Medidas de efeito: relativo, absoluto e o número que trata

Manchete A: "Medicação reduz em 9% o risco de morte, reinfarto e internação". A frase circula, entra em apresentação de congresso e vira argumento de prescrição. Nove por cento parece um ganho respeitável.

Olhe o mesmo estudo por outro ângulo. A análise agrupada de quatro ensaios com 19.245 pacientes encontrou redução de risco relativo de 9% e redução de risco absoluto de 0,9%. Traduzindo: seria preciso tratar 111 pacientes para evitar um único evento do desfecho composto — e bastariam cinco pacientes com desfecho diferente para a conclusão deixar de ser significativa.

Manchete B: "Gota de antibiótico no fim da cirurgia reduz em 82% o risco de infecção intraocular". Oitenta e dois por cento parece um número quase implausível de tão grande.

Olhe o estudo. Entre 424 olhos operados, a infecção ocorreu em 2 de 294 no grupo que recebeu a profilaxia, ou 0,7%, contra 5 de 130 no grupo que não recebeu, ou 3,9%. A redução de risco absoluto é de 3,2 pontos percentuais, e o número necessário para tratar é 32.

Risco relativo pode parecer estável entre populações enquanto redução absoluta varia muito. Diferença de risco e NNT dependem do risco basal e do tempo de seguimento; NNT sem horizonte, desfecho e intervalo é incompleto. Benefícios e danos devem usar denominadores comparáveis.

Em cada etapa, separe descrição, inferência e decisão. Essa distinção torna visível onde a evidência termina, onde começa o julgamento e qual dado exigiria revisão.

Todo estudo comparativo começa com dois riscos: o risco no grupo que recebeu a intervenção e o risco no grupo que não recebeu. Todas as medidas de efeito são formas diferentes de comparar esses dois números — e cada forma revela uma coisa e esconde outra.

A diferença absoluta subtrai um risco do outro. É a medida que responde à pergunta do paciente, porque ela está na mesma unidade da experiência dele: quantos eventos a menos, em cem pessoas como ele. A medida relativa — risco relativo, redução de risco relativo, razão de chances, razão de risco — divide um pelo outro. Ela responde à pergunta do mecanismo: que fração do risco a intervenção remove.

A diferença essencial: a medida relativa não carrega consigo o risco de partida. Uma redução relativa de 50% significa passar de 40% para 20% — vinte eventos a menos em cem pessoas — ou passar de 0,2% para 0,1% — um evento a menos em mil. As duas frases usam o mesmo número e descrevem mundos incomparáveis.

Daí nasce a medida mais útil para conversar com quem vai receber o tratamento: o número necessário para tratar. Ele é o inverso da diferença absoluta e responde a uma pergunta concreta — quantas pessoas precisam receber a intervenção, por aquele tempo, para que uma delas evite o desfecho. Um número necessário para tratar de 32 significa: em 32 pessoas tratadas, 31 não obtêm benefício algum daquele desfecho específico, e uma escapa dele.

Guarde três características dessa medida, porque elas evitam quase todos os erros. Primeira: ela depende do risco de partida, então muda de população para população — o mesmo remédio tem número necessário pequeno em quem tem risco alto e número enorme em quem tem risco baixo. Segunda: ela depende do tempo — número necessário para tratar por um ano e por cinco anos são grandezas distintas. Terceira: ela é específica do desfecho — o mesmo tratamento pode ter número 91 para evitar internação e nenhum benefício estabelecido para mortalidade.

Os exemplos reais mostram como essas três características operam. Numa análise de um antagonista mineralocorticoide em pacientes com diabetes e doença renal, o desfecho composto teve razão de risco de 0,86 em dois conjuntos de dados, com números necessários para tratar de 56 e 59 — praticamente iguais, como esperado, já que a medida relativa era a mesma e as populações eram parecidas. Já a internação por insuficiência cardíaca teve razão de risco de 0,78 — efeito relativo maior — e número necessário para tratar de 91, porque aquele desfecho específico era menos frequente. Efeito relativo maior e benefício absoluto menor, no mesmo estudo.

Uma pergunta explícita delimita o que o dado pode e não pode decidir.

• “Qual é o risco basal aplicável e quantas pessoas terão benefício ou dano no horizonte estudado?”

  Risco relativo pode parecer estável entre populações enquanto redução absoluta varia muito. Diferença de risco e NNT dependem do risco basal e do tempo de seguimento; NNT sem horizonte, desfecho e intervalo é incompleto. Benefícios e danos devem usar denominadores comparáveis.

• “Por que 9% rende menos que 82%?”

  A fração relativa não diz de que tamanho era o risco.

• “Qual medida está na unidade do paciente?”

  A diferença absoluta: eventos a menos em cem pessoas.

• “O que é o número necessário para tratar?”

  Quantos recebem para que um evite o desfecho.

Reconstrua a pergunta e o método antes de ler o resultado. Depois integre efeito, incerteza, viés e aplicabilidade à decisão.

1. 1

   Desconfiar da porcentagem isolada

   Reduzir tanto por cento não diz de quanto se partiu.

   Erro comum: Repetir a redução relativa como se fosse o benefício.

2. 2

   Dividir para obter o relativo

   Ela informa a fração do risco removida pelo tratamento.

   Erro comum: Descartar a medida relativa, que descreve o mecanismo.

3. 3

   Converter em número necessário para tratar

   Inverso da diferença absoluta, em pessoas.

   Erro comum: Apresentar porcentagens onde caberia contar gente.

4. 4

   Amarrar o número ao tempo

   Um ano e cinco anos produzem números distintos.

   Erro comum: Citar número necessário sem o horizonte temporal.

5. 5

   Procurar o número necessário para causar dano

   Um evento adverso grave a cada 15 tratados, por exemplo.

   Erro comum: Discutir benefício sem colocar o dano na mesma balança.

6. 6

   Somar a fragilidade ao benefício absoluto

   0,9 ponto percentual com índice de fragilidade 5.

   Erro comum: Recomendar com firmeza o que é pequeno e frágil.

7. 7

   Ligar com a conversa de risco do paciente

   É o mesmo problema visto do outro lado da mesa.

   Erro comum: Tratar comunicação de risco como assunto separado da leitura.

8. 8

   Fechar pela pergunta de cabeceira

   Qual o risco de partida e quantos tratar para evitar um evento?

   Erro comum: Encerrar a leitura na porcentagem relativa do resumo.

Volte ao caso e aplique o modelo sem pular da seta do laudo para a conclusão. O ponto de controle é: Qual é o risco basal aplicável e quantas pessoas terão benefício ou dano no horizonte estudado?

• Efeito relativo maior não significa benefício absoluto maior: quando o desfecho é menos frequente, a mesma redução relativa evita menos eventos.
• Este capítulo é o par, do lado de quem lê o estudo, do capítulo de Farmacologia sobre comunicar risco relativo e absoluto ao paciente.

Repetir a redução relativa como benefício

Ela não informa de que tamanho era o risco de partida.

Comparar estudos só por medidas relativas

Riscos de base diferentes tornam a comparação vazia.

Citar número necessário sem prazo

Um ano e cinco anos produzem números distintos.

Citar número necessário sem desfecho

O mesmo tratamento tem um número para cada desfecho.

Transportar o número entre populações

Risco de partida diferente muda o benefício por pessoa.

Discutir benefício sem dano

A balança fica com um prato só.

Feche o raciocínio em voz alta e deixe um plano que outra pessoa consiga revisar.

1. 01Apresente riscos com e sem intervenção, diferença absoluta, efeito relativo, horizonte e incerteza usando frequências naturais.
2. 02Desconfiar da porcentagem relativa isolada
3. 03Ver a mesma redução em riscos de partida diferentes
4. 04Amarrar o número ao tempo de seguimento
5. 05Reconhecer benefícios grandes quando existirem
6. 06Perguntar quantos tratar para evitar um evento