Semiologia do idoso

A consulta do senhor de 82 anos foi minuciosa: pressão, ausculta, exame abdominal, revisão de todos os medicamentos, exames laboratoriais recentes. Vinte minutos de exame bem-feito. Ninguém perguntou se ele caiu no último ano. Ele caiu duas vezes, e não contou porque ninguém perguntou e porque acha que é normal da idade.

Uma queda prévia no ano anterior tem razão de verossimilhança entre 2,3 e 2,8 para novas quedas — e o dado se obtém com uma pergunta. No mesmo estudo, vários fatores de risco que o exame minucioso investigou não predisseram quedas de forma consistente. A consulta gastou vinte minutos no que informa menos e zero segundo no que informa mais.

A semiologia do idoso acrescenta uma dimensão que não existe no exame do adulto jovem: a função. Não basta saber quais doenças a pessoa tem — é preciso saber o que ela consegue fazer. Duas pessoas com as mesmas doenças e os mesmos exames podem ter vidas completamente diferentes, e é a capacidade funcional que separa as duas.

A avaliação funcional se organiza em dois níveis. As atividades básicas de vida diária são as de autocuidado: banhar-se, vestir-se, usar o banheiro, transferir-se, continência e alimentar-se. As atividades instrumentais são as que permitem viver de forma independente na comunidade: usar telefone, fazer compras, preparar refeições, cuidar da casa, lavar roupa, usar transporte, administrar a própria medicação e as próprias finanças. As instrumentais costumam se perder primeiro, e por isso são as mais sensíveis para detectar declínio precoce.

A apresentação das doenças muda no idoso, e isso é a principal armadilha do capítulo. Infecção pode se manifestar como confusão ou queda, sem febre. Infarto pode se apresentar sem dor torácica. Depressão pode aparecer como queixa somática. O resultado é que o sintoma clássico frequentemente falta, e o que aparece é uma alteração funcional inespecífica — a pessoa parou de fazer algo que fazia.

Nas quedas, existe um contraste entre o que se imagina e o que se mede. A intuição diz que o risco vem da soma de muitos fatores — visão, medicamentos, cognição, pressão postural. A evidência mostra algo mais simples e mais estreito, e o capítulo apresenta isso adiante.

Na cognição, a distinção mais importante não é entre normal e alterado, e sim entre delirium, demência e depressão. O delirium é agudo, flutuante, cursa com alteração da atenção e tem causa tratável — e é frequentemente perdido porque a forma hipoativa não incomoda ninguém. A demência é insidiosa e progressiva. A depressão pode simular ambos. Confundi-los custa caro, porque só um deles é uma emergência.

Duas dessas perguntas carregam mais informação preditiva que a maior parte do exame.

• “O senhor caiu alguma vez no último ano?”

  É o primeiro passo do rastreio de quedas e o dado isolado de maior valor preditivo. Muitos idosos não relatam espontaneamente porque atribuem à idade.

• “O senhor tem medo de cair? Deixou de fazer alguma coisa por causa disso?”

  O medo de cair leva a restrição de atividade, que leva a descondicionamento, que aumenta o risco de cair. Identificar o ciclo permite interrompê-lo.

• “O senhor consegue tomar banho, se vestir e ir ao banheiro sozinho?”

  Avalia as atividades básicas de vida diária, que definem o grau de dependência e a necessidade de suporte.

• “Quem controla os remédios, o dinheiro e as compras da casa?”

  As atividades instrumentais se perdem primeiro. A resposta 'minha filha faz' pode ser a primeira pista de declínio cognitivo.

• “Pode me mostrar todas as caixas de remédio que o senhor toma, incluindo os que comprou por conta?”

  Pedir para ver as caixas revela o que a lista do prontuário não tem, inclusive medicamentos duplicados e automedicação.

• “Isso começou de repente, em horas ou dias? Fica indo e voltando ao longo do dia?”

  Instalação aguda e curso flutuante são as marcas do delirium, e essa pergunta é dirigida ao acompanhante, não ao paciente.

• “O senhor enxerga e escuta bem? Está usando os óculos e o aparelho auditivo?”

  Déficit sensorial não corrigido prejudica o próprio exame e pode ser confundido com alteração cognitiva.

• “Quem mora com o senhor? Se precisar de ajuda à noite, tem alguém?”

  A rede de suporte determina o que é seguro em termos de conduta, independentemente do diagnóstico.

Garantir que o paciente esteja com óculos e aparelho auditivo

Examinar cognição em quem não escuta a pergunta produz resultado falso. Déficit sensorial não corrigido é a causa mais banal de teste cognitivo alterado.

Ambiente silencioso e boa iluminação

Reduz a demanda sensorial e melhora tanto a comunicação quanto o desempenho nos testes.

Falar de frente, em ritmo normal e sem gritar

Gritar distorce as consoantes e piora a compreensão. Falar de frente permite leitura labial parcial, que muitos idosos usam sem perceber.

Tempo adicional

A avaliação funcional e cognitiva não cabe em consulta apressada. Reconhecer isso é parte do planejamento, não uma falha.

Acompanhante presente para parte da consulta

Informações sobre memória, funcionalidade e curso dos sintomas frequentemente só o acompanhante tem. Mas reserve também um tempo a sós com o paciente.

Pedir para trazer todas as caixas de medicamento

É a única forma confiável de saber o que a pessoa realmente toma, incluindo automedicação e duplicidades.

Espaço livre para avaliar marcha

A avaliação de marcha e equilíbrio é o segundo passo do rastreio de quedas e exige alguns metros livres e apoio próximo.

Ao exame clínico habitual acrescentam-se três avaliações: funcional, de quedas e cognitiva.

1. 1

   Perguntar sobre quedas no último ano

   Faça a pergunta de forma direta e explícita, ao paciente e ao acompanhante. É o primeiro passo do rastreio e o dado de maior valor preditivo isolado.

   Erro comum: Não perguntar, ou aceitar 'foi um tropeço' como negativa. Muitos idosos não relatam porque atribuem a queda à idade ou temem perder autonomia.

2. 2

   Avaliar marcha e equilíbrio em quem não caiu

   Para quem não relatou queda no último ano, o rastreio prossegue com a avaliação de marcha e equilíbrio — os preditores mais consistentes de queda futura.

   Erro comum: Substituir essa avaliação por uma lista de fatores de risco. Vários deles não predizem quedas de forma consistente.

3. 3

   Observar a marcha espontânea e cronometrar a velocidade habitual

   Observe o paciente levantar da cadeira, caminhar, virar e sentar. Cronometre a velocidade habitual em distância conhecida.

   Erro comum: Avaliar marcha apenas em trajeto reto. A virada e o levantar da cadeira são onde a instabilidade mais aparece.

4. 4

   Avaliar as atividades básicas de vida diária

   Pergunte sobre banho, vestir-se, uso do banheiro, transferência, continência e alimentação. Registre o que a pessoa faz sozinha, com ajuda parcial, ou não faz.

   Erro comum: Perguntar se ela consegue em vez do que ela realmente faz. A diferença entre capacidade e desempenho é grande.

5. 5

   Avaliar as atividades instrumentais

   Pergunte sobre telefone, compras, preparo de refeições, tarefas domésticas, transporte, medicação e finanças. São as que se perdem primeiro.

   Erro comum: Pular as instrumentais. Elas detectam declínio precoce que as básicas ainda não mostram.

6. 6

   Rastrear delirium quando houver alteração aguda

   Avalie os quatro elementos: início agudo com curso flutuante, desatenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência. O diagnóstico requer os dois primeiros mais um dos outros dois.

   Erro comum: Procurar delirium apenas em pacientes agitados. A forma hipoativa é comum, passa despercebida e tem o mesmo significado.

7. 7

   Obter a linha de base com o acompanhante

   Pergunte especificamente como o paciente estava há uma semana e há um mês. Sem a linha de base, não há como identificar mudança aguda.

   Erro comum: Avaliar cognição sem saber o estado prévio, o que impede distinguir delirium de demência estabelecida.

8. 8

   Aplicar teste cognitivo estruturado quando indicado

   Use um instrumento validado, com o paciente usando óculos e aparelho auditivo, em ambiente silencioso, e considere escolaridade na interpretação.

   Erro comum: Interpretar o resultado sem ajustar para escolaridade e sem corrigir déficit sensorial — as duas causas mais comuns de resultado falsamente alterado.

9. 9

   Revisar os medicamentos com as caixas na mesa

   Peça que traga todas as caixas, incluindo o que comprou por conta própria. Registre o que é realmente tomado, e não o que está prescrito.

   Erro comum: Confiar na lista do prontuário. Duplicidades e automedicação só aparecem com as caixas à vista.

10. 10

    Avaliar rede de suporte e ambiente

    Pergunte com quem mora, quem ajuda, e sobre riscos no domicílio — tapetes soltos, escadas sem corrimão, iluminação insuficiente, banheiro sem barra.

    Erro comum: Concluir a avaliação de quedas sem falar do ambiente onde as quedas acontecem.

Queda no último ano

É o dado de maior valor preditivo isolado para novas quedas, com razão de verossimilhança entre 2,3 e 2,8. Obtido apenas perguntando.

Alteração de marcha ou de equilíbrio

Preditor mais consistente de quedas futuras entre todos os avaliados, com razão de verossimilhança entre 1,7 e 2,4. É o segundo passo do rastreio.

Perda de atividades instrumentais com básicas preservadas

Padrão de declínio precoce. As instrumentais se perdem primeiro, e a resposta 'minha filha cuida disso' pode ser a primeira pista.

Início agudo, curso flutuante e desatenção

Padrão de delirium. Exige busca ativa da causa, que é frequentemente tratável — infecção, medicamento, distúrbio metabólico, retenção urinária.

Paciente sonolento, quieto e pouco responsivo, sem agitação

Forma hipoativa do delirium, que é comum e passa despercebida justamente por não incomodar. Tem o mesmo significado da forma agitada.

Confusão ou queda como única manifestação, sem febre ou dor

Apresentação atípica de doença aguda no idoso. Infecção e infarto podem se manifestar assim, sem o sintoma clássico.

Medo de cair com restrição de atividades

Inicia o ciclo de descondicionamento que aumenta o risco de novas quedas. É achado modificável e frequentemente não relatado espontaneamente.

Teste cognitivo alterado em paciente sem óculos ou sem aparelho auditivo

Resultado não interpretável. Déficit sensorial não corrigido é a causa mais banal de teste cognitivo falsamente alterado.

A evidência sobre quedas é o achado mais útil deste capítulo, e ela simplifica em vez de complicar. Uma revisão sistemática reuniu 18 coortes prospectivas de idosos de 65 anos ou mais vivendo na comunidade, população em que cerca de 27% caem pelo menos uma vez por ano.

Dois preditores se destacaram. Ter caído no ano anterior apresentou razão de verossimilhança entre 2,3 e 2,8 para novas quedas. E alterações de marcha e equilíbrio foram descritas como os preditores mais consistentes, com razão de verossimilhança entre 1,7 e 2,4.

O achado que contraria a intuição é o outro lado. Deficiência visual, uso de medicamentos, redução nas atividades de vida diária e comprometimento cognitivo não predisseram quedas de forma consistente entre os estudos. E a hipotensão ortostática, que ocupa lugar de destaque no ensino, não mostrou valor preditivo depois do controle para outros fatores.

Isso não significa que esses fatores sejam irrelevantes para o cuidado — vários deles são alvo de intervenção e importam por outras razões. Significa que, como preditores de queda futura, eles não sustentam o peso que costumam receber. E leva à recomendação prática que os autores derivam: o rastreio eficiente começa perguntando se o paciente caiu no último ano; para quem não caiu, prossegue com a avaliação de marcha e equilíbrio. Duas etapas, ambas rápidas.

Vale reconhecer o tamanho desses números. Razões de verossimilhança entre 1,7 e 2,8 são modestas — nenhuma delas confirma nem afasta risco isoladamente. O que as torna valiosas é o custo: uma pergunta e uma observação de marcha, contra uma bateria de avaliações que não prediz melhor.

O segundo bloco é sobre delirium. Uma revisão sistemática com meta-análise reuniu 22 estudos e 2.442 pacientes avaliando o instrumento padronizado de avaliação de confusão. A sensibilidade agrupada foi de 82%, com intervalo de 69% a 91%, e a especificidade de 99%, com intervalo de 87% a 100%.

Especificidade de 99% significa poucos falsos positivos entre pacientes sem delirium no conjunto estudado; não torna o resultado positivo conclusivo em qualquer cenário, porque a probabilidade pós-teste depende da prevalência e do contexto. Um resultado positivo eleva muito a suspeita e deve acionar a busca da causa. A sensibilidade de 82% significa que cerca de um em cada cinco casos pode escapar, exigindo manter a suspeita diante de mudança aguda relatada pelo acompanhante.

Há um ponto que os números não capturam e que é o mais frequente na prática: a forma hipoativa. O idoso quieto, sonolento e pouco responsivo não gera chamada de enfermagem nem preocupação da família, e por isso passa. Ele tem o mesmo delirium do paciente agitado, com a mesma necessidade de investigar causa tratável. Procurar delirium apenas onde há agitação é procurar metade dos casos.

Rastreio cognitivo alterado não é diagnóstico e sofre influência de escolaridade, linguagem, audição, visão, delirium e humor. Capacidade decisória é específica para a decisão e para o momento; função basal, atenção, medicamentos, mobilidade e ambiente orientam risco e plano centrado na pessoa.

A distinção mais importante da avaliação cognitiva do idoso, porque só uma delas é emergência.

• Rastreio de quedas em dois passos: perguntou se caiu no último ano? Se não caiu, avalie marcha e equilíbrio.
• A forma hipoativa do delirium é comum e passa despercebida por não incomodar. Tem o mesmo significado da forma agitada.

Não perguntar sobre quedas

É o dado isolado de maior valor preditivo, custa uma pergunta, e muitos idosos não relatam espontaneamente — atribuem à idade ou temem perder autonomia.

Substituir o rastreio de dois passos por uma lista de fatores de risco

Deficiência visual, medicamentos, redução de atividades e comprometimento cognitivo não predisseram quedas de forma consistente. Eles importam para o cuidado, mas não como preditores.

Valorizar a hipotensão ortostática como preditor de quedas

Ela não mostrou valor preditivo após o controle para outros fatores. Segue relevante por outras razões, mas não sustenta o peso que recebe nessa pergunta específica.

Procurar delirium apenas em pacientes agitados

A forma hipoativa é comum e não gera alarme. Procurar só onde há agitação encontra metade dos casos — e a forma quieta tem o mesmo significado clínico.

Avaliar cognição sem a linha de base do acompanhante

Sem saber como o paciente estava há uma semana, não há como identificar mudança aguda. É essa mudança que separa delirium de demência estabelecida.

Testar cognição sem óculos e sem aparelho auditivo

Déficit sensorial não corrigido é a causa mais banal de teste cognitivo falsamente alterado. O resultado obtido assim não é interpretável.

Perguntar se consegue em vez de perguntar o que faz

Capacidade e desempenho são coisas diferentes. Muita gente consegue tomar banho sozinha e não toma. O que interessa funcionalmente é o que acontece.

Pular as atividades instrumentais

Elas se perdem antes das básicas e detectam declínio precoce. 'Minha filha cuida dos remédios' pode ser a primeira pista de comprometimento cognitivo.

Confiar na lista de medicamentos do prontuário

Duplicidades, automedicação e o que foi suspenso por conta própria só aparecem quando as caixas estão na mesa.

Esperar apresentação clássica de doença aguda

No idoso, infecção pode se manifestar como confusão ou queda sem febre, e infarto pode ocorrer sem dor torácica. Alteração funcional inespecífica é frequentemente a única apresentação.

Avaliação do idoso, acrescida ao exame clínico habitual.

1. 01Confirmar que o paciente está com óculos e aparelho auditivo
2. 02Garantir ambiente silencioso e falar de frente, sem gritar
3. 03Perguntar diretamente sobre quedas no último ano, ao paciente e ao acompanhante
4. 04Se não houve queda, avaliar marcha e equilíbrio
5. 05Observar levantar da cadeira, caminhar, virar e sentar
6. 06Cronometrar a velocidade habitual de marcha em distância conhecida
7. 07Perguntar sobre medo de cair e restrição de atividades
8. 08Avaliar as atividades básicas de vida diária, perguntando o que faz e não o que consegue
9. 09Avaliar as atividades instrumentais
10. 10Obter com o acompanhante a linha de base cognitiva e funcional
11. 11Rastrear delirium diante de qualquer alteração aguda, inclusive na forma hipoativa
12. 12Aplicar teste cognitivo estruturado quando indicado, ajustando para escolaridade
13. 13Revisar medicamentos com todas as caixas à vista
14. 14Avaliar rede de suporte e riscos no ambiente domiciliar