Pancreatite aguda

Fechar o diagnóstico: dois de três, e o que a enzima não diz

O diagnóstico exige dois dos três critérios: dor abdominal compatível (epigástrica, de início agudo, contínua, com irradiação em faixa para o dorso); amilase ou lipase acima de três vezes o limite superior da normalidade; achado característico em imagem. É 'dois de três', não 'os três'. Na prática e na prova, dor típica somada a enzima elevada fecha o caso e dispensa tomografia de entrada — critério do IAP/APA (2013), reproduzido pelo ACG (2024) e pela WSES (2019).

A lipase é preferida à amilase: sobe mais tarde, dura mais e é mais específica — a amilase também se eleva em parotidite, gravidez ectópica, perfuração de víscera oca e insuficiência renal. O ponto que a banca explora: o VALOR da enzima não guarda relação com a gravidade, e dosagem seriada não serve para acompanhar a evolução. Desconfie da alternativa que pede enzima de controle.

Tomografia com contraste não é exame de admissão. Ela entra em três situações: dúvida diagnóstica, deterioração clínica ou ausência de melhora após 48 a 72 horas. Quando indicada, o momento ótimo da primeira TC é 72 a 96 horas do início dos sintomas (WSES 2019, grau 1C); antes disso a necrose ainda não se demarcou e o exame subestima a extensão. O que todo paciente recebe na admissão é ultrassonografia de abdome, atrás de cálculo, lama biliar e dilatação de via biliar.

Biliar x alcoólica: como a vinheta entrega a etiologia

Cálculo biliar e álcool respondem por cerca de 80% dos casos. A etiologia não é detalhe acadêmico: ela muda a conduta cirúrgica (a biliar exige colecistectomia; a alcoólica, não) e muda até os pontos de corte do escore de Ranson.

A pista laboratorial mais forte para origem biliar é a elevação de ALT (TGP) acima de três vezes o limite superior — alto valor preditivo positivo. Some o perfil clínico: mulher, mais velha, sobrepeso, dor após refeição gordurosa e ultrassonografia com colelitíase. A alcoólica costuma vir em homem mais jovem, com libação recente ou consumo crônico, padrão AST maior que ALT e, não raro, episódios prévios.

A terceira causa é a hipertrigliceridemia, e a banca sinaliza com um número: triglicerídeos acima de 1.000 mg/dL — abaixo disso, dificilmente é a causa. Complete a lista com o que costuma aparecer como distrator: pós-CPRE (a iatrogênica mais frequente), medicamentos (azatioprina, valproato, didanosina, estrogênio), hipercalcemia, trauma abdominal, pancreatite autoimune e tumor periampular — este último obrigatório na cabeça diante de paciente mais velho com pancreatite dita idiopática.

Quando a ultrassonografia inicial não mostra cálculo e nenhuma outra causa aparece, o rótulo 'idiopática' é provisório: o ACG (2024) recomenda repetir a ultrassonografia e, persistindo a dúvida, seguir para colangiorressonância ou ecoendoscopia. A microlitíase é a explicação mais comum das idiopáticas e escapa no primeiro exame.

Atlanta 2012: quem define gravidade é a falência orgânica

A classificação de Atlanta revisada (2012) organizou o tema em três eixos: gravidade, fase e morfologia. Na gravidade, o divisor de águas é a falência orgânica e, sobretudo, a sua DURAÇÃO.

Os três degraus estão nos cartões adiante. O que decide entre eles é uma pergunta só: houve falência orgânica e, se houve, durou mais de 48 horas? Complicação local ou descompensação de comorbidade também tiram o caso do degrau leve, mesmo sem falência alguma.

A falência orgânica é medida pelo escore de Marshall modificado, que avalia exatamente três sistemas: respiratório (relação PaO₂/FiO₂), renal (creatinina sérica) e cardiovascular (pressão arterial sistólica e resposta a volume). Pontuação igual ou maior que 2 em qualquer um deles caracteriza falência daquele sistema. Note o que NÃO está no Marshall: não há item hepático, hematológico nem neurológico. É pegadinha recorrente.

Daí uma consequência que cai em prova: a classificação de Atlanta só se fecha de forma retrospectiva, depois de 48 horas — na admissão ninguém sabe se a falência será transitória ou persistente. É por isso que os escores preditivos continuam existindo, cumprindo outra função, a de triagem precoce.

Nos outros dois eixos: a fase precoce (primeira a segunda semana) tem a mortalidade dirigida pela resposta inflamatória sistêmica e pela falência orgânica; a fase tardia, pela infecção da necrose. Morfologicamente, 80% a 90% dos casos são pancreatite intersticial edematosa (realce homogêneo na TC) e 5% a 10% são necrosantes (áreas sem realce).

Coleções: o relógio de quatro semanas

A nomenclatura das coleções parece decorativa e é das mais rentáveis, porque a resposta sai de uma tabela de duas entradas: TEM necrose ou não, e ANTES ou DEPOIS de quatro semanas.

Sem necrose, ou seja, na pancreatite intersticial edematosa: antes de 4 semanas é coleção fluida peripancreática aguda — densidade líquida homogênea, sem parede definida, em geral estéril e reabsorvida sozinha. Depois de 4 semanas, se persistir e ganhar parede bem definida, é pseudocisto.

Com necrose: antes de 4 semanas é coleção necrótica aguda — conteúdo heterogêneo, com componente sólido, sem parede perceptível. Depois de 4 semanas, com parede madura, é necrose encapsulada (walled-off necrosis, WON).

Duas consequências práticas. Pseudocisto verdadeiro é raro na pancreatite necrosante: quase tudo o que se chamava de 'pseudocisto com debris' é, hoje, WON. E o termo 'abscesso pancreático', herdado da Atlanta de 1992, foi abandonado — quando aparece entre as alternativas de uma questão de nomenclatura, é distrator.

Coleção assintomática, mesmo volumosa, não se drena. Drena-se coleção infectada ou sintomática (obstrução gástrica ou biliar, dor persistente) — e o momento depende da parede: antes das 4 semanas a coleção ainda não tem parede que sustente o procedimento.

Ranson e BISAP: para que servem e para que não servem

Ranson tem 11 critérios na versão original (pancreatite não biliar, tipicamente alcoólica) e 10 na versão modificada para pancreatite biliar. Cinco são colhidos na admissão e o restante às 48 horas. Os cinco da admissão são os mesmos parâmetros nas duas versões — idade, leucócitos, glicemia, LDH e AST — mudam apenas os pontos de corte.

A tabela adiante traz os valores. Vale fixar dois padrões: na versão biliar todos os cortes de admissão são MAIS ALTOS, exceto a AST, que segue em 250 UI/L; e a PaO₂ simplesmente não faz parte da versão biliar.

A limitação estrutural do Ranson é o motivo de ele estar perdendo espaço: só fecha em 48 horas, e na sala de emergência ele está incompleto. Por isso a WSES (2019) aponta o BISAP como o mais aplicável na prática diária (grau 1B): cinco variáveis disponíveis nas primeiras 24 horas — ureia (BUN) acima de 25 mg/dL, alteração do estado mental, SIRS, idade acima de 60 anos e derrame pleural. BISAP igual ou maior que 2 sinaliza risco. Já o ACG (2024) não elege escore algum: nenhuma pontuação nem exame de imagem identifica com segurança quem vai deteriorar. O escore serve para não subestimar o paciente — nunca para liberar alguém.

As primeiras 48 horas: hidratação, dieta, analgesia, antibiótico

Hidratação. O cristaloide de escolha é o Ringer lactato, preferido ao soro fisiológico (ACG 2024), que em volume alto produz acidose hiperclorêmica. O que mudou foi a velocidade: a recomendação hoje é 'moderadamente agressiva' — 1,5 mL/kg/h, precedido de bolus de 10 mL/kg apenas se houver hipovolemia. Reavaliação clínica seriada faz parte da prescrição: hidratação se titula, não se prescreve e esquece. O bloco de divergências detalha o que mudou e por quê.

Dieta. O repouso pancreático morreu. Na pancreatite leve, inicia-se dieta oral em 24 a 48 horas, assim que houver tolerância, e diretamente com dieta sólida pobre em gordura: não é preciso o degrau líquida, pastosa, sólida (ACG 2024). Sonda nasogástrica não tem indicação de rotina e nutrição parenteral total deve ser evitada — quem não tolera a via oral vai para a enteral, gástrica ou jejunal, ambas seguras, o que reduz complicações infecciosas (WSES 2019, grau 1A).

Analgesia. Opioide é permitido e não deve ser negado por medo teórico de espasmo do esfíncter de Oddi. Dor mal controlada é que atrapalha a mobilização e a alimentação precoce.

Antibiótico. Profilaxia antimicrobiana de rotina NÃO é recomendada em nenhum cenário — nem na forma grave, nem na necrose estéril (WSES 2019, grau 1A; ACG 2024). Antibiótico entra quando há infecção documentada ou fortemente suspeitada: necrose infectada, colangite, bacteremia, pneumonia, infecção urinária. Confundir 'necrose extensa' com 'indicação de antibiótico' é erro de conduta e de prova.

CPRE e colecistectomia: as duas decisões da via biliar

São perguntas independentes, e a prova as mistura de propósito. A CPRE resolve a obstrução da via biliar agora; a colecistectomia impede o próximo episódio.

CPRE. Há uma indicação que ninguém discute: colangite aguda associada, com CPRE em até 24 horas. Fora dela a recomendação estreitou — CPRE de rotina na pancreatite biliar não é indicada (WSES 2019, grau 1A), e 'é grave, então faz CPRE' é raciocínio desatualizado. O bloco de divergências trata do caso de fronteira, a obstrução biliar sem colangite.

Colecistectomia. Na pancreatite biliar LEVE, a colecistectomia videolaparoscópica deve ser feita na MESMA internação, antes da alta (WSES 2019, grau 1A). O ensaio PONCHO (Lancet, 2015) é o motivo: complicações biliares recorrentes caíram de 17% na cirurgia de intervalo para 5% na mesma internação.

Na pancreatite necrosante ou com coleções a lógica se inverte: a colecistectomia é ADIADA até que as coleções se resolvam ou se estabilizem e a inflamação ceda (WSES 2019, grau 2C). Quando a cirurgia precisa esperar muito em paciente de risco proibitivo, a papilotomia endoscópica é proteção parcial: reduz a recidiva de pancreatite, mas não trata colecistite nem cólica biliar.

Necrose infectada e a abordagem em degraus

A infecção da necrose ocorre em 20% a 40% das pancreatites graves e dirige a mortalidade tardia. A suspeita é clínica: paciente que vinha estabilizando volta a apresentar febre, leucocitose e deterioração, tipicamente a partir da segunda semana. O achado radiológico específico — e pouco frequente — é gás dentro da coleção. A punção aspirativa por agulha fina deixou de ser rotina: a decisão de tratar é clínica.

Necrose estéril não se opera. Necrose infectada recebe antibiótico e, havendo necessidade de intervenção, segue a abordagem em degraus (step-up): drenagem percutânea ou endoscópica transluminal PRIMEIRO, com necrosectomia minimamente invasiva reservada a quem não responde (WSES 2019, grau 1A). Entre 25% e 60% dos pacientes resolvem apenas com a drenagem.

O tempo é parte do tratamento. Adiar a intervenção cirúrgica para além de 4 semanas do início do quadro associa-se a menor mortalidade (WSES 2019, grau 2B): o intervalo permite que a necrose se demarque e ganhe parede, reduzindo sangramento e perda de tecido viável. O ensaio POINTER (NEJM, 2021) testou a ideia oposta — drenar em até 24 horas do diagnóstico de infecção — e não mostrou superioridade da drenagem imediata; o grupo adiado precisou de menos intervenções invasivas.

A síndrome compartimental abdominal é a exceção que rompe o cronograma: hipertensão intra-abdominal sustentada com nova disfunção orgânica exige descompressão, independentemente da semana de doença.