Pele e fâneros

O prontuário diz: lesão avermelhada no braço. Três dias depois, outro médico atende o mesmo paciente e não tem como saber se a lesão cresceu, mudou de aspecto ou é outra — porque a descrição não permitia reconhecer nada.

Compare com: mácula eritematosa de 2 centímetros, arredondada, de bordas bem delimitadas, superfície descamativa fina, com clareamento central, na face extensora do antebraço direito. Agora o segundo médico consegue confirmar se é a mesma lesão, se cresceu, e já tem uma hipótese.

A dermatologia é a especialidade em que o vocabulário é a técnica. Aprender lesões elementares não é decorar nomes — é adquirir a capacidade de transmitir o que você viu para alguém que não estava lá.

As lesões elementares são o alfabeto do exame da pele. Elas se dividem em primárias, que surgem sobre pele previamente normal, e secundárias, que resultam da evolução das primeiras ou da manipulação. A distinção importa porque a lesão primária é a que carrega a informação diagnóstica; a secundária conta a história do que aconteceu depois.

Entre as primárias, a divisão inicial é por relevo e conteúdo. Mácula é alteração de cor sem relevo. Pápula é elevação sólida menor que um centímetro; nódulo é a mesma coisa maior e mais profundo; placa é uma elevação em platô, mais larga que alta. Vesícula é elevação com conteúdo líquido claro menor que um centímetro, bolha é maior, e pústula tem conteúdo purulento.

Entre as secundárias estão escama, crosta, erosão, que atinge só a epiderme e cura sem cicatriz, e úlcera, que ultrapassa a derme e cicatriza. Liquenificação é o espessamento com acentuação dos sulcos naturais que aparece após coçar cronicamente — ela conta que houve prurido, mesmo que o paciente não relate.

Existe uma manobra simples que separa duas famílias de lesões vermelhas: a vitropressão. Comprimindo a lesão com uma lâmina de vidro transparente, o eritema, que é vasodilatação, empalidece porque o sangue sai dos vasos; a púrpura, que é sangue fora do vaso, não empalidece. Essa distinção muda completamente o raciocínio, e petéquias em paciente febril são achado de emergência.

Sobre o câncer de pele, existe um conceito que organiza tudo: no melanoma, a espessura do tumor no momento da excisão é o principal determinante do prognóstico. Isso transforma a detecção precoce em um ato com impacto direto na sobrevida — e coloca sobre o exame de rotina uma responsabilidade que ele não teria se o diagnóstico tardio custasse o mesmo que o precoce.

A história da lesão é metade do diagnóstico dermatológico.

• “Há quanto tempo apareceu? Mudou de tamanho, cor ou formato?”

  Mudança é o dado central na avaliação de lesão pigmentada, e é o que o paciente observa melhor que qualquer exame.

• “Coça? Dói? Sangra ou não cicatriza?”

  Sangramento espontâneo e lesão que não cicatriza são sinais de alerta; o prurido orienta o diferencial inflamatório.

• “Onde começou e como se espalhou?”

  A distribuição e a progressão são tão informativas quanto a lesão em si — centrífuga, centrípeta, em áreas expostas ou em dobras.

• “Começou algum medicamento novo nas últimas semanas?”

  Farmacodermia é diagnóstico frequente e reversível, e depende inteiramente dessa pergunta.

• “Alguém em casa está com algo parecido?”

  Aponta causa infecciosa ou parasitária de transmissão domiciliar, como escabiose.

• “O senhor se expõe muito ao sol? Trabalha ao ar livre? Já teve queimadura solar com bolhas?”

  Define risco para câncer de pele e orienta o exame das áreas fotoexpostas.

• “Alguém na família teve melanoma?”

  Antecedente familiar eleva o risco e muda o limiar para encaminhar uma lesão duvidosa.

Luz adequada, de preferência natural

Cor é o principal atributo da descrição dermatológica, e luz artificial amarelada distorce cores. Aproxime o paciente da janela quando possível.

Examinar a pele inteira, não só a lesão referida

O paciente aponta o que o incomoda, não necessariamente o que importa. Melanoma frequentemente é achado incidental em área que o paciente não vê.

Incluir couro cabeludo, mucosas, unhas, palmas, plantas e espaços interdigitais

São as regiões mais esquecidas e as que mais escondem achados relevantes, inclusive melanoma acral.

Lâmina de vidro para vitropressão

Uma lâmina transparente separa eritema de púrpura em segundos, e essa distinção pode mudar a urgência do atendimento.

Lupa e régua

A régua transforma grande e pequeno em milímetros comparáveis ao longo do tempo, e o diâmetro faz parte dos critérios de alerta.

Privacidade e exposição por partes

Exame completo de pele exige despir. Exponha por segmentos, cobrindo o restante, e explique por que é necessário.

Descrever bem é a técnica central. A sequência abaixo produz uma descrição que outro médico consegue reconhecer.

1. 1

   Inspecionar a pele inteira com luz adequada

   Percorra sistematicamente todos os segmentos, com o paciente despido por partes. Inclua couro cabeludo, retroauricular, mucosas, unhas, palmas, plantas e espaços interdigitais.

   Erro comum: Examinar apenas a área que o paciente apontou. Lesões relevantes costumam estar onde ele não enxerga.

2. 2

   Identificar a lesão elementar primária

   Procure a lesão mais recente e menos manipulada — é ela que carrega a informação diagnóstica. Nomeie: mácula, pápula, placa, nódulo, vesícula, bolha ou pústula.

   Erro comum: Descrever a lesão mais chamativa, que costuma ser a mais antiga e já modificada por coçadura e infecção secundária.

3. 3

   Descrever cor, forma, bordas e superfície

   Registre a cor exata, o formato, se as bordas são bem ou mal delimitadas e como é a superfície: lisa, descamativa, crostosa, verrucosa, umbilicada.

   Erro comum: Usar apenas avermelhada ou escura. Bordas e superfície são o que separa diagnósticos com a mesma cor.

4. 4

   Medir com régua

   Registre o diâmetro em milímetros ou centímetros. Medida permite comparar na próxima consulta e é critério nas lesões pigmentadas.

   Erro comum: Descrever tamanho por comparação com moedas ou frutas — não é reprodutível entre observadores.

5. 5

   Descrever número, distribuição e arranjo

   Única ou múltipla; localizada, disseminada ou generalizada; simétrica ou não; em áreas fotoexpostas, em dobras, em trajeto de dermátomo. E o arranjo entre elas: agrupada, linear, anular, em alvo.

   Erro comum: Descrever a lesão isolada e ignorar o padrão. Distribuição em dermátomo ou em áreas fotoexpostas às vezes fecha o diagnóstico sozinha.

6. 6

   Palpar a lesão

   Sinta consistência, infiltração, temperatura e se é dolorosa. Lesão que parece macular à vista pode ser infiltrada ao toque, o que muda a classificação.

   Erro comum: Fazer exame dermatológico apenas visual. A palpação distingue mácula de pápula discreta e detecta infiltração.

7. 7

   Realizar vitropressão em lesões avermelhadas

   Comprima com lâmina de vidro transparente e observe: eritema empalidece, púrpura não. Em paciente febril, púrpura é achado de emergência.

   Erro comum: Pular a manobra e registrar apenas lesão avermelhada. A distinção pode mudar a urgência do caso.

8. 8

   Avaliar lesões pigmentadas pelo ABCD

   Assimetria, irregularidade de Borda, Cor irregular e Diâmetro maior que 6 milímetros. Registre quais critérios estão presentes, e não apenas a conclusão.

   Erro comum: Aplicar o ABCD sem registrar quais itens estavam presentes, impedindo que outro médico refaça o raciocínio.

9. 9

   Perguntar e valorizar a mudança

   Além dos critérios morfológicos, pergunte se a lesão mudou. Evolução recente em lesão pigmentada é dado que o paciente fornece e que nenhum exame do momento substitui.

   Erro comum: Avaliar a lesão apenas como ela está hoje, sem a trajetória.

10. 10

    Examinar os fâneros

    Avalie unhas — forma, cor, linhas, descolamento —, cabelos e distribuição de pelos. Alterações ungueais e pilosas acompanham doenças sistêmicas e dermatológicas.

    Erro comum: Encerrar o exame na pele. Unhas e cabelos fazem parte, e a pigmentação ungueal longitudinal é um achado que não pode ser ignorado.

Lesão avermelhada que NÃO empalidece à vitropressão

Púrpura — sangue fora do vaso. Com febre, é achado de emergência e a conduta não deve aguardar.

Lesão pigmentada com assimetria, bordas irregulares, cores variadas e diâmetro acima de 6 mm

Critérios ABCD que aumentam a suspeita de melanoma. A especificidade do conjunto é alta, o que torna o achado relevante quando presente.

Lesão pigmentada que mudou de tamanho, cor ou formato recentemente

Mudança é dado de alerta independente dos critérios morfológicos, e frequentemente é a informação que o paciente traz.

Lesão que sangra espontaneamente ou não cicatriza

Sinal de alerta para neoplasia cutânea. Exige avaliação, mesmo em lesão de aparência banal.

Pigmentação longitudinal em uma única unha, que se estende para a prega ungueal

Achado que exige avaliação especializada, pela possibilidade de melanoma subungueal.

Distribuição em faixa, seguindo um dermátomo, com vesículas agrupadas

Padrão característico que a distribuição sozinha praticamente estabelece — exemplo de como o arranjo vale tanto quanto a lesão.

Liquenificação com acentuação dos sulcos cutâneos

Indica coçadura crônica, mesmo quando o paciente não relata prurido. É a lesão contando a história do comportamento.

Lesões em áreas fotoexpostas em trabalhador rural

Distribuição que orienta para dano actínico e neoplasias associadas à exposição solar cumulativa.

A revisão sistemática do JAMA sobre lesões pigmentadas reuniu a evidência disponível e produziu números que orientam bem o estudante. O checklist ABCD — assimetria, irregularidade de borda, cor irregular e diâmetro maior que seis milímetros — teve sensibilidade de 92%, com intervalo de 82% a 96%, em um estudo, e 100%, com intervalo de 54% a 100%, em outro. A especificidade foi de 98%, com intervalo de 95% a 99%.

Especificidade de 98% significa que, no estudo, 2% das lesões benignas preencheram o conjunto de critérios; não informa sozinha a probabilidade de melanoma após um resultado positivo, que depende da prevalência no cenário avaliado. O ABCD organiza sinais de alerta e ajuda o generalista a decidir quem encaminhar, mas não confirma melanoma nem autoriza descartar uma lesão nova, mutável ou sintomática que não complete todas as letras.

O contraste com o checklist de sete pontos é instrutivo. Ele apresentou sensibilidade de 79%, com intervalo de 70% a 85%, a 100%, com intervalo de 94% a 100% — ou seja, muito sensível. Mas a especificidade ficou entre 30%, com intervalo de 21% a 39%, e 37%, com intervalo de 28% a 46%. Um instrumento com especificidade de um terço encaminha muita gente sem doença. Os dois checklists não são melhores ou piores: são desenhados para tarefas diferentes, e usar um no lugar do outro produz encaminhamento excessivo ou insuficiente.

O dado sobre o desempenho dos médicos é o que mais fala ao estudante. A especificidade dos examinadores ficou entre 96% e 99% — os médicos raramente chamam de melanoma o que não é. Já a sensibilidade variou de 50% a 97%, uma amplitude enorme. E a revisão registra que exames feitos por não dermatologistas parecem menos sensíveis que os feitos por dermatologistas.

Traduzindo: o erro típico não é encaminhar demais, é deixar passar. Metade dos melanomas pode escapar de um examinador na ponta baixa dessa faixa. Isso justifica um limiar baixo para encaminhar lesão duvidosa e, sobretudo, justifica examinar a pele inteira em vez de apenas a lesão que o paciente apontou.

E há o motivo pelo qual tudo isso importa mais aqui do que em outras áreas: no melanoma, a espessura do tumor no momento da excisão é o principal determinante do prognóstico. Ou seja, o intervalo entre a lesão existir e ser removida tem consequência direta sobre a sobrevida. Poucas situações da semiologia geral colocam o exame de rotina numa posição tão claramente capaz de mudar desfecho.

Por fim, vale voltar ao começo do capítulo. Nada disso funciona sem a descrição. Uma lesão descrita como avermelhada no braço não permite comparação, não permite segunda opinião e não permite acompanhar evolução. A descrição estruturada — lesão elementar, cor, bordas, superfície, tamanho medido, número, distribuição e arranjo — é o que torna o achado transmissível, e transmissibilidade é o que permite que outra pessoa confirme ou corrija você.

ABCDE organiza sinais de alerta em lesões pigmentadas, mas não confirma nem exclui melanoma. Morfologia primária, cor, borda, superfície, distribuição e evolução precisam ser descritas antes da hipótese; lesão nova, mutável ou sintomática pode exigir avaliação mesmo sem preencher todas as letras.

Identificar a lesão primária é o primeiro passo. As secundárias contam o que aconteceu depois.

• Vitropressão separa eritema de púrpura em segundos: o eritema empalidece, a púrpura não. Púrpura com febre é emergência.
• Descreva sempre lesão elementar, cor, bordas, superfície, tamanho medido, número, distribuição e arranjo. É o que torna o achado reconhecível por outra pessoa.

Examinar apenas a lesão que o paciente apontou

O paciente aponta o que incomoda, não o que importa. Melanoma é frequentemente achado incidental em área que ele não enxerga — dorso, couro cabeludo, plantas.

Esquecer couro cabeludo, mucosas, unhas, palmas, plantas e espaços interdigitais

São as regiões mais puladas e as que mais escondem achados relevantes, incluindo melanoma acral e subungueal.

Descrever a lesão mais chamativa em vez da primária

A lesão mais antiga já foi modificada por coçadura, infecção e tratamento. A informação diagnóstica está na mais recente e menos manipulada.

Registrar apenas a cor

Bordas, superfície, relevo, distribuição e arranjo separam diagnósticos que compartilham a mesma cor. Lesão avermelhada no braço não é descrição.

Estimar tamanho por comparação com objetos

Moeda e grão de arroz não são reprodutíveis entre observadores nem ao longo do tempo. Use régua e registre em milímetros.

Não fazer vitropressão em lesão avermelhada

A manobra leva segundos e separa vasodilatação de sangue extravasado. Em paciente febril, encontrar púrpura muda a urgência do atendimento.

Fazer exame dermatológico apenas visual

A palpação distingue mácula de pápula discreta, detecta infiltração e avalia consistência e temperatura. Pele se examina também com a mão.

Confiar demais na própria sensibilidade para melanoma

A sensibilidade dos examinadores varia de 50% a 97%, e não dermatologistas tendem à ponta baixa. O erro típico é deixar passar, não encaminhar demais — o limiar para encaminhar lesão duvidosa deve ser baixo.

Registrar só a conclusão do ABCD

Anote quais critérios estavam presentes. Sem isso, o médico seguinte não consegue refazer o raciocínio nem comparar a evolução.

Exame da pele, mucosas e fâneros.

1. 01Higienizar as mãos, explicar o exame e garantir privacidade
2. 02Buscar a melhor iluminação disponível, de preferência natural
3. 03Expor por segmentos, mantendo o restante coberto
4. 04Inspecionar sistematicamente todos os segmentos corporais
5. 05Incluir couro cabeludo, região retroauricular e mucosas
6. 06Incluir palmas, plantas, espaços interdigitais e unhas
7. 07Identificar a lesão elementar primária, na lesão mais recente
8. 08Descrever cor, forma, bordas e superfície
9. 09Medir com régua e registrar em milímetros
10. 10Descrever número, distribuição e arranjo
11. 11Palpar as lesões avaliando consistência, infiltração e temperatura
12. 12Realizar vitropressão nas lesões avermelhadas
13. 13Aplicar o ABCD nas lesões pigmentadas, registrando os critérios presentes
14. 14Perguntar sobre mudança recente de tamanho, cor ou formato
15. 15Examinar unhas, cabelos e distribuição de pelos