Explicar risco sem enganar

Caso 1. Rogério tem 52 anos, nunca teve doença do coração, tem colesterol um pouco alto e nenhuma queixa. Numa consulta de rotina, ouve a frase que decide o assunto em quatro segundos: este remédio reduz o seu risco de infarto em mais de um terço. Ele sai da sala convencido, e com razão — mais de um terço é muita coisa. O que ele não ouviu foi de quanto era o risco dele antes, para quanto ele passa a ser depois, em quantos anos, e o que ele ganha se não tomar nada.

Pare e faça as perguntas que um aluno de primeiro ano tem o direito de fazer: Um terço de quê, exatamente? E, se a redução é tão grande assim, por que a médica dele hesitou antes de prescrever? Caso 2. Na sala de hemodinâmica, um homem com infarto de parede inferior vai ser desobstruído. Antes de abrir a artéria, a equipe usa uma medicação preventiva, e o motivo é dito com o mesmo formato de frase do caso anterior: isso reduz em cerca de dois terços a chance de ele ter queda de pressão e bradicardia na reperfusão. Aqui, ninguém hesita.

De novo, as perguntas ingênuas — que são as certas: Como pode a mesma conta, reduziu tanto por cento, valer tão pouco num caso e tanto no outro? O número está mentindo em algum dos dois? Guarde as duas cenas, porque a resposta é desconfortável: o número não mente em nenhum dos dois. Ele é insuficiente nos dois. E é exatamente essa insuficiência que faz dele o número preferido de quem quer convencer. Este é o último capítulo da área, e ele fecha o caminho que começou na primeira apostila. Ali a pergunta era se a droga chega. Depois, o que ela faz quando chega, em que alvo, com que efeito indesejado previsível. Nos últimos capítulos, por que a mesma quantidade age diferente em cada pessoa e se ela chega a ser tomada. Falta a última pergunta, que é a que o paciente faz: e o que eu ganho com isso?

Este é o capítulo da lição J17: o risco relativo compara proporções e o risco absoluto mostra a diferença no risco basal — escolher a forma de apresentar é escolha ética, e o número de que o paciente precisa é o absoluto, com horizonte de tempo.

Comece pelo começo, que é mais simples do que parece. Todo ensaio clínico produz dois números básicos: quantos eventos aconteceram no grupo que não recebeu o tratamento e quantos aconteceram no grupo que recebeu. Chame o primeiro de risco sem tratar e o segundo de risco tratando. Tudo o mais que se lê num artigo é derivado desses dois. Da diferença entre eles sai a redução absoluta de risco: quanto do risco desapareceu, medido na mesma escala em que o risco foi medido. Da razão entre eles sai a redução relativa de risco: que fração do risco desapareceu, medida em proporção do que existia antes. E do inverso da redução absoluta sai o número necessário para tratar: quantas pessoas precisam receber o tratamento, por aquele tempo, para que um evento seja evitado.

Repare no que cada uma guarda e no que cada uma joga fora. A redução absoluta carrega o risco de base junto; ela é uma diferença, e diferenças têm unidade. A redução relativa é uma razão, e razões descartam o denominador: ela é a mesma quer o risco de base seja de 50% ou de 0,5%. Essa indiferença é a virtude científica dela e é também o defeito comunicativo dela.

Coloque as duas cenas na mesma régua. Em prevenção primária, terapias hipolipemiantes reduziram infarto com risco relativo de 0,64, ou 36% de redução relativa. Em uma população de maior risco, o NNT estimado foi 78,3 em 10 anos. Expresso com denominador fixo, isso corresponde a cerca de 13 eventos evitados a cada 1.000 pessoas tratadas por 10 anos. O relativo resume a proporção; a frequência natural mostra o benefício absoluto, para quem e em qual horizonte.

No ensaio da hemodinâmica, o desfecho ocorreu em 493 de cada 1.000 pessoas com placebo e em 173 de cada 1.000 com o fármaco no período do estudo: cerca de 320 eventos evitados por 1.000 tratados, redução relativa de 65% e NNT próximo de 3. Compare sempre 1.000 com 1.000 e mantenha explícito o horizonte próprio de cada estudo: cerca de 13 por 1.000 em 10 anos no primeiro exemplo e 320 por 1.000 no período agudo do segundo. A diferença vem do risco de base, não de trocar o denominador para tornar uma frase mais impressionante.

A regra que sai daí é mecânica e vale para qualquer tratamento: a redução absoluta é o produto da redução relativa pelo risco de base. Um mesmo tratamento, com o mesmo efeito relativo, entrega muito em quem tem muito a perder e quase nada em quem tem pouco. Não é o remédio que muda entre os dois pacientes — é o denominador. Por isso o escore de risco não é burocracia de guideline. Ele existe para estimar o risco de base daquela pessoa, que é o número que transforma um efeito relativo publicado em benefício individual esperado. Sem ele, aplica-se a média de uma população a alguém que pode estar longe da média.

E essa escolha tem consequência de larga escala. Num estudo de modelagem com 7.287 adultos, representando 324,6 milhões de pessoas, decidir a elegibilidade pelo risco absoluto em 10 anos ou pelo benefício individual previsto levou a números parecidos de elegíveis, 50,3 milhões contra 49,2 milhões, e a números parecidos de eventos evitados. Mas, entre os 58,9 milhões elegíveis por alguma das duas regras, a concordância foi de apenas 68,9%: cerca de um terço das pessoas selecionadas era diferente.

Vale defender a medida relativa antes de seguir, para o capítulo não virar caricatura. Ela não é o vilão: é justamente por descartar o risco de base que ela se transporta de uma população para outra, e é por isso que ela é a forma correta de resumir o efeito de um tratamento na literatura. O problema não está em calculá-la — está em entregá-la sozinha a uma pessoa que precisa decidir. Há ainda um segundo número que a frase de vitrine costuma esconder, e ele é o mais importante de todos: o desfecho escolhido. Na mesma metanálise de prevenção primária, com os mesmos 85.829 participantes, a mortalidade por qualquer causa foi de 3,9% no grupo tratado e 3,9% no controle, com risco relativo de 0,98 e intervalo de 0,89 a 1,07. Não houve redução de morte.

Segure as duas afirmações ao mesmo tempo, porque as duas são verdadeiras e vêm do mesmo trabalho: naquele grupo de pessoas sem doença prévia, o tratamento reduziu infarto, revascularização, acidente vascular cerebral e internação cardiovascular, e não reduziu mortalidade. Dizer só a primeira metade é vender; dizer só a segunda é sabotar. Dizer as duas é informar. Existe um cardápio de manobras que transformam um resultado modesto numa manchete, e conhecê-lo protege o aluno pelo resto da carreira. A primeira é a que este capítulo inteiro trata: dar o relativo sem o absoluto. A segunda é trocar o desfecho por um substituto — falar do exame que melhorou em vez do evento que não aconteceu. A terceira é o desfecho composto, em que a soma se move por causa do componente mais leve enquanto o mais grave fica parado.

A quarta é omitir o horizonte de tempo. Um número necessário para tratar sem prazo é um número sem significado, porque tratar 78 pessoas por dez anos e tratar 78 pessoas por um mês são propostas radicalmente diferentes. A quinta é apresentar o benefício em detalhe e o dano em uma frase genérica, o que quebra a comparação. Isso não é suspeita: foi medido na própria literatura. Numa revisão de meta-pesquisa com 160 ensaios clínicos, 97% dos resumos continham ao menos um item de distorção de apresentação; 90% deixaram de mencionar eventos adversos e 77% interpretaram de forma excessivamente entusiasmada desfechos primários sem significância estatística. Em outra revisão, dedicada a 40 ensaios que tinham desfecho primário sem significância, a distorção apareceu em ao menos uma seção em 62,5% dos artigos e em três ou mais seções em 47,5%, sobretudo na conclusão do resumo. Ela foi mais frequente em estudos com amostra menor, com razão de chances de 7,00 e intervalo de 1,29 a 37,91. Ou seja: quanto menos o estudo tinha a dizer, mais a forma de dizer foi trabalhada.

Do lado da solução, a boa notícia é que informar direito é intervenção testada. Em 32 ensaios randomizados de decisões cardiovasculares, os pacientes que usaram instrumentos estruturados de apoio à decisão tiveram 12% mais conhecimento, em 20 ensaios, e 127% mais percepções acuradas de risco, em 7 ensaios, além de sentirem-se menos desinformados e menos submetidos a decisões tomadas apenas pelo profissional. Nenhum dano foi identificado. Repare no desfecho mais eloquente dessa lista: percepção acurada de risco. Não é sobre concordar com o médico, e sim sobre a pessoa passar a ter, na cabeça, um número parecido com o número real. É isso que o consentimento exige, e é isso que a frase de vitrine impede.

Na prática, o paciente precisa de quatro coisas ditas em voz alta, e elas cabem em meio minuto: qual é o risco dele sem o tratamento, qual passa a ser com o tratamento, em quanto tempo, e qual é o dano possível na mesma unidade em que o benefício foi expresso. Se uma das quatro faltar, ele não tem como decidir — tem apenas como concordar. Existe uma simetria que fecha o arco desta apostila. No capítulo sobre expectativa, a forma de enunciar a probabilidade de um efeito adverso mudava o que o paciente esperava sentir; aqui, a forma de enunciar a probabilidade de um benefício muda o que ele decide fazer. É a mesma lição em duas direções, e ela não é sobre retórica: é sobre a informação que sobra depois que a frase termina.

Feche o caso 1. Rogério ouviu um número verdadeiro e insuficiente. O que muda a conversa dele não é desmentir os 36%: é estimar o risco dele, dizer para quanto ele vai, dizer em quantos anos, e colocar ao lado o que se sabe sobre efeitos adversos — inclusive que boa parte do sintoma muscular atribuído a essa classe não se confirma no re-desafio mascarado, como o capítulo sobre expectativa mostrou. A hesitação da médica dele não era dúvida sobre a droga; era consciência de que faltavam três dos quatro números. Feche o caso 2. Na hemodinâmica, ninguém hesitou porque o risco de base era de 49,3%, e um efeito relativo grande sobre um risco grande produz benefício absoluto grande: 32 pontos percentuais, um evento evitado a cada três pessoas tratadas, hoje. A frase de vitrine ali coincide com a realidade — não porque o número relativo seja melhor, mas porque o denominador é alto o bastante para que ele não engane.

E agora a última volta, que é a da área inteira. Sete apostilas fizeram sete perguntas encadeadas sobre a mesma seta que vai do frasco ao paciente. A droga chega ao alvo, e em que quantidade, e por quanto tempo? O que ela faz quando chega, e que efeito indesejado o mesmo alvo torna previsível? Onde fica o alvo mais usado da medicina, e por que mexer no sistema autônomo repercute em tudo? O que muda quando o alvo está no coração, no vaso, no rim e no sangue? O que muda quando o alvo é a dor, a inflamação e o sistema nervoso central? E quando o alvo não é uma célula nossa, mas de um micro-organismo dentro de um ecossistema que responde à pressão que fazemos sobre ele? Por fim: quem é a pessoa que recebe tudo isso — a idade dela, o rim dela, o gene dela, a expectativa dela, a rotina dela, a lista de caixas dela?

As seis primeiras perguntas são de farmacologia. A sétima é de medicina, e é a que transforma as outras seis em cuidado. Um aluno que saiba responder às seis e não saiba responder à sétima sabe descrever drogas; um que responda às sete começa a tratar pessoas. A pergunta de cabeceira deste capítulo: qual é o risco desta pessoa sem o tratamento, qual passa a ser com ele, em quanto tempo — e ela ficou sabendo do benefício e do dano na mesma unidade?

As perguntas ingênuas dos dois casos — agora respondíveis.

• “Um terço de quê, exatamente?”

  Do risco de base dele, que a frase relativa não menciona.

• “Por que a médica hesitou diante de 36%?”

  Faltavam três dos quatro números que permitem decidir.

• “Como a mesma conta vale tão pouco e tanto?”

  O benefício absoluto é o efeito relativo vezes o risco de base.

• “O número relativo está mentindo?”

  Não: ele é verdadeiro e insuficiente sozinho.

• “Por que dizer o prazo junto do número?”

  Tratar 78 pessoas por dez anos ou por um mês são propostas distintas.

• “Então nunca se usa risco relativo?”

  Usa-se: é ele que transporta o efeito entre populações.

Perguntar o risco de base antes de citar qualquer redução; Converter o efeito relativo em benefício absoluto daquela pessoa

Sem o denominador, nenhuma porcentagem tem tamanho. Redução relativa vezes risco de base é o que ela ganha.

Dizer o horizonte de tempo junto do número; Nomear o desfecho de que se está falando

Número necessário para tratar sem prazo não tem significado. Reduzir infarto e reduzir morte são afirmações diferentes.

Checar se o desfecho é clínico ou substituto; Abrir o desfecho composto em seus componentes

Exame que melhora não é evento que deixou de acontecer. Ver qual deles moveu a soma antes de citar o conjunto.

Apresentar dano e benefício na mesma unidade; Verificar se o paciente ficou com um número na cabeça

Comparação exige denominador e horizonte iguais dos dois lados. O alvo é percepção acurada de risco, e não concordância.

Dos dois casos ao risco de base, e dele de volta à conversa com o paciente.

1. 1

   Levar a sério as perguntas ingênuas dos casos — Reconhecer os dois riscos que todo ensaio produz

   Um terço de quê, e por que a mesma conta vale diferente. Atenção: Aceitar a porcentagem sem perguntar de que ela é fração. O risco sem tratar e o risco tratando, na mesma população. Atenção: Começar a leitura pela conclusão do resumo. É uma diferença, e diferenças carregam o risco de base. Atenção: Confundir a diferença entre riscos com a razão entre eles. É proporção do risco que existia antes, e descarta o denominador. Atenção: Tratar a razão como se ela tivesse unidade clínica.

   

2. 2

   Derivar o número necessário para tratar — Comparar os dois casos com os números reais

   É o inverso da redução absoluta e herda o prazo do estudo. Atenção: Citar esse número sem o horizonte de tempo que o define. Reduz 36% com 78 pessoas em dez anos; reduz 65% com 3 pessoas hoje. Atenção: Julgar o tamanho do benefício pela frase relativa. Benefício absoluto é efeito relativo vezes risco de base. Atenção: Supor que o mesmo remédio rende o mesmo em qualquer pessoa. Estimar o risco de base que individualiza o benefício. Atenção: Aplicar a média de uma população a quem está longe dela.

   

3. 3

   Reconhecer o impacto da regra de elegibilidade — Defender o uso legítimo da medida relativa

   Concordância de 68,9% entre duas estratégias razoáveis. Atenção: Achar que critério de elegibilidade é detalhe administrativo. É ela que transporta o efeito de uma população para outra. Atenção: Concluir que risco relativo é sempre manipulação. Reduzir infarto e não reduzir mortalidade convivem no mesmo estudo. Atenção: Generalizar o efeito de um desfecho para todos os outros. Exame que melhora não é evento que deixou de acontecer. Atenção: Prometer proteção com base em marcador laboratorial.

   

4. 4

   Abrir o desfecho composto — Exigir o horizonte de tempo em qualquer número

   Ver se a soma se moveu pelo componente mais leve. Atenção: Citar o composto como se todos os componentes tivessem se movido. O prazo faz parte da medida, e não é adorno. Atenção: Comparar números de estudos com durações diferentes. Sem simetria de unidade não existe comparação possível. Atenção: Detalhar o benefício e resumir o dano numa frase genérica. Em 160 ensaios, 97% dos resumos tinham ao menos um item. Atenção: Confiar na conclusão do resumo sem conferir os números.

   

5. 5

   Suspeitar mais quando o estudo tem pouco a dizer — Usar instrumento estruturado de apoio à decisão

   A distorção foi mais frequente em amostras menores. Atenção: Ler ênfase de linguagem como sinal de tamanho de efeito. Mais conhecimento e percepções de risco mais acuradas, sem dano. Atenção: Substituir a conversa pela entrega de um folheto. Sem tratar, tratando, em quanto tempo e o dano na mesma unidade. Atenção: Obter concordância no lugar de uma decisão informada. A droga chega, faz o que se quer, nesta pessoa, com que ganho. Atenção: Saber descrever drogas sem saber decidir com o paciente.

   

Redução relativa apresentada sem o risco de base correspondente

Número verdadeiro e insuficiente para qualquer decisão.

Número necessário para tratar citado sem prazo

Medida sem significado, porque o horizonte a define.

Benefício descrito por marcador laboratorial que melhorou

Desfecho substituto no lugar do evento que importa.

Desfecho composto que se move pelo componente mais leve

A soma sugere um benefício que o componente grave não teve.

Benefício em números e dano em frase genérica

Assimetria de unidade que impede a comparação pelo paciente.

Redução de eventos não fatais sem redução de mortalidade

Duas afirmações verdadeiras do mesmo estudo, e ambas devem ser ditas.

Conclusão entusiasmada em estudo com desfecho primário sem significância

Padrão de distorção mais frequente em amostras pequenas.

Paciente que concorda com o tratamento sem saber o próprio risco

Houve concordância, e não decisão informada.

As duas cenas de abertura usam a mesma frase e descrevem mundos diferentes. Numa, reduzir mais de um terço corresponde a tratar 78 pessoas por dez anos para evitar um evento; na outra, reduzir dois terços corresponde a tratar três pessoas hoje. O que separa os dois não é a droga nem a estatística: é o risco de base. Os números do primeiro caso vêm de uma metanálise de dez ensaios randomizados com 85.829 participantes, restrita a pessoas sem doença cardiovascular prévia. O infarto do miocárdio caiu com risco relativo de 0,64 e intervalo de confiança de 95% de 0,57 a 0,72, e eventos cardiovasculares maiores com 0,76 e intervalo de 0,68 a 0,84. A frase de vitrine é honesta e incompleta.

O mesmo trabalho traz a metade que não vira manchete: a mortalidade por qualquer causa foi de 3,9% nos dois grupos, com risco relativo de 0,98 e intervalo de 0,89 a 1,07, e a mortalidade cardíaca teve 0,92 com intervalo de 0,82 a 1,04. Nessa população, houve redução de eventos não fatais sem redução de morte, e dizer as duas coisas é o que separa informar de vender. O tamanho do benefício individual foi estimado em população real. Num inquérito nacional com 3.229 participantes, representativo de 101,9 milhões de adultos, o risco médio em 10 anos foi de 2,0% e em 30 anos de 9,7%; entre os 9% com risco alto projetado para 30 anos, o número necessário para tratar em 10 anos foi de 78,3 pessoas, com intervalo de 74,6 a 82,0.

O contraste vem de um ensaio randomizado duplamente mascarado em infarto de parede inferior, no qual o desfecho composto de hipotensão e bradicardia sintomática ocorreu em 49,3% do grupo placebo e 17,3% do grupo ativo: risco relativo de 0,35 e intervalo de 0,20 a 0,61, redução absoluta de 32,0 pontos percentuais com intervalo de 17,81 a 46,19, e número necessário para tratar de 3. O efeito relativo é da mesma ordem do primeiro caso; o efeito absoluto, não. A escolha da régua tem consequência populacional. Num estudo de modelagem representando 324,6 milhões de adultos, decidir elegibilidade pelo risco absoluto ou pelo benefício individual previsto gerou números parecidos de elegíveis e de eventos evitados — 50,3 contra 49,2 milhões, e 2,16 contra 2,19 milhões — mas concordância de apenas 68,9% sobre quem seriam essas pessoas.

A distorção na apresentação de resultados foi medida na própria literatura. Em 160 ensaios avaliados, 97% dos resumos continham ao menos um item de distorção, com 90% omitindo eventos adversos e 77% interpretando com entusiasmo desfechos primários sem significância. Em outra revisão, de 40 ensaios com desfecho primário sem significância, houve distorção em 62,5%, mais frequente em amostras menores, com razão de chances de 7,00. Do lado da solução, há evidência randomizada. Em 32 ensaios de decisões cardiovasculares, instrumentos estruturados de apoio à decisão produziram 12% mais conhecimento e 127% mais percepções acuradas de risco, com menos sensação de estar desinformado e menos decisões controladas apenas pelo profissional, sem dano identificado. O alvo é a percepção acurada, e não a concordância.

Este capítulo fecha a área, e o que ele entrega não é uma fórmula, e sim uma ordem de perguntas que atravessa as sete apostilas: a droga chega, faz o que se quer no alvo certo, e o que esta pessoa ganha com isso, em números que ela entenda. As seis primeiras perguntas são de farmacologia; a sétima é o que transforma as outras seis em cuidado.

As perguntas dos casos, o mecanismo que responde e a resposta.

• Benefício absoluto é o efeito relativo multiplicado pelo risco de base: o remédio é o mesmo em todos os pacientes, e o que muda é o denominador.
• Número necessário para tratar sem horizonte de tempo não é uma medida incompleta — é uma medida sem significado.

Entregar a redução relativa sozinha ao paciente; Julgar o tamanho do benefício pela frase relativa; Esquecer que a redução absoluta depende do risco de base

Número verdadeiro que não permite decidir coisa alguma. Reduz 36% e reduz 65% soam iguais e valem muito diferente. É o denominador que decide quanto o paciente ganha.

Citar número necessário para tratar sem prazo; Concluir que risco relativo é sempre manipulação; Generalizar o efeito de um desfecho para os demais

Sem horizonte, a medida perde o significado inteiro. É a medida que transporta o efeito entre populações. Reduzir infarto e não reduzir morte convivem no mesmo estudo.

Aceitar desfecho substituto como prova de benefício; Citar desfecho composto sem abrir os componentes; Detalhar o benefício e resumir o dano

Exame que melhorou não é evento que deixou de acontecer. A soma pode ter se movido pelo componente mais leve. Sem simetria de unidade, não existe comparação possível.

Confiar na conclusão do resumo sem conferir os números; Ler ênfase de linguagem como tamanho de efeito; Aplicar a média da população a quem está longe dela

Em 160 ensaios, 97% dos resumos tinham algum item de distorção. A distorção foi mais frequente justamente em amostras menores. É para isso que serve estimar o risco de base individual.

Tratar critério de elegibilidade como detalhe administrativo; Confundir concordância do paciente com decisão informada

Duas regras razoáveis concordaram em apenas 68,9% das pessoas. O alvo é percepção acurada de risco, e ela se mede.

Dos dois casos ao risco de base, e dele de volta à conversa com o paciente.

1. 01Levar a sério as perguntas ingênuas dos dois casos Reconhecer os dois riscos que todo ensaio produz Derivar a redução absoluta pela subtração
2. 02Derivar a redução relativa pela razão Derivar o número necessário para tratar e seu prazo Comparar os dois casos com os números reais
3. 03Aplicar a regra do produto entre efeito relativo e risco de base Entender para que serve o escore de risco Reconhecer o impacto da regra de elegibilidade
4. 04Defender o uso legítimo da medida relativa Perguntar sempre qual desfecho foi medido Recusar desfecho substituto como prova de benefício
5. 05Abrir o desfecho composto em seus componentes Exigir o horizonte de tempo em qualquer número Exigir o dano na mesma unidade do benefício
6. 06Reconhecer a frequência da distorção na literatura Dizer os quatro números em voz alta ao paciente Fechar a área pela pergunta que reúne as sete apostilas