Perna e pé

Homem de 62 anos, com diabetes há 15 anos, chega ao ambulatório porque a esposa viu uma mancha na meia. Sob a cabeça do segundo metatarsal há uma úlcera profunda, cercada por um anel espesso de pele endurecida. Ele caminhou até a consulta sem mancar e responde, com naturalidade, que não dói nada — e que nunca doeu.

A pergunta incômoda é como uma pessoa abre um buraco na sola do próprio pé sem perceber. E há uma segunda, menos óbvia: por que a úlcera apareceu exatamente ali, sob uma cabeça de metatarsal, e não em qualquer outro ponto da sola.

Numa coorte comunitária de 9.710 pessoas com diabetes no noroeste da Inglaterra, 291 de 6.613 que responderam ao seguimento de dois anos desenvolveram úlcera nova: 2,2% ao ano. A insensibilidade ao monofilamento de 10 g apareceu como risco relativo independente de 1,80 (IC 95% 1,36 a 2,39). E num estudo que mediu pressões plantares durante a marcha em pés neuropáticos e os acompanhou por cerca de três anos, das seis úlceras metatarsais recorrentes registradas, cinco surgiram em pontos onde pressão elevada já havia sido documentada. O pé não ulcera em qualquer lugar: ulcera onde a arquitetura concentra a carga. Este capítulo termina quando ficar claro por que essa arquitetura concentra carga em pontos tão previsíveis — e o que a neuropatia faz com ela.

Ato 1 — Embriologia.

Rotação medial, raios digitais e formação dos arcos transformam a placa do pé em uma base adaptada à carga e à progressão da marcha.

Ato 2 — Histologia.

Pele espessa, fáscia plantar, tendões, retináculos e cartilagem articular suportam compressão e cisalhamento em territórios com reparação diferente.

Ato 3 — Anatomia.

Tíbia, fíbula, tornozelo, tarso e compartimentos da perna organizam os trajetos neurovasculares e os pontos de compressão ou perda de pulso.

O pé precisa ser duas coisas incompatíveis dentro do mesmo passo. No contato com o solo, tem de ser flexível: absorver impacto e se moldar a terreno irregular. No impulso, tem de ser rígido: uma alavanca capaz de transmitir toda a força do tríceps sural ao chão sem se dobrar no meio.

A solução foi construir o pé em arcos. O arco longitudinal medial, mais alto, vai do calcâneo ao tálus, navicular, cuneiformes e três metatarsais mediais. O arco longitudinal lateral, mais baixo, passa pelo cuboide até o quarto e quinto metatarsais. E há ainda uma curvatura transversal ao nível dos cuneiformes e das bases dos metatarsais.

O ponto que costuma passar despercebido é que a forma dos ossos sozinha não sustenta o arco. Um pé dissecado até os ossos desaba. O arco é mantido por um conjunto de tensores: ligamentos plantares — sobretudo o calcaneonavicular plantar, que sustenta a cabeça do tálus, e os ligamentos plantares longo e curto —, a aponeurose plantar, os tendões do tibial posterior e do fibular longo agindo como escoras dinâmicas, e os músculos intrínsecos.

A aponeurose plantar resolve, sozinha, a contradição entre flexível e rígido. Ela é uma lâmina fibrosa espessa que vai da tuberosidade do calcâneo até as bases das falanges proximais, passando por baixo das cabeças dos metatarsais. Quando os dedos são estendidos no fim do apoio, a aponeurose se enrola sobre as cabeças metatarsais como um cabo em um sarilho: a distância entre calcâneo e antepé encurta, o arco sobe e o pé enrijece.

É o mecanismo de sarilho, e ele é um dos exemplos mais elegantes de forma resolvendo um problema. Nenhum músculo precisa ser recrutado para enrijecer o pé no impulso: o próprio gesto de estender os dedos faz isso, pela geometria do cabo. O pé é flexível quando os dedos estão retos e rígido quando eles se estendem.

A distribuição de peso decorre do arco. O pé apoia no chão essencialmente em três regiões: a tuberosidade do calcâneo atrás, a cabeça do primeiro metatarsal e a cabeça do quinto na frente. O corpo inteiro se apoia sobre áreas pequenas, e a pressão — força dividida por área — sobe muito nesses pontos.

A pele plantar responde a isso com uma histologia própria. É pele espessa: o estrato córneo é o mais grosso do corpo, não há pelos nem glândulas sebáceas, e há grande densidade de glândulas sudoríparas écrinas. Abaixo dela, os coxins adiposos do calcâneo e do antepé não são gordura solta: são câmaras fechadas por septos fibrosos, que se comportam como amortecedores capazes de resistir a cisalhamento.

A pele plantar também é densamente inervada. Corpúsculos de Meissner e discos de Merkel dão tato fino e detecção de deformação; corpúsculos de Pacini, mais profundos, detectam pressão e vibração; terminações livres detectam dor. A sensibilidade é o sistema de proteção de uma estrutura que carrega o corpo inteiro em poucos centímetros quadrados.

Quando a carga se repete demais num ponto, o queratinócito responde espessando o estrato córneo. É a hiperqueratose — o calo. Em condições normais isso é adaptação útil, e a dor limita o excesso. Sem sensibilidade, a mesma resposta continua acontecendo sem freio, e o calo endurecido passa a se comportar como um corpo estranho pressionado contra os tecidos moles a cada passo.

A embriologia do pé segue o mesmo roteiro da mão, com uma diferença de orientação. Da placa do pé saem raios digitais, e a apoptose interdigital separa os dedos. Como o membro inferior roda medialmente cerca de 90 graus, o hálux fica medial, no lugar que o polegar ocupa lateralmente na mão.

Acima do pé, a perna tem dois ossos com funções desiguais. A tíbia carrega praticamente toda a carga e tem uma face anteromedial subcutânea — palpável em todo o seu trajeto, e por isso um osso que fratura expondo com facilidade. A fíbula quase não carrega peso: serve de inserção muscular e, sobretudo, forma o maléfico lateral, que estabiliza o tornozelo. Entre as duas, a membrana interóssea transfere carga e separa compartimentos.

A perna se organiza em quatro compartimentos, delimitados por fáscia profunda espessa, septos intermusculares e pelos próprios ossos. O anterior aloja o tibial anterior e os extensores dos dedos, inervados pelo nervo fibular profundo, e faz a dorsiflexão. O lateral aloja os fibulares longo e curto, pelo nervo fibular superficial, e faz a eversão. O posterior superficial aloja gastrocnêmio e sóleo, pelo nervo tibial, e faz a flexão plantar. O posterior profundo aloja tibial posterior e flexores dos dedos, também pelo tibial.

O compartimento anterior tem uma particularidade estrutural decisiva: ele é o menor e o menos complacente. Suas paredes são a tíbia medialmente, a fíbula lateralmente, a membrana interóssea atrás e uma fáscia profunda resistente à frente. Três das quatro paredes são osso ou membrana, e nenhuma delas cede quando o volume aumenta.

Daí a síndrome compartimental, que repete a aritmética já vista no túnel do carpo, agora com um desfecho mais rápido e mais grave. Sangue ou edema aumentam o volume dentro de um espaço que não se expande; a pressão sobe; as veias, de parede fina e baixa pressão, colapsam primeiro; o retorno venoso cessa e o edema aumenta ainda mais. O ciclo se realimenta.

A consequência clínica que mais engana o estudante é o pulso. A pressão que já compromete perfusão capilar, músculo e nervo é muito menor que a pressão arterial sistólica. O pulso distal pode continuar palpável enquanto o músculo dentro do compartimento morre. O que denuncia a síndrome é dor desproporcional ao trauma e dor ao alongamento passivo dos músculos do compartimento, não a ausência de pulso.

Numa série de 164 pacientes tratados por síndrome compartimental aguda ao longo de oito anos, 69% tinham fratura associada, e cerca de metade dessas fraturas era da diáfise da tíbia. A maioria dos pacientes era de homens com menos de 35 anos, e um décimo tinha distúrbio de coagulação ou usava anticoagulante. Jovem, sexo masculino e fratura de tíbia é a combinação que mais exige vigilância.

Os nervos da perna têm pontos de vulnerabilidade previsíveis, e todos são consequência da forma. O nervo fibular comum contorna o colo da fíbula quase sob a pele, apoiado contra o osso: é o nervo mais frequentemente lesado do membro inferior, e sua lesão produz pé caído por perda da dorsiflexão, com perda sensitiva no dorso do pé e, pelo ramo profundo, no primeiro espaço interdigital.

Atrás do maléolo medial, o nervo tibial passa por baixo do retináculo dos flexores, junto com tendões e vasos, dentro do túnel do tarso. É a mesma arquitetura do túnel do carpo — piso ósseo, teto ligamentar rígido — e produz o mesmo tipo de problema quando o conteúdo aumenta.

As veias profundas da perna correm entre os ventres do sóleo e do gastrocnêmio e têm válvulas que só permitem fluxo para cima. A cada contração, o músculo comprime a veia e empurra o sangue em direção ao coração: é a bomba muscular da panturrilha. Quando ela para de funcionar — imobilidade, viagem longa, internação —, o sangue estagna exatamente onde o músculo deveria estar bombeando.

As artérias completam o mapa palpável. A tibial posterior passa atrás do maléolo medial e é palpável ali; a dorsal do pé corre no dorso, entre o primeiro e o segundo metatarsais. São os dois pulsos que localizam a circulação distal no exame do pé.

Agora a montagem final. A neuropatia diabética não ataca um sistema: ataca três ao mesmo tempo. A fibra sensitiva perde a proteção contra trauma. A fibra motora atrofia os músculos intrínsecos do pé. A fibra autonômica reduz a sudorese e deixa a pele seca e fissurada, quebrando a barreira.

O componente motor é o que muda a arquitetura, e é o mais subestimado. Sem intrínsecos, as articulações metatarsofalângicas hiperestendem e as interfalângicas fletem: são os dedos em garra. A garra empurra as cabeças dos metatarsais para baixo e desloca o coxim adiposo do antepé para frente, para debaixo dos dedos. As cabeças metatarsais ficam mais salientes e sem o amortecedor por baixo.

O resultado é que a pressão sobe justamente onde ela já era alta — e onde a sensibilidade não avisa mais. Sob carga repetida, forma-se calo; sob o calo, o tecido sangra e se rompe; e a úlcera aparece de dentro para fora, sob uma casca dura que a esconde. É por isso que a lesão da cena está sob uma cabeça de metatarsal, cercada por um anel de hiperqueratose.

Quando a perda sensitiva é profunda e prolongada, um desfecho mais raro mostra o mesmo princípio levado ao extremo. O microtrauma repetido, somado à hiperemia local, desorganiza o osso do médio-pé, e o arco desaba. O pé passa a apoiar em uma região que nunca teve coxim adiposo nem pele preparada para carga, e a ulceração se desloca para o meio da planta.

Reunindo: o pé comprou a capacidade de ser flexível e rígido no mesmo passo à custa de concentrar todo o peso do corpo em três regiões pequenas; essa concentração exigiu pele espessa, coxins com septos e uma densa rede sensitiva de proteção; a neuropatia retira o alarme, atrofia os intrínsecos que distribuíam a carga e resseca a barreira. A úlcera não é acidente — é o ponto onde a arquitetura sempre concentrou carga, agora sem nenhuma das defesas.

Seis perguntas que separam pé que perdeu proteção de pé que perdeu circulação, e que localizam a lesão no compartimento e no nervo certos.

• “A lesão no pé dói?”

  Úlcera indolor em pé com pulsos presentes aponta perda da sensibilidade protetora. A ausência de dor não é sinal de lesão leve: é o próprio mecanismo que permitiu a lesão crescer.

• “Onde exatamente está a lesão, e há calo em volta dela?”

  Úlcera sob cabeça de metatarsal, cercada por hiperqueratose, indica ponto de pressão elevada. A localização identifica o problema mecânico antes de qualquer exame.

• “Os dedos estão em garra, e o paciente percebe as cabeças dos metatarsais salientes na planta?”

  Sinaliza atrofia dos músculos intrínsecos. A garra desloca o coxim adiposo para frente e deixa as cabeças metatarsais sem amortecimento, aumentando a pressão local.

• “A pele do pé está seca, com fissuras, sobretudo no calcanhar?”

  Aponta comprometimento autonômico, com queda da sudorese. A barreira cutânea rompida é porta de entrada, e completa a tríade sensitiva, motora e autonômica.

• “Após trauma ou fratura na perna, a dor é desproporcional e piora ao alongar passivamente os dedos?”

  É o padrão de pressão crescente em compartimento fechado. O compartimento anterior tem três paredes de osso ou membrana e não se expande.

• “O paciente consegue dorsiflexionar o pé, e há perda de sensibilidade no primeiro espaço interdigital?”

  Localiza o nervo fibular, que contorna o colo da fíbula quase sob a pele. Pé caído com perda sensitiva nesse espaço aponta para o ramo profundo.

Aceitar que o pé precisa ser flexível e rígido no mesmo passo

Absorve no contato e transmite força no impulso. Toda a arquitetura do arco existe para resolver essa contradição.

Saber que o arco é mantido por tensores, não pela forma dos ossos

Ligamentos plantares, aponeurose, tendões e intrínsecos sustentam a curva. Um pé reduzido aos ossos desaba.

Ler a aponeurose plantar como cabo de sarilho

Estender os dedos enrola a lâmina sobre as cabeças metatarsais, encurta a distância e eleva o arco. A rigidez do impulso é geométrica.

Reconhecer que o corpo apoia em três regiões pequenas

Calcâneo, cabeça do primeiro e do quinto metatarsais. Pressão é força dividida por área, e a área ali é mínima.

Tratar a sensibilidade plantar como sistema de proteção

A densa inervação da sola existe porque a estrutura trabalha perto do limite mecânico. Sem ela, o limite é ultrapassado em silêncio.

Ter em mente que compartimento fechado não avisa pelo pulso

A pressão que mata músculo e nervo é bem menor que a sistólica. O pulso pode continuar presente enquanto o compartimento sofre.

Ler perna e pé como uma estrutura que concentra o peso do corpo em poucos centímetros quadrados — e seguir essa concentração até a úlcera, o pé caído e a síndrome compartimental.

1. 1

   Enunciar a contradição que o pé precisa resolver

   Flexível no contato com o solo para absorver e se moldar; rígido no impulso para transmitir a força do tríceps sural sem se dobrar no meio.

   Erro comum: Estudar o pé como um bloco de apoio passivo. Ele muda de rigidez dentro do mesmo passo, e a anatomia existe para permitir isso.

2. 2

   Montar os arcos e listar quem os sustenta

   Arco longitudinal medial alto, lateral baixo e curvatura transversal. Sustentados por ligamentos plantares, aponeurose, tibial posterior, fibular longo e intrínsecos.

   Erro comum: Atribuir o arco ao encaixe dos ossos. A curva é mantida por tensores; sem eles a estrutura desaba.

3. 3

   Seguir a aponeurose plantar por baixo das cabeças metatarsais

   Da tuberosidade do calcâneo às bases das falanges proximais, passando sob as cabeças dos metatarsais. Estender os dedos a enrola e encurta a distância entre calcâneo e antepé.

   Erro comum: Ver a aponeurose como simples revestimento. Ela é o cabo de um sarilho, e é o que enrijece o pé sem gasto muscular.

4. 4

   Localizar os três pontos de apoio e fazer a conta da pressão

   Tuberosidade do calcâneo, cabeça do primeiro e do quinto metatarsais. Pressão é força dividida por área, e o corpo inteiro se apoia sobre áreas pequenas.

   Erro comum: Imaginar a carga distribuída por toda a sola. A distribuição é desigual por projeto, e é isso que define onde a lesão vai aparecer.

5. 5

   Ler a histologia da sola como resposta à pressão

   Estrato córneo mais espesso do corpo, sem pelos nem glândulas sebáceas, coxins adiposos em câmaras fechadas por septos fibrosos e densa inervação sensitiva.

   Erro comum: Ver o coxim plantar como gordura solta. São câmaras septadas que resistem a cisalhamento, e sua migração muda a mecânica do antepé.

6. 6

   Entender o calo como adaptação que a dor limita

   Carga repetida faz o queratinócito espessar o estrato córneo. Com sensibilidade preservada, a dor freia o excesso e o processo se autolimita.

   Erro comum: Tratar hiperqueratose como achado estético. Sem sensibilidade, o calo endurecido passa a agir como corpo estranho a cada passo.

7. 7

   Separar tíbia e fíbula pelas funções que exercem

   A tíbia carrega a carga e tem face anteromedial subcutânea. A fíbula quase não carrega peso: dá inserção muscular e forma o maléolo lateral, que estabiliza o tornozelo.

   Erro comum: Tratar os dois ossos como par simétrico. Eles dividem tarefas, e é por isso que fraturam e importam de maneiras diferentes.

8. 8

   Mapear os quatro compartimentos da perna pelo nervo

   Anterior com fibular profundo e dorsiflexão; lateral com fibular superficial e eversão; posterior superficial e posterior profundo com o tibial, flexão plantar e flexão dos dedos.

   Erro comum: Decorar músculo por músculo. O padrão compartimento-nervo-função é o mesmo do braço, do antebraço e da coxa, e prevê o quadro da lesão.

   

9. 9

   Aplicar a aritmética do compartimento fechado

   Volume aumenta num espaço que não expande, a pressão sobe, as veias de parede fina colapsam primeiro, o retorno cessa e o edema cresce. O ciclo se realimenta.

   Erro comum: Esperar a perda de pulso para suspeitar. A pressão que compromete músculo e nervo é bem menor que a sistólica; o que denuncia é dor desproporcional e dor ao alongamento passivo.

10. 10

    Localizar os pontos onde os nervos ficam expostos

    O fibular comum contorna o colo da fíbula quase sob a pele, apoiado no osso. O tibial passa atrás do maléolo medial, sob o retináculo dos flexores, no túnel do tarso.

    Erro comum: Tratar pé caído como fraqueza inespecífica. Perda de dorsiflexão com alteração sensitiva no primeiro espaço interdigital localiza o nervo e o nível.

    

11. 11

    Reconhecer a bomba muscular da panturrilha e os pulsos distais

    As veias profundas correm entre os ventres do sóleo e do gastrocnêmio, com válvulas que só deixam subir. Tibial posterior atrás do maléolo medial e dorsal do pé no dorso são os pulsos palpáveis.

    Erro comum: Esquecer que a bomba depende de contração. Imobilidade prolongada deixa o sangue estagnado exatamente onde o músculo deveria estar bombeando.

12. 12

    Montar a tríade que transforma o pé neuropático

    Sensitiva: some o alarme. Motora: atrofia dos intrínsecos, dedos em garra, cabeças metatarsais salientes e coxim deslocado para frente. Autonômica: pele seca e fissurada.

    Erro comum: Reduzir o pé diabético a não sentir dor. O componente motor muda a arquitetura e aumenta a pressão exatamente onde o alarme foi desligado.

    

Úlcera indolor sob a cabeça de um metatarsal, cercada por anel de hiperqueratose, com pulsos presentes

Lesão de ponto de pressão elevada em pé sem sensibilidade protetora. O calo agiu como corpo estranho, e a ruptura ocorreu de dentro para fora, sob a casca dura.

Dedos em garra com cabeças dos metatarsais salientes à palpação da planta

Atrofia dos músculos intrínsecos do pé. A garra desloca o coxim adiposo para frente e retira o amortecimento justamente de onde a carga se concentra.

Pele plantar seca, com rachaduras no calcanhar, em pé quente e com veias dorsais ingurgitadas

Comprometimento autonômico, com perda da sudorese e alteração do fluxo. A barreira cutânea rompida completa a tríade sensitiva, motora e autonômica.

Dor desproporcional ao trauma na perna, com piora ao alongar passivamente os dedos e pulso distal ainda presente

Pressão crescente em compartimento fechado, mais provavelmente o anterior. O pulso persiste porque a pressão que lesa músculo e nervo é bem menor que a sistólica.

Pé caído com marcha escarvante e perda de sensibilidade no primeiro espaço interdigital

Lesão do nervo fibular, que contorna o colo da fíbula quase sob a pele. O território do primeiro espaço aponta o ramo profundo.

Dor e formigamento na planta do pé que pioram à noite, com sensibilidade alterada atrás do maléolo medial

Compressão do nervo tibial no túnel do tarso. Piso ósseo e teto de retináculo rígido reproduzem a arquitetura do túnel do carpo.

Arco desabado com proeminência óssea no meio da planta e ulceração no médio-pé

Colapso da arquitetura do arco em pé com perda sensitiva profunda. A carga passa a incidir onde nunca houve coxim adiposo nem pele preparada para pressão.

Úlcera dolorosa em ponta de dedo ou borda do pé, com pele fina, sem pelos e pulsos distais não palpáveis

Padrão diferente do neuropático: sugere insuficiência de suprimento arterial. A localização em extremidades e a presença de dor apontam para perfusão, não para pressão.

A cena deixava duas perguntas em aberto: como se abre um buraco no próprio pé sem sentir, e por que ele apareceu sob uma cabeça de metatarsal. As duas se respondem pela mesma arquitetura.

A primeira resposta é a concentração de carga. O pé apoia em três regiões pequenas, e o peso do corpo se distribui sobre áreas de poucos centímetros quadrados. Pressão é força dividida por área: onde a área é mínima, a pressão é máxima. O calcâneo e as cabeças do primeiro e do quinto metatarsais são, por projeto, os pontos mais solicitados da sola.

Um estudo mediu essas pressões durante a marcha em 39 pessoas com neuropatia diabética, usando pedobarógrafo óptico, e as reavaliou depois de cerca de três anos. O limite superior de normalidade em pessoas sem diabetes havia sido estabelecido previamente em 10 kg/cm². Ao longo do seguimento, 13 pés mudaram a distribuição da pressão entre as cabeças metatarsais e 20 mantiveram pressão anormal no mesmo ponto.

O dado que interessa está no desfecho: ocorreram seis úlceras metatarsais recorrentes, e cinco delas apareceram em locais onde pressão elevada já havia sido documentada. A úlcera não escolheu um lugar qualquer.

É preciso dizer o tamanho desse achado com honestidade: seis eventos são poucos. Um número tão pequeno não sustenta uma estimativa precisa de risco, e o estudo é de 1987, de um único centro, com 39 pessoas e um equipamento específico. O que ele sustenta bem é o padrão: pressão elevada e úlcera coincidem no espaço. E sustenta uma segunda coisa, menos citada — a distribuição de pressão muda com o tempo no mesmo pé, o que significa que um mapa de pressão de três anos atrás pode não descrever o pé de hoje.

A segunda resposta é a perda do alarme. A sola é densamente inervada porque uma estrutura que trabalha perto do limite mecânico precisa de um sistema que avise quando o limite chega. Corpúsculos de Meissner e discos de Merkel detectam deformação; terminações livres detectam dor. Retire essa camada e a mecânica não muda em nada — muda apenas quem avisa.

A coorte do noroeste da Inglaterra permite pôr número nisso. Foram rastreadas 9.710 pessoas com diabetes na comunidade, com avaliação de sintomas, escore de incapacidade por neuropatia, percepção de pressão cutânea pelo monofilamento de 10 g, deformidades e pulsos. Dois anos depois, dos 6.613 que devolveram o questionário de seguimento, 291 haviam desenvolvido úlcera nova — incidência anual média de 2,2%.

Os riscos relativos independentes foram: úlcera presente na avaliação inicial 5,32 (3,71 a 7,64), história prévia de úlcera 3,05 (2,16 a 4,31), escore de incapacidade neuropática alterado 2,32 (1,61 a 3,35), insensibilidade ao monofilamento de 10 g 1,80 (1,36 a 2,39), pulsos reduzidos 1,80 (1,40 a 2,32), deformidades do pé 1,57 (1,22 a 2,02) e reflexo aquileu alterado 1,55 (1,01 a 2,36).

Esse conjunto merece as duas leituras, porque isolar uma delas engana. Um risco relativo de 1,80 para a insensibilidade ao monofilamento soa modesto ao lado do 5,32 de quem já tem úlcera. Mas ele incide sobre uma incidência anual de 2,2% numa população enorme, e a insensibilidade é comum — de modo que, em números de pessoas, ela produz muitas úlceras. O risco relativo mede quanto o achado multiplica; a incidência absoluta mede sobre o que ele multiplica; e o quanto o achado é frequente decide quantas pessoas ele afeta.

Na direção contrária, quem só olha o número absoluto pode concluir que 2,2% ao ano é pouco. É pouco em um ano e é muito em uma vida: diabetes é doença de décadas, e um risco anual dessa ordem acumulado ao longo de vinte anos deixa de ser um evento raro. Nenhuma das duas escalas, sozinha, descreve o problema.

As limitações desse estudo precisam estar à vista. O seguimento foi por questionário postal, e apenas 6.613 dos 9.710 responderam — quem não respondeu pode diferir sistematicamente de quem respondeu, o que pode subestimar ou superestimar a incidência. A úlcera foi relatada pelo paciente, não confirmada por exame em todos os casos. É uma população específica, do noroeste da Inglaterra, no início dos anos 2000, e a incidência depende de acesso a rastreio, calçado e cuidado com os pés. E o desenho é observacional: os fatores são associados ao risco, o que não prova que corrigi-los evitaria a úlcera.

A terceira resposta é a que costuma ser esquecida, e é puramente morfológica: a neuropatia muda a arquitetura do pé. A fibra motora atrofia os músculos intrínsecos. Sem eles, as articulações metatarsofalângicas hiperestendem e as interfalângicas fletem, formando os dedos em garra.

A garra faz duas coisas ao mesmo tempo. Empurra as cabeças dos metatarsais para baixo, tornando-as mais salientes na planta, e desloca o coxim adiposo do antepé para frente, para debaixo dos dedos. A cabeça do metatarsal fica então mais proeminente e sem o amortecedor que a protegia. A pressão sobe exatamente onde ela já era alta.

Some as três: carga concentrada por projeto, alarme desligado pela fibra sensitiva, e carga aumentada pela fibra motora. Acrescente a fibra autonômica, que reduz a sudorese e deixa a pele seca e fissurada, rompendo a barreira. A úlcera da cena deixa de ser acidente e passa a ser o encontro previsível dessas quatro linhas num ponto único da sola.

O calo fecha o raciocínio. Carga repetida faz o queratinócito espessar o estrato córneo — uma adaptação útil que, com sensibilidade preservada, a dor limita. Sem dor, o espessamento não tem freio. O calo endurecido passa a ser comprimido contra os tecidos moles a cada passo, o tecido sob ele sangra e se rompe, e a úlcera se forma de dentro para fora, escondida sob a casca. É por isso que a lesão aparece cercada por um anel de hiperqueratose.

Quando a perda sensitiva é profunda e prolongada, o mesmo princípio produz um desfecho maior. Microtrauma repetido, sem a dor que o limitaria, somado à hiperemia local, desorganiza o osso do médio-pé e o arco desaba. O apoio passa para uma região que nunca teve coxim adiposo nem pele preparada para carga, e a ulceração se desloca para o meio da planta. É a arquitetura inteira cedendo pelo mesmo motivo que a pele cedeu antes.

Um contraste ajuda a não confundir dois mecanismos que compartilham o mesmo paciente. A úlcera neuropática aparece em ponto de pressão, é indolor, tem calo em volta e ocorre com pulsos frequentemente presentes. A úlcera de origem isquêmica aparece em extremidades e bordas, costuma doer, e vem com pele fina, sem pelos, e pulsos distais não palpáveis. Na coorte inglesa, tanto a insensibilidade quanto a redução de pulsos apareceram como riscos independentes, com risco relativo de 1,80 cada — os dois mecanismos convivem e se somam.

A perna repete o tema do compartimento fechado, com um relógio mais curto. O compartimento anterior é o menor e o menos complacente da perna, com três das quatro paredes feitas de osso ou membrana. Volume que aumenta ali eleva a pressão; as veias de parede fina colapsam primeiro; o retorno cessa e o edema cresce; o ciclo se realimenta.

A série de 164 pacientes tratados por síndrome compartimental aguda em oito anos mostra em quem isso acontece: 69% tinham fratura associada, cerca de metade delas da diáfise da tíbia; a maioria era de homens com menos de 35 anos; e um décimo tinha distúrbio de coagulação ou usava anticoagulante. Ser jovem não protege — pelo contrário, massa muscular maior dentro de uma fáscia igualmente resistente é parte do problema.

Essa série é de um único centro de trauma e reúne apenas os casos tratados ali, o que descreve o perfil de quem chega a esse serviço e não a frequência do problema na população. Ela também não permite calcular risco por fratura, porque não traz o total de fraturas atendidas no período. O que ela sustenta é o perfil — jovem, homem, fratura de tíbia — e a recomendação prática de suspeitar cedo e medir a pressão tecidual, em vez de esperar sinais tardios.

Por fim, os dois pontos em que os nervos da perna ficam expostos são consequência direta da forma, e cada um produz um quadro reconhecível. O fibular comum contorna o colo da fíbula quase sob a pele, apoiado contra o osso: pé caído com perda sensitiva no dorso e no primeiro espaço interdigital. O tibial atravessa o túnel do tarso, com piso ósseo e teto de retináculo rígido: a mesma arquitetura do túnel do carpo, o mesmo tipo de sintoma.

Reunindo o capítulo: o pé resolveu a contradição entre flexível e rígido com arcos mantidos por tensores e com um mecanismo de sarilho que dispensa músculo; a solução concentrou o peso do corpo em três regiões pequenas; a concentração exigiu pele espessa, coxins septados e uma densa rede sensitiva; e a neuropatia retira o alarme, move a carga e rompe a barreira, tudo ao mesmo tempo, sobre um ponto que a arquitetura já havia escolhido.

A síntese deve relacionar deformidade, arco, compartimento e território nervoso, distinguindo apoio, propulsão e estabilidade.

Cada compartimento é um espaço fechado por fáscia, osso e membrana, com um nervo dentro e uma função ligada a ele. Saber qual é qual transforma dor na perna e fraqueza do pé em localização anatômica.

• A pressão que compromete perfusão capilar, músculo e nervo dentro de um compartimento é bem menor que a pressão arterial sistólica: o pulso distal pode permanecer palpável enquanto o compartimento sofre.
• Dor desproporcional ao trauma e dor ao alongamento passivo dos músculos do compartimento aparecem antes de qualquer alteração de pulso, e são o que deve disparar a medida da pressão tecidual.

Interpretar úlcera indolor como lesão leve

A ausência de dor é o mecanismo que permitiu a lesão crescer, não um indicador de gravidade menor. A insensibilidade ao monofilamento apareceu com risco relativo de 1,80 numa coorte de 9.710 pessoas.

Achar que a carga se distribui por toda a sola

O apoio é essencialmente em três regiões pequenas. A concentração é de projeto, e é ela que define onde a lesão aparece.

Reduzir o pé neuropático à perda de sensibilidade

A fibra motora atrofia os intrínsecos, forma dedos em garra e desloca o coxim adiposo. A arquitetura muda e a pressão aumenta.

Tratar o calo como problema estético

Sem dor limitando o espessamento, o calo endurecido comprime os tecidos moles a cada passo e a úlcera se forma sob ele, de dentro para fora.

Esperar perda de pulso para suspeitar de síndrome compartimental

A pressão que lesa músculo e nervo é bem menor que a sistólica. O pulso pode continuar palpável enquanto o compartimento morre.

Supor que paciente jovem tem menos risco de síndrome compartimental

Na série de 164 casos, a maioria era de homens com menos de 35 anos. Massa muscular maior dentro de fáscia igualmente resistente é parte do problema.

Atribuir o arco do pé ao encaixe dos ossos

Ligamentos plantares, aponeurose, tendões e intrínsecos é que sustentam a curva. Reduzido aos ossos, o arco desaba.

Ver a aponeurose plantar como simples revestimento

Ela é o cabo de um sarilho. Estender os dedos a enrola sobre as cabeças metatarsais e enrijece o pé sem gasto muscular.

Confundir úlcera neuropática com úlcera isquêmica

A neuropática fica em ponto de pressão, é indolor e tem calo em volta; a isquêmica fica em extremidades, dói e vem com pulsos não palpáveis.

Ler um mapa antigo de pressão plantar como retrato atual

No seguimento de pés neuropáticos, 13 mudaram a distribuição de pressão entre as cabeças metatarsais. O mapa envelhece junto com o pé.

Tomar 2,2% ao ano como risco pequeno

É pouco em um ano e muito ao longo de décadas de diabetes. Incidência anual precisa ser lida junto com o tempo de exposição.

Chamar pé caído de fraqueza inespecífica

Perda de dorsiflexão com alteração sensitiva no primeiro espaço interdigital localiza o nervo fibular no colo da fíbula, onde ele corre quase sob a pele.

Percorra o capítulo em três escalas: origem, tecido e relações anatômicas; use a síntese clínica para reuni-las.

1. 01Enunciar a contradição que o pé resolve dentro de um mesmo passo
2. 02Montar os arcos e identificar os tensores que os sustentam
3. 03Seguir a aponeurose plantar e entender o mecanismo de sarilho
4. 04Localizar os três pontos de apoio e calcular por que a pressão sobe neles
5. 05Ler a histologia da sola como resposta à pressão concentrada
6. 06Entender o calo como adaptação que a dor normalmente limita
7. 07Separar tíbia e fíbula pelas funções que cada uma exerce
8. 08Mapear os quatro compartimentos da perna pelo nervo de cada um
9. 09Aplicar a aritmética do compartimento fechado e recusar o pulso como critério
10. 10Localizar o fibular comum no colo da fíbula e o tibial no túnel do tarso
11. 11Reconhecer a bomba muscular da panturrilha e os dois pulsos distais
12. 12Montar a tríade sensitiva, motora e autonômica que transforma o pé