Hemorragia digestiva alta

São 3h40 quando o Genivaldo entra na sala vermelha empurrado pela esposa e por um maqueiro. Ele tem 54 anos, é pedreiro, e vomitou sangue vermelho vivo duas vezes em casa — a segunda encheu a pia. Chegou andando, o que é enganoso. Está pálido, suado, com a camisa manchada e um cheiro adocicado que já entrega o resto da história. A esposa fala antes que alguém pergunte: ele tem problema no fígado, faz uns três anos, e parou de beber há oito meses. Toma um comprimido para pressão que ela não sabe o nome.

Pressão 88 por 54. Frequência 118. Frequência respiratória 26. Saturação 94% em ar ambiente. Ele está lúcido, mas responde devagar e se perde no meio da frase. Escleras amareladas, abdome volumoso com macicez que muda de lugar quando ele vira, cacifo até a metade da tíbia. Enquanto você conta os dedos que ele levanta, ele vira a cabeça e vomita de novo — dessa vez sangue com coágulos.

A sala reage do jeito que costuma reagir: alguém grita para chamar a endoscopia. E é aqui que a noite se decide, porque a endoscopia não vai chegar em cinco minutos, e nos próximos cinco minutos o que existe é você. Dois acessos estão sendo puncionados. Um litro de soro fisiológico já começou a correr, porque alguém abriu no máximo assim que viu a pressão. O residente pede quatro bolsas de concentrado de hemácias, urgentes, sem tipagem. Ninguém falou em antibiótico. Ninguém falou em droga vasoativa.

Você é o interno. Sabe que ele provavelmente está sangrando por varizes de esôfago — hepatopatia conhecida, icterícia, ascite, hematêmese volumosa. Provável, porém, não é certo: em três de cada dez cirróticos que sangram, a fonte é outra coisa, e o tratamento das duas hipóteses não é o mesmo. A dúvida parece paralisar. Não deveria: as duas primeiras drogas que este paciente precisa receber são compatíveis com a dúvida, e nenhuma delas depende do laudo da endoscopia.

As perguntas que decidem a madrugada dele, na ordem em que precisam ser respondidas, são: ele consegue proteger a via aérea enquanto vomita sangue? A partir de que número eu transfundo? Que drogas entram agora, antes de qualquer laudo? E daqui a seis horas, quando ele estiver na enfermaria e parecer melhor, como eu vou saber que voltou a sangrar antes de a pressão cair de novo?

Numa coorte brasileira de 2.145 internações por hemorragia digestiva num hospital terciário da Bahia, acompanhada entre 2012 e 2023, a mortalidade hospitalar global foi de 12,4%. Traduzido para o plantão: a cada oito pacientes que entram pela porta com sangramento digestivo, um sai morto do hospital. Não é uma condição em que se possa esperar para ver, e a impressão de que o paciente que chega andando está bem se desfaz contra esse número.

A mesma coorte separa o risco por origem, e a separação é o eixo deste capítulo. A mortalidade foi de 19,1% na hemorragia alta varicosa, 14,6% na alta não varicosa e 7,2% na baixa. Quem sangra de varizes morre com quase o triplo da frequência de quem sangra de uma origem baixa — e isso acontece com apenas 14,4% das internações, contra 37,5% de altas não varicosas e 40,3% de baixas. A consequência prática é uma pergunta que precisa ser feita nos primeiros dois minutos: este sangramento é alto? E se for alto, existe hepatopatia? As duas respostas mudam a droga, o destino e o prognóstico.

O perfil de quem adoece disso no Brasil é idoso e vem envelhecendo: idade média de 70 anos, com desvio de 16, que subiu de 68,7 no primeiro período da coorte para 71 no segundo, e proporção de homens que subiu de 54,1% para 59,7%. Idoso muda três coisas ao mesmo tempo: tolera menos anemia, costuma usar antiagregante ou anticoagulante, e frequentemente toma betabloqueador — o que apaga a taquicardia que seria o primeiro aviso. Quem espera taquicardia para acreditar em hemorragia vai acreditar tarde.

Há uma notícia boa dentro dos mesmos dados, e ela também é uma instrução. A mortalidade caiu de 14,2% no período de 2012 a 2017 para 10,1% no de 2018 a 2023, com significância estatística. Os autores atribuem a queda à adoção generalizada de estratégias baseadas em evidência — que são exatamente as deste capítulo: transfundir menos, começar a droga certa antes do laudo, dar antibiótico ao cirrótico e organizar o momento da endoscopia. Nenhuma delas é tecnologia cara. Todas dependem de alguém, na sala, lembrar de fazê-las na primeira hora.

Comece pelo que o sangue faz quando cai dentro do tubo digestivo, porque isso explica quase todos os sinais que você vai usar. Sangue é proteína. Uma perda de meio litro para dentro do estômago é uma refeição proteica que o intestino delgado digere e absorve, e o nitrogênio dessa carga chega ao fígado para virar ureia. Some a isso a queda de perfusão renal do paciente hipovolêmico, que reduz a depuração, e o resultado é uma ureia que sobe rápido enquanto a creatinina fica quase parada. É por isso que uma relação alta entre ureia e creatinina, num paciente com melena, aponta para uma origem acima do ângulo de Treitz: o sangue percorreu intestino suficiente para ser absorvido.

O mesmo trânsito explica a melena. Fezes pretas, brilhantes e de odor característico são hemoglobina degradada por ácido e por bactérias, e isso exige tempo dentro do tubo: bastam 50 a 100 mL de sangue para escurecê-las, e o escurecimento persiste por dias depois que o sangramento parou — melena hoje não prova sangramento agora. Na direção oposta, um sangramento alto muito rápido não dá tempo de degradar nada e sai vermelho pelo ânus; hematoquezia com instabilidade hemodinâmica é sangramento alto até prova em contrário, e essa inversão é a que mais atrasa diagnóstico no pronto-socorro.

A hemoglobina da chegada engana pelo motivo mais simples: na hemorragia aguda perde-se plasma e hemácia na mesma proporção, e só depois que o interstício e o soro infundido diluem o compartimento é que o número cai — o que leva de uma a duas horas. Um paciente que sangrou dois litros nos últimos vinte minutos pode ter hemoglobina de 13. Hemoglobina normal na primeira hora não exclui sangramento grave, e hematócrito é pior, porque desce pelo mesmo mecanismo com o mesmo atraso.

Agora a fisiopatologia que separa as duas doenças que as primeiras horas tratam como uma só. Na hemorragia não varicosa — úlcera péptica, na maioria — o que sangra é uma artéria erodida no fundo de uma cratera, com pressão sistêmica dentro dela e um coágulo frágil por cima. Abaixo de pH 6 a agregação plaquetária fica prejudicada, e abaixo de pH 4 a pepsina se ativa e dissolve o coágulo já formado. É a única razão pela qual um antissecretor entra numa hemorragia: não para tratar a úlcera, e sim para criar o ambiente químico em que o coágulo sobrevive às 72 horas que separam o paciente do ressangramento.

Na hemorragia varicosa nada disso importa, porque o que sangra é uma veia sob pressão anormal. A cirrose aumenta a resistência ao fluxo dentro do fígado e, ao mesmo tempo, dispara vasodilatação no território esplâncnico por mediadores como o óxido nítrico. O resultado é uma circulação hiperdinâmica com volume arterial efetivo baixo: o cirrótico tende a ser hipotenso de base, e há mais sangue chegando ao sistema porta ao mesmo tempo em que há mais resistência para sair dele. A pressão portal sobe, o sangue busca desvios, e as veias submucosas do esôfago distal viram colaterais. Quando o gradiente ultrapassa 12 mmHg, elas podem romper; acima de 20 mmHg à admissão, a chance de o tratamento falhar aumenta.

Daí sai a regra mais contraintuitiva do manejo, e a que mais salva vida. Encher o cirrótico de cristaloide ou de sangue não corrige a hipotensão dele como corrigiria a de um politraumatizado, porque o volume oferecido se redistribui preferencialmente para o leito esplâncnico. O que sobe não é a pressão arterial: é a pressão portal — e pressão portal maior significa tensão maior na parede da variz que acabou de parar de sangrar. Reposição generosa em hipertensão portal produz ascite, edema e ressangramento, e é por isso que o gatilho transfusional aqui é mais baixo do que a intuição pede.

Falta o mecanismo que explica o antibiótico, e ele é o menos óbvio. A hemorragia aumenta a translocação de bactérias do lúmen intestinal para a circulação, num paciente cuja imunidade já está comprometida pela cirrose. A infecção que se instala — peritonite bacteriana espontânea em metade dos casos, urinária e respiratória em um quarto cada — não é só complicação paralela: as endotoxinas circulantes agravam a disfunção da coagulação e aumentam a pressão portal, fechando o círculo. É por isso que dar antibiótico a um cirrótico que sangra reduz ressangramento, e não apenas infecção — e é por isso que reduz mortalidade.

Por fim, o mecanismo que mata sem que ninguém registre no prontuário como causa. Sangue no esôfago em quem tem consciência rebaixada por encefalopatia hepática, por álcool ou por hipoperfusão é sangue que vai para a árvore respiratória. A aspiração não aparece na sala: aparece seis horas depois, como febre, hipoxemia e infiltrado.

Hematêmese é a apresentação que assusta e a que menos precisa ser reconhecida, porque se reconhece sozinha. O trabalho de verdade está nas outras: o paciente que só tem melena, o que só tem sangue vermelho pelo ânus, o que só tem síncope, e o cirrótico que sangra por uma úlcera. Cada um deles tem um jeito próprio de atrasar a decisão certa.

As três exteriorizações, e o que cada uma esconde

Hematêmese é vômito de sangue vivo ou em borra de café, e indica sangramento proximal ao ângulo de Treitz. A borra de café não é um sangramento menor: é sangue que ficou tempo suficiente em contato com o ácido. Serve para dizer que o sangramento talvez tenha desacelerado, jamais para dizer que parou.

Melena é fezes pretas, pastosas, brilhantes e de odor característico — não são fezes escuras. A distinção importa porque sulfato ferroso, bismuto, beterraba e carvão escurecem as fezes sem torná-las brilhantes nem fétidas daquele jeito, e a cada plantão alguém interna um paciente que apenas começou ferro na semana passada. O toque retal com inspeção da luva resolve a dúvida em trinta segundos e é o exame mais barato do capítulo. Do outro lado, melena verdadeira pode persistir por vários dias após a hemostasia, de modo que uma evacuação preta no terceiro dia de internação não é, por si só, ressangramento.

Melena é fezes pretas, pastosas, brilhantes e de odor característico — não são fezes escuras. A distinção importa porque sulfato ferroso, bismuto e beterraba escurecem sem tornar brilhante nem fétido, e o toque retal com inspeção da luva resolve a dúvida em trinta segundos. Do outro lado, melena verdadeira pode persistir por vários dias após a hemostasia: uma evacuação preta no terceiro dia de internação não é, por si só, ressangramento.

Hematoquezia é sangue vermelho ou vinhoso pelo ânus e costuma indicar origem baixa. A exceção é a que mata: sangramento alto de grande volume acelera o trânsito e sai vermelho. O separador não é a cor, é a hemodinâmica — sangue vermelho pelo ânus em paciente taquicárdico ou hipotenso deve ser tratado como sangramento alto até a endoscopia dizer o contrário, porque investigar o cólon primeiro perde horas no paciente que menos as tem.

Antes de tratar qualquer um deles como sangramento digestivo, confirme que o sangue veio de dentro do tubo. Epistaxe posterior volumosa, extração dentária recente e sangramento de orofaringe produzem hematêmese verdadeira com sangue vindo de fora; hemoptise se confunde com hematêmese em paciente confuso; e alimentos, ferro e bismuto escurecem fezes sem torná-las brilhantes nem fétidas. Narinas, orofaringe, ausculta e toque retal resolvem os três em poucos minutos.

A pergunta deste bloco tem uma inversão em relação a quase todos os outros capítulos. Aqui o diagnóstico etiológico não precisa vir primeiro, porque o tratamento das primeiras horas é o mesmo para as duas grandes causas. O que os exames respondem, nesta ordem, é: quanto sangue este paciente já perdeu, este sangramento é alto, ele precisa ficar internado, e em quantas horas a endoscopia precisa acontecer.

Há uma segunda regra que organiza tudo o que vem abaixo: nenhum exame de imagem antecede a estabilização, e nenhum exame laboratorial atrasa a droga. Se a decisão de prescrever depende do resultado, ela já está errada.

A conta que separa alto de baixo, e a armadilha de unidade

Sangue absorvido no delgado eleva a ureia sem elevar a creatinina na mesma proporção, e a relação entre as duas vira uma pista barata de que a origem é alta. A literatura internacional expressa essa relação em nitrogênio ureico dividido por creatinina, com cortes em torno de 30. O laboratório brasileiro reporta ureia, e os dois números diferem por um fator fixo de 60 dividido por 28, ou seja 2,14 — a razão entre a massa molar da ureia e a massa dos dois nitrogênios que ela carrega.

Aplicando a conversão ao Genivaldo, com ureia de 96 mg/dL e creatinina de 1,1 mg/dL: o nitrogênio ureico correspondente é 96 dividido por 2,14, ou 44,8 mg/dL, e a relação com a creatinina é 44,8 dividido por 1,1, igual a 40,7. Bem acima de 30, e coerente com sangramento alto. Se alguém tivesse dividido a ureia bruta pela creatinina, teria obtido 87 e concluído a mesma coisa por acaso — mas em valores mais baixos o acaso deixa de funcionar, e é aí que a armadilha morde.

A mesma armadilha reaparece, mais cara, no escore de risco: a tabela do Glasgow-Blatchford lista os cortes em nitrogênio ureico — 18,2, 22,4, 28,0 e 70,0 mg/dL —, que em ureia brasileira correspondem a cerca de 39, 48, 60 e 150 mg/dL. Quem digita a ureia numa calculadora que espera nitrogênio ureico infla o escore, e dois pontos a mais no paciente que estaria elegível para alta são a diferença entre uma internação e uma consulta ambulatorial.

O quadro clínico orienta a ressuscitação antes de a hemoglobina refletir toda a perda. Limiares restritivos se aplicam principalmente a pacientes estabilizados, não substituem decisão em hemorragia ameaçadora.

1. 1Reconhecer sangramento provável e repercussão pela história, exame e evolução; não aguardar presenciar sangue ou realizar toque para iniciar suporte necessário.
2. 2Acionar equipe, monitorizar, obter acessos e amostras e preparar sangue. Avaliar proteção de via aérea e necessidade de operador habilitado, sem intubação rotineira de todos.
3. 3Na hemorragia importante com choque ou perda em curso, transfundir pela fisiologia e urgência, mesmo antes de Hb cair a sete; seguir protocolo de hemorragia maciça quando indicado.
4. 4Após estabilização, preferir estratégia restritiva em geral, individualizando por doença cardiovascular, isquemia, idade e sangramento. Na suspeita varicosa, evitar sobretransfusão, sem aceitar hipoperfusão para obedecer a um alvo.
5. 5Iniciar tratamento da fonte provável: vasoativo esplâncnico e profilaxia antimicrobiana na suspeita varicosa; IBP conforme hipótese não varicosa e protocolo, sem atrasar endoscopia.
6. 6Organizar endoscopia após ressuscitação inicial, em geral até 12 horas na suspeita varicosa e até 24 horas na não varicosa, antecipando conforme gravidade e equipe.
7. 7Interpretar achados e risco de ressangramento, garantindo tratamento apropriado, vigilância e estratégia de resgate se a hemostasia falhar.
8. 8Na alta, tratar a causa e prevenir recorrência: H. pylori e medicamentos quando pertinentes, ou plano da hipertensão portal; explicar sinais de retorno e seguimento.

A referência de 2008 traz “microgramas” em uma linha de terlipressina que deveria estar em miligramas. O esquema apresentado no capítulo, sustentado pelas fontes de hepatologia e pela bula citadas, usa 1–2 mg por administração. Confira sempre a unidade: micrograma e miligrama diferem por um fator de mil.

A formulação disponível determina como administrar o inibidor de bomba. A apresentação de omeprazol citada restringe reconstituição e via e não deve ser adaptada automaticamente para infusão contínua. O pantoprazol apresentado permite diluição para esse uso. Quando a formulação não comportar a infusão, considere o regime intermitente previsto no percurso, com a equipe e a farmácia.

Confira a quantidade de octreotida em cada ampola. Para preparar 0,5 mg com ampolas de 0,1 mg, são necessárias cinco. A palavra “uma” na instrução de diluição citada não corresponde a essa apresentação. Registre quantidade total, volume final e velocidade para entregar a dose prescrita.

O percurso não indica ácido tranexâmico para hemorragia digestiva. O ensaio citado com 12.009 pacientes não mostrou redução de morte por sangramento em cinco dias e encontrou mais eventos tromboembólicos venosos. Não transfira automaticamente o esquema do trauma para esse cenário.

No sangramento varicoso, o percurso desaconselha plasma fresco e fator VIIa recombinante para corrigir isoladamente o coagulograma. Na cirrose, esse exame não traduz sozinho o equilíbrio hemostático, e a expansão com plasma pode aumentar a pressão portal. Avalie a situação clínica e siga a estratégia específica de hemostasia.

A linha do tempo abaixo é a do Genivaldo — 54 anos, cirrótico, hematêmese volumosa, pressão 88 por 54 —, mas os marcos valem para qualquer sangramento alto. Onde a conduta se bifurca entre varicoso e não varicoso, os dois caminhos estão escritos, porque a bifurcação real só acontece depois do laudo e antes dela é preciso cobrir as duas.

1. Minuto 0 a 5 — reconhecer, acessar, e decidir sobre a via aérea

   Os primeiros cinco minutos não têm droga nenhuma. Têm três decisões: confirmar com os próprios olhos que existe sangue e de onde ele sai, incluindo toque retal; garantir dois acessos calibrosos com coleta na mesma punção; e decidir a via aérea, que é a que mais se adia. Quem não consegue limpar a boca entre uma golfada e outra precisa ser intubado antes da endoscopia, não durante.

   Prescrição

   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos, com coleta na mesma punção: hemograma, tipagem com prova cruzada e reserva de concentrado de hemácias, ureia e creatinina, coagulograma, bilirrubinas, albumina, transaminases, sódio, potássio e gasometria com lactato
   • Monitorização contínua de pressão, frequência cardíaca, frequência respiratória e oximetria; decúbito elevado a 30 graus; aspirador montado e testado à beira do leito
   • Oxigênio suplementar por cateter nasal a 2 a 4 L/min se a saturação estiver abaixo de 94%
   • Dieta zero por via oral
   • Intubação orotraqueal antes da endoscopia apenas se houver hematêmese ativa em curso que impeça proteger a via aérea, agitação incontrolável ou encefalopatia com incapacidade de proteger a via aérea; a intubação profilática de rotina está desaconselhada (ESGE, Endoscopy 2021, recomendações 16 e 17; SBH, Arq Gastroenterol 2017, que acrescenta encefalopatia graus III e IV e insuficiência respiratória)

2. Minuto 5 a 20 — reposição por gatilho, não por reflexo

   A estratégia restritiva reduz transfusões desnecessárias em pacientes adequadamente avaliados, mas não é uma exigência de aguardar anemia laboratorial durante hemorragia grave. Na perda aguda, a hemoglobina inicial pode subestimar a gravidade. Genivaldo tem hematêmese em curso e hipotensão: sangue e hemostasia são decididos pela fisiologia, enquanto se evita reposição excessiva após estabilizar. Uma unidade costuma elevar Hb em cerca de 1 g/dL apenas em condições sem perda ativa importante; não é previsão confiável neste momento. Quantidade, velocidade e reavaliação dependem do sangramento e da resposta.

   Prescrição

   • Soro fisiológico a 0,9% ou solução balanceada, 250 a 500 mL em bolus endovenoso, repetidos conforme a resposta de perfusão — e não para normalizar o número do manguito (AMB/CFM, Projeto Diretrizes 2008, que recomenda o mínimo possível de cristaloide na suspeita varicosa)
   • Em paciente estabilizado, estratégia restritiva em geral com limiar próximo de Hb 7 g/dL e reavaliação individual. Em sangramento ameaçador, choque ou perda persistente, não aguardar esse limiar: transfundir conforme fisiologia e protocolo.
   • Na doença cardiovascular ou isquemia, individualizar limiar e alvo com a equipe, frequentemente considerando limiar mais alto que sete. Não impor Hb ≥10 a toda cardiopatia estável como regra universal.
   • Na hemorragia varicosa após estabilização, buscar reposição conservadora, frequentemente Hb de 7–8 g/dL, considerando idade, cardiopatia, perfusão e sangramento em curso. Não interromper ressuscitação necessária apenas para preservar esse número.
   • Tempo de infusão de 60 a 120 minutos por unidade fora da instabilidade franca, com nova dosagem de hemoglobina 1 a 2 horas após o término (Guia para uso de hemocomponentes, Ministério da Saúde, 2015)

3. Minuto 20 a 60 — as drogas que a dúvida permite

   Este é o marco que define o capítulo. Não é preciso saber a causa para prescrever certo. O inibidor de bomba entra em todos, para criar o pH em que um coágulo de úlcera sobrevive. Havendo qualquer suspeita de hepatopatia, entram mais duas: a droga vasoativa esplâncnica e o antibiótico profilático — que é a intervenção com o maior efeito documentado em mortalidade e, invariavelmente, a mais esquecida da lista.

   Prescrição

   • Omeprazol 80 mg por via endovenosa em dose de ataque — dois frascos de 40 mg, cada um reconstituído com os 10 mL do diluente próprio, totalizando 20 mL, injetados lentamente a 2,5 a 4 mL/min, o que leva de 5 a 8 minutos (bulas Cristália e Blau; dose de ataque conforme AMB/CFM, Projeto Diretrizes 2008 e ESGE, Endoscopy 2021, rec. 9)
   • Seguido de omeprazol 40 mg por via endovenosa a cada 12 horas, o que entrega 80 mg por dia e cumpre a definição de dose alta usada nos ensaios; o esquema intermitente é aceito como equivalente ao contínuo (ACG, Am J Gastroenterol 2021, rec. 13; ESGE, Endoscopy 2021, rec. 9b)
   • Havendo suspeita de hepatopatia — terlipressina 2 mg por via endovenosa em bolus lento, o que corresponde a 2 frascos de 1 mg reconstituídos com 5 mL de cloreto de sódio a 0,9% cada, totalizando 10 mL a 0,2 mg/mL; manutenção de 1 a 2 mg a cada 4 horas por 48 horas e depois 1 mg a cada 4 horas até completar 5 dias, com ajuste por peso (1 mg até 50 kg, 1,5 mg de 50 a 70 kg, 2 mg acima de 70 kg) (SBH, Arq Gastroenterol 2017; bula Tergly, reg. MS 1.97357.0006)
   • Alternativa à terlipressina — octreotida 50 mcg por via endovenosa em bolus, o que corresponde a 0,5 mL da ampola de 0,1 mg/mL, seguidos de infusão contínua de 50 mcg/h por 5 dias: 5 ampolas, ou 500 mcg em 5 mL, diluídas em 95 mL de soro fisiológico a 0,9% para 100 mL a 5 mcg/mL, correndo em bomba a 10 mL/h (dose conforme SBH, Arq Gastroenterol 2017; apresentação e estabilidade conforme bula Octride, reg. MS 1.4682.0020)
   • Havendo suspeita de hepatopatia — ceftriaxona 1 g por via endovenosa a cada 24 horas, diluída em 100 mL de soro fisiológico a 0,9% e infundida em 30 minutos, iniciada na admissão e preferencialmente antes da endoscopia, por até 7 dias (SBH, Arq Gastroenterol 2017; Baveno VII, via World J Gastroenterol 2025; AMB/CFM, Projeto Diretrizes 2008)
   • Em pacientes selecionados com sangramento alto importante ou persistente, discutir eritromicina 250 mg IV antes da endoscopia, em infusão e intervalo definidos pelo protocolo, avaliando QT, interações e alergia. A atualização ESGE de 2026 sugere metoclopramida IV como alternativa quando eritromicina IV não está disponível, nesse contexto selecionado e com evidência menos robusta. É uma decisão da equipe de endoscopia, com conferência de contraindicações e do uso fora da indicação de bula; não extrapolar para abdome agudo ou obstrução mecânica.

4. Hora 1 a 6 — organizar a endoscopia sem entrar nela às cegas

   Esta é a janela em que o interno faz a coisa mais valiosa do plantão: manter a reavaliação de pé enquanto negocia o horário do exame. A ordem certa é ressuscitar, depois olhar; a exceção é quem não estabiliza apesar da reposição adequada. O telefonema precisa levar cinco informações: nome e idade, o que exteriorizou e há quanto tempo, os sinais vitais atuais, se há hepatopatia, e se a via aérea está protegida.

   Prescrição

   • Ácido acetilsalicílico em prevenção secundária de evento cardiovascular: manter; se já suspenso, reintroduzir em 3 a 5 dias. Em prevenção primária: suspender e reavaliar a indicação depois. Em dupla antiagregação: manter o ácido acetilsalicílico e suspender o segundo agente, reintroduzindo-o preferencialmente em até 5 dias, com avaliação da cardiologia (ESGE, Endoscopy 2021, rec. 5 a 7)
   • Nenhum valor de razão normalizada internacional é usado para definir o momento da endoscopia (ESGE, Endoscopy 2021, rec. 5 do bloco pré-endoscópico)

5. Hora 6 a 24 — a endoscopia, e o laudo lido como decisão de destino

   O exame faz três coisas ao mesmo tempo: acha, trata e classifica. Na úlcera, quem transforma o achado em conduta é a classificação de Forrest — e o interno precisa saber ler o laudo, porque quem escreve a prescrição da enfermaria é ele. A combinação de terapia endoscópica com droga vasoativa é superior a qualquer uma das duas isolada, e é por isso que a droga entrou seis horas antes.

   Prescrição

   • Forrest Ia e Ib — injeção de adrenalina combinada obrigatoriamente a um segundo método, térmico de contato ou mecânico; adrenalina isolada está proscrita (ESGE, Endoscopy 2021, rec. 5; ACG, Am J Gastroenterol 2021, rec. 10)
   • Forrest IIa — terapia térmica de contato ou sem contato, terapia mecânica, ou injeção de esclerosante, isoladas ou combinadas com adrenalina (ESGE, Endoscopy 2021, rec. 6)
   • Forrest IIb — irrigação vigorosa para remover o coágulo; o que aparecer embaixo é tratado conforme a classe correspondente (ESGE, Endoscopy 2021, rec. 9)
   • Forrest IIc e III — sem terapia endoscópica; a manipulação acrescenta risco sem ganho (ESGE, Endoscopy 2021, rec. 10)
   • Varizes esofágicas — ligadura elástica como primeira escolha, escleroterapia quando a ligadura for inviável; varizes gástricas — adesivo tecidual (SBH, Arq Gastroenterol 2017; Baveno VII, via World J Gastroenterol 2025)
   • Pesquisa de Helicobacter pylori na própria endoscopia índice em todo paciente com úlcera, com tratamento quando positiva, reteste quando negativa e documentação da erradicação (ESGE, Endoscopy 2021, recomendações 7 a 9 do bloco pós-endoscópico)
   • Limites técnicos que definem quando parar: mais de 30 mL de adrenalina a 1/10.000, mais de 2 mL de álcool absoluto ou aplicações térmicas repetidas carregam risco sério de perfuração (AMB/CFM, Projeto Diretrizes 2008)

6. Dia 1 a 3 — sustentar o coágulo, ou sustentar a queda da pressão portal

   A partir daqui os dois caminhos se separam de vez. Na úlcera de alto risco, o objetivo é manter o pH gástrico alto o bastante para o coágulo sobreviver às 72 horas em que o ressangramento se concentra; na variz, é manter a pressão portal baixa e impedir a infecção que a faz sangrar de novo. A dieta acompanha: volta cedo na úlcera de baixo risco, e no cirrótico cerca de 24 horas depois de estabilizado o sangramento.

   Prescrição

   • Úlcera Forrest Ia, Ib, IIa ou IIb — inibidor de bomba em dose alta por 72 horas, contínuo ou intermitente: omeprazol 40 mg por via endovenosa a cada 12 horas, ou pantoprazol 80 mg em bolus seguido de 8 mg/h em infusão (ACG, Am J Gastroenterol 2021, rec. 13; ESGE, Endoscopy 2021, rec. 9)
   • Úlcera Forrest IIc ou III — inibidor de bomba por via oral, omeprazol 20 mg a cada 12 horas, e dieta liberada precocemente (AMB/CFM, Projeto Diretrizes 2008; ESGE, Endoscopy 2021, rec. 10)
   • Cirrose — manter a droga vasoativa por até 5 dias contados do início: terlipressina 1 mg por via endovenosa a cada 4 horas, ou octreotida 50 mcg/h em infusão contínua (SBH, Arq Gastroenterol 2017; Baveno VII, via World J Gastroenterol 2025, que fixa o teto de 5 dias)
   • Cirrose — completar ceftriaxona 1 g por via endovenosa a cada 24 horas até 7 dias no total (AMB/CFM, Projeto Diretrizes 2008; SBH, Arq Gastroenterol 2017)
   • Cirrose com sinais clínicos de encefalopatia — lactulose por via oral titulada para 2 a 3 evacuações pastosas por dia; sem indicação profilática em quem não tem encefalopatia (AMB/CFM, Projeto Diretrizes 2008)
   • Cirrose — realimentação por via oral cerca de 24 horas após a estabilização do sangramento, com restrição de proteína animal apenas enquanto houver encefalopatia (AMB/CFM, Projeto Diretrizes 2008)
   • Reintrodução de anticoagulante assim que o sangramento estiver controlado, preferencialmente em até 7 dias ou logo depois, conforme o risco tromboembólico e considerando o início rápido de ação dos anticoagulantes orais diretos (ESGE, Endoscopy 2021, rec. 11 do bloco pós-endoscópico)

7. Quando volta a sangrar — a escada de resgate

   Ressangramento é sangramento que reaparece depois de hemostasia inicialmente bem-sucedida. Acontece em 10% a 20% dos cirróticos apesar do tratamento correto, e 40% dos ressangramentos varicosos se concentram nos cinco primeiros dias. Cada degrau tem indicação e ordem — improvisar a ordem custa tempo que o paciente não tem.

   Prescrição

   • Primeiro degrau, úlcera — nova endoscopia com hemostasia; falhando esta segunda tentativa, considerar clipe over-the-scope, depois embolização arterial transcateter, e cirurgia quando a embolização for indisponível localmente ou tiver falhado (ESGE, Endoscopy 2021, rec. 8; ACG, Am J Gastroenterol 2021, rec. 12)
   • Primeiro degrau, variz — segunda tentativa de terapia endoscópica (AMB/CFM, Projeto Diretrizes 2008)
   • Segundo degrau, variz — balão de Sengstaken-Blakemore por no máximo 24 horas, apenas como ponte, com via aérea protegida; a mortalidade associada chega a 20% por aspiração, migração, necrose e perfuração esofágica. Prótese metálica autoexpansível recoberta é alternativa mais segura onde houver (AMB/CFM, Projeto Diretrizes 2008; SBH, Arq Gastroenterol 2017)
   • Terceiro degrau, variz — TIPS com prótese recoberta de politetrafluoretileno como resgate, e TIPS precoce em até 72 horas nos de alto risco, definidos como Child-Pugh C de 10 a 13 pontos ou Child-Pugh B com sangramento ativo à endoscopia (SBH, Arq Gastroenterol 2017; Baveno VII, via World J Gastroenterol 2025). A régua brasileira registra que a estratégia é indisponível na maioria dos centros do país, o que torna a decisão de transferir parte da conduta
   • Falha terapêutica no sangramento varicoso é definida como falta de controle do sangramento ou ressangramento nos primeiros 5 dias (Baveno VII, via World J Gastroenterol 2025)

8. A alta — o que se prescreve para que ele não volte pela mesma porta

   A alta é o marco que o interno mais escreve e menos pensa, e é onde o episódio deixa de ser evento e vira doença crônica tratada ou não tratada. O paciente com úlcera sai com antissecretor, com o fator causal removido e com a erradicação do Helicobacter pylori programada — o esquema e a prova de cura estão no capítulo de doença ulcerosa péptica e Helicobacter pylori, na apostila de Gastroenterologia; o cirrótico sai com profilaxia secundária. O manejo crônico da hepatopatia pertence ao acompanhamento ambulatorial.

   Prescrição

   • Úlcera — omeprazol 20 mg por via oral uma vez ao dia por 8 semanas; nos pacientes de alto risco que receberam hemostasia endoscópica, manter 20 mg duas vezes ao dia nas duas primeiras semanas após a endoscopia e depois reduzir (AMB/CFM, Projeto Diretrizes 2008; ACG, Am J Gastroenterol 2021, rec. 14)
   • Úlcera — retirada do fator precipitante: suspensão do anti-inflamatório não esteroidal, revisão da indicação do ácido acetilsalicílico, e tratamento do Helicobacter pylori com documentação da erradicação (ESGE, Endoscopy 2021, recomendações 7 a 9 do bloco pós-endoscópico)
   • Quem segue em dupla antiagregação após o episódio — inibidor de bomba como coterapia enquanto durar a dupla antiagregação (ESGE, Endoscopy 2021, rec. 10 do bloco pós-endoscópico)
   • Cirrose — propranolol por via oral, 20 a 40 mg duas vezes ao dia, titulado até 160 a 320 mg/dia para frequência de 55 a 60 bpm com pressão sistólica acima de 90 mmHg; com ascite, teto de 160 mg/dia, e suspensão se surgir ascite volumosa ou refratária. Com comprimidos de 40 mg, 160 mg/dia são 4 comprimidos (SBH, Arq Gastroenterol 2017; apresentação conforme Rename 2024)
   • Cirrose — ligadura elástica a cada 2 a 4 semanas até a erradicação das varizes, com endoscopia de controle 3 meses após a erradicação e depois a cada 6 a 12 meses, agendada antes da alta (SBH, Arq Gastroenterol 2017)
   • Suspensão do inibidor de bomba no cirrótico sem indicação específica após a endoscopia, evitando a prescrição por inércia (Baveno VII, via World J Gastroenterol 2025)
   • Ajuste de dose das medicações de uso contínuo conforme função renal e hepática antes de imprimir a receita, tema do capítulo próprio

Ressangramento é diagnóstico de beira de leito. Ele se define como sangramento que reaparece depois de uma hemostasia inicialmente bem-sucedida, e quem o percebe primeiro quase nunca é o laboratório: é quem entra no quarto, olha a comadre, conta a frequência e compara com o número da rodada anterior. A hemoglobina confirma horas depois — e horas depois é tarde para o paciente que voltou a perder meio litro.

Por isso a reavaliação aqui tem um formato próprio. Cada parâmetro precisa de um horário escrito ao lado, porque o que informa não é o valor isolado e sim a série. Pressão 104 por 68 não quer dizer nada; pressão 104 por 68 às 8h20 depois de 126 por 78 às 6h50 quer dizer que alguma coisa mudou nos últimos noventa minutos, e essa é a frase que autoriza mudar a conduta.

Há quatro conversas nesta noite, e três delas acontecem enquanto o paciente ainda sangra. A que mais falha não é com a família: é o telefonema para o endoscopista, porque ele decide quando o exame acontece. Com o paciente, a frase que resolve quase tudo é curta — o senhor está sangrando por dentro, a gente precisa olhar por dentro para fechar o ponto que sangra, e antes disso preciso repor o que o senhor perdeu, porque o exame é mais seguro assim.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao Genivaldo: 54 anos, pedreiro, cirrose alcoólica há três anos, abstinente há oito meses, 78 kg. Chega às 3h40 com duas hematêmeses volumosas em casa e uma terceira na sala. Pressão 88 por 54, frequência 118, frequência respiratória 26, saturação 94% em ar ambiente. Lúcido, lentificado, ictérico, com ascite e edema. Toque retal com melena. Hemoglobina 7,8 g/dL, plaquetas 84.000, ureia 96 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, razão normalizada internacional 1,6, albumina 2,7 g/dL, bilirrubina total 3,4 mg/dL. O hospital tem agência transfusional no prédio e endoscopista de sobreaviso, que chega em cerca de duas horas.

1. o que penso na porta, antes de qualquer laudo

   Sangramento digestivo alto com repercussão hemodinâmica, em cirrótico. Índice de choque: 118 dividido por 88, ou 1,34. A hipótese mais provável é varicosa, mas quase um terço dos cirróticos que sangram sangram por outra coisa — e eu não preciso escolher, porque as duas terapias iniciais convivem. O que decide os próximos minutos não é o diagnóstico: é se ele protege a via aérea, quanto eu reponho e quais drogas entram agora.

2. a via aérea, decidida em voz alta

   Ele está lúcido, responde a comandos, deglute a própria saliva e vira a cabeça quando vomita. Não indico intubação profilática — de rotina ela piora desfecho. Mas anoto o critério para não ter que redescobri-lo às pressas: se ele rebaixar, se agitar, ou se a hematêmese voltar em volume que impeça limpar a boca, a intubação acontece antes da endoscopia. Aspirador montado, cabeceira a 30 graus, carrinho de via aérea no quarto.

3. Reposição guiada por perfusão, perda e evolução

   Dois acessos calibrosos, coleta, reserva e acionamento de sangue e endoscopia em paralelo. Hemoglobina de 7,8 não impede transfusão diante de hematêmese em curso e choque. Inicio reposição necessária com a equipe e reavalio continuamente a perfusão e a perda; se houver hemorragia ameaçadora, sigo o protocolo apropriado. Não prevejo Hb de 8,8 após uma unidade enquanto ele continua sangrando. Após estabilizar, uso estratégia conservadora para evitar sobretransfusão e organizo controle definitivo.

4. as três drogas, e por que nenhuma espera o laudo

   Omeprazol 80 mg por via endovenosa em bolus — dois frascos de 40 mg reconstituídos com 10 mL cada, 20 mL correndo em 5 a 8 minutos —, depois 40 mg de 12/12 h. Terlipressina 2 mg por via endovenosa em bolus, que são dois frascos reconstituídos, 10 mL a 0,2 mg/mL; ele tem 78 kg, então a manutenção será de 2 mg de 4/4 h nas primeiras 48 horas. E ceftriaxona 1 g por via endovenosa por dia, iniciada agora e antes da endoscopia — é a prescrição desta hora com o maior efeito documentado em mortalidade, e a que mais se esquece.

5. o escore, calculado, e o horário que ele negocia

   Glasgow-Blatchford: ureia de 96 mg/dL corresponde a nitrogênio ureico de 44,8, faixa de 4 pontos. Hemoglobina abaixo de 10, 6 pontos. Pressão abaixo de 90, 3. Frequência acima de 100, 1. Melena, 1. Síncope na chegada, 2. Hepatopatia, 2. Total 19 — paciente de leito monitorizado, não de decisão de alta. Ligo para o endoscopista dizendo que é cirrótico, porque isso move a régua de 24 para 12 horas, e aviso que, se ele não estabilizar com a reposição, o exame passa a ser imediato.

6. o que a endoscopia responde, e como ela muda o que eu penso

   Às 6h20, com pressão 108 por 66 e frequência 96 depois de uma unidade e da terlipressina, ele desce estável. O exame mostra varizes de esôfago de grosso calibre com sinais vermelhos e sangramento ativo em cordão do terço distal, tratado com ligadura elástica de quatro bandas; não há úlcera. Isso reorganiza a prescrição: mantenho a terlipressina por 5 dias contados do início, completo os 7 dias de ceftriaxona, e o inibidor de bomba perde a indicação que tinha — no cirrótico sem úlcera, o consenso de hipertensão portal recomenda descontinuar depois do exame.

7. o que eu escrevo para as próximas 72 horas

   Leito monitorizado. Sinais vitais com índice de choque anotado a cada 4 horas. Hemoglobina em 6 e em 12 horas. Sódio diário, porque a terlipressina causa hiponatremia. Pressão e frequência antes de cada dose, com suspensão se houver dor precordial ou isquemia de extremidade. Dieta zero por 24 horas e depois realimentação. Lactulose apenas se aparecer encefalopatia. E a linha que fecha o plano: propranolol e programa de ligadura agendados antes da alta, porque 30% a 40% ressangram em seis semanas.

Agora é outra paciente, no mesmo plantão. Dona Neide, 68 anos, hipertensa e artrósica, em uso de diclofenaco 50 mg de 8/8 h há três semanas. Chega com melena há dois dias e fraqueza progressiva, sem hematêmese e sem dor abdominal. Nega hepatopatia, álcool e sangramento prévio. Pressão 118 por 72, frequência 92, frequência respiratória 18, saturação 97% em ar ambiente. Mucosas descoradas 2 cruzes, sem icterícia, sem estigmas de hepatopatia, abdome indolor. Toque retal com melena francamente enegrecida e brilhante. Hemoglobina 9,4 g/dL, plaquetas 265.000, ureia 62 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, razão normalizada internacional 1,0. Eletrocardiograma sem alterações isquêmicas.

1. por que os sinais vitais dela não tranquilizam

   Pressão 118 por 72 numa hipertensa de longa data pode ser hipotensão relativa, e frequência de 92 numa idosa pode ser a taquicardia possível para ela. O índice de choque é 92 dividido por 118, ou 0,78 — a favor. Mas ela tem dois dias de perda contínua, mucosas descoradas e hemoglobina de 9,4, e essa hemoglobina já teve tempo de equilibrar: ao contrário do sangramento de vinte minutos, aqui o número reflete a perda real.

2. o escore, calculado passo a passo

   Ureia de 62 mg/dL dividida por 2,14 dá nitrogênio ureico de 28,9 mg/dL, que cai na faixa de 28,0 a 70,0 e vale 4 pontos. Hemoglobina de 9,4, abaixo de 10, vale 6 em qualquer sexo. Pressão sistólica de 118 e frequência de 92 não pontuam. Melena vale 1. Sem síncope, sem hepatopatia, sem insuficiência cardíaca. Total: 11. Muito acima do corte de 1 que autorizaria manejo ambulatorial. E a relação entre nitrogênio ureico e creatinina é 28,9 dividido por 0,9, ou 32 — acima de 30, coerente com origem alta apesar de ela nunca ter vomitado sangue.

3. o que ela não vai receber, e por quê

   Sem hepatopatia e sem estigmas, não há indicação de droga vasoativa esplâncnica nem de antibiótico profilático — as duas entram pela suspeita de hipertensão portal, e ela não a tem. Também não entra ácido tranexâmico. E, com hemoglobina de 9,4, ela está acima do gatilho de 7: hemácias ficam reservadas, não infundidas, e o diclofenaco é suspenso agora.

4. conduta

   — sua vez —

5. Continuidade do caso e prática do internato

   Explique por que a transfusão de Genivaldo é guiada pela perda e pelo choque, e como o objetivo muda após controlar a hemorragia.

6. Questão integrativa 1

   Hb de 7,8 impede transfundir Genivaldo em choque?

7. Questão integrativa 2

   Uma unidade garante aumento de 1 g/dL enquanto ele sangra?

8. Questão integrativa 3

   A meta conservadora da hemorragia varicosa autoriza deixar o paciente hipoperfundido?

9. Questão integrativa 4

   Todo paciente com hematêmese deve ser intubado?

10. Questão integrativa 5

    É preciso confirmar varizes por endoscopia antes de iniciar tratamento da suspeita?

11. Questão integrativa 6

    O que evita outra internação depois da hemostasia?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.