Exame ginecológico e das mamas

A médica examina as mamas em quarenta segundos, com movimentos circulares amplos, e conclui exame normal. Depois pede a mamografia, que é o que ela considera o exame de verdade.

Os quarenta segundos são o problema. A revisão sistemática sobre o exame clínico das mamas encontrou que maior duração do exame e maior número de técnicas específicas empregadas se associaram a maior acurácia — e a recomendação derivada dela fala em pelo menos três minutos por mama, com padrão de busca em faixas verticais e posicionamento definido dos dedos.

O exame clínico das mamas, bem-feito, tem razão de verossimilhança positiva de 10,6: um achado anormal aumenta bastante a probabilidade. Malfeito, ele não tem esse desempenho — e o tempo, aqui, não é zelo, é parte da técnica.

Este capítulo trata de exames que exigem duas competências simultâneas: técnica correta e cuidado com a relação. Nenhuma das duas é acessória. Exame realizado com pressa, sem explicação e sem privacidade produz simultaneamente pior desempenho diagnóstico e dano ao paciente — e a evidência mostra que o desempenho depende mesmo do modo de fazer.

No exame das mamas, o princípio é a cobertura sistemática. A glândula mamária se estende além do que se imagina — da clavícula ao sulco inframamário, e do esterno à linha axilar média, incluindo o prolongamento axilar. Um padrão de busca que percorra toda essa área, em faixas verticais sobrepostas, com pressão em três níveis de profundidade, cobre o que movimentos circulares improvisados deixam de fora.

As posições também têm função. Sentada com os braços ao lado do corpo, depois elevados, depois com as mãos na cintura contraindo o peitoral: cada posição pode revelar retração ou assimetria que a outra esconde. A palpação em decúbito com o braço sob a cabeça espalha o tecido mamário sobre a parede torácica e reduz a espessura a ser percorrida.

No exame ginecológico, a lógica é diferente e mais recente. A pergunta deixou de ser só como fazer e passou a incluir quando fazer. Um exame que causa constrangimento, dor e ansiedade, e cujo rendimento em pessoa assintomática é baixo, precisa justificar sua indicação — e é exatamente isso que a evidência recente cobrou.

Vale separar com clareza três coisas que costumam ser confundidas. Primeira: o exame pélvico bimanual de rastreio, feito de rotina em mulher assintomática. Segunda: o exame pélvico com indicação, feito diante de sintoma, queixa ou situação clínica específica. Terceira: o rastreamento do câncer do colo do útero, que tem indicação própria e é outro assunto. A recomendação que este capítulo apresenta atinge apenas a primeira.

A anamnese define se há indicação e o que o exame vai procurar.

• “Você notou algum nódulo, alteração na pele ou saída de secreção pelo mamilo?”

  Sintoma mamário muda tudo: o exame deixa de ser rastreio e passa a ser dirigido, com limiar muito menor para investigação.

• “Quando foi sua última menstruação? Os ciclos são regulares?”

  Define a fase do ciclo, que altera a consistência mamária, e orienta toda a avaliação ginecológica.

• “Alguém na família teve câncer de mama ou de ovário? Com que idade?”

  Antecedente familiar muda o risco e, com ele, a estratégia de rastreamento — que passa a não ser mais de risco médio.

• “Tem sangramento fora do período menstrual, após a relação, ou depois da menopausa?”

  Sangramento anormal é indicação de exame ginecológico, e sangramento pós-menopausa exige investigação sempre.

• “Tem dor pélvica, corrimento diferente do habitual, ou dor durante a relação?”

  São sintomas que indicam o exame. A recomendação contra o exame de rotina se aplica apenas a mulheres assintomáticas.

• “Quando foi seu último preventivo? Você tem o resultado?”

  O rastreamento do colo do útero segue indicação própria, independente da discussão sobre o exame bimanual de rotina.

• “Você já passou por alguma experiência ruim em exame ginecológico? Tem alguma preocupação sobre hoje?”

  Antecedente de violência sexual ou de exame traumático é comum e muda completamente como o exame deve ser conduzido — e às vezes se deve ser feito hoje.

Consentimento explícito, com explicação prévia

Explique o que será feito, por que, e o que a paciente vai sentir — antes de começar. O consentimento é para cada etapa, e pode ser retirado a qualquer momento.

Acompanhante durante o exame

Ofereça a presença de um acompanhante ou de um profissional da equipe. Proteção da paciente e do examinador, e a oferta deve ser registrada.

Privacidade real

Porta fechada, biombo, tempo para se despir sem plateia. Exposição apenas da área examinada, cobrindo o restante.

Bexiga vazia para o exame ginecológico

Bexiga cheia causa desconforto e prejudica a palpação bimanual dos órgãos pélvicos.

Material conferido antes de começar

Espéculo do tamanho adequado, luvas, lubrificante, material de coleta e iluminação. Interromper o exame para buscar algo prolonga a exposição desnecessariamente.

Tempo suficiente para o exame das mamas

A acurácia se associa à duração: a recomendação derivada da evidência fala em pelo menos três minutos por mama. Exame apressado não tem o desempenho publicado.

Narrar o que vai fazer, sem surpresas

Avise antes de cada toque. Movimento inesperado gera contração da musculatura pélvica e dor, além de quebrar a confiança.

Mamas primeiro, com técnica sistemática. O exame ginecológico só quando houver indicação.

1. 1

   Inspecionar as mamas nas três posições

   Com a paciente sentada: braços ao lado do corpo, depois elevados acima da cabeça, depois mãos na cintura contraindo os peitorais. Procure assimetrias, retrações, abaulamentos, alterações da pele e do complexo areolopapilar.

   Erro comum: Inspecionar em uma única posição. Retração discreta pode só aparecer com a contração do peitoral ou com os braços elevados.

2. 2

   Palpar as cadeias linfáticas

   Com a paciente sentada e o braço apoiado no seu, palpe as regiões axilar, supraclavicular e infraclavicular, do lado correspondente.

   Erro comum: Palpar a axila com o braço da paciente elevado e tenso, o que tensiona a musculatura e esconde linfonodos.

3. 3

   Palpar as mamas em decúbito, com padrão sistemático

   Com a paciente deitada e o braço do lado examinado sob a cabeça, percorra toda a mama em faixas verticais sobrepostas, da clavícula ao sulco inframamário e do esterno à linha axilar média, incluindo o prolongamento axilar.

   Erro comum: Usar movimentos circulares improvisados. O padrão em faixas verticais é o que garante cobertura completa sem deixar áreas de fora.

4. 4

   Usar três níveis de pressão em cada ponto

   Em cada posição dos dedos, palpe superficialmente, em profundidade média e profundamente, com as polpas dos três dedos médios em pequenos movimentos circulares.

   Erro comum: Palpar em um único nível. Lesões profundas escapam da pressão superficial, e as superficiais se perdem na pressão profunda.

5. 5

   Dedicar tempo adequado ao exame

   A acurácia se associa à duração e ao número de técnicas empregadas. A recomendação derivada da evidência é de pelo menos três minutos por mama.

   Erro comum: Encerrar em menos de um minuto. O desempenho publicado do exame não se aplica a um exame apressado.

6. 6

   Caracterizar qualquer nódulo encontrado

   Registre localização pelo quadrante ou pela posição em horas, distância do mamilo, tamanho, consistência, mobilidade, delimitação e sensibilidade.

   Erro comum: Anotar apenas nódulo palpável. Sem os atributos, a lesão não é reencontrável nem comparável na reavaliação.

7. 7

   Avaliar a indicação antes do exame ginecológico

   Verifique se há sintoma, queixa ou indicação clínica. Em mulher assintomática, não gestante e de risco médio, a evidência recomenda contra o exame pélvico de rastreio — o que não se aplica ao rastreamento do colo do útero, que tem indicação própria.

   Erro comum: Fazer o exame bimanual por rotina em assintomáticas, submetendo a paciente a desconforto sem benefício demonstrado.

8. 8

   Inspecionar a genitália externa

   Com iluminação adequada, avalie a vulva, o períneo e a região perianal, procurando lesões, alterações de cor, secreções e sinais de trauma.

   Erro comum: Pular a inspeção externa e ir direto ao espéculo.

9. 9

   Realizar o exame especular

   Introduza o espéculo do tamanho adequado, lubrificado e aquecido, com movimento suave e na angulação correta, avisando antes. Visualize o colo e as paredes vaginais, avaliando secreção e lesões.

   Erro comum: Usar espéculo frio ou introduzir sem aviso. Ambos provocam contração muscular reflexa e dor.

10. 10

    Realizar o toque bimanual quando indicado

    Com dois dedos na vagina e a outra mão sobre o hipogástrio, avalie colo, corpo uterino e regiões anexiais quanto a tamanho, mobilidade, consistência e dor.

    Erro comum: Realizar sem indicação clínica ou sem aviso prévio à paciente.

11. 11

    Encerrar com orientação e espaço para perguntas

    Ao final, deixe a paciente se vestir com privacidade e só então converse sobre os achados, sentados e no mesmo nível.

    Erro comum: Discutir achados com a paciente ainda em posição de exame e despida — situação de desequilíbrio que prejudica a compreensão e a relação.

Nódulo mamário endurecido, de limites imprecisos, aderido a planos profundos

Achado com alta especificidade que aumenta bastante a probabilidade de malignidade — a razão de verossimilhança positiva do exame clínico é 10,6.

Exame clínico das mamas normal

Não afasta câncer de mama: a sensibilidade é de 54% e a razão de verossimilhança negativa, 0,47. Não substitui o rastreamento por imagem quando indicado.

Retração da pele que só aparece com a contração dos peitorais

Achado que a inspeção em posição única perderia. É o motivo de examinar nas três posições.

Descarga papilar espontânea, unilateral, sanguinolenta ou serossanguinolenta

Merece investigação, ao contrário da descarga bilateral provocada à expressão, que costuma ter outra natureza.

Linfonodo axilar endurecido e fixo

Achado relevante que muda a avaliação, e que só aparece com a palpação feita com o braço da paciente relaxado e apoiado.

Sangramento pós-menopausa

Exige investigação sempre. É indicação clara de exame ginecológico e de propedêutica complementar.

Dor à mobilização do colo com dor anexial

Achado do exame bimanual com indicação clínica, que orienta hipóteses inflamatórias pélvicas.

Massa anexial palpável em mulher assintomática

Achado incidental cujo valor preditivo positivo para câncer de ovário foi menor que 4% nos estudos analisados — motivo pelo qual o exame não é recomendado como rastreio.

O exame clínico das mamas é um dos poucos exames da semiologia em que a evidência descreve não só o desempenho, mas o modo de execução que o produz. A revisão sistemática do JAMA estimou sensibilidade de 54% e especificidade de 94%, com razão de verossimilhança positiva de 10,6 e negativa de 0,47.

A leitura desses dois números define o papel do exame. Razão positiva de 10,6 é alta: encontrar uma alteração aumenta substancialmente a probabilidade, e o achado merece investigação. Razão negativa de 0,47 é modesta: um exame normal reduz pouco a probabilidade, e por isso ele não substitui o rastreamento por imagem em quem tem indicação. O exame clínico serve para detectar, não para tranquilizar.

O achado que mais interessa ao estudante, porém, é sobre a execução. Os autores encontraram que maior duração do exame e maior número de técnicas específicas empregadas se associaram a maior acurácia, e derivaram uma recomendação concreta: posicionamento adequado da paciente, padrão de busca em faixas verticais, posição definida dos dedos, e duração de pelo menos três minutos por mama.

Isso muda o significado do tempo. Em quase todo o exame físico, apressar-se piora a experiência do paciente; aqui, apressar-se muda o resultado do teste. Um exame de quarenta segundos não é uma versão mais rápida do exame descrito — é outro exame, sem o desempenho publicado.

O segundo bloco deste capítulo é de natureza diferente: não é sobre como fazer, é sobre se fazer. Uma diretriz de prática clínica baseada em revisão sistemática avaliou o exame pélvico de rastreio em mulheres adultas assintomáticas, não gestantes e de risco médio, considerando desfechos de morbidade e mortalidade e também os danos — sobrediagnóstico, sobretratamento, danos ligados a procedimentos diagnósticos, medo, ansiedade, constrangimento, dor e desconforto.

A conclusão foi uma recomendação forte contra a realização do exame pélvico de rastreio nessa população, com evidência de qualidade moderada. Entre os dados que a sustentam, o valor preditivo positivo do exame pélvico para detectar câncer de ovário foi menor que 4% nos dois estudos que reportaram essa medida.

É essencial delimitar o alcance dessa recomendação, porque a leitura apressada dela produz erro grave. Ela se aplica ao exame de rastreio em mulher assintomática de risco médio. Ela não retira a indicação do exame ginecológico diante de sintoma — sangramento anormal, dor pélvica, corrimento, dispareunia —, não se aplica a gestantes, não se aplica a mulheres de risco aumentado, e não tem relação com o rastreamento do câncer do colo do útero, que segue indicação própria.

O que essa evidência ensina, mais amplamente, é que a semiologia também precisa justificar suas indicações. Um exame que constrange, dói e não demonstra benefício em determinada população não deveria ser feito naquela população só porque sempre foi. E o mesmo raciocínio, aplicado ao exame das mamas, chega à conclusão oposta: ali o exame tem valor, desde que seja feito como descrito.

Consentimento para exame íntimo é contínuo e pode ser retirado a qualquer momento; assinatura ou concordância inicial não autoriza todas as etapas. O exame pélvico não é requisito automático de toda consulta ou prescrição: indicação, benefício esperado, alternativas, privacidade e preferência da pessoa devem ser explicitados.

A recomendação contra o exame pélvico atinge uma situação específica. Confundir as colunas produz erro grave nos dois sentidos.

• Exame clínico das mamas: LR+ 10,6 quando alterado, LR- 0,47 quando normal. Serve para detectar, não para tranquilizar.
• A acurácia do exame das mamas depende da duração e do número de técnicas — pelo menos três minutos por mama, em faixas verticais.

Examinar as mamas em menos de um minuto

A acurácia se associa à duração e ao número de técnicas empregadas. Um exame apressado não tem o desempenho publicado — é outro exame, com resultado desconhecido.

Usar movimentos circulares improvisados em vez de padrão sistemático

O padrão em faixas verticais sobrepostas, da clavícula ao sulco inframamário e do esterno à linha axilar média, é o que garante cobertura sem áreas esquecidas.

Inspecionar em uma única posição

Retração discreta pode aparecer apenas com os braços elevados ou com a contração dos peitorais. As três posições existem por isso.

Tratar exame clínico das mamas normal como tranquilizador

Sensibilidade de 54% e razão negativa de 0,47 significam que quase metade dos casos não é detectada. O exame não substitui o rastreamento por imagem em quem tem indicação.

Fazer exame pélvico de rotina em assintomática de risco médio

A recomendação é contra, com evidência de qualidade moderada, e o valor preditivo positivo para câncer de ovário foi menor que 4%. Submeter a paciente a constrangimento e dor sem benefício demonstrado tem custo real.

Ler a recomendação como 'nunca fazer exame ginecológico'

Ela se aplica ao RASTREIO em assintomáticas de risco médio. Sintoma, gestação, risco aumentado e rastreamento do colo do útero são situações distintas, com indicação própria.

Usar espéculo frio ou introduzir sem avisar

Provoca contração reflexa da musculatura pélvica, dor e, com frequência, um exame malsucedido que precisará ser repetido.

Não oferecer acompanhante e não registrar a oferta

Protege a paciente e o examinador. A oferta deve ser feita e registrada, independentemente do sexo de quem examina.

Discutir os achados com a paciente ainda despida e em posição de exame

É uma situação de desequilíbrio que prejudica a compreensão e a relação. Deixe que se vista com privacidade e converse depois, sentados no mesmo nível.

Não perguntar sobre experiências prévias traumáticas

Antecedente de violência sexual ou de exame traumático é frequente e muda como — e às vezes se — o exame deve ser conduzido naquele dia.

Exame das mamas e, quando indicado, exame ginecológico.

1. 01Explicar o exame, obter consentimento e oferecer acompanhante, registrando a oferta
2. 02Garantir privacidade e tempo para a paciente se despir
3. 03Inspecionar as mamas sentada, com braços ao lado do corpo
4. 04Repetir a inspeção com os braços elevados e com as mãos na cintura contraindo os peitorais
5. 05Palpar cadeias axilares, supraclaviculares e infraclaviculares com o braço apoiado
6. 06Deitar a paciente com o braço do lado examinado sob a cabeça
7. 07Palpar em faixas verticais sobrepostas, cobrindo toda a extensão da mama e o prolongamento axilar
8. 08Usar três níveis de pressão em cada ponto, dedicando pelo menos três minutos por mama
9. 09Caracterizar qualquer nódulo com localização, tamanho, consistência, mobilidade e delimitação
10. 10Avaliar se há indicação para o exame ginecológico
11. 11Havendo indicação: inspecionar a genitália externa com iluminação adequada
12. 12Realizar o exame especular com espéculo adequado, lubrificado e aquecido, avisando antes
13. 13Realizar o toque bimanual quando indicado
14. 14Permitir que a paciente se vista com privacidade antes de discutir os achados