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Transtorno depressivo maior

Critérios diagnósticos, dose terapêutica e duração do tratamento

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 34 anos procura a UBS relatando tristeza persistente, anedonia, insônia e cansaço há 6 semanas, com prejuízo no trabalho. Nega ideação suicida, sintomas psicóticos ou episódios prévios de euforia. Exame físico e TSH normais. Segundo o manejo da depressão na APS, qual é a conduta inicial mais adequada para um episódio depressivo moderado?

Como esse tema cai

Depressão é a doença psiquiátrica mais cobrada em residência porque ela cabe na atenção primária inteira: o diagnóstico é clínico, o remédio está na farmácia da UBS e o seguimento é do médico de família. A questão quase nunca pergunta "o que este paciente tem" — isso o enunciado entrega. Ela pergunta o número: quantos sintomas por quanto tempo, qual dose, quantas semanas até dizer que falhou, quantos meses até suspender.

O transtorno depressivo não tem PCDT — ao contrário do transtorno afetivo bipolar tipo I e da esquizofrenia, que têm. O documento nacional que organiza a conduta é a Linha de Cuidado da Depressão no Adulto, do Ministério da Saúde, atualizada em 2022, e é dele que saem as doses e os prazos usados nos protocolos municipais. Ao lado dele, o Caderno de Atenção Básica nº 34 (2013) dá a tabela de psicofármacos que a UBS de fato tem, e as diretrizes da AMB com a Associação Brasileira de Psiquiatria dão a régua de especialidade. Os três não dizem exatamente o mesmo número em dois pontos — manutenção e tempo de ensaio terapêutico — e é justamente aí que a prova mora.

O outro eixo cobrado é epidemiológico e de política de saúde: 10,2% dos brasileiros com 18 anos ou mais relataram diagnóstico de depressão feito por profissional de saúde mental na Pesquisa Nacional de Saúde de 2019, contra 7,6% em 2013, com 14,7% entre as mulheres e 5,1% entre os homens. Esse crescimento é o pano de fundo da pergunta que separa a régua brasileira da americana: rastrear todo adulto ou detectar quem procura.

O que muda decisão

Duas semanas e uma contagem de sintomas

O diagnóstico é clínico e opera por contagem, não por escala. No DSM-5-TR, são necessários cinco ou mais de nove sintomas presentes na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas, e ao menos um deles tem de ser humor deprimido ou perda de interesse e prazer. Os nove são: humor deprimido, anedonia, alteração de peso ou apetite, alteração do sono, agitação ou lentificação psicomotora observável, fadiga, sentimento de inutilidade ou culpa excessiva, prejuízo de concentração e pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida. Exige-se ainda prejuízo funcional e que o quadro não seja atribuível a substância ou a outra condição médica.

O SUS registra e classifica pela CID-10 — F32 para o episódio depressivo e F33 para o transtorno depressivo recorrente. A CID-10 separa três sintomas fundamentais (humor deprimido, perda de interesse e prazer, redução de energia com fadiga) de sete acessórios (concentração reduzida, autoestima e autoconfiança reduzidas, ideias de culpa e inutilidade, visão pessimista do futuro, ideias ou atos autolesivos, sono perturbado, apetite diminuído). A gravidade sai da conta: leve exige dois fundamentais e dois acessórios; moderado, dois fundamentais e três a quatro acessórios; grave, os três fundamentais e pelo menos quatro acessórios. Grave ainda se subdivide em com e sem sintomas psicóticos.

Esse detalhe muda resposta de prova. Um enunciado que descreve "humor deprimido, anedonia, insônia, culpa e dificuldade de concentração há três semanas" fecha episódio depressivo moderado pela CID-10, não leve — dois fundamentais mais três acessórios. E como a gravidade é que define se o primeiro passo é medicamento ou intervenção psicossocial, errar a contagem erra a conduta inteira.

Antes de chamar de depressão

O Caderno de Atenção Básica nº 34 é explícito ao lembrar que sintomas depressivos aparecem em vários quadros clínicos e que isso exige boa anamnese para diagnóstico diferencial — cita anemia, hipotireoidismo e desnutrição. Some-se a isso o uso de álcool, corticoide e outras substâncias, o hipotireoidismo subclínico do idoso e o delirium hipoativo, que no idoso internado é confundido com apatia depressiva com frequência desconfortável.

O diferencial que mais muda a receita, porém, é o transtorno bipolar. Episódio depressivo é a apresentação mais comum do bipolar, e antidepressivo em monoterapia pode precipitar virada maníaca ou acelerar a ciclagem. Perguntar sobre período prévio de humor elevado, redução da necessidade de sono sem cansaço no dia seguinte, gastos e projetos incomuns não é refinamento de especialista: é pré-requisito para prescrever ISRS na UBS. História familiar de bipolaridade, início antes dos 25 anos, episódios recorrentes e curtos, e depressão com sintomas psicóticos aumentam essa suspeita.

O terceiro grupo é o que o Caderno nº 34 chama de sofrimento mental comum: cerca de uma em cada quatro pessoas que procuram a atenção básica tem algum transtorno mental pela CID-10, e a proporção chega a uma em cada duas se forem incluídos os quadros abaixo do limiar diagnóstico. Tristeza contextual, reação a perda e sobrecarga social não são transtorno depressivo maior, e medicá-las é o erro que o próprio Ministério da Saúde nomeia no documento — a prescrição vira a resposta rápida para a angústia do profissional, não para a do paciente.

Rastrear todo mundo ou detectar quem chega

O instrumento que a Linha de Cuidado coloca na porta da UBS é o PHQ-2: duas perguntas, sobre humor deprimido e sobre anedonia nas duas últimas semanas, cada uma pontuada de 0 a 3. Resultado acima de 2 pontos encaminha para avaliação médica. Ele é gatilho de consulta, não diagnóstico.

O PHQ-9 é o questionário de nove itens que espelha os critérios do DSM e pontua de 0 a 27. Na validação brasileira de base populacional feita em Pelotas, com 447 participantes e o mini aplicado por psiquiatras e psicólogos como padrão-ouro, o ponto de corte acima de 9 foi o de melhor equilíbrio: sensibilidade de 77,5% e especificidade de 86,7%. Usado no modo algoritmo — exigindo a combinação de sintomas do DSM em vez do escore somado — a sensibilidade cai para 42,5% e a especificidade sobe para 95,3%. É o par clássico da bioestatística: o mesmo instrumento vira rastreio ou confirmação conforme o modo de leitura.

O PHQ-9 também serve de régua de acompanhamento, e é para isso que ele rende mais na prática: aplicado no início e a cada reavaliação, ele mostra em número se o paciente está respondendo. Resposta costuma ser definida como queda de pelo menos 50% no escore, e remissão como escore abaixo de 5. E há o item 9, sobre pensamentos de morte ou de autolesão: qualquer pontuação nele obriga a avaliação de risco de suicídio na mesma consulta, independentemente do escore total.

Qual antidepressivo, em que dose

A Linha de Cuidado lista cinco fármacos para o adulto na atenção primária: fluoxetina (ISRS), amitriptilina, nortriptilina e clomipramina (tricíclicos) e bupropiona. A fluoxetina começa com 20 mg/dia, que já é a dose mínima efetiva, com faixa usual de 20 a 80 mg/dia. A amitriptilina começa com 25 mg/dia e vai a 75 a 300 mg/dia; a clomipramina, a 100 a 250 mg/dia; a nortriptilina, a 25 a 100 mg/dia; a bupropiona começa com 75 mg e vai a 150 a 300 mg/dia.

A escolha de primeira linha recai sobre os ISRS pela tolerabilidade e, sobretudo, pela segurança em superdose — argumento que as diretrizes da AMB com a ABP usam de forma direta e que pesa mais ainda em quem tem ideação suicida. Tricíclico é eficaz, e a eficácia não é o problema: o problema é o perfil anticolinérgico (boca seca, constipação), a sedação, a hipotensão postural e a cardiotoxicidade, que o Caderno nº 34 resume na instrução de evitar amitriptilina em idosos.

O erro de dose é o campeão de questão. O Caderno de Atenção Básica nº 34 é literal: para imipramina e amitriptilina, os efeitos antidepressivos só são observados em doses acima de 100 mg/dia, com máximo em torno de 200 a 250 mg/dia considerando o risco cardiovascular; e o escalonamento se faz iniciando com 25 mg e subindo 25 mg a cada dois ou três dias até atingir o nível terapêutico. Amitriptilina 25 mg à noite é dose de dor crônica, de profilaxia de enxaqueca, de insônia — não é tratamento de depressão. Quem prescreve assim e depois anota "não respondeu ao tricíclico" não tratou o paciente: apenas o expôs a efeito adverso sem chance de benefício.

Detalhes de fármaco que caem: a fluoxetina tem meia-vida longa e inibe o citocromo P-450, com potencial de interação; a paroxetina é a que mais dá síndrome de retirada e por isso pede desmame mais lento; efeitos sexuais (anorgasmia, retardo de ejaculação) são a causa mais comum de abandono silencioso, especialmente em homens; e ansiedade, agitação e insônia nos primeiros dias de ISRS são efeito de início, não piora da doença — subir a dose nessa hora é reação intuitiva e errada.

O relógio: latência, ensaio adequado e falha

O efeito antidepressivo não é imediato. O Caderno nº 34 fala em início após cerca de duas semanas de uso, e as diretrizes da AMB situam a resposta entre a segunda e a quarta semana. Nesse intervalo o paciente sente efeito adverso antes de sentir benefício — o que explica a maior parte dos abandonos e justifica a orientação explícita na primeira consulta.

A Linha de Cuidado recomenda intervalo de duas a três semanas entre as avaliações clínicas no início do tratamento. Isso não é para trocar o remédio a cada visita: é para checar adesão, efeito adverso e, principalmente, risco de suicídio no período em que a energia retorna antes do humor.

O número que define falha é outro. Só se pode dizer que uma tentativa terapêutica falhou depois de monoterapia em dose efetiva média por, no mínimo, 8 semanas — é o critério da Linha de Cuidado. E o encaminhamento ao especialista se justifica quando o paciente não respondeu a pelo menos duas intervenções terapêuticas efetivas implementadas por 8 semanas cada. Traduzindo para a beira do leito: dezesseis semanas de tratamento correto antes de a palavra "resistente" ser cabível. Quem encaminha na quarta semana está encaminhando um paciente subtratado, e quem chama de refratário o que nunca subiu de dose está trocando o nome do próprio erro.

Linha do tempo com as três fases do tratamento antidepressivo e a curva de sintomas caindo na primeira fase e permanecendo baixa nas seguintes — As três fases: aguda (até a remissão), continuação (6 a 9 meses após a remissão) e manutenção (2 anos ou mais nos casos de risco de recaída). A melhora clínica marca o fim da primeira fase, não o fim do tratamento.

Quanto tempo manter depois que melhora

Suspender o antidepressivo assim que o paciente melhora é o erro que devolve o paciente à UBS três meses depois. A Linha de Cuidado é objetiva: manter a medicação por ao menos 6 a 9 meses após a resolução dos sintomas. Para quem tem fatores de risco para recaída, o tratamento vai por pelo menos 2 anos.

As diretrizes da AMB com a ABP trabalham com o mesmo piso de seis meses de continuação, mas esticam bem mais a manutenção no paciente recorrente: pelo menos cinco anos para quem teve três ou mais episódios em cinco anos. São documentos com público diferente — um organiza o cuidado longitudinal na atenção primária, o outro é régua de especialidade —, e a diferença entre 2 e 5 anos aparece em prova como pegadinha de leitura do enunciado.

A retirada é gradual. O Caderno nº 34 orienta sempre propor reduções graduais e lembra que apresentações em gotas ou xarope ajudam a titular. A paroxetina, pela meia-vida curta, é a que mais cobra desmame lento; a fluoxetina, pela meia-vida longa, é a mais tolerante. Síndrome de descontinuação — tontura, parestesias em choque, náusea, irritabilidade, sintomas gripais — começa dias após a suspensão e melhora em horas com a reintrodução, o que a distingue de recaída, que é mais lenta e reproduz os sintomas originais.

Risco de suicídio muda a receita

Perguntar sobre ideação suicida de forma direta é parte da consulta, e não induz o ato. A avaliação estrutura-se por gradação: ideação passiva de morte, ideação ativa, plano, meio disponível, tentativa prévia. Tentativa prévia é o preditor isolado mais forte, e homem idoso, morando só, com doença clínica limitante e uso de álcool concentra fatores.

A conduta prática que o Caderno nº 34 registra e que a prova adora: havendo risco de tentativa de suicídio, o fornecimento de antidepressivos — principalmente tricíclicos — deve ser feito em pequenas quantidades ou ficar sob a guarda de um cuidador. Tricíclico é letal em superdose por arritmia, e é essa a razão prática de o ISRS ser preferido nesse cenário, não uma questão de eficácia.

A tentativa de suicídio é de notificação compulsória imediata, em até 24 horas, à vigilância epidemiológica municipal, pela Lista Nacional de Notificação Compulsória. Risco iminente, plano estruturado com meio disponível, sintomas psicóticos ou incapacidade de autocuidado tiram o caso da UBS: o destino é a urgência, o CAPS de referência ou a internação, conforme a rede do município. Fora do risco iminente, o CAPS é o serviço de referência para o cuidado intensivo dos casos graves e persistentes, e o ambulatório de saúde mental atende os casos de gravidade moderada — a atenção primária segue como coordenadora do cuidado mesmo depois do encaminhamento.

Da suspeita à dose: o caminho do adulto com humor deprimido na UBS

O algoritmo abaixo é o da Linha de Cuidado da Depressão no Adulto (2022) somado à tabela de psicofármacos do Caderno de Atenção Básica nº 34 (2013). Ele decide três coisas em sequência: se é transtorno depressivo, quão grave é, e o que a UBS faz com isso.

1Queixa espontânea de tristeza ou suspeita na escuta: aplicar o PHQ-2. Acima de 2 pontos, avaliação médica.
2Confirmar critério: cinco ou mais sintomas por pelo menos duas semanas (DSM-5-TR), com humor deprimido ou anedonia entre eles, e prejuízo funcional.
3Excluir causa clínica e substância: hipotireoidismo, anemia, álcool, corticoide. Perguntar sobre episódio prévio de humor elevado antes de prescrever antidepressivo.
4Classificar a gravidade pela contagem da CID-10 (leve, moderado, grave) e avaliar risco de suicídio em todos.
5Leve a moderado: intervenção psicossocial estruturada como primeira linha; antidepressivo conforme prejuízo funcional, preferência do paciente e episódios prévios. Grave: antidepressivo desde o início.
6Iniciar fluoxetina 20 mg/dia (ou tricíclico com escalonamento de 25 mg a cada 2 a 3 dias) e reavaliar a cada 2 a 3 semanas.
7Manter monoterapia em dose efetiva por no mínimo 8 semanas antes de julgar a tentativa. Sem resposta, otimizar dose ou trocar de fármaco e contar outras 8 semanas.
8Duas tentativas adequadas de 8 semanas sem resposta: encaminhar. Resposta obtida: manter 6 a 9 meses após a remissão, e ao menos 2 anos se houver fator de risco para recaída.

Episódio leve (CID-10)

Dois sintomas fundamentais mais dois acessórios. O paciente mantém a maior parte das atividades, com esforço. Intervenção psicossocial, atividade estruturada e reavaliação programada vêm antes do fármaco.

Episódio moderado (CID-10)

Dois fundamentais mais três a quatro acessórios. Há dificuldade considerável em manter trabalho, casa e vida social. Antidepressivo entra combinado à abordagem psicossocial, com reavaliação a cada 2 a 3 semanas.

Episódio grave (CID-10)

Os três fundamentais mais quatro ou mais acessórios, com incapacidade para as atividades habituais. Antidepressivo desde o início, avaliação de risco de suicídio em toda consulta e pesquisa de sintomas psicóticos, que definem a subdivisão do grupo.

Fármaco	Classe	Dose inicial	Faixa usual	O que pesa na escolha
Fluoxetina	ISRS	20 mg/dia	20–80 mg/dia	Primeira linha na UBS. Meia-vida longa (desmame mais fácil, interações pelo P-450). Perfil mais ativador: pode piorar insônia.
Sertralina	ISRS	50 mg/dia	50–200 mg/dia	Poucas interações; opção quando há polifarmácia. Consta na tabela do Caderno nº 34.
Paroxetina	ISRS	20 mg/dia	10–50 mg/dia	A que mais dá síndrome de retirada: desmame lento obrigatório.
Amitriptilina	Tricíclico	25 mg/dia, subindo 25 mg a cada 2–3 dias	75–300 mg/dia (efeito antidepressivo só acima de 100 mg/dia)	Sedativa e cardiotóxica; evitar em idosos. Letal em superdose.
Nortriptilina	Tricíclico	25 mg/dia	25–100 mg/dia	Menos hipotensão postural que a amitriptilina; alternativa tricíclica no idoso quando não há ISRS.
Clomipramina	Tricíclico	25 mg/dia, com escalonamento	100–250 mg/dia	Boa indicação também em transtornos de ansiedade; doses maiores no TOC.
Bupropiona	Inibidor da recaptação de dopamina e noradrenalina	75 mg/dia	150–300 mg/dia	Sem disfunção sexual; reduz limiar convulsivo. Não usar em quem tem risco de convulsão ou transtorno alimentar.

Os dois instrumentos e o que cada corte significa

Instrumento	Itens	Corte	O que fazer com o resultado
PHQ-2	2 (humor deprimido e anedonia nas 2 últimas semanas, 0–3 cada)	Acima de 2 pontos	Gatilho de avaliação médica na UBS, conforme a Linha de Cuidado (2022). Não fecha diagnóstico.
PHQ-9 (escore somado)	9 (0–27)	Acima de 9	Na validação brasileira: sensibilidade 77,5% e especificidade 86,7%. Leitura de rastreio — exige entrevista clínica para confirmar.
PHQ-9 (modo algoritmo)	9, combinados pelos critérios do DSM	Algoritmo positivo	Sensibilidade 42,5% e especificidade 95,3%: perde caso, mas erra menos ao apontar. Leitura de confirmação.
PHQ-9, item 9	1 (pensamentos de morte ou autolesão)	Qualquer pontuação acima de zero	Avaliação de risco de suicídio na mesma consulta, independentemente do escore total.

As três fases e quanto dura cada uma

Fase	Começa quando	Duração	Objetivo
Aguda	No início do tratamento	Até a remissão; a tentativa só conta como adequada com 8 semanas em dose efetiva	Levar o paciente à remissão, reavaliando a cada 2 a 3 semanas
Continuação	Na resolução dos sintomas	6 a 9 meses após a remissão (Linha de Cuidado, 2022); pelo menos 6 meses (AMB/ABP)	Evitar recaída do mesmo episódio
Manutenção	Ao fim da continuação, nos casos de risco	Pelo menos 2 anos com fator de risco para recaída (Linha de Cuidado, 2022); pelo menos 5 anos com 3 ou mais episódios em 5 anos (AMB/ABP)	Evitar novo episódio

Dose efetiva por 8 semanas é o que transforma uma prescrição em tentativa terapêutica. Antes disso, não existe falha — existe tratamento em curso.

Duas tentativas adequadas sem resposta é o critério de encaminhamento da Linha de Cuidado. Risco de suicídio, sintomas psicóticos e suspeita de bipolaridade encaminham antes, sem esperar as 16 semanas.

A ansiedade crônica se trata com antidepressivo em doses equivalentes às da depressão. O Caderno nº 34 chama de iatrogênica a prescrição de benzodiazepínico isolado para queixa crônica de ansiedade.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Rastrear depressão em todo adulto que passa pela atenção primária

Rastreamento universal do adulto, grau B

Rastrear depressão em toda a população adulta, incluindo gestantes, puérperas e idosos, com instrumento validado como o PHQ. O mesmo documento classifica o rastreamento de risco de suicídio em adultos como grau I, por evidência insuficiente, e condiciona o benefício do rastreio de depressão à existência de sistemas capazes de diagnosticar, tratar e acompanhar quem for positivo.

US Preventive Services Task Force, JAMA, 2023

Detecção na escuta, com PHQ-2 diante de suspeita

A atenção primária faz detecção e manejo inicial a partir do acolhimento e da escuta ativa, aplicando o PHQ-2 quando há suspeita de sintomas depressivos e encaminhando para avaliação médica o resultado acima de 2 pontos. A organização é por demanda e por seguimento longitudinal, não por varredura populacional programada.

Linha de Cuidado da Depressão no Adulto, Ministério da Saúde, 2022

Na prova

A distância entre as duas posições é de capacidade de resposta da rede, não de acurácia do instrumento — o próprio documento americano condiciona o benefício do rastreio à retaguarda de tratamento e seguimento, que no SUS esbarra na oferta de psicoterapia e no tamanho das equipes. Um enunciado ambientado em UBS, ESF, acolhimento ou programa do SUS trabalha com o corpo brasileiro. Enunciado que cita nominalmente a USPSTF, usa grau de recomendação (A, B, I) ou fala em rastreamento populacional anual trabalha com o corpo americano. As alternativas denunciam o recorte: um distrator do tipo 'aplicar PHQ-9 em todos os adultos na consulta de rotina' só faz sentido no mundo do rastreio universal.

Por quanto tempo manter o antidepressivo depois da remissão

6 a 9 meses após a resolução, 2 anos se houver risco de recaída

Manter a medicação por ao menos 6 a 9 meses após a resolução dos sintomas; pacientes com fatores de risco para recaída seguem em tratamento por pelo menos 2 anos.

Linha de Cuidado da Depressão no Adulto, Ministério da Saúde, 2022

Pelo menos 6 meses de continuação, 5 anos no recorrente

Continuar o antidepressivo por pelo menos seis meses após a remissão, e manter por pelo menos cinco anos quem teve três ou mais episódios em cinco anos.

Diretrizes da Associação Médica Brasileira com a Associação Brasileira de Psiquiatria para o tratamento da depressão (versão integral), Revista Brasileira de Psiquiatria

Na prova

Documento brasileiro contra documento brasileiro, com propósitos diferentes: um organiza o cuidado longitudinal na atenção primária e o outro é régua de especialidade sobre o paciente recorrente. O enunciado costuma entregar o recorte pelo cenário e pela história: primeiro episódio, UBS, médico de família e alta programada puxam a faixa de 6 a 9 meses; terceiro episódio em cinco anos, acompanhamento com psiquiatra e discussão de profilaxia de longo prazo puxam a faixa de anos. Quando o enunciado descreve fator de risco para recaída sem contar episódios, o número de 2 anos é o que o documento do Ministério da Saúde sustenta.

Quantas semanas até dizer que o antidepressivo não funcionou

Melhora começa entre a 2ª e a 4ª semana

A resposta ao antidepressivo não é imediata e costuma ocorrer entre a segunda e a quarta semana de uso, horizonte usado para avaliar se houve algum grau de melhora.

Diretrizes da Associação Médica Brasileira com a Associação Brasileira de Psiquiatria para o tratamento da depressão (versão integral), Revista Brasileira de Psiquiatria; latência de cerca de duas semanas também no Caderno de Atenção Básica nº 34, Ministério da Saúde, 2013

Tentativa só é adequada com 8 semanas em dose efetiva

Considerar mudança terapêutica apenas após monoterapia em dose efetiva média por, no mínimo, 8 semanas; o encaminhamento ao especialista se dá quando não houve resposta a pelo menos duas intervenções efetivas de 8 semanas cada.

Linha de Cuidado da Depressão no Adulto, Ministério da Saúde, 2022

Na prova

Os dois números medem coisas distintas e o enunciado costuma dizer qual está em jogo pelo verbo. Pergunta sobre quando o paciente começa a melhorar, quando orientá-lo sobre o que esperar ou quando reavaliar trabalha no horizonte de 2 a 4 semanas. Pergunta sobre quando trocar o fármaco, quando declarar falha terapêutica ou quando encaminhar trabalha com as 8 semanas por tentativa — e, no encaminhamento, com duas tentativas. Alternativa que oferece 'trocar o antidepressivo após 3 semanas sem melhora' existe para capturar quem confundiu latência com ensaio terapêutico.

Caso resolvido

Mulher de 34 anos vem à UBS por insônia. Ao ser ouvida, conta que há cerca de seis semanas está triste na maior parte dos dias, parou de sair com as amigas e não sente prazer em nada, acorda às 4h e não volta a dormir, perdeu 4 kg sem dieta, sente-se culpada por 'não dar conta' e tem dificuldade de concentração no trabalho, onde já errou tarefas simples. Nega pensamentos de morte. Nega uso de álcool ou drogas. Nunca teve período de humor elevado, gastos incomuns ou redução da necessidade de sono com disposição preservada. Sem doenças prévias, sem medicamentos. TSH e hemograma recentes, normais.

achado: Seis semanas de humor deprimido e anedonia (dois sintomas fundamentais) somados a insônia, perda de peso, culpa e prejuízo de concentração (quatro acessórios), com prejuízo funcional no trabalho. Fecha episódio depressivo pelos critérios de duração e contagem.
classificação: Pela CID-10, dois fundamentais com quatro acessórios e comprometimento das atividades caracterizam episódio depressivo moderado. Sem sintomas psicóticos e sem ideação suicida à avaliação direta.
diferencial: Hipotireoidismo e anemia afastados por exames recentes; sem substância envolvida; e a pergunta sobre episódio prévio de humor elevado, feita antes de prescrever, afasta a suspeita de depressão bipolar e libera o antidepressivo em monoterapia.
conduta: Fluoxetina 20 mg/dia pela manhã, com orientação de que o efeito começa em cerca de duas semanas e de que ansiedade ou insônia nos primeiros dias são efeito de início. Intervenção psicossocial associada e retorno em duas a três semanas para checar adesão, efeito adverso e risco de suicídio.
seguimento: Na oitava semana em dose efetiva, avalia-se a tentativa: com resposta parcial, otimiza-se a dose dentro da faixa; sem resposta, troca-se de fármaco e conta-se novo período de 8 semanas. Encaminhamento só depois de duas tentativas adequadas.
manutenção: Obtida a remissão, o antidepressivo segue por 6 a 9 meses contados a partir da resolução dos sintomas, e a suspensão é gradual — não no dia em que a paciente diz que está bem.

Agora feche você

Homem de 68 anos retorna à UBS acompanhado da filha. Está em uso de amitriptilina 25 mg à noite há três meses, prescrita para 'depressão e insônia'. Dorme melhor, mas segue sem vontade de sair de casa, sem apetite e chorando com frequência. É o terceiro episódio depressivo da vida, os dois anteriores com remissão. Queixa-se de boca seca e de constipação. Refere tontura ao levantar. Nega ideação suicida. Hipertenso em uso de losartana, sem outras comorbidades.

achado: Três meses de uso, mas em dose de 25 mg/dia — abaixo do piso em que a amitriptilina tem efeito antidepressivo. O que o paciente apresenta de resposta é o efeito sedativo, e o que apresenta de boca seca, constipação e tontura postural é o perfil anticolinérgico e hipotensor do tricíclico.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Chamar de refratária a depressão que nunca chegou à dose É o erro mais comum e o mais cobrado. Sem monoterapia em dose efetiva por pelo menos 8 semanas, não houve tentativa — houve exposição. A alternativa que oferece 'encaminhar ao psiquiatra por falha terapêutica' depois de quatro semanas de dose baixa parece diligente e é subtratamento com outro nome.
2Amitriptilina 25 mg à noite como tratamento de depressão A dose atrai porque funciona — para insônia e para dor. O Caderno de Atenção Básica nº 34 é literal ao dizer que amitriptilina e imipramina só têm efeito antidepressivo acima de 100 mg/dia. Abaixo disso o paciente recebe todo o efeito adverso do tricíclico e nenhum benefício antidepressivo.
3Benzodiazepínico como tratamento de base O paciente melhora na primeira semana e agradece, o que reforça a prescrição. Mas o tratamento de base dos sintomas de ansiedade que se cronificam é o antidepressivo, em doses equivalentes às da depressão; o Caderno nº 34 chama de iatrogênica a prescrição isolada de benzodiazepínico para queixa crônica. Ansiolítico é ponte de curto prazo, não terapia.
4Prescrever ISRS sem perguntar sobre mania O enunciado que traz 'episódio de duas semanas dormindo três horas por noite, cheio de energia e com gastos incomuns' há dois anos está descrevendo bipolaridade, e o antidepressivo em monoterapia pode precipitar virada maníaca. A pergunta sobre humor elevado prévio é pré-requisito da prescrição, não refinamento.
5Suspender assim que o paciente melhora A remissão marca o fim da fase aguda e o começo da continuação, que dura 6 a 9 meses. Suspender na melhora é a receita da recaída do mesmo episódio, e o paciente volta em três meses achando que 'o remédio parou de funcionar'.
6Tricíclico em quem tem ideação suicida A escolha soa razoável quando há insônia importante. Só que o tricíclico é letal em superdose por arritmia, e a orientação do Caderno nº 34 nesse cenário é dispensar quantidades pequenas ou deixar o medicamento com um cuidador. A segurança em superdose é o principal argumento pró-ISRS aqui — não a eficácia.
7Tratar tristeza contextual como transtorno Perda recente, sobrecarga e adoecimento social produzem sofrimento que não preenche critério e não responde a medicamento. O próprio Ministério da Saúde nomeia esse ponto: prescrever aqui é oferecer resposta rápida para a angústia do profissional. Escuta, vínculo e adiamento deliberado da prescrição são conduta, não omissão.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Episódio depressivo moderado com prejuízo funcional tem indicação de ISRS (1ª linha por perfil de segurança) associado a intervenção psicossocial, com reavaliação precoce (correta). Encaminhamento imediato ao CAPS não se justifica em quadro moderado sem risco, manejável na APS. Benzodiazepínico não trata depressão e tem risco de dependência. Amitriptilina (tricíclico) não é primeira escolha por efeitos adversos e toxicidade em superdose. Aguardar 3 meses adia tratamento indicado.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 210

Mulher de 30 anos relata, há 2 meses, humor deprimido na maior parte do dia, perda acentuada do interesse em atividades que antes lhe davam prazer, insônia terminal, fadiga, sensação de inutilidade e dificuldade de concentração no trabalho. Nega uso de substâncias, sintomas maníacos prévios e alterações em exames laboratoriais recentes (incluindo TSH normal). Qual é o diagnóstico MAIS provável?

Comentário

Correta: humor deprimido e anedonia por ≥2 semanas (aqui 2 meses) com sintomas associados (insônia, fadiga, culpa/inutilidade, dificuldade de concentração) caracterizam episódio depressivo maior. Transtorno bipolar exige história de mania/hipomania, ausente. Ansiedade generalizada tem preocupação excessiva como núcleo, não anedonia/humor deprimido. Distimia exige sintomas depressivos crônicos por ≥2 anos. Transtorno de adaptação surge em resposta a estressor identificável e não preenche critérios completos de episódio depressivo maior.

Questão 2 de 210

Homem de 48 anos, com transtorno depressivo em uso de fenelzina (inibidor da MAO), é levado ao PS com cefaleia intensa, sudorese, palpitações e rigidez de nuca cerca de 40 minutos após um jantar com vinho tinto e queijos maturados. PA 220x120 mmHg, FC 108 bpm. Qual é o mecanismo mais provável do quadro?

Comentário

Alimentos ricos em tiramina (queijos maturados, vinho tinto, embutidos) associados a IMAO causam crise hipertensiva: a MAO intestinal, inibida, não degrada a tiramina, que libera noradrenalina em massa (efeito 'queijo'). A tríade cefaleia + crise hipertensiva + taquicardia após dieta é clássica. Síndrome serotoninérgica cursa com hipertermia, clônus e agitação, geralmente por combinação de serotoninérgicos, não por tiramina. Anafilaxia daria hipotensão/broncoespasmo/urticária. Crise tireotóxica não é desencadeada por queijo/vinho de forma aguda. Efeito anticolinérgico não gera hipertensão grave por tiramina.

Questão 3 de 210

Mulher de 38 anos comparece à UBS relatando tristeza persistente, perda de interesse nas atividades, insônia e cansaço há cerca de 6 semanas, após perda de emprego. Nega ideação suicida e uso de substâncias. Não há sintomas psicóticos. Qual a conduta inicial mais adequada na APS?

Comentário

O quadro sugere episodio depressivo, e a APS e resolutiva na maioria dos casos leves a moderados, com abordagem inicial que inclui suporte, psicoterapia e/ou antidepressivo, com acompanhamento longitudinal. Encaminhamento imediato ao psiquiatra nao e necessario sem gravidade/risco. Benzodiazepinico continuo nao trata depressao e traz risco de dependencia. Internacao so em risco grave (suicidio, psicose), ausente aqui.

Questão 4 de 210

Um homem de 42 anos é atendido na UBS com queixa de humor deprimido, anedonia, insônia e cansaço há cerca de 6 semanas, sem ideação suicida, com quadro leve a moderado e sem comorbidades psiquiátricas graves. Qual é a conduta inicial mais apropriada no âmbito da APS?

Comentário

A depressão leve a moderada sem risco de suicídio é condição manejável na APS, com abordagem psicossocial e antidepressivos quando indicado, além de seguimento longitudinal — a APS é ordenadora do cuidado em saúde mental. O CAPS/internação destina-se a casos graves ou de risco, ausentes aqui. Benzodiazepínico contínuo não é tratamento de primeira linha para depressão e traz risco de dependência. Encaminhar e abandonar o acompanhamento contraria a coordenação do cuidado pela APS.

Questão 5 de 210

Uma mulher de 45 anos procura a UBS com humor deprimido, anedonia, insônia e fadiga há mais de 2 meses, com prejuízo funcional, sem ideação suicida ou sintomas psicóticos. É a primeira vez que apresenta esse quadro. Qual é a conduta mais adequada no contexto da APS?

Comentário

Depressão leve a moderada, sem risco iminente ou sintomas psicóticos, é condição que a APS deve manejar: ISRS é primeira linha farmacológica, associado a abordagem psicossocial e seguimento na própria UBS, com apoio matricial se necessário. Encaminhar sem iniciar tratamento desperdiça a capacidade resolutiva da APS. Benzodiazepínico contínuo não trata depressão e traz risco de dependência. Aguardar 6 meses é negligência diante de quadro com prejuízo funcional.

Questão 6 de 210

Uma mulher de 30 anos procura a UBS relatando humor deprimido, anedonia, insônia e cansaço há 2 meses, com prejuízo no trabalho. Nega ideação suicida, uso de substâncias ou sintomas psicóticos. Não há histórico de mania. Qual a conduta inicial mais apropriada na APS?

Comentário

Episódio depressivo leve a moderado sem risco de suicídio nem psicose é manejável na APS: ISRS (primeira linha) associado a suporte psicossocial e acompanhamento longitudinal (opção correta). O CAPS é para transtornos mentais graves e persistentes; este caso não preenche esse critério (opção errada). Antipsicótico e internação são desproporcionais na ausência de psicose ou risco (opção errada). Benzodiazepínico não trata depressão e não deve ser primeira linha nem de uso contínuo pelo risco de dependência (opção errada).

Questão 7 de 210

Homem de 40 anos procura a UBS relatando tristeza persistente há dois meses, perda de interesse, insônia, cansaço e dificuldade de concentração, prejudicando o trabalho. Nega ideação suicida, uso de substâncias e sintomas psicóticos. Exame físico e história clínica sem sinais de causa orgânica. Qual é a conduta mais adequada na Atenção Primária?

Comentário

O quadro preenche critérios de episódio depressivo (humor deprimido + anedonia + sintomas por ≥2 semanas com prejuízo funcional) sem sinais de gravidade que exijam nível especializado. A depressão leve a moderada é manejada na APS, e os ISRS são primeira linha, com acompanhamento longitudinal. Encaminhar todo caso ao CAPS/internar Inadequado: a maioria é resolvida na APS; o CAPS reserva-se a casos graves/refratários. Benzodiazepínico contínuo não trata depressão e traz risco de dependência. Neuroimagem de rotina não é indicada sem sinais de alarme neurológico.

Questão 8 de 210

Homem de 70 anos, viúvo há 6 meses, é trazido pela filha à UBS. Relata tristeza persistente, insônia, perda de apetite e desânimo há mais de 2 meses, com prejuízo funcional. Nega ideação suicida. Aplicado rastreamento, os sintomas configuram episódio depressivo. Qual a conduta inicial mais adequada na APS?

Comentário

Episódio depressivo com prejuízo funcional e duração superior a 2 meses ultrapassa o luto não complicado e tem indicação de tratamento; a depressão leve a moderada é manejável na APS com antidepressivo (ISRS) e suporte psicossocial. Encaminhar ao CAPS não é obrigatório em casos sem gravidade/risco elevado. Rotular como luto normal e apenas observar posterga tratamento necessário. Benzodiazepínico contínuo não trata depressão e traz riscos no idoso (quedas, dependência).

Questão 9 de 210

Durante consulta na UBS, o médico atende um homem de 45 anos que confidencia ideação suicida com plano estruturado e acesso a arma de fogo. Nega uso de substâncias, mas relata sintomas depressivos há meses. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Ideação suicida com plano estruturado e acesso a meio letal caracteriza risco alto/iminente, exigindo intervenção imediata: acolhimento, garantir supervisão e encaminhamento urgente para avaliação especializada/emergência. Agendar 30 dias ou orientar busca autônoma subestimam o risco iminente. Prescrever benzodiazepínico e liberar é perigoso e inadequado frente ao risco de suicídio.

Questão 10 de 210

Homem de 60 anos é atendido na UBS com quadro depressivo. Relata, há 3 semanas, humor deprimido na maior parte do dia, anedonia, insônia terminal, perda de peso e, hoje, refere que 'a vida não vale mais a pena' e que pensou em se matar com o revólver que guarda em casa, tendo um plano definido. Nega uso de álcool. Considerando a estratificação de risco de suicídio na APS, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Ideação suicida com PLANO estruturado e ACESSO a método letal (arma de fogo) configura risco elevado/iminente — a prioridade é a segurança imediata: não deixar a pessoa só, restringir o acesso ao meio letal, acionar rede/emergência de saúde mental (correta). Apenas iniciar antidepressivo com retorno em 30 dias é inseguro, pois o efeito é tardio e não protege no curto prazo. 'Ficar de olho' com retorno em uma semana subestima a urgência. Benzodiazepínico isolado com repouso domiciliar não trata a depressão, não protege do risco e ainda fornece potencial método de intoxicação — conduta inadequada.

Questão 11 de 210

Uma mulher de 38 anos procura a UBS relatando tristeza persistente, perda de interesse nas atividades, insônia e cansaço há mais de 2 meses, com prejuízo funcional. Nega ideação suicida. O médico de família confirma diagnóstico de episódio depressivo leve a moderado. Qual a conduta inicial mais adequada na APS?

Comentário

Depressão leve a moderada sem risco iminente é manejada na própria APS, com abordagem psicossocial e/ou antidepressivo e seguimento longitudinal, reservando o encaminhamento à saúde mental especializada para casos refratários, graves ou com risco — a APS é resolutiva na maioria dos transtornos mentais comuns. Benzodiazepínico contínuo não é primeira linha para depressão e gera dependência. Internação é desproporcional a um quadro leve/moderado sem risco.

Questão 12 de 210

Mulher de 38 anos comparece à UBS com queixa de tristeza, anedonia e insônia há mais de 3 semanas, com prejuízo funcional. Nega ideação suicida, sintomas psicóticos ou episódios de mania prévios. O médico de família confirma diagnóstico de episódio depressivo leve a moderado. Qual a conduta inicial mais apropriada na APS?

Comentário

A depressão leve a moderada é manejável na APS com psicoeducação, medidas não farmacológicas e, quando indicado, antidepressivo de primeira linha como ISRS (opção correta). Internação psiquiátrica é reservada a risco grave. Benzodiazepínicos não tratam depressão e têm risco de dependência. Tomografia não é rotina sem sinais neurológicos.

Questão 13 de 210

Mulher de 34 anos procura a UBS relatando tristeza persistente, anedonia, insônia terminal e cansaço há cerca de dois meses, após perder o emprego. Nega ideação suicida, uso de substâncias ou episódios prévios de euforia. O exame físico e os exames laboratoriais de rotina são normais. A médica de família confirma o diagnóstico de episódio depressivo moderado. Considerando o manejo na Atenção Primária, qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Depressão leve a moderada é condição de manejo na APS: iniciar ISRS (ex.: sertralina/fluoxetina) com acompanhamento longitudinal é a conduta Correta: o CAPS é reservado a transtornos graves/persistentes ou risco (opção errada). Benzodiazepínico contínuo não trata depressão, gera dependência e não deve ser primeira linha. Sem sinais de alerta, neuroimagem e painel hormonal amplo não são indicados.

Questão 14 de 210

Uma mulher de 52 anos, em acompanhamento na UBS por hipertensão, relata há dois meses insônia, anedonia, cansaço, choro fácil e perda de interesse pelas atividades. Nega ideação suicida e uso de substâncias. Exame físico e triagem laboratorial sem alterações. Preenche critérios para episódio depressivo moderado. Qual é a conduta mais apropriada na APS?

Comentário

A depressão leve a moderada é condição de manejo na APS. Diante de episódio moderado com sofrimento significativo, indica-se ISRS (primeira linha) associado a suporte psicossocial/psicoterapia disponível na rede, com seguimento longitudinal — o modelo de cuidado colaborativo. Encaminhar ao CAPS não é necessário para depressão moderada sem risco/refratariedade; o CAPS atende transtornos graves e persistentes. Benzodiazepínico contínuo não trata depressão, gera dependência e não deve ser primeira linha. TC de crânio não é indicada em quadro típico sem sinais focais.

Questão 15 de 210

Mulher de 60 anos, viúva recente, é atendida na UBS por insônia, tristeza e desânimo há 5 semanas, com prejuízo importante nas atividades diárias, anedonia e sentimento de inutilidade. Nega ideação suicida. Não há sintomas psicóticos. Já foi orientada sobre luto. Qual é a conduta mais apropriada na APS?

Comentário

O quadro preenche critérios de episódio depressivo (duração >2 semanas, anedonia, culpa/inutilidade, prejuízo funcional), extrapolando o luto não complicado. A depressão leve/moderada é manejável na APS com ISRS e seguimento. Encaminhar tudo ao CAPS contraria o cuidado compartilhado e a competência da APS. Benzodiazepínico contínuo não trata depressão e traz dependência. Aguardar 6 meses posterga tratamento de quadro já incapacitante.

Questão 16 de 210

Mulher de 45 anos é acompanhada na UBS por transtorno depressivo. Retorna referindo melhora parcial após 8 semanas de sertralina em dose terapêutica, com boa adesão e sem ideação suicida, mas ainda com sintomas residuais que limitam o trabalho. Não há sintomas psicóticos nem episódios de mania. Qual a conduta mais apropriada na APS?

Comentário

Com resposta parcial e boa adesão, a conduta na APS é otimizar a dose do próprio antidepressivo até o máximo tolerado, reforçar intervenções não farmacológicas e adesão, e reavaliar a resposta — a depressão sem risco/psicose é manejável na APS, contando com apoio matricial do NASF/CAPS quando necessário. Suspender abruptamente e usar benzodiazepínico isolado Inadequado: e arriscado (síndrome de descontinuação, ineficácia antidepressiva). Encaminhar como se a APS não pudesse manejar contraria o modelo de atenção. Associar dois antidepressivos de imediato não é a primeira estratégia — otimização de dose precede combinação/troca.

Questão 17 de 210

Uma mulher de 34 anos procura a UBS relatando que, há cerca de 2 meses, sente-se cansada, sem prazer nas atividades, com dificuldade para dormir e episódios de choro. Nega ideação suicida. A avaliação clínica não evidencia comorbidades e o exame físico é normal. A médica de família, aplicando o modelo de atenção escalonada (stepped care) na APS, considera o quadro como episódio depressivo leve a moderado. Qual é a conduta inicial mais apropriada nesse nível de atenção?

Comentário

O episódio depressivo leve a moderado sem risco é manejável na APS, que deve coordenar o cuidado com intervenções psicossociais e, quando indicado, antidepressivo (ISRS), reservando o CAPS para casos moderados a graves/refratários ou com risco — por isso o encaminhamento imediato exclusivo é inadequado. Benzodiazepínico contínuo como primeira linha é contraindicado pelo risco de dependência. Investigação ampla de exclusão indiscriminada não se justifica diante de quadro clínico típico e exame normal.

Questão 18 de 210

Homem de 58 anos, tabagista, é acompanhado na UBS por hipertensão e dislipidemia. Em uma consulta, relata que há semanas evita sair de casa, sente-se um peso para a família e comenta, de forma vaga, que 'às vezes acha que seria melhor não acordar'. Ao ser questionado com cuidado, admite pensamentos de morte, mas nega plano estruturado ou acesso a meios. Considerando a avaliação de risco de suicídio na APS, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Diante de ideação de morte, a APS deve investigar ativamente ideação/plano/meios, acolher, estabelecer plano de segurança e seguimento próximo, articulando a rede (CAPS/saúde mental) conforme a estratificação de risco. Não perguntar é mito: abordar o tema não induz o ato e é essencial. Internação compulsória imediata para todos é desproporcional para risco sem plano estruturado. Prescrever e liberar sem reavaliação nem plano de segurança é inseguro e negligencia o acompanhamento.

Questão 19 de 210

Uma mulher de 28 anos procura a UBS relatando, nas últimas 3 semanas, tristeza persistente, anedonia, insônia, cansaço e sentimento de culpa, com prejuízo do trabalho, sem ideação suicida. Nunca teve episódios de humor elevado. Preenche critérios para episódio depressivo moderado. A UBS dispõe de matriciamento em saúde mental. Considerando o manejo na APS e o modelo de cuidado colaborativo, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A depressão moderada é condição de manejo pela APS. A conduta correta combina antidepressivo (ISRS como primeira linha) com intervenções psicossociais, apoiada pelo matriciamento em saúde mental, reservando o CAPS para casos graves/refratários ou risco elevado (correta). Encaminhar tudo ao CAPS sobrecarrega a rede e contraria o papel resolutivo da APS. Benzodiazepínico contínuo não trata depressão e traz risco de dependência. Só orientar estilo de vida por 3 meses subtrata um episódio moderado com prejuízo funcional.

Questão 20 de 210

Uma mulher de 28 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de tristeza persistente há cerca de dois meses, com perda de interesse nas atividades habituais, insônia, cansaço, dificuldade de concentração e sentimento de inutilidade. Refere que os sintomas surgiram sem gatilho evidente e interferem no trabalho e nos cuidados com a casa. Nega ideação suicida, alucinações ou episódios prévios de euforia. Nega uso de álcool ou drogas, e o exame físico é normal. Trata-se de sua primeira apresentação desse tipo. Considerando o manejo do transtorno depressivo na Atenção Primária, qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro preenche critérios de episódio depressivo (humor deprimido, anedonia e sintomas associados por mais de duas semanas com prejuízo funcional). Em quadro leve a moderado sem risco iminente, a APS é o local adequado para manejo inicial: ISRS de primeira linha (sertralina, fluoxetina) com psicoeducação e seguimento (correta). Depressão não complicada não exige encaminhamento imediato ao psiquiatra — a maioria é manejável na APS, reservando-se o encaminhamento para casos refratários, graves ou com risco. Benzodiazepínico isolado e contínuo não trata depressão e traz risco de dependência. Postergar seis meses sem intervenção é inadequado diante de sofrimento e prejuízo funcional.

Questão 21 de 210

Mulher de 32 anos comparece à UBS relatando que há cerca de dois meses sente tristeza persistente na maior parte do dia, perda de interesse pelas atividades que antes lhe davam prazer, insônia terminal, cansaço, dificuldade de concentração no trabalho e sentimento de inutilidade. Perdeu 4 kg sem dieta. Nega uso de álcool ou drogas, não apresenta delírios ou alucinações e nega ideação suicida ativa. Antecedentes pessoais e familiares sem particularidades; exame físico e exames laboratoriais de rotina (incluindo TSH) normais. Considerando o quadro clínico e a abordagem inicial na atenção primária, qual é o diagnóstico mais provável e o tratamento farmacológico de primeira linha, respectivamente?

Comentário

Humor deprimido e anedonia por mais de duas semanas, associados a alteração do sono, apetite, energia, concentração e autoestima, com TSH normal, caracterizam episódio depressivo maior; os ISRS (sertralina, escitalopram) são a primeira linha na APS. O TAG tem ansiedade e preocupação excessivas como sintoma central, e benzodiazepínicos não são tratamento de manutenção. Não há dados de mania/hipomania prévia que justifiquem transtorno bipolar. A distimia exige sintomas depressivos por ≥2 anos, incompatível com o curso de dois meses, e antipsicótico não é primeira linha.

Questão 22 de 210

Uma mulher de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando tristeza persistente há cerca de dois meses, perda de interesse pelas atividades habituais, insônia terminal, fadiga intensa e sensação de inutilidade. Nega ideação suicida, uso de álcool ou drogas. Trabalha como costureira, mora com o companheiro e dois filhos. Ao exame: orientada, hipotímica, discurso lentificado, sem alterações do pensamento ou senso-percepção. Sinais vitais normais, exame físico sem particularidades. Hemograma, TSH e glicemia recentes normais. Preenche critérios para episódio depressivo moderado sem sintomas psicóticos. Considerando o manejo na Atenção Primária, qual é a conduta e o medicamento de primeira linha, respectivamente?

Comentário

O episódio depressivo moderado é manejável na APS, que é a porta de entrada e ordenadora do cuidado em saúde mental (RAPS). A abordagem combina intervenções psicossociais/psicoterapia de apoio com um ISRS, sendo a sertralina uma primeira escolha por bom perfil de segurança e disponibilidade na Rename. Encaminhar sem tentativa de manejo Inadequado: e sobrecarrega a rede. Amitriptilina (tricíclico) não é primeira linha por efeitos anticolinérgicos e toxicidade em overdose, e reavaliar só em 3 meses é tempo excessivo (o acompanhamento correto exige retorno em 2-4 semanas). Benzodiazepínico em monoterapia não trata depressão, gera dependência e não é indicado como base do tratamento.

Questão 23 de 210

Mulher de 34 anos procura a UBS relatando, há cerca de dois meses, tristeza persistente, perda de interesse nas atividades habituais, insônia terminal, cansaço, dificuldade de concentração e sensação de culpa. Refere que os sintomas surgiram após perda do emprego. Nega ideação suicida, uso de substâncias ou episódios de euforia/aumento de energia prévios. O exame físico é normal e não há comorbidades. É acompanhada há anos pela equipe, com bom vínculo. Considerando o diagnóstico mais provável e o manejo na APS, qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro caracteriza episódio depressivo (humor deprimido, anedonia, alterações de sono, fadiga, culpa por mais de duas semanas). A APS é o nível preferencial de manejo da depressão leve a moderada, com abordagem psicossocial e antidepressivo (ISRS) quando indicado, aproveitando o vínculo longitudinal. Encaminhar imediatamente ao CAPS contraria os princípios de coordenação do cuidado — o CAPS se reserva a casos graves ou refratários. Prescrever benzodiazepínico de uso contínuo é inadequado: não trata depressão e o uso prolongado traz risco de dependência. Solicitar exames de imagem cerebral não se justifica na ausência de sinais neurológicos focais ou de atipia do quadro.

Questão 24 de 210

Mulher de 32 anos procura a UBS relatando que, há cerca de 5 meses, sente-se triste na maior parte do dia, quase todos os dias, com perda de interesse por atividades que antes lhe davam prazer, como cuidar do jardim. Refere insônia terminal, fadiga intensa, dificuldade de concentração no trabalho, sentimento de inutilidade e perda de 4 kg sem dieta. Nega uso de álcool ou drogas, e não há episódios prévios de euforia, aumento de energia ou redução da necessidade de sono. Ao exame, apresenta-se com humor deprimido, discurso lentificado, sem ideação suicida estruturada. Antecedentes pessoais e familiares sem particularidades; exames laboratoriais recentes, incluindo TSH, normais. Considerando o quadro, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial adequada nesse nível de atenção são, respectivamente:

Comentário

O quadro preenche critérios de episódio depressivo maior: humor deprimido e anedonia por mais de 2 semanas (aqui 5 meses) associados a insônia, fadiga, dificuldade de concentração, sentimento de inutilidade e perda de peso. A conduta na APS inclui iniciar ISRS (sertralina é primeira linha, disponível no SUS) com acompanhamento longitudinal. Bipolar Incorreto por ausência de qualquer episódio de mania/hipomania. TAG não explica anedonia e perda de peso, e benzodiazepínico contínuo não é tratamento de depressão. Distimia exige sintomas por ≥2 anos e de menor intensidade, e a conduta apenas expectante é inadequada frente a quadro depressivo maior estabelecido.

Questão 25 de 210

Mulher, 34 anos, professora, procura atendimento na atenção primária referindo, há cerca de 2 meses, humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, associado a acentuada perda do interesse em atividades que antes lhe davam prazer. Relata ainda insônia terminal, fadiga, dificuldade de concentração ao preparar aulas, sensação de inutilidade e perda de 4 kg sem dieta. Nega uso de álcool, drogas ou medicações; nega episódios prévios de humor elevado, expansivo ou aumento de energia. Ao exame, apresenta-se lentificada e chorosa, sem alterações ao exame físico. Exames laboratoriais recentes (hemograma, TSH, glicemia) sem alterações. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a paciente preenche critérios do DSM-5 para episódio depressivo maior: pelo menos 5 sintomas por 2 semanas ou mais, incluindo humor deprimido e anedonia (os dois sintomas-cardinais), somados a insônia, fadiga, dificuldade de concentração, sentimento de inutilidade e perda ponderal, com prejuízo funcional e sem episódio de mania/hipomania prévio. Como não há história de episódios anteriores, trata-se de episódio único. Errada: exige história atual ou pregressa de episódio maníaco/hipomaníaco, negada pela paciente. Errada: distimia requer humor deprimido por 2 anos ou mais, com sintomas geralmente menos intensos; aqui o quadro tem 2 meses e é francamente sintomático. Errada: transtorno de ajustamento pressupõe estressor identificável recente e não preenche critérios completos de EDM. Errada: o TSH está normal, afastando causa tireoidiana.

Questão 26 de 210

Homem, 58 anos, hipertenso, chega ao ambulatório após 3 semanas de humor deprimido, anedonia, insônia, lentificação psicomotora e ideação de morte passiva. É diagnosticado episódio depressivo maior moderado. Ao revisar a história, o médico identifica que, há cerca de 8 meses, o paciente foi iniciado em um anti-hipertensivo, e desde então nota-se piora progressiva do humor. Está em uso de losartana, hidroclorotiazida e, mais recentemente, foi introduzido um terceiro fármaco de ação central. Qual dos medicamentos abaixo tem maior associação clássica com sintomas depressivos e deve ser investigado como possível fator contribuinte antes de rotular o quadro como depressão primária?

Comentário

Correta: a metildopa é um anti-hipertensivo de ação central (agonista alfa-2) classicamente associado a sintomas depressivos, sedação e lentificação, sendo mandatório investigá-la como causa secundária/contribuinte antes de firmar o diagnóstico de depressão primária e iniciar antidepressivo. A avaliação de causas orgânicas e medicamentosas é passo obrigatório na investigação de um episódio depressivo. Losartana, anlodipino, hidroclorotiazida e enalapril são anti-hipertensivos sem associação relevante e consistente com indução de depressão; nenhum é o 'fármaco de ação central' descrito na vinheta, o que os torna distratores plausíveis apenas por serem anti-hipertensivos, mas incorretos quanto ao mecanismo depressogênico.

Questão 27 de 210

Homem, 45 anos, com diagnóstico de transtorno depressivo maior, iniciou tratamento com sertralina 50 mg/dia, titulada até 100 mg/dia. Retorna após 8 semanas em dose adequada, com boa adesão comprovada, relatando melhora inferior a 25% dos sintomas: persiste com humor deprimido, anedonia e insônia, mantendo prejuízo funcional. Nega efeitos colaterais limitantes, uso de álcool, outras medicações ou intercorrências clínicas. Exame físico e laboratoriais (incluindo TSH) sem alterações. Considerando resposta inadequada após tempo e dose adequados do primeiro antidepressivo, qual é a conduta farmacológica mais apropriada como próximo passo?

Comentário

Correta: Diante de resposta inadequada (menos de 25% de melhora) após 6 a 8 semanas em dose adequada e com boa adesão, o próximo passo racional é a troca (switch) do antidepressivo, seja para outra classe (ex.: IRSN como venlafaxina) ou outro fármaco, especialmente quando a resposta ao primeiro foi mínima. Errada: manter droga sem qualquer resposta por mais 8 semanas apenas prolonga o sofrimento sem base para esperar resposta. Errada: benzodiazepínico não trata o núcleo depressivo, não deve ser usado de forma contínua e traz risco de dependência. Errada: ECT é reservada a depressão grave/refratária, com risco (suicídio, catatonia, sintomas psicóticos) ou após falha de múltiplos tratamentos — prematura como próximo passo isolado. Errada: associar dois ISRS é irracional e eleva o risco de síndrome serotoninérgica sem ganho de eficácia; estratégias de combinação/potencialização usam classes com mecanismos complementares.

Questão 28 de 210

Homem, 58 anos, com diagnóstico de transtorno depressivo maior (humor deprimido, anedonia, insônia e lentificação há 2 meses, sem risco de suicídio). Tem diabetes mellitus tipo 2 e neuropatia diabética dolorosa em membros inferiores, com dor em queimação que limita o sono. Exame físico e ECG sem alterações; função renal e hepática normais. Considerando o tratamento farmacológico que melhor contempla a comorbidade, qual a melhor escolha inicial?

Comentário

Correta: a duloxetina (inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina) é antidepressivo de primeira linha para depressão e tem eficácia estabelecida na dor neuropática diabética, tratando ambas as condições com um único fármaco. Fluoxetina trata a depressão, mas não tem indicação para dor neuropática. Bupropiona é opção válida para depressão, porém sem efeito analgésico neuropático. Amitriptilina é eficaz na dor neuropática, mas os efeitos anticolinérgicos e a cardiotoxicidade a tornam menos segura que a duloxetina como primeira escolha, sobretudo em paciente mais velho. Mirtazapina auxilia sono/apetite, mas não atua na dor neuropática.

Questão 29 de 210

Mulher, 40 anos, em acompanhamento por transtorno depressivo maior, iniciou sertralina 50 mg/dia há 8 semanas. Relata boa adesão e boa tolerância (sem efeitos adversos relevantes), mas mantém humor deprimido, anedonia e queda de rendimento praticamente inalterados. Nega ideação suicida, sintomas psicóticos ou episódios prévios de hipomania. Não faz uso de outras medicações. Qual o próximo passo mais apropriado no manejo farmacológico?

Comentário

Correta: a dose de 50 mg de sertralina é a inicial; diante de resposta insuficiente, boa adesão e boa tolerância, o passo recomendado é otimizar (aumentar) a dose dentro da faixa terapêutica antes de considerar troca ou potencialização, garantindo um ensaio verdadeiramente adequado. A troca de antidepressivo é reservada para falha após dose otimizada ou intolerância. Potencialização com antipsicótico é estratégia de depressão resistente, definida após falha de ensaios adequados. ECT indica-se em depressão grave/refratária, risco iminente ou catatonia, não neste momento. Não houve ensaio adequado (dose subótima), não se justifica suspender por falha.

Questão 30 de 210

Mulher, 70 anos, viúva há 6 meses, é trazida pela filha por "perda de memória" iniciada há cerca de 2 meses, de instalação relativamente rápida. A paciente queixa-se intensamente das próprias falhas, responde "não sei" à maioria das perguntas do teste cognitivo e faz pouco esforço. Relata desânimo, insônia terminal, anedonia e perda de apetite com emagrecimento. No exame cognitivo, o desempenho melhora quando é estimulada; a orientação está preservada e não há déficits neurológicos focais. Hemograma, TSH, vitamina B12, função renal e hepática e TC de crânio são normais. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro sugere pseudodemência depressiva — início subagudo relacionado a luto, queixas exuberantes de memória, respostas de "não sei", pouco esforço, melhora com estímulo e síndrome depressiva completa (anedonia, insônia terminal, perda de peso), com exames normais. A conduta é tratar a depressão e reavaliar a cognição, pois o déficit tende a reverter. Inibidor da colinesterase/memantina: destinam-se à doença de Alzheimer estabelecida, cujo padrão insidioso e progressivo com déficit real de memória não está presente. Antipsicótico: não trata a causa, e neurolépticos em idosos aumentam risco de eventos adversos e mortalidade, sem indicação aqui. B12: a dosagem já é normal, não havendo causa carencial a corrigir.

Questão 31 de 210

Mulher, 38 anos, contadora, procura a Unidade Básica de Saúde há 6 semanas com humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias. Refere perda de interesse por atividades que antes lhe davam prazer, insônia terminal (acorda às 4h e não volta a dormir), fadiga intensa, sensação de inutilidade e culpa, dificuldade de concentração no trabalho e perda de 4 kg sem dieta. Nega uso de substâncias, episódios prévios de euforia/expansividade ou desencadeante recente identificável. Exame físico e exames laboratoriais (incluindo TSH) normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a paciente preenche critérios do DSM-5 para transtorno depressivo maior — pelo menos 5 sintomas por ≥2 semanas, incluindo os cardinais humor deprimido e anedonia, além de insônia, fadiga, culpa/inutilidade, dificuldade de concentração e perda de peso, com prejuízo funcional e sem causa orgânica (TSH normal) ou uso de substâncias. Distimia exige humor deprimido crônico por ≥2 anos, com sintomas em geral menos intensos e sem o quadro sindrômico completo — aqui são apenas 6 semanas. Transtorno de adaptação requer estressor identificável recente e não satisfaz o número de critérios de um episódio depressivo maior — a paciente nega desencadeante e preenche o quadro completo. Bipolar exige história de episódio maníaco ou hipomaníaco, que a paciente nega explicitamente. Luto não complicado pressupõe perda recente de ente querido, ausente no caso, e não configura transtorno.

Questão 32 de 210

Mulher, 34 anos, com diagnóstico recente de primeiro episódio de transtorno depressivo maior de intensidade moderada, sem risco de suicídio e sem sintomas psicóticos. Foi iniciada sertralina 50 mg/dia há 2 semanas. Retorna referindo boa adesão e tolerância à medicação (sem efeitos adversos relevantes), porém sem melhora significativa dos sintomas depressivos até o momento. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: o tempo de latência dos antidepressivos é de aproximadamente 4 a 6 semanas para resposta terapêutica plena; com apenas 2 semanas de tratamento, boa adesão e tolerância, a conduta correta é manter a dose e reavaliar, evitando trocas ou combinações prematuras. As diretrizes recomendam aguardar um ensaio terapêutico adequado (dose e tempo suficientes) antes de considerar mudanças. Trocar de ISRS aos 14 dias é precoce — a ausência de resposta ainda não caracteriza falha terapêutica. Benzodiazepínico contínuo não trata a depressão, não acelera a resposta antidepressiva e traz risco de dependência. Potencialização com antipsicótico é estratégia reservada à depressão resistente (após falha de ensaios adequados), não a um episódio moderado nas primeiras semanas. Tricíclico não é primeira linha (pior perfil de efeitos adversos e maior letalidade em superdose) e a troca também seria prematura.

Questão 33 de 210

Uma mulher de 42 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de tristeza persistente há cerca de 6 semanas. Relata que perdeu o interesse por atividades que antes lhe davam prazer, como cuidar do jardim e sair com amigas. Refere insônia terminal (acorda às 4h e não volta a dormir), cansaço constante, dificuldade de concentração no trabalho, sentimento de culpa e inutilidade e perda de 4 kg sem dieta. Nega episódios de humor eufórico, aumento de energia ou gastos excessivos em algum momento da vida. Ao exame, apresenta-se hipotímica, com discurso lentificado, sem alterações no exame físico. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro preenche os critérios de transtorno depressivo maior: humor deprimido e anedonia por mais de 2 semanas, acompanhados de insônia, fadiga, culpa, perda de peso, dificuldade de concentração e prejuízo funcional. O transtorno de ansiedade generalizada tem como núcleo a preocupação excessiva e crônica, não a anedonia/humor deprimido. O transtorno bipolar tipo I exige ao menos um episódio de mania, ausente aqui (nega euforia/aumento de energia). A distimia (transtorno depressivo persistente) requer sintomas depressivos crônicos por pelo menos 2 anos, incompatível com as 6 semanas de evolução descritas.

Questão 34 de 210

Um homem de 35 anos é atendido em Unidade Básica de Saúde com diagnóstico de episódio depressivo de intensidade moderada, feito na consulta anterior: apresenta humor deprimido, anedonia, insônia e fadiga há 2 meses, com prejuízo no trabalho, sem risco de suicídio e sem sintomas psicóticos. Nunca usou medicação psiquiátrica e não tem comorbidades clínicas relevantes. O médico decide iniciar tratamento farmacológico na própria atenção primária, além de orientar sobre a doença e agendar retorno. Considerando o perfil de eficácia, segurança e tolerabilidade recomendado como primeira linha, qual é a classe de medicamento mais apropriada para iniciar?

Comentário

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), como sertralina e fluoxetina, são a primeira linha para depressão na atenção primária por sua boa eficácia, segurança em superdosagem e melhor tolerabilidade. Benzodiazepínicos não tratam a depressão e apresentam risco de dependência, sendo no máximo adjuvantes de curto prazo. Antipsicóticos não são monoterapia de primeira linha para depressão sem sintomas psicóticos. Os tricíclicos, embora eficazes, têm mais efeitos adversos (anticolinérgicos, cardiotoxicidade) e maior letalidade em superdosagem, ficando reservados como opção de segunda linha.

Questão 35 de 210

Uma mulher de 28 anos comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhada do companheiro. Está no puerpério, com 6 semanas de pós-parto, e amamenta o bebê exclusivamente no peito. Relata tristeza persistente, choro fácil, perda de prazer em cuidar do filho, insônia mesmo quando o bebê dorme, cansaço intenso e sentimento de que 'não é uma boa mãe' há mais de 3 semanas. Nega ideação suicida, alucinações ou delírios. O exame físico é normal. Após o diagnóstico de depressão pós-parto de intensidade moderada e a indicação de tratamento farmacológico, qual é o antidepressivo considerado de escolha nesta situação, por sua segurança durante a amamentação?

Comentário

A sertralina é o antidepressivo de escolha na lactação por apresentar baixa excreção no leite materno e níveis geralmente indetectáveis no lactente, além de ser um ISRS eficaz na depressão pós-parto. A fluoxetina tem meia-vida longa e metabólito ativo (norfluoxetina) que se acumula no lactente, sendo menos preferida. A amitriptilina, tricíclico, tem pior tolerabilidade e não é primeira linha. A associação de rotina com benzodiazepínico não é recomendada (risco de sedação e dependência), e a monoterapia com ISRS seguro é a conduta adequada.

Questão 36 de 210

Uma primípara de 27 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para a consulta puerperal no 5º dia após parto vaginal a termo, sem intercorrências. Amamenta em livre demanda. Relata que, nos últimos três dias, tem chorado com facilidade, sente-se mais sensível e apresenta oscilações leves do humor, mas permanece plenamente capaz de cuidar do recém-nascido, alimenta-se bem e consegue dormir quando o bebê dorme. Nega ideias de morte, culpa excessiva, desesperança, alterações de percepção ou dificuldade de vínculo com o filho. Ao exame, encontra-se orientada, colaborativa e com afeto preservado. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial adequada?

Comentário

Sintomas leves, autolimitados, iniciados nos primeiros dias de puerpério, sem prejuízo funcional, sem ideação suicida nem sintomas psicóticos, configuram o blues puerperal, que ocorre em ate 50-80% das puerperas e regride espontaneamente em ate 2 semanas — a conduta e suporte, apoio e observacao. Incorreta pois nao ha criterios de depressao (duracao <2 semanas, sem prejuizo funcional). A psicose puerperal descreve emergencia com delirios e desorganizacao, ausentes aqui. Introduzir benzodiazepinico e inadequado e nao indicado neste quadro leve e transitorio.

Questão 37 de 210

Uma mulher de 48 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando tristeza persistente, insônia e perda de interesse há alguns meses. Durante a consulta, o médico de família percebe sinais de humor deprimido. Sabe-se que a avaliação do risco de suicídio é parte essencial do atendimento em saúde mental na atenção primária. Em relação à investigação da ideação suicida nesse contexto, qual é a conduta correta do médico?

Comentário

Perguntar ativa, direta e empaticamente sobre ideação suicida NÃO induz o comportamento; ao contrário, alivia o sofrimento e permite estimar o risco, sendo recomendado pelo Ministério da Saúde e pela OMS. É um mito perigoso. A avaliação inicial do risco é competência do generalista na atenção primária; encaminhamento não substitui a investigação. A abordagem verbal e o vínculo são fundamentais e não podem ser substituídos por questionário isolado.

Questão 38 de 210

Mulher de 72 anos, viúva há oito meses, é levada pela filha à Unidade Básica de Saúde onde é acompanhada pela equipe de Saúde da Família. Há cerca de seis meses apresenta humor deprimido na maior parte do dia, perda de interesse pelas atividades que gostava, insônia terminal, redução do apetite com perda de 4 kg e abandono das tarefas domésticas. Nega ideação suicida, delírios ou alucinações. Faz uso contínuo de diazepam 10 mg à noite, prescrito há três anos, e sofreu duas quedas sem fratura nos últimos quatro meses. Ao exame: lúcida, orientada, sem déficits focais; miniexame do estado mental normal; exames laboratoriais recentes, incluindo TSH, normais. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro preenche critérios de episódio depressivo (humor deprimido, anedonia, insônia, perda ponderal e prejuízo funcional por mais de duas semanas), de intensidade leve a moderada, sem risco de suicídio ou sintomas psicóticos — condição de manejo na Atenção Primária, com apoio matricial da equipe multiprofissional/CAPS, conforme a política de saúde mental do Ministério da Saúde. O ISRS em dose baixa e titulação lenta é a escolha no idoso, e o uso crônico de diazepam deve ser desprescrito de forma gradual: benzodiazepínicos de meia-vida longa são potencialmente inapropriados no idoso e associam-se a quedas, justamente o evento apresentado. O encaminhamento exclusivo ao CAPS é incorreto, pois o CAPS destina-se a transtornos mentais graves e persistentes; encaminhar tudo sobrecarrega a rede e fere a coordenação do cuidado pela APS. Aumentar o diazepam agrava o risco de quedas, sedação e declínio cognitivo, e não trata a depressão. Atribuir tudo ao luto é inadequado: a duração superior a seis meses, a perda ponderal e o comprometimento funcional caracterizam depressão, e a espera de mais seis meses perpetua o sofrimento e o risco.

Questão 39 de 210

Uma mulher de 42 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo que, há cerca de três meses, sente-se "triste o dia inteiro, quase todos os dias", sem motivo aparente. Relata que perdeu o interesse pelas atividades de que gostava, como cuidar do jardim e encontrar amigas na igreja. Queixa-se de insônia terminal (acorda às 4h e não volta a dormir), cansaço intenso, dificuldade de concentração no trabalho, perda de 5 kg sem dieta e sentimentos recorrentes de culpa e inutilidade. Nega uso de álcool, drogas ou medicamentos. Nega ideação suicida. Nega episódios prévios de humor eufórico ou expansivo. Exame físico sem alterações; hemograma, TSH e glicemia normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a paciente preenche critérios de episódio depressivo maior — humor deprimido e anedonia por mais de duas semanas (aqui, três meses), somados a insônia, fadiga, perda ponderal, alteração de concentração e culpa/inutilidade —, com prejuízo funcional, sem causa orgânica (TSH e demais exames normais) nem uso de substâncias, e sem história de episódio maníaco/hipomaníaco (o que afastaria transtorno bipolar). Transtorno de ansiedade generalizada: o quadro nuclear seria preocupação excessiva e incontrolável com múltiplos temas, não anedonia e culpa. Transtorno de adaptação: exige estressor identificável nos meses precedentes, ausente no caso, e não deve preencher critérios completos de episódio depressivo maior. Distimia: exige humor deprimido crônico por pelo menos 2 anos, com sintomas tipicamente menos intensos — incompatível com evolução de três meses.

Questão 40 de 210

Um homem de 35 anos, em acompanhamento na Unidade Básica de Saúde por transtorno depressivo maior, episódio único, retorna para reavaliação. Iniciou sertralina 50 mg/dia há oito semanas, com boa adesão confirmada pela contagem de comprimidos e pela receita retirada na farmácia da unidade. Refere que "melhorou um pouco": voltou a dormir melhor e a se alimentar, mas mantém humor deprimido na maior parte dos dias, anedonia e dificuldade de concentração, ainda sem conseguir retomar plenamente o trabalho. Nega ideação suicida, efeitos adversos relevantes, uso de álcool ou outras substâncias. Exame físico normal; exames laboratoriais recentes, incluindo TSH, sem alterações. Qual é a conduta farmacológica mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: houve resposta apenas parcial após 8 semanas em dose mínima efetiva, com adesão comprovada e sem causa orgânica ou uso de substâncias. Nessa situação, a primeira medida recomendada é a otimização da dose — a sertralina tem faixa terapêutica de 50 a 200 mg/dia —, reavaliando a resposta em 2 a 4 semanas antes de considerar troca ou potencialização. Manter 50 mg/dia por mais 12 semanas prolonga desnecessariamente o sofrimento e o prejuízo funcional quando ainda há margem de dose a explorar. Trocar de imediato por amitriptilina é precipitado (não se esgotou a otimização) e desfavorável em atenção primária pelo perfil de efeitos anticolinérgicos e cardiotoxicidade. Benzodiazepínico contínuo não trata a depressão, não é indicado como potencializador e traz risco de tolerância e dependência — seu uso, quando necessário, é pontual e por curto período.

Questão 41 de 210

Mulher de 34 anos, auxiliar administrativa, comparece à unidade de saúde da família queixando-se de tristeza, desânimo, irritabilidade e insônia iniciados há cerca de quatro meses, após separação conjugal. Refere queda do rendimento no trabalho, mas mantém as atividades diárias e o cuidado com os filhos. Nega ideação suicida, alucinações, delírios, uso de álcool ou outras drogas. Sem antecedentes psiquiátricos ou internações prévias. Exame físico sem alterações; exames laboratoriais recentes normais, incluindo TSH. A equipe considera que o quadro é compatível com episódio depressivo leve a moderado e discute, na reunião com o apoio matricial em saúde mental, qual deve ser o encaminhamento dentro da rede.

Comentário

O raciocínio exige (1) estratificar a gravidade — episódio depressivo leve a moderado, sem risco de suicídio, sem psicose e sem prejuízo funcional grave — e (2) alocar o caso no ponto de atenção adequado da Rede de Atenção Psicossocial. A conduta correta é manter o cuidado na APS com projeto terapêutico singular e apoio matricial em saúde mental (equipe multiprofissional), o que caracteriza coordenação do cuidado e responsabilização pelo território, com reavaliação programada. O CAPS III é destinado a transtornos mentais graves e persistentes e a situações de crise com necessidade de acolhimento noturno, o que não se aplica aqui — encaminhar seria uso inadequado do serviço e sobrecarga da rede especializada. Referenciar à psiquiatria e suspender o acompanhamento contraria a lógica do matriciamento, que é cuidado compartilhado e não transferência de responsabilidade. O pronto-socorro psiquiátrico e a internação são reservados a risco iminente; a mera duração dos sintomas não configura urgência.

Questão 42 de 210

Uma mulher de 31 anos retorna à Unidade Básica de Saúde na consulta puerperal tardia, 10 semanas após parto cesáreo. Relata que, há cerca de seis semanas, apresenta tristeza na maior parte do dia, perda de interesse por atividades de que gostava, cansaço intenso, culpa por "não ser boa mãe" e dificuldade para se aproximar afetivamente do bebê. Perdeu 5 kg desde o parto e refere insônia terminal, mesmo quando o filho dorme. Nega ideação suicida, delírios ou alucinações; mantém os cuidados básicos com a criança, mas "sem prazer". A escala de Edimburgo aplicada hoje resultou em 17 pontos. Está amamentando exclusivamente. Exame físico normal; TSH e hemograma recentes sem alterações.

Comentário

Humor deprimido e anedonia por mais de duas semanas, com culpa, fadiga, alteração do sono e do peso e prejuízo do vínculo, iniciados no primeiro ano pós-parto e com Edimburgo (EPDS) ≥ 13 (aqui 17), configuram depressão pós-parto de intensidade moderada — indicação de tratamento com antidepressivo associado a psicoterapia/intervenção psicossocial, acompanhado na APS com apoio matricial. A sertralina é o ISRS de primeira escolha na lactação (baixa transferência para o leite, níveis frequentemente indetectáveis no lactente), de modo que o aleitamento deve ser mantido. O quadro não é autolimitado e postergar por três meses perpetua o sofrimento e o prejuízo do vínculo. Suspender o aleitamento é desnecessário e prejudicial ao binômio. Não há sintomas psicóticos, ideação suicida ou risco iminente que justifiquem internação, muito menos involuntária.

Questão 43 de 210

Uma mulher de 34 anos, auxiliar de limpeza, comparece à consulta de retorno na Unidade Básica de Saúde. Há cerca de quatro meses iniciou quadro de humor deprimido na maior parte do dia, perda de interesse nas atividades habituais, insônia terminal, fadiga, sentimento de culpa e dificuldade de concentração, com prejuízo importante no trabalho. Nega episódios prévios de humor elevado, expansivo ou irritável, uso de álcool ou drogas. Há oito semanas foi iniciada fluoxetina 20 mg/dia, com boa adesão referida e tolerância adequada. Relata melhora parcial: o sono melhorou e a culpa diminuiu, mas mantém anedonia e cansaço, permanecendo afastada das atividades. Nega ideação suicida. Exame físico sem alterações; hemograma, TSH e glicemia normais. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

A paciente preenche critérios de transtorno depressivo maior e apresenta RESPOSTA PARCIAL após 8 semanas de fluoxetina 20 mg/dia, com boa adesão e sem causas orgânicas (TSH/hemograma/glicemia normais). Diretrizes e protocolos do Ministério da Saúde para depressão na Atenção Primária recomendam, diante de resposta parcial com dose ainda subótima, OTIMIZAR a dose do antidepressivo em uso (fluoxetina pode chegar a 40–60 mg/dia) antes de trocar de fármaco ou associar drogas — o caso é manejável pelo generalista na APS. Distratores: Não houve falha terapêutica, e sim resposta parcial com dose ainda otimizável; além disso tricíclicos não são primeira escolha pelo perfil de efeitos adversos/cardiotoxicidade. O lítio como potencializador é estratégia de depressão resistente, definida após falha de ≥2 tratamentos em dose e tempo adequados — não se aplica antes da otimização. Resposta parcial com dose subótima não caracteriza refratariedade; encaminhamento estaria indicado em risco de suicídio, sintomas psicóticos, suspeita de bipolaridade ou falha após otimização e troca.

Questão 44 de 210

Mulher de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo, há três meses, humor deprimido na maior parte do dia, perda de interesse pelas atividades habituais, insônia terminal, fadiga, sentimento de culpa e dificuldade de concentração. Perdeu 4 kg sem dieta e faltou ao trabalho diversas vezes. Nega ideação suicida, uso de álcool ou drogas e episódios de humor elevado. Exame físico e exames laboratoriais de rotina, incluindo TSH, sem alterações. Qual é a conduta inicial mais adequada nesse nível de atenção?

Comentário

O quadro preenche critérios de transtorno depressivo maior (≥5 sintomas por ≥2 semanas, incluindo humor deprimido e anedonia, com prejuízo funcional) e causas orgânicas foram afastadas. Depressão leve a moderada sem risco iminente é condição de manejo da Atenção Primária: iniciar um ISRS (sertralina é primeira linha, disponível na Rename) associado a suporte psicossocial, com reavaliação precoce. Errada: benzodiazepínico não trata depressão e traz risco de dependência. A B está errada: o encaminhamento não é necessário — não há refratariedade, psicose, bipolaridade nem risco de suicídio — e adiar o tratamento prolonga o sofrimento. A D está errada: medidas comportamentais isoladas são insuficientes diante de sintomas moderados com perda de peso e prejuízo laboral.

Questão 45 de 210

Homem de 42 anos, em acompanhamento na UBS por transtorno depressivo maior de intensidade moderada, retorna após oito semanas em uso de sertralina 50 mg/dia. Refere adesão diária correta, boa tolerância (apenas náusea leve no início, já resolvida) e melhora parcial: voltou a trabalhar, mas mantém anedonia, insônia e humor deprimido na maioria dos dias. Nega ideação suicida, sintomas psicóticos ou uso de substâncias. Qual é o próximo passo mais apropriado?

Comentário

Houve resposta parcial com adesão adequada e boa tolerância após tempo suficiente (6 a 8 semanas). A conduta baseada em evidências é otimizar a dose do antidepressivo em uso antes de qualquer troca ou associação — 50 mg é a dose inicial da sertralina, com faixa terapêutica até 200 mg/dia. Trocar por amitriptilina está errado: não houve falha ao ISRS, já que a dose nunca foi otimizada, e o tricíclico tem pior perfil de efeitos adversos e maior letalidade em superdosagem, não sendo primeira escolha. Associar antipsicótico atípico como potencialização só se cogita após falha de estratégias iniciais e é conduta especializada. Encaminhar ao CAPS por depressão refratária também está errado: refratariedade exige falha de pelo menos dois antidepressivos em dose e tempo adequados — não é o caso, e o manejo permanece na atenção primária.

Questão 46 de 210

Mulher de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando tristeza persistente, insônia e desânimo há quatro meses, após demissão. Diz, de forma espontânea, que "às vezes acha que não vale a pena continuar". Encontra-se lúcida, orientada, com discurso coerente e humor deprimido. Sinais vitais normais. O médico de família precisa definir a conduta imediata nessa consulta. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

A avaliação do risco de suicídio exige perguntar de forma direta, empática e não julgadora sobre ideação, plano, intenção e acesso a meios — é justamente essa investigação que estratifica o risco e orienta a conduta (diretrizes do Ministério da Saúde/OMS e Caderno de Atenção Básica de Saúde Mental). Evitar o tema é mito: perguntar sobre suicídio não induz o ato e tende a aliviar o sofrimento. Prescrever benzodiazepínico com retorno em 30 dias deixa o risco não avaliado e ainda entrega um meio potencialmente letal. Encaminhar sem avaliar contraria o papel coordenador da APS, que deve estratificar o risco antes de definir o nível de atenção.

Questão 47 de 210

Homem de 62 anos, viúvo há um ano, etilista, é levado à Unidade de Pronto Atendimento após tentativa de enforcamento interrompida por um familiar. Está clinicamente estável, sem lesões graves, lúcido. Diz que se arrepende apenas de ter falhado, mantém intenção de morrer, recusa qualquer tratamento e exige alta imediata. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de risco iminente: tentativa por método de alta letalidade, sexo masculino, idade avançada, viuvez recente, uso de álcool, ausência de arrependimento e manutenção da intenção. Com recusa de tratamento e risco à própria vida, a Lei 10.216/2001 autoriza a internação involuntária, por laudo médico motivado, com comunicação ao Ministério Público em até 72 horas. Conceder alta por termo de responsabilidade não transfere validamente o risco nem afasta a responsabilidade médica — a autonomia está comprometida pelo próprio quadro. Sedar e liberar apenas mascara o risco, sem qualquer proteção após o efeito da medicação. Alta com antidepressivo e consulta em 30 dias ignora a janela de maior risco, que são justamente os dias seguintes à tentativa.

Questão 48 de 210

Mulher de 32 anos comparece à Unidade Básica de Saúde na 4ª semana pós-parto queixando-se de tristeza persistente, choro frequente, perda de interesse pelas atividades, insônia mesmo quando o bebê dorme e sentimento de culpa por não conseguir cuidar adequadamente do filho. Os sintomas duram cerca de três semanas e comprometem os cuidados com o recém-nascido. Nega ideação suicida ou sintomas psicóticos. A médica de família aplica a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS), com resultado de 15 pontos. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Sintomas depressivos por mais de duas semanas, com prejuízo funcional, e EPDS elevada (≥ 11-13) firmam depressão pós-parto, manejável na APS: sertralina é o ISRS de escolha na lactação (baixa passagem para o leite) associado a psicoterapia. Orientar como blues e adiar Inadequado: pois o blues é autolimitado e dura poucos dias, sem prejuízo funcional. Encaminhamento à emergência/internação só se houver risco à mãe/bebê ou sintomas psicóticos, ausentes aqui. Benzodiazepínico com suspensão da amamentação não trata a depressão e retira benefício do aleitamento sem necessidade.

Questão 49 de 210

Uma mulher de 45 anos comparece à Unidade Básica de Saúde (UBS) relatando tristeza, desânimo, perda de interesse e insônia há cerca de dois meses, com prejuízo leve nas atividades diárias. Nega ideação suicida, sintomas psicóticos e uso de substâncias. O exame físico é normal e não há sinais de risco iminente. A equipe considera o quadro compatível com episódio depressivo leve a moderado. De acordo com a organização da linha de cuidado em saúde mental no SUS, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A linha de cuidado em saúde mental prioriza o cuidado na APS: casos leves a moderados devem ser manejados na própria UBS com apoio matricial (matriciamento) da equipe especializada/CAPS, que atua como suporte, não como porta obrigatória. Erra ao excluir a APS, contrariando o modelo de atenção compartilhada. Encaminhar imediatamente ao CAPS fragmenta o cuidado e desloca a responsabilidade que é da equipe de referência. A internação psiquiátrica é desproporcional a um quadro leve a moderado sem risco, reservada a situações graves.

Questão 50 de 210

Uma mulher de 32 anos, secundípara, retorna à UBS oito semanas após cesariana eletiva. Refere humor deprimido na maior parte do dia há cerca de cinco semanas, perda de interesse pelas atividades habituais, culpa intensa por "não conseguir ser boa mãe" e dificuldade progressiva para cuidar do recém-nascido, que está em aleitamento materno exclusivo. Não consegue dormir mesmo quando o bebê dorme e perdeu peso. Nega uso de álcool ou drogas e não tem antecedentes psiquiátricos. A Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) resultou em 16 pontos, com item 10 (ideação de autoagressão) negativo. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Correta: sintomas depressivos por mais de duas semanas, com prejuízo funcional e EPDS ≥ 13 (ponto de corte usual no Brasil, aqui 16), sustentam depressão pós-parto de intensidade ao menos moderada — a conduta é tratamento combinado (antidepressivo + psicoterapia), sendo a sertralina o ISRS de escolha na lactação pela baixa transferência para o leite, sem necessidade de suspender a amamentação. Distratores: blues puerperal é autolimitado e se resolve em até 2 semanas, sem prejuízo funcional — 5 semanas de sintomas com incapacidade afastam essa hipótese; exames podem ser solicitados como comorbidade/diferencial, mas o diagnóstico é clínico e adiar o tratamento é iatrogênico; fluoxetina com desmame Errada: duplamente — ISRS não contraindicam a lactação e a fluoxetina tem meia-vida longa e metabólito ativo, sendo menos preferida que a sertralina.

Questão 51 de 210

Mulher de 34 anos, professora, retorna à ESF com queixa de cansaço há cinco meses, que atribui a "falta de vitamina". Refere que acorda sem disposição, perdeu o interesse por atividades de que gostava, tem dificuldade para iniciar o sono e desperta na madrugada; nega febre, perda de peso, artralgias, exantema, adenomegalias ou intolerância ao frio. Ciclos menstruais regulares e de fluxo habitual. Não usa medicações. Exame físico sem alterações: IMC 24 kg/m², sem palidez, tireoide não palpável, sem visceromegalias. Exames solicitados na consulta anterior: Hb 13,4 g/dL, VCM 88 fL, ferritina 78 ng/mL, TSH 2,1 mUI/L, glicemia 88 mg/dL, creatinina, transaminases e EAS normais. Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

Fadiga é sintoma indiferenciado clássico da APS: causa orgânica é encontrada em menos de 10% dos casos, e a maioria decorre de sofrimento mental comum, insônia ou fatores psicossociais. A vinheta já traz o rastreamento laboratorial mínimo recomendado (hemograma, ferritina, TSH, glicemia, função renal/hepática, EAS) inteiramente normal, e o relato de anedonia, despertar de madrugada e desânimo aponta para transtorno depressivo — a conduta correta é a avaliação estruturada da saúde mental (PHQ-9), do sono e do contexto, sem novos exames, aplicando prevenção quaternária. Solicitar FAN/FR e sorologias em paciente sem sintomas sistêmicos gera falso-positivo e cascata diagnóstica (baixo valor preditivo em população de baixa prevalência). Encaminhar por fibromialgia não se sustenta — não há dor difusa crônica, que é o eixo do quadro, e o caso é conduzível na APS. Polivitamínico e ferro com hemograma e ferritina normais não têm eficácia comprovada na fadiga e apenas legitimam a atribuição somática, retardando o diagnóstico.

Questão 52 de 210

Mulher de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde referindo, há cerca de dois meses, tristeza persistente na maior parte do dia, perda de interesse em atividades que antes lhe davam prazer, insônia terminal, fadiga acentuada, dificuldade de concentração e sentimento de inutilidade. Nega episódios prévios de humor elevado, expansivo ou irritável, e nega uso de substâncias. Ao exame, apresenta-se hipoativa, com discurso lentificado, sem alterações de conteúdo do pensamento e sem ideação suicida. Exames laboratoriais recentes, incluindo TSH e hemograma, encontram-se dentro da normalidade. A médica opta por iniciar tratamento farmacológico ambulatorial. Considerando o perfil de eficácia, tolerabilidade e segurança para primeira linha na atenção primária, o fármaco mais adequado para iniciar é:

Comentário

O quadro preenche critérios de transtorno depressivo maior (humor deprimido + anedonia por mais de duas semanas, com sintomas neurovegetativos e cognitivos), sem histórico de mania (afasta transtorno bipolar). Os ISRS, como a sertralina, são a primeira linha por bom perfil de eficácia e segurança, especialmente na atenção primária. Amitriptilina (tricíclico) tem mais efeitos anticolinérgicos e cardiotoxicidade em superdose, não sendo primeira escolha. Lítio é estabilizador de humor, indicado no transtorno bipolar ou como potencializador, não como monoterapia inicial da depressão unipolar. Quetiapina é antipsicótico, não monoterapia de primeira linha para depressão maior sem sintomas psicóticos.

Questão 53 de 210

Homem de 42 anos, com diagnóstico de transtorno depressivo maior, iniciou tratamento com fluoxetina 20 mg/dia prescrita na Unidade Básica de Saúde. Retorna após seis semanas em uso regular e com boa adesão comprovada, relatando manutenção de humor deprimido, anedonia e insônia, sem qualquer melhora dos sintomas. Nega ideação suicida, sintomas psicóticos e efeitos adversos relevantes. A dose foi otimizada de forma escalonada até 40 mg/dia nas últimas duas semanas, também sem resposta. Diante da ausência de resposta a um primeiro antidepressivo em dose e tempo adequados, a conduta mais apropriada é:

Comentário

Após ensaio adequado (dose otimizada por 4 a 6 semanas ou mais) sem resposta a um primeiro antidepressivo, as estratégias validadas são a troca (switch) ou a potencialização/associação. A troca por outro antidepressivo, com frequência de classe distinta (ex.: venlafaxina, um IRSN), é conduta apropriada e habitual. Manter a mesma dose por mais oito semanas prolonga desnecessariamente o sofrimento diante de resposta nula. Suspender toda medicação e deixar só psicoterapia é inadequado em depressão moderada/grave sem resposta. Eletroconvulsoterapia é reservada a casos graves, refratários ou com risco iminente (catatonia, recusa alimentar, alto risco suicida), não indicada após falha de um único fármaco.

Questão 54 de 210

Mulher de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando que, há cerca de quatro meses, vem se sentindo triste na maior parte do dia, quase todos os dias, com perda acentuada de interesse pelas atividades que antes lhe davam prazer. Refere insônia terminal, fadiga intensa, perda de 6 kg sem dieta, dificuldade de concentração no trabalho e sentimentos de culpa e inutilidade. Nega ideação suicida estruturada, uso de álcool ou drogas e episódios prévios de humor elevado, irritabilidade ou redução da necessidade de sono. Não faz uso de medicações. Exame físico sem alterações. Exames: hemograma normal, TSH 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,5), glicemia 88 mg/dL. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

A paciente preenche critérios de episódio depressivo maior (humor deprimido e anedonia por mais de 2 semanas, somados a alterações de sono, apetite/peso, energia, concentração e culpa), com causas orgânicas afastadas (TSH normal) e sem história de mania/hipomania. Para episódio moderado, a primeira linha é um ISRS — sertralina 50 mg/dia —, com orientação de que a resposta leva 2 a 4 semanas e reavaliação precoce para monitorar adesão e efeitos adversos. Benzodiazepínico em monoterapia não trata depressão e traz risco de dependência. Lítio é estabilizador de humor, indicado no transtorno bipolar ou como potencialização em depressão refratária — não há bipolaridade aqui. Eletroconvulsoterapia reserva-se a casos graves, refratários, com risco de vida, catatonia ou sintomas psicóticos.

Questão 55 de 210

Homem de 28 anos, em acompanhamento ambulatorial por episódio depressivo maior moderado, iniciou sertralina 50 mg/dia há 8 semanas, com adesão confirmada pela contagem de comprimidos e boa tolerância (nega náuseas, insônia ou disfunção sexual). Refere melhora parcial: já consegue trabalhar e retomou o convívio familiar, mas mantém humor deprimido pela manhã, cansaço e anedonia parcial. A pontuação na escala de Hamilton caiu de 24 para 17 (redução de aproximadamente 30%). Nega ideação suicida, uso de substâncias e sintomas psicóticos. Assinale o próximo passo mais adequado no manejo farmacológico.

Comentário

Houve resposta parcial (queda de sintomas inferior a 50%) com dose ainda inicial e ótima tolerabilidade — a conduta correta é otimizar a dose, elevando a sertralina dentro da faixa terapêutica (até 200 mg/dia), antes de considerar troca ou potencialização, reavaliando em 2 a 4 semanas. Trocar de classe é precoce, pois não se pode falar em falha terapêutica sem dose adequada por tempo adequado. Potencialização com lítio pertence a etapa posterior, na depressão resistente, definida como falha de pelo menos dois antidepressivos em dose e tempo plenos. Suspender o antidepressivo em paciente que está melhorando desperdiça a resposta já obtida e aumenta o risco de recaída.

Questão 56 de 210

Puérpera de 30 anos, primípara, retorna à Unidade Básica de Saúde na sétima semana após cesariana eletiva. Relata que há cerca de cinco semanas apresenta tristeza persistente na maior parte do dia, anedonia, insônia mesmo quando o bebê dorme, culpa por não se sentir uma boa mãe, dificuldade de concentração e perda de apetite com emagrecimento. Refere que às vezes pensa que 'seria melhor não acordar', mas nega plano ou intenção suicida e nega pensamentos de fazer mal ao bebê. Não consegue mais realizar tarefas domésticas e tem delegado os cuidados do filho à avó. Nega alucinações ou desorganização do pensamento. Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo com escore 18. TSH normal. Está em aleitamento materno exclusivo e deseja mantê-lo. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O quadro preenche critérios de episódio depressivo maior com início no periparto: sintomas por mais de duas semanas, com humor deprimido, anedonia, alterações de sono e apetite, culpa, prejuízo funcional importante e ideação passiva de morte; EPDS ≥ 13 (aqui 18) reforça o rastreio positivo, embora o diagnóstico seja clínico. Em depressão pós-parto moderada a grave, a conduta é combinar farmacoterapia e psicoterapia, com encaminhamento à saúde mental. A sertralina é o ISRS de primeira escolha na lactação, por baixa transferência para o leite e níveis séricos habitualmente indetectáveis no lactente — sendo desnecessário interromper a amamentação. Manter conduta expectante descreve o manejo do blues puerperal, que dura até duas semanas e não causa prejuízo funcional nem ideação de morte; adiar o tratamento aqui é iatrogênico. Suspender o aleitamento antes de medicar é desnecessário e pode agravar culpa e sintomas. A internação psiquiátrica imediata se reserva a risco iminente (plano ou intenção suicida, ideias de agressão ao bebê, psicose puerperal, recusa alimentar grave), ausentes no caso.

Questão 57 de 210

Homem de 58 anos, viúvo há seis meses, etilista pesado, é trazido ao pronto-socorro pelo filho, que o encontrou por acaso ao chegar em casa fora do horário habitual, já com uma corda no pescoço, em tentativa de enforcamento. Ao exame, escoriações cervicais, lúcido, sem déficits. Nega arrependimento, minimiza o ocorrido, afirma que "foi bobagem", recusa avaliação psiquiátrica e exige alta imediata, dizendo que voltará para casa sozinho. Não há familiar disposto a supervisão contínua. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O caso reúne marcadores de altíssimo risco: tentativa recente por método de alta letalidade, resgate acidental (baixa probabilidade de socorro), ausência de crítica e de arrependimento, sexo masculino, idade avançada, luto recente, etilismo e ausência de suporte — indicação formal de internação psiquiátrica. Como o paciente recusa, aplica-se a internação involuntária da Lei 10.216/2001 (art. 6º, II, e art. 8º, §1º): sem consentimento do usuário e a pedido de terceiro, sempre com laudo médico circunstanciado e comunicação obrigatória ao Ministério Público Estadual em até 72 horas. Respeitar a recusa aqui é negligência, pois há risco iminente de morte. A internação compulsória é a determinada por ordem judicial e não se aplica quando a indicação é médica e o pedido é do familiar. Prescrever antidepressivo e liberar não protege o paciente no período de maior risco.

Questão 58 de 210

Homem de 71 anos, viúvo, morando sozinho, com episódio depressivo grave e relato de que 'seria melhor não acordar', tendo tentado suicídio há dois anos por ingestão de comprimidos. Qual conjunto de condutas é o mais adequado?

Comentário

O paciente concentra fatores de risco: idoso, homem, morando só, com episódio grave, ideação de morte e tentativa prévia, que é o preditor isolado mais forte. O Caderno de Atenção Básica nº 34 orienta que, havendo risco de tentativa de suicídio, o antidepressivo — sobretudo o tricíclico — seja fornecido em pequenas quantidades ou fique sob a guarda de um cuidador; e a preferência pelo ISRS se justifica pela segurança em superdose, já que o tricíclico é letal por arritmia. A tentativa de suicídio é de notificação compulsória imediata, em até 24 horas. Receita de 90 dias de tricíclico entrega o meio ao paciente. Adiar toda prescrição por 30 dias deixa sem tratamento um episódio grave. Benzodiazepínico em dose alta não protege e desinibe. Exames de imagem amplos não são o passo inicial diante de um quadro clínico já caracterizado.

Questão 59 de 210

Paciente de 29 anos, em primeiro episódio depressivo, atinge remissão completa dos sintomas após 12 semanas de fluoxetina 20 mg/dia. Não tem episódios prévios nem fatores de risco identificados para recaída. Conforme a Linha de Cuidado da Depressão no Adulto do Ministério da Saúde, por quanto tempo o antidepressivo deve ser mantido a partir da resolução dos sintomas?

Comentário

A Linha de Cuidado do Ministério da Saúde (2022) orienta manter a medicação por ao menos 6 a 9 meses após a resolução dos sintomas, estendendo para pelo menos 2 anos quando há fatores de risco para recaída. Suspender na remissão é o erro clássico e leva à recaída do mesmo episódio, porque a melhora marca o fim da fase aguda e o início da fase de continuação. Quatro a seis semanas é tempo de latência somado a ajuste, não de continuação. Os 5 anos correspondem à régua das diretrizes da AMB com a ABP para quem teve três ou mais episódios em cinco anos, o que não é o caso deste paciente em primeiro episódio. Tempo indeterminado não é o que os documentos brasileiros sustentam para esse perfil.

Questão 60 de 210

Homem de 45 anos está em uso de amitriptilina 25 mg à noite há dez semanas por episódio depressivo. Refere melhora do sono, mas mantém humor deprimido, anedonia e prejuízo funcional. Queixa-se de boca seca. Qual a interpretação correta do caso?

Comentário

Dez semanas de amitriptilina 25 mg à noite com melhora apenas do sono não demonstram depressão refratária. A dose pode ser insuficiente para esse paciente, mas é falso que o efeito antidepressivo só exista acima de 100 mg/dia: a bula descreve 75 mg/dia como dose ambulatorial usualmente satisfatória e manutenção frequentemente entre 50 e 100 mg/dia. O ajuste deve ser gradual e individualizado; boca seca e outros efeitos anticolinérgicos podem limitar a titulação e favorecer troca de tratamento. Falta de resposta isoladamente não diagnostica bipolaridade. Referência: bula oficial de amitriptyline hydrochloride tablets, DailyMed, seções Dosage and Administration e Maintenance.

Questão 61 de 210

Mulher de 34 anos, sem comorbidades, procura a UBS com queixa de insônia. Na consulta, relata que há seis semanas está triste na maior parte dos dias, perdeu o interesse por atividades que antes lhe davam prazer, acorda de madrugada sem conseguir voltar a dormir, emagreceu 4 kg sem dieta, sente-se culpada e vem errando tarefas no trabalho por dificuldade de concentração. Nega ideação suicida, uso de álcool ou de outras substâncias, e nega qualquer período prévio de humor elevado, euforia ou redução da necessidade de sono com disposição preservada. TSH e hemograma colhidos há um mês estão normais. Qual a conduta inicial mais adequada nesta unidade?

Comentário

O quadro tem duração maior que duas semanas e reúne humor deprimido, anedonia, insônia, perda de peso, culpa e prejuízo de concentração com repercussão funcional: episódio depressivo moderado, e o manejo inicial é da atenção primária. A fluoxetina 20 mg/dia já é a dose mínima efetiva, e a Linha de Cuidado do Ministério da Saúde orienta reavaliações a cada duas a três semanas no início. A alternativa da ressonância investiga o que a história já explicou. O clonazepam como tratamento de base é justamente o que o Caderno de Atenção Básica nº 34 classifica como iatrogênico em queixa crônica. A amitriptilina 25 mg é dose de insônia e de dor: o efeito antidepressivo desse fármaco só aparece acima de 100 mg/dia. E o encaminhamento imediato contraria o desenho da rede, em que a UBS detecta, trata e coordena o cuidado.

Questão 62 de 210

Mulher de 52 anos com episódio depressivo moderado usou sertralina 100 mg/dia por 9 semanas sem resposta e, em seguida, fluoxetina 40 mg/dia por mais 8 semanas, também sem resposta, ambas com boa adesão comprovada. Nega ideação suicida e não apresenta sintomas psicóticos. Conforme o critério da Linha de Cuidado da Depressão no Adulto, qual a conduta?

Comentário

A Linha de Cuidado define o encaminhamento ao especialista para o paciente que não respondeu a pelo menos duas intervenções terapêuticas efetivas implementadas por 8 semanas cada — exatamente o que ocorreu aqui, com duas monoterapias em dose efetiva e adesão comprovada. Prolongar por mais 24 semanas o mesmo esquema sem resposta não encontra respaldo. Reduzir a dose inverte a lógica da otimização. Associar benzodiazepínico não trata a depressão e adiciona risco. Suspender o antidepressivo e manter só a abordagem psicossocial deixa sem tratamento farmacológico uma paciente com episódio moderado que já demonstrou necessidade de manejo mais complexo.

Questão 63 de 210

Homem de 26 anos apresenta há um mês humor deprimido, anedonia, hipersonia e lentificação. A mãe relata que, há dois anos, ele passou cerca de três semanas dormindo três horas por noite, com muita energia, falando sem parar e gastando dinheiro que não tinha, sem uso de substâncias no período. Há história de transtorno bipolar no pai. Qual o principal risco de se iniciar fluoxetina em monoterapia neste paciente?

Comentário

O episódio prévio de três semanas com redução da necessidade de sono, energia aumentada, aceleração da fala e gastos incomuns caracteriza episódio maníaco, e o quadro atual é a fase depressiva de um transtorno bipolar — reforçado pela história familiar e pelo início precoce. Antidepressivo em monoterapia nesse contexto pode precipitar virada maníaca ou acelerar a ciclagem, e é por isso que perguntar sobre humor elevado prévio é pré-requisito da prescrição. Síndrome de descontinuação ocorre na retirada, não no início, e a fluoxetina é a de menor risco pela meia-vida longa. Cardiotoxicidade dose-dependente é dos tricíclicos. ISRS não causa dependência física. Redução do limiar convulsivo é a preocupação característica da bupropiona.

Questão 64 de 210

Sobre os instrumentos usados na abordagem da depressão na atenção primária brasileira, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A Linha de Cuidado adota o PHQ-2 na porta da unidade, com resultado acima de 2 pontos encaminhando para avaliação médica — é gatilho de consulta, não diagnóstico. A validação brasileira de base populacional feita em Pelotas, com o MINI como padrão-ouro, apontou o corte acima de 9 no PHQ-9 como o de melhor equilíbrio, com sensibilidade de 77,5% e especificidade de 86,7%. Nenhum escore substitui a entrevista clínica. O modo algoritmo é menos sensível (42,5%) e mais específico (95,3%) que o escore somado, servindo à confirmação e não ao rastreio. E qualquer pontuação no item 9, que trata de pensamentos de morte ou autolesão, obriga avaliação de risco na mesma consulta, independentemente do total.

Questão 65 de 210

Segundo os critérios diagnósticos vigentes, qual é o tempo mínimo de duração dos sintomas para se caracterizar um episódio depressivo?

Comentário

Tanto o DSM-5-TR quanto a CID-10 exigem duração mínima de duas semanas, com os sintomas presentes na maior parte do dia, quase todos os dias. Três dias não caracteriza episódio depressivo e sugere reação aguda a estresse. Um mês, três meses e seis meses são prazos que aparecem em outros contextos — como a distimia (transtorno depressivo persistente), que exige dois anos de sintomas — e servem de distratores por confusão entre duração diagnóstica e duração de tratamento.

Questão 66 de 210

Homem de 47 anos está em remissão completa há três meses com sertralina, após o terceiro episódio depressivo maior em cinco anos — todos com prejuízo funcional e todos tratados até a remissão. Ele pergunta por quanto tempo ainda precisará do medicamento. Considerando as diretrizes da Associação Médica Brasileira com a Associação Brasileira de Psiquiatria, que tratam da manutenção no paciente recorrente, qual é a orientação correta?

Comentário

O número de episódios é o que muda a régua. As diretrizes brasileiras de especialidade mantêm o piso de seis meses de continuação para o episódio único, mas estendem a manutenção a pelo menos cinco anos em quem teve três ou mais episódios em cinco anos, que é exatamente o caso descrito. Encerrar em seis a nove meses aplica ao paciente recorrente o prazo escrito para a fase de continuação, e é o erro que devolve o paciente à unidade poucos meses depois. Dois anos é o piso que a Linha de Cuidado do Ministério da Saúde reserva a quem tem fatores de risco para recaída — régua de outro documento, escrita para outro público. Reduzir a dose pela metade na remissão retira justamente a dose que sustentou a resposta, e suspender aos três meses trata a melhora como se fosse alta.

Questão 67 de 210

Mulher de 29 anos iniciou fluoxetina 20 mg por dia há cinco dias, por episódio depressivo moderado. Retorna referindo inquietação e piora da insônia desde o segundo dia de uso, sem agitação psicomotora ao exame, sem ideação suicida, sem sinais de virada maníaca e com o humor deprimido inalterado. Tomou todas as doses. Qual é a conduta?

Comentário

Ansiedade, agitação e insônia nos primeiros dias de um inibidor seletivo da recaptação da serotonina são efeito de início, não piora da doença, e cedem com a continuidade — subir a dose nessa hora é a reação intuitiva e errada. O efeito antidepressivo começa por volta de duas semanas e pode levar até oito para se instalar, de modo que cinco dias não permitem julgar resposta alguma, muito menos declarar falha, que exige oito semanas em dose efetiva. Trocar por tricíclico em 25 mg entrega sedação sem tratamento, porque o efeito antidepressivo da amitriptilina só aparece acima de 100 mg por dia. Suspender e esperar a insônia passar interrompe o único tratamento em curso justamente na janela em que a psicoeducação sobre o efeito de início é o que sustenta a adesão. O retorno em duas a três semanas é o intervalo que a Linha de Cuidado recomenda no início do tratamento.

Questão 68 de 210

Mulher de 38 anos procura a unidade básica relatando, há cinco semanas, humor deprimido na maior parte dos dias, cansaço fácil e sono fragmentado, com dificuldade de concentração em algumas tarefas. Mantém o trabalho e as atividades de casa, com esforço. Nega anedonia, alteração do apetite ou do peso, ideias de culpa ou de menos-valia, visão pessimista do futuro e qualquer pensamento de morte; nega uso de álcool, de medicamentos e episódio prévio de humor elevado. Hemograma e hormônio tireotrófico normais. Pela contagem de sintomas da classificação internacional usada no registro do SUS, qual é a gravidade e o que vem primeiro?

Comentário

A contagem resolve o caso antes da conduta. Humor deprimido e redução de energia com fadiga são dois sintomas fundamentais; sono perturbado e concentração reduzida são dois acessórios. Dois mais dois fecham episódio leve, enquanto moderado exigiria dois fundamentais com três a quatro acessórios e grave exigiria os três fundamentais com pelo menos quatro acessórios. Como é a gravidade que define o primeiro passo, classificar acima do que a contagem sustenta leva a prescrever antes da hora: no episódio leve a Linha de Cuidado coloca intervenção psicossocial, atividade estruturada e reavaliação programada antes do medicamento. Iniciar tricíclico em 25 mg seria pior ainda, porque abaixo de 100 mg por dia não há efeito antidepressivo, apenas o perfil anticolinérgico e a sedação. E encaminhar ao serviço especializado sem nenhuma tentativa na própria unidade inverte a ordem do cuidado.

Questão 69 de 210

Sobre a apresentação clínica da depressão no idoso, qual característica é frequente e dificulta o diagnóstico?

Comentário

No idoso a depressão frequentemente se apresenta com queixas somáticas — dor, fadiga, sintomas digestivos — e cognitivas, com menor verbalização espontânea de tristeza, o que leva a investigações orgânicas repetidas e ao atraso diagnóstico. Esperar a queixa clássica de humor engana quem aplica o roteiro do adulto jovem, e é a razão pela qual instrumentos de rastreio específicos para essa faixa etária são recomendados.

Questão 70 de 210

Sobre a diferenciação entre depressão e apatia em paciente idoso com declínio cognitivo, qual característica sugere apatia como síndrome distinta?

Comentário

A apatia se caracteriza por redução da motivação, da iniciativa e do interesse, sem o componente afetivo de tristeza, culpa ou desesperança que define a depressão — distinção relevante porque a apatia é comum nas demências e responde mal a antidepressivos. Confundir os quadros engana quem observa apenas o retraimento e leva ao uso prolongado e ineficaz de medicação, sem abordar as estratégias de ativação comportamental adequadas.

Questão 71 de 210

Sobre a eletroconvulsoterapia na depressão do idoso, qual afirmação está correta?

Comentário

A eletroconvulsoterapia é altamente eficaz e segura em pacientes selecionados, com indicação em depressão grave, refratária, com sintomas psicóticos, catatonia ou risco iminente de morte, e a idade avançada não é contraindicação — pelo contrário, idosos costumam responder bem. O efeito adverso principal é cognitivo e habitualmente transitório, sem lesão estrutural, e a rapidez da resposta é sua maior vantagem em situações de risco.

Questão 72 de 210

Sobre a escolha do antidepressivo em idoso com depressão maior, qual classe é habitualmente preferida como primeira linha?

Comentário

Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina são a primeira linha no idoso por melhor perfil de tolerabilidade, iniciando em dose baixa com titulação gradual e atenção a hiponatremia e a interações. Os tricíclicos enganam quem lembra de sua eficácia, mas sua carga anticolinérgica, o risco de arritmia, a hipotensão ortostática e a letalidade em superdosagem os tornam inadequados como primeira escolha nessa faixa etária.

Questão 73 de 210

Sobre a associação entre depressão e doenças clínicas no idoso, qual conduta é apropriada?

Comentário

A avaliação inclui causas orgânicas e iatrogênicas potencialmente contribuintes, porque tratá-las modifica a resposta ao tratamento — disfunção tireoidiana, deficiências vitamínicas, doenças neurológicas e fármacos como corticoides e alguns anti-hipertensivos. Interpretar o quadro como reação natural ao envelhecimento engana e é a atitude que mais atrasa o diagnóstico: depressão nunca é consequência normal de envelhecer.

Questão 74 de 210

Mulher de 71 anos apresenta, há 4 meses, humor deprimido, anedonia, insônia terminal, perda de peso, queixa proeminente de falhas de memória e sentimento de inutilidade. Ao teste cognitivo, esforça-se pouco e responde frequentemente que não sabe. Qual a hipótese principal?

Comentário

Início relativamente rápido, humor deprimido com anedonia e sintomas neurovegetativos, queixa de memória mais intensa que o déficit objetivo e respostas do tipo não sei durante os testes compõem o quadro da depressão com comprometimento cognitivo. Na doença de Alzheimer o paciente costuma minimizar as falhas, confabular ou tentar responder, e a queixa vem mais da família que dele próprio — inversão que é o dado semiológico mais útil.

Questão 75 de 210

Sobre a duração do tratamento após remissão de um primeiro episódio depressivo, qual é a recomendação?

Comentário

Após a remissão, o tratamento de continuação por seis a doze meses reduz o risco de recaída, e a retirada é gradual para evitar sintomas de descontinuação. Suspender com a melhora inicial engana quem interpreta a resposta como cura, e é a causa mais frequente de recaída precoce. A manutenção indefinida se reserva a episódios recorrentes, quadros graves ou com alto risco.

Questão 76 de 210

Paciente com depressão em uso de sertralina há dois anos mantém sintomas e relata que interrompe o medicamento sempre que a caixa acaba, tendo passado até três semanas sem tomá-lo. Qual é a interpretação correta antes de considerar o caso refratário?

Comentário

Antes de rotular um caso como refratário é preciso garantir dose adequada por tempo adequado e adesão real, e interrupções repetidas por falha no acesso à receita configuram pseudorrefratariedade, que se corrige revendo o fluxo da renovação e o apoio da equipe. Trocar de classe, encaminhar ou associar fármacos sem essa checagem trata o sintoma errado, e a sertralina é medicamento eficaz quando usado de forma contínua.

Questão 77 de 210

Puérpera de 29 anos com depressão pós-parto em uso de sertralina há 6 semanas apresenta melhora parcial dos sintomas. Qual a conduta em relação à duração do tratamento após a remissão?

Comentário

O tratamento antidepressivo tem duas fases: aguda, com ajuste de dose até a remissão, que costuma levar 4 a 8 semanas por dose adequada, e de manutenção, com duração mínima habitual de 6 a 12 meses após a remissão, porque a interrupção precoce é o principal fator de recaída. Suspender assim que o sintoma melhora é o erro mais comum na prática e é o distrator mais atraente, sobretudo em quem quer reduzir exposição durante a amamentação. A retirada, quando indicada, é gradual, para evitar síndrome de descontinuação com tontura, parestesias, sintomas gripais e irritabilidade. Manutenção por tempo indeterminado se discute em episódios recorrentes, em quadros graves com tentativa de suicídio ou em depressão crônica, não como regra do primeiro episódio. E não existe tolerância que justifique trocar de fármaco periodicamente; a troca se faz por falha de resposta ou por efeito adverso.

Questão 78 de 210

Puérpera de 30 anos em uso de paroxetina para depressão pós-parto decide interromper a medicação por conta própria, de um dia para o outro. Após 3 dias apresenta tontura, parestesias em choque, náuseas, irritabilidade e sensação de sintomas gripais. Qual a explicação e a conduta?

Comentário

A tríade temporal resolve o caso: suspensão abrupta, início em poucos dias e sintomas somáticos característicos, com tontura, parestesias em choque, sintomas gripais, náuseas e irritabilidade, definem síndrome de descontinuação, mais frequente com fármacos de meia-vida curta como a paroxetina e a venlafaxina. A conduta é reintroduzir o antidepressivo, com melhora rápida, e planejar retirada gradual quando ela estiver indicada. Confundir com recaída é o erro mais comum, e a diferença está no tempo e no tipo de sintoma: recaída costuma levar semanas e reproduz o quadro depressivo, não parestesias e sintomas gripais. Síndrome serotoninérgica é o oposto, ocorre por excesso de serotonina, com hipertermia, hiperreflexia, clônus, rigidez e agitação, geralmente após aumento de dose ou associação de fármacos. Não há elemento para quadro conversivo, e manter a suspensão sob observação prolonga desnecessariamente o sofrimento.

Questão 79 de 210

Homem de 40 anos apresenta há 5 semanas humor deprimido, perda de interesse, insônia terminal, perda de 6 kg, sentimento de inutilidade e lentificação psicomotora, sem episódio de elevação de humor prévio. Quantos e quais critérios são necessários para o diagnóstico de episódio depressivo maior?

Comentário

O episódio depressivo maior exige cinco ou mais sintomas presentes por pelo menos 2 semanas, com pelo menos um deles sendo humor deprimido ou anedonia, e com prejuízo funcional, afastadas causas médicas e efeito de substância. Os demais compõem a lista clássica: alterações de sono, de apetite ou peso, fadiga, culpa ou sentimento de inutilidade, prejuízo de concentração, alteração psicomotora com agitação ou lentificação, e pensamentos de morte ou ideação suicida. A exigência do sintoma-âncora é o detalhe mais cobrado: cinco sintomas sem humor deprimido e sem anedonia não fecham o diagnóstico, e essa é a razão pela qual a alternativa de três sintomas sem âncora está errada. Ideação suicida e sintomas psicóticos não são obrigatórios, embora quando presentes definam gravidade e mudem a conduta. Também é essencial excluir episódio prévio de mania ou hipomania, o que reclassificaria o caso como transtorno bipolar e mudaria o tratamento.

Questão 80 de 210

Puérpera de 34 anos com depressão pós-parto leve, com sintomas há 3 semanas, boa rede de apoio, sem ideação suicida e mantendo cuidado com o recém-nascido, recusa uso de medicação. Qual a conduta?

Comentário

Em depressão pós-parto leve, psicoterapia estruturada tem eficácia comparável à do antidepressivo e é a primeira escolha quando há preferência da paciente, o que dá espaço para respeitar a recusa da medicação sem abrir mão de tratar. O que não se pode abrir mão é do seguimento: reavaliação programada, com rastreio de piora, de ideação suicida e de prejuízo funcional, e indicação de fármaco se não houver resposta. Tratar a recusa como impasse e apenas registrá-la desperdiça uma alternativa com evidência. Liberar sem seguimento é o erro mais frequente e o mais arriscado, porque quadros leves podem progredir. Benzodiazepínico não trata depressão, apenas sedação e ansiedade, com risco de dependência em quem cuida de um recém-nascido. E eletroconvulsoterapia é reservada a quadros graves, refratários ou com risco de vida, sendo desproporcional aqui.

Questão 81 de 210

Homem de 50 anos com insonia ha 6 meses. Ao exame, refere despertar precoce as 4 horas com incapacidade de voltar a dormir, perda de 6 kg, anedonia e culpa. Qual a conduta correta?

Comentário

Despertar precoce com anedonia, culpa e perda ponderal significativa desenha um episodio depressivo maior, e a insonia aqui e sintoma. Tratar o quadro de base e a prioridade, ainda que a insonia frequentemente exija manejo especifico em paralelo por ser tambem fator de risco para recorrencia. Prescrever hipnotico isolado engana porque melhora a queixa mais visivel, mas deixa a depressao sem tratamento em um paciente que precisa ser rastreado para risco suicida. Polissonografia nao e exame de rotina na insonia sem suspeita de apneia ou movimentos periodicos.

Questão 82 de 210

Adolescente de 14 anos com quadro depressivo após bullying persistente. A família pergunta se o uso de antidepressivo aumenta o risco de suicídio. Qual a resposta tecnicamente correta?

Comentário

O alerta regulatório se refere a um aumento discreto de ideação suicida nas primeiras semanas de tratamento em jovens, o que justifica reavaliações frequentes no início — e não a proibição do fármaco, já que a depressão não tratada é risco maior. Negar qualquer relação é impreciso e mina a confiança da família. Associar benzodiazepínico não protege e ainda pode desinibir o adolescente impulsivo.

Questão 83 de 210

Paciente de 55 anos em uso de fluoxetina precisa iniciar um inibidor da monoaminoxidase. Qual cuidado e obrigatorio?

Comentário

A norfluoxetina tem meia-vida de varios dias, e o intervalo de seguranca recomendado apos a fluoxetina antes de iniciar um inibidor da monoaminoxidase e de cerca de cinco semanas, muito maior que as duas semanas exigidas para os demais inibidores de recaptacao. Reduzir doses e usar juntos engana porque a logica de titulacao serve para muitas trocas de antidepressivo, mas essa associacao especifica e formalmente contraindicada e potencialmente fatal, independentemente da dose.

Questão 84 de 210

Homem de 45 anos perdeu o filho ha 3 semanas. Apresenta tristeza intensa, choro, insonia, perda de apetite e dificuldade de concentracao, mas mantem capacidade de cuidar dos outros filhos, aceita conforto e nao tem ideacao suicida. Qual a conduta correta?

Comentário

Tres semanas apos a perda de um filho, com preservacao da capacidade de funcionar e de receber conforto, o quadro descreve luto agudo normal, que demanda acolhimento e acompanhamento e nao medicacao. Iniciar antidepressivo de imediato engana porque os sintomas se sobrepõem aos da depressao e a intencao de aliviar e generosa, mas medicalizar o luto normal nao previne depressao e pode interferir no processo. O benzodiazepinico continuo e ainda pior, por dependencia e por bloquear o processamento emocional da perda.

Questão 85 de 210

Homem de 30 anos suspendeu abruptamente paroxetina que usava ha 1 ano. Ha 3 dias apresenta tontura, sensacao de choque eletrico, parestesias, irritabilidade e sintomas gripais. Qual o diagnostico e a conduta?

Comentário

A sindrome de descontinuacao surge em dias apos a suspensao abrupta, e mais comum com agentes de meia-vida curta e alta afinidade, como a paroxetina e a venlafaxina, e traz sintomas caracteristicos como as sensacoes de choque eletrico. A conduta e reintroduzir e desmamar lentamente. Confundir com recaida engana porque a irritabilidade e o mal-estar lembram piora do humor, mas o inicio poucos dias apos a parada e os sintomas neurologicos peculiares definem a retirada e nao a doenca.

Questão 86 de 210

Qual dado, em um paciente enlutado, mais fortemente indica episodio depressivo maior sobreposto ao luto e nao luto isolado?

Comentário

O que distingue e o tom do sofrimento: no luto a dor vem em ondas disparadas por lembrancas, o autoestima costuma estar preservada e o desejo de morrer, quando aparece, e o de reunir-se ao falecido. Culpa generalizada de inutilidade, anedonia global persistente e ideacao suicida por desvalor apontam depressao maior sobreposta, que exige tratamento ativo. Choro, insonia e perda de apetite enganam porque sao os sintomas mais visiveis, mas ocorrem no luto normal e nao discriminam.

Questão 87 de 210

Mulher de 45 anos internada por tentativa de suicidio no contexto de depressao grave com sintomas psicoticos e recusa alimentar. Qual tratamento deve ser considerado com prioridade?

Comentário

Depressao grave com sintomas psicoticos, recusa alimentar e risco de vida iminente e a indicacao classica de eletroconvulsoterapia, que oferece resposta mais rapida que a farmacoterapia e taxas de remissao elevadas nesse perfil. Iniciar antidepressivo e aguardar oito semanas engana porque e a conduta correta em depressao ambulatorial, mas nesse cenario o tempo ate a resposta e exatamente o que a paciente nao tem. Quando se opta por farmaco, a combinacao de antidepressivo com antipsicotico e a escolha, nunca monoterapia antidepressiva.

Questão 88 de 210

Qual e a conduta correta quanto a psicoterapia no tratamento da depressao maior?

Comentário

Psicoterapias estruturadas tem eficacia comparavel a farmacoterapia em quadros leves a moderados e beneficio adicional quando combinadas nos casos graves, alem de reduzirem recaidas apos a alta. Reservar a psicoterapia para depois de multiplas falhas farmacologicas engana porque reproduz a hierarquia intuitiva de tratar primeiro com remedio, mas atrasa uma intervencao de primeira linha; ja em depressao psicotica ela nao substitui o tratamento biologico.

Questão 89 de 210

Qual e a definicao de remissao em depressao e por que ela e o alvo do tratamento?

Comentário

Remissao significa ausencia ou presenca minima de sintomas, e e o alvo porque a resposta parcial, definida por reducao de ao menos metade dos sintomas, deixa sintomas residuais como insonia, fadiga e prejuizo cognitivo que se associam a recaida mais precoce e a pior funcionamento. Aceitar melhora parcial como desfecho engana porque o paciente ja se sente melhor e a pressao por mudanca diminui, mas parar ali e o que perpetua o ciclo de recaidas.

Questão 90 de 210

Mulher de 55 anos com depressao grave apresenta delirios de ruina financeira e de culpa por pecados imperdoaveis, com convicao inabalavel. Qual a conduta farmacologica?

Comentário

A depressao com sintomas psicoticos responde mal a monoterapia antidepressiva e o tratamento padrao e a combinacao de antidepressivo com antipsicotico, ou a eletroconvulsoterapia, especialmente diante de risco elevado ou recusa alimentar. Manter apenas o antidepressivo engana porque o diagnostico principal e depressivo e o reflexo e tratar o humor, mas os delirios congruentes com o humor marcam um subtipo com resposta e prognostico distintos.

Questão 91 de 210

Qual comorbidade clinica frequentemente subdiagnosticada deve ser investigada em depressao que nao responde ao tratamento?

Comentário

Condicoes clinicas que produzem fadiga, lentificacao e prejuizo cognitivo se sobrepoem a sintomatologia depressiva e reduzem a resposta ao tratamento, com destaque para hipotireoidismo, apneia obstrutiva do sono, anemia e deficiencias vitaminicas. A apneia merece atencao especial porque e muito prevalente, frequentemente ignorada e produz sonolencia, irritabilidade e prejuizo de concentracao facilmente atribuidos a propria depressao.

Questão 92 de 210

Homem de 48 anos apresenta ha 7 semanas humor deprimido na maior parte do dia, anedonia, insonia terminal, perda de 8 kg sem dieta, lentificacao psicomotora, culpa desproporcional e pensamentos recorrentes de que a familia ficaria melhor sem ele. Qual o diagnostico e a prioridade da avaliacao?

Comentário

Duracao superior a duas semanas, humor deprimido com anedonia e cinco ou mais sintomas, incluindo insonia terminal, perda ponderal, lentificacao e culpa desproporcional, definem episodio depressivo maior com caracteristicas melancolicas, e o pensamento de que a familia estaria melhor sem ele e ideacao suicida passiva que exige investigacao ativa de plano, meios e intencao. A distimia engana por ser tambem depressiva, mas exige dois anos de sintomas de menor intensidade.

Questão 93 de 210

Qual e o papel da estimulacao magnetica transcraniana repetitiva na depressao resistente?

Comentário

A estimulacao magnetica transcraniana repetitiva e uma alternativa nao invasiva, feita em sessoes ambulatoriais sem anestesia nem inducao de crise convulsiva, com evidencia de eficacia em depressao resistente, ainda que com magnitude de efeito menor que a eletroconvulsoterapia. Considera-la substituta obrigatoria em quadros com risco de vida engana porque e mais bem tolerada, mas nao oferece a rapidez que a situacao de risco iminente exige.

Questão 94 de 210

Homem de 50 anos com depressao resistente sera avaliado para uso de inibidor da monoaminoxidase. Qual orientacao e obrigatoria?

Comentário

Os inibidores da monoaminoxidase exigem dieta pobre em tiramina, presente em queijos envelhecidos, embutidos e alimentos fermentados, pelo risco de crise hipertensiva, e demandam intervalos de washout que vao de duas semanas a cinco semanas quando o agente previo e a fluoxetina. A associacao com serotoninergicos e formalmente contraindicada pelo risco de sindrome serotoninergica grave, o que torna essa classe eficaz porem exigente em seguranca.

Questão 95 de 210

Antes de rotular uma depressao como resistente, quais fatores devem ser sistematicamente revistos?

Comentário

A chamada pseudorresistencia responde por boa parte dos casos e decorre de subdose, tempo insuficiente, nao adesao, diagnostico equivocado, com destaque para depressao bipolar tratada como unipolar, comorbidades clinicas como hipotireoidismo e anemia, e uso de alcool ou outras substancias. Revisar esse conjunto antes de escalonar evita submeter o paciente a estrategias mais complexas quando o problema esta na etapa anterior.

Questão 96 de 210

Qual e a principal indicacao e vantagem da eletroconvulsoterapia na depressao resistente?

Comentário

A eletroconvulsoterapia mantem as maiores taxas de remissao em depressao grave e resistente, com resposta mais rapida que a farmacoterapia, sendo indicada em quadros psicoticos, catatonicos, com recusa alimentar ou risco de vida. E segura em idosos e na gestacao, populacoes em que frequentemente e preferida. O efeito adverso mais relevante e cognitivo, com amnesia geralmente transitoria, e a manutencao apos a serie e importante para prevenir recaida.

Questão 97 de 210

Mulher de 39 anos com depressao resistente relata que suspendeu o antidepressivo por conta propria em varias ocasioes por efeitos adversos que nao relatou ao medico. Qual e a conduta prioritaria?

Comentário

A nao adesao e a causa mais comum de aparente resistencia, e frequentemente decorre de efeitos adversos nao verbalizados, como disfuncao sexual, ganho de peso e sedacao. Reconstruir a historia de cada tentativa, com dose, duracao e motivo de interrupcao, e o passo que reclassifica o caso e evita escalonamento desnecessario. Partir para eletroconvulsoterapia engana porque a paciente parece ter falhado a varios esquemas, mas nenhum deles foi de fato completado.

Questão 98 de 210

Qual e o mecanismo e a caracteristica clinica distintiva da cetamina e da escetamina no tratamento da depressao resistente?

Comentário

A cetamina e seu enantiomero atuam por via glutamatergica, com antagonismo NMDA e efeitos subsequentes sobre plasticidade sinaptica, produzindo resposta antidepressiva em horas a poucos dias, incluindo reducao rapida da ideacao suicida, o que e clinicamente relevante em situacoes de risco. O efeito, porem, tende a ser transitorio, exigindo estrategia de manutencao, e a administracao requer monitorizacao por dissociacao, elevacao pressorica e potencial de uso indevido.

Questão 99 de 210

Qual estrategia de potencializacao tem evidencia classica em depressao resistente e conta com efeito antissuicida adicional?

Comentário

O litio e uma das estrategias de potencializacao com maior tradicao e evidencia na depressao unipolar resistente, com o beneficio adicional de reducao do risco de suicidio, exigindo monitorizacao de litemia, funcao renal e tireoidiana. Outras opcoes incluem hormonio tireoidiano e antipsicoticos atipicos como aripiprazol e quetiapina. O benzodiazepinico engana porque melhora ansiedade e insonia e da impressao de progresso, mas nao potencializa o efeito antidepressivo.

Questão 100 de 210

Qual e a orientacao correta sobre a duracao do tratamento apos remissao de um primeiro episodio depressivo maior?

Comentário

A fase de continuacao exige manutencao por seis a doze meses apos a remissao, na mesma dose eficaz, porque a suspensao precoce e a reducao de dose associam-se a alta taxa de recaida; em pacientes com episodios multiplos ou fatores de risco, a manutencao e prolongada. Reduzir pela metade apos a melhora engana porque parece um desmame prudente, mas subterapeutico e uma das causas mais comuns de recaida evitavel.

Questão 101 de 210

Homem de 70 anos apresenta queixa de memoria, lentificacao, humor deprimido e desinteresse iniciados ha 4 meses. Nos testes cognitivos, esforca-se pouco e responde nao sei com frequencia, com desempenho melhor quando estimulado. Qual a hipotese principal?

Comentário

Inicio relativamente rapido, queixa subjetiva de memoria proeminente, respostas do tipo nao sei, pouco esforco nos testes e melhora com estimulo apontam prejuizo cognitivo associado a depressao, que deve ser tratada com reavaliacao cognitiva apos a remissao. A doenca de Alzheimer engana porque a idade e a queixa de memoria sugerem demencia, mas nela o inicio e insidioso, o paciente tende a minimizar o deficit e as respostas sao confabulatorias e nao evasivas.

Questão 102 de 210

Qual grupo de pacientes exige vigilancia especial quanto a ideacao suicida no inicio do tratamento antidepressivo?

Comentário

Ha alerta regulatorio especifico para aumento de ideacao e comportamento suicida em criancas, adolescentes e adultos jovens ate 24 anos no inicio do tratamento e apos mudancas de dose, o que exige seguimento proximo nas primeiras semanas. O alerta nao contraindica o tratamento, ja que a depressao nao tratada e por si so o maior fator de risco; o que ele determina e monitorizacao ativa e nao a privacao do antidepressivo.

Questão 103 de 210

Qual instrumento e amplamente usado para rastreio de depressao na atencao primaria?

Comentário

O PHQ-9 e um questionario de nove itens que espelha os criterios diagnosticos, e util para rastreio e para acompanhamento da resposta ao tratamento, e inclui um item especifico sobre ideacao suicida que exige avaliacao clinica sempre que positivo. Os demais instrumentos citados enganam por serem escalas conhecidas e frequentemente aplicadas nos mesmos servicos, mas medem abstinencia alcoolica, consumo de alcool, nivel de consciencia e cognicao, respectivamente.

Questão 104 de 210

Mulher de 44 anos com depressao maior nao respondeu a sertralina 200 mg/dia por 8 semanas nem a venlafaxina 225 mg/dia por 10 semanas, ambas com adesao confirmada. Qual e a definicao aplicavel e a conduta?

Comentário

A definicao mais usada de depressao resistente e a falha de pelo menos dois antidepressivos em dose e duracao adequadas, com adesao confirmada, e a partir dai as opcoes incluem potencializacao com litio, hormonio tireoidiano ou antipsicotico atipico, troca de classe, eletroconvulsoterapia e agentes glutamatergicos. Aguardar mais doze semanas engana porque o tempo e de fato necessario para avaliar cada esquema, mas ele ja foi cumprido em ambos os ensaios.

Questão 105 de 210

Mulher de 32 anos em uso de fluoxetina ha 3 semanas relata reducao da libido e anorgasmia, com boa resposta do humor. Qual conduta e apropriada?

Comentário

A disfuncao sexual e um dos efeitos adversos mais frequentes dos serotoninergicos e uma das principais causas de abandono silencioso do tratamento, de modo que a conduta e abordar abertamente e oferecer alternativas, incluindo troca para agentes com menor impacto sexual. Ignorar por considerar efeito esperado engana porque de fato e previsivel do ponto de vista farmacologico, mas o paciente frequentemente interrompe a medicacao por conta propria sem contar ao medico.

Questão 106 de 210

Qual e o tempo esperado ate a resposta terapeutica de um antidepressivo e a conduta diante de resposta parcial?

Comentário

A avaliacao adequada exige dose plena por quatro a seis semanas antes de concluir por falha, e diante de resposta parcial a primeira medida e otimizar a dose dentro da faixa terapeutica, so entao considerando troca ou potencializacao. Trocar precocemente engana porque o paciente sofre e a pressao por mudanca e grande, mas leva a sucessivas trocas sem que nenhum esquema seja testado adequadamente, produzindo a falsa impressao de refratariedade.

Questão 107 de 210

Quais são indicações reconhecidas de eletroconvulsoterapia em psiquiatria?

Comentário

A eletroconvulsoterapia tem indicações bem estabelecidas: catatonia, depressão grave com risco iminente por recusa alimentar ou ideação suicida intensa, depressão e mania refratárias e situações em que a farmacoterapia impõe risco maior, como em algumas gestantes. É procedimento realizado sob anestesia geral, com efeitos adversos cognitivos em geral transitórios, e a persistência de sua má reputação leva a que pacientes com indicação clara sejam privados de um tratamento eficaz.

Questão 108 de 210

Qual conduta reduz o risco em paciente com depressao maior e ideacao suicida que sera tratado ambulatorialmente?

Comentário

O conjunto de medidas que reduz risco combina restricao de meios, incluindo a propria receita, supervisao por terceiro, retirada de armas e de estoques de medicamento e reavaliacao em dias. Prescrever grandes quantidades engana porque parece favorecer a adesao e poupar consultas, mas entrega ao paciente exatamente o meio que ele pode usar. Evitar o tema tambem engana, ja que perguntar sobre suicidio nao induz o comportamento e amplia a chance de o paciente revelar o risco.

Questão 109 de 210

Paciente com depressão grave afirma que seus órgãos internos apodreceram e que ela já está morta, apesar de estar viva e conversando. Como se denomina esse quadro?

Comentário

A síndrome de Cotard é o delírio niilista de negação de órgãos, da própria existência ou da imortalidade paradoxal, associada com frequência à depressão psicótica grave e a quadros neurológicos, e responde à combinação de antidepressivo com antipsicótico e à eletroconvulsoterapia. As demais síndromes descritas são delírios de identificação errônea ou de infestação, com quadros clínicos distintos, e servem para verificar o domínio da psicopatologia descritiva.

Questão 110 de 210

Antes de iniciar antidepressivo em um paciente com episódio depressivo, qual investigação é indispensável na anamnese?

Comentário

A triagem ativa de episódios prévios de mania ou hipomania é obrigatória, porque o transtorno bipolar frequentemente se apresenta inicialmente com episódios depressivos e o uso isolado de antidepressivo pode precipitar viragem, ciclagem rápida e piora do curso da doença. Pacientes raramente relatam espontaneamente períodos de hipomania, que costumam ser lembrados como fases boas, o que torna a pergunta direta e detalhada parte essencial da avaliação.

Questão 111 de 210

Mulher de 26 anos com episodio depressivo maior leve prefere nao usar medicacao. Qual conduta e apropriada?

Comentário

Em quadros leves a moderados, a psicoterapia estruturada tem eficacia comparavel a farmacoterapia e e opcao legitima de primeira linha, especialmente quando o paciente prefere, o que favorece a adesao; a reavaliacao programada permite escalonar se a resposta for insuficiente. Prescrever benzodiazepinico como alternativa engana porque parece atender ao pedido de algo que ajude sem ser antidepressivo, mas ele nao trata depressao e adiciona risco de dependencia.

Questão 112 de 210

Idoso apresenta queixas de memória, lentificação, humor deprimido e responde frequentemente que não sabe aos testes cognitivos, com início relativamente demarcado dos sintomas. Qual hipótese deve ser considerada?

Comentário

O quadro descrito, com início demarcado, queixa cognitiva proeminente relatada pelo próprio paciente, humor deprimido e respostas do tipo não sei, sugere depressão com prejuízo cognitivo, que costuma melhorar com o tratamento do humor. Na demência, o paciente tende a minimizar os déficits e a produzir respostas aproximadas em vez de recusar. Ainda assim, esses pacientes têm risco aumentado de demência futura, o que torna o seguimento obrigatório.

Questão 113 de 210

Quais sao os dois sintomas nucleares exigidos para o diagnostico de episodio depressivo maior?

Comentário

O diagnostico exige pelo menos um dos dois sintomas cardinais, humor deprimido ou anedonia, entre os cinco ou mais sintomas presentes por duas semanas, com mudanca em relacao ao funcionamento previo. Os demais itens listados sao criterios acessorios legitimos e enganam por serem sintomas frequentes e chamativos, mas nenhum deles isoladamente pode sustentar o diagnostico na ausencia de humor deprimido ou de perda de interesse.

Questão 114 de 210

Mulher de 54 anos apresenta há dois meses humor deprimido, anedonia, insônia terminal, perda de 8 kg e lentificação psicomotora. Refere ainda convicção de que está falida e de que sua família passará fome, apesar de estabilidade financeira comprovada. Qual o diagnóstico?

Comentário

O quadro reúne os sintomas nucleares de um episódio depressivo maior e acrescenta delírio de ruína, temática congruente com o humor, ao lado de culpa e negação niilista, que compõem o repertório clássico da depressão psicótica. A esquizofrenia é o distrator mais escolhido, mas nela os sintomas psicóticos não se restringem aos períodos de alteração do humor e o conteúdo costuma ser bizarro e não congruente com o afeto predominante.

Questão 115 de 210

Como se define depressão resistente ao tratamento e quais estratégias podem ser consideradas?

Comentário

A definição operacional mais aceita exige falha de pelo menos dois antidepressivos em doses e tempos adequados, e as estratégias incluem potencialização com lítio ou antipsicótico atípico, troca de classe, associação, psicoterapia estruturada, eletroconvulsoterapia e agentes glutamatérgicos de ação rápida. Antes de rotular como resistente, é obrigatório revisar adesão, dose, tempo, comorbidades clínicas e psiquiátricas e uso de substâncias, causas frequentes de falha aparente.

Questão 116 de 210

Qual e a relacao entre depressao e doencas clinicas cronicas?

Comentário

Depressao e doenca cronica se potencializam: a prevalencia e maior em pacientes com infarto, diabetes, cancer e doenca renal, e a depressao piora adesao, autocuidado, qualidade de vida e mortalidade. Isso justifica o rastreio ativo e o tratamento, que melhora desfechos em ambos os planos. Considerar os sintomas como reacao compreensivel que dispensa tratamento engana porque a tristeza diante do adoecimento e esperada, mas o episodio depressivo maior nao e.

Questão 117 de 210

Idoso de 79 anos iniciou inibidor seletivo da recaptação de serotonina e, duas semanas depois, apresenta confusão, náuseas e sódio sérico de 124 mEq/L. Qual a hipótese?

Comentário

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina podem induzir secreção inapropriada de hormônio antidiurético e hiponatremia, complicação mais frequente em idosos, mulheres, usuários de diuréticos e nas primeiras semanas de tratamento, o que justifica controle do sódio nesse perfil. Atribuir confusão em idoso apenas à idade ou à própria depressão é o erro que retarda o reconhecimento de uma alteração eletrolítica potencialmente grave e facilmente detectável.

Questão 118 de 210

Qual é o tratamento farmacológico adequado para o episódio depressivo maior com sintomas psicóticos?

Comentário

A depressão psicótica responde mal à monoterapia antidepressiva e exige a combinação com antipsicótico, sendo a eletroconvulsoterapia uma opção de alta eficácia nos quadros graves, com risco iminente ou refratários. A monoterapia com antidepressivo é justamente o erro mais frequente na prática e explica boa parte dos casos rotulados como refratários, quando na verdade o subtipo psicótico não foi reconhecido e o esquema estava incompleto desde o início.

Questão 119 de 210

Quais são os critérios mínimos para o diagnóstico de episódio depressivo maior?

Comentário

O diagnóstico exige pelo menos cinco sintomas presentes por duas semanas ou mais, com pelo menos um deles sendo humor deprimido ou anedonia, associados a sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional. Exigir sintomas psicóticos ou ideação suicida é o erro que restringe indevidamente o diagnóstico a apresentações graves e deixa sem tratamento a maioria dos pacientes, que apresenta quadros moderados e igualmente incapacitantes.

Questão 120 de 210

Qual e a orientacao correta sobre a suspensao de antidepressivo ao final do tratamento?

Comentário

A retirada deve ser gradual, ao longo de semanas, especialmente com agentes de meia-vida curta e alta afinidade como paroxetina e venlafaxina, para evitar a sindrome de descontinuacao, com tontura, parestesias, sensacoes de choque eletrico, irritabilidade e sintomas gripais. Substituir por benzodiazepinico no desmame engana porque suavizaria a ansiedade da transicao, mas troca o problema por outro e nao previne os sintomas neurologicos da retirada.

Questão 121 de 210

Adolescente de 14 anos com sintomas depressivos apresenta ainda ganho de peso, intolerância ao frio, constipação, pele seca e bradicardia. Antes de firmar o diagnóstico psiquiátrico, a investigação prioritária é:

Comentário

Hipotireoidismo cursa com lentificação, humor deprimido, ganho de peso, intolerância ao frio e bradicardia, e é uma causa tratável que precisa ser afastada antes de atribuir tudo à depressão. Partir direto para neuroimagem engana quem busca causa estrutural, mas na ausência de sinais neurológicos focais o rendimento é baixíssimo. Rastrear também anemia e uso de substâncias faz parte da avaliação inicial.

Questão 122 de 210

Quais condições clínicas devem ser investigadas em um paciente com sintomas depressivos de início recente?

Comentário

Sintomas depressivos podem ser manifestação de hipotireoidismo, anemia, deficiência de vitamina B12, doenças neurológicas, neoplasias, uso de substâncias e efeito de medicamentos, entre eles corticoides e alguns anti-hipertensivos. A avaliação clínica dirigida evita tratar como transtorno primário um quadro secundário e potencialmente reversível, e é por isso que a afirmação de que a depressão dispensa investigação clínica é o erro mais custoso da lista.

Questão 123 de 210

Paciente iniciou inibidor seletivo da recaptação de serotonina há dez dias e refere não perceber melhora, questionando se deve trocar de medicação. Qual a orientação correta?

Comentário

A resposta antidepressiva se instala tipicamente entre duas e quatro semanas, com efeito pleno em até seis a oito semanas, de modo que dez dias são insuficientes para caracterizar falha terapêutica. Trocar precocemente é um dos motivos mais comuns de pseudorrefratariedade, pois o paciente acumula tentativas sem que nenhuma tenha recebido tempo e dose adequados, além de reforçar a expectativa de que os fármacos não funcionam para ele.

Questão 124 de 210

Qual e o especificador aplicavel a episodio depressivo maior com anedonia acentuada, ausencia de reatividade do humor, despertar precoce, piora matinal, lentificacao ou agitacao psicomotora e culpa excessiva?

Comentário

O padrao melancolico se define pela perda de reatividade do humor e anedonia profunda, acompanhadas de despertar precoce, piora dos sintomas pela manha, alteracao psicomotora marcante, anorexia com perda de peso e culpa desproporcional, e costuma indicar quadro biologicamente mais grave, com boa resposta a farmacoterapia e a eletroconvulsoterapia. O padrao atipico engana por ser o outro polo descritivo, com hipersonia, hiperfagia e reatividade preservada.

Questão 125 de 210

Indicado tratamento farmacológico para adolescente de 15 anos com depressão maior moderada a grave, a droga de primeira escolha e a conduta correta são:

Comentário

A fluoxetina é o antidepressivo com melhor evidência em adolescentes e a combinação com psicoterapia supera qualquer monoterapia; a reavaliação frequente nas primeiras semanas existe porque há aumento de ideação suicida no início do tratamento, período em que a energia melhora antes do humor. Tricíclicos têm eficácia não demonstrada em menores e alta letalidade em superdosagem, o que os torna especialmente perigosos nessa população.

Questão 126 de 210

Após a remissão de um primeiro episódio depressivo maior tratado com antidepressivo, por quanto tempo se recomenda manter a medicação?

Comentário

A fase de manutenção após a remissão de um primeiro episódio dura pelo menos seis a doze meses, período de maior risco de recaída, com retirada gradual ao final; episódios recorrentes, sintomas residuais, tentativas de suicídio prévias e história familiar podem indicar manutenção prolongada ou indefinida. Suspender assim que o paciente melhora, sobretudo com sintomas residuais presentes, é a principal causa evitável de recaída precoce.

Questão 127 de 210

Homem de 41 anos relata humor deprimido e desanimo na maior parte dos dias ha 3 anos, com baixa autoestima, fadiga e dificuldade de concentracao, sem periodos livres de sintomas superiores a 2 meses. Nunca preencheu criterios completos para episodio depressivo maior nesse periodo. Qual o diagnostico?

Comentário

O transtorno depressivo persistente exige humor deprimido na maior parte dos dias por pelo menos dois anos em adultos, com no minimo dois sintomas associados e sem intervalos livres superiores a dois meses. O transtorno depressivo maior engana porque compartilha os sintomas nucleares, mas exige duracao minima de duas semanas com numero maior de criterios e costuma se apresentar em episodios delimitados, e nao como um estado cronico de baixa intensidade.

Questão 128 de 210

Ao avaliar um paciente idoso com primeiro episódio de depressão com sintomas psicóticos, qual providência é indispensável?

Comentário

Primeiro episódio psicótico em idade avançada é bandeira vermelha para causa secundária, e a investigação inclui neuroimagem, avaliação de função tireoidiana, dosagem de vitamina B12, rastreio infeccioso e revisão medicamentosa, além de atenção à possibilidade de demência em fase inicial ou de delirium. Tratar sem investigar é o erro que perde diagnósticos como lesões expansivas, doenças metabólicas e efeitos adversos de fármacos, todos potencialmente reversíveis.

Questão 129 de 210

Qual característica define os delírios como congruentes com o humor em um episódio depressivo?

Comentário

Delírios congruentes com o humor em episódio depressivo giram em torno de culpa, ruína, doença, punição merecida e negação niilista, alinhando-se ao afeto predominante; grandiosidade e poderes especiais seriam congruentes com mania, e não com depressão. A congruência tem valor prognóstico e diagnóstico, pois conteúdos incongruentes e bizarros deslocam a hipótese para o espectro esquizofrênico e mudam o plano terapêutico de longo prazo.

Questão 130 de 210

Adolescente de 15 anos é levada à consulta por queda no rendimento escolar. Há dois meses está irritada quase todos os dias, perdeu interesse pelas atividades que gostava, dorme mal, emagreceu 4 kg e diz que 'nada faz sentido'. Nega uso de substâncias. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Humor predominante alterado por mais de duas semanas, anedonia, alteração de sono e apetite e prejuízo funcional preenchem critério para episódio depressivo maior; na adolescência o humor pode se apresentar como irritabilidade em vez de tristeza, e é por isso que o quadro passa despercebido. Rotular como fase da idade é o erro que mais atrasa tratamento. O transtorno de adaptação exige estressor identificável e sintomas de menor intensidade e duração.

Questão 131 de 210

Qual criterio orienta a escolha do antidepressivo em um paciente sem tratamento previo?

Comentário

Os ensaios mostram eficacia global semelhante entre os antidepressivos de primeira linha, de modo que a escolha se orienta pela tolerabilidade e pelo ajuste ao paciente: sedacao desejavel na insonia, evitar agentes que piorem disfuncao sexual, atencao a interacoes e a comorbidades cardiacas. Escolher pela novidade da molecula engana porque sugere superioridade, mas o que muda o desfecho e a adequacao do perfil de efeitos adversos ao paciente.

Questão 132 de 210

Homem de 75 anos apresenta depressao com queixas somaticas proeminentes, irritabilidade e pouca verbalizacao de tristeza. Qual cuidado adicional e necessario ao iniciar antidepressivo nessa faixa etaria?

Comentário

No idoso, a regra e comecar baixo e ir devagar, com vigilancia para hiponatremia por secrecao inapropriada de hormonio antidiuretico, hipotensao postural, quedas, interacoes com a polifarmacia e alteracoes do intervalo QT. Preferir triciclico engana porque e uma classe eficaz e tradicional, mas seus efeitos anticolinergicos, cardiovasculares e cognitivos a tornam especialmente problematica nessa faixa etaria.

Questão 133 de 210

Sobre a duração do tratamento farmacológico da depressão em adolescentes que responderam bem, recomenda-se:

Comentário

A fase de manutenção por 6 a 12 meses após a remissão reduz a recaída, e a retirada é gradual para evitar sintomas de descontinuação e recorrência. Suspender ao primeiro sinal de melhora é a causa mais comum de recaída precoce, porque a remissão sintomática antecede a estabilização. Uso intermitente conforme estresse não tem respaldo e desorganiza o tratamento.

Questão 134 de 210

Paciente interrompeu abruptamente o uso de paroxetina e apresenta tontura, sensações semelhantes a choques elétricos, náuseas, irritabilidade e insônia. Qual a interpretação?

Comentário

A síndrome de descontinuação surge após interrupção abrupta, é mais comum com antidepressivos de meia-vida curta como paroxetina e venlafaxina, e cursa com tontura, parestesias descritas como choques, sintomas gripais, náuseas e irritabilidade, resolvendo-se com a reintrodução e a retirada gradual. Confundi-la com dependência é o erro que gera estigma e má adesão, pois não há busca compulsiva nem comportamento aditivo associado ao uso desses fármacos.

Questão 135 de 210

Qual conduta é recomendada quanto ao tempo de manutenção do antipsicótico após a remissão de um episódio depressivo com sintomas psicóticos?

Comentário

Após a remissão, o antipsicótico costuma ser mantido por algum tempo e retirado de forma gradual e planejada, enquanto o antidepressivo segue pelo período de manutenção recomendado para prevenir recorrência do episódio depressivo. Suspender qualquer um dos fármacos logo após a melhora inicial é o erro que precipita recaídas precoces, e o extremo oposto, manter o antipsicótico indefinidamente sem reavaliação, expõe o paciente a efeitos metabólicos e extrapiramidais desnecessários.

Questão 136 de 210

Adolescente em uso de sertralina há 10 dias por depressão evolui com redução da necessidade de sono, fala acelerada, gastos impulsivos e sensação de estar com poderes especiais. A conduta correta é:

Comentário

Antidepressivo isolado pode desencadear mania em paciente com transtorno bipolar cuja apresentação inicial foi depressiva; a suspensão e a reavaliação diagnóstica são obrigatórias, com introdução de estabilizador. Interpretar euforia e energia como resposta terapêutica é o erro que agrava o episódio, porque não se trata de melhora e sim de virada de polaridade.

Questão 137 de 210

Qual afirmativa sobre a psicoterapia no tratamento da depressão está correta?

Comentário

Psicoterapias estruturadas têm eficácia comparável à farmacoterapia em quadros leves e moderados e efeito aditivo quando combinadas nos quadros graves, com vantagem adicional na prevenção de recaídas. Afirmar que substituem a medicação em qualquer situação é o excesso oposto e perigoso, pois em depressões graves, com risco de suicídio, recusa alimentar ou sintomas psicóticos, a farmacoterapia e por vezes a eletroconvulsoterapia são indispensáveis.

Questão 138 de 210

Quais fatores aumentam o risco de recorrencia da depressao e indicam tratamento de manutencao prolongado?

Comentário

Quanto maior o numero de episodios previos, maior o risco de recorrencia, e somam-se a esse fator os sintomas residuais apos a remissao, o inicio precoce, a carga familiar, as comorbidades e a gravidade, incluindo tentativas de suicidio. A presenca desses elementos desloca a decisao de manutencao de seis a doze meses para tratamento prolongado, por vezes indefinido, o que precisa ser discutido com o paciente.

Questão 139 de 210

Gestante de 29 anos, com 20 semanas, informa na consulta de pré-natal que faz uso de fluoxetina 20 mg ao dia há três anos para transtorno depressivo maior, com boa resposta e sem episódios recentes. Ela suspendeu o medicamento por conta própria há duas semanas ao ler sobre riscos na gestação e agora relata insônia, choro fácil, anedonia e pensamentos de que não será uma boa mãe, sem ideação suicida. A pressão arterial é de 110x70 mmHg. A conduta correta é

Comentário

A depressão não tratada na gestação associa-se a prematuridade, baixo peso, prejuízo do vínculo e risco de depressão pós-parto grave, e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina têm perfil de risco aceitável, de modo que a reintrodução em paciente com recaída é a conduta correta, idealmente com psicoterapia associada. Afirmar que nenhum antidepressivo é aceitável é incorreto e deixa a paciente em sofrimento. Benzodiazepínico contínuo não trata depressão e acrescenta risco de dependência e de síndrome de abstinência neonatal. Aguardar oito semanas com sintomas em progressão é conduta omissa.

Questão 140 de 210

Homem de 45 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo cansaço e falta de disposição há seis meses. Ao ser questionado, relata desânimo na maior parte dos dias, perda de interesse por atividades que antes lhe davam prazer, insônia terminal, perda de 4 kg e dificuldade de concentração no trabalho. Nega ideação suicida e uso de álcool ou drogas. Não há episódios prévios de humor elevado. Exame físico e exames laboratoriais de rotina normais, incluindo TSH. A conduta mais adequada na atenção primária é:

Comentário

O quadro preenche critérios de episódio depressivo, com humor deprimido e anedonia por mais de duas semanas somados a sintomas neurovegetativos; o manejo é competência da atenção primária, com antidepressivo de primeira linha, abordagem psicossocial e reavaliação precoce para checar resposta e segurança. Encaminhar de imediato retira o cuidado do nível mais adequado e retarda o início do tratamento, reservando-se o encaminhamento para casos refratários, com risco elevado ou suspeita de bipolaridade. Benzodiazepínico isolado não trata depressão, produz dependência e mascara o quadro. Investigação ampla adicional não se justifica com exame físico e triagem laboratorial normais.

Questão 141 de 210

Mulher de 42 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando que se sente triste e sem energia na maior parte dos dias há cerca de quatro anos, com baixa autoestima, dificuldade de concentração e sensação de que a vida sempre foi assim. Consegue trabalhar e cuidar da casa, mas com esforço e sem prazer. Nega episódios de humor elevado, ideação suicida ativa e sintomas psicóticos. Ao exame, humor deprimido, discurso coerente, sinais vitais normais e exames laboratoriais recentes, incluindo função tireoidiana, sem alterações. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Humor deprimido na maior parte dos dias por pelo menos dois anos, com sintomas de menor intensidade que os do episódio depressivo maior, mas curso crônico e prejuízo funcional, define transtorno depressivo persistente, conhecido como distimia, condição frequentemente subdiagnosticada porque o paciente atribui os sintomas ao próprio jeito de ser. O transtorno de ajustamento decorre de estressor identificável e é limitado no tempo. O transtorno bipolar tipo II exige episódio de hipomania, negado no relato. A ansiedade generalizada tem como núcleo a preocupação excessiva e incontrolável, não o humor deprimido crônico.

Questão 142 de 210

Mulher de 68 anos, com depressão grave com sintomas psicóticos, está internada há três semanas. Apresenta recusa alimentar persistente, perda de 7 kg, ideação suicida estruturada com plano e delírios de ruína. Já usou dois antidepressivos em doses adequadas e por tempo suficiente, associados a antipsicótico, sem resposta. Ao exame, encontra-se desidratada, hipoativa, com discurso lentificado, sem alterações neurológicas focais. Não tem contraindicações anestésicas relevantes e a família está informada. A conduta mais adequada é:

Comentário

Depressão grave com sintomas psicóticos, recusa alimentar, desnutrição, risco suicida elevado e falha de tratamentos farmacológicos adequados constitui indicação clássica de eletroconvulsoterapia, procedimento seguro sob anestesia, com resposta rápida e especialmente útil quando há risco iminente de morte. Manter por mais três meses um esquema já falho prolonga o risco. Retirar toda a medicação e oferecer apenas psicoterapia é inadequado nessa gravidade. Contenção mecânica é medida excepcional, de curta duração e para risco imediato, não tratamento de depressão refratária.

Questão 143 de 210

Homem de 39 anos, em uso de paroxetina há um ano, procura a Unidade Básica de Saúde com tontura, sensação de choques elétricos na cabeça, náuseas, irritabilidade e insônia iniciados há três dias. Ele conta que interrompeu abruptamente a medicação por ter acabado a receita e não conseguir consulta antes. Nega febre, uso de outras substâncias e sintomas depressivos importantes antes da interrupção. Ao exame, sinais vitais normais, sem alterações neurológicas focais e sem sinais de intoxicação. A conduta adequada é:

Comentário

Tontura, parestesias em choque, sintomas gripais, irritabilidade e insônia surgidos poucos dias após interrupção abrupta de antidepressivo de meia-vida curta caracterizam síndrome de descontinuação; a conduta é reintroduzir o fármaco, com alívio rápido dos sintomas, e planejar retirada gradual quando for o momento, além de garantir continuidade da prescrição. Interpretar como recaída leva a trocas e escalonamentos desnecessários, já que a recaída depressiva tem instalação mais lenta e sintomas de humor. Benzodiazepínico contínuo não corrige o mecanismo. Neuroimagem de urgência não se justifica com exame neurológico normal e história típica.

Questão 144 de 210

Homem de 74 anos é levado pela filha à Unidade Básica de Saúde por queixa de memória iniciada há quatro meses, após a morte da esposa. Ele responde às perguntas dizendo repetidamente que não sabe, queixa-se muito do próprio desempenho e relata tristeza, insônia terminal, perda de apetite e desinteresse por atividades. Ao exame, encontra-se lentificado, com atenção reduzida e desempenho cognitivo variável, melhorando com estímulo e pistas; sem afasia, apraxia ou agnosia e com exame neurológico normal. A hipótese mais provável é:

Comentário

Início relativamente recente e datável, associado a evento de perda, queixas subjetivas de memória enfatizadas pelo próprio paciente, respostas do tipo não sei, desempenho que melhora com pistas e sintomas depressivos proeminentes apontam depressão com prejuízo cognitivo, quadro que costuma melhorar com o tratamento do humor, embora exija seguimento pelo risco aumentado de demência futura. Na doença de Alzheimer, o paciente costuma minimizar as queixas, e o declínio é insidioso, com afasia e apraxia ao longo do tempo. O delirium cursa com alteração do nível de consciência e flutuação. A demência vascular teria sinais neurológicos focais e curso em degraus.

Questão 145 de 210

Mulher de 62 anos comparece à Unidade Básica de Saúde dois meses após a morte do marido. Relata tristeza intensa em ondas, choro ao lembrar dele, saudade e insônia, mas mantém autoestima preservada, consegue cuidar da casa, alimenta-se e encontra momentos de alívio em conversas com netos. Nega ideação suicida, culpa excessiva desproporcional e desvalia global. Ao exame, encontra-se emocionada ao falar do marido, com discurso coerente, sem lentificação psicomotora marcante e sinais vitais normais. A conduta adequada é:

Comentário

O luto não complicado cursa com tristeza em ondas, ligada a lembranças, com autoestima preservada, capacidade de sentir prazer em alguns momentos e manutenção da funcionalidade, não exigindo tratamento farmacológico; o cuidado é acolhimento, escuta e acompanhamento, atentos a sinais de evolução para depressão, como desvalia global, anedonia persistente e ideação suicida. Medicalizar todo luto é iatrogênico. Benzodiazepínico contínuo pode interferir no processamento da perda e gerar dependência. Não há, no relato, indicadores de risco que justifiquem internação.

Questão 146 de 210

Adolescente de 16 anos é acompanhada na Unidade Básica de Saúde com episódio depressivo moderado a grave, com humor deprimido, anedonia, queda do rendimento escolar e isolamento há quatro meses. Já iniciou psicoterapia há oito semanas, sem melhora suficiente, e mantém sofrimento importante. Nega ideação suicida ativa no momento, mas relata pensamentos de que a vida não vale a pena. Ao exame, encontra-se hipomímica, com discurso lentificado, sem sintomas psicóticos e com exame físico normal. A conduta adequada é:

Comentário

Em depressão moderada a grave na adolescência, com resposta insuficiente à psicoterapia, indica-se associar antidepressivo, sendo a fluoxetina o fármaco com melhor evidência nessa faixa etária, sempre com monitoramento frequente nas primeiras semanas pelo risco de emergência de ideação suicida. Antidepressivos não são proibidos em menores de 18 anos, embora exijam cuidado. Benzodiazepínico não trata depressão e traz riscos nessa idade. Prescrever e só reavaliar em três meses contraria a recomendação de acompanhamento próximo justamente no período de maior vulnerabilidade.

Questão 147 de 210

Homem de 61 anos, três meses após infarto agudo do miocárdio, retorna à Unidade Básica de Saúde referindo desânimo persistente, perda de interesse em atividades que antes gostava, insônia e sensação de inutilidade desde a alta. Deixou de fazer a reabilitação cardíaca e vem tomando as medicações de forma irregular. Ao exame, pressão arterial de 128 x 78 mmHg, frequência cardíaca de 68 bpm, ausculta cardíaca sem alterações e sem sinais de congestão. Nega ideação suicida ativa. A conduta correta é:

Comentário

A depressão após infarto é frequente e associa-se a pior adesão, menor participação na reabilitação e aumento de morbimortalidade cardiovascular, de modo que deve ser ativamente identificada e tratada, com preferência por antidepressivos de melhor perfil cardiovascular, como os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, além de estimular a reabilitação. Considerar reação normal e não intervir perde uma intervenção com impacto em desfechos duros. Suspender medicações cardiológicas é conduta perigosa. Antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina têm efeitos anticolinérgicos e risco de arritmia, sendo evitados em cardiopatas.

Questão 148 de 210

Mulher de 47 anos, com diabetes tipo 2 há oito anos, comparece à Unidade Básica de Saúde com piora do controle glicêmico, hemoglobina glicada que subiu de 7,2% para 9,6% em seis meses e abandono da atividade física. Durante a consulta, relata desânimo persistente, perda de interesse nas atividades, insônia e sensação de fracasso por não conseguir cuidar de si. Nega ideação suicida. Ao exame, humor deprimido, sem sinais de descompensação aguda e sem cetose. A conduta mais adequada é:

Comentário

A depressão é duas a três vezes mais frequente em pessoas com diabetes e associa-se a pior adesão, pior controle glicêmico, mais complicações e maior mortalidade; a conduta é diagnosticar e tratar o transtorno de forma integrada ao cuidado do diabetes, com psicoterapia, farmacoterapia quando indicada e apoio da equipe. Culpabilizar a paciente agrava o sofrimento e o abandono do cuidado. Intensificar apenas o esquema medicamentoso ignora a causa da queda de adesão. Fragmentar o cuidado, transferindo a paciente e abandonando o acompanhamento, contraria a coordenação do cuidado na atenção primária.

Questão 149 de 210

Mulher de 62 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica, é atendida em ambulatório com queixa de tristeza persistente, perda de interesse, insônia e isolamento social há cinco meses. Ela reduziu as caminhadas e abandonou o programa de reabilitação pulmonar. Ao exame: saturação 93%, FR 18 ipm, ausculta com murmúrio reduzido, sem sinais de exacerbação, IMC 20 kg/m2, humor deprimido, sem ideação suicida. Exames laboratoriais sem alterações relevantes e função tireoidiana normal. Ela mantém uso regular dos broncodilatadores prescritos e não teve exacerbações recentes. A conduta mais adequada é:

Comentário

Depressão é altamente prevalente na doença pulmonar obstrutiva crônica e associa-se a pior adesão, menor capacidade funcional e mais internações, devendo ser diagnosticada e tratada de forma integrada à reabilitação pulmonar e ao manejo respiratório. Atribuir tudo à doença pulmonar deixa uma condição tratável sem cuidado. Broncodilatadores não tratam depressão. Suspender a reabilitação retira justamente a intervenção que melhora sintomas depressivos, capacidade funcional e qualidade de vida nesses pacientes.

Questão 150 de 210

Homem de 62 anos é atendido em ambulatório para acompanhamento de doença renal crônica estágio 4, com boa adesão ao tratamento. Ele relata angústia importante ao pensar no futuro, medo da diálise e sintomas depressivos há três meses, com isolamento social e perda de interesse. Ao exame: PA 134x82 mmHg, humor deprimido, sem sinais de sobrecarga volêmica, sem asterixe, sem alterações neurológicas focais. Exames: creatinina 3,4 mg/dL, hemoglobina 11,4 g/dL, potássio 4,6 mEq/L, sem alterações metabólicas agudas. Ele nega ideação suicida e mantém apoio familiar. A conduta mais adequada é:

Comentário

Depressão é frequente e subdiagnosticada na doença renal crônica, associando-se a pior adesão e desfechos, devendo ser diagnosticada e tratada, com apoio psicossocial e educação estruturada sobre as modalidades de terapia renal substitutiva, o que reduz o medo por meio de informação qualificada. Atribuir tudo à doença renal deixa uma condição tratável sem cuidado. Suspender o acompanhamento nefrológico é abandono. Antecipar a diálise sem indicação clínica não resolve o sofrimento psíquico.

Questão 151 de 210

Gestante de 22 anos, com 26 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhada da mãe e relata que se sente triste na maior parte do tempo desde o início da gestação, com perda de interesse pelas atividades, insônia, culpa e cansaço, sem ideação suicida. Ela não tem antecedente psiquiátrico e não usa medicamentos. Está com pressão arterial de 110x68 mmHg, ganho ponderal adequado e exame obstétrico normal. A equipe aplica instrumento de rastreamento com pontuação elevada e a gestante aceita ajuda. A conduta correta é

Comentário

A depressão na gestação exige tratamento, com psicoterapia e, conforme a gravidade e o prejuízo funcional, antidepressivo compatível com a gestação, mantendo-se o seguimento na atenção primária com apoio matricial, pois a doença não tratada associa-se a prematuridade, baixo peso e depressão pós-parto. Aguardar o parto perpetua o sofrimento e o risco. Internação psiquiátrica não é indicada sem risco iminente. Atividade física isolada com reavaliação tardia é insuficiente.

Questão 152 de 210

Homem de 45 anos é acompanhado na Unidade Básica de Saúde por episódio depressivo maior. Está em uso de sertralina 200 mg ao dia há dez semanas, com boa adesão confirmada, após ter usado fluoxetina 40 mg por doze semanas sem resposta. Mantém humor deprimido, anedonia e insônia, com prejuízo importante no trabalho, sem ideação suicida ativa. A função tireoidiana é normal, não há uso de álcool ou outras substâncias e ele já foi encaminhado para psicoterapia. Qual é a conduta adequada nesse momento?

Comentário

A falha de dois antidepressivos em doses e tempos adequados, com adesão confirmada, caracteriza depressão resistente, e a conduta é mudar a estratégia farmacológica, com troca de classe ou potencialização, mantendo psicoterapia e apoio matricial ou encaminhamento conforme a gravidade. Manter a mesma dose por mais seis meses prolonga o sofrimento e o prejuízo funcional. Suspender o antidepressivo em episódio ativo e grave aumenta o risco de piora. O benzodiazepínico não trata o episódio depressivo e traz risco de dependência quando usado continuamente.

Questão 153 de 210

Durante consulta de rotina de um homem de 58 anos com diabetes e dor lombar crônica, a médica de família aplica duas perguntas sobre humor deprimido e perda de interesse nas últimas duas semanas, e ambas são positivas. Ele nega ideação suicida, relata insônia e perda de apetite, e não faz uso de álcool. A unidade dispõe de equipe multiprofissional e de matriciamento em saúde mental. Qual é a conduta correta após esse resultado?

Comentário

Um rastreio breve positivo indica probabilidade aumentada, mas não fecha diagnóstico, e o passo seguinte é aplicar instrumento diagnóstico mais completo com avaliação de gravidade, risco e funcionalidade, definindo tratamento na própria unidade com apoio matricial. Iniciar antidepressivo apenas com duas perguntas positivas gera sobrediagnóstico e tratamento desnecessário. Atribuir os sintomas às comorbidades sem avaliação estruturada é fonte clássica de subdiagnóstico. Encaminhar direto à psiquiatria sem avaliação sobrecarrega o especializado e retarda o cuidado.

Questão 154 de 210

Mulher, 68 anos, viúva, retorna à UBS 3 semanas após a morte do marido. Refere tristeza intensa em ondas desencadeadas por lembranças, choro frequente, saudade dolorosa e dificuldade para dormir. Mantém autocuidado, alimenta-se, frequenta a igreja e consegue falar do marido com afeto. Nega ideação suicida, culpa desproporcional ou lentificação psicomotora. Peso estável, exame físico normal. Qual a conduta correta do médico de família?

Comentário

Tristeza em ondas ligadas a lembranças, preservação do autocuidado, capacidade de evocar o falecido com afeto e ausência de culpa desproporcional, ideação suicida ou lentificação caracterizam luto normal, cuja abordagem é escuta qualificada, validação e seguimento longitudinal na atenção primária. Diagnosticar depressão maior e medicar contraria os elementos que distinguem luto de episódio depressivo, e a medicalização precoce pode interferir na elaboração. Benzodiazepínico em idosa aumenta risco de queda e confusão, além de não ter indicação numa reação adaptativa esperada. O transtorno de luto prolongado exige persistência incapacitante por pelo menos 12 meses em adultos, e apenas 3 semanas se passaram. Uma bateria laboratorial ampla sem hipótese orgânica é rastreamento indiscriminado, contrário à prevenção quaternária.

Questão 155 de 210

Mulher, 31 anos, G2P1, com 12 semanas, tem episódio depressivo maior grave, com ideação suicida passiva, anedonia e perda de 6 kg em 2 meses. Já teve depressão pós-parto grave na gestação anterior, tratada com sertralina, com boa resposta. Suspendeu a medicação ao descobrir a gestação atual. PA 110/70 mmHg, IMC 20 kg/m², exames laboratoriais e função tireoidiana normais. Qual a conduta correta?

Comentário

Reintroduzir o antidepressivo com acompanhamento psiquiátrico é a conduta correta, pois a depressão grave não tratada na gestação associa-se a desnutrição, prematuridade, baixo peso, suicídio e depressão pós-parto, e a paciente já teve resposta prévia à sertralina, um dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina com melhor perfil de segurança gestacional. Restringir o tratamento à psicoterapia isolada é insuficiente diante de ideação suicida e perda ponderal. A paroxetina é justamente a menos indicada da classe, por associação com malformações cardíacas. A eletroconvulsoterapia é segura na gestação, mas reservada a casos refratários, com catatonia ou risco iminente. Aguardar o 2º trimestre deixa a paciente sem tratamento no período de maior gravidade do quadro.

Questão 156 de 210

Mulher, 34 anos, procura a UBS solicitando renovação da receita de fluoxetina, que usa há 8 meses por depressão. Refere remissão completa dos sintomas há 5 meses, com retorno ao trabalho e à vida social. Não teve episódios depressivos prévios. Nega ideação suicida atual, sintomas psicóticos ou uso de substâncias. Faz psicoterapia regular. Exame físico e mental sem alterações. Pergunta quando poderá parar a medicação. Qual a orientação correta sobre a duração do tratamento?

Comentário

Após a remissão de um primeiro episódio depressivo, recomenda-se manter o antidepressivo na mesma dose por pelo menos 6 meses de fase de continuação, com retirada gradual ao final, estratégia que reduz de forma significativa o risco de recaída. Suspender com 3 meses de remissão encurta a fase de continuação e eleva a recaída. Manutenção vitalícia é reservada a episódios múltiplos, sintomas residuais ou fatores de risco específicos, não sendo regra após o primeiro episódio. Reduzir e suspender em 2 semanas é retirada abrupta demais, com risco de sintomas de descontinuação e recaída. Trocar por ansiolítico contínuo não trata depressão e introduz risco de dependência sem qualquer benefício na estratégia de retirada.

Questão 157 de 210

Homem, 68 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 32%, apresenta humor deprimido, anedonia, insônia e perda de interesse há 3 meses, com piora da adesão ao tratamento. PA 116/72 mmHg, FC 68 bpm, sem congestão. Nega ideação suicida. QT corrigido de 430 ms no ECG; função renal e eletrólitos normais. Já em terapia otimizada para a cardiopatia. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A depressão é comum na insuficiência cardíaca e piora adesão e prognóstico, devendo ser tratada com antidepressivo de bom perfil cardiovascular, como a sertralina, associada a apoio psicossocial. A amitriptilina é tricíclico com efeitos anticolinérgicos, hipotensão ortostática e potencial pró-arrítmico, evitada em cardiopatas. O citalopram em dose alta prolonga o intervalo QT e exige cautela e monitorização. Considerar os sintomas naturais da doença nega tratamento a uma condição com impacto prognóstico. Atribuir tudo ao betabloqueador e suspendê-lo retira terapia que reduz mortalidade, com evidência fraca de causalidade.

Questão 158 de 210

Homem, 50 anos, hipertenso em uso de losartana, inicia tratamento para depressão maior. PA 138/86 mmHg, FC 76 bpm. O psiquiatra considera prescrever venlafaxina em dose alta, e o paciente pergunta se há risco cardiovascular. Não tem doença coronariana, arritmia ou insuficiência cardíaca; ECG normal e exames laboratoriais dentro da normalidade, com boa adesão ao anti-hipertensivo. Qual orientação é a mais adequada?

Comentário

A venlafaxina, sobretudo em doses altas, inibe a recaptação de noradrenalina e pode elevar a pressão arterial, exigindo monitorização e eventual ajuste do anti-hipertensivo ou troca do antidepressivo. Afirmar que ela reduz a pressão em todos os pacientes é falso. Negar qualquer efeito dos antidepressivos sobre a pressão desconsidera diferenças relevantes entre classes. Suspender o anti-hipertensivo ao iniciar antidepressivo é conduta sem sentido e arriscada. Negar impacto da depressão no prognóstico cardiovascular contraria evidência consistente de pior adesão e mais eventos.

Questão 159 de 210

Mulher, 36 anos, comparece para consulta ginecológica de rotina e, durante a anamnese, relata desânimo persistente, perda de interesse nas atividades habituais e alteração do sono nas últimas seis semanas. Nega ideação suicida quando questionada diretamente. Ciclos regulares, exame ginecológico normal e TSH dentro da normalidade. Não faz uso de medicações e não tem acompanhamento em saúde mental. Qual a conduta mais adequada nessa consulta?

Comentário

Sintomas depressivos com duração superior a duas semanas e prejuízo funcional exigem avaliação estruturada, com aplicação de instrumento de rastreamento validado, investigação de risco e articulação do cuidado em saúde mental, aproveitando o vínculo da consulta ginecológica. Atribuir as queixas ao ciclo menstrual desconsidera a ausência de padrão cíclico e a duração dos sintomas. Prescrever contraceptivo como tratamento de transtorno de humor não tem respaldo e retarda o cuidado adequado. Encerrar a consulta sem abordagem perde uma oportunidade concreta de intervenção. A tomografia de crânio não integra a investigação inicial de sintomas depressivos sem sinais neurológicos focais.

Questão 160 de 210

Homem, 52 anos, em hemodiálise há dois anos, apresenta humor deprimido, anedonia, insônia e perda de interesse pelas atividades habituais há três meses. PA 132/80 mmHg, FC 74 bpm, com adequação dialítica satisfatória e exames laboratoriais dentro das metas. Não há sinais de hipotireoidismo, anemia significativa ou infecção ativa, e a família relata isolamento social progressivo do paciente. Qual a conduta indicada?

Comentário

A depressão é o transtorno psiquiátrico mais prevalente no paciente dialítico, associa-se a pior adesão e maior mortalidade e deve ser diagnosticada e tratada com psicoterapia e antidepressivo em dose ajustada à função renal. Atribuir os sintomas à uremia com adequação dialítica satisfatória perde a oportunidade diagnóstica. Suspender a diálise é conduta inaceitável. Benzodiazepínico em uso contínuo não trata depressão e acrescenta risco de dependência e quedas. O transplante melhora a qualidade de vida, mas não substitui o tratamento do transtorno depressivo.

Questão 161 de 210

Mulher, 29 anos, em uso de paroxetina 20 mg/dia há 11 meses, interrompeu o medicamento por conta própria há 4 dias. Refere tontura, sensação de choques elétricos na cabeça, náuseas, irritabilidade e insônia. PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm, T 36,4 °C. Exame neurológico sem déficits focais. Exames: hemograma, eletrólitos e hormônio tireoestimulante normais. Qual a interpretação e a conduta mais adequadas?

Comentário

A síndrome de descontinuação de inibidores seletivos de recaptação de serotonina surge em dias após a interrupção abrupta, com tontura, parestesias em choque, sintomas gripais, náuseas, irritabilidade e insônia, sendo mais frequente com fármacos de meia-vida curta e sem metabólito ativo, como a paroxetina; a conduta é reintroduzir e retirar de forma gradual. Recaída depressiva se instalaria em semanas e traria humor deprimido e anedonia como núcleo, não sensações de choque. Rotular como crise de ansiedade e iniciar benzodiazepínico contínuo por seis meses expõe à dependência sem tratar a causa. Não se trata de quadro conversivo, dada a relação temporal direta com a suspensão. Manter a suspensão observando por quatro semanas prolonga desnecessariamente o sofrimento.

Questão 162 de 210

Mulher, 31 anos, com transtorno depressivo maior e queixa de ganho de peso e disfunção sexual com fluoxetina, deseja trocar de antidepressivo. Tem antecedente de bulimia nervosa em remissão parcial, com episódios de purgação há 2 meses. Nega uso de álcool. PA 112x70 mmHg, FC 76 bpm, IMC 22 kg/m², T 36,4 °C. Exames: potássio 3,2 mEq/L (VR 3,5–5,0); magnésio 1,6 mg/dL (VR 1,8–2,4); eletrocardiograma sem alterações. Sobre a prescrição de bupropiona nesse caso, qual a conduta correta?

Comentário

A bupropiona é formalmente contraindicada em pacientes com transtornos alimentares purgativos, como bulimia e anorexia, por reduzir o limiar convulsivo em contexto de distúrbios hidroeletrolíticos, risco agravado pela hipocalemia e hipomagnesemia presentes. Prescrevê-la alegando controle alimentar inverte a recomendação. Associar benzodiazepínico não neutraliza o risco convulsivo nem autoriza a prescrição. Dobrar a dose é justamente o fator que mais aumenta o risco de crises, que é dose-dependente. Restringir a contraindicação ao etilismo ativo é incompleto, pois abstinência alcoólica, transtornos alimentares e epilepsia integram a mesma lista.

Questão 163 de 210

Homem, 45 anos, com transtorno depressivo maior, completou 8 semanas de sertralina 200 mg/dia com adesão confirmada e, antes disso, 10 semanas de venlafaxina 225 mg/dia, mantendo humor deprimido, anedonia e insônia terminal. Nega ideação suicida ativa. PA 124x78 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exames: hormônio tireoestimulante 2,2 mUI/L (VR 0,4–4,0); hemograma, função hepática e renal normais; triagem toxicológica negativa. Qual a estratégia mais adequada?

Comentário

Após duas tentativas adequadas em dose e tempo, configura-se depressão resistente ao tratamento, e as estratégias com melhor evidência são a potencialização com antipsicótico atípico, como aripiprazol ou quetiapina, ou com lítio, além da troca de classe e da associação de psicoterapia estruturada, com eletroconvulsoterapia reservada a casos graves. Manter a mesma dose por mais seis meses desperdiça tempo, pois oito semanas já ultrapassam o período de latência. Associar dois inibidores seletivos de recaptação de serotonina não soma benefício e aumenta o risco de síndrome serotoninérgica. Benzodiazepínico não é antidepressivo e não trata o núcleo do quadro. Suspender tudo por três meses expõe a piora e a risco de suicídio.

Questão 164 de 210

Mulher, 68 anos, com depressão psicótica, apresenta recusa alimentar há 8 dias, mutismo parcial, delírio de ruína e ideação suicida estruturada, além de perda de 6 kg. PA 108x66 mmHg, FC 92 bpm, T 36,3 °C. Exames: sódio 132 mEq/L (VR 135–145); ureia 78 mg/dL (VR 15–45); creatinina 1,4 mg/dL (VR 0,6–1,2); albumina 2,9 g/dL (VR 3,5–5,0). Já em uso de venlafaxina e quetiapina há 6 semanas, sem resposta. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A eletroconvulsoterapia é indicada na depressão grave com risco iminente de vida, como recusa alimentar, desidratação, catatonia, sintomas psicóticos e ideação suicida estruturada, ou na refratariedade farmacológica, situações todas presentes, oferecendo resposta rápida e alta taxa de remissão em idosos. Aguardar mais oito semanas mantém a paciente em risco nutricional e suicida. Psicoterapia isolada é inadequada na depressão psicótica com mutismo e recusa alimentar. Suspender toda a medicação e apenas alimentar por sonda não trata a doença de base. Benzodiazepínico pode ter papel na catatonia associada, porém não substitui o tratamento definitivo em quadro dessa gravidade.

Questão 165 de 210

Homem, 58 anos, apresenta há 3 meses humor deprimido, insônia terminal, lentificação psicomotora e perda de 9 kg. Nas últimas 2 semanas passou a afirmar que seus órgãos internos apodreceram e que não merece comer. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Exame: afeto embotado, discurso lentificado, delírio de negação de órgãos, sem alucinações. Exames: hemograma, função tireoidiana, eletrólitos e tomografia de crânio sem alterações. Qual o tratamento farmacológico mais adequado?

Comentário

A depressão psicótica, aqui com delírio nihilista de negação de órgãos que caracteriza a síndrome de Cotard, responde melhor à combinação de antidepressivo com antipsicótico do que a qualquer monoterapia, sendo a eletroconvulsoterapia a alternativa nos casos graves ou refratários. Antidepressivo isolado tem taxa de resposta inferior nesse subtipo. Antipsicótico isolado também é inferior à combinação e não trata adequadamente o núcleo depressivo. O lítio é estabilizador com papel na potencialização, mas não é o tratamento inicial de escolha da depressão unipolar psicótica. Benzodiazepínico isolado não tem ação antidepressiva nem antipsicótica.

Questão 166 de 210

Mulher, 30 anos, com transtorno depressivo maior grave recorrente, em remissão com sertralina 100 mg/dia há 2 anos, descobre gestação de 7 semanas. Já apresentou duas internações prévias por ideação suicida quando sem tratamento. PA 110x68 mmHg, FC 78 bpm, T 36,4 °C. Exames: hemograma, função tireoidiana e glicemia normais; ultrassonografia obstétrica com embrião único e vitalidade preservada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em paciente com depressão grave recorrente e histórico de internações por ideação suicida, a manutenção da sertralina é a conduta correta, pois é um dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina com melhor perfil na gestação e o risco de recaída sem tratamento supera o risco fetal, que é baixo. Suspender qualquer antidepressivo por presunção de teratogenicidade é generalização incorreta. A paroxetina é justamente a que se procura evitar, por associação com malformações cardíacas fetais. Trocar por benzodiazepínico não trata a depressão e traz risco de síndrome de abstinência neonatal. Reduzir para dose subterapêutica expõe ao pior dos dois mundos, com recaída provável e exposição fetal mantida.

Questão 167 de 210

Mulher, 38 anos, refere humor deprimido na maior parte dos dias há 4 anos, sem períodos livres superiores a 2 meses, com baixa autoestima, fadiga e dificuldade de concentração. Mantém trabalho e relações, com desempenho abaixo do potencial. Nega episódios de humor elevado, ideação suicida ou sintomas psicóticos. PA 114x72 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Exames: hemograma, hormônio tireoestimulante e vitamina B12 normais. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O transtorno depressivo persistente, ou distimia, exige humor deprimido na maior parte dos dias por pelo menos dois anos, sem períodos livres superiores a dois meses, com sintomas de intensidade menor porém curso crônico e prejuízo funcional cumulativo, exatamente o descrito. O transtorno bipolar tipo II exigiria episódios hipomaníacos documentados, negados. O transtorno de personalidade borderline cursa com instabilidade afetiva rápida, medo de abandono, impulsividade e autolesões, ausentes. O transtorno de adaptação é limitado a seis meses após um estressor identificável. O episódio depressivo maior isolado não explica quatro anos de sintomas contínuos sem remissão.

Questão 168 de 210

Homem, 52 anos, perdeu a esposa há 7 semanas. Refere tristeza em ondas desencadeadas por lembranças, choro frequente, saudade intensa e insônia inicial. Mantém autoestima preservada, consegue rir com os netos, retomou parcialmente o trabalho e nega ideação suicida ou culpa desproporcional. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: humor congruente, sem lentificação psicomotora, peso estável. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro descrito corresponde a luto normal, com tristeza em ondas ligadas a lembranças, preservação da autoestima, capacidade de sentir prazer em momentos pontuais e retomada gradual das atividades, o que indica acompanhamento com suporte psicossocial e reavaliação, reservando tratamento formal para evolução prolongada ou surgimento de episódio depressivo maior. Iniciar antidepressivo por presença de tristeza sete semanas após a perda medicaliza um processo adaptativo. Benzodiazepínico contínuo por seis meses acarreta dependência e pode interferir no processamento do luto. Internação é desproporcional em paciente sem risco. Antipsicótico não tem indicação em luto não complicado.

Questão 169 de 210

Homem, 62 anos, três meses após infarto agudo do miocárdio com angioplastia, apresenta humor deprimido, anedonia, insônia e fadiga há 8 semanas, com abandono da reabilitação cardíaca e má adesão aos medicamentos. PA 124x76 mmHg, FC 68 bpm, T 36,4 °C. Em uso de ácido acetilsalicílico, clopidogrel, atorvastatina, metoprolol e enalapril. Exames: fração de ejeção de 48%; eletrocardiograma com QT corrigido de 410 ms; função renal e hepática normais. Qual antidepressivo é mais adequado?

Comentário

A sertralina é o antidepressivo com melhor evidência de segurança em pacientes com doença coronariana recente, tendo sido estudada especificamente nesse cenário, com efeito neutro sobre a condução cardíaca e possível benefício na adesão e na reabilitação. Os tricíclicos, como amitriptilina e imipramina, são desaconselhados após infarto por efeitos quinidina-like, prolongamento do intervalo QT, taquicardia e hipotensão ortostática. O citalopram tem teto de dose por prolongamento do QT, sendo 40 mg o máximo em adultos e 20 mg em idosos, de modo que 60 mg é dose inadequada. A venlafaxina em dose alta eleva a pressão arterial, o que é indesejável nesse perfil.

Questão 170 de 210

Homem, 38 anos, com transtorno depressivo maior em remissão há 5 meses com paroxetina 20 mg/dia, queixa-se de retardo ejaculatório e redução da libido, com impacto no relacionamento. Nega uso de álcool ou outras medicações. PA 124x78 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Exames: testosterona total 480 ng/dL (VR 300–1.000); prolactina 12 ng/mL (VR até 20); glicemia de jejum 92 mg/dL; hormônio tireoestimulante normal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A disfunção sexual é efeito adverso frequente dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina, sobretudo da paroxetina, e as estratégias incluem trocar por fármacos com menor impacto sexual, como bupropiona, mirtazapina ou vortioxetina, associar bupropiona ao esquema ou usar inibidor de fosfodiesterase-5 nos casos de disfunção erétil. Suspender o antidepressivo sem substituição em paciente com apenas cinco meses de remissão expõe a recaída. Aumentar a dose agrava a disfunção, que é dose-dependente. A testosterona está normal, não havendo indicação de reposição. Antipsicótico atípico tende a piorar a função sexual por hiperprolactinemia.

Questão 171 de 210

Mulher, 51 anos, com câncer de mama receptor hormonal positivo, em uso de tamoxifeno adjuvante, desenvolveu episódio depressivo maior e fogachos intensos. O oncologista solicita avaliação para início de antidepressivo. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exames: hemograma, função hepática e renal normais; eletrocardiograma com QT corrigido de 420 ms. Qual antidepressivo deve ser EVITADO nesse contexto?

Comentário

A paroxetina é inibidora potente do CYP2D6, enzima responsável pela conversão do tamoxifeno em endoxifeno, seu metabólito ativo, e essa interação reduz a eficácia oncológica, devendo ser evitada, o mesmo valendo para a fluoxetina. A venlafaxina é justamente uma das opções preferenciais nesse contexto, inclusive para fogachos. O escitalopram tem efeito mínimo sobre o CYP2D6 e é aceitável. A desvenlafaxina também é considerada segura quanto a essa interação. O citalopram apresenta inibição fraca da enzima e pode ser usado com atenção ao intervalo QT e ao teto de dose.

Questão 172 de 210

Homem, 47 anos, em uso de tranilcipromina por depressão refratária, procura o pronto-socorro com cefaleia occipital intensa e súbita, iniciada 2 horas após jantar em restaurante, com consumo de queijos curados e vinho tinto. PA 232x134 mmHg, FC 98 bpm, T 36,8 °C. Exame: sem déficits focais, fundoscopia com cruzamentos patológicos. Exames: troponina normal; eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda; tomografia de crânio sem hemorragia. Qual o mecanismo envolvido e a conduta?

Comentário

Os inibidores da monoaminoxidase impedem a degradação da tiramina ingerida, que promove liberação maciça de noradrenalina e crise hipertensiva, tipicamente com cefaleia occipital intensa após alimentos ricos em tiramina, como queijos curados, vinho tinto, embutidos e produtos fermentados; o manejo é controle pressórico com agente venoso titulável e orientação dietética rigorosa. O feocromocitoma cursaria com crises recorrentes sem esse vínculo alimentar e farmacológico tão claro. A síndrome serotoninérgica apresenta hipertermia, clônus e hiper-reflexia. A hemorragia subaracnóidea foi afastada pela tomografia sem sangue e ausência de sinais meníngeos. Não há relato de má adesão a anti-hipertensivos, e o gatilho alimentar é explícito.

Questão 173 de 210

Mulher, 79 anos, com depressão maior, hipertensão, glaucoma de ângulo estreito e antecedente de retenção urinária, apresenta insônia e perda de apetite com perda de 4 kg. PA 138x82 mmHg, FC 72 bpm, IMC 20 kg/m², T 36,4 °C. Exames: sódio 137 mEq/L (VR 135–145); creatinina 1,1 mg/dL; eletrocardiograma com QT corrigido de 445 ms; hemograma sem alterações. Qual antidepressivo é mais apropriado?

Comentário

A mirtazapina é opção adequada em idosos com insônia e inapetência, pois melhora sono e apetite, tem baixo potencial anticolinérgico e não prolonga significativamente o intervalo QT, embora exija atenção à sedação e ao ganho de peso. Os tricíclicos, como amitriptilina, imipramina e clomipramina, são desaconselhados nessa paciente, com efeito anticolinérgico intenso que agrava glaucoma de ângulo estreito e retenção urinária, além de risco de quedas, confusão e arritmia. O citalopram tem teto de 20 mg ao dia em idosos por prolongamento do QT, de modo que 60 mg é dose inadequada e perigosa.

Questão 174 de 210

Mulher, 55 anos, hipertensa em uso de losartana, iniciou venlafaxina há 10 semanas por depressão, com escalonamento até 225 mg/dia e boa resposta do humor. Retorna com cefaleia. PA 168x102 mmHg (prévia habitual 128x80 mmHg), FC 88 bpm, T 36,4 °C. Exames: creatinina 0,9 mg/dL; potássio 4,2 mEq/L; hormônio tireoestimulante normal; eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda incipiente. Qual a explicação mais provável?

Comentário

A venlafaxina inibe a recaptação de noradrenalina de forma crescente em doses acima de 150 mg ao dia, produzindo elevação pressórica dose-dependente, o que exige monitorização da pressão arterial e eventual redução de dose ou troca de fármaco. O feocromocitoma cursaria com crises paroxísticas típicas e não com relação temporal tão clara com o escalonamento do antidepressivo. A hipertensão renovascular teria sopro abdominal e alterações na função renal. A losartana não perde eficácia de forma abrupta nesse padrão. O hiperaldosteronismo primário se manifestaria com hipocalemia espontânea, ausente com potássio de 4,2 mEq/L.

Questão 175 de 210

Mulher, 81 anos, com doença de Alzheimer leve, apresenta há 3 meses choro frequente, verbalização de que é um peso para a família, redução do apetite com perda de 4 kg, insônia terminal e recusa a participar de atividades que antes apreciava. PA 130x78 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exames: hemograma, função tireoidiana, vitamina B12 e eletrólitos normais; sem alterações urinárias e sem dor não controlada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A depressão é comórbida frequente na doença de Alzheimer e, quando há sintomas persistentes com sofrimento e prejuízo, como choro, ideias de ser um peso, perda ponderal e insônia terminal, indica-se antidepressivo com baixo perfil anticolinérgico, como sertralina ou escitalopram, associado a intervenções psicossociais. A amitriptilina é contraindicada pelo efeito anticolinérgico, que piora cognição e aumenta quedas. Antipsicótico não trata depressão e eleva mortalidade em idosos com demência. Benzodiazepínico contínuo aumenta confusão e quedas. Considerar os sintomas como inevitáveis é niilismo terapêutico, pois a depressão é tratável e piora a funcionalidade quando negligenciada.

Questão 176 de 210

Mulher, 33 anos, residente em região de inverno prolongado, apresenta há 4 anos episódios depressivos que se iniciam no outono e remitem na primavera, com hipersonia, aumento do apetite com preferência por carboidratos, ganho de peso e fadiga marcante durante os episódios. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Exames: hormônio tireoestimulante, hemograma e vitamina D dentro dos valores de referência. Qual intervenção específica tem melhor evidência nesse padrão?

Comentário

A depressão com padrão sazonal, marcada por episódios que se iniciam no outono ou no inverno com sintomas atípicos como hipersonia, hiperfagia com desejo por carboidratos e ganho de peso, responde de forma específica à fototerapia com luz brilhante aplicada pela manhã, que pode ser associada a antidepressivo e a terapia cognitivo-comportamental. A melatonina tem papel na regulação circadiana, mas não é o tratamento de escolha e sua administração matinal é inadequada. Antipsicótico atípico não é terapia padrão nesse padrão. Restrição calórica não trata o episódio depressivo. Benzodiazepínico não tem ação antidepressiva e traz risco de dependência ao longo de meses de uso.

Questão 177 de 210

Mulher, 68 anos, com depressão maior, insônia de manutenção e perda de 5 kg por inapetência, iniciou mirtazapina 15 mg à noite há 4 semanas, com melhora do sono e do apetite. Retorna referindo sonolência diurna e ganho de 3 kg. PA 128x78 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Exames: hemograma normal; glicemia de jejum 102 mg/dL; perfil lipídico com colesterol total 218 mg/dL; transaminases normais. Sobre a mirtazapina, é correto afirmar que:

Comentário

A mirtazapina apresenta sedação mais intensa em doses baixas, pois o bloqueio de receptores histaminérgicos H1 predomina, enquanto o aumento da dose acrescenta efeito noradrenérgico que atenua relativamente a sedação, particularidade útil na prática. Afirmar que a sedação cresce com a dose inverte esse comportamento. O ganho de peso é efeito comum e previsível, não achado raro que demande investigação endocrinológica. A disfunção sexual é menos frequente do que com os inibidores seletivos de recaptação de serotonina, sendo uma das vantagens do fármaco. A agranulocitose é efeito adverso raro, não exigindo hemograma semanal de rotina, ainda que mereça atenção diante de febre e odinofagia.

Questão 178 de 210

Equipe de saúde da família organiza o cuidado em saúde mental de população adscrita de 3.500 pessoas. Deseja implementar rastreio sistemático de depressão nas consultas de rotina de adultos, com instrumento breve e de aplicação simples pelos profissionais da equipe. Qual instrumento é mais adequado a essa finalidade?

Comentário

O PHQ-2, com duas perguntas sobre humor deprimido e anedonia nas últimas duas semanas, e o PHQ-9, versão ampliada, são instrumentos breves e validados para rastreio de depressão em adultos na atenção primária, com aplicação simples por diferentes profissionais da equipe. A PANSS mede sintomas na esquizofrenia. A CIWA-Ar gradua abstinência alcoólica. O miniexame do estado mental rastreia comprometimento cognitivo. A escala de Yale-Brown quantifica a gravidade do transtorno obsessivo-compulsivo, sem função de rastreio populacional para depressão.

Questão 179 de 210

Mulher de 34 anos apresenta há seis semanas humor deprimido, anedonia, insônia, culpa, redução de apetite e dificuldade de concentração, com prejuízo funcional. Nega episódios de mania e uso de substâncias; a avaliação não identifica causa clínica. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A duração, o conjunto de sintomas e o prejuízo funcional sustentam episódio depressivo, após excluir bipolaridade e causas secundárias. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression

Questão 180 de 210

Comentário

A escolha terapêutica considera risco, preferências e gravidade; deve-se investigar bipolaridade antes de antidepressivo isolado. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression

Questão 181 de 210

Comentário

Duração e repercussão ajudam a distinguir episódio depressivo de flutuações usuais do humor. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression

Questão 182 de 210

Comentário

A definição exige avaliação longitudinal e impacto clínico, não apenas tristeza ocasional. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression

Questão 183 de 210

Após separação, paciente desenvolve seis semanas de humor deprimido persistente, anedonia, alteração de sono, perda ponderal, culpa, fadiga e baixa concentração, com grande prejuízo. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?

Comentário

Um estressor identificável não exclui episódio depressivo maior quando os critérios sindrômicos estão presentes. Humor deprimido ou anedonia com sintomas associados por pelo menos duas semanas, prejuízo funcional e exclusão de outras causas sustenta episódio depressivo. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression

Questão 184 de 210

Adulto deixa de sentir prazer, perde peso e tem baixa energia, culpa excessiva e pensamentos recorrentes de morte há quatro semanas. A entrevista não identifica episódios de elevação do humor. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?

Comentário

Anedonia com sintomas suficientes e duração adequada configura síndrome depressiva maior; o risco suicida também deve ser avaliado. Humor deprimido ou anedonia com sintomas associados por pelo menos duas semanas, prejuízo funcional e exclusão de outras causas sustenta episódio depressivo. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression

Questão 185 de 210

Idoso tem perda de prazer, despertar precoce, redução de apetite, lentificação e sentimento de inutilidade há um mês. O rastreio cognitivo varia com esforço, mas não há alteração de consciência. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?

Comentário

O conjunto afetivo e vegetativo sustentado é compatível com episódio depressivo. Humor deprimido ou anedonia com sintomas associados por pelo menos duas semanas, prejuízo funcional e exclusão de outras causas sustenta episódio depressivo. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression

Questão 186 de 210

Mulher tem anedonia, tristeza diária, insônia, culpa, fadiga e dificuldade de concentração há seis semanas, com abandono de atividades. Não há mania prévia, substâncias ou doença clínica explicativa. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?

Comentário

Há síndrome depressiva persistente com múltiplos sintomas e prejuízo funcional. Humor deprimido ou anedonia com sintomas associados por pelo menos duas semanas, prejuízo funcional e exclusão de outras causas sustenta episódio depressivo. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression

Questão 187 de 210

Paciente com depressão grave tratada anteriormente por ECT, com boa resposta, apresenta recaída com alto comprometimento clínico e solicita discutir repetição do procedimento. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?

Comentário

Resposta prévia, gravidade e preferência informada apoiam avaliação especializada de ECT. ECT pode ser indicada em depressão grave quando há necessidade de resposta rápida, ameaça à vida ou falha de outros tratamentos, com avaliação clínica e consentimento apropriados. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538266/

Questão 188 de 210

Mulher com episódio depressivo grave permanece profundamente comprometida após tratamentos adequados e manifesta preferência informada por ECT, após avaliar benefícios, riscos e alternativas. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?

Comentário

Depressão resistente grave com decisão compartilhada é contexto para considerar ECT. ECT pode ser indicada em depressão grave quando há necessidade de resposta rápida, ameaça à vida ou falha de outros tratamentos, com avaliação clínica e consentimento apropriados. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538266/

Questão 189 de 210

Paciente com depressão grave e sintomas psicóticos deixa de comer e beber, com risco clínico crescente. A equipe precisa considerar uma intervenção com potencial de resposta rápida, após estabilização e avaliação especializada. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?

Comentário

Gravidade com ameaça nutricional à vida pode justificar ECT sem aguardar demoradas tentativas sequenciais. ECT pode ser indicada em depressão grave quando há necessidade de resposta rápida, ameaça à vida ou falha de outros tratamentos, com avaliação clínica e consentimento apropriados. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538266/

Questão 190 de 210

Paciente com depressão grave apresenta estupor e recusa alimentar persistente. Tratamento inicial especializado não resolveu a situação, e há necessidade de resposta rápida em contexto hospitalar. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?

Comentário

ECT é opção a ser avaliada em depressão grave com catatonia e risco clínico. ECT pode ser indicada em depressão grave quando há necessidade de resposta rápida, ameaça à vida ou falha de outros tratamentos, com avaliação clínica e consentimento apropriados. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538266/

Questão 191 de 210

Um paciente com depressão iniciou antidepressivo há cinco dias. Está estável, sem efeitos adversos importantes, mas diz que o humor ainda não melhorou. Qual orientação é mais adequada?

Comentário

Antidepressivos geralmente precisam de semanas para benefício clínico mais evidente. Cinco dias sem melhora do humor não definem falha terapêutica; o seguimento deve avaliar tolerabilidade, adesão e possíveis sinais de agravamento. Referência: NIMH/NIH. Depression. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression

Questão 192 de 210

Um paciente com doença cardíaca crônica apresenta perda de prazer, desesperança e prejuízo do autocuidado. A família considera esses sintomas uma consequência inevitável da cardiopatia. Qual abordagem é adequada?

Comentário

Depressão pode coexistir com doenças crônicas e comprometer o autocuidado. Os sintomas não devem ser naturalizados; a avaliação deve considerar repercussão funcional, segurança e opções terapêuticas compatíveis com a condição clínica. Referência: NIMH/NIH. Depression. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression

Questão 193 de 210

Um adulto nega tristeza, mas há um mês perdeu o interesse por todas as atividades de que gostava. Apresenta insônia, redução do apetite, culpa excessiva e prejuízo no trabalho. Qual interpretação orienta adequadamente a investigação diagnóstica?

Comentário

A perda de interesse ou prazer é um dos sintomas nucleares do episódio depressivo. O diagnóstico exige avaliar o conjunto de sintomas, sua duração, repercussão e diagnósticos diferenciais. Referência: NIMH/NIH. Depression. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression

Questão 194 de 210

Uma adolescente apresenta irritabilidade persistente, perda de interesse pelos amigos, queda do rendimento escolar, alteração do sono e autodepreciação por várias semanas. Na avaliação de possível depressão, qual afirmação é adequada?

Comentário

Em crianças e adolescentes, a depressão pode se manifestar por irritabilidade. A associação com anedonia, sintomas cognitivos e prejuízo funcional justifica investigação clínica e avaliação de segurança. Referência: NIMH/NIH. Depression. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression

Questão 195 de 210

Uma mulher procura atendimento por fadiga, lentificação, dificuldade de concentração e humor deprimido. Relata também intolerância ao frio e constipação. Qual princípio deve orientar a avaliação inicial?

Comentário

A investigação inclui história, exame físico e exames direcionados pelos achados. Hipotireoidismo pode causar sintomas semelhantes aos da depressão e também coexistir com um transtorno depressivo. Referência: NIMH/NIH. Depression. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression

Questão 196 de 210

Ao prescrever um anti-inflamatório a alguém em uso de sertralina, qual risco farmacológico merece ser considerado, mesmo sem alteração prévia da contagem de plaquetas?

Comentário

Fármacos que interferem na recaptação de serotonina podem afetar a hemostasia; anti-inflamatórios podem somar risco. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: SERTRALINE TABLET, FILM COATED [REMEDYREPACK INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/7efc1dd5-8671-4bed-9c16-ef6b9f36afc4.xml

Questão 197 de 210

Além de suas ações histaminérgicas e serotoninérgicas, qual ação pré-sináptica da mirtazapina pode aumentar a neurotransmissão noradrenérgica e serotoninérgica?

Comentário

O bloqueio de autorreceptores e heterorreceptores alfa-2 pode favorecer essa neurotransmissão. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: MIRTAZAPINE TABLET, FILM COATED [A-S MEDICATION SOLUTIONS]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/67e753ad-9919-416b-9e8f-aab0fa808066.xml

Questão 198 de 210

Uma pessoa em uso de sertralina tem triagem urinária por imunoensaio positiva para benzodiazepínicos e nega essa exposição. Qual possibilidade descrita em bula deve ser considerada?

Comentário

Há relato dessa interferência em imunoensaios; cromatografia com espectrometria pode distinguir as substâncias. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: SERTRALINE TABLET, FILM COATED [REMEDYREPACK INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/7efc1dd5-8671-4bed-9c16-ef6b9f36afc4.xml

Questão 199 de 210

Após suspender fluoxetina, por que a bula recomenda intervalo de pelo menos cinco semanas antes de iniciar um IMAO destinado ao tratamento psiquiátrico?

Comentário

As meias-vidas prolongadas justificam o intervalo para evitar sobreposição farmacológica perigosa. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: FLUOXETINE TABLET, FILM COATED [REMEDYREPACK INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/58b39e6a-3aae-4551-b081-586a4506aef2.xml

Questão 200 de 210

Qual perfil de ação da bupropiona a distingue dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina no tratamento antidepressivo?

Comentário

A bupropiona inibe a captação neuronal de noradrenalina e dopamina; sua ação antidepressiva completa não é inteiramente esclarecida. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: BUPROPION HYDROCHLORIDE TABLET [REMEDYREPACK INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/82872e51-3349-40fe-8ea3-496751955fed.xml

Questão 201 de 210

A venlafaxina e seu metabólito ativo são classificados como inibidores da recaptação de quais monoaminas, de acordo com seu perfil farmacológico principal?

Comentário

A inibição da recaptação dessas duas monoaminas caracteriza a classe da venlafaxina. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: VENLAFAXINE TABLET, EXTENDED RELEASE [REMEDYREPACK INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/4b23e4bd-b6ab-42f2-b389-0be0b7e11b92.xml

Questão 202 de 210

Na farmacologia da sertralina utilizada no tratamento antidepressivo, qual ação sobre o transporte neuronal de monoaminas é predominante?

Comentário

Essa ação aumenta a atividade serotoninérgica central. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: SERTRALINE TABLET, FILM COATED [REMEDYREPACK INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/7efc1dd5-8671-4bed-9c16-ef6b9f36afc4.xml

Questão 203 de 210

Um paciente que iniciou trazodona relata ereção dolorosa e prolongada. Qual interpretação exige orientação para atendimento imediato?

Comentário

A trazodona pode causar priapismo; a avaliação imediata busca evitar dano persistente. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: TRAZODONE HYDROCHLORIDE TABLET [PD-RX PHARMACEUTICALS, INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/614f2c6e-0bb7-43e0-85d8-5eef8eeae208.xml

Questão 204 de 210

Uma pessoa idosa apresenta hiponatremia após iniciar sertralina, e outras causas estão em investigação. Qual mecanismo associado aos ISRS deve ser considerado?

Comentário

A hiponatremia relacionada a ISRS frequentemente se associa a SIADH, sobretudo em pessoas vulneráveis. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: SERTRALINE TABLET, FILM COATED [REMEDYREPACK INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/7efc1dd5-8671-4bed-9c16-ef6b9f36afc4.xml

Questão 205 de 210

A escetamina tem perfil farmacológico diferente do dos ISRS. Qual ação conhecida sobre um receptor glutamatérgico caracteriza essa substância?

Comentário

Essa ação é conhecida, embora o mecanismo completo do efeito antidepressivo não esteja plenamente esclarecido. Referência: DailyMed/NLM. Bula oficial: SPRAVATO (ESKETAMINE HYDROCHLORIDE) SOLUTION [JANSSEN PHARMACEUTICALS, INC.]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/services/v2/spls/d81a6a79-a74a-44b7-822c-0dfa3036eaed.xml

Questão 206 de 210

Ao esclarecer a pendência de segurança do quadro, identifica-se plano suicida, acesso ao meio e intenção atual. Qual conduta imediata é adequada?

Comentário

Plano, acesso e intenção exigem proteção e avaliação imediata; prescrever e aguardar retorno não atende ao risco.

Questão 207 de 210

Qual hipótese sindrômica deve orientar a investigação inicial, sem estabelecer o diagnóstico longitudinal apenas pela tabela?

Comentário

Humor deprimido, anedonia e sintomas associados com prejuízo funcional justificam investigar uma síndrome depressiva.

Questão 208 de 210

Se a família relatar episódio prévio de oito dias com euforia, pouca necessidade de sono e gastos com grave prejuízo, como isso muda a formulação?

Comentário

A história de provável mania altera o diagnóstico longitudinal e torna inadequado assumir depressão unipolar.

Questão 209 de 210

Qual termo descreve a perda de interesse ou prazer nas atividades habituais mostrada no quadro?

Comentário

É a diminuição importante do interesse ou da capacidade de sentir prazer.

Questão 210 de 210

Se na reavaliação houver menos tristeza, mas persistirem intenção suicida identificada na entrevista e incapacidade funcional, qual interpretação é mais adequada?

Comentário

A avaliação deve integrar sintomas, segurança e função; a melhora isolada do humor não demonstra remissão.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite os três números do relógio: latência de 2 a 4 semanas, tentativa adequada de 8 semanas em dose efetiva, continuação de 6 a 9 meses após a remissão. Depois refaça a contagem da CID-10 (leve 2+2, moderado 2+3 ou 4, grave 3+4 ou mais) e diga em voz alta o piso de dose antidepressiva da amitriptilina.

em 30 dias

Pegue três enunciados de depressão e classifique cada um antes de olhar as alternativas: o enunciado cobra diagnóstico (contagem e duração), dose (piso do tricíclico, faixa do ISRS) ou tempo (latência, falha, manutenção)? Em seguida, decida se o cenário é brasileiro (UBS, ESF, PHQ-2) ou internacional (grau de recomendação, rastreio universal) e verifique se as alternativas confirmam esse recorte.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 41 anos chega à UBS dizendo que 'não está aguentando mais'. Dorme mal há dois meses, emagreceu, parou de ir ao trabalho duas vezes na última semana e chora ao falar da mãe, falecida há oito meses. Conduza a consulta: caracterize os sintomas e a duração, classifique a gravidade, investigue risco de suicídio e episódio prévio de humor elevado, e defina a conduta inicial com o que a farmácia da unidade tem. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.