Manobras por articulação

Jogador de futebol, joelho torcido, inchou na hora. O interno faz McMurray, sente um estalido, e anota provável lesão meniscal. Depois faz gaveta anterior, acha duvidosa, e não faz Lachman porque nunca pegou bem a técnica.

Ele executou as duas manobras de menor rendimento e pulou a de maior. O McMurray tem razão de verossimilhança positiva de 1,3 — praticamente não move a probabilidade. A dor à palpação da interlinha, tão valorizada, tem 0,9, que é literalmente ausência de informação. E o Lachman, que ficou de fora, tem 25,0.

Este capítulo é sobre isso: entre as manobras com nome próprio de cada articulação, há uma diferença enorme de rendimento, e ela não corresponde à fama de cada uma. Saber quais valem a pena é o que transforma uma bateria de testes em exame.

As manobras especiais das articulações funcionam por um princípio comum: aplicar uma força que estressa seletivamente uma estrutura e observar se aparece dor, frouxidão ou bloqueio. Um teste ligamentar procura movimento anormal; um teste meniscal tenta prender o fragmento entre as superfícies articulares; um teste de raiz nervosa tenta estirá-la.

No joelho, os testes ligamentares medem frouxidão, e é por isso que funcionam melhor que os meniscais. O ligamento cruzado anterior impede a translação anterior da tíbia sobre o fêmur; se ele está roto, essa translação aumenta e é sentida diretamente pela mão. O que diferencia o Lachman da gaveta anterior é o grau de flexão do joelho: no Lachman, a cerca de vinte a trinta graus, os músculos isquiotibiais não conseguem estabilizar a articulação; na gaveta, a noventa graus, eles se tensionam e podem mascarar a frouxidão. É essa diferença mecânica que explica por que um teste vale muito mais que o outro.

Nos meniscos, o desafio é maior. Não há frouxidão a ser medida: procura-se reproduzir dor ou um clique ao girar o joelho sob carga, e isso depende do tipo, do tamanho e da localização da lesão, além de doer em muita gente sem lesão nenhuma. Daí o desempenho modesto.

Na coluna, o mecanismo do Lasègue é o estiramento da raiz nervosa. Elevar a perna estendida traciona as raízes lombossacras sobre uma hérnia; se a raiz está comprimida, a manobra reproduz a dor irradiada. O Lasègue cruzado usa a mesma lógica pelo lado saudável: elevar a perna oposta só reproduz dor no lado doente se a compressão for importante — por isso ele é raro, mas quando presente pesa.

No ombro, a mecânica é mais difícil e a literatura é mais fraca. A revisão sistemática que criticou 45 estudos de testes de ombro encontrou que apenas metade tinha qualidade aceitável e somente dois tinham tamanho amostral adequado. Isso não anula os testes; recomenda cautela ao repetir números de sensibilidade e especificidade de ombro como se fossem tão sólidos quanto os do joelho.

O mecanismo do trauma e o comportamento da dor predizem a estrutura antes de qualquer manobra.

• “O joelho inchou na hora ou no dia seguinte?”

  Edema nas primeiras horas sugere sangramento intra-articular, mais associado a lesão ligamentar; edema tardio favorece lesão meniscal.

• “Ouviu ou sentiu um estalo no momento da lesão?”

  Estalo audível no trauma acompanha rotura ligamentar com frequência e reforça a indicação do Lachman.

• “O joelho falha, como se fosse ceder?”

  Sensação de falseio aponta instabilidade ligamentar; travamento aponta bloqueio mecânico, mais compatível com lesão meniscal.

• “A dor nas costas irradia abaixo do joelho? Segue um trajeto?”

  Dor radicular verdadeira desce abaixo do joelho seguindo um dermátomo — é o que dá sentido ao Lasègue. Dor lombar sem irradiação muda o exame.

• “A dor irradiada piora ao tossir, espirrar ou fazer força?”

  Aumento da pressão intratecal piorando a dor reforça compressão radicular.

• “Consegue levantar o braço acima da cabeça? Dói em algum ponto do arco?”

  Arco doloroso e limitação ativa orientam quais testes de ombro fazem sentido e quais só provocariam dor.

• “Perdeu força, sente dormência ou tem alteração para urinar?”

  Déficit neurológico com lombalgia é bandeira vermelha; alteração esfincteriana exige avaliação imediata.

Paciente relaxado — sem isso, testes ligamentares não funcionam

Musculatura contraída estabiliza a articulação e esconde frouxidão. É a causa mais comum de teste ligamentar falsamente negativo.

Examinar o lado sadio primeiro

Estabelece a referência daquele paciente e ensina a ele o que vai acontecer, reduzindo a defesa quando chegar ao lado doente.

Exposição adequada dos dois lados

Toda manobra articular é comparativa. A frouxidão que importa é a diferença em relação ao outro joelho, não um valor absoluto.

Explicar cada manobra antes

Vários testes provocam dor ou sensação de instabilidade. Paciente avisado colabora; surpreendido contrai e invalida o teste.

Mesa firme e altura adequada

O Lasègue e os testes de joelho exigem apoio estável e controle do movimento. Maca mole ou baixa demais compromete a execução.

Priorizar as manobras de maior rendimento

Não há obrigação de executar todas as manobras descritas nos livros. Escolher as que mais deslocam a probabilidade poupa dor e tempo.

Joelho, coluna e ombro. Em cada um, a manobra que mais rende vem primeiro.

1. 1

   Teste de Lachman

   Com o joelho fletido entre vinte e trinta graus, estabilize o fêmur com uma mão e, com a outra na região proximal da tíbia, aplique tração anterior. Avalie o deslocamento e a qualidade do ponto de parada, comparando com o outro joelho.

   Erro comum: Fletir demais o joelho. Acima de trinta graus os isquiotibiais estabilizam e mascaram a frouxidão — é o que torna a gaveta anterior inferior.

2. 2

   Gaveta anterior

   Com o joelho a noventa graus e o pé apoiado, tracione a tíbia anteriormente. Serve como complemento, não como substituto do Lachman.

   Erro comum: Usá-la no lugar do Lachman. Sua razão de verossimilhança positiva é 3,8, contra 25,0 do Lachman.

3. 3

   Teste de McMurray

   Com o joelho em flexão máxima, rode a perna externamente e estenda o joelho procurando dor ou clique; repita com rotação interna. Registre o achado sabendo o peso que ele tem.

   Erro comum: Tratar um McMurray positivo como diagnóstico de lesão meniscal. Sua razão de verossimilhança positiva é 1,3.

4. 4

   Palpação da interlinha articular

   Com o joelho fletido, palpe as interlinhas medial e lateral procurando dor localizada. É achado tradicional e deve ser interpretado com o desempenho real em mente.

   Erro comum: Valorizar a dor de interlinha como se fosse específica. A razão de verossimilhança positiva medida foi 0,9 — praticamente ausência de informação.

5. 5

   Compor o exame do joelho em vez de somar manobras isoladas

   Integre mecanismo do trauma, tempo do edema, achados de estabilidade e a impressão global. O exame composto teve desempenho muito superior ao de qualquer manobra isolada.

   Erro comum: Executar uma bateria de testes sem formar conclusão. É a conclusão integrada que carrega o desempenho.

6. 6

   Teste de Lasègue

   Com o paciente em decúbito dorsal, eleve passivamente o membro estendido e observe em que ângulo surge dor irradiada abaixo do joelho, seguindo um trajeto. Dor apenas lombar ou apenas na coxa posterior não caracteriza o teste.

   Erro comum: Aceitar dor lombar isolada ou estiramento de isquiotibiais como Lasègue positivo. O que define é a dor radicular irradiada.

7. 7

   Lasègue cruzado

   Eleve o membro assintomático e observe se surge dor irradiada no membro DOENTE. É pouco frequente, mas quando presente pesa bastante.

   Erro comum: Deixar de fazer. É rápido e, quando positivo, aumenta mais a probabilidade que o Lasègue simples; ainda precisa concordar com a clínica e o exame neurológico.

8. 8

   Exame neurológico dos membros inferiores

   Complete com força, reflexos e sensibilidade por dermátomo. Déficit neurológico muda a conduta independentemente das manobras.

   Erro comum: Fazer manobras de coluna sem exame neurológico. As manobras sugerem; o déficit decide urgência.

9. 9

   Avaliar o ombro pelo arco de movimento antes dos testes especiais

   Observe a amplitude ativa e passiva e identifique o arco em que a dor aparece. Isso orienta quais testes fazem sentido e evita provocar dor à toa.

   Erro comum: Aplicar toda a bateria de testes de ombro por rotina, sem hipótese, em um paciente que já está com dor.

10. 10

    Interpretar testes de ombro com cautela extra

    Registre o resultado, mas lembre que a literatura desses testes é mais frágil: dos 45 estudos revisados, apenas metade tinha qualidade aceitável e só dois tinham amostra adequada.

    Erro comum: Citar números de sensibilidade e especificidade de testes de ombro com a mesma confiança dos do joelho.

Lachman com deslocamento aumentado e ponto de parada mole

Achado de maior peso do exame do joelho para lesão do ligamento cruzado anterior, com razão de verossimilhança positiva de 25,0.

Lachman normal

Reduz bastante a probabilidade de lesão do cruzado anterior, com razão de verossimilhança negativa de 0,1. É útil nas duas direções.

McMurray positivo isolado

Praticamente não muda a probabilidade de lesão meniscal — razão de verossimilhança positiva de 1,3. Só ganha sentido dentro do exame composto.

Dor à palpação da interlinha articular

Razão de verossimilhança positiva de 0,9, o que equivale a ausência de informação sobre lesão meniscal, apesar da tradição que a valoriza.

Lasègue positivo, com dor irradiada abaixo do joelho

Sensibilidade alta e especificidade baixa: sua AUSÊNCIA é que ajuda, tornando hérnia menos provável. A presença isolada muda pouco.

Lasègue cruzado positivo

Perfil oposto: especificidade maior e sensibilidade baixa. Quando positivo, reforça a hipótese; a magnitude depende da probabilidade pré-teste e da população examinada.

Lombalgia com déficit motor, alteração de reflexos ou sintoma esfincteriano

Bandeira vermelha. Muda a urgência independentemente do resultado das manobras.

Dor no ombro reproduzida em um arco específico do movimento

Orienta a hipótese e indica quais testes especiais valem a pena — mas com a ressalva de que a literatura dos testes de ombro é metodologicamente mais frágil.

A revisão sistemática do JAMA sobre o joelho analisou 88 artigos e incluiu 23, comparando as manobras com artroscopia e ressonância. Os números organizam uma hierarquia clara e pouco intuitiva.

O teste de Lachman teve razão de verossimilhança positiva de 25,0, com intervalo de 2,7 a 651,0, e negativa de 0,1, com intervalo de 0,0 a 0,4, para lesão do ligamento cruzado anterior. É um dos raros achados de exame físico que serve bem nas duas direções: presente, confirma com força; ausente, afasta com força.

A gaveta anterior, para o mesmo diagnóstico, ficou em 3,8, com intervalo de 0,7 a 22,0 — intervalo que inclui 1, ou seja, compatível com ausência de informação. A explicação é mecânica: a noventa graus de flexão os isquiotibiais estabilizam a articulação e mascaram a frouxidão que o Lachman detectaria.

Nos meniscos o quadro é bem pior. O teste de McMurray teve razão de verossimilhança positiva de 1,3, com intervalo de 0,9 a 1,7, e a dor à palpação da interlinha articular ficou em 0,9, com intervalo de 0,8 a 1,0. Um valor de 0,9 significa, na prática, que encontrar o achado deixa a probabilidade praticamente onde estava — e ainda assim é um dos achados mais citados no exame do joelho.

A conclusão dos autores aponta a saída: o exame composto para lesões meniscais ou ligamentares específicas teve desempenho muito melhor que as manobras isoladas. Para o cruzado anterior, o exame composto alcançou razão positiva de 25,0 e negativa de 0,04; para menisco, 2,7 e 0,4. Ou seja, integrar mecanismo do trauma, tempo do edema, estabilidade e impressão global vale mais que executar manobras em série sem formar conclusão.

Na coluna, o par Lasègue e Lasègue cruzado é quase uma aula de raciocínio diagnóstico. A revisão que agrupou 11 estudos, todos em populações cirúrgicas, encontrou para o Lasègue simples sensibilidade de 0,91, com intervalo de 0,82 a 0,94, e especificidade de apenas 0,26, com intervalo de 0,16 a 0,38. Para o Lasègue cruzado, sensibilidade de 0,29, com intervalo de 0,24 a 0,34, e especificidade de 0,88, com intervalo de 0,86 a 0,90.

Os dois têm perfis espelhados. O Lasègue simples é sensível e pouco específico: o resultado negativo reduz a probabilidade, enquanto o positivo move pouco. O Lasègue cruzado aparece em menos de um terço dos doentes, mas é menos frequente em quem não tem hérnia: o positivo aumenta a probabilidade, e o negativo pouco informa. Como os dados vieram de populações cirúrgicas, nenhum dos dois deve ser tratado como confirmação isolada em atenção primária.

Uma ressalva metodológica importante: os estudos incluídos eram todos de populações cirúrgicas, com prevalência de hérnia muito alta, e a própria revisão registra que o poder discriminativo foi menor nos estudos mais recentes, nos que incluíram só hérnias primárias e nos com avaliação cega. Isso sugere que, na atenção primária, o desempenho real é provavelmente mais modesto que esses números.

Sobre o ombro, o recado é de humildade. A revisão sistemática que criticou 45 estudos de testes de ombro encontrou apenas metade com qualidade metodológica aceitável e somente dois com tamanho amostral adequado. Os testes continuam úteis para orientar hipóteses; o que não se sustenta é repetir seus números de acurácia com a mesma confiança que se repete um Lachman.

Manobras especiais modificam probabilidade apenas quando reproduzem o fenômeno esperado com técnica e população adequadas. No Lasègue, dor lombar isolada ou desconforto posterior inespecífico não equivalem a tensão radicular; irradiação, ângulo, distribuição e exame neurológico devem ser concordantes.

Cada manobra tem uma direção em que rende. Saber qual evita usar o teste certo para a pergunta errada.

• Lasègue e Lasègue cruzado são espelhos: fazer os dois cobre as duas direções e custa segundos.
• O exame composto do joelho supera com folga qualquer manobra isolada — integrar vale mais que acumular testes.

Substituir o Lachman pela gaveta anterior

A noventa graus os isquiotibiais estabilizam o joelho e mascaram a frouxidão. A gaveta tem LR+ 3,8 com intervalo que inclui 1; o Lachman, 25,0. Se você só souber fazer uma manobra de joelho, que seja o Lachman.

Diagnosticar lesão meniscal por McMurray positivo

Razão de verossimilhança positiva de 1,3 significa que a probabilidade praticamente não se moveu. O achado só ganha sentido dentro do exame composto.

Valorizar a dor de interlinha como achado específico

LR+ 0,9 é ausência de informação. É um dos achados mais citados do exame do joelho e um dos que menos contribuem isoladamente.

Chamar de Lasègue positivo a dor lombar ou de coxa posterior

O que caracteriza o teste é dor radicular irradiada abaixo do joelho seguindo um trajeto. Estiramento de isquiotibiais dói em quase todo mundo e não é o sinal.

Usar o Lasègue positivo para confirmar hérnia

Com especificidade de 0,26, muita gente sem hérnia tem o teste positivo. O resultado negativo reduz a probabilidade; o Lasègue cruzado positivo a eleva mais, mas não confirma hérnia isoladamente.

Não fazer o Lasègue cruzado

É o teste com especificidade 0,88 e sensibilidade 0,29: quando positivo, reforça a hipótese mais que o Lasègue simples, mas não a confirma isoladamente. Custa segundos e quase nunca é executado.

Aplicar os números do Lasègue à atenção primária sem ressalva

Os estudos agrupados eram de populações cirúrgicas, com prevalência muito alta, e o poder discriminativo foi menor nos estudos com avaliação cega. Em pronto atendimento e ambulatório o desempenho real tende a ser mais modesto.

Testar o joelho com o paciente contraído

Musculatura tensa estabiliza a articulação e esconde frouxidão. É a causa mais comum de teste ligamentar falsamente negativo — examine o lado sadio primeiro para reduzir a defesa.

Repetir números de testes de ombro com excesso de confiança

Metade dos 45 estudos revisados não tinha qualidade aceitável e apenas dois tinham amostra adequada. Os testes orientam hipótese; seus números de acurácia não têm o mesmo lastro dos do joelho.

Manobras dirigidas, escolhidas pela hipótese e pelo rendimento.

1. 01Higienizar as mãos, explicar o exame e expor os dois lados
2. 02Examinar primeiro o lado assintomático, para estabelecer a referência
3. 03No joelho: inspeção, derrame, amplitude e palpação das interlinhas
4. 04Executar o teste de Lachman, comparando com o lado sadio
5. 05Complementar com gaveta anterior, ciente do rendimento menor
6. 06Executar o McMurray, registrando com o peso que ele tem
7. 07Formar a conclusão integrando mecanismo, edema, estabilidade e impressão global
8. 08Na coluna: inspeção, amplitude e palpação da musculatura paravertebral
9. 09Executar o teste de Lasègue, exigindo dor irradiada abaixo do joelho
10. 10Executar o Lasègue cruzado
11. 11Completar com exame neurológico de membros inferiores
12. 12No ombro: avaliar arco de movimento antes de escolher testes especiais
13. 13Registrar cada manobra e a conclusão integrada