A transição que mudou o consultório

Dona Neusa tem 78 anos e chega à consulta com uma sacola de mercado. Dentro dela, nove caixas de medicamento e três receitas de médicos diferentes. Ela tem pressão alta, diabetes, artrose de joelhos, insuficiência renal em estágio inicial e vem dormindo mal há meses. Na parede da sala da casa dela, há uma fotografia do pai. Ele morreu aos 42 anos, na mesma cidade, de uma febre que durou onze dias e que ninguém chegou a nomear. Isso foi em 1961.

Mesma família, mesma cidade, duas gerações. Um homem que morreu jovem de uma doença aguda que hoje provavelmente seria tratada em quatro dias; uma mulher que passou dos setenta e convive com cinco diagnósticos simultâneos. A médica que atende dona Neusa tem quinze minutos de consulta. Ela precisa avaliar cinco condições, revisar nove medicamentos, ouvir a queixa de sono e ainda decidir o que fazer com um exame de creatinina que subiu. E o estudante que acompanha faz as perguntas certas.

Por que as doenças mudaram tanto em duas gerações? O que aconteceu entre o pai e a filha? Se as pessoas vivem mais e morrem menos, por que a fila do posto está pior? Não deveria estar melhor? Isso vai continuar assim? O consultório de daqui a vinte anos vai ser o quê? Este capítulo responde às três descrevendo duas transformações que aconteceram ao mesmo tempo e que explicam quase tudo sobre o trabalho que você vai encontrar.

Duas transformações aconteceram ao mesmo tempo e se alimentaram mutuamente: mudou quem compõe a população e mudou do que essa população adoece. Depois disso, mudou o trabalho dentro do consultório. Vamos nessa ordem. Ato 1 — Transição demográfica: a pirâmide vira um retângulo. A primeira transformação é de composição. Ao longo do século passado, dois números caíram em quase todo lugar: o número de filhos por mulher e o número de mortes precoces, especialmente de crianças. O efeito combinado é geométrico. A base da pirâmide etária, que era larga porque nasciam muitas crianças, estreita; o topo, que era estreito porque poucos chegavam à velhice, engorda. A pirâmide vai deixando de ser triângulo e virando algo próximo de um retângulo.

Guarde a consequência aritmética, porque ela reaparece o tempo todo: numa população mais velha, o número absoluto de eventos ligados à idade aumenta mesmo que o risco individual caia. Você já viu isso em ação — as taxas padronizadas de doença isquêmica do coração vêm caindo há décadas, e o número absoluto de mortes continua subindo, por crescimento populacional e envelhecimento (Nájera-Segura e colaboradores, Discoveries, 2026). Existe uma técnica que separa essas forças, chamada decomposição, e ela mostra que o motor é diferente em cada país. Numa análise de cinco países entre 1990 e 2021, a variação da carga de uma condição foi explicada predominantemente por mudança epidemiológica na China (de 68% a 78%) e na Rússia, enquanto no Brasil e na África do Sul o que predominou foi o crescimento populacional (de 79% a 98% no caso brasileiro), segundo Zhang e colaboradores (International Journal of Women's Health, 2026).

Isso importa para a decisão: se a carga cresce porque a população cresceu, a resposta é ampliar capacidade; se cresce porque o risco aumentou, a resposta é prevenção. Confundir as duas leva a investir na coisa errada. Ato 2 — Transição epidemiológica: do agudo infeccioso ao crônico degenerativo. A segunda transformação é de perfil. Onde antes predominavam doenças infecciosas agudas — que matavam rápido, sobretudo crianças e adultos jovens —, passam a predominar doenças crônicas não transmissíveis, que não matam depressa e acompanham a pessoa por décadas. O pai de dona Neusa morreu de uma febre em onze dias. Ela vive há vinte anos com hipertensão. As duas histórias resumem a transição inteira: mudou o tempo da doença, e com ele mudou tudo o que o sistema precisa fazer.

Um cuidado importante para não cair na versão simplificada: no Brasil e em países de renda média, essa transição é incompleta e sobreposta. As doenças infecciosas não desapareceram, as crônicas se somaram a elas, e as causas externas — violência e trânsito — permanecem pesando sobre adultos jovens. É por isso que a mesma unidade básica atende tuberculose, diabetes e sequela de acidente na mesma manhã. E a transição não significa que tudo melhorou de forma homogênea. Uma comparação entre Brasil e Dinamarca, dois países com sistemas universais, mostrou queda da mortalidade cardiovascular de 53,9% no Brasil (variação anual média de −2,4%; IC 95% −2,7 a −2,1) contra 69,7% na Dinamarca (−3,6%; IC 95% −3,9 a −3,2); os anos de vida perdidos ajustados por incapacidade caíram 51,0% e 69,6%, respectivamente (Guimarães e colaboradores, Global Heart, 2026).

O detalhe mais instrutivo desse estudo está na comparação interna: no Brasil a mortalidade caiu mais do que a incapacidade, o que sugere que se passou a morrer menos sem que se passasse a viver tão bem. Ter sistema universal foi condição necessária e não suficiente — é literalmente o subtítulo do trabalho. Ato 3 — O que isso faz dentro do consultório: multimorbidade e polifarmácia. Aqui chegamos a dona Neusa e à sacola. A consequência clínica direta da transição é que o paciente típico deixou de ter uma doença. Ele tem várias ao mesmo tempo, e elas interagem entre si e com os tratamentos umas das outras. A magnitude disso surpreende quem espera encontrá-la só entre idosos. Num inquérito comunitário com 2.333 adultos de 30 anos ou mais, a prevalência de multimorbidade foi de 55,2% (IC 95% 52,7 a 57,6) — já 39,5% na faixa de 30 a 49 anos e 87,3% entre os de 70 anos ou mais. As condições mais frequentes foram hipertensão (50,8%), diabetes (32,2%) e doença renal crônica (22,6%), e a análise de rede mostrou um agrupamento cardiometabólico dominante ligando essas condições à anemia (Jeemon e colaboradores, The Lancet Regional Health — Southeast Asia, 2026).

A segunda consequência é farmacológica. Numa base populacional com 587.905 idosos, a polifarmácia — uso simultâneo de cinco ou mais princípios ativos por períodos prolongados — atingiu 59,5%, a multimorbidade 48,6% e os medicamentos potencialmente inapropriados 32,1% (Kedthongma e colaboradores, Aging Clinical and Experimental Research, 2026). Isto é a sacola de dona Neusa em escala nacional: quase um terço dos idosos usando ao menos um medicamento que, para a idade e o conjunto de condições, provavelmente traz mais risco que benefício. A terceira consequência é a mais invisível: a multimorbidade não é só física. Numa síntese de estudos em três países do sul da Ásia, a prevalência de depressão em populações com doenças crônicas foi de 41% e a de ansiedade de 29%; e, entre pessoas com transtorno mental grave, 70,8% das que tinham diabetes, hipertensão ou dislipidemia estavam sem diagnóstico, com mais da metade das diagnosticadas sem tratamento (programa IMPACT, National Institute for Health and Care Research, 2026).

Junte as três e você entende por que a consulta de quinze minutos ficou impossível. Ela foi desenhada para um problema por vez, num tempo em que o problema era agudo e único. O paciente que chega hoje traz cinco condições que se agrupam, nove medicamentos que interagem e uma queixa emocional que ninguém perguntou. Voltemos à sacola. O que mudou entre o pai e a filha não foi apenas a medicina — foi a estrutura da população e o perfil do adoecimento, e as duas coisas se produziram mutuamente. Menos mortes precoces geram mais pessoas velhas; mais pessoas velhas geram mais doenças crônicas; mais doenças crônicas geram mais medicamentos, mais consultas e mais tempo de acompanhamento. A fila do posto piorou porque o sucesso mudou o tipo de demanda, e o serviço ainda está organizado para o problema anterior.

A pergunta de cabeceira: o serviço em que você vai trabalhar está organizado para uma doença por consulta ou para pessoas com cinco delas ao mesmo tempo?

As perguntas da consulta de dona Neusa, respondidas pelas duas transições.

• “Por que as doenças mudaram tanto em duas gerações?”

  Porque caíram a natalidade e a mortalidade precoce, envelhecendo a população, e o perfil de adoecimento passou de infecções agudas para condições crônicas de longa duração. As duas transformações se produziram mutuamente.

• “Se as pessoas morrem menos, por que a fila do posto piorou?”

  Porque o sucesso mudou o tipo de demanda. Quem antes morria aos 42 agora vive até os 78 com cinco condições que exigem acompanhamento contínuo — mais consultas, mais medicamentos, mais tempo por pessoa.

• “Como o número de mortes sobe se o risco individual caiu?”

  Porque a população cresceu e envelheceu. Taxas padronizadas em queda convivem com números absolutos em alta, e as duas informações são verdadeiras ao mesmo tempo.

• “A transição brasileira é igual à dos países ricos?”

  Não. Aqui ela é incompleta e sobreposta: as infecciosas não desapareceram, as crônicas se somaram e as causas externas continuam pesando sobre adultos jovens — a mesma unidade atende os três perfis na mesma manhã.

• “Ter sistema universal garante o mesmo resultado?”

  Não. Comparados dois países com sistemas universais, a queda da mortalidade cardiovascular foi de 53,9% em um e 69,7% no outro; e onde a mortalidade caiu mais que a incapacidade, passou-se a morrer menos sem passar a viver tão bem.

• “Por que a consulta de quinze minutos não dá conta?”

  Porque foi desenhada para um problema agudo e único. O paciente atual traz condições que se agrupam, medicamentos que interagem e sofrimento mental frequentemente não perguntado.

Ler o perfil etário do território antes de planejar; Distinguir crescimento populacional de aumento de risco

A composição da população define o tipo de demanda que chegará. A decomposição mostra se a carga cresce por mais gente, mais idade ou mais doença.

Esperar sobreposição de perfis, não substituição; Perguntar todas as condições, não apenas a do dia

Infecciosas, crônicas e causas externas convivem no mesmo serviço. Multimorbidade é a regra a partir da meia-idade, e não exceção geriátrica.

Revisar a lista completa de medicamentos; Investigar sofrimento mental em quem tem doença crônica

Polifarmácia e prescrições potencialmente inapropriadas são frequentes e revisáveis. Depressão e ansiedade acompanham as crônicas com frequência alta e passam despercebidas.

Priorizar dentro da consulta em vez de tentar resolver tudo; Ler queda de mortalidade junto com incapacidade

Definir o que é desta consulta e o que fica para a próxima é decisão clínica. Morrer menos não significa necessariamente viver melhor.

Como conduzir o cuidado de uma pessoa com múltiplas condições num serviço desenhado para uma só.

1. 1

   Levantar a lista completa de diagnósticos — Registrar a lista completa de medicamentos em uso

   Todas as condições ativas, e não apenas a queixa do dia. Atenção: Atender a queixa isolada e ignorar o conjunto. Inclusive os prescritos por outros serviços e os de venda livre. Atenção: Prescrever sobre um esquema que se desconhece. Abandono silencioso é comum e informa sobre efeitos e custo. Atenção: Assumir adesão pelo que está na receita. Cardiometabólico, respiratório, osteomuscular, mental. Atenção: Tratar cada diagnóstico como problema independente.

2. 2

   Procurar interações entre tratamentos — Rastrear medicamentos potencialmente inapropriados

   O remédio de uma condição pode agravar outra. Atenção: Otimizar uma doença isoladamente e piorar o conjunto. Especialmente em idosos e em função renal reduzida. Atenção: Manter prescrições antigas sem reavaliar a indicação. Humor, sono, ansiedade e capacidade de cuidar de si. Atenção: Encerrar a consulta sem perguntar sobre isso. A prioridade do paciente pode diferir da prioridade da diretriz. Atenção: Definir a pauta da consulta sem ouvir.

3. 3

   Definir o que será tratado nesta consulta — Programar o que fica para o retorno

   Uma ou duas questões conduzidas bem valem mais que cinco pela metade. Atenção: Tentar resolver todas as condições em quinze minutos. Agenda dividida com objetivos explícitos por encontro. Atenção: Deixar o restante sem data e sem registro. Menos doses, menos horários, menos itens. Atenção: Acrescentar medicamento sem considerar retirar algum. Custo, transporte, apoio familiar e compreensão. Atenção: Prescrever plano que a vida da pessoa não comporta.

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   Coordenar com os demais prescritores — Considerar o perfil do território ao planejar a agenda

   Registro compartilhado e comunicação com os outros serviços. Atenção: Somar prescrições sem que ninguém veja o conjunto. População mais idosa exige consultas mais longas e mais frequentes. Atenção: Dimensionar a agenda por número de habitantes apenas. Decomposição orienta se a resposta é capacidade ou prevenção. Atenção: Investir em prevenção quando o problema é de capacidade instalada, e vice-versa. A transição é sobreposta, não substitutiva. Atenção: Considerar as infecciosas problema do passado.

5. 5

   Acompanhar incapacidade, e não apenas mortalidade — Registrar o plano de forma recuperável

   Anos vividos com limitação medem o que a mortalidade não mede. Atenção: Concluir sucesso apenas pela queda de óbitos. O próximo profissional precisa entender as prioridades definidas. Atenção: Deixar a lógica do plano apenas na memória de quem atendeu. Condições mudam, prioridades mudam, medicamentos deixam de ser necessários. Atenção: Repetir a prescrição inteira por anos sem revisão. Dizer o que será tratado agora e o que vem depois. Atenção: Deixar a pessoa achando que o resto foi esquecido.

Paciente com cinco diagnósticos atendido apenas pela queixa do dia

Cuidado fragmentado: as condições se agrupam e interagem, e tratar uma isoladamente pode agravar outra.

Prescrição acrescentada sem revisão do que já está em uso

Risco de interação e de duplicidade; polifarmácia cresce por acúmulo, raramente por decisão deliberada.

Medicamento mantido por anos sem reavaliação de indicação

Possível prescrição potencialmente inapropriada, situação frequente entre idosos.

Doença crônica acompanhada sem qualquer avaliação de humor ou sono

Multimorbidade mental invisível; depressão e ansiedade acompanham as crônicas com frequência alta.

Serviço organizado para um problema por consulta em território envelhecido

Desenho incompatível com a demanda: o modelo pressupõe doença única e aguda.

Número absoluto de eventos crescendo com taxa padronizada em queda

Efeito de crescimento e envelhecimento populacional, e não de piora do risco individual.

Mortalidade caindo mais rápido que a incapacidade

Passou-se a morrer menos sem se passar a viver tão bem; o ganho é parcial e exige resposta específica.

Doenças transmissíveis tratadas como problema superado

Leitura equivocada da transição, que em países de renda média é sobreposta e não substitutiva.

Queda de fecundidade, aumento da longevidade e mudança no perfil de doenças não ocorrem no mesmo ritmo nem substituem completamente problemas anteriores. Infecções, causas externas, condições crônicas e desigualdades convivem no território. Para planejar o caso e o serviço, combine tendência populacional com a realidade local, evitando tratar a transição como uma etapa única e irreversível.

As perguntas da consulta, o mecanismo que responde e a resposta em uma linha.

Ler aumento de casos absolutos como piora do risco; Supor que a transição substituiu um perfil por outro; Considerar as transmissíveis problema do passado

População maior e mais velha eleva o absoluto mesmo com risco individual em queda. Em países de renda média as infecciosas permanecem e as crônicas se somam. Tuberculose, sífilis e arboviroses seguem na mesma agenda das crônicas.

Tratar cada diagnóstico como problema independente; Acrescentar medicamento sem revisar o que já existe; Manter prescrição antiga sem reavaliar indicação

As condições se agrupam em padrões e interagem entre si. Polifarmácia cresce por acúmulo silencioso, não por decisão consciente. Cerca de um terço dos idosos usa item potencialmente inapropriado.

Assumir adesão pelo que está escrito na receita; Não perguntar sobre humor e sono em doença crônica; Tentar resolver cinco condições em quinze minutos

Abandono por conta própria é comum e informa sobre efeito e custo. A multimorbidade mental é frequente e permanece sem diagnóstico. Duas questões bem conduzidas valem mais que cinco pela metade.

Definir a pauta da consulta sem ouvir o paciente; Prescrever plano que a vida da pessoa não comporta; Dimensionar agenda apenas por número de habitantes

A prioridade dele pode diferir da prioridade da diretriz, e isso muda a adesão. Custo, transporte e apoio determinam o que é executável. Território envelhecido exige consultas mais longas e mais frequentes.

Concluir sucesso apenas pela queda da mortalidade; Investir em prevenção quando o problema é de capacidade

Anos vividos com incapacidade medem o que os óbitos não medem. A decomposição indica se o motor é população, idade ou risco.

Do perfil da população ao plano executável de uma pessoa com múltiplas condições.

1. 01Levantar a lista completa de diagnósticos ativos Registrar todos os medicamentos em uso, de todas as origens Perguntar o que já foi interrompido por conta própria
2. 02Identificar o agrupamento de condições predominante Procurar interações entre os tratamentos em curso Rastrear medicamentos potencialmente inapropriados
3. 03Avaliar humor, sono e sofrimento associado Perguntar o que mais incomoda a pessoa hoje Definir o que será tratado nesta consulta
4. 04Programar explicitamente o que fica para o retorno Simplificar o esquema sempre que possível Verificar a capacidade real de seguir o plano
5. 05Coordenar com os demais prescritores envolvidos Considerar o perfil etário do território na agenda Distinguir aumento de carga por população, idade ou risco
6. 06Manter ativa a vigilância das doenças transmissíveis Acompanhar incapacidade além da mortalidade Registrar o plano e sua lógica de forma recuperável