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Somatoformes, conversivos e dissociativos: o diagnóstico que se faz por sinal presente
Transtornos somatoformes, conversivos e dissociativos
Critérios positivos, simulação e transtorno factício
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 45 anos, acompanhado há um ano na Estratégia Saúde da Família, retorna com queixas variadas e mutáveis (dor abdominal, tontura, dormências e cansaço). Já realizou hemograma, função tireoidiana, endoscopia e exames de imagem, todos sem alterações. A cada consulta traz novos sintomas e insiste em repetir exames. Não há sinais de alarme e o exame físico é normal. Qual a abordagem mais adequada na Atenção Primária?
Como esse tema cai
Três famílias de quadros entram aqui, e a prova costuma misturá-las de propósito. Na primeira, o corpo produz sintomas persistentes e a pessoa sofre com eles de um jeito desproporcional — é o transtorno de sintomas somáticos e sua vizinha, a ansiedade de doença. Na segunda, o sistema nervoso produz um déficit real que não obedece à anatomia da lesão que ele imita — é o quadro conversivo, hoje mais chamado de transtorno de sintomas neurológicos funcionais. Na terceira, o que se rompe é a continuidade da memória, da identidade ou da percepção de si — são os quadros dissociativos.
O que une as três é a virada conceitual que o manual atual consolidou e que a prova cobra em quase toda questão do assunto: o diagnóstico deixou de ser feito por exclusão. Não se pergunta mais se sobrou alguma doença por descartar; pergunta-se se estão presentes os achados que fazem o diagnóstico ser afirmado. No sintoma somático, esse achado é cognitivo e afetivo — a preocupação, a ansiedade e o tempo gastos com o sintoma. No quadro conversivo, é físico e reprodutível — o sinal de inconsistência interna ao exame. Nos dissociativos, é a caracterização do próprio episódio.
Cobre-se também o par que a questão usa para derrubar quem estudou só as definições: transtorno factício e simulação. Os dois envolvem falsificação deliberada; o que os separa é o incentivo, e um dos dois nem sequer é transtorno mental.
Fica de fora o tratamento da comorbidade depressiva e ansiosa em si, que tem endereço próprio, e fica de fora a fibromialgia como entidade reumatológica. Entra, sim, a régua brasileira de regulação — e o vão que ela deixa exatamente aqui é uma das coisas mais cobráveis do assunto.
O que muda decisão
O sintoma deixou de precisar ser inexplicado
Durante décadas, a definição de somatização carregava uma exigência negativa: os sintomas tinham de ser medicamente inexplicados. Na prática, isso obrigava o médico a esgotar a investigação antes de nomear o quadro, e transformava o diagnóstico em prêmio de consolação para o fim de uma maratona de exames. Pior: quando um achado aparecia — um nódulo de tireoide, uma hérnia discal, uma intolerância alimentar —, o rótulo caía por terra e a maratona recomeçava.
O manual atual desmontou esse arranjo. O transtorno de sintomas somáticos exige um ou mais sintomas físicos que causem sofrimento ou atrapalhem a vida, e exige que a resposta da pessoa a esses sintomas seja desproporcional. Não exige que os sintomas sejam inexplicados. A consequência prática é grande e cai direto em questão: uma pessoa com doença coronariana documentada, com câncer em tratamento ou com diabetes de longa data pode receber o diagnóstico, desde que a preocupação, a ansiedade e o tempo dedicados aos sintomas estejam muito além do que a doença de base justifica.
A troca não foi cosmética. Ela move o eixo do diagnóstico do que falta — uma explicação orgânica — para o que sobra: a resposta emocional e comportamental ao sintoma. É um critério positivo, verificável na consulta, sem depender do próximo exame. E é a razão pela qual a resposta certa de quase toda questão do assunto descreve um achado presente, e não uma investigação negativa.
Há uma perda embutida nessa mudança, e reconhecê-la ajuda a ler o enunciado. Ao dispensar a exigência de sintoma inexplicado, o critério passou a poder alcançar pessoas com doença grave que simplesmente estão muito assustadas. A régua que impede isso é a palavra desproporcional: o ponto de comparação não é a ausência de doença, é a intensidade da resposta em relação à doença que existe. Quem lê rápido troca desproporcional por injustificado e erra a questão inteira.
Três manuais, três nomes, e o código que o sistema ainda usa
O mesmo paciente tem três nomes conforme o manual aberto sobre a mesa, e a prova brasileira circula entre eles sem avisar. Na classificação internacional de doenças em sua décima revisão, que é a que alimenta o faturamento, a notificação e o prontuário eletrônico no sistema público brasileiro, o grupo se chama transtornos somatoformes e ocupa a faixa F45: somatização, transtorno hipocondríaco, disfunção autonômica somatoforme e dor somatoforme persistente. A somatização clássica desse arranjo é herdeira da síndrome de Briquet e exige uma lista longa de sintomas em vários sistemas, ao longo de anos.
No manual da associação psiquiátrica americana, esse mosaico foi comprimido em transtorno de sintomas somáticos, com critério de gravidade em vez de contagem de sintomas por aparelho. Já a décima primeira revisão da classificação internacional abandonou a palavra somático e criou o transtorno de sofrimento corporal, graduado em leve, moderado e grave, com foco na atenção excessiva dirigida aos sintomas e na persistência apesar de avaliação e reasseguramento adequados.
Não são sinônimos com sotaques diferentes. Os dois recortes identificam populações que só se sobrepõem em parte, e o desenho do critério explica o desequilíbrio de pesquisa entre eles: a versão americana veio operacionalizada em itens verificáveis, e por isso rendeu mais estudos; a versão da classificação internacional veio descritiva, e ficou mais difícil de medir.
Para o aluno brasileiro, três consequências práticas. A primeira é que o código registrado no prontuário continua sendo o da décima revisão, mesmo quando o raciocínio clínico segue o manual americano. A segunda é que enunciado que fale em duração de dois anos e em número mínimo de sintomas por sistema está ancorado no arranjo antigo, e não no atual. A terceira é que o termo sofrimento corporal, quando aparece, denuncia que o enunciado se apoia na revisão mais nova da classificação internacional — e ali a gradação de gravidade faz parte do próprio diagnóstico, não é um adendo.
A conta do transtorno de sintomas somáticos
O critério tem três degraus, e vale decorá-los na ordem porque a questão costuma dar dois e esconder o terceiro.
O primeiro degrau pede pelo menos um sintoma somático que cause sofrimento ou prejuízo significativo na vida diária. Basta um. A lista longa de queixas é típica, mas não é exigida — e enunciado que ofereça uma dor única e incapacitante continua elegível.
O segundo degrau é o que carrega o diagnóstico: pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados aos sintomas, manifestados por pelo menos um de três itens. Pensamentos desproporcionais e persistentes sobre a gravidade do sintoma; nível persistentemente alto de ansiedade sobre a saúde ou sobre os sintomas; tempo e energia excessivos dedicados a eles. Um dos três basta, e a maioria das descrições de prova entrega os três de uma vez — a paciente que pesquisa sintomas à noite, que guarda pastas de exames e que interrompeu o trabalho para cuidar da investigação.
O terceiro degrau é temporal: o estado sintomático é persistente, tipicamente por mais de seis meses. Não se exige que o mesmo sintoma dure seis meses; exige-se que o estado de estar sintomático dure. É por isso que a paciente cujos sintomas migram de aparelho a cada poucas semanas continua preenchendo o critério.
Há especificadores que a prova gosta de cobrar por descuido. O quadro pode ser especificado com dor predominante — o antigo transtorno doloroso, que deixou de ser categoria própria. Pode ser especificado como persistente quando ultrapassa seis meses com curso grave e alto prejuízo. E gradua-se em leve, moderado e grave conforme quantos dos três itens do segundo degrau estão presentes: um item é leve, dois ou mais é moderado, e dois ou mais somados a múltiplas queixas somáticas ou a um sintoma somático muito grave é a forma grave.
Uma armadilha aritmética fecha a seção. Contar sintomas não gradua o quadro; o que gradua é a contagem dos itens cognitivos e comportamentais. Enunciado que diga que a gravidade se define pelo número de aparelhos envolvidos está descrevendo o critério aposentado.
Ansiedade de doença: o mesmo medo com o corpo calado
A vizinha mais próxima é o transtorno de ansiedade de doença, e a distinção entre as duas é a pergunta mais barata que uma questão pode fazer — e por isso ela aparece muito.
No transtorno de sintomas somáticos há sintoma somático, e ele é o centro do sofrimento. No transtorno de ansiedade de doença, os sintomas somáticos estão ausentes ou são de intensidade leve; o centro é a preocupação de ter ou vir a adquirir uma doença grave. A pessoa não sofre com a tontura: ela sofre com o que a tontura significaria. Se há doença clínica presente ou risco elevado, a preocupação continua sendo claramente excessiva ou desproporcional.
O critério pede preocupação com a saúde por pelo menos seis meses, com a doença temida podendo mudar ao longo do período — hoje é esclerose múltipla, em três meses é linfoma. E pede um dos dois comportamentos que sustentam o quadro: excesso de comportamentos de checagem, como examinar repetidamente o próprio corpo e procurar avaliações, ou evitação desadaptativa, como recusar consultas e hospitais. O manual nomeia os dois tipos: o que busca cuidado e o que evita cuidado. O segundo é o que passa despercebido na consulta, porque nunca aparece.
Para a prova, três dados resolvem quase toda a discriminação. Sintoma somático proeminente aponta para transtorno de sintomas somáticos. Preocupação com o significado, corpo praticamente calado e checagem ou esquiva apontam para ansiedade de doença. E crises paroxísticas com pico em minutos, com medo de morrer no momento da crise, apontam para outro endereço, que é o dos transtornos de ansiedade — ali o medo é do episódio, não do diagnóstico.
Conversivo: o sinal que confirma, não o exame que exclui
O transtorno de sintomas neurológicos funcionais — o antigo quadro conversivo — pede um ou mais sintomas de alteração da função motora ou sensorial voluntária, e pede o achado que sustenta tudo: evidência clínica de incompatibilidade entre o sintoma e as condições neurológicas ou clínicas reconhecidas. Incompatibilidade não é sinônimo de ausência de achado. É a demonstração, no exame, de que a mesma função falha de um jeito e funciona de outro.
O exemplo canônico é o sinal de Hoover. Pede-se ao paciente deitado que estenda o quadril do lado fraco contra a mão do médico colocada sob o calcanhar, e a força é pobre. Em seguida, com a outra mão sob o calcanhar do lado fraco, pede-se que ele flexione o quadril do lado bom contra resistência: a extensão do lado fraco, que é sinérgica e involuntária, retorna com força normal contra a mão que estava esquecida embaixo. A via motora está íntegra, e o próprio exame acabou de prová-lo.
Os números importam porque explicam como usar o sinal. Numa coorte prospectiva de pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral, o sinal teve sensibilidade de 63% para fraqueza funcional, com intervalo de confiança largo, de 24% a 91%, e especificidade de 100%, com intervalo de 97% a 100%. A leitura correta é assimétrica: sinal presente pesa muito a favor; sinal ausente não afasta nada. Quem transforma um Hoover negativo em prova de lesão estrutural inverteu a propriedade do teste.
Especificidade alta não é infalibilidade. Há relato de falso-positivo em apraxia, em que o paciente também falha em estender o quadril sob comando e o recruta bem em movimento automático — pela mesma dissociação entre voluntário e involuntário, com outra causa. Por isso o sinal entra num conjunto, não sozinho: o teste do abdutor do quadril, a marcha que melhora quando distraída, a fraqueza que cede em solavancos, o campo visual em tubo e a divisão exata da sensibilidade na linha média compõem o mesmo raciocínio de inconsistência.
O achado tem uso terapêutico, e isso é cobrável. Demonstrar o sinal ao próprio paciente — mostrar que a perna respondeu — é intervenção, não curiosidade: entrega uma explicação que não acusa e que abre caminho para a fisioterapia com abordagem específica e para a psicoterapia. É o oposto de dizer que os exames deram normais e que não há nada.
O estressor saiu do critério e a indiferença saiu do exame
Duas heranças da tradição antiga ainda circulam em enunciado e em corredor de plantão, e as duas foram formalmente descartadas.
A primeira é a exigência de um estressor psicológico. Na edição anterior do manual americano, o diagnóstico conversivo pedia que fatores psicológicos estivessem associados ao sintoma, com conflito ou estressor identificável precedendo o início. A edição atual retirou essa exigência do corpo dos critérios e a rebaixou a especificador: registra-se com estressor psicológico ou sem estressor psicológico, e o diagnóstico se sustenta sozinho na incompatibilidade demonstrada ao exame. O motivo é prático e vale ser dito: o estressor pode não existir, pode não ser lembrado e pode não ser contado a um médico que a pessoa acabou de conhecer. Fazer o diagnóstico depender dele adiava o tratamento de quem já tinha sinal físico afirmativo na maca.
A décima revisão da classificação internacional, que continua sendo o código do prontuário brasileiro, não acompanhou esse passo: ali os transtornos dissociativos e conversivos ainda pedem associação convincente no tempo com eventos estressantes ou relações perturbadas. É por isso que o mesmo caso pode render respostas opostas conforme a fonte que o enunciado cita nominalmente.
A segunda herança é a indiferença aparente ao déficit, aquela calma desconcertante diante de uma perna que não anda. Ela nunca foi critério no manual atual e não discrimina: aparece em quadro funcional e em doença estrutural com frequências parecidas, e depende demais de quem observa. Enunciado que ofereça a serenidade do paciente como argumento a favor do diagnóstico está oferecendo um argumento sem valor — o que decide continua sendo o sinal de inconsistência.
Vale um terceiro descarte, mais silencioso. O sintoma funcional não é produzido voluntariamente, e o critério atual não pede que se prove ausência de simulação. Escrever no prontuário que o paciente não simula é redundante; acusá-lo de simular sem incentivo externo identificado é erro clínico com consequência assistencial, porque expulsa da consulta quem tem doença tratável.
Dissociativos: amnésia, identidade e a crise que o traçado não acompanha
A dissociação é uma ruptura na integração normal de memória, identidade, emoção, percepção ou consciência do corpo. Três quadros dominam o assunto.
A amnésia dissociativa é a incapacidade de recordar informação autobiográfica importante, geralmente de natureza estressante ou traumática, que não se explica por esquecimento comum. É tipicamente localizada — um período de horas a dias fica em branco — e pode vir com fuga dissociativa, quando há viagem ou perambulação aparentemente proposital associada à amnésia. O que a separa de causa orgânica é a preservação da capacidade de formar memórias novas e a ausência de padrão neurológico compatível; o que a separa do transtorno de estresse pós-traumático é que ali a queixa dominante é a reexperiência intrusiva, não a lacuna.
O transtorno dissociativo de identidade exige duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos, com descontinuidade acentuada do senso de si e da agência, acompanhada de lacunas recorrentes na recordação de eventos cotidianos, informações pessoais ou eventos traumáticos — lacunas que não são esquecimento comum. Não se diagnostica por relato de mudança de humor nem por comportamento imprevisível.
A despersonalização e a desrealização formam o terceiro quadro: sentir-se observador externo dos próprios processos mentais ou do próprio corpo, ou sentir o entorno irreal, distante ou distorcido — com o teste de realidade preservado. Essa preservação é o que separa o quadro de sintoma psicótico, e é o detalhe que a questão esconde na última frase.
Fecha a seção o que mais aparece em prova prática: as crises que se parecem com epilepsia e não têm correlato no traçado elétrico. Alguns achados semiológicos pesam a favor da origem funcional — duração longa, acima de dois minutos, com flutuação; olhos fechados com resistência ativa à abertura; movimentos assíncronos e fora de fase entre os membros; movimentação pélvica; choro durante o evento; e ausência do estado confusional prolongado que costuma seguir a crise tônico-clônica generalizada. Nenhum isolado fecha o diagnóstico. O exame que decide é o registro simultâneo de vídeo e eletroencefalograma durante um evento típico, e é ele que a resposta correta costuma nomear.
Factício e simulação: a mesma falsificação, dois destinos
Aqui a prova separa quem entendeu de quem decorou, e a chave é uma só: o incentivo.
No transtorno factício, a pessoa falsifica sinais ou sintomas, ou provoca lesão ou doença, e se apresenta como doente — na ausência de recompensa externa evidente. Injeta insulina para produzir hipoglicemia, contamina a própria ferida, adultera a amostra de urina. O ganho é interno: assumir o papel de doente, receber cuidado, ocupar um lugar. O comportamento é intencional; a motivação não é consciente do mesmo jeito que uma conta a receber. Existe também a forma imposta a outro, em que a falsificação é produzida em uma terceira pessoa sob os cuidados do autor, e o diagnóstico recai sobre quem falsifica, não sobre quem recebe o cuidado.
Na simulação, a falsificação também é deliberada, mas existe um incentivo externo identificável: afastamento do trabalho, benefício, medicação controlada, vantagem em processo, evitar responsabilização. E aqui está o detalhe mais cobrado do assunto — simulação não é transtorno mental. Ela entra no manual como condição que pode ser foco de atenção clínica, não como diagnóstico psiquiátrico.
A terceira coluna é a que o aluno esquece: no transtorno de sintomas somáticos e no quadro conversivo não há falsificação nenhuma. O sintoma é real, a incapacidade é real, e a produção não é voluntária. Colocar os quatro numa linha ajuda: sintoma involuntário e sofrimento real, com resposta desproporcional, é transtorno de sintomas somáticos; déficit involuntário com inconsistência demonstrada é quadro conversivo; falsificação voluntária sem ganho externo é transtorno factício; falsificação voluntária com ganho externo é simulação.
O erro clínico caro é usar a suspeita de ganho secundário como atalho. Afastamento do trabalho e pedido de laudo aparecem com frequência em pessoas com quadro funcional genuíno, porque a incapacidade é verdadeira. Ganho externo levanta a hipótese de simulação; sozinho, não a demonstra. O que demonstra é a inconsistência entre o desempenho relatado e o observado fora do consultório, mais a falsificação flagrada.
O erro de 1955 que ainda assombra a conduta de hoje
A objeção que todo residente ouve é sempre a mesma: e se for orgânico? Ela nasceu de um dado real, e envelheceu mal.
Uma revisão sistemática reuniu os estudos de seguimento de pacientes diagnosticados com sintoma conversivo e mediu quantos, ao longo do acompanhamento, revelaram doença neurológica que explicava o quadro. A taxa cai por década de forma nítida: era de cerca de 29% nos estudos da década de 1950, de aproximadamente 17% nos da década de 1960, e desde a década de 1970 estabilizou em torno de 4%, permanecendo nesse patamar nas décadas seguintes. O número que circula na boca do plantão é o dos anos 1950.
A explicação da queda é interessante e não é apenas a chegada da tomografia e da ressonância. Parte dela é a mudança do próprio critério: quando o diagnóstico deixou de ser feito por ausência de achado e passou a exigir sinal positivo de inconsistência, ele parou de funcionar como cesto de sobras. Diagnóstico feito por exclusão erra sempre que a exclusão foi incompleta; diagnóstico feito por sinal presente erra apenas quando o sinal foi mal colhido.
A consequência prática é dupla e cai em questão dos dois lados. De um lado, não se justifica adiar indefinidamente a nomeação do quadro e o início da reabilitação por medo de errar: o atraso tem custo próprio, com cronificação, uso prolongado de muleta ou cadeira, afastamento e desuso. De outro, 4% não é zero: sintoma que muda de padrão, que passa a envolver esfíncteres, que acrescenta acometimento de nervo craniano ou que perde a inconsistência ao exame merece reavaliação — e a reavaliação é clínica antes de ser de imagem.
O paralelo com o quadro de sintomas somáticos é direto. Repetir um exame já feito e normal, sem dado clínico novo, alivia por poucos dias e depois realimenta a busca; ainda por cima produz achados incidentais que geram investigação própria. O critério objetivo para nova investigação combina-se com o paciente na consulta, por escrito, antes que o sintoma o exija.
Onde este paciente é cuidado, segundo a régua brasileira
Aqui está o achado estrutural que quase ninguém estuda, e ele responde à pergunta mais comum da prova de conduta.
O protocolo de regulação ambulatorial de psiquiatria adulto usado como referência no sistema público brasileiro organiza o acesso em nove protocolos: transtornos depressivos; transtornos de ansiedade e obsessivo-compulsivo; estresse pós-traumático e exposição a evento traumático; transtorno bipolar; psicoses; transtornos por uso de substâncias; incongruência de gênero; transtornos alimentares; e um nono, residual, chamado de transtornos não classificados nos protocolos anteriores. Esse nono protocolo contempla apenas duas situações: agressividade ou agitação psicomotora associada a deficiência intelectual ou a transtorno do espectro do autismo, e transtornos do controle de impulsos, nomeadamente jogo patológico e tricotilomania.
Some tudo: nenhum dos nove protocolos tem critério de encaminhamento para sintomas somáticos persistentes, para quadro conversivo ou para quadro dissociativo. O documento avisa que outras situações podem justificar encaminhamento e que cabe ao médico assistente relatar o que for relevante, mas não oferece critério para estes quadros. Na prática, o acesso ao especialista se apoia em três caminhos: a comorbidade que tem protocolo próprio, geralmente depressão, ansiedade ou uso de substância; a discussão do caso com apoio matricial ou teleconsultoria; e os quatro critérios universais de emergência psiquiátrica.
Esses quatro critérios valem para qualquer transtorno e convém saber de cor: risco agudo de suicídio; risco agudo de auto ou heteroagressão, quando não existir suporte sociofamiliar capaz de conter o risco; risco agudo de exposição moral, na mesma condição; e sintomas psicóticos agudizados. Nada disso descreve o paciente típico do assunto, e é justamente esse o ponto.
O documento também define quem tem preferência quando há indicação de encaminhamento: pessoas com tentativa de suicídio recente, com alta de internação psiquiátrica nos últimos três meses, com anorexia nervosa e índice de massa corporal abaixo de 15, com sintomas psicóticos atuais, e gestantes.
A conduta que sobra é a conduta certa, e é o que a resposta correta descreve. Um médico de referência único, com consultas agendadas em intervalo fixo e não por demanda, o que retira do sintoma a função de conseguir atendimento. Revisão dos exames já realizados antes de qualquer pedido novo. Metas funcionais progressivas, com retomada gradual de atividade e de convívio, em vez de metas de alívio total do sintoma. Explicação que não desqualifica a queixa. Psicoterapia, com a terapia cognitivo-comportamental como opção de primeira linha e melhor estudada. E fármaco reservado a comorbidade identificada — não como tratamento do próprio quadro, e nunca benzodiazepínico ou opioide de manutenção para queixa somática persistente.
A régua na mão
Cinco quadros que a questão coloca na mesma lista, separados pelas quatro perguntas que decidem: o sintoma é produzido de propósito, existe ganho externo, o que confirma e quanto tempo o critério exige.
- 1Comece pela intencionalidade. Se o sintoma é produzido deliberadamente, o caminho é factício ou simulação; se não é, o caminho é somático, conversivo ou dissociativo.
- 2Se é produzido de propósito, procure o incentivo externo identificável. Presente, é simulação, que não é transtorno mental. Ausente, com apresentação no papel de doente, é transtorno factício.
- 3Se não é produzido de propósito e há déficit motor ou sensorial, procure a inconsistência ao exame. O sinal de Hoover, o teste do abdutor, a marcha que melhora com distração e a divisão da sensibilidade na linha média afirmam o quadro conversivo.
- 4Se não há déficit neurológico e o sofrimento gira em torno dos sintomas do corpo, decida entre as duas vizinhas: sintoma somático proeminente aponta transtorno de sintomas somáticos; corpo praticamente calado com medo de ter doença aponta ansiedade de doença.
- 5Se o que se rompeu foi memória, identidade ou percepção de si, com teste de realidade preservado, o endereço é dissociativo — e, havendo eventos convulsivos, o exame que decide é o registro simultâneo de vídeo e eletroencefalograma.
- 6Fechado o diagnóstico, decida o destino pela régua de regulação: sem critério nos nove protocolos, o cuidado fica na atenção primária com médico de referência, salvo comorbidade com protocolo próprio ou um dos quatro critérios de emergência.
| Quadro | Sintoma é deliberado? | Ganho externo | O que confirma | Tempo mínimo |
|---|---|---|---|---|
| Transtorno de sintomas somáticos | Não | Não se aplica | Um dos três itens cognitivos e comportamentais desproporcionais | Estado sintomático persistente, tipicamente acima de 6 meses |
| Transtorno de ansiedade de doença | Não | Não se aplica | Preocupação de ter doença, com checagem ou esquiva, e corpo calado | Preocupação por 6 meses, doença temida podendo mudar |
| Sintomas neurológicos funcionais | Não | Não se aplica | Incompatibilidade demonstrada ao exame, como o sinal de Hoover | Sem duração mínima no critério |
| Transtornos dissociativos | Não | Não se aplica | Caracterização do episódio; teste de realidade preservado | Sem duração mínima geral |
| Transtorno factício | Sim | Ausente | Falsificação demonstrada, com apresentação no papel de doente | Sem duração mínima |
| Simulação | Sim | Presente e identificável | Falsificação demonstrada mais o incentivo externo | Não é transtorno mental |
Sensibilidade de 63%, com intervalo de 24% a 91%, e especificidade de 100%, com intervalo de 97% a 100%: o sinal de Hoover presente confirma, ausente não afasta.
A gravidade do transtorno de sintomas somáticos se gradua pelos itens cognitivos e comportamentais presentes, não pelo número de aparelhos com queixa.
Os quatro critérios universais de emergência psiquiátrica: risco agudo de suicídio; de auto ou heteroagressão sem suporte sociofamiliar capaz de contê-lo; de exposição moral na mesma condição; e sintomas psicóticos agudizados.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Manual americano
A preocupação persistente de ter ou adquirir doença grave, com sintomas somáticos ausentes ou leves, permanece dentro do bloco de transtorno de sintomas somáticos e transtornos relacionados, com o nome de transtorno de ansiedade de doença. A vizinhança conceitual é com o sintoma corporal.
American Psychiatric Association. DSM-5-TR, seção de transtorno de sintomas somáticos e transtornos relacionados.
Classificação internacional, décima primeira revisão
A hipocondria foi retirada do grupo dos quadros de sofrimento corporal e realocada no agrupamento dos transtornos obsessivo-compulsivos e relacionados, junto do transtorno dismórfico corporal. A vizinhança conceitual passou a ser com a preocupação intrusiva e o comportamento repetitivo de checagem.
Gureje O, Reed GM. Bodily distress disorder in ICD-11: problems and prospects. World Psychiatry. 2016;15(3):291-2.
Na prova
As duas classificações descrevem o mesmo paciente e discordam do parentesco dele. Para farejar o recorte do enunciado, olhe o vocabulário: enunciado que fale em transtorno de ansiedade de doença, em especificadores de busca ou de evitação de cuidado e em critério de seis meses está ancorado no manual americano. Enunciado que fale em sofrimento corporal, em gradação leve, moderado e grave, ou que peça o agrupamento em que a hipocondria se classifica, está ancorado na revisão mais nova da classificação internacional — e ali a resposta é o bloco obsessivo-compulsivo. Quando o enunciado não cita fonte e pergunta apenas o diagnóstico do caso, o nome esperado no Brasil continua sendo o do manual americano, porque é o vocabulário do ensino; quando pergunta em que capítulo a condição se classifica, a pergunta só faz sentido se a fonte estiver nomeada.
Manual americano
Os eventos paroxísticos que imitam crise epiléptica sem correlato eletroencefalográfico entram como transtorno de sintomas neurológicos funcionais, com o especificador de ataques ou convulsões — ou seja, dentro do capítulo dos sintomas somáticos, e não no dos dissociativos.
American Psychiatric Association. DSM-5-TR, transtorno de sintomas neurológicos funcionais, especificadores por tipo de sintoma.
Classificação internacional
Os mesmos eventos são classificados como convulsões dissociativas, dentro do grupo dos transtornos dissociativos, mantendo a tradição que trata conversão e dissociação como um único agrupamento.
Gureje O, Reed GM. Bodily distress disorder in ICD-11: problems and prospects. World Psychiatry. 2016;15(3):291-2, com a discussão do arranjo dos capítulos vizinhos.
Na prova
O tratamento e o exame que decide são os mesmos nas duas casas, e é por isso que a divergência quase nunca aparece na pergunta de conduta. Ela aparece na pergunta de classificação: enunciado que peça em que grupo o evento se classifica está cobrando a fonte, não a clínica, e sem fonte nomeada a pergunta não tem resposta única. Quando o enunciado descreve o evento e pergunta o exame de escolha ou o achado que favorece origem funcional, a divergência é irrelevante — responda pela semiologia e pelo registro simultâneo de vídeo e eletroencefalograma.
Caso resolvido
- 1. O diagnóstico é positivo, e a pasta de exames não é o argumento
- Os três degraus estão na descrição. Há sintomas somáticos que causam prejuízo — a jornada reduzida. Há os três itens do segundo degrau juntos: pensamentos persistentes sobre a gravidade, ansiedade alta sobre a saúde e tempo excessivo dedicado aos sintomas. E há persistência muito além dos seis meses. O diagnóstico é transtorno de sintomas somáticos, e ele estaria firmado mesmo que um dos exames tivesse mostrado alguma alteração: o que sustenta o critério é a desproporção da resposta, não a normalidade da investigação. Com os três itens presentes e múltiplas queixas, a gradação é grave.
- 2. O que ainda cabe pedir, e o que não cabe
- Sinais de alarme foram negados, e a investigação de imagem e endoscópica está feita e normal. Repetir qualquer um deles sem dado clínico novo é iatrogenia previsível: alívio de poucos dias, realimentação da busca e risco de achado incidental. O que cabe é apenas o que ainda não foi feito e é justificável pelo quadro descrito — provas de função tireoidiana e sorologia para doença celíaca, que respondem a sintomas presentes e não estão na pasta.
- 3. O destino, pela régua de regulação
- Não há critério de encaminhamento nos nove protocolos para sintoma somático persistente, e nenhum dos quatro critérios de emergência está presente: não há risco agudo de suicídio, de auto ou heteroagressão, de exposição moral, nem sintoma psicótico. Se a investigação de sintomas depressivos identificar episódio depressivo maior, o acesso ao especialista passa a existir pelo protocolo de transtornos depressivos. Sem isso, o cuidado é da atenção primária, com apoio matricial ou teleconsultoria.
- 4. O contrato da consulta
- Médico de referência único e consultas em intervalo fixo, agendadas independentemente de haver sintoma novo — é o que retira do sintoma a função de conseguir atendimento. Explicação do mecanismo de amplificação em linguagem que não desqualifica a queixa, com a afirmação explícita de que os sintomas são reais. Metas funcionais progressivas, com retomada gradual de atividade física e de convívio. Psicoterapia cognitivo-comportamental como tratamento de primeira linha. Redução da polifarmácia sintomática. E critérios objetivos, combinados por escrito, para o que autorizaria nova investigação.
- 5. O erro que a descrição convida a cometer
- A tentação é dizer à paciente que os exames estão normais e que não há nada. Isso não é reasseguramento, é a devolução do problema. A frase equivalente e correta afirma o que existe: os sintomas são reais, têm um mecanismo conhecido de amplificação, e há tratamento com alvo funcional. E vale lembrar o número que sustenta a segurança dessa postura: desde a década de 1970, a taxa de doença estrutural revelada no seguimento de quadros funcionais ficou em torno de 4%, contra cerca de 29% nos estudos da década de 1950.
Agora feche você
- Primeiro
- Nomeie o sinal descrito ao exame, diga o que exatamente ele demonstra e explique por que ele afirma o diagnóstico em vez de apenas levantar suspeita.
- Segundo
- O paciente está afastado do trabalho e aguarda decisão sobre benefício. Diga o que esse dado autoriza concluir e o que não autoriza, nomeando o quadro que teria de ser demonstrado para que a conclusão mudasse.
- Terceiro
- Aponte quais dados da descrição foram deliberadamente colhidos para afastar causa estrutural com risco imediato, e diga se a ausência de estressor psicológico identificado impede o diagnóstico.
- Quarto
- Descreva os quatro elementos da conduta inicial e explique por que a demonstração do sinal ao próprio paciente é tratamento, e não curiosidade de exame.
Onde a banca derruba
- 1Exigir que o sintoma seja inexplicado É a herança mais teimosa do critério antigo. O enunciado descreve alguém com doença documentada e preocupação claramente desproporcional, e o aluno descarta o diagnóstico porque existe explicação orgânica para as queixas. O critério atual não pede sintoma inexplicado — pede resposta desproporcional ao sintoma, exista ou não doença de base. A palavra que decide é desproporcional, e ela compara com a doença que existe.
- 2Ler o sinal de Hoover ausente como prova de lesão A sensibilidade medida foi de 63%, com intervalo de confiança que vai de 24% a 91%; a especificidade foi de 100%. Isso torna o sinal presente um argumento forte e o sinal ausente um resultado sem informação. Alternativa que use um Hoover negativo para sustentar radiculopatia ou lesão medular está invertendo a propriedade do teste.
- 3Usar a indiferença aparente como argumento A calma diante do déficit não é critério e não discrimina: ocorre em quadro funcional e em doença estrutural, e depende de quem observa. Enunciado que a ofereça como pista está oferecendo ruído. O que sustenta o diagnóstico continua sendo a incompatibilidade demonstrada ao exame.
- 4Chamar de simulação quem tem afastamento do trabalho Incapacidade verdadeira produz afastamento verdadeiro, pedido de laudo e discussão previdenciária. Ganho externo levanta a hipótese de simulação; sozinho, não a demonstra. O que demonstra é a falsificação flagrada, somada à discrepância entre o desempenho relatado e o observado fora do consultório. Trocar hipótese por conclusão aqui custa o vínculo e expulsa da consulta quem tem quadro tratável.
- 5Repetir o exame já feito para tranquilizar A tranquilização por exame normal dura poucos dias, realimenta a busca e produz achados incidentais que geram investigação própria. A conduta correta revisa o que já foi feito antes de pedir qualquer coisa, e combina por escrito com o paciente quais dados clínicos novos autorizariam nova investigação.
- 6Prescrever benzodiazepínico ou opioide para a queixa somática Nenhum dos dois trata o quadro, os dois produzem dependência e ambos pioram o desfecho funcional a médio prazo. Fármaco entra pela comorbidade identificada — episódio depressivo, transtorno de ansiedade — e não como tratamento do próprio transtorno de sintomas somáticos.
- 7Esperar encontrar critério de encaminhamento na régua de regulação Nenhum dos nove protocolos de psiquiatria adulto contempla sintoma somático persistente, quadro conversivo ou quadro dissociativo, e o nono, residual, cobre apenas agitação com deficiência intelectual ou autismo e os transtornos do controle de impulsos. Alternativa que afirme existir critério específico de encaminhamento para esses quadros está errada; o acesso passa pela comorbidade, pela teleconsultoria ou pelos quatro critérios de emergência.
Trata-se de sintomas sem explicação médica (queixas somáticas persistentes) já adequadamente investigados; a conduta recomendada é o acompanhamento longitudinal com consultas regulares programadas, escuta e abordagem centrada na pessoa, evitando a repetição de exames. Repetir a bateria de exames reforça o comportamento de busca e expõe a achados incidentais. Encaminhar a várias especialidades fragmenta o cuidado e multiplica intervenções. Dar alta afirmando ausência de doença rompe o vínculo e desampara o paciente, contrariando a continuidade do cuidado na APS.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 42 anos é trazido por familiares após ser encontrado a 300 km de casa, dois dias depois de desaparecer na sequência de uma demissão. Não recorda o trajeto nem os dois dias, reconhece a família, sabe quem é e forma memórias novas normalmente durante a avaliação. Exame neurológico normal, tomografia de crânio sem alterações, rastreio toxicológico negativo e glicemia normal. Qual é o diagnóstico mais provável?
A incapacidade de recordar informação autobiográfica importante, de natureza estressante, incompatível com esquecimento comum e com preservação da identidade pessoal e da capacidade de formar memórias novas, define a amnésia dissociativa; a perambulação aparentemente proposital associada à lacuna caracteriza a fuga dissociativa, que o manual registra como especificador. O transtorno dissociativo de identidade exigiria duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos, com descontinuidade do senso de si e da agência, e ele reconhece a família e sabe quem é. O estresse pós-traumático tem como queixa dominante a reexperiência intrusiva do evento, e a demissão não configura o tipo de exposição que o critério exige. A amnésia global transitória cursa com incapacidade de formar memórias novas durante o episódio, com perguntas repetitivas, e dura tipicamente menos de 24 horas — aqui a formação de memórias novas está preservada e o período em branco é de dois dias. Despersonalização e desrealização descrevem sentir-se observador de si ou perceber o entorno como irreal, com teste de realidade preservado, sem lacuna amnéstica.
Mulher de 29 anos apresenta cegueira monocular de instalação súbita há dez dias. O exame mostra campo visual em tubo e reflexos pupilares normais, incluindo resposta consensual preservada, incompatíveis com lesão da via óptica. A paciente e o companheiro não identificam nenhum evento estressante nos meses que antecederam o quadro, e a entrevista não revela conflito recente. Segundo o manual diagnóstico americano em vigor, qual é a conduta diagnóstica correta?
Na edição atual do manual americano, o fator psicológico deixou de ser exigência do corpo dos critérios do transtorno de sintomas neurológicos funcionais e passou a ser registrado como especificador — com estressor psicológico ou sem estressor psicológico. O diagnóstico se sustenta sozinho na evidência clínica de incompatibilidade entre o sintoma e as condições reconhecidas, que aqui está presente e é dupla: campo em tubo e reflexos pupilares preservados. Adiar o diagnóstico à espera de um conflito, ou descartá-lo por não encontrá-lo, reproduz o critério da edição anterior e tem custo assistencial, porque atrasa a reabilitação de quem já tem achado afirmativo ao exame; o estressor pode não existir, não ser lembrado ou não ser contado a um médico recém-conhecido. Transtorno factício exigiria falsificação deliberada de sinais com apresentação no papel de doente, e nada na descrição a demonstra. Condicionar o diagnóstico a imagem normal recoloca o raciocínio de exclusão que o critério positivo veio substituir; a imagem entra pelos sinais de alarme, não como requisito do diagnóstico.
Mulher de 45 anos com transtorno de sintomas somáticos há seis anos é acompanhada na atenção primária. Não tem episódio depressivo, transtorno de ansiedade nem uso de substância. Nega ideação suicida, não há agressividade, não há sintoma psicótico e a família é presente. A equipe pergunta como garantir o acesso ao psiquiatra pela regulação ambulatorial. Considerando os Protocolos de Regulação Ambulatorial de Psiquiatria Adulto do TelessaúdeRS-UFRGS, revisados em 2021, qual afirmação está correta?
O documento não cria encaminhamento automático para sintomas somáticos pela duração superior a cinco anos, e seu protocolo residual não corresponde a todo transtorno sem item próprio. Porém, a introdução admite expressamente que outras situações clínicas podem justificar encaminhamento, mesmo sem constar da lista. A APS deve manter o cuidado longitudinal e pode discutir o caso com equipe de apoio ou teleconsultoria, descrevendo gravidade, prejuízo funcional, manejo já realizado e objetivo da avaliação especializada. A ausência de comorbidade listada não constitui proibição de acesso ao psiquiatra. A vinheta não apresenta os sinais de urgência descritos.
Mulher de 27 anos tem, há oito meses, episódios de queda com abalos dos quatro membros e usa duas medicações antiepilépticas sem redução da frequência. Internada para monitorização, o registro simultâneo de vídeo e eletroencefalograma documentou um evento de cinco minutos, reconhecido pela paciente e pela família como idêntico a todos os demais, sem qualquer correlato elétrico durante a manifestação clínica. Ressonância de crânio sem alterações. Qual é a conduta?
Documentar o evento típico, reconhecido como idêntico aos demais, sem correlato elétrico durante a manifestação clínica é o padrão que estabelece a origem funcional das crises. A partir daí a conduta tem três peças: comunicar o diagnóstico de forma explícita e sem acusação, porque a explicação em si já melhora o desfecho e evita a peregrinação; retirar de modo gradual os antiepilépticos, que não têm alvo e cobram efeitos adversos, com a retirada gradual justificada pelo risco de sintomas de suspensão após meses de uso; e encaminhar para psicoterapia. Manter as medicações em dose plena ignora que foi capturado o evento típico, e não um registro qualquer entre crises — traçado normal fora de crise é que não excluiria nada. Suspender tudo no mesmo dia e liberar sem seguimento troca um erro por outro, porque abandona a paciente exatamente quando o diagnóstico acabou de mudar. Cirurgia de epilepsia pressupõe epilepsia focal refratária com foco identificado, e aqui não há epilepsia. Acrescentar um terceiro fármaco aplica a lógica da refratariedade a um diagnóstico que já foi revisto pelo próprio registro.
Homem de 58 anos tem doença arterial coronariana documentada, com angioplastia há três anos e teste ergométrico recente sem isquemia. Refere desconforto torácico leve quase diário. Procurou a emergência onze vezes em seis meses, mede a pressão arterial oito vezes ao dia, abandonou a caminhada por medo de infartar e passa horas relendo laudos. Está em uso regular das medicações prescritas. Qual é a avaliação diagnóstica correta?
A edição atual do manual retirou a exigência de que os sintomas fossem inexplicados, e por isso o diagnóstico pode coexistir com doença clínica documentada. O que o critério pede é que a resposta seja desproporcional à doença que existe, e ela é: onze idas à emergência em seis meses, aferição da pressão oito vezes ao dia, abandono da atividade física por medo e tempo excessivo dedicado aos laudos, num paciente aderente e com teste recente sem isquemia. A coronariopatia, portanto, não afasta o diagnóstico — essa é justamente a leitura do critério aposentado. Simulação exige falsificação deliberada com incentivo externo identificável, e transtorno factício exige falsificação deliberada com apresentação no papel de doente; em ambos a produção é voluntária, e nada na descrição sustenta isso — o desconforto é real. Angina refratária pressupõe isquemia demonstrada apesar do tratamento otimizado, e o teste recente não a mostra; ampliar a investigação sem dado clínico novo é a conduta que realimenta o ciclo.
Homem de 36 anos apresenta fraqueza do membro inferior esquerdo há três semanas. Deitado, a extensão do quadril esquerdo contra a mão do médico é fraca; mantendo a mão sob o mesmo calcanhar, a flexão do quadril direito contra resistência devolve força normal à extensão esquerda. Reflexos simétricos, sem atrofia, reflexo cutâneo-plantar em flexão. O que esse achado permite concluir?
A manobra descrita é o sinal de Hoover. A mesma extensão de quadril que falha quando pedida de forma voluntária retorna com força normal quando recrutada de forma involuntária, como sinergia da flexão contralateral: a via motora está íntegra e a falha é da execução voluntária. Essa incompatibilidade interna demonstrada ao exame é exatamente o critério do transtorno de sintomas neurológicos funcionais, e por isso o achado afirma o diagnóstico em vez de apenas levantá-lo — a especificidade medida foi de 100%, com intervalo de 97% a 100%, e é o que torna o sinal presente um argumento forte. Produção deliberada não se conclui daqui: o recrutamento involuntário preservado aponta na direção oposta, e falsificação exige demonstração própria, com falsificação flagrada e, para simulação, incentivo externo identificável. Lesão de neurônio motor superior traria reflexos vivos, assimetria e resposta plantar em extensão, ausentes na descrição. Radiculopatia produz déficit no território da raiz, sem essa dissociação entre voluntário e involuntário. Ressonância não é o que decide: o diagnóstico funcional se faz por sinal presente, e a imagem entra pelos sinais de alarme, que aqui não existem.
Homem de 38 anos procura a unidade básica pela quarta vez em oito meses convencido de ter esclerose múltipla. Descreve apenas um formigamento intermitente e leve nas mãos, sem outros sintomas físicos. Examina os próprios membros várias vezes ao dia, pesquisa relatos de pacientes na internet e já procurou três serviços diferentes pedindo ressonância. Antes do formigamento temia ter linfoma. Exame neurológico normal. Qual é o diagnóstico mais provável?
O centro do sofrimento é a preocupação de ter uma doença grave, com sintoma somático ausente ou de intensidade leve — o formigamento é discreto e não é o que o incomoda. Há comportamento de checagem repetida e busca reiterada de avaliação, e a doença temida mudou ao longo do período, o que o critério prevê explicitamente; a duração de oito meses cumpre o mínimo de seis. O manual nomeia dois tipos, o que busca cuidado e o que evita cuidado, e a descrição corresponde ao tipo que busca cuidado. Transtorno de sintomas somáticos exigiria que o sintoma físico fosse proeminente e o centro do sofrimento, o que não é o caso, e o especificador de dor predominante não se aplica a formigamento leve. Obsessões de contaminação com rituais de limpeza descrevem outro quadro e não aparecem aqui. Sintomas neurológicos funcionais exigiriam incompatibilidade demonstrada ao exame, e o exame neurológico é normal. Ansiedade generalizada tem preocupação difusa sobre vários domínios da vida, e não concentrada na convicção de doença com checagem corporal.
Mulher de 41 anos é atendida no ambulatório com dor difusa, tontura e sintomas digestivos há oito anos, investigados por seis especialidades sem achado explicativo. Passa boa parte das noites pesquisando os sintomas, guarda pastas de exames e reduziu a jornada de trabalho pela preocupação com a saúde. Nega febre, perda de peso e sangramento. O médico firma o diagnóstico de transtorno de sintomas somáticos. Segundo o manual diagnóstico atualmente em vigor, qual elemento sustenta esse diagnóstico?
O critério vigente pede um ou mais sintomas somáticos que causem sofrimento ou prejuízo, somados a pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos em relação a eles — pensamento persistente sobre a gravidade, ansiedade alta sobre a saúde ou tempo e energia excessivos —, com estado sintomático persistente, tipicamente acima de seis meses. É um achado positivo, colhido na consulta. A exigência de que os sintomas fossem inexplicados pertencia ao critério anterior e foi retirada justamente porque transformava o diagnóstico em prêmio do fim da investigação e o derrubava sempre que aparecia qualquer achado; pela mesma razão, exclusão de causa orgânica por imagem em todos os aparelhos não é requisito. O estressor psicológico com relação temporal era exigência do quadro conversivo na edição anterior, hoje rebaixada a especificador, e nunca foi critério para o quadro somático. A contagem de sintomas por sistema, com número mínimo distribuído em aparelhos, é o desenho da somatização da décima revisão da classificação internacional, herdeira da síndrome de Briquet — na régua atual a gravidade se gradua pelos itens cognitivos e comportamentais presentes, não pelo número de aparelhos com queixa.
Numa discussão de caso, um residente sustenta que não se deve firmar diagnóstico de quadro neurológico funcional na primeira avaliação, porque cerca de trinta por cento desses pacientes acabam revelando doença neurológica no seguimento. Qual é a correção adequada a essa afirmação?
Revisão sistemática dos estudos de seguimento mostra queda nítida da taxa de erro diagnóstico por década: cerca de 29% nos estudos dos anos 1950, aproximadamente 17% nos dos anos 1960 e estabilização em torno de 4% a partir dos anos 1970, patamar mantido nas décadas seguintes. A queda não se explica só pela chegada da tomografia e da ressonância: pesa a mudança do próprio critério, que passou de ausência de achado para exigência de sinal positivo de inconsistência, e diagnóstico feito por exclusão erra sempre que a exclusão foi incompleta. A taxa não se restringe a déficits sensoriais nem varia por modalidade dessa forma. Exigir dois anos de seguimento antes de nomear o quadro tem custo próprio, com cronificação, desuso e afastamento, e é exatamente o que o critério positivo veio evitar. Afirmar que não há dado publicado ignora a revisão que consolidou a série histórica, e sustentar subestimação inverte a direção medida, que é de queda e não de aumento.
Mulher de 39 anos com transtorno de sintomas somáticos há quatro anos usa clonazepam à noite e um analgésico opioide fraco desde o ano passado, ambos iniciados para as queixas somáticas. Vem em consultas por demanda, sempre com profissionais diferentes, e traz uma lista nova de exames que gostaria de repetir. Rastreio de depressão e de ansiedade negativo. Qual é a conduta de primeira linha para o transtorno?
O tratamento com melhor sustentação para o transtorno é a psicoterapia cognitivo-comportamental, associada ao arranjo assistencial que muda o padrão da procura: um médico de referência único e consultas agendadas em intervalo fixo, independentes de haver sintoma novo, o que retira do sintoma a função de conseguir atendimento; somam-se metas funcionais progressivas e explicação que não desqualifica a queixa. Antidepressivo entra pela comorbidade identificada, e o rastreio de depressão e de ansiedade foi negativo, de modo que não há alvo aqui. Repetir exames já feitos, sem dado clínico novo, alivia por poucos dias, realimenta a busca e produz achados incidentais com investigação própria. Manter o benzodiazepínico e titular o opioide trata sintoma com fármacos que não têm efeito sobre o transtorno, produzem dependência e pioram o desfecho funcional. E encaminhar suspendendo o acompanhamento rompe justamente o vínculo longitudinal que sustenta o tratamento, além de não haver critério de encaminhamento para o quadro na regulação ambulatorial.
Técnica de enfermagem de 34 anos é internada pela quinta vez em dois anos por hipoglicemia grave sem causa aparente. Não tem diabetes. A dosagem mostra insulina alta com peptídeo C suprimido, e uma seringa com insulina é encontrada em seus pertences. Ela não tem processo trabalhista, não pleiteia benefício e recusa alta, pedindo para permanecer internada. Qual é a classificação correta desse quadro?
Há falsificação deliberada e demonstrada — insulina alta com peptídeo C suprimido é a assinatura da insulina exógena, e a seringa foi encontrada —, com apresentação no papel de doente e sem recompensa externa evidente: não há benefício, processo nem afastamento em disputa, e ela pede para permanecer internada. Isso é transtorno factício imposto a si mesmo. Simulação também envolve falsificação deliberada, mas exige incentivo externo identificável, que a descrição nega expressamente; além disso, ela não é transtorno mental, e sim condição que pode ser foco de atenção clínica. Transtorno de sintomas somáticos e quadro conversivo pressupõem produção não voluntária do sintoma, e aqui a produção é voluntária e comprovada. Ansiedade de doença descreve preocupação de ter doença com sintomas ausentes ou leves, e não a produção ativa de uma doença real.
Um paciente com múltiplas queixas somáticas retorna pela sétima vez em 4 meses. O médico, ao invés de solicitar nova bateria de exames, propõe consultas regulares programadas, com tempo definido, para acompanhar sintomas e explorar o contexto de vida. Qual estratégia está sendo usada e qual seu principal benefício?
No transtorno de sintomas somáticos, a estratégia com melhor resultado é oferecer consultas regulares e previsíveis, desvinculadas do surgimento de sintoma novo, com exame físico dirigido e limitação de exames — o que reduz a escalada diagnóstica e fortalece o vínculo. Pedir a bateria ampla 'para tranquilizar' é o distrator mais tentador e produz efeito contrário: cada achado incidental alimenta nova rodada de investigação e ansiedade.
Mulher de 22 anos apresenta episódios de perda de consciência com movimentos assíncronos dos membros, olhos fechados com resistência à abertura, duração de 15 minutos, sem cianose e com recuperação imediata da orientação. Eletroencefalograma ictal sem alterações. Qual o diagnóstico?
Movimentos assíncronos e variáveis, olhos fechados com resistência ativa à abertura, duração longa sem cianose e retorno imediato da orientação, com registro eletroencefalográfico ictal normal, caracterizam crise psicogênica não epiléptica. A epilepsia do lobo frontal é o diferencial que mais engana, pois produz crises bizarras, breves, noturnas e com eletroencefalograma de superfície frequentemente normal — a diferença está na estereotipia, na curta duração e no registro durante o evento. O diagnóstico correto evita anos de politerapia inútil.
Qual é o tratamento de primeira linha das crises não epilépticas psicogênicas?
O tratamento de primeira linha é a psicoterapia estruturada, com melhor evidência para terapia cognitivo-comportamental adaptada, acompanhada do tratamento de comorbidades como transtornos de ansiedade, depressão e estresse pós-traumático e da retirada gradual de antiepilépticos que não têm indicação. Manter ou escalonar antiepilépticos é o erro que expõe a efeitos adversos sem qualquer benefício. Procedimentos como cirurgia e neuroestimulação são para epilepsia, não para essa condição.
Sobre o prognóstico das crises não epilépticas psicogênicas, assinale a alternativa correta.
O atraso diagnóstico costuma ser de anos, período em que o paciente acumula medicações, internações e procedimentos desnecessários, e tanto o diagnóstico precoce quanto a comunicação adequada melhoram o desfecho, com redução ou remissão dos eventos em parte significativa dos casos tratados. Considerar o prognóstico uniformemente ruim é o erro que desestimula o encaminhamento e o tratamento. A condição não evolui para epilepsia estrutural, embora possa coexistir com ela.
Como o diagnóstico de crise não epiléptica psicogênica deve ser comunicado ao paciente?
A comunicação é parte do tratamento, e evidências mostram que uma explicação clara, validando que os eventos são reais e involuntários, reduz a frequência dos episódios em parte dos pacientes já a partir da consulta. Sugerir simulação é o erro mais danoso e rompe o vínculo, além de estar errado, já que simulação intencional é uma condição distinta e rara. Encaminhar sem explicar produz abandono do seguimento.
Qual exame é considerado padrão-ouro para o diagnóstico das crises não epilépticas psicogênicas?
O padrão-ouro é o registro simultâneo de vídeo e eletroencefalograma durante um evento típico, demonstrando ausência de correlato eletrográfico ictal enquanto o paciente apresenta a manifestação clínica. Eletroencefalograma interictal normal não faz o diagnóstico e é um dos erros mais frequentes, porque também ocorre em muitos pacientes com epilepsia. A prolactina pode se elevar após crises epilépticas generalizadas, mas tem limitações importantes e não substitui o exame padrão.
Paciente com diagnóstico confirmado de crises não epilépticas psicogênicas também apresenta, no mesmo registro de vídeo-eletroencefalografia, um evento com correlato eletrográfico ictal claro. Qual a interpretação?
A coexistência das duas condições é reconhecida em uma parcela dos pacientes e exige manejo duplo, com antiepiléptico para as crises epilépticas documentadas e psicoterapia para os eventos funcionais, além de orientação clara ao paciente sobre a diferença entre os tipos de evento. Assumir que um diagnóstico exclui o outro é o erro que leva à suspensão indevida de medicação necessária. É justamente por essa possibilidade que o registro de todos os tipos de evento é importante.
Quais características semiológicas favorecem crise epiléptica generalizada em vez de crise não epiléptica psicogênica?
Crises epilépticas generalizadas tipicamente duram menos de dois minutos, cursam com olhos abertos, movimentos rítmicos síncronos que diminuem de frequência, podem causar mordedura lateral da língua e cianose e deixam confusão pós-ictal. Os demais itens listados são características que apontam para eventos funcionais e formam o conjunto de sinais que a questão contrasta. Nenhum sinal isolado é definitivo, o que reforça o valor do registro em vídeo com eletroencefalograma.
Homem de 45 anos apresenta tremor de inicio subito, com amplitude e frequencia variaveis, que desaparece quando distraido por tarefa motora complexa com a outra mao e muda de frequencia ao acompanhar ritmo imposto pelo examinador. Ha inicio apos evento estressante e curso flutuante. Qual a hipotese?
Inicio subito, variabilidade de frequencia e amplitude, desaparecimento com distracao e arrastamento da frequencia pelo ritmo imposto pelo examinador sao sinais positivos de tremor funcional, diagnostico que se faz por achados presentes, e nao por exclusao, e cujo tratamento envolve explicacao cuidadosa, fisioterapia especifica e abordagem psicoterapeutica. O tremor essencial engana porque e o tremor de acao mais prevalente e seria a primeira hipotese em qualquer adulto, mas ele tem frequencia estavel, evolucao de anos e nao se altera com distracao ou com tarefas ritmicas.
Paciente com crises não epilépticas psicogênicas é levada repetidamente ao pronto-socorro e recebe doses crescentes de benzodiazepínico, sendo eventualmente intubada por suposto estado de mal refratário. Qual o problema dessa conduta?
O tratamento agressivo de eventos não epilépticos como se fossem estado de mal é fonte reconhecida de iatrogenia, com depressão respiratória, intubações evitáveis, internações em terapia intensiva e suas complicações. Assumir que todo evento motor prolongado é estado de mal é o erro que perpetua esse ciclo, e é justamente a semiologia atípica somada à história de eventos repetidos que deveria levantar a suspeita. O diagnóstico correto reduz internações e custos além de encaminhar o tratamento adequado.
Qual associação clínica é frequentemente encontrada em pacientes com crises não epilépticas psicogênicas?
Há associação consistente com antecedentes de trauma, incluindo abuso físico e sexual, além de transtornos de ansiedade, depressão, estresse pós-traumático e outros sintomas neurológicos funcionais, o que orienta a abordagem terapêutica. Supor ausência de comorbidade é o erro que reduz a condição a um rótulo sem plano de cuidado. Transtorno psicótico não é requisito e sua presença aponta para outro quadro.
Mulher de 26 anos apresenta episódios de abalos motores dos quatro membros com duração de 20 minutos, olhos firmemente cerrados com resistência à abertura passiva, movimentos assíncronos e pélvicos, sem cianose, sem mordedura lateral de língua e com recuperação imediata da orientação ao final. Qual a hipótese principal?
Duração prolongada, olhos cerrados com resistência à abertura, movimentos assíncronos e pélvicos, ausência de cianose e de mordedura lateral de língua e recuperação imediata da orientação compõem o padrão semiológico das crises não epilépticas psicogênicas. Crises epilépticas generalizadas costumam durar menos de dois minutos, cursar com olhos abertos e confusão pós-ictal, o que torna esse conjunto o mais discriminativo. A confirmação exige vídeo-eletroencefalografia com registro do evento típico.
Mulher de 27 anos apresenta, ha 3 dias, paresia de membro inferior direito iniciada apos discussao familiar intensa. Ao exame, forca reduzida na avaliacao direta, mas com sinal de Hoover positivo, reflexos normais e simetricos, sem alteracao de sensibilidade em distribuicao neuroanatomica coerente. Ressonancia de cranio e coluna normais. Qual o diagnostico?
O diagnostico do transtorno neurologico funcional e feito por sinais positivos de incompatibilidade interna, e nao por exclusao ou por ausencia de achados: o sinal de Hoover, em que a extensao do quadril fraca na avaliacao direta se normaliza durante a flexao contralateral, e o exemplo classico. A simulacao engana porque a apresentacao surge apos conflito e parece intencional, mas na simulacao ha producao consciente do sintoma com ganho externo identificavel, e no transtorno funcional a producao nao e voluntaria.
Quais fatores de prognostico desfavoravel estao associados ao transtorno neurologico funcional?
Tempo prolongado de sintomas antes do diagnostico, processos de litigio ou pedido de beneficio em andamento e conviccao inflexivel de causa estrutural associam-se a pior evolucao, enquanto o diagnostico precoce com explicacao adequada e boa aliança sao fatores favoraveis. Vale distinguir a presenca de litigio, que e fator prognostico, da simulacao consciente, que e outro diagnostico: um paciente com processo em curso pode ter sintomas involuntarios genuinos.
Qual e a abordagem correta quanto a solicitacao de novos exames em paciente ja diagnosticado com transtorno neurologico funcional apos investigacao adequada?
A repeticao de exames alimenta a busca por uma causa estrutural, atrasa a adesao ao tratamento e expoe o paciente a achados incidentais que confundem, de modo que nova investigacao se justifica apenas diante de mudanca clinica objetiva. Repetir para tranquilizar engana porque a reasseguranca funciona por poucos dias e depois a ansiedade retorna, criando um ciclo em que cada exame normal alimenta a duvida seguinte em vez de encerra-la.
Qual achado e considerado sinal positivo de transtorno neurologico funcional?
Os sinais positivos demonstram inconsistencia interna: o Hoover, o teste de entrainment em que o tremor assume a frequencia de um movimento voluntario solicitado no outro membro, e a fraqueza que colapsa de forma variavel em vez de ceder de modo constante. Babinski, hiperreflexia com clonus, atrofia e fasciculacoes enganam porque sao achados neurologicos objetivos que apontam justamente para lesao estrutural do sistema nervoso, e sua presenca afasta o diagnostico funcional.
Mulher de 22 anos apresenta cegueira de inicio subito apos evento traumatico. Ao exame, pupilas fotorreagentes, reflexo de piscar a ameaca presente e nistagmo optocinetico preservado. Qual a interpretacao?
Reflexo fotomotor preservado, resposta de piscar a ameaca e principalmente nistagmo optocinetico presente demonstram que a via visual esta funcionando, ja que essa resposta so pode ser gerada se houver percepcao do estimulo em movimento; sao portanto sinais positivos de perda visual funcional. Interpretar como lesao occipital bilateral engana porque nela a pupila tambem responde, mas o nistagmo optocinetico se perde, o que faz desse achado o discriminador.
Sobre a relacao entre transtorno neurologico funcional e doenca neurologica estrutural, qual afirmativa e correta?
A coexistencia e frequente e clinicamente relevante: parcela significativa dos pacientes com crises nao epilepticas psicogenicas tambem tem epilepsia, e pacientes com esclerose multipla ou doenca de Parkinson podem apresentar sintomas funcionais sobrepostos. Por isso o diagnostico se apoia em sinais positivos, e nao na ausencia de doenca. Assumir exclusao mutua engana porque simplifica o raciocinio, mas leva a subtratar tanto a doenca estrutural quanto o componente funcional.
Qual e a diferenca entre transtorno factício e transtorno neurologico funcional?
O eixo que separa os tres quadros e a intencionalidade combinada a motivacao: no transtorno funcional o sintoma nao e produzido voluntariamente; no factício ha producao intencional com motivacao interna de ocupar o papel de doente; na simulacao ha producao intencional com ganho externo claro, como beneficio ou isencao de responsabilidade. Atribuir ganho externo ao factício engana porque a producao intencional e comum aos dois, mas e a natureza do ganho que os distingue.
Qual e o tratamento com melhor evidencia para transtorno neurologico funcional motor?
A fisioterapia com protocolos especificos para sintomas funcionais, que trabalha o desvio da atencao do movimento e a reeducacao de padroes automaticos, e a intervencao com melhor evidencia nos sintomas motores, complementada por psicoterapia, sobretudo cognitivo-comportamental, quando ha comorbidade ou fatores mantenedores. Repouso e imobilizacao enganam porque sao a resposta intuitiva a uma perda de forca, mas reforcam o desuso e a cronificacao do sintoma.
Homem de 34 anos apresenta episodios de movimentos generalizados assincronicos, com olhos fechados e resistencia a abertura ocular, duracao de 15 minutos, sem cianose, sem mordedura lateral de lingua, sem liberacao esfincteriana e sem periodo pos-ictal confusional. Videoeletroencefalograma durante o evento sem atividade epileptiforme. Qual o diagnostico?
Duracao prolongada, movimentos assincronicos e flutuantes, olhos fechados com resistencia a abertura, ausencia de cianose e de confusao pos-ictal, somados a videoeletroencefalograma sem correlato eletrico durante o evento, definem crise nao epileptica psicogenica, cujo padrao-ouro diagnostico e exatamente esse registro. A crise tonico-clonica engana porque a apresentacao motora chama atencao, mas nela os movimentos sao sincronicos, os olhos costumam estar abertos e o pos-ictal confusional e a regra.
Como se deve comunicar o diagnostico de transtorno neurologico funcional ao paciente?
A forma da comunicacao e um dos determinantes do desfecho: explicar que o diagnostico e positivo e nao de exclusao, demonstrar ao proprio paciente o sinal encontrado, validar que os sintomas sao reais e involuntarios e apresentar o tratamento aumenta a adesao e melhora o prognostico. Dizer que os exames sao normais e que nao ha nada de errado engana porque parece uma boa noticia, mas deixa o paciente com um sintoma incapacitante e nenhuma explicacao, o que costuma gerar peregrinacao por novos exames.
Qual comorbidade psiquiatrica deve ser sistematicamente pesquisada em pacientes com transtorno de sintomas somaticos?
Depressao e transtornos de ansiedade sao muito prevalentes nesse grupo e frequentemente respondem por parte importante do sofrimento e do prejuizo, alem de serem tratáveis, o que torna sua identificacao clinicamente rentavel; historia de trauma e de adversidade precoce tambem e frequente e orienta a abordagem psicoterapica. Concentrar a busca em quadros psicoticos ou neurodegenerativos engana porque sao diagnosticos graves e memoraveis, mas raros nesse contexto.
Qual e a mudanca conceitual mais importante do transtorno de sintomas somaticos em relacao aos antigos transtornos somatoformes?
A mudanca central foi abandonar o criterio de sintoma inexplicado, que dependia da exaustao da investigacao e transmitia a mensagem de que nada era real, e adotar criterios positivos baseados na desproporcao da preocupacao, da ansiedade e do tempo dedicado a saude. Isso permite o diagnostico em pacientes que tem doenca organica concomitante, situacao comum e antes problematica.
Qual e a estrategia de manejo mais adequada para paciente com transtorno de sintomas somaticos na atencao primaria?
O modelo com melhor resultado combina um medico de referencia, consultas breves e regulares agendadas por tempo e nao por sintoma, exame fisico em cada visita para validar a queixa, limitacao de exames e encaminhamentos e deslocamento do objetivo da cura para a melhora funcional. Atender somente sob demanda engana porque parece economico, mas ensina o paciente que precisa piorar para ser visto, o que aumenta as visitas de urgencia.
Qual e a diferenca essencial entre transtorno factício e simulacao?
Nos dois quadros o sintoma e produzido intencionalmente, e o que os separa e a motivacao: no factício ela e interna, ligada a assumir o papel de doente, e na simulacao e externa e identificavel, como beneficio, indenizacao ou fuga de obrigacao. Dizer que no factício a producao e inconsciente engana porque o termo remete a mecanismos psicologicos profundos, mas a producao do sintoma e deliberada; o que nao e plenamente consciente e a motivacao.
Mulher de 43 anos apresenta ha 3 anos dor abdominal difusa, cefaleia e fadiga, com preocupacao desproporcional com a gravidade dos sintomas, tempo e energia excessivos dedicados a saude e busca repetida de novos especialistas. Investigacao ampla nao revelou doenca que explique o quadro, embora ela tenha refluxo leve documentado. Qual o diagnostico?
O transtorno de sintomas somaticos exige sintomas somaticos angustiantes acompanhados de pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados a eles, por seis meses ou mais. Um ponto essencial da definicao atual e que o sintoma nao precisa ser medicamente inexplicado, e a presenca de doenca leve documentada nao exclui o diagnostico. O transtorno de ansiedade de doenca engana porque tambem envolve preocupacao com saude, mas nele os sintomas somaticos sao minimos ou ausentes.
Homem de 38 anos, sem sintomas somaticos relevantes, apresenta ha 8 meses preocupacao intensa de ter cancer, verifica o corpo diariamente, pesquisa sintomas na internet por horas e ja realizou cinco consultas com especialistas diferentes, com exames normais. Qual o diagnostico?
O transtorno de ansiedade de doenca se caracteriza por preocupacao persistente de ter ou contrair doenca grave, com sintomas somaticos ausentes ou leves, comportamentos excessivos de verificacao ou evitacao de cuidados, por seis meses ou mais. O transtorno de sintomas somaticos engana porque os dois compartilham a preocupacao com a saude, mas naquele o eixo e o sofrimento causado pelos sintomas corporais presentes, e aqui os sintomas praticamente inexistem.
Mulher de 34 anos, tecnica de enfermagem, e internada repetidamente por hipoglicemias de causa nao esclarecida. Investigacao mostra insulina elevada com peptideo C suprimido. Nao ha ganho externo identificavel e ela demonstra conforto com o papel de paciente. Qual o diagnostico?
Insulina elevada com peptideo C suprimido indica insulina exogena, ja que a producao endogena elevaria ambos, e esse achado, somado ao acesso profissional ao insumo e a ausencia de ganho externo, caracteriza transtorno factício autoimposto. O insulinoma engana porque tambem cursa com hipoglicemia e hiperinsulinemia, mas nele o peptideo C estaria elevado; e justamente esse par de exames que separa os dois.
Qual e o efeito da reasseguracao repetida em paciente com transtorno de ansiedade de doenca?
A reasseguracao funciona como uma compulsao: alivia por horas ou dias e depois a duvida retorna, levando a nova busca por confirmacao, em um ciclo que se autoalimenta. Por isso o tratamento envolve reduzir progressivamente as verificacoes e trabalhar a tolerancia a incerteza, com terapia cognitivo-comportamental. Trata-la como tratamento engana porque e o que o paciente pede e o que o medico tende a oferecer, mas prolonga o problema.
Qual e o tratamento com melhor evidencia para transtorno de sintomas somaticos?
A terapia cognitivo-comportamental adaptada e a intervencao com melhor evidencia, trabalhando as interpretacoes catastroficas de sensacoes corporais, os comportamentos de verificacao e a retomada progressiva das atividades; antidepressivos entram quando ha depressao ou ansiedade associadas, muito frequentes nesse grupo. O afastamento prolongado das atividades engana porque parece poupar o paciente, mas o descondicionamento e o isolamento agravam os sintomas e o prejuizo.
Como o medico deve comunicar a hipotese de transtorno de sintomas somaticos ao paciente?
A comunicacao adequada valida a experiencia, oferece um modelo explicativo compreensivel sobre amplificacao de sinais corporais e sensibilizacao, e propoe um objetivo alcançavel centrado em funcionar melhor, mantendo o vinculo. Dizer que nao ha nada errado engana porque tecnicamente traduz exames normais, mas para o paciente equivale a ser acusado de inventar, o que rompe a relacao e o empurra para novos servicos e novos exames.
Paciente apresenta fraqueza súbita em membro inferior direito, com padrão inconsistente ao exame e sinal de Hoover positivo, sem alterações em neuroimagem. Qual a interpretação e a conduta?
O transtorno neurológico funcional é diagnosticado por sinais positivos de inconsistência interna, como o sinal de Hoover, e não pela mera ausência de achados em exames, o que o distingue de um diagnóstico de exclusão. Os sintomas não são produzidos voluntariamente, e comunicar o diagnóstico de forma clara, validando a experiência do paciente e explicando o mecanismo, é parte do tratamento, ao contrário do confronto, que rompe o vínculo e perpetua o quadro.
Mulher de 30 anos é trazida ao pronto-socorro após conflito familiar intenso, apresentando ausência quase completa de movimentos voluntários e de resposta verbal, com olhos abertos, resistência à abertura passiva das pálpebras e sinais vitais normais. Exame neurológico sem déficits focais e exames complementares normais. Qual a hipótese?
Redução profunda ou ausência de movimentos voluntários e de resposta a estímulos, em contexto de estressor psicológico recente, com sinais vitais e exame neurológico normais e propedêutica sem alterações, sugere estupor dissociativo. A resistência ativa à abertura das pálpebras é um sinal frequentemente descrito e aponta preservação de mecanismos voluntários, mas o diagnóstico só se firma após exclusão criteriosa de causas orgânicas e de catatonia.
Qual é a diferença conceitual entre transtorno dissociativo, transtorno factício e simulação?
A distinção se apoia em dois eixos: intencionalidade da produção do sintoma e motivação. No transtorno dissociativo e nos sintomas neurológicos funcionais, os sintomas não são produzidos voluntariamente; no transtorno factício há produção intencional movida pela assunção do papel de doente, sem ganho externo claro; e na simulação há produção intencional com ganho externo evidente. Confundir dissociação com simulação é o erro que retira do paciente o acesso ao tratamento.
Por que o estupor dissociativo é considerado diagnóstico de exclusão na emergência?
Hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, intoxicações, infecções do sistema nervoso central, estado de mal não convulsivo, lesões estruturais e catatonia podem se apresentar com redução da resposta, e várias delas exigem tratamento imediato: por isso o rótulo psiquiátrico só é aceitável depois da investigação. Rotular precocemente é o erro que retarda condutas tempo-dependentes e que ocorre com mais frequência em pacientes com histórico psiquiátrico conhecido.
Paciente com episódios de movimentos generalizados assimétricos e assíncronos, com olhos fechados e resistência à abertura, duração prolongada, sem período pós-ictal e sem lesões, com eletroencefalograma ictal normal. Qual o diagnóstico?
Movimentos assíncronos e assimétricos, olhos fechados com resistência à abertura, duração prolongada, ausência de período pós-ictal e eletroencefalograma ictal normal apontam crises não epilépticas psicogênicas, cujo padrão-ouro diagnóstico é o vídeo-eletroencefalograma com registro de um evento típico. A prolactina isolada tem valor limitado, e o reconhecimento evita anos de politerapia antiepiléptica sem benefício e com efeitos adversos importantes.
Que aspecto da história deve ser investigado com atenção em pacientes com quadros dissociativos?
Há associação consistente entre quadros dissociativos e história de trauma, incluindo abuso e negligência na infância, violência interpessoal e eventos estressores recentes, o que torna essa investigação parte da avaliação, sempre conduzida com cuidado, no tempo do paciente e sem forçar o relato, para evitar retraumatização. Ignorar esse eixo mantém invisível o contexto que sustenta os sintomas e frequentemente também a violência em curso.
Qual abordagem é adequada no manejo inicial de um paciente com estupor dissociativo, após exclusão de causas orgânicas?
Uma vez afastadas causas orgânicas, o manejo se apoia em ambiente calmo e seguro, abordagem não confrontadora, redução dos estímulos estressores, suporte e encaminhamento para acompanhamento psicoterápico, com atenção a comorbidades como depressão, ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático. Confrontar o paciente afirmando que finge rompe o vínculo, agrava o quadro e parte de uma premissa equivocada sobre a natureza involuntária dos sintomas.
Como o diagnóstico de um transtorno dissociativo ou de sintomas neurológicos funcionais deve ser comunicado ao paciente?
A comunicação do diagnóstico é parte do tratamento e deve ser clara e afirmativa, apresentando-o como diagnóstico positivo, baseado em sinais específicos, com mecanismo explicável e tratamento disponível, validando que os sintomas são reais e involuntários. Dizer apenas que os exames estão normais deixa o paciente sem explicação e alimenta a busca por novas investigações, enquanto acusá-lo de simulação encerra a possibilidade de tratamento.
Quais quadros compõem o grupo dos transtornos dissociativos?
Os transtornos dissociativos envolvem ruptura na integração normal de consciência, memória, identidade, emoção, percepção e comportamento, e incluem a amnésia dissociativa, com ou sem fuga, o transtorno de despersonalização e desrealização, o transtorno dissociativo de identidade e apresentações como o estupor dissociativo. As demais opções listam transtornos de outros grupos diagnósticos e servem para verificar o domínio da organização nosológica.
Mulher de 46 anos é acompanhada na Unidade Básica de Saúde há três anos por queixas variadas: dor abdominal, cefaleia, tontura, dores difusas e cansaço. Já realizou endoscopia, ultrassonografias, tomografias e diversos exames laboratoriais, todos normais, e passou por quatro especialistas. Mantém preocupação intensa com a possibilidade de doença grave, dedica muito tempo a pesquisar sintomas e apresenta prejuízo no trabalho. Ao exame, sem achados objetivos relevantes e com sinais vitais normais. A conduta mais adequada é:
O transtorno de sintomas somáticos caracteriza-se por sintomas físicos associados a pensamentos, sentimentos e comportamentos desproporcionais relacionados à saúde, com sofrimento real; o manejo baseia-se em vínculo longitudinal, consultas programadas em vez de sob demanda, validação do sofrimento, exame físico cuidadoso, redução de exames desnecessários e abordagem psicológica, com prevenção quaternária. Repetir baterias de exames reforça o ciclo e expõe a achados incidentais e iatrogenia. Dizer que os sintomas são imaginários rompe o vínculo. Encaminhamentos múltiplos e simultâneos fragmentam o cuidado e multiplicam intervenções.
Mulher de 28 anos chega ao pronto-atendimento com incapacidade de movimentar a perna direita, iniciada subitamente após discussão familiar. Ao exame, refere paralisia completa do membro, porém, ao solicitar flexão do quadril contralateral contra resistência, percebe-se contração ativa dos extensores do quadril do lado supostamente paralisado. Os reflexos são simétricos e vivos, não há Babinski, o tônus é normal, a sensibilidade é referida como ausente com limite que não segue distribuição anatômica e a tomografia de crânio é normal. A conduta correta é:
O transtorno funcional neurológico é diagnóstico positivo, baseado em sinais como o de Hoover, aqui evidenciado pela contração dos extensores do quadril durante a flexão contralateral resistida, e em déficits sensitivos que não respeitam a distribuição anatômica; a abordagem é explicar o diagnóstico com clareza, validando que os sintomas são reais e involuntários, e encaminhar para fisioterapia e acompanhamento em saúde mental. Dizer que a paciente inventa os sintomas é incorreto e rompe o vínculo. Multiplicar exames reforça a busca por doença estrutural e gera iatrogenia. Internação intensiva por acidente vascular não se sustenta com exame e imagem normais.
Homem de 24 anos procura a Unidade Básica de Saúde solicitando encaminhamento para cirurgia plástica do nariz. Relata que passa mais de três horas por dia se olhando no espelho e comparando seu nariz com o de outras pessoas, deixou de sair à noite por vergonha e já realizou duas rinoplastias, permanecendo insatisfeito. Ao exame, o nariz não apresenta deformidade evidente e o restante do exame é normal. Ele afirma que a vida só melhorará com nova cirurgia. Nega sintomas psicóticos. A conduta adequada é:
Preocupação excessiva com defeito não observável ou mínimo, comportamentos repetitivos como checagem em espelhos, prejuízo funcional e insatisfação persistente após cirurgias caracterizam transtorno dismórfico corporal; o tratamento é psicoterapia cognitivo-comportamental associada a inibidor seletivo da recaptação de serotonina, e novas cirurgias tendem a não trazer satisfação, podendo agravar o quadro. Encaminhar para nova rinoplastia repete um ciclo já demonstrado como ineficaz. Reduzir a queixa a vaidade é estigmatizante e rompe o vínculo. Antipsicótico não é primeira linha, cabendo apenas em casos com pouco insight, como potencialização.
Mulher, 33 anos, apresenta há 4 meses lesões cutâneas de formato geométrico bizarro, com bordas anguladas e retas, localizadas exclusivamente em áreas acessíveis à própria mão, no braço esquerdo e na face lateral da coxa. Refere que as lesões surgem subitamente, sem pródromo. Nega uso de medicamentos e substâncias. Não colabora com a história e mostra pouca preocupação com as lesões. Culturas e biópsias sem achados específicos de doença dermatológica definida. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Lesões com contornos geométricos bizarros e bordas anguladas, restritas a áreas acessíveis à própria mão, de aparecimento súbito, com histologia inespecífica e história pouco colaborativa com indiferença afetiva, caracterizam a dermatite factícia, autoinduzida, cujo manejo exige abordagem cuidadosa e apoio psiquiátrico. A vasculite livedoide produz úlceras dolorosas em maléolos com atrofia branca. O pioderma gangrenoso cursa com úlcera de bordas violáceas escavadas e patergia, mas com dor intensa e associação a doenças sistêmicas. A necrólise epidérmica tóxica é generalizada, medicamentosa e com acometimento mucoso. A púrpura fulminante evolui com necrose cutânea extensa e coagulação intravascular disseminada, quadro grave e sistêmico.
Adolescente, 15 anos, apresenta episódios de movimentos amplos e assíncronos dos quatro membros, com duração de vinte minutos, olhos fortemente fechados e resistência à abertura passiva, sem cianose e sem liberação esfincteriana. Os episódios ocorrem sempre na presença de outras pessoas. FC 92 bpm durante o evento. Eletroencefalograma durante um episódio típico mostra traçado normal, sem atividade epileptiforme. Qual o diagnóstico?
A crise não epiléptica psicogênica é o diagnóstico, sugerida por movimentos assíncronos e amplos, olhos fortemente fechados com resistência à abertura, duração prolongada, ocorrência sempre com plateia e, decisivamente, eletroencefalograma normal durante um episódio típico. A crise tônico-clônica generalizada teria atividade epileptiforme e período pós-ictal, com movimentos síncronos. O estado de mal focal apresentaria correlato eletrográfico. A síncope convulsiva é breve, com palidez e recuperação rápida. A distonia paroxística cinesiogênica produz posturas distônicas breves desencadeadas por movimento.
Mulher, 42 anos, refere há 4 anos dor abdominal, cefaleia e fadiga persistentes, com preocupação intensa e desproporcional sobre a gravidade dos sintomas, consumindo grande parte do seu tempo. Já consultou nove especialistas. PA 118x74 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame físico sem alterações. Exames: hemograma, função tireoidiana, endoscopia digestiva alta, colonoscopia e ressonância de crânio sem alterações. Qual o diagnóstico mais provável?
O transtorno de sintomas somáticos exige sintomas físicos que causem sofrimento, acompanhados de pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados a eles, por mais de seis meses, sem exigência de que os sintomas sejam inexplicados, o que corresponde à paciente com quatro anos de queixas e preocupação desproporcional. O transtorno factício envolve falsificação intencional de sinais para assumir o papel de doente, sem ganho externo, o que não está descrito. A simulação implica motivação externa evidente, como benefício ou afastamento, também ausente. O transtorno conversivo exige sintoma neurológico com incompatibilidade demonstrável no exame. No transtorno delirante somático a crença é delirante e imune a evidência, diferente da preocupação ansiosa relatada.
Mulher, 28 anos, apresenta há 3 semanas fraqueza da perna direita, iniciada após discussão familiar. PA 116x72 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C. Exame: força zero na flexão do quadril direito ao teste isolado, porém com contração palpável do glúteo direito quando solicitada a flexão contra resistência do quadril esquerdo; reflexos simétricos, sem sinal de Babinski, sensibilidade inconsistente. Ressonância de coluna lombar e eletroneuromiografia sem alterações. Qual achado descrito corresponde ao sinal de Hoover?
O sinal de Hoover consiste na demonstração de extensão involuntária do quadril acometido quando o paciente realiza flexão contra resistência do quadril contralateral, evidenciando inconsistência entre a fraqueza voluntária e a ativação automática, achado positivo de transtorno neurológico funcional. A ausência de Babinski e a simetria de reflexos apenas indicam ausência de lesão piramidal, sem ser o sinal epônimo. A inconsistência sensitiva é achado sugestivo, mas não corresponde a Hoover. A normalidade dos exames complementares é dado de exclusão, e o diagnóstico funcional é feito por sinais positivos e não apenas por exames normais. O gatilho emocional é dado contextual, não sinal semiológico.
Homem, 38 anos, técnico de enfermagem, interna pela quinta vez em 2 anos por hipoglicemia grave de causa não esclarecida. PA 124x78 mmHg, FC 92 bpm, T 36,4 °C. Exames durante o episódio: glicemia 32 mg/dL; insulina sérica muito elevada; peptídeo C suprimido; anticorpos anti-insulina negativos. Nega uso de medicamentos. Não há pendências trabalhistas, processos judiciais ou pedido de benefício em curso. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Insulina elevada com peptídeo C suprimido indica insulina exógena, e a repetição dos episódios em profissional com acesso ao fármaco, sem qualquer ganho externo identificável, caracteriza transtorno factício imposto a si mesmo. O insulinoma cursaria com peptídeo C elevado, já que a hipersecreção é endógena. A simulação exige motivação externa clara, explicitamente afastada no enunciado. A hipoglicemia autoimune teria anticorpos anti-insulina positivos, que resultaram negativos. A insuficiência adrenal não produz hiperinsulinemia e cursaria com hiponatremia, hipercalemia e hiperpigmentação.
Homem, 39 anos, refere há 3 anos preocupação intensa e persistente de ter câncer de estômago, apesar de endoscopia, tomografia e exames laboratoriais normais repetidos. Verifica o abdome várias vezes ao dia, pesquisa sintomas na internet e busca reasseguramento com médicos. Sintomas somáticos são mínimos ou ausentes. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame físico e novos exames sem alterações. Qual o diagnóstico mais provável?
O transtorno de ansiedade de doença caracteriza-se pela preocupação persistente de ter ou adquirir uma doença grave, com sintomas somáticos ausentes ou leves, comportamentos excessivos de checagem ou evitação e busca de reasseguramento, por pelo menos seis meses, o que corresponde ao caso. O transtorno de sintomas somáticos exige sintomas físicos proeminentes, aqui mínimos. O transtorno delirante somático implicaria convicção delirante impermeável a evidência, enquanto o paciente busca repetidamente exames e reasseguramento. O transtorno obsessivo-compulsivo teria obsessões e compulsões de outro conteúdo, ainda que haja sobreposição fenomenológica. A depressão maior exigiria humor deprimido e anedonia como núcleo, não descritos.
Mulher, 31 anos, é trazida ao pronto-socorro após ser encontrada em rodoviária de outra cidade, sem lembrar do próprio nome ou de sua história pessoal. Havia sofrido perda familiar traumática há 5 dias. PA 118x74 mmHg, FC 82 bpm, T 36,4 °C. Exame: alerta, orientada em espaço após informada, atenção preservada, memória de trabalho e capacidade de aprender novas informações intactas, sem sinais focais. Exames: glicemia, eletrólitos, função hepática, toxicológico e ressonância de crânio normais. Qual o diagnóstico mais provável?
A amnésia dissociativa envolve incapacidade de recordar informações autobiográficas importantes, geralmente após evento traumático, com preservação da memória de trabalho, da capacidade de aprender novas informações e do restante da cognição, podendo cursar com fuga dissociativa quando há deslocamento geográfico com perda da identidade pessoal. A síndrome de Korsakoff cursa com amnésia anterógrada e confabulação em contexto de deficiência de tiamina. A amnésia global transitória dura menos de vinte e quatro horas, com perguntas repetitivas e preservação da identidade pessoal. A demência é progressiva e multidomínio. A crise não epiléptica psicogênica manifesta-se por eventos motores paroxísticos, não por perda de identidade.
Homem, 26 anos, refere há 8 meses sensação persistente de estar fora do próprio corpo, observando-se como espectador, e de que o ambiente parece irreal, como em um sonho ou por trás de um vidro. Mantém plena consciência de que essas sensações não são reais. PA 118x74 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: sem delírios ou alucinações; eletroencefalograma, ressonância de crânio e triagem toxicológica sem alterações. Qual o diagnóstico mais provável?
O transtorno de despersonalização e desrealização caracteriza-se por experiências persistentes ou recorrentes de estranhamento em relação a si mesmo ou ao ambiente, com teste de realidade intacto, ou seja, o paciente sabe que se trata de uma experiência subjetiva, o que o diferencia dos quadros psicóticos. O transtorno psicótico envolveria perda do juízo de realidade e delírios. A epilepsia do lobo temporal cursaria com fenômenos paroxísticos breves e alterações eletroencefalográficas, aqui ausentes. No transtorno de pânico os sintomas dissociativos ocorrem apenas durante as crises, e não de forma persistente por oito meses. A esquizofrenia prodrômica traria declínio funcional e sintomas negativos progressivos.
Mulher, 29 anos, é encaminhada por crises de difícil controle apesar de três antiepilépticos em dose plena. Os episódios duram de 10 a 20 minutos, com movimentos assíncronos dos quatro membros, arqueamento do dorso, movimentos de rotação da cabeça de um lado para o outro, olhos fortemente fechados e choro ao final, sem mordedura de língua, sem liberação esfincteriana e sem confusão pós-episódio. Ressonância normal. Vídeo-eletroencefalograma registra episódio típico sem correlato eletrográfico. Qual o diagnóstico?
Episódios prolongados com movimentos assíncronos, arqueamento do dorso, rotação lateral da cabeça, olhos fortemente fechados, choro ao final e ausência de confusão pós-ictal, com registro de crise típica em vídeo-eletroencefalograma sem correlato elétrico, definem crises psicogênicas não epilépticas, cujo tratamento é psicoterapêutico e envolve retirada gradual e planejada dos antiepilépticos. A epilepsia do lobo frontal produz crises muito breves e estereotipadas, e mesmo quando o couro cabeludo não capta a descarga, o padrão clínico é distinto. Estado de mal epiléptico focal teria correlato eletrográfico. A síncope convulsiva dura segundos, com recuperação rápida. A distonia paroxística cinesiogênica produz posturas distônicas breves desencadeadas por movimento súbito.
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em 7 dias
Escreva de memória os três degraus do transtorno de sintomas somáticos — um sintoma que incomoda, um dos três itens desproporcionais, estado persistente por mais de seis meses — e diga, sem consultar, o que mudou em relação ao critério antigo. Depois descreva em voz alta a manobra do sinal de Hoover nas duas etapas e diga o que significa o sinal ausente. Feche colocando os quatro quadros numa linha por intencionalidade e incentivo: sintomas somáticos, conversivo, factício e simulação.
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Reconstrua a tabela inteira das cinco colunas sem olhar. Depois responda, em uma frase cada: por que a taxa de erro diagnóstico do quadro conversivo caiu de cerca de 29% para cerca de 4%; onde a hipocondria se classifica em cada uma das duas classificações; e por que um paciente com sintomas somáticos persistentes não encontra critério de encaminhamento nos nove protocolos de regulação, e o que se faz com ele.
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Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 36 anos chega ao ambulatório arrastando a perna esquerda e apoiado numa muleta. Diz que tudo começou no dia seguinte a uma queda de moto em baixa velocidade, há três semanas, e que no pronto-socorro a radiografia não mostrou fratura. Conta que a perna parece pesada e alheia, e que às vezes ela responde melhor quando ele nem está pensando nela. Está afastado do trabalho. Colha a história, procure os sinais de alarme, faça o exame que decide e explique a ele o que está acontecendo sem dizer que não há nada. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.