Anestésicos locais: por que não funciona no abscesso

Caso 1. Diego tem 24 anos e caiu de bicicleta no sábado, abrindo um corte de quatro centímetros no antebraço. Chegou ao pronto-socorro duas horas depois, com a ferida limpa e sem sinal nenhum de infecção. O médico infiltrou anestésico local nas bordas, esperou dois minutos e suturou. Diego sentiu o toque e a pressão, e não sentiu dor nenhuma. Foi exatamente o que a farmacologia promete. Caso 2. Sofia tem 31 anos e está com um dente doendo há quatro dias, uma dor que a acorda de madrugada. A dentista faz o bloqueio do nervo, e funciona: em poucos minutos, metade do lábio inferior de Sofia está completamente dormente — ela morde e não sente nada. Aí a broca toca o dente, e Sofia salta na cadeira de dor. A dentista repete a anestesia, e o resultado é o mesmo: lábio dormente, dente doendo.

Pare e faça as perguntas que um aluno de primeiro ano tem o direito de fazer: Se o lábio ficou dormente, a anestesia funcionou. Como é que o dente doeu do mesmo jeito? E por que colocar mais anestésico bem no lugar que mais dói não resolve o problema? Guarde as duas cenas, porque juntas elas formam um experimento quase perfeito. No caso 1, o anestésico foi injetado num tecido normal e fez tudo o que devia. No caso 2, o mesmo tipo de droga alcançou o tronco nervoso — a prova disso é o lábio insensível — e mesmo assim não silenciou o alvo. Não houve falha de técnica: a agulha chegou aonde devia chegar. Houve química.

O capítulo "Membrana e gradientes", em Fundamentos Biológicos da Medicina, já mostrou a bicamada lipídica, os canais e o gradiente iônico que sustenta o potencial de ação. Não vamos reexplicar nada disso. E o capítulo "A matéria da vida" já deu o equilíbrio de ionização de ácidos e bases fracos: a mesma molécula existindo em duas formas, cuja proporção depende do pH do meio. Este capítulo é o encontro dessas duas ideias num problema clínico bem concreto. Este é o capítulo da lição B19: a fração não ionizada atravessa mais facilmente a membrana — o pH do tecido inflamado sequestra a droga antes que ela chegue ao canal.

Neutralize o título antes de começar: inflamação e acidez podem reduzir a eficácia do anestésico local, mas não produzem ausência universal de efeito. Anatomia, técnica, sensibilização do nervo, escolha da droga e local de depósito também participam da falha. O alvo é o canal de sódio dependente de voltagem; bloqueá-lo impede a propagação do potencial de ação. Como o sítio de ligação fica na face interna do canal, a molécula precisa atravessar a membrana do axônio antes de agir. É essa exigência que conecta pH local e eficácia, sem transformar o pH em explicação única.

Isso cria uma exigência dupla e um pouco contraditória, e é dela que nasce toda a lição. Para atravessar a membrana lipídica, a molécula precisa estar sem carga elétrica — a bicamada deixa passar o que é neutro e barra o que é iônico. Mas, uma vez dentro, é a forma carregada que se liga bem ao sítio do canal. Ou seja: a droga precisa da forma neutra para chegar e da forma carregada para agir. Felizmente, os anestésicos locais são bases fracas, e por isso existem simultaneamente nas duas formas, em equilíbrio. Uma parte das moléculas está protonada, com carga; outra parte está sem carga. E as duas formas se convertem uma na outra continuamente, o tempo todo, conforme o meio.

E aqui entra a química que você já viu em bioquímica. A proporção entre as duas formas não é uma propriedade fixa da droga: depende de duas coisas ao mesmo tempo. Da molécula, através do seu pKa, que é o pH no qual metade dela está de cada jeito. E do meio, através do pH local. Quanto mais ácido o meio, maior a fração de moléculas protonadas, isto é, com carga — e menor a fração livre para atravessar a membrana. Junte as duas ideias e a previsão sai sozinha, sem que seja preciso decorar nada: num meio mais ácido, uma fração menor do anestésico consegue entrar no axônio, e por isso menos droga chega ao sítio de ação, mesmo que a quantidade injetada tenha sido exatamente a mesma. A dose administrada e a dose que chega ao alvo se separam — e o que as separa, aqui, é o pH.

Agora traga a inflamação. O capítulo "Inflamação", em Mecanismos da Doença e da Investigação, já descreveu o que acontece no tecido inflamado: atividade metabólica intensa, consumo de oxigênio, acúmulo de produtos ácidos do metabolismo, células em sofrimento. O resultado, para o nosso problema, cabe numa palavra: o tecido inflamado é mais ácido que o tecido normal. E abscesso é o extremo dessa condição. A consequência é imediata e é a lição B19. Injeta-se a mesma quantidade da mesma droga em dois tecidos, e no tecido inflamado uma parcela maior das moléculas fica presa na forma carregada, do lado de fora da membrana, sem conseguir entrar. Não é que a droga tenha sido destruída, nem que tenha ido embora: ela está lá, no lugar certo, na forma errada. O pH sequestrou a droga antes que ela alcançasse o canal.

Vale acrescentar um detalhe que costuma surpreender e que reforça a mesma física. As próprias soluções anestésicas são ácidas, por razões de estabilidade do produto, e ficam ainda mais ácidas quando trazem vasoconstritor associado. É por isso que a injeção arde. Ou seja: o ambiente ácido não é apenas do tecido doente, ele já vem parcialmente na ampola. Essa observação sugere um teste bonito da teoria. Se o problema é mesmo a fração ionizada, então elevar o pH da solução antes de injetar deveria produzir dois efeitos previsíveis: menos ardência na injeção e início de ação mais rápido, porque uma fração maior da droga já estaria na forma capaz de atravessar. Essa manobra existe, chama-se tamponamento, e foi testada em ensaios randomizados.

Os resultados merecem ser lidos com atenção, porque eles confirmam a teoria pela metade — e a metade que não confirma é a parte mais instrutiva do capítulo. Num ensaio com 100 crianças, a solução tamponada produziu menos dor de injeção, com 2,25 e desvio de 0,94 contra 3,93 e desvio de 0,90 e p menor que 0,001, e início mais rápido, com 71,98 segundos e desvio de 15,24 contra 115,28 segundos e desvio de 20,04, também com p menor que 0,001. Até aqui, a previsão se cumpriu. Agora o desfecho que não se moveu: as taxas de sucesso anestésico na polpa foram equivalentes entre os grupos, 84% contra 82%, com p de 1,000. Tamponar melhorou a experiência da injeção e a velocidade de instalação, e não mudou a probabilidade de a polpa ficar anestesiada. Segure essa dissociação: ela diz que a história do pH explica parte do fenômeno e não o fenômeno inteiro.

Uma metanálise reforça essa leitura com honestidade metodológica. Reunindo cinco ensaios randomizados em crianças, os anestésicos tamponados reduziram significativamente a dor subjetiva, com diferença média padronizada de menos 0,59 e intervalo de menos 1 a menos 0,17. Mas os efeitos agrupados sobre o início da anestesia, com menos 1,55 e intervalo de menos 3,67 a mais 0,57, e sobre a dor avaliada pelo clínico, com menos 0,53 e intervalo de menos 1,2 a mais 0,15, não alcançaram significância. E a heterogeneidade entre os estudos foi de 97% para o desfecho de início — um número que, sozinho, já pede cautela na leitura.

Então o que mais está acontecendo? A inflamação não muda apenas o pH do líquido em volta do nervo: ela muda o próprio nervo. As terminações nociceptivas ficam sensibilizadas, disparam com estímulos que antes não bastavam, e a excitabilidade sobe. Bloquear uma fibra que está disparando muito é diferente de bloquear uma fibra em repouso. Num modelo experimental em ratos com inflamação induzida, o limiar mecânico de escape caiu, confirmando a hiperalgesia, e a lidocaína aplicada nesse cenário inibiu apenas 19,7% dos disparos evocados por estímulo nocivo, com desvio de 3,3%, contra 42,3% obtidos por outro agente testado. Modelo animal licencia a direção do fenômeno e não a magnitude no ser humano — mas a direção é clara e coerente com o que se vê na clínica: no tecido inflamado, o bloqueio é parcial.

E a clínica confirma com números que impressionam. Numa população com pulpite irreversível sintomática, os autores registram taxas de falha do bloqueio nervoso que chegam a 80%; no braço controle de um ensaio randomizado com 120 pacientes, o sucesso anestésico foi de apenas 40%. Não estamos falando de um contratempo ocasional: estamos falando de um cenário em que o procedimento padrão falha na maior parte das vezes. Com isso podemos responder a primeira pergunta do caso 2, e a resposta é elegante. O lábio de Sofia ficou dormente porque as fibras que inervam o lábio percorrem o mesmo tronco nervoso e foram alcançadas onde o tecido tem pH normal. A polpa do dente é outro compartimento — o compartimento inflamado. Lábio dormente prova que a droga chegou ao nervo; não prova, de jeito nenhum, que a polpa está anestesiada. São dois testes diferentes, e confundi-los é o erro clássico.

Que isso não é sutileza teórica, mostrou um estudo de acurácia com 100 pacientes que receberam o bloqueio e, depois de obtida a dormência do lábio, foram avaliados por três testes de sensibilidade da polpa. A combinação dos três apresentou o menor risco de dor moderada ou intensa durante o procedimento, de 14,3%, com intervalo de 7,6% a 25,3%; e, isoladamente, apenas o teste ao calor mostrou associação significativa com a dor intraoperatória, com p de 0,001. Ou seja: testar o alvo certo, com o estímulo certo, muda o que se consegue prever.

Vamos à segunda pergunta, que é a mais prática: por que injetar mais bem no ponto que mais dói não resolve? Por três motivos que se somam. O primeiro é o do capítulo: aquele é justamente o ponto de pH mais baixo, onde a fração capaz de atravessar a membrana é a menor de todas. O segundo é que ali as terminações estão mais sensibilizadas, o que exige mais bloqueio, e não menos. O terceiro é anatômico e de segurança: injetar dentro de uma coleção infectada pode disseminar material, e a distensão do tecido já inflamado dói por si mesma. Do mecanismo nasce a conduta, e ela tem uma lógica única: em vez de insistir no centro do problema, contorne-o. Deposite a droga em tecido de pH normal, mais afastado ou mais proximal ao longo do trajeto do nervo, de modo que a fração não ionizada volte a ser suficiente. Ou aproxime a droga do alvo por uma via que não dependa de difundir através do campo ácido. São duas famílias de estratégia, e as duas seguem da mesma frase.

Os ensaios mostram o tamanho desse ganho. Naquele estudo com 120 pacientes, complementar o bloqueio com uma infiltração adicional elevou o sucesso de 40% no controle para 90%, com intervalo de 68% a 99%, num dos grupos, e para 85%, com intervalo de 62% a 97%, em outro, com p de 0,001 e 0,002. E num ensaio com 64 pacientes que continuavam com dor moderada a intensa após o bloqueio padrão, uma estratégia complementar aplicada no terço apical resultou em mediana de dor 0, com intervalo interquartil de 0 a 1, contra mediana 3, com intervalo de 2 a 4, no comparador, com p menor que 0,01.

E existe um limite de segurança que fecha a resposta à segunda pergunta. Aumentar o volume injetado não é uma manobra sem custo: a classe tem toxicidade sistêmica, que se manifesta no sistema nervoso central e no coração e pode chegar à parada cardíaca. Tanto assim que existe um tratamento específico, a emulsão lipídica intravenosa, recomendada pelas diretrizes atuais como primeira linha justamente para a toxicidade sistêmica por anestésico local. Portanto, insistir com mais volume é ruim por dois motivos independentes: não funciona pela química, e o teto de segurança é real. Feche o caso 1. Diego recebeu a droga num tecido de pH normal. A fração não ionizada foi grande, atravessou a membrana em quantidade suficiente, converteu-se na forma carregada do lado de dentro e bloqueou os canais. A anestesia funcionou porque as condições químicas para ela funcionar estavam presentes — e ninguém percebeu isso justamente porque deu certo.

Feche o caso 2. Em Sofia, a agulha estava no lugar certo, a droga era a certa e a técnica estava correta: a prova é o lábio dormente. O que falhou foi a chegada da droga ao alvo, porque no compartimento inflamado a fração capaz de atravessar a membrana ficou pequena — e porque as terminações ali estavam sensibilizadas, o que exige mais bloqueio e não menos. Repetir a mesma injeção no mesmo lugar repete o mesmo resultado. A saída é mudar onde ou por onde a droga é depositada. A pergunta de cabeceira deste capítulo: o anestésico não chegou ao alvo, ou chegou e o alvo mudou — e o que eu vou fazer diferente é sobre o trajeto ou sobre o nervo?

As perguntas ingênuas dos dois casos — agora respondíveis.

• “Se o lábio ficou dormente, por que o dente doeu?”

  O lábio está em tecido de pH normal; a polpa, no inflamado.

• “Por que o pH do tecido muda o efeito da droga?”

  Ele define a fração sem carga, única capaz de atravessar.

• “Por que a droga precisa entrar no axônio?”

  O sítio de ligação do canal fica na face interna dele.

• “Por que injetar mais no ponto que dói não resolve?”

  É o ponto de pH mais baixo e de terminações mais sensibilizadas.

• “Tamponar a solução resolve o problema?”

  Melhorou dor e início, e não mudou o sucesso na polpa.

• “Então o pH explica tudo?”

  Não: a inflamação também sensibiliza a própria terminação.

Reconhecer se o tecido do alvo está inflamado; Escolher o ponto de depósito em tecido de pH habitual

Inflamação e coleção reduzem a fração capaz de atravessar. Mais afastado ou mais proximal no trajeto do nervo.

Não usar a dormência da vizinhança como prova de sucesso; Testar o alvo antes de iniciar o procedimento

Território cutâneo anestesiado não indica alvo anestesiado. Combinar mais de um estímulo aumenta o que se consegue prever.

Prever falha e planejar a estratégia complementar; Evitar injetar dentro de coleção inflamada

Nessa condição, a taxa de falha do bloqueio padrão é alta. Além de não funcionar, distende o tecido e pode disseminar material.

Respeitar o teto de volume da classe; Explicar ao paciente por que vai repetir de outro jeito

A toxicidade sistêmica é real e tem tratamento específico. Falhar não significa que ele é resistente a anestesia.

Dos dois casos ao equilíbrio de ionização, e dele de volta aos casos.

1. 1

   Levar a sério as perguntas ingênuas — Localizar o alvo molecular

   Lábio dormente com dente doendo, e por que mais não resolve. Atenção: Concluir que houve falha de técnica sem examinar a química. Canal de sódio dependente de voltagem no axônio. Atenção: Imaginar que a droga age nos receptores da dor. A molécula precisa entrar para bloquear de dentro. Atenção: Supor bloqueio por contato com a face externa do canal. Forma neutra para atravessar, forma carregada para agir. Atenção: Tratar as duas formas como equivalentes entre si.

   

2. 2

   Identificar o anestésico como base fraca — Relacionar a proporção ao pKa e ao pH

   As duas formas coexistem e se convertem continuamente. Atenção: Pensar a droga como tendo uma única forma química. A molécula contribui com um termo e o meio com o outro. Atenção: Atribuir a proporção apenas à propriedade da droga. Mais moléculas com carga, menos capazes de atravessar. Atenção: Esperar o mesmo desempenho em qualquer tecido. Inflamação acidifica o meio, e o abscesso é o extremo. Atenção: Explicar a falha por dose insuficiente da droga.

   

3. 3

   Separar dose administrada de dose que chega — Lembrar que a própria solução é ácida

   A quantidade injetada é a mesma; a que atravessa, não. Atenção: Tratar quantidade injetada como sinônimo de efeito. É por isso que a injeção arde, sobretudo com vasoconstritor. Atenção: Atribuir a ardência apenas ao trauma da agulha. Elevar o pH da solução deveria reduzir dor e acelerar o início. Atenção: Aceitar a teoria sem procurar como testá-la. Dor de 2,25 contra 3,93 e início de 72 contra 115 segundos. Atenção: Negar um efeito que foi medido com significância.

   

4. 4

   Ler o que o tamponamento não mudou — Procurar o mecanismo que falta

   Sucesso na polpa de 84% contra 82%, com p de 1,000. Atenção: Concluir que o pH explica o fenômeno inteiro. A inflamação sensibiliza a própria terminação nervosa. Atenção: Parar de investigar quando um modelo explica parte. Inibição de 19,7% dos disparos indica direção, não magnitude. Atenção: Extrapolar porcentagem de rato para conduta em pessoas. São dois desfechos distintos e só um interessa ao procedimento. Atenção: Iniciar o procedimento apoiado no sinal errado.

   

5. 5

   Escolher a estratégia que contorna o campo ácido — Respeitar o teto de segurança da classe

   Depositar em pH habitual ou aproximar por outra via. Atenção: Repetir a mesma injeção no mesmo ponto inflamado. A toxicidade sistêmica existe e tem tratamento de primeira linha. Atenção: Aumentar volume como resposta automática à falha. O motivo é o meio químico, não resistência dele à anestesia. Atenção: Deixar o paciente com a ideia de que o corpo dele é diferente. A droga não chegou ou o alvo mudou, e o que fazer diferente. Atenção: Insistir na mesma abordagem sem responder essa pergunta.

   

Lábio completamente dormente com dor persistente no dente

Bloqueio efetivo no trajeto e falho no compartimento inflamado.

Anestesia que não pega em torno de uma coleção purulenta

pH baixo retendo a droga na forma que não atravessa a membrana.

Repetição da mesma injeção com o mesmo resultado

O obstáculo é químico, e repetir não muda o meio.

Início de ação mais lento que o habitual

Fração não ionizada reduzida no momento do depósito.

Dor intensa durante a própria injeção no tecido inflamado

Distensão de tecido já sensibilizado somada à acidez da solução.

Sucesso ao depositar a droga afastado da área inflamada

Confirmação prática de que o campo ácido era o obstáculo.

Zumbido, gosto metálico ou agitação após volume elevado

Manifestação inicial de toxicidade sistêmica pela classe.

Dor mantida mesmo com bloqueio comprovado por teste do alvo

Sensibilização da terminação, que exige estratégia complementar.

As duas cenas de abertura isolam a variável que interessa. No tecido normal, a mesma classe de droga fez exatamente o que promete. No tecido inflamado, a agulha chegou ao lugar certo — a dormência do lábio é a prova — e o alvo continuou transmitindo dor. A diferença não está na técnica nem na quantidade: está no meio químico em que a molécula precisou trabalhar. O mecanismo tem duas exigências opostas na mesma molécula, e é essa tensão que a torna sensível ao ambiente. O sítio de ligação do canal de sódio fica na face interna, de modo que a droga precisa entrar no axônio; mas só a forma sem carga elétrica atravessa a bicamada. Como os anestésicos locais são bases fracas, a proporção entre as duas formas depende do pKa da molécula e do pH do meio — e em meio mais ácido a fração capaz de atravessar diminui.

A previsão que sai daí é testável, e foi testada. Elevar o pH da solução deveria reduzir a ardência da injeção e acelerar o início, porque uma fração maior já estaria pronta para atravessar. Num ensaio randomizado com 100 crianças, a solução tamponada produziu menos dor de injeção, com 2,25 e desvio de 0,94 contra 3,93 e desvio de 0,90 e p menor que 0,001, e início mais rápido, com 71,98 segundos e desvio de 15,24 contra 115,28 segundos e desvio de 20,04, também com p menor que 0,001, além de anestesia de tecido mole mais duradoura.

E então vem o resultado que ensina mais que os anteriores: no mesmo ensaio, as taxas de sucesso anestésico na polpa foram equivalentes, 84% contra 82%, com p de 1,000. Uma manobra que corrigiu o pH da solução melhorou dois desfechos e deixou o terceiro intacto. Isso significa, com todas as letras, que a explicação pelo pH cobre parte do fenômeno e não o fenômeno inteiro. A metanálise confirma a leitura cautelosa. Reunindo cinco ensaios randomizados, os anestésicos tamponados reduziram significativamente a dor subjetiva, com diferença média padronizada de menos 0,59 e intervalo de menos 1 a menos 0,17 e p menor que 0,05, mas os efeitos agrupados sobre o início da anestesia, com menos 1,55 e intervalo de menos 3,67 a mais 0,57, e sobre a dor avaliada pelo clínico, com menos 0,53 e intervalo de menos 1,2 a mais 0,15, não alcançaram significância. A heterogeneidade foi de 97% no desfecho de início e de 82% na dor objetiva, e o risco de viés incluiu um estudo de risco alto: os próprios autores pedem interpretação cautelosa.

O que falta ao modelo do pH é a mudança no próprio nervo. A inflamação sensibiliza as terminações nociceptivas, que passam a disparar com estímulos menores e em frequência maior. Num modelo experimental em ratos com inflamação induzida, o limiar mecânico de escape caiu, confirmando hiperalgesia, e a lidocaína inibiu 19,7% dos disparos evocados por estímulo nocivo, com desvio de 3,3%, contra 42,3% com desvio de 3,4% obtidos por outro agente. Modelo animal indica direção, e não magnitude no ser humano. Na clínica, o tamanho do problema aparece sem rodeios. Em população com pulpite irreversível sintomática, os autores registram taxas de falha do bloqueio nervoso que chegam a 80%, e num ensaio randomizado com 120 pacientes o braço controle obteve sucesso anestésico em apenas 40%. Um procedimento cujo desempenho padrão é esse precisa ser planejado contando com a falha, e não tratando cada falha como surpresa.

A boa notícia é que a conduta derivada do mecanismo funciona e tem tamanho medido. No mesmo ensaio, complementar o bloqueio com infiltração adicional elevou o sucesso a 90%, com intervalo de 68% a 99%, em um grupo, e a 85%, com intervalo de 62% a 97%, em outro, com p de 0,001 e 0,002 contra o controle; os grupos com dexametasona, cetorolaco e lidocaína aquecida ficaram em 55%, 50% e 60%, sem significância. Num segundo ensaio, com 64 pacientes que permaneciam com dor após o bloqueio padrão, a estratégia complementar produziu mediana de dor 0, com intervalo interquartil de 0 a 1, contra mediana 3, com intervalo de 2 a 4, e p menor que 0,01.

Há ainda um ponto de método que este capítulo entrega de bandeja: verificar o desfecho certo. Num estudo de acurácia com 100 pacientes, depois de obtida a dormência do lábio, a combinação de três testes de sensibilidade da polpa apresentou o menor risco de dor moderada ou intensa durante o procedimento, de 14,3%, com intervalo de 7,6% a 25,3%, e apenas o teste ao calor mostrou associação individual significativa, com p de 0,001. Confirmar anestesia no território vizinho não é o mesmo que confirmar anestesia no alvo. Por fim, o limite de segurança que impede a solução preguiçosa. Aumentar volume não é gratuito: a classe tem toxicidade sistêmica capaz de chegar à parada cardíaca, e as diretrizes atuais recomendam a emulsão lipídica intravenosa como tratamento de primeira linha justamente para esse quadro — uma revisão registra que a redução de mortalidade permanece não comprovada e que a evidência é restringida por heterogeneidade e qualidade metodológica baixa. Insistir com mais volume, portanto, é ineficaz pela química e arriscado pela toxicidade.

A pergunta de cabeceira: o anestésico não chegou ao alvo, ou chegou e o alvo mudou — e o que eu vou fazer diferente é sobre o trajeto ou sobre o nervo?

As perguntas dos casos, o mecanismo que responde e a resposta.

• Dormência do território cutâneo prova que a droga alcançou o tronco nervoso; não prova que o alvo inflamado está anestesiado. São dois desfechos diferentes.
• A explicação pelo pH cobre parte do fenômeno: o tamponamento melhorou dor e início sem alterar o sucesso no alvo, o que aponta para a sensibilização da própria terminação.

Concluir falha de técnica quando o bloqueio não pega; Usar a dormência do lábio como prova de anestesia do alvo; Repetir a mesma injeção no mesmo ponto inflamado

A agulha pode ter chegado; o obstáculo foi químico. São dois compartimentos com pH e sensibilização diferentes. Repetir não muda o meio que reteve a droga.

Injetar dentro da coleção porque é ali que dói; Aumentar volume como resposta automática à falha; Supor que o bloqueio ocorre pela face externa do canal

É o pH mais baixo, e a distensão dói por si mesma. A classe tem toxicidade sistêmica e teto de segurança real. O sítio de ligação fica voltado para o citoplasma.

Tratar as duas formas da molécula como equivalentes; Atribuir a proporção entre as formas só à droga; Concluir que o pH explica o fenômeno inteiro

Uma atravessa a membrana e a outra se liga ao canal. O pKa é da molécula, mas o pH é do meio onde ela caiu. O tamponamento não alterou o sucesso anestésico na polpa.

Ignorar a sensibilização da terminação nervosa; Extrapolar porcentagem de modelo animal para conduta; Tratar cada falha como surpresa e não como cenário previsto

Bloquear fibra que dispara muito é diferente de fibra em repouso. O modelo licencia a direção do fenômeno, não a magnitude. Nessa condição a falha do bloqueio padrão é frequente.

Atribuir a ardência da injeção apenas à agulha; Deixar o paciente achando que é resistente a anestesia

As soluções são ácidas, e mais ainda com vasoconstritor. O motivo é o meio químico, e explicar isso evita medo futuro.

Dos dois casos ao equilíbrio de ionização, e dele de volta aos casos.

1. 01Levar a sério as perguntas ingênuas dos dois casos Localizar o canal de sódio dependente de voltagem como alvo Situar o sítio de ligação na face interna do canal
2. 02Reconhecer a exigência dupla: neutra para entrar, carregada para agir Identificar o anestésico local como base fraca em equilíbrio Relacionar a proporção entre as formas ao pKa e ao pH
3. 03Deduzir o efeito de um meio mais ácido sobre a fração que atravessa Aplicar isso ao tecido inflamado e ao abscesso Separar dose administrada de dose que alcança o alvo
4. 04Lembrar que a própria solução injetada é ácida Formular o teste da previsão pelo tamponamento Ler o que o tamponamento mudou nos desfechos medidos
5. 05Ler o que o tamponamento não mudou e aceitar a consequência Procurar o mecanismo que falta na sensibilização da terminação Ler o modelo animal pelo que ele autoriza afirmar
6. 06Separar dormência da vizinhança de anestesia do alvo Escolher a estratégia que contorna o campo ácido Fechar pela pergunta de cabeceira entre trajeto e nervo