Coordenação, equilíbrio e marcha

O paciente entra no consultório e caminha até a cadeira. São uns oito passos. O médico já observou a largura da base, a simetria do balanço dos braços, o tamanho do passo, se ele hesita ao virar e quanto tempo levou.

Nenhuma manobra foi pedida, nenhum instrumento saiu do bolso, e uma parte considerável do exame neurológico já aconteceu. A marcha integra força, tônus, coordenação, propriocepção, visão e função vestibular — se ela está normal, muita coisa está normal.

E há um dado que costuma surpreender. Em uma análise que reuniu nove coortes e mais de 34 mil idosos, a velocidade com que a pessoa caminha previu sobrevida em dez anos tão bem quanto um painel com doenças crônicas, tabagismo, pressão arterial, índice de massa corporal e histórico de internação. Um cronômetro e alguns metros de corredor.

Coordenação, equilíbrio e marcha não são três exames independentes: são três janelas para um mesmo sistema de controle motor, que depende de informação sensorial chegando, do cerebelo ajustando e da via motora executando.

O cerebelo tem uma divisão funcional que organiza o exame. As porções laterais, os hemisférios, controlam os membros do mesmo lado — por isso a lesão hemisférica dá dismetria e tremor de intenção ipsilaterais, testados no índex-nariz e no calcanhar-joelho. A porção medial, o vérmis, controla o tronco e a marcha — sua lesão dá instabilidade de tronco e marcha de base alargada, com os testes de membros podendo estar normais. Saber isso evita a conclusão apressada de que cerebelo normal é índex-nariz normal.

O equilíbrio em pé depende de três entradas: visão, propriocepção e sistema vestibular. Duas delas bastam para manter a estabilidade. É exatamente esse o princípio do teste de Romberg — retirar a visão fechando os olhos e observar se as outras duas dão conta.

E aqui vem o ponto que quase todo estudante erra. Se o paciente perdeu a propriocepção, ele se equilibra de olhos abertos usando a visão, e cai quando fecha os olhos: esse é o Romberg positivo, e ele indica lesão de coluna posterior ou de nervo periférico, não de cerebelo. Já quem tem ataxia cerebelar grave é instável de olhos abertos, e portanto o teste nem chega à segunda etapa. Por definição lógica, um paciente com ataxia cerebelar não pode ser descrito como Romberg positivo — ele simplesmente não passa da primeira fase.

A marcha, por fim, é o teste mais integrado de todos, e é por isso que padrões de marcha reconhecíveis apontam para sistemas diferentes. O paciente com lesão de coluna posterior olha para os próprios pés e bate os calcanhares no chão, porque usa visão e audição para substituir a propriocepção que perdeu — e piora dramaticamente no escuro.

A história de quedas e a cronologia dizem o que procurar e com que urgência.

• “O senhor caiu no último ano? Quantas vezes?”

  Queda prévia é o preditor mais forte de nova queda, e muda a conduta independentemente do que o exame encontrar.

• “A instabilidade piora no escuro ou quando o senhor fecha os olhos no banho?”

  Piora no escuro aponta perda proprioceptiva, em que a visão estava compensando — é a pergunta que antecipa o resultado do Romberg.

• “A tontura é de rodar, como um carrossel, ou é uma sensação de desequilíbrio?”

  Vertigem rotatória aponta sistema vestibular; desequilíbrio sem rotação aponta cerebelo, propriocepção ou múltiplos sistemas.

• “Começou de repente ou foi progredindo ao longo de meses?”

  Instalação súbita de ataxia é vascular até prova em contrário e é emergência; progressão lenta abre outro leque.

• “Está tomando algum remédio novo? Bebe álcool?”

  Medicamentos sedativos e álcool são causas frequentes e reversíveis de ataxia e de quedas, e passam despercebidos se não forem perguntados.

• “Está com dificuldade para começar a andar, ou para virar?”

  Hesitação no início e ao virar aponta padrão parkinsoniano, que tem tratamento próprio.

• “Sente que as pernas ficam presas ou pesadas, e tem tido urgência para urinar?”

  Marcha espástica com sintoma urinário levanta comprometimento medular — muda a urgência da investigação.

Espaço livre para caminhar

São necessários pelo menos alguns metros em linha reta, sem obstáculos. Exame de marcha em consultório apertado não avalia marcha.

Alguém ao lado do paciente

Testes de equilíbrio provocam quedas. Fique ao lado, com os braços prontos, sem tocar — segurar antecipadamente invalida o teste e não segurar é negligência.

Calçado habitual e depois descalço, quando possível

O calçado altera a marcha. Observar dos dois jeitos separa o que é do paciente do que é do sapato.

Dispositivos de auxílio à vista

Peça que o paciente use a bengala ou o andador como usa em casa, e observe também sem, se for seguro. O que ele usa informa tanto quanto o que ele consegue.

Cronômetro e uma distância marcada

Para medir a velocidade da marcha basta um trecho conhecido e um cronômetro. É a medida com melhor evidência prognóstica de todo o capítulo.

Óculos, se o paciente usa

A visão é uma das três entradas do equilíbrio. Testar sem a correção habitual mede outra coisa.

Coordenação nos membros, depois equilíbrio estático, depois marcha — e a marcha começa antes de você pedir.

1. 1

   Observar a marcha espontânea

   Observe o paciente entrando, levantando da cadeira e caminhando, antes de qualquer instrução. Note base, comprimento do passo, balanço dos braços, simetria e a virada.

   Erro comum: Só olhar a marcha quando pede formalmente. A marcha espontânea é menos artificial e mais informativa.

2. 2

   Testar índex-nariz

   Peça que toque o próprio nariz e depois o seu dedo, alternadamente, com os olhos abertos, variando a posição do seu dedo. Procure dismetria e tremor que piora ao aproximar do alvo.

   Erro comum: Manter o dedo parado. Sem mudar a posição do alvo, a dismetria discreta não aparece.

3. 3

   Testar calcanhar-joelho

   Com o paciente deitado, peça que coloque o calcanhar no joelho oposto e deslize pela crista da tíbia até o pé. Observe se o trajeto é retilíneo e regular.

   Erro comum: Aceitar a manobra feita rápido demais. A velocidade excessiva mascara a irregularidade do trajeto.

4. 4

   Testar movimentos alternados rápidos

   Peça que bata a palma e o dorso da mão sobre a coxa alternadamente, o mais rápido possível, comparando os lados. Lentidão e irregularidade caracterizam disdiadococinesia.

   Erro comum: Não comparar os lados. O ritmo absoluto varia muito entre pessoas; a assimetria é o achado.

5. 5

   Realizar o teste de Romberg corretamente

   Peça que fique em pé, pés juntos, braços ao lado do corpo, primeiro de olhos abertos. Só se estiver estável, peça que feche os olhos e observe por até um minuto. Queda ou oscilação importante apenas após fechar os olhos é o teste positivo.

   Erro comum: Chamar de Romberg positivo o paciente que já oscila de olhos abertos. Nesse caso o teste não chegou a ser feito — e é o erro que faz descrever ataxia cerebelar como Romberg positivo.

6. 6

   Testar o equilíbrio em posição sensibilizada

   Se o Romberg simples for normal e houver suspeita, peça a posição em tandem, um pé à frente do outro, primeiro de olhos abertos e depois fechados.

   Erro comum: Pular a versão sensibilizada em paciente com queixa e Romberg normal.

7. 7

   Observar a marcha em linha reta e a virada

   Peça que caminhe alguns metros, vire e volte. A virada é o momento em que a instabilidade e a hesitação parkinsoniana mais aparecem.

   Erro comum: Observar apenas o trajeto reto. Muitos pacientes só se desequilibram ao mudar de direção.

8. 8

   Testar a marcha em tandem

   Peça que caminhe em linha reta colocando o calcanhar de um pé encostado na ponta do outro. É a forma mais sensível de revelar ataxia discreta.

   Erro comum: Solicitar em paciente com risco alto de queda sem apoio próximo.

9. 9

   Medir a velocidade da marcha

   Marque uma distância conhecida, peça que caminhe no ritmo habitual e cronometre. Registre em metros por segundo — é a medida com melhor evidência prognóstica deste capítulo.

   Erro comum: Pedir que ande o mais rápido possível. O valor prognóstico vem da velocidade habitual, não da máxima.

10. 10

    Reconhecer o padrão da marcha

    Classifique o que viu: espástica, parkinsoniana, atáxica cerebelar, atáxica sensitiva, escarvante ou anserina. O padrão localiza melhor que qualquer manobra isolada.

    Erro comum: Registrar apenas marcha alterada. Sem o padrão, o achado não localiza nada.

Estável de olhos abertos, oscila ou cai ao fechar os olhos

Romberg positivo. Indica perda proprioceptiva — coluna posterior ou nervo periférico —, não lesão cerebelar.

Instabilidade já presente de olhos abertos

O teste de Romberg não se aplica. Aponta ataxia cerebelar ou outra causa de instabilidade que independe da visão.

Dismetria e tremor de intenção em um lado, com marcha de base alargada

Lesão de hemisfério cerebelar do mesmo lado dos achados de membro.

Instabilidade de tronco e marcha alargada com índex-nariz normal

Sugere lesão de vérmis cerebelar. É o padrão que engana quem testa só os membros e conclui cerebelo normal.

Marcha com o membro em extensão que circunduz, arrastando a ponta do pé

Marcha espástica de hemiparesia, padrão de lesão de neurônio motor superior.

Passos curtos e arrastados, com dificuldade para iniciar e para virar, sem balanço dos braços

Padrão parkinsoniano. A dificuldade na virada é frequentemente o achado mais evidente.

Marcha com pés batendo no chão e olhar fixo nos próprios pés, muito pior no escuro

Ataxia sensitiva por perda proprioceptiva. O paciente substitui a propriocepção por visão e audição.

Marcha escarvante, elevando muito o joelho porque o pé cai

Fraqueza da dorsiflexão do pé, por lesão do nervo fibular ou de raiz.

Velocidade habitual de marcha reduzida em idoso

Marcador prognóstico consistente: a sobrevida cresce ao longo de toda a faixa de velocidades, com incremento significativo a cada 0,1 m/s.

O achado com melhor evidência deste capítulo não é uma manobra sofisticada: é medir quanto tempo o paciente leva para andar alguns metros. Uma análise combinou dados individuais de nove coortes, somando 34.485 pessoas de 65 anos ou mais, com seguimento de 6 a 21 anos e 17.528 óbitos registrados. A velocidade média de marcha na avaliação inicial foi de 0,92 metro por segundo.

O resultado: a sobrevida aumentou ao longo de toda a faixa de velocidades, com razão de risco combinada de 0,88 por cada 0,1 metro por segundo a mais, com intervalo de confiança de 0,87 a 0,90. Aos 75 anos, a sobrevida prevista em dez anos variou de 19% a 87% nos homens e de 35% a 91% nas mulheres, conforme a velocidade da marcha.

E o dado que mais impressiona é o de comparação. A previsão de sobrevida feita a partir de idade, sexo e velocidade da marcha foi tão acurada quanto a feita a partir de idade, sexo, uso de dispositivo de auxílio e função autorreferida — e tão acurada quanto a que usava idade, sexo, doenças crônicas, tabagismo, pressão arterial, índice de massa corporal e histórico de hospitalização. Três variáveis, uma delas obtida com um cronômetro, equivalendo a um painel clínico completo.

Duas ressalvas importam. Primeira: isso é prognóstico populacional, não diagnóstico individual — a velocidade não diz o que o paciente tem, diz que ele está numa faixa de risco. Segunda: o valor vem da velocidade habitual, aquela em que a pessoa costuma andar, e não da máxima que ela consegue quando é desafiada. Pedir que ande o mais rápido possível mede outra coisa.

Sobre o teste de Romberg, o valor não está em um número e sim em usá-lo com a lógica certa. Ele existe porque o equilíbrio em pé depende de visão, propriocepção e sistema vestibular, e duas dessas três entradas bastam. Fechar os olhos remove uma. Quem perdeu a propriocepção estava compensando com a visão e cai quando ela é retirada — Romberg positivo, apontando coluna posterior ou nervo periférico.

A consequência disso é uma correção que vale carregar para a vida clínica: paciente com ataxia cerebelar não pode ser Romberg positivo. Ele já é instável de olhos abertos, o teste não chega à segunda etapa, e descrever assim confunde quem lê. O termo correto nesse caso é instabilidade de olhos abertos, e a manobra que localiza cerebelo é outra — dismetria, disdiadococinesia, marcha de base alargada.

Por fim, vale lembrar a divisão do cerebelo. Testar apenas índex-nariz e calcanhar-joelho avalia os hemisférios, que comandam os membros. Uma lesão do vérmis pode deixar esses testes normais e se manifestar só como instabilidade de tronco e marcha alargada. Quem não pede para o paciente andar pode concluir cerebelo normal em quem tem lesão cerebelar.

Romberg positivo demonstra dependência anormal da visão para manter a postura e pode ocorrer em perda proprioceptiva ou vestibular; não é teste confirmatório de síndrome cerebelar. Base, direção da instabilidade, marcha, nistagmo e coordenação ajudam a localizar o sistema comprometido.

Reconhecer o padrão é o que transforma marcha alterada em conclusão topográfica.

• Romberg positivo exige estabilidade de olhos abertos. Quem já oscila de olhos abertos não fez o teste — e ataxia cerebelar, por definição, não é Romberg positivo.
• Índex-nariz e calcanhar-joelho testam os hemisférios cerebelares. Lesão de vérmis pode ter esses testes normais e só aparecer na marcha.

Chamar de Romberg positivo quem já oscila de olhos abertos

O teste depende de comparar as duas situações. Sem estabilidade inicial, ele não chega à segunda etapa. É o erro que faz descrever ataxia cerebelar como Romberg positivo, o que é logicamente impossível.

Concluir cerebelo normal só com índex-nariz

Esses testes avaliam os hemisférios cerebelares. Uma lesão de vérmis pode deixá-los normais e se manifestar apenas como instabilidade de tronco e marcha alargada — que só aparece se você pedir para o paciente andar.

Não observar a marcha espontânea

A entrada no consultório, o levantar da cadeira e os primeiros passos são menos artificiais que a marcha sob comando, e boa parte da informação está ali.

Observar apenas o trajeto reto

A virada é onde a hesitação parkinsoniana e a instabilidade mais aparecem. Peça que caminhe, vire e volte.

Medir a velocidade máxima em vez da habitual

O valor prognóstico vem da velocidade em que a pessoa costuma andar. Pedir o máximo esforço mede capacidade, não o marcador estudado.

Tratar a velocidade de marcha como diagnóstico

Ela indica faixa de risco, não doença. É prognóstico populacional e serve para priorizar avaliação e intervenção, não para nomear a causa.

Manter o dedo parado no índex-nariz

Sem mudar a posição do alvo, o paciente decora o trajeto e a dismetria discreta desaparece. Varie a posição a cada repetição.

Testar equilíbrio sem alguém ao lado

Romberg e marcha em tandem provocam quedas. Fique ao lado com os braços prontos, sem tocar — segurar antes da hora invalida o teste, e não estar ali é negligência.

Registrar apenas marcha alterada

Sem nomear o padrão, o achado não localiza. Espástica, parkinsoniana, atáxica cerebelar, atáxica sensitiva, escarvante e anserina apontam lugares diferentes.

Coordenação, equilíbrio e marcha, ao final do exame neurológico.

1. 01Observar a marcha espontânea desde a entrada e o levantar da cadeira
2. 02Testar índex-nariz com o alvo em posições variáveis, os dois lados
3. 03Testar calcanhar-joelho, observando a regularidade do trajeto
4. 04Testar movimentos alternados rápidos, comparando os lados
5. 05Posicionar o paciente em pé, pés juntos, e confirmar estabilidade de olhos abertos
6. 06Pedir que feche os olhos e observar por até um minuto, com apoio próximo
7. 07Se necessário, sensibilizar com a posição em tandem
8. 08Pedir que caminhe alguns metros, vire e volte
9. 09Solicitar marcha em tandem, se for seguro
10. 10Cronometrar a velocidade habitual em distância conhecida e registrar em m/s
11. 11Nomear o padrão de marcha encontrado
12. 12Concluir com a síntese topográfica