Força, tônus, reflexos e sensibilidade

Dois estudantes examinam o mesmo paciente com fraqueza no braço direito. O primeiro raspa a planta do pé e vê o hálux subir: Babinski presente. O segundo raspa, olha, hesita, e anota indiferente. Discussão no corredor sobre quem viu direito.

Os dois podem estar certos sobre o que viram. Quando dez médicos examinaram os mesmos pacientes, a concordância entre eles para o Babinski teve kappa de 0,30 — fraca. No mesmo estudo, um teste bem mais simples, pedir que o paciente bata o pé no chão o mais rápido possível, alcançou kappa 0,73, e concordou com a fraqueza conhecida em 85% das vezes contra 56% do Babinski.

Isso não aposenta o Babinski, que continua tendo especificidade alta quando é inequívoco. Mas reposiciona: o sinal mais famoso da neurologia é dos menos reprodutíveis do exame, e existe alternativa mais confiável que quase ninguém usa.

O exame motor e sensitivo não serve para dizer que o paciente está fraco — isso ele já contou. Serve para dizer onde está a lesão. E a localização vem do padrão: quais grupos musculares falham juntos, como o tônus se comporta, o que acontece com os reflexos e qual território perdeu sensibilidade.

A distinção mais estruturante é entre neurônio motor superior e inferior. A lesão do neurônio motor superior, no cérebro ou na medula, libera o arco reflexo do controle inibitório que vinha de cima: o tônus aumenta, os reflexos ficam vivos, aparecem clônus e resposta plantar em extensão, e não há atrofia importante nem fasciculações. A lesão do neurônio motor inferior, do corno anterior para a periferia, interrompe o próprio arco: o tônus cai, os reflexos somem, aparecem atrofia e fasciculações. Guardar o mecanismo dispensa decorar as duas listas.

O tônus tem dois padrões de aumento com significados diferentes. A espasticidade depende da velocidade — quanto mais rápido você move, maior a resistência, e ela pode ceder de repente no meio do trajeto. A rigidez é constante ao longo de todo o movimento, independente da velocidade. A primeira aponta via corticoespinhal; a segunda, sistema extrapiramidal.

Na força, a escala de zero a cinco é o padrão universal: zero é ausência de contração; um, contração visível sem movimento; dois, movimento apenas sem a gravidade; três, movimento contra a gravidade; quatro, movimento contra resistência mas reduzido; cinco, força normal. O grau quatro é o mais impreciso e o mais usado, e por isso a comparação com o lado oposto vale mais que o número isolado.

Nos reflexos, a graduação é de zero a quatro, e existe evidência sobre o quanto ela é reprodutível — o que é raro no exame neurológico e vale conhecer. E na sensibilidade, o princípio é mapear: não interessa se o paciente sente, interessa até onde ele sente, e se o limite respeita um dermátomo, um nervo periférico ou nenhum dos dois.

A anamnese diz onde procurar e com que urgência.

• “A fraqueza começou de repente ou foi progredindo? Em quanto tempo?”

  Instalação súbita aponta causa vascular e urgência; progressão em dias a semanas muda completamente o leque de hipóteses.

• “A fraqueza é de um lado do corpo, das duas pernas, ou das quatro extremidades?”

  A distribuição localiza antes de qualquer manobra: hemicorpo aponta encéfalo, duas pernas apontam medula, quatro extremidades ampliam para tronco, medula alta ou nervo periférico difuso.

• “Está tendo dificuldade para urinar ou perdeu o controle?”

  Alteração esfincteriana com fraqueza nas pernas é bandeira vermelha de compressão medular — a investigação passa a ser urgente.

• “Sente formigamento ou dormência? Onde exatamente começa e onde termina?”

  O limite do território é o dado que localiza. Peça que o paciente desenhe com o dedo o contorno da área alterada.

• “Percebeu que algum músculo diminuiu de tamanho? Vê tremores finos sob a pele?”

  Atrofia e fasciculações apontam neurônio motor inferior e mudam o padrão que você vai procurar no exame.

• “Tem diabetes? Bebe álcool com regularidade?”

  São as causas mais comuns de polineuropatia, cujo padrão é distal e simétrico, em bota e luva — bem diferente de uma lesão focal.

• “Teve dor nas costas antes da fraqueza começar?”

  Dor em faixa precedendo déficit nas pernas sugere processo compressivo medular ou radicular.

Exposição adequada dos membros

Atrofia, fasciculações e trofismo não se avaliam por cima da roupa. Exponha os membros preservando a privacidade.

Paciente relaxado e aquecido

Tônus e reflexos exigem relaxamento. Frio, ansiedade e dor produzem resistência e hiper-reflexia que não são do paciente.

Martelo de reflexos de verdade

O peso e o cabo do martelo é que fazem o golpe. Improvisar com estetoscópio produz estímulo insuficiente e reflexo falsamente ausente.

Material para a sensibilidade

Algodão para tátil, ponta romba descartável para dolorosa, diapasão de 128 Hz para vibratória. Nunca usar agulha que perfure a pele.

Ter os dermátomos à mão

Não se espera que o estudante decore o mapa inteiro. Espera-se que ele consulte e compare o limite encontrado com o mapa, que é o que localiza.

Comparar sempre lado a lado, no mesmo ponto

Praticamente todo o exame neurológico é comparativo. Sem a referência do lado oposto, quase nenhum achado é interpretável.

Inspeção, tônus, força, reflexos e sensibilidade — nessa ordem, porque cada etapa orienta a próxima.

1. 1

   Inspecionar trofismo e movimentos involuntários

   Com os membros expostos e relaxados, procure atrofia, assimetria de massa muscular e fasciculações. Observe por alguns instantes em repouso.

   Erro comum: Procurar fasciculações em músculo contraído. Elas só aparecem com o músculo relaxado.

2. 2

   Avaliar o tônus com movimentação passiva

   Peça que o paciente relaxe e mobilize passivamente cotovelo, punho, joelho e tornozelo, variando a velocidade. Resistência que aumenta com a velocidade é espasticidade; constante, é rigidez.

   Erro comum: Mover sempre na mesma velocidade. É a variação que separa os dois padrões.

3. 3

   Testar a força por grupos, graduando de 0 a 5

   Teste flexão e extensão de cada segmento contra resistência, comparando os lados. Registre o grau por grupo muscular, não um número global para o membro.

   Erro comum: Anotar força grau 4 no membro inteiro. É o grau mais impreciso e um valor global esconde o padrão que localizaria a lesão.

4. 4

   Pesquisar a queda em pronação

   Peça que estenda os dois braços à frente, palmas para cima, e feche os olhos por vinte a trinta segundos. Pronação e descida de um braço indicam fraqueza sutil de neurônio motor superior.

   Erro comum: Manter a manobra por poucos segundos. O achado costuma aparecer no fim do período.

5. 5

   Pesquisar os reflexos profundos, graduando de 0 a 4

   Com o membro relaxado e em posição simétrica, percuta bicipital, tricipital, estilorradial, patelar e aquileu, comparando os lados. Grave a assimetria mais do que o valor absoluto.

   Erro comum: Testar com o paciente tenso ou em posições diferentes de cada lado, o que produz assimetria artificial.

6. 6

   Usar manobra de reforço quando o reflexo parecer ausente

   Peça que o paciente entrelace as mãos e puxe uma contra a outra, ou que cerre os dentes, no momento da percussão. Só registre reflexo ausente depois de tentar o reforço.

   Erro comum: Registrar arreflexia sem reforço. É a causa mais comum de reflexo falsamente ausente.

7. 7

   Pesquisar a resposta plantar

   Com objeto de ponta romba, estimule a borda lateral da planta do pé, do calcanhar em direção aos artelhos, e observe o primeiro movimento do hálux. Extensão é resposta anormal.

   Erro comum: Estimular com força ou na região medial, o que provoca retirada por dor e resposta ambígua.

8. 8

   Testar a velocidade de bater o pé

   Peça que o paciente bata a ponta do pé no chão o mais rápido que conseguir, um lado de cada vez, e compare. Lentidão assimétrica sugere comprometimento de neurônio motor superior, com concordância entre examinadores bem melhor que a do Babinski.

   Erro comum: Deixar de fazer. É um teste de segundos, com reprodutibilidade superior, e quase ninguém o executa.

9. 9

   Testar sensibilidade tátil e dolorosa mapeando limites

   Com algodão e ponta romba, compare os lados e, havendo alteração, caminhe da área alterada para a normal até encontrar o limite. Peça ao paciente que aponte onde a sensação muda.

   Erro comum: Perguntar apenas se sente. O que localiza é até onde sente, e se o limite respeita um dermátomo ou um nervo.

10. 10

    Testar sensibilidade vibratória e proprioceptiva

    Aplique o diapasão sobre proeminências ósseas distais e pergunte quando a vibração cessa. Para a propriocepção, mova o hálux para cima ou para baixo, com o paciente de olhos fechados.

    Erro comum: Segurar o dedo pelas faces superior e inferior, o que dá pistas de pressão. Segure pelas laterais.

11. 11

    Sintetizar em um padrão

    Feche perguntando: os achados formam padrão de neurônio motor superior ou inferior? A distribuição é focal, medular, polineuropática? É essa frase que localiza a lesão.

    Erro comum: Terminar com uma lista de graus sem conclusão topográfica.

Aumento de tônus dependente da velocidade, com hiper-reflexia e resposta plantar em extensão

Padrão de neurônio motor superior. O arco reflexo ficou sem a inibição que descia do cérebro.

Hipotonia, arreflexia, atrofia e fasciculações

Padrão de neurônio motor inferior. O próprio arco reflexo foi interrompido, e o músculo perdeu a inervação.

Queda em pronação de um braço após vinte segundos

Fraqueza sutil de neurônio motor superior, muitas vezes antes de a força graduada mostrar diferença.

Lentidão assimétrica ao bater o pé

Sugere comprometimento de via corticoespinhal daquele lado, com reprodutibilidade entre examinadores superior à do sinal de Babinski.

Resposta plantar em extensão inequívoca

Sugere lesão da via corticoespinhal. A especificidade é alta quando o sinal é claro; respostas duvidosas têm concordância baixa entre examinadores e não devem ser forçadas.

Perda sensitiva distal e simétrica, em bota e luva

Padrão de polineuropatia, típico de diabetes e de uso crônico de álcool. O limite não respeita dermátomo nem território de nervo único.

Nível sensitivo em faixa no tronco, com fraqueza nas pernas

Padrão medular. Somado a alteração esfincteriana, é bandeira vermelha de compressão medular e exige investigação urgente.

Perda sensitiva restrita ao território de um nervo periférico

Mononeuropatia. O limite que respeita o território do nervo, e não o dermátomo, é o que faz a distinção.

Existe uma pergunta que raramente se faz sobre o exame neurológico: quanto dois examinadores concordam? Para duas peças centrais, ela foi respondida — e as respostas são bem diferentes entre si.

Comecemos pelo sinal mais famoso. Um estudo pôs dez médicos, cinco neurologistas e cinco não especialistas, para examinar os mesmos dez pacientes. A concordância do sinal de Babinski com a fraqueza conhecida foi de 56%, e a concordância entre examinadores teve kappa de 0,30, o que é fraco. No mesmo estudo, um teste simples — pedir que o paciente bata o pé no chão o mais rápido possível e comparar os lados — concordou com a fraqueza conhecida em 85% das vezes, com kappa de 0,73 entre examinadores. Os autores concluíram que a confiabilidade e a validade do Babinski para identificar fraqueza de neurônio motor superior são limitadas, e que a lentidão ao bater o pé pode ser um sinal mais útil.

Como usar isso sem exagerar na conclusão. O Babinski continua no exame: quando a resposta em extensão é inequívoca, ela tem especificidade alta e significa alguma coisa. O que os dados atacam é a confiança nas respostas duvidosas e o hábito de tratá-lo como o teste definitivo da via corticoespinhal. E o que eles oferecem é um ganho barato: acrescentar o teste de bater o pé, que leva segundos, tem reprodutibilidade mais que o dobro e não é feito por quase ninguém.

A graduação dos reflexos tem história mais favorável. Quatro neurologistas, formados em dois países diferentes, avaliaram 80 pacientes de forma aleatória e cega usando a escala do NINDS, metade antes e metade depois de uma sessão de treinamento. A confiabilidade dentro do mesmo examinador ficou entre 0,77 e 0,89, ou seja, substancial a quase perfeita; entre examinadores diferentes, entre 0,51 e 0,61, moderada a substancial. A reprodutibilidade foi melhor nos membros inferiores que nos superiores, e nem a formação nem a sessão de treinamento mudaram os resultados.

A leitura prática é que uma escala padronizada de fato funciona — o mesmo examinador se repete bem, e examinadores diferentes concordam razoavelmente. Mas a concordância entre pessoas continua abaixo da concordância consigo mesmo, o que sustenta uma regra do dia a dia: valorize mais a assimetria entre os lados, que você mesmo constatou, do que a comparação do seu grau de hoje com o grau que outro colega anotou ontem.

O fio que une o capítulo é que a força do exame neurológico não está em nenhum sinal isolado, e sim no padrão. Tônus, reflexos, trofismo e sensibilidade contam uma história coerente sobre onde a lesão está — e é essa coerência, muito mais que qualquer manobra célebre, que sustenta a conclusão topográfica.

A graduação MRC comunica desempenho observado, mas depende de dor, esforço, compreensão, posição e alavanca. Um número isolado não separa lesão central, periférica, muscular ou limitação mecânica; padrão anatômico, tônus, reflexos e sensibilidade precisam convergir.

A distinção mais estruturante do exame motor. Guarde o mecanismo e as duas colunas se deduzem.

• Na fase aguda de uma lesão de neurônio motor superior o tônus e os reflexos podem estar diminuídos — o padrão clássico leva tempo para se instalar.
• Valorize a assimetria que você mesmo constatou mais do que a comparação com o grau anotado por outro examinador: a concordância entre pessoas é menor que a de cada um consigo.

Registrar reflexo ausente sem manobra de reforço

É a causa mais comum de arreflexia falsa. Peça que o paciente entrelace as mãos e puxe, ou cerre os dentes, no momento da percussão, antes de concluir ausência.

Forçar uma conclusão sobre resposta plantar duvidosa

A concordância entre examinadores para o Babinski tem kappa 0,30. Resposta clara em extensão significa algo; resposta ambígua não deve virar diagnóstico. Acrescente o teste de bater o pé, cujo kappa é 0,73.

Anotar um único grau de força para o membro inteiro

O que localiza é o padrão entre grupos musculares. Um grau global esconde exatamente a informação que faria diferença.

Testar tônus sempre na mesma velocidade

Espasticidade é definida pela dependência da velocidade. Sem variar o ritmo da mobilização passiva, não se separa espasticidade de rigidez.

Procurar fasciculações em músculo contraído

Elas só aparecem em músculo relaxado. Observe o paciente confortável e em repouso por alguns instantes.

Perguntar apenas se o paciente sente

O dado que localiza é o limite: até onde sente e se a fronteira respeita um dermátomo, um território de nervo, ou nenhum dos dois. Caminhe da área alterada para a normal.

Segurar o hálux pelas faces superior e inferior na propriocepção

A pressão aplicada dá a pista da direção e o paciente acerta sem propriocepção. Segure pelas laterais do dedo.

Testar reflexos com o paciente tenso ou em posições assimétricas

Produz assimetria que é do posicionamento, não do paciente. Membros relaxados e em posição espelhada dos dois lados.

Esperar o padrão clássico na fase aguda

Logo após uma lesão de neurônio motor superior, tônus e reflexos podem estar diminuídos. Concluir lesão periférica nessa janela é erro de tempo, não de exame.

Exame motor e sensitivo, sempre comparando os dois lados.

1. 01Higienizar as mãos, explicar o exame e expor os membros
2. 02Inspecionar trofismo, simetria e procurar fasciculações em repouso
3. 03Avaliar o tônus por mobilização passiva, variando a velocidade
4. 04Testar a força por grupos musculares, graduando de 0 a 5, comparando os lados
5. 05Pesquisar a queda em pronação por vinte a trinta segundos
6. 06Pesquisar reflexos bicipital, tricipital, estilorradial, patelar e aquileu, graduando de 0 a 4
7. 07Usar manobra de reforço antes de registrar qualquer reflexo como ausente
8. 08Pesquisar clônus quando os reflexos estiverem vivos
9. 09Pesquisar a resposta plantar bilateralmente
10. 10Testar a velocidade de bater o pé, comparando os lados
11. 11Testar sensibilidade tátil e dolorosa, mapeando limites quando houver alteração
12. 12Testar sensibilidade vibratória com diapasão e propriocepção do hálux
13. 13Concluir com a síntese topográfica: qual padrão e qual localização