Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

Quinta-feira, dez e meia da manhã, enfermaria de clínica médica de um hospital municipal. Nivaldo tem 63 anos, é motorista de ônibus aposentado por invalidez, pesa 71 quilos e está no quarto dia de internação por insuficiência cardíaca descompensada. Chegou com dispneia aos mínimos esforços, edema até os joelhos e três quilos a mais do que costuma pesar. Recebeu furosemida endovenosa, urinou, emagreceu quatro quilos e hoje está sentado na cama, sem dispneia, comendo. O time já falou a palavra alta.

Você é o interno e está com a prescrição na mão. Está escrito: furosemida 40 mg endovenosa de 8 em 8 horas; maleato de enalapril 2,5 mg de 12 em 12 horas; carvedilol 3,125 mg de 12 em 12 horas; ácido acetilsalicílico 100 mg por dia; sinvastatina 40 mg à noite; enoxaparina profilática. Está tudo certo, no sentido de que nada ali está errado.

No prontuário antigo, no envelope que a filha trouxe, está a receita da alta anterior — sete meses atrás, mesma enfermaria, mesmo motivo. E está escrito exatamente a mesma coisa: enalapril 2,5 mg de 12 em 12 horas, carvedilol 3,125 mg de 12 em 12 horas. O ecocardiograma daquela internação, grampeado atrás, diz fração de ejeção de 28%. Ninguém repetiu o exame; ninguém subiu nenhuma dose; o retorno estava marcado como retorno ambulatorial, sem data, sem serviço, sem nome.

Não há nada para fazer nos próximos dez minutos. Nivaldo não vai morrer hoje, e é por isso que este é o paciente que mais se perde. O que decide se ele vive mais cinco anos ou reinterna em julho não é o que aconteceu na madrugada em que ele chegou: é a receita que sai daqui, quantas classes ela tem, em que dose, e se existe uma data escrita em algum lugar para alguém subir essa dose. Esse é o trabalho que ninguém faz porque ninguém tem tempo — e é o único trabalho do dia em que um interno tem tempo de sobra.

Duas séries brasileiras do DATASUS, quando lidas juntas, dizem tudo o que este capítulo tenta corrigir. Entre 2000 e 2021 houve 2.851.437 internações por insuficiência cardíaca em homens e 2.749.424 em mulheres com 40 anos ou mais no país. A taxa de internação caiu de forma consistente — 6,7% a 8,1% ao ano nos homens, 7,5% a 8,3% ao ano nas mulheres, em todas as faixas etárias. E a taxa de morte durante a internação subiu, no mesmo período, 1,8% a 3,6% ao ano nos homens e 3,1% a 3,5% nas mulheres. Interna-se menos, e quem interna morre mais. A internação por insuficiência cardíaca deixou de ser um evento de rotina e virou marcador de gravidade: quando o seu paciente é internado, ele já está na parte ruim da curva.

A segunda série conta o desfecho. Entre 1998 e 2019 foram 567.789 óbitos por insuficiência cardíaca em adultos de 50 anos ou mais, com taxa média de 75,5 por 100 mil habitantes; 45,31% deles na faixa de 80 anos ou mais e 71,64% dentro de um hospital. A mortalidade caiu no Sul, no Sudeste e no Norte, e subiu no Nordeste, a 2,67% ao ano. A doença é a mesma; o acesso ao tratamento que a modifica é que não é.

O número que muda o que você faz na quinta-feira de manhã vem de um registro brasileiro com 1.263 pacientes internados por descompensação em 51 hospitais. O principal fator de descompensação não foi a doença progredindo: foi a má aderência ao tratamento, em 29,9% dos casos — mais que infecção (22,7%), arritmia (12,5%) e excesso de sal e água (8,9%). E, durante a internação, apenas 57,1% dos pacientes estavam com betabloqueador e 42,2% com IECA ou BRA, enquanto 89,8% recebiam diurético de alça. Quase todo mundo recebia o que alivia o sintoma; menos da metade recebia o que muda a sobrevida.

A mortalidade intra-hospitalar desse registro foi de 12,6%, contra cerca de 3,5% no registro norte-americano ADHERE e 5,5% no europeu — diferença grande demais para caber só na gravidade, num sistema em que a maioria dos pacientes chega ao hospital sem estar tomando o tratamento que reduz mortalidade e sai dele do mesmo jeito. A sobrevida em cinco anos após o diagnóstico chega a apenas 35%.

Isso desenha o alvo com precisão. Esta é uma das poucas doenças crônicas em que quatro classes de medicamento, todas com evidência de redução de mortalidade, estão à sua disposição — e em que o problema documentado do país não é escolher entre elas, e sim o paciente não estar tomando nenhuma, ou estar tomando uma dose que não foi a testada.

O coração de Nivaldo ejeta menos sangue por sístole do que precisaria. O corpo interpreta isso da única forma que sabe interpretar queda de débito: como hemorragia. E aciona o programa que salva quem sangra — o sistema renina-angiotensina-aldosterona retém sódio e água e contrai o leito arterial; o simpático acelera a frequência, aumenta a contratilidade e contrai mais ainda. Nas primeiras horas de um trauma isso mantém a perfusão cerebral. Numa doença que dura anos, é o próprio programa de resgate que mata o paciente: mais volume numa bomba que já não vaza direito, mais pós-carga contra um ventrículo fraco, mais frequência num miocárdio isquêmico, e um estímulo trófico contínuo que dilata a câmara e mata miócito. O ventrículo remodela — fica maior, mais esférico, com parede mais fina — e a fração de ejeção cai mais, o que ativa mais o sistema. A alça se fecha e se aperta sozinha.

Tudo neste capítulo decorre disso. Os quatro medicamentos que aumentam a sobrevida são quatro maneiras de cortar essa alça: o IECA ou o BRA bloqueiam a angiotensina II; o antagonista do receptor mineralocorticoide bloqueia a aldosterona; o betabloqueador desliga o simpático; o inibidor de SGLT2 age por uma via em parte diferente, natriurética, hemodinâmica e metabólica, mas com o mesmo efeito de desfecho. O diurético não está na lista, e não é por descuido: ele retira o sódio e a água que a alça reteve, o que alivia o sintoma de forma espetacular, sem tocar em nada do que produz o sintoma. Aliviar congestão não é tratar insuficiência cardíaca; é limpar o chão sem fechar a torneira.

Daí nasce a dissociação que organiza o capítulo inteiro. O que melhora o sintoma amanhã não muda a sobrevida. O que muda a sobrevida quase não melhora o sintoma no dia seguinte, e no começo piora: o betabloqueador reduz a contratilidade antes de melhorar o remodelamento, e o paciente pode se sentir pior por algumas semanas. O ganho vem do remodelamento reverso, que leva semanas a meses, e em alguns pacientes só aparece depois de doze meses de uso. Quem julga o tratamento pelo que o paciente sente na semana seguinte suspende exatamente a droga que estava funcionando.

Três consequências do mecanismo explicam as travas que aparecem no meio da titulação. A primeira é renal: a angiotensina II contrai preferencialmente a arteríola eferente do glomérulo, e é essa constrição que sustenta a pressão de filtração num rim mal perfundido. Bloqueá-la faz a filtração cair um pouco de propósito, e a creatinina sobe um degrau e para — efeito farmacológico esperado, não lesão renal, já que o mesmo bloqueio que reduz a filtração hoje preserva o rim em cinco anos. A segunda é o potássio: menos angiotensina II significa menos aldosterona e menos excreção de potássio, e a espironolactona bloqueia o mesmo receptor diretamente. Quem soma as duas classes, como se deve, mede o potássio, e não evita a combinação. A terceira é a pressão: bloquear o eixo derruba a pressão arterial, e pressão baixa aqui não significa o que significa em outras situações — se o paciente está lúcido, urinando e sem tontura, aquela é a pressão dele sob o tratamento correto.

Por fim, o mecanismo explica por que a dose importa. O benefício de cada uma dessas drogas foi medido com o eixo bloqueado na intensidade dos ensaios clínicos, e a intensidade do bloqueio depende da dose. Metade da dose é aproximadamente metade do bloqueio, com todo o inconveniente do comprimido e uma fração do ganho. O paciente que toma enalapril 2,5 mg de 12 em 12 horas há dois anos não está em tratamento otimizado com um efeito colateral pequeno: está em um oitavo da dose que foi testada.

A apresentação clássica existe e é a maioria: dispneia aos esforços que vem piorando ao longo de semanas ou meses, ortopneia contada em número de travesseiros, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores que aumenta ao longo do dia e ganho de peso. Nela o diagnóstico se faz na porta e o único risco é demorar a medir a fração de ejeção. O que interessa aqui é o entorno dessa forma — as apresentações em que a insuficiência cardíaca chega com outro nome e sai com outro tratamento.

As apresentações que atrasam o diagnóstico

No idoso, a insuficiência cardíaca costuma aparecer sem dispneia: fadiga que se atribui à idade, perda de apetite e emagrecimento que se investiga como neoplasia, confusão e quedas, ou simplesmente uma pessoa que passou a ficar sentada. No obeso, a dispneia é atribuída ao peso e o exame físico rende menos, porque jugular e edema são mais difíceis de avaliar. No pneumopata, já existe um diagnóstico que explica a falta de ar, e o segundo demora anos.

Duas apresentações têm consequência imediata. A primeira é a disfunção ventricular assintomática: um ecocardiograma pedido por outra razão mostra fração de ejeção de 34% em alguém que se diz bem. Esse paciente recebe IECA e betabloqueador desde já, com indicação classe I, sintomático ou não; esperar o sintoma é esperar o remodelamento. A segunda é a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, clinicamente idêntica e com fração acima de 50% no ecocardiograma. Não é variação de grau: é outra doença, com outro tratamento farmacológico, e o paciente é encaminhado à atenção especializada para avaliação e tratamento inicial. Sem saber a fração de ejeção, você não sabe qual das duas está tratando — e a maior parte deste capítulo não se aplica à segunda.

Duas etiologias merecem ser lembradas pelo perfil brasileiro. A chagásica respondeu por 10,8% dos pacientes internados no registro nacional, acomete gente mais jovem, cursa com distúrbios de condução e arritmia ventricular e tem prognóstico pior. A isquêmica é a mais frequente, com 30,1%, e é a única cuja causa pode ter tratamento próprio e urgente — quando a insuficiência cardíaca aparece junto com dor torácica e supradesnivelamento de ST, o capítulo que resolve o momento é o da síndrome coronariana aguda com supradesnível de ST, e não este.

A investigação da insuficiência cardíaca crônica responde a três perguntas, nesta ordem, e a segunda é a que mais muda o que você vai prescrever. É insuficiência cardíaca? Qual é a fração de ejeção? E o que causou isso, entre as causas que têm tratamento próprio?

A primeira pergunta se responde à beira do leito na maioria das vezes; a segunda exige um ecocardiograma e não tem substituto; a terceira exige que alguém se lembre de fazê-la, porque o paciente melhora com diurético de qualquer jeito e o time inteiro tende a parar por ali.

O ecocardiograma é o exame que decide o capítulo

O ecocardiograma transtorácico com Doppler é o exame de imagem preferencial na avaliação inicial e permite estimar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, idealmente pelo método de Simpson quando aplicável. Na presença da síndrome de insuficiência cardíaca, FE ≤40% define ICFEr; 41–49%, fração levemente reduzida; e ≥50%, preservada. O tratamento combina fenótipo, sintomas, comorbidades e elegibilidade individual. A terapia fundamental da ICFEr reúne quatro classes; isso não significa que todas elas sejam exclusivas desse grupo ou que os critérios administrativos do PCDT definam a classificação clínica.

O ecocardiograma não é exame de rotina no paciente estável. Ele se repete diante de mudança significativa do estado clínico, descompensação ou progressão de sintomas — e, obrigatoriamente, 3 a 6 meses após o tratamento com as medicações que modificam o prognóstico, para avaliar o remodelamento reverso. Esse segundo exame não é acadêmico: é ele que separa quem recuperou função de quem permanece com fração de ejeção de 35% ou menos e passa a ter indicação de cardiodesfibrilador ou de terapia de ressincronização.

Além da fração, o exame responde à terceira pergunta em boa parte dos casos: alteração segmentar da contração aponta etiologia isquêmica; valva doente aponta valvopatia; hipertrofia importante, sobrecarga pressórica; aneurisma de ponta com disfunção regional em paciente com bloqueio, doença de Chagas. Peça o exame querendo saber a etiologia, e não apenas o número.

Use as quatro classes como um plano de cuidado que precisa ser iniciado, tolerado e acompanhado. Em cada retorno, relacione sintomas, congestão, pressão, frequência, potássio, função renal e acesso aos medicamentos. A dose-alvo orienta a titulação; a maior dose tolerada exige uma justificativa clínica documentada, e não apenas a repetição da receita anterior. A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida é a doença crônica em que a conferência de uma receita rende mais tempo de vida por minuto investido. São quatro classes que reduzem mortalidade, cada uma com dose inicial, passo de titulação e dose-alvo definidos, e um quinto medicamento — o diurético — que trata o sintoma e não entra nessa conta. Diante da prescrição, corra a lista de classes primeiro e as doses depois: falta uma classe inteira é um erro maior do que estar em metade da dose.

1. 1Confirme a fração de ejeção, com número e data. Na classificação clínica, FE ≤40% corresponde à ICFEr; de 41% a 49%, à fração levemente reduzida; ≥50%, à preservada, sempre no contexto da síndrome de insuficiência cardíaca. Critérios específicos de acesso a medicamentos pelo PCDT devem ser conferidos separadamente. Sem eco recente, peça o exame, sem adiar o tratamento da congestão.
2. 2Corra as quatro classes na receita, em voz alta: IECA ou BRA (ou sacubitril valsartana no lugar deles); betabloqueador da insuficiência cardíaca, que no SUS é carvedilol ou succinato de metoprolol; espironolactona; dapagliflozina. Cada classe ausente é uma linha nova na prescrição, e a decisão de não incluir precisa de motivo escrito.
3. 3Confira a dose de cada uma contra a dose-alvo da tabela e anote em que degrau da escada ela está. Dose inicial há mais de dois meses sem motivo registrado é achado clínico, e vai no prontuário como tal.
4. 4Antes de subir qualquer dose, verifique as três travas: pressão arterial com o paciente sintomático ou não, frequência cardíaca, e potássio e creatinina recentes. Cada trava tem régua própria — nenhuma delas, por si só, autoriza suspender uma classe inteira.
5. 5Comece o betabloqueador apenas com o paciente compensado e sem congestão. As demais classes não esperam a compensação completa; o betabloqueador, sim.
6. 6Marque o que vem depois com data no papel: potássio e creatinina em 1 a 2 semanas após iniciar ou aumentar IECA, BRA ou espironolactona; retorno em 7 a 14 dias após a alta; reavaliação dos sintomas 4 semanas depois de otimizar a dose do último fármaco; ecocardiograma em 3 a 6 meses de terapia otimizada, para decidir dispositivo.
7. 7Ensine o peso diário e o plano de ação antes de o paciente sair do leito, e escreva o plano na receita, não só no prontuário.

O texto do protocolo nacional traz o esquema da digoxina como doses baixas de 0,125 pg/mL em dias alternados. A unidade está trocada: picograma por mililitro é unidade de concentração sérica, não de comprimido. O Quadro 5 do mesmo documento traz a posologia correta — 0,125 mg em dias alternados até 0,25 mg uma vez ao dia, com o comprimido disponível de 0,25 mg.

O mesmo protocolo define a fração de ejeção exigida para sacubitril valsartana como menor ou igual a 35% na seção de critérios de inclusão, e como menor que 35% na seção do medicamento e na nota do fluxograma. O paciente com fração de exatamente 35% fica de fora por uma leitura e dentro pela outra. Como o ensaio que sustenta a droga incluiu pacientes com fração de até 35%, este capítulo adota o corte inclusivo, e recomenda anexar o laudo do ecocardiograma ao processo — a decisão administrativa é de quem autoriza.

A dose-alvo do carvedilol diverge entre os dois documentos brasileiros de referência, e a diferença é de duas vezes: o protocolo nacional traz 25 mg de 12 em 12 horas; a diretriz de sociedade traz 50 mg de 12 em 12 horas. Os ensaios que sustentam a droga titularam até 25 mg duas vezes ao dia, reservando 50 mg duas vezes ao dia a pacientes acima de 85 kg — qualificação que a tabela da diretriz não reproduz. Este capítulo adota 25 mg de 12 em 12 horas como alvo, com 50 mg de 12 em 12 horas apenas acima de 85 kg, que é também o que a apresentação do SUS torna praticável: o comprimido maior é de 25 mg.

A mesma tabela agrupa, na linha dos nitratos, dinitrato e mononitrato de isossorbida sob uma única faixa de 10 a 20 mg três vezes ao dia até 40 mg três vezes ao dia. O dinitrato disponível no SUS é comprimido sublingual de 5 mg, apresentação de uso agudo. Na prática, o nitrato oral da associação com hidralazina é o mononitrato, em comprimidos de 20 e 40 mg.

Empagliflozina, bisoprolol e ivabradina aparecem nas diretrizes de sociedade e não constam da relação nacional de medicamentos essenciais vigente. Isso não muda a régua clínica — muda a receita. Diante de indicação de inibidor de SGLT2, o fármaco a prescrever pelo SUS é a dapagliflozina; de betabloqueador, carvedilol ou succinato de metoprolol. Propranolol e atenolol não são intercambiáveis com estes: não foram adequadamente avaliados na insuficiência cardíaca e seu uso não é preconizado.

O que segue é a linha do tempo de Nivaldo, contada em semanas em vez de minutos: 63 anos, 71 kg, fração de ejeção de 28% num ecocardiograma de sete meses atrás, quarto dia de internação por descompensação, agora compensado, sem dispneia, com ausculta limpa e edema resolvido. Pressão 118 por 74 mmHg, frequência 78 bpm, creatinina 1,2 mg/dL, potássio 4,3 mmol/L. A prescrição na mão tem enalapril 2,5 mg de 12 em 12 horas e carvedilol 3,125 mg de 12 em 12 horas, ambos na dose de partida há sete meses.

O manejo da fase aguda desta internação — o diurético endovenoso, o suporte ventilatório, a decisão de terapia intensiva — pertence aos capítulos de insuficiência cardíaca aguda descompensada e de edema agudo de pulmão. O que se descreve aqui começa no dia em que o paciente parou de estar agudo, e é o pedaço do tratamento que produz sobrevida.

1. Dia 0 do trabalho crônico — a conferência da receita

   O paciente está compensado: é agora que o tratamento que muda mortalidade entra ou é subido. Corra as quatro classes com a prescrição na mão e escreva o resultado no prontuário, com a dose de cada uma e o degrau em que ela está. No caso de Nivaldo faltam duas classes inteiras — espironolactona e dapagliflozina — e as duas presentes estão na dose de partida.

   Prescrição

   • Confirmar insuficiência cardíaca e FE ≤40% para a classificação clínica de ICFEr. Verificar individualmente indicação, contraindicações e critérios do PCDT de cada medicamento; a definição clínica não equivale a autorização automática para toda prescrição. Sem eco recente, solicitar, sem esperar por ele para tratar a congestão.
   • Maleato de enalapril 2,5 mg de 12 em 12 horas até 10 a 20 mg de 12 em 12 horas; ou captopril 6,25 mg de 8 em 8 horas até 50 mg de 8 em 8 horas. Losartana 25 mg até 150 mg por dia apenas em intolerância por tosse ou angioedema, e nunca associada ao IECA (PCDT, Quadro 5 e item 6.2.3; Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, SBC, 2018, Tabela 7.1)
   • Carvedilol 3,125 mg de 12 em 12 horas até 25 mg de 12 em 12 horas, ou succinato de metoprolol de liberação prolongada 12,5 a 25 mg por dia até 200 mg por dia, iniciados apenas com o paciente compensado e não congesto (PCDT, itens 6.2.2 e 6.4)
   • Espironolactona 12,5 a 25 mg por dia até 25 a 50 mg por dia, indicada em classe funcional II a IV associada a IECA ou BRA e betabloqueador nas maiores doses toleradas (PCDT, item 6.2.4)
   • Dapagliflozina 10 mg uma vez ao dia, sem titulação, associada à terapia padrão em adulto com classe funcional NYHA II a IV, fração de ejeção abaixo de 40% e sintomas (PCDT, item 6.2.6; Atualização de Tópicos Emergentes, SBC, 2021, Tabela 7.3, classe I nível A)
   • Furosemida 20 a 40 mg por dia, ajustada pela congestão e sem indicação em paciente sem sinal ou sintoma congestivo. Não substitui nenhuma das quatro classes (PCDT, item 6.2.5)
   • Retirar da prescrição o que retém sal ou deprime o miocárdio: anti-inflamatórios não esteroides, glitazonas, verapamil, diltiazem, nifedipino, propafenona, tricíclicos (Diretriz da SBC, 2018, recomendação classe III nível B)

2. Dias seguintes, ainda internado — o que se inicia antes da alta

   Internação é a melhor janela de titulação que este paciente vai ter no ano: ele está sob observação, com laboratório disponível e ninguém precisa marcar consulta para reavaliá-lo. Iniciar as classes que faltam agora, e dar o primeiro passo de dose nas que já existem, é o que separa uma internação que resolveu o episódio de uma internação que mudou o prognóstico.

   Prescrição

   • Iniciar espironolactona 25 mg por dia com potássio de 4,3 mmol/L e creatinina de 1,2 mg/dL, ambos dentro da faixa que permite. Dosar potássio na primeira semana de uso (PCDT, item 6.2.4)
   • Iniciar dapagliflozina 10 mg por dia, já na dose final. Orientar higiene genital e sinais de infecção urinária e genital, que são os eventos adversos mais comuns junto com depleção de volume (PCDT, itens 6.2.6 e Termo de Esclarecimento e Responsabilidade)
   • Subir o enalapril de 2,5 mg para 5 mg de 12 em 12 horas, primeiro dos três degraus até o alvo (PCDT, Quadro 5)
   • Subir o carvedilol de 3,125 mg para 6,25 mg de 12 em 12 horas, com o paciente já sem congestão e com frequência de 78 bpm (PCDT, item 6.2.2; SBC, 2018, item 7.2)
   • Converter a furosemida da via endovenosa para a via oral e reduzir à menor dose que mantenha o paciente seco. Estabilidade clínica e hemodinâmica por pelo menos 48 horas e medicações em regime oral por pelo menos 24 horas são pré-requisitos da alta (SBC, 2018, Figura 3.1)
   • Solicitar BNP ou NT-proBNP ainda na internação se o paciente puder vir a ser candidato a sacubitril valsartana — o exame é exigido para autorizar a droga pelo Componente Especializado (PCDT, item 4; orientações de acesso ao CEAF)
   • Solicitar cinética de ferro: ferritina abaixo de 100 ng/mL, ou entre 100 e 299 ng/mL com saturação de transferrina abaixo de 20%, indica reposição intravenosa de carboximaltose férrica mesmo sem anemia (Atualização de Tópicos Emergentes, SBC, 2021, Tabela 7.6, classe IIa)

3. O dia da alta — a receita, o peso e a data

   A alta da insuficiência cardíaca é um procedimento, e tem checklist. Se uma linha só puder ser cumprida, que seja a última: a data do retorno. Titulação sem retorno marcado não acontece, e o paciente que sai com a receita perfeita e sem data volta com a mesma receita seis meses depois.

   Prescrição

   • Critérios de alta: fator precipitante resolvido, volemia ajustada, estabilidade clínica e hemodinâmica há pelo menos 48 horas, medicações orais há pelo menos 24 horas, medicações modificadoras da doença iniciadas e otimizadas, controle satisfatório de frequência, pressão, função renal e eletrólitos (Diretriz da SBC, 2018, Figura 3.1)
   • Retorno ambulatorial em 7 a 14 dias, com data, serviço e horário escritos na receita — o primeiro acompanhamento em até 7 dias após a alta se associa à redução das readmissões em 30 dias (SBC, 2018, itens 3.3.1 e 3.3.2)
   • Receita com as quatro classes, a dose atual de cada uma e, ao lado, a dose-alvo — para que o médico do retorno saiba em que degrau parar de subir
   • Peso diário em jejum, na mesma balança e com a mesma roupa, anotado num caderno, com plano de ação escrito para ganho de 2 kg em 3 dias ou piora da dispneia
   • Dieta normossódica, com cerca de 7 g de sal por dia: restrição abaixo de 5 g por dia mostrou piores resultados. Restrição hídrica de 1,5 a 2 litros por dia apenas em congestão persistente, classe funcional III ou IV, ou hiponatremia (PCDT, item 6.1.2)
   • Vacinação anual contra influenza, mais pneumocócica e covid-19 (PCDT, item 6.1.4)
   • Exercício aeróbico progressivo, com alvo de 25 a 60 minutos por dia pelo menos 3 vezes por semana, contraindicado em classe funcional IV, arritmia não controlada, doença valvar grave e descompensação (PCDT, item 6.1.1)
   • Abrir o processo do Componente Especializado para a dapagliflozina antes da alta: LME preenchido, prescrição, Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado, laudo do ecocardiograma e cópias de Cartão Nacional de Saúde, identidade e comprovante de residência (Ministério da Saúde, orientações do CEAF)
   • Orientar por escrito que anti-inflamatórios comprados na farmácia descompensam a doença (SBC, 2018, Figura 3.1)

4. Semana 1 a 2 — o primeiro retorno, que é de exame e não de conversa

   O retorno precoce existe por dois motivos: conferir se o paciente conseguiu comprar e tomar tudo o que foi prescrito, e medir o que a nova prescrição fez com o rim e com o potássio. Sem esses dois números, a titulação para.

   Prescrição

   • Dosar potássio e creatinina 1 a 2 semanas após iniciar ou aumentar IECA, BRA, sacubitril valsartana ou espironolactona, e sempre após aumento de dose (PCDT, itens 6.2.1 e 6.2.4)
   • Reavaliar creatinina e potássio após introdução ou aumento do bloqueio do sistema renina-angiotensina. Uma elevação inicial limitada pode ser hemodinâmica e não exige suspensão automática, mas a interpretação depende da variação relativa, tendência, volemia, pressão, potássio, interações e doença intercorrente. Os limites de tolerância do documento de 2018 não autorizam ignorar uma piora progressiva ou uma intercorrência. Discutir ajustes e intervalo de nova coleta com a equipe; ver também ajuste de dose na disfunção renal e hepática.
   • Conferir o caderno do peso e a caixa de comprimidos, uma a uma. Perguntar o que ele não conseguiu retirar na farmácia — é informação clínica, não administrativa
   • Subir uma dose por consulta, sem congestão e sem trava ativa: enalapril de 5 para 10 mg de 12 em 12 horas; carvedilol de 6,25 para 12,5 mg de 12 em 12 horas (PCDT, Quadro 5)

5. Semana 2 a 12 — a titulação, que é o tratamento

   Do início ao alvo, cada droga tem um número fixo de degraus, e ele é curto: enalapril, carvedilol e losartana têm três duplicações; succinato de metoprolol tem quatro; espironolactona tem uma, e a dapagliflozina, nenhuma. A dois passos por mês, o paciente chega ao alvo em seis a oito semanas. A dois passos por ano, ele nunca chega — e é isso que acontece.

   Prescrição

   • Dobrar a dose a cada 2 semanas enquanto não houver trava, monitorando bradicardia e piora de sintomas no caso do betabloqueador (SBC, 2018, item 7.2)
   • Diante de piora funcional com o betabloqueador, ajustar diurético e vasodilatador antes de considerar reduzir a dose; diante de bloqueio atrioventricular, reduzir ou suspender primeiro digoxina e amiodarona. Pressão e frequência baixas em paciente assintomático são toleradas e não motivam redução nem interrupção (SBC, 2018, item 7.2; PCDT, item 6.2.2)
   • Reavaliar os sintomas 4 semanas após a otimização da dose do último fármaco — é esse o intervalo que define se o tratamento padrão foi suficiente (PCDT, Figura 2, nota b)
   • Persistindo sintomas com a tríplice otimizada e o paciente cumprindo os critérios: acrescentar dapagliflozina, se ainda não estiver em uso; e, se cumprir também os critérios do sacubitril valsartana, substituir o IECA ou BRA pelo sacubitril/valsartana, sem associá-los entre si — iniciando com 50 mg de 12 em 12 horas, subindo a cada 2 a 4 semanas até 200 mg de 12 em 12 horas, e nunca antes de 36 horas da última dose do IECA (PCDT, itens 6.2.6 e 6.2.7)
   • Encaminhar ao serviço especializado: classe funcional III ou IV apesar de tratamento otimizado; internação por insuficiência cardíaca no último ano; disfunção ventricular grave candidata a dispositivo ou transplante; fibrilação atrial; suspeita de fração de ejeção preservada; ou candidatura a sacubitril valsartana (PCDT, Quadro 6)

6. Mês 3 a 6 — o ecocardiograma que decide o que vem depois do comprimido

   Depois de meses com as quatro classes nas maiores doses toleradas, o coração de alguns pacientes remodela ao contrário e a fração de ejeção sobe. Nos que continuam com 35% ou menos, abre-se a conversa de dispositivo — e ela só existe se alguém repetir o exame.

   Prescrição

   • Repetir o ecocardiograma 3 a 6 meses após o tratamento com as medicações que modificam o prognóstico, para avaliar remodelamento reverso e estratificar o prognóstico (SBC, 2018, item 4.2.3)
   • Terapia de ressincronização cardíaca com recomendação classe I nível A: sintomático, fração de ejeção de 35% ou menos, ritmo sinusal, morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo e QRS de 150 ms ou mais, apesar de terapêutica otimizada. Com QRS entre 130 e 150 ms, classe IIa (SBC, 2018, item 9.1)
   • Cardiodesfibrilador implantável em prevenção primária, classe I nível A, na disfunção sistólica com fração de ejeção de 35% ou menos, classe funcional II a III, etiologia isquêmica, pelo menos 40 dias após o infarto e 90 dias após revascularização cirúrgica, com terapêutica otimizada e boa expectativa de vida em 1 ano. Na etiologia não isquêmica com mais de 6 meses de evolução, classe IIa (SBC, 2018, item 9.2)
   • Persistindo sintomas em classe III ou IV apesar de tudo otimizado: associar hidralazina 12,5 a 25 mg de 8 em 8 horas até 50 a 100 mg de 8 em 8 horas com nitrato, recomendação especialmente respaldada na população negra; e considerar digoxina em dose baixa, 0,125 mg em dias alternados até 0,25 mg por dia, para reduzir sintomas e hospitalizações (PCDT, itens 6.2.8 e 6.2.9; SBC, 2018, itens 7.6 e 7.8)

7. Depois — o que se mantém, e por quanto tempo

   Não há alta de tratamento na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Melhora de sintoma e recuperação da fração de ejeção são resultado do tratamento, não motivo para suspendê-lo, e a suspensão devolve o remodelamento. O que muda com o tempo é o diurético, que sobe e desce conforme a congestão; as quatro classes ficam.

   Prescrição

   • Manter as quatro classes nas maiores doses toleradas indefinidamente, com dosagem periódica de potássio e creatinina a cada 1 a 4 meses e após cada mudança posológica maior (PCDT, itens 6.2.4 e 7)
   • Reduzir o diurético à menor dose necessária, orientando o paciente a ajustar conforme o peso diário e os sinais de congestão; inexistem evidências para o seu uso em paciente sem sintoma ou sinal congestivo (PCDT, item 6.2.5)
   • Acompanhamento preferencial na Atenção Primária para classe funcional I e II e para quem está em otimização, com telemonitoramento por suporte telefônico considerado nos de maior risco de desestabilização, sobretudo após alta hospitalar (PCDT, itens 7 e 7.1)
   • Para fins previdenciários, informar no relatório o tempo de doença, a classe funcional NYHA, a presença de disfunção ventricular e o tratamento em uso — o código da doença, isoladamente, não configura cardiopatia grave (PCDT, item 8)

Em quase todo o resto da medicina de urgência, saber se funcionou é olhar o paciente. Aqui não: o paciente melhora com o diurético e continua melhorando por semanas, independentemente de você ter ou não iniciado o que muda a sobrevida. Existe um conjunto pequeno de parâmetros que separa tratamento de alívio, e nenhum deles é como o paciente diz que está se sentindo hoje.

As conversas desta doença têm uma dificuldade específica: você está pedindo a alguém que tome quatro remédios por muitos anos, alguns dos quais não fazem diferença nenhuma na forma como ele se sente. Nenhuma delas funciona sem que essa contradição seja dita em voz alta. As falas abaixo são para dizer em português comum.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a Nivaldo. 63 anos, 71 kg, motorista de ônibus aposentado, quarto dia de internação por insuficiência cardíaca descompensada, agora sem dispneia, sem edema, ausculta limpa, quatro quilos a menos que na admissão. Pressão 118 por 74 mmHg, frequência 78 bpm, creatinina 1,2 mg/dL, potássio 4,3 mmol/L, hemoglobina 12,8 g/dL. Ecocardiograma de sete meses atrás com fração de ejeção de 28% e alteração segmentar de contração em parede anterior; infarto há quatro anos. Prescrição atual: furosemida 40 mg endovenosa de 8 em 8 horas, maleato de enalapril 2,5 mg de 12 em 12 horas, carvedilol 3,125 mg de 12 em 12 horas, ácido acetilsalicílico 100 mg, sinvastatina 40 mg. Acompanhe o raciocínio em voz alta.

1. o que penso ao ler a prescrição

   Fração de ejeção de 28% é insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, e é o único grupo em que quatro classes reduzem mortalidade. Corro as quatro: IECA presente, betabloqueador presente, antagonista da aldosterona ausente, inibidor de SGLT2 ausente. Metade da terapia que muda sobrevida não está prescrita. E as duas que estão, estão na dose de partida — enalapril 2,5 mg de 12 em 12 horas é um oitavo do alvo de 20 mg de 12 em 12 horas; carvedilol 3,125 mg de 12 em 12 horas é um oitavo de 25 mg de 12 em 12 horas. Isso não é tratamento otimizado com efeito colateral: é o primeiro degrau de uma escada que ninguém subiu.

2. a informação que a receita antiga entrega

   A receita da alta de sete meses atrás traz exatamente as mesmas doses, e isso me diz duas coisas. Não houve trava clínica: se tivesse havido hipotensão, hipercalemia ou bradicardia, alguém teria escrito. E não houve retorno — a alta anterior dizia retorno ambulatorial, sem data. O fator precipitante desta internação provavelmente não é a doença progredindo: é uma prescrição que ficou parada.

3. as três travas, antes de escrever qualquer coisa

   Pressão 118 por 74 mmHg, com o paciente sem tontura: não trava nada. Frequência 78 bpm, sem bloqueio no eletrocardiograma: não trava o betabloqueador. Potássio 4,3 mmol/L e creatinina 1,2 mg/dL: abaixo de 5,0 e bem longe dos limites de suspensão, então a espironolactona pode entrar e o IECA pode subir. E ele está compensado, sem congestão — condição específica para mexer no betabloqueador, que é a única classe que não se inicia nem se aumenta com o paciente congesto.

4. o que escrevo hoje

   Espironolactona 25 mg por dia, com potássio marcado para daqui a uma semana. Dapagliflozina 10 mg por dia, que é dose inicial e dose-alvo ao mesmo tempo — nada a titular. Enalapril de 2,5 para 5 mg de 12 em 12 horas, primeiro dos três degraus. Carvedilol de 3,125 para 6,25 mg de 12 em 12 horas, também o primeiro dos três. Furosemida convertida para via oral e reduzida à menor dose que o mantenha seco, porque agora ela é sintomático e não alvo. Peço BNP, porque se ele evoluir para classe II sob terapia otimizada com fração de ejeção baixa, o exame será exigido para autorizar sacubitril valsartana — e pedir depois custa meses de fila.

5. a conta que faço antes de assinar

   Do que ele toma hoje até o alvo: enalapril precisa de três duplicações, 5, 10 e 20 mg de 12 em 12 horas; carvedilol precisa de três, 6,25, 12,5 e 25 mg de 12 em 12 horas. A dois passos por mês, ele chega ao alvo das duas em cerca de seis semanas. Na apresentação do SUS isso é praticável: o alvo do enalapril é um comprimido de 20 mg duas vezes ao dia, e o do carvedilol é um comprimido de 25 mg duas vezes ao dia. Se o serviço só tivesse captopril, o alvo seriam dois comprimidos de 25 mg três vezes ao dia, seis por dia longe das refeições — mesma classe, adesão muito pior. Onde houver enalapril, enalapril.

6. a parte da alta que não é remédio

   Abro o processo do Componente Especializado para a dapagliflozina com ele ainda internado: laudo preenchido, prescrição, termo assinado, cópia do ecocardiograma e os documentos pessoais, que peço à filha trazer amanhã. Escrevo na receita, ao lado de cada droga, a dose atual e a dose-alvo. Marco o retorno com data, serviço e horário para daqui a dez dias, com potássio e creatinina colhidos antes. E ensino o peso diário com a balança da enfermaria na frente dele, pedindo que ele repita para mim o que vai fazer se subir dois quilos em três dias.

7. o que fica marcado para depois de mim

   No resumo de alta escrevo três datas que não são minhas: potássio e creatinina em uma a duas semanas; reavaliação formal dos sintomas quatro semanas depois de otimizada a dose do último fármaco; e ecocardiograma em três a seis meses de terapia otimizada. Esse último é o que mais se perde e o que mais decide — se a fração de ejeção continuar em 35% ou menos com ele sintomático e tudo no máximo tolerado, abre-se a discussão de cardiodesfibrilador, que na etiologia isquêmica dele, quatro anos após o infarto, tem recomendação classe I. Sem repetir o exame, ninguém sequer faz a pergunta.

Agora é Dona Terezinha, no ambulatório da unidade básica, três semanas depois. 71 anos, 54 kg, viúva, mora com a filha. Insuficiência cardíaca de etiologia hipertensiva, fração de ejeção de 32% num ecocardiograma de cinco meses atrás. Nunca internou. Diz que anda bem, mas conta que deixou de ir à igreja a pé porque cansa na subida — antes ia. Está em uso de maleato de enalapril 5 mg de 12 em 12 horas, carvedilol 6,25 mg de 12 em 12 horas, furosemida 40 mg pela manhã e sinvastatina. Ao exame: pressão 104 por 64 mmHg sem tontura ao levantar, frequência 58 bpm, ausculta pulmonar limpa, sem edema, jugulares planas, peso estável há dois meses no caderno que ela trouxe. Exames desta semana: creatinina 1,3 mg/dL (era 1,1 mg/dL há cinco meses), potássio 4,9 mmol/L, hemoglobina 11,9 g/dL, ferritina 62 ng/mL. Eletrocardiograma em ritmo sinusal, QRS de 100 ms.

1. o que a fração de ejeção autoriza

   Fração de ejeção de 32% é insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, e todo o arsenal que reduz mortalidade se aplica. As quatro classes: IECA presente, betabloqueador presente, antagonista da aldosterona ausente, inibidor de SGLT2 ausente. As duas presentes estão no segundo degrau de três, não no alvo.

2. a classe funcional real

   Ela diz que anda bem, e o dado que importa é o outro: deixou de subir a ladeira da igreja por cansaço, coisa que fazia. Isso é limitação às atividades habituais, e não ausência de sintoma. Ela é classe funcional II autolimitada, não classe I — e essa diferença muda tanto a indicação de espironolactona e de dapagliflozina quanto a elegibilidade futura a outras terapias.

3. as travas, uma a uma

   Pressão de 104 por 64 mmHg sem tontura, frequência de 58 bpm em paciente assintomática, creatinina que subiu de 1,1 para 1,3 mg/dL — um aumento de cerca de 18% sobre o basal —, potássio de 4,9 mmol/L. Hemoglobina de 11,9 g/dL com ferritina de 62 ng/mL. Cada um desses números tem uma régua própria, e nenhum deles é o que parece à primeira vista.

4. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.