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Transtornos de personalidade: o padrão que já estava lá antes da consulta
Padrão longitudinal, critérios e tratamento das comorbidades
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 26 anos com transtorno de personalidade borderline é acompanhada no ambulatório. Não há episódio depressivo, transtorno de ansiedade nem uso de substância em curso, e ela não está em crise. Pergunta ao médico qual será o tratamento principal. Qual é a resposta correta?
Como esse tema cai
Personalidade é o jeito estável de perceber, sentir, relacionar-se e reagir. Vira transtorno quando esse jeito é inflexível, atravessa contextos muito diferentes, produz sofrimento ou prejuízo, e está lá desde a adolescência ou o início da vida adulta. A palavra que carrega o diagnóstico inteiro é estável: nada aqui se decide numa consulta isolada.
A prova cobra quatro coisas. Primeiro, os critérios gerais — o que separa traço de transtorno, e por que não se firma o diagnóstico no meio de um episódio depressivo, maníaco ou de intoxicação. Segundo, a identificação dos tipos, quase sempre dentro do agrupamento dramático e errático, com os pares que se confundem: borderline e histriônica, antissocial e narcisista. Terceiro, as duas idades do quadro antissocial, que são o dado numérico mais cobrado do assunto. Quarto, o tratamento — e aqui a resposta certa quase sempre diz psicoterapia e quase sempre nega que exista fármaco para o transtorno em si.
Entra também a organização do cuidado: o que se pactua na primeira consulta, por que consulta por demanda piora o quadro, e como o sistema brasileiro de regulação lida com um paciente que não tem protocolo de encaminhamento próprio.
Fica de fora o detalhe processual da internação sem consentimento e a mecânica do sigilo e da comunicação a terceiros, que têm endereço próprio e réguas legais que não se resumem em uma linha. Fica de fora também a psicopatia como construto forense: ela não é diagnóstico do manual, e enunciado que a use como sinônimo de transtorno de personalidade antissocial está trocando as coisas.
O que muda decisão
Seis critérios gerais, e o quinto é o que derruba a maioria
Antes de qualquer tipo, existe uma lista comum que todos os dez precisam cumprir. Vale ler devagar, porque a questão costuma atacar exatamente um deles.
O padrão duradouro de experiência interna e comportamento desvia de forma acentuada do que a cultura da pessoa espera, e se manifesta em pelo menos duas de quatro áreas: cognição, afetividade, funcionamento interpessoal e controle de impulsos. Esse padrão é inflexível e abrange uma ampla gama de situações pessoais e sociais — não é um jeito de ser no trabalho que desaparece em casa. Ele causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo em áreas importantes da vida. É estável e de longa duração, e seu início pode ser rastreado pelo menos até a adolescência ou o começo da vida adulta.
Os dois últimos critérios são de exclusão, e são os mais cobrados. O padrão não é melhor explicado como manifestação ou consequência de outro transtorno mental, e não é atribuível aos efeitos fisiológicos de substância ou de outra condição médica.
A consequência prática é grande. Uma pessoa em episódio depressivo grave parece dependente, indecisa e sem iniciativa; em mania parece impulsiva, grandiosa e sedutora; em intoxicação crônica parece irresponsável e desonesta. Nada disso é personalidade enquanto o estado agudo estiver em curso. Por isso a caracterização do padrão se faz com história longitudinal — como a pessoa era aos vinte, aos vinte e cinco, aos trinta —, com informação de quem convive há tempo, e preferencialmente fora do episódio.
Há ainda uma trava de idade que passa despercebida. O diagnóstico pode ser feito em menores de 18 anos, desde que os traços estejam presentes por pelo menos um ano — com uma única exceção: o transtorno de personalidade antissocial não se diagnostica antes dos 18. E há a trava cultural: comportamento que se explica pelo contexto de migração, de crença religiosa ou de subcultura não preenche o critério, porque a régua é o que a cultura da própria pessoa espera.
Duas palavras do primeiro critério merecem atenção porque decidem alternativa. A primeira é abrangente: o padrão precisa aparecer em uma ampla gama de situações pessoais e sociais, e não apenas numa relação específica ou num emprego específico. Alguém rígido e controlador só com o cônjuge, e flexível com todo o resto, está descrevendo um problema de relação, não um transtorno de personalidade. A segunda é inflexível: o padrão não se ajusta quando o contexto muda e quando as consequências se acumulam. É essa rigidez que produz a repetição — a mesma sequência de perda de emprego, de rompimento e de conflito, ano após ano, com atores diferentes e o mesmo enredo.
Vale ainda separar duas coisas que a alternativa mal escrita costuma juntar. Traço de personalidade acentuado não é transtorno: só há transtorno quando existe sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo em áreas importantes da vida — trabalho, relações, saúde. Uma pessoa meticulosa e exigente que prospera na profissão e mantém vínculos estáveis tem um traço, não um diagnóstico. Enunciado que descreva um padrão marcante e negue explicitamente prejuízo e sofrimento está pedindo a resposta que diz traço, e não transtorno.
Três agrupamentos, e o que cada um faz o interlocutor sentir
O manual organiza os dez tipos em três agrupamentos. Eles têm validade limitada, e o próprio manual diz isso, mas continuam sendo o dispositivo que a prova usa para ordenar as alternativas — vale saber de cor.
O agrupamento A é o estranho e excêntrico: paranoide, esquizoide e esquizotípica. A pergunta que o identifica é se o modo de pensar e de se relacionar parece esquisito para quem está do outro lado.
O agrupamento B é o dramático, emocional e errático: antissocial, borderline, histriônica e narcisista. A pergunta que o identifica é se a relação com o outro é intensa, instável e cara para quem convive. É o agrupamento que domina a prova, porque é o que mais chega ao serviço de saúde.
O agrupamento C é o ansioso e temeroso: evitativa, dependente e obsessivo-compulsiva. A pergunta que o identifica é se o motor do comportamento é o medo — de crítica, de abandono, de erro.
Uma pista de leitura ajuda a atravessar alternativa mal escrita: os agrupamentos descrevem a impressão predominante, não uma lista fechada. Uma pessoa pode preencher critérios para mais de um tipo, e isso é comum — a comorbidade entre tipos é regra, não exceção, e é uma das razões pelas quais a classificação categorial vem sendo revista. Enunciado que exija encaixar o paciente em um único tipo puro está descrevendo um paciente que raramente existe.
Antissocial: as duas idades que decidem
Se houver um único dado numérico para levar deste assunto, é este par.
O transtorno de personalidade antissocial exige que o indivíduo tenha pelo menos 18 anos para receber o diagnóstico, e exige evidência de transtorno de conduta com início antes dos 15 anos. As duas coisas ao mesmo tempo. A primeira reconhece que o padrão precisa ter atravessado a adolescência; a segunda garante que ele não começou na vida adulta, o que apontaria para outra explicação — uso de substância, lesão cerebral, episódio de humor.
O núcleo do critério é um padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos alheios, desde os 15 anos, indicado por pelo menos três de sete manifestações: incapacidade de se conformar às normas sociais no que diz respeito a comportamentos legais, com atos repetidos passíveis de detenção; tendência à falsidade, com mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou fraude para proveito pessoal; impulsividade ou fracasso em planejar o futuro; irritabilidade e agressividade, com lutas corporais ou agressões físicas repetidas; desrespeito imprudente pela segurança própria ou alheia; irresponsabilidade consistente, com falha repetida em manter trabalho ou honrar obrigações financeiras; e ausência de remorso, com indiferença ou racionalização diante do prejuízo causado.
Fecha com a exclusão: a ocorrência do comportamento não é exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou de transtorno bipolar. É a linha que separa o padrão vitalício do comportamento transgressor de um episódio maníaco, e é o que a questão esconde quando descreve um paciente que só passou a transgredir aos 32 anos.
Duas correções de vocabulário poupam pontos. A primeira: transtorno de conduta é o diagnóstico da infância e da adolescência, com o mesmo tipo de comportamento — faltas escolares reiteradas, fugas, crueldade com animais, furtos, agressividade —, e ele é pré-requisito histórico, não sinônimo. A segunda: psicopatia não é diagnóstico do manual. Ela é um construto avaliado por instrumentos próprios, com ênfase em traços afetivos e interpessoais, e alternativa que a apresente como categoria diagnóstica está errada pelo simples fato de a categoria não existir ali.
Borderline, histriônica e narcisista: o mesmo grupo, três motores
Os três disputam a mesma descrição na prova, e a discriminação se faz por três achados que não se repetem entre eles.
No transtorno de personalidade borderline, o motor é a instabilidade — de relações, de autoimagem e de afeto — somada a impulsividade acentuada. São nove critérios, dos quais se exigem cinco: esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado; relações intensas e instáveis alternando idealização e desvalorização; perturbação da identidade; impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autolesivas; comportamento suicida recorrente, gestos, ameaças ou automutilação; instabilidade afetiva com episódios que duram horas e raramente mais que poucos dias; sentimento crônico de vazio; raiva intensa e inadequada; e ideação paranoide transitória ou sintomas dissociativos graves relacionados a estresse. Os três achados que quase só aparecem aqui são o vazio crônico, a autolesão repetida e o pavor do abandono.
No transtorno de personalidade histriônica, o motor é a emocionalidade excessiva e a busca de atenção, com cinco de oito manifestações: desconforto quando não é o centro das atenções; comportamento sedutor ou provocativo inadequado ao contexto; expressão emocional superficial e mutável; uso da aparência física para atrair atenção; discurso impressionista e pobre em detalhes; teatralidade e autodramatização; sugestionabilidade; e a percepção de relações como mais íntimas do que de fato são. O que a separa do quadro borderline é o que falta: sem vazio crônico, sem autolesão repetida, sem pavor do abandono, sem a instabilidade de identidade.
No transtorno de personalidade narcisista, o motor é a grandiosidade, a necessidade de admiração e a falta de empatia — com sensação de merecimento, exploração das relações, inveja e arrogância. A dor aqui não é o abandono nem a falta de plateia: é a ferida do reconhecimento negado.
Uma quarta separação importa porque a questão gosta dela: o narcisista explora o outro e não tem empatia, o que se parece com o antissocial. O que os separa é o histórico. Sem transtorno de conduta antes dos 15 anos e sem o padrão de transgressão legal desde os 15, o critério antissocial não fecha, por mais exploradora que a pessoa seja. A idade continua sendo o dado que decide.
Agrupamentos A e C, e o quadro do outro eixo que cada um imita
Aqui a prova monta pares em que a resposta errada é um diagnóstico de outro capítulo. Vale ter o discriminador na ponta da língua.
A personalidade paranoide traz desconfiança difusa e suspeita de que os outros a exploram ou enganam, com leitura hostil de comentários benignos e rancor persistente. O que a distingue do transtorno delirante persecutório é a ausência de crença falsa fixa e inabalável: o paranoide desconfia de muita coisa, o delirante sustenta uma convicção específica contra qualquer evidência.
A personalidade esquizoide é o desinteresse pelas relações, incluindo as familiares, com escolha consistente de atividades solitárias e afeto restrito. O que a distingue da personalidade evitativa é o desejo: o esquizoide não quer proximidade; o evitativo quer e não se aproxima por medo de crítica e por sentimento de inadequação. E o que a distingue do transtorno do espectro do autismo é o desenvolvimento — no autismo há alteração precoce da comunicação social e padrões restritos e repetitivos, presentes desde os primeiros anos.
A personalidade esquizotípica soma o desconforto nas relações a distorções cognitivas e perceptivas e a excentricidade: pensamento mágico, experiências perceptivas incomuns, discurso vago ou metafórico, ideias de referência. Não há episódio psicótico sustentado, e é isso que a separa da esquizofrenia.
No agrupamento C, dois pares se repetem. A personalidade evitativa e a fobia social generalizada compartilham tanto que muitos autores as consideram gradações da mesma coisa; a régua prática é a abrangência e a autoimagem — na personalidade, a evitação atravessa a vida inteira e vem acompanhada da convicção de inadequação pessoal. E a personalidade obsessivo-compulsiva não é o transtorno obsessivo-compulsivo: aqui há preocupação com ordem, perfeccionismo que atrapalha a conclusão de tarefas, rigidez e teimosia, sem obsessões verdadeiras e sem compulsões, e o padrão é egossintônico — a pessoa acha que está certa, e quem sofre costuma ser quem convive.
A entrevista é longitudinal, e a figura mostra por quê
A diferença entre traço e estado é a coisa mais fácil de errar na prática e a mais cobrada na conduta. Um transtorno episódico sobe e volta à linha de base; um transtorno de personalidade é a própria linha de base deslocada.
Daí saem três regras de entrevista que a questão de conduta cobra. A primeira: caracterizar o padrão exige perguntar como a pessoa era antes do quadro atual, em pelo menos três domínios — trabalho, amizades e relações amorosas — e em mais de uma fase da vida adulta. A segunda: informação de quem convive há tempo tem peso próprio, porque a autodescrição é justamente uma das funções afetadas. A terceira: adiar a nomeação do tipo enquanto houver episódio depressivo, maníaco, psicótico ou intoxicação em curso não é excesso de cautela — é o critério de exclusão sendo cumprido.
Adiar não significa não fazer nada. Registra-se o que se observou, trata-se o episódio agudo, e a caracterização do padrão se retoma na remissão. O documento brasileiro de regulação, aliás, pede exatamente esses elementos no conteúdo descritivo mínimo do encaminhamento: idade de início, evolução dos sintomas, tratamentos já realizados, história de outros transtornos e internações, presença atual ou passada de ideação e de tentativa de suicídio com método e data, e prejuízo funcional descrito.
Uma armadilha fecha a seção. Rótulo colocado no meio de uma crise costuma virar carimbo permanente no prontuário e mudar o modo como a equipe inteira trata a pessoa. O custo de nomear cedo demais não é acadêmico: é assistencial.
O tratamento que muda desfecho, e o que não existe
A frase que a resposta correta quase sempre contém: não há fármaco indicado para tratar o transtorno de personalidade em si. O que muda desfecho é psicoterapia estruturada, específica e de duração suficiente.
No quadro borderline, quatro abordagens acumulam evidência: a terapia comportamental dialética, construída para regulação emocional e redução de autolesão; a terapia baseada em mentalização; a terapia focada em esquemas; e a psicoterapia focada na transferência. A primeira é a mais estudada e a que costuma aparecer nomeada nas alternativas. Todas compartilham o mesmo esqueleto e é ele que a prova cobra quando não nomeia a escola: enquadre explícito, contrato de tratamento, previsibilidade de horário e de duração, plano de crise escrito, e equipe com supervisão.
No quadro antissocial, a régua é outra e mais sóbria. Não há tratamento farmacológico para o transtorno, e a psicoterapia isolada tem resultados modestos. O alvo modificável mais consistente é a comorbidade por uso de substâncias, cujo tratamento reduz agressividade, encarceramento e desfechos adversos — e é por isso que, num caso com uso de cocaína e de álcool, a conduta que a alternativa correta descreve é encaminhar ao serviço de atenção psicossocial para álcool e outras drogas, não iniciar um estabilizador de humor.
O fármaco entra por três portas, e apenas por elas: comorbidade psiquiátrica identificada e tratada pelo protocolo dela — episódio depressivo, transtorno de ansiedade, transtorno bipolar, transtorno por uso de substância; sintoma-alvo definido, por tempo definido, com o desfecho combinado antes de começar; e a crise, com as ressalvas que o bloco de divergências detalha. Fora disso, o padrão que se instala é a polifarmácia acumulada consulta a consulta, que ninguém revisa e que ninguém suspende.
Duas notas de segurança que valem pontos. Benzodiazepínico de manutenção em quadro borderline soma desinibição, dependência e risco em superdosagem a um paciente que já tem impulsividade e autolesão. E antipsicótico iniciado por sintoma dissociativo transitório relacionado a estresse costuma virar uso crônico sem revisão — o sintoma que motivou a prescrição é, por definição, transitório.
Comorbidade não é detalhe: é o quadro inteiro e é a porta do sistema
Transtorno de personalidade quase nunca chega sozinho ao serviço. Depressão, transtorno por uso de substâncias, transtornos alimentares e transtornos de ansiedade convivem com ele com frequência alta, e a apresentação típica no pronto-atendimento é a comorbidade em crise, não o traço.
Isso tem três consequências práticas. A primeira é diagnóstica: o quadro agudo precisa ser tratado antes que o padrão possa ser caracterizado, pelo critério de exclusão já discutido. A segunda é prognóstica: a presença do transtorno de personalidade muda a resposta ao tratamento da comorbidade — episódios depressivos tendem a ser mais longos e a recair mais, o que não é motivo para tratar menos, e sim para acompanhar mais de perto. A terceira é operacional, e é a que resolve a questão de conduta no Brasil.
O protocolo de regulação ambulatorial de psiquiatria adulto organiza o acesso em nove protocolos — depressivos, ansiedade e obsessivo-compulsivo, estresse pós-traumático, bipolar, psicoses, uso de substâncias, incongruência de gênero, alimentares e um residual. Nenhum deles é de transtornos de personalidade, e o residual cobre apenas agitação associada a deficiência intelectual ou a transtorno do espectro do autismo e os transtornos do controle de impulsos.
Na prática, portanto, o encaminhamento se justifica pela comorbidade que tem protocolo próprio, e o encaminhamento correto a descreve. Um paciente com padrão borderline e episódio depressivo maior entra pelo protocolo de transtornos depressivos; um paciente com padrão antissocial e uso de cocaína entra pelo de transtornos por uso de substâncias. Escrever apenas o nome do transtorno de personalidade no formulário não abre porta nenhuma, e é o erro administrativo mais comum do assunto.
Restam os quatro critérios universais de emergência psiquiátrica, válidos para qualquer transtorno: risco agudo de suicídio; risco agudo de auto ou heteroagressão, quando não existir suporte sociofamiliar capaz de conter o risco; risco agudo de exposição moral, na mesma condição; e sintomas psicóticos agudizados. E a lista de prioridade quando há indicação de encaminhamento: tentativa de suicídio recente, alta de internação psiquiátrica nos últimos três meses, anorexia nervosa com índice de massa corporal abaixo de 15, sintomas psicóticos atuais e gestantes.
Risco crônico e risco que mudou: duas leituras do mesmo paciente
Um paciente com padrão borderline pode conviver por anos com autolesão repetida e ideação intermitente. Se cada episódio disparar uma ida à emergência e uma internação, o que se ensina é que o comportamento funciona — e a frequência sobe.
A leitura correta separa dois planos. Existe um nível de risco que é a linha de base daquela pessoa, conhecido, documentado e manejado no plano de crise combinado por escrito. E existe a mudança em relação a essa linha: método novo, letalidade maior, perda abrupta de suporte, associação com uso de substância, desesperança nova, término de vínculo terapêutico. O que muda a conduta é a mudança, não a presença do comportamento.
Isso não relativiza risco. A autolesão sem intenção de morrer e a tentativa de suicídio coexistem no mesmo paciente com frequência, e história de autolesão é fator de risco reconhecido para suicídio consumado. O que a leitura por variação faz é dar critério objetivo para decidir entre manter o cuidado ambulatorial e acionar a emergência, em vez de decidir pela ansiedade de quem atende.
O plano de crise que sustenta essa decisão tem elementos concretos, e a alternativa correta costuma listá-los: quem chamar e em que ordem, o que fazer nas primeiras horas, a restrição de acesso a meios pactuada com a família, o horário da próxima consulta já marcado, e o critério explícito que indica procurar a emergência. Ele é escrito com o paciente, fora da crise, e revisado depois de cada uma.
A contrapartida institucional é a estabilidade da equipe. Trocar de profissional a cada consulta, atender por demanda e por profissionais diferentes, e responder a cada crise com uma conduta nova reproduz na assistência exatamente o padrão de relações instáveis que o quadro descreve. Consulta em intervalo fixo, com a mesma equipe, e independente de haver sintoma novo, é intervenção — não é comodidade de agenda.
A consulta difícil: o que se pactua e o que se recusa
A parte do assunto que a prova prática cobra e que quase ninguém estuda é o comportamento do médico. Três situações se repetem.
A primeira é a hostilidade e a tentativa de manipulação. A conduta pontuada é manter postura firme e respeitosa ao mesmo tempo — não entrar na disputa, não retaliar, não ceder para encerrar o desconforto. Nomear o que está acontecendo em voz alta e devolver ao objetivo da consulta funciona melhor que qualquer argumento.
A segunda é o pedido que não se pode atender. Documento sem fundamento clínico não se emite, e medicamento controlado não se prescreve por pressão, sobretudo em quem usa substâncias. O que a resposta correta acrescenta é a segunda metade: recusar e explicar o motivo da recusa, com registro objetivo no prontuário do que foi pedido, do que foi recusado e por quê. Recusa sem explicação encerra a consulta; recusa explicada mantém o vínculo e protege o profissional.
A terceira é o comportamento sedutor, típico do quadro histriônico e frequente no borderline. A conduta é manter limites profissionais claros sem humilhar e sem moralizar, e sem interpretar o comportamento em voz alta como se fosse defeito de caráter. Validar o sofrimento e recusar o enquadre são coisas compatíveis, e a questão costuma oferecer alternativas que fazem uma e abandonam a outra.
Há uma quarta situação que a prova prática adora e que quase sempre aparece como item de comunicação: explicar o diagnóstico ao próprio paciente. Transtorno de personalidade carrega estigma pesado, inclusive dentro do serviço de saúde, e o nome costuma ser omitido por receio de ferir. Omitir tem custo: sem o nome, a pessoa não entende por que a psicoterapia proposta é longa, por que as consultas têm horário fixo e por que não se prescreve um remédio que resolva. A explicação útil descreve o padrão em linguagem comum — o modo de reagir que se repete, de onde vem o sofrimento, o que o tratamento consegue mudar —, nomeia o quadro sem transformá-lo em sentença e diz que o prognóstico com tratamento é melhor do que a fama do diagnóstico sugere.
Vale fechar com o que atravessa as quatro. O sentimento que o paciente desperta em quem atende — irritação, tédio, encantamento, vontade de resolver tudo — é informação clínica sobre o padrão, e é péssimo guia de conduta. Quando a equipe começa a discordar entre si sobre o mesmo paciente, com metade defendendo rigor e metade defendendo exceção, o que está em curso costuma ser a reprodução do padrão dentro da equipe. A solução é combinar a conduta entre todos e escrever, não vencer a discussão.
A régua na mão
Primeiro os critérios gerais, que valem para os dez tipos. Depois o tipo, pela pergunta que só ele responde. Por fim o destino, que no Brasil quase sempre passa pela comorbidade.
- 1Confirme os critérios gerais: padrão inflexível em pelo menos duas de quatro áreas, abrangente, com sofrimento ou prejuízo, estável desde a adolescência ou o início da vida adulta.
- 2Aplique os dois critérios de exclusão antes de nomear o tipo: o padrão não é melhor explicado por outro transtorno mental e não é efeito de substância ou de condição médica. Havendo episódio agudo em curso, trate primeiro e caracterize depois.
- 3Identifique o agrupamento pela impressão dominante: estranho e excêntrico, dramático e errático, ou ansioso e temeroso.
- 4Dentro do agrupamento dramático, use os três achados que não se repetem: vazio crônico com autolesão e pavor de abandono é borderline; centro das atenções com sugestionabilidade e discurso impressionista é histriônica; grandiosidade com merecimento e inveja é narcisista; e transgressão desde os 15 anos, com conduta antes dos 15 e idade atual de pelo menos 18, é antissocial.
- 5Trate: psicoterapia estruturada como base, comorbidade tratada pelo protocolo dela, e fármaco apenas por sintoma-alvo definido e por tempo definido.
- 6Decida o destino: sem protocolo próprio na regulação ambulatorial, o encaminhamento se justifica pela comorbidade — e a emergência, pelos quatro critérios universais.
Borderline
Cinco de nove critérios. Os três que quase só aparecem aqui: sentimento crônico de vazio, autolesão ou comportamento suicida recorrente, e esforços desesperados para evitar abandono. Instabilidade afetiva medida em horas, raramente além de poucos dias.
Histriônica
Cinco de oito critérios. Desconforto quando não é o centro das atenções, comportamento sedutor inadequado ao contexto, emoção superficial e mutável, discurso impressionista e pobre em detalhes, sugestionabilidade. Sem vazio crônico e sem autolesão repetida.
Antissocial
Idade mínima de 18 anos e transtorno de conduta com início antes dos 15. Três de sete manifestações de desconsideração pelos direitos alheios desde os 15 anos. Não se conta o comportamento ocorrido apenas durante esquizofrenia ou transtorno bipolar.
Narcisista
Grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia, com sensação de merecimento, exploração e inveja. Explora como o antissocial, mas sem conduta antes dos 15 e sem o padrão de transgressão legal — a idade é o que separa.
O diagnóstico pode ser feito antes dos 18 anos se os traços estiverem presentes por pelo menos um ano — exceto o antissocial, que exige 18 anos completos.
Nenhum fármaco tem indicação para tratar o transtorno de personalidade em si; a psicoterapia estruturada é a base, e o fármaco entra por comorbidade ou por sintoma-alvo com prazo definido.
No quadro antissocial, o alvo modificável mais consistente é o transtorno por uso de substâncias.
Os quatro critérios universais de emergência: risco agudo de suicídio; de auto ou heteroagressão sem suporte sociofamiliar capaz de contê-lo; de exposição moral na mesma condição; e sintomas psicóticos agudizados.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Manual americano, seção principal
Mantém dez tipos categoriais organizados em três agrupamentos, cada um com uma lista de critérios e um limiar numérico próprio — cinco de nove no borderline, cinco de oito no histriônico, três de sete no antissocial. O modelo dimensional aparece apenas em seção separada, apresentado como alternativa proposta para estudo, e não substitui o oficial.
American Psychiatric Association. DSM-5-TR, seção de transtornos da personalidade e modelo alternativo apresentado à parte.
Classificação internacional, décima primeira revisão
Abandonou os tipos categoriais. Classifica primeiro a gravidade num gradiente — dificuldade de personalidade, transtorno leve, moderado e grave — e depois acrescenta domínios de traço proeminentes: afetividade negativa, distanciamento, dissocialidade, desinibição e anancasmo. Do arranjo antigo sobrevive apenas um qualificador de padrão borderline, mantido por sua utilidade no planejamento do tratamento.
Bach B, First MB. Application of the ICD-11 classification of personality disorders. BMC Psychiatry. 2018;18:351; e Tyrer P, Reed GM, Crawford MJ. Lancet. 2015;385(9969):717-26.
Na prova
As duas classificações não competem pelo mesmo paciente: competem pela pergunta. Enunciado que peça o número de critérios, o nome do tipo ou o agrupamento está ancorado no manual americano, e no Brasil é o vocabulário do ensino de graduação e de residência — é o padrão a assumir quando a fonte não é citada. Enunciado que fale em gravidade leve, moderada ou grave, em dificuldade de personalidade, ou que liste domínios de traço como dissocialidade e anancasmo, está ancorado na revisão mais nova da classificação internacional. Um sinal seguro: se a alternativa correta possível descrever o paciente sem nomear nenhum dos dez tipos, a fonte é a classificação internacional.
Diretriz inglesa
Recomenda que não se use fármaco especificamente para o transtorno nem para os sintomas e comportamentos isolados associados a ele — autolesão repetida, instabilidade emocional acentuada, comportamento de risco e sintomas psicóticos transitórios —, e desaconselha antipsicótico em uso de médio e longo prazo. Admite, com cautela, sedativo de curta duração como parte do plano numa crise, por no máximo uma semana, com fármaco único, dose mínima efetiva e sintoma-alvo, monitorização e duração combinados de antemão.
National Institute for Health and Care Excellence. Borderline personality disorder: recognition and management. Clinical guideline CG78. Londres: NICE, 2009.
Diretriz americana de prática
Organiza o tratamento por dimensões de sintoma e recomenda farmacoterapia dirigida a cada uma delas, associada à psicoterapia — antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina para desregulação afetiva e descontrole impulsivo, e antipsicótico em dose baixa para os sintomas cognitivo-perceptuais.
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry. 2001;158(10 Suppl):1-52.
Na prova
Os dois documentos concordam no essencial e discordam na margem, e é a margem que o enunciado usa. Ambos colocam a psicoterapia estruturada como base e ambos rejeitam a polifarmácia crônica; a diferença está em admitir ou não prescrição dirigida a sintoma isolado fora da crise. Para identificar o recorte, olhe o verbo do enunciado: pergunta sobre o tratamento de primeira linha do transtorno tem resposta única e é psicoterapia, em qualquer das duas casas. Pergunta que ofereça um fármaco para um sintoma isolado, sem crise e sem comorbidade nomeada, está pisando na divergência — e nesse caso a pista é a fonte citada e a data. Enunciado que descreva crise aguda com sedação de curta duração e prazo curto explicitado não é divergência: está dentro da ressalva do documento inglês.
Caso resolvido
- 1. Os critérios gerais estão preenchidos, e a descrição diz onde
- O padrão é descrito como presente desde o início da vida adulta e estável ao longo do tempo, atravessa mais de uma área — afetividade e funcionamento interpessoal —, e produz prejuízo, visível na peregrinação por seis profissionais. Os dois critérios de exclusão também estão fechados pela própria descrição: não há episódio de humor em curso e não há uso de substância. É o que autoriza nomear o tipo agora, e não depois.
- 2. O tipo, pelos achados que estão e pelos que não estão
- Cinco de oito manifestações do quadro histriônico estão descritas com folga. E a descrição nega explicitamente os três achados que fariam o diagnóstico virar borderline — vazio crônico, autolesão e pavor do abandono. Essa negação não é enfeite: é o dado que fecha a discriminação dentro do mesmo agrupamento. Também não há grandiosidade, merecimento nem inveja, o que afasta o quadro narcisista, e não há transgressão desde os 15 anos, o que afasta o antissocial.
- 3. O que fazer com a pasta de exames
- Revisar o que já foi feito antes de pedir qualquer coisa, e explicar por que novos exames não são necessários, checando o entendimento. Diante da palpitação, cabe apenas a complementação ainda não realizada e pertinente — provas de função tireoidiana. Repetir exame já feito e normal, sem dado clínico novo, alivia por dias e realimenta a busca.
- 4. O tratamento, e o que não entra nele
- Psicoterapia como tratamento principal, com a explicação do que ela faz. Fármaco reservado a comorbidade identificada — e aqui não há nenhuma, o que torna errada qualquer alternativa que inicie antidepressivo, ansiolítico ou antipsicótico. Profissional de referência e consultas regulares em prazo definido e duração combinada de antemão, em vez de atendimento por demanda com profissionais diferentes, que é justamente o padrão que trouxe a paciente até aqui.
- 5. O comportamento do médico é item pontuado
- Duas coisas ao mesmo tempo: limites profissionais claros diante do comportamento sedutor e dos elogios insistentes, e validação do sofrimento sem desqualificar as queixas somáticas como invenção. A alternativa que faz só a primeira é fria e perde vínculo; a que faz só a segunda perde o enquadre. E vale registrar objetivamente no prontuário o que foi combinado — prazo do retorno, duração da consulta, sinais que indicariam procura imediata.
Agora feche você
- Primeiro
- Enuncie o diagnóstico e aponte, na própria descrição, os dois requisitos etários que o sustentam. Diga o que aconteceria com o diagnóstico se um deles não estivesse presente.
- Segundo
- Aponte os dois dados que a descrição fornece para fechar o critério de exclusão do quadro antissocial, e explique por que essa exclusão existe.
- Terceiro
- Diga qual é o alvo terapêutico modificável mais consistente neste caso e para onde se encaminha, e explique por que não se inicia fármaco dirigido ao transtorno de personalidade.
- Quarto
- Descreva como responder aos dois pedidos que ele traz, incluindo o que se registra no prontuário, e diga o que sustenta o vínculo depois de uma recusa.
Onde a banca derruba
- 1Nomear o tipo no meio do episódio agudo Depressão grave parece dependência, mania parece impulsividade e grandiosidade, e intoxicação crônica parece irresponsabilidade. O critério de exclusão manda justamente isso: o padrão não é melhor explicado por outro transtorno mental nem atribuível a substância. A conduta correta trata o episódio e caracteriza o padrão depois, com história longitudinal e informação de quem convive.
- 2Diagnosticar antissocial em quem tem menos de 18 anos É a única exceção à regra que permite diagnosticar transtorno de personalidade antes dos 18 quando os traços têm pelo menos um ano de duração. Para o quadro antissocial exige-se idade mínima de 18 anos, e exige-se também evidência de transtorno de conduta com início antes dos 15 — as duas coisas juntas. Faltando qualquer uma, a alternativa que nomeia o transtorno está errada.
- 3Trocar histriônica por borderline pela cena dramática As duas se apresentam com emoção intensa e relações turbulentas. Os três achados que decidem só aparecem no quadro borderline: sentimento crônico de vazio, autolesão ou comportamento suicida recorrente, e esforços desesperados para evitar abandono. Enunciado que descreva teatralidade, sugestionabilidade e discurso impressionista, e negue explicitamente esses três, está pedindo o quadro histriônico.
- 4Tratar psicopatia como categoria diagnóstica Ela não existe no manual. É um construto avaliado por instrumento próprio, com ênfase em traços afetivos e interpessoais, e não substitui o critério do transtorno de personalidade antissocial. Alternativa que apresente psicopatia como diagnóstico psiquiátrico está errada antes mesmo do conteúdo clínico.
- 5Prescrever fármaco para o transtorno em si Nenhum tem indicação para isso. O fármaco entra pela comorbidade tratada com o protocolo dela, ou por sintoma-alvo com prazo e desfecho combinados antes de começar. Benzodiazepínico de manutenção em quadro borderline acrescenta desinibição, dependência e risco em superdosagem a um paciente que já tem impulsividade e autolesão.
- 6Escrever só o nome do transtorno no encaminhamento Nenhum dos nove protocolos de regulação ambulatorial de psiquiatria adulto é de transtornos de personalidade, e o residual cobre apenas agitação associada a deficiência intelectual ou a autismo e os transtornos do controle de impulsos. O encaminhamento que abre porta é o que descreve a comorbidade com protocolo próprio, com idade de início, evolução, tratamentos já feitos e prejuízo funcional.
- 7Responder a cada autolesão com uma conduta nova Internar a cada episódio de comportamento crônico ensina que o comportamento funciona e eleva a frequência. O que muda a conduta é a mudança em relação à linha de base conhecida — método novo, letalidade maior, perda abrupta de suporte, uso de substância associado, desesperança nova. Fora disso, vale o plano de crise escrito e a consulta em intervalo fixo com a mesma equipe.
O tratamento principal do quadro borderline é psicoterapia estruturada e específica, com a terapia comportamental dialética como a mais estudada, acompanhada do esqueleto que sustenta qualquer das escolas com evidência: enquadre explícito, contrato de tratamento, previsibilidade de horário e duração e plano de crise escrito. Nenhum fármaco tem indicação para tratar o transtorno em si, e é por isso que antipsicótico contínuo, estabilizador do humor sem transtorno bipolar associado e benzodiazepínico de manutenção estão errados como resposta ao que se pergunta — o benzodiazepínico ainda acrescenta desinibição, dependência e risco em superdosagem a quem já tem impulsividade e autolesão. Internação eletiva prolongada em unidade fechada não estabiliza o padrão, afasta a pessoa dos vínculos e do trabalho de reabilitação e tende a reforçar o ciclo de crise seguida de acolhimento institucional; a internação, quando ocorre, é breve e dirigida a risco agudo.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 28 anos com transtorno de personalidade borderline faz autolesão superficial em antebraços há seis anos, em média duas vezes por mês, sempre com lâmina e sem intenção de morrer. Está em psicoterapia semanal, mora com a mãe e tem plano de crise escrito. Hoje procura a unidade após um episódio idêntico aos anteriores, sem ferimento que exija sutura, sem uso de substância, sem ideação suicida e sem mudança no padrão. Qual é a conduta?
O que muda a conduta é a mudança em relação à linha de base conhecida, e não a presença do comportamento crônico: o episódio é idêntico aos anteriores, sem método novo, sem aumento de letalidade, sem substância associada, sem perda de suporte e sem ideação suicida. A conduta é cuidar da lesão, revisar com a paciente o plano de crise já escrito e manter o acompanhamento e o vínculo. Encaminhar à emergência a cada episódio de um comportamento crônico ensina que o comportamento funciona e eleva a frequência; os critérios universais de emergência exigem risco agudo, e nenhum está presente. Internação breve tem indicação em risco agudo, não em repetição estável. Antipsicótico não tem indicação para tratar automutilação como sintoma isolado no quadro borderline. E suspender a psicoterapia retira exatamente a intervenção com evidência, no momento em que ela é mais necessária.
Homem de 34 anos é avaliado em ambulatório. Desde os 15 anos acumula atos passíveis de detenção, mentiras e uso de nomes falsos para proveito pessoal, irresponsabilidade financeira e ausência de remorso pelos prejuízos causados. Não há sintomas psicóticos e não há história de episódio de humor elevado. Qual dado adicional é indispensável para firmar o diagnóstico de transtorno de personalidade antissocial?
O critério exige duas âncoras etárias ao mesmo tempo: idade atual de pelo menos 18 anos e evidência de transtorno de conduta com início antes dos 15. A descrição já entrega o padrão de desconsideração pelos direitos alheios desde os 15 anos, com mais de três das sete manifestações, e já entrega a exclusão de esquizofrenia e de transtorno bipolar — o que falta é exatamente a história infantil, que garante que o padrão não começou na vida adulta por outra causa. Rastreio toxicológico positivo indica comorbidade por uso de substâncias, que é frequente e é o alvo terapêutico mais modificável, mas não integra o critério. Registro policial de violência é uma forma de documentar uma das sete manifestações, não um requisito próprio, e agressividade já está descrita. Psicopatia não é categoria diagnóstica do manual, e sim construto avaliado por instrumento próprio, de modo que nenhum resultado seu firma este diagnóstico. Adversidade na infância é fator de risco reconhecido e não entra em nenhum dos critérios.
Mulher de 19 anos está internada por episódio depressivo maior grave, iniciado há dois meses após o término de um namoro. Mostra-se indecisa, incapaz de tomar decisões simples sem ser orientada, teme ficar sozinha e pede que a enfermagem escolha por ela até as refeições. A família descreve que, antes do quadro atual, ela era independente e resolutiva. A equipe discute registrar transtorno de personalidade dependente. Qual é a conduta correta?
Um dos critérios gerais é de exclusão: o padrão não pode ser melhor explicado como manifestação ou consequência de outro transtorno mental. Depressão grave produz indecisão, dependência de terceiros e medo de ficar só, e a família descreve funcionamento prévio oposto ao observado — o que caracteriza estado, não traço. A conduta é tratar o episódio e retomar a caracterização do padrão na remissão, com história longitudinal e informação de quem convive. Registrar agora contraria o próprio critério e tende a virar carimbo permanente no prontuário, mudando o modo como a equipe trata a pessoa. Não há exigência de reavaliação em cinco anos em nenhum critério. Antes dos 18 anos o diagnóstico é admitido quando os traços têm ao menos um ano de duração, e a única exceção é o quadro antissocial, de modo que a idade de 19 anos não é o obstáculo — o obstáculo é o episódio em curso. Trocar o tipo não resolve o problema, porque o critério de exclusão vale igualmente para todos os dez.
Homem de 36 anos evita cargos que exijam contato interpessoal e recusa convites por receio de ser criticado ou ridicularizado. Descreve-se como socialmente inepto e inferior aos colegas, e diz que gostaria muito de ter amigos e um relacionamento, mas só se aproxima de quem já demonstrou aceitá-lo. O padrão está presente desde o início da vida adulta. Qual é o diagnóstico?
O que decide é o desejo de proximidade combinado à esquiva por medo de crítica e ao sentimento de inadequação pessoal: ele quer relações e não se aproxima, e só o faz diante de garantia prévia de aceitação. Esse conjunto define o quadro evitativo. O quadro esquizoide é o oposto na motivação — há desinteresse genuíno pelas relações, inclusive familiares, com preferência consistente por atividades solitárias e afeto restrito, e não sofrimento por não conseguir se aproximar. O quadro esquizotípico exigiria distorções cognitivas e perceptivas e excentricidade, como pensamento mágico, ideias de referência e discurso vago, ausentes na descrição. O quadro dependente gira em torno da necessidade de ser cuidado e do medo de separação, com dificuldade de tomar decisões e de discordar, e não em torno do medo de avaliação negativa. O quadro paranoide traz desconfiança difusa quanto às intenções alheias e leitura hostil de comentários neutros, o que também não está descrito.
Mulher de 31 anos, em primeira consulta, apresenta desde o início da vida adulta desconforto marcado quando não é o centro das atenções, comportamento sedutor inadequado ao contexto, emoção teatral e superficial com mudanças rápidas, discurso impressionista e pobre em detalhes e sugestionabilidade acentuada. Nega sentimento crônico de vazio, nega automutilação e nega pavor de abandono. Não há episódio de humor em curso e não usa substâncias. Qual é o diagnóstico?
Cinco das oito manifestações do quadro histriônico estão descritas — necessidade de ser o centro das atenções, sedução inadequada ao contexto, emocionalidade superficial e mutável, discurso impressionista e sugestionabilidade —, com padrão estável desde o início da vida adulta e sem episódio agudo ou substância que explique o quadro. A descrição nega justamente os três achados que decidiriam a favor do quadro borderline: vazio crônico, automutilação e esforços desesperados para evitar abandono. Narcisista exigiria grandiosidade, sensação de merecimento, inveja e falta de empatia, ausentes aqui. Hipomania é episódio, com início e fim demarcados e alteração do funcionamento em relação à linha de base, e não um padrão estável desde o início da vida adulta. Transtorno de sintomas somáticos exigiria sintoma físico proeminente com resposta desproporcional, e o que está descrito é o padrão de personalidade.
Homem de 52 anos, sem tratamento prévio, desconfia há mais de vinte anos de que colegas e vizinhos querem prejudicá-lo. Interpreta cumprimentos e elogios como provocação disfarçada, guarda rancor por episódios antigos, questiona a fidelidade da esposa sem evidência e evita se abrir com qualquer pessoa. Não sustenta nenhuma convicção específica e inabalável, aceita explicações alternativas quando confrontado, e nunca apresentou alucinações ou desorganização. Qual é o diagnóstico?
O padrão é difuso, atravessa mais de vinte anos e mais de um contexto, e o dado que fecha o diagnóstico é a ausência de crença falsa fixa: ele aceita explicações alternativas quando confrontado, o que exclui delírio. Desconfiança generalizada quanto às intenções alheias, leitura hostil de comentários neutros, rancor persistente, suspeita infundada quanto à fidelidade do parceiro e relutância em confiar compõem o quadro paranoide de personalidade. Transtorno delirante exigiria convicção específica, sustentada contra qualquer evidência. Esquizofrenia exigiria sintomas psicóticos sustentados, com alucinações, desorganização ou sintomas negativos, expressamente negados. O quadro esquizotípico exigiria distorções cognitivas e perceptivas e excentricidade, e não apenas desconfiança. Dúvida patológica do transtorno obsessivo-compulsivo se dirige a atos e conteúdos próprios, com obsessões e compulsões, não à intenção hostil de terceiros.
Mulher de 44 anos, engenheira, refaz relatórios inúmeras vezes e perde prazos por perfeccionismo, exige que a equipe siga suas regras, não delega, guarda documentos antigos que julga que podem servir e é descrita como rígida e teimosa. Considera seu método correto e atribui os conflitos à falta de padrão dos colegas. Nega pensamentos intrusivos indesejados e nega rituais repetitivos para aliviar ansiedade. Qual é o diagnóstico?
Preocupação com ordem, perfeccionismo que atrapalha a conclusão de tarefas, relutância em delegar, dificuldade de descartar objetos e rigidez com teimosia compõem o quadro obsessivo-compulsivo de personalidade. O detalhe decisivo é a egossintonia: ela considera o próprio método correto e atribui o problema aos outros. Transtorno obsessivo-compulsivo exigiria obsessões — pensamentos intrusivos, indesejados e ansiogênicos — ou compulsões destinadas a aliviar essa ansiedade, ambos negados. Transtorno de acumulação exige dificuldade persistente de descartar com acúmulo que compromete o uso dos espaços, o que não é o que a descrição mostra. Narcisista exigiria grandiosidade, necessidade de admiração, sensação de merecimento e falta de empatia, e perfeccionismo isolado não basta. Ansiedade generalizada tem preocupação excessiva e difusa sobre vários domínios, com sintomas somáticos de tensão, e não um estilo rígido de funcionamento estável desde o início da vida adulta.
Homem de 41 anos, executivo, exige tratamento diferenciado em todos os serviços que procura, fala com desprezo de colegas menos bem-sucedidos, espera admiração constante, usa relações profissionais para obter vantagens e não demonstra empatia com quem prejudica. Não houve faltas escolares, fugas, furtos ou agressividade na infância e na adolescência, e não há atos passíveis de detenção na vida adulta. Qual é o diagnóstico?
Grandiosidade, necessidade de admiração, sensação de merecimento, exploração das relações, desprezo por quem considera inferior e falta de empatia compõem o quadro narcisista. A exploração do outro e a ausência de empatia aproximam do quadro antissocial, e é aí que a questão testa o critério: sem transtorno de conduta com início antes dos 15 anos e sem o padrão de transgressão legal desde os 15, o diagnóstico antissocial não fecha, por mais exploradora que a pessoa seja — não existe uma forma dele dispensada do requisito etário. O quadro histriônico busca atenção e plateia, com teatralidade, sugestionabilidade e emoção superficial, e não admiração por superioridade percebida. Paranoide exigiria desconfiança difusa quanto a intenções alheias, e não desprezo. E há prejuízo evidente nas relações profissionais e interpessoais, o que afasta a leitura de traço sem transtorno.
Homem de 34 anos com transtorno de personalidade antissocial e uso ativo de cocaína e de álcool é atendido em ambulatório por determinação judicial. Não há sintomas psicóticos, não há episódio de humor e ele nega ideação suicida. A equipe discute o plano terapêutico. Qual é o alvo terapêutico modificável mais consistente neste caso?
O transtorno por uso de substâncias é a comorbidade cujo tratamento tem o efeito mais consistente sobre desfechos duros no quadro antissocial, incluindo agressividade e reincidência, e é também o que abre acesso ao serviço especializado na régua brasileira de regulação, já que existe protocolo de transtornos por uso de substâncias e não existe protocolo de transtornos de personalidade. Estabilizador do humor e antipsicótico não têm indicação para tratar o transtorno de personalidade nem seus traços isolados, e prescrevê-los assim inaugura uso crônico sem alvo nem prazo. Psicoterapia prolongada dirigida aos traços tem resultados modestos neste quadro específico, ao contrário do que ocorre no borderline. Internação eletiva não modifica o padrão, não tem indicação sem risco agudo e reproduz a lógica de afastamento sem tratamento do que é tratável.
Mulher de 33 anos, com transtorno de personalidade borderline conhecido, desenvolve há dez semanas humor deprimido persistente, anedonia, insônia terminal e perda de peso, com queda importante do funcionamento em relação ao habitual dela. A médica da unidade básica quer encaminhá-la ao serviço especializado de saúde mental e pergunta como redigir a solicitação. Considerando os protocolos brasileiros de regulação ambulatorial de psiquiatria adulto, qual conduta está correta?
Nenhum dos nove protocolos é de transtornos de personalidade, e o residual contempla apenas agitação associada a deficiência intelectual ou a transtorno do espectro do autismo e os transtornos do controle de impulsos — de modo que registrar só o transtorno de personalidade não abre acesso, e o residual não se aplica. O que existe é o protocolo de transtornos depressivos, e o episódio descrito o preenche, com dez semanas de sintomas e queda funcional; a solicitação deve descrever o episódio atual, a idade de início, a evolução, os tratamentos já realizados, a história de outros transtornos e a presença atual ou passada de ideação e de tentativa de suicídio. Aguardar a remissão inverte a lógica: a espera pela remissão vale para caracterizar o padrão de personalidade, não para tratar o episódio. E os critérios universais de emergência exigem risco agudo de suicídio, de auto ou heteroagressão sem suporte capaz de contê-lo, de exposição moral, ou sintomas psicóticos agudizados — nenhum descrito aqui.
Mulher de 20 anos com ansiedade social evita trabalhar como recepcionista. Desde a adolescência, em diferentes contextos, sente-se inferior e socialmente inepta, deseja amizades, mas se afasta por medo de rejeição. Recusa atividades novas por receio de constrangimento e só se aproxima quando acredita que será aceita. O padrão é persistente e causa prejuízo social e ocupacional. Qual diagnóstico melhor descreve esse padrão adicional?
O padrão descrito favorece personalidade esquiva: a paciente deseja vínculos, mas evita contato, exposição e novas atividades por medo de rejeição, crítica e constrangimento, com autoimagem de inferioridade. Isso difere de indiferença persistente ao relacionamento, mais compatível com o padrão esquizoide. Pode haver sobreposição com ansiedade social; o diagnóstico exige avaliação longitudinal da abrangência, rigidez e repercussão do padrão, e não apenas uma situação de ansiedade. A história deve permitir distinguir traços persistentes de manifestações restritas a outro transtorno.
Qual sintoma psicotico pode ocorrer no transtorno de personalidade borderline?
Um dos criterios do transtorno inclui ideacao paranoide transitoria relacionada ao estresse ou sintomas dissociativos graves, tipicamente breves, deflagrados por situacoes de abandono ou tensao interpessoal e com recuperacao rapida. Delirios sistematizados persistentes e sintomas negativos progressivos enganam porque tambem sao fenomenos psicoticos, mas pertencem ao espectro da esquizofrenia e do transtorno delirante, com curso e prognostico completamente diferentes.
Qual e a exigencia etaria e o antecedente obrigatorio para o diagnostico de transtorno de personalidade antissocial?
A construcao do diagnostico exige que o padrao seja de longa data, e por isso a classificacao pede idade minima de 18 anos e evidencia documentada de transtorno de conduta antes dos 15, o que impede rotular como transtorno de personalidade um comportamento antissocial de inicio adulto. Dispensar o antecedente engana porque na pratica clinica os comportamentos adultos sao o que chama atencao, mas sem a historia infantojuvenil o diagnostico nao se sustenta.
Qual e a conduta mais adequada diante de paciente com transtorno de personalidade borderline em crise, com autolesao recorrente sem risco de vida imediato?
Internacoes repetidas e prolongadas nesse perfil associam-se a regressao, dependencia do servico e reforco do comportamento autolesivo, de modo que a recomendacao e priorizar o tratamento ambulatorial estruturado, reservando internacoes breves a situacoes de risco agudo nao manejavel. Internar sempre engana porque parece a conduta mais protetora, mas costuma piorar o curso; ja rotular o comportamento como manipulativo rompe o vinculo e ignora que a autolesao tem funcao de regulacao emocional.
Qual fator ambiental esta frequentemente associado ao desenvolvimento do transtorno de personalidade borderline?
O modelo biossocial descreve a interacao entre vulnerabilidade temperamental a desregulacao emocional e um ambiente invalidante, com alta prevalencia de historia de abuso, negligencia e adversidades precoces nesse grupo. Isso nao significa que o trauma seja necessario nem suficiente. Negar qualquer contribuicao ambiental engana porque a herdabilidade dos tracos e relevante e real, mas o modelo mais aceito e de interacao e nao de determinacao unica.
Qual e o risco de suicidio consumado no transtorno de personalidade borderline?
A mortalidade por suicidio nesse transtorno e substancialmente maior que na populacao geral, o que torna perigosa a banalizacao das tentativas repetidas. Chamar os comportamentos de meros gestos engana porque a repeticao gera habituacao da equipe e a impressao de baixo risco, mas cada episodio precisa de avaliacao propria, e a letalidade pode escalar justamente quando o profissional deixa de olhar.
Mulher de 24 anos chega ao pronto-socorro apos cortes superficiais em antebraco, ocorridos depois de discussao com o namorado. Relata sensacao de vazio cronico, medo intenso de abandono, relacoes intensas e instaveis, oscilacoes de humor que duram horas e tres episodios semelhantes no ultimo ano. Qual o diagnostico?
Instabilidade de relacoes, de autoimagem e de afeto, impulsividade, esforcos frenéticos para evitar abandono, sensacao cronica de vazio e comportamento autolesivo recorrente compoem o quadro. O transtorno bipolar tipo II engana porque tambem cursa com oscilacao de humor, mas nele as mudancas ocorrem em episodios de dias a semanas, com alteracao sustentada de energia e sono, enquanto aqui a oscilacao dura horas e e reativa a eventos interpessoais.
Qual e a caracteristica central do transtorno de personalidade dependente?
O nucleo e a necessidade pervasiva de ser cuidado, que se expressa por submissao, dificuldade de discordar por medo de perder apoio, dificuldade de iniciar projetos sozinho e busca urgente de nova relacao quando uma termina. A personalidade esquiva engana por pertencer ao mesmo cluster ansioso e tambem envolver insegurança, mas nela o motor e o medo de humilhacao e rejeicao, e nao a necessidade de ser cuidado.
Qual e a abordagem psicoterapica com melhor evidencia para transtorno de personalidade borderline?
A terapia comportamental dialetica e a intervencao com maior corpo de evidencia, com reducao de autolesao, tentativas de suicidio e internacoes, trabalhando regulacao emocional, tolerancia ao mal-estar, efetividade interpessoal e mindfulness; a terapia baseada na mentalizacao e a focada em esquemas tambem tem suporte. A exposicao interoceptiva engana por ser tecnica consagrada, mas seu alvo e o transtorno de panico.
Sobre o curso do transtorno de personalidade borderline ao longo da vida, qual afirmativa e correta?
Estudos longitudinais mostram taxas altas de remissao sintomatica com o tempo, especialmente dos comportamentos impulsivos e autolesivos, ainda que dificuldades funcionais e relacionais possam persistir e demandem cuidado continuado. Transmitir prognostico invariavelmente sombrio engana porque a gravidade das crises impressiona e o estigma do diagnostico e grande, mas essa mensagem desmoraliza paciente e equipe e nao corresponde aos dados.
Qual e a abordagem terapeutica geral recomendada para transtornos de personalidade do cluster B, exceto o borderline, para os quais ha protocolos especificos?
O tratamento dos transtornos de personalidade e essencialmente psicoterapico, com estabelecimento de vinculo, limites claros e trabalho sobre padroes relacionais, ficando a farmacoterapia reservada a comorbidades como depressao e ansiedade ou a sintomas-alvo pontuais. Esperar farmaco especifico para cada transtorno engana porque em psiquiatria a maioria dos diagnosticos tem tratamento medicamentoso definido, mas os transtornos de personalidade sao a excecao a esse padrao.
Qual e o criterio geral comum a todos os transtornos de personalidade?
O que define um transtorno de personalidade e a pervasividade, a inflexibilidade e a estabilidade do padrao ao longo do tempo, com inicio na adolescencia ou no adulto jovem, desviando das expectativas culturais e produzindo sofrimento ou prejuizo em multiplas areas. Esperar sintomas episodicos com remissao engana porque e o curso dos transtornos do humor e dos ansiosos, e essa diferenca de curso e justamente o que separa personalidade de sintoma.
Qual cuidado e necessario ao diagnosticar transtorno de personalidade durante um episodio agudo de outro transtorno mental?
Depressao, mania, intoxicacao e abstinencia alteram profundamente afeto, impulsividade e relacoes, podendo simular tracos que desaparecem com a remissao, de modo que o diagnostico de personalidade exige avaliacao longitudinal e demonstracao de padrao estavel fora dos episodios. Firmar durante a crise engana porque o comportamento observado e vivido como caracteristico, mas rotular precocemente estigmatiza o paciente e pode desviar o tratamento do quadro tratavel.
Sobre a estabilidade dos transtornos de personalidade ao longo da vida, qual afirmativa e correta?
Estudos longitudinais mostram que os tracos ligados a impulsividade e a agressividade tendem a atenuar com o avanco da idade, enquanto tracos de evitacao, dependencia e rigidez costumam ser mais estaveis, o que torna simplista tanto a ideia de imutabilidade quanto a de remissao universal. Afirmar imutabilidade absoluta engana porque o proprio conceito de personalidade enfatiza estabilidade, mas estabilidade relativa nao significa ausencia de mudanca.
Qual afirmativa sobre o tratamento do transtorno de personalidade antissocial e correta?
Nao existe tratamento farmacologico dirigido ao nucleo do transtorno; o manejo envolve tratar comorbidades como uso de substancias, depressao e ansiedade, estabelecer limites claros e consistentes e usar programas estruturados, com resultados modestos. A expectativa de que o antipsicotico corrija o padrao engana porque ele pode reduzir agressividade em situacoes especificas, mas o traco de personalidade nao e alvo farmacologico.
Paciente com transtorno de personalidade borderline relata que uma equipe do servico e acolhedora e a outra e cruel, gerando conflito entre os profissionais. Qual fenomeno esta em curso e qual a conduta?
A cisao e um padrao caracteristico em que pessoas e experiencias sao vividas como totalmente boas ou totalmente mas, e no ambiente assistencial ela se materializa dividindo a equipe. O manejo consiste em comunicacao frequente entre os profissionais, condutas alinhadas e limites consistentes, sem que ninguem assuma o papel de salvador ou de algoz. Interpretar como delirio persecutorio engana porque a paciente descreve alguem como cruel, mas nao ha conviccao delirante nem perda de contato com a realidade.
Homem de 35 anos com transtorno de personalidade antissocial atendido em pronto-socorro exige laudo para afastamento do trabalho e ameaca velado o profissional caso nao receba. Qual a conduta mais adequada?
O manejo se apoia em limites firmes, tom profissional e documentacao cuidadosa, com acionamento da seguranca institucional se houver ameaca concreta, sem ceder a pressao para produzir documento sem indicacao clinica. Emitir o laudo para evitar conflito engana porque resolve a tensao imediata, mas configura conduta antietica, reforca o padrao manipulativo e expoe o profissional a responsabilizacao. Confrontar com julgamentos morais tambem escala o conflito sem beneficio clinico.
Qual afirmativa sobre farmacoterapia no transtorno de personalidade borderline e correta?
Nenhum farmaco tem aprovacao para o transtorno como um todo, e as diretrizes recomendam prescricao parcimoniosa, dirigida a sintomas especificos como impulsividade, instabilidade afetiva ou sintomas psicoticos transitorios, ou a comorbidades, com atencao a polifarmacia, muito comum nesse grupo. O benzodiazepinico contínuo engana porque acalma na crise e o pedido costuma ser insistente, mas piora a desinibicao e a impulsividade e traz risco elevado de dependencia e de uso em superdosagem.
Adolescente de 15 anos apresenta padrao repetitivo de agressao a pessoas e animais, destruicao de propriedade, furtos e violacoes graves de regras ha 2 anos. Qual o diagnostico e qual especificador tem valor prognostico?
Antes dos 18 anos o diagnostico e transtorno de conduta, e o especificador de emocoes prossociais limitadas, que descreve ausencia de remorso, insensibilidade afetiva, despreocupacao com desempenho e afeto superficial, identifica um subgrupo com pior prognostico e maior continuidade para o quadro adulto. O transtorno opositor desafiador engana porque tambem envolve conflito com autoridade, mas se caracteriza por irritabilidade, provocacao e desafio, sem violacao grave de direitos alheios.
Qual e a diferenca entre psicopatia e transtorno de personalidade antissocial?
A psicopatia e um construto dimensional avaliado por instrumentos especificos e centrado em tracos afetivos e interpessoais, enquanto o diagnostico das classificacoes vigentes se apoia sobretudo em comportamentos observaveis e violacao de normas; ha sobreposicao, mas nem todo paciente com o diagnostico formal apresenta os tracos nucleares de psicopatia. Trata-los como sinonimos engana porque o uso coloquial os equipara, mas a distincao tem implicacoes prognosticas e forenses.
Qual conduta e apropriada quanto a contratransferencia no atendimento a pacientes com transtorno de personalidade antissocial?
Esses atendimentos despertam reacoes intensas, e reconhece-las e o que permite que nao contaminem a decisao clinica, com supervisao e discussao em equipe como recursos. Os dois extremos sao igualmente problematicos: a retaliacao, que rompe o vinculo e escala o conflito, e a complacencia, que cede a pressoes e produz condutas inadequadas. Ignorar as proprias reacoes engana porque parece profissionalismo, mas o que nao e reconhecido costuma agir sem controle sobre a conduta.
Homem de 45 anos apresenta padrao pervasivo de desconfianca, interpreta comentarios neutros como ofensas, guarda rancores, questiona a lealdade de amigos e da esposa sem evidencias, desde o inicio da vida adulta. Nao ha delirios estruturados nem alucinacoes. Qual o diagnostico?
O padrao vitalicio de desconfianca e interpretacao de intencoes malevolas, sem delirio estruturado nem alucinacoes, caracteriza a personalidade paranoide. O transtorno delirante persecutorio engana porque o conteudo tematico e o mesmo, mas nele ha uma crenca delirante especifica, fixa e inabalavel, com inicio identificavel, enquanto na personalidade a desconfianca e difusa, generalizada e presente desde sempre, sem cristalizar-se em um delirio unico.
Qual e a diferenca entre transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva e transtorno obsessivo-compulsivo?
A personalidade obsessivo-compulsiva descreve um estilo pervasivo de perfeccionismo, preocupacao com ordem, regras e controle, vivido como adequado pelo proprio individuo, portanto egossintonico. Ja o transtorno obsessivo-compulsivo apresenta obsessoes intrusivas e indesejadas e compulsoes que consomem tempo, vividas como estranhas e incomodas, portanto egodistonicas. A semelhanca de nomes engana e leva a supor continuidade entre os dois, mas eles podem ocorrer de forma independente.
Mulher de 36 anos procura atendimento com relato dramatico e vago de sintomas, veste-se de modo sedutor, refere-se ao medico como o unico capaz de entende-la apos duas consultas, muda rapidamente de emocao e demonstra desconforto quando a atencao se volta a outro paciente. Padrao presente desde o inicio da vida adulta. Qual o diagnostico?
Emocionalidade excessiva e busca de atencao, com desconforto quando nao e o centro das atencoes, comportamento sedutor inadequado, expressao emocional superficial e rapidamente mutavel, discurso impressionista e vago e consideracao de relacoes como mais intimas do que sao, compoem o quadro. O transtorno borderline engana porque tambem pertence ao cluster dramatico e cursa com instabilidade afetiva, mas nele predominam o medo de abandono, a autolesao e a instabilidade de identidade, ausentes aqui.
Qual e a caracteristica central do transtorno de personalidade esquizotipica?
A personalidade esquizotipica combina deficit social e interpessoal com excentricidade e distorcoes cognitivas e perceptivas, incluindo pensamento magico, crencas bizarras, ideias de referencia e experiencias perceptivas incomuns, sem atingir o limiar psicotico. Ela pertence ao espectro da esquizofrenia e apresenta maior risco de transicao. A esquizoide engana por tambem envolver isolamento, mas nela falta a excentricidade cognitiva e ha genuina indiferenca ao contato social.
Homem de 30 anos, com historico de multiplas detencoes, apresenta padrao desde os 14 anos de mentiras repetidas, agressoes fisicas, destruicao de propriedade, incapacidade de manter emprego, ausencia de remorso e exploracao de terceiros para ganho pessoal. Qual o diagnostico?
O diagnostico exige padrao pervasivo de desrespeito e violacao dos direitos alheios desde os 15 anos, com idade minima de 18 anos para o rotulo e evidencia de transtorno de conduta antes dos 15, o que a historia desde os 14 satisfaz. O transtorno de conduta engana porque descreve os mesmos comportamentos, mas e o diagnostico aplicavel a menores de 18 anos, funcionando como antecedente obrigatorio do quadro adulto.
Mulher de 40 anos com transtorno de personalidade histrionica apresenta comportamento sedutor durante a consulta. Qual a conduta profissional adequada?
O manejo se baseia em limites profissionais firmes e respeitosos, redirecionamento para o conteudo clinico, registro adequado e, quando pertinente, presenca de acompanhante ou de outro profissional, protegendo tanto o paciente quanto o medico. Encerrar bruscamente e recusar seguimento engana porque parece a solucao mais segura para evitar o desconforto, mas abandona uma paciente que precisa de cuidado e reencena a experiencia de rejeicao que costuma alimentar o padrao.
Qual caracteristica distingue o transtorno de personalidade narcisista do histrionico?
O narcisista busca admiracao por sua suposta superioridade e reage com raiva ou desprezo a criticas, com empatia limitada e senso de merecimento; o histrionico busca atencao de qualquer tipo e a obtem pela expressao emocional dramatica e pelo apelo fisico, sem a estrutura de grandiosidade. Ambos podem parecer centrados em si, o que engana, mas a motivacao subjacente e o conteudo dos tracos diferem.
Qual comorbidade e mais frequentemente associada ao transtorno de personalidade antissocial?
O uso de alcool e de outras substancias e a comorbidade mais frequente, agravando impulsividade, agressividade e envolvimento com o sistema de justica, e o seu tratamento e um dos poucos alvos com impacto real sobre o comportamento. A demencia frontotemporal engana porque tambem produz desinibicao, perda de empatia e transgressao de normas, mas nela o inicio e tardio, ha declinio cognitivo progressivo e a mudanca contrasta com a personalidade previa, ao contrario do padrao vitalicio do transtorno.
Como se agrupam os transtornos de personalidade nos chamados clusters?
O agrupamento tradicional organiza os quadros por semelhanca fenomenologica: o cluster A e descrito como excentrico ou estranho, o cluster B como dramatico, emocional ou erratico, e o cluster C como ansioso ou temeroso. Interpretar os clusters como niveis de gravidade engana porque as letras sugerem hierarquia, mas o agrupamento e descritivo e nao ordinal; a gravidade varia dentro de cada grupo.
Paciente de 25 anos apresenta instabilidade afetiva intensa, relações interpessoais caóticas com alternância entre idealização e desvalorização, sensação crônica de vazio, impulsividade e autolesões recorrentes. Qual o diagnóstico e a abordagem com melhor evidência?
Instabilidade afetiva de curta duração, padrão relacional marcado por idealização e desvalorização, vazio crônico, impulsividade e autolesões recorrentes caracterizam o transtorno de personalidade borderline, cuja intervenção com melhor evidência é a terapia comportamental dialética. O transtorno bipolar é o diferencial mais cobrado, mas seus episódios de humor duram dias a semanas e vêm acompanhados de alterações neurovegetativas, enquanto aqui a oscilação é de horas e reativa a eventos interpessoais.
Mulher de 24 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento após novo episódio de cortes nos antebraços, ocorrido depois de discussão com o namorado. Relata sentimento crônico de vazio, medo intenso de abandono, oscilações rápidas do humor ao longo do dia e relacionamentos instáveis e intensos. Já esteve em serviços de urgência quatro vezes no último ano por motivos semelhantes. Ao exame, cortes superficiais sem necessidade de sutura, encontra-se colaborativa, sem sintomas psicóticos e sem intenção suicida atual declarada. A conduta adequada é:
O transtorno de personalidade borderline tem como tratamento principal a psicoterapia estruturada, com uso criterioso e limitado de medicações para sintomas específicos; nas crises, a conduta é acolher, tratar as lesões, avaliar formalmente o risco e construir um plano de crise, evitando internações repetidas que podem reforçar o comportamento e desorganizar o cuidado. Internação prolongada rotineira não melhora desfechos. Polifarmácia expõe a efeitos adversos sem tratar o núcleo do transtorno. Recusar atendimento é antiético, viola o direito à saúde e aumenta o risco de desfechos graves.
Mulher, 24 anos, comparece ao pronto-socorro após autolesão superficial em antebraço, a quarta em 6 meses, após término de relacionamento. Relata sentimento crônico de vazio, medo intenso de abandono, relações instáveis alternando idealização e desvalorização, impulsividade com gastos e episódios de raiva desproporcional. PA 116x72 mmHg, FC 84 bpm, T 36,4 °C. Exame: cortes superficiais sem indicação cirúrgica, orientada, sem sintomas psicóticos, sem intenção suicida atual. Qual a abordagem mais adequada?
O tratamento de escolha do transtorno de personalidade borderline é a psicoterapia estruturada, com destaque para a terapia comportamental dialética, a terapia baseada na mentalização e a terapia focada em esquemas, ficando a farmacoterapia como adjuvante para sintomas-alvo. A internação prolongada como intervenção principal pode reforçar comportamentos regressivos e não melhora o desfecho, ficando reservada a crises com risco iminente. Benzodiazepínico contínuo aumenta a desinibição e o risco de overdose nessa população. Antipsicótico isolado sem psicoterapia não trata o núcleo do transtorno. Dar alta sem encaminhamento ignora que autolesão repetida é preditor de suicídio consumado a longo prazo.
Homem, 31 anos, é avaliado após agressão a um colega. Relata desde os 13 anos brigas frequentes, furtos, mentiras repetidas e fugas escolares. Já foi demitido por falsificar registros de ponto e tem duas passagens policiais. Não demonstra remorso e responsabiliza os outros pelos episódios. PA 128x80 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C. Exame: orientado, sem sintomas psicóticos, humor eutímico, triagem toxicológica negativa. Qual o diagnóstico mais provável?
O transtorno de personalidade antissocial exige padrão persistente de desrespeito e violação dos direitos alheios desde os quinze anos, com evidência de transtorno de conduta antes dos quinze, em paciente com pelo menos dezoito anos, incluindo mentiras repetidas, impulsividade, agressividade e ausência de remorso, o que corresponde ao relato. O borderline tem como núcleo o medo de abandono e a instabilidade afetiva, com autolesões, ausentes aqui. O narcisista busca admiração e sofre com feridas à autoimagem, sem o padrão delinquencial precoce. A mania exigiria humor elevado e redução da necessidade de sono, não descritos e afastados pelo humor eutímico. O transtorno explosivo intermitente cursa com explosões isoladas seguidas de arrependimento, sem o padrão amplo de violação de normas.
Homem, 41 anos, engenheiro, é descrito pela esposa como excessivamente rígido. Relata preocupação com regras, listas e detalhes a ponto de não concluir projetos, dificuldade em delegar tarefas por acreditar que ninguém faz tão bem quanto ele, devoção excessiva ao trabalho e incapacidade de descartar objetos sem valor. Considera essas características corretas e desejáveis. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Nega rituais repetitivos ou pensamentos intrusivos angustiantes. Qual o diagnóstico mais provável?
O transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva caracteriza-se por perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas, preocupação com regras e detalhes, dificuldade em delegar, devoção excessiva ao trabalho, rigidez e incapacidade de descartar objetos, com traços vividos como corretos, ou seja, egossintônicos, distinguindo-se do transtorno obsessivo-compulsivo, no qual as obsessões são intrusivas e egodistônicas e há compulsões destinadas a aliviar a ansiedade, negadas pelo paciente. O transtorno de acumulação exige acúmulo que compromete o uso dos espaços, não descrito. A ansiedade generalizada tem como núcleo a preocupação incontrolável com eventos futuros. O transtorno do espectro autista exigiria prejuízo qualitativo precoce da comunicação social.
Homem, 34 anos, é avaliado por dificuldade de relacionamento. Refere desconforto intenso em relações próximas, crenças de que pode prever eventos e de que mensagens da televisão contêm sinais dirigidos a ele, embora admita poder estar enganado. Veste-se de modo peculiar e tem discurso vago e digressivo. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Nega alucinações, e o padrão é estável desde o início da vida adulta. Qual o diagnóstico mais provável?
O transtorno de personalidade esquizotípica caracteriza-se por padrão estável de déficits sociais com desconforto agudo em relações próximas, distorções cognitivas e perceptivas como pensamento mágico e ideias de referência com crítica ao menos parcial, além de comportamento e discurso excêntricos, sem preencher critérios para esquizofrenia. A esquizofrenia paranoide exigiria delírios francos e alucinações com perda do juízo crítico. O transtorno esquizoide cursa com indiferença às relações, sem excentricidade nem distorções perceptivas. O transtorno delirante teria delírio sistematizado com convicção plena. O transtorno do espectro autista exigiria prejuízo social precoce e comportamentos restritos desde a infância.
Homem, 31 anos, refere desde o início da vida adulta evitar atividades profissionais que envolvam contato interpessoal por medo de crítica e rejeição, relutância em se envolver com pessoas a menos que tenha certeza de ser querido, e visão de si como socialmente inepto e inferior. Deseja relacionar-se, mas não consegue. PA 120x76 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: sem sintomas psicóticos e sem episódios de humor caracterizados. Qual o diagnóstico mais provável?
O transtorno de personalidade evitativa envolve padrão persistente de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa, com desejo preservado de vínculo, o que o diferencia do transtorno esquizoide, no qual há real desinteresse pelas relações. O transtorno dependente tem como núcleo a necessidade de ser cuidado e o medo do abandono, com comportamento submisso. O transtorno paranoide envolve desconfiança e atribuição de intenções malévolas. A fobia social restrita ao desempenho limita-se a situações específicas de exposição, sem o padrão pervasivo de autoimagem de inferioridade presente desde o início da vida adulta.
Mulher, 36 anos, refere desde o início da vida adulta dificuldade extrema em tomar decisões cotidianas sem conselho excessivo, necessidade de que outros assumam responsabilidade por áreas importantes de sua vida, dificuldade em discordar por medo de perder apoio e sensação de desamparo quando sozinha. Após término de relacionamento, buscou de imediato novo vínculo. PA 118x74 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Nega sintomas psicóticos e episódios de humor caracterizados. Qual o diagnóstico mais provável?
O transtorno de personalidade dependente é definido por necessidade difusa e excessiva de ser cuidado, com comportamento submisso, dificuldade em tomar decisões sem reasseguramento, relutância em discordar por medo de perder apoio, desamparo quando sozinho e busca urgente de novo relacionamento após o término de um vínculo, exatamente o descrito. O borderline tem instabilidade afetiva e impulsividade como núcleo. O evitativo evita relações por medo de crítica, enquanto a paciente as busca ativamente. O histriônico caracteriza-se pela busca de atenção com emotividade excessiva. O transtorno depressivo persistente é diagnóstico de humor, e não de padrão estável de personalidade.
Paciente com transtorno de personalidade borderline retorna após nova autolesão. Um profissional sugere dispensar avaliação porque ela já esteve muitas vezes no serviço. Qual princípio deve orientar o atendimento?
A familiaridade com crises anteriores pode gerar falsa tranquilidade. O plano precisa considerar a situação presente e os recursos de proteção disponíveis. Referências: NICE CG78. Management of crises — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK55407/
Durante crise após conflito interpessoal, uma pessoa com borderline relata sofrimento intenso. Não há necessidade imediata de contenção física. Qual postura facilita avaliação e construção de um plano?
Validar sofrimento não significa concordar com todo comportamento. É possível acolher e, ao mesmo tempo, estabelecer limites claros. Referências: NICE CG78. Borderline personality disorder: recognition and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg78/chapter/Recommendations
Uma adulta com capacidade de decisão, clinicamente estável e sem risco iminente identificado, é acompanhada por borderline. A equipe quer incluir sua irmã nas consultas. Qual é a abordagem adequada?
Apoio familiar e autonomia podem coexistir. O caso descreve uma situação estável, sem uma exceção de risco que mude a análise de confidencialidade. Referências: NICE CG78. Borderline personality disorder: recognition and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg78/chapter/Recommendations
Paciente com transtorno de personalidade será transferido para outra equipe após vínculo prolongado. Qual organização é coerente com o padrão de qualidade NICE QS88?
A fase de transição precisa ser tratada como parte do cuidado, com participação da pessoa e atenção a possíveis crises. Referências: NICE QS88. Managing transitions in personality disorders — https://www.nice.org.uk/guidance/qs88/chapter/quality-statement-5-managing-transitions
Uma pessoa em acompanhamento por borderline apresenta episódio depressivo maior confirmado, com prejuízo funcional persistente. Como o novo diagnóstico deve ser integrado ao cuidado?
Evitar que um diagnóstico absorva todos os sintomas ajuda a reconhecer condições adicionais tratáveis. Referências: NICE CG78. Borderline personality disorder: recognition and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg78/chapter/Recommendations
Na abordagem de crise de pessoa com borderline, decide-se usar sedativo por curto período após avaliação individual. Segundo a NICE CG78, qual duração deve ser planejada para esse uso de crise?
A decisão requer ponderar dependência, intoxicação, interações e seguimento; não se deve converter uma medida de crise em prescrição indefinida. Referências: NICE CG78. Borderline personality disorder: recognition and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg78/chapter/Recommendations
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em 7 dias
Escreva de memória os seis critérios gerais, em ordem, e sublinhe os dois de exclusão. Depois diga as duas idades do quadro antissocial e por que são duas. Feche listando os três achados que separam o quadro borderline do histriônico e a razão pela qual o narcisista que explora o outro não recebe o rótulo antissocial.
em 30 dias
Reconstrua os três agrupamentos com os dez tipos, sem consultar. Depois responda em uma frase cada: o que separa personalidade paranoide de transtorno delirante, personalidade esquizoide de personalidade evitativa, e personalidade obsessivo-compulsiva de transtorno obsessivo-compulsivo. Termine descrevendo por que o encaminhamento pela regulação ambulatorial precisa nomear a comorbidade, e quais são os quatro critérios universais de emergência.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 34 anos entra no consultório do ambulatório dizendo que só está ali porque um juiz mandou. Não se queixa de nada, quer um laudo e uma receita de remédio controlado para dormir, e trata o atendimento como uma formalidade a cumprir. Alterna hostilidade e cordialidade excessiva conforme percebe que o pedido pode ser negado. Colha a história desde a infância, avalie o uso de substâncias e o risco, e conduza os dois pedidos que ele traz sem perder o vínculo nem ceder à pressão. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.