Musculoesquelético: princípios

Paciente torceu o tornozelo jogando bola. Chegou ao pronto-socorro mancando, com o pé inchado. O interno olha, palpa por cima do edema, e pede radiografia — como pede para praticamente todo tornozelo torcido que aparece.

Existe um jeito melhor, e ele é só exame físico. Palpar dois pontos ósseos específicos em cada maléolo, mais dois no mediopé, e verificar se o paciente consegue dar quatro passos. Quando essa avaliação é negativa, a probabilidade de fratura cai a quase nada: a razão de verossimilhança negativa medida foi 0,08.

É um dos poucos lugares da medicina em que o exame físico substitui um exame de imagem com respaldo de meta-análise — e reduz de 30% a 40% das radiografias pedidas. O capítulo começa pelos princípios gerais do exame musculoesquelético, e termina nesse exemplo do que ele consegue entregar.

O exame musculoesquelético segue uma sequência que raramente muda: inspeção, palpação, amplitude de movimento, força e testes especiais da articulação em questão. O que dá poder a essa sequência é a comparação constante com o lado oposto — cada paciente é seu próprio controle, e amplitudes normais variam demais entre pessoas para servir de referência isolada.

A distinção mais útil de todo o capítulo é entre movimento ativo e passivo. O movimento ativo é o que o paciente faz sozinho: depende do músculo, do tendão, do nervo e da própria articulação. O passivo é o que você faz por ele com o paciente relaxado: depende apenas da articulação e das estruturas periarticulares.

A comparação entre os dois localiza o problema sem nenhum exame complementar. Se o ativo está limitado e o passivo está completo, a articulação está livre — o problema está no aparelho que gera o movimento: músculo, tendão, nervo, ou simplesmente dor inibindo o esforço. Se ativo e passivo estão igualmente limitados, o bloqueio é articular ou periarticular: derrame, contratura, bloqueio mecânico, artrose.

Sobre a medida da amplitude, existe uma escolha prática com evidência. Medir com goniômetro é reprodutível: quando as medidas de joelho foram repetidas em ambiente clínico, o mesmo examinador alcançou coeficiente de correlação intraclasse de 0,99 na flexão e 0,98 na extensão, e entre examinadores diferentes ficou em 0,90 e 0,86. Os autores concluíram objetivamente que o clínico deve usar goniômetro para medidas repetidas, justamente para reduzir o erro.

Isso importa porque o que se acompanha em ortopedia e reumatologia é a evolução: o joelho melhorou ou não desde a última consulta? Uma estimativa a olho pode variar mais que a própria melhora do paciente, e nesse caso a medida não distingue evolução de erro de medida.

Por fim, há um princípio que atravessa o exame inteiro: exame musculoesquelético é regional, mas o raciocínio não é. Dor no ombro pode vir do pescoço, dor no joelho pode vir do quadril, e dor lombar pode ser a apresentação de doença fora da coluna. Examinar a articulação acima e a abaixo da queixa é parte da técnica, não excesso de zelo.

A história define o mecanismo, e o mecanismo prediz a estrutura lesada.

• “Como exatamente aconteceu? O senhor pode reproduzir o movimento?”

  O mecanismo do trauma aponta a estrutura: torção com o pé fixo, queda sobre a mão estendida e desaceleração súbita lesam estruturas diferentes e previsíveis.

• “Conseguiu apoiar o peso logo depois e consegue agora?”

  É um dos critérios das regras de Ottawa e, sozinho, já orienta a necessidade de imagem no trauma de tornozelo e mediopé.

• “Inchou na hora ou no dia seguinte?”

  Edema imediato sugere sangramento intra-articular; edema tardio favorece derrame inflamatório. A cronologia separa os dois.

• “A dor é pior de manhã, com rigidez que demora a passar, ou piora ao longo do dia com o uso?”

  Rigidez matinal prolongada aponta padrão inflamatório; dor que piora com uso e melhora com repouso aponta padrão mecânico. É a divisão que organiza todo o diferencial.

• “Uma articulação só ou várias? Simétricas?”

  Monoarticular, oligoarticular e poliarticular simétrico apontam grupos de doenças bem diferentes.

• “Tem febre? A articulação ficou vermelha e quente de repente?”

  Monoartrite aguda com febre é emergência até prova em contrário — artrite séptica não espera.

• “A dor irradia? Acompanha formigamento ou fraqueza?”

  Sintoma neurológico junto com dor articular muda o exame: passa a incluir a coluna e a avaliação de raiz nervosa.

Exposição adequada e comparativa

As duas articulações precisam estar visíveis ao mesmo tempo. Examinar só o lado que dói elimina a referência que torna a assimetria detectável.

Paciente confortável e apoiado

Músculo tenso limita o movimento passivo e simula bloqueio articular. Posicione de modo que o segmento examinado possa relaxar de verdade.

Goniômetro à mão

Para qualquer amplitude que será acompanhada ao longo do tempo, meça. A estimativa visual introduz erro maior que a variação que se quer detectar.

Avisar antes de mobilizar

Movimento passivo inesperado gera contração de defesa. Explique, peça relaxamento e mova devagar.

Ativo antes de passivo, sempre

Deixar o paciente mostrar o que consegue primeiro define até onde é seguro ir e evita provocar dor desnecessária.

Examinar a articulação acima e a abaixo

Dor referida é regra, não exceção. Ombro pode vir do pescoço; joelho, do quadril.

A sequência vale para qualquer articulação. O que muda de uma para outra são os testes especiais, tratados no capítulo seguinte.

1. 1

   Inspecionar comparando os lados

   Observe deformidade, aumento de volume, eritema, atrofia muscular e postura antálgica, sempre com os dois lados à vista e sob boa iluminação.

   Erro comum: Inspecionar apenas o lado sintomático. Atrofia discreta só aparece na comparação.

2. 2

   Observar a postura e a função espontânea

   Note como o paciente usa o membro sem instrução: como tira o casaco, como se levanta, se protege a articulação. Isso revela limitação real melhor que qualquer manobra.

   Erro comum: Confiar apenas no movimento sob comando, que pode ser inibido pela expectativa de dor.

3. 3

   Palpar procurando o ponto exato de dor

   Palpe sistematicamente as referências ósseas, as interlinhas articulares e as inserções tendíneas, pedindo que o paciente indique o ponto de maior dor. A localização precisa é o que aponta a estrutura.

   Erro comum: Palpar difusamente e registrar dor à palpação. Sem o ponto exato, o achado não localiza.

4. 4

   Avaliar temperatura e derrame

   Compare a temperatura com o dorso das mãos nos dois lados e procure sinais de derrame articular. Aumento de temperatura sugere processo inflamatório ou infeccioso.

   Erro comum: Avaliar temperatura com a palma ou sem comparar — diferenças pequenas passam despercebidas.

5. 5

   Testar a amplitude ATIVA

   Peça que o paciente execute os movimentos da articulação sozinho, até onde conseguir, e observe onde para e por quê — dor, fraqueza ou bloqueio.

   Erro comum: Começar pelo passivo. O ativo define o território seguro e informa sobre músculo, tendão e nervo.

6. 6

   Testar a amplitude PASSIVA

   Com o paciente relaxado, leve a articulação pelos mesmos arcos e compare com o que ele conseguiu ativamente. Note também a sensação de fim de movimento: elástica, dura ou com defesa.

   Erro comum: Forçar o movimento contra resistência dolorosa. O objetivo é caracterizar o limite, não vencê-lo.

7. 7

   Interpretar a diferença entre ativo e passivo

   Ativo limitado com passivo completo aponta músculo, tendão, nervo ou dor inibindo o esforço. Ativo e passivo igualmente limitados apontam bloqueio articular ou periarticular.

   Erro comum: Registrar apenas amplitude reduzida sem dizer se ativa, passiva ou ambas — perde-se exatamente a informação que localiza.

8. 8

   Medir com goniômetro o que será acompanhado

   Posicione o eixo do goniômetro sobre o centro de rotação da articulação e os braços alinhados às referências ósseas. Registre em graus.

   Erro comum: Estimar a olho uma amplitude que será comparada em consultas futuras — o erro da estimativa pode superar a evolução do paciente.

9. 9

   Testar a força dos grupos relacionados

   Avalie a força contra resistência dos músculos que cruzam a articulação, comparando os lados, e note se a limitação é por fraqueza real ou por dor.

   Erro comum: Registrar fraqueza sem separar de inibição por dor. São achados diferentes com significados diferentes.

10. 10

    Aplicar regra de decisão quando houver uma validada

    No trauma de tornozelo e mediopé, as regras de Ottawa orientam a necessidade de radiografia: dor na região maleolar somada a dor óssea na borda posterior ou na ponta de um dos maléolos, ou incapacidade de dar quatro passos logo após o trauma e na avaliação; e, para o mediopé, dor óssea na base do quinto metatarsal ou no navicular, com o mesmo critério de apoio.

    Erro comum: Aplicar a regra por cima do edema, sem palpar os pontos ósseos específicos. A regra depende de palpação precisa nesses pontos.

Amplitude ativa limitada com passiva completa

A articulação está livre. Aponta lesão de músculo, tendão ou nervo, ou dor inibindo o esforço — a rotura completa de tendão é o exemplo clássico.

Amplitude ativa e passiva igualmente limitadas

Bloqueio articular ou periarticular: derrame volumoso, contratura capsular, corpo livre, artrose avançada.

Monoartrite aguda com calor, eritema e febre

Artrite séptica até prova em contrário. É emergência, e a investigação não deve aguardar evolução.

Rigidez matinal prolongada com acometimento simétrico de pequenas articulações

Padrão inflamatório, que contrasta com o padrão mecânico da artrose — rigidez breve e dor que piora com o uso.

Dor à palpação localizada em um ponto ósseo preciso após trauma

Aumenta a suspeita de fratura naquele osso, e é o elemento central das regras de decisão baseadas no exame.

Atrofia muscular ao redor de articulação dolorosa

Indica cronicidade e desuso. Aparece só na comparação com o lado oposto.

Dor no ombro sem qualquer alteração à mobilização do próprio ombro

Levanta dor referida — pescoço, diafragma ou vísceras. É o motivo de examinar a articulação acima e a abaixo.

Sensação de fim de movimento dura e abrupta

Sugere bloqueio mecânico ósseo ou por corpo livre, diferente do fim elástico de uma contratura de partes moles.

As regras de Ottawa são o melhor exemplo, em toda esta apostila, de exame físico que substitui exame complementar com respaldo sólido. Uma revisão sistemática identificou 32 estudos elegíveis e usou 27 deles, somando 15.581 pacientes, na meta-análise.

O resultado agrupado em adultos foi sensibilidade de 97,3% e especificidade de 36,6%, com razão de verossimilhança negativa de 0,08 tanto para o tornozelo quanto para o mediopé — e 0,07 em crianças. Os autores concluíram que a evidência sustenta as regras como instrumento acurado para excluir fraturas de tornozelo e mediopé, e que seu uso deve reduzir o número de radiografias desnecessárias em 30% a 40%.

Vale entender por que a especificidade baixa não é um problema aqui. A regra foi desenhada para uma tarefa específica: identificar quem não precisa de radiografia. Para isso, o que importa é não deixar fratura passar, e é a sensibilidade que garante isso. Especificidade de 36,6% significa que muita gente sem fratura ainda vai fazer radiografia — o preço aceito para que quase nenhuma fratura escape. Regras de decisão desse tipo são deliberadamente desequilibradas, e ler a especificidade baixa como falha é confundir o objetivo do instrumento.

A condição para que isso funcione é a técnica. A regra depende de palpar pontos ósseos específicos — a borda posterior e a ponta de cada maléolo, a base do quinto metatarsal e o navicular — e de testar objetivamente se o paciente dá quatro passos. Aplicada por cima do edema, sem palpação precisa, ela deixa de ser a regra que foi validada.

O segundo tema do capítulo é mais prosaico e igualmente prático. Quando medidas repetidas de amplitude de joelho foram feitas em ambiente clínico com 43 pacientes, o mesmo examinador usando goniômetro alcançou coeficiente de correlação intraclasse de 0,99 na flexão e 0,98 na extensão. Entre examinadores diferentes, os valores caíram para 0,90 e 0,86 — ainda bons, mas menores.

Os autores concluíram que o clínico deve usar goniômetro para medidas repetidas, com o objetivo de minimizar o erro. A implicação prática é sobre acompanhamento: quando se compara a amplitude de hoje com a de seis semanas atrás para decidir se o tratamento está funcionando, uma estimativa visual pode introduzir variação maior que a própria mudança do paciente. Nesse caso a medida não distingue melhora de erro de medição.

Repare no padrão que se repete: a concordância de cada examinador consigo mesmo é maior que a concordância entre examinadores diferentes. Sempre que possível, quem acompanha a evolução deve ser a mesma pessoa, usando o mesmo instrumento e o mesmo posicionamento.

Comparar amplitude ativa e passiva ajuda a separar limitação por dor, fraqueza e restrição mecânica, mas não nomeia a estrutura lesada sozinho. Inspeção, palpação, função, exame neurovascular e contexto inflamatório precedem manobras especiais e orientam a necessidade de imagem.

Duas comparações que organizam quase todo o raciocínio musculoesquelético.

• Sempre registre se a amplitude limitada era ativa, passiva ou ambas. Sem isso, o achado perde o poder de localizar.
• Para acompanhar evolução, meça com goniômetro e, se possível, mantenha o mesmo examinador — a concordância consigo mesmo é maior que entre pessoas.

Começar pelo movimento passivo

O ativo define até onde é seguro ir e informa sobre músculo, tendão e nervo. Começar mobilizando o paciente provoca dor desnecessária e descarta uma informação que não se recupera depois.

Registrar amplitude reduzida sem dizer se é ativa ou passiva

É a informação que localiza. Rotura de tendão e derrame articular podem dar o mesmo grau de limitação ativa, e se separam justamente pelo passivo.

Examinar apenas o lado que dói

Amplitudes normais variam muito entre pessoas. Sem o lado oposto como referência, quase nenhum achado de amplitude é interpretável.

Estimar amplitude a olho para acompanhamento

A estimativa introduz erro que pode superar a evolução do paciente entre consultas. Para qualquer medida que será comparada no tempo, use goniômetro.

Palpar difusamente

Dor à palpação sem localização precisa não aponta estrutura. Peça que o paciente indique com um dedo o ponto de maior dor e palpe as referências sistematicamente.

Aplicar as regras de Ottawa sem palpar os pontos específicos

A regra depende de palpação óssea precisa em quatro pontos e do teste de apoio. Aplicada por cima do edema, sem esses passos, deixa de ser o instrumento validado.

Ler a especificidade baixa das regras de Ottawa como defeito

A regra foi desenhada para identificar quem não precisa de radiografia, e por isso prioriza sensibilidade. Especificidade de 36,6% é o preço deliberado para que quase nenhuma fratura escape.

Não examinar a articulação acima e a abaixo

Dor referida é comum: ombro pode vir do pescoço, joelho pode vir do quadril. Examinar só onde dói perde a causa com frequência.

Confundir fraqueza com inibição por dor

São achados diferentes. Quando a força cede porque dói, o problema é a dor; quando cede sem dor, é força. Registre qual dos dois.

Sequência geral do exame musculoesquelético, válida para qualquer articulação.

1. 01Higienizar as mãos, explicar o exame e expor as duas articulações
2. 02Observar a função espontânea antes de qualquer comando
3. 03Inspecionar comparando os lados: deformidade, volume, eritema, atrofia
4. 04Comparar a temperatura com o dorso das mãos, dos dois lados
5. 05Procurar derrame articular
6. 06Palpar sistematicamente referências ósseas, interlinhas e inserções tendíneas
7. 07Pedir que o paciente indique o ponto exato de maior dor
8. 08Testar a amplitude ativa, observando onde para e por quê
9. 09Testar a amplitude passiva e a sensação de fim de movimento
10. 10Interpretar a diferença entre ativo e passivo
11. 11Medir com goniômetro o que será acompanhado ao longo do tempo
12. 12Testar a força dos grupos que cruzam a articulação
13. 13Examinar a articulação acima e a abaixo
14. 14Aplicar regra de decisão validada quando existir para o quadro