Vascular periférico

O paciente tem 68 anos, é tabagista, e conta que a panturrilha dói ao caminhar duas quadras e passa quando ele para. O interno palpa os pulsos, encontra todos, e conclui que a doença arterial está afastada.

Faltaram duas coisas que custam segundos. Encostar as costas da mão nos dois pés e comparar a temperatura — pele fria, no paciente com queixa de perna, tem razão de verossimilhança 5,9. E auscultar femoral e poplítea procurando sopro: pelo menos um sopro tem 5,6.

Faltou também saber o tamanho do que ele concluiu. Pulsos presentes reduzem a probabilidade, sim, mas com razão de verossimilhança 0,38 — ajuda, não resolve. E o índice tornozelo-braço, que ele pediria em seguida imaginando que fecharia a questão, tem sensibilidade de apenas 0,65.

O exame vascular periférico responde a duas perguntas independentes, e confundi-las é o erro mais comum do estudante. A primeira é se chega sangue suficiente ao membro — é o território arterial, e a queixa típica é dor ao esforço que alivia com o repouso. A segunda é se o sangue consegue voltar — é o território venoso e linfático, e a queixa típica é peso, inchaço e piora ao fim do dia.

No lado arterial, a obstrução crônica se manifesta primeiro no esforço, quando a demanda cresce e o fluxo não acompanha. Com a progressão, aparecem os sinais de repouso: pele fria, palidez à elevação do membro, rubor quando ele pende, perda de pelos, unhas espessadas e, por fim, úlcera e dor em repouso. Os pulsos podem sumir, mas circulação colateral desenvolvida ao longo de anos às vezes os mantém palpáveis mesmo com doença importante — motivo pelo qual pulso presente não é sinônimo de artéria pérvia.

O sopro merece atenção especial porque muitos estudantes nunca auscultam um membro. Onde a artéria está estreitada, o fluxo acelera e se torna turbulento, e essa turbulência é audível sobre a femoral, a ilíaca e a poplítea. É um achado de bom desempenho e custo praticamente zero.

No lado venoso, o problema é o retorno. Válvulas incompetentes deixam o sangue refluir, a pressão aumenta nas veias superficiais e aparecem as varizes; a hipertensão venosa crônica leva a edema que piora ao longo do dia, escurecimento da pele nos tornozelos e, no extremo, úlcera de localização caracteristicamente maleolar medial. Já a trombose venosa profunda dá edema assimétrico, geralmente de instalação mais rápida, com dor e aumento de temperatura.

O índice tornozelo-braço é a ponte entre o exame e o número. Divide-se a maior pressão sistólica do tornozelo pela maior dos braços, usando Doppler portátil. Valor igual ou abaixo de 0,90 é o corte clássico para doença arterial. O que o estudante precisa saber é o que esse corte entrega — e ele entrega bem menos sensibilidade do que a tradição sugere.

A anamnese separa arterial de venoso antes de qualquer manobra, e define a probabilidade pré-teste que dá sentido aos achados.

• “A dor na perna aparece ao caminhar e passa quando o senhor para? Quantos metros até doer?”

  É a claudicação intermitente, e a distância dá a gravidade. Em pacientes assintomáticos, a presença de claudicação tem razão de verossimilhança 3,30 para doença arterial.

• “A dor aparece também em repouso, principalmente à noite, e melhora se o senhor põe o pé para fora da cama?”

  Dor em repouso que alivia com o membro pendente indica isquemia avançada — a gravidade muda completamente e o encaminhamento é urgente.

• “O inchaço piora ao longo do dia e melhora quando o senhor acorda?”

  Padrão típico de insuficiência venosa. Edema arterial não é a regra, e essa pergunta separa os dois territórios em uma frase.

• “Inchou uma perna só, e de quanto tempo para cá?”

  Assimetria de instalação rápida levanta trombose venosa profunda, que é urgência e muda toda a conduta.

• “O senhor fuma? Tem diabetes, pressão alta ou colesterol alto?”

  Definem a probabilidade pré-teste. Os mesmos achados de exame significam coisas diferentes em um jovem sem fatores de risco e em um tabagista diabético de 70 anos.

• “Tem alguma ferida no pé ou na perna que não cicatriza? Onde exatamente?”

  A localização orienta: úlcera arterial costuma ser distal e muito dolorosa; a venosa, no maléolo medial, com bordas irregulares e menos dolorosa.

• “O senhor sente os pés? Percebe quando pisa em algo?”

  Neuropatia mascara a dor isquêmica e a dor da úlcera. No diabético, ausência de queixa não significa ausência de doença.

Os dois membros expostos, sempre

O exame vascular é comparativo por natureza. Examinar uma perna só elimina a referência que torna assimetria detectável.

Retirar meias e sapatos

Grande parte dos achados está nos pés: temperatura, cor, unhas, espaços entre os dedos e úlceras nos pontos de pressão. Exame com meia não é exame vascular.

Ambiente aquecido

Sala fria esfria os pés de qualquer pessoa e produz palidez e frieza que não são do paciente. O achado de pele fria só vale em ambiente adequado.

Mãos do examinador aquecidas, e usar o dorso para temperatura

As costas da mão são mais sensíveis a diferenças pequenas de temperatura que a palma. Compare os dois pés na mesma passada.

Estetoscópio à mão

A ausculta de femoral e poplítea faz parte do exame vascular, não é opcional. Sopro é dos achados de melhor desempenho e quase ninguém procura.

Doppler portátil, quando disponível

O índice tornozelo-braço exige Doppler, não estetoscópio comum. Sem ele, o exame termina na avaliação clínica.

Arterial e venoso na mesma sequência, sempre comparando os dois lados.

1. 1

   Inspecionar cor, trofismo e pelos

   Observe coloração, presença de pelos, aspecto das unhas e atrofia muscular, comparando os lados. Perda de pelos, unhas espessadas e pele fina e brilhante sugerem isquemia crônica.

   Erro comum: Inspecionar apenas a face anterior. Vire o pé e examine a planta e os espaços interdigitais, onde as úlceras se escondem.

2. 2

   Comparar a temperatura com o dorso das mãos

   Deslize o dorso das duas mãos simultaneamente pelas pernas, de proximal para distal, procurando o ponto onde a temperatura muda e comparando os lados.

   Erro comum: Usar a palma ou avaliar um lado de cada vez. A comparação simultânea é o que revela diferenças pequenas.

3. 3

   Palpar todos os pulsos, comparando lado a lado

   Femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso dorsal, sempre os dois lados ao mesmo tempo. Registre presença e amplitude de cada um, por sítio.

   Erro comum: Registrar apenas pulsos presentes. Sem discriminar o sítio, o registro não permite localizar o nível da obstrução.

4. 4

   Auscultar femoral e poplítea

   Com o diafragma, ausculte sobre a artéria femoral na região inguinal e sobre a poplítea na fossa poplítea, procurando sopro. Faça dos dois lados.

   Erro comum: Pular esta etapa. Pelo menos um sopro em paciente com queixa na perna tem razão de verossimilhança 5,6 — está entre os melhores achados disponíveis.

5. 5

   Testar a perfusão pela elevação e pendência

   Com o paciente deitado, eleve os membros a cerca de sessenta graus por um minuto e observe palidez; depois peça que sente com as pernas pendentes e observe o tempo até a cor retornar e se surge rubor intenso.

   Erro comum: Interpretar palidez leve como anormal. O que chama atenção é a palidez acentuada à elevação com rubor exagerado na pendência.

6. 6

   Avaliar o enchimento capilar e a sensibilidade dos pés

   Comprima a polpa digital e observe o retorno da cor. No diabético, teste também a sensibilidade protetora — neuropatia mascara sintomas isquêmicos.

   Erro comum: Concluir ausência de doença pela ausência de dor em paciente com neuropatia.

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   Examinar o sistema venoso com o paciente em pé

   Varizes e o real volume do edema aparecem melhor em ortostatismo. Observe trajetos venosos dilatados, alterações de cor nos tornozelos e a localização das úlceras.

   Erro comum: Avaliar varizes apenas deitado, quando elas esvaziam e desaparecem.

8. 8

   Caracterizar o edema

   Comprima contra uma superfície óssea por alguns segundos e observe se fica cacifo. Meça a circunferência das panturrilhas no mesmo nível dos dois lados e registre a diferença.

   Erro comum: Descrever edema sem comparar e sem medir. Assimetria só existe contra uma referência.

9. 9

   Calcular o índice tornozelo-braço

   Com Doppler portátil, meça a pressão sistólica nas duas braquiais e, em cada tornozelo, na tibial posterior e na pediosa dorsal. Divida a maior pressão do tornozelo pela maior das braquiais. Igual ou abaixo de 0,90 é o corte para doença arterial.

   Erro comum: Usar estetoscópio comum. Nas artérias do tornozelo os sons não são audíveis dessa forma, e a medida obtida não é o índice.

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    Interpretar o índice com a sensibilidade em mente

    Índice baixo é bastante específico e reforça o diagnóstico. Índice normal não afasta doença arterial, sobretudo em diabéticos e idosos, em que a calcificação da parede pode elevar falsamente o valor.

    Erro comum: Tratar índice normal como exclusão. A sensibilidade agrupada é de apenas 0,65.

Pele fria em paciente com queixa na perna

É o achado isolado de melhor desempenho nesse cenário, com razão de verossimilhança 5,9 para doença arterial periférica. Custa segundos e é frequentemente omitido.

Sopro audível sobre femoral ou poplítea

Pelo menos um sopro tem razão de verossimilhança 5,6 em paciente sintomático, e o sopro femoral tem 4,8 mesmo em assintomáticos. É o achado que mais se deixa de procurar.

Qualquer alteração palpável de pulso

Razão de verossimilhança 4,7 no paciente com queixa. Ausência de alteração dá 0,38, ou seja, ajuda a afastar sem resolver.

Palidez acentuada à elevação com rubor intenso na pendência

Padrão de insuficiência arterial significativa. A circulação depende da gravidade para perfundir o pé.

Úlcera distal, em ponto de pressão, muito dolorosa, com bordas nítidas

Padrão arterial. Contrasta com a úlcera venosa, tipicamente no maléolo medial, de bordas irregulares e menos dolorosa.

Edema unilateral de instalação rápida, com dor e aumento de temperatura

Levanta trombose venosa profunda. É urgência e a investigação não deve aguardar.

Edema bilateral que piora ao longo do dia, com escurecimento da pele nos tornozelos

Padrão de insuficiência venosa crônica. A cronologia dentro do dia é o dado que mais separa venoso de arterial.

Índice tornozelo-braço acima de 1,40

Sugere artéria incompressível por calcificação, comum em diabéticos e idosos. O índice deixa de ser interpretável e a investigação segue por outro método.

Pulsos presentes em paciente com claudicação típica

Não afasta doença arterial. Circulação colateral pode manter os pulsos, e a ausência de alteração de pulso tem razão de verossimilhança 0,38 — reduz a probabilidade, não elimina.

A revisão sistemática do JAMA reuniu 17 estudos que compararam o exame clínico com índice tornozelo-braço, ultrassonografia dúplex ou angiografia, e separou os resultados entre pacientes assintomáticos e pacientes com queixa nas pernas — separação que faz diferença e que vale reproduzir no raciocínio.

Em assintomáticos, o sopro femoral teve razão de verossimilhança 4,80, com intervalo de 2,40 a 9,50; a presença de claudicação, 3,30, com intervalo de 2,30 a 4,80; e qualquer anormalidade de pulso, 3,10, com intervalo de 1,40 a 6,60.

Em pacientes com queixa nas pernas, os números sobem. Pele fria alcançou 5,90, com intervalo de 4,10 a 8,60 — o melhor desempenho do conjunto. Pelo menos um sopro, 5,60, com intervalo de 4,70 a 6,70. Qualquer alteração palpável de pulso, 4,70, com intervalo de 2,20 a 9,90. Do outro lado, a ausência de sopros deu 0,39, com intervalo de 0,34 a 0,45, e a ausência de alteração de pulso, 0,38, com intervalo de 0,23 a 0,64.

Repare no que esses dois últimos números significam. Um exame vascular inteiramente normal reduz a probabilidade para cerca de um terço da anterior — é uma contribuição real, mas não é exclusão. Em um tabagista de setenta anos com claudicação típica, a probabilidade pré-teste é alta o bastante para que um terço dela ainda seja alto.

Um achado da revisão contraria uma intuição comum e merece destaque. Os autores encontraram que combinações de achados do exame físico não aumentam a probabilidade de doença arterial além do que os achados individuais já dão. Ou seja, do lado de confirmar, somar sinais não soma informação como se poderia esperar. Mas quando todos os achados combinados estão normais, a probabilidade cai de forma mais substancial do que qualquer achado normal isolado. Vale contrastar isso com a doença pulmonar obstrutiva, em que a combinação de três preditores elevava a razão de verossimilhança a 33: o comportamento das combinações depende da doença, e não é seguro assumir que somar sinais sempre soma.

Sobre o índice tornozelo-braço, a meta-análise mais recente reuniu 15 estudos e 3460 participantes, tendo como referência estenose de 50% ou mais confirmada por dúplex, angiorressonância ou arteriografia. Para o corte de 0,90 ou menos, a sensibilidade agrupada foi de 0,65, com intervalo de 0,63 a 0,67, e a especificidade de 0,89, com intervalo de 0,87 a 0,90.

Isso corrige uma crença difundida. O índice é um bom teste para confirmar — especificidade próxima de 0,90 —, mas cerca de um terço dos pacientes com doença tem índice normal. Some-se a isso a calcificação arterial de diabéticos e idosos, que torna a artéria incompressível e eleva falsamente o valor, e fica claro que índice normal em paciente com clínica sugestiva não encerra a investigação. Os próprios autores o descrevem como ferramenta diagnóstica inicial valiosa, não como teste definitivo.

A síntese prática é simples de guardar. Nenhum elemento isolado do exame vascular fecha ou exclui a doença; o que muda o desfecho do paciente é examinar os dois membros descalços, comparar temperatura, palpar todos os pulsos por sítio, auscultar a femoral e a poplítea, e interpretar tudo isso contra a probabilidade que a história construiu.

Pulso palpável, temperatura, enchimento capilar e edema são peças complementares, não substitutos intercambiáveis. O índice tornozelo-braço em repouso apoia doença arterial periférica quando é menor ou igual a 0,90; valores acima de 1,40 sugerem artérias não compressíveis e exigem método alternativo, sempre com técnica padronizada.

A maior parte das dúvidas do exame vascular se resolve nesta tabela, e boa parte dela vem da anamnese.

• Edema unilateral de instalação rápida, com dor e calor, sai desta tabela: é suspeita de trombose venosa profunda e é urgência.
• No diabético com neuropatia, a ausência de dor não afasta nem isquemia nem úlcera — o alarme que faria o paciente procurar ajuda está desligado.

Concluir ausência de doença arterial por pulsos presentes

Circulação colateral desenvolvida ao longo de anos pode manter pulsos palpáveis com doença importante. A ausência de alteração de pulso tem razão de verossimilhança 0,38: reduz a probabilidade a cerca de um terço, o que em paciente de alto risco ainda deixa muito de pé.

Não auscultar femoral e poplítea

É a etapa mais omitida e uma das de melhor desempenho: pelo menos um sopro tem razão de verossimilhança 5,6 no paciente sintomático. Custa segundos e já está com o estetoscópio na mão.

Examinar o paciente de meia e sapato

Boa parte dos achados está nos pés — temperatura, cor, unhas, espaços interdigitais e úlceras em pontos de pressão. Exame vascular sem descalçar não é exame vascular.

Avaliar temperatura com a palma e um lado de cada vez

O dorso da mão é mais sensível a diferenças pequenas, e a comparação simultânea dos dois membros é o que torna a assimetria perceptível.

Tratar índice tornozelo-braço normal como exclusão

A sensibilidade agrupada é 0,65 — cerca de um terço dos pacientes com doença tem índice normal. Em paciente com clínica sugestiva, índice normal não encerra a investigação.

Interpretar índice acima de 1,40 como normal

Valor alto demais sugere artéria incompressível por calcificação, comum em diabéticos e idosos. O índice deixa de ser interpretável, e não vira garantia de artéria saudável.

Medir o índice com estetoscópio comum

Nas artérias do tornozelo os sons de Korotkoff não são audíveis dessa forma. Sem Doppler portátil, o que se obtém não é o índice tornozelo-braço.

Avaliar varizes com o paciente deitado

Deitado, as veias esvaziam e as varizes somem. O exame venoso pede ortostatismo, que também revela o volume real do edema.

Assumir que somar sinais sempre soma informação

Nesta doença, combinações não elevaram a probabilidade além dos achados individuais — embora a normalidade de todos reduza mais. O comportamento das combinações varia conforme a doença e não deve ser presumido.

Exame vascular periférico completo, dos dois membros, descalço.

1. 01Higienizar e aquecer as mãos e garantir ambiente aquecido
2. 02Expor os dois membros inferiores e retirar meias e sapatos
3. 03Inspecionar cor, trofismo, pelos e unhas, comparando os lados
4. 04Examinar plantas e espaços interdigitais procurando úlceras
5. 05Comparar a temperatura com o dorso das duas mãos, simultaneamente
6. 06Palpar femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso, os dois lados ao mesmo tempo
7. 07Auscultar femoral e poplítea procurando sopro, bilateralmente
8. 08Testar palidez à elevação e rubor à pendência
9. 09Avaliar enchimento capilar e, no diabético, a sensibilidade protetora
10. 10Caracterizar o edema: cacifo, simetria e circunferência medida no mesmo nível
11. 11Colocar o paciente em pé para avaliar varizes e o volume real do edema
12. 12Calcular o índice tornozelo-braço com Doppler portátil, quando disponível
13. 13Registrar pulsos por sítio, sopros, temperatura, alterações tróficas, edema medido e o índice