Colecistite aguda

Cólica biliar não é colecistite

O cálculo não adoece ninguém enquanto rola solto no fundo da vesícula. O problema começa quando ele encrava no infundíbulo ou no ducto cístico: a vesícula contrai contra um obstáculo e nasce a cólica biliar — dor visceral em hipocôndrio direito ou epigástrio, contínua apesar do nome, que dura de meia hora a algumas horas e cede quando o cálculo desencrava. Sem febre, sem leucocitose, com abdome limpo depois da crise.

Se a obstrução se mantém, a bile represada distende a parede, comprime a microcirculação e a inflamação se instala: é a colecistite aguda. A dor deixa de ceder, ultrapassa seis horas e ganha febre, leucocitose e defesa localizada. As duas condições têm o mesmo cálculo e a mesma dor inicial; o que as separa é o tempo de obstrução mantida.

Nove em cada dez colecistites são litiásicas. A minoria alitiásica aparece no doente grave — terapia intensiva, pós-operatório de grande porte, queimado, nutrição parenteral prolongada, ventilação mecânica — e é traiçoeira: evolui mais rápido para gangrena e perfuração, e acontece em quem não consegue relatar dor. Febre e leucocitose sem foco nesse paciente obrigam a olhar a vesícula.

Colelitíase assintomática não é indicação cirúrgica: a maioria dessas vesículas nunca dará sintoma. A conversa muda no primeiro episódio de dor biliar, quando a colecistectomia eletiva passa a ser o tratamento — quem teve uma cólica tende a repetir, e parte das repetições volta como colecistite, coledocolitíase ou pancreatite.

O diagnóstico é A + B + C

Tóquio organiza o diagnóstico em três blocos. O bloco A são os sinais locais: sinal de Murphy, dor, defesa ou massa palpável em hipocôndrio direito. O bloco B são os sistêmicos: febre, PCR elevada e leucocitose. O bloco C é a imagem característica. Um item de A somado a um item de B fecha diagnóstico suspeito; com o C junto, o diagnóstico é definido. O TG18 manteve esses critérios exatamente como estavam no TG13.

Daí saem duas consequências práticas. Exame de sangue não fecha colecistite: todo abdome agudo inflamatório preenche o bloco B. E sem imagem não existe diagnóstico definido — é ela que separa a colecistite da hepatite aguda, da úlcera perfurada tamponada, da pielonefrite direita e da apendicite alta, que o próprio documento manda excluir.

A ultrassonografia é o primeiro exame: barata, à beira do leito, sem radiação e sensível para o cálculo. Para o diagnóstico da colecistite em si o desempenho é apenas razoável — sensibilidade de 81% e especificidade de 83% na metanálise citada pelo WSES 2020. Interessam distensão da vesícula, espessamento da parede, cálculo impactado no infundíbulo, debris, líquido perivesicular e o Murphy ultrassonográfico; o limiar de espessura parietal varia entre os textos, então julgue o conjunto, não o milímetro.

A tomografia tem acurácia ruim para o diagnóstico de colecistite aguda — o WSES 2020 diz isso com todas as letras — mas serve quando o diferencial é largo, o ultrassom foi inconclusivo ou se suspeita de complicação. A cintilografia biliar tem o melhor desempenho e é, no pronto-socorro brasileiro, o exame que não existe.

Graduar não é enfeite: o grau decide o caminho

A graduação sobreviveu de 2013 para 2018 sem mudar uma vírgula porque os estudos de validação a associaram à mortalidade em 30 dias, ao tempo de internação, à taxa de conversão e ao custo. Não é etiqueta descritiva — é o que organiza o fluxograma.

O Grau II descreve a vesícula, não o paciente. Leucócitos acima de 18.000/mm³, massa palpável em hipocôndrio direito, mais de 72 horas de sintomas ou inflamação local marcada (gangrenosa, abscesso perivesicular, abscesso hepático, peritonite biliar, enfisematosa): qualquer um desses itens, sozinho, sobe o caso para Grau II. Todos anunciam a mesma coisa — dissecção difícil, anatomia apagada por edema e fibrose.

O Grau III descreve o paciente, e basta uma disfunção orgânica: hipotensão exigindo dopamina ≥ 5 µg/kg/min ou qualquer dose de noradrenalina (cardiovascular); rebaixamento de consciência (neurológica); PaO₂/FiO₂ < 300 (respiratória); oligúria ou creatinina > 2,0 mg/dL (renal); INR > 1,5 (hepática); plaquetas < 100.000/mm³ (hematológica). Grau I é o caso que não preenche nem III nem II.

O erro clássico é achar que o grau resolve a conduta sozinho. O TG18 acrescenta a cada fluxograma o risco do paciente, medido por índice de comorbidade de Charlson (CCI) e ASA-PS: nos Graus I e II, CCI ≥ 6 ou ASA-PS ≥ III marcam quem não é de baixo risco; no Grau III o corte é mais apertado, CCI ≥ 4 ou ASA-PS ≥ III, porque esse paciente já tem um órgão em falência.

A colecistectomia precoce é o tratamento

Jejum, hidratação, correção de eletrólitos, analgesia, antimicrobiano e monitorização são o tratamento inicial de qualquer grau — mas são preparação, não tratamento definitivo. O tratamento é retirar a vesícula, e a via é laparoscópica: o TG18 propõe a colecistectomia videolaparoscópica sobre a aberta (recomendação 2, nível A).

Sobre o momento, a pergunta de prova é se a regra das 72 horas ainda vale. O TG18 respondeu de forma deliberadamente ampla: se o paciente tem condição de suportar a cirurgia, opere precocemente, independentemente de quanto tempo se passou desde o início dos sintomas (recomendação 2, nível B). A metanálise que sustenta a frase mostrou benefício da cirurgia precoce tanto dentro de 72 horas quanto entre 72 horas e uma semana, com menor internação e menor custo, sem aumento de lesão de via biliar — e operar em até 24 horas não foi superior a operar em até 72 horas.

O WSES 2020 é mais operacional e dá prazos: colecistectomia laparoscópica precoce o mais cedo possível, dentro de 7 dias da admissão e dentro de 10 dias do início dos sintomas; se isso não for possível, adiar para além de 6 semanas. Ninguém defende a janela intermediária — operar na terceira ou quarta semana é o pior dos mundos.

O antibiótico é onde mais se erra por excesso. Na colecistite comunitária Grau I e Grau II ele pode ser suspenso em até 24 horas após a colecistectomia — retirar a vesícula é controlar o foco. No Grau III, e na colangite de qualquer grau, são 4 a 7 dias depois de controlada a fonte; o mesmo prazo vale se a cirurgia encontrar perfuração, alterações enfisematosas ou necrose. Uma exceção merece ser decorada: bacteremia por cocos Gram-positivos (Enterococcus, Streptococcus) exige no mínimo duas semanas, pelo risco de endocardite.

Quando a dissecção não é segura: o resgate

A complicação que assombra a colecistectomia é a lesão de via biliar, e ela quase nunca vem de técnica ruim — vem de identificação errada, quando o colédoco é confundido com o cístico numa anatomia apagada pela inflamação. A defesa é a visão crítica de segurança: liberar o triângulo hepatocístico de gordura e fibrose, separar o terço inferior da vesícula do leito hepático e só clipar quando exatamente duas estruturas tubulares forem vistas entrando na vesícula.

Quando essa visão não se obtém, insistir é o erro. O TG18 é explícito: diante de dificuldade operatória séria, procedimentos de resgate, inclusive a conversão, devem ser usados. O WSES 2020 recomenda a colecistectomia subtotal, laparoscópica ou aberta, quando a identificação anatômica é difícil e o risco de lesão iatrogênica é alto.

Converter não é fracasso, é decisão de segurança na hora certa. Vale o mesmo para o encaminhamento: o TG18 condiciona a cirurgia precoce nos Graus II e III a serviços com cirurgião experiente em laparoscopia avançada e terapia intensiva disponível, e manda transferir quando o serviço não reúne essas condições. Na vinheta, “hospital sem cirurgião habituado a laparoscopia avançada” nunca é detalhe decorativo.

Quando não dá para operar agora: a drenagem

No Grau III o TG18 abriu, pela primeira vez, a porta da colecistectomia precoce — com critérios estritos e simultâneos: ausência de fatores preditores negativos (icterícia com bilirrubina total ≥ 2 mg/dL, disfunção neurológica, disfunção respiratória), presença de FOSF (falência cardiovascular ou renal rapidamente reversível após a admissão), paciente sem alto risco (CCI ≤ 3 e ASA-PS ≤ II) e serviço com terapia intensiva e laparoscopia avançada. Faltando qualquer item, o caminho é drenagem vesicular de urgência — colecistostomia percutânea trans-hepática, com cultura da bile — e colecistectomia adiada. No Grau II a drenagem entra por falha do tratamento clínico ou alto risco.

Não confunda drenagem com solução. O CHOCOLATE, ensaio randomizado holandês publicado no BMJ em 2018, comparou colecistectomia laparoscópica e drenagem percutânea em 134 pacientes de alto risco (APACHE II ≥ 7) e mostrou o preço do dreno: complicações maiores em 12% contra 65%, reintervenção em 12% contra 66%, doença biliar recorrente em 5% contra 53% e internação mediana de 5 contra 9 dias, sem diferença de mortalidade. O dreno é ponte, não destino.

Sobre quando operar depois da drenagem, o TG18 é honesto: não há evidência de qualidade nem consenso (nível C). Opera-se quando o paciente compensa e a inflamação regride — e a colecistectomia de intervalo continua indicada, porque o cálculo permanece lá.

Coledocolitíase junto e as variantes que caem em prova

Colecistite e coledocolitíase convivem, e é isso que a banca explora ao colocar bilirrubina alta na vinheta. A estratificação da ASGE separa risco alto (cálculo visto no colédoco por imagem, colangite ascendente clínica, ou bilirrubina total > 4 mg/dL com colédoco dilatado), intermediário (provas hepáticas alteradas, idade acima de 55 anos ou colédoco dilatado isoladamente) e baixo. Alto risco vai direto para a retirada do cálculo — CPRE, exploração intraoperatória ou abordagem pós-operatória, conforme a expertise local. Risco intermediário pede exame adicional antes, não CPRE diagnóstica.

Icterícia franca sem cálculo visível no colédoco levanta a síndrome de Mirizzi: cálculo impactado no infundíbulo ou no cístico comprimindo o hepático comum, com ou sem fístula colecistobiliar. É um dos poucos cenários em que partir para a colecistectomia laparoscópica direta é armadilha — a taxa de lesão de via biliar é alta e o planejamento muda.

A colecistite enfisematosa é a variante do diabético e do idoso: gás na parede ou na luz, evolução rápida para gangrena e perfuração. Ela já é, por si, inflamação local marcada — Grau II no mínimo — e manda operar sem demora. O íleo biliar é a complicação tardia da fístula colecistoentérica: obstrução intestinal no idoso com a tríade de Rigler (obstrução, pneumobilia e cálculo ectópico), em que a prioridade é desobstruir o intestino, não a vesícula.

Duas situações mandam operar sem esperar sintoma, por prática consagrada de livro-texto: vesícula em porcelana e pólipo vesicular grande, ambas pela associação com neoplasia. E a gestante: o WSES 2020 sugere a colecistectomia laparoscópica também na gravidez, contrariando a inércia de “esfriar até o parto” — a preferência clássica pelo segundo trimestre segue como melhor janela técnica.