IAM com supradesnível de ST

São 21h40 de uma terça-feira. O hospital tem sessenta leitos, atende sete municípios, fica a cento e oitenta quilômetros da capital e não tem laboratório de hemodinâmica. Você é o interno de plantão com um clínico e duas técnicas de enfermagem. Na sala de emergência há um monitor, um desfibrilador, um eletrocardiógrafo de doze derivações e um armário com um frasco de tenecteplase dentro.

Antônio tem 58 anos, é pedreiro, pesa 82 quilos e chegou de carro, trazido pela esposa. Está sentado na maca, inclinado para a frente, com a mão fechada sobre o esterno — o gesto, e não a frase, é o que primeiro chama sua atenção. A dor começou às 20h50, enquanto jantava: um peso que não passa, que sobe para o pescoço e desce pelo braço esquerdo. Está pálido e molhado de suor frio, vomitou uma vez no caminho, fuma há quarenta anos e toma, às vezes, um comprimido para pressão que não sabe nomear.

Pressão de 148 por 92 mmHg nos dois braços, pulsos radiais simétricos, frequência de 96 bpm, saturação de 96% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, glicemia capilar de 138 mg/dL. O eletrocardiograma sai às 21h48 com supradesnivelamento de 3 mm em V2, V3 e V4 e infradesnivelamento em DII, DIII e aVF.

Esse traçado não tem sutileza nenhuma, e é aqui que o capítulo começa: reconhecer não era o difícil. O difícil é que a artéria está fechada agora, que o serviço mais próximo com hemodinâmica fica a duas horas e meia de ambulância, que a esposa continua na recepção com o horário na cabeça, e que a decisão de tratar Antônio aqui mesmo — com a droga do armário — ou de mandá-lo embora vai ser tomada por você e pelo clínico nos próximos vinte minutos, sem cardiologista na sala. Ele é o paciente que a maioria dos internos brasileiros vai atender, e o tratamento de que precisa é o que os livros descrevem como segunda opção.

A doença isquêmica do coração é a principal causa isolada de morte no Brasil, e o infarto agudo do miocárdio responde por cerca de três quartos dessas mortes. Nos dados do DATASUS usados para construir a Linha de Cuidado nacional, o infarto matou 75.868 pessoas em um único ano — 6,9% de todos os óbitos do país. Não é doença que você vai ver de vez em quando: é a que mais mata os adultos que entram pela porta do seu plantão.

O primeiro número que muda o que você faz é onde essas pessoas morrem. Quase quatro em cada dez óbitos por infarto aconteceram fora do hospital, e mais de oito em cada dez desses foram em casa — a fibrilação ventricular da primeira hora, antes de qualquer contato médico. Entre 25% e 35% dos infartados morrem antes de receber cuidado. O paciente que chega vivo à sua porta já é um sobrevivente selecionado da parte mais letal da doença, e o benefício do que você fizer a partir dali é real e mensurável.

O segundo número é o do acesso. As internações por infarto no SUS subiram de cerca de 61 mil em 2010 para cerca de 93 mil em 2022. No acumulado de 2008 a 2021 foram 914.668 internações por infarto e 119.811 angioplastias primárias — cerca de treze procedimentos para cada cem internações, num período em que a média de angioplastias primárias registradas era de 6.500 por ano contra mais de 100 mil infartos anuais estimados. A angioplastia primária é o melhor tratamento disponível e é oferecida a uma minoria dos brasileiros que infartam.

O terceiro número separa quem recebe tratamento de quem não recebe. Num registro brasileiro multicêntrico com 1.553 pacientes com supradesnivelamento dentro de 12 horas, 76,8% receberam alguma reperfusão — 58,7% por angioplastia primária, o restante por fibrinolítico — e 23,2% não receberam nada. A diferença entre regiões é maior que a diferença entre as drogas: 80,5% no Sudeste contra 47,5% no Norte, com chance 4,65 vezes maior de não ser reperfundido no Norte. E esse registro é voluntário, feito em serviços que decidiram se medir. Num levantamento de todos os hospitais com hemodinâmica de um estado do Nordeste, apenas 53,3% dos 878 pacientes com supra foram reperfundidos, e a fibrinólise foi usada em 2,3% do total — quase ninguém.

Esse último dado é o retrato do problema. Não é falta de droga: o trombolítico está na tabela do SUS, é barato e existe no armário. É que, num sistema organizado em torno da promessa da angioplastia, o paciente que não chega ao cateterismo tende a não receber nada. Quando um serviço decide resolver isso, o resultado aparece rápido: em vinte e cinco municípios do interior paulista, criar um canal para enviar o traçado a um cardiologista distante elevou a proporção de reperfundidos de 60,0% para 92,0%, encurtou a mediana de tempo até a reperfusão de 9 para 4 horas e derrubou a mortalidade hospitalar de 13,4% para 5,6% — um óbito evitado a cada doze pacientes.

Uma placa aterosclerótica pode se romper ou sofrer erosão, ativando plaquetas e coagulação e formando um trombo. No infarto com supra persistente, a hipótese operacional é uma oclusão coronariana aguda que exige reperfusão urgente. Essa associação não é uma identidade anatômica: pode haver oclusão aguda sem o supra clássico, sobretudo em territórios pouco representados no ECG habitual, e pode haver fluxo residual ou reperfusão espontânea em quem apresentou supra. ECG, sintomas e estabilidade orientam a urgência; a angiografia define a anatomia. Por isso o paciente com forte suspeita de oclusão ou instabilidade não é tranquilizado pela ausência de supra.

O que acontece a partir daí tem direção e velocidade. A necrose não começa em toda a área irrigada ao mesmo tempo: avança como uma frente de onda, do subendocárdio para o epicárdio. O subendocárdio é a camada mais distante das artérias epicárdicas, a mais comprimida pela pressão intracavitária na sístole e a de maior demanda de oxigênio — morre primeiro, em minutos. O epicárdio ainda recebe alguma coisa da circulação colateral e resiste por horas. Desfazer a oclusão não ressuscita o que já morreu; salva o que a frente ainda não alcançou. É por isso que o benefício da reperfusão cai com o tempo em vez de simplesmente existir ou não existir. Os números traduzem a curva: tratar na primeira hora salva cerca de 65 vidas a cada mil pacientes tratados, e entre a sexta e a décima segunda hora, cerca de dez. Esses números se referem ao benefício da fibrinólise conforme o tempo de apresentação e não estabelecem que toda reperfusão deixe de ajudar depois de doze horas. Isquemia persistente, insuficiência cardíaca grave, choque ou arritmia ameaçadora exigem avaliação invasiva urgente mesmo na apresentação tardia; a estratégia para o paciente estável é individualizada pela equipe.

A isquemia transmural é o que produz o supradesnivelamento. A camada lesada não mantém o potencial de repouso normal, e a diferença de potencial entre tecido lesado e tecido sadio gera uma corrente de lesão que desloca o ST para cima nas derivações que olham a parede acometida — e para baixo nas que a olham pelo lado oposto. Esse é o mecanismo da imagem em espelho: o infradesnivelamento inferior de Antônio não é um segundo problema, é o mesmo problema visto de trás. E é por isso que uma oclusão da parede posterior aparece como infradesnivelamento em V1 a V3, e só se revela como supradesnivelamento quando se põem eletrodos nas costas.

Três consequências do mecanismo mudam prescrição. O ventrículo direito é uma câmara de parede fina que depende de pré-carga para ejetar: quando a oclusão da coronária direita pega o ramo que o irriga, qualquer droga que reduza o retorno venoso — nitrato, morfina, diurético — derruba a pressão de forma dramática. O miocárdio reperfundido fica atordoado por horas ou dias, o que significa que uma reperfusão bem-sucedida convive com disfunção transitória e que piora hemodinâmica precoce nem sempre é falha do tratamento. E a volta do fluxo por si só provoca arritmias — ritmo idioventricular acelerado, extrassistolia, bradicardia no infarto inferior — que podem acompanhar a reperfusão, mas não a comprovam isoladamente. Ritmo idioventricular acelerado autolimitado, sem repercussão, costuma dispensar tratamento específico; bradicardia com hipoperfusão, taquicardia ventricular sustentada e fibrilação ventricular são complicações a tratar imediatamente.

A apresentação clássica existe e é maioria: desconforto retroesternal em peso ou aperto, construído em minutos, com irradiação para ombro, braço, pescoço ou mandíbula, com sudorese fria, náusea ou dispneia, que não muda com a posição nem com a palpação. Nela o diagnóstico se faz da porta, e o único risco é perder tempo confirmando o óbvio. O que interessa aqui é o espectro em torno dela — não porque a suspeita seja difícil, mas porque cada variante muda o relógio, a droga ou o destino.

A investigação do infarto com supradesnivelamento é curta e tem uma característica que a distingue de quase tudo o que você faz na emergência: quase todo exame adicional atrasa o tratamento sem mudá-lo. O eletrocardiograma decide, e o que vem depois serve para achar a contraindicação, não para confirmar o diagnóstico.

Três perguntas, nesta ordem. Este traçado é de oclusão coronária aguda? Há alguma coisa que proíba abrir essa artéria com droga? E qual é a estratégia possível no lugar em que estou?

As duas derivações que quase ninguém pede e que mudam a conduta

Em todo supradesnivelamento de parede inferior, faça V3R e V4R: os eletrodos precordiais espelhados para o lado direito do tórax, trinta segundos de trabalho. Supradesnivelamento de pelo menos 0,5 mm nessas derivações indica comprometimento do ventrículo direito, presente em até metade dos infartos inferiores, com alterações hemodinâmicas clássicas em 10% a 15% deles e mortalidade de 25% a 30%. O achado não muda a indicação de reperfusão — muda a prescrição do alívio da dor, e é a diferença entre um paciente estável e um paciente hipotenso por iatrogenia.

Diante de infradesnivelamento de V1 a V3 com onda R proeminente e ampla, tipicamente dominante em V2, e onda T positiva, faça V7, V8 e V9, com os eletrodos nas costas. Elevação de pelo menos 0,5 mm em ao menos uma delas confirma infarto de parede ínfero-lateral, o antigo posterior. Sem essas derivações o traçado é lido como infradesnivelamento anterior, o paciente é rotulado como síndrome sem supra e não recebe reperfusão nenhuma — quando tem uma artéria fechada e uma janela correndo.

Nas complementares — V7, V8, V9, V3R e V4R — o corte é 0,5 mm, e não 1 mm. Trocar a régua descarta o achado. A mesma lógica vale para os padrões que traduzem oclusão sem preencher o critério clássico: ondas T hiperagudas, amplas e simétricas, que podem preceder o supradesnivelamento; o padrão de De Winter, com T altas precedidas de infradesnivelamento ascendente maior que 1 mm no ponto J nas precordiais; o padrão de Aslanger, com elevação em DIII mas não nas demais inferiores; e a distorção terminal do QRS. Diante de qualquer um deles em paciente com dor, repita o traçado em intervalos curtos e chame ajuda — eles são a lista de motivos pelos quais um paciente com artéria ocluída passa a noite na observação.

O bloqueio completo de ramo esquerdo é o caso especial que fecha essa lista. Ele deforma a repolarização e mascara o supradesnivelamento, e o que confirma oclusão dentro dele são os critérios de Sgarbossa: elevação concordante do ST de pelo menos 1 mm em derivações com QRS positivo, infradesnivelamento concordante de pelo menos 1 mm em V1 a V3, ou elevação discordante de pelo menos 5 mm em derivações com QRS negativo. O bloqueio novo isolado, sem esses critérios, é assunto do bloco de divergências, porque os documentos brasileiros não concordam sobre ele.

A sequência que precisa ficar clara é reconhecer o padrão de isquemia, avaliar contraindicações, organizar a reperfusão e procurar ativamente falha ou complicação. Os cortes do ECG e as doses ficam nas tabelas para consulta e conferência. Na apresentação ao supervisor, informe também início dos sintomas, primeiro contato, horário do ECG, estabilidade e tempo real até a hemodinâmica. A escolha da estratégia de reperfusão não é uma preferência clínica. É o cruzamento de dois relógios: o do paciente, que começou quando a dor não passou mais, e o do serviço, que começa no primeiro contato médico e termina no cateter ou na agulha. O primeiro você levanta com o acompanhante; o segundo você levanta com a regulação, por telefone, antes de decidir.

1. 1Porta. Dor ou desconforto significativo de início recente, com mais de 15 minutos de duração, em qualquer ponto entre o abdome superior e a mandíbula, abre o protocolo com prioridade máxima: sala com monitor e desfibrilador, não a fila.
2. 2Dez minutos. Eletrocardiograma de 12 derivações interpretado por um médico, contados do primeiro contato — e mostrado a alguém no mesmo minuto. Leia procurando oclusão: cortes por derivação, idade e sexo; V3R e V4R no supra inferior; V7 a V9 diante de infra de V1 a V3 com R proeminente; Sgarbossa no bloqueio de ramo; e os equivalentes.
3. 3Traçado diagnóstico. Antes de qualquer dose: os dois pulsos, as duas pressões e a pergunta se a dor foi máxima desde o primeiro segundo. Em seguida, AAS mastigado e o inibidor de P2Y12 conforme a estratégia — sem esperar troponina, radiografia ou coagulograma.
4. 4O telefonema. Pergunte à regulação com número: em quanto tempo este paciente estará com o cateter dentro da artéria, a partir de agora? Balão em até 90 minutos no próprio hospital, ou em até 120 minutos do primeiro contato se for preciso transferir, é angioplastia primária. Fora disso, e sem contraindicação, é fibrinolítico aqui com agulha em até 30 minutos.
5. 5Após a fibrinólise, transferir imediatamente em transporte assistido assim que seguro. Reavaliar clínica e ECG em 60 a 90 minutos, ou antes se houver piora. Resolução inferior a 50% do supra é sinal de falha; dor persistente ou instabilidade também exigem angiografia de resgate imediata. Com resposta favorável e estabilidade, programar angiografia entre 2 e 24 horas. O ECG isolado não comprova reperfusão anatômica.

A tabela de doses de alteplase reproduzida pelos dois documentos brasileiros de referência traz o esquema como 15 mg em bolus, 0,75 mg/kg em 30 minutos e 0,5 mg/kg em 60 minutos, com dose máxima total de 100 mg — sem os tetos de cada fase. Aplicada literalmente, a fórmula ultrapassa o próprio teto declarado em qualquer paciente acima de 68 kg: um homem de 82 kg receberia 117,5 mg, e um de 100 kg receberia 140 mg. O esquema correto, registrado na bula aprovada, limita a segunda fase a 50 mg e a terceira a 35 mg, o que fecha exatamente em 100 mg. Quem prescrever pela tabela, e não pela bula, dá quase 40% a mais de fibrinolítico ao paciente mais pesado.

A mesma tabela define a última faixa de tenecteplase como acima de 90 kg e a anterior como de 80 a menos de 90 kg, o que deixa o paciente de exatamente 90 kg fora das duas. O bolus corresponde a 0,5 mg/kg arredondado por faixa; a leitura que fecha a lacuna sem mudar nenhum outro valor é 50 mg de 90 kg em diante, e é a que este capítulo usa.

Os relógios devem ser nomeados: primeiro contato, chegada ao hospital, ECG diagnóstico, administração do fibrinolítico e reperfusão mecânica. Para transferência, este capítulo adota o limite de 120 minutos desde o primeiro contato, compatível com a diretriz ACC/AHA de 2025. Porta-agulha de até 30 minutos é a meta dos protocolos brasileiros apresentados, não um tempo a ser consumido. Não combine esses critérios com o antigo atraso adicional de 60 minutos como se fossem condições cumulativas.

O que segue é a linha do tempo de Antônio: 58 anos, 82 kg, dor iniciada às 20h50, chegada às 21h40, eletrocardiograma às 21h48 com supradesnivelamento anterior extenso, pressão de 148 por 92 mmHg simétrica, sem congestão. Hospital sem hemodinâmica, centro de referência a duas horas e meia. São 21h50 e ele tem 60 minutos de dor.

Nenhuma dose abaixo se aplica sem que o traçado tenha sido lido por um médico e sem que a lista de contraindicações tenha sido corrida. Correr a lista leva dois minutos e é a única coisa entre o seu paciente e uma hemorragia intracraniana iatrogênica.

1. Minuto 0 a 10 — a porta e o traçado

   O critério de abertura é objetivo e não depende da qualidade da dor. O traçado sai em até 10 minutos do primeiro contato — e é mostrado a alguém no mesmo minuto, porque traçado feito e não visto é tempo perdido com aparência de trabalho.

   Prescrição

   • Monitorização eletrocardiográfica contínua, com desfibrilador ao lado do leito — a fibrilação ventricular é a forma mais frequente de parada nas primeiras horas do infarto (Linha de Cuidado do IAM, Ministério da Saúde)
   • Acesso venoso calibroso, com a coleta inteira na mesma punção: glicemia, ureia, creatinina, sódio, potássio, magnésio, hemograma completo, RNI e TTPA, troponina ou CK-MB massa (Linha de Cuidado do IAM, Ministério da Saúde)
   • Oxigênio suplementar se houver hipoxemia, em geral saturação abaixo de 90%, com titulação e reavaliação. Dispneia ou congestão com saturação normal exigem tratar a causa e avaliar suporte ventilatório, não oxigênio automático (ACC/AHA, SCA 2025, seção 4.1).

2. Minuto 10 a 15 — a antiagregação, e a checagem que a precede

   Antes da primeira dose: os dois pulsos, as duas pressões, e a pergunta sobre a dor ter sido máxima desde o primeiro segundo. Descartada a dissecção, o AAS entra, porque é bom nas duas rotas. O inibidor de P2Y12 depende da estratégia, e a idade muda a dose de ataque.

   Prescrição

   • AAS 160 a 325 mg mastigados no primeiro atendimento; no Brasil a dose habitual é 200 mg. Manutenção de 100 mg por dia (Linha de Cuidado do IAM, Ministério da Saúde)
   • Se houver contraindicação verdadeira ao AAS: clopidogrel 300 mg de ataque e 75 mg por dia (Linha de Cuidado do IAM, Ministério da Saúde)
   • Clopidogrel de ataque no IAM com supra: 300 mg quando a estratégia for fibrinolítico ou quando não houver reperfusão; 600 mg quando for angioplastia primária, considerando 300 mg se o risco de sangramento for aumentado (Protocolo Clínico Síndromes Coronarianas Agudas, Ministério da Saúde/Conitec)
   • Na estratégia com fibrinolítico, com 75 anos ou mais, iniciar clopidogrel 75 mg por via oral sem ataque. Essa regra não deve ser transferida automaticamente para a angioplastia primária, cujo P2Y12 e ataque são definidos pela equipe conforme estratégia e risco hemorrágico (ACC/AHA, SCA 2025, seção 4.3.2).
   • Prasugrel e ticagrelor não foram testados em associação a fibrinolítico e a segurança dessa combinação não está estabelecida; quem vai ser trombolisado recebe clopidogrel (V Diretriz sobre Tratamento do IAM com Supradesnível do Segmento ST, SBC, 2015)

3. Minuto 10 a 20 — o alívio da dor, sem apagar o quadro nem derrubar a pressão

   Nitrato sublingual depois de checadas as contraindicações — e a mais importante delas, no infarto inferior, você só conhece se tiver feito V3R e V4R. Morfina apenas se a dor não ceder: apagá-la cedo cega o principal parâmetro das próximas horas.

   Prescrição

   • Dinitrato de isossorbida 5 mg por via sublingual, repetível até 3 vezes a cada 5 minutos enquanto a dor persistir (Linha de Cuidado do IAM, Ministério da Saúde)
   • Contraindicações ao nitrato: frequência cardíaca abaixo de 50 bpm, pressão sistólica abaixo de 90 mmHg, infarto de ventrículo direito, sildenafila nas últimas 24 horas ou tadalafila nas últimas 48 horas (Linha de Cuidado do IAM, Ministério da Saúde)
   • Morfina 2 a 4 mg por via endovenosa a cada 5 a 15 minutos, se a dor não cedeu com o nitrato (Linha de Cuidado do IAM, Ministério da Saúde)
   • Na suspeita de infarto de ventrículo direito com hipotensão, evitar nitrato e diurese indiscriminada. Fazer prova cautelosa de volume se houver indicação, reavaliando perfusão e congestão a cada etapa; baixo débito persistente requer suporte vasoativo individualizado e reperfusão urgente pela equipe, em vez de repetir volume automaticamente (protocolos brasileiros citados; ACC/AHA, SCA 2025, manejo do choque).

4. Minuto 15 a 25 — o telefonema que decide a estratégia

   A decisão depende de uma estimativa verificável: quando ocorrerá a reperfusão mecânica, contando desde o primeiro contato médico? Some o tempo já gasto, espera, transporte e atendimento no destino. Se a angioplastia puder ocorrer em até 120 minutos, a transferência para angioplastia primária é a rota preferida. Se esse tempo não for viável e o início dos sintomas tiver menos de 12 horas, avalie fibrinólise imediata, após conferir contraindicações com o supervisor, mantendo a transferência acionada.

   Prescrição

   • Meta de tempo: contato médico até eletrocardiograma, 10 minutos; contato médico até fibrinólise, 30 minutos; contato médico até angioplastia primária, 90 minutos em hospital com hemodinâmica ou 120 minutos em hospital sem (V Diretriz da SBC, 2015)
   • A régua operacional deste capítulo usa até 120 minutos do primeiro contato à reperfusão mecânica para decidir a transferência. Não some a ela um segundo veto por atraso adicional de 60 minutos nem uma obrigação de fibrinólise apenas porque a dor tem menos de 3 horas. Preserve a meta local de porta-agulha de até 30 minutos como limite, buscando tratar tão cedo quanto possível (ACC/AHA, SCA 2025, seção 5.3; meta porta-agulha dos protocolos brasileiros citados).

5. Minuto 25 a 30 — a agulha

   Antônio tem 82 kg, 58 anos, nenhuma contraindicação e nenhuma promessa de cateterismo em menos de duas horas e meia. A dose é 45 mg de tenecteplase em bolus único, e precisa entrar até 22h10 para respeitar os 30 minutos de porta-agulha. Junto vai o anticoagulante, que não é opcional.

   Prescrição

   • Tenecteplase em bolus único conforme o peso — 45 mg para 82 kg (faixa de 80 a menos de 90 kg). Máximo de 50 mg (Linha de Cuidado do IAM, Ministério da Saúde; V Diretriz da SBC, 2015)
   • Acima de 75 anos, considerar metade da dose calculada pelo peso, conforme a emenda do estudo STREAM (V Diretriz da SBC, 2015)
   • Enoxaparina adjuvante da fibrinólise, abaixo de 75 anos: 30 mg em bolus intravenoso e 1 mg/kg subcutâneo a cada 12 horas, respeitando máximo de 100 mg em cada uma das duas primeiras doses subcutâneas; depois, dose por peso. Para Antônio, 82 mg por dose subcutânea. Manter até revascularização, alta ou no máximo 8 dias, conforme evolução e protocolo (ACC/AHA, SCA 2025, Tabela 10).
   • Com 75 anos ou mais: omitir bolus intravenoso e usar enoxaparina 0,75 mg/kg subcutânea a cada 12 horas, com máximo de 75 mg em cada uma das duas primeiras doses. Se clearance de creatinina for inferior a 30 mL/min, usar 1 mg/kg a cada 24 horas; o bolus continua omitido no idoso. Conferir função renal, sangramento e a estratégia com a equipe (ACC/AHA, SCA 2025, Tabela 10).
   • Alternativa com heparina não fracionada: bolus de 60 U/kg, no máximo 4.000 U, seguido de 12 U/kg/h, no máximo 1.000 U/h, com TTPa mantido entre 1,5 e 2,0 vezes o valor de referência — para 82 kg, bolus de 4.000 U (o cálculo daria 4.920 e o teto corta) e manutenção de 984 U/h (Linha de Cuidado do IAM, Ministério da Saúde)
   • Se a escolha for alteplase, siga o esquema da bula e não a tabela: com 65 kg ou mais, 15 mg em bolus, 50 mg em 30 minutos e 35 mg em 60 minutos, total de 100 mg, em acesso exclusivo (bula profissional de ACTILYSE)
   • Se a escolha for estreptoquinase: 1,5 milhão de UI em 100 mL de soro glicosado a 5% ou fisiológico a 0,9%, correndo em 30 a 60 minutos (Linha de Cuidado do IAM, Ministério da Saúde)

6. Minuto 30 a 120 — durante e depois da infusão

   O paciente fica monitorizado, com o desfibrilador ao lado, e não sai da sala. Arritmias de reperfusão são esperadas e quase sempre não se tratam. O que se busca ativamente é o oposto: sinal de que a droga não funcionou, e sinal de que ela sangrou.

   Prescrição

   • Novo eletrocardiograma 60 a 90 minutos após o trombolítico, comparado ao da admissão na mesma derivação de maior supradesnivelamento (Linha de Cuidado do IAM, Ministério da Saúde)
   • Critérios de reperfusão: alívio da dor e redução de pelo menos 50% do supradesnivelamento. Supra que reduziu pouco, que persiste ou que aumentou é falha (Linha de Cuidado do IAM, Ministério da Saúde; V Diretriz da SBC, 2015)
   • Falha de reperfusão, isquemia persistente ou recorrente e instabilidade hemodinâmica ou elétrica exigem angiografia imediata com angioplastia de resgate quando indicada. Não aguardar uma janela de 180 minutos nem repetir rotineiramente o fibrinolítico (ACC/AHA, SCA 2025, seção 5.3.2).
   • Betabloqueador por via oral nas primeiras 24 horas, em paciente de baixo risco de choque. Contraindicam: frequência abaixo de 60 bpm, sistólica abaixo de 100 mmHg, intervalo PR acima de 0,24 s, bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º grau, asma ou doença pulmonar obstrutiva grave, doença vascular periférica grave, disfunção ventricular grave e Killip II ou mais (Linha de Cuidado do IAM, Ministério da Saúde)
   • A via endovenosa do betabloqueador fica reservada a hipertensão ou taquiarritmia sem disfunção ventricular — os fatores que apontam risco de choque nas primeiras 24 horas são idade acima de 70 anos, sistólica abaixo de 120 mmHg, frequência acima de 110 bpm e Killip maior que 1 (V Diretriz da SBC, 2015)
   • Nifedipino de liberação rápida está contraindicado na síndrome coronariana aguda (Protocolo Clínico Síndromes Coronarianas Agudas, Ministério da Saúde/Conitec)

7. Após a fibrinólise — transferência imediata; o cateterismo depende da resposta

   Trombolisar não encerra o caso; abre a segunda metade dele. A transferência é recomendada a todos os pacientes após a fibrinólise, e o que muda é a pressa. Essa é a estratégia fármaco-invasiva: a droga onde o paciente está, o cateter onde ele pode chegar.

   Prescrição

   • Providenciar transferência para centro com hemodinâmica imediatamente após iniciar a fibrinólise, assim que o transporte assistido for seguro; a organização do transporte não aguarda o ECG de controle (ACC/AHA, SCA 2025, seção 5.3.2).
   • Se a reperfusão parece bem-sucedida e o paciente permanece estável, programar angiografia entre 2 e 24 horas após a fibrinólise. Se houver falha ou instabilidade, a angiografia é imediata, sem esperar esse intervalo (ACC/AHA, SCA 2025, seção 5.3.2).
   • Não administrar fibrinolítico de rotina antes de uma angioplastia já disponível em tempo adequado — a angioplastia facilitada aumentou oclusão aguda do vaso, reinfarto e mortalidade (V Diretriz da SBC, 2015, classe III A)
   • Internação em unidade coronariana ou terapia intensiva para todo paciente com IAM com supra submetido a reperfusão (Linha de Cuidado do IAM, Ministério da Saúde)
   • IECA nas primeiras 24 horas, mantido indefinidamente, em quem tem infarto anterior, congestão pulmonar, fração de ejeção abaixo de 40%, hipertensão, diabetes ou doença renal crônica. Captopril 12,5 a 25 mg a cada 8 horas, até 50 mg a cada 8 horas; ou enalapril 5 a 10 mg a cada 12 horas, até 20 mg a cada 12 horas (Protocolo Clínico Síndromes Coronarianas Agudas, Ministério da Saúde/Conitec)
   • Iniciar estatina de alta intensidade durante a internação, por exemplo atorvastatina 40 a 80 mg por via oral uma vez ao dia, conforme tolerância e interações. Na régua brasileira de risco muito alto, buscar LDL-c abaixo de 50 mg/dL; reavaliar perfil lipídico e necessidade de associação no seguimento, conforme o capítulo Dislipidemias e risco cardiovascular global (ACC/AHA, SCA 2025, Tabela 12; Diretriz Brasileira de Dislipidemias 2025).

8. Dia 3 ao dia 7 — a alta, e o que vai escrito nela

   O infarto com supra não complicado e reperfundido fica internado no mínimo 72 horas; o anterior extenso, não reperfundido ou complicado, de 5 a 7 dias. A interrupção precoce da antiagregação dupla é causa evitável de reinfarto — por isso o hospital entrega os 30 primeiros comprimidos de clopidogrel no dia da alta.

   Prescrição

   • AAS 75 a 200 mg por dia, por tempo indeterminado, para todos (Protocolo Clínico Síndromes Coronarianas Agudas, Ministério da Saúde/Conitec)
   • Dupla antiagregação com AAS e um P2Y12 por 12 meses é o plano padrão após SCA quando não há alto risco hemorrágico. Se for escolhido clopidogrel, manutenção de 75 mg por via oral ao dia. Duração menor, extensão, troca de agente ou associação com anticoagulante exigem plano individualizado da equipe, registrado na alta; não suspender por conta própria (ACC/AHA, SCA 2025, seção 11.1).
   • Betabloqueador oral após estabilização, quando não houver contraindicação; na disfunção ventricular, escolher um dos agentes com benefício em insuficiência cardíaca. A necessidade de manutenção prolongada em fração de ejeção preservada deve ser reavaliada conforme sintomas, arritmia, pressão e evolução, sem prescrição vitalícia automática. Sem disfunção ventricular: propranolol 20 mg a cada 8 horas ou 40 mg a cada 12 horas, até 160 a 240 mg por dia; ou atenolol 25 mg por dia, até 200 mg por dia. Com disfunção ventricular: carvedilol 3,125 mg a cada 12 horas, até 25 mg a cada 12 horas (50 mg se o peso passar de 85 kg); ou succinato de metoprolol 12,5 a 25 mg por dia, até 200 mg por dia (doses dos protocolos brasileiros citados; indicação e reavaliação conforme ACC/AHA, SCA 2025, seção 4.6)
   • Espironolactona 25 mg por dia em quem tem fração de ejeção abaixo de 40% com sinais de insuficiência cardíaca ou diabetes, desde que creatinina abaixo de 2,5 mg/dL em homens e 2,0 mg/dL em mulheres e potássio abaixo de 5,0 mmol/L (Protocolo Clínico Síndromes Coronarianas Agudas, Ministério da Saúde/Conitec)
   • Retorno às atividades: sexuais em 7 a 10 dias no paciente estável de baixo risco; físicas em 2 a 4 semanas no infarto não complicado, com avaliação cardiológica; direção em 1 semana sem complicações (Protocolo Clínico Síndromes Coronarianas Agudas, Ministério da Saúde/Conitec)

Depois que a droga entra, o interno costuma achar que o trabalho acabou — e é aí que a decisão volta a ser dele. O fibrinolítico funciona em cerca de dois terços dos pacientes; no terço restante a artéria continua fechada, o relógio continua correndo, e o único jeito de saber é ir olhar. Quatro parâmetros dão a resposta, e três deles não custam nada.

As conversas do infarto com supra são difíceis por um motivo específico: todas acontecem com o relógio correndo e nenhuma pode ser abreviada por causa disso. As falas abaixo são para dizer em voz alta, em português comum.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a Antônio. 58 anos, pedreiro, 82 kg, hipertenso em uso irregular de anti-hipertensivo, tabagista de quarenta anos. Dor retroesternal em peso iniciada às 20h50, contínua, com irradiação para pescoço e braço esquerdo, sudorese e um episódio de vômito. Chegou às 21h40 ao hospital municipal sem hemodinâmica, a 180 km da capital. Pressão 148 por 92 mmHg simétrica nos dois braços, pulsos radiais simétricos, frequência 96 bpm, saturação 96%, ausculta pulmonar limpa, glicemia capilar 138 mg/dL. Eletrocardiograma às 21h48: supradesnivelamento de 3 mm em V2, V3 e V4, com infradesnivelamento em DII, DIII e aVF. Acompanhe o raciocínio em voz alta.

1. o que penso nos primeiros trinta segundos

   Homem de meia-idade, tabagista, com dor construída em minutos, sudorese e vômito, e um traçado com supradesnivelamento de 3 mm em três precordiais contíguas. O corte para homem com 40 anos ou mais em V2 e V3 é 2 mm, e V4 exige 1 mm — os três estão preenchidos com folga, e o infradesnivelamento inferior é a imagem em espelho do mesmo evento. Isso é oclusão da descendente anterior com uma área grande de músculo em risco. Não preciso de mais nenhum exame para saber o que ele tem; preciso de duas informações que ainda não tenho, e nenhuma vem de laboratório.

2. a primeira informação: o relógio dele

   A esposa ainda está na recepção. Pergunto quando começou a dor que não passou mais, e ela responde com precisão porque estavam jantando: 20h50, ele largou o garfo. Ele diz que sentiu umas fisgadas na semana passada, que duraram minutos e sumiram — angina prévia, que não entra no cálculo. São 21h50: uma hora de oclusão. Escrevo no prontuário o horário, o informante e o telefone dela. Estamos no melhor ponto da curva.

3. a segunda informação: o relógio do serviço

   Peço à técnica que puncione e colha tudo na mesma agulha, ligo o monitor com o desfibrilador ao lado e ligo para a regulação com o traçado na mão. Pergunto com número: em quanto tempo, a partir de agora, este paciente estará com o cateter na artéria? A resposta é honesta e ruim — a ambulância de suporte avançado está em ocorrência e chega em uma hora, e o transporte leva duas horas e meia. Isso dá três horas e meia até a porta do outro hospital, sem contar o tempo lá dentro. O limite para preferir a transferência é 120 minutos do primeiro contato. Não cabe.

4. a checagem que antecede a primeira dose

   Antes de qualquer antitrombótico, quarenta segundos: pulsos radiais simétricos, pressão igual nos dois braços, e a dor foi aumentando aos poucos. Dissecção afastada. Corro a lista de contraindicações em voz alta com o plantonista: sem AVC prévio, sem trauma de cabeça, sem cirurgia recente, sem sangramento, sem úlcera ativa, sem anticoagulante, pressão abaixo de 180 por 110. Nada proíbe. AAS 200 mg mastigados agora, e clopidogrel 300 mg de ataque, porque a estratégia é fibrinolítico e ele tem 58 anos — com 75 ou mais, seriam 75 mg sem ataque.

5. a conta da dose

   82 kg cai na faixa de 80 a menos de 90 kg: tenecteplase 45 mg em bolus único. É a conta inteira, e é por isso que essa é a droga de quem trabalha sozinho — sem bomba, sem diluição, sem segundo acesso obrigatório. Junto, enoxaparina: 30 mg em bolus endovenoso e 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas, o que dá 82 mg. Se só houvesse heparina não fracionada, seriam 60 U/kg em bolus — 4.920 pelo cálculo, cortados pelo teto de 4.000 U — seguidos de 12 U/kg/h, ou 984 U/h. A infusão começa às 22h08: porta-agulha de 28 minutos, e 78 minutos de dor total.

6. o que faço enquanto a droga age

   Dinitrato de isossorbida 5 mg sublingual — aqui o infarto é anterior, então a armadilha do ventrículo direito não se aplica, mas confiro pressão e frequência antes assim mesmo. Ele fica na sala, monitorizado, com o desfibrilador ao lado, e eu não saio. Aos vinte minutos aparece um ritmo idioventricular acelerado que dura dois minutos e some sozinho: arritmia de reperfusão, sinal bom, não se trata. E, no mesmo minuto em que dei o trombolítico, escrevi duas ordens com hora na prescrição: eletrocardiograma às 23h10, e vaga solicitada agora.

7. o exame que fecha o plantão

   Às 23h10, o supra de V3 caiu de 3 para 1 mm: redução de cerca de 67%, acompanhada de alívio da dor. São sinais favoráveis de reperfusão, sem dispensar vigilância. A transferência já foi acionada após a tenecteplase das 22h08 e segue tão logo haja transporte assistido seguro. Comunico os horários e a resposta à regulação e solicito angiografia entre 2 e 24 horas após a fibrinólise, se a estabilidade persistir. Se surgirem dor recorrente, falha de resolução do supra ou instabilidade, a prioridade muda para angiografia de resgate imediata. Enquanto aguarda, Antônio permanece monitorizado; tratamento oral e prevenção secundária são introduzidos conforme perfusão, função ventricular e contraindicações.

Agora é Dona Aparecida, no mesmo hospital, três semanas depois. 79 anos, 61 kg, hipertensa e diabética, mora sozinha na zona rural. Chega às 04h20 trazida pelo filho, com dor epigástrica em peso, náusea e sudorese que começaram às 02h30 e não passaram. Ao exame: pressão 96 por 62 mmHg, igual nos dois braços, pulsos radiais simétricos, frequência 52 bpm, saturação 95% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, jugulares túrgidas com o leito a 45 graus, glicemia capilar 214 mg/dL. Nega cirurgia, sangramento, AVC ou anticoagulante; diz que a dor foi aumentando aos poucos. Eletrocardiograma às 04h28: supradesnivelamento de 2 mm em DII, DIII e aVF, com infradesnivelamento em DI e aVL. A regulação informa que a ambulância de suporte avançado chega em 90 minutos e o transporte leva 2h30.

1. o que o traçado diz — e o exame de trinta segundos que ele obriga

   Supradesnivelamento de 2 mm em DII, DIII e aVF é infarto de parede inferior, com o corte de 1 mm preenchido em três derivações contíguas, e o infradesnivelamento em DI e aVL é a imagem em espelho. Todo supradesnivelamento inferior obriga a V3R e V4R: os eletrodos precordiais espelhados para a direita, antes de qualquer medicação de alívio.

2. o relógio dela

   A dor contínua começou às 02h30 e agora são 04h35: duas horas e cinco minutos. Menos de 3 horas, portanto dentro da faixa em que a discussão entre trombolisar e transferir é mais acirrada. Somando 90 minutos de espera pela ambulância com 2h30 de estrada, o balão não acontece antes de quatro horas a partir de agora — muito além dos 120 minutos do primeiro contato.

3. o que a idade e o exame físico acrescentam

   79 anos, 61 kg, pressão de 96 por 62 mmHg, frequência de 52 bpm e jugulares túrgidas com ausculta pulmonar limpa. Nenhuma contraindicação absoluta ou relativa ao fibrinolítico foi encontrada na anamnese, e a pressão está bem abaixo de 180 por 110 mmHg. A glicemia de 214 mg/dL é hiperglicemia hospitalar, cujo manejo tem capítulo próprio e não muda nada da decisão desta hora.

4. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.