Pares cranianos

A paciente chegou com a boca torta. O interno pede que ela sorria, confirma o desvio e escreve paralisia facial periférica. O preceptor pede que levante as sobrancelhas: ela levanta as duas simetricamente. A preservação da testa sugere padrão supranuclear e, em início agudo, torna obrigatória a avaliação para AVC. É uma pista de localização, não uma prova isolada; comprometimento da testa também não exclui AVC de tronco encefálico.

A diferença entre o encaminhamento para casa e a sala de emergência foi um movimento que leva dois segundos e que existe por causa de um detalhe anatômico: a metade superior da face recebe fibras corticobulbares dos dois hemisférios, e a inferior, só do lado oposto.

O exame dos pares cranianos parece uma lista de doze itens decorados, e é justamente essa impressão que faz o estudante executá-lo mal. Ele funciona melhor como um mapa: cada nervo tem um trajeto conhecido, e o padrão do que falha localiza a lesão ao longo desse trajeto. Testar sem saber o que cada resposta localiza é preencher formulário.

A regra mais útil de todo o capítulo é a da inervação da face. Os núcleos que comandam a metade superior da face recebem fibras dos dois hemisférios cerebrais; os que comandam a metade inferior recebem fibras apenas do hemisfério contralateral. A consequência é direta: uma lesão central compromete só a face inferior, porque a superior continua recebendo comando do outro lado — a testa é poupada. Uma lesão do próprio nervo facial, depois que ele sai do tronco, compromete a hemiface inteira, testa incluída.

Outro padrão anatômico que rende muito é o da terceira via. As fibras que fazem a pupila contrair viajam na periferia do terceiro nervo craniano, enquanto as que movem os músculos oculares viajam no centro. Compressão externa — um aneurisma, por exemplo — atinge a periferia primeiro e envolve a pupila. Já uma lesão isquêmica, que atinge o centro do nervo, costuma poupá-la. Por isso paralisia do terceiro nervo com pupila envolvida é situação de urgência: o padrão sugere compressão.

O nervo óptico se avalia por quatro perguntas independentes — acuidade, campo, reflexo pupilar aferente e fundo de olho — e cada uma pode estar alterada com as outras normais. O campo visual merece atenção especial porque o modo como quase todo mundo o testa, movendo os dedos nos quadrantes, tem desempenho medido e não é bom.

Vale um princípio geral para o exame neurológico inteiro: comparar sempre os dois lados e procurar padrões, não achados soltos. Um achado isolado costuma ser variação ou erro de técnica; um conjunto que respeita um território anatômico é doença.

A queixa orienta quais nervos merecem exame detalhado, e a cronologia separa urgência de investigação ambulatorial.

• “Quando exatamente começou? Foi de repente ou foi piorando?”

  Instalação súbita de déficit focal é vascular até prova em contrário. A cronologia decide o ritmo de toda a conduta.

• “Está enxergando dobrado? Melhora se o senhor tapa um olho?”

  Diplopia que desaparece ao ocluir um olho é binocular e aponta desalinhamento ocular — terceiro, quarto ou sexto nervos.

• “Perdeu visão de um olho só ou de um lado do campo dos dois olhos?”

  Perda monocular localiza antes do quiasma; perda de um hemicampo nos dois olhos localiza depois dele. Uma pergunta separa retina e nervo óptico de via retroquiasmática.

• “Consegue franzir a testa e fechar bem o olho desse lado?”

  É a pergunta que separa paralisia facial central de periférica, e muda o destino do paciente.

• “Está engasgando com líquidos? A voz mudou?”

  Disfagia e disfonia apontam nono e décimo nervos, e trazem risco imediato de aspiração — muda a conduta antes de qualquer diagnóstico.

• “Sente dormência em alguma parte do rosto?”

  Localiza no trigêmeo e ajuda a definir qual dos três ramos está comprometido, o que orienta o nível da lesão.

• “Teve dor de cabeça forte e súbita junto com isso?”

  Cefaleia súbita com paralisia do terceiro nervo e pupila envolvida é padrão de aneurisma — emergência.

Boa iluminação e uma sala silenciosa

Acuidade, campo, pupilas e audição dependem de condições mínimas. Corredor movimentado e luz ruim inviabilizam metade do exame.

Material simples ao alcance

Lanterna, tabela de acuidade ou cartão de leitura, um alfinete de ponta romba, um chumaço de algodão, um abaixador de língua e um alvo vermelho pequeno. O alvo vermelho é o item que quase ninguém tem e que mais melhora o exame de campo.

Paciente sentado, na sua altura

Boa parte das manobras exige que os olhos do examinador estejam na altura dos do paciente, sobretudo o campo por confrontação, que usa o seu próprio campo como referência.

Óculos de perto e de longe disponíveis

Acuidade se mede com a correção que o paciente usa. Sem os óculos, o que se mede é a refração, não o nervo.

Explicar antes de cada teste

Vários testes exigem colaboração precisa — fixar o olhar, avisar quando vê o dedo, não seguir o alvo com os olhos. Instrução mal dada devolve resultado que parece déficit.

Uma sequência fixa, do primeiro ao décimo segundo, sempre comparando os dois lados. A ordem evita esquecimento.

1. 1

   Olfatório: testar apenas quando houver motivo

   Com os olhos fechados e uma narina ocluída, ofereça um odor conhecido e não irritante. Reserve para trauma craniano, suspeita de lesão de base do crânio e queixa de perda de olfato.

   Erro comum: Usar substância irritante como álcool, que estimula terminações do trigêmeo e é percebida mesmo sem olfato.

2. 2

   Óptico: acuidade, campo, pupila aferente e fundo

   Meça a acuidade de cada olho separadamente, com a correção habitual. Depois teste o campo, a resposta pupilar e faça a fundoscopia. São quatro perguntas independentes.

   Erro comum: Testar a acuidade sem os óculos do paciente e registrar o resultado como déficit neurológico.

3. 3

   Campo visual por confrontação, com alvo vermelho

   Sente-se de frente, na mesma altura, a cerca de um metro. Ocluindo o olho oposto de cada um, use um alvo vermelho pequeno movido lentamente da periferia para o centro, e complemente com o movimento dos dedos nos quadrantes. Combinar os dois testes é o que melhora a sensibilidade.

   Erro comum: Testar apenas movendo os dedos. É o método mais usado e a evidência mostra que os testes isolados são insensíveis.

4. 4

   Pupilas: direto, consensual e lanterna oscilante

   Avalie tamanho e simetria, o reflexo direto e o consensual, e faça o teste da lanterna oscilante procurando defeito aferente relativo. Registre também a acomodação quando pertinente.

   Erro comum: Concluir defeito aferente a partir de diferença pequena. Mesmo com pupilômetro, defeitos pequenos não são distinguidos de forma confiável — a olho nu, menos ainda.

5. 5

   Oculomotor, troclear e abducente juntos

   Peça que siga seu dedo em H, sem mover a cabeça, e observe ptose, desalinhamento e limitação. Pergunte em qual direção a diplopia piora — é isso que localiza o músculo e o nervo.

   Erro comum: Não perguntar sobre diplopia durante o movimento. A limitação pode ser sutil e a queixa aparece antes do sinal visível.

6. 6

   Trigêmeo: sensibilidade dos três ramos e motricidade

   Com algodão e ponta romba, teste a sensibilidade nos territórios oftálmico, maxilar e mandibular, comparando os lados. Palpe os masseteres com o paciente cerrando os dentes.

   Erro comum: Testar apenas a bochecha. Sem os três territórios não se sabe qual ramo está comprometido.

7. 7

   Facial: e a pergunta da testa

   Peça para levantar as sobrancelhas, fechar os olhos com força, mostrar os dentes e inflar as bochechas. A pergunta decisiva é se a testa se move: preservada aponta lesão central, comprometida aponta lesão periférica.

   Erro comum: Avaliar só o sorriso. É o erro que confunde acidente vascular com paralisia de Bell e muda o destino do paciente.

8. 8

   Vestibulococlear: audição e equilíbrio

   Faça o teste da voz sussurrada de cada lado e, havendo perda, os testes com diapasão. Diante de tontura rotatória, avalie nistagmo.

   Erro comum: Testar os dois ouvidos ao mesmo tempo, o que permite que o lado bom compense.

9. 9

   Glossofaríngeo e vago

   Observe a elevação simétrica do palato ao dizer a, a posição da úvula e a qualidade da voz. Avalie a deglutição e o risco de aspiração antes de oferecer líquidos.

   Erro comum: Pesquisar o reflexo nauseoso rotineiramente. Ele é desconfortável, ausente em parte das pessoas saudáveis, e a avaliação funcional da deglutição informa mais.

10. 10

    Acessório: esternocleidomastóideo e trapézio

    Peça que vire a cabeça contra a sua mão, testando o esternocleidomastóideo do lado oposto, e que eleve os ombros contra resistência.

    Erro comum: Testar o esternocleidomastóideo do mesmo lado da rotação. O músculo que vira a cabeça é o contralateral.

11. 11

    Hipoglosso: língua

    Observe a língua em repouso na boca, procurando atrofia e fasciculações, e depois protruída, observando o desvio. A língua desvia para o lado da lesão periférica.

    Erro comum: Avaliar a língua apenas protruída. Atrofia e fasciculações se veem com ela em repouso, dentro da boca.

12. 12

    Sintetizar por padrão, não por lista

    Ao final, pergunte-se se os achados desenham um território anatômico coerente — um nervo, um tronco, um hemisfério. É o padrão que localiza a lesão.

    Erro comum: Registrar doze linhas de normalidade sem conclusão. A lista sem síntese não localiza nada.

Paralisia da hemiface com a testa preservada

Lesão central. No adulto com instalação súbita, é acidente vascular cerebral até prova em contrário — e não paralisia de Bell.

Paralisia da hemiface incluindo a testa, com dificuldade para fechar o olho

Lesão do nervo facial após a saída do tronco. A impossibilidade de ocluir o olho traz risco de lesão de córnea e exige proteção ocular.

Ptose e desvio ocular com pupila dilatada e pouco reagente

Paralisia do terceiro nervo com envolvimento pupilar. O padrão sugere compressão externa, como aneurisma, e é emergência.

Perda de campo em hemicampo correspondente nos dois olhos

Lesão da via visual após o quiasma, do lado oposto ao campo perdido. Contrasta com a perda monocular, que localiza antes do quiasma.

Defeito pupilar aferente relativo

Indica lesão do nervo óptico ou da retina daquele lado. Defeitos grandes são identificáveis; pequenos escapam — inclusive com pupilômetro, que é onde essa limitação foi medida.

Úvula desviada e palato que não eleva de um lado

Comprometimento de nono e décimo nervos daquele lado. Avalie a deglutição antes de liberar dieta — o risco de aspiração é imediato.

Língua que desvia para um lado ao ser protruída, com atrofia

Lesão do hipoglosso do lado do desvio. A atrofia indica cronicidade e é vista melhor com a língua em repouso.

Diplopia que desaparece ao ocluir qualquer um dos olhos

Diplopia binocular, por desalinhamento ocular. Diplopia que persiste com um olho tapado é monocular e tem causa ocular, não neurológica.

O achado com melhor evidência deste capítulo é também o que mais contraria a prática corrente. Um estudo prospectivo avaliou 301 olhos de 163 pacientes com sete testes diferentes de campo visual por confrontação, executados por dois examinadores mascarados entre si e mascarados quanto ao resultado da perimetria automatizada, que serviu de referência.

O resultado: a maioria dos testes de confrontação foi insensível para identificar perda de campo. O melhor teste isolado foi o cinético com alvo vermelho, com sensibilidade de 74,4% e especificidade de 93,0%. Quando esse teste foi combinado com o estático de movimentação dos dedos, o desempenho subiu para sensibilidade de 78,3%, mantendo especificidade de 90,1%. Os autores concluíram que os testes de confrontação, executados isoladamente, são insensíveis e portanto maus testes de rastreamento — mas que combiná-los é um jeito simples e prático de melhorar a sensibilidade.

A consequência prática é direta e fácil de aplicar. O método que quase todo mundo usa — mover os dedos nos quadrantes — é justamente o tipo de teste isolado que o estudo mostra ser insensível. Acrescentar um alvo vermelho pequeno, movido lentamente da periferia para o centro, custa um item de bolso e melhora substancialmente o exame. E, mesmo com a combinação, campo normal à confrontação não afasta defeito: em paciente com queixa visual ou suspeita de lesão da via óptica, a perimetria continua indicada.

Repare também na especificidade em torno de 90%: no estudo, cerca de um em cada dez pacientes sem defeito teve resultado positivo. Isso não fornece sozinho a probabilidade de doença após o teste, que depende da probabilidade pré-teste. Um defeito claro à confrontação reforça a suspeita e deve ser correlacionado com o restante do exame e, quando indicado, com perimetria; um campo normal não afasta defeito.

Sobre a fraqueza facial, a anatomia orienta, mas não funciona como regra sem exceções. A metade superior da face recebe inervação corticobulbar predominantemente bilateral; assim, lesões supranucleares hemisféricas costumam poupar a testa, enquanto lesões nucleares ou do nervo facial tendem a acometê-la. O padrão precisa ser integrado ao início e aos demais déficits, porque lesões de tronco encefálico podem comprometer a hemiface inteira. Levantar as sobrancelhas reduz o risco de confundir AVC com paralisia de Bell, mas não substitui o exame neurológico nem confirma etiologia.

Vale ainda um lembrete de calibração sobre o defeito pupilar aferente relativo, tratado no capítulo de olhos — e ele exige uma ressalva sobre a origem do número. O estudo mais citado nesse tema é uma validação de pupilômetro portátil: com o aparelho, defeitos de 0,9 unidade log ou mais foram distinguidos com sensibilidade de 80% e especificidade de 92%, e defeitos de 0,3 a 0,6 não foram distinguidos de forma confiável. Esses números descrevem o instrumento, não o seu olho. O que se transporta para a beira do leito é o limite do método — defeito grande aparece, defeito pequeno escapa —, e a prudência de não converter isso numa sensibilidade do exame manual.

O exame por função localiza uma rede, não apenas um número de nervo. Preservação da musculatura frontal pode sugerir padrão supranuclear na fraqueza facial, mas não confirma mecanismo ou etiologia; tempo de início, demais déficits e contexto definem a urgência.

O exame dos pares cranianos vale pelo padrão. Estas combinações localizam a lesão sem exame de imagem.

• Achado isolado costuma ser variação ou erro de técnica. Conjunto que respeita um território anatômico é doença.
• Campo normal à confrontação não afasta defeito: mesmo combinando testes, a sensibilidade fica em torno de 78%.

Avaliar o facial só pelo sorriso

Sem pedir que levante as sobrancelhas, não se distingue lesão central de periférica — e é essa distinção que separa acidente vascular de paralisia de Bell. Dois segundos de manobra decidem o destino do paciente.

Testar campo visual só com movimento de dedos

É o método mais usado e cai exatamente na categoria que a evidência mostra ser insensível. Acrescentar um alvo vermelho pequeno em movimento cinético eleva bastante a sensibilidade.

Tratar campo normal à confrontação como ausência de defeito

Mesmo combinando dois testes, a sensibilidade fica em torno de 78%. Em paciente com queixa visual ou suspeita de lesão da via óptica, a perimetria continua indicada.

Medir acuidade sem os óculos do paciente

O que se mede assim é erro de refração, não função do nervo óptico. Acuidade se afere sempre com a correção habitual.

Usar álcool para testar olfato

Substâncias irritantes estimulam terminações do trigêmeo e são percebidas mesmo sem olfato, devolvendo resultado falsamente normal. Use odores conhecidos e não irritantes.

Pesquisar reflexo nauseoso de rotina

É desconfortável e está ausente em parte das pessoas saudáveis. A avaliação funcional da deglutição informa mais e tem consequência prática imediata sobre o risco de aspiração.

Testar o esternocleidomastóideo do lado errado

O músculo que roda a cabeça para um lado é o do lado oposto. Testar o do mesmo lado da rotação avalia o músculo errado.

Ver a língua apenas protruída

Atrofia e fasciculações aparecem com a língua em repouso dentro da boca. Protruída e tensa, elas se escondem.

Registrar doze linhas sem conclusão

O exame vale pelo padrão. Uma lista de normalidades sem síntese não localiza nada e não ajuda quem lê o prontuário depois.

Sequência do primeiro ao décimo segundo par, sempre comparando os lados.

1. 01Higienizar as mãos, explicar o exame e sentar-se na altura do paciente
2. 02Olfato, apenas quando houver indicação, com odor não irritante
3. 03Acuidade visual de cada olho com a correção habitual
4. 04Campo visual por confrontação: alvo vermelho cinético mais movimento de dedos
5. 05Pupilas: tamanho, simetria, reflexo direto, consensual e lanterna oscilante
6. 06Fundoscopia
7. 07Movimentos oculares em H, procurando ptose, limitação e perguntando por diplopia
8. 08Sensibilidade facial nos três territórios do trigêmeo e palpação dos masseteres
9. 09Mímica facial: sobrancelhas, oclusão ocular forçada, dentes e bochechas
10. 10Audição: voz sussurrada de cada lado, com o outro ouvido ocluído
11. 11Palato, úvula, voz e avaliação funcional da deglutição
12. 12Esternocleidomastóideo e trapézio contra resistência
13. 13Língua em repouso e protruída
14. 14Sintetizar: os achados desenham um território anatômico coerente?