Opioides: tolerância, dependência e o que não é adicção

Caso 1. Seu Antônio tem 63 anos e um câncer de próstata com metástases nos ossos da bacia. Está em uso de opioide há quatro meses. No começo, a quantidade prescrita segurava a dor o dia inteiro; depois passou a segurar até o fim da tarde; e a equipe ajustou duas vezes. Hoje ele come, dorme, caminha até a padaria e leva o neto à escola. No corredor da enfermaria, alguém comenta, sem má intenção nenhuma, que ele "virou viciado".

Caso 2. Marina tem 27 anos e doença falciforme. É a quarta crise de dor dela neste ano. Ela chega à emergência sabendo exatamente o nome do medicamento que a alivia, sabendo por qual via ele funciona nela e dizendo isso logo na triagem. E é justamente por saber que ela é olhada com desconfiança: a analgesia demora, e ela passa mais de uma hora sentada, com dor, esperando alguém decidir se acredita nela. Pare e faça as perguntas que um aluno de primeiro ano tem o direito de fazer:

Se ele precisa de cada vez mais remédio, isso não é exatamente o que acontece com quem fica viciado? E se ela chega sabendo o nome do remédio e pedindo por ele, isso não é o sinal clássico de quem está atrás da droga? As duas perguntas são honestas, são comuns e estão erradas — e o motivo de estarem erradas é conteúdo de farmacologia, não de moral. Guarde as duas cenas: em uma delas alguém confundiu adaptação com doença de comportamento, e na outra alguém confundiu dor mal tratada com procura de droga. As duas confusões têm o mesmo custo, e ele é pago pelo paciente.

O capítulo "Tolerância, taquifilaxia e rebote", na apostila anterior, já mostrou como o organismo se reorganiza em torno de uma droga usada continuamente e por que a retirada expõe essa reorganização. Aqui aplicamos aquilo a uma classe em que a confusão entre o que é adaptação e o que é comportamento tem consequência imediata na beira do leito. Este é o capítulo da lição K42: tolerância e dependência física são farmacologia esperada; adicção é comportamento — confundir as três nega analgesia a quem precisa.

Comece separando três palavras que o hospital usa como se fossem sinônimos e que descrevem coisas de naturezas completamente diferentes. Duas delas são propriedades do encontro entre uma droga e um organismo. A terceira é um transtorno que acontece na vida de uma pessoa. Misturá-las não é imprecisão de vocabulário: é erro de categoria, e ele produz condutas erradas nas duas direções. Tolerância é a primeira. Significa que a mesma quantidade da droga passa a produzir menos efeito, e por isso é preciso mais para obter o mesmo alívio. É um fenômeno farmacodinâmico, mensurável, esperado e previsível — o organismo se adaptou ao estímulo repetido, exatamente como faz com qualquer estímulo persistente.

Dependência física é a segunda. Significa que o organismo se reorganizou em torno da presença contínua da droga, de modo que retirá-la abruptamente produz uma síndrome de abstinência. Também é fenômeno fisiológico, previsível pelo tempo de uso, e independe por completo de intenção, caráter ou escolha. Adicção é a terceira, e é de outra ordem. Não é uma medida de quanto se usa nem de há quanto tempo. É um padrão de comportamento: uso compulsivo, perda de controle sobre a quantidade e o momento, fissura, continuidade do uso apesar de dano evidente, e a vida da pessoa sendo progressivamente reorganizada em torno de conseguir e consumir a substância. É um transtorno, com critérios próprios, e ele se diagnostica olhando a vida, não a receita.

Vale entender a tolerância por dentro, porque um detalhe dela é clinicamente decisivo. O receptor muito estimulado é modificado e passa a transmitir menos; parte dos receptores é recolhida para dentro da célula; e o circuito em volta se reorganiza. Até aqui, é a mesma história do capítulo sobre adaptação à droga crônica. Some-se a isso um fenômeno próprio desta classe, a hiperalgesia induzida por opioide: em alguns pacientes, a exposição prolongada torna o sistema mais sensível à dor, e não menos. Nesses casos, aumentar a quantidade pode piorar em vez de melhorar — e reconhecer isso é o oposto de negar analgesia. O detalhe decisivo é que a tolerância é desigual entre os efeitos da mesma droga. A analgesia e a euforia toleram relativamente rápido. A constipação intestinal quase não tolera: ela permanece por todo o tratamento. Essa desigualdade explica uma cena comum e mal interpretada — o paciente que já precisa de mais remédio para a mesma dor e continua com o intestino parado. Não é contradição, é a assinatura de efeitos que se adaptam em velocidades diferentes.

Agora a dependência física, e ela obedece a uma regra que você já conhece: a direção da abstinência é sempre oposta à do efeito da droga. Onde havia pupila contraída, aparece pupila dilatada. Onde havia constipação, aparece diarreia e cólica. Onde havia sedação e depressão respiratória, aparecem agitação, bocejos, lacrimejamento, sudorese, piloereção e taquicardia. A síndrome de abstinência é o retrato em espelho da adaptação que estava sustentando o equilíbrio.

E aqui entra a demonstração que encerra qualquer discussão conceitual sobre se dependência física é ou não a mesma coisa que adicção. Um recém-nascido cuja mãe usou opioide durante a gestação nasce fisicamente dependente e apresenta síndrome de abstinência. Esse bebê não tem comportamento de busca, não tem fissura, não tem escolha, não tem história de uso e não tem vida organizada em torno de nada. Ele tem, apenas e exatamente, a adaptação fisiológica que a exposição contínua produziu. Ninguém chama um recém-nascido de viciado — e, no entanto, ele preenche por inteiro o critério de dependência física. Esse quadro, inclusive, ensina outra coisa que vale para o capítulo. Numa metanálise de estudos randomizados sobre o manejo dessa síndrome neonatal, um modelo de cuidado baseado em avaliação funcional do bebê reduziu a internação em 6,50 dias, com intervalo de menos 9,63 a menos 3,36 e p menor que 0,0001, e reduziu a duração da terapia com opioide em 3,06 dias, com intervalo de menos 3,74 a menos 2,38, sem aumento de eventos adversos ou readmissões. Avaliar função, e não apenas contar sinais, mudou a conduta e melhorou o desfecho. Guarde isso: função é um bom critério em toda esta área.

Existe ainda uma demonstração farmacológica direta da dependência física, e ela é imediata. Administrar um antagonista a alguém que está adaptado desloca o agonista do receptor e produz a síndrome de abstinência inteira em segundos. Não é castigo nem coincidência: é a adaptação que estava por baixo aparecendo assim que a ocupação do receptor cessa. O antagonista não criou nada; ele apenas retirou o que segurava a compensação. Chegamos, então, ao que a adicção é — e ao que ela não é. Ela não é definida pela quantidade usada: uma pessoa pode usar quantidades grandes por anos, por indicação clínica, sem nenhum critério de adicção. Ela não é definida pelo tempo de uso. E não é definida pela necessidade de mais droga, que é tolerância. O que a define é o padrão de comportamento em relação à substância: compulsão, perda de controle, fissura, uso apesar do dano e a vida se estreitando em torno disso.

Falta a armadilha do encontro clínico, e é ela que explica o caso 2. Existe um conjunto de comportamentos que se parece muito com procura de droga: o paciente olha o relógio, pede antes da hora, sabe o nome exato do medicamento, sabe a via, insiste, se irrita quando é adiado. Esses mesmos comportamentos são produzidos por dor tratada de forma insuficiente — porque a dor volta antes da administração seguinte, e a pessoa aprende a antecipar o intervalo em que vai sofrer. O teste que separa os dois é simples e é observacional: quando a analgesia se torna adequada, os comportamentos desaparecem. Se o paciente, bem analgesiado, volta a dormir, a comer, a conversar e deixa de vigiar o relógio, o que existia era dor. Se a busca continua sem relação com o alívio obtido, aí sim a hipótese de transtorno merece ser considerada — e considerada com cuidado, como se considera qualquer diagnóstico.

O custo de errar essa distinção não é teórico, e existem dados. Numa pesquisa internacional com 110 adultos com doença falciforme e crises recorrentes, dos quais 66,7% tiveram quatro ou mais crises no ano anterior e 85,3% usaram opioides, 64,7% sentiram que os profissionais não acreditavam em seus sintomas e 68,6% acreditavam que receberiam cuidado melhor se fossem de outra raça ou etnia. Cerca de 30% esperaram mais de 60 minutos apenas para o registro na emergência, com atrasos adicionais antes do tratamento, e as barreiras mais citadas foram falta de empatia, 58,9%, e falta de conhecimento sobre a doença, 55,9%. Todos os desfechos relatados foram piores no grupo que referiu tratamento injusto.

Repare que não estamos falando de um problema de gentileza. Estamos falando de um erro de raciocínio clínico — confundir conhecimento do próprio tratamento com procura de droga — que produz atraso de analgesia numa condição em que a dor é intensa e a demora é sofrimento evitável.

Há um efeito de sistema que amplia esse problema, e ele foi medido. Numa metanálise de 71 estudos sobre o impacto de diretrizes de prescrição, a quantidade por pessoa caiu 10,4% ao ano entre pacientes com dor crônica não oncológica, com intervalo de menos 19,2% a menos 0,6%, e 7,6% ao ano na população geral, com intervalo de menos 11,3% a menos 3,7%. E os autores registram que quedas também foram observadas em pacientes com câncer e em tratamento de dor aguda — populações que aquelas diretrizes não pretendiam atingir. Uma revisão de escopo com 94 estudos chega ao mesmo lugar por outro caminho: os efeitos ocorreram em várias especialidades e populações, incluindo grupos que a diretriz não tinha como alvo, e poucos estudos relataram desfechos centrados no paciente ou medidas de equidade. Ou seja: mediu-se bastante o que foi prescrito e muito pouco o que aconteceu com quem sentia dor. É uma lacuna, e reconhecê-la faz parte de ler evidência com honestidade.

O quadro global é ainda mais direto. Uma revisão sistemática de 33 estudos sobre acesso e regulação na África subsaariana descreve consumo desproporcionalmente baixo em relação à carga de doença documentada — o que os autores interpretam como sub-provisão sistêmica, e não como necessidade menor — associado a legislação restritiva ou de interpretação ambígua, controles administrativos em camadas, autoridade prescritiva concentrada e aversão profissional ao risco. Aversão ao risco é, no fim, o nome técnico do medo que nasce da confusão que este capítulo desfaz. E agora o contrapeso, que é obrigatório para o capítulo não virar propaganda. O outro erro também é real, e reconhecê-lo não é moralismo. Numa revisão sistemática de 41 estudos observacionais sobre terapia prolongada com opioide em pessoas de 60 anos ou mais, a maioria dos estudos associou o uso prolongado a readmissão ou visita à emergência, cirurgia de revisão, custos, superdose e quedas. E há uma frase dos autores que deve ser lida inteira: não existe evidência sobre a efetividade da terapia prolongada para o controle da dor nessa população — nenhum ensaio randomizado preencheu os critérios de inclusão. Danos documentados e benefício não demonstrado é um desequilíbrio que obriga a reavaliar, não a punir.

Repare também nos fatores que a mesma revisão associou ao uso prolongado: renda ou patrimônio baixos, transtornos depressivos, uso prévio ou concomitante de benzodiazepínico, opioides de ação prolongada e duração maior da prescrição inicial. Não é uma lista de defeitos morais: é uma lista de situações clínicas e sociais que pedem atenção maior, e que se identificam perguntando.

Uma última peça, porque ela desfaz a suposição de que reconhecer adicção autoriza negar analgesia. Numa revisão sobre o manejo perioperatório de pacientes com transtorno por uso de opioides, os autores registram que manter a terapia com agonista durante o período perioperatório pode melhorar o controle da dor e reduzir o risco de recaída, e que técnicas multimodais reduzem o consumo de opioide enquanto aumentam o alívio. A conclusão deles inclui, explicitamente, a necessidade de reduzir o estigma que cerca o transtorno. Tratar a dor e tratar o transtorno não são objetivos concorrentes: quem tem os dois problemas precisa dos dois tratamentos. Vale ainda dizer uma palavra sobre a palavra. "Viciado" não é diagnóstico, não tem critério e não orienta conduta nenhuma — mas muda o comportamento da equipe assim que é dita no corredor. Nomear com precisão o que se está vendo, chamando tolerância de tolerância, dependência física de dependência física e transtorno por uso de opioides pelo nome que ele tem, é ato clínico e não delicadeza. A precisão do nome é o que preserva a conduta certa.

Feche o caso 1. Seu Antônio desenvolveu tolerância, um fenômeno farmacodinâmico esperado com uso continuado, e provavelmente tem também dependência física, que apareceria se a droga fosse retirada de uma vez. Ele não tem nenhum critério de adicção: não há compulsão, não há perda de controle, não há dano, e a vida dele não se estreitou em torno da substância — ao contrário, ela se ampliou, porque ele voltou a caminhar, comer e levar o neto à escola. A palavra usada no corredor descreve um fenômeno que não está presente ali. Feche o caso 2. Marina sabe o nome do medicamento pelo mesmo motivo que um paciente diabético sabe o nome da insulina dele: porque convive com uma doença crônica e aprendeu o próprio tratamento. Os comportamentos que a equipe leu como procura de droga são os comportamentos de quem tem dor intensa e está esperando alívio. O teste está disponível e é barato: analgesia adequada, e observar. O que ela recebeu, em vez disso, foi mais de uma hora de espera — que é o desfecho medido naquela pesquisa internacional, e não uma exceção de um plantão ruim.

A pergunta de cabeceira deste capítulo: o que estou vendo aqui é o organismo se adaptando, é o corpo sentindo falta, ou é a vida desta pessoa se organizando em torno da substância?

As perguntas ingênuas dos dois casos — agora respondíveis.

• “Precisar de mais remédio significa estar viciado?”

  Não: isso é tolerância, fenômeno farmacodinâmico esperado.

• “Sentir falta ao parar significa adicção?”

  Não: é dependência física, e o recém-nascido a demonstra.

• “Então o que define adicção?”

  O padrão de comportamento: compulsão, perda de controle e dano.

• “Por que o paciente vigia o relógio e pede antes?”

  Porque a dor volta antes da administração seguinte.

• “Como distinguir isso de procura de droga?”

  Com analgesia adequada, o comportamento da dor desaparece.

• “Saber o nome do remédio é sinal de alerta?”

  Não: é o que se espera de quem convive com doença crônica.

Perguntar há quanto tempo a droga é usada continuamente; Avaliar função, e não apenas a intensidade referida

Tolerância e dependência física se constroem com exposição contínua. Comer, dormir, caminhar e conviver informam mais que um número.

Verificar se o alívio encurta antes da administração seguinte; Considerar hiperalgesia quando aumentar piora

Encurtamento do intervalo útil aponta para tolerância. Em alguns pacientes a exposição prolongada aumenta a sensibilidade à dor.

Observar o comportamento depois de analgesia adequada; Procurar os critérios de comportamento, se houver suspeita

É o teste que separa dor mal tratada de procura de substância. Compulsão, perda de controle, fissura e dano apesar do prejuízo.

Levantar sedativos e ansiolíticos em uso concomitante; Marcar quando o tratamento será reavaliado

Associação repetidamente ligada a uso prolongado e a eventos. Uso prolongado sem reavaliação é o outro erro, e ele também tem custo.

Dos dois casos às três palavras, e das três palavras de volta aos casos.

1. 1

   Levar a sério as perguntas ingênuas — Separar as três palavras por categoria

   Precisar de mais e saber o nome do remédio parecem sinais e não são. Atenção: Aceitar a palavra do corredor como se fosse diagnóstico. Duas descrevem o organismo, uma descreve uma vida. Atenção: Usar tolerância, dependência e adicção como sinônimos. A mesma quantidade passa a produzir menos alívio. Atenção: Ler a necessidade de ajuste como falha moral do paciente. Dessensibilização, internalização e reorganização em volta. Atenção: Explicar perda de efeito sem nenhum mecanismo.

   

2. 2

   Reconhecer a hiperalgesia induzida por opioide — Usar a desigualdade da tolerância entre efeitos

   A exposição prolongada pode aumentar a sensibilidade à dor. Atenção: Aumentar sempre a quantidade quando o alívio diminui. Analgesia tolera mais rápido que a constipação intestinal. Atenção: Estranhar o intestino parado em quem já precisa de mais. Reorganização que aparece quando a droga é interrompida. Atenção: Confundir a adaptação com a doença de base voltando. Cada sinal é o oposto de um efeito que a droga produzia. Atenção: Decorar listas de sinais sem a regra que os gera.

   

3. 3

   Usar o recém-nascido como prova conceitual — Reconhecer a abstinência precipitada por antagonista

   Dependência física completa sem nenhum comportamento. Atenção: Sustentar que dependência física implica adicção. O quadro inteiro em segundos ao desocupar o receptor. Atenção: Interpretar a reação como intenção ou simulação. Compulsão, perda de controle, fissura e uso apesar do dano. Atenção: Diagnosticar pela quantidade usada ou pelo tempo de uso. Adaptação farmacológica não prediz padrão de comportamento. Atenção: Deduzir um eixo a partir do outro.

   

4. 4

   Reconhecer o comportamento produzido por dor insuficiente — Aplicar o teste da analgesia adequada

   Vigiar o relógio e pedir antes são efeitos da dor que retorna. Atenção: Ler conhecimento do próprio tratamento como busca de droga. Se o comportamento cessa com alívio, o que havia era dor. Atenção: Concluir sem oferecer o tratamento que testaria a hipótese. 64,7% sentiram que não acreditaram neles; 30% esperaram mais de 60 minutos. Atenção: Tratar o atraso de analgesia como problema de cortesia. Quedas atingiram também pacientes com câncer e dor aguda. Atenção: Supor que uma política atinge apenas o alvo pretendido.

   

5. 5

   Segurar o contrapeso do uso prolongado — Separar tratar a dor de tratar o transtorno

   Danos documentados em idosos e efetividade não demonstrada. Atenção: Transformar a defesa da analgesia em prescrição sem reavaliação. Quem tem os dois problemas precisa dos dois tratamentos. Atenção: Usar o diagnóstico de transtorno para negar analgesia. O nome correto preserva a conduta correta. Atenção: Registrar impressão de corredor como se fosse avaliação. Adaptação, falta da droga ou vida organizada em torno dela. Atenção: Decidir conduta sem responder essa pergunta.

   

Alívio que dura cada vez menos com a mesma quantidade

Tolerância: adaptação farmacodinâmica esperada, não adicção.

Piora da dor quando a quantidade é aumentada

Possível hiperalgesia induzida por opioide, que muda a conduta.

Pupilas dilatadas, cólica, sudorese e bocejos após parar

Síndrome de abstinência: imagem espelhada dos efeitos da droga.

Recém-nascido com abstinência sem qualquer comportamento

Dependência física pura, prova de que ela não é adicção.

Paciente que vigia o relógio e pede antes do horário

Compatível com dor tratada de forma insuficiente.

Comportamento que cessa quando a analgesia se torna adequada

Confirma que a causa era dor, e não busca de substância.

Uso compulsivo com perda de controle e dano evidente

Transtorno por uso de substância, que exige avaliação própria.

Uso prolongado sem reavaliação de dor e de função

O outro erro: danos documentados sem benefício demonstrado.

As duas cenas de abertura mostram os dois lados do mesmo erro conceitual. Num deles, adaptação farmacológica esperada foi lida como transtorno de comportamento. No outro, conhecimento do próprio tratamento e dor intensa foram lidos como procura de droga. Os dois erros nascem da mesma confusão entre categorias, e ambos custam analgesia a quem tem indicação dela. A literatura de revisão registra a distinção com clareza. Uma síntese sobre uso de opioides no controle da dor afirma que dependência fisiológica e adicção são menos frequentes em pacientes adequadamente selecionados e monitorados, e que o risco aumenta na presença de comorbidade psicológica, uso prévio de substâncias ou determinantes sociais desfavoráveis. A mesma revisão lista, entre os efeitos a equilibrar, a tolerância, a hiperalgesia induzida por opioide, a sedação e a depressão respiratória. É revisão narrativa: organiza conceitos e não estima frequência.

A prova conceitual mais limpa de que dependência física não é adicção vem da neonatologia. O recém-nascido exposto a opioide durante a gestação apresenta síndrome de abstinência sem ter comportamento algum em relação à substância. E o manejo dessa síndrome ensina outra coisa útil: numa metanálise de estudos randomizados, um modelo de cuidado baseado em avaliação funcional reduziu a internação em 6,50 dias, com intervalo de menos 9,63 a menos 3,36 e p menor que 0,0001, e a duração da terapia com opioide em 3,06 dias, com intervalo de menos 3,74 a menos 2,38 e p menor que 0,00001, com exposição cumulativa menor numa análise de subgrupo e sem aumento de eventos adversos ou readmissões.

O custo de confundir os fenômenos foi medido em quem mais o paga. Numa pesquisa internacional conduzida em cinco países com 110 adultos com doença falciforme e crises vaso-oclusivas recorrentes, 66,7% tiveram quatro ou mais crises no ano anterior e 85,3% usaram opioides. Desses participantes, 64,7% sentiram que os profissionais não acreditavam em seus sintomas e 68,6% acreditavam que receberiam cuidado melhor se fossem de outra raça ou etnia. Cerca de 30% esperaram mais de 60 minutos apenas para o registro na emergência, com atrasos adicionais antes do tratamento, e as barreiras mais citadas foram falta de empatia, 58,9%, e falta de conhecimento sobre a doença, 55,9%. Todos os desfechos relatados foram piores entre os que referiram tratamento injusto.

Esses números descrevem uma cena clínica, não uma questão de etiqueta. Um paciente que conhece o próprio tratamento é o resultado esperado de conviver com uma doença crônica; interpretar esse conhecimento como sinal de alerta é um erro de raciocínio que produz atraso de analgesia numa condição em que a dor é intensa. Há também um efeito de sistema, e ele foi quantificado. Numa metanálise de 71 estudos sobre diretrizes de prescrição, a quantidade dispensada por pessoa caiu 10,4% ao ano entre pacientes com dor crônica não oncológica, com intervalo de menos 19,2% a menos 0,6%, e a duração caiu 5,6% ao ano, com intervalo de menos 8,1% a menos 3,0%; na população geral, a quantidade caiu 7,6% ao ano, com intervalo de menos 11,3% a menos 3,7%. E quedas foram observadas também entre pacientes com câncer e em tratamento de dor aguda, populações que as diretrizes não pretendiam atingir.

Uma revisão de escopo com 94 estudos confirma o mesmo padrão por outro método: os efeitos apareceram em várias especialidades e populações, incluindo grupos fora do alvo declarado, com aumento das taxas de redução gradual e ampla adoção legal em nível estadual. E registra a lacuna que interessa para a formação de quem lê evidência: poucos estudos relataram desfechos centrados no paciente, raça ou etnia dos participantes, ou medidas de equidade. Mediu-se o que foi prescrito com muito mais atenção do que o que aconteceu com quem sentia dor. Na escala global, o desequilíbrio é ainda mais direto. Uma revisão sistemática de 33 estudos sobre acesso, regulação e governança na África subsaariana descreve consumo desproporcionalmente baixo em relação à carga de doença documentada, o que os autores interpretam como sub-provisão sistêmica e não como necessidade menor, associado de forma consistente a legislação restritiva ou ambígua, controles administrativos em múltiplas camadas, mandatos fragmentados, autoridade prescritiva concentrada e aversão profissional ao risco.

O contrapeso é obrigatório, e ele é sóbrio. Numa revisão sistemática de 41 estudos observacionais sobre terapia prolongada com opioide em pessoas de 60 anos ou mais, a maioria dos estudos associou o uso prolongado a readmissão ou visita à emergência, em 3 de 4 estudos, cirurgia de revisão, em 2 de 2, custos, em 2 de 2, superdose, em 1 de 1, e quedas, em 1 de 1. Entre os fatores associados ao uso prolongado apareceram renda ou patrimônio baixos, transtornos depressivos, uso prévio ou concomitante de benzodiazepínico, opioides de ação prolongada e duração maior da prescrição inicial. E nenhum ensaio randomizado preencheu os critérios de inclusão: não existe evidência sobre a efetividade da terapia prolongada para o controle da dor nessa população.

Danos documentados com benefício não demonstrado é um desequilíbrio que obriga a reavaliar periodicamente — o que é diferente de retirar por princípio e diferente de manter sem revisar. As duas condutas simples estão erradas; a conduta certa é trabalhosa e envolve reavaliação de dor e de função em intervalos definidos. Por fim, reconhecer transtorno por uso de opioides não autoriza retirar analgesia. Uma revisão sobre manejo perioperatório nessa população registra que manter a terapia com agonista pode melhorar o controle da dor e reduzir o risco de recaída, e que técnicas multimodais reduzem o consumo de opioide enquanto aumentam o alívio; os autores concluem apontando a necessidade de reduzir o estigma e de padronizar diretrizes. Quem tem dor e transtorno tem dois problemas, e os dois têm tratamento.

A pergunta de cabeceira: o que estou vendo aqui é o organismo se adaptando, é o corpo sentindo falta, ou é a vida desta pessoa se organizando em torno da substância?

As perguntas dos casos, o mecanismo que responde e a resposta.

• Tolerância é desigual entre efeitos da mesma droga: a analgesia se adapta relativamente rápido e a constipação intestinal permanece durante todo o tratamento.
• Reconhecer transtorno por uso de opioides não autoriza retirar analgesia: quem tem dor e transtorno tem dois problemas, e ambos têm tratamento.

Usar tolerância, dependência e adicção como sinônimos; Ler a necessidade de ajuste como falha do paciente; Sustentar que dependência física implica adicção

São categorias diferentes e pedem condutas diferentes. Precisar de mais para o mesmo alívio é tolerância. O recém-nascido a tem sem nenhum comportamento.

Diagnosticar adicção pela quantidade ou pelo tempo de uso; Ler conhecimento do próprio tratamento como busca de droga; Concluir sem oferecer a analgesia que testaria a hipótese

O que define é o padrão de comportamento em relação à substância. É o esperado em quem convive com uma doença crônica. Com alívio adequado, o comportamento de dor desaparece.

Aumentar sempre a quantidade quando o alívio diminui; Estranhar constipação em quem já precisa de mais remédio; Interpretar a abstinência precipitada como simulação

Pode haver hiperalgesia induzida por opioide, que piora com isso. A tolerância é desigual entre os efeitos da mesma droga. É a adaptação aparecendo assim que o receptor é desocupado.

Retirar analgesia ao reconhecer transtorno por uso; Supor que uma política atinge apenas o alvo pretendido; Transformar defesa da analgesia em prescrição sem revisão

Dor e transtorno são dois problemas e ambos têm tratamento. As quedas alcançaram pacientes com câncer e com dor aguda. Em idosos há danos descritos e efetividade não demonstrada.

Registrar impressão de corredor como avaliação clínica; Avaliar apenas a intensidade referida, sem função

Viciado não tem critério e não orienta conduta nenhuma. Comer, dormir e caminhar informam mais que um número isolado.

Dos dois casos às três palavras, e das três palavras de volta aos casos.

1. 01Levar a sério as perguntas ingênuas dos dois casos Separar as três palavras por categoria antes de qualquer conduta Definir tolerância pelo que se observa no efeito
2. 02Explicar a tolerância pelo receptor e pelo circuito em volta Reconhecer a hiperalgesia induzida por opioide como possibilidade Usar a desigualdade da tolerância entre efeitos
3. 03Definir dependência física pelo que aparece na retirada Prever a abstinência pela regra do espelho Usar o recém-nascido como prova conceitual da distinção
4. 04Reconhecer a abstinência precipitada por antagonista Definir adicção pelos critérios de comportamento Manter adaptação e comportamento como eixos independentes
5. 05Reconhecer o comportamento produzido por dor insuficiente Aplicar o teste da analgesia adequada e observar Medir o custo de subtratar com os dados disponíveis
6. 06Reconhecer o efeito de sistema das políticas de prescrição Segurar o contrapeso do uso prolongado sem reavaliação Fechar pela pergunta de cabeceira entre adaptação, falta e vida