A virilha se examina de pé

Terça-feira. Você é o interno da cirurgia geral de um hospital de ensino que atende a região inteira, e o seu dia tem duas metades que parecem não ter nada a ver uma com a outra. De manhã, ambulatório. À noite, plantão no pronto-socorro. As duas metades vão ser sobre a mesma coisa, e você só vai perceber isso perto das duas da manhã.

Nove e dez. Pelagio Ubaitaba, 58 anos, motorista de caminhão, entra na sala 4 com um envelope de exames debaixo do braço e uma pergunta pronta: doutor, isso aqui vai estourar? Ele descreve um caroço na virilha direita que apareceu há três anos, que some quando ele deita e volta quando ele levanta, que incomoda no fim do dia e nas subidas com carga, e que nunca doeu de verdade. Foi encaminhado pela unidade básica há catorze meses e está esperando. Trouxe uma ultrassonografia que a unidade pediu e que diz o que ele já sabia: hérnia inguinal à direita.

Você examina Pelagio deitado e não acha grande coisa. Pede que ele fique de pé. O abaulamento aparece antes mesmo de você mandar tossir, ocupa a região acima e medialmente ao tubérculo púbico, é mole, reduz com dois dedos e volta assim que ele tosse de novo. Ele pergunta duas coisas: quanto tempo mais, e se pode continuar trabalhando. As duas respostas estão neste capítulo, e nenhuma delas é vamos ver.

Vinte e três e quarenta. Ninfa Abranches, 79 anos, viúva, mora sozinha, 46 quilos, chega ao pronto-socorro trazida pela vizinha por vômitos que começaram no fim da tarde e por uma dor abdominal em cólica que agora não passa mais. Não elimina gases desde a hora do jantar. Está lúcida, seca, com frequência cardíaca de 104 e pressão arterial de 108 por 62. A triagem escreveu vômitos, investigar. O abdome está distendido e difusamente doloroso, sem defesa. Não há cicatriz nenhuma na parede.

É aqui que o dia de Pelagio e a noite de Ninfa se encontram. A causa da obstrução dela não está dentro do abdome: está numa saliência de dois centímetros, tensa e dolorosa, abaixo do ligamento inguinal direito e lateralmente ao tubérculo púbico — o lugar exato onde ninguém olha quando o motivo da consulta foi vômito. Ela nunca soube que tinha aquilo, porque aquilo nunca doeu. Nas próximas horas alguém vai ser tentado a empurrar aquele caroço para dentro, e essa é a pior coisa que se pode fazer com ele.

Este capítulo é sobre as duas cenas. A primeira ensina o que se faz com a hérnia que espera: como se examina, o que se escreve no encaminhamento, o que se responde sobre trabalho, tela e cirurgia, e por que a fila em que Pelagio está não é um detalhe administrativo. A segunda ensina a hora em que a hérnia deixa de esperar: como se reconhece, por que a femoral chega assim com muito mais frequência, o que muda entre encarcerar e estrangular, e o que exatamente se perde ao reduzir uma alça que já não é viável.

A hérnia da virilha é a doença cirúrgica mais banal que existe, e é essa banalidade que produz os erros deste capítulo. A diretriz internacional de 2018 estima a ocorrência ao longo da vida em 27% a 43% nos homens e em 3% a 6% nas mulheres. A Sociedade Brasileira de Hérnia, em 2019, cita o risco nas mulheres como 3% — o piso da faixa que o documento internacional dá, e que a própria brasileira toma como referência. A diferença não muda conduta, mas explica por que os dois textos parecem discordar quando lidos lado a lado.

A assimetria entre os sexos é enorme, e ela é a origem do ponto cego. Segundo a Sociedade Brasileira de Hérnia, o reparo cirúrgico é oito a dez vezes mais comum em homens, e apenas 8% a 9% de todas as correções de hérnia inguinal e crural são feitas em mulheres. Um interno que passa seis meses na cirurgia geral vê dezenas de virilhas masculinas e talvez três femininas. Quando a quarta chega, ela chega às onze da noite, com vômito, e com a hérnia que ele nunca viu.

A hérnia crural, ou femoral, é rara em números absolutos e desproporcional em consequência. Ela ocorre cerca de quatro vezes mais em mulheres do que em homens, e é a razão pela qual as mulheres têm mais recorrência depois de reparo aberto anterior: em cerca de 40% das reoperações após tela anterior ou reparo sem tela, o que se encontra é uma recorrência crural — quer dizer, uma hérnia femoral que já estava lá e não foi vista, ou que passou a existir sob a tela que não cobria aquele orifício.

Os números que interessam ao plantão são estes, todos da Sociedade Brasileira de Hérnia citando os registros nacionais sueco e dinamarquês: 36% a 39% das hérnias crurais são operadas em caráter de emergência, contra 5% das inguinais. Vinte e três por cento dos pacientes submetidos a reparo de urgência de hérnia crural precisam de ressecção intestinal, contra cerca de 5% dos que fazem reparo de urgência de hérnia inguinal. E a mortalidade em 30 dias, que no reparo eletivo de crural é comparável à da população geral de mesma idade e sexo — abaixo de 0,1% —, sobe para 3,8% quando o mesmo reparo é feito de emergência. É o mesmo defeito anatômico, na mesma paciente, com dois desfechos separados por algumas horas e por uma decisão.

Vale olhar esses três números juntos, porque eles se restringem uns aos outros. O mesmo documento diz que 17% das mulheres com hérnia inguinocrural precisam de reparo de urgência, contra 5% dos homens. Se a crural opera de urgência em 36% a 39% dos casos e a inguinal em 5%, então para que a média das mulheres dê 17% seria preciso que entre 35% e 39% das hérnias operadas em mulheres fossem crurais. É uma fração alta, que o documento não afirma em lugar nenhum, e o leitor precisa saber que ela é uma consequência aritmética das três frases, não um dado publicado. A conta está feita por extenso nas notas de auditoria.

Do lado do sistema, o Brasil opera muita hérnia e não consegue contar quantas são femorais. A Tabela de Procedimentos do SUS, na versão anexa à Portaria SAES/MS nº 3.245, de setembro de 2025, tem um único código para hernioplastia inguinal e crural unilateral. Inguinal e femoral entram no mesmo lançamento. Isso quer dizer que a produção hospitalar nacional, que é a base de qualquer estatística brasileira sobre o assunto, não separa a hérnia que quase nunca estrangula da hérnia que estrangula em mais de um terço dos casos. O país não mede, no seu próprio faturamento, exatamente a quantidade da qual depende a recomendação da sua própria sociedade de especialidade.

Este capítulo não abriu o banco de dados de morbidade hospitalar do Ministério da Saúde e por isso não afirma nenhum número de herniorrafias por ano no Brasil. Circulam estimativas em periódicos que não foram lidos no original; ficam de fora. O que se pode afirmar, porque foi lido, é que a herniorrafia inguinal está no rol de procedimentos do programa federal de redução de fila cirúrgica, com valores de tabela que a seção de critérios examina — e que o desenho desses valores tem consequências que ninguém escreveu de propósito.

A virilha tem um buraco que a evolução não fechou. Ele se chama orifício miopectíneo, é delimitado acima pelos músculos oblíquo interno e transverso, abaixo pelo ramo púbico e pelo ligamento pectíneo, medialmente pela borda do reto abdominal e lateralmente pelo músculo iliopsoas, e por ele passam tudo o que precisa sair do abdome e descer para a coxa e para a bolsa escrotal: o funículo espermático ou o ligamento redondo, e os vasos femorais. O que segura a parede ali não é osso nem músculo contínuo: é fáscia. Toda hérnia da virilha é uma falha em algum ponto desse mesmo orifício, e é por isso que o reparo por via posterior, que cobre o orifício inteiro com uma tela só, resolve os três tipos de uma vez.

Cortando esse orifício de fora a fora corre o ligamento inguinal, e ele reparte a região em dois pisos. No piso de cima nascem as hérnias inguinais. No de baixo, num espaço apertado entre esse mesmo ligamento, o ligamento lacunar, o ligamento pectíneo e a veia femoral, existe um anel estreito e duro por onde a hérnia femoral se enfia. Guardar essa geometria é o que permite examinar a virilha com sentido, em vez de apalpar por hábito.

As inguinais são de dois tipos, e o que as separa é a artéria epigástrica inferior. A indireta entra pelo anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos, e percorre o canal inguinal como se fosse um trilho pronto — é o trajeto do testículo na vida fetal, e o processo vaginal que devia ter se fechado é a razão de ela ser a hérnia dos jovens e das crianças. A direta empurra a parede posterior do canal medialmente aos vasos epigástricos, num triângulo de fáscia enfraquecida, e por isso não tem saco verdadeiro: o que abaula é a própria fáscia transversal frouxa, com gordura pré-peritoneal atrás. A direta é doença de parede envelhecida; a indireta é defeito de fechamento.

Essa distinção vale muito na mesa e quase nada à beira do leito. As manobras clássicas de ocluir o anel profundo com o dedo e mandar tossir, para ver por onde o abaulamento vem, têm desempenho ruim e não mudam o que você vai fazer: o encaminhamento é o mesmo, a urgência é a mesma e a técnica quem escolhe é o cirurgião com a virilha aberta. Um interno perde tempo tentando decidir direta contra indireta e não perde um minuto perguntando se o caroço reduz — que é a pergunta que decide o destino do paciente naquela noite.

A femoral estrangula mais porque o anel por onde ela passa é o único dos três cujas bordas não cedem. Acima está o ligamento inguinal, medialmente o ligamento lacunar, com borda cortante, atrás o ligamento pectíneo sobre o osso púbico e lateralmente a veia femoral, que colaba mas não abre espaço. É um anel estreito, de bordas fibrosas e ósseas, num compartimento que não se distende. Quando uma alça entra ali e edemacia, ela não consegue voltar, e a pressão do próprio anel fecha primeiro a drenagem venosa. A alça fica congesta e roxa, o edema aumenta, e o aumento aperta ainda mais o mesmo anel — um ciclo que se fecha sozinho. Só quando o edema vence também a pressão de entrada é que o suprimento arterial falha e a parede morre. Da primeira congestão até a necrose de espessura total passam-se horas — não dias, e não uma tarde de espera.

É essa sequência que explica a regra mais importante deste capítulo. Quando alguém empurra para dentro do abdome uma alça que já passou da congestão, o abaulamento some, a dor local melhora por alguns minutos e o paciente parece ter melhorado. O que aconteceu foi o contrário: uma alça de viabilidade duvidosa, que estava visível, palpável e localizada, foi devolvida para dentro da cavidade, onde ninguém vai encontrá-la. Se ela perfurar, perfura livre no peritônio. Existe ainda uma variante em que o saco e seu conteúdo são empurrados em bloco, com o anel constritor junto, de modo que o caroço desaparece da virilha e a alça continua estrangulada lá dentro — a redução foi só do que se via.

Duas apresentações particulares fecham o mecanismo, e as duas enganam. Na hérnia de Richter, apenas uma parte da circunferência da alça entra no anel e sofre: a luz intestinal continua pérvia, o paciente continua eliminando gases e fezes, não há distensão, e a única coisa que existe é dor local e, depois, uma parede necrosada. Ela é mais comum justamente nos anéis pequenos, o que quer dizer femoral. Na hérnia deslizante, uma víscera retroperitoneal — cólon, bexiga — forma parte da própria parede do saco; ela importa ao aluno menos pelo diagnóstico e mais porque explica por que ninguém deve fazer manobras enérgicas de redução: o que se está empurrando pode ser a bexiga.

Por fim, o que faz a hérnia aparecer. A pressão intra-abdominal empurra; a resistência da fáscia segura. Tudo o que aumenta a pressão de forma repetida — tosse crônica, constipação, esforço para urinar em quem tem próstata grande, obesidade, ascite — e tudo o que enfraquece o colágeno — idade, tabagismo, desnutrição — desloca esse equilíbrio. A diretriz internacional trata o levantamento de peso como fator que pode predispor à formação da hérnia, e é explícita em classificar essa evidência como moderada a baixa. Isso é uma frase pequena com consequência grande, e a seção de conversa volta a ela: entre dizer que o trabalho pesado causa hérnia e dizer que ele pode contribuir há uma distância que muda o que você escreve no prontuário.

Antes de descrever a doença, as fronteiras deste capítulo, para você saber o que ele faz e o que ele manda buscar em outro lugar. Ele assume, por inteiro, a hérnia inguinal e a femoral do adulto: o exame da virilha, a diferenciação à beira do leito, a decisão entre operar hoje, entrar em fila ou não operar, o que o interno precisa saber de técnica para conversar com o paciente, e o pós-operatório. Assume também três assuntos que não têm dono em nenhum capítulo deste nível e que ficariam órfãos se ele os cedesse: a hérnia inguinal da criança, no que ela muda a decisão; a hérnia na gestante; e a dor inguinal crônica depois do reparo.

Cede, e cede por inteiro: a obstrução intestinal depois de instalada — a sonda, o jejum, a prova terapêutica não operatória, o seguimento radiológico — é do capítulo A pergunta não é se obstruiu; a dor abdominal ainda sem nome, na porta, é do capítulo Dor abdominal no pronto-socorro; as cinco síndromes do abdome agudo e a sua separação são do capítulo Cinco relógios diferentes; o escroto agudo, com torção testicular e epididimite, é do capítulo Escroto agudo; a retenção urinária aguda e a hiperplasia prostática são do capítulo O alívio é a parte fácil e a técnica da sondagem é do capítulo Sondagem vesical; a avaliação pré-operatória e a estratificação de risco são do capítulo A avaliação pré-operatória; a profilaxia de tromboembolismo venoso é do capítulo Duas contas que não se somam; a antibioticoprofilaxia cirúrgica e a classificação de feridas são do capítulo Sessenta minutos, e nem um dia a mais; o lactente que chora, vomita e encolhe as pernas é do capítulo Invaginação intestinal do lactente; e o nexo causal com o trabalho, a comunicação de acidente e a notificação são do capítulo Em que o senhor trabalha.

Uma dessas fronteiras se inverte agora, e é justo dizê-lo com todas as letras. O capítulo de obstrução intestinal declara que, como não havia capítulo de hérnias da parede abdominal neste nível, ele assumia o mínimo indispensável: procurar a hérnia no exame de todo abdome distendido e tratar hérnia irredutível e dolorosa em quem não elimina gases como indicação cirúrgica. Esse mínimo continua certo e continua lá. O que este capítulo faz é assumir o resto — o exame completo da virilha, a separação entre inguinal e femoral, os graus entre redutível e estrangulada, a conduta eletiva e o pós-operatório. Do abdome distendido para dentro, o dono continua sendo aquele capítulo.

1. O caroço que reduz — a apresentação de nove entre dez

A queixa típica não é dor: é presença. O paciente descreve algo que aparece quando ele fica de pé, quando tosse, quando levanta peso ou no fim do dia, e que some quando ele deita. Muitos empurram sozinhos, há anos, e chamam isso de colocar no lugar. O desconforto, quando existe, é um peso ou um puxão na virilha, às vezes irradiado para a raiz da coxa ou para o testículo, que piora com o dia de trabalho e melhora com o repouso.

Há três informações da anamnese que valem mais do que o resto. Há quanto tempo existe, porque uma hérnia que apareceu há três semanas num idoso pede que você pergunte o que mudou — tosse nova, esforço para urinar, constipação nova, perda de peso. Se reduz sozinho ou se precisa de manobra, porque a hérnia que só reduz deitado e com manobra está a caminho de não reduzir mais. E se já houve algum episódio de dor forte com o caroço preso que passou sozinho, porque isso é encarceramento transitório e muda a prioridade do encaminhamento — o protocolo de regulação brasileiro dá preferência explícita a quem tem complicação prévia.

O exame se faz com o paciente de pé, e essa é a frase que dá título ao capítulo. Deitado, muitas hérnias somem e o exame vira falso-negativo. De pé, o abaulamento se apresenta sozinho na maioria dos casos; quando não se apresenta, pede-se que o paciente tussa ou faça força, e observa-se primeiro, antes de tocar. Só depois vem a palpação, com o paciente ainda de pé, mão espalmada sobre a virilha, sentindo o impulso da tosse. Por fim, deita-se o paciente, tenta-se a redução com pressão suave e contínua, e observa-se se o abaulamento reaparece à manobra de esforço. Um exame feito só deitado, ou só de pé, deixa metade da informação na sala. A avaliação de redutibilidade descrita é para quadro não complicado e com manobra delicada; dor aguda, suspeita de isquemia ou deterioração impedem transformar esse passo em tentativa obrigatória.

Nas mulheres, o mesmo exame tem um detalhe a mais: a virilha se examina com a paciente de pé e também em decúbito, e a região abaixo do ligamento inguinal se palpa deliberadamente, não de passagem. É uma área pequena, de dois a três centímetros, medial aos vasos femorais, que se perde quando a mão varre a virilha inteira de uma vez. Numa mulher magra e idosa, um abaulamento de dois centímetros ali é o achado que separa a alta com antiemético da cirurgia da madrugada.

A investigação da hérnia da virilha é curta, e essa é a informação principal: na maioria esmagadora dos casos o exame já fechou o diagnóstico, e o que sobra é decidir o destino. A diretriz internacional diz que história e exame clínico costumam bastar; a brasileira diz que o diagnóstico deve ser feito pelo exame clínico e que imagem só se pede diante de dúvida diagnóstica. Pedir ultrassonografia para confirmar o que a mão já viu não muda conduta, atrasa o encaminhamento e ocupa uma vaga de exame.

O que a investigação faz de fato, no adulto com hérnia evidente, é outra coisa: separar quem vai para a mesa hoje de quem entra em fila, e produzir o documento que faz o encaminhamento andar. As seções abaixo estão nessa ordem — primeiro o que decide a pressa, depois o que decide o exame, e por fim o que decide a fila.

Primeiro determine gravidade; depois descreva anatomia. O exame em pé é útil no ambulatório, mas não é requisito para examinar um paciente agudamente doente.

1. 1Avaliar dor, vômitos, trânsito, perfusão e evolução; examinar ambas as regiões inguinais e femorais, em posição segura e com privacidade.
2. 2No quadro eletivo, examinar em pé e deitado, descrevendo localização, redutibilidade, sintomas e impacto funcional.
3. 3Irredutibilidade de início recente exige avaliação cirúrgica urgente. Obstrução pode coexistir sem isquemia estabelecida; sofrimento intestinal é suspeitado pelo conjunto e pode preceder sinais cutâneos ou laboratoriais.
4. 4Diante de suspeita de estrangulamento, peritonite ou deterioração, não tentar redução forçada nem atrasar tratamento por imagem desnecessária.
5. 5Em irredutibilidade aguda sem sinais de isquemia, redução manual pode ser considerada por equipe experiente, em ambiente com analgesia, monitorização, resgate e observação; não é manobra independente do interno.
6. 6Após redução, dor persistente, obstrução ou piora exigem reavaliação por possível redução em bloco ou lesão intestinal; sumir o abaulamento não encerra o caso.
7. 7Em mulheres, procurar hérnia femoral e evitar extrapolar observação de homens com hérnia inguinal pouco sintomática. Crianças e gestantes seguem percursos próprios.
8. 8No tratamento eletivo, discutir sintomas, risco e preferência, otimizar comorbidades em paralelo ao encaminhamento e dar sinais de retorno.

Os documentos citados atribuem a migração de cerca de 70% dos pacientes em observação para cirurgia a prazos diferentes: dois anos nas orientações brasileiras e aproximadamente sete anos no resumo internacional de 2023. O ensaio primário não foi consultado nesta análise. Ao orientar o paciente, evite apresentar o percentual sem período; explique que sintomas e preferência podem mudar e combine seguimento.

As fontes relatam maior proporção de reparos de urgência em mulheres e nas hérnias femorais. Esses percentuais vêm de grupos que não devem ser combinados para estimar uma prevalência não publicada. A aplicação clínica é procurar componente femoral e considerar o risco de complicação na avaliação da mulher com hérnia da virilha.

As estimativas sobre razão entre sexos e participação feminina nas operações não coincidem exatamente nas orientações citadas. Use-as como descrição aproximada da população, sem exigir equivalência entre números possivelmente derivados de séries distintas. A diferença não altera a avaliação individual da hérnia.

Na lista de nervos do reparo posterior, a expressão correta é ramo femoral do nervo genitofemoral. A referência a “ramo femoral do nervo femoral” é um erro de redação. Diferencie também os nervos envolvidos no acesso anterior e no posterior ao estudar as áreas de risco.

A fonte internacional apresenta risco de hérnia inguinocrural ao longo da vida de 3%–6% nas mulheres e 27%–43% nos homens. A orientação brasileira cita apenas 3% para mulheres. Mantenha a faixa e sua origem quando discutir magnitude, sem interpretar o limite inferior como estimativa universal.

O canal femoral é o compartimento medial da bainha femoral e contém gordura e linfáticos. A artéria ocupa o compartimento lateral da bainha; o nervo femoral está fora dela, lateralmente. Essa anatomia ajuda a distinguir hérnia e lesão vascular. Massa pulsátil e expansiva exige avaliação vascular e não deve ser submetida a tentativa de redução.

As fontes brasileiras citadas descrevem frequência de hérnia femoral três ou quatro vezes maior em mulheres. A diferença não modifica a necessidade de pesquisar esse diagnóstico. Ao usar o número em discussão epidemiológica, mantenha a fonte e a população correspondentes.

A tabela administrativa de 2025 citada atribui valores diferentes aos códigos unilateral, bilateral e recidivante, sem relação proporcional com o número de hérnias ou a dificuldade técnica. Esses valores descrevem a tabela daquele período; não medem custo total, qualidade ou benefício clínico de cada reparo.

O valor atribuído ao código videolaparoscópico na tabela citada é inferior ao do reparo aberto unilateral. Isso pode ser relevante à organização do serviço, mas não demonstra a causa da disponibilidade de técnicas nem define a melhor opção para o paciente. Separe discussão de financiamento e indicação cirúrgica.

O código de reparo com ressecção intestinal por hérnia estrangulada também tem valor inferior ao de alguns reparos eletivos na tabela histórica. A gravidade do quadro decorre de obstrução, isquemia e condição do paciente, e não da remuneração do procedimento. Suspeita de estrangulamento mantém prioridade de urgência.

O código unilateral citado reúne hérnias inguinais e crurais. Estatísticas baseadas apenas nesse código não distinguem os dois tipos. Ao interpretar dados administrativos, verifique se há informação anatômica adicional antes de atribuir um resultado especificamente às hérnias femorais.

A disponibilidade hospitalar de cefazolina e alternativas deve ser confirmada na farmácia, sem inferi-la apenas pela Rename citada. A indicação, o momento e a duração da antibioticoprofilaxia são desenvolvidos no capítulo correspondente de Pré e Pós-operatório. A escolha da técnica de hérnia não dispensa esse planejamento.

Calcule anestésico local pelo peso e pelo teto absoluto, usando o menor limite aplicável. No exemplo de 70 kg, lidocaína sem vasoconstritor a 4,5 mg/kg resultaria em 315 mg, mas o teto apresentado é 300 mg, equivalentes a 30 mL a 1%. Com epinefrina, 7 mg/kg corresponde a 490 mg, abaixo do teto de 500 mg. Para bupivacaína, confira o limite específico e todas as doses administradas.

Irredutibilidade dolorosa exige avaliação urgente. Sinais de obstrução, isquemia ou repercussão sistêmica aumentam a preocupação com estrangulamento. A classificação deve orientar o destino e a rapidez do atendimento; não espere necrose ou todos os sinais para comunicar a suspeita.

A cópia oficial do protocolo de encaminhamento consultada para este capítulo mantém a redação datada de dezembro de 2020. Essa é a versão identificada nas fontes. A disponibilidade de um documento antigo não dispensa verificar sua compatibilidade com o fluxo de acesso do serviço.

O que segue é a noite de Ninfa Abranches, hora a hora. Cada decisão vem nomeada e com a procedência à vista — norma brasileira, diretriz de sociedade, ou leitura própria deste texto —, e onde for leitura própria isso aparece escrito. As doses são para uma paciente de 46 quilos, e por isso não coincidem com as da tabela de conversão, que usa um adulto de 70.

Os marcos 1 a 5 valem para qualquer hérnia da virilha que chega irredutível e dolorosa; os marcos 6 a 8 são o pós-operatório e a alta, e valem também para quem operou eletivo. Onde a conduta for do capítulo vizinho, a passagem está dita pelo nome.

1. Minuto 0 a 5 — o exame que muda o destino, feito na ordem certa

   Ninfa chega por vômito. A tentação é pedir a tomografia e ir cuidar do próximo. Antes de qualquer pedido: paciente despida da cintura para baixo, com a acompanhante presente ou fora da sala conforme ela preferir, e as duas regiões inguinais e as duas femorais palpadas com ela deitada. Só então o abdome, o toque retal e o resto. Nesta paciente, o achado está abaixo do ligamento inguinal direito e lateralmente ao tubérculo púbico: dois centímetros, tenso, doloroso, irredutível. O achado nomeia a doença: hérnia femoral presa, obstruindo delgado. A indicação de operar nasce aqui, neste minuto, sem que nenhuma imagem precise chegar antes.

   Prescrição

   • Exame das duas regiões inguinais e das duas femorais com a paciente despida — antes do pedido de qualquer exame
   • Ausculta, percussão e palpação abdominal, com registro do perímetro abdominal aferido com fita e do ponto onde foi medido
   • Toque retal, com o resultado registrado mesmo quando negativo
   • Dieta zero a partir de agora, incluindo água
   • Registro no prontuário com as palavras hérnia femoral direita irredutível e dolorosa, e não apenas abaulamento em virilha

2. Minuto 5 a 20 — o que corre em paralelo, sem esperar o cirurgião

   Chamar a cirurgia não é uma etapa que substitui as outras: é uma etapa que corre junto. Duas veias periféricas boas, com cateter curto e grosso, entregam volume mais depressa do que um cateter central, e se conseguem em poucos minutos. A paciente está seca de vômito e de sequestro para dentro da alça, e a taquicardia de 104 num peso de 46 quilos é hipovolemia até prova em contrário. Analgesia agora, e sem medo: analgesia adequada não apaga o exame cirúrgico — ela relaxa a parede e permite examinar de verdade.

   Prescrição

   • Dois acessos venosos periféricos curtos e calibrosos
   • Cloreto de sódio 0,9% 500 mL por via intravenosa em 30 a 60 minutos, com reavaliação de perfusão, frequência cardíaca e diurese ao fim
   • Dipirona 1 g por via intravenosa — 2 mL da solução a 500 mg/mL, diluídos e infundidos lentamente
   • Sulfato de morfina 2 mg por via intravenosa, titulados: diluir 1 mL da ampola de 10 mg/mL em 9 mL de água para injeção e administrar 2 mL
   • Sonda nasogástrica aberta se houver vômito repetido ou distensão importante
   • Cabeceira elevada, monitorização não invasiva, glicemia capilar
   • Acionar a cirurgia agora, com a hipótese dita ao telefone: hérnia femoral encarcerada com obstrução

3. Minuto 5 a 20 — o que NÃO se faz, e é a regra mais importante do capítulo

   Ninfa tem quadro agudo preocupante, com dor contínua, obstrução e provável hérnia femoral. Precisa de avaliação cirúrgica urgente e não deve sofrer tentativas forçadas ou repetidas de redução pelo interno. Sinais de isquemia, peritonite ou deterioração contraindicam a tentativa e orientam intervenção. Obstrução e estrangulamento não são sinônimos. Em outro paciente, com irredutibilidade recente e sem suspeita de isquemia, a equipe experiente pode considerar redução manual monitorada conforme protocolo. Depois, observação e reexame são necessários; dor persistente ou sintomas apesar de abaulamento reduzido levantam preocupação com redução em bloco ou lesão intestinal. Analgesia adequada continua indicada e não deve substituir a decisão cirúrgica nem ser proibida como princípio.

   Prescrição

   • Não tentar redução diante de suspeita de isquemia, peritonite, alteração cutânea importante ou deterioração. No caso de Ninfa, acionar cirurgia e evitar tentativas pelo interno.
   • Manter analgesia titulada e monitorizada, com reavaliação; dor persistente exige investigação e decisão, sem ciclos de medicação que atrasem o tratamento.
   • PROIBIDO: massa inguinocrural pulsátil e expansiva sob manobra de redução — nesse caso é hipótese vascular, e o exame é Doppler
   • Não atrasar cirurgia por TC quando a avaliação já estabelece indicação urgente; se houver dúvida e condições seguras, a equipe define imagem útil à decisão.
   • Se a redução for tentada em outro cenário e o abaulamento sumir, a paciente NÃO recebe alta: fica em observação com reexame seriado

4. Minuto 20 a 60 — o preparo, e o exame que só se pede se não atrasar

   A partir daqui o objetivo é entregar a paciente ao centro cirúrgico corrigida do que dá para corrigir em uma hora, e não esperar que ela fique perfeita. O laboratório mede o dano e prepara a operação; ele não autoriza nem desautoriza a cirurgia. A tomografia só entra se a dúvida for real — e nesta paciente, com a hérnia palpada, ela não é. Se a suspeita fosse de obstrução sem hérnia palpável, o assunto passaria a ser do capítulo A pergunta não é se obstruiu, e a imagem teria outro peso.

   Prescrição

   • Hemograma, eletrólitos com sódio, potássio e magnésio, ureia e creatinina, gasometria com lactato, coagulograma, tipagem sanguínea
   • Eletrocardiograma em paciente com mais de 60 anos ou com comorbidade cardiovascular
   • Reposição de potássio conforme o resultado, com o magnésio conferido quando a hipopotassemia for refratária
   • Manter cloreto de sódio 0,9% em infusão, ajustada à resposta, com diurese como parâmetro
   • Profilaxia de tromboembolismo venoso conforme o capítulo Duas contas que não se somam — não se reescreve aqui
   • Antibioticoprofilaxia conforme o capítulo Sessenta minutos, e nem um dia a mais — o momento e a droga são de lá
   • Termo de consentimento com a explicação de que pode ser necessária ressecção de alça

5. Hora 1 a 3 — a mesa, e o que o interno precisa entender do que vai acontecer

   O cirurgião abre o anel, avalia a alça e decide. Alça viável volta para dentro e o defeito é reparado. Alça inviável é ressecada, com anastomose no mesmo tempo ou não, conforme as condições. A decisão sobre a tela segue a regra da diretriz brasileira: em hérnia encarcerada ou estrangulada com ferida limpa a tela está recomendada; havendo contaminação por perfuração de alça, peritonite ou abscesso, a tela deve ser evitada, e o reparo se faz sem prótese. É contaminação que contraindica, não urgência — e essa é a frase que o interno precisa carregar, porque a confusão entre as duas leva a reparos frágeis sem necessidade.

   Prescrição

   • Registro do horário de início dos sintomas e do horário da indicação — é o dado que permite auditar o intervalo depois
   • Comunicar à família, antes da cirurgia, a possibilidade de ressecção intestinal e de estoma
   • Anotar a lateralidade em prontuário e confirmá-la com a paciente acordada antes da indução
   • Se a hérnia reduzir espontaneamente durante a indução, comunicar o cirurgião imediatamente — a alça precisa ser inspecionada

6. Pós-operatório imediato — as primeiras doze horas

   O pós-operatório da hérnia da virilha é curto, e é justamente por isso que as complicações passam despercebidas. O que se vigia nas primeiras horas é dor desproporcional, retenção urinária, sangramento e, em quem teve ressecção, o retorno da função intestinal. A infiltração da ferida com anestésico local está recomendada pela diretriz brasileira e reduz dor — vale conferir se foi feita e registrar.

   Prescrição

   • Dipirona 1 g por via intravenosa de 6/6 h nas primeiras 24 horas, com reavaliação da necessidade a cada turno
   • Sulfato de morfina 2 mg por via intravenosa, titulada, se dor não controlada — e reexame da ferida antes da segunda dose
   • Vigilância ativa de retenção urinária: perguntar ativamente se já urinou e, passadas 6 horas sem micção, medir o volume vesical antes de indicar sonda
   • Deambulação precoce assim que a paciente tolerar
   • Reintrodução de dieta conforme a decisão do cirurgião; em quem teve ressecção, seguir o critério do capítulo A pergunta não é se obstruiu
   • Inspeção da ferida e da virilha em cada turno, com registro do aspecto e da presença de abaulamento

7. Alta — o que se explica, e o que se escreve

   A alta é o momento em que a maior parte da informação se perde. Três blocos precisam sair escritos: o que é normal, o que é sinal de retorno imediato, e o que fazer com o corpo. A diretriz brasileira é explícita sobre este último: o paciente retoma as atividades assim que se sentir apto, o que costuma acontecer entre dois e sete dias, e evita esforço e pesos acima de 10 kg por quatro a seis semanas; e não há relação demonstrada entre retomada precoce de atividade e recidiva quando se usou tela.

   Prescrição

   • Analgesia oral programada: dipirona 1 g de 6/6 h por 3 a 5 dias, com paracetamol como alternativa
   • Explicar que abaulamento mole e indolor na virilha nas primeiras semanas costuma ser seroma, não recidiva — seroma ocorre em cerca de 7% e hematoma em cerca de 8%
   • Sinais de retorno imediato escritos no papel: febre, secreção pela ferida, dor crescente, vermelhidão que aumenta, abaulamento novo e doloroso, ausência de micção
   • Retomada de atividades quando não doer, tipicamente entre dois e sete dias; sem esforço e sem peso acima de 10 kg por quatro a seis semanas
   • Retorno ambulatorial marcado, com data escrita e não com a instrução de procurar a unidade
   • Atestado, quando indicado, dimensionado pela função que o paciente exerce e não pelo procedimento — motorista de caminhão e escriturário não têm a mesma restrição

8. A outra trajetória — o que se faz com Pelagio, que está na fila

   O paciente eletivo tem uma conduta própria, e ela não é esperar. Confirmado o diagnóstico clínico, o encaminhamento se escreve com o conteúdo descritivo mínimo, e as comorbidades descompensadas se tratam em paralelo, não antes — a norma brasileira de regulação diz isso literalmente. Enquanto espera, o paciente precisa saber o que fazer se a hérnia mudar de comportamento, porque é essa instrução que transforma uma emergência de madrugada em uma vinda a tempo.

   Prescrição

   • Encaminhamento à Cirurgia Geral com quadro clínico, achados de exame físico, história de complicações, recidiva e comorbidades
   • Escrever a palavra femoral quando ela não puder ser afastada, e a expressão complicação prévia quando houver — as duas dão preferência na fila
   • Manejo simultâneo de tabagismo, obesidade, diabetes e hipertensão descompensados, sem segurar o encaminhamento
   • Tratar o que aumenta a pressão intra-abdominal: constipação, tosse crônica, sintomas urinários obstrutivos
   • Instrução escrita de retorno imediato: caroço que não volta mais, caroço que dói, vômito com parada de eliminação de gases
   • Combinar e registrar que o paciente NÃO deve forçar a redução se o caroço estiver doloroso

A reavaliação da hérnia tem dois relógios muito diferentes. No paciente internado com hérnia encarcerada ou operado de urgência, ela se conta em horas e mede sofrimento de alça e resposta ao volume. No paciente eletivo em fila, ela se conta em meses e mede uma coisa só: se a hérnia deixou de ser eletiva. Os dois relógios estão abaixo, misturados de propósito, porque o mesmo paciente troca de relógio sem aviso.

Uma regra que vale para os dois: comparar vale mais do que medir. Uma frequência cardíaca de 104 diz pouco; uma frequência que era 88 há duas horas e agora é 104, na mesma paciente e depois de volume, diz muito.

A conversa mais importante deste capítulo não é a da madrugada. É a do ambulatório, com o paciente que vai esperar meses e que precisa sair da sala sabendo três coisas: o que fazer se a hérnia mudar, o que ele pode continuar fazendo, e por que a espera não significa que ninguém se importa. É essa conversa que determina se ele volta a tempo.

Uma advertência de linguagem que atravessa todas as falas abaixo: a diretriz internacional classifica o levantamento de peso como fator que PODE predispor à formação da hérnia, com nível de evidência que ela mesma declara moderado a baixo. Dizer que o trabalho causou é afirmar mais do que a fonte permite; dizer que não tem nada a ver é afirmar menos. A formulação honesta está na quinta fala.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Ninfa Abranches, 79 anos, 46 quilos, viúva, mora sozinha e cuida da própria casa. Chega ao pronto-socorro às 23h40 de uma terça, trazida pela vizinha, com vômitos que começaram no fim da tarde e dor abdominal em cólica que virou dor contínua. Não elimina gases desde o jantar. Está lúcida, com mucosas secas, frequência cardíaca 104, pressão arterial 108 por 62, temperatura 36,8 °C, saturação 96% em ar ambiente. Abdome distendido, difusamente doloroso, sem defesa, ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos. Nenhuma cicatriz na parede abdominal. A triagem escreveu: vômitos, investigar. Você é o interno e é o primeiro a examiná-la.

1. o exame que ninguém fez, e leva quarenta segundos

   Antes de qualquer pedido, você despe a paciente da cintura para baixo com a vizinha do lado de fora e a acompanhante da enfermagem dentro, e palpa as duas regiões inguinais e as duas femorais. Acha o tubérculo púbico direito com o polegar e encontra, abaixo do ligamento inguinal e lateralmente ao tubérculo, uma saliência de dois centímetros, endurecida, dolorosa ao toque e que não volta para dentro — algo que ela nunca percebeu, porque até hoje não incomodava. O nome disso é hérnia femoral presa obstruindo delgado, e a partir deste minuto a cirurgia está indicada. A causa mais comum de obstrução — brida de cirurgia anterior — estava descartada pela pele antes de você tocar nela.

2. o que se escreve, com estas palavras

   No prontuário: hérnia femoral direita irredutível e dolorosa, com obstrução intestinal; regiões inguinais e femoral esquerda livres; ao toque, reto vazio e colabado, luva limpa. Escrever hérnia femoral, e não abaulamento em virilha, é o que faz o cirurgião entender o telefonema em dez segundos. E o achado negativo escrito — a virilha esquerda livre, o toque retal — vale muito mais do que o achado negativo presumido: é ele que permite ao plantonista das sete da manhã confiar no exame já feito em vez de recomeçar.

3. o que corre em paralelo, antes de o cirurgião chegar

   Dieta zero. Dois acessos periféricos curtos e calibrosos. Cloreto de sódio 0,9% 500 mL em 30 a 60 minutos, com reavaliação de perfusão, frequência cardíaca e diurese ao fim — nesta paciente de 46 quilos, esse volume já é uma expansão significativa e precisa ser reavaliado, não repetido no automático. Dipirona 1 g por via intravenosa, que são 2 mL da solução a 500 mg/mL, diluídos e lentos. Sulfato de morfina 2 mg por via intravenosa titulados: 1 mL da ampola de 10 mg/mL diluído em 9 mL, e 2 mL da diluição. Sonda nasogástrica aberta pelos vômitos repetidos. Eletrólitos, função renal, hemograma, lactato, coagulograma e tipagem colhidos. Cabeceira elevada. Cirurgia acionada com a hipótese dita ao telefone.

4. a decisão que o residente de plantão propõe, e a resposta

   Neste caso, hérnia femoral tensa e dolorosa, obstrução e contexto de evolução sustentam preocupação com comprometimento da alça. A equipe decide pela abordagem urgente e não pela redução para adaptar a cirurgia à agenda. Isso não proíbe redução manual em todo cenário: casos selecionados sem suspeita de isquemia podem ser avaliados por equipe experiente, com analgesia, técnica delicada e observação. O interno não realiza tentativas repetidas por conta própria.

5. o exame que não se pede, e o motivo

   A tomografia não é solicitada. Não porque tomografia seja ruim, mas porque nesta paciente ela não muda nada: a indicação cirúrgica já existe pelo achado da mão, e as duas horas até o tomógrafo ficar livre seriam duas horas a mais de intestino comprimido dentro de um anel que não cede. E a distância entre congestão e necrose se mede em horas. Se a hérnia não tivesse sido palpada e a hipótese fosse obstrução a esclarecer, a imagem teria outro peso — e a condução a partir daí seria a do capítulo A pergunta não é se obstruiu.

6. a conversa com a família antes da mesa

   A filha chega às 00h50. Você explica: a dona Ninfa tem uma hérnia na virilha que prendeu um pedaço do intestino; a operação é agora e não dá para esperar; quando o cirurgião abrir, ele vai olhar aquele pedaço e decidir se está bom — se estiver, volta para dentro; se não estiver, é preciso retirar e emendar, e em algumas situações a emenda não pode ser feita na hora. Você diz que ainda não sabe qual dos dois será e que avisará assim que souber. Não promete cirurgia simples nem entra em detalhes de técnica que ninguém pediu.

7. o que aconteceu na mesa, e a decisão sobre a tela

   O cirurgião encontra alça de delgado congesta que reperfunde depois de aberto o anel, e não há perfuração, peritonite nem abscesso — a ferida é considerada limpa. Nessa condição, a diretriz brasileira recomenda a tela, e é o que é feito. A regra a levar do caso é esta, na forma em que ela é útil: o que contraindica a tela na urgência é a CONTAMINAÇÃO do campo, não a urgência em si. Se houvesse alça perfurada, peritonite ou abscesso, o reparo seria feito sem prótese.

8. o pós-operatório, e a alta

   Nas primeiras horas, quatro vigilâncias: dor desproporcional, sangramento, retorno da função intestinal e micção. Às cinco horas de pós-operatório ela ainda não urinou e refere desejo miccional; mede-se o volume vesical à beira do leito antes de encostar em qualquer sonda: se não houver urina retida, o problema é de produção e não de saída. A decisão sobre como esvaziar é do capítulo O alívio é a parte fácil, e a técnica é do capítulo Sondagem vesical. Na alta, o papel leva três coisas escritas: o que é normal, os sinais de retorno imediato, e o que fazer com o corpo — atividade quando não doer, sem peso acima de 10 kg por quatro a seis semanas. E uma frase que costuma evitar uma vinda desnecessária: um inchaço mole e indolor na virilha nas primeiras semanas quase sempre é líquido, e não a hérnia voltando.

Sábado, 15h20, pronto-socorro de um hospital de médio porte. Lauriano Miracema, 41 anos, auxiliar de estoque, chega andando, pálido de dor, com a mão sobre a virilha esquerda. Ele tem um caroço ali há dois anos, que sempre voltou para dentro quando ele deitava. Hoje, às 10h, depois de empurrar um pallet, o caroço saiu e não voltou mais. Dói desde então, e a dor aumentou. Ele não vomitou, eliminou gases há uma hora e evacuou de manhã. Frequência cardíaca 96, pressão arterial 132 por 84, temperatura 36,5 °C. Abdome plano, sem distensão, doloroso apenas na região inguinal esquerda. Na virilha esquerda, acima e medialmente ao tubérculo púbico, um abaulamento de quatro centímetros, tenso, muito doloroso, que não reduz. A pele sobre ele está de cor normal. O plantonista diz: tenta reduzir aí, que a gente evita uma cirurgia de sábado.

1. o que já está decidido antes de qualquer manobra

   Antes de discutir redução, três coisas já estão decididas pelo que está escrito na vinheta. Primeira: é hérnia inguinal, porque o colo está acima e medialmente ao tubérculo púbico. Segunda: é uma hérnia que reduzia e parou de reduzir HOJE, e é essa mudança que caracteriza o encarceramento agudo — a hérnia crônica irredutível e indolor é outra coisa e não é emergência. Terceira: pelo protocolo brasileiro de regulação, hérnia dolorosa e não redutível é encaminhamento à urgência, e ele já está na urgência.

2. os quatro dados que decidem se há sofrimento de alça

   Antes de tudo, o que se procura ativamente: pele eritematosa ou arroxeada sobre o abaulamento — aqui, ausente; sinais sistêmicos, com taquicardia que não corrige, febre ou hipotensão — aqui, ausentes; sinais de obstrução, com vômito, distensão e parada de eliminação de gases — aqui, ausentes, e ele eliminou gases há uma hora; e resposta da dor a uma dose adequada de analgesia — ainda não testada, porque ninguém prescreveu nada. O quarto dado é o único que falta, e ele não se obtém esperando: obtém-se prescrevendo.

3. a resposta ao plantonista, e por que ela não é um não seco

   A recusa não é à ideia de redução em abstrato; é à redução feita agora, às cegas, e por uma razão de agenda. O que se faz primeiro é analgesia adequada e reexame: dipirona 1 g por via intravenosa e morfina titulada, e reavaliação em 30 a 60 minutos. Analgesia não estraga o exame cirúrgico — ela solta a parede e deixa você examinar de verdade. E a própria resposta ao analgésico é dado: se o opioide em dose cheia não aliviar, o sofrimento de alça volta à mesa, e uma segunda dose no automático apagaria o único aviso que chega antes de qualquer alteração no exame ou no laboratório.

4. a cirurgia foi acionada, e a hérnia sumiu na maca

   Às 16h10, depois da analgesia, o paciente relaxa e o abaulamento desaparece sozinho — nem foi preciso manobra. A dor melhora muito. O plantonista diz que agora é só encaminhar para o ambulatório. Aqui está a pergunta do caso, e ela é a única que importa: o que muda com o desaparecimento do abaulamento, e o que NÃO muda?

5. o que se combina com o paciente antes de qualquer alta

   Independentemente da decisão sobre internar ou observar, três combinações precisam ser feitas por escrito e explicadas em voz alta: que ele não deve tentar reduzir sozinho se o caroço voltar doloroso; que ele volta ao pronto-socorro no mesmo dia se o caroço não reduzir, se doer, ou se ele vomitar e parar de soltar gases; e que ele agora tem uma complicação prévia registrada, o que muda a prioridade do encaminhamento. Escrever a expressão complicação prévia no encaminhamento é o que ativa a preferência que o protocolo brasileiro de regulação prevê.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Compare Ninfa, com urgência, ao paciente em fila eletiva. Explique por que a mesma palavra hérnia não determina a mesma conduta.

7. Questão integrativa 1

   Ninfa precisa ficar de pé antes de você procurar a hérnia?

8. Questão integrativa 2

   Obstrução equivale sempre a estrangulamento?

9. Questão integrativa 3

   O interno deve tentar redução dolorosa repetidamente?

10. Questão integrativa 4

    Sumir o abaulamento garante resolução?

11. Questão integrativa 5

    É correto suspender toda analgesia para não mascarar a hérnia?

12. Questão integrativa 6

    Qual hipótese merece destaque na mulher com massa inguinocrural?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.