Intestino grosso e reto

Caso 1. Senhora de 58 anos conta, com muito constrangimento, que há dois anos perde fezes sem perceber. Teve um parto difícil aos 33, com fórceps e uma laceração importante, e diz que nunca mais foi a mesma. O que mais a incomoda não é apenas a perda: ela já não consegue distinguir se o que está chegando é gás, líquido ou fezes. Antes sabia. Hoje, às vezes, só percebe depois.

Antes de qualquer exame, faça as perguntas ingênuas — que são as certas:

De onde vem esse controle? O que mantém o canal fechado, o que permite abri-lo e como o corpo reconhece, sem enxergar, se o conteúdo é gás, líquido ou sólido?

Caso 2. Dois vizinhos fazem colonoscopia de rastreamento no mesmo dia, no mesmo serviço, com o mesmo aparelho e preparo adequado. Os dois laudos são normais e os dois vão para casa tranquilos. Três anos depois, um deles recebe o diagnóstico de câncer de cólon direito, já avançado.

A pergunta da família é inevitável:

Se o exame estava normal, de onde veio esse câncer? Ele surgiu nesses três anos ou já estava presente e não foi reconhecido? E por que os cânceres de intervalo aparecem com frequência importante no cólon proximal?

Guarde as duas cenas. No cólon, diferenças de calibre, conteúdo, mucosa e padrão das lesões ajudam a explicar por que doenças podem se apresentar de maneiras diferentes ao longo do órgão — e por que algumas lesões proximais são mais difíceis de reconhecer. No reto e canal anal, a continência depende da integração entre reservatório retal, sensibilidade, esfíncteres e músculo puborretal.

Este capítulo percorre esses dois territórios. Mostra como origem embrionária, histologia e anatomia explicam diferenças entre cólon proximal e distal, por que a linha pectínea separa regiões com inervação, drenagem e comportamento clínico distintos e como a continência depende não apenas de fechar o canal, mas também de reconhecer o conteúdo antes de decidir se é seguro evacuá-lo.

No fim, voltaremos ao segundo caso. Porque um exame tecnicamente realizado não tem o mesmo desempenho em todas as mãos, em todas as regiões do cólon ou para todos os tipos de lesão.

Comece pela origem. O intestino grosso parece um tubo contínuo, mas diferentes segmentos têm histórias embrionárias, arquiteturas microscópicas e relações anatômicas distintas — e essas diferenças reaparecem na clínica.

Embriologia. O intestino grosso deriva de dois territórios embrionários. Do intestino médio vêm o ceco, o apêndice, o cólon ascendente e os dois terços proximais do cólon transverso. Do intestino posterior vêm o terço distal do transverso, o descendente, o sigmoide e o reto.

Essa divisão também aparece na irrigação: o território do intestino médio acompanha a artéria mesentérica superior; o do intestino posterior, a artéria mesentérica inferior. A transição embrionária, portanto, ocorre no cólon transverso — não exatamente na flexura esplênica.

Na extremidade distal, o intestino posterior termina inicialmente na cloaca, que é dividida pelo septo urorretal em compartimentos urinário e digestório. O segmento superior do canal anal deriva do endoderma do intestino posterior; o segmento inferior deriva do proctodeu ectodérmico.

A linha pectínea marca aproximadamente o encontro dessas duas origens. Por isso, ao atravessá-la mudam epitélio, inervação, drenagem venosa e drenagem linfática.

Histologia. O cólon não possui vilosidades. Sua mucosa é plana e contém criptas longas, retas e paralelas, revestidas por enterócitos absortivos e numerosas células caliciformes.

A quantidade de células caliciformes aumenta em direção ao segmento distal, acompanhando a necessidade crescente de lubrificar um conteúdo progressivamente mais sólido. O cólon absorve principalmente água e eletrólitos, além de produtos do metabolismo bacteriano, como ácidos graxos de cadeia curta. A ausência de vilosidades não significa ausência de absorção; significa uma organização diferente daquela necessária para a intensa absorção de nutrientes do intestino delgado.

No reto, a mucosa mantém inicialmente o padrão colônico. Ao entrar no canal anal, o epitélio passa progressivamente de colunar simples para epitélio estratificado pavimentoso, tornando-se queratinizado próximo à pele.

Essa transição acompanha uma mudança de sensibilidade. Acima da linha pectínea predomina inervação visceral, com baixa sensibilidade a estímulos somáticos como corte, toque e temperatura. Abaixo dela, a inervação é somática e a sensibilidade dolorosa é muito maior.

Os pólipos também são definidos pela morfologia. Adenomas apresentam displasia e podem ser tubulares, tubulovilosos ou vilosos. O risco de neoplasia avançada aumenta com tamanho, componente viloso e grau de displasia.

As lesões serrilhadas sésseis formam outro padrão. São frequentemente proximais, planas ou discretamente elevadas, podem ter cor semelhante à mucosa adjacente e frequentemente apresentam cobertura de muco. Essa combinação ajuda a explicar por que podem ser mais difíceis de reconhecer durante a colonoscopia.

Anatomia. O cólon é reconhecido externamente por três características: tênias cólicas, haustrações e apêndices omentais. As tênias são condensações da camada muscular longitudinal; por serem mais curtas que o tubo, contribuem para a formação das haustrações.

Essas características desaparecem no reto. As tênias voltam a formar uma camada longitudinal contínua, e o reto não apresenta haustrações nem apêndices omentais. Essa parede mais uniforme participa de sua função como reservatório. No cólon proximal, o calibre costuma ser maior e o conteúdo permanece mais líquido; distalmente, o conteúdo torna-se progressivamente mais sólido e o calibre tende a diminuir. Essas são tendências anatômico-funcionais, e não uma divisão absoluta entre um “cólon que absorve” e outro “que armazena”.

Essa diferença ajuda a entender apresentações clínicas distintas. Lesões proximais podem crescer por mais tempo sem produzir obstrução e manifestar-se por sangramento oculto e anemia ferropriva. Lesões distais têm maior chance de interferir precocemente na passagem de conteúdo mais sólido, causando alteração do hábito intestinal ou obstrução.

No reto e canal anal, a anatomia se organiza em torno da continência. O esfíncter anal interno é músculo liso e involuntário, continuação espessada da camada circular, responsável por grande parte do tônus de repouso. O esfíncter anal externo é músculo esquelético e está sob controle voluntário.

O músculo puborretal forma uma alça ao redor da junção anorretal e mantém o ângulo anorretal. Ao relaxar durante a evacuação, esse ângulo se abre; ao se contrair, ajuda mecanicamente a manter a continência. Portanto, continência não depende apenas da força dos esfíncteres, mas também da geometria da junção anorretal.

Quando o reto se distende, ocorre o reflexo inibitório retoanal, com relaxamento transitório do esfíncter interno. Isso permite a amostragem do conteúdo no canal anal, contribuindo para distinguir gás, líquido e sólido. Se a evacuação não for adequada naquele momento, o esfíncter externo e o puborretal podem manter voluntariamente a continência.

Esse reflexo depende da inervação entérica e está ausente na doença de Hirschsprung, na qual o segmento agangliônico não possui os neurônios necessários para o relaxamento normal.

A linha pectínea também organiza as vias de drenagem. Acima dela, a drenagem venosa comunica-se principalmente com o território da veia retal superior e do sistema porta; abaixo, predomina a drenagem pelas veias retais inferiores para o sistema sistêmico. Essas comunicações participam das anastomoses portossistêmicas, mas hemorroidas não devem ser confundidas com varizes anorretais da hipertensão portal.

A drenagem linfática também muda conforme o nível. Lesões abaixo da linha pectínea drenam principalmente para linfonodos inguinais superficiais, enquanto lesões mais proximais seguem cadeias relacionadas aos vasos retais e mesentéricos. Por isso, a localização da lesão modifica o território linfonodal que precisa ser examinado.

Assim, a sequência é única: origem embrionária → epitélio e parede → calibre e relações anatômicas → função. Essa organização explica por que tumores podem se apresentar de modos diferentes ao longo do cólon, por que a linha pectínea muda dor e drenagem, como a continência combina músculo, geometria e sensibilidade e por que algumas lesões da mucosa são muito mais fáceis de esconder do examinador do que outras.

Seis perguntas clínicas que a embriologia, a histologia e a anatomia do cólon, reto e canal anal conseguem explicar.

• “Por que tumores do cólon proximal podem se apresentar com anemia, enquanto os distais tendem a causar mais alteração do hábito intestinal ou obstrução?”

  O cólon proximal costuma ter maior calibre e conteúdo mais líquido; distalmente, o calibre tende a diminuir e o conteúdo se torna mais sólido. Essas diferenças modificam a forma como uma lesão ocupa a luz e se manifesta.

• “Por que uma hemorroida interna pode sangrar sem doer, enquanto uma hemorroida externa trombosada causa dor intensa?”

  A linha pectínea separa territórios com inervação diferente: acima predomina sensibilidade visceral; abaixo, inervação somática altamente sensível à dor.

• “Por que uma lesão abaixo da linha pectínea obriga a examinar os linfonodos inguinais?”

  A drenagem linfática muda ao atravessar a linha pectínea, e o território inferior drena principalmente para linfonodos inguinais superficiais.

• “Como uma lesão obstétrica pode causar perda fecal e dificuldade para distinguir gás, líquido e sólido?”

  A continência depende da integração entre esfíncteres, músculo puborretal, ângulo anorretal e sensibilidade do canal anal. Lesão muscular ou neural pode comprometer tanto o fechamento quanto a capacidade de reconhecer o conteúdo.

• “Por que o reflexo inibitório retoanal está ausente na doença de Hirschsprung?”

  O relaxamento do esfíncter interno depende de neurônios inibitórios do sistema nervoso entérico; eles estão ausentes no segmento agangliônico.

• “Por que uma lesão serrilhada séssil pode passar despercebida numa colonoscopia aparentemente normal?”

  Ela costuma ser plana ou discretamente elevada, ter cor semelhante à mucosa e estar coberta por muco, características que dificultam sua identificação, especialmente no cólon proximal.

Começar pela origem embrionária

Intestino médio e posterior dividem o cólon; endoderma e ectoderma se encontram no canal anal, na região da linha pectínea.

Reconhecer a assinatura histológica

Cólon sem vilosidades, com criptas retas e muitas células caliciformes; no canal anal ocorre transição progressiva para epitélio pavimentoso.

Separar cólon de reto

Tênias, haustrações e apêndices omentais caracterizam o cólon e desaparecem no reto.

Usar a linha pectínea como fronteira

Ao atravessá-la mudam epitélio, inervação, drenagem venosa e drenagem linfática.

Montar a continência em três peças

Esfíncter interno, esfíncter externo e músculo puborretal trabalham junto com a sensibilidade do canal anal.

Relacionar forma da lesão à detecção

Adenomas e lesões serrilhadas sésseis têm morfologias diferentes; lesões planas, discretas e cobertas por muco podem ser mais difíceis de reconhecer.

Da origem embrionária à organização da parede, e daí às diferenças anatômicas do cólon, reto e canal anal.

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   Separar intestino médio de intestino posterior

   Associe ceco, apêndice, ascendente e dois terços proximais do transverso ao intestino médio; terço distal do transverso, descendente, sigmoide e reto ao intestino posterior.

   Erro comum: Usar a flexura esplênica como fronteira embrionária exata.

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   Relacionar origem embrionária à irrigação

   Território do intestino médio acompanha a artéria mesentérica superior; território do intestino posterior acompanha a mesentérica inferior.

   Erro comum: Decorar as artérias sem relacioná-las aos territórios embrionários.

3. 3

   Reconstruir a formação do canal anal

   Identifique o segmento superior de origem endodérmica e o inferior derivado do proctodeu ectodérmico, com encontro na região da linha pectínea.

   Erro comum: Tratar todo o canal anal como continuação histológica uniforme do reto.

4. 4

   Reconhecer a mucosa do cólon

   Procure ausência de vilosidades, criptas longas e retas, enterócitos absortivos e numerosas células caliciformes.

   Erro comum: Concluir que a ausência de vilosidades significa ausência de absorção.

5. 5

   Distinguir adenoma de lesão serrilhada séssil

   Reconheça o adenoma como lesão displásica e a lesão serrilhada séssil como frequentemente plana, discreta e recoberta por muco.

   Erro comum: Tratar todo pólipo como a mesma entidade morfológica.

6. 6

   Identificar o cólon por fora

   Procure tênias cólicas, haustrações e apêndices omentais; ao chegar ao reto, essas características desaparecem.

   Erro comum: Esperar encontrar tênias e haustrações também no reto.

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   Comparar cólon proximal e distal

   Considere que o calibre tende a ser maior e o conteúdo mais líquido proximalmente, tornando-se progressivamente mais sólido em direção distal.

   Erro comum: Transformar “direito absorve e esquerdo armazena” em uma divisão funcional absoluta.

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   Usar a linha pectínea como fronteira

   Ao atravessá-la, revise epitélio, inervação, drenagem venosa e drenagem linfática.

   Erro comum: Memorizar apenas a diferença de dor e esquecer que várias outras relações mudam no mesmo ponto.

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   Montar os mecanismos de continência

   Combine esfíncter interno involuntário, esfíncter externo voluntário e músculo puborretal mantendo o ângulo anorretal.

   Erro comum: Explicar continência apenas pela força dos esfíncteres.

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    Entender a amostragem do conteúdo retal

    Distensão retal → relaxamento transitório do esfíncter interno → contato do conteúdo com o canal anal → reconhecimento de gás, líquido ou sólido.

    Erro comum: Confundir relaxamento do esfíncter interno com decisão automática de evacuar.

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    Relacionar aganglionose ao reflexo retoanal

    Na doença de Hirschsprung, a ausência de neurônios entéricos inibitórios impede o relaxamento normal do esfíncter interno.

    Erro comum: Interpretar a ausência do reflexo apenas como alteração muscular do esfíncter.

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    Relacionar morfologia da lesão à possibilidade de detecção

    Lesões planas, discretamente elevadas, de cor semelhante à mucosa e cobertas por muco exigem inspeção cuidadosa, especialmente no cólon proximal.

    Erro comum: Achar que colonoscopia normal significa que toda lesão possível foi necessariamente excluída.

Adenoma colorretal

Lesão epitelial displásica que pode apresentar arquitetura tubular, tubulovilosa ou vilosa e integra a via clássica de progressão para adenocarcinoma.

Lesão serrilhada séssil

Lesão frequentemente proximal, plana ou discretamente elevada e por vezes recoberta por muco, características que podem dificultar sua identificação endoscópica.

Tumor no cólon proximal

O maior calibre e o conteúdo mais líquido permitem crescimento com menor chance de obstrução precoce, favorecendo apresentações como sangramento oculto e anemia.

Tumor no cólon distal

O menor calibre e o conteúdo mais sólido aumentam a chance de alteração do hábito intestinal e obstrução conforme a lesão ocupa a luz.

Defeito do aparelho esfincteriano ou do músculo puborretal

Pode comprometer o fechamento do canal anal e a geometria anorretal, contribuindo para incontinência fecal.

Ausência do reflexo inibitório retoanal

Sugere alteração da inervação entérica e é um achado importante na investigação da doença de Hirschsprung.

Lesão abaixo da linha pectínea

Encontra território com inervação somática e drenagem linfática predominante para linfonodos inguinais superficiais, modificando dor, exame e estadiamento.

O intestino grosso reabsorve água e eletrólitos, aproveita produtos do metabolismo bacteriano, armazena o conteúdo e coordena sua evacuação — e essas funções se leem na parede. Não há vilosidades; a superfície é relativamente plana, com criptas longas e retas, enterócitos absortivos e numerosas células caliciformes. Estas se tornam especialmente abundantes distalmente, onde a lubrificação ganha importância à medida que o conteúdo se torna mais sólido.

O cólon também reúne dois territórios embrionários. Ceco, apêndice, ascendente e dois terços proximais do transverso derivam do intestino médio e acompanham a artéria mesentérica superior. O terço distal do transverso, descendente, sigmoide e reto derivam do intestino posterior e acompanham a mesentérica inferior.

Na anatomia macroscópica existe ainda uma tendência funcional: proximalmente, o cólon costuma ter calibre maior e conteúdo mais líquido; distalmente, o conteúdo se torna progressivamente mais sólido e o calibre tende a diminuir.

Daí surgem apresentações diferentes para a mesma doença. À direita, um tumor pode crescer por mais tempo antes de comprometer a luz e frequentemente se manifesta por sangramento oculto e anemia ferropriva, às vezes com poucos sintomas intestinais. À esquerda, a combinação de conteúdo mais sólido e menor calibre favorece alteração do hábito intestinal e manifestações obstrutivas.

No reto, a camada longitudinal externa torna-se contínua e desaparecem tênias, haustrações e apêndices omentais. Além de conduzir o conteúdo, o reto funciona como reservatório e participa do complexo mecanismo da continência.

No canal anal está uma das fronteiras mais consequentes do tubo digestivo: a linha pectínea, relacionada ao encontro entre o componente endodérmico do intestino posterior e o componente ectodérmico do proctodeu.

Ao atravessá-la, vários atributos mudam.

Acima, predomina inervação visceral, com menor sensibilidade à dor somática; a drenagem venosa inclui a veia retal superior, que alcança o sistema porta pela mesentérica inferior. A drenagem linfática acompanha as cadeias retais e pélvicas, variando conforme o nível da lesão.

Abaixo, predomina epitélio pavimentoso estratificado, inervação somática e elevada sensibilidade à dor. A drenagem venosa ocorre principalmente pelas veias retais inferiores para o sistema sistêmico, e a linfa segue predominantemente para os linfonodos inguinais superficiais.

As traduções clínicas são imediatas. Hemorroidas internas não complicadas costumam ser pouco dolorosas; uma hemorroida externa trombosada pode causar dor intensa. Lesões abaixo da linha pectínea exigem atenção à região inguinal durante avaliação e estadiamento.

Há ainda comunicação entre os territórios venosos portal e sistêmico na região anorretal. Isso não significa, porém, que hipertensão portal cause hemorroidas: varizes anorretais associadas à hipertensão portal e doença hemorroidária são entidades diferentes.

A continência depende de mais do que um esfíncter. O esfíncter interno, formado por músculo liso e involuntário, responde por grande parte do tônus de repouso. O esfíncter externo, de músculo esquelético, permite contração voluntária. E o puborretal forma uma alça ao redor da junção anorretal, mantendo o ângulo anorretal e acrescentando um componente mecânico à continência.

Mas força e geometria não bastam. Reservatório retal e sensibilidade também participam do sistema.

Quando o reto distende, ocorre o reflexo inibitório retoanal: o esfíncter interno relaxa transitoriamente, permitindo que uma pequena quantidade do conteúdo alcance a porção proximal do canal anal. Essa etapa de amostragem ajuda a distinguir gás, líquido e sólido. Se a evacuação não é apropriada, a contração do esfíncter externo e do puborretal mantém a continência.

O reflexo está ausente na doença de Hirschsprung em razão da aganglionose entérica e constitui uma das bases fisiológicas da manometria anorretal utilizada nessa investigação.

Entre as lesões precursoras do câncer colorretal, o adenoma é displásico por definição. Seu risco de progressão aumenta com características como tamanho, componente viloso e maior grau de displasia.

A lesão serrilhada séssil apresenta outro problema: ocorre frequentemente no cólon proximal, pode ser plana ou discretamente elevada, ter cor semelhante à mucosa ao redor e estar recoberta por muco. É uma combinação que dificulta sua identificação.

Isso ajuda a compreender por que cânceres diagnosticados após uma colonoscopia prévia negativa são proporcionalmente mais frequentes no cólon proximal. Mas a explicação não é apenas anatômica: morfologia das lesões serrilhadas, qualidade do preparo, qualidade da inspeção, ressecção incompleta e características biológicas da via serrilhada podem contribuir.

Se algumas lesões são difíceis de enxergar, quanto o examinador procura passa a importar. E isso pode ser medido.

Um grande estudo avaliou 314.872 colonoscopias realizadas por 136 gastroenterologistas de um sistema integrado de saúde. A taxa de detecção de adenomas variou de 7,4% a 52,5% entre os médicos.

Durante o seguimento, foram identificados 712 cânceres colorretais de intervalo, dos quais 255 estavam em estágio avançado e 147 resultaram em morte. O risco bruto de câncer de intervalo, do menor para o maior quintil de detecção, foi de 9,8, 8,6, 8,0, 7,0 e 4,8 casos por 10.000 pessoas-ano.

Comparando médicos no quintil de maior detecção com aqueles no de menor, o hazard ratio ajustado foi de 0,52 (IC95% 0,39–0,69) para qualquer câncer de intervalo, 0,43 (0,29–0,64) para câncer em estágio avançado e 0,38 (0,22–0,65) para câncer de intervalo fatal. Neste último desfecho, isso corresponde a uma redução relativa de aproximadamente 62%.

A associação também apareceu quando a taxa de detecção foi analisada como variável contínua: cada aumento de 1 ponto percentual associou-se a aproximadamente 3% menos risco de câncer de intervalo (HR 0,97; IC95% 0,96–0,98). No intervalo de taxas observado no estudo, os autores não encontraram evidência de um limiar acima do qual essa associação desaparecesse.

Cabe a ressalva essencial: trata-se de estudo observacional. Houve ajuste para características dos pacientes, indicação do exame e comorbidades, e a associação apresenta relação dose–resposta, mas isso não transforma associação em prova de causalidade.

Este material vem colecionando modos de ler evidência. Aqui surge um particularmente importante:

O desempenho de um exame não é propriedade apenas do exame: depende também de quem o executa.

A taxa de detecção de adenomas não mede diretamente a sensibilidade individual de cada colonoscopia. Ela é um indicador de qualidade do examinador. E sua enorme variação entre médicos mostra que disponibilizar a mesma tecnologia não garante o mesmo desempenho.

A ideia se estende, com as devidas diferenças, para ultrassonografia, exame físico, leitura de lâminas e ausculta: métodos dependentes do operador incorporam à sua performance a habilidade de quem observa.

E há uma consequência prática desde o primeiro ano: aquilo que pode ser medido pode ser treinado e melhorado. A taxa de detecção de adenomas existe justamente porque a qualidade passou a ser medida também no operador, e não apenas atribuída ao método.

Quando alguém apresenta um número sobre o desempenho de um exame, portanto, vale fazer uma pergunta adicional:

quanto desse desempenho pertence ao método — e quanto depende de quem o executa?

A divisão embriológica na flexura esplênica organiza irrigação, calibre, conteúdo — e a apresentação clínica da mesma doença.

• O reflexo inibitório retoanal está ausente na doença de Hirschsprung, por depender dos neurônios inibitórios do plexo mientérico.
• A taxa de detecção de adenoma existe porque alguém decidiu medir o operador, e não apenas o método — e o que é mensurável é melhorável.

Usar a flexura esplênica como divisão embrionária exata entre intestino médio e posterior.

Porque ela parece uma fronteira anatômica natural entre cólon direito e esquerdo, mas a transição embrionária ocorre no cólon transverso.

Achar que o cólon não absorve nada além de água e eletrólitos.

Porque a ausência de vilosidades lembra uma mucosa pouco absortiva, mas o cólon também absorve produtos do metabolismo bacteriano, como ácidos graxos de cadeia curta.

Transformar cólon direito e esquerdo em dois órgãos com funções rígidas.

Porque calibre, consistência do conteúdo e apresentações clínicas realmente diferem, mas essas diferenças são gradientes e tendências, não fronteiras funcionais absolutas.

Dizer que tudo acima da linha pectínea é insensível à dor.

Porque a inervação visceral torna essa região muito menos sensível a corte, toque e temperatura, mas ela não é completamente insensível.

Atribuir toda a drenagem acima da linha pectínea aos linfonodos mesentéricos inferiores.

Porque a veia retal superior segue para o território mesentérico inferior, mas a drenagem linfática depende do nível da lesão e também pode envolver cadeias pélvicas.

Explicar continência apenas pela força dos esfíncteres.

Porque os esfíncteres são as estruturas mais evidentes, mas continência também depende do puborretal, do ângulo anorretal, do reservatório retal e da discriminação sensorial.

Concluir que um câncer de intervalo ocorreu apenas porque a colonoscopia “falhou”.

Porque uma lesão não vista é uma explicação intuitiva, mas cânceres de intervalo podem envolver detecção, preparo, ressecção incompleta e características próprias de lesões serrilhadas e de sua biologia.

Da origem embrionária à linha pectínea, do mecanismo de continência à morfologia dos pólipos — e, por fim, à influência de quem executa o exame.

1. 01Enunciar as principais funções do intestino grosso
2. 02Explicar a ausência de vilosidades e reconhecer as criptas colônicas
3. 03Justificar a abundância de células caliciformes, especialmente distalmente
4. 04Separar os territórios do intestino médio e posterior por origem e irrigação
5. 05Relacionar calibre e consistência do conteúdo às diferentes apresentações do câncer colorretal
6. 06Reconhecer o que desaparece ao passar do cólon para o reto
7. 07Atravessar a linha pectínea revendo epitélio, inervação, drenagem venosa e drenagem linfática
8. 08Aplicar a linha pectínea à diferença de dor entre doenças anorretais
9. 09Aplicar a drenagem linfática à avaliação de lesões do canal anal
10. 10Montar a continência com esfíncteres, puborretal, reservatório e sensibilidade
11. 11Explicar como o músculo puborretal modifica o ângulo anorretal
12. 12Descrever o reflexo inibitório retoanal e a etapa de amostragem
13. 13Relacionar a ausência do reflexo à doença de Hirschsprung
14. 14Diferenciar adenoma de lesão serrilhada séssil
15. 15Reconhecer a lesão serrilhada séssil por sua localização e morfologia características
16. 16Explicar por que cânceres de intervalo são proporcionalmente mais frequentes no cólon proximal
17. 17Entender a taxa de detecção de adenomas como indicador de qualidade do examinador
18. 18Comparar o risco de câncer de intervalo entre os quintis de detecção
19. 19Reconhecer a relação contínua entre maior taxa de detecção e menor risco de câncer de intervalo
20. 20Manter a ressalva de que essa associação deriva de um estudo observacional