Anticolinérgicos: a síndrome que o idoso paga

Caso 1. Iracema tem 78 anos, mora com a filha e vinha bem. Andava dormindo mal, e a filha comprou na farmácia, sem receita, um comprimido para dormir — daqueles que ficam na prateleira ao lado dos antialérgicos. Na segunda noite, Iracema levantou de madrugada dizendo que havia gente estranha no quarto. No dia seguinte estava sonolenta, não sabia dizer o dia da semana e chamou a filha por outro nome. À noite piorou de novo. No pronto-socorro, a equipe pensou em infecção urinária e em derrame, pediu exames e tomografia — tudo normal. Ninguém perguntou pelo comprimido de dormir, e a filha não o mencionou, porque remédio de farmácia sem receita não parece remédio.

Faltava ainda a metade da história. Iracema já usava, havia meses, um remédio para bexiga que a impedia de correr ao banheiro, um comprimido para tontura, um antidepressivo antigo em quantidade pequena receitado por causa de dor e insônia, e um relaxante muscular para a coluna. Nenhum deles se chama anticolinérgico. Nenhum deles, sozinho, tinha causado problema. Pare e faça as perguntas que um aluno de primeiro ano tem o direito de fazer: Como um remédio de venda livre para dormir deixa alguém confuso a ponto de parecer um derrame? E se ela tomava os outros havia meses sem nenhum problema, por que a confusão apareceu agora?

Caso 2. Joaquim tem 82 anos e foi internado para operar uma hérnia complicada. Entrou tomando cinco remédios. Na alta, a receita tinha nove: acrescentaram um para enjoo, um para dormir no hospital, um para cólica e um para agitação noturna — todos começados por bons motivos, todos mantidos sem que ninguém revisse. Em casa, na primeira semana, ele passou a se levantar confuso à noite, urinou pouco e com dificuldade, e caiu no banheiro. De novo, as perguntas ingênuas — que são as certas:

Ele entrou com cinco remédios e saiu com nove. Isso é normal? E por que a confusão e a queda começaram depois da alta, e não durante a internação? Guarde as duas cenas. Nenhuma delas tem um culpado único, e é exatamente aí que está a dificuldade. O que adoeceu Iracema e derrubou Joaquim não foi um remédio: foi uma soma que ninguém fez, de efeitos que ninguém atribuiu, produzidos por drogas que não têm nada em comum no nome — só no receptor.

O capítulo de abertura desta apostila deu o mapa: o receptor muscarínico mora na glândula, no intestino, na bexiga, na íris, no coração — e também no cérebro, onde a acetilcolina sustenta atenção e memória. O capítulo anterior mostrou o que acontece quando há acetilcolina demais. Este mostra o contrário, e em pequenas parcelas somadas. Este é o capítulo da lição K37: carga anticolinérgica é somatória e invisível — várias drogas fracas juntas produzem delirium que nenhuma delas produziria sozinha.

Comece por onde a maioria dos textos não começa: o receptor muscarínico não mora só na periferia. O cérebro tem vias colinérgicas que sustentam a atenção, a orientação e a formação de memórias novas, e essas vias trabalham por meio de receptores muscarínicos no córtex e no hipocampo. Bloquear esses receptores produz exatamente o quadro clínico que se conhece como delirium: atenção que não se sustenta, pensamento desorganizado, percepção alterada, sonolência de dia e agitação à noite. Isso resolve metade da primeira pergunta. O comprimido de venda livre para dormir é, em geral, um anti-histamínico de primeira geração — uma molécula desenhada para bloquear histamina que, por semelhança estrutural, também bloqueia receptores muscarínicos, e que atravessa com facilidade a barreira que separa o sangue do cérebro. A sonolência que faz dele um sonífero e a confusão que ele produz num idoso vêm da mesma propriedade: ele entra no sistema nervoso central.

Duas características decidem quanto um antagonista muscarínico atrapalha o cérebro: quanta afinidade ele tem pelo receptor e quanto dele atravessa a barreira. Moléculas com carga elétrica permanente atravessam pouco e ficam mais restritas à periferia; moléculas sem essa carga circulam para dentro do cérebro com facilidade. É por isso que dois remédios com o mesmo efeito na bexiga podem ter consequências cognitivas muito diferentes.

Agora a outra metade da pergunta, que é a lição do capítulo: por que hoje, se ela tomava os outros remédios havia meses? Porque o efeito não pertence a nenhuma droga isolada — pertence à soma. Cada fármaco com alguma atividade antimuscarínica ocupa uma parcela dos receptores. Quatro parcelas pequenas somadas podem ultrapassar o ponto em que o cérebro deixa de compensar, ao passo que cada uma delas, sozinha, ficava abaixo dele. O comprimido novo não foi a causa; foi a parcela que faltava para atravessar o limiar. Essa soma tem até instrumento de medida. Existem escalas que atribuem pontos a cada fármaco conforme sua atividade antimuscarínica, e o escore total do paciente — não o de cada remédio — é o que se associa a desfecho. Escores a partir de três costumam ser tratados como de risco alto. Existe também um índice que soma anticolinérgicos e sedativos ponderando a quantidade usada, mostrando que carga é um número contínuo, e não um rótulo.

O mais traiçoeiro é que essa carga é invisível na lista de medicamentos. Ninguém prescreve um anticolinérgico. Prescreve-se um antialérgico, um antivertiginoso, um antiespasmódico, um relaxante muscular, um antidepressivo antigo, um antipsicótico, um remédio para bexiga, e até fármacos cardiovasculares com essa propriedade acessória. Num levantamento com 500 pacientes internados em urologia, fármacos com propriedades anticolinérgicas foram prescritos a 71,4% deles, e 25,6% já estavam na faixa de alto risco pela escala; a idade mais avançada associou-se a escores maiores, com p igual a 0,043.

Os desfechos dessa soma estão medidos, e são amplos. Numa coorte multicêntrica com 13.815 pacientes cirúrgicos de 65 anos ou mais, com idade mediana de 77 anos, a exposição a anticolinérgicos e sedativos medida por índice de carga associou-se a delirium, com razão de chances ajustada de 1,63 e intervalo de 1,46 a 1,82; a quedas, com 1,29 e intervalo de 1,18 a 1,41; a eventos adversos a medicamentos, com 1,26; a úlceras por pressão, com 1,60; e a maior tempo de internação. Note o que está sendo medido: não é a toxicidade de um remédio, é o efeito de uma carga.

E o caso 2 aparece dentro desse mesmo estudo, na forma de um número que deveria constar de toda passagem de plantão: a mediana de medicamentos foi de 5 na admissão e de 9 na alta. O hospital, que é onde o paciente vai para melhorar, dobra a lista de remédios que ele leva para casa. Cada acréscimo tem um bom motivo pontual; a soma, ninguém assume.

O elo mais direto entre uma classe e o desfecho veio de um estudo elegante, que vale conhecer pelo método. Em 328.140 internações de pessoas com 65 anos ou mais, atendidas por 755 médicos em 17 hospitais, os pesquisadores não compararam pacientes que receberam ou não o anti-histamínico de primeira geração — o que confundiria indicação com efeito. Compararam médicos: uns prescrevem esses fármacos em 2,1% das internações, outros em 5,4%. Delirium ocorreu em 32,3% das internações do quartil que menos prescrevia e em 36,6% do que mais prescrevia; cada aumento absoluto de 1% na taxa de prescrição do médico associou-se a 8% mais chance de delirium, e os pacientes do quartil mais alto tiveram 41% mais chance do que os do mais baixo.

No pronto-socorro, o mesmo fármaco mostra o tamanho do estrago em curto prazo. Entre 261 atendimentos de idosos que receberam anti-histamínico de primeira geração, efeitos adversos ocorreram em 15%, com delirium em 7,7% e retenção urinária em 4,2%. E os fatores que multiplicaram o risco desenham o retrato de quem paga a conta: idade de 85 anos ou mais, com razão de risco de 5,5; história de comprometimento cognitivo, com 3,1; e receber mais de uma administração, com 1,9. Isso nos leva ao ponto que o título do capítulo anuncia: por que é o idoso quem paga. Não é uma questão de sensibilidade misteriosa; são quatro fatos somados. A reserva colinérgica do cérebro diminui com a idade, de modo que sobra menos margem antes de o bloqueio aparecer. A barreira que protege o cérebro fica mais permeável. A eliminação renal e hepática desacelera, e a droga permanece mais tempo. E, por fim, o idoso é justamente quem toma mais remédios — ou seja, quem já parte de uma carga alta. A mesma carga, no mesmo corpo humano, produz efeito diferente conforme a idade.

Vale lembrar que o dano não é apenas cognitivo, e aqui o mapa do capítulo de abertura volta inteiro. Bloquear receptores muscarínicos pelo corpo produz boca seca, visão embaçada para perto, taquicardia, constipação, retenção urinária e redução da sudorese — que, num dia quente, prejudica a perda de calor. É a síndrome antimuscarínica, e ela é o espelho exato da crise colinérgica do capítulo anterior: onde lá tudo escorria, aqui tudo seca; onde lá a pupila era puntiforme, aqui é dilatada; onde lá o coração desacelerava, aqui acelera. Em prazo longo, a carga também aparece fora do sistema nervoso. Num estudo populacional com 508.273 pessoas de 45 anos ou mais acompanhadas por 14 anos, com 118.266 eventos cardiovasculares registrados, a exposição anual mostrou relação de dose-resposta: razão de risco de 1,16 para exposição baixa, 1,31 para intermediária e 1,71 para a mais alta, chegando a 2,70 para insuficiência cardíaca no grupo de maior exposição. Como todo estudo observacional, ele carrega a possibilidade de que a doença que motivou a prescrição explique parte da associação — mas a relação de dose-resposta é o tipo de padrão que uma confusão simples não produz com facilidade.

Do lado cognitivo de longo prazo, um dado ajuda a entender quem é mais vulnerável. Numa coorte prospectiva com 1.529 adultos sem demência, acompanhados por mediana de 5,2 anos, tanto um marcador plasmático de neurodegeneração quanto a exposição cumulativa ao fármaco se associaram de forma independente a demência incidente, com razões de risco de 1,77 e 1,55. E quem tinha as duas coisas ao mesmo tempo apresentou risco marcadamente maior, com razão de risco de 6,34 e intervalo largo, de 1,90 a 21,20. A leitura razoável é que a carga pesa mais sobre um cérebro que já tem menos reserva. Honestidade obriga a mostrar também o que não confirma. Numa análise secundária com pareamento por escore de propensão em cirurgia eletiva de quadril, joelho ou coluna, o uso perioperatório de antidepressivo tricíclico, com razão de chances de 1,82 e intervalo de 0,78 a 4,16, e de anti-histamínico de primeira geração, com 0,79 e intervalo de 0,48 a 1,28, não se associou significativamente a delirium nos três primeiros dias. E num estudo com 144 idosos submetidos a laparotomia de emergência, nem a polifarmácia nem a carga anticolinérgica alta se associaram à mortalidade em um ano, embora a polifarmácia se associasse a internação mais longa, de 15 contra 12 dias, com p igual a 0,025.

Como conciliar? Sem forçar. Carga anticolinérgica é fator de risco modificável, não sentença: aumenta a probabilidade de delirium, queda e retenção, e não determina que vão acontecer. Estudos com poucos pacientes, janelas curtas e populações eletivas costumam não detectar associações que aparecem em bases grandes. O que muda a conduta não é a certeza de dano: é o fato de que essa é uma das poucas causas de delirium que se pode remover com uma caneta. Feche o caso 1. Iracema estava tomando quatro fármacos com atividade antimuscarínica havia meses, todos abaixo do limiar. O comprimido de venda livre acrescentou a última parcela — e ele atravessa a barreira com facilidade. O resultado foi delirium, num cérebro com reserva colinérgica reduzida pela idade, exatamente o quadro que a equipe estava atribuindo a infecção ou a derrame. A pergunta que faltava não estava no tomógrafo: estava na sacola de remédios que a filha trouxe de casa.

Feche o caso 2. Joaquim saiu do hospital com quase o dobro dos remédios com que entrou, e alguns dos acrescentados são antimuscarínicos. A confusão e a queda apareceram depois da alta porque em casa ele passou a tomar todos juntos, sem o ambiente vigiado da enfermaria e sem ninguém revisando a soma. O ponto de intervenção existe e tem hora marcada: revisar a lista inteira antes da alta, perguntando de cada item se ele ainda é necessário — e somar antes de acrescentar. A pergunta de cabeceira deste capítulo: qual é a carga anticolinérgica total deste paciente hoje, contando o que ele compra sem receita — e o que dessa carga eu posso remover antes de acrescentar mais alguma coisa?

As perguntas ingênuas dos dois casos — agora respondíveis.

• “Como um remédio de dormir causa confusão?”

  Ele bloqueia receptores muscarínicos e atravessa a barreira do cérebro.

• “Por que a confusão apareceu só agora?”

  O último remédio foi a parcela que faltava para cruzar o limiar.

• “Por que ninguém suspeitou dos outros remédios?”

  Nenhum deles se chama anticolinérgico na receita.

• “Por que é o idoso que paga a conta?”

  Menos reserva, barreira mais permeável, eliminação lenta e mais fármacos.

• “Por que a queda entrou na mesma história?”

  A carga se associa a queda além do delirium e da retenção.

• “Por que os sintomas começaram depois da alta?”

  A lista dobrou no hospital e ninguém somou antes de mandar para casa.

Pedir a sacola inteira de remédios, não a lista; Perguntar por remédio de dormir e para tontura

O que se compra sem receita costuma ficar de fora da lista. São os dois de venda livre com mais atividade antimuscarínica.

Somar a carga em vez de julgar droga por droga; Procurar os sinais periféricos do bloqueio

O desfecho se associa ao escore total, não ao item isolado. Boca seca, visão embaçada, constipação e retenção urinária.

Datar o início dos sintomas em relação ao remédio novo; Considerar delirium antes de aceitar demência súbita

A parcela que cruzou o limiar costuma ser a mais recente. Início agudo com flutuação e inversão do sono orienta a hipótese.

Revisar a lista inteira antes da alta hospitalar; Preferir alternativa que atravesse menos a barreira

A mediana sobe de 5 medicamentos na entrada para 9 na saída. Molécula com carga permanente alcança menos o cérebro.

Dos dois casos à carga somada, e da carga de volta aos casos.

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   Levar a sério as perguntas ingênuas — Reconhecer o receptor muscarínico no cérebro

   Um sonífero que confunde e uma lista que dobra no hospital. Atenção: Procurar um único culpado para um efeito que é somado. Vias colinérgicas sustentam atenção, orientação e memória nova. Atenção: Pensar o muscarínico como assunto apenas periférico. Atenção que não se sustenta é o núcleo do quadro. Atenção: Chamar de demência um quadro agudo e flutuante. É anti-histamínico com atividade antimuscarínica que atravessa a barreira. Atenção: Considerar inofensivo o que não exige receita.

   

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   Separar as moléculas pela passagem da barreira — Trocar a pergunta de droga para carga

   Carga elétrica permanente restringe o fármaco à periferia. Atenção: Tratar dois remédios da mesma indicação como equivalentes. O que importa é o escore total do paciente. Atenção: Avaliar cada receita isoladamente e nunca a soma. Antialérgico, antivertiginoso, antiespasmódico e antigo antidepressivo. Atenção: Procurar a palavra anticolinérgico na lista do paciente. Pontuam cada fármaco e sinalizam faixas de risco alto. Atenção: Rejeitar o escore por ser aproximado e não somar nada.

   

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   Conhecer o tamanho do efeito sobre delirium — Incluir queda e retenção entre os desfechos

   A carga associou-se a delirium com razão de chances de 1,63. Atenção: Tratar a associação como impressão clínica sem medida. Queda com 1,29 e retenção urinária como efeito periférico. Atenção: Vigiar apenas a cognição e perder o resto da síndrome. Comparar taxas de prescrição entre médicos, e não pacientes tratados. Atenção: Descartar a associação supondo que só a doença explica. Idade de 85 anos ou mais, déficit cognitivo prévio e repetição de doses. Atenção: Aplicar o mesmo risco a todas as faixas de idade.

   

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   Explicar por que o idoso paga a conta — Reconhecer a síndrome antimuscarínica completa

   Menos reserva, barreira mais permeável, eliminação lenta e mais fármacos. Atenção: Atribuir a diferença a sensibilidade individual inexplicável. Seca, dilata a pupila, acelera o coração, prende o intestino e retém urina. Atenção: Interpretar cada sintoma como problema independente. Onde lá tudo escorria, aqui tudo seca. Atenção: Estudar as duas síndromes sem perceber a simetria. O risco cardiovascular cresceu com a exposição anual acumulada. Atenção: Ignorar consequências fora do sistema nervoso.

   

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   Considerar a vulnerabilidade individual — Aceitar os estudos que não confirmam

   Carga e neurodegeneração prévia se somam no risco de demência. Atenção: Aplicar a mesma margem de segurança a qualquer cérebro. Análises pequenas e eletivas não detectaram associação com delirium. Atenção: Selecionar apenas a evidência que confirma a hipótese. É das poucas causas de delirium que se removem com uma caneta. Atenção: Exigir certeza de dano antes de retirar o que é dispensável. Qual é a carga total hoje e o que dela pode sair. Atenção: Acrescentar um remédio novo sem somar os que já existem.

   

Confusão de início agudo com flutuação e agitação noturna

Delirium, com bloqueio muscarínico central entre as causas removíveis.

Boca seca, visão embaçada para perto e constipação juntas

Síndrome antimuscarínica periférica em curso.

Retenção urinária nova em idoso que recebeu anti-histamínico

Bloqueio muscarínico do detrusor, adverso frequente nessa faixa.

Queda em casa na primeira semana após alta hospitalar

Carga anticolinérgica e sedativa acumulada durante a internação.

Lista de medicamentos que dobrou entre a admissão e a alta

Acúmulo por acréscimos pontuais sem revisão da soma.

Escore de carga anticolinérgica de três ou mais

Faixa tratada como de risco alto pelas escalas em uso.

Pupilas dilatadas, pele seca e taquicardia em quadro confusional

Espelho antimuscarínico da crise colinérgica do capítulo anterior.

Piora cognitiva progressiva em quem tem exposição cumulativa alta

Carga somada a menor reserva cerebral, com risco maior de demência.

As duas cenas de abertura têm a mesma estrutura: nenhum culpado isolado e um efeito real. Esse é o formato mais difícil de diagnosticar em medicina, porque o raciocínio clínico habitual procura uma causa, e aqui a causa é uma soma que precisa ser feita de propósito. A associação entre o fármaco de balcão e o desfecho foi estimada com um desenho que merece ser conhecido. Em 328.140 internações de pessoas com 65 anos ou mais, atendidas por 755 médicos em 17 hospitais, a exposição analisada não foi o paciente ter recebido o anti-histamínico, mas a taxa de prescrição do médico responsável — estratégia que reduz a confusão por indicação. Os médicos do quartil mais baixo prescreveram em 2,1% das internações e os do mais alto em 5,4%; delirium ocorreu em 32,3% e 36,6% das internações, respectivamente, e cada aumento absoluto de 1% na taxa de prescrição associou-se a razão de chances ajustada de 1,08, com intervalo de 1,05 a 1,10, com 41% mais chance no quartil mais alto. O desenho é transversal, e a exposição é medida no prescritor.

No curto prazo, o efeito adverso é frequente e identificável. Entre 261 atendimentos de emergência em que idosos receberam anti-histamínico de primeira geração, correspondendo a 3% dos atendimentos geriátricos, efeitos adversos ocorreram em 15%, com delirium em 7,7% e retenção urinária em 4,2%. Idade de 85 anos ou mais, história de comprometimento cognitivo e múltiplas administrações associaram-se a risco maior, com razões de risco de 5,5, com intervalo de 2,7 a 11,4; de 3,1, com intervalo de 1,8 a 5,4; e de 1,9, com intervalo de 1,1 a 3,6.

A visão da carga como grandeza contínua vem da coorte cirúrgica. Entre 13.815 pacientes de 65 anos ou mais, com idade mediana de 77 anos, a exposição a anticolinérgicos e sedativos medida por índice de carga associou-se a delirium, com razão de chances ajustada de 1,63 e intervalo de 1,46 a 1,82; a quedas, com 1,29 e intervalo de 1,18 a 1,41; a eventos adversos a medicamentos, com 1,26 e intervalo de 1,11 a 1,43; a úlceras por pressão, com 1,60; e a maior tempo de internação. E o dado que resume o problema organizacional: a mediana de medicamentos foi de 5 na admissão e de 9 na alta.

A carga é comum e passa despercebida. Num levantamento com 500 pacientes internados em urologia, com idade média de 61,7 anos, fármacos com propriedades anticolinérgicas foram prescritos a 71,4% e 25,6% já estavam na faixa de alto risco pela escala, com exposição frequente a agentes cardiovasculares, psicotrópicos, neurológicos e urológicos. Polifarmácia esteve presente em 40,6%, com razão de chances de 6,88 para quem tinha 50 anos ou mais. Em prazo longo, a conta aparece também fora do cérebro. Num estudo populacional com 508.273 pessoas acompanhadas por mediana de 14 anos, com 118.266 eventos cardiovasculares, a exposição anual mostrou dose-resposta clara: razão de risco de 1,16, com intervalo de 1,13 a 1,20, para 1 a 89 doses diárias definidas; de 1,31, com intervalo de 1,28 a 1,34, para 90 a 364; e de 1,71, com intervalo de 1,67 a 1,76, para 365 ou mais, chegando a 2,70 para insuficiência cardíaca no grupo de maior exposição. Trata-se de estudo observacional, com possibilidade de confusão por indicação.

Do lado cognitivo, a vulnerabilidade individual pesa. Numa coorte prospectiva com 1.529 adultos sem demência acompanhados por mediana de 5,2 anos, a exposição cumulativa associou-se a demência incidente com razão de risco de 1,55, com intervalo de 1,08 a 2,24, e um marcador plasmático de neurodegeneração, com 1,77, com intervalo de 1,07 a 2,92; quem tinha alta exposição e marcador elevado apresentou razão de risco de 6,34, com intervalo largo de 1,90 a 21,20. A leitura prudente é que a mesma carga pesa mais sobre um cérebro com menos reserva.

E existe o outro lado, que precisa ser dito. Numa análise secundária com pareamento por escore de propensão em cirurgia eletiva, o uso perioperatório de antidepressivo tricíclico, com razão de chances de 1,82 e intervalo de 0,78 a 4,16, e de anti-histamínico de primeira geração, com 0,79 e intervalo de 0,48 a 1,28, não se associou significativamente a delirium nos três primeiros dias. E num estudo com 144 idosos submetidos a laparotomia de emergência, dos quais 42% tinham polifarmácia e 17% carga alta, não houve diferença de mortalidade em um ano, embora a polifarmácia se associasse a internação mais longa, de 15 contra 12 dias, com p igual a 0,025. Carga anticolinérgica é fator de risco modificável, não determinismo — e é essa a razão prática para reduzi-la: ela é das poucas causas de delirium que se removem com uma decisão de prescrição.

A pergunta de cabeceira: qual é a carga anticolinérgica total deste paciente hoje, contando o que ele compra sem receita — e o que dessa carga eu posso remover antes de acrescentar mais alguma coisa?

As perguntas dos casos, o mecanismo que responde e a resposta.

• A carga é do paciente, não da receita: o desfecho se associa ao escore total somado, e não à toxicidade de um item isolado.
• A síndrome antimuscarínica é o espelho da crise colinérgica: onde lá tudo escorria, aqui tudo seca.

Procurar um culpado único; Considerar inofensivo o que não exige receita; Pensar o receptor muscarínico como periférico

O efeito pertence à soma, e não a uma droga isolada. O sonífero de balcão atravessa a barreira do cérebro. Ele sustenta atenção, orientação e memória nova.

Chamar de demência um quadro agudo e flutuante; Tratar dois remédios da mesma indicação como iguais; Avaliar cada receita isoladamente

Início abrupto com inversão do sono sugere delirium. A passagem pela barreira difere entre as moléculas. O que se associa ao desfecho é o escore total do paciente.

Procurar a palavra anticolinérgico na lista; Rejeitar as escalas por serem aproximadas; Vigiar apenas a cognição

As classes têm outros nomes e a carga fica invisível. Sem elas ninguém soma nada, e a soma é o problema. Queda, retenção urinária e constipação fazem parte do quadro.

Descartar a associação supondo confusão por indicação; Aplicar o mesmo risco a todas as idades; Ignorar as consequências fora do cérebro

Há desenhos que reduzem esse viés e mantêm a associação. O risco de evento adverso subiu muito acima dos 85 anos. A exposição acumulada mostrou dose-resposta cardiovascular.

Selecionar só a evidência que confirma; Exigir certeza de dano antes de retirar o dispensável

Análises pequenas e eletivas não detectaram a associação. É das poucas causas de delirium removíveis por decisão de prescrição.

Dos dois casos à carga somada, e da carga de volta aos casos.

1. 01Levar a sério as perguntas ingênuas dos dois casos Reconhecer o receptor muscarínico nas vias colinérgicas do cérebro Ligar o bloqueio central ao quadro de delirium
2. 02Entender por que o sonífero de balcão atinge o cérebro Separar as moléculas pela passagem da barreira Trocar a pergunta de droga isolada para carga total
3. 03Reconhecer que a carga é invisível na receita Usar as escalas como instrumento de soma Conhecer o tamanho da associação com delirium
4. 04Incluir queda, retenção e constipação entre os desfechos Reconhecer desenhos que reduzem confusão por indicação Identificar quem tem mais risco de curto prazo
5. 05Explicar por que o idoso paga a conta Reconhecer a síndrome antimuscarínica completa Ver o espelho com a crise colinérgica do capítulo anterior
6. 06Considerar consequências de longo prazo fora do cérebro Aceitar os estudos que não confirmam a associação Fechar pela pergunta de cabeceira sobre a carga total