O mesmo laudo, duas doenças

Terça-feira, 8h20, ambulatório de clínica médica de um hospital de ensino que recebe pacientes regulados de onze municípios. Três prontuários da manhã trazem anexado o mesmo tipo de exame — um Doppler de carótidas —, e os três laudos terminam com uma frase parecida sobre estenose da carótida interna. A preceptora pede que você veja os três antes dela.

Emerenciana Pinheiro tem 74 anos, é professora aposentada, diabética e hipertensa, e veio renovar receitas. O exame foi pedido há dois meses num check-up de clínica particular, numa lista que incluía ecocardiograma e teste ergométrico. O laudo descreve estenose de 70 a 79% da carótida interna direita. Ela nunca teve fraqueza, dormência, alteração da fala ou da visão. Uma vizinha operou a carótida no ano passado, e a primeira pergunta de Emerenciana é quando vai ser a cirurgia dela.

Osmarina Moraes tem 66 anos, é costureira, hipertensa e fuma meio maço por dia. No domingo e de novo na terça da semana passada, sentiu "uma cortina" descer sobre a visão do olho direito, de cima para baixo, por uns dois minutos, sem dor, e depois subir. Na unidade básica, o médico pediu o Doppler e a encaminhou à neurologia pela regulação. O laudo mostra estenose de 50 a 59% da carótida interna direita. A guia está na fila, e a previsão da central é de quatro meses.

Sabino Maia tem 72 anos, é marceneiro aposentado, hipertenso, e parou de fumar há dois anos, depois de quarenta de cigarro. Há quatro dias, às sete da manhã, a mão direita largou a xícara e, por uns dez minutos, ele não conseguiu dizer o nome do neto que estava na sala. Voltou tudo. Na unidade de pronto atendimento, a tomografia de crânio veio normal, e ele saiu no mesmo dia com ácido acetilsalicílico e um pedido de Doppler "eletivo". A filha pagou o exame numa clínica particular. O laudo descreve estenose de 70 a 79% da carótida interna esquerda, com velocidade de pico sistólico de 260 cm/s. Ele veio de ônibus, sozinho, "só para mostrar o exame", e diz que está ótimo.

Os três laudos dizem quase a mesma coisa, e são três doenças com três relógios. Sabino tem dias: a placa que fechou por minutos uma artéria do hemisfério esquerdo está no período em que mais repete, e a cirurgia que a retira protege mais quanto mais cedo é feita. Osmarina também é sintomática — a cortina no olho é um ataque isquêmico transitório da retina —, e a guia dela entrou numa fila que não foi desenhada para a pressa: quatro meses consomem justamente as semanas em que operar valeria mais. Emerenciana não tem pressa nenhuma. O que ela tem é um marcador de risco cardiovascular, uma receita a acertar e uma pergunta que o grau sozinho não responde: se a cirurgia evitaria um AVC ou arriscaria provocar um que ela não teria.

Este capítulo é o dono da estenose de carótida que foi achada. Ensina a separar sintomática de assintomática pela pergunta certa, a ler o número do laudo sabendo que régua o mediu, a confirmar o grau antes de operar, a decidir quem vai para a endarterectomia, quem vai para o stent e quem fica no tratamento clínico, a contar os dias depois do sintoma e depois da trombólise, a prescrever a antiagregação com data para acabar e a vigiar as primeiras horas depois da cirurgia. O reconhecimento do déficit na porta, a trombólise e a anticoagulação da fibrilação atrial têm capítulos próprios, nomeados adiante.

Nenhum dos documentos que orientam esse cuidado no Brasil traz número nacional de prevalência de estenose carotídea ou de endarterectomias realizadas. A Linha de Cuidado do AVC no adulto, de 2020, o volume de neurologia dos protocolos federais de encaminhamento, de 2022, a recomendação brasileira de ultrassonografia vascular de 2023 e a diretriz da SBACV sobre doença cerebrovascular extracraniana, de 2024, dizem como investigar, para onde encaminhar e quem operar, e os números que usam vêm de coortes e ensaios estrangeiros. A consequência é prática: a decisão sobre a estenose se faz pelo risco do paciente que está à frente, estimado com esses números, e não por uma frequência brasileira que os documentos não trazem.

O primeiro número diz por que vale procurar a estenose em quem teve sintoma. A diretriz europeia de 2023 estima que cerca de 15% dos AVC isquêmicos sejam causados por estenose de 50 a 99% ou oclusão da carótida do mesmo lado. Numa série de 883 pacientes com sintomas de território carotídeo que ela cita, 12,5% tinham estenose ipsilateral de 50 a 99% e outros 5,2%, oclusão. Traduzido para a enfermaria: de cada oito pessoas com AIT ou AVC de território carotídeo, uma tem uma estenose que pode ser operada — e a única forma de saber qual é pedir o exame antes da alta.

O segundo diz por que a pressa. Nos estudos de história natural reunidos pela mesma diretriz, depois de um AIT com estenose de 50 a 99%, o AVC acontece em 5 a 8% dos pacientes em 48 horas, em 8 a 22% em sete dias e em 11 a 25% em catorze dias. A diretriz brasileira de cirurgia vascular cita uma metanálise com 6,4% em dois a três dias, 19,5% em sete e 26,1% em catorze — mais de um em cada quatro até o fim da segunda semana. É esse o intervalo que a fila ambulatorial costuma consumir.

O terceiro diz quanto a cirurgia rende, e ele depende do dia. Na análise conjunta dos ensaios clássicos de estenose sintomática de 50 a 99%, reproduzida pela diretriz europeia, operar nas duas primeiras semanas reduziu o AVC ipsilateral em cinco anos em 18,5 pontos percentuais — um AVC evitado a cada cinco operações. Entre duas e quatro semanas a redução caiu para 9,8 pontos, um a cada dez; entre quatro e doze semanas, para 5,5, um a cada dezoito; depois de doze semanas, para 0,8, um a cada 125. A mesma operação, na mesma placa, rende 25 vezes menos quando é feita três meses depois.

Do outro lado está a estenose sem sintoma, que na população geral é rara. Em 23.706 pessoas de quatro coortes populacionais, a prevalência de estenose assintomática acima de 50% foi de 2% e acima de 70%, de 0,5%; entre os homens de 70 a 79 anos, 6% e 2,1%, e entre as mulheres da mesma idade, 3,6% e 1%. É por isso que o rastreamento indiscriminado produz mais alarme falso que doença: com a sensibilidade de 94% e a especificidade de 92% que a diretriz europeia atribui ao Doppler, examinar 100 mil adultos numa prevalência de 1% encontra 940 estenoses verdadeiras e 7.920 falsas — só um em cada nove laudos positivos é verdadeiro.

E o risco de quem tem a estenose sem sintoma caiu. A diretriz europeia registra, numa metanálise de seis ensaios e 35 coortes, taxa de AVC ipsilateral de 2,3 por 100 pessoas-ano nos estudos que terminaram de recrutar antes de 2000 e de 1,0 por 100 pessoas-ano nos de 2000 a 2010, queda atribuída ao tratamento clínico e ao abandono do tabagismo. Um risco de cerca de 1% ao ano é a conta que a cirurgia do assintomático precisa vencer, e é por isso que o risco aceitável para operá-lo é a metade do aceito no sintomático: 3% contra 6% de AVC ou morte em 30 dias.

A doença carotídea deste capítulo é a aterosclerose, e ela tem endereço. A diretriz da SBACV registra que mais de 80% das placas de ateroma da carótida ficam na bifurcação da carótida comum, estendendo-se ao segmento inicial da carótida interna, o bulbo carotídeo. A placa cresce devagar, ocupando a luz ao longo de anos, mas não em linha reta: episódios de crescimento rápido acontecem quando algo muda dentro dela, como uma hemorragia intraplaca ou uma necrose. Dissecção, arterite, displasia fibromuscular e trauma também estreitam a carótida, mas são outras doenças, com outras condutas.

A placa causa sintoma de três maneiras, e a mais comum não é o estreitamento em si. A ruptura lança o conteúdo da placa na corrente; a ulceração da superfície forma trombo que se solta; nos dois casos o êmbolo segue pela carótida interna até um ramo do cérebro ou até a artéria oftálmica, e o resultado é um déficit focal ou a perda visual de um olho. A terceira maneira é a oclusão da carótida, por hemorragia intraplaca ou por progressão até a suboclusão, com trombose. Mais raramente o mecanismo é de fluxo: a diretriz europeia descreve, na estenose grave com reserva vascular cerebral esgotada, AITs com tremor de um membro. Por isso a maioria dos sintomas carotídeos é negativa — falta força, sensibilidade, fala ou visão —, e por isso a perda global e breve da consciência não é sintoma de estenose de carótida.

O sintoma muda a biologia da conversa. As características que a diretriz da SBACV lista para a placa vulnerável — núcleo lipídico grande, capa fibrosa fina, inflamação, hemorragia intraplaca e neovascularização — descrevem uma placa que se complicou, e o AIT é a prova de que isso aconteceu. A diretriz europeia mostra essa atividade de forma direta: pacientes com estenose sintomática têm microêmbolos detectáveis ao Doppler transcraniano, e no ensaio CARESS a associação de ácido acetilsalicílico com clopidogrel reduziu, em sete dias, a proporção dos que continuavam embolizando de 72,7% para 43,8%. O risco de novo evento se concentra nos primeiros sete a catorze dias, e a mesma diretriz registra que o tratamento clínico instituído rapidamente depois do AIT reduz essa recorrência precoce. É por isso que a antiagregação e a estatina começam no dia zero, sem esperar a cirurgia.

O benefício da cirurgia cai com o tempo porque o risco que ela remove cai com o tempo. A endarterectomia não trata a aterosclerose; ela retira a fonte de êmbolos daquela bifurcação. À medida que as semanas passam e o tratamento clínico age, a operação encontra cada vez menos AVC para evitar, enquanto o risco da própria operação continua o mesmo — é a conta que transforma um AVC evitado a cada cinco operações nas duas primeiras semanas em um a cada 125 depois de doze. A diretriz da SBACV lembra que classicamente se esperava um mês para operar; a diretriz europeia recomenda operar o mais cedo possível, de preferência em até 14 dias do sintoma.

O grau importa de forma diferente em cada lado da doença. No sintomático, o benefício sobe com o grau: na análise conjunta dos ensaios, a endarterectomia não trouxe benefício abaixo de 50%, reduziu o AVC em cinco anos em 7,8 pontos percentuais entre 50 e 69% e em 15,6 pontos entre 70 e 99%. A exceção é a suboclusão: quando a carótida interna depois da placa colapsa e vira um fio, com o hemisfério suprido pelas colaterais do polígono de Willis, o benefício da cirurgia desaparece — a diferença foi de menos 0,1 ponto — e o próprio método de medida falha, porque o diâmetro distal que serve de denominador encolheu junto. No assintomático, a relação entre grau e AVC é disputada: nos ensaios, a estenose de 80 a 99% não teve mais AVC que a abaixo de 80%, e as diretrizes procuram outros marcadores, na placa e no cérebro, para saber quem de fato está em risco.

Do lado do cérebro, o perigo é reperfundir tecido recém-infartado. Quando a estenose é removida, o território infartado volta a receber fluxo pleno, e um infarto grande pode transformar-se em hemorragia ou edema. É por isso que a diretriz europeia recomenda adiar a intervenção no AVC incapacitante, no infarto maior que um terço do território da cerebral média e na alteração de consciência. A diretriz da SBACV descreve uma série de 646 pacientes, 367 deles operados antes de 14 dias: nenhum dos que tinham infarto pequeno ou ausente piorou depois da cirurgia, e 12 dos 101 com infarto acima de 4 cm³ pioraram ou morreram. Depois da trombólise o risco é outro: os produtos de degradação da fibrina aumentam a permeabilidade da barreira vascular por muito mais tempo que a meia-vida da alteplase, e isso sustenta a espera de seis dias para revascularizar.

Depois da cirurgia, dois reflexos explicam as horas seguintes. O primeiro é o barorreflexo: sem a placa rígida que amortecia o pulso, os barorreceptores do seio carotídeo passam a receber toda a pressão de pulso, e o resultado pode ser bradicardia e hipotensão — numa metanálise citada pela diretriz europeia, 12% dos pacientes submetidos a stent foram tratados por hipotensão e 12% por bradicardia. O segundo é a síndrome de hiperperfusão: um hemisfério que viveu anos atrás de uma estenose grave recebe de repente fluxo pleno. Ela atinge cerca de 1% das endarterectomias e 3% dos stents, começa em média 12 horas depois e pode aparecer até quatro semanas após, com cefaleia, confusão, convulsão e hipertensão; sem tratamento, progride de edema a hemorragia. A alavanca, nos dois reflexos, é a pressão arterial.

A estenose de carótida não tem quadro clínico próprio. Ela chega por dois caminhos: pelo sintoma que causou — e então é sintomática, e o paciente está com pressa —, ou por um exame pedido por outro motivo — e então é assintomática, e o que está em jogo é outra conta. Classificar certo é a primeira decisão do capítulo, e ela depende de três perguntas feitas antes de olhar o laudo: qual foi o sintoma, de que lado e quando.

As seções seguem essas perguntas: a definição de sintomático, o sintoma que não conta, a amaurose fugaz, o paciente que não melhora ou que não para de ter episódios, o achado sem sintoma e, por fim, as fronteiras com os capítulos vizinhos.

A investigação da estenose tem duas velocidades. No sintomático, é urgência: o exame que decide a cirurgia precisa sair em horas ou dias, porque a janela de benefício fecha em semanas. No assintomático, é eletiva, e a primeira pergunta é se o exame deveria ter sido pedido.

O roteiro segue a ordem das decisões: o que se pede no sintomático, como ler o número, como confirmá-lo, o que procurar no assintomático, quando não pedir e o número que o serviço precisa ter antes de operar.

O sintoma, o território e o tempo vêm antes da porcentagem de estenose. Diferencie resposta ao AVC/AIT, prevenção secundária e avaliação eletiva do achado assintomático.

1. 1Déficit focal atual ou novo: acione imediatamente o protocolo de AVC e a equipe neurológica. Estenose de carótida não substitui avaliação para reperfusão cerebral quando indicada.
2. 2Sintoma resolvido: documente hora, duração e território. AIT e episódios recorrentes exigem avaliação urgente, mesmo com exame atual normal; coordene neurologia e vascular.
3. 3Confirme lado e método do laudo. Sintomas hemisféricos/retinianos compatíveis podem tornar a lesão sintomática; tontura ou síncope isolada não são equivalentes.
4. 4Imagem cerebral avalia infarto e hemorragia. Antes de revascularização, confirme grau e anatomia por exame concordante e método apropriado; velocidade Doppler isolada não deve comandar a operação.
5. 5Inicie prevenção secundária com a equipe, considerando antitrombóticos, estatina e pressão. Dupla antiagregação e suas datas precisam combinar neurologia e cirurgia; não atrasar tratamento por indefinição de protocolo.
6. 6Estenose sintomática relevante em paciente selecionado pode se beneficiar de endarterectomia precoce, usualmente até 14 dias; infarto extenso, incapacidade, hemorragia, trombólise recente e episódios em crescendo mudam o planejamento individual.
7. 7No assintomático, tratamento clínico intensivo é indispensável. O grau isolado não determina cirurgia ou stent; discuta benefício absoluto contemporâneo, expectativa de vida, anatomia e risco auditado do centro.
8. 8Depois da intervenção, monitore neurologia, pressão e pescoço. Déficit novo, cefaleia intensa, convulsão ou hematoma crescente exigem resposta imediata da equipe, com via aérea e imagem conforme a situação.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Sinal invertido no Rankin que decide a data da cirurgia, na diretriz da SBACV. A Recomendação 4.1.1.1 manda operar o mais cedo possível quem tem déficit recente 'classificação eRm ≥ 2' e infarto menor que 4 cm³; a 4.1.1.2 descreve o mesmo grupo operado cedo como 'mRs 2 ou menos'; a 4.1.1.3 manda esperar a estabilização com 'mRs 3 ou mais'; e o texto que as antecede fala em Rankin 'de mais de 3'. Um paciente com Rankin 3 pertence ao grupo que se opera logo (2 ou mais) e ao que espera (3 ou mais). A leitura que fecha a 4.1.1.2 com a 4.1.1.3 — até 2 opera cedo, 3 ou mais espera — é a da Recomendação 46 da diretriz europeia, e é a deste capítulo; que o sinal da 4.1.1.1 esteja trocado é leitura desta apostila.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Braços trocados no quadro que mede o benefício da endarterectomia. O Quadro 8 da diretriz da SBACV atribui à endarterectomia 17%, 23% e 39% e ao tratamento clínico 11%, 6% e 8% na linha de comorbidades. A Tabela 19 da diretriz europeia, com os mesmos números e a mesma origem no NASCET, dá o contrário: 17%, 23% e 39% são o risco de AVC ipsilateral em dois anos no tratamento clínico, com 0 a 5, 6 e 7 ou mais comorbidades, e 11%, 6% e 8%, o risco com endarterectomia. Lido como está, o quadro brasileiro diz que operar quem tem sete comorbidades leva o AVC de 8% para 39%, quando o dado mostra queda de 39% para 8%. Na mesma tabela, a linha de doença oclusiva intracraniana, que é risco em três anos no tratamento clínico, aparece como redução de risco.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Faixa sem teto na régua de velocidades, na diretriz da SBACV. O Quadro 5 dá à estenose de 50 a 69% pico sistólico 'maior que 125 ou maior que 140' cm/s, sem o limite superior de 230 cm/s da Tabela 2 da recomendação brasileira de ultrassonografia de 2023; com isso, 300 cm/s cabe ao mesmo tempo em 50 a 59% e em 70 a 79% — a fronteira em que a indicação da cirurgia muda. O mesmo quadro põe na linha de 80 a 89% uma razão entre as sistólicas da carótida interna e da comum 'entre 4 e 5' que a tabela de 2023 não tem, sobreposta ao 'maior que 4' da linha anterior: a razão de 4,5 cabe em 70 a 79% e em 80 a 89%. Este capítulo usa a tabela de 2023.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Razão de risco lida como risco anual, e o mesmo risco com dois valores, no quadro de fatores de risco do assintomático. O Quadro 6 da diretriz da SBACV declara ter sido modificado da diretriz europeia. A progressão de dois graus de estenose, que a Tabela 8 europeia traz como razão de risco de 4,7 (intervalo de 2,3 a 9,6), virou '4,7%' na coluna de risco anual de AVC ipsilateral, um valor que por si só pesaria a favor de operar. E o item de grau de estenose, que a tabela europeia não tem, dá '1% / 5 anos' para 50 a 69%, enquanto o texto da mesma seção dá 5% em cinco anos para a estenose moderada: cinco vezes menos risco no quadro que no texto.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Benefício do assintomático com o braço trocado. Na seção de doença assintomática, a diretriz da SBACV escreve que o risco de AVC e óbito em dez anos no ACST-1 foi de 13,4% no tratamento clínico e de 7,6% nos operados; duas páginas depois, 13,3% na endarterectomia e 17,9% no tratamento clínico. A Tabela 7 da diretriz europeia fecha a conta: qualquer AVC, incluído o perioperatório, em dez anos, 13,4% com endarterectomia e 17,9% com tratamento clínico — redução absoluta de 4,5 pontos (17,9 menos 13,4) e um AVC evitado a cada 22 operações (100 dividido por 4,5). A primeira passagem põe o 13,4% no braço errado e inventa um benefício de 5,8 pontos; este capítulo usa o da tabela.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Classe invertida para o paciente da terceira divergência, na diretriz da SBACV. A Recomendação 3.4.2 dá classe I a considerar a revascularização em qualquer assintomático com estenose acima de 70%, risco cirúrgico menor que 3% e expectativa de vida acima de cinco anos; a 3.4.1 dá classe IIa ao grupo de 60 a 99% com fator de risco; e a 3.6.1, também IIa, condiciona a endarterectomia de 70 a 99% a mais de um critério de imagem. O grupo mais restrito, contido no mais amplo, recebe a classe mais fraca, e a 3.4.2 usa 'deve ser considerada', que no Quadro 1 da própria diretriz é o verbo da classe IIa. Este capítulo segue a direção da 3.4.2 e a ensina como indicação a discutir com a pessoa, e não como recomendação forte.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Rastreamento sem número mínimo de fatores, contra o limiar do próprio texto. A diretriz da SBACV escreve que o rastreamento parece justificável nos subgrupos com prevalência de estenose acima de 20% e, no mesmo parágrafo, que dois, três ou quatro fatores de risco levam a prevalência de estenose de 50% ou mais a 14%, 16% e 67%: pela régua do texto, só quem tem quatro fatores passaria do limiar. A Recomendação 3.1.2, porém, manda rastrear acima de 55 anos quem apresenta 'os seguintes fatores' de uma lista de dez, sem número mínimo, com o verbo 'deve ser recomendado' numa classe IIb. Este capítulo segue o rastreamento seletivo como possibilidade, e não como regra.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Frase que admite a leitura oposta no prazo que mais decide. A diretriz da SBACV escreve que classicamente o sintomático só seria operado após um mês e que 'um limite de pelo menos 14 dias é o mais preconizado na literatura'. Ao pé da letra, a frase manda esperar pelo menos 14 dias; o parágrafo seguinte, com recorrência de 26,1% em 14 dias, e a Recomendação 44 da diretriz europeia, que manda operar de preferência em até 14 dias, dizem o contrário, e nenhuma recomendação numerada da SBACV fixa o prazo. O Quadro 7 da mesma diretriz ainda põe o fim da segunda semana em duas classes — agudo 'até 2 semanas' e recente '2 semanas a 6 meses' —, justamente no dia que divide o benefício. Este capítulo usa a leitura europeia.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Dois antitrombóticos para o mesmo paciente, na mesma seção da diretriz da SBACV. Para o AIT em crescendo e o AVC em evolução, o texto manda empregar heparina associada a ácido acetilsalicílico antes da intervenção urgente; a Recomendação 4.1.1.4, logo abaixo, manda dupla antiagregação imediata. Este capítulo segue a recomendação numerada, que coincide com a Recomendação 27 da diretriz europeia sobre a dupla perioperatória iniciada depois de a imagem afastar hemorragia.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Texto contradizendo quadro na indicação do stent, na diretriz da SBACV. Na seção sobre o alto risco para endarterectomia, o texto afirma que doença pulmonar obstrutiva, oclusão da carótida contralateral e idade avançada não se sustentam como critérios, porque a cirurgia pode ser feita sob bloqueio cervical e com derivação temporária. Adiante, o Quadro 9 e a Recomendação 4.9 listam como indicações de stent o risco anestésico elevado, com doença pulmonar obstrutiva como exemplo, e a oclusão contralateral. A diretriz europeia, na Recomendação 54, deixa a oclusão contralateral e a radioterapia cervical para escolha individual entre as duas técnicas, e este capítulo segue essa formulação.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Dois preparos para o mesmo stent, na diretriz da SBACV. Na seção de doença sintomática, o texto diz que os especialistas preferem dose de ataque de ácido acetilsalicílico de 325 a 650 mg 'ou' de clopidogrel de 150 a 300 mg antes do procedimento; na seção de técnica endovascular, as Recomendações 6.1.2 e 6.1.3 mandam ácido acetilsalicílico 'e' clopidogrel, este iniciado pelo menos três dias antes ou em dose única de 300 mg. A Recomendação 31 da diretriz europeia fica com a associação, e este capítulo também.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Dois limiares para tratar a mesma hipotensão, na diretriz da SBACV. A Recomendação 6.1.6 manda tratar farmacologicamente a sistólica menor que 100 mmHg depois do stent; o capítulo de complicações da mesma diretriz manda usar vasopressor para manter a sistólica acima de 90 mmHg, que é o alvo da Recomendação 94 da diretriz europeia. Entre 90 e 100 mmHg, uma regra trata e a outra não; este capítulo usa o alvo europeu. As duas diretrizes listam a dobutamina entre os vasopressores dessa hipotensão, que a própria diretriz europeia atribui à queda da resistência vascular periférica — e a dobutamina é inotrópico, não vasoconstritor.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Teto de risco com e sem infarto, na diretriz da SBACV. O texto afirma que a endarterectomia só tem benefício quando AVC, infarto e óbito somam menos de 6%; a Recomendação 4.4 põe o teto em AVC e óbito, sem o infarto. Um serviço com 4% de AVC ou óbito e 3% de infarto passa pela recomendação e reprova pelo texto. Este capítulo usa AVC ou morte, que é também a medida da diretriz europeia.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Faixa sem classe, prazo que não cabe na janela e critério no lugar errado, nos documentos federais. O protocolo de encaminhamento de 2022 e a Linha de Cuidado de 2020 mandam à cirurgia vascular a estenose sintomática 'maior ou igual a 70%' e à neurologia a assintomática 'maior que 70%': um laudo de estenose assintomática de 70% não cabe em linha nenhuma. Na Linha de Cuidado, os critérios de encaminhamento da estenose carotídea só aparecem na seção de AVC crônico, definido por sintomas estáveis há mais de 30 dias; a seção de AIT dá até 6 dias para o Doppler e até 7 dias depois da alta para o ambulatório neurovascular — 13 dias (6 mais 7) antes da consulta que encaminharia ao cirurgião, contra a endarterectomia de preferência em até 14 dias —, e nenhum dos dois documentos fala em prazo para a cirurgia.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Definição que exclui o paciente de maior risco, na Linha de Cuidado de 2020. Ela define AIT como 'episódio único' de déficit focal com recuperação completa em menos de uma hora e diz que a tomografia normal confirma o diagnóstico. Pela letra, o AIT em crescendo — vários episódios em horas ou dias, o subgrupo que as diretrizes mandam operar em até 24 horas — não é AIT. E a tomografia normal não afasta infarto: a SBACV registra sensibilidade por volta de 64% para isquemia nas primeiras seis horas. Este capítulo trata a repetição dos episódios como agravante, e não como exclusão.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O que o SUS fornece para a receita deste capítulo, pela Rename 2024, consultada por busca exata com reconferência das ausências no texto bruto. No Componente Básico: ácido acetilsalicílico 100 mg, sinvastatina 10, 20 e 40 mg e, injetáveis, protamina, norepinefrina e atropina. No Componente Especializado: atorvastatina de 10 a 80 mg e bissulfato de clopidogrel 75 mg, este no grupo 2, com o Protocolo de Síndromes Coronarianas Agudas como documento norteador. Não constam ticagrelor, dipiridamol, pantoprazol, nitroprusseto, nitroglicerina, labetalol, esmolol e clonidina; hidralazina e metoprolol constam só em comprimido. Duas consequências: a dupla antiagregação que as diretrizes prescrevem — e que a própria Linha de Cuidado de 2020 prescreve — depende de um clopidogrel que o elenco federal vincula a outra doença, e o acesso precisa ser confirmado antes da alta; e o critério escrito para tratar a hipertensão depois da endarterectomia tem de ser montado com o que o hospital padroniza, porque os anti-hipertensivos venosos de titulação rápida não estão na Rename.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Qual régua o Brasil usa, e desde quando. Para a indicação e a técnica, a diretriz da SBACV publicada em 2024, sucessora da de 2015; para a graduação do Doppler, a recomendação conjunta de ultrassonografia vascular de 2023, que atualiza a de 2015; para o caminho no SUS, o protocolo federal de encaminhamento de 2022 e a Linha de Cuidado de 2020. O protocolo federal do AVC isquêmico agudo, de 2023, é de fase aguda e não trata de estenose carotídea, endarterectomia nem dupla antiagregação. Nenhum desses documentos brasileiros fixa em recomendação o prazo entre o sintoma e a cirurgia; o de 14 dias, neste capítulo, vem da diretriz europeia de 2023, com classe I e nível A.

A conduta acompanha Sabino Maia, 72 anos, 78 quilos, hipertenso e ex-tabagista, com AIT do hemisfério esquerdo há quatro dias e Doppler particular mostrando estenose de 70 a 79% na carótida interna esquerda. Ele chegou ao ambulatório "só para mostrar o exame". Os marcos vão do minuto em que você lê a data do sintoma até o primeiro retorno depois da cirurgia.

Antes do primeiro marco, duas coisas. Uma: o relógio que manda neste paciente é o do sintoma, e não o da agenda cirúrgica — a diretriz europeia recomenda operar o mais cedo possível, de preferência em até 14 dias, e cada semana perdida aumenta o número de operações necessárias para evitar um AVC. Outra: nenhuma prescrição daqui substitui a endarterectomia, e a endarterectomia não substitui nenhuma prescrição daqui.

Os marcos não usam a mesma unidade de tempo: começam em minutos e horas de um único atendimento, passam aos dias que antecedem a cirurgia e às horas que a seguem, e terminam nos anos em que as duas carótidas continuam vigiadas.

1. Minuto 0 — a data do sintoma, antes do número do laudo

   Antes de ler a porcentagem, você pergunta o que aconteceu, de que lado e quando. Sabino conta a xícara que caiu da mão direita e o nome do neto que não saiu, por uns dez minutos, há quatro dias, com recuperação completa. Você pergunta se houve outro episódio desde então — não houve — e se alguma vez perdeu a visão de um olho — nunca. A fraqueza da mão direita com afasia é do hemisfério esquerdo e combina com a carótida interna esquerda do laudo: a estenose é sintomática, no quarto dia. O exame neurológico de agora é normal, e a pressão é de 168 por 94 mmHg. A decisão deste minuto é de caminho: Sabino não volta para casa com uma guia de encaminhamento, porque a fila ambulatorial consumiria as duas semanas em que a cirurgia rende mais, e o protocolo federal não fixa prazo para ela.

   Prescrição

   • Registrar data, hora e duração do episódio, os déficits — fraqueza da mão direita e dificuldade para nomear, por cerca de 10 minutos, há quatro dias — e a recuperação completa
   • Registrar a ausência de novos episódios e de amaurose fugaz, e o exame neurológico da chegada com a escala do NIH
   • Registrar a classificação: estenose sintomática da carótida interna esquerda, 70 a 79% pelo Doppler, quarto dia do sintoma
   • Acionar neurologia/equipe de AVC e cirurgia vascular no mesmo dia; definir internação ou percurso urgente efetivo. Se houver déficit novo ou persistente, tratar como emergência neurológica, sem aguardar consulta vascular eletiva.

2. Hora 1 — o encéfalo, o ritmo e o segundo exame

   A tomografia da unidade de pronto atendimento foi normal, mas tomografia normal não mede infarto pequeno; se o hospital tem ressonância com difusão, ela entra para medir o volume, porque é ele que autoriza operar cedo. O eletrocardiograma mostra ritmo sinusal, e a monitorização segue durante a internação: fibrilação atrial mudaria a pergunta para revascularizar ou anticoagular. O Doppler descreve pico sistólico de 260 cm/s, compatível com 70% ou mais pela régua brasileira, mas a decisão de operar pede um segundo exame concordante. A angiotomografia do arco aórtico às artérias intracranianas confirma o grau pelo método NASCET, afasta a suboclusão e mostra a altura da bifurcação.

   Prescrição

   • Imagem cerebral urgente conforme equipe de AVC. RM com difusão pode esclarecer lesões pequenas e extensão; TC também identifica infarto extenso e hemorragia. Ausência de RM não significa ausência total de avaliação do encéfalo nem justifica adiar o percurso urgente.
   • Angiotomografia do arco aórtico às artérias intracranianas
   • Eletrocardiograma de 12 derivações e monitorização do ritmo durante a internação
   • Hemograma, creatinina, glicemia, sódio, potássio e perfil lipídico

3. Hora 2 — a receita do dia zero

   Sabino toma ácido acetilsalicílico desde a unidade de pronto atendimento, e ele não será suspenso para a cirurgia: a diretriz europeia recomenda antiagregação durante o perioperatório e no longo prazo, com classe I. Se o serviço tem protocolo de dupla antiagregação perioperatória — a mesma diretriz recomenda que neurologia e cirurgia vascular o combinem localmente, para não atrasar a cirurgia —, o clopidogrel entra depois de a imagem afastar hemorragia; se não tem, fica o ácido acetilsalicílico. A estatina começa antes da operação, pelas duas diretrizes; a dose e a meta são do capítulo de dislipidemias, e no elenco federal a sinvastatina está no Componente Básico e a atorvastatina, no Especializado. A pressão de 168 por 94 mmHg não se derruba: com a estenose ainda no lugar, a diretriz europeia pede cautela ao baixar a pressão rapidamente logo depois do sintoma, e tratamento quando ela passa de 180 por 90 mmHg.

   Prescrição

   • Ácido acetilsalicílico 100 mg, 1 comprimido por via oral uma vez ao dia, mantido até a cirurgia e depois dela
   • Clopidogrel apenas se o protocolo perioperatório do serviço o prevê, iniciado depois de a imagem afastar hemorragia
   • Estatina iniciada hoje e mantida por tempo indefinido, com dose e meta pelo capítulo Dislipidemias e prevenção cardiovascular / risco global
   • Individualizar controle de pressão com neurologia e vascular, evitando queda abrupta que comprometa perfusão. O limiar citado em diretriz perioperatória não é regra universal para AVC agudo, trombólise, trombectomia ou emergência hipertensiva.

4. Dia 1 — a decisão em equipe e o consentimento

   A angiotomografia confirma estenose de 75% pelo método NASCET, sem suboclusão, com a bifurcação na altura habitual e sem pescoço hostil. A equipe de cirurgia vascular e neurologia decide pela endarterectomia: estenose sintomática de 70 a 99%, dentro dos 14 dias, em homem de 72 anos, idade em que a diretriz europeia recomenda endarterectomia, e não stent. No consentimento, você ajuda a traduzir os números. O benefício: na análise conjunta dos ensaios, operar nas duas primeiras semanas evitou um AVC a cada cinco operações em cinco anos. Os riscos: o de AVC ou morte em 30 dias do próprio serviço, que precisa estar abaixo de 6%; a lesão de nervo craniano, em torno de 5% e quase sempre transitória; o hematoma cervical que exige reoperação, em torno de 2%; e a síndrome de hiperperfusão, em torno de 1%. Os números dos ensaios históricos descrevem populações e contextos específicos; não são benefício individual garantido nem devem ser transportados para estenose assintomática. A recomendação para Sabino depende da concordância entre sintomas, anatomia, imagem cerebral e risco do procedimento.

   Prescrição

   • Registrar a decisão da equipe: endarterectomia da carótida interna esquerda, com data dentro dos 14 dias do sintoma
   • Registrar no consentimento a taxa de AVC ou morte em 30 dias do serviço e as complicações específicas: lesão de nervo craniano, hematoma cervical e síndrome de hiperperfusão
   • Registrar voz, deglutição, mobilidade da língua e simetria da boca antes da cirurgia, para comparação
   • Estratificar o risco cardiovascular pelo capítulo Avaliação pré-operatória e estratificação de risco cirúrgico, sem adiar a data por exame que não mude a conduta

5. Dia 3 — a endarterectomia

   A escolha da anestesia, geral ou locorregional, é da equipe cirúrgica e anestésica, pelas duas diretrizes, e o uso de derivação durante o pinçamento fica a critério do cirurgião. O fechamento é com remendo ou pela técnica de eversão, e não com sutura primária, com classe I nas duas diretrizes; a heparina é revertida com protamina antes do fechamento, que a SBACV recomenda de rotina e a diretriz europeia manda considerar. O que cabe ao interno está na saída da sala: o paciente deve acordar antes de deixar o centro cirúrgico, e déficit neurológico ao fim da operação se corrige ali. Se a cirurgia foi sob anestesia locorregional e o déficit apareceu quando o fluxo foi liberado, a reexploração é imediata.

   Prescrição

   • Conferir, na passagem da sala para a recuperação, o exame neurológico ao despertar registrado pelo cirurgião
   • Conferir o alvo de pressão arterial escrito pela equipe para as primeiras 24 horas

6. Horas 0 a 6 depois — pressão, pescoço e voz

   As primeiras horas concentram três riscos, e cada um tem um sinal que se vigia à beira do leito. A pressão oscila: a exposição dos barorreceptores ao pulso pode trazer bradicardia e hipotensão, e a hipertensão não tratada precede a maior parte dos hematomas e da hiperperfusão. O pescoço pode crescer: a maioria dos hematomas aparece nas primeiras seis horas, e o hematoma que cresce ameaça a via aérea antes de ameaçar a ferida. E o cérebro pode dar sinal: déficit novo depois de despertar normal pede eco-Doppler à beira do leito — carótida ocluída volta à sala; carótida pérvia vai à angiotomografia, que separa trombose distal, embolia, edema, hiperperfusão e hemorragia. Sabino passa essas horas com sistólica entre 130 e 150 mmHg, voz normal e pescoço sem aumento de volume.

   Prescrição

   • Pressão intra-arterial e exame neurológico contínuos por 3 a 6 horas na recuperação; depois, pressão e exame neurológico de hora em hora até completar 24 horas
   • Hipotensão: cristaloide primeiro; sem resposta, vasopressor titulado para manter a sistólica acima de 90 mmHg
   • Hipertensão: tratar pelo critério escrito da equipe, sem deixar a sistólica sustentada acima do alvo
   • Pescoço inspecionado a cada avaliação; hematoma crescente, estridor ou dificuldade para engolir: cirurgião imediatamente
   • Déficit neurológico novo: acionar imediatamente cirurgião e equipe de AVC; organizar avaliação vascular e imagem cerebral/angiográfica urgente. Não aguardar Doppler indisponível antes de avançar na investigação e no tratamento.

7. Dia 1 depois — a cefaleia que não é enxaqueca, e a alta

   Na manhã seguinte você procura o que a noite pode ter escondido. Sabino não tem cefaleia, confusão ou convulsão; a voz está normal, a língua sai na linha média e a boca está simétrica. A síndrome de hiperperfusão começa em média 12 horas depois e pode aparecer até quatro semanas após, e por isso a orientação de alta fala dela: dor de cabeça forte e diferente, confusão ou convulsão levam de volta ao hospital no mesmo dia, e o tratamento começa por baixar a pressão, não por analgésico. Na receita, o ácido acetilsalicílico segue por tempo indefinido e a dupla antiagregação de longo prazo não entra: a diretriz europeia a contraindica depois da endarterectomia, com classe III, salvo indicação cardíaca ou vascular. Se o protocolo perioperatório usou clopidogrel, a receita diz o dia de parar.

   Prescrição

   • Ácido acetilsalicílico 100 mg ao dia, por tempo indefinido
   • Se houve clopidogrel perioperatório: data de suspensão escrita na receita
   • Estatina mantida; pressão arterial pelas metas do capítulo Hipertensão arterial sistêmica: diagnóstico, estratificação e metas de PA
   • Orientação escrita: voltar no mesmo dia se houver dor de cabeça forte, convulsão, confusão, fraqueza, alteração da fala ou inchaço no pescoço

8. Semana 4 em diante — a outra carótida, a reestenose e a pressão de todo dia

   No retorno de quatro semanas, a cirurgia vascular examina a ferida, a voz, a língua e a pressão arterial. A diretriz europeia não recomenda vigilância por Doppler de rotina em todos os operados; considera razoável vigiar até dois anos os grupos com mais reestenose — diabetes, doença renal crônica, mulheres e fumantes — e vigiar a carótida do outro lado quando ela tem estenose acima de 50%. Qualquer novo sintoma do território operado leva a Doppler no mesmo dia, porque a reestenose de 50 a 99% com sintoma é indicação de nova intervenção pelas duas diretrizes. E o risco maior que Sabino carrega agora não é o da carótida operada: é o cardiovascular inteiro, que se trata na atenção primária com pressão, lipídios, glicemia e a decisão de não voltar a fumar.

   Prescrição

   • Retorno em quatro semanas com a cirurgia vascular: ferida, voz, língua, simetria da boca e pressão arterial
   • Doppler da carótida do outro lado, se houver estenose acima de 50%, para vigilância
   • Novo sintoma focal ou retiniano: emergência neurológica no mesmo momento, com comunicação vascular e imagem apropriada; não limitar a resposta a agendar Doppler.
   • Contrarreferência à atenção primária com o diagnóstico, a data da cirurgia e a receita completa

Na estenose carotídea, reavaliar é vigiar três coisas em três tempos: o cérebro, a pressão e o pescoço nas primeiras horas; a pressão e a cefaleia nas primeiras semanas; e a carótida — a operada e a outra — nos anos seguintes. Cada parâmetro abaixo tem um valor esperado e uma conduta para quando ele falha.

Antes da cirurgia, a reavaliação tem outra função: descobrir o paciente que mudou de categoria. O AIT que se repete vira crescendo e muda a data para 24 horas; o déficit que piora vira AVC em evolução; a fibrilação atrial que aparece no monitor muda a pergunta para anticoagular ou revascularizar.

A conversa sobre a estenose carotídea tem uma dificuldade própria: o paciente sintomático está bem e não sente pressa, e o assintomático está assustado e quer operar. As duas falas erradas mais comuns são as mesmas com sinais trocados — "como passou, podemos marcar com calma" e "com esse número, precisa operar".

As falas abaixo são para dizer, e cada uma traz o que evitar. Os números entram quando mudam uma decisão, e sempre traduzidos para pessoas.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Osmarina Moraes, 66 anos, 64 quilos, costureira, hipertensa e fumante de meio maço por dia há quarenta anos. Chega ao ambulatório do hospital numa terça-feira, trazida pela nora, com a guia de encaminhamento à neurologia que a unidade básica emitiu e a previsão de quatro meses da central de regulação. No domingo e na terça-feira da semana anterior — há nove e há sete dias — sentiu uma cortina descer sobre a visão do olho direito, de cima para baixo, por cerca de dois minutos, sem dor, e depois subir. Nega fraqueza, dormência, alteração da fala, cefaleia, dor ao mastigar, dor no couro cabeludo e emagrecimento. Usa losartana e nenhum antiagregante. O exame neurológico e a acuidade visual estão normais; a pressão é de 152 por 88 mmHg e o pulso é regular. O Doppler de carótidas, feito há cinco dias, descreve placa heterogênea no bulbo direito, com pico sistólico de 180 cm/s na carótida interna e razão de 2,6 com a carótida comum, estenose de 50 a 59%, e carótida esquerda sem estenose.

1. o que eu pergunto antes de olhar o número

   Pergunto o que ela viu, de que olho, quanto durou e quando aconteceu, e anoto as duas datas. Uma perda indolor e transitória da visão de um olho, de etiologia vascular, é amaurose fugaz, e a diretriz da SBACV a inclui entre os eventos isquêmicos que tornam a estenose sintomática. O lado confere: olho direito, carótida direita. Pergunto também o que tiraria a carótida da história — cefaleia nova, claudicação de mandíbula, dor no couro cabeludo, sintomas constitucionais —, porque acima dos 50 anos essa companhia aponta para arterite de células gigantes. Não há. Escrevo: estenose sintomática da carótida interna direita, amaurose fugaz em dois episódios, sétimo dia do último.

2. por que ela não volta para a fila

   A guia está certa na letra: pelo protocolo federal de encaminhamento, estenose sintomática de 50 a 69% vai à neurologia. Mas quatro meses consomem as semanas em que a cirurgia rende mais — na análise conjunta dos ensaios, um AVC evitado a cada cinco operações nas duas primeiras semanas e a cada 125 depois de doze. O mesmo protocolo manda o AIT agudo à urgência, e é essa a via que uso: discuto com a cirurgia vascular e a neurologia do hospital no mesmo dia, e a divergência deste capítulo explica por que a faixa de 50 a 69% é avaliada para endarterectomia. O prazo que escrevo no prontuário é o 14º dia depois do último episódio: daqui a uma semana.

3. o que o número do Doppler vale

   Pico sistólico de 180 cm/s com razão de 2,6 fica, na tabela da recomendação brasileira de 2023, na faixa de 50 a 59% pelo método NASCET. É justamente a faixa em que o Doppler acerta menos — numa série citada pela mesma recomendação, a sensibilidade foi de 35% entre 50 e 69%, contra 81% acima de 70% —, e nenhuma decisão de cirurgia se toma sobre ele sozinho: a diretriz europeia pede, com classe I, confirmação por angiotomografia, angiorressonância ou segundo Doppler por outro examinador. Peço angiotomografia do arco aórtico às artérias intracranianas nesta semana, e não arteriografia, que fica para exames que discordem.

4. o encéfalo, o ritmo e a receita de hoje

   Peço tomografia de crânio — ressonância com difusão, se conseguir nesta semana —, eletrocardiograma e hemograma, creatinina, glicemia e perfil lipídico; fibrilação atrial mudaria a pergunta para anticoagular ou revascularizar. Ela não usa antiagregante, e começo hoje: ácido acetilsalicílico, porque é candidata à cirurgia e o antiagregante segue no perioperatório; se o serviço tiver protocolo de dupla perioperatória, o clopidogrel entra por ele, depois de a imagem afastar hemorragia. A estatina começa hoje, com a meta do capítulo de dislipidemias. A pressão de 152 por 88 mmHg fica como está: com a estenose no lugar, não se reduz rapidamente, e só se trata acima de 180 por 90. E digo, com todas as letras, que o cigarro precisa parar agora.

5. o que o segundo exame mostra

   A angiotomografia, no nono dia depois do último episódio, mostra estenose de 65% pelo método NASCET na carótida interna direita, com superfície irregular, sem suboclusão, com a bifurcação na altura habitual e sem estenose significativa do outro lado. Os dois exames concordam na faixa de 50 a 69%. A tomografia de crânio é normal e o eletrocardiograma está em ritmo sinusal. A pergunta agora não é mais o que ela tem: é quanto a cirurgia vale para ela.

6. a conta que a equipe faz

   A indicação existe nas duas diretrizes: endarterectomia recomendada acima de 50% pela SBACV e a ser considerada entre 50 e 69% pela europeia, com risco do serviço abaixo de 6%. O benefício é que varia, e levo os modificadores escritos para a discussão, com os números de redução absoluta do AVC ipsilateral em cinco anos das análises dos ensaios. Pesam contra: mulher, com um AVC evitado a cada 36 operações; sintoma ocular, a cada 20. Pesam a favor: operar nas duas primeiras semanas, a cada 5; placa irregular, a cada 6. A idade, entre 65 e 75 anos, fica no meio, a cada 12. O serviço informa AVC ou morte em 30 dias de 2,1% nas endarterectomias sintomáticas do último ano. A equipe oferece a endarterectomia, e se ela aceitar, a data é o 12º dia; como está dentro das duas primeiras semanas, a técnica é a endarterectomia, e não o stent, pela diretriz europeia.

7. a conversa e a decisão

   Explico a Osmarina e à nora, com os números traduzidos: a cortina foi um aviso de que a placa solta pedaços; a cirurgia retira a placa; operar agora evita um derrame em algumas de cada cem mulheres como ela nos próximos anos, e o próprio serviço tem cerca de dois casos de derrame ou morte a cada cem operações. Digo que não operar também é uma escolha possível, com remédios e acompanhamento de perto, e que nova cortina ou fraqueza muda tudo no mesmo dia. Ela escolhe operar. Registro no consentimento a taxa do serviço, a lesão de nervo craniano, o hematoma cervical e a síndrome de hiperperfusão, e anoto a voz, a língua e a simetria da boca antes da cirurgia.

8. o que fica escrito para depois

   A endarterectomia é feita no 12º dia, com remendo, e as primeiras 24 horas passam sem hipotensão, sem hematoma e sem cefaleia. Na alta, a receita traz ácido acetilsalicílico por tempo indefinido, a estatina e a data de suspensão do clopidogrel perioperatório, porque dupla de longo prazo depois da endarterectomia não é recomendada. A orientação escrita manda voltar no mesmo dia se houver dor de cabeça forte, convulsão, confusão, fraqueza, alteração da fala, nova cortina ou inchaço no pescoço. A contrarreferência à unidade básica diz o diagnóstico, a data da cirurgia, a receita com as datas e o que ninguém pode esquecer: o cigarro, a pressão e o colesterol são agora o tratamento principal. A guia da neurologia é cancelada, com a justificativa escrita.

Parmênio Zamboni, 76 anos, 81 quilos, carpinteiro aposentado, diabético e hipertenso, usa ácido acetilsalicílico 100 mg há anos por conta própria. Chega ao pronto-socorro às 19h de uma quinta-feira porque, desde a manhã da quarta, teve três episódios de fraqueza do braço esquerdo com a fala arrastada, de dez a vinte minutos cada, com recuperação completa entre eles; o último terminou às 16h. Agora o exame neurológico é normal. A pressão é de 176 por 96 mmHg, a frequência cardíaca é de 78 batimentos por minuto e a glicemia capilar é de 164 mg/dL. A tomografia de crânio é normal e o eletrocardiograma está em ritmo sinusal. O Doppler feito à beira do leito mostra placa no bulbo direito com pico sistólico de 330 cm/s na carótida interna e razão de 4,8 com a carótida comum, e carótida esquerda com estenose menor que 50%. O serviço faz endarterectomia e informa AVC ou morte em 30 dias de 2,8% nas cirurgias de urgência.

1. que doença é esta, e por quê

   Classifique a estenose, dizendo que território explica os sintomas e o nome que as diretrizes dão a três episódios em 36 horas com recuperação completa entre eles.

2. quanto tempo ele tem

   Diga o prazo para a revascularização, com a recomendação de cada diretriz, e o que muda em relação ao AIT de episódio único.

3. o que falta antes da sala, sem perder o prazo

   Diga que faixa a velocidade indica pela régua brasileira e que exame confirma o grau antes da operação, e por que a arteriografia não entra.

4. a prescrição e a pressão das próximas horas

   Diga que antitrombótico começa agora, depois de qual condição, e o que fazer com a pressão de 176 por 96 mmHg antes da cirurgia.

5. endarterectomia ou stent

   Escolha a técnica e justifique pela idade e pelo tempo desde o sintoma, com a força das recomendações.

6. a manhã seguinte

   Operado às 11h da sexta, Parmênio acorda sem déficit. À 1h do sábado refere dor de cabeça forte do lado direito, está confuso e a pressão é de 198 por 104 mmHg, sem aumento de volume no pescoço. Diga a principal hipótese, o primeiro exame e a primeira conduta.

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Relacione o episódio de Sabino ao território carotídeo e redija uma passagem de caso que inclua tempo, neurologia atual, imagem e tratamento recebido.

8. Questão integrativa 1

   Sabino chega hoje com afasia persistente. O primeiro passo é marcar endarterectomia em 14 dias?

9. Questão integrativa 2

   Tontura isolada transforma uma estenose carotídea em sintomática?

10. Questão integrativa 3

    Por que confirmar uma porcentagem antes de operar?

11. Questão integrativa 4

    Um paciente assintomático com 75% precisa obrigatoriamente de procedimento?

12. Questão integrativa 5

    Dupla antiagregação pode ser mantida indefinidamente por rotina após endarterectomia?

13. Questão integrativa 6

    Cefaleia intensa, confusão e hipertensão após a cirurgia podem esperar o retorno?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.