episódio de humor e com investigação orgânica negativa. Qual é o diagnóstico pelo manual diagnóstico americano?
O manual americano reserva o rótulo de esquizofrenia para quadros com seis meses ou mais de sinais contínuos. O intervalo entre um e seis meses recebe nome próprio: transtorno esquizofreniforme. Três meses caem exatamente nessa faixa. Confundir o mínimo de um mês de fase ativa com a duração total exigida é o erro central da questão — o mês de fase ativa está contido nos seis meses, não os substitui. O transtorno psicótico breve exige duração inferior a um mês, com retorno ao funcionamento prévio, o que a evolução de três meses já afasta. O transtorno delirante não cursa com alucinações proeminentes nem com queda funcional marcante. Vale notar que pela classificação internacional o mesmo quadro seria esquizofrenia, já que a categoria intermediária não existe lá.
Um material de estudo afirma que cerca de oitenta por cento dos pacientes se recuperam de um primeiro surto sem maiores sequelas e, no parágrafo seguinte, que cerca de trinta por cento têm recuperação completa ou quase completa. Como conciliar os dois números?
Não há contradição, e sim duas bases diferentes no mesmo parágrafo. Os oitenta por cento descrevem quantos saem do primeiro surto sem sequela maior; os trinta por cento descrevem quantos alcançam recuperação completa ou quase completa ao longo de toda a evolução, ao lado de outros trinta com remissão incompleta e trinta com deterioração persistente. A literatura internacional fecha a reconciliação com um terceiro número: cerca de metade recidiva em dois anos e até oitenta por cento em cinco anos. Os dois oitenta apontam para lados opostos — sair do surto e voltar a ter surto — e são compatíveis porque medem eventos distintos. Descartar um dos números por antiguidade ou atribuí-los a subgrupos de tratamento inventa recortes que as fontes não fazem. Vale registrar que as três fatias de trinta somam noventa, e não cem.
Homem de 24 anos é levado à unidade de pronto atendimento pela família. Há exatamente quatro semanas afirma que os vizinhos controlam seus pensamentos e ouve vozes que comentam suas ações. Está afebril, orientado, exame neurológico sem alterações, triagem toxicológica negativa e sem qualquer episódio de humor ao longo do quadro. Considerando apenas o critério temporal, quanto tempo ainda falta para que o rótulo de esquizofrenia possa ser aplicado por cada régua?
Quatro semanas são 28 dias. A classificação internacional, tanto na décima quanto na décima primeira revisão, exige episódio de pelo menos um mês — faltam cerca de dois dias. O manual diagnóstico americano exige seis meses de sinais contínuos, com ao menos um mês de fase ativa — faltam 152 dias, cerca de cinco meses. A espera é 76 vezes maior numa régua do que na outra a partir do mesmo dia. Inverter as atribuições troca justamente a régua que o protocolo brasileiro adota pela que a maioria dos enunciados usa. E não existe dispensa de duração por gravidade do sintoma: o delírio de controle do pensamento satisfaz o critério de sintomas, nunca o critério de tempo.
Paciente apresenta percepção delirante como único sintoma psicótico, mantida há seis semanas, sem qualquer outro achado psicótico, sem sintomas negativos e com exclusões orgânica e de substâncias cumpridas. O critério de sintomas está preenchido?
A décima revisão organiza os sintomas em dois grupos: um único achado do grupo de maior hierarquia — e a percepção delirante está nele — preenche o critério, enquanto do grupo de menor hierarquia são precisos dois. A décima primeira revisão abandonou essa hierarquia e passou a exigir ao menos dois sintomas entre sete domínios, com pelo menos um vindo dos quatro nucleares. A barreira subiu sem que a duração mínima de um mês fosse tocada, e é justamente essa assimetria que a questão cobra: quem repete que a revisão mais recente apenas manteve o critério temporal assume que nada mudou e responde que ambas aceitam um sintoma isolado. A inversão das duas revisões erra a direção da mudança, que foi de exigência crescente.
Rapaz de 22 anos apresenta primeiro episódio psicótico. Segundo a NICE CG178, qual é a abordagem inicial adequada para investigar causas clínicas e orientar exames complementares?
A avaliação deve incluir história clínica e medicamentosa, uso de substâncias, exame físico e neurológico, riscos e contexto psicossocial. Os achados orientam a investigação de causas clínicas. A NICE não recomenda neuroimagem estrutural como rotina universal no primeiro episódio, o que não impede solicitá-la diante de suspeita específica. EEG e outros exames também devem responder a uma hipótese clínica, como crises epilépticas. Glicemia e perfil lipídico auxiliam o cuidado metabólico, mas não substituem a investigação etiológica.
Segundo o PCDT brasileiro de esquizofrenia, é possível determinar um dia universal, contado desde o primeiro sintoma psicótico, para iniciar clozapina por refratariedade em paciente sem risco elevado de suicídio nem discinesia tardia? Considere os critérios diagnósticos e os dois ensaios prévios de antipsicóticos.
O PCDT exige avaliação da resposta a dois antipsicóticos usados adequadamente por pelo menos seis semanas cada para a indicação por refratariedade. O tempo desde o primeiro sintoma não informa, sozinho, início do tratamento, dose adequada, adesão e resposta. O protocolo não determina que a investigação diagnóstica deva ocorrer integralmente antes de qualquer tratamento, nem estabelece o dia 114 como autorização automática. As outras alternativas também inventam um dia obrigatório com base em somas insuficientes para decidir o caso. Referência: Ministério da Saúde, PCDT Esquizofrenia, Portaria SAS/MS 364/2013, critérios de tratamento e uso de clozapina.
Sobre os subtipos de esquizofrenia — paranoide, hebefrênica, catatônica, indiferenciada, residual e simples —, qual afirmação está correta?
A décima primeira revisão omitiu os subtipos e os substituiu por qualificadores de sintoma e de evolução — estado do episódio, estado de remissão e as dimensões positiva, negativa, depressiva, maníaca, psicomotora e cognitiva. Isso não os apagou do Brasil: o protocolo nacional em vigor abre listando os códigos F20.0 a F20.8 com esses nomes, e um protocolo estadual de 2023 reproduz a mesma lista. Um nome pode estar revogado numa classificação e vigente no documento que autoriza a dispensação — é jurisdição, não contradição, e supor que a omissão internacional apaga o uso nacional é o erro mais comum aqui. Os subtipos tampouco são invenção do manual americano: eles são anteriores e constaram das duas tradições.
Homem de 27 anos recebeu diagnóstico de esquizofrenia há cinco semanas e iniciou risperidona, único antipsicótico já utilizado. Na reavaliação, apresenta ideação suicida estruturada, com plano definido e acesso ao meio. Segundo o protocolo nacional, qual é a conduta medicamentosa adequada?
O protocolo abre duas exceções nominais à fila das duas falhas: risco alto de suicídio e discinesia tardia com repercussão significativa. Nesses casos a clozapina pode ser usada mesmo antes de completadas as seis semanas ou de observada a melhora de trinta por cento, e a seção de casos especiais é ainda mais firme, dizendo que esses pacientes deverão ser tratados com clozapina. Cumprir a fila padrão aqui — esperar o ensaio fechar ou passar a um segundo antipsicótico — é o erro que a questão testa, porque aplica a regra geral a uma situação que o documento retirou dela. A associação de dois antipsicóticos não encontra amparo no protocolo, que determina monoterapia e registra ausência de evidência de benefício para a combinação.
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde para esquizofrenia, o que caracteriza falha terapêutica a um antipsicótico?
O protocolo define falha terapêutica com três elementos simultâneos: tempo mínimo de seis semanas, dose adequada e melhora inferior a trinta por cento na escala, aplicada antes e depois. É uma régua medida, não uma impressão de consulta — o gestor confere os escores no processo de dispensação. As opções que trocam o corte para cinquenta por cento ou estendem o prazo para seis meses importam números que o documento não usa nesse ponto; os seis meses aparecem no protocolo, mas como critério de interrupção da clozapina, e não como prazo de ensaio dos demais antipsicóticos. Exigir remissão completa ou reagir a qualquer sintoma residual em quatro semanas antecipa a troca e desperdiça tratamento que ainda não teve tempo de agir.
Na seção de critérios de inclusão do PCDT de Esquizofrenia do Ministério da Saúde de 2013, qual condição é apresentada além do diagnóstico?
O documento citado inclui a presença de familiar ou responsável interessado, participativo, disponível e aderente ao serviço; no paciente cronicamente asilado, esse apoio pode ser exercido por funcionário da instituição com as condições descritas. A questão cobra a redação dessa edição do PCDT. Neuroimagem e EEG normais, internação prévia e duas avaliações com escore mínimo não constam como critérios de inclusão. A investigação de causas clínicas deve ser orientada pela apresentação e não confundida com os requisitos administrativos enumerados.
Homem de 26 anos com esquizofrenia reinterna doze dias após alta de internação psiquiátrica. Nos dois períodos ambulatoriais anteriores recebeu risperidona e depois olanzapina, cada uma prescrita por mais de seis semanas em dose adequada, mas a mãe traz as cartelas quase cheias e a farmácia registra retiradas irregulares; não há escores de escala aplicados antes e depois de cada tratamento. Hemograma normal, sem discinesia tardia e sem ideação suicida. Segundo o protocolo clínico nacional, qual é a conduta medicamentosa?
Refratariedade exige uso documentado em dose adequada, e sem adesão não houve ensaio: cartelas cheias, retiradas irregulares e ausência de escores antes e depois descrevem má adesão, não falha terapêutica medida, de modo que a porta da clozapina segue fechada. O protocolo escreve a conduta exata para esse problema — diante de má adesão, substituir o medicamento em uso por decanoato de haloperidol, e indicar apresentação de depósito quando o uso oral não se sustenta. Repetir o mesmo oral em dose máxima ou somar dois antipsicóticos ignora que o obstáculo é a via, e a monoterapia é a regra do documento. Reforçar a orientação e esperar mais um ciclo é justamente o que o texto substitui pela troca de via, e a janela pesa: estima-se abandono de até vinte e cinco por cento nos dez primeiros dias após a alta, com duplicação do risco de nova hospitalização.
Mulher de 60 anos em uso de antipsicotico tipico ha 6 anos desenvolve movimentos involuntarios repetitivos da lingua, dos labios e da mandibula, com estalos e protrusao lingual, alem de movimentos coreiformes das maos. Qual o diagnostico e a conduta?
Movimentos orolinguomastigatorios repetitivos apos uso prolongado de bloqueador dopaminergico caracterizam discinesia tardia, e a conduta envolve reavaliar a necessidade do antipsicotico, considerar troca para agente de menor risco e avaliar tratamento especifico com inibidores do transportador vesicular de monoaminas. A distonia aguda engana porque tambem e um efeito extrapiramidal medicamentoso com movimento anormal da lingua e da face, mas ocorre horas a dias apos a introducao ou aumento da dose, e nao apos anos, e responde ao anticolinergico - que na discinesia tardia pode ate piorar o quadro.
Qual sintoma e considerado negativo na esquizofrenia?
Sintomas negativos representam perda ou reducao de funcoes normais, e os dois nucleares sao a expressividade emocional diminuida, que inclui o embotamento afetivo e a alogia, e a avolicao, que engloba anedonia e retraimento social. Sao os que mais se correlacionam com prejuizo funcional a longo prazo e os que menos respondem aos antipsicoticos. Alucinacoes, delirios e desorganizacao sao sintomas positivos, e o comportamento catatonico e classificado a parte, entre as alteracoes psicomotoras.
Qual e a recomendacao sobre duracao do tratamento antipsicotico apos remissao de um primeiro episodio psicotico?
Apos a remissao de um primeiro episodio, recomenda-se manutencao por pelo menos um a dois anos, porque a taxa de recaida com suspensao precoce e muito alta e cada recaida se associa a pior recuperacao. A retirada, quando considerada, e lenta e sob vigilancia. Suspender assim que os sintomas cedem engana porque o paciente assintomatico questiona a necessidade do remedio e a logica parece razoavel, mas e a principal via de recaida. Manutencao vitalicia obrigatoria para todos tambem nao se sustenta em primeiro episodio unico.
Adolescente de 17 anos com primeiro episodio psicotico e uso frequente de cannabis de alta potencia. Qual a interpretacao correta?
O uso de cannabis, sobretudo de alta potencia, precoce e frequente, associa-se a maior risco e antecipacao do inicio da psicose, mas distinguir psicose induzida de transtorno primario desencadeado exige observar a evolucao apos periodo de abstinencia: sintomas que persistem alem do esperado apontam quadro primario. Concluir de imediato por psicose induzida engana porque parece a explicacao economica, mas leva a alta sem seguimento em um paciente que pode estar abrindo uma esquizofrenia.
Homem de 22 anos iniciou haloperidol ha 2 dias e apresenta desvio forcado dos olhos para cima, contratura cervical e protrusao da lingua. Qual o diagnostico e a conduta imediata?
A distonia aguda aparece nas primeiras horas ou dias, e mais frequente em homens jovens e com agentes de alta potencia, e responde rapidamente a anticolinergico parenteral, o que alem de aliviar confirma o diagnostico. A acatisia engana porque tambem e efeito extrapiramidal precoce e muito prevalente, mas ela e sensacao subjetiva de inquietude com necessidade de se mover, e nao contratura sustentada. A discinesia tardia surge apos meses a anos e envolve movimentos coreiformes, tipicamente orofaciais.
Qual efeito adverso exige monitorizacao hematologica periodica obrigatoria durante o uso de clozapina?
A agranulocitose e o evento que motivou a retirada temporaria da clozapina do mercado e que hoje impoe hemograma seriado, semanal nas primeiras semanas e depois em intervalos maiores, com criterios claros de suspensao conforme a contagem de neutrofilos. O risco e maior nos primeiros seis meses. Outras alteracoes hematologicas podem ocorrer, mas nao definem o protocolo de monitorizacao, que existe especificamente por causa da neutropenia grave.
Homem de 45 anos em uso de antipsicotico ha 8 anos apresenta movimentos involuntarios de lingua, labios e mandibula, do tipo mastigatorio, que pioram com a reducao da dose. Qual o diagnostico e a conduta?
Movimentos coreiformes orofaciais apos anos de exposicao caracterizam discinesia tardia, que classicamente piora com a reducao da dose e melhora transitoriamente com o aumento, armadilha que leva a escalonamentos equivocados. A conduta e reduzir ou trocar para agente de menor risco, considerar clozapina e avaliar inibidores da VMAT2. Tratar com anticolinergico engana porque ele resolve a distonia aguda e e reflexo diante de movimento anormal, mas na discinesia tardia costuma agravar o quadro.
Sobre a monitorizacao metabolica em pacientes em uso de antipsicoticos de segunda geracao, qual conduta e correta?
Ganho de peso, dislipidemia e disglicemia sao efeitos frequentes, sobretudo com olanzapina e clozapina, e contribuem para a reducao de expectativa de vida nessa populacao, cuja principal causa de morte e cardiovascular. Por isso a monitorizacao e ativa e periodica, e nao reativa. Esperar o relato do paciente engana porque parece razoavel na rotina, mas o ganho ponderal costuma ser subestimado por quem o vive e a dislipidemia e assintomatica ate o evento.
Homem de 19 anos com primeiro episodio psicotico. Qual conjunto de exames iniciais e apropriado para investigacao de causa secundaria?
A investigacao inicial busca causas metabolicas, endocrinas, infecciosas e toxicas que se manifestam com psicose e sao tratáveis, e o rastreamento toxicologico e especialmente relevante em jovens. Neuroimagem, eletroencefalograma e puncao lombar entram conforme sinais focais, febre, alteracao de consciencia, crises convulsivas ou apresentacao atipica, e nao como rotina indiscriminada. Dizer que nenhum exame e necessario engana porque o diagnostico dos transtornos primarios e de fato clinico, mas ele e por exclusao, e a exclusao exige investigacao.
Mulher de 25 anos iniciou risperidona ha 3 meses por psicose. Apresenta amenorreia, galactorreia e reducao da libido. Qual a causa e a conduta?
O bloqueio D2 na via tuberoinfundibular remove a inibicao dopaminergica sobre a prolactina, e a risperidona esta entre os antipsicoticos que mais elevam esse hormonio, com repercussao sexual, menstrual e ossea a longo prazo. A conduta e dosar prolactina, excluir gravidez e outras causas e considerar troca para agentes poupadores como aripiprazol ou quetiapina. Chamar de efeito esperado sem conduta engana porque de fato e previsivel farmacologicamente, mas previsivel nao significa tolerável, e a nao adesao por efeito sexual e altissima.
Qual achado sugere fortemente psicose secundaria a causa organica e nao transtorno psicotico primario?
Alucinacoes predominantemente visuais, flutuacao do nivel de consciencia e desorientacao apontam delirium ou lesao estrutural, e nao psicose primaria, na qual a consciencia e o sensorio permanecem claros e as alucinacoes sao tipicamente auditivas. Delirios persecutorios enganam porque sao a manifestacao mais associada a psicose na cultura geral e ocorrem tanto em quadros primarios quanto secundarios, o que os torna pouco discriminativos; e o estado de consciencia que separa os dois grupos.
Sobre a duracao da psicose nao tratada em primeiro episodio, qual afirmativa e correta?
A duracao da psicose nao tratada e um dos poucos preditores modificaveis de desfecho: intervalos maiores associam-se a pior resposta, mais sintomas residuais e pior funcionamento social e ocupacional, o que justifica programas de deteccao e intervencao precoce. Atribuir tudo a genetica engana porque a herdabilidade e alta e real, mas ela nao e o unico determinante e, sobretudo, nao e modificavel, enquanto o tempo ate o tratamento e.
Paciente com esquizofrenia nao respondeu a dois antipsicoticos diferentes, em doses adequadas e por tempo adequado, com adesao confirmada. Qual a conduta?
Falha de dois antipsicoticos em dose e tempo adequados, com adesao confirmada, define refratariedade e e a indicacao formal da clozapina, o unico agente com eficacia demonstrada nesse cenario, exigindo hemograma seriado pelo risco de agranulocitose e vigilancia para miocardite, convulsoes e efeitos metabolicos. Associar um terceiro antipsicotico engana porque a polifarmacia e comum na pratica, mas soma efeitos adversos sem ganho comprovado e costuma adiar por anos o inicio da clozapina.
Homem de 21 anos, universitario, e trazido pela familia com quadro iniciado ha 3 semanas de isolamento, insonia, discurso desorganizado, ideias de que colegas conspiram contra ele e alucinacoes auditivas comentando suas acoes. Sem uso de substancias, exame fisico e neurologico normais. Qual a conduta inicial correta?
Diante de um primeiro episodio psicotico, o exercicio obrigatorio e afastar causa organica e uso de substancias, com exames basicos, rastreamento toxicologico e neuroimagem conforme achados, iniciando em paralelo o antipsicotico em dose baixa, ja que esses pacientes respondem com doses menores e sao mais sensiveis a efeitos adversos. Firmar esquizofrenia de imediato engana porque os sintomas sao compativeis, mas o diagnostico exige seis meses de duracao total; antes disso o quadro pode ser transtorno psicotico breve ou esquizofreniforme.
Qual e o criterio temporal que diferencia esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme e transtorno psicotico breve?
A escada temporal e a espinha do diagnostico: menos de um mes com retorno ao funcionamento previo caracteriza transtorno psicotico breve, de um a seis meses o esquizofreniforme e seis meses ou mais de sinais continuos, incluindo prodromo e sintomas residuais com pelo menos um mes de sintomas ativos, a esquizofrenia. Aplicar o corte de duas semanas engana porque esse e o criterio de duracao do episodio depressivo maior e se impoe pela familiaridade.
Sobre mortalidade e comorbidades em pessoas com esquizofrenia, qual afirmativa e correta?
O excesso de mortalidade e expressivo e majoritariamente clinico: doenca cardiovascular, complicacoes metabolicas, tabagismo de alta prevalencia e subdiagnostico de condicoes cronicas, o que decorre tanto dos efeitos dos farmacos quanto da menor oferta de cuidado a essa populacao. Atribuir tudo ao suicidio engana porque ele de fato eleva a mortalidade, sobretudo nos primeiros anos, mas responde por uma fracao menor das mortes do que as causas clinicas.
Qual intervencao, alem do antipsicotico, tem evidencia de melhorar desfechos em primeiro episodio psicotico?
Programas especializados de intervencao precoce, que combinam farmacoterapia otimizada, intervencao familiar psicoeducativa, apoio a insercao no trabalho ou nos estudos e manejo de caso, mostram melhora de sintomas, adesao, qualidade de vida e reducao de recaidas. A restricao permanente de estudo e trabalho engana porque a preocupacao com o estresse e legitima, mas afastar o jovem de seus papeis sociais acelera a perda funcional que o tratamento pretende evitar.
Qual e a principal vantagem do antipsicotico injetavel de acao prolongada?
A formulacao de deposito garante niveis estaveis e torna a nao adesao imediatamente visivel, reduzindo recaidas e reinternacoes em pacientes com historico de uso irregular. Ela nao elimina efeitos adversos, que inclusive persistem por mais tempo apos a aplicacao, nem substitui o acompanhamento. Atribuir inicio de acao mais rapido engana porque na urgencia se usa antipsicotico intramuscular de acao curta, formulacao diferente, e confundir as duas leva ao erro de aplicar deposito para controlar agitacao aguda.
Homem de 26 anos com esquizofrenia em remissao ha 1 ano deseja retomar os estudos. Qual orientacao e a mais adequada?
A recuperacao funcional e objetivo terapeutico legitimo, e programas de apoio a educacao e ao emprego melhoram desfechos sem aumentar recaidas; o papel do medico e ajustar o esquema para reduzir sedacao e efeitos cognitivos que atrapalhem o estudo. Desaconselhar atividade por medo de recaida engana porque estresse e de fato um gatilho reconhecido, mas o afastamento prolongado produz perda funcional, isolamento e desmoralizacao, com impacto maior que o risco que pretende evitar. Suspender a medicacao e a principal causa de recaida.
Mulher de 30 anos em uso de antipsicotico refere inquietude interna intensa, incapacidade de permanecer sentada e necessidade constante de mover as pernas, iniciada duas semanas apos aumento da dose. Qual o diagnostico e a conduta?
A acatisia e efeito extrapiramidal precoce, muito prevalente, associada a sofrimento intenso, a nao adesao e a risco aumentado de comportamento suicida, e responde a reducao de dose, troca de agente, propranolol ou benzodiazepinico. Interpreta-la como piora da agitacao psicotica e aumentar o antipsicotico engana porque o paciente aparenta inquietude e piora, mas essa conduta agrava justamente o efeito que causa o sintoma, criando um ciclo. O anticolinergico, util na distonia, tem pouco efeito aqui.
Qual antipsicotico esta associado a menor risco de sintomas extrapiramidais e de sindrome neuroleptica maligna, sendo tambem indicado na esquizofrenia refrataria?
A clozapina tem afinidade dopaminergica D2 comparativamente baixa e transitoria, o que se traduz em risco muito menor de sintomas extrapiramidais e de discinesia tardia, alem de ser a unica com eficacia comprovada na esquizofrenia refrataria e na reducao de comportamento suicida. Isso nao a torna isenta: exige monitorizacao hematologica pelo risco de agranulocitose, alem de vigilancia para miocardite, convulsoes e sindrome metabolica. Os demais listados sao agentes de primeira geracao de alta potencia, com maior risco extrapiramidal.
Homem de 40 anos com transtorno esquizoafetivo tipo depressivo apresenta ideacao suicida. Qual conduta e relevante?
O transtorno esquizoafetivo esta entre as condicoes psicoticas com maior risco de suicidio, e a clozapina tem indicacao formal para reducao de comportamento suicida recorrente tanto na esquizofrenia quanto nesse transtorno. Adiar a avaliacao de risco ate estabilizar a psicose engana porque parece ordenar as prioridades, mas o risco e maior exatamente nos periodos de relativa lucidez em que o paciente percebe as perdas impostas pela doenca.
Homem de 52 anos, engenheiro, mantem ha 2 anos a conviccao inabalavel de que o vizinho instalou cameras em sua casa para roubar seus projetos. Registra ocorrencias, instalou fechaduras e monitora horarios do vizinho. Trabalha normalmente, sem alucinacoes, sem desorganizacao do discurso, sem embotamento afetivo, e fora do tema comporta-se de forma inteiramente adequada. Qual o diagnostico?
O transtorno delirante exige um ou mais delirios por pelo menos um mes, com funcionamento preservado fora do impacto direto do delirio e ausencia dos demais sintomas nucleares da esquizofrenia. A esquizofrenia paranoide engana porque o conteudo persecutorio e identico, mas nela ha alucinacoes proeminentes, desorganizacao ou sintomas negativos e o prejuizo funcional e amplo. A personalidade paranoide traria desconfianca difusa e vitalicia, e nao uma crenca unica cristalizada com inicio identificavel.
Paciente de 24 anos apresenta delírios persecutórios, alucinações auditivas e prejuízo funcional há oito meses, sem uso de substâncias e sem doença clínica associada. Qual o diagnóstico mais provável?
O critério temporal organiza esse grupo diagnóstico: menos de um mês configura transtorno psicótico breve, entre um e seis meses o transtorno esquizofreniforme e a partir de seis meses de perturbação contínua, incluindo fases prodrômicas e residuais, a esquizofrenia. Com oito meses de sintomas e prejuízo funcional, o diagnóstico é esquizofrenia. O transtorno delirante se caracteriza por delírios sem alucinações proeminentes e com funcionamento relativamente preservado.
Qual e a principal dificuldade no tratamento do transtorno delirante e como aborda-la?
Como o paciente nao reconhece a crenca como sintoma, a adesao e baixa e a estrategia mais util e nao confrontar diretamente o delirio, mas se aliar ao sofrimento e as consequencias praticas, propondo o tratamento como alivio da ansiedade, da insonia e do desgaste. Confrontar a crenca com provas engana porque parece o caminho logico, mas costuma romper o vinculo e incluir o medico no sistema delirante.
Sobre o funcionamento psicossocial no transtorno delirante, qual afirmativa e correta?
A preservacao funcional relativa e uma marca do transtorno delirante: o paciente costuma manter trabalho, autocuidado e relacoes, exceto naquilo que o delirio contamina diretamente, o que difere do declinio amplo observado na esquizofrenia. Presumir incapacidade laboral engana porque o rotulo psicose sugere prejuizo grave, mas essa preservacao e justamente um dos elementos que sustentam o diagnostico diferencial.
Mulher de 38 anos acredita que um apresentador de televisao esta apaixonado por ela e envia mensagens codificadas nos programas. Escreve cartas diarias e ja tentou entrar no estudio. Qual o subtipo e qual preocupacao adicional deve existir?
A erotomania consiste na conviccao de ser amado por outra pessoa, com frequencia de status superior, e a preocupacao clinica e forense adicional e o risco de comportamento de perseguicao, aproximacoes repetidas e invasao do espaco do alvo, com potencial de escalada. Classificar como grandioso engana porque a crenca envolve ser escolhido por alguem importante e soa grandiosa, mas o nucleo e o vinculo amoroso imaginado e nao a superioridade pessoal.
Qual e o criterio temporal minimo para o diagnostico de transtorno delirante?
A duracao minima exigida e de um mes de delirios, criterio que diferencia o quadro do transtorno psicotico breve, cujo limite superior e justamente um mes. Pensar em seis meses engana porque esse e o criterio da esquizofrenia e vem a mente por associacao com quadros psicoticos cronicos; ja o prazo de dois anos nao corresponde a nenhum criterio desse grupo diagnostico.
Mulher de 46 anos mantem a conviccao de que seu marido a trai, apesar de evidencias contrarias, e passou a segui-lo, revistar seu telefone e acusa-lo diariamente. Qual o subtipo do transtorno delirante?
O subtipo ciumento se define pela conviccao delirante de infidelidade do parceiro, e tem relevancia clinica especial pelo risco de violencia contra o parceiro, o que exige avaliacao de seguranca. O erotomaniaco envolve a crenca de ser amado por alguem, geralmente de status superior, e engana por tambem girar em torno de relacao amorosa, mas la o delirio e de ser amado e nao de ser traido.
Qual e o criterio que diferencia o transtorno esquizoafetivo de um transtorno do humor com sintomas psicoticos?
O divisor e temporal e nao de gravidade: se os sintomas psicoticos ocorrem apenas durante os episodios de humor, o diagnostico e transtorno do humor com sintomas psicoticos; se persistem por duas semanas ou mais sem humor proeminente, entra o esquizoafetivo. Usar a gravidade ou o tipo de alucinacao engana porque sao os aspectos mais visiveis na clinica, mas nao discriminam, ja que delirios e alucinacoes intensos ocorrem em ambos os quadros.
Homem de 33 anos apresenta há dois anos delírios persecutórios e alucinações auditivas persistentes, com importante prejuízo social e ocupacional. Nesse período, teve apenas dois episódios depressivos maiores, de três meses cada, e manteve psicose também por seis meses seguidos sem sintomas de humor. Não há história de mania, uso de substâncias ou doença clínica que explique o quadro. Segundo os critérios do DSM-5, qual é o diagnóstico mais compatível?
Os episódios depressivos somam seis meses de um curso psicótico de 24 meses, isto é, 25% do período. No DSM-5, o transtorno esquizoafetivo exige episódios completos de humor durante a maior parte do curso ativo e residual; ter psicose por mais de duas semanas sem alterações de humor, isoladamente, não basta. A cronologia, a persistência da psicose e o prejuízo funcional favorecem esquizofrenia com episódios depressivos. Nos transtornos de humor com características psicóticas, a psicose ocorre durante os episódios de humor. Referência: Malaspina et al., Schizoaffective Disorder in the DSM-5 (2013), PMID 23707642.
Mulher de 29 anos com transtorno esquizoafetivo tipo bipolar em uso de antipsicotico e litio apresenta boa remissao ha 1 ano e deseja suspender a medicacao. Qual orientacao e correta?
O transtorno tem curso cronico e recorrente, e a manutencao do esquema que produziu a remissao e a principal medida preventiva; quando o incomodo com efeitos adversos motiva o pedido, a conduta e ajustar dose ou trocar agente, e nao interromper. Suspender apenas o antipsicotico engana porque parece uma reducao parcial prudente, mas remove justamente a cobertura do componente psicotico que persiste fora dos episodios de humor.
Qual investigacao e necessaria diante de um primeiro quadro com sintomas psicoticos e afetivos combinados?
Todo quadro psicotico inicial exige exclusao de causa secundaria, incluindo uso de substancias, disfuncoes metabolicas e endocrinas, infeccoes, encefalites autoimunes e lesoes estruturais, com neuroimagem indicada diante de sinais focais, apresentacao atipica ou alteracao do nivel de consciencia. Presumir quadro primario engana porque a combinacao de sintomas psicoticos e afetivos e classica de transtornos primarios, mas varias condicoes organicas a reproduzem fielmente.
Quais sao os subtipos do transtorno esquizoafetivo?
A classificacao atual reconhece dois subtipos definidos pelo componente afetivo: o tipo bipolar, quando ocorre pelo menos um episodio maniaco ao longo do curso, e o tipo depressivo, quando ha apenas episodios depressivos maiores. Os subtipos paranoide e desorganizado enganam porque eram a classificacao classica da esquizofrenia, hoje abandonada nas versoes mais recentes das classificacoes por baixa estabilidade e utilidade limitada.
Homem de 31 anos usuario de crack apresenta quadro psicotico com delirios persecutorios e alucinacoes durante binge de uso. Qual a conduta e a expectativa evolutiva?
A psicose induzida por estimulante costuma remitir em dias apos a interrupcao do uso, e o manejo e sintomatico com antipsicotico, seguido de reavaliacao. A persistencia dos sintomas alem do periodo esperado sugere transtorno psicotico primario desencadeado e muda o plano. Firmar esquizofrenia de imediato engana porque o quadro agudo e clinicamente indistinguivel, mas comprometeria o paciente a um tratamento de manutencao sem base diagnostica consolidada.
Em qual situação está indicada a clozapina e qual o principal cuidado no seu uso?
A clozapina é o antipsicótico com maior eficácia na esquizofrenia refratária, definida por falha de ao menos dois antipsicóticos em doses e tempos adequados, e também reduz comportamento suicida nesses pacientes; seu uso exige hemograma seriado pelo risco de agranulocitose, além de atenção a miocardite, convulsões, sialorreia e alterações metabólicas. Usá-la como primeira linha, sem esse controle, é erro grave, o que explica seu lugar reservado no algoritmo terapêutico.
Qual e a exigencia diagnostica relativa a proporcao dos sintomas de humor no curso do transtorno esquizoafetivo?
Esse criterio e o que impede que qualquer paciente com esquizofrenia e sintomas depressivos ocasionais receba o rotulo de esquizoafetivo: exige-se que os episodios de humor completos ocupem a maior parte da duracao total da doenca, incluindo a fase residual. Ignorar a proporcao engana porque a presenca de episodios afetivos e chamativa, mas sem esse criterio o diagnostico perderia especificidade e seria aplicado em excesso.
Qual e a principal dificuldade diagnostica do transtorno esquizoafetivo na pratica clinica?
O diagnostico depende de reconstruir a linha do tempo entre sintomas psicoticos e afetivos ao longo de meses ou anos, o que exige historico detalhado, prontuarios anteriores e informacao de familiares, dados raramente disponiveis em um atendimento pontual. Isso torna o diagnostico frequentemente provisorio e revisto. Atribuir a dificuldade a ausencia de criterios engana porque os criterios existem e sao precisos, mas sua aplicacao demanda informacao longitudinal.
Qual e a diferenca entre delirio bizarro e nao bizarro, e qual predomina no transtorno delirante?
Delirios nao bizarros descrevem situacoes que poderiam ocorrer na vida real, ainda que nao estejam ocorrendo, e sao tipicos do transtorno delirante; delirios bizarros, como ter os orgaos substituidos ou o pensamento retirado por forcas externas, sao claramente implausiveis e mais associados a esquizofrenia. Vale notar que as classificacoes atuais admitem delirio bizarro no transtorno delirante, com especificador, mas o predominio segue sendo do nao bizarro.
Qual e a base do tratamento farmacologico do transtorno esquizoafetivo?
O antipsicotico e obrigatorio, ja que os sintomas psicoticos persistem fora dos episodios de humor, e a ele se associa estabilizador no subtipo bipolar ou antidepressivo com cobertura antipsicotica no subtipo depressivo, sempre com atencao ao risco de virada. Tratar apenas com estabilizador engana porque o componente afetivo e proeminente e a intuicao e priorizar o humor, mas isso deixaria sem tratamento o nucleo psicotico independente.
Sobre o prognostico do transtorno esquizoafetivo, qual afirmativa e correta?
O prognostico e intermediario: melhor que o da esquizofrenia, pela presenca de componente afetivo e menor declinio funcional, e pior que o dos transtornos do humor com sintomas psicoticos, pela persistencia de psicose fora dos episodios; dentro do transtorno, o subtipo bipolar tem melhor evolucao que o depressivo. Equipara-lo a esquizofrenia engana porque compartilham sintomas psicoticos cronicos, mas a presenca de episodios afetivos altera o curso.
Qual investigacao e obrigatoria em paciente idoso com inicio recente de quadro delirante?
Delirio de inicio recente em idoso obriga a investigar causa secundaria, incluindo demencia em fase inicial, delirium, medicamentos, disfuncao tireoidiana, infeccao e lesao estrutural. Merecem destaque os deficits sensoriais: perda auditiva e visual nao corrigidas favorecem interpretacoes persecutorias, e sua correcao pode reduzir os sintomas. Assumir quadro primario engana porque o conteudo delirante e semelhante em qualquer idade, mas a idade de inicio muda radicalmente a probabilidade pre-teste.
Qual e o tratamento farmacologico do transtorno delirante?
O antipsicotico e a base do tratamento, mas a resposta costuma ser parcial, com reducao da intensidade da preocupacao e do impacto comportamental mais do que desaparecimento da crenca, o que exige expectativas realistas com paciente e familia. Concluir que nao ha indicacao farmacologica engana porque a resposta e menos brilhante do que na esquizofrenia e a adesao e dificil, mas o tratamento reduz sofrimento, comportamentos de risco e o impacto funcional.
Homem de 60 anos apresenta conviccao de que esta infestado por parasitas sob a pele, com escoriacoes por coçadura e apresentacao de amostras de pele ao medico. Dermatologista nao encontra parasitas. Qual o diagnostico e a conduta inicial?
A infestacao delirante e a forma somatica classica, e o paciente costuma trazer amostras de pele, comportamento tao caracteristico que ganhou nome proprio. E obrigatorio afastar causas organicas, deficiencias e uso de estimulantes, e o desafio maior e construir vinculo antes de propor tratamento, ja que a critica e ausente. Tratar como escabiose engana porque as escoriacoes sugerem parasitose e a prescricao acalma momentaneamente, mas reforca a crenca e adia o cuidado adequado.
Qual critério temporal ajuda a diferenciar transtorno esquizoafetivo de um episódio depressivo com sintomas psicóticos?
A chave está na relação temporal entre psicose e humor: na depressão com sintomas psicóticos, delírios e alucinações existem somente durante o episódio afetivo; no transtorno esquizoafetivo, há um período de pelo menos duas semanas com sintomas psicóticos na ausência de episódio de humor proeminente, ainda que sintomas afetivos estejam presentes em boa parte da evolução. Essa distinção exige história longitudinal e não pode ser feita em um único corte transversal.
Qual e a associacao entre uso de cannabis e psicose?
Estudos consistentes mostram associacao dose-dependente entre uso de cannabis, sobretudo precoce, frequente e de alta concentracao, e aumento do risco e antecipacao do inicio de psicose em pessoas vulneraveis. Alem disso, parcela relevante dos pacientes com psicose induzida evolui para diagnostico de transtorno psicotico primario, o que torna incorreto assumir que o quadro sempre remite sem consequencias.
Jovem de 21 anos apresenta primeiro episódio psicótico. Qual investigação é indispensável antes de firmar o diagnóstico de transtorno psicótico primário?
O primeiro episódio psicótico exige investigação de causas secundárias, entre elas uso de substâncias, encefalites autoimunes e infecciosas, epilepsia, doenças autoimunes sistêmicas, alterações metabólicas e endocrinológicas e lesões estruturais, com exame físico e neurológico cuidadoso, laboratório dirigido, rastreio toxicológico e neuroimagem conforme a apresentação. Dispensar essa etapa é o erro que transforma doenças tratáveis em diagnósticos psiquiátricos crônicos.
Paciente com primeiro episódio psicótico apresenta remissão completa dos sintomas após seis meses de tratamento e deseja suspender o antipsicótico. Qual a orientação correta?
A remissão sintomática não equivale a cura, e a suspensão precoce após um primeiro episódio associa-se a taxas altas de recaída, com risco de piora funcional a cada novo episódio; por isso a recomendação é manutenção por período prolongado, com decisão compartilhada. Quando a retirada for optada, ela precisa ser gradual e acompanhada de perto, com plano de reconhecimento de pródromos, e nunca abrupta ou substituída por benzodiazepínico.
Qual intervenção familiar tem impacto demonstrado sobre a taxa de recaída na esquizofrenia?
Ambientes familiares com alta emoção expressa, marcados por criticismo, hostilidade e superenvolvimento emocional, associam-se a taxas mais altas de recaída, e intervenções psicoeducativas familiares reduzem esse risco ao ensinar sobre a doença, melhorar a comunicação e ajustar expectativas. Cobrar o paciente por sintomas negativos, frequentemente interpretados como preguiça, é justamente o comportamento que a intervenção busca modificar.
Qual afirmativa sobre o risco de suicídio em pacientes com esquizofrenia está correta?
O suicídio é causa importante de morte precoce na esquizofrenia, com risco maior em pacientes jovens, no início da doença e naqueles com boa crítica, que percebem a magnitude do impacto do diagnóstico sobre seus projetos de vida, período muitas vezes marcado por depressão pós-psicótica. A clozapina tem evidência específica de redução do comportamento suicida nessa população, o que amplia suas indicações além da refratariedade dos sintomas psicóticos.
Paciente em uso de clozapina, tabagista pesado, decide parar de fumar abruptamente. Qual cuidado é necessário?
Os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos da fumaça induzem a enzima hepática que metaboliza clozapina e olanzapina, de modo que fumantes precisam de doses maiores e a cessação abrupta eleva os níveis séricos, com risco de sedação excessiva, convulsões e outros efeitos tóxicos. Aumentar a dose ao parar de fumar é exatamente o inverso do necessário, e essa interação frequentemente escapa quando o paciente inicia tratamento para cessação do tabagismo.
Que orientação deve ser dada à família de um paciente que se recupera de um surto psicótico agudo?
A psicoeducação familiar cobre informação sobre a doença, importância da adesão, reconhecimento de sinais prodrômicos e estratégias de convivência que reduzem criticismo, hostilidade e superenvolvimento, fatores associados a maior taxa de recaída. Cobrar o paciente por falta de iniciativa é especialmente contraproducente, porque a avolição é sintoma negativo da doença, e não escolha, além de aumentar a tensão no ambiente familiar.
Mulher de 58 anos apresenta há dois anos a convicção inabalável de que o vizinho invade sua casa para mover objetos, sem alucinações, com funcionamento profissional e social preservado e sem sintomas negativos. Qual o diagnóstico?
Delírio persistente, sistematizado e não bizarro, com ausência de alucinações proeminentes, sem desorganização e com funcionamento relativamente preservado fora do tema delirante, caracteriza o transtorno delirante persistente. A esquizofrenia é o distrator natural, mas exigiria outros sintomas do quadro, como desorganização, sintomas negativos ou alucinações, e cursaria com deterioração funcional mais ampla, ausente nessa paciente.
Como se classificam os sintomas da esquizofrenia e qual grupo apresenta pior resposta aos antipsicóticos?
Os sintomas positivos, como delírios e alucinações, respondem melhor aos antipsicóticos, enquanto os negativos, como embotamento afetivo, avolição e alogia, e os cognitivos, como déficits de atenção, memória de trabalho e função executiva, respondem pouco e são os principais determinantes do prejuízo funcional a longo prazo. Essa assimetria explica por que muitos pacientes sem alucinações permanecem incapacitados, o que costuma ser mal compreendido pelas famílias.
Paciente jovem apresenta quadro psicótico agudo com uso recente e intenso de estimulantes. Qual a conduta diagnóstica adequada?
O uso de estimulantes pode produzir quadros psicóticos indistinguíveis de um episódio primário na apresentação transversal, e o que separa os diagnósticos é a evolução após a abstinência: sintomas que persistem além do período esperado apontam transtorno primário. Firmar de imediato o diagnóstico de esquizofrenia rotula o paciente por toda a vida, e descartar por completo essa possibilidade é o erro oposto, já que substâncias podem também precipitar quadros primários.
Paciente em uso prolongado de antipsicótico típico apresenta movimentos involuntários repetitivos de língua, lábios e mandíbula. Qual o diagnóstico e a conduta?
Movimentos involuntários orofaciais repetitivos após uso prolongado de antipsicótico caracterizam discinesia tardia, cujo risco é maior com fármacos de primeira geração, idade avançada e tempo de exposição, e que pode ser persistente mesmo após a suspensão. A conduta envolve reavaliar a necessidade e a escolha do antipsicótico e considerar inibidores da proteína vesicular de transporte de monoaminas. Anticolinérgicos, úteis na distonia aguda, tendem a piorar a discinesia tardia.
Qual estratégia ajuda a prevenir novos surtos psicóticos em paciente com esquizofrenia já estabilizado?
O plano de crise mapeia os sinais prodrômicos próprios daquele paciente, como insônia, retraimento, desconfiança crescente ou queda de rendimento, e define quem acionar e o que fazer, permitindo intervenção antes do surto completo. Evitar o tema por receio de gerar ansiedade retira do paciente e da família a ferramenta mais útil para agir cedo, e reduzir a medicação a cada estabilidade é uma das causas mais frequentes de recaída.
Por quanto tempo um antipsicótico deve ser mantido em dose adequada antes de ser considerado ineficaz?
Um ensaio terapêutico adequado exige dose dentro da faixa recomendada mantida por cerca de quatro a seis semanas, com verificação ativa da adesão, que é a principal causa de falha aparente. Trocar em poucos dias produz a pseudorrefratariedade que leva pacientes a acumularem tentativas frustradas, e o extremo oposto, insistir por meses sem qualquer resposta, atrasa a chegada à clozapina em pacientes verdadeiramente refratários.
Qual monitorização é necessária em paciente que inicia antipsicótico atípico com alto potencial metabólico?
A monitorização metabólica inclui peso e circunferência abdominal, pressão arterial, glicemia e perfil lipídico, com medidas basais e reavaliações periódicas mais frequentes nos primeiros meses, quando o ganho de peso costuma ser mais acelerado. Essa vigilância é decisiva porque a doença cardiovascular é a principal causa da redução de expectativa de vida nessa população, superando em impacto os desfechos diretamente psiquiátricos.
Após a estabilização de um surto psicótico agudo, qual medida é essencial na transição do cuidado?
A transição de cuidado após um surto é o ponto mais frágil do percurso: alta sem vínculo garantido, sem plano terapêutico e sem acesso assegurado à medicação resulta em abandono e reinternação. As boas práticas envolvem contato precoce com o serviço de acompanhamento, medicação garantida, participação da família e retorno em prazo curto, período em que o risco de recaída e de suicídio é mais elevado.
Qual das apresentações abaixo levanta suspeita de causa orgânica em vez de transtorno psicótico primário?
Início tardio, predomínio de alucinações visuais, flutuação do nível de consciência, sinais neurológicos focais, evolução rápida e ausência de história psiquiátrica prévia são bandeiras vermelhas para causa orgânica, incluindo delirium, encefalites, lesões estruturais e efeitos de substâncias. Já início na adolescência ou início da vida adulta, alucinações auditivas, sintomas negativos insidiosos e história familiar compõem o padrão esperado de um transtorno psicótico primário.
Paciente em uso de risperidona apresenta galactorreia, amenorreia e redução da libido. Qual a explicação?
A dopamina inibe fisiologicamente a secreção de prolactina, e o bloqueio dos receptores dopaminérgicos na via tuberoinfundibular remove essa inibição, elevando a prolactina e produzindo galactorreia, amenorreia, disfunção sexual e, a longo prazo, perda de massa óssea. Risperidona, amissulprida e haloperidol são os mais associados, e reconhecer o mecanismo evita investigações desnecessárias e permite ajustar ou trocar o fármaco.
Por que a duração da psicose não tratada é um indicador relevante na esquizofrenia?
A duração da psicose não tratada é um dos poucos preditores modificáveis de prognóstico na esquizofrenia: períodos mais longos associam-se a resposta terapêutica pior, mais sintomas residuais e pior funcionamento social e ocupacional. É esse dado que sustenta a criação de serviços de intervenção precoce e as campanhas de identificação de primeiros episódios, e que torna o atraso diagnóstico um problema clínico, e não apenas de acesso.
Em qual situação o antipsicótico injetável de ação prolongada é particularmente indicado?
As formulações de ação prolongada garantem a exposição contínua ao fármaco e reduzem recaídas relacionadas à interrupção do tratamento, sendo especialmente úteis em pacientes com histórico de má adesão, mas também apropriadas quando o próprio paciente prefere não lidar com a tomada diária. Enquadrá-las como punição ou como último recurso é uma leitura equivocada que restringe indevidamente o acesso a uma estratégia com impacto claro sobre o curso da doença.
Por que pacientes com esquizofrenia apresentam redução importante da expectativa de vida em comparação à população geral?
A principal contribuição para a redução de expectativa de vida nessa população vem de causas clínicas, sobretudo cardiovasculares e metabólicas, potencializadas por tabagismo, sedentarismo, dieta, efeitos metabólicos dos antipsicóticos e por um acesso desigual ao cuidado clínico, fenômeno em que sintomas físicos são atribuídos ao transtorno mental. O suicídio contribui de forma relevante, mas atribuí-lo à totalidade da diferença desvia o foco do cuidado clínico integral.
Quais características das alucinações auditivas são mais típicas da esquizofrenia?
Vozes que comentam o comportamento ou dialogam entre si sobre o paciente, vividas como externas e reais, são particularmente características da esquizofrenia e integraram historicamente os sintomas de primeira ordem. Sons elementares sugerem origem otológica, alucinações visuais proeminentes apontam causa orgânica ou uso de substâncias, e alucinações olfativas com aura levantam a hipótese de epilepsia do lobo temporal, diferenciais que a questão coloca lado a lado.
Ao conversar com um paciente em surto psicótico que expressa delírios persecutórios, qual postura é mais adequada?
A postura recomendada é não confrontar nem endossar o delírio, reconhecendo e validando a emoção que o acompanha, como o medo, e mantendo comunicação clara e não ameaçadora. Confrontar com lógica costuma reforçar a desconfiança e incluir o profissional no sistema delirante, enquanto concordar com o conteúdo consolida a crença e compromete a credibilidade do vínculo quando o paciente melhora e recorda a conversa.
Qual é a principal diferença de perfil de efeitos adversos entre antipsicóticos típicos e atípicos?
Os antipsicóticos de primeira geração produzem mais parkinsonismo, distonia, acatisia, discinesia tardia e hiperprolactinemia por bloqueio dopaminérgico mais intenso, enquanto boa parte dos de segunda geração desloca o problema para o eixo metabólico, com ganho de peso, dislipidemia e disglicemia, especialmente olanzapina e clozapina. Inverter esses perfis é o erro que leva a escolhas inadequadas para pacientes com risco cardiovascular ou com sensibilidade motora.
Além da farmacoterapia, qual componente é essencial no tratamento a longo prazo da esquizofrenia?
A farmacoterapia controla sobretudo sintomas positivos, mas a recuperação funcional depende de reabilitação psicossocial, com acompanhamento em serviços comunitários, treino de habilidades sociais e cognitivas, suporte à inserção no trabalho e apoio familiar. O modelo de internação de longa permanência e isolamento foi substituído justamente porque agravava a perda funcional, e restringir atividades produtivas contraria a evidência de que o trabalho apoiado melhora desfechos.
Homem de 47 anos com esquizofrenia em uso de antipsicótico há 5 anos é acompanhado na UBS. Ganhou 14 kg em dois anos, tem circunferência abdominal de 108 cm, glicemia de jejum de 118 mg/dL e triglicerídeos elevados. Está com sintomas psiquiátricos estáveis. Qual é a conduta mais adequada da equipe?
Pessoas com transtorno mental grave têm excesso de morbimortalidade cardiovascular, e a conduta correta é monitorar e tratar os fatores metabólicos na Atenção Primária, discutindo com a equipe de saúde mental eventual troca de antipsicótico com melhor perfil. Suspender abruptamente o antipsicótico arrisca recaída psicótica grave. Ignorar as alterações perpetua a iniquidade em saúde desse grupo. Cirurgia bariátrica tem indicações específicas e não é a primeira medida antes de intervenções clínicas e ajuste farmacológico.
Homem de 27 anos, com esquizofrenia estabilizada em uso de risperidona, é acompanhado pela equipe de Saúde da Família e frequenta o Centro de Atenção Psicossocial do município. Vem ganhando peso, tem glicemia de jejum 118 mg/dL e não realiza exames há dois anos. Está sem sintomas psicóticos, mora com a mãe e mantém adesão. Qual é a conduta mais adequada da equipe de atenção primária?
Pessoas com transtorno mental grave têm maior mortalidade por causas clínicas, e a atenção primária deve assumir o cuidado integral, monitorando peso, glicemia e perfil lipídico, em cuidado compartilhado com a rede de atenção psicossocial. Transferir todo o acompanhamento fragmenta o cuidado e deixa as comorbidades clínicas sem seguimento. Suspender o antipsicótico sem avaliação conjunta arrisca recaída. Limitar-se à dispensação abandona a função de coordenação do cuidado.
Homem de 29 anos, com esquizofrenia refratária, iniciou clozapina há oito semanas, com boa resposta dos sintomas psicóticos. Comparece ao ambulatório referindo febre de 38,5 °C e dor de garganta iniciadas há dois dias, sem tosse ou dispneia. Ao exame, orofaringe hiperemiada com exsudato, adenomegalia cervical dolorosa, sem outras alterações; frequência cardíaca de 98 bpm e saturação de 98% em ar ambiente. Ele afirma que faltou às últimas coletas de sangue solicitadas. A conduta imediata é:
Febre e dor de garganta em paciente em uso de clozapina são sinais de alarme para neutropenia grave ou agranulocitose, complicação que exige hemograma imediato e suspensão do fármaco até esclarecimento, além do tratamento da infecção. Prescrever antibiótico e manter a medicação sem hemograma ignora um risco potencialmente fatal, e o esquema de monitorização hematológica periódica é obrigatório justamente por isso. Aumentar a dose diante de sinais infecciosos é inadequado. Trocar às cegas por outro antipsicótico, sem investigar, não avalia a complicação nem preserva a única medicação eficaz na refratariedade.
Homem de 26 anos, em uso de haloperidol iniciado há dez dias por primeiro episódio psicótico, retorna ao ambulatório muito incomodado. Refere sensação interna de inquietação insuportável, necessidade constante de se movimentar e incapacidade de permanecer sentado, com piora à noite. Nega tristeza persistente, ideias de morte e alucinações no momento. Ao exame, encontra-se caminhando pela sala, balançando as pernas quando sentado, sem rigidez em roda denteada, sem tremor de repouso e sem febre. A conduta adequada é:
Inquietação subjetiva intensa com necessidade de movimento, surgida após início de antipsicótico, define acatisia, efeito extrapiramidal frequentemente confundido com agitação psicótica ou ansiedade; a conduta é reduzir a dose ou trocar por antipsicótico com menor risco, podendo-se usar betabloqueador como medida sintomática. Aumentar a dose piora o sintoma e é erro comum com consequências graves, inclusive risco suicida. Anticolinérgicos ajudam sobretudo em distonia e parkinsonismo, com resposta limitada na acatisia. Antidepressivo não trata efeito adverso medicamentoso e pode adiar a correção do esquema.
Homem de 23 anos é levado ao pronto-atendimento pela família por comportamento estranho há duas semanas, com fala desconexa, isolamento e afirmação de que está sendo vigiado por câmeras. Nunca teve sintomas semelhantes. Ao exame, encontra-se desconfiado, com delírios persecutórios e alucinações auditivas, orientado no tempo e no espaço, sem alteração do nível de consciência, sem febre, sem sinais neurológicos focais e com sinais vitais normais. A família nega uso de substâncias, mas refere emagrecimento recente. A conduta inicial adequada é:
Todo primeiro episódio psicótico exige investigação de causas orgânicas e de uso de substâncias, com anamnese detalhada, exame físico e exames dirigidos, pois condições clínicas, neurológicas e tóxicas podem se apresentar dessa forma; simultaneamente inicia-se antipsicótico e organiza-se o seguimento longitudinal na rede de atenção psicossocial. Firmar diagnóstico de esquizofrenia sem investigação e sem tempo de evolução é precipitado. Psicoterapia isolada não controla sintomas psicóticos ativos. Benzodiazepínico ajuda na agitação, mas não trata a psicose, e adiar trinta dias prolonga a duração da psicose não tratada, fator de pior prognóstico.
Homem de 31 anos, com esquizofrenia diagnosticada há seis anos, teve quatro internações nos últimos três anos, todas precedidas de interrupção da medicação oral. Relata que esquece as doses e que se sente bem quando está estável, chegando a acreditar que não precisa mais do remédio. Atualmente encontra-se compensado, sem sintomas psicóticos ativos, com bom vínculo familiar e frequentando o centro de atenção psicossocial. Não apresenta efeitos adversos limitantes com o antipsicótico atual. A estratégia mais adequada para reduzir recaídas é:
Recaídas repetidas associadas à interrupção do tratamento em paciente estável são a indicação clássica de antipsicótico injetável de longa duração, que garante a exposição terapêutica e reduz internações, sempre com decisão compartilhada e mantendo o cuidado psicossocial. Associar múltiplos antipsicóticos aumenta efeitos adversos sem benefício claro e não resolve o problema de adesão. Tratamento intermitente com suspensão nos períodos estáveis é comprovadamente associado a mais recaídas. Internação prolongada como estratégia de adesão contraria a política de saúde mental e a lógica do cuidado em liberdade.
Adolescente de 17 anos é levado ao pronto-atendimento pelos pais por comportamento estranho iniciado há dois dias. Ele afirma que está sendo vigiado por drones e ouve vozes comentando suas ações. Os pais relatam uso frequente e crescente de maconha nos últimos meses, com uso intenso na semana anterior. Ao exame, apresenta delírios persecutórios, alucinações auditivas, hiperemia conjuntival, taquicardia de 108 bpm, sem febre, sem alteração do nível de consciência e com exame neurológico normal. A conduta correta é:
Quadro psicótico agudo em contexto de uso intenso de cannabis exige tratamento com antipsicótico, orientação para cessação e, sobretudo, seguimento prolongado, pois parte significativa desses adolescentes evolui para transtorno psicótico persistente, além de o uso na adolescência ser fator de risco reconhecido. Liberar sem tratamento ignora o sofrimento e o risco. Benzodiazepínico isolado com alta sem seguimento perde a janela de intervenção precoce. Firmar diagnóstico de esquizofrenia no primeiro episódio, sem tempo de evolução e com fator precipitante evidente, é precipitado e estigmatizante.
Homem de 34 anos, em uso de olanzapina há dois anos para esquizofrenia, comparece ao ambulatório para consulta de rotina. Está estável do ponto de vista psiquiátrico, sem sintomas psicóticos ativos, mas relata ganho de 18 kg desde o início do tratamento. Ao exame, índice de massa corporal de 33 kg/m², circunferência abdominal de 112 cm, pressão arterial de 142 x 90 mmHg. Exames mostram glicemia de jejum de 128 mg/dL, triglicerídeos de 260 mg/dL e colesterol HDL de 32 mg/dL. A conduta mais adequada é:
Pessoas com transtornos mentais graves têm expectativa de vida reduzida principalmente por doença cardiovascular, e antipsicóticos como a olanzapina aumentam o risco metabólico; a conduta é monitorar peso, circunferência abdominal, pressão, glicemia e lipídios, intervir no estilo de vida, tratar as alterações e discutir a troca por antipsicótico com menor impacto metabólico, sempre com decisão compartilhada. Suspender abruptamente arrisca recaída psicótica. Ignorar o risco cardiometabólico contradiz o cuidado integral. Aumentar a dose agrava o problema e não tem justificativa em paciente estável.
Mulher de 63 anos, em uso de haloperidol há doze anos, é levada ao ambulatório pela filha, que notou movimentos involuntários da boca. Ao exame, observam-se movimentos repetitivos de protrusão e torção da língua, estalar dos lábios e caretas faciais, presentes em repouso, que diminuem durante a fala voluntária e desaparecem no sono. Não há tremor de repouso, rigidez em roda denteada ou bradicinesia significativa. A paciente está psiquicamente estável, sem sintomas psicóticos ativos. A hipótese diagnóstica e a conduta adequadas são:
Movimentos involuntários orolinguais e faciais, repetitivos, surgidos após uso prolongado de antipsicótico de primeira geração, definem discinesia tardia; a conduta é reavaliar a real necessidade do antipsicótico, considerar troca para agente com menor risco e evitar anticolinérgicos, que podem agravar a discinesia. O parkinsonismo induzido cursa com tremor de repouso, rigidez e bradicinesia, ausentes. A doença de Huntington associa coreia generalizada a declínio cognitivo e história familiar, sem relação com exposição prolongada a antipsicótico. Discinesia por levodopa exige uso do fármaco, que a paciente não faz.
Homem de 38 anos, com esquizofrenia há quinze anos, é acompanhado no centro de atenção psicossocial. Não apresenta alucinações nem delírios há dois anos com o antipsicótico atual, mas permanece a maior parte do tempo em casa, com pouca iniciativa, discurso empobrecido, embotamento afetivo e abandono de atividades de autocuidado. A família pergunta se aumentar a dose do antipsicótico resolveria. Ao exame, sem sinais extrapiramidais importantes, humor sem tristeza predominante e sem ideação suicida. A conduta mais adequada é:
Sintomas negativos como avolição, embotamento afetivo e empobrecimento do discurso respondem mal ao aumento de antipsicótico e podem até piorar com doses elevadas; a abordagem é a reabilitação psicossocial, com treino de habilidades, atividades ocupacionais e de geração de renda e suporte familiar, além de revisar o esquema medicamentoso e diferenciar de depressão e de parkinsonismo induzido. Suspender o antipsicótico arrisca recaída e não é a única explicação para o quadro. Internação de longa permanência contraria a política de saúde mental e a reabilitação em liberdade.
Equipe de Saúde da Família acompanha um homem de 34 anos com esquizofrenia, em uso de antipsicótico há cinco anos, com estabilidade dos sintomas psicóticos. Nas últimas consultas, observou-se ganho de 14 kg em dois anos, circunferência abdominal de 112 cm, PA 142x90 mmHg, glicemia de jejum 126 mg/dL confirmada em segunda coleta, triglicerídeos 280 mg/dL e HDL 32 mg/dL. Ele não faz atividade física, fuma e nunca teve avaliação metabólica registrada. A conduta mais adequada é:
Pessoas com transtorno mental grave morrem mais cedo por causas clínicas evitáveis, e a atenção primária deve assumir o cuidado integral: tratar o diabetes recém-diagnosticado, controlar pressão, lipídios e tabagismo, discutir com a saúde mental a escolha do antipsicótico com menor impacto metabólico e implementar medidas de estilo de vida. Transferir toda a responsabilidade ao serviço especializado reproduz a fragmentação que produz essa mortalidade. Suspender o antipsicótico isoladamente arrisca recaída psicótica grave. Adiar o tratamento clínico esperando estabilidade psíquica perpetua a iniquidade e o risco cardiovascular.
Homem de 25 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando que, há dois meses, ouve vozes que comentam suas ações, acredita que vizinhos instalaram câmeras para vigiá-lo e parou de trabalhar por medo de sair de casa. A família confirma isolamento progressivo e comportamento bizarro. Nega uso de substâncias e não há febre, cefaleia ou trauma. Ao exame: consciente, orientado, sem sinais neurológicos focais, sem rigidez de nuca, sinais vitais normais. Exames laboratoriais iniciais e triagem toxicológica sem alterações. A conduta mais adequada é:
Primeiro episódio psicótico com alucinações auditivas, delírio persecutório e prejuízo funcional exige início de antipsicótico, pois a duração de psicose não tratada piora o prognóstico, com acionamento do apoio matricial, articulação com o centro de atenção psicossocial e manutenção do vínculo territorial. Observar por seis meses sem tratar prolonga o sofrimento e o dano funcional. Benzodiazepínico pode auxiliar em agitação e ansiedade, mas não trata os sintomas psicóticos. Internação compulsória é medida excepcional, indicada apenas após avaliação de risco e esgotadas alternativas menos restritivas, não como primeira conduta.
Um homem de 34 anos com esquizofrenia, em uso de antipsicótico há quatro anos, está clinicamente estável e acompanhado no centro de atenção psicossocial. Na unidade básica de saúde, apresenta índice de massa corporal de 33 kg/m², circunferência abdominal de 112 cm, glicemia de jejum de 118 mg/dL, triglicerídeos de 260 mg/dL e é tabagista. Ele nunca teve consulta clínica de rotina. Qual é a conduta mais adequada da equipe de Saúde da Família?
Pessoas com transtorno mental grave têm mortalidade cardiovascular muito aumentada e frequentemente ficam sem cuidado clínico, cabendo à equipe de atenção primária assumir a monitorização metabólica, o manejo dos fatores de risco, a cessação do tabagismo e a articulação com o serviço especializado. Transferir toda a demanda clínica ao serviço de saúde mental reproduz a exclusão que se pretende combater. Adiar a investigação perpetua o risco. Suspender o antipsicótico sem avaliação especializada arrisca recaída psicótica grave.
Homem, 21 anos, é trazido à UBS por familiares por comportamento estranho há 8 meses: isolou-se, abandonou a faculdade, afirma que vizinhos instalaram câmeras para monitorá-lo e refere ouvir vozes que comentam suas ações. Não há uso de substâncias, confirmado por relato familiar e triagem toxicológica negativa. Afebril, orientado no tempo e espaço, sem déficit neurológico. Hemograma, função renal, hepática, TSH e sorologias sem alterações. Qual o diagnóstico e a conduta?
Delírios persecutórios e alucinações auditivas comentadoras, com declínio funcional progressivo por mais de 6 meses, sem causa orgânica ou tóxica, preenchem os critérios de esquizofrenia; a conduta é iniciar antipsicótico e compartilhar o cuidado com o serviço de saúde mental do território, mantendo o vínculo com a equipe de família. Transtorno psicótico breve exige duração inferior a 1 mês com retorno ao funcionamento prévio, incompatível com 8 meses de evolução. Transtorno delirante persistente cursa com delírios sem alucinações proeminentes e com funcionamento relativamente preservado, e psicoterapia isolada não é o tratamento indicado. Episódio maníaco exigiria humor elevado ou irritável, aumento de energia e redução da necessidade de sono, não descritos. Delirium cursa com flutuação do nível de consciência e desorientação, e o paciente está orientado com exames normais.
Homem, 45 anos, apresenta há 6 meses convicção inabalável de estar infestado por parasitas na pele, trazendo em recipientes fragmentos de pele, fiapos e crostas que atribui aos parasitas. Exame: múltiplas escoriações lineares e úlceras em áreas acessíveis das mãos, braços e face, sem túneis, sem lêndeas e sem parasitas. Raspados cutâneos repetidos e exame do material trazido: ausência de parasitas, apenas queratina e fibras têxteis. Qual a conduta inicial mais adequada?
O delírio de parasitose exige abordagem que preserve o vínculo terapêutico, com tratamento das lesões cutâneas reais e encaminhamento cuidadoso para avaliação psiquiátrica, já que o tratamento eficaz costuma envolver antipsicóticos. Prescrever escabicidas repetidos reforça a crença e expõe a efeitos adversos sem benefício. Confrontar diretamente e dar alta rompe o vínculo e leva o paciente a peregrinar por outros serviços sem tratamento. Biópsias seriadas em busca do parasita alimentam o ciclo e não trazem informação nova após raspados negativos. O corticoide sistêmico prolongado não trata a condição e acrescenta riscos importantes.
Mulher, 62 anos, em uso de haloperidol há 6 anos, apresenta movimentos involuntários repetitivos de língua, lábios e mandíbula há 8 meses, que ela não consegue suprimir por muito tempo. Nega uso de outras medicações. PA 128x78 mmHg, FC 74 bpm. Movimentos coreiformes orofaciais, sem rigidez, tremor de repouso ou bradicinesia. Ressonância de encéfalo sem alterações estruturais relevantes. Qual a conduta?
A discinesia tardia por exposição prolongada a antipsicótico de primeira geração é manejada com redução ou troca por agente de menor risco e, quando persiste, com inibidor da proteína vesicular transportadora de monoaminas. Aumentar a dose mascara temporariamente os movimentos e agrava a doença a longo prazo. O biperideno é útil no parkinsonismo medicamentoso, mas piora a discinesia tardia. A levodopa não se justifica sem bradicinesia ou rigidez e pode intensificar os movimentos. Esperar remissão espontânea é arriscado, pois a discinesia frequentemente se torna irreversível.
Homem, 36 anos, com esquizofrenia refratária, iniciou clozapina há 9 semanas, com melhora dos sintomas. Comparece para hemograma de controle, assintomático e afebril. PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm, T 36,5 °C. Exames: leucócitos 2.400/mm³ (VR 4.000–10.000) com neutrófilos de 780/mm³ (VR acima de 1.500); hemoglobina 13,8 g/dL; plaquetas 240.000/mm³. Qual a conduta mais adequada?
Contagem absoluta de neutrófilos abaixo de 1.000 por milímetro cúbico durante o uso de clozapina configura neutropenia grave, impondo suspensão imediata do fármaco, monitorização hematológica frequente e contraindicação à reexposição, pela possibilidade de agranulocitose fatal. Manter a dose com controle apenas mensal ignora que o período de maior risco são as primeiras dezoito semanas, justamente onde o paciente se encontra. Reduzir a dose não protege contra a reação idiossincrática, que não é dose-dependente. Antibiótico profilático não corrige a aplasia granulocítica. Trocar por olanzapina sem monitorização adequada e sem tratar a neutropenia atual é conduta inaceitável, ainda que a troca de antipsicótico venha a ser necessária depois.
Homem, 29 anos, com esquizofrenia, está na terceira semana de clozapina, com titulação em curso. Procura o pronto-socorro com dispneia progressiva, taquicardia e febre baixa há 3 dias. PA 104x64 mmHg, FC 124 bpm, FR 24 ipm, T 37,9 °C. Exames: troponina 1,8 ng/mL (VR até 0,04); proteína C reativa 84 mg/L (VR abaixo de 5); eosinófilos 900/mm³ (VR até 500); eletrocardiograma com alterações difusas de repolarização; ecocardiograma com fração de ejeção de 38%. Qual a hipótese mais provável?
A miocardite por clozapina é complicação característica das primeiras quatro a seis semanas de tratamento, cursando com taquicardia, dispneia, febre, eosinofilia, elevação de troponina e de proteína C reativa e queda da fração de ejeção, exigindo suspensão imediata do fármaco e suporte cardiológico. O infarto com supradesnivelamento é improvável em homem de vinte e nove anos sem fatores de risco e teria alterações eletrocardiográficas localizadas. O tromboembolismo pulmonar não explicaria a eosinofilia nem a disfunção sistólica global. A síndrome neuroléptica maligna cursa com rigidez em cano de chumbo e creatinoquinase muito elevada, não descritas. Pneumonia com sepse não justificaria troponina de 1,8 ng/mL com eosinofilia nesse contexto.
Homem, 22 anos, recebeu haloperidol intramuscular no pronto-socorro há 6 horas por agitação. Retorna com contratura cervical involuntária que desvia a cabeça para a esquerda e desvio dos olhos para cima, com angústia intensa e dificuldade para falar. PA 132x82 mmHg, FC 104 bpm, T 36,6 °C. Exame: torcicolo, crise oculógira, sem rigidez generalizada, sem febre, consciência preservada e orientada. Qual a conduta imediata?
A distonia aguda, com torcicolo e crise oculógira poucas horas após antipsicótico típico, é tratada com anticolinérgico parenteral, tipicamente biperideno, ou com prometazina, com alívio em minutos. Nova dose de haloperidol agravaria o bloqueio dopaminérgico e a distonia. O dantroleno é indicado na síndrome neuroléptica maligna e na hipertermia maligna, quadros com hipertermia e rigidez generalizada, ausentes aqui. Tomografia de crânio não é necessária diante de quadro típico com relação temporal clara e consciência preservada, e adiá-la é o correto para não retardar o alívio. A naloxona reverte opioides e não tem qualquer efeito sobre sintomas extrapiramidais.
Mulher, 34 anos, com esquizofrenia, iniciou risperidona há 12 dias, com aumento recente da dose. Refere sensação intensa de inquietação interna, incapacidade de permanecer sentada e necessidade constante de movimentar as pernas, com piora da angústia. PA 124x78 mmHg, FC 92 bpm, T 36,5 °C. Exame: marcha alternada no consultório, balanceio contínuo dos pés quando sentada, sem rigidez, sem tremor de repouso e sem febre. Qual a conduta mais adequada?
A acatisia é efeito adverso precoce e dose-dependente dos antipsicóticos, marcada por inquietação subjetiva intensa e movimentação incessante, associada a aumento do risco de suicídio, e o manejo consiste em reduzir a dose ou trocar o antipsicótico, com propranolol como fármaco de escolha e benzodiazepínico como alternativa. Aumentar a dose interpretando como sintoma psicótico agrava o quadro e é erro frequente. O biperideno é útil no parkinsonismo e na distonia, com eficácia limitada na acatisia. A levodopa não é usada nesse contexto e pode piorar sintomas psicóticos. Aguardar resolução espontânea mantém sofrimento intenso e risco associado.
Mulher, 62 anos, com esquizofrenia em uso de haloperidol há 14 anos, apresenta há 8 meses movimentos involuntários de protrusão da língua, estalar de lábios e movimentos mastigatórios, que cessam durante o sono. PA 128x78 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C. Exame: movimentos coreiformes orofaciais contínuos, sem rigidez, sem tremor de repouso, marcha normal e força preservada em todos os segmentos. Qual a conduta mais adequada?
A discinesia tardia decorre de exposição prolongada a bloqueadores dopaminérgicos, com movimentos coreiformes orofaciais que cessam no sono, e o manejo consiste em reduzir ou trocar o antipsicótico por outro de menor risco, como clozapina, além de considerar inibidores do transportador vesicular de monoaminas, como valbenazina ou tetrabenazina. Aumentar a dose mascara temporariamente os movimentos, mas agrava a evolução a longo prazo. O biperideno costuma piorar a discinesia tardia, ao contrário do que ocorre no parkinsonismo medicamentoso. A suspensão abrupta pode desmascarar ou intensificar os movimentos e ainda expõe a recaída psicótica. A levodopa piora tanto a discinesia quanto os sintomas psicóticos.
Homem, 27 anos, com esquizofrenia, em uso de olanzapina 20 mg/dia há 14 meses, com boa resposta clínica. Ganhou 18 kg desde o início do tratamento. PA 142x90 mmHg, FC 78 bpm, IMC 33 kg/m², circunferência abdominal 108 cm, T 36,4 °C. Exames: glicemia de jejum 126 mg/dL (VR 70–99); triglicerídeos 280 mg/dL (VR abaixo de 150); HDL 32 mg/dL (VR acima de 40); hemoglobina glicada 6,7%. Qual a conduta mais adequada?
A olanzapina é o antipsicótico de maior impacto metabólico, e diante de ganho ponderal expressivo com diabetes e dislipidemia instalados a conduta é considerar a troca por agente de menor risco, como aripiprazol, ziprasidona ou lurasidona, além de tratar diretamente as alterações metabólicas e considerar metformina como adjuvante. Manter sem qualquer ajuste ignora que a doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade precoce na esquizofrenia. Suspender todo antipsicótico expõe a recaída psicótica de alto custo funcional. Somar um segundo antipsicótico aumenta a carga de efeitos adversos sem benefício demonstrado. Dieta isolada com reavaliação em dois anos é vigilância insuficiente diante de glicemia e glicada já alteradas.
Homem, 21 anos, apresentou primeiro episódio psicótico com delírios persecutórios e alucinações auditivas, em remissão completa há 5 meses com risperidona 3 mg/dia, boa tolerância e retorno à faculdade. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Solicita suspender a medicação. Exames: hemograma, glicemia, perfil lipídico e prolactina dentro dos valores de referência. Qual a orientação mais adequada?
Após um primeiro episódio psicótico em remissão, recomenda-se manter o antipsicótico por pelo menos um a dois anos antes de considerar retirada, que deve ser gradual e sob monitorização estreita, pois a interrupção precoce eleva de forma marcante o risco de recaída, e cada recaída piora o prognóstico funcional. Suspender aos cinco meses é justamente o cenário de maior recorrência. Manter por toda a vida é indicação de casos com múltiplos episódios ou alto risco, não de episódio único bem controlado. Reduzir para dose subterapêutica não preserva o efeito preventivo e cria falsa sensação de proteção. Benzodiazepínico não tem ação antipsicótica e não previne recaída.
Homem, 32 anos, com esquizofrenia há 9 anos, encontra-se sem delírios ou alucinações há 2 anos com uso regular de antipsicótico. Mantém isolamento social, discurso empobrecido, redução da expressão emocional e ausência de iniciativa para atividades, com prejuízo funcional importante. PA 122x76 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Exame: sem rigidez, sem tremor, sem bradicinesia; humor não deprimido, sem insônia e sem ideação de morte. Qual a interpretação mais adequada?
Embotamento afetivo, alogia, avolição, anedonia e retraimento social persistentes na ausência de sintomas positivos, de sinais extrapiramidais e de sintomas depressivos configuram sintomas negativos primários, que respondem pouco aos antipsicóticos e demandam reabilitação psicossocial, treino de habilidades e apoio ao trabalho. Parkinsonismo medicamentoso cursaria com rigidez e bradicinesia, explicitamente ausentes. Depressão comórbida traria humor deprimido, alterações de sono e ideação de morte, também negados. A catatonia envolve imobilidade, negativismo, mutismo e posturas mantidas, não descritas. Rotular como simulação sem qualquer elemento que a sustente é conduta antiética e clinicamente equivocada.
Mulher, 35 anos, apresenta há 3 anos delírios persecutórios e alucinações auditivas presentes de forma quase contínua. Durante esse período teve dois episódios depressivos maiores de 3 meses e um episódio maníaco de 4 semanas. Em pelo menos 6 semanas houve delírios sem qualquer alteração significativa de humor. PA 118x74 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C. Exames laboratoriais e neuroimagem sem alterações; triagem toxicológica negativa. Qual o diagnóstico mais provável?
O transtorno esquizoafetivo exige a coexistência de episódio de humor maior com sintomas de esquizofrenia e, de forma decisiva, a presença de delírios ou alucinações por pelo menos duas semanas na ausência de episódio de humor proeminente, critério cumprido pelas seis semanas de psicose sem alteração afetiva. No transtorno bipolar com sintomas psicóticos, a psicose ocorre apenas durante os episódios de humor. A esquizofrenia não comportaria episódios afetivos maiores tão proeminentes e prolongados. A depressão psicótica não explicaria o episódio maníaco documentado. O transtorno psicótico breve dura menos de um mês com retorno pleno ao funcionamento prévio.
Homem, 54 anos, contador, mantém há 2 anos a convicção inabalável de que a esposa o trai, apesar de evidências contrárias apresentadas pela família. Vigia o celular dela e anota horários. Trabalha normalmente, sem alucinações, sem desorganização do discurso, sem embotamento afetivo e sem prejuízo em outras áreas. PA 132x82 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exames laboratoriais, neuroimagem e triagem toxicológica sem alterações. Qual o diagnóstico mais provável?
O transtorno delirante persistente é definido por delírios por pelo menos um mês, sem os demais sintomas do critério A da esquizofrenia e com funcionamento preservado fora do impacto direto do delírio, e o tipo ciúme, também chamado de síndrome de Otelo, corresponde exatamente ao descrito. A esquizofrenia paranoide traria alucinações, desorganização ou sintomas negativos, além de deterioração funcional ampla. No transtorno obsessivo-compulsivo o paciente vivencia a ideia como intrusiva e egodistônica, buscando alívio pela checagem, o que difere da convicção inabalável. O transtorno de personalidade paranoide envolve desconfiança generalizada e persistente, sem delírio sistematizado. Não há relato de uso de substâncias, e a triagem toxicológica foi negativa.
Homem, 19 anos, é trazido pela família após 3 dias de comportamento estranho, com delírios persecutórios e alucinações auditivas, iniciados após uso intenso de cannabis de alta potência em festa. Refere uso frequente há 2 anos. PA 132x82 mmHg, FC 108 bpm, T 36,6 °C. Exame: pupilas levemente midriáticas, hiperemia conjuntival, sem sinais focais. Exames: triagem toxicológica positiva para canabinoides; eletrólitos, função hepática e tomografia de crânio sem alterações. Qual a conduta e a orientação mais adequadas?
Diante de psicose associada ao uso de cannabis, trata-se o quadro agudo com antipsicótico, orienta-se cessação e reavalia-se após período de abstinência, pois a persistência dos sintomas além de semanas sugere transtorno psicótico primário, e o uso precoce e intenso, sobretudo de variedades de alta potência, é fator de risco reconhecido para esquizofrenia. Firmar diagnóstico de esquizofrenia em três dias e indicar depósito vitalício é precipitado. Liberar sem tratamento ignora o risco de agitação e de heteroagressão e a possibilidade de persistência. Antidepressivo não trata psicose e pode agravá-la. Exames toxicológicos seriados sem intervenção terapêutica deixam o paciente sem tratamento em quadro agudo.
Homem, 30 anos, com esquizofrenia, teve três internações em 2 anos, todas precedidas de interrupção do antipsicótico oral. Reconhece parcialmente a doença, mas esquece doses e mora sozinho. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Encontra-se estável há 6 semanas com risperidona oral, sem efeitos adversos relevantes. Exames: hemograma, glicemia, perfil lipídico e prolactina sem alterações significativas. Qual a estratégia mais adequada para reduzir recaídas?
Em paciente com recaídas repetidas claramente ligadas à interrupção do tratamento, o antipsicótico injetável de longa ação é a estratégia com melhor evidência de redução de recaída e reinternação, associado a psicoeducação e suporte comunitário. Associar dois antipsicóticos orais aumenta efeitos adversos sem benefício demonstrado e não resolve o problema de adesão. Suspender o antipsicótico em esquizofrenia com múltiplas recaídas expõe a novo surto. Reduzir a dose pela metade em paciente sem efeitos adversos relevantes apenas aumenta o risco de recorrência. Benzodiazepínico não tem ação antipsicótica e não previne recaída.
Ambulatório de saúde mental avalia coorte de pacientes com esquizofrenia em uso crônico de antipsicóticos. Observa-se alta prevalência de tabagismo, sedentarismo, obesidade e diabetes, com baixa taxa de rastreio de fatores de risco cardiovascular e de neoplasias. Sobre a mortalidade nessa população, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de que a expectativa de vida é semelhante à da população geral é a incorreta: pessoas com esquizofrenia perdem em média quinze a vinte anos de vida, e a maior parte desse excesso decorre de doenças clínicas, sobretudo cardiovasculares, e não apenas do suicídio, embora este também contribua. As doenças cardiovasculares figuram de fato entre as principais causas de morte. O monitoramento metabólico periódico com peso, circunferência abdominal, pressão arterial, glicemia e perfil lipídico é recomendado no uso crônico de antipsicóticos. O tabagismo é substancialmente mais prevalente nessa população. O menor acesso a cuidados preventivos é reconhecido como determinante do excesso de mortalidade.
Mulher, 27 anos, sem antecedentes psiquiátricos, apresentou há 9 dias início súbito de delírios persecutórios e comportamento desorganizado, após demissão inesperada. Foi internada e evoluiu com remissão completa dos sintomas em 12 dias, com retorno ao funcionamento prévio. PA 118x74 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C. Exames: triagem toxicológica negativa; ressonância de crânio, eletroencefalograma e exames laboratoriais sem alterações. Qual o diagnóstico mais provável?
O transtorno psicótico breve é definido pela presença de um ou mais sintomas psicóticos com duração de pelo menos um dia e menos de um mês, com retorno completo ao nível de funcionamento prévio, podendo ocorrer com estressor marcante, como no caso. A esquizofrenia exige seis meses de sintomas, incluindo pródromo e residual. O transtorno esquizofreniforme requer duração entre um e seis meses. O transtorno bipolar com sintomas psicóticos exigiria episódio de humor caracterizado, ausente. O transtorno delirante exige delírios por pelo menos um mês, prazo não alcançado, e não cursa com desorganização comportamental.
Homem, 24 anos, apresenta há 10 semanas delírios persecutórios, alucinações auditivas e discurso desorganizado, com prejuízo do funcionamento social e ocupacional. Não houve episódio de humor caracterizado. PA 120x76 mmHg, FC 78 bpm, T 36,5 °C. Exames: triagem toxicológica negativa; ressonância de crânio, eletroencefalograma e exames laboratoriais sem alterações. Não há remissão até o momento da avaliação. Qual o diagnóstico mais adequado neste momento?
O transtorno esquizofreniforme se aplica a quadros psicóticos com duração de pelo menos um mês e menos de seis meses, funcionando como diagnóstico provisório que pode evoluir para esquizofrenia caso os sintomas persistam além desse período. A esquizofrenia exige seis meses de perturbação, incluindo fases prodrômica e residual, prazo ainda não alcançado com dez semanas. O transtorno psicótico breve exige menos de um mês com retorno pleno ao funcionamento. O transtorno esquizoafetivo requer episódio de humor maior concomitante, ausente. O transtorno delirante não cursa com alucinações proeminentes nem com discurso desorganizado.
Homem de 22 anos apresenta declínio funcional há oito meses, com delírios persecutórios, vozes que comentam suas ações e discurso desorganizado há três meses. Não há episódio de humor predominante, substâncias ou causa clínica. Qual descrição caracteriza melhor esse quadro?
A avaliação deve distinguir transtornos do humor com psicose, substâncias e doenças clínicas. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia
Homem de 22 anos apresenta declínio funcional há oito meses, com delírios persecutórios, vozes que comentam suas ações e discurso desorganizado há três meses. Não há episódio de humor predominante, substâncias ou causa clínica. Qual plano terapêutico é mais adequado ao quadro descrito?
O cuidado combina controle de sintomas, monitorização de efeitos adversos e apoio à funcionalidade. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia
Homem de 22 anos apresenta declínio funcional há oito meses, com delírios persecutórios, vozes que comentam suas ações e discurso desorganizado há três meses. Não há episódio de humor predominante, substâncias ou causa clínica. Qual é o diagnóstico mais provável?
Sintomas psicóticos característicos, prejuízo funcional e duração global superior a seis meses sustentam a hipótese. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia
Homem de 22 anos apresenta declínio funcional há oito meses, com delírios persecutórios, vozes que comentam suas ações e discurso desorganizado há três meses. Não há episódio de humor predominante, substâncias ou causa clínica. Qual elemento ajuda a sustentar esse diagnóstico?
O tempo total de perturbação e a fase ativa ajudam a diferenciar esquizofrenia de quadros psicóticos breves. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia
Jovem apresenta delírios, vozes comentando seus atos e isolamento progressivo há oito meses, com queda funcional. Não há síndrome afetiva predominante, substâncias ou causa orgânica identificada. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?
Psicose persistente com duração e prejuízo compatíveis favorece esquizofrenia. Psicose com sintomas característicos, disfunção e curso total de pelo menos seis meses, sem explicação afetiva, tóxica ou clínica melhor, sustenta esquizofrenia. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia
Estudante com curso de nove meses de perda funcional tem delírios de influência e alucinações auditivas persistentes. A avaliação exclui causa neurológica e uso de substâncias. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?
A psicose não afetiva prolongada com perda funcional é compatível com esquizofrenia. Psicose com sintomas característicos, disfunção e curso total de pelo menos seis meses, sem explicação afetiva, tóxica ou clínica melhor, sustenta esquizofrenia. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia
Homem tem vozes e delírios há dez meses, com autocuidado deteriorado e afeto embotado. Episódios de humor foram ausentes e a investigação exclui intoxicação. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?
Sintomas positivos e negativos com comprometimento funcional sustentado apoiam esquizofrenia. Psicose com sintomas característicos, disfunção e curso total de pelo menos seis meses, sem explicação afetiva, tóxica ou clínica melhor, sustenta esquizofrenia. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia
Paciente apresenta discurso desorganizado, delírios persecutórios e alucinações por mais de um mês, seguidos de retraimento e sintomas negativos; o curso global supera um ano. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?
Fase ativa seguida de sintomas residuais pode preencher o critério temporal global de esquizofrenia. Psicose com sintomas característicos, disfunção e curso total de pelo menos seis meses, sem explicação afetiva, tóxica ou clínica melhor, sustenta esquizofrenia. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia
Paciente com psicose persistente teve resposta insuficiente a dois ensaios adequados, sendo um de segunda geração. A equipe confirmou tomada regular e deseja uma opção específica para resistência. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?
Clozapina é a opção reconhecida nesse cenário, exigindo discussão e monitorização dos riscos. Esquizofrenia resistente após dois ensaios antipsicóticos adequados, com adesão verificada, indica considerar clozapina e acompanhar riscos hematológicos e clínicos. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg178/chapter/Recommendations
Pessoa com esquizofrenia mantém delírios incapacitantes após dois antipsicóticos diferentes em doses e durações adequadas. Adesão, uso de substâncias e causas secundárias foram avaliados. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?
Os critérios descritos sustentam resistência e justificam avaliação para clozapina. Esquizofrenia resistente após dois ensaios antipsicóticos adequados, com adesão verificada, indica considerar clozapina e acompanhar riscos hematológicos e clínicos. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg178/chapter/Recommendations
Paciente com esquizofrenia mantém sintomas positivos apesar de dois antipsicóticos usados corretamente. Não há contraindicação identificada, e a equipe dispõe de acompanhamento hematológico e clínico. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?
O cenário permite considerar clozapina após avaliação de elegibilidade e riscos. Esquizofrenia resistente após dois ensaios antipsicóticos adequados, com adesão verificada, indica considerar clozapina e acompanhar riscos hematológicos e clínicos. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg178/chapter/Recommendations
Após confirmar que a aparente resistência não decorre de dose baixa ou baixa adesão, psiquiatra identifica dois ensaios antipsicóticos malsucedidos e discute fármaco que exige hemograma seriado. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?
A descrição aponta para clozapina no tratamento de esquizofrenia resistente. Esquizofrenia resistente após dois ensaios antipsicóticos adequados, com adesão verificada, indica considerar clozapina e acompanhar riscos hematológicos e clínicos. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg178/chapter/Recommendations
Um paciente com esquizofrenia mantém redução da iniciativa, pouca expressão facial e pobreza da fala, apesar do controle dos delírios. A equipe avalia também depressão e efeitos de medicamentos. Qual dimensão sintomática está sendo investigada?
Redução da iniciativa, da expressão afetiva e da produção verbal integra a dimensão negativa. A avaliação deve distinguir manifestações primárias de causas secundárias, como depressão e efeitos adversos. Referência: NIMH/NIH. Schizophrenia. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/schizophrenia
Na entrevista, um paciente relata ouvir uma voz quando está sozinho, sem fonte sonora identificável. Em outro momento, afirma com convicção inabalável que vizinhos controlam seus pensamentos. Como se classificam, respectivamente, esses fenômenos?
A percepção sem estímulo externo correspondente caracteriza alucinação; a crença fixa de conteúdo delirante caracteriza delírio. São fenômenos distintos, embora possam coexistir. Referência: NIMH/NIH. Schizophrenia. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/schizophrenia
Uma pessoa com esquizofrenia apresenta poucos sintomas positivos, mas tem dificuldade para manter atenção, lembrar instruções e planejar tarefas no trabalho. Qual conclusão orienta melhor a reabilitação?
Dificuldades de atenção, memória e processamento de informações podem afetar a autonomia mesmo com melhora da psicose. O plano de cuidado deve considerar funcionamento e necessidades de reabilitação. Referência: NIMH/NIH. Schizophrenia. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/schizophrenia
Após estabilização de um primeiro episódio psicótico, um jovem deseja retomar os estudos. Qual plano melhor contempla a recuperação funcional e a continuidade do cuidado?
O cuidado coordenado combina manejo clínico com apoio à vida social, estudo ou trabalho. Decisões compartilhadas e participação da rede de apoio, conforme o contexto, favorecem um plano centrado nas necessidades da pessoa. Referência: NIMH/NIH. Schizophrenia. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/schizophrenia
A irmã de uma pessoa com esquizofrenia pergunta se o diagnóstico do familiar significa que ela também desenvolverá o transtorno. Qual resposta expressa corretamente o conhecimento sobre risco?
A esquizofrenia resulta de interação complexa entre fatores genéticos e ambientais. História familiar representa risco aumentado, sem transmissão determinística nem um único gene capaz de explicar todos os casos. Referência: NIMH/NIH. Schizophrenia. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/schizophrenia
Na revisão da prescrição de quetiapina, identifica-se a introdução de um inibidor forte de CYP3A4. Qual efeito sobre a exposição à quetiapina é esperado?
A inibição de CYP3A4 reduz o metabolismo da quetiapina; a bula orienta redução importante da dose com inibidores fortes. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: QUETIAPINE TABLET, FILM COATED [PD-RX PHARMACEUTICALS, INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/da3c9642-9f8d-422b-8e12-2036d68f78ca.xml
Uma pessoa usa lurasidona regularmente, mas sempre em jejum. Qual orientação de administração é importante para assegurar a exposição prevista na bula?
Alimentos aumentam significativamente a absorção da lurasidona. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: LURASIDONE HYDROCHLORIDE TABLET, FILM COATED [REMEDYREPACK INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/b94e9272-ed67-4af8-827a-4b8cc3b168a1.xml
Antes de iniciar ziprasidona em paciente com diarreia prolongada, por que corrigir hipocalemia e hipomagnesemia é particularmente importante?
Distúrbios de potássio e magnésio favorecem arritmias em contexto de fármacos que prolongam QT. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: GEODON (ZIPRASIDONE HYDROCHLORIDE) CAPSULE GEODON (ZIPRASIDONE MESYLATE) INJECTION, POWDER, LYOPHILIZED, FOR SOLUTION GEODON (ZIPRASIDONE) CAPSULE [ROERIG]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/8326928a-2cb6-4f7f-9712-03a425a14c37.xml
Uma paciente desenvolve galactorreia e amenorreia durante uso de risperidona. Qual efeito farmacológico pode explicar a elevação da prolactina nesse contexto?
O antagonismo dopaminérgico pode elevar a prolactina, cuja secreção é fisiologicamente inibida pela dopamina. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: RISPERIDONE TABLET [REMEDYREPACK INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/3261e8cf-cc6e-4011-9246-aee623ad8971.xml
A ação antipsicótica da risperidona não é completamente elucidada. Qual perfil de ligação a receptores contribui para sua caracterização farmacológica?
Esse perfil participa da hipótese de ação terapêutica, sem explicar sozinho todos os efeitos clínicos. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: RISPERIDONE TABLET [REMEDYREPACK INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/3261e8cf-cc6e-4011-9246-aee623ad8971.xml
Por que uma redução importante da função renal exige atenção à dose de risperidona, mesmo sendo um medicamento com metabolismo hepático?
O efeito clínico depende também de 9-hidroxirrisperidona; insuficiência renal pode aumentar a exposição ao conjunto ativo. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: RISPERIDONE TABLET [REMEDYREPACK INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/3261e8cf-cc6e-4011-9246-aee623ad8971.xml
Após vários dias sem clozapina, um paciente pretende retomar diretamente sua dose de manutenção elevada. Qual princípio deve orientar o reinício?
Após interrupções, a dose precisa ser reduzida; a retomada deve seguir orientação de prescrição individualizada. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: VERSACLOZ (CLOZAPINE) SUSPENSION [TRUPHARMA LLC]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/2592c9a8-fd74-4e0d-a895-b07b014cf355.xml
Por que constipação nova ou progressiva durante uso de clozapina exige avaliação ativa, sobretudo se acompanhada de distensão, dor ou vômitos?
A hipomotilidade por clozapina pode evoluir para complicações potencialmente fatais; não deve ser tratada como desconforto banal. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: VERSACLOZ (CLOZAPINE) SUSPENSION [TRUPHARMA LLC]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/2592c9a8-fd74-4e0d-a895-b07b014cf355.xml
Ao comparar a farmacologia do aripiprazol com a de antagonistas dopaminérgicos, qual propriedade do aripiprazol em D2 merece destaque?
O aripiprazol apresenta agonismo parcial em D2, além de ações serotoninérgicas. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: ARIPIPRAZOLE TABLET [REMEDYREPACK INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/b72c0cff-9f4d-42e2-b884-d06dea3e6378.xml
Uma pessoa em dose estável de clozapina deixa de fumar durante internação. Qual alteração farmacocinética pode exigir revisão da dose?
A cessação da exposição à fumaça reduz indução enzimática e pode aumentar o risco de efeitos adversos. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: VERSACLOZ (CLOZAPINE) SUSPENSION [TRUPHARMA LLC]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/2592c9a8-fd74-4e0d-a895-b07b014cf355.xml
Além das manifestações positivas registradas, qual achado adicional seria classificado como sintoma negativo?
Avolição é redução importante da iniciativa e da atividade dirigida a objetivos.
A percepção das vozes registradas, na ausência de estímulo sonoro externo correspondente, é denominada:
É uma experiência perceptiva sem o estímulo externo correspondente.
Qual exame é indispensável na avaliação hematológica antes e durante o uso de clozapina, conforme o protocolo aplicável?
A clozapina pode causar neutropenia grave e exige avaliação hematológica e seguimento apropriados.
Se a segunda tentativa tivesse durado apenas sete dias, com várias doses omitidas, qual conclusão mudaria?
Duração e adesão insuficientes podem produzir aparente resistência e precisam ser corrigidas e avaliadas.
Confirmando que ao menos uma tentativa foi com antipsicótico de segunda geração, e após rever causas de não resposta, qual próximo tratamento deve ser considerado?
Persistência após duas tentativas adequadas, com adesão confirmada, favorece resistência ao tratamento e avaliação para clozapina.
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em 7 dias
Duas réguas, dois relógios: um mês pela classificação internacional que o SUS usa, seis meses pelo manual americano que a prova costuma cobrar. Entre um e seis meses existe o transtorno esquizofreniforme, que só existe lá. Refratariedade é dois antipsicóticos, seis semanas cada, melhora abaixo de trinta por cento na escala.
em 30 dias
Refaça a linha do tempo inteira sem consultar: dia 30 do diagnóstico, dia 72 da primeira falha, dia 114 da clozapina liberada; dia 264 se o rótulo esperar os seis meses; dia 30 se houver risco de suicídio ou discinesia tardia. Depois reconstrua a contagem de sintomas nas três réguas e diga por que a CID-11 subiu a barreira sem mexer no relógio.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 21 anos é trazido pelos pais ao ambulatório de saúde mental. Há cerca de nove meses vem se isolando, abandonou o curso e descuidou da higiene pessoal; nos últimos meses passou a ouvir vozes que comentam seus atos e a acreditar que colegas conspiram para prejudicá-lo. Colha a história, separe o que é sintoma de maior e de menor hierarquia, verifique o que falta para cumprir o critério de exclusão e explique aos pais por que o tratamento começa antes de o rótulo estar fechado. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.