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Marcos do desenvolvimento neuropsicomotor
A prova cobra o instrumento brasileiro: os quatro marcos de cada faixa da Caderneta da Criança, a classificação em adequado / alerta / provável atraso e a conduta de cada uma. Marco que falta da faixa ANTERIOR não é alerta — é provável atraso; e perder o que já fazia é bandeira vermelha em qualquer idade.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Menino de 7 anos, com atraso na aquisição da marcha e dificuldade para correr e subir escadas, apresenta ao exame hipertrofia de panturrilhas, marcha anserina e sinal de Gowers positivo. Os reflexos aquileus estão presentes. A dosagem de creatinofosfoquinase (CPK) está em torno de 15.000 U/L (VR até 200). A mãe tem um irmão que faleceu na adolescência por causa semelhante. Qual é o exame que confirma o diagnóstico com maior especificidade e menor morbidade?
Como esse tema cai
Este capítulo resolve uma pergunta prática: a criança chegou à consulta de puericultura, você olhou para ela — o desenvolvimento está adequado, em alerta ou em provável atraso, e o que você faz agora. O eixo é o instrumento brasileiro, o da Caderneta da Criança, porque é ele que o aluno vai usar na UBS e é dele que a banca tira o marco. Quem decora uma lista genérica de marcos ('senta aos 6, anda aos 12, fala aos 12') acerta a metade das questões e erra exatamente as que separam candidatos: as que dão um marco ausente e pedem a classificação e a conduta.
Os 48 marcos das 12 faixas etárias, do nascimento aos 42 meses, foram lidos na Caderneta da Criança e conferidos coluna a coluna, para não errar a qual faixa cada um pertence. A classificação em três categorias — desenvolvimento adequado, alerta para o desenvolvimento e provável atraso no desenvolvimento — e a conduta de cada uma vêm do Instrumento de Avaliação do Desenvolvimento Integral da Criança, impresso na própria Caderneta. Os sinais de alerta por idade e o vocabulário esperado aos 18 e aos 24 meses vêm do documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre a campanha da Caderneta. A pontuação do M-CHAT-R veio do documento oficial do instrumento em português. AAP e USPSTF entram para contraste, com o ano de cada posição.
O que fica de fora: crescimento. Peso, estatura, índice de massa corporal e as curvas da OMS têm capítulo próprio nesta apostila, e não são a mesma vigilância. O perímetro cefálico aparece aqui em uma única função — a que o instrumento lhe dá — como critério de provável atraso quando está abaixo de -2 ou acima de +2 escores Z. Triagem neonatal (pezinho, orelhinha, olhinho, coraçãozinho) também tem capítulo próprio; aqui ela reaparece só onde a conduta exige, que é na criança com atraso de linguagem, em quem a audição precisa ser reavaliada mesmo que a triagem neonatal tenha passado.
O que muda decisão
Vigilância, triagem e teste: três coisas diferentes, e a prova sabe disso
Como usar este capítulo: comece pela idade cronológica ou corrigida e pergunte se o marco apareceu, se está atrasado ou se houve perda de habilidade. Depois aplique a regra de classificação, reconheça sinais de alerta e decida entre vigilância, triagem padronizada e encaminhamento.
Vigilância do desenvolvimento é processo contínuo: acompanhar, em todas as consultas, se a criança está adquirindo o que se espera, cercando isso de fatores de risco, exame físico e — a Caderneta é explícita nesse ponto — da opinião do cuidador sobre o próprio filho. Não produz escore, não produz diagnóstico, não tem ponto de corte. Produz uma decisão: seguir a rotina, marcar retorno em 30 dias ou encaminhar. É isso que o instrumento da Caderneta faz.
Triagem é outra coisa: um instrumento padronizado, aplicado em idades definidas, com pontuação e ponto de corte, que separa quem precisa de avaliação diagnóstica de quem não precisa. O M-CHAT-R é triagem. O Denver II é triagem. Nenhum dos dois diagnostica nada. Diagnóstico é o terceiro nível: avaliação especializada, multiprofissional, com instrumentos e tempo que a consulta de puericultura não tem.
No Brasil essa arquitetura tem uma peculiaridade jurídica que vale nota. A Lei nº 13.438/2017 tornou obrigatória, na consulta pediátrica de toda criança nos primeiros 18 meses de vida, a aplicação de protocolo destinado a detectar risco para o desenvolvimento psíquico. O Ministério da Saúde respondeu em novembro de 2017, por ofício, orientando o uso da Caderneta da Criança como o instrumento de maior alcance para essa vigilância — inclusive na dimensão psíquica. Ou seja: no SUS, o instrumento não é uma sugestão pedagógica, é a resposta oficial a uma obrigação legal.
A Caderneta marca consultas na 1ª semana e nos meses 1, 2, 4, 6, 9, 12, 18, 24 e 36. Em cada uma dessas páginas de registro existe um campo numerado 'Desenvolvimento' com três quadradinhos: adequado para a idade, alerta para o desenvolvimento, provável atraso no desenvolvimento. Isso responde a uma pergunta que aparece em prova disfarçada de detalhe: com que frequência se avalia o desenvolvimento? Em toda consulta de puericultura, e o resultado se registra por escrito na Caderneta, porque o valor da vigilância é longitudinal — uma classificação isolada vale pouco, a sequência de classificações vale muito.
Guarde a diferença de vocabulário, porque ela denuncia o recorte da questão. 'Instrumento de vigilância', 'faixa etária anterior', 'alerta para o desenvolvimento', 'provável atraso' são palavras da Caderneta. 'Teste de triagem', 'normal, questionável ou anormal', 'setores pessoal-social, motor fino-adaptativo, linguagem e motor grosseiro' são palavras do Denver II. 'Triagem nas consultas de 9, 18 e 30 meses' é vocabulário da American Academy of Pediatrics e não existe no calendário brasileiro.
A tabela: quatro marcos por faixa, do nascimento aos 3 anos e meio
O instrumento tem uma arquitetura simples e é ela que torna a memorização possível. São 12 faixas etárias e cada faixa tem exatamente quatro marcos — na Caderneta, quatro linhas coloridas da mesma cor. As faixas são estreitas no começo, quando tudo muda rápido, e vão alargando: 0 a 1 mês, 1 a 2, 2 a 4, 4 a 6, 6 a 9, 9 a 12, 12 a 15, 15 a 18, 18 a 24, 24 a 30, 30 a 36 e 36 a 42 meses. O marco é esperado até o fim da faixa: a criança de 7 meses que ainda não senta sem apoio está dentro do intervalo 6 a 9 meses e não está atrasada; a de 9 meses e meio que não senta perdeu o prazo.
Os quatro marcos de cada faixa não são aleatórios: eles varrem os quatro domínios do desenvolvimento — motor grosseiro, motor fino ou adaptativo, linguagem e pessoal-social. Na faixa de 6 a 9 meses, por exemplo, 'senta-se sem apoio' é motor grosseiro, 'transfere objetos de uma mão para a outra' é motor fino, 'duplica sílabas' é linguagem e 'brinca de esconde-achou' é social e cognitivo ao mesmo tempo — é a permanência do objeto virando brincadeira. Ler a tabela por domínio, e não como lista, é o que permite reconstruir um marco esquecido na hora da prova.
A linha do motor grosseiro é a mais cobrada e a mais fácil de encadear: postura em flexão e elevar a cabeça no primeiro mês; levantar a cabeça apoiando-se nos antebraços em decúbito ventral entre 2 e 4 meses; rolar entre 4 e 6; sentar sem apoio entre 6 e 9; andar com apoio entre 9 e 12; andar sem apoio entre 12 e 15; andar para trás entre 15 e 18; chutar a bola entre 18 e 24; pular com os dois pés entre 24 e 30; arremessar a bola entre 30 e 36; equilibrar-se em um pé por um segundo entre 36 e 42 meses. A regra biológica por trás é céfalo-caudal e próximo-distal: primeiro a cabeça, depois o tronco, depois os membros; primeiro o ombro, depois a mão, depois os dedos.
A linha da linguagem começa antes da palavra e é a que mais engana. Emitir sons que não sejam choro é marco de 1 a 2 meses; rir alto entra entre 2 e 4; duplicar sílabas (papá, dadá, mamã) entre 6 e 9; o jargão — aquela conversa incompreensível com entonação de frase — entre 9 e 12; a primeira palavra com significado, que não seja nome de familiar nem de bicho de estimação, entre 12 e 15; três palavras entre 15 e 18; frases de duas palavras com sentido de ação ('quer água') entre 24 e 30 meses. Repare que a Caderneta não põe frase de duas palavras aos 24 meses redondos, e essa diferença de meio ano em relação ao que a SBP e a AAP chamam de sinal de alerta está no bloco de divergências, porque é exatamente onde o aluno erra.
A linha do motor fino tem um encadeamento próprio que vale decorar junto: abrir as mãos espontaneamente (1 a 2 meses) precede segurar objeto oferecido (2 a 4), que precede a busca ativa do objeto (4 a 6), que precede transferir de uma mão para a outra (6 a 9), que precede a pinça (9 a 12). A pinça só nasce depois que a preensão palmar reflexa some — motivo pelo qual reflexo primitivo persistente atrasa marco de motor fino, e não por acaso. Depois vem a construção: colocar bloco na caneca (12 a 15), torre de 2 cubos (15 a 18), de 3 cubos (18 a 24) e de 6 cubos (24 a 30).
A linha pessoal-social é a que a triagem de autismo vai reencontrar mais adiante: sorrir quando estimulada (1 a 2 meses), responder ativamente ao contato social (2 a 4), esconde-achou (6 a 9), imitar gestos como bater palmas e dar tchau (9 a 12), mostrar o que quer sem chorar — apontando, estendendo a mão ou falando (12 a 15) —, tirar a roupa (18 a 24), vestir-se com supervisão (24 a 30) e brincar com outras crianças (30 a 36). Quase todos os sinais precoces de transtorno do espectro autista moram nesta coluna, e é por isso que ela não é enfeite.
A regra que decide a classificação (e o erro que ela pune)
A lógica do instrumento é de dois degraus e cabe numa frase: o que decide a gravidade não é quantos marcos faltam, é de qual faixa eles faltam. Falta marco da faixa em que a criança está agora — alerta para o desenvolvimento. Falta marco da faixa anterior — provável atraso no desenvolvimento. Essa é a distinção que o instrumento existe para fazer e é a que a questão de prova costuma testar, dando um marco ausente e três alternativas que diferem apenas na classificação e no prazo de retorno.
Por isso a Caderneta manda, quando falta algum marco da faixa atual, voltar à faixa anterior e verificar os marcos dela também. Sem esse passo você não consegue classificar: as duas categorias começam com 'falta um marco'. Um lactente de 10 meses que não senta sem apoio parece, à primeira vista, um caso de alerta — afinal, falta um marco. Mas sentar sem apoio pertence à faixa de 6 a 9 meses, que já passou: é provável atraso, e a conduta muda de 'retorno em 30 dias' para 'acionar a rede especializada agora'.
Há uma exceção declarada, e é no recém-nascido: na faixa de 0 a 1 mês não existe faixa anterior, então a ausência de um ou mais marcos da própria faixa já classifica como provável atraso. Faz sentido clínico — no primeiro mês de vida, o que se avalia são posturas e respostas primitivas, e a ausência delas não é lentidão de aquisição, é sinal neurológico.
Dois critérios classificam como provável atraso mesmo com todos os marcos presentes. O primeiro é o perímetro cefálico abaixo de -2 ou acima de +2 escores Z: microcefalia e macrocefalia entram no instrumento como achado de alarme por si sós, e é aqui — só aqui — que uma medida de crescimento decide desenvolvimento. O segundo é a presença de três ou mais alterações fenotípicas entre as que a Caderneta lista: fenda palpebral oblíqua, olhos afastados, implantação baixa de orelhas, lábio leporino, fenda palatina, pescoço curto ou largo, prega palmar única e quinto dedo da mão curto e recurvado. Três ou mais delas juntas sugerem síndrome genética, e criança sindrômica se avalia, não se observa.
E há o critério que produz a classificação mais contraintuitiva de todas: criança com todos os marcos da faixa presentes, mas com um ou mais fatores de risco, é alerta para o desenvolvimento — não é desenvolvimento adequado. Os fatores de risco que o instrumento lista são ambientais e biológicos: violência doméstica, depressão materna, álcool ou drogas entre os moradores da casa, suspeita de abuso sexual, infecção na gestação (o grupo STORCH mais Zika), pré-natal ausente ou incompleto, problemas na gestação, no parto ou no nascimento, prematuridade abaixo de 37 semanas, peso ao nascer abaixo de 2.500 g, icterícia grave, internação neonatal, meningite, traumatismo craniano ou convulsões, e parentesco entre os pais. A criança de mãe deprimida que atingiu tudo o que devia atingir não recebe alta da vigilância: recebe retorno em 30 dias.
A conduta de cada categoria também é padronizada e é cobrada literalmente. Desenvolvimento adequado: elogiar o cuidador, orientar que continue estimulando, retornar conforme a rotina do serviço e informar quais sinais fazem voltar antes. Alerta: orientar a estimulação de forma específica para a faixa, marcar retorno em 30 dias e informar os sinais de alerta que fazem voltar antes desses 30 dias — e, no retorno, refazer a classificação, porque é a evolução que decide. Provável atraso: acionar a rede de atenção especializada para avaliação do desenvolvimento. Note o que não está em lugar nenhum: pedir exame antes de encaminhar.
Reflexos primitivos: aparecer na hora certa, sumir na hora certa
O instrumento da Caderneta fala em 'reflexos, posturas e habilidades' — e no primeiro mês o que ele checa é justamente postura e resposta primitiva: membros fletidos com a cabeça lateralizada, reagir ao som, observar um rosto, elevar a cabeça. Os reflexos primitivos são respostas de tronco encefálico e medula que existem porque o córtex ainda não assumiu o comando. Eles precisam existir no início e precisam desaparecer depois, e ambas as coisas são informação clínica.
As idades de desaparecimento que valem como referência de livro-texto: reflexo de Moro presente ao nascimento e ausente por volta dos 6 meses (completo até cerca de 3 meses, esboçado depois); preensão palmar até 3 a 4 meses, porque a mão precisa se abrir para que a preensão voluntária e depois a pinça apareçam; reflexo tônico-cervical assimétrico — o 'esgrimista' — mais evidente por volta de 1 a 2 meses e ausente por volta de 4 a 6 meses; marcha reflexa e reação de apoio dos primeiros dias desaparecendo por volta de 2 meses; sucção e procura (busca do mamilo) desaparecendo entre 3 e 4 meses, dando lugar à sucção voluntária; reflexo de Galant até cerca de 4 meses; preensão plantar até 12 a 15 meses, a última a sair, porque só some quando a criança passa a apoiar o pé para andar; e resposta plantar em extensão, que pode ser fisiológica até a marcha estar madura, entre 12 e 24 meses.
Persistir além do prazo significa que o córtex não assumiu o controle sobre o tronco: é o padrão da paralisia cerebral e de outras encefalopatias. Moro presente aos 8 meses, tônico-cervical assimétrico obrigatório aos 6, preensão palmar mantida aos 8 — nenhum desses é variação do normal, e todos costumam vir acompanhados de atraso do motor fino, exatamente porque o reflexo ocupa o lugar do movimento voluntário. O oposto também informa: ausência precoce do Moro nos primeiros dias, com hipotonia, sugere depressão grave do sistema nervoso central.
A assimetria é o achado mais rentável e o mais esquecido. Moro assimétrico ou preensão palmar ausente de um lado no recém-nascido aponta lesão focal — lesão de plexo braquial, fratura de clavícula, fratura de úmero. No lactente maior, preferência manual estabelecida antes dos 18 meses tem o mesmo significado com outro nome: não é 'canhoto precoce', é suspeita de hemiparesia, porque a lateralidade normalmente só se define depois dos 2 anos. Diante de assimetria, a resposta nunca é observar mais um pouco.
Sinais de alerta: 'ainda não fez' é diferente de 'perdeu o que já fazia'
A Caderneta traz, na parte escrita para a família, uma lista de sinais de alerta que não depende de marco nenhum: a criança que não busca interação, que se irrita ao contato, que não responde ao olhar, à voz ou ao toque durante a mamada, que se interessa mais por objetos do que por pessoas, que fica habitualmente isolada, que tem dificuldade com fala e comandos, que faz gestos e movimentos repetitivos, que não responde ao próprio nome, que sorri pouco e devolve pouca reciprocidade social, que tem sensibilidade exagerada a ruídos, que apresenta agitação intensa, impulsividade ou agressividade fora do esperado. Essa lista é escrita para o cuidador reconhecer sem tabela — e a Caderneta orienta valorizar o que o cuidador diz, o que na prova aparece como a alternativa 'valorizar a preocupação da mãe'.
Os sinais de alerta ancorados em idade que a Sociedade Brasileira de Pediatria destaca para as duas idades-chave: aos 18 meses, não andar sem ajuda, apontar apenas para demonstrar interesse (e não para compartilhar) e não usar pelo menos seis palavras; aos 24 meses, não andar com destreza, não imitar ações ou palavras, não sustentar contato visual, usar poucas palavras, não formar sentenças de duas palavras e não obedecer a comandos simples. Some a esses os limites clássicos de exame: não sustentar a cabeça aos 4 meses, não sentar sem apoio aos 9, ausência de balbucio aos 12, ausência de gesto de apontar aos 12 a 18 meses.
Agora a regra que vale para qualquer idade e supera todas as tabelas: perder habilidade já adquirida é bandeira vermelha imediata. Regressão de linguagem, de contato social ou de motricidade não é lentidão, é doença em curso — e a lista de causas é grave: transtorno do espectro autista com padrão regressivo, síndrome de Rett, epilepsias com regressão (espasmos infantis da síndrome de West, síndrome de Landau-Kleffner), doenças neurodegenerativas e erros inatos do metabolismo, hidrocefalia, tumor de sistema nervoso central, e maus-tratos ou negligência grave. Regressão motora com espasticidade progressiva é avaliação neurológica urgente, não retorno em 30 dias.
O instrumento da Caderneta captura a regressão, mas só se você fizer o passo que ele manda fazer. Uma criança de 20 meses que falava dez palavras e hoje fala nenhuma tem ausentes marcos das faixas de 12 a 15 e de 15 a 18 meses — faixas anteriores à dela. Ou seja: provável atraso, encaminhar. Quem só verifica os marcos da faixa atual e anota 'ainda não fala frases, é cedo' perde o caso. Por isso a regra prática vale a pena decorar como pergunta feita ao cuidador em toda consulta: 'tem alguma coisa que ela fazia e parou de fazer?'.
Duas verificações obrigatórias antes de aceitar qualquer explicação social para um atraso. Primeira: audição. Todo atraso de linguagem é surdez até que se prove o contrário, e triagem auditiva neonatal normal não encerra a questão — existe perda auditiva de instalação pós-natal, e a criança precisa ser reavaliada com emissões otoacústicas ou potencial evocado auditivo de tronco encefálico. Segunda: visão, quando o atraso é de motor fino ou de interação. Atribuir atraso a 'família que fala pouco', 'menino é mais lento' ou 'ficou com a avó' antes de excluir déficit sensorial é o erro que mais custa tempo — e tempo, aqui, é prognóstico.
Prematuro: corrigir a idade antes de olhar a tabela
A primeira instrução do instrumento, antes de localizar a faixa etária, é corrigir a idade da criança que nasceu prematura. Sem isso, o instrumento classifica como atrasado quem apenas nasceu antes — e essa é uma das armadilhas mais fáceis de montar num enunciado.
A conta tem dois passos. Primeiro, calcule quanto faltou para o termo: 40 semanas menos a idade gestacional ao nascer. Um bebê de 28 semanas nasceu com 12 semanas faltando, ou seja, 3 meses. Segundo, desconte esse tempo da idade cronológica: essa mesma criança, com 6 meses de vida, tem 3 meses de idade corrigida, e é pelos marcos de 2 a 4 meses que ela deve ser avaliada. Um bebê de 34 semanas nasceu com 6 semanas (cerca de 1 mês e meio) faltando; aos 12 meses de vida, sua idade corrigida é de 10 meses e meio.
Até quando se corrige, segundo a Caderneta: até os 2 anos de idade cronológica; e até os 3 anos quando a idade gestacional ao nascer foi menor que 28 semanas. Passado esse prazo, avalia-se pela idade cronológica sem desconto.
Duas delimitações que a prova gosta de misturar. A idade corrigida vale para desenvolvimento e para o acompanhamento do crescimento nas curvas da OMS — a Caderneta ainda registra que, se forem usadas as curvas Intergrowth-21 para prematuros, elas vão até 64 semanas pós-concepcionais e a transição para as curvas da OMS se faz sem correção adicional. Já o calendário vacinal não se corrige: vacina-se pela idade cronológica, a partir da data de nascimento, porque a resposta imune depende do tempo de vida extrauterina e não da maturidade gestacional. Prematuridade abaixo de 37 semanas, além disso, é fator de risco listado no próprio instrumento — o que significa que o ex-prematuro com todos os marcos presentes já entra, por definição, em alerta para o desenvolvimento.
Triagem de autismo: qual instrumento, em que idade, e o que dispara o encaminhamento
O instrumento que a Caderneta imprime e manda aplicar é o M-CHAT-R/F — Checklist Modificado para Autismo em Crianças Pequenas, versão revisada com consulta de seguimento. São 20 perguntas de sim ou não respondidas pelo cuidador, sobre comportamento habitual, aplicadas e pontuadas em menos de dois minutos. A faixa etária é de 16 a 30 meses, e a Caderneta escreve a instrução dentro do formulário da consulta do 18º mês: realizar a avaliação M-CHAT-R nessa consulta. É a única triagem padronizada que o instrumento brasileiro incorpora.
A pontuação é o que a prova cobra. Para todos os itens, a resposta 'não' indica risco — exceto nos itens 2, 5 e 12, em que 'sim' é que indica risco (perguntar-se se a criança pode ser surda; movimentos estranhos com os dedos perto dos olhos; incômodo exagerado com barulhos do dia a dia). Total de 0 a 2 é baixo risco: nenhuma avaliação adicional é necessária, mas se a criança tinha menos de 24 meses na aplicação, ela deve ser reavaliada depois do segundo aniversário. Total de 3 a 7 é risco médio: aplica-se a consulta de seguimento, a segunda etapa; se depois dela o escore permanecer maior ou igual a 2, a triagem é positiva e a criança vai para avaliação diagnóstica E para intervenção precoce; se cair para 0 ou 1, a triagem é negativa. Total de 8 a 20 é risco elevado: não se faz a consulta de seguimento — encaminha-se imediatamente para avaliação diagnóstica e intervenção precoce.
Triagem positiva não é diagnóstico, e isso não é ressalva de rodapé: o instrumento foi desenhado para maximizar sensibilidade, e os próprios autores registram que a taxa de falso-positivo é alta por construção. O detalhe que muda a conduta é o seguinte: mesmo as crianças que não recebem diagnóstico de TEA depois de uma triagem positiva são crianças de alto risco para outros atrasos e transtornos do desenvolvimento — portanto, continuam em acompanhamento. 'Triagem positiva, avaliação negativa para TEA, alta' é errado.
Antes dos 16 meses, o que existe é vigilância — e ela tem sinais próprios que aparecem na coluna pessoal-social da tabela: não responder ao próprio nome aos 12 meses, não apontar para compartilhar interesse (o apontar declarativo) entre 12 e 18 meses, não olhar para onde o adulto aponta, ausência de imitação de gestos aos 12 meses, ausência de faz-de-conta aos 18, pouco contato visual e pouca reciprocidade no sorriso.
A conduta brasileira diante da suspeita é explícita na Caderneta e vale como princípio geral do capítulo: medidas de estimulação, diante da detecção da ausência de qualquer marco, devem ser tomadas imediatamente pela equipe, porque a intervenção precoce favorece melhor desfecho independentemente de confirmação diagnóstica posterior. Traduzindo: a estimulação não espera o diagnóstico. O Ministério da Saúde mantém, além disso, uma Linha de Cuidado para crianças com TEA que organiza o percurso pelos níveis de atenção.
Atraso identificado: o que se faz — e o que não se faz
Encaminhar, na linguagem do instrumento, é 'acionar a rede de atenção especializada para avaliação do desenvolvimento'. Na prática do SUS isso significa a equipe multiprofissional da própria atenção primária (eMulti) para começar a estimulação já, e o Centro Especializado em Reabilitação (CER) ou serviço de estimulação precoce equivalente para a avaliação e a terapia; neuropediatria quando há sinal neurológico duro (regressão, assimetria, reflexo persistente, alteração de perímetro cefálico, convulsão); genética clínica quando há três ou mais alterações fenotípicas; e, sempre que a queixa envolve linguagem, avaliação auditiva formal. Na suspeita de TEA, o percurso da Linha de Cuidado inclui os serviços de saúde mental infantojuvenil, sem que isso substitua a intervenção sobre linguagem e comportamento.
O que não se faz é tão cobrado quanto o que se faz. Não se pede ressonância magnética, cariótipo, eletroencefalograma ou painel metabólico como porta de entrada: a porta é a avaliação especializada somada à estimulação, e o exame vem depois, orientado pela hipótese que a avaliação levantar. Não se suspende nem se adia a estimulação enquanto se aguarda diagnóstico. Não se aceita explicação social antes de excluir déficit auditivo ou visual. E não se pratica espera vigilante prolongada — o famoso 'vamos reavaliar em seis meses, cada criança tem seu tempo' — porque o período em que a intervenção rende mais é justamente o que se está gastando na espera.
Isso não é o mesmo que negar o retorno em 30 dias. O retorno de 30 dias é uma conduta ativa e determinada pelo próprio instrumento para a categoria alerta: orienta-se a estimulação, ensina-se ao cuidador quais sinais fazem voltar antes, e reavalia-se com prazo curto. A diferença entre o retorno em 30 dias e a espera vigilante é a diferença entre um prazo curto com tarefa e um prazo longo sem tarefa. E se, no retorno, a classificação permanecer em alerta sem progresso, o caso deixou de ser observação e virou encaminhamento.
Por fim, registre. A classificação vai no campo 'Desenvolvimento' da página da consulta correspondente da Caderneta, com as três opções impressas. Parece burocracia e não é: o instrumento se sustenta na comparação entre consultas — é a sequência 'adequado, adequado, alerta' que produz decisão, e uma Caderneta em branco transforma vigilância em impressão pessoal. Vale lembrar o dado que a própria SBP usa para justificar a insistência no tema: revisão de estudos brasileiros encontrou preenchimento adequado da Caderneta em apenas 8% a 20% dos casos.
Instrumento de Avaliação do Desenvolvimento Integral da Criança (Caderneta da Criança)
É o instrumento oficial da vigilância do desenvolvimento no SUS, aplicado em toda consulta de puericultura (1ª semana e meses 1, 2, 4, 6, 9, 12, 18, 24 e 36). São 12 faixas etárias com quatro marcos cada, do nascimento aos 42 meses. A classificação final tem três degraus e cada degrau tem uma conduta escrita — o que muda o degrau não é o número de marcos ausentes, é a faixa a que eles pertencem.
- 1Corrija a idade se a criança nasceu prematura: 40 semanas menos a idade gestacional ao nascer, descontado da idade cronológica (até os 2 anos; até os 3 anos se a idade gestacional foi menor que 28 semanas).
- 2Localize a faixa etária na tabela e verifique os quatro marcos dela, anotando P (presente), A (ausente) ou NV (não verificado).
- 3Observe você mesmo os marcos; aceite o relato do cuidador apenas nos itens em que a própria Caderneta autoriza (por exemplo, mostrar o que quer, usar colher, tirar a roupa, brincar com outras crianças).
- 4Se faltar algum marco da faixa atual, volte à faixa ANTERIOR e verifique os marcos dela — é esse passo que separa alerta de provável atraso.
- 5Meça o perímetro cefálico, procure alterações fenotípicas e levante os fatores de risco ambientais e biológicos.
- 6Pergunte ao cuidador o que ele acha do desenvolvimento da criança e valorize a resposta.
- 7Classifique em um dos três degraus, aplique a conduta correspondente e registre a classificação no campo Desenvolvimento da página da consulta.
Desenvolvimento adequado
Todos os reflexos, posturas e habilidades da faixa etária presentes e nenhum fator de risco. Conduta: elogiar o cuidador, orientar que continue estimulando, retorno conforme a rotina do serviço e informar quais sinais de alerta fazem voltar antes.
Alerta para o desenvolvimento
Falta um ou mais marcos da PRÓPRIA faixa etária (de 1 mês a 6 anos); ou todos os marcos presentes, mas com um ou mais fatores de risco. Conduta: orientar o cuidador sobre a estimulação, marcar retorno em 30 dias e informar os sinais de alerta que fazem voltar antes dos 30 dias. No retorno, refaz-se a classificação.
Provável atraso no desenvolvimento
Falta um ou mais marcos da faixa etária ANTERIOR; ou perímetro cefálico abaixo de -2 ou acima de +2 escores Z; ou três ou mais alterações fenotípicas. Na faixa de 0 a 1 mês, a ausência de marco da própria faixa já classifica aqui. Conduta: acionar a rede de atenção especializada para avaliação do desenvolvimento.
| Faixa etária | Os quatro marcos da faixa | Como se pesquisa (resumo da Caderneta) |
|---|---|---|
| 0 a 1 mês | Postura em flexão (pernas e braços fletidos, cabeça lateralizada) · Observa um rosto · Reage ao som · Eleva a cabeça | Deitada de costas: membros fletidos, cabeça lateralizada. Rosto do examinador a 30 cm: olha de forma evidente. Palmas ou chocalho a 30 cm de cada orelha: movimento ocular ou mudança de expressão. De bruços: levanta a cabeça e desencosta o queixo sem virar para o lado. |
| 1 a 2 meses | Sorri quando estimulada · Abre as mãos · Emite sons · Movimenta os membros | Sorria e converse sem tocar a face nem fazer cócegas. Observe abertura espontânea das mãos. Sons que não sejam choro (vale o relato do cuidador). Movimentação ativa de braços e pernas. |
| 2 a 4 meses | Responde ativamente ao contato social · Segura objetos · Emite sons e ri alto · Levanta a cabeça e apoia-se nos antebraços, de bruços | De frente, converse: responde com sorriso e sons, como se conversasse. Objeto oferecido no dorso da mão: abre a mão e segura alguns segundos. Gargalhada. De bruços em superfície firme: levanta a cabeça apoiando-se nos antebraços. |
| 4 a 6 meses | Busca ativa de objetos · Leva objetos à boca · Localiza o som · Muda de posição (rola) | Objeto ao alcance, chamando a atenção: tenta alcançá-lo. Objeto na mão vai à boca. Som suave perto de cada orelha: vira a cabeça na direção. De barriga para cima, incentivada, vira de bruços. |
| 6 a 9 meses | Brinca de esconde-achou · Transfere objetos de uma mão para a outra · Duplica sílabas · Senta-se sem apoio | Aparecer e desaparecer atrás de um pano: procura o examinador. Oferecido um objeto, transfere de mão. Fala papá, dadá, mamã (vale o relato). Sentada em superfície firme, segurando objeto, sem apoiar as mãos. |
| 9 a 12 meses | Imita gestos · Faz pinça · Produz jargão · Anda com apoio | Bater palmas ou dar tchau: imita. Pega objeto pequeno com qualquer parte do polegar associada ao indicador. Conversa incompreensível consigo mesma ou com o cuidador. Dá alguns passos com apoio. |
| 12 a 15 meses | Mostra o que quer · Coloca blocos na caneca · Diz uma palavra · Anda sem apoio | Pede sem chorar (aponta, estende a mão, fala). Coloca ao menos um bloco dentro da caneca e o solta. Diz uma palavra que não seja nome de familiar nem de animal de estimação. Anda com bom equilíbrio, sem se apoiar. |
| 15 a 18 meses | Usa colher ou garfo · Constrói torre de 2 cubos · Fala 3 palavras · Anda para trás | Come com colher ou garfo derramando pouco (vale o relato). Empilha 2 cubos sem derrubar. Diz três palavras que não sejam nome de familiar nem de bicho. Dá dois passos para trás sem cair ao abrir porta ou gaveta. |
| 18 a 24 meses | Tira roupa · Constrói torre de 3 cubos · Aponta 2 figuras · Chuta bola | Remove sapato, casaco, calça ou camiseta (vale o relato). Empilha 3 cubos. Aponta duas de um grupo de cinco figuras. Chuta a bola sem se apoiar. |
| 24 a 30 meses | Veste-se com supervisão · Constrói torre de 6 cubos · Frases com 2 palavras · Pula com ambos os pés | Veste meia, sapato, roupa íntima ou casaco com supervisão. Empilha 6 cubos. Combina duas palavras com sentido de ação (quer água, chuta bola). Pula com os dois pés atingindo o chão ao mesmo tempo. |
| 30 a 36 meses | Brinca com outras crianças · Imita o desenho de uma linha · Reconhece 2 ações · Arremessa bola | Participa de brincadeiras com crianças da mesma idade (relato). Após demonstração, faz uma linha de ao menos 5 cm. Responde a quem mia, quem late. Arremessa a bola acima do braço. |
| 36 a 42 meses | Veste uma camiseta · Move o polegar com a mão fechada · Compreende 2 adjetivos · Equilibra-se em cada pé por 1 segundo | Veste camiseta ou casaco sem botão nem zíper, sozinha (relato). Faz o sinal de polegar para cima. Responde coerentemente ao que faz com fome, frio ou cansaço. Equilibra-se em um pé por 1 segundo, em até três tentativas, repetindo no outro pé. |
Alterações fenotípicas que o instrumento lista (três ou mais classificam como provável atraso): fenda palpebral oblíqua, olhos afastados, implantação baixa de orelhas, lábio leporino, fenda palatina, pescoço curto e/ou largo, prega palmar única, quinto dedo da mão curto e recurvado.
Fatores de risco que o instrumento lista: violência doméstica, depressão materna, drogas ou alcoolismo entre os moradores da casa, suspeita de abuso sexual; infecção na gestação (STORCH e Zika); pré-natal ausente ou incompleto; problemas na gestação, no parto ou no nascimento; prematuridade abaixo de 37 semanas; peso ao nascer abaixo de 2.500 g; icterícia grave; internação no período neonatal; meningite, traumatismo craniano ou convulsões; parentesco entre os pais.
Na consulta do 18º mês, o formulário da Caderneta acrescenta uma tarefa à classificação: aplicar o M-CHAT-R, questionário de triagem de autismo para crianças entre 16 e 30 meses.
Alteração do desenvolvimento é mais sensível e mais precoce que alteração do crescimento da cabeça — perímetro cefálico normal não exclui nada; ele só entra no instrumento quando está fora da faixa de -2 a +2 escores Z.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Caderneta da Criança / metodologia AIDPI (Ministério da Saúde)
Vigilância, não triagem: quatro marcos por faixa etária somados a fatores de risco, perímetro cefálico, alterações fenotípicas e à percepção do cuidador, aplicados em toda consulta de puericultura por qualquer profissional da equipe, sem escore e sem material especial. A saída não é um resultado, é uma classificação em três degraus com conduta definida. É o instrumento distribuído gratuitamente a toda criança brasileira e o que o Ministério da Saúde indicou para cumprir a Lei nº 13.438/2017. Convém saber que instrumentos diferentes não classificam as mesmas crianças da mesma forma: um estudo brasileiro comparando a Caderneta ao manual de vigilância da AIDPI encontrou concordância baixa (kappa 0,27).
Caderneta da Criança — Passaporte da Cidadania (MS, 3ª ed. 2021; 7ª ed. vigente) e Ofício nº 35-SEI/2017/CGSCAM/DAPES/SAS/MS; dado de concordância em Revista Paulista de Pediatria.
Denver II (teste de triagem padronizado)
É teste de triagem, com material próprio, examinador treinado e classificação em normal, questionável, anormal ou inaplicável, cobrindo quatro setores (pessoal-social, motor fino-adaptativo, linguagem e motor grosseiro). Tem tradução e adaptação brasileiras com manual em português desde 2017 e estudo de propriedades psicométricas publicado em 2022, e é o teste padronizado mais usado no ensino e na pesquisa no Brasil. Não é, porém, o instrumento que o SUS distribui nem o que a Caderneta imprime — usá-lo exige treinamento e tempo de consulta que a rotina da atenção primária não tem.
Propriedades psicométricas da versão brasileira do Denver II. Ciência & Saúde Coletiva, 2022;27(3):1097-1106.
American Academy of Pediatrics / Bright Futures
Combina vigilância em todas as consultas com aplicação de instrumento padronizado de triagem do desenvolvimento em idades fixas — 9, 18 e 30 meses —, além da triagem específica de TEA aos 18 e 24 meses. É o modelo de dois níveis: vigilância contínua mais triagem formal em pontos definidos do calendário.
American Academy of Pediatrics — Bright Futures e clinical report de 2020 sobre TEA.
Na prova
O recorte se identifica pelo vocabulário e pelo cenário. Termos como faixa etária anterior, alerta para o desenvolvimento e provável atraso só existem no instrumento brasileiro; cenário de UBS, equipe de saúde da família, Caderneta na mão do cuidador ou menção ao SUS aponta para o mesmo corpo. Normal, questionável ou anormal, e a divisão em quatro setores com material padronizado, é linguagem de Denver II. Triagem nas consultas de 9, 18 e 30 meses é calendário da AAP e não existe na Caderneta, que classifica em todas as consultas. Repare também nas alternativas: um distrator que oferece encaminhar para aplicar teste padronizado antes de qualquer conduta só faz sentido no mundo em que triagem formal é a etapa seguinte — e prova oficial do MEC tende a conduta SUS.
American Academy of Pediatrics (2020)
Todas as crianças devem ser triadas para TEA com instrumento específico e validado nas consultas de 18 e de 24 meses, sobre um pano de fundo de vigilância do desenvolvimento em todas as consultas. A justificativa é o ganho de tempo até a intervenção: parte dos casos identificados aos 24 meses passou despercebida aos 18.
American Academy of Pediatrics, clinical report sobre identificação, avaliação e manejo do TEA (Pediatrics, 2020) e Bright Futures.
US Preventive Services Task Force (2016)
Recomendação de grau I: a evidência é insuficiente para pesar benefícios e danos da triagem de TEA em crianças de 18 a 30 meses nas quais nenhuma preocupação com TEA foi levantada por pais ou profissionais. Grau I não significa recomendar contra triar — significa que a evidência disponível não permite concluir, e a própria USPSTF registra que o tópico está em atualização. A recomendação não se aplica a crianças com sinais ou preocupação já levantada, que devem ser avaliadas.
US Preventive Services Task Force. Screening for Autism Spectrum Disorder in Young Children: Recommendation Statement. JAMA, fevereiro de 2016.
Brasil — Ministério da Saúde (Caderneta da Criança)
O M-CHAT-R vem impresso na Caderneta, para crianças de 16 a 30 meses, e o formulário da consulta do 18º mês traz a instrução de aplicá-lo; a 7ª edição acrescentou orientações de aplicação e interpretação e o link da consulta de seguimento (M-CHAT-R/F). Ou seja, o Brasil incorporou a triagem em instrumento universal, distribuído com a criança, apoiado também na obrigação legal de detectar risco ao desenvolvimento psíquico nos primeiros 18 meses.
Caderneta da Criança — Passaporte da Cidadania (MS) e Lei nº 13.438/2017.
Na prova
O enunciado costuma entregar o corpo de origem pelo número. Dezoito e 24 meses é o par da AAP; 16 a 30 meses com M-CHAT-R e Caderneta é o corpo brasileiro; 18 a 30 meses acompanhado de expressões como evidência insuficiente, rastreamento populacional ou grau de recomendação é vocabulário de USPSTF. Cenário de UBS, puericultura e Caderneta puxa o corpo nacional; discussão sobre custo-efetividade de rastreamento populacional puxa o corpo da USPSTF. E um distrator que diga que não se deve rastrear TEA por falta de evidência só é coerente dentro do recorte da força-tarefa americana — e mesmo ali não se aplica à criança com sinal presente.
Caderneta da Criança (instrumento de vigilância)
Uma palavra com significado é marco da faixa de 12 a 15 meses; três palavras, da faixa de 15 a 18 meses; frases de duas palavras com sentido de ação, da faixa de 24 a 30 meses. Andar sem apoio é marco de 12 a 15 meses. O instrumento trabalha com intervalos e cobra a aquisição até o fim de cada intervalo.
Caderneta da Criança — Passaporte da Cidadania (MS), tabelas de marcos do desenvolvimento.
Sociedade Brasileira de Pediatria (Documento Científico nº 4.5, 2020) e literatura de marcos (Scharf, 2016)
Aos 18 meses o vocabulário esperado é de 10 a 25 palavras, e o sinal de alerta é usar menos de seis palavras; aos 24 meses espera-se mais de 50 palavras com cerca de 50% de inteligibilidade e frases de duas palavras, sendo sinal de alerta não formar sentenças de duas palavras nessa idade. Aos 18 meses também é sinal de alerta não andar sem ajuda.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Documento Científico nº 4.5 (junho de 2020), Campanha da Caderneta da Criança — Avaliação do Desenvolvimento de 18 a 24 meses.
Na prova
As duas leituras convivem porque respondem a perguntas diferentes: uma classifica (marco cumprido dentro do intervalo), a outra alerta (limite abaixo do qual se investiga). Se o enunciado pedir a classificação do desenvolvimento, descrever a consulta de puericultura ou citar a Caderneta, o intervalo do instrumento é o que dá a resposta coerente. Se o enunciado perguntar por sinal de alerta, citar a SBP, a AAP ou o CDC, ou usar contagem de vocabulário (seis palavras, 50 palavras), o corpo é o dos marcos por domínio. Uma alternativa que fale em frases de duas palavras exigidas aos 24 meses redondos denuncia o segundo recorte; uma alternativa que fale em faixa de 24 a 30 meses denuncia o primeiro.
Caso resolvido
- faixa etária
- Nasceu a termo: não há idade a corrigir. Aos 10 meses, a criança está na faixa de 9 a 12 meses — imita gestos, faz pinça, produz jargão e anda com apoio. Os quatro marcos da faixa dela estão presentes.
- achado
- Sentar-se sem apoio está ausente. Esse marco não pertence à faixa atual: é da faixa de 6 a 9 meses, que já terminou. Por isso o instrumento manda voltar à faixa anterior sempre que algo destoa — e aqui o que destoa é justamente um marco antigo que nunca foi adquirido.
- classificação
- Ausência de um ou mais marcos da faixa etária ANTERIOR classifica como provável atraso no desenvolvimento. Não é alerta, ainda que os quatro marcos da faixa atual estejam presentes e ainda que não haja fator de risco algum.
- conduta
- Acionar a rede de atenção especializada para avaliação do desenvolvimento — e, ao mesmo tempo, orientar a estimulação e começá-la já, sem esperar o resultado da avaliação. Registrar a classificação no campo Desenvolvimento da página da consulta na Caderneta.
- o que não fazer
- Marcar retorno em 30 dias (conduta da categoria alerta), tranquilizar a mãe com o argumento de que cada criança tem seu tempo, ou solicitar exames de imagem antes de encaminhar. No exame físico, ainda vale procurar ativamente o que uma sentada tardia costuma acompanhar: hipotonia, assimetria e reflexos primitivos persistentes.
Agora feche você
- faixa etária
- Aos 18 meses ela está no fim da faixa de 15 a 18 meses, cujos marcos são: usa colher ou garfo, constrói torre de 2 cubos, fala 3 palavras e anda para trás.
- achado
- Três dos quatro marcos da faixa atual estão presentes. Falta 'fala 3 palavras'. Os marcos das faixas anteriores estão todos cumpridos.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Chamar de 'alerta' o que é provável atraso Atrai porque as duas categorias começam do mesmo jeito — falta um marco. A diferença está na faixa: marco ausente da faixa atual é alerta e rende retorno em 30 dias; marco ausente da faixa anterior é provável atraso e rende encaminhamento. Quem não volta à faixa anterior nunca consegue distinguir as duas.
- 2Avaliar o prematuro pela idade cronológica É a armadilha mais barata de montar num enunciado: dão a idade de nascimento em semanas no meio da história e a idade atual no fim. Sem corrigir, um bebê de 28 semanas com 6 meses de vida parece atrasado; corrigido, ele tem 3 meses e está adequado. Corrige-se até os 2 anos, e até os 3 quando a idade gestacional foi menor que 28 semanas — mas o calendário vacinal não se corrige.
- 3Achar que criança com todos os marcos presentes está sempre adequada O instrumento classifica como alerta a criança que atingiu tudo o que devia atingir mas tem um ou mais fatores de risco — depressão materna, violência doméstica, prematuridade, baixo peso, internação neonatal, entre outros. Parece excesso de zelo e é o desenho do instrumento: risco ambiental cobra vigilância mais estreita, com retorno em 30 dias.
- 4Tratar regressão como lentidão 'Ela falava algumas palavras e parou' não é variação do ritmo, é perda de habilidade adquirida — e isso é bandeira vermelha em qualquer idade, com uma lista de causas que inclui TEA regressivo, síndrome de Rett, epilepsias com regressão, doenças neurodegenerativas e metabólicas, e tumor. Pelo próprio instrumento a criança já se classifica como provável atraso, porque os marcos perdidos pertencem a faixas anteriores.
- 5Ler M-CHAT-R positivo como diagnóstico de autismo É triagem desenhada para maximizar sensibilidade, com falso-positivo alto por construção. Escore de 3 a 7 pede a consulta de seguimento antes de qualquer conclusão; 8 a 20 encaminha direto. E a recíproca também erra: criança com triagem positiva que depois não recebe diagnóstico de TEA continua sendo de alto risco para outros atrasos, e continua em acompanhamento.
- 6Pedir exame antes de encaminhar Ressonância, eletroencefalograma, cariótipo e painel metabólico não são a porta de entrada do atraso do desenvolvimento — a porta é a avaliação especializada somada à estimulação imediata. A alternativa que 'investiga primeiro' soa cuidadosa e custa os meses em que a intervenção renderia mais.
- 7Aceitar explicação social antes de excluir déficit sensorial Atraso de linguagem é surdez até prova em contrário, e triagem auditiva neonatal normal não encerra a questão, porque existe perda de instalação pós-natal. 'Fala pouco porque em casa todo mundo adivinha o que ela quer' pode até ser verdade — depois da audiometria, não antes.
- 8Confundir retorno em 30 dias com espera vigilante São opostos. O retorno de 30 dias é conduta ativa, com estimulação orientada, sinais de alarme ensinados ao cuidador e reclassificação no retorno. A espera vigilante prolongada é prazo longo sem tarefa — e se, no retorno de 30 dias, a classificação continuar em alerta sem progresso, o caso virou encaminhamento.
O quadro de distrofia muscular de Duchenne (sinal de Gowers, pseudo-hipertrofia de panturrilhas, CPK muito elevada, herança ligada ao X) é hoje confirmado de forma preferencial pela análise molecular do gene da distrofina (deleções/duplicações por MLPA e sequenciamento), evitando a biópsia. A biópsia com imuno-histoquímica confirma, mas é mais invasiva e reservada quando a genética é inconclusiva. A eletroneuromiografia é inespecífica (padrão miopático). A RM muscular apenas orienta e não confirma. A aldolase é inespecífica.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Lactente do sexo masculino, 9 meses de idade, nascido a termo, é levado à consulta de puericultura de rotina. A mãe relata que a criança está bem, ativa e interativa. Ao exame do desenvolvimento, você observa que ele senta sem apoio, transfere objetos de uma mão para a outra, faz movimento de pinça inferior para pegar pedaços de comida, engatinha pela sala e reage estranhando pessoas desconhecidas. O peso, o comprimento e o perímetro cefálico encontram-se adequados para a idade. Com base nos marcos do desenvolvimento neuropsicomotor esperados para a faixa etária, qual das seguintes aquisições ainda NÃO é esperada aos 9 meses e, portanto, sua ausência NÃO configura sinal de alerta?
Correta: a marcha independente é esperada por volta dos 12 meses (com limite superior fisiológico até 18 meses), portanto sua ausência aos 9 meses é totalmente normal e não constitui sinal de alerta. O caso descreve um lactente com desenvolvimento adequado para 9 meses. Sentar sem apoio já é esperado e presente por volta dos 6-8 meses; sua ausência aos 9 meses seria alerta. Preensão em pinça desenvolve-se entre 9-12 meses e já está esboçada no caso; é um marco da faixa. Estranhamento/ansiedade de separação surge por volta dos 6-9 meses e é esperado. Transferência de objetos entre as mãos é marco típico dos ~6 meses e já deveria estar presente. Assim, a única aquisição ainda não esperada para a idade é a deambulação.
Menina de 18 meses é trazida pelos pais à unidade básica de saúde por preocupação com a fala. Nasceu a termo, sem intercorrências perinatais, e o restante do desenvolvimento motor foi adequado (andou aos 13 meses). Ao exame, a criança anda com estabilidade, sobe em móveis, aponta para objetos que deseja e olha para o rosto dos pais buscando compartilhar interesse; entende comandos simples ("pega a bola", "dá pra mamãe"), mas fala apenas 3 palavras com significado além de "mamá" e "papá". A audição foi testada na triagem neonatal (teste da orelhinha), com resultado normal, mas não houve reavaliação posterior. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Correta: Espera-se que aos 18 meses a criança tenha um vocabulário de pelo menos ~6 a 10 palavras (muitas referências usam "pelo menos 3 palavras" aos 15-18 meses e vocabulário maior aos 18 meses); um vocabulário empobrecido/atraso de linguagem isolado é sinal de alerta que exige, como primeiro passo, EXCLUIR déficit auditivo — a triagem neonatal normal NÃO exclui perda auditiva adquirida ou progressiva, sendo mandatória a reavaliação audiológica. Associa-se orientação de estimulação e reavaliação. Errada: porque, embora haja variabilidade, atraso de linguagem merece investigação e não simples observação passiva quando já há preocupação e vocabulário abaixo do esperado. Encaminhar para investigação de autismo é precipitado: a criança aponta, faz contato visual e busca compartilhar atenção (atenção compartilhada preservada), o que fala CONTRA autismo como hipótese primária isolada; além disso o próximo passo racional é afastar surdez antes. Prescrever suplementação empírica de ferro sem anemia comprovada não é conduta indicada. Cariótipo/RM é desproporcional para atraso isolado de linguagem com desenvolvimento motor e social normais, sem sinais de atraso global.
Lactente do sexo masculino, 5 meses de idade corrigida, nascido pré-termo (34 semanas), é avaliado em consulta de puericultura. A mãe nota que ele "é muito durinho" e mantém as mãos quase sempre fechadas. Ao exame: não sustenta a cabeça de forma estável na posição sentada apoiada, não faz preensão voluntária de objetos, mantém-se com os punhos cerrados e polegar aduzido ("polegar preso na palma") de forma persistente, apresenta reflexo tônico-cervical assimétrico ainda evidente e reflexo de Moro presente e exuberante. Há hipertonia de membros inferiores com tendência ao cruzamento das pernas (padrão em tesoura) à suspensão vertical. Considerando a idade corrigida e os achados descritos, qual é a interpretação e a conduta mais adequadas?
Correta: Mesmo pela idade CORRIGIDA (5 meses), esperam-se: sustento cefálico firme, preensão voluntária iniciando, abertura das mãos na maior parte do tempo e desaparecimento dos reflexos primitivos. A persistência do reflexo tônico-cervical assimétrico e do Moro além dos ~4-6 meses, mãos persistentemente cerradas com polegar aduzido ("cortical thumb"), hipertonia e padrão em tesoura à suspensão vertical são SINAIS DE ALERTA para encefalopatia crônica não progressiva (paralisia cerebral), especialmente em prematuro (fator de risco). A conduta correta é encaminhar para avaliação neuropediátrica e programa de intervenção/estimulação precoce — quanto mais cedo, melhor o prognóstico funcional. Errada: esses achados não são normais nem mesmo para prematuro corrigido. Chamar de espasticidade fisiológica banaliza ("espasticidade fisiológica" não é diagnóstico) e adia perigosamente a investigação. Falar em hipotonia central inverte o tônus: o quadro é de HIPERtonia/espasticidade — a investigação de hipotireoidismo (TSH) não se ajusta ao padrão hipertônico descrito. A pegadinha é a idade corrigida: o caso JÁ a usa, e ainda assim os achados são patológicos, não podendo ser atribuídos a erro de cálculo etário.
Lactente do sexo masculino, 9 meses, nascido a termo, com peso adequado para a idade gestacional e sem intercorrências perinatais. Em consulta de puericultura, a mãe relata que ele ainda não permanece sentado sem apoio, não transfere objetos de uma mão para a outra e não emite sílabas como "dada" ou "baba". Ao exame, encontra-se ativo, com peso e comprimento adequados, sem dismorfismos, com tônus e reflexos simétricos. Não há história familiar de doenças neurológicas. Qual a conduta mais apropriada?
Correta: Aos 9 meses, sentar sem apoio, transferir objetos entre as mãos e emitir sílabas (balbucio) já deveriam estar presentes; a ausência simultânea desses marcos configura sinal de alerta (atraso em mais de um domínio) e impõe avaliação estruturada do desenvolvimento. Errada: não sentar sem apoio aos 9 meses ultrapassa o limite esperado e não pode ser tratado como variação normal. Errada: o lactente nasceu a termo — não há idade gestacional a corrigir. Errada: investigar hipotireoidismo isoladamente não substitui a avaliação global do desenvolvimento diante de atraso já manifesto. Errada: postergar a reavaliação para os 18 meses retarda o diagnóstico e a intervenção precoce, que é justamente o que melhora o prognóstico.
Lactente do sexo feminino, 2 meses, nascida a termo, em aleitamento materno exclusivo, comparece à consulta de puericultura em bom estado geral, com ganho ponderal adequado e exame físico sem alterações. Qual marco do desenvolvimento neuropsicomotor é esperado nesta faixa etária?
Correta: o sorriso social (resposta ao estímulo do cuidador) é o marco típico esperado por volta dos 2 meses; sua ausência nessa idade é um dos sinais de alerta clássicos. Errada: sentar sem apoio é esperado por volta dos 6 meses. Errada: a preensão em pinça surge por volta dos 9–10 meses. Errada: andar sem apoio ocorre em geral entre 12 e 15 meses. Errada: falar palavras isoladas com significado é esperado por volta dos 12 meses.
Lactente do sexo masculino, 7 meses, nascido a termo, trazido à consulta porque a mãe percebeu que ele utiliza quase sempre a mão direita para alcançar os objetos, mantendo a mão esquerda predominantemente fechada. Ao exame, observa-se punho esquerdo cerrado com dificuldade de abertura, discreta hipertonia do membro superior esquerdo e reflexos tendinosos mais vivos à esquerda. Restante do desenvolvimento sem outras alterações evidentes. Qual a conduta mais adequada?
Correta: a preferência manual (lateralidade) definida antes dos 12–18 meses é sinal de alerta, sobretudo quando acompanhada de assimetria — aqui há hipertonia, reflexos vivos e mão cerrada à esquerda, sugerindo comprometimento do trato corticoespinhal (ex.: hemiparesia/paralisia cerebral), o que exige investigação neurológica. Errada: a lateralidade não se estabelece fisiologicamente aos 6 meses; sua manifestação precoce é justamente o sinal de alarme. Errada: postergar a avaliação por 6 meses diante de assimetria de tônus atrasa diagnóstico e reabilitação precoce. Errada: o punho cerrado persistente após 3–4 meses não é fisiológico e reforça a suspeita de lesão neurológica. Errada: os achados são neurológicos (tônus e reflexos assimétricos), não ortopédicos — a radiografia isolada não elucida o quadro.
Menino, 9 meses, nascido a termo, sem intercorrências perinatais, comparece à consulta de puericultura. A mãe relata que ele ainda não senta sem apoio e não transfere objetos de uma mão para a outra. Ao exame, observa-se hipertonia de membros inferiores, reflexo tônico-cervical assimétrico ainda presente e reflexo de Moro persistente. O restante do exame é normal. Qual é a conduta mais adequada?
O caso reúne atraso de marcos motores para 9 meses (não senta sem apoio, esperado por volta de 6-8 meses; não transfere objetos, esperado por volta de 6-7 meses) SOMADO a sinais neurológicos francamente anormais: hipertonia e persistência de reflexos primitivos (tônico-cervical assimétrico e Moro deveriam ter desaparecido por volta de 4-6 meses). A associação atraso + hipertonia + reflexos primitivos persistentes é sinal de alerta clássico de encefalopatia crônica não progressiva (paralisia cerebral) e exige investigação especializada. CORRETA: encaminhamento neuropediátrico é a conduta diante de múltiplos sinais de alerta. Errada: estimulação isolada posterga o diagnóstico de um quadro que já tem sinais neurológicos objetivos. Errada: hipertonia e reflexos primitivos persistentes NÃO são variação da normalidade. Errada: postura de 'esperar para ver' é inadequada quando há sinais de alerta neurológicos evidentes. Errada: triagem sensorial isolada não contempla os achados motores e de tônus e retarda a investigação.
Menina de 9 meses, hígida, nascida a termo, comparece à consulta de puericultura de rotina. A mãe pergunta o que é esperado para a idade. Assinale a habilidade que já deve estar presente nessa faixa etária.
CORRETA: sentar sem apoio é adquirido entre 6 e 8 meses; aos 9 meses já deve estar presente (sua ausência seria sinal de alerta). Errada: as primeiras palavras com significado surgem por volta dos 12 meses. Errada: a marcha independente é esperada entre 12 e 15 meses (limite de alerta ~18 meses). Errada: a pinça fina polegar-indicador refina-se por volta de 10-12 meses. Errada: o controle esfincteriano diurno só é esperado a partir de 2-3 anos. Trata-se de recall direto dos marcos por faixa etária: apenas 'sentar sem apoio' corresponde ao repertório já consolidado aos 9 meses.
Menina de 18 meses é levada à consulta por 'atraso'. Desenvolveu-se normalmente até cerca de 12 meses, quando começou a perder habilidades já adquiridas: deixou de usar as mãos de forma proposital e passou a apresentar movimentos repetitivos de esfregar/torcer as mãos. Os pais também notaram desaceleração do crescimento do perímetro cefálico ao longo dos últimos meses. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
A tríade regressão do desenvolvimento após período normal + perda do uso proposital das mãos com estereotipias de esfregar/torcer as mãos + desaceleração do perímetro cefálico (microcefalia adquirida) em menina é o quadro clássico da síndrome de Rett. O ponto-chave é reconhecer que PERDA de marcos já adquiridos (regressão) é sinal de alerta que sempre exige investigação. CORRETA: Errada: no TEA típico há atraso/desvio da comunicação e interação, mas não a perda do uso funcional das mãos com estereotipias específicas nem microcefalia adquirida progressiva. Errada: a paralisia cerebral é encefalopatia NÃO progressiva; não cursa com regressão de habilidades previamente adquiridas. Errada: 'atraso global inespecífico' não explica o padrão regressivo com estereotipias manuais e desaceleração do PC. Errada: a síndrome de West manifesta-se mais precocemente (3-12 meses) com espasmos em flexão e hipsarritmia, não com estereotipias manuais aos 12-18 meses.
Lactente do sexo masculino, 10 meses, nascido a termo, sem intercorrências peri ou pós-natais, trazido para consulta de puericultura. A mãe relata, orgulhosa, que ele "já escolheu a mãozinha: usa sempre a direita para pegar os brinquedos". Ao exame: senta sem apoio, transfere objetos entre as mãos e realiza pinça com a mão direita; a mão esquerda permanece frequentemente fechada, com uso espontâneo reduzido. Nota-se hipertonia discreta e reflexos tendinosos mais vivos no membro superior esquerdo. Demais marcos (social, linguagem) adequados para a idade. A conduta mais apropriada é:
Correta: a lateralidade manual só se estabelece fisiologicamente entre 2 e 4 anos; a preferência consistente por uma das mãos antes dos 12–18 meses é sinal de alerta clássico e sugere disfunção do hemisfério contralateral (hemiparesia congênita), pois a criança evita usar o membro afetado. Aqui a assimetria é corroborada pela mão esquerda fechada com uso reduzido, hipertonia e hiperreflexia à esquerda — quadro de lesão piramidal direita — impondo investigação neurológica (exame detalhado e neuroimagem). Errada: a dominância nessa idade NÃO é normal, é justamente o alerta. Errada: adiar para 18 meses ignora sinais focais já presentes e retarda intervenção precoce (janela de neuroplasticidade). Errada: Duchenne cursa com fraqueza proximal simétrica de cinturas, marcha de Gowers e CPK muito elevada em crianças maiores, não com assimetria focal em lactente. Errada: estimular e reavaliar sem investigar diante de achados focais posterga o diagnóstico de hemiparesia.
Menino, 24 meses, nascido a termo, levado à consulta porque "fala pouco". A mãe relata que ele diz cerca de três palavras, não junta duas palavras, raramente responde quando é chamado pelo nome e não aponta com o dedo para mostrar objetos de interesse. Prefere alinhar carrinhos e girar suas rodas a brincar de faz de conta; o contato visual é fugaz e não compartilha atenção com os pais. Exame físico e crescimento normais; sem história de otites de repetição. A conduta mais apropriada é:
Correta: o quadro reúne sinais de alerta de comunicação social típicos do TEA aos 18–24 meses: ausência de apontar protodeclarativo, não responder ao nome, contato visual pobre, ausência de brincadeira simbólica e interesses restritos/estereotipados (alinhar e girar rodas). A recomendação (SBP/AAP) é aplicar rastreio específico como o M-CHAT-R/F e encaminhar para avaliação diagnóstica, sem esperar. Errada: o problema não é a linguagem quantitativa, e sim o comprometimento social qualitativo — postergar perde a janela de intervenção precoce. Errada: reduz o caso a atraso de linguagem isolado; a avaliação auditiva compõe a investigação, mas isolar como 'apenas atraso de linguagem' ignora os marcadores sociais de TEA. Errada: fonoterapia isolada não contempla a natureza do transtorno, que exige abordagem diagnóstica e intervenção multidisciplinar. Errada: investigação etiológica genética pode vir após, mas não é a primeira conduta diante de uma triagem clínica que ainda nem foi formalizada.
Criança do sexo masculino, 12 meses, comparece à consulta de puericultura na UBS acompanhada da mãe. Nascida a termo, sem intercorrências perinatais, com vacinação em dia. Ao aplicar a vigilância do desenvolvimento da Caderneta de Saúde da Criança, o médico verifica que a criança não fica em pé com apoio, não faz pinça e não emite sílabas — marcos esperados para faixas etárias anteriores, além dos previstos para os 12 meses. Não há sinais de alerta neurológico agudo ao exame. Diante desses achados na vigilância do desenvolvimento, qual é a classificação e a conduta correta segundo a Caderneta?
Correta: Na vigilância do desenvolvimento da Caderneta, a ausência de um ou mais marcos esperados para faixas etárias ANTERIORES caracteriza provável atraso do desenvolvimento, com indicação de encaminhamento para avaliação em serviço de referência. A conduta do 'alerta' (marco da faixa atual ausente, porém com os anteriores presentes: estimular e reavaliar em 30 dias) — não se aplica, pois faltam marcos de faixas prévias. Considerar normal ou sem relevância subestima achados que exigem investigação, retardando a intervenção precoce.
Uma criança de 9 meses é levada à Unidade Básica de Saúde para consulta de puericultura. A mãe relata que o filho nasceu a termo, sem intercorrências, e teve bom ganho de peso. Ao exame, a criança senta-se sem apoio, transfere objetos de uma mão para a outra e faz o movimento de pinça polegar-indicador de forma ainda imperfeita. Sorri e balbucia 'dadada', mas ainda não fala palavras com significado. Não apresenta reação de estranhamento a pessoas desconhecidas. Diante desse quadro, qual é a conduta mais adequada do médico generalista?
Aos 9 meses, sentar sem apoio, transferir objetos, iniciar a pinça e balbuciar sílabas duplicadas ('dadada') são marcos esperados; a fala de palavras com significado costuma surgir por volta de 12 meses, e o estranhamento a estranhos, embora frequente aos 8-9 meses, tem ampla variação e sua ausência isolada não é sinal de alerta. Portanto a conduta é tranquilizar, orientar estímulo e manter o seguimento. Não há atraso global que justifique encaminhamento. RM de crânio e avaliação auditiva de urgência são desproporcionais diante de um desenvolvimento normal.
Um lactente de 2 meses comparece à consulta de puericultura na Estratégia Saúde da Família, trazido pela mãe. Nasceu a termo, em aleitamento materno exclusivo e com ganho ponderal adequado. Durante o exame, colocado em decúbito ventral, o bebê consegue elevar a cabeça momentaneamente; fixa o olhar no rosto da mãe e responde com sorriso social quando ela conversa com ele. Segundo os marcos do desenvolvimento neuropsicomotor, qual habilidade é caracteristicamente esperada nessa faixa etária?
O sorriso social, em resposta ao estímulo do cuidador, é um marco clássico esperado por volta dos 2 meses, junto à fixação e ao seguimento visual do rosto — é essa a habilidade característica da faixa etária. Sentar sem apoio surge em torno dos 6 meses; a pinça polegar-indicador, por volta dos 9-10 meses; andar com apoio, próximo aos 12 meses — todos muito além dos 2 meses.
Uma menina de 18 meses é levada à Unidade Básica de Saúde porque a mãe está preocupada com o desenvolvimento. A criança nasceu a termo, sem intercorrências perinatais. Anda sozinha desde os 13 meses, mas até o momento não fala nenhuma palavra com significado, não aponta para objetos que deseja nem para chamar a atenção dos pais para algo, faz pouco contato visual e não demonstra interesse por brincadeiras interativas. Ao exame físico, não há alterações neurológicas focais. Considerando os sinais de alerta do desenvolvimento por faixa etária, qual é a conduta mais apropriada?
Aos 18 meses, ausência de palavras com significado somada à ausência de gestos comunicativos (apontar protodeclarativo), pobre contato visual e falta de interesse social configura sinal de alerta importante, exigindo investigação ativa com triagem auditiva e rastreamento de transtorno do espectro autista, além de avaliação especializada. Postergar sem investigar atrasa o diagnóstico e a intervenção precoce, que melhora o prognóstico. Suplementação vitamínica não é a medida principal e não trata a causa do atraso na comunicação.
Em uma consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde, uma mãe traz o filho de 20 meses, nascido a termo e sem intercorrências perinatais. Ela relata que a criança "parece viver no mundo dela": não aponta para objetos que deseja, raramente faz contato visual, não responde quando é chamada pelo nome (embora escute barulhos da rua) e passa longos períodos enfileirando carrinhos, irritando-se muito se a fila é desfeita. Não aponta para mostrar coisas interessantes à mãe nem imita gestos como dar tchau. O exame físico é normal. Entre os achados relatados, qual é o sinal de alerta MAIS característico do transtorno do espectro autista nessa faixa etária?
A ausência de atenção compartilhada (apontar protodeclarativo, seguir o olhar, mostrar objetos) é um dos marcadores precoces mais específicos de TEA no 2º ano de vida e é justamente o que a M-CHAT rastreia. Errada: isolamento social e restrição de interesse NÃO são esperados e configuram alerta. Ler a irritabilidade ao interromper a rotina como transtorno de humor reduz um traço nuclear (rigidez/insistência na mesmice). Não responder ao nome é o distrator: embora exija avaliação auditiva, a criança reage a sons ambientais, e o achado isolado é menos específico que o déficit de atenção compartilhada, que reúne múltiplos domínios sociais.
Menino de 22 meses é levado à consulta de puericultura na Estratégia Saúde da Família. A mãe está preocupada porque ele fala poucas palavras e brinca de forma repetitiva. O médico decide aplicar o instrumento de triagem para autismo recomendado nessa faixa etária, a M-CHAT-R (Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revisada). A pontuação total obtida é 5, situando-se na faixa de RISCO INTERMEDIÁRIO do instrumento. A criança tem desenvolvimento motor adequado e exame físico normal. Considerando o uso correto e as recomendações de aplicação dessa ferramenta de rastreio, qual é a conduta mais apropriada neste momento?
A M-CHAT-R estratifica o risco: 0-2 baixo, 3-7 intermediário e 8-20 alto. Na faixa intermediária (como o escore 5), a recomendação é aplicar a entrevista de seguimento (M-CHAT-R/F) para confirmar os itens alterados e decidir o encaminhamento, evitando falsos-positivos. Errada: a M-CHAT é rastreio, não confirma diagnóstico, e escore intermediário não indica encaminhamento imediato. Considerar o rastreio negativo ignora que 5 é resultado positivo intermediário. Inadequada: neuroimagem/cariótipo não confirmam TEA nem precedem a triagem/avaliação clínica especializada.
Menina de 24 meses é avaliada na Unidade Básica de Saúde. A mãe relata que ela não fala nenhuma palavra, não responde quando chamada e não aponta para pedir objetos, embora aparente boa saúde geral. A M-CHAT-R resulta em escore 9 (faixa de alto risco). Durante a consulta, o médico observa ausência de resposta consistente a sons e nota que a criança não reage ao ser chamada mesmo fora do seu campo visual. A mãe teve infecção não esclarecida na gestação. Além de encaminhar para avaliação diagnóstica especializada em desenvolvimento, qual investigação complementar é fundamental solicitar neste caso?
Diante de atraso de linguagem com ausência de resposta a sons, a deficiência auditiva é diferencial obrigatório e pode coexistir com TEA; a avaliação audiológica é etapa essencial e não deve ser presumida normal. Errada: EEG só é indicado se houver suspeita de crises/regressão, não como rotina. A dosagem de chumbo é o distrator: intoxicação por chumbo não é a principal causa de sinais autísticos, e a triagem não se baseia nisso. Incorreta: neuroimagem não exclui nem confirma TEA e não é pré-requisito para o encaminhamento, que deve ser oportuno.
Um menino de 9 meses é levado à Unidade Básica de Saúde para consulta de puericultura. A mãe relata que ele nasceu a termo, sem intercorrências, e vem ganhando peso adequadamente. Ao exame do desenvolvimento, o médico observa que a criança senta sem apoio, transfere objetos de uma mão para a outra e emite sons como 'dadada' e 'mamama'. No entanto, ainda não realiza o movimento de pinça e não estranha pessoas desconhecidas. A mãe, ansiosa, pergunta se o filho está atrasado. Considerando os marcos do desenvolvimento neuropsicomotor para a faixa etária, qual é a conduta mais adequada?
Aos 9 meses espera-se sentar sem apoio, transferir objetos entre as mãos e balbuciar sílabas duplicadas ('dadada'/'mamama') — todos presentes. A pinça superior e o estranhamento a estranhos consolidam-se por volta dos 9-10 meses, sendo aceitável ainda não estarem plenamente estabelecidos; a conduta é tranquilizar e manter acompanhamento. Incorreta pois a ausência de pinça aos 9 meses não configura atraso. Solicitar avaliação audiológica é indevido, já que o estranhamento pode surgir um pouco mais tarde e o balbucio presente indica audição funcional. Encaminhar ao neuropediatra não tem fundamento clínico sem sinais de alerta motores.
Uma menina de 18 meses é trazida à consulta na Estratégia Saúde da Família. Nasceu a termo, com bom peso. A mãe relata que a filha anda com apoio há cerca de dois meses, mas ainda não anda sozinha, não fala nenhuma palavra com significado e não aponta para objetos que deseja. Não olha nos olhos de forma consistente e não atende quando chamada pelo nome, embora reaja a barulhos altos. Ao exame, tônus e reflexos estão normais. Diante desse quadro, qual é a conduta mais apropriada segundo os sinais de alerta do desenvolvimento?
Aos 18 meses, a ausência de marcha independente, a ausência de palavras com significado e, sobretudo, a ausência de apontar/gesto protodeclarativo, o não atender ao nome e o pouco contato visual são sinais de alerta que exigem investigação, incluindo triagem auditiva (pois o comportamento pode sugerir déficit auditivo ou do neurodesenvolvimento). A conduta expectante é inadequada diante de múltiplos sinais de alerta. Incorreta: não se firma diagnóstico definitivo de TEA nem se inicia medicação nesse momento — o passo é encaminhar para avaliação especializada.
Durante consulta de puericultura em uma UBS, o médico avalia um lactente de 3 meses, nascido a termo e sem intercorrências. A mãe relata desenvolvimento tranquilo. Ao exame do desenvolvimento neuropsicomotor, o médico verifica qual marco é esperado como característico e fundamental dessa faixa etária.
Aos 3 meses, os marcos característicos são a sustentação cefálica e o sorriso social responsivo, além de acompanhar objetos com o olhar. Sentar sem apoio e transferência de objetos ocorrem por volta dos 6-9 meses; marcha independente e primeiras palavras ao redor dos 12 meses; pinça e ficar em pé com apoio por volta dos 9 meses. Trata-se de recall direto do marco esperado para a idade.
Um lactente de 12 meses, do sexo masculino, nascido a termo, com peso e comprimento adequados, comparece à consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde. A mãe relata que ele "é bem quietinho". Ao exame do desenvolvimento, a criança sorri e vocaliza sons, porém não senta sem apoio, não fica de pé com apoio, não faz movimento de pinça e não transfere objetos de uma mão para a outra. Não há perda de habilidades previamente adquiridas. O exame físico mostra hipotonia axial difusa, sem dismorfismos. A triagem neonatal e a triagem auditiva foram normais, e o calendário vacinal está em dia. O crescimento está adequado nas curvas da Caderneta da Criança.
Pela Caderneta da Criança/Ministério da Saúde e pela AIDPI, a ausência de um ou mais marcos da FAIXA ETÁRIA ANTERIOR configura PROVÁVEL ATRASO DO DESENVOLVIMENTO, cuja conduta é o encaminhamento para avaliação especializada, sem prejuízo do acompanhamento e da orientação de estimulação pela equipe de saúde da família. Sentar sem apoio e transferir objetos são marcos esperados aos 9 meses; aos 12 meses espera-se pinça e ficar de pé com apoio. A criança não atingiu marcos de duas faixas anteriores e ainda apresenta hipotonia axial — não cabe postergar. Tranquilizar e adiar para os 18 meses ignora sinal de alerta e desperdiça a janela de neuroplasticidade. Reavaliar em 3 meses seria a conduta para "alerta para o desenvolvimento" (marco da própria faixa etária ausente, sem outros sinais), o que não é o caso. Exames de imagem e EEG não são o primeiro passo na atenção primária nem substituem a avaliação especializada.
Menino de 12 meses comparece à consulta de puericultura na Unidade de Saúde da Família, acompanhado da mãe. Nasceu a termo, com 3.400 g, sem intercorrências neonatais; vacinas em dia. Peso, comprimento e perímetro cefálico situam-se entre os escores-z 0 e +1 na Caderneta de Saúde da Criança, com curvas ascendentes. Não há alterações fenotípicas nem fatores de risco identificados. Na avaliação dos marcos do desenvolvimento registrados na caderneta, a criança olha e vira a cabeça para quem a chama, sorri, segura objetos e emite sons; entretanto, não permanece sentada sem apoio, não transfere objetos de uma mão para a outra e não brinca de esconde-achou. A mãe relata que ele "sempre foi mais molinho".
Correta: na Caderneta de Saúde da Criança/AIDPI, a ausência de um ou mais marcos da FAIXA ETÁRIA ANTERIOR classifica como PROVÁVEL ATRASO DO DESENVOLVIMENTO, cuja conduta é referir para avaliação especializada. Sentar sem apoio, transferir objetos entre as mãos e brincar de esconde-achou são marcos da faixa de 6 a 9 meses — ausentes em uma criança de 12 meses, portanto marcos da faixa anterior. Distratores: Errada: há marcos ausentes; classificar como adequado e adiar o retorno para os 18 meses perde a janela de intervenção precoce. Errada: "alerta para o desenvolvimento" (orientar e reavaliar em 30 dias) aplica-se à ausência de marcos da PRÓPRIA faixa etária, com os marcos anteriores presentes, o que não é o caso. Errada: variabilidade individual não explica ausência de marcos de duas faixas atrás; solicitar TSH isoladamente e postergar 3 meses atrasa o encaminhamento indicado.
Uma menina de 18 meses é levada pela mãe à consulta de puericultura em uma Unidade Básica de Saúde. A mãe relata que a filha anda sem apoio, fala cerca de cinco palavras, mas "não gosta muito de olhar no rosto" e nem sempre atende quando é chamada pelo nome. Nasceu a termo, sem intercorrências, triagem auditiva neonatal normal, calendário vacinal em dia e crescimento adequado. Ao exame físico, não há dismorfismos nem alterações neurológicas focais; a criança explora a sala, mas não aponta para objetos de interesse nem mostra brinquedos à mãe. O médico aplica o M-CHAT-R/F, e a criança falha em cinco itens (escore 5). Qual é a conduta mais adequada neste momento?
O M-CHAT-R/F é um instrumento em duas etapas. O escore inicial estratifica o risco: 0-2 = baixo (sem ação adicional na faixa etária), 3-7 = médio (obrigatório aplicar a entrevista de seguimento sobre os itens falhados) e 8-20 = alto (encaminhamento direto, dispensando o follow-up). Com escore 5, a conduta correta é aplicar o follow-up e encaminhar se persistirem >= 2 falhas — o que evita tanto o excesso de encaminhamentos (baixa especificidade da 1ª etapa isolada) quanto a perda da janela de estimulação precoce. Errada: escore 5 é risco médio, não negativo, e apenas reavaliar perde a oportunidade de intervenção. Errada: alto risco começa em 8; encaminhar direto com escore 5 ignora a etapa que qualifica o rastreio. Errada: exames de neuroimagem e genética não fazem parte do rastreamento nem do diagnóstico de TEA (que é clínico) e não devem preceder o encaminhamento.
Um menino de 24 meses é atendido em Unidade Básica de Saúde porque "ainda não fala". A mãe informa que ele emite apenas balbucios e duas palavras pouco inteligíveis. Por outro lado, aponta para pedir e para mostrar o que lhe interessa, traz brinquedos para compartilhar com os pais, mantém contato visual adequado, faz brincadeira de faz de conta (dá comida à boneca) e imita gestos. Atende ao nome de forma inconsistente, sobretudo quando está de costas ou com a televisão ligada. Antecedentes: quatro episódios de otite média aguda no último ano, com efusão persistente à otoscopia atual. Exame físico sem outras alterações. Qual é a conduta mais adequada?
A chave do caso é a dissociação: a comunicação social não verbal está íntegra (aponta para pedir e para mostrar/protodeclarativo, compartilha interesse, contato visual, imitação e faz de conta) — justamente os itens cuja ausência caracteriza os sinais precoces de TEA. Com esses marcos presentes e histórico de otites de repetição com efusão, a hipótese principal é perda auditiva condutiva, e o próximo passo é a avaliação audiológica — investigação obrigatória em todo atraso de linguagem, mesmo com triagem neonatal normal (que não exclui perdas adquiridas). Errada: o quadro não preenche sinais de alerta de TEA; o rastreio não substitui a investigação auditiva e o encaminhamento com hipótese de TEA é injustificado. Errada: "esperar para ver" é conduta reprovada em todo atraso de linguagem — perde a janela de intervenção. Errada: Landau-Kleffner cursa com regressão de linguagem previamente estabelecida, tipicamente após os 3 anos, o que não ocorreu aqui.
Uma menina de 18 meses é levada pela mãe à Unidade Básica de Saúde para consulta de puericultura. Nasceu a termo, de parto vaginal, com 3.100 g, Apgar 9/10, sem intercorrências perinatais. Está com o calendário vacinal completo e o peso e a estatura entre os escores z 0 e +1. A mãe relata que a filha permanece em pé apoiada em móveis e dá alguns passos segurando na mão do adulto, mas ainda não anda sozinha. Não fala nenhuma palavra com significado, apenas emite sons repetitivos, e não aponta para objetos que deseja. Ao exame físico: criança interativa com a mãe, sem dismorfismos, perímetro cefálico no percentil 50, força, tônus e reflexos preservados.
Correta: pela Caderneta da Criança (Ministério da Saúde), aos 18 meses espera-se que a criança ande sozinha, fale ao menos algumas palavras e aponte para o que deseja. Não andar sozinha aos 18 meses e a ausência de palavras/gesto de apontar são SINAIS DE ALERTA e configuram atraso do desenvolvimento — a conduta é investigar (com triagem auditiva, dado o atraso de linguagem), encaminhar para avaliação especializada/estimulação precoce e manter o acompanhamento longitudinal na atenção primária. Primeira: postergar até os 3 anos ignora a janela de intervenção precoce, que é o principal determinante do prognóstico. Terceira: reavaliar em 6 meses sem investigação retarda o diagnóstico diante de marcos já claramente atrasados. Quarta: exames genéticos/tireoidianos não são o primeiro passo (a triagem neonatal já rastreou hipotireoidismo congênito) e não devem atrasar o encaminhamento e as orientações à família.
Um menino de 20 meses é levado pela mãe à consulta de puericultura em uma Unidade Básica de Saúde para acompanhamento de rotina. Nasceu a termo, sem intercorrências perinatais, e o calendário vacinal está em dia. A mãe relata que ele anda sem apoio desde os 13 meses, fala apenas "mamã" e "água", raramente olha nos olhos quando chamado pelo nome, não aponta para mostrar objetos de interesse e prefere alinhar carrinhos a brincar de faz de conta. Ao exame físico, o crescimento e o exame neurológico são normais; a otoemissão acústica neonatal foi normal. A médica de família aplica o M-CHAT-R, obtendo pontuação total de 5 pontos (risco moderado). Qual é a conduta mais adequada neste momento?
O M-CHAT-R/F é a ferramenta de triagem recomendada pelo Ministério da Saúde para rastreamento de transtorno do espectro autista (TEA) entre 16 e 30 meses, e é instrumento de DUAS etapas: pontuação 0-2 = risco baixo; 3-7 = risco moderado, exigindo a entrevista de seguimento (follow-up) sobre os itens falhados; 8-20 = risco alto, com encaminhamento direto sem necessidade da entrevista. Com 5 pontos (risco moderado), o passo correto é aplicar a entrevista de seguimento; permanecendo positiva, encaminha-se para avaliação diagnóstica e já se inicia estimulação precoce, sem esperar o diagnóstico fechado — a intervenção precoce é o principal determinante de prognóstico. Errada a primeira opção: ausência de contato visual, de apontar protodeclarativo e de brincar simbólico aos 20 meses são sinais de alerta, não variação normal, e adiar a triagem perde a janela de intervenção. Errada a segunda: EEG e cariótipo/X frágil não são exames de rotina na triagem e não precedem a etapa de seguimento; o diagnóstico de TEA é clínico. Errada a quarta: a otoemissão normal e o conjunto de prejuízos na comunicação social recíproca (não só linguagem) afastam a hipótese de déficit auditivo isolado, e aguardar 6 meses atrasa a intervenção.
Lactente de 8 meses de idade cronológica, nascido de parto prematuro com 32 semanas de idade gestacional, peso de nascimento de 1.700 g, sem intercorrências neonatais graves, comparece à consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde. A mãe está preocupada porque "ele ainda não senta sozinho, como o primo da mesma idade". Ao exame, a criança senta com apoio, rola nos dois sentidos, transfere objetos de uma mão para a outra, balbucia, sorri e busca a mãe com o olhar. Tônus, reflexos e perímetro cefálico estão adequados; a criança já é acompanhada no ambulatório de seguimento do prematuro. Qual é a conduta adequada?
A idade corrigida deve ser usada na avaliação do desenvolvimento de prematuros (<37 semanas) até os 2 anos: 8 meses cronológicos menos 8 semanas de prematuridade resultam em 6 meses corrigidos, faixa em que sentar com apoio, rolar, transferir objetos e balbuciar são marcos esperados — não há atraso, e a conduta é orientar a mãe e manter o seguimento. A alternativa que fala em atraso motor ignora a correção da idade e rotula erradamente um desenvolvimento normal. Exames de neuroimagem não têm indicação em criança com exame neurológico normal e marcos adequados para a idade corrigida. O encaminhamento de urgência à estimulação precoce por "sinal de alerta" é indevido, pois não há sinal de alerta: a criança já está em seguimento de prematuro e o quadro é compatível com a idade corrigida.
Menina de 18 meses é levada à Unidade Básica de Saúde. Nasceu a termo, sem intercorrências, e a triagem auditiva neonatal não foi realizada. Anda sem apoio desde os 13 meses, sobe em móveis e come sozinha com a colher. A mãe relata que a filha não fala nenhuma palavra, não aponta para pedir ou mostrar objetos, raramente responde quando é chamada pelo nome e não olha para o que a mãe aponta. Peso, estatura e perímetro cefálico estão adequados; exame físico sem alterações. Qual é o próximo passo?
Ausência de palavras, de apontar e de atenção compartilhada aos 18 meses, com resposta inconsistente ao nome, são sinais de alerta do desenvolvimento: a investigação inicial obrigatória é a audição (ainda mais sem triagem auditiva neonatal), associada ao encaminhamento para avaliação do desenvolvimento, com a APS coordenando o cuidado. Tranquilizar é inadequado porque "esperar a fala vir" diante de sinais de alerta atrasa o diagnóstico e a intervenção precoce, que é o principal determinante de prognóstico. Reavaliar em 6 meses comete o mesmo erro: marcos motores preservados não afastam atraso de linguagem e social. Eletroencefalograma e tomografia não são exames de primeira linha nesse cenário, sem crises epilépticas, regressão ou alterações neurológicas focais.
Lactente de 3 meses, nascido a termo, em aleitamento materno exclusivo, comparece à consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde. Exame físico e crescimento adequados. Qual achado é esperado para essa faixa etária?
Aos 3 meses espera-se sorriso social responsivo e controle cervical em prona com apoio nos antebraços, marcos previstos na Caderneta da Criança para essa faixa etária. Sentar sem apoio e transferir objetos entre as mãos são marcos de cerca de 6 a 8 meses. Pinça polegar-indicador e a primeira palavra com significado situam-se em torno de 9 a 12 meses. Andar com apoio nos móveis e brincar de esconde-esconde correspondem a aproximadamente 9 a 12 meses — todos muito acima da idade descrita.
Lactente de 10 meses, nascido a termo, sem intercorrências perinatais, em aleitamento materno complementado, é levado à consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde. Na vigilância do desenvolvimento pela Caderneta de Saúde da Criança, senta-se sem apoio, transfere objetos de uma mão para a outra, duplica sílabas e brinca de esconde-achou, mas não realiza movimento de pinça nem imita gestos. Perímetro cefálico no escore-z 0, exame neurológico sem alterações e ausência de alterações fenotípicas. Qual é a conduta?
Correta: pela vigilância do desenvolvimento da Caderneta (lógica da AIDPI), a criança cumpre todos os marcos da faixa anterior (6–9 meses: sentar sem apoio, transferir objetos, duplicar sílabas, esconde-achou), mas não cumpre marcos da faixa atual de 9–12 meses (pinça, imitar gestos), com perímetro cefálico normal e sem alterações fenotípicas — isso configura alerta para o desenvolvimento: orientar estimulação, registrar na caderneta e reavaliar em 30 dias. Distratores: provável atraso (com referência) exigiria ausência de marcos de faixa etária anterior, perímetro cefálico alterado ou três ou mais alterações fenotípicas; considerar adequado ignora marcos ausentes da faixa e perde a janela de intervenção; exames laboratoriais não são o próximo passo diante de exame normal e marcos anteriores preservados.
Lactente de 14 meses é levado à Unidade Básica de Saúde por atraso motor. Nasceu a termo, sem intercorrências perinatais. Aos 9 meses sentava sem apoio e transferia objetos entre as mãos, porém nos últimos 2 meses a mãe percebeu que ele deixou de sentar sozinho, tornou-se mais hipotônico e apático. Ao exame, confirma-se a perda de marcos previamente adquiridos. Qual é a conduta mais apropriada?
A paralisia cerebral é uma encefalopatia crônica NÃO progressiva; regressão ou perda de marcos motores já adquiridos é incompatível com o diagnóstico e constitui sinal de alarme que exige investigação de doença neurodegenerativa ou erro inato do metabolismo (correta). Regressão de desenvolvimento nunca é variação normal, o que exclui a segunda opção. Rotular como PC contraria a própria evolução do quadro. Restringir a conduta a TSH e ferro empírico subestima o sinal de alarme e retarda o diagnóstico.
Menino de 24 meses é levado à UBS porque, segundo os pais, 'não fala e parece não ouvir'. Referem que ele não atende ao ser chamado, não usa palavras com significado e raramente mantém contato visual. Não há registro de triagem auditiva neonatal. O exame neurológico é normal e o desenvolvimento motor é adequado. Além de considerar o rastreamento para transtorno do espectro autista, qual exame é fundamental para o diagnóstico diferencial nesse caso?
A deficiência auditiva é o principal diagnóstico diferencial dos sinais precoces de TEA, pois também cursa com ausência de resposta ao nome, atraso de linguagem e prejuízo na interação social. Como não há registro de triagem auditiva neonatal, a avaliação audiológica objetiva (audiometria comportamental/PEATE) é indispensável antes de atribuir o quadro ao autismo — por isso A é correta. Errada: EEG só se indica diante de crises epilépticas ou regressão de linguagem/sociabilidade. Errada: a RM de encéfalo não é rotina e fica reservada a achados focais, micro/macrocefalia ou dismorfismos. Errada: a investigação de intoxicação por chumbo não integra o diferencial de rotina do atraso de linguagem sem exposição de risco.
Lactente de 10 meses comparece à consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde. A mãe relata, com orgulho, que a criança "já é destra", pois usa exclusivamente a mão direita para pegar objetos. Ao exame, observa-se que a mão esquerda permanece fechada, com preensão pobre, e a criança não transfere objetos para esse lado; o tônus do membro superior esquerdo está discretamente aumentado. Os demais marcos motores grosseiros estão adequados. Qual é a conduta mais apropriada?
A preferência por uma das mãos (lateralidade) normalmente só se define após os 2 a 3 anos; seu surgimento antes dos 12 meses, sobretudo com assimetria de tônus/movimento e mão contralateral fechada, é sinal de alerta clássico para lesão do trato corticoespinhal (ex.: paralisia cerebral/hemiparesia) e exige avaliação especializada. Tranquilizar ignora o sinal de alerta e atrasa o diagnóstico. Cálcio/vitamina D explica tetania difusa, não assimetria focal. Apenas estimular e reavaliar em 6 meses protela indevidamente a investigação de um marco de alerta já presente.
Menino de 18 meses é levado à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Os pais informam que ele ainda não anda sozinho, apenas dá passos quando segurado pelas mãos ou apoiado nos móveis. Nasceu a termo, sem intercorrências, e apresenta contato visual, aponta objetos e fala algumas palavras. O exame físico é normal, sem alterações de tônus ou reflexos evidentes. Qual é a conduta mais adequada?
A marcha independente é esperada até os 18 meses; sua ausência nessa idade é sinal de alerta no acompanhamento do desenvolvimento (Caderneta da Criança) e indica avaliação especializada para investigar causas neuromusculares ou de atraso global. Vitamina D/cálcio só teria papel se houvesse raquitismo, não sugerido aqui. Aguardar até 24 meses posterga a avaliação de um marco de alerta já atingido. Radiografia não é o primeiro passo diante de exame ortopédico normal — a triagem clínica e o encaminhamento orientam a investigação.
Lactente de 2 meses, nascido a termo e hígido, comparece à consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde. A mãe pergunta o que ela deve observar no desenvolvimento do bebê nesta idade. Qual marco do desenvolvimento neuropsicomotor é esperado para essa faixa etária?
O sorriso social (responsivo, em resposta ao estímulo do cuidador) surge por volta dos 2 meses e é um dos primeiros marcos avaliados na Caderneta da Criança. Sentar sem apoio é esperado por volta dos 6-8 meses; andar com apoio por volta dos 9-12 meses; e as primeiras palavras com significado em torno dos 12 meses. Todos os demais marcos estão muito além do esperado para um lactente de 2 meses.
Lactente de 9 meses é levado à Unidade Básica de Saúde para consulta de puericultura. A mãe não relata queixas. Ao avaliar os marcos do desenvolvimento registrados na Caderneta de Saúde da Criança, a médica observa que a criança não senta sem apoio, não transfere objetos de uma mão para a outra e não emite sílabas ('dada', 'baba'). O exame físico geral é normal. Qual a conduta mais adequada diante desses achados?
Aos 9 meses, sentar sem apoio, transferir objetos entre as mãos e emitir sílabas são marcos habitualmente já presentes (esperados por volta dos 6-9 meses). A ausência simultânea de vários marcos configura sinal de alerta para atraso do desenvolvimento, indicando reconhecer essa ausência e encaminhar para avaliação, mantendo estímulo e seguimento — a vigilância do desenvolvimento é função central da puericultura registrada na Caderneta. Considerar variação normal e apenas reavaliar na consulta de rotina dos 12 meses, ou tranquilizar a mãe alegando que sentar sem apoio e falar sílabas só são esperados após 1 ano, retarda a identificação do atraso. Solicitar tomografia de crânio de imediato é conduta desproporcional e não recomendada como primeiro passo na APS.
Lactente de 9 meses de idade cronológica é levado à consulta de puericultura na UBS. Nasceu de parto vaginal com 28 semanas de idade gestacional, peso de 1.100 g, permaneceu 45 dias em unidade neonatal, sem hemorragia peri-intraventricular ou leucomalácia à ultrassonografia transfontanelar seriada. A mãe está preocupada porque a criança ainda não senta sem apoio, diferentemente do irmão mais velho na mesma idade. Ao exame: rola nos dois sentidos, transfere objetos entre as mãos, apresenta balbucio polissilábico ("dadada"), senta com apoio, tônus e reflexos miotáticos normais, sem assimetrias. Perímetro cefálico no percentil 50 da curva para idade corrigida. Diante do quadro, assinale a conduta adequada.
Correta: Para nascidos pré-termo (<37 semanas), a vigilância do desenvolvimento (Caderneta da Criança/SBP) usa a IDADE CORRIGIDA até os 24 meses; com 9 meses cronológicos e 28 semanas de IG, a idade corrigida é ~6 meses, faixa em que rolar, transferir objetos, balbuciar e sentar COM apoio são exatamente os marcos esperados — sentar sem apoio é aguardado por volta dos 7–9 meses corrigidos. Errada: não há atraso quando se aplica a correção, e neuroimagem não se indica com exame neurológico e USG neonatal normais. Errada: classifica falsamente como atraso por usar a idade cronológica, que superestima a exigência de marcos no prematuro. Errada: a correção da idade se mantém até os 24 meses (alguns serviços estendem a 36 meses para prematuros extremos), não até 6 meses.
Menino de 18 meses é trazido pela mãe à consulta de puericultura na ESF. Ela relata que ele ainda não fala nenhuma palavra com significado, não aponta com o dedo indicador para pedir ou mostrar objetos e frequentemente não atende quando é chamado pelo nome. Andou sem apoio aos 13 meses. Durante a consulta, o médico observa contato visual pobre, ausência de jogo simbólico e interesse restrito em girar as rodas de um carrinho, sem compartilhar a brincadeira. Triagem auditiva neonatal normal; nunca realizou avaliação auditiva posterior. Assinale a conduta mais adequada.
Correta: Ausência de palavras com significado, de apontar protodeclarativo e de resposta ao nome aos 18 meses, somadas a contato visual pobre e ausência de jogo simbólico, são sinais de alerta para TEA: a conduta preconizada (SBP/Linha de Cuidado do MS) é aplicar rastreio padronizado (M-CHAT-R/F, indicado aos 18 e 24 meses), excluir déficit auditivo e encaminhar para avaliação e estimulação/intervenção precoce imediatamente, pois o tratamento não depende do diagnóstico fechado. Errada: 'esperar para ver' atrasa a intervenção no período de maior neuroplasticidade — não atender pelo nome e não apontar não são variação do normal. Errada: há comprometimento da comunicação social e do brincar, não atraso isolado de fala. Errada: EEG e testes genéticos podem compor a investigação etiológica posterior, mas não condicionam o encaminhamento nem a intervenção.
Durante atividade de educação permanente em uma equipe de Estratégia Saúde da Família, o médico discute com os agentes comunitários a vigilância do desenvolvimento infantil registrada na Caderneta da Criança, destacando a diferença entre variações da normalidade e sinais de alerta que exigem avaliação. Assinale a alternativa que apresenta um sinal de alerta do desenvolvimento neuropsicomotor.
Correta: o sustento cefálico firme é esperado entre 1 e 4 meses; sua ausência aos 4 meses é sinal de alerta clássico (possível hipotonia/paralisia cerebral) e indica avaliação, conforme a Caderneta da Criança. Errada: a marcha independente tem janela até cerca de 15–18 meses; não andar aos 13 meses é normal. Errada: frases de duas palavras são esperadas por volta dos 24 meses; aos 20 meses sua ausência ainda está dentro da janela. Errada: a preferência manual se define fisiologicamente entre 2 e 4 anos; o alerta é a lateralidade definida PRECOCE, antes dos 12–18 meses, que sugere paresia do membro contralateral.
Menino de 20 meses é trazido à UBS porque 'não fala nada e parece não escutar'. A mãe percebe que ele raramente atende ao nome e não segue comandos simples, mas mantém bom contato visual, sorri de forma responsiva, aponta para pedir objetos e compartilha interesse apontando o que vê. Balbuciou até cerca de 10 meses e depois estagnou a linguagem. Nasceu prematuro de 34 semanas, permaneceu internado em UTI neonatal e recebeu gentamicina; não há triagem auditiva neonatal documentada. Antes de atribuir o atraso ao espectro autista, assinale o exame prioritário.
A criança preserva reciprocidade social (contato visual, sorriso responsivo, apontar protodeclarativo e atenção compartilhada) — elementos que falam CONTRA o TEA e apontam para atraso de linguagem por deficiência auditiva. Somam-se fatores de risco fortes para perda auditiva: prematuridade, internação em UTI neonatal, uso de aminoglicosídeo (ototóxico) e ausência de triagem auditiva documentada. Logo, o passo prioritário é a avaliação audiológica objetiva com PEATE/BERA. O M-CHAT-R/F é rastreio, não fecha diagnóstico, e a hipótese de TEA está enfraquecida pelo perfil social preservado. O EEG não é a primeira linha para atraso de linguagem sem crises. TSH/T4 rastreia hipotireoidismo, mas o contexto clínico direciona claramente para a via auditiva.
Lactente de 6 meses, nascido a termo, sem intercorrências perinatais, comparece à consulta de puericultura de rotina. A mãe refere desenvolvimento adequado e o exame físico é normal. Assinale o marco do desenvolvimento esperado para a idade.
Aos 6 meses o lactente rola, senta com apoio, leva objetos à boca, balbucia e transfere objetos entre as mãos (correta). A pinça fina surge por volta dos 9-12 meses; a marcha independente por volta dos 12-15 meses; e frases de duas palavras aos ~24 meses. Todos os distratores são marcos reais, porém de faixas etárias mais tardias.
Menino de 18 meses é levado à UBS pela mãe, preocupada porque ainda não anda. Ao exame, a criança senta sem apoio, engatinha, fica de pé com apoio e dá alguns passos segurando-se nos móveis, mas não deambula de forma independente. Interage, aponta e diz cerca de dez palavras. Sem antecedentes relevantes e restante do exame neurológico sem alterações. Qual a conduta mais adequada?
A não aquisição da marcha independente aos 18 meses é um sinal de alerta clássico e exige investigação (correta), mesmo com os demais domínios preservados (atraso motor isolado). Reavaliar só aos 24 meses posterga o diagnóstico além do limite de alerta. O andador é contraindicado (risco de acidentes e não antecipa a marcha), e radiografia/órteses não têm indicação sem achado ortopédico específico.
Lactente de 10 meses, a termo, é trazido pelos pais porque "não engatinha como os primos". Ao exame, senta-se sozinho de forma estável, fica de pé apoiando-se nos móveis, faz pinça polegar-indicador imatura, transfere objetos entre as mãos, balbucia sílabas repetidas ("dadada") e apresenta estranhamento a desconhecidos. Para se locomover, arrasta-se sentado pelo chão. O tônus, os reflexos e o perímetro cefálico são normais. Qual a conduta mais apropriada?
Engatinhar não é um marco obrigatório do desenvolvimento, e o deslocamento sentado ("shuffling") é uma variante normal de locomoção; como todos os demais marcos motores, adaptativos, de linguagem e sociais estão adequados para os 10 meses, a conduta correta é tranquilizar e manter o acompanhamento (correta). Encaminhamentos e neuroimagem não se justificam diante de um desenvolvimento globalmente normal e exame neurológico sem alterações; rotular como atraso motor isolado é o erro conceitual da questão.
Lactente de 12 meses, do sexo feminino, comparece com o pai à consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde. Nasceu a termo, com peso adequado, sem intercorrências perinatais, vacinas em dia, aleitamento complementado e curvas de peso, estatura e perímetro cefálico dentro da faixa adequada na Caderneta de Saúde da Criança. Não há fatores de risco (sem consanguinidade, sem história familiar de deficiência, sem exposição a teratógenos). Na vigilância do desenvolvimento, a criança senta sem apoio, transfere objetos entre as mãos, faz pinça, duplica sílabas e brinca de esconde-achou — todos os marcos da faixa anterior estão presentes. Entretanto, ainda não anda com apoio nem produz palavra com significado, marcos esperados para a faixa dos 12 meses. O exame neurológico é normal. A conduta correta, segundo a sistemática de vigilância do desenvolvimento do Ministério da Saúde, é
Na vigilância do desenvolvimento preconizada pelo Ministério da Saúde/Caderneta de Saúde da Criança, a ausência de um ou mais marcos da PRÓPRIA faixa etária, com todos os marcos da faixa anterior presentes, perímetro cefálico normal e sem fatores de risco, configura ALERTA para o desenvolvimento: orienta-se a família quanto à estimulação e reavalia-se em 30 dias; a persistência da ausência indica então o encaminhamento. Provável atraso — que justifica referência para avaliação especializada — é definido pela ausência de marcos da faixa ETÁRIA ANTERIOR ou por perímetro cefálico alterado/alterações fenotípicas, o que não é o caso. Considerar normal e adiar a reavaliação para os 18 meses perde a janela de intervenção precoce. Encaminhar ao serviço de reabilitação sem reavaliação e sem manter o vínculo com a atenção primária contraria a coordenação do cuidado.
Menino de 20 meses é trazido pela avó, que conta: 'até os 15 meses ele falava umas dez palavras, chamava todo mundo e dava tchau; nos últimos dois meses parou de falar, não atende mais quando chamam o nome dele e quase não olha na cara da gente'. Ao exame, anda bem, empilha cubos e não apresenta déficit motor. A conduta mais adequada é:
Perda de habilidade já adquirida — de linguagem, de contato social ou motora — é bandeira vermelha em qualquer idade, e a lista de causas inclui TEA com padrão regressivo, síndrome de Rett, epilepsias com regressão, doenças neurodegenerativas e metabólicas e lesões expansivas. Pelo próprio instrumento, a criança tem ausentes marcos das faixas de 12 a 15 e de 15 a 18 meses, anteriores à dela, o que classifica como provável atraso e manda acionar a rede especializada. Estimulação começa imediatamente, sem esperar diagnóstico, e a audição precisa ser avaliada em todo atraso de linguagem. Reavaliar em 6 meses é espera vigilante prolongada; exames de imagem e eletroencefalograma não são a porta de entrada; e o M-CHAT-R é aplicável dos 16 aos 30 meses, portanto pode e deve ser aplicado agora.
Menina de 15 meses, nascida a termo, com todos os marcos da faixa etária presentes ao exame. A mãe está em tratamento para depressão pós-parto e relata que o companheiro faz uso abusivo de álcool em casa. Perímetro cefálico normal, sem alterações fenotípicas. Pelo instrumento da Caderneta da Criança, a classificação e a conduta são:
O instrumento tem um critério que costuma ser esquecido: todos os marcos da faixa presentes, mas com um ou mais fatores de risco, classifica como alerta para o desenvolvimento — não como adequado. Depressão materna e alcoolismo entre os moradores da casa estão na lista de fatores de risco da Caderneta, ao lado de violência doméstica, prematuridade, baixo peso ao nascer, internação neonatal e outros. A conduta do alerta é orientar a estimulação, marcar retorno em 30 dias e ensinar os sinais que fazem voltar antes. Provável atraso exigiria marco ausente de faixa anterior, perímetro cefálico fora de -2 a +2 escores Z ou três ou mais alterações fenotípicas. Cuidar da saúde mental da mãe é necessário, mas não substitui a vigilância mais estreita da criança.
Menina de 5 meses, nascida a termo, em consulta de puericultura. Busca ativamente objetos, leva-os à boca, localiza sons e já rola da posição supina para a prona. A mãe está tranquila. A medida do perímetro cefálico situa-se abaixo de -2 escores Z para a idade e sexo, com registro prévio já em queda. Pelo instrumento da Caderneta da Criança, a classificação é:
O instrumento classifica como provável atraso no desenvolvimento a criança com perímetro cefálico abaixo de -2 ou acima de +2 escores Z, independentemente dos marcos presentes — ao lado dos outros dois critérios: ausência de marco da faixa anterior e presença de três ou mais alterações fenotípicas. É a única situação em que uma medida antropométrica decide a classificação do desenvolvimento, e a conduta correspondente é acionar a rede especializada. Vale a observação que a própria Caderneta faz: alterações do desenvolvimento são mais sensíveis e mais precoces que as do crescimento da cabeça, de modo que perímetro cefálico normal não exclui nada — mas perímetro alterado, sozinho, já classifica.
Em uma capacitação de equipe de saúde da família, discute-se qual instrumento usar para acompanhar o desenvolvimento das crianças adscritas. Sobre os instrumentos disponíveis, é correto afirmar:
Vigilância é processo contínuo, aplicado em todas as consultas, que combina marcos, fatores de risco, exame e a percepção do cuidador, e termina em uma classificação com conduta — não em escore nem em diagnóstico. Triagem é instrumento padronizado com ponto de corte, que separa quem precisa de avaliação diagnóstica; Denver II e M-CHAT-R são triagens. Nenhum dos dois diagnostica: o diagnóstico é da avaliação especializada. As consultas de 9, 18 e 30 meses são o calendário de triagem da American Academy of Pediatrics e não correspondem ao calendário brasileiro, em que a classificação é feita em todas as consultas de puericultura. E instrumentos diferentes não produzem resultados equivalentes: estudo brasileiro comparando a Caderneta ao manual de vigilância da AIDPI encontrou concordância baixa entre eles.
Na consulta do 18º mês, a médica aplica o M-CHAT-R impresso na Caderneta da Criança. A pontuação total é 5. A conduta correta é:
O algoritmo do M-CHAT-R é: 0 a 2 pontos, baixo risco (com reavaliação após os 2 anos se a criança foi triada antes dos 24 meses); 3 a 7 pontos, risco médio, que exige a segunda etapa — a consulta de seguimento — e encaminha quando o escore permanece maior ou igual a 2; 8 a 20 pontos, risco elevado, que dispensa o seguimento e encaminha de imediato. Escore 5 cai na faixa intermediária. O instrumento é de triagem e nunca firma diagnóstico; e adiar a reavaliação por 6 meses desperdiça a janela em que a intervenção precoce rende mais.
Menino nascido com 32 semanas de idade gestacional está em consulta de puericultura com 6 meses de idade cronológica. A mãe pergunta se ele está no ritmo certo. Para aplicar o instrumento de vigilância do desenvolvimento da Caderneta da Criança, o profissional deve:
A conta tem dois passos: 40 semanas menos 32 semanas resulta em 8 semanas, ou seja, 2 meses de correção; 6 meses de idade cronológica menos 2 meses dá 4 meses de idade corrigida, que corresponde à faixa de 2 a 4 meses. A correção vale até os 2 anos de idade cronológica — e até os 3 anos quando a idade gestacional foi menor que 28 semanas, o que não é o caso. O calendário vacinal não se corrige: vacina-se pela idade cronológica. E prematuridade abaixo de 37 semanas é fator de risco listado no instrumento, o que classificaria como alerta caso todos os marcos estivessem presentes, mas nunca como provável atraso por si só.
Lactente de 8 meses é avaliado em consulta de rotina. Ao ser desamparado bruscamente na maca, apresenta abdução e extensão dos braços seguidas de adução, com abertura das mãos — resposta completa e simétrica. Além disso, mantém preensão palmar reflexa forte às custas do estímulo na palma e ainda não realiza movimento de pinça. Esse conjunto de achados indica:
O reflexo de Moro deve estar ausente por volta dos 6 meses, e a preensão palmar reflexa costuma desaparecer entre 3 e 4 meses — precisa desaparecer, aliás, para que a preensão voluntária e depois a pinça se desenvolvam, o que explica o atraso do motor fino descrito. A persistência de reflexos primitivos além do prazo indica que o córtex não assumiu o controle sobre respostas de tronco encefálico, padrão associado a encefalopatias como a paralisia cerebral, e exige encaminhamento. Lesão de plexo braquial produziria assimetria, e não resposta simétrica completa. A prematuridade justificaria corrigir a idade, não ignorar reflexos persistentes.
Lactente de 10 meses, nascido a termo, comparece à unidade básica de saúde para consulta de puericultura. A mãe não tem queixas. Ao exame, imita gestos, realiza movimento de pinça, produz jargão e dá passos com apoio. Colocado sentado em superfície firme, não se mantém sem o apoio das mãos. Perímetro cefálico adequado, sem alterações fenotípicas e sem fatores de risco. De acordo com o instrumento de vigilância do desenvolvimento da Caderneta da Criança, a classificação e a conduta são:
Sentar-se sem apoio é marco da faixa de 6 a 9 meses. A criança tem 10 meses, ou seja, está na faixa de 9 a 12 meses — cujos quatro marcos (imita gestos, faz pinça, jargão, anda com apoio) estão presentes. A ausência de marco da faixa ANTERIOR classifica como provável atraso, cuja conduta é acionar a rede especializada. A alternativa de alerta com retorno em 30 dias erra porque essa categoria vale para marco ausente da própria faixa; pedir imagem antes de encaminhar não é conduta do instrumento; e suspender a estimulação enquanto se aguarda diagnóstico contraria a orientação da própria Caderneta, que manda estimular imediatamente, independentemente de confirmação posterior.
Recém-nascido de 26 dias de vida, nascido a termo e sem intercorrências, é avaliado pelo instrumento de vigilância do desenvolvimento da Caderneta da Criança. Mantém os membros fletidos, reage ao som e eleva a cabeça em decúbito ventral, mas não observa o rosto de quem o segura. O perímetro cefálico está adequado e não há alterações fenotípicas. A classificação e a conduta corretas são:
Na faixa de 0 a 1 mês não existe faixa anterior para comparar, e por isso a ausência de um ou mais marcos da própria faixa já classifica como provável atraso, com acionamento da rede especializada — no primeiro mês o que se avalia são posturas e respostas primitivas, cuja ausência é sinal neurológico e não lentidão de aquisição. Enquadrar como alerta com retorno em 30 dias transporta para o recém-nascido uma regra que só vale de 1 mês em diante. Dizer que observar o rosto pertence à faixa seguinte contraria a própria lista da Caderneta, que traz esse marco no primeiro mês. Condicionar a classificação à avaliação auditiva não procede: a audição se investiga em paralelo, sem adiar o encaminhamento. E adiar a avaliação desconhece que o instrumento já se aplica ao recém-nascido.
Lactente de 7 meses é avaliado em consulta de puericultura. Todos os marcos da faixa etária estão presentes e o perímetro cefálico situa-se dentro da normalidade. Ao exame físico, chamam atenção fenda palpebral oblíqua, implantação baixa das orelhas, pescoço curto e prega palmar única. Não há fatores de risco ambientais ou biológicos na história. Pelo instrumento de vigilância da Caderneta da Criança, a classificação e a conduta são:
A presença de três ou mais alterações fenotípicas da lista da Caderneta classifica como provável atraso mesmo com todos os marcos presentes — aqui são quatro —, e a conduta é acionar a rede especializada, com avaliação de genética clínica, porque criança sindrômica se avalia e não se observa. Classificar como desenvolvimento adequado só porque os marcos estão presentes ignora esse critério. Enquadrar como alerta com retorno em 30 dias rebaixa a categoria que o próprio instrumento determina. Exigir fator de risco associado inventa uma condição que a Caderneta não impõe: os fatores de risco compõem outro critério, e sozinhos classificam como alerta. E pedir cariótipo antes de encaminhar inverte a ordem — o exame vem depois da avaliação especializada, orientado pela hipótese levantada.
Lactente de 13 meses, nascido a termo, é avaliado em consulta de rotina. Anda com apoio, fala três palavras com significado, faz o movimento de pinça e aponta para o que deseja. Ao exame, o estímulo na planta do pé provoca flexão dos artelhos e a resposta plantar é em extensão; o reflexo de Moro e a preensão palmar não são mais obtidos e não há assimetria entre os lados. Perímetro cefálico adequado. A conduta correta é:
A preensão plantar é a última resposta primitiva a desaparecer, por volta dos 12 a 15 meses, porque só some quando a criança passa a apoiar o pé para andar; e a resposta plantar em extensão pode ser fisiológica até a marcha amadurecer, entre 12 e 24 meses. Com marcos presentes, sem assimetria e com Moro e preensão palmar já ausentes, o achado não tira a criança do desenvolvimento adequado. Classificar como provável atraso ou encaminhar por prazo de 6 meses aplica à resposta plantar a régua da preensão palmar, que desaparece bem antes. Marcar retorno em 30 dias cria alerta onde não há marco faltando nem fator de risco. E pedir imagem transforma achado esperado para a idade em investigação.
Menina de 18 meses nao fala nenhuma palavra com significado, nao aponta para objetos de interesse e nao mantem contato visual sustentado. A conduta correta e:
Ausencia de palavras com significado, de apontar protodeclarativo e de contato visual aos 18 meses sao sinais de alerta que exigem avaliacao imediata — inclusive audiologica — porque a intervencao precoce muda o prognostico funcional. Tranquilizar com o argumento de que 'cada crianca tem seu tempo' engana porque a variacao individual existe, mas nao explica a combinacao de perda de marcos sociais e de linguagem. Atribuir a causa ambiental sem investigar atrasa o diagnostico.
Menino de 9 meses, nascido a termo, com peso adequado, e trazido para consulta de rotina. Quanto aos marcos do desenvolvimento, espera-se que ele:
Aos 9 meses espera-se sentar sem apoio, transferir objetos entre as maos, iniciar pinca e apresentar ansiedade diante de estranhos — marco social importante. Esperar marcha independente e vocabulario de cinco palavras engana quem antecipa marcos de 12 a 18 meses. Reflexos primitivos como Moro e preensao palmar devem ter desaparecido por volta do 3o ao 6o mes: sua persistencia nessa idade e sinal de alerta neurologico.
Menino de 3 anos com atraso global do desenvolvimento apresenta face alongada, orelhas grandes e proeminentes, macro-orquidia, hiperatividade e comportamento de esquiva ao contato visual. A hipótese diagnóstica e o exame confirmatório são:
A combinação de atraso do desenvolvimento com face alongada, orelhas grandes, macro-orquidia pós-puberal e traços comportamentais do espectro autista é o retrato da síndrome do X frágil, a causa hereditária mais comum de deficiência intelectual. O diagnóstico depende de teste molecular específico, porque a alteração é uma expansão de trinucleotídeos que o cariótipo convencional não detecta — pedir cariótipo isolado é o erro que gera resultado normal e falsa exclusão.
Sobre a relação entre ambiente e desenvolvimento neuropsicomotor, é correto afirmar que:
Os primeiros anos concentram a maior plasticidade e a maior sensibilidade ao ambiente: interação responsiva e linguagem dirigida à criança impulsionam o desenvolvimento, enquanto adversidade precoce deixa marcas mensuráveis. O uso de telas em menores de 2 anos, longe de acelerar, substitui interações que constroem linguagem. Reduzir tudo à genética retira do médico a intervenção mais barata e disponível, que é orientar a família sobre estímulo e vínculo.
Criança de 2 anos não junta duas palavras, não aponta para pedir, não responde ao próprio nome e não faz contato visual sustentado. Qual a conduta?
Ausência de frases de duas palavras, de apontar protodeclarativo, de resposta ao nome e de contato visual aos dois anos são marcadores de alerta que exigem encaminhamento e avaliação auditiva no mesmo movimento. Esperar espontaneidade é a conduta que atrasa a intervenção precoce, cujo benefício é maior quanto antes se inicia — e o excesso de telas não substitui a investigação.
Sobre a investigação etiológica do atraso global do desenvolvimento, é correto afirmar que:
A investigação parte da clínica: história gestacional e perinatal, consanguinidade, regressão, dismorfismos e o padrão de domínios acometidos orientam quais exames pedir. Audição e visão são obrigatórias e frequentemente esquecidas — resposta a sons altos não exclui perda auditiva relevante para linguagem. O microarray tem alto rendimento em atraso global, e o diagnóstico etiológico muda aconselhamento genético, rastreamento de comorbidades e, por vezes, tratamento.
Lactente de 9 meses comparece à consulta de puericultura. A mãe relata que ele senta sem apoio, engatinha, faz pinça com polegar e indicador, fala 'papa' e 'mama' sem discriminação e estranha pessoas desconhecidas. Qual a interpretação?
Sentar sem apoio, engatinhar, fazer pinça e produzir sílabas duplicadas sem significado específico, somados à estranheza a desconhecidos, correspondem exatamente ao esperado aos nove meses. Cobrar palavras com significado ou marcha nessa idade é aplicar marcos de fases posteriores, e é justamente esse deslocamento de cronograma que gera encaminhamentos desnecessários.
Criança de 18 meses ainda não anda sem apoio, mas fica em pé com apoio e engatinha bem. Qual a conduta?
A marcha independente se estabelece na grande maioria até os quinze meses, e a ausência aos dezoito é o limite que dispara investigação — miopatias, paralisia cerebral e displasia de quadril entram no diferencial. Tranquilizar a família e adiar para os três anos é o erro que consome a janela mais produtiva de intervenção precoce.
Lactente de 12 meses, ex-prematuro de 28 semanas, ainda não senta sem apoio. Sobre a interpretação dos marcos nessa criança, é correto afirmar que:
A correção pela idade gestacional evita rotular como atraso o que é apenas tempo de vida extrauterino menor, e é aplicada tipicamente até os 2 anos para desenvolvimento e crescimento. Aos 12 meses cronológicos, um prematuro de 28 semanas tem 9 meses corrigidos, idade em que sentar sem apoio está no limite esperado. Ignorar a correção gera encaminhamentos e ansiedade desnecessários; usá-la além do prazo mascara atrasos verdadeiros.
Lactente de 9 meses não senta sem apoio, não transfere objetos entre as mãos e não balbucia. Nasceu a termo, sem intercorrências. Ao exame, hipotonia axial e reflexos primitivos ainda presentes. A conduta é:
Sentar sem apoio, transferir objetos e balbuciar são marcos esperados por volta dos 6 a 9 meses, e a ausência dos três, com hipotonia e persistência de reflexos primitivos, configura atraso significativo em múltiplos domínios. A intervenção não espera diagnóstico etiológico: a estimulação precoce aproveita a janela de maior plasticidade. Aguardar meses para reavaliar é o comportamento que consome justamente o período de maior potencial de resposta.
Menino de 2 anos apresenta atraso motor com dificuldade para subir escadas, quedas frequentes, manobra de Gowers positiva e aumento do volume das panturrilhas. O exame inicial mais adequado é:
Fraqueza proximal com manobra de Gowers e pseudo-hipertrofia de panturrilhas em menino aponta distrofinopatia, e a creatinofosfoquinase costuma estar dezenas de vezes acima do normal, servindo como triagem barata e altamente sensível antes do teste genético. Investigar o cérebro nesse quadro desvia o foco de uma doença muscular com apresentação típica, e cada mês perdido é tempo em que a família fica sem aconselhamento genético e sem acesso a terapias e reabilitação.
Sobre o uso de instrumentos de vigilância e triagem do desenvolvimento na atenção primária, é correto afirmar que:
Vigilância é processo contínuo, feito a cada consulta, e triagem é aplicação pontual de instrumento padronizado — as duas se complementam. A preocupação dos pais é dado valioso e tem boa acurácia, mas confiar apenas nela deixa passar crianças cujas famílias não percebem o desvio. Nenhum instrumento de triagem fecha diagnóstico: resultado alterado indica avaliação diagnóstica e, ao mesmo tempo, autoriza começar a intervenção.
Sobre os marcos motores esperados no primeiro ano, é correto afirmar que:
A sequência motora obedece à progressão craniocaudal, e conhecer as faixas evita tanto o alarme precoce quanto a complacência tardia. Sustentar a cabeça só aos 6 meses e sentar apenas aos 12 são atrasos que exigem investigação, e não variantes. Andar sem apoio tem faixa ampla, indo até cerca de 18 meses, o que faz da marcha isolada um marco menos discriminativo do que os marcos de tronco e de manipulação.
Sobre os sinais de alerta no desenvolvimento neuropsicomotor, o achado mais preocupante é:
Regressão é sinal vermelho absoluto e desloca o raciocínio para doenças neurodegenerativas, metabólicas, epilepsias e outras condições progressivas — diferentemente do atraso, em que a criança avança devagar mas avança. Andar aos 15 meses ainda está na faixa de normalidade, e engatinhar de forma atípica ou pular essa etapa tem pouco valor patológico. Preferência manual ANTES do primeiro ano, sim, é sinal de alerta, por sugerir déficit no lado não usado.
Menina de 18 meses com atraso motor, hipotonia, constipação persistente, icterícia neonatal prolongada e macroglossia. A hipótese que deve ser prioritariamente afastada é:
Icterícia neonatal prolongada, constipação, hipotonia, macroglossia e atraso do desenvolvimento formam o quadro clássico do hipotireoidismo congênito — a razão de ser da triagem neonatal, já que o tratamento precoce previne deficiência intelectual e o tardio deixa sequela. Duchenne acomete meninos e se manifesta mais tarde, com fraqueza proximal e pseudo-hipertrofia de panturrilhas. Atrofia muscular espinhal tipo I cursa com fraqueza grave e insuficiência respiratória no primeiro ano.
Sobre os marcos esperados da linguagem na primeira infância, é correto afirmar que:
Além do vocabulário, a inteligibilidade é um marco cobrado e frequentemente esquecido: cerca de metade da fala compreensível aos 2 anos, três quartos aos 3 e praticamente toda aos 4. A ausência de balbucio aos 12 meses é sinal de alerta importante, sobretudo para perda auditiva, e nunca deve ser normalizada. Empurrar os marcos para idades mais tardias é o que sustenta as condutas expectantes que atrasam a intervenção.
Sobre a orientação familiar diante de criança bilíngue com atraso de linguagem, é correto afirmar que:
A pesquisa é consistente: crianças bilíngues atingem os marcos nos mesmos prazos quando se considera o vocabulário conceitual somado das duas línguas. Atribuir o atraso ao bilinguismo é a explicação confortável que adia investigação e faz perder perdas auditivas e transtornos do desenvolvimento. Recomendar a suspensão de uma língua empobrece o ambiente linguístico e a comunicação com a família, sem qualquer benefício demonstrado.
Sobre a diferença entre atraso e regressão do desenvolvimento, é correto afirmar que:
A distinção define a urgência e a amplitude da investigação: atraso aponta para causas estáticas e ambientais, enquanto regressão levanta doenças metabólicas, neurodegenerativas, epilepsias com deterioração cognitiva e processos inflamatórios do sistema nervoso central. Tratar a perda de habilidades como variação esperada é o erro que retarda diagnósticos com janela terapêutica curta — em algumas doenças metabólicas, o tempo é decisivo.
Lactente de 7 meses não senta com apoio, mantém as mãos fechadas a maior parte do tempo e apresenta assimetria de movimentação do membro superior esquerdo. A conduta é:
Assimetria de movimentação em lactente é sinal de alarme independentemente de outros achados, apontando lesão focal do sistema nervoso central, lesão de plexo braquial ou causa ortopédica. Somada a atraso motor e mãos fechadas, indica encaminhamento imediato. Aguardar meses sob o argumento de variabilidade normal é a conduta que consome o período de maior plasticidade, quando a intervenção rende mais.
Lactente de 9 meses, com desenvolvimento adequado, ainda não engatinha, mas senta sem apoio, transfere objetos, faz pinça polegar-indicador em desenvolvimento e se arrasta sentado. A conduta é:
Nem toda criança engatinha, e algumas se deslocam sentadas ou passam direto para a marcha — o que importa é o conjunto: senta bem, manipula, desenvolve pinça e progride. Um marco isolado e opcional não define atraso. O andador merece menção específica: além de não acelerar a marcha, associa-se a acidentes graves e é desaconselhado pelas sociedades de pediatria, sendo orientação frequente e equivocada.
Sobre a manobra de tração para sentar em lactente de 3 meses, é correto afirmar que:
A manobra avalia tônus axial e controle cervical, e a evolução esperada é clara: o desabamento franco, característico do recém-nascido, cede progressivamente até o alinhamento em torno dos 4 a 5 meses. Persistência de queda completa da cabeça aos 3 meses e além é sinal de hipotonia relevante e obriga investigação, enquanto pequenas variações no início do movimento nessa idade ainda são aceitáveis.
Durante consulta de puericultura, lactente de 4 meses é avaliado. O achado que deve ser considerado NORMAL para a idade é:
Aos 4 meses espera-se controle cefálico, abertura das mãos e busca de objetos na linha média. Preferência manual antes do primeiro ano é sinal de alerta, sugerindo comprometimento do lado não utilizado. O Moro deve desaparecer por volta dos 4 a 6 meses, e sua persistência indica atraso na maturação; padrão em tesoura sugere espasticidade. Ausência de sorriso social, esperado por volta dos 2 meses, é sinal de alarme relevante.
Sobre a avaliação da pinça e da preensão no lactente, é correto afirmar que:
A evolução da manipulação segue do global ao fino: preensão reflexa nos primeiros meses, alcance e preensão palmar voluntária por volta do meio do primeiro semestre, transferência entre as mãos e, ao final do ano, pinça refinada capaz de pegar objetos pequenos. Essa sequência tem valor prático porque a motricidade fina depende de visão, cognição e coordenação, sendo sensível a alterações que a avaliação motora grossa pode não captar.
Lactente de 12 meses não anda com apoio, não fica em pé, senta com apoio apenas, apresenta hipotonia global e história de prematuridade de 34 semanas. Idade corrigida de 11 meses. A conduta é:
A correção da idade em prematuro tardio move o marco em poucas semanas e não explica um quadro em que a criança sequer fica em pé aos 11 meses corrigidos, com hipotonia global. Usar a prematuridade como explicação universal é o erro que atrasa diagnósticos em crianças que já são, por definição, de risco aumentado. Nesse cenário, investigação e intervenção caminham juntas, sem esperar novo intervalo de observação.
Sobre os reflexos primitivos no lactente, é correto afirmar que:
Os reflexos primitivos funcionam como termômetro da maturação: aparecem, cumprem função e devem ceder lugar ao controle voluntário — persistência sugere disfunção do sistema nervoso central, enquanto ausência precoce ou assimetria sugere lesão periférica ou central focal. A preensão plantar é dos mais tardios, desaparecendo por volta dos 9 a 12 meses, e a palmar cede antes, o que permite a preensão voluntária.
Aos 24 meses, qual marco do desenvolvimento é esperado e cuja ausência indica avaliação?
Aos 2 anos espera-se combinação de duas palavras com sentido, vocabulário em torno de cinquenta palavras e fala compreensível por familiares em cerca de metade do tempo; a ausência desse marco é gatilho para avaliação de audição, linguagem e desenvolvimento global. Leitura, uso preciso de tesoura e contagem são habilidades pré-escolares posteriores. Controle noturno das micções tem grande variação e não deve ser cobrado nessa idade.
Quais são sinais de alerta no desenvolvimento neuropsicomotor que exigem investigação imediata em qualquer idade?
Regressão é sempre sinal vermelho e sugere doença metabólica, neurodegenerativa, infecciosa ou carencial, como a deficiência grave de vitamina B12, exigindo investigação sem demora. As demais situações listadas estão dentro da variação normal ou são desvios leves que pedem vigilância. Um detalhe útil é a lateralidade definida antes de 1 ano, que sim é sinal de alerta por sugerir hemiparesia, ao contrário da preferência manual estabelecida aos 3 anos.
Qual reflexo primitivo, quando persiste além do período esperado, constitui sinal de alerta neurológico?
O reflexo de Moro desaparece em torno dos quatro a seis meses, e sua persistência além desse período indica imaturidade ou lesão do sistema nervoso central, sendo sinal de alerta que motiva investigação. As demais situações descrevem reflexos presentes na idade em que são esperados: a resposta plantar em extensão é fisiológica nos primeiros meses e a preensão palmar desaparece por volta do quarto mês, o que faz dessas alternativas distratores que testam justamente o conhecimento das janelas de normalidade, e não a presença isolada do reflexo.
Qual marco motor e sua idade limite têm maior valor de alarme na avaliação do desenvolvimento?
A marcha independente costuma ocorrer entre 12 e 15 meses, e a ausência aos 18 meses é limite consagrado para investigar, incluindo dosagem de creatinoquinase em meninos, justamente porque a distrofia muscular pode se apresentar como atraso motor isolado. Engatinhar não é marco obrigatório, e há crianças normais que passam direto do sentar ao andar. O sorriso social ausente aos 3 meses já seria sinal de alerta, o que torna o limite de 4 meses menos discriminativo.
Lactente de 9 meses, nascido a termo, não senta sem apoio, não transfere objetos entre as mãos e não emite sílabas repetidas. Mantém contato visual e sorri. Qual a conduta?
Sentar sem apoio, transferir objetos entre as mãos e balbuciar sílabas repetidas são marcos esperados por volta dos seis a oito meses, e sua ausência aos nove configura atraso que exige investigação e, principalmente, encaminhamento imediato para estimulação, sem esperar o resultado de exames. Postergar para a consulta seguinte é o erro mais custoso, porque a janela de plasticidade é maior quanto mais cedo se intervém. Solicitar imagem isolada não substitui a avaliação clínica e a intervenção, e não existe suplemento que corrija atraso do desenvolvimento.
Lactente de 8 meses apresenta preferência marcante pela mão direita, com a esquerda mantida fechada e pouco utilizada, além de assimetria de tônus. Qual a interpretação?
A dominância manual se estabelece por volta dos dois a três anos, e a preferência precoce e persistente por uma das mãos indica que o outro lado não está funcionando bem, sendo um dos sinais mais úteis para reconhecer hemiparesia por lesão cerebral precoce. Interpretar o achado como antecipação da lateralidade é justamente o raciocínio que atrasa o diagnóstico de paralisia cerebral hemiparética, especialmente quando somado à mão fechada e à assimetria de tônus, que reforçam a suspeita e pedem investigação e reabilitação imediatas.
Menino de 3 anos fala apenas palavras isoladas, não forma frases, não brinca de faz de conta e não interage com outras crianças, mas tem audição normal na avaliação. Qual a conduta?
Aos três anos espera-se frases, brincadeira simbólica e interação com pares, e o conjunto descrito, com audição normal, indica encaminhamento para avaliação diagnóstica com início imediato da intervenção, que não deve esperar o fechamento do diagnóstico. Aguardar até os cinco anos com a expectativa de fala tardia é a conduta que mais adia oportunidades. Fonoterapia isolada não contempla o prejuízo social e de brincadeira, repetir avaliações auditivas já normais apenas consome tempo, e reduzir tempo de tela é orientação válida, porém insuficiente como conduta única.
Qual achado no seguimento do desenvolvimento é o mais preocupante e obriga investigação imediata?
A regressão de marcos já conquistados é sempre patológica e aponta para doenças neurodegenerativas, erros inatos do metabolismo, encefalopatias e algumas síndromes específicas, exigindo investigação sem demora. As demais situações estão dentro da variação normal ou são limítrofes: andar aos 15 meses e falar as primeiras palavras aos 13 meses ainda são esperados, e o controle esfincteriano tem ampla variação. A brincadeira solitária é o distrator mais tentador para quem pensa em autismo, mas com interação preservada e sem outros sinais ela não caracteriza alteração.
Criança de 18 meses não anda sem apoio, mas engatinha e fica de pé segurando móveis. Nasceu prematura com 30 semanas. Como interpretar esse achado?
O nascimento com 30 semanas antecipa o termo em cerca de dez semanas. Aos 18 meses cronológicos, a idade corrigida é aproximadamente 15–16 meses, portanto ainda inferior a 18 meses. A ausência isolada de marcha independente não demonstra que esse limite já foi ultrapassado. Deve-se examinar tônus, simetria, progressão e demais marcos, manter vigilância e encaminhar precocemente diante de regressão ou outros sinais de alerta. A correção etária é usada nos primeiros dois anos; ela não autoriza dispensar acompanhamento nem esperar até três anos. Referências: NICE NG72, recomendações 1.1.13 e 1.3.7; NICE QS162, declaração 2.
Qual conjunto de marcos é esperado em uma criança de 12 meses?
Aos 12 meses espera-se ficar de pé e dar passos com apoio, pinça fina bem estabelecida, primeiras palavras com significado e comunicação por gestos como apontar, este último um marco social de grande valor. Marcos como sentar com apoio e sorriso social pertencem ao primeiro semestre, e correr, subir escadas alternando os pés, nomear cores e copiar figuras são aquisições de dois a quatro anos ou mais. O conjunto que descreve frases de três palavras é o distrator preferido de quem superestima a linguagem no primeiro ano.
Qual das situações abaixo constitui sinal de alerta que exige investigação imediata do desenvolvimento, e não apenas vigilância?
Regressão é o sinal vermelho absoluto em neurodesenvolvimento: perder marcha, fala ou interação já conquistadas aponta doença neurodegenerativa, metabólica ou epiléptica e exige investigação imediata, não observação. As demais situações estão dentro da variação normal: marcha até 18 meses e primeiras palavras por volta de 12 a 15 meses são aceitáveis. O achado que também alarma, e que a banca costuma parear com este, é lateralidade definida antes de 1 ano, sugestiva de hemiparesia.
Ao avaliar uma criança de 4 anos por suspeita de atraso, qual marco de desenvolvimento é esperado nessa idade?
Aos 4 anos espera-se pular em um pé só, copiar uma cruz, vestir-se com pouca ajuda e narrar acontecimentos em frases completas e compreensíveis por estranhos. Sentar sem apoio e transferir objetos são marcos de cerca de 6 a 8 meses; andar com apoio e falar duas palavras, de aproximadamente 12 meses. Amarrar cadarços e cálculo formal pertencem à idade escolar. Reconhecer a faixa correta importa porque o atraso só é identificável contra o marco certo, e é a vigilância seriada, não uma única consulta, que detecta o desvio.
Criança de 20 meses, que já falava cerca de dez palavras e interagia socialmente, perde a fala e o interesse social em 2 meses, passando a apresentar estereotipias. Qual a conduta?
Perda de habilidades adquiridas exige avaliação rápida do desenvolvimento, audição, exame neurológico, investigação etiológica e encaminhamento para intervenção precoce, incluindo a possibilidade de transtorno do espectro autista com regressão. Entretanto, a AAP não recomenda EEG, ressonância e painel metabólico como rotina universal: EEG é selecionado quando há convulsões, regressão atípica ou outra preocupação clínica; neuroimagem e investigação metabólica também dependem de história e exame. Rotular sem avaliar, aguardar ou limitar o cuidado à fonoaudiologia perde diagnósticos e tempo terapêutico. Fontes: https://publications.aap.org/pediatrics/article/145/1/e20193447/36917/Identification-Evaluation-and-Management-of ; https://www.aap.org/en/patient-care/autism/
Qual sinal de alerta para transtorno do espectro autista deve ser valorizado aos 12 meses de idade?
Aos 12 meses os marcadores sociais precoces são ausência de balbucio, de gestos comunicativos como apontar e acenar e de resposta ao nome; esses sinais aparecem antes de qualquer atraso de fala formal e por isso são os que permitem encaminhamento precoce. Não andar aos 12 meses ainda está dentro da normalidade, e frases de duas palavras, controle esfincteriano e uso autônomo de talheres pertencem a idades posteriores, não servindo como alerta nessa consulta.
Lactente de 9 meses é avaliado em consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde. Senta sem apoio, transfere objetos de uma mão para a outra, faz pinça polegar-indicador incompleta, engatinha, estranha pessoas desconhecidas e balbucia sílabas repetidas. A mãe pergunta se o desenvolvimento está adequado para a idade. Não há antecedentes perinatais relevantes e o exame neurológico é normal. Assinale a interpretação correta.
Sentar sem apoio, engatinhar, transferir objetos, iniciar a pinça e balbuciar sílabas repetidas são marcos esperados por volta dos 9 meses, e o estranhamento a pessoas desconhecidas é um marco social normal desse período. Esperar marcha independente aos 9 meses antecipa um marco cuja faixa habitual se estende até cerca de 18 meses. Frases de duas palavras surgem por volta dos 2 anos, não aos 9 meses. O estranhamento não é regressão, mas expressão do vínculo e da discriminação social em desenvolvimento.
Lactente de 5 meses é avaliado em consulta de rotina. Ao exame neurológico, apresenta reflexo de Moro presente, reflexo de preensão palmar presente, reflexo tônico-cervical assimétrico ainda evidente e ausência de sustentação cefálica completa em tração. Nasceu a termo, sem intercorrências perinatais. A mãe relata que ele sorri, mas não rola nem se apoia nos antebraços em posição prona. Assinale a interpretação correta.
Aos 5 meses espera-se sustentação cefálica firme, rolar e apoio em antebraços, com desaparecimento do reflexo tônico-cervical assimétrico por volta dos 4 meses e do Moro em torno de 4 a 6 meses; a persistência desses reflexos somada ao atraso motor sugere comprometimento neurológico e exige investigação e estimulação precoce. Afirmar que os reflexos primitivos persistem até um ano contraria a cronologia esperada. Atribuir a variação temperamental ignora achados objetivos do exame. Hipertireoidismo congênito não se apresenta com esse padrão de reflexos e atraso motor.
Lactente de 8 meses é levado à Unidade Básica de Saúde para consulta de puericultura. Nasceu prematuro, com 32 semanas e peso de 1.500 g. A mãe pergunta se o desenvolvimento dele está atrasado, pois ele ainda não engatinha e senta com pouco apoio. Não há intercorrências neonatais graves, hemorragia intracraniana ou displasia broncopulmonar. O exame neurológico não mostra assimetrias ou alterações de tônus. Assinale a orientação correta.
No seguimento do prematuro, o desenvolvimento neuropsicomotor deve ser avaliado pela idade corrigida, obtida descontando-se as semanas de prematuridade, prática recomendada em geral até os 2 anos de idade; com idade corrigida de 6 meses, sentar com apoio e ainda não engatinhar é adequado. Usar a idade cronológica geraria diagnósticos falsos de atraso. Encaminhar todo prematuro com marco não atingido, sem alterações ao exame, medicaliza o seguimento. Corrigir a idade até os 10 anos não corresponde a nenhuma recomendação.
Lactente de 9 meses é levado à consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde. Nasceu a termo, sem intercorrências. A mãe relata que ele ainda não senta sem apoio, não transfere objetos entre as mãos e não emite sílabas repetidas. Ao exame: hipotonia axial leve, sem dismorfismos, com bom estado nutricional e triagem auditiva neonatal normal. Qual é a conduta correta?
Sentar sem apoio, transferir objetos e emitir sílabas repetidas são marcos esperados por volta dos nove meses, e sua ausência caracteriza atraso que exige encaminhamento para avaliação e estimulação precoce, com seguimento na atenção primária. Esperar meses desperdiça a janela de maior plasticidade. Repetir apenas a triagem auditiva não investiga o atraso motor. Orientação isolada com reavaliação tardia adia a intervenção que muda o prognóstico.
Menino de 10 meses é levado à Unidade Básica de Saúde para consulta de puericultura. A mãe relata que ele ainda não senta sem apoio, não engatinha, não transfere objetos entre as mãos e não emite sílabas. Nasceu a termo, com boa vitalidade, e não teve intercorrências neonatais. Ao exame: peso e comprimento adequados, perímetro cefálico no percentil 50, hipotonia axial, ausência de preensão voluntária consistente, sem dismorfismos evidentes, reflexo vermelho presente bilateralmente. A conduta mais adequada é:
Aos 10 meses espera-se sentar sem apoio, transferir objetos e emitir sílabas; a ausência desses marcos, com hipotonia axial, configura atraso significativo do desenvolvimento, e a conduta é registrar, encaminhar para estimulação precoce e avaliação especializada e manter a vigilância, pois a intervenção precoce melhora o prognóstico funcional. Adiar a reavaliação para os 18 meses desperdiça a janela de maior plasticidade. Exames genéticos podem integrar a investigação etiológica, mas não devem retardar o início da estimulação. Suplementação vitamínica isolada não corrige atraso do desenvolvimento e adia o cuidado necessário.
Menino de 20 meses é levado à consulta de rotina e a mãe relata que ele ainda não anda sozinho, embora fique em pé com apoio e dê passos segurando nos móveis desde os 15 meses. Nasceu a termo, sem intercorrências, e não teve doenças relevantes. Ao exame: interage bem, fala cerca de dez palavras, aponta o que deseja, tem tônus e força normais, reflexos simétricos, sem dismorfismos e sem sinais de doença neuromuscular. O crescimento é adequado e há história de marcha tardia no pai. Qual é a conduta mais adequada?
A marcha independente costuma ser adquirida até cerca de 15 a 18 meses, e sua ausência após esse período configura sinal de alerta do desenvolvimento, exigindo investigação e encaminhamento, mesmo com história familiar de marcha tardia e exame aparentemente normal, para excluir causas neuromusculares, metabólicas e ortopédicas. Aguardar até os 3 anos perde a janela de intervenção precoce. Radiografia isolada não avalia o desenvolvimento neuromotor. Suplementação vitamínica sem diagnóstico não corrige a causa e adia a investigação.
Lactente nascido com 30 semanas de idade gestacional está agora com 6 meses de idade cronológica e é avaliado em consulta de puericultura. A mãe está preocupada porque ele ainda não senta sem apoio, enquanto o primo da mesma idade já senta. Ao exame: sustenta a cabeça firmemente, rola, alcança objetos e leva à boca, com tônus adequado, reflexos apropriados e sem assimetrias. O crescimento acompanha a curva de forma consistente e não há sinais neurológicos focais. Qual é a orientação correta?
No prematuro o desenvolvimento deve ser avaliado pela idade corrigida até cerca de 2 anos, e uma criança com 6 meses de idade cronológica nascida com 30 semanas tem cerca de 3 meses corrigidos, idade em que sustentar a cabeça, rolar e alcançar objetos é apropriado. Considerar atraso sem corrigir a idade gera encaminhamentos e ansiedade desnecessários. Interromper o seguimento é inadequado, pois o prematuro necessita de acompanhamento ampliado. Vitaminas não aceleram aquisições motoras.
Menino de 18 meses é levado à consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde. A mãe relata que ele ainda não anda sem apoio, não fala nenhuma palavra com significado e não aponta para pedir objetos. Ao exame: senta sem apoio, engatinha, tem contato visual reduzido e não responde consistentemente ao próprio nome. O perímetro cefálico está no percentil 50 e não há dismorfismos. Nasceu a termo, sem intercorrências, e o teste da orelhinha não foi realizado por indisponibilidade no serviço. Qual é a conduta adequada?
Aos 18 meses, não andar sem apoio, não falar palavras com significado e não apontar são sinais de alerta que exigem investigação, começando pela avaliação auditiva, ainda não realizada, e encaminhamento para estimulação precoce e avaliação especializada, pois a intervenção oportuna melhora o prognóstico. Postergar até os 3 anos desperdiça a janela de neuroplasticidade. Tomografia de crânio não é exame de primeira linha na investigação do atraso global sem sinais focais ou alteração do perímetro cefálico. Suplementação isolada não substitui a avaliação e a intervenção necessárias.
Lactente nascido com 30 semanas de idade gestacional e 1.250 g comparece à consulta com 6 meses de idade cronológica. Está em aleitamento materno com complemento, ganhando peso de forma consistente. A mãe questiona por que a criança ainda não senta sem apoio, enquanto o primo da mesma idade já senta. O exame neurológico não mostra assimetrias, hipertonia, persistência de reflexos primitivos ou outros sinais de alarme. Qual a orientação correta?
Avaliar o desenvolvimento pela idade corrigida é a orientação correta: descontando as 10 semanas de prematuridade, a criança tem cerca de 3 meses e meio corrigidos, idade em que não se espera sentar sem apoio, e a correção é habitualmente aplicada até 2 anos. Considerar atraso e encaminhar de imediato gera intervenção desnecessária diante de exame neurológico normal. Afirmar que a correção não se aplica é equivocado, ainda mais em um recém-nascido de muito baixo peso. Corrigir apenas para o peso e não para os marcos motores é incoerente, pois a correção vale para crescimento e desenvolvimento. Suspender o seguimento especializado é inadequado, já que o prematuro de muito baixo peso exige acompanhamento prolongado.
Lactente, 9 meses, trazido para consulta de puericultura. Nasceu a termo, sem intercorrências perinatais. FC 118 bpm, perímetro cefálico no percentil 50, peso e estatura adequados. Não senta sem apoio, não transfere objetos entre as mãos e mantém a mão esquerda predominantemente fechada, usando apenas a direita para alcançar objetos. Sorri e interage bem, com balbucio presente e audição aparentemente normal. Qual achado é o sinal de alerta mais relevante?
A preferência manual definida antes dos doze a dezoito meses é sinal de alerta importante, pois sugere hemiparesia ou lesão do hemisfério contralateral, sendo o achado mais preocupante neste lactente, que ainda mantém a mão esquerda fechada. O balbucio aos nove meses é esperado, e palavras com significado surgem por volta dos doze meses. Um perímetro cefálico no percentil cinquenta é absolutamente normal. A marcha independente é esperada entre doze e quinze meses, não aos nove. E o sorriso social com boa interação é marco preservado, sem valor de alerta.
Lactente nascido com 30 semanas de idade gestacional encontra-se com 6 meses de idade cronológica em consulta de puericultura. FC 128 bpm, FR 36 ipm, T 36,8 °C; peso e comprimento adequados nas curvas específicas para prematuros. A mãe questiona por que o pediatra utiliza uma idade diferente da cronológica para avaliar os marcos do desenvolvimento neuropsicomotor da criança. Qual a idade corrigida desse lactente?
A idade corrigida é obtida subtraindo da idade cronológica o número de semanas que faltaram para completar 40 semanas, e como o lactente nasceu com 30 semanas faltaram dez semanas, ou cerca de dois meses e meio, resultando em aproximadamente quatro meses de idade corrigida aos seis meses cronológicos. Considerar a idade corrigida igual à cronológica aos seis meses é incorreto, pois a correção se mantém habitualmente até os dois anos. Descontar metade do tempo não é a regra. Somar a prematuridade inverte o cálculo. O tempo de internação não é o parâmetro utilizado.
Recém-nascido a termo, com 36 horas de vida, é examinado no alojamento conjunto. Apresenta bom estado geral, FC 138 bpm, FR 46 ipm, T 36,8 °C, SatO2 97%. A mãe pergunta sobre as respostas automáticas observadas durante o exame. Acerca dos reflexos primitivos do recém-nascido a termo, assinale a alternativa INCORRETA.
Afirmar que o reflexo cutâneo-plantar em extensão é patológico no recém-nascido é incorreto e corresponde à assertiva pedida: a resposta extensora, que no adulto configura sinal de Babinski, é fisiológica no lactente pela imaturidade da mielinização do trato corticoespinhal, persistindo até cerca de 12 a 24 meses. O reflexo de Moro é de fato simétrico e some por volta dos 6 meses, sendo a assimetria sugestiva de fratura de clavícula ou paralisia braquial. A preensão palmar está presente ao nascimento e desaparece perto dos 6 meses. O reflexo de sucção é essencial à alimentação e integra a avaliação da maturidade. O reflexo tônico cervical assimétrico é esperado nos primeiros meses de vida.
Lactente de 5 meses é levado à consulta de puericultura. A mãe relata bom ganho de peso e desenvolvimento adequado. Ao exame, o bebê sustenta bem a cabeça, rola e leva objetos à boca. Frequência cardíaca 128 bpm, frequência respiratória 34 ipm, temperatura axilar 36,7 °C. O examinador avalia os reflexos primitivos como parte do exame neurológico. Sobre esses reflexos, assinale a alternativa correta.
O reflexo de Moro está presente ao nascimento e desaparece habitualmente entre 4 e 6 meses; sua persistência além desse período sugere disfunção neurológica e é sinal de alerta na puericultura. Considerar normal a persistência aos 12 meses é justamente o oposto. O reflexo de preensão plantar persiste até cerca de 12 a 15 meses, e não desaparece no primeiro mês. A resposta cutâneo-plantar em extensão é fisiológica no lactente e sua presença não indica lesão piramidal nessa idade. O reflexo tônico-cervical assimétrico desaparece por volta dos 3 a 4 meses, e sua persistência é anormal.
Criança que já andava e utilizava palavras passa a perder essas habilidades ao longo de semanas, sem explicação identificada. Qual encaminhamento ou investigação é prioritário?
Perda de marcos exige investigação, não simples espera. Perda de habilidades já adquiridas é sinal de alarme e exige investigação de causas neurológicas, metabólicas e outras conforme o quadro. Referência: https://www.cdc.gov/act-early/concerned/index.html
Lactente perde controle cefálico previamente adquirido e diminui interação, com evolução progressiva. Qual encaminhamento ou investigação é prioritário?
A regressão é sinal de alarme neurológico. Perda de habilidades já adquiridas é sinal de alarme e exige investigação de causas neurológicas, metabólicas e outras conforme o quadro. Referência: https://www.cdc.gov/act-early/concerned/index.html
Criança deixa de usar palavras que empregava regularmente e perde habilidades sociais e motoras já consolidadas. Qual encaminhamento ou investigação é prioritário?
A perda de habilidades justifica investigação especializada. Perda de habilidades já adquiridas é sinal de alarme e exige investigação de causas neurológicas, metabólicas e outras conforme o quadro. Referência: https://www.cdc.gov/act-early/concerned/index.html
Criança que subia degraus e corria passa a cair e deixa de executar habilidades que dominava, com perda funcional real. Qual encaminhamento ou investigação é prioritário?
Regressão motora merece investigação etiológica. Perda de habilidades já adquiridas é sinal de alarme e exige investigação de causas neurológicas, metabólicas e outras conforme o quadro. Referência: https://www.cdc.gov/act-early/concerned/index.html
Qual princípio orienta apoio à criança enquanto a investigação diagnóstica prossegue?
Necessidades funcionais podem justificar intervenção precoce paralela à avaliação diagnóstica.
Qual criança apresenta perda de habilidade previamente adquirida?
O registro de B descreve perda de palavras anteriormente usadas.
Qual achado em B exige avaliação e não deve ser tratado apenas como variação normal de ritmo?
Perda de habilidades é um sinal de alerta; avaliação deve incluir desenvolvimento, audição e outras causas possíveis.
Por que avaliação auditiva continua indicada, mesmo com suspeita de transtorno do neurodesenvolvimento?
Avaliação precisa considerar condições coexistentes e diagnósticos diferenciais, sem um rótulo encerrar investigação.
Apontar para compartilhar interesse é exemplo de qual habilidade?
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Recite a tabela por linha de domínio, não por faixa: motor grosseiro (eleva a cabeça 0-1 · antebraços 2-4 · rola 4-6 · senta sem apoio 6-9 · anda com apoio 9-12 · anda sem apoio 12-15 · anda para trás 15-18 · chuta bola 18-24 · pula com os dois pés 24-30) e linguagem (sons 1-2 · ri alto 2-4 · duplica sílabas 6-9 · jargão 9-12 · uma palavra 12-15 · três palavras 15-18 · frases de 2 palavras 24-30). Depois responda sem olhar: marco ausente da faixa atual, qual classificação e qual prazo? E da faixa anterior?
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Reconstrua o instrumento inteiro de memória: as três classificações com os critérios completos (incluindo perímetro cefálico fora de -2 a +2 escores Z, três ou mais alterações fenotípicas e a exceção da faixa 0-1 mês) e a conduta de cada uma; a conta da idade corrigida e até quando ela vale; a pontuação do M-CHAT-R (0-2, 3-7, 8-20) e em que consulta a Caderneta manda aplicá-lo; as idades de desaparecimento do Moro, da preensão palmar e do tônico-cervical assimétrico. Feche resolvendo um caso de regressão e um caso de ex-prematuro.
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Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Consulta de puericultura na UBS: lactente de 9 meses trazido pela mãe, que acha que ele é mais molinho que a irmã na mesma idade. Aplique o instrumento da Caderneta, classifique o desenvolvimento e conduza. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.