Estômago: glândulas e barreira

Dois pacientes, mesmo consultório, mesma bactéria. O primeiro é um homem de 45 anos com úlcera duodenal. A pesquisa de Helicobacter pylori é positiva. Ele tem hipersecreção ácida. O segundo é um homem de 68 anos com úlcera gástrica e gastrite crônica. A pesquisa de Helicobacter pylori também é positiva. Ele tem hipossecreção ácida.

A mesma bactéria produziu, nos dois, doenças opostas quanto à acidez. Não é acaso, não é cepa diferente e não é sorte: o que decide é a geografia da inflamação dentro do estômago, e isso se explica pela distribuição das glândulas e das células que as compõem.

Há uma segunda pergunta neste capítulo, e ela é sobre o que fazer com quem tem a bactéria e nenhum sintoma. Seis ensaios randomizados, com quase seis mil e quinhentos participantes, mediram se erradicar o Helicobacter pylori em pessoas saudáveis e infectadas previne câncer gástrico. A resposta foi sim, com risco relativo de 0,66.

E, no mesmo estudo, o número necessário para tratar foi de 15 em homens chineses e de 245 em mulheres norte-americanas. Quinze e duzentos e quarenta e cinco. Mesmo risco relativo, dezesseis vezes de diferença no benefício absoluto. Entender por que — e o que isso exige de quem decide — é metade deste capítulo. A outra metade é a mucosa que se defende de um ácido capaz de dissolvê-la.

Ato 1 — Embriologia.

A dilatação e rotação do intestino anterior posicionam curvaturas, omentos e duodeno; o mesogástrio dorsal origina relações que persistem no adulto.

Ato 2 — Histologia.

Fovéolas, glândulas, células mucosas, parietais, principais e enteroendócrinas variam por região; muco, bicarbonato, junções e renovação constroem a barreira.

O estômago tem um problema que nenhum outro órgão do tubo enfrenta com essa intensidade: ele secreta ácido clorídrico em concentração suficiente para desnaturar proteínas e dissolver tecido, e precisa não dissolver a si mesmo.

Praticamente toda a morfologia da mucosa gástrica é resposta a esse problema. Vale ver primeiro quem produz o ácido, depois como a parede se protege dele, e só então as doenças.

A mucosa gástrica é formada por fossetas gástricas — invaginações do epitélio de superfície — no fundo das quais desembocam as glândulas. E as glândulas não são iguais nas três regiões do órgão.

Na cárdia, junto à junção esofagogástrica, as glândulas são predominantemente mucosas. No fundo e no corpo ficam as glândulas oxínticas, que são as glândulas principais do estômago e contêm cinco tipos celulares que vale conhecer um a um.

As células mucosas do colo, na porção superior da glândula, produzem um muco mais fluido que o do epitélio de superfície. As células parietais, ou oxínticas, são grandes, arredondadas e acidófilas — coram-se em rosa forte —, com um citoplasma cheio de mitocôndrias e um sistema de canalículos intracelulares que se abre na luz da glândula. As mitocôndrias abundantes têm razão de ser: bombear prótons contra um gradiente enorme custa energia. São elas que produzem o ácido clorídrico e, além dele, o fator intrínseco, necessário à absorção de vitamina B12 no íleo.

As células principais, ou zimogênicas, ficam na porção mais profunda, são basófilas — pelo retículo rugoso abundante — e produzem pepsinogênio, ativado a pepsina pelo próprio ácido. As células enteroendócrinas, e em particular as células enterocromafins-símile, produzem histamina, que é o principal estímulo local à célula parietal.

E no istmo ficam as células-tronco, que repovoam continuamente tanto a superfície quanto a glândula. No antro pilórico, as glândulas voltam a ser predominantemente mucosas, e nelas ficam duas células endócrinas decisivas: a célula G, que produz gastrina, e a célula D, que produz somatostatina.

Pare aqui, porque a geografia do controle é o que explica os dois pacientes da abertura. A gastrina é produzida no antro e age no corpo. A célula G, no antro, secreta gastrina, que chega pela circulação e estimula as células parietais e as enterocromafins-símile do corpo. E a célula D, também no antro, secreta somatostatina, que inibe a célula G — é o freio local do sistema.

Ou seja: uma lesão numa região altera a secreção de outra. Guarde isso. Passe à defesa. A mucosa gástrica se protege por um conjunto de mecanismos que costuma ser chamado de barreira mucosa gástrica, e vale enumerá-los porque cada um deles corresponde a uma vulnerabilidade.

Primeiro: a camada de muco e bicarbonato. O epitélio de superfície secreta um gel de muco aderente e, por baixo dele, bicarbonato. O bicarbonato fica preso dentro do gel, e o resultado é um gradiente de pH: ácido junto à luz, praticamente neutro junto à membrana das células. A célula epitelial não está exposta ao pH do estômago.

Segundo: a hidrofobicidade da superfície, conferida por fosfolipídios, que dificulta a penetração de substâncias hidrossolúveis. Terceiro: as junções oclusivas entre as células superficiais, que impedem a passagem de ácido pelo espaço intercelular.

Quarto: a restituição rápida. Quando uma célula superficial morre, as vizinhas se achatam e migram lateralmente, cobrindo a falha em minutos — antes e independentemente de qualquer divisão celular. É um reparo mecânico, não proliferativo.

Quinto: o fluxo sanguíneo da mucosa. Ele remove o ácido que porventura retrodifunda e traz bicarbonato e nutrientes. E aqui está o ponto que amarra a farmacologia: esse fluxo é dependente de prostaglandinas, assim como a secreção de muco e de bicarbonato.

Daí a conclusão que reorganiza o entendimento de um dos efeitos adversos mais comuns da medicina. A lesão gástrica pelos anti-inflamatórios não esteroidais não é um efeito químico direto do comprimido sobre a mucosa. Eles inibem a ciclo-oxigenase, reduzem a produção de prostaglandinas e, com isso, retiram três das cinco defesas ao mesmo tempo: menos muco, menos bicarbonato e menos fluxo sanguíneo mucoso.

A lesão é por remoção da defesa, e não por agressão adicional. É por isso que anti-inflamatório administrado por via parenteral também causa úlcera — o que importa não é o contato, é a inibição sistêmica da síntese de prostaglandina.

Passe ao Helicobacter pylori, que é o exemplo mais elegante deste capítulo. Ele é uma bactéria que não invade a mucosa. Vive dentro da camada de muco, sobre o epitélio de superfície, num microambiente que ele próprio alcaliniza: produz urease, que quebra a ureia e libera amônia, neutralizando o ácido em torno de si.

A inflamação que ele provoca pode se distribuir de duas maneiras — e essa distribuição decide a doença. Primeira geografia: gastrite de predomínio antral. A inflamação se concentra no antro, que é exatamente onde estão as células D. Com elas comprometidas, cai a somatostatina, e sem o freio a célula G produz mais gastrina.

Mais gastrina significa mais estímulo às células parietais — que estão no corpo, e nesse padrão o corpo está preservado. Resultado: hipersecreção ácida, com uma carga ácida maior chegando ao duodeno. O duodeno responde com metaplasia gástrica em sua mucosa, que passa a poder ser colonizada pela bactéria, e o desfecho é a úlcera duodenal.

Segunda geografia: pangastrite ou predomínio de corpo. A inflamação atinge as glândulas oxínticas do corpo e leva à atrofia delas — perda de células parietais e principais. Menos células parietais significa menos ácido.

Aqui o desfecho é o oposto: hipossecreção, com úlcera gástrica e, ao longo de anos, o caminho para o carcinoma. A mesma bactéria, dois padrões de distribuição, duas doenças opostas quanto à acidez. O que decide não é o agente: é onde a inflamação se instala em relação às células que controlam a secreção.

O segundo desfecho merece detalhe, porque ele é uma sequência morfológica com etapas identificáveis na biópsia — a chamada cascata de Correa. Ela começa como gastrite crônica, evolui para atrofia das glândulas, depois para metaplasia intestinal — em que o epitélio gástrico é substituído por epitélio de tipo intestinal, com células caliciformes —, depois para displasia e, por fim, para adenocarcinoma do tipo intestinal.

Note o que a metaplasia intestinal representa: o tecido trocou de identidade. Não é apenas um tecido inflamado — é um epitélio de outro tipo ocupando o lugar do original. Guarde isso, porque será medido adiante.

Antes disso, vale um segundo caminho para a atrofia, de mecanismo completamente diferente e com uma consequência elegante. Na gastrite autoimune, autoanticorpos destroem as células parietais. Como elas estão no corpo e no fundo, a doença poupa o antro — e essa distribuição é o oposto da do Helicobacter antral.

As consequências se encadeiam. Sem células parietais, falta ácido — acloridria — e falta fator intrínseco, o que produz anemia perniciosa por má absorção de vitamina B12. E há um terceiro efeito que costuma ser esquecido e que decorre da geografia. O ácido normalmente inibe a célula G por retroalimentação. Sem ácido, esse freio desaparece, e o antro — que está preservado — passa a produzir gastrina sem controle: hipergastrinemia.

A gastrina em excesso estimula cronicamente as células enterocromafins-símile, que se hiperplasiam e podem originar tumores neuroendócrinos gástricos. Uma doença que destrói uma célula produz, à distância, a proliferação de outra — porque o circuito de controle atravessa duas regiões do órgão.

Chega-se então às medidas, e a pergunta clínica é direta: erradicar o Helicobacter pylori em pessoas saudáveis e infectadas previne câncer gástrico? Uma revisão sistemática reuniu 6 ensaios clínicos randomizados, com 6.497 participantes assintomáticos e infectados. O resultado: 51 cânceres (1,6%) no grupo tratado contra 76 (2,4%) nos controles, com risco relativo de 0,66 (IC95% 0,46-0,95).

Uma metanálise maior, com 24 estudos, 48.064 indivíduos e 715 cânceres incidentes, encontrou razão de taxas de incidência de 0,53 (IC95% 0,44-0,64), e de 0,62 (0,49-0,79) especificamente entre infectados assintomáticos.

A direção é consistente: erradicar reduz o risco em torno de um terço a metade. Até aqui, nada de surpreendente. O achado que muda a forma de pensar está no mesmo estudo dos seis ensaios, e é sobre o benefício absoluto.

O número necessário para tratar — quantas pessoas é preciso tratar para evitar um câncer — foi de 15 em homens chineses e de 245 em mulheres norte-americanas. Dezesseis vezes de diferença, com um único risco relativo. E não há contradição nenhuma nisso.

A razão é aritmética e vale internalizar de uma vez: o risco relativo descreve uma proporção; o benefício absoluto depende de sobre qual base essa proporção incide. Reduzir em um terço um risco basal alto evita muitos casos; reduzir em um terço um risco basal baixo evita poucos.

Homens chineses vivem numa região de alta incidência de câncer gástrico; mulheres norte-americanas, numa de incidência baixa. A eficácia relativa é a mesma; o valor de tratar não é.

É por isso que um risco relativo, sozinho, não permite decidir. Ele responde "funciona?", e não "vale a pena aqui?". A segunda pergunta exige saber o risco basal da população à sua frente — e é ela que decide se um programa de rastreamento e erradicação faz sentido em determinado país.

Há um segundo achado, e ele é morfológico. Uma metanálise com 10 estudos provenientes de 8 ensaios randomizados e 7.955 participantes estratificou o efeito da erradicação pelo estado da mucosa antes do tratamento.

O risco relativo global foi de 0,64 (IC95% 0,48-0,85) — coerente com os demais estudos. Mas os subgrupos contam histórias diferentes. Em pacientes sem lesões precursoras — gastrite não atrófica ou atrófica —, o risco relativo foi de 0,25 (IC95% 0,08-0,81): uma redução grande.

Em pacientes que já tinham metaplasia intestinal ou displasia, o risco relativo foi de 0,88 (IC95% 0,59-1,31) — sem benefício estatisticamente significativo. Volte à cascata de Correa e o achado se explica sozinho. Enquanto a mucosa é apenas gastrite, remover a bactéria remove o estímulo, e o tecido pode recuar. Uma vez instalada a metaplasia intestinal, o epitélio já trocou de identidade — e essa mudança não depende mais da bactéria para progredir.

A cascata tem um ponto a partir do qual tratar a causa deixa de ser suficiente. E esse ponto é morfológico: ele se vê na biópsia, e tem nome. As duas medidas deste capítulo dizem, cada uma à sua maneira, a mesma coisa sobre intervenções: o mesmo tratamento não faz a mesma coisa em todo mundo. Numa delas, o que varia é o risco basal da população. Na outra, o que varia é o estado do tecido antes de tratar.

Este material vem colecionando modos de ler evidência: o número repetido sem ter sido medido; o que se moveu com o denominador; o subestimado por depender de quem chegava a ser testado; a categoria que não classificava todo mundo; o achado frequente em saudáveis promovido a causa; o intervalo transportado entre populações; o resumo que escondia heterogeneidade; a convergência de métodos independentes; a dispersão que informa o que é regulado; a regra certa sobre o mecanismo e incompleta sobre a margem; o erro de prazo em vez de magnitude; o limiar como decisão sobre risco aceitável; e a direção robusta com magnitude instável.

Este acrescenta o mais frequente de todos na leitura de tratamento: risco relativo não é benefício. A mesma redução proporcional vale um número necessário para tratar de 15 ou de 245 conforme a base — e pode valer zero se o tecido já passou do ponto em que a causa ainda importava. A pergunta que acompanha: sobre qual risco basal essa redução incide, e em que estado está o tecido deste paciente?

Ato 3 — Anatomia.

Cárdia, fundo, corpo, antro e piloro devem ser relacionados às curvaturas, ao leito gástrico, à irrigação e à drenagem linfática, sem confundir regiões anatômicas com tipos celulares.

Seis perguntas que localizam a lesão na região certa e traduzem risco relativo em decisão.

• “Em que região a inflamação está?”

  Antral predominante compromete a célula D, eleva a gastrina e produz hipersecreção com úlcera duodenal. Corpo predominante atrofia as glândulas oxínticas e produz hipossecreção.

• “Qual defesa foi removida?”

  Anti-inflamatórios não retiram uma agressão: retiram três defesas — muco, bicarbonato e fluxo sanguíneo mucoso —, todas dependentes de prostaglandinas.

• “Este paciente tem acloridria com antro preservado?”

  Sem ácido, some o freio sobre a célula G. A hipergastrinemia resultante estimula as células enterocromafins-símile e pode originar tumor neuroendócrino.

• “Em que etapa da cascata está esta mucosa?”

  Gastrite, atrofia, metaplasia intestinal, displasia, carcinoma. A metaplasia marca a troca de identidade do epitélio — e ela muda o que o tratamento pode fazer.

• “Sobre qual risco basal incide esta redução?”

  O mesmo risco relativo de 0,66 corresponde a um número necessário para tratar de 15 em homens chineses e de 245 em mulheres norte-americanas.

• “O tecido já passou do ponto em que a causa importava?”

  Sem lesões precursoras, a erradicação teve RR 0,25. Com metaplasia intestinal ou displasia, RR 0,88 — sem benefício significativo.

Partir do problema: secretar ácido sem se dissolver

Praticamente toda a morfologia da mucosa gástrica é resposta a isso — quem produz o ácido e como a parede se defende dele.

Separar as glândulas por região

Cárdia mucosa, corpo e fundo oxínticas, antro mucoso com células G e D. As doenças seguem essa divisão.

Guardar a geografia do controle

Gastrina é produzida no antro e age no corpo; o freio dela, a somatostatina, também está no antro. Lesão numa região altera a secreção de outra.

Enumerar as cinco defesas antes de falar em úlcera

Muco com bicarbonato, hidrofobicidade, junções oclusivas, restituição rápida e fluxo sanguíneo mucoso. Cada uma corresponde a uma vulnerabilidade.

Lembrar que três delas dependem de prostaglandina

Muco, bicarbonato e fluxo. É por isso que anti-inflamatório causa úlcera mesmo por via parenteral.

Situar o Helicobacter dentro do muco

Ele não invade: vive sobre o epitélio, num microambiente que alcaliniza com a amônia produzida pela urease.

Perguntar o risco basal antes de aceitar um risco relativo

A mesma redução proporcional vale muito ou pouco conforme a base sobre a qual incide.

Das glândulas à barreira, da barreira às duas doenças da mesma bactéria, e daí ao que um risco relativo não diz.

1. 1

   Enunciar o problema do estômago

   Secretar ácido clorídrico em concentração capaz de dissolver tecido, e não dissolver a si mesmo. Toda a morfologia da mucosa responde a isso.

   Erro comum: Estudar os tipos celulares antes do problema, o que transforma a glândula oxíntica numa lista.

2. 2

   Dividir as glândulas por região

   Cárdia com glândulas mucosas; fundo e corpo com glândulas oxínticas; antro pilórico com glândulas mucosas e as células endócrinas de controle.

   Erro comum: Tratar a mucosa gástrica como uniforme. As três regiões têm glândulas diferentes e doenças diferentes.

3. 3

   Identificar os cinco tipos da glândula oxíntica

   Mucosas do colo, células-tronco no istmo, parietais acidófilas com canalículos e mitocôndrias abundantes, principais basófilas com pepsinogênio, e enterocromafins-símile com histamina.

   Erro comum: Confundir parietal com principal. A parietal é acidófila e superficial na glândula; a principal é basófila e profunda.

4. 4

   Explicar a morfologia da célula parietal

   Mitocôndrias abundantes porque bombear prótons contra gradiente enorme custa energia, e canalículos intracelulares que ampliam a superfície de secreção. Ela produz também o fator intrínseco.

   Erro comum: Esquecer o fator intrínseco. Perder a célula parietal é perder ácido e é perder a absorção de vitamina B12.

5. 5

   Montar a geografia do controle

   A célula G, no antro, produz gastrina que age nas parietais e enterocromafins-símile do corpo. A célula D, também no antro, produz somatostatina, que inibe a célula G. E o ácido do corpo inibe a célula G por retroalimentação.

   Erro comum: Estudar as células endócrinas isoladamente. É o circuito atravessando duas regiões que explica as doenças.

6. 6

   Enumerar as cinco defesas da barreira

   Gel de muco com bicarbonato preso dentro dele, criando gradiente de pH; hidrofobicidade da superfície; junções oclusivas; restituição rápida por migração lateral das células vizinhas; e fluxo sanguíneo mucoso.

   Erro comum: Imaginar a célula epitelial exposta ao pH da luz. O gradiente dentro do gel a mantém em pH praticamente neutro.

   

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   Derivar a lesão por anti-inflamatórios

   A inibição da ciclo-oxigenase reduz prostaglandinas e retira três defesas ao mesmo tempo: muco, bicarbonato e fluxo sanguíneo mucoso.

   Erro comum: Atribuir a úlcera ao contato do comprimido com a mucosa. A lesão é por remoção da defesa — daí a úlcera com uso parenteral.

8. 8

   Situar o Helicobacter pylori

   Vive dentro da camada de muco, sobre o epitélio, sem invadir. Sua urease quebra ureia e libera amônia, alcalinizando o microambiente ao redor.

   Erro comum: Imaginar invasão tecidual. Ele fica sobre o epitélio, e é a inflamação que provoca que causa o dano.

9. 9

   Separar as duas geografias da gastrite

   Predomínio antral compromete a célula D, reduz somatostatina, eleva gastrina e, com o corpo preservado, produz hipersecreção. Pangastrite ou predomínio de corpo atrofia as glândulas oxínticas e produz hipossecreção.

   Erro comum: Esperar que a mesma bactéria produza sempre o mesmo efeito sobre a acidez. O que decide é onde a inflamação se instala.

   

10. 10

    Derivar a úlcera duodenal do padrão antral

    Hipersecreção leva maior carga ácida ao duodeno, que desenvolve metaplasia gástrica em sua mucosa, passa a poder ser colonizado e ulcera.

    Erro comum: Explicar a úlcera duodenal apenas por acidez. É preciso a metaplasia gástrica no duodeno para a colonização acontecer ali.

11. 11

    Percorrer a cascata de Correa

    Gastrite crônica, atrofia das glândulas, metaplasia intestinal com células caliciformes, displasia e adenocarcinoma do tipo intestinal. Cada etapa é identificável na biópsia.

    Erro comum: Ver a metaplasia intestinal como mais um grau de inflamação. Ela é troca de identidade do epitélio.

12. 12

    Derivar as três consequências da gastrite autoimune

    Destruição das células parietais, que estão no corpo e no fundo, poupando o antro: acloridria; falta de fator intrínseco com anemia perniciosa; e perda do freio ácido sobre a célula G, com hipergastrinemia, hiperplasia de células enterocromafins-símile e risco de tumor neuroendócrino.

    Erro comum: Parar na anemia perniciosa. A terceira consequência decorre da geografia do circuito e é a menos lembrada.

13. 13

    Ler o efeito da erradicação sobre o câncer gástrico

    Em 6 ensaios randomizados com 6.497 participantes assintomáticos e infectados: 51 cânceres (1,6%) no grupo tratado contra 76 (2,4%) nos controles, com RR 0,66 (IC95% 0,46-0,95). Uma metanálise maior, com 24 estudos e 48.064 indivíduos, encontrou razão de taxas de 0,53 (0,44-0,64).

    Erro comum: Parar no risco relativo. Ele responde se funciona, e não se vale a pena naquela população.

14. 14

    Traduzir risco relativo em benefício absoluto

    No mesmo estudo, o número necessário para tratar foi de 15 em homens chineses e de 245 em mulheres norte-americanas — dezesseis vezes de diferença com um único risco relativo.

    Erro comum: Ver contradição onde há aritmética. A proporção é a mesma; a base sobre a qual ela incide não é.

    

15. 15

    Perguntar o risco basal antes de decidir

    O risco relativo responde se a intervenção funciona; o risco basal da população responde se vale a pena tratar ali. É essa segunda pergunta que decide programas de rastreamento e erradicação.

    Erro comum: Transportar uma recomendação de um país de alta incidência para outro de baixa sem refazer a conta do benefício absoluto.

16. 16

    Estratificar pelo estado da mucosa

    Em 10 estudos de 8 ensaios randomizados, com 7.955 participantes: RR global 0,64 (0,48-0,85); sem lesões precursoras RR 0,25 (0,08-0,81); com metaplasia intestinal ou displasia RR 0,88 (0,59-1,31).

    Erro comum: Aplicar o efeito global a todos os pacientes. O subgrupo com metaplasia não mostrou benefício significativo.

17. 17

    Reconhecer o ponto de não retorno da cascata

    Enquanto há apenas gastrite, remover a bactéria remove o estímulo e o tecido pode recuar. Instalada a metaplasia intestinal, o epitélio já trocou de identidade e não depende mais da bactéria para progredir.

    Erro comum: Supor que tratar a causa sempre reverte a consequência. Há um ponto morfológico a partir do qual isso deixa de valer.

Úlcera duodenal com hipersecreção ácida e Helicobacter positivo

Gastrite de predomínio antral: queda da somatostatina, elevação da gastrina e corpo preservado — com metaplasia gástrica no duodeno permitindo a colonização.

Úlcera gástrica com hipossecreção ácida e Helicobacter positivo

Pangastrite ou predomínio de corpo, com atrofia das glândulas oxínticas. Mesma bactéria, efeito oposto sobre a acidez.

Úlcera em paciente usando anti-inflamatório por via parenteral

A lesão não depende do contato do comprimido: a inibição da ciclo-oxigenase retira muco, bicarbonato e fluxo sanguíneo mucoso simultaneamente.

Metaplasia intestinal na biópsia gástrica

Etapa da cascata de Correa em que o epitélio trocou de identidade. A partir dela, a erradicação não mostrou benefício significativo na prevenção do câncer.

Anemia macrocítica com acloridria e antro preservado

Gastrite autoimune: destruição das células parietais do corpo e do fundo, com perda de ácido e de fator intrínseco.

Hipergastrinemia com hiperplasia de células enterocromafins-símile

Consequência da acloridria: sem ácido, some o freio sobre a célula G do antro preservado. Pode originar tumor neuroendócrino gástrico.

Recomendação de erradicação transportada de país de alta para país de baixa incidência

O risco relativo é o mesmo, mas o benefício absoluto não: número necessário para tratar de 15 contra 245 nas populações estudadas.

Erradicação indicada a paciente que já tem displasia gástrica

O subgrupo com metaplasia intestinal ou displasia teve RR 0,88 (IC95% 0,59-1,31) — sem benefício significativo. A vigilância endoscópica não se dispensa por ter erradicado.

O estômago precisa secretar ácido capaz de dissolver tecido sem dissolver a si mesmo, e praticamente toda a morfologia da sua mucosa responde a esse problema. As glândulas diferem por região: mucosas na cárdia, oxínticas no fundo e no corpo, mucosas com células endócrinas no antro. Na glândula oxíntica há cinco tipos celulares: mucosas do colo, células-tronco no istmo, parietais acidófilas com canalículos intracelulares e mitocôndrias abundantes — que produzem ácido clorídrico e fator intrínseco —, principais basófilas com pepsinogênio, e enterocromafins-símile com histamina.

No antro ficam a célula G, que produz gastrina, e a célula D, que produz somatostatina. E aqui está a chave: a gastrina é produzida no antro e age no corpo, o freio dela também está no antro, e o ácido do corpo inibe a célula G por retroalimentação. Uma lesão numa região altera a secreção de outra.

A defesa da mucosa tem cinco componentes: o gel de muco com bicarbonato preso dentro dele, criando um gradiente que mantém a célula epitelial em pH praticamente neutro; a hidrofobicidade da superfície; as junções oclusivas; a restituição rápida, em que as células vizinhas se achatam e migram cobrindo a falha em minutos, sem divisão celular; e o fluxo sanguíneo mucoso.

Três dessas defesas dependem de prostaglandinas: muco, bicarbonato e fluxo. Por isso a lesão pelos anti-inflamatórios não esteroidais não é agressão química do comprimido, e sim remoção simultânea de três defesas — e por isso o anti-inflamatório por via parenteral também causa úlcera.

O Helicobacter pylori não invade: vive dentro do muco, sobre o epitélio, alcalinizando o microambiente com a amônia produzida pela urease. E a distribuição da inflamação que ele provoca decide a doença.

Na gastrite de predomínio antral, a inflamação compromete as células D, reduz a somatostatina e libera a célula G — mais gastrina, mais estímulo às parietais do corpo preservado, e portanto hipersecreção. A carga ácida maior chega ao duodeno, que desenvolve metaplasia gástrica, passa a poder ser colonizado, e o desfecho é a úlcera duodenal.

Na pangastrite ou predomínio de corpo, a inflamação atinge as glândulas oxínticas e leva à atrofia — menos células parietais, menos ácido, úlcera gástrica e, ao longo de anos, o caminho para o carcinoma.

A mesma bactéria produz duas doenças opostas quanto à acidez, e o que decide é onde a inflamação se instala em relação às células que controlam a secreção. O segundo desfecho segue a cascata de Correa, com etapas identificáveis na biópsia: gastrite crônica, atrofia, metaplasia intestinal com células caliciformes, displasia e adenocarcinoma do tipo intestinal. A metaplasia intestinal merece destaque porque ali o epitélio troca de identidade — não é inflamação em grau maior, é outro tipo de epitélio no lugar do original.

A gastrite autoimune chega à atrofia por outro caminho: autoanticorpos destroem as células parietais, que estão no corpo e no fundo, poupando o antro. Daí três consequências encadeadas — acloridria; falta de fator intrínseco, com anemia perniciosa; e, porque o ácido normalmente freia a célula G, hipergastrinemia, com hiperplasia de células enterocromafins-símile e risco de tumor neuroendócrino gástrico.

Vem então a pergunta clínica: erradicar o Helicobacter pylori em pessoas saudáveis e infectadas previne câncer gástrico? Seis ensaios randomizados com 6.497 participantes assintomáticos e infectados: 51 cânceres (1,6%) no grupo tratado contra 76 (2,4%) nos controles, com RR 0,66 (IC95% 0,46-0,95). Uma metanálise maior, com 24 estudos, 48.064 indivíduos e 715 cânceres incidentes, encontrou razão de taxas de 0,53 (IC95% 0,44-0,64), e de 0,62 (0,49-0,79) entre infectados assintomáticos.

A direção é consistente. O achado que muda a forma de pensar está no benefício absoluto: o número necessário para tratar foi de 15 em homens chineses e de 245 em mulheres norte-americanas.

Dezesseis vezes de diferença com um único risco relativo — e não há contradição. O risco relativo descreve uma proporção; o benefício absoluto depende da base sobre a qual essa proporção incide. Reduzir em um terço um risco alto evita muitos casos; reduzir em um terço um risco baixo evita poucos.

Daí a regra: um risco relativo, sozinho, não permite decidir. Ele responde "funciona?", não "vale a pena aqui?". A segunda pergunta exige o risco basal da população à sua frente.

Há um segundo achado, e ele é morfológico. Uma metanálise com 10 estudos de 8 ensaios randomizados e 7.955 participantes estratificou o efeito pelo estado da mucosa antes do tratamento. RR global de 0,64 (0,48-0,85). Em pacientes sem lesões precursoras, RR 0,25 (0,08-0,81). Em pacientes que já tinham metaplasia intestinal ou displasia, RR 0,88 (0,59-1,31) — sem benefício significativo.

Volte à cascata e o achado se explica: enquanto há apenas gastrite, remover a bactéria remove o estímulo e o tecido pode recuar; instalada a metaplasia intestinal, o epitélio já trocou de identidade e não depende mais da bactéria para progredir.

A cascata tem um ponto a partir do qual tratar a causa deixa de ser suficiente — e esse ponto é morfológico, visível na biópsia e com nome próprio. As duas medidas dizem, cada uma à sua maneira, a mesma coisa: o mesmo tratamento não faz a mesma coisa em todo mundo. Numa, o que varia é o risco basal; na outra, o estado do tecido.

Este material vem colecionando modos de ler evidência. Este acrescenta o mais frequente na leitura de tratamento: risco relativo não é benefício. A mesma redução proporcional vale um número necessário para tratar de 15 ou de 245 conforme a base — e pode valer nada se o tecido já passou do ponto em que a causa importava. Sobre qual risco basal essa redução incide, e em que estado está o tecido deste paciente?

Gastrite, úlcera e ressecção devem ser interpretadas reunindo região, glândula, camada e vaso; a síntese evita reduzir toda proteção ao muco ou toda secreção a uma única célula.

O agente é o mesmo. O que muda é onde a inflamação se instala em relação às células que controlam a secreção.

• A gastrite autoimune atinge corpo e fundo e poupa o antro — daí a acloridria com hipergastrinemia e hiperplasia de células enterocromafins-símile.
• Um risco relativo responde se a intervenção funciona; só o risco basal responde se vale a pena tratar naquela população.

Estudar os tipos celulares antes do problema

Secretar ácido sem se dissolver é o problema. Sem ele, a glândula oxíntica vira uma lista de nomes.

Tratar a mucosa gástrica como uniforme

As três regiões têm glândulas diferentes, células diferentes e doenças diferentes.

Confundir célula parietal com célula principal

A parietal é acidófila e mais superficial na glândula; a principal é basófila e profunda, com pepsinogênio.

Esquecer que a parietal também produz fator intrínseco

Perdê-la é perder ácido e é perder a absorção de vitamina B12 no íleo.

Estudar as células endócrinas isoladamente

O circuito atravessa duas regiões: gastrina do antro age no corpo, somatostatina do antro freia a gastrina, e o ácido do corpo freia a célula G.

Imaginar a célula epitelial exposta ao pH da luz

O bicarbonato preso no gel de muco cria um gradiente que mantém a membrana celular em pH praticamente neutro.

Atribuir a úlcera por anti-inflamatório ao contato do comprimido

A lesão é por remoção de três defesas dependentes de prostaglandina — por isso a via parenteral também ulcera.

Imaginar invasão tecidual pelo Helicobacter

Ele vive dentro do muco, sobre o epitélio. O dano vem da inflamação que provoca, não de invasão.

Esperar sempre o mesmo efeito da bactéria sobre a acidez

Predomínio antral produz hipersecreção; predomínio de corpo produz hipossecreção. A geografia decide.

Ver a metaplasia intestinal como grau maior de inflamação

É troca de identidade do epitélio — e é a partir dela que a erradicação deixa de mostrar benefício significativo.

Parar na anemia perniciosa na gastrite autoimune

A acloridria remove o freio sobre a célula G do antro preservado, produzindo hipergastrinemia e hiperplasia de células enterocromafins-símile.

Decidir com base apenas no risco relativo

Ele responde se funciona. O número necessário para tratar variou de 15 a 245 com o mesmo risco relativo, conforme o risco basal.

Transportar recomendação entre países sem refazer a conta

A eficácia relativa é a mesma; o valor de tratar não é, porque a incidência basal difere.

Supor que tratar a causa sempre reverte a consequência

Com metaplasia intestinal ou displasia, o risco relativo foi 0,88 (0,59-1,31) — sem benefício significativo. A vigilância não se dispensa por ter erradicado.

Percorra o capítulo em três escalas: origem, tecido e relações anatômicas; use a síntese clínica para reuni-las.

1. 01Enunciar o problema do estômago
2. 02Dividir as glândulas por região
3. 03Identificar os cinco tipos da glândula oxíntica
4. 04Explicar a morfologia da célula parietal
5. 05Montar a geografia do controle endócrino
6. 06Enumerar as cinco defesas da barreira
7. 07Derivar a lesão por anti-inflamatórios
8. 08Situar o Helicobacter dentro do muco
9. 09Separar as duas geografias da gastrite
10. 10Derivar a úlcera duodenal do padrão antral
11. 11Percorrer a cascata de Correa
12. 12Derivar as três consequências da gastrite autoimune
13. 13Ler o efeito da erradicação sobre o câncer gástrico
14. 14Traduzir risco relativo em benefício absoluto
15. 15Perguntar o risco basal antes de decidir
16. 16Estratificar o efeito pelo estado da mucosa
17. 17Reconhecer o ponto de não retorno da cascata