Pisar na própria ferida

Domingo, 14h10, pronto-socorro de um hospital geral de médio porte. Entre a dor abdominal e a criança com febre, três fichas trazem a mesma palavra anotada pela triagem — "pé" — e as três receberam a cor de menor prioridade, porque nenhum dos três donos daqueles pés está sentindo dor.

Isaltino Goulart tem 61 anos, 84 quilos, diabetes tipo 2 há dezenove anos, e dirigiu ônibus por trinta. Veio porque a esposa viu a meia manchada de amarelo e sentiu o cheiro. Há três semanas ele comprou um sapato social para o casamento da filha e dançou a noite inteira. Não sentiu nada, nem na festa nem depois, e continuou indo a pé à padaria todas as manhãs. A vizinha, que trabalha em farmácia, passou uma pomada de antibiótico e cobriu com esparadrapo. Embaixo da cabeça do primeiro metatarso direito há um anel grosso de calo amarelado e, no centro dele, uma ferida que sangra quando o calo é tocado. A glicemia capilar da triagem foi de 312 mg/dL. Ele está afebril e quer saber se ainda dá tempo de ver o jogo em casa.

Zulmira Ribeirinho tem 77 anos, diabetes há vinte e cinco, hipertensão e doença renal crônica. Veio trazida pelo filho porque o segundo dedo do pé esquerdo "ficou preto". O dedo está seco, duro, bem delimitado e sem cheiro. Ela conta que há dois meses dorme sentada na poltrona, com a perna pendurada, porque deitada o pé dói. A técnica de enfermagem já separou o material para "limpar a necrose".

Cacilda Galvão tem 54 anos, diabetes há quinze, e é costureira. O pé direito está vermelho, quente e inchado há dez dias, sem ferida nenhuma. Na primeira ida à unidade básica ouviu "celulite" e saiu com cefalexina; na segunda, "pode ser gota", e saiu com anti-inflamatório. Ela lembra que torceu o pé ao descer do ônibus, "mas nem doeu tanto". O pé esquerdo está normal, e a diferença de temperatura entre os dois se sente com o dorso da mão.

São três pés, três mecanismos e três urgências diferentes, e nenhum deles vai se anunciar pela dor. No primeiro, a ferida é reaberta a cada passo, e o antibiótico que ele vai receber hoje não fecha coisa nenhuma se ele continuar pisando nela. No segundo, a necrose seca é, por ora, a única proteção de um dedo sem sangue, e desbridá-la antes de alguém avaliar a circulação pode transformar a perda de um dedo na perda do pé. No terceiro não há infecção: há um pé que está se desmontando por dentro enquanto recebe o terceiro tratamento errado, e o que o protege é parar de pisar nele hoje.

Este capítulo é o dono da úlcera do pé da pessoa com diabetes, da primeira olhada até a segunda úlcera, que não pode vir. Ele ensina a classificar a ferida pela régua que o protocolo federal adotou em 2026, a graduar a infecção e decidir onde e com o que tratá-la, a tirar o peso do pé com o que o serviço tem, a reconhecer o pé de Charcot antes da deformidade, a decidir quando e em que nível amputar, e a organizar a vida depois da cicatrização — quando o pé não está curado, está em remissão.

Comece pelo número brasileiro que mais se aproxima da unidade básica. A Pesquisa Nacional de Saúde, citada pelo Manual do Pé Diabético do Ministério da Saúde de 2016, registra ferida nos pés em 5% das pessoas com diagnóstico de diabetes há menos de dez anos e em 5,8% das que têm o diagnóstico há mais de dez; a amputação aparece em 0,7% e 2,4%, respectivamente. A conta que importa é a segunda: com o tempo de doença, a proporção de feridas sobe 16%, mas a de amputação multiplica-se por 3,4. A ferida é quase tão comum no começo quanto no fim; o que muda com os anos é a capacidade de o pé sobreviver a ela.

Quando se olha para quem já está com o pé em risco, os números mudam de escala. O estudo BRAZUPA, descrito na diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular sobre o pé diabético, avaliou 1.455 pacientes em 19 centros brasileiros, com média de 57 anos: 18,6% tinham úlcera ativa, 25,3% já tinham tido úlcera e 13,7% já tinham sofrido amputação. Traduzido em pessoas, são cerca de 271 úlceras abertas, 368 cicatrizes de úlcera e 199 amputados numa única amostra. É uma população de centros especializados, e não serve como prevalência na população diabética geral; serve para mostrar que o pé em risco no Brasil é de gente em idade de trabalho.

A tendência também está registrada. Um levantamento das 27 capitais entre 2008 e 2018, citado pela mesma diretriz, contou 45.095 complicações do pé diabético e mostrou a taxa subir de 5,68 para 17,68 por 100 mil habitantes. A razão entre os dois valores é 3,1: em dez anos, a complicação registrada triplicou nas capitais.

O risco de ter a primeira úlcera aparece com três números diferentes nos documentos brasileiros, e vale saber de onde cada um vem. O Manual de 2016 fala em incidência anual de 2% e risco de 25% ao longo da vida. O capítulo de prevenção da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes traz 2% ao ano e de 19% a 34% ao longo da vida. A diretriz vascular de 2023 escreve cerca de 34% ao longo da vida e 2,5% ao ano. Não são contraditórios: descrevem populações e épocas diferentes. O que o interno leva é a ordem de grandeza — entre uma em cada cinco e uma em cada três pessoas com diabetes vai ter uma úlcera no pé em algum momento.

O que acontece depois é o que justifica a pressa. A diretriz vascular associa ao aparecimento da úlcera uma mortalidade de 5% em um ano e de 42% em cinco anos, e cerca de 20% de úlceras ainda abertas um ano após o diagnóstico. Na úlcera infectada, o capítulo de infecção da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, na edição de 2026, descreve um grande estudo prospectivo em que, ao fim de um ano, 46% haviam cicatrizado, 15% haviam morrido e 17% haviam sido amputados. A soma dá 78%; se as categorias forem exclusivas, o que o texto não esclarece, os 22% restantes seguem vivos, sem amputação e com a ferida aberta.

A úlcera cicatrizada não encerra a história. O mesmo capítulo de 2026 estima recorrência em cerca de 40% no primeiro ano, 60% em três anos e 65% em cinco. É por isso que os documentos atuais chamam o pé que fechou de pé em remissão, e não de pé curado: a pergunta, depois da cicatrização, deixou de ser se a úlcera vai voltar e passou a ser quando, e o que se faz para adiar esse dia.

Por fim, a amputação. O Manual de 2016 e o protocolo federal de diabetes tipo 2 de 2026 atribuem às complicações do pé diabético de 40% a 70% das amputações não traumáticas de membro inferior, e o Manual acrescenta que 85% das amputações em pessoas com diabetes são precedidas de úlcera. Somem-se dois dados de infecção do capítulo de 2026 — de 50% a 60% das úlceras se infectam, e de 20% a 60% dessas infecções envolvem osso — e o caminho fica desenhado: de cada cem úlceras, entre dez e trinta e seis chegam ao osso. A amputação quase nunca começa na sala de cirurgia; começa numa ferida pequena que alguém mandou para casa sem tirar o peso de cima dela.

A neuropatia do diabético desliga três sistemas do pé, e cada um contribui com uma peça. O sensitivo tira o alarme: é a perda da sensibilidade protetora, o estado em que um prego no sapato, uma bolsa de água quente ou um sapato dois números menor deixam de ser percebidos. O motor enfraquece a musculatura intrínseca, os dedos se retraem em garra ou martelo, e as cabeças dos metatarsos passam a receber a carga que antes era dividida com os dedos. O autonômico seca a pele, que racha, e abre comunicações entre artérias e veias que deixam o pé quente e com veias cheias — um pé que parece bem perfundido mesmo quando não está, como registra a diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular.

O caminho até a ferida é mecânico e repetitivo, e o resumo prático do International Working Group on the Diabetic Foot o descreve assim: a sensibilidade perdida, a deformidade e a mobilidade articular limitada produzem carga anormal em pontos do pé; o tecido responde engrossando, e o calo que se forma aumenta ainda mais a pressão no mesmo ponto; sob o calo aparece hemorragia subcutânea, e o passo seguinte é a pele abrir. Quem já viu uma úlcera neuropática reconhece a assinatura: um anel de calo em volta de um centro que sangra ao ser tocado.

Duas coisas decidem que a ferida não feche. A primeira é continuar andando sobre ela: qualquer que tenha sido a causa da abertura, pisar com o pé insensível impede a cicatrização, e é essa frase do resumo prático do IWGDF que sustenta o bloco de conduta inteiro deste capítulo. A segunda é o evento que abriu a pele, e ele quase sempre existe — sapato mal ajustado, andar descalço, uma queimadura térmica. O mesmo documento manda procurá-lo sempre, inclusive nas úlceras puramente isquêmicas, porque é dele que depende a prevenção da próxima.

A isquemia entra por outra porta. Até 50% de quem tem úlcera no pé diabético também tem doença arterial periférica, e nessa população ela tem padrão próprio: difusa, multissegmentar, predominante abaixo do joelho, com oclusões longas, pouca circulação colateral e calcificação extensa. A maior parte das úlceras é puramente neuropática ou neuroisquêmica, a combinação das duas; a úlcera puramente isquêmica é minoria, costuma doer e acompanha um trauma pequeno. O ponto que muda conduta é que, na neuroisquêmica, a neuropatia apaga o sintoma da isquemia grave. E a microangiopatia, que ainda é invocada para explicar a ferida que não fecha, não explica, sozinha, nem o aparecimento da ferida nem o atraso em fechar: a diretriz vascular recomenda expressamente não presumir que ela explique o atraso.

A infecção vem depois, pela pele aberta, e encontra um pé com as defesas comprometidas pela neuropatia, pela doença arterial e pela disfunção imune associada ao diabetes. Superficial, ela é quase sempre causada por Staphylococcus aureus, isolado ou acompanhado; crônica ou grave, costuma ser polimicrobiana, com bacilos gram-negativos, sobretudo em climas quentes, e anaeróbios obrigatórios junto dos cocos gram-positivos. O perigo está na anatomia: a infecção profunda caminha pelas fáscias e bainhas tendíneas dos compartimentos do pé, sobe, eleva a pressão dentro deles e necrosa por falta de perfusão. É por isso que uma infecção que parece pequena na pele pode estar extensa por baixo, e que os sinais clássicos podem ser discretos: a neuropatia apaga a dor e a isquemia apaga o rubor.

O pé de Charcot é o terceiro caminho, e não tem bactéria nenhuma. A neuro-osteoartropatia de Charcot ativa é um processo inflamatório estéril do pé neuropático que lesa ossos, articulações e partes moles. A diretriz vascular descreve duas explicações que se somam: a neurovascular, em que a disautonomia aumenta o fluxo sanguíneo e estimula a reabsorção óssea, e a neurotraumática, em que microtraumas repetidos, que ninguém sente, se acumulam sem consolidar. O gatilho costuma ser banal, como a torção de Cacilda ao descer do ônibus. Sem descarga, a inflamação produz fraturas e luxações em série, o arco desaba, e o pé em mata-borrão ganha pontos novos de pressão onde a próxima úlcera vai nascer.

O mecanismo explica também por que a úlcera volta. Cicatrizar não devolve a sensibilidade, não desfaz a deformidade e não muda o sapato que a pessoa usa. O capítulo de prevenção da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes reúne os preditores de recorrência que os estudos encontraram — localização da úlcera anterior, osteomielite, hemoglobina glicada acima de 7,5% e, com a associação mais forte, as lesões pequenas pré-ulcerativas — e registra que calçados que reduziram o pico de pressão plantar em 30% ou mais, comparados ao calçado terapêutico em uso, preveniram a recorrência. A lógica é a mesma da primeira úlcera: onde a pressão continua, a pele volta a abrir.

O pé diabético chega de quatro jeitos, e nenhum deles depende de queixa: a ferida que o paciente não sentiu, o dedo que escureceu, o pé que infectou e o pé que inchou sem ferida. A regra que atravessa as quatro apresentações é a mesma e custa um minuto: tire os dois sapatos e as duas meias, olhe a planta, os calcanhares e o espaço entre os dedos, e olhe dentro do sapato.

O resumo prático do International Working Group on the Diabetic Foot de 2023 separa a úlcera em três tipos pelo que existe por baixo dela: neuropática, se a sensibilidade protetora se perdeu e as artérias estão boas; isquêmica, se as artérias estão doentes e a sensibilidade está preservada; e neuroisquêmica, se as duas coisas acontecem juntas. Dar o tipo não é detalhe de nomenclatura — é o que decide se a ferida pode ser desbridada hoje, se o pé pode ser engessado e se o telefonema para o cirurgião vascular é para amanhã ou para agora.

Quase toda a investigação da úlcera do pé diabético acontece na maca, com lâmina de bisturi, régua, sonda romba, monofilamento e Doppler portátil. O laboratório e a imagem respondem perguntas que o exame já formulou: há abscesso escondido, há osso, há Charcot, há artéria para revascularizar. Pedir exame antes de formular a pergunta é o jeito mais comum de atrasar a descarga e o antibiótico.

O roteiro abaixo segue a ordem em que as decisões acontecem, e não a ordem de um livro de semiologia: primeiro o que se vê depois de aparar o calo, depois a circulação, a sensibilidade, a infecção e, por último, a imagem.

O pé precisa ser avaliado por quatro perguntas simultâneas: há infecção, há sangue suficiente, há perda de proteção e como retirar a pressão da lesão?

1. 1Descubra ambos os pés e avalie estado geral, glicemia e sinais de infecção profunda ou isquemia. Sepse, necrose úmida, abscesso profundo ou déficit agudo de perfusão exigem contato cirúrgico imediato.
2. 2Avalie pulsos, Doppler e pressões antes do desbridamento eletivo e do dispositivo fechado. Nenhum exame isolado exclui DAOP no diabetes; índice aparentemente normal pode ser enganoso.
3. 3Descreva ferida, profundidade e sinais inflamatórios. Desbridamento e sondagem são feitos por profissional capacitado, com analgesia conforme sensibilidade e procedimento. Necrose seca isquêmica sem infecção aguarda estratégia vascular.
4. 4Infecção é diagnóstico clínico. Cultura de tecido pode orientar; osso exposto ou probe-to-bone positivo elevam suspeita de osteomielite e devem ser integrados a imagem e outros achados, não tratados como prova isolada.
5. 5Infecção grave ou moderada com comorbidade importante/necessidade cirúrgica favorece internação. Nos casos leves selecionados, tratamento oral e retorno próximo; eritema >2 cm isoladamente não torna obrigatória a via IV.
6. 6Infecção e isquemia associadas pedem decisão conjunta de drenagem e revascularização. Foco séptico não pode esperar investigação eletiva; não adiar toda revascularização até uma resolução completa e abstrata da sepse.
7. 7Escolha descarga conforme localização, gravidade de infecção/isquemia, necessidade de inspeção e segurança ao caminhar. O dispositivo precisa ser usado e reavaliado, com proteção também do pé contralateral.
8. 8Reveja infecção em 48–72 horas ou antes se piora, e acompanhe cicatrização com medidas consistentes. Após fechar, trate como remissão: calçado adequado, autocuidado e seguimento conforme risco.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fechou, e a que mais pode mudar uma decisão de plantão. O Quadro 1 do capítulo de infecção da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, edição de 2026, define infecção grave por "pelo menos 2 ou mais" itens de uma lista que separa em itens distintos a frequência respiratória acima de 20 e a PaCO2 abaixo de 32 mmHg, separa em três itens a leucocitose acima de 12.000, a leucopenia abaixo de 4.000 e a presença de mais de 10% de formas imaturas, e ainda inclui a própria síndrome da resposta inflamatória sistêmica como item da lista que a define. Na síndrome, como a Tabela 10 da diretriz vascular de 2023 a transcreve, frequência respiratória ou PaCO2 formam um único critério, e leucócitos altos, baixos ou com formas jovens formam outro. A conta: uma pessoa afebril, com frequência cardíaca de 84, leucócitos de 13.000 e 12% de bastões soma dois itens na lista de 2026 e seria infecção grave; na contagem da síndrome soma um critério, e a infecção é leve ou moderada conforme a extensão local. A diferença decide internação e via venosa. Este capítulo conta os critérios como a Tabela 10.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fechou, dentro da diretriz vascular de 2023, e sobre a mesma palavra. A Tabela 7 define infecção grave como infecção em paciente com toxemia ou instabilidade metabólica e dá exemplos — febre, calafrios, taquicardia, hipotensão, confusão, vômito, leucocitose, acidose, hiperglicemia grave ou azotemia —, sem nenhum corte numérico e sem número mínimo de achados. A Tabela 10, do mesmo capítulo, define infecção grave por dois ou mais critérios numéricos da síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Uma pessoa com vômitos e glicemia de 480 mg/dL, afebril, com frequência cardíaca de 88 e leucócitos normais é grave pela Tabela 7 e não é grave pela Tabela 10. O Manual do Pé Diabético de 2016 usa a redação da Tabela 7.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Glosa que muda a régua, na mesma Tabela 7 da diretriz vascular. Entre as manifestações de inflamação que definem a infecção, a tabela escreve "exsudato" onde a Tabela 10 do mesmo documento escreve "secreção purulenta", e onde o resumo prático do IWGDF de 2023 escreve "purulent secretions"; a primeira linha da Tabela 7 também define a úlcera não infectada como "sem exsudato". Toda úlcera aberta tem exsudato. Lida ao pé da letra, uma úlcera exsudativa com leve eritema soma dois sinais e vira infecção leve, com antibiótico; pelas outras duas redações, o exsudato que não é pus não conta.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Duas redações sobre o pus, e a leitura que este capítulo adota. O resumo prático do IWGDF de 2023 diagnostica infecção por pelo menos dois sinais inflamatórios "ou" secreção purulenta, e o Manual de 2016 escreve "exsudato purulento e/ou dois ou mais sinais" — nas duas, o pus sozinho basta. As tabelas de classificação da diretriz vascular, na Tabela 10, e do capítulo da SBD de 2026, no Quadro 1, põem o pus como um de cinco sinais, dos quais se exigem dois. A diferença só pesa na úlcera com pus e mais nada, que é rara. Este capítulo segue as tabelas, que são o instrumento de graduação, e registra que é escolha desta apostila: pus sem nenhum outro sinal pede desbridamento, cultura de tecido e reavaliação em 48 horas, e não necessariamente antibiótico no primeiro dia.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fechou, e é de farmacologia. Na linha "Úlcera macerada ou clima quente" da Tabela 2 do capítulo de infecção da SBD de 2026, cujos patógenos-alvo declarados são bacilo gram-negativo e Pseudomonas, a célula oferece, ao lado da piperacilina com tazobactam, da ceftazidima e do meropeném, "cefalosporina de 2a ou 3a geração (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona)". Nenhuma das três tem atividade contra Pseudomonas aeruginosa, e a própria tabela o reconhece: quando quer cefalosporina antipseudomonas, escreve ceftazidima em separado, e usa exatamente as três na linha "sem complicações", onde Pseudomonas não é alvo. Quem escolher ceftriaxona por essa linha para uma úlcera macerada terá prescrito a cobertura da linha de cima.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fechou, no Manual do Pé Diabético de 2016. Para a infecção moderada tratada na atenção básica, o Manual exige que o antibiótico cubra gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios e, na mesma frase, oferece como alternativa o "tratamento injetável com ceftriaxona", sem associação e sem dose. A ceftriaxona sozinha não cumpre a exigência de anaeróbios que a frase acabou de fazer: a diretriz vascular de 2023 e o capítulo da SBD de 2026, quando usam cefalosporina de terceira geração em pé isquêmico, necrótico ou com gás, a associam a clindamicina ou metronidazol. O Manual também não dá dose para a fluoroquinolona nem para a ceftriaxona, e fixa duração de 14 a 21 dias para a moderada, contra uma a duas semanas, prolongáveis a três ou quatro, nos documentos de 2023 e 2026.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fechou, entre duas tabelas do mesmo Manual de 2016. O Quadro 2.2, que organiza a rede, lista "infecções leves e moderadas" entre as condições de cuidado preferencialmente realizado na atenção básica. O Quadro 4.6, que orienta a conduta, manda que, na infecção moderada, "na maioria dos casos", se encaminhe para avaliação por especialista em regime de urgência. O mesmo documento dá destinos opostos para a mesma pessoa, e só o segundo quadro diz o que fazer.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fechou, e explica por que a régua de risco mudou. O Quadro 3.1 do Manual de 2016 define grau 0 como "neuropatia ausente", grau 1 como neuropatia com ou sem deformidade, grau 2 como doença arterial com ou sem neuropatia e grau 3 como história de úlcera ou amputação. Lido ao pé da letra, um diabético com doença arterial e sem neuropatia está nos graus 0 e 2 ao mesmo tempo, e um com úlcera prévia e sem neuropatia está nos graus 0 e 3. O Quadro 4.1 do mesmo Manual corrige o grau 0 para "sem perda de sensibilidade protetora e sem doença arterial", mas troca neuropatia por perda de sensibilidade protetora no grau 1, e as duas coisas não são sinônimas: há neuropatia dolorosa com o monofilamento ainda percebido. O Manual declara que a classificação vem do Caderno de Atenção Básica nº 36, de 2013.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que fechou, com uma ressalva de leitura que vale para as duas pontas. O Quadro S1 do protocolo federal de diabetes tipo 2 de 2026 reproduz sem alteração a Tabela 1 do IWGDF de 2023: mesmas quatro categorias, mesmas definições, mesmas frequências e a mesma nota de que as frequências são opinião de especialistas. A ressalva: a categoria 1 é "perda de sensibilidade ou doença arterial" e a categoria 2 começa por "perda de sensibilidade mais doença arterial"; com o ou inclusivo, quem tem as duas cabe na 1 e na 2, e quem tem úlcera prévia com neuropatia cabe na 1 e na 3. Nenhum dos dois documentos escreve a regra que desfaz a sobreposição, e este capítulo aplica a leitura evidente, declarando que é leitura: vale a categoria mais alta que a pessoa preencher. A diretriz vascular, que reproduz a versão de 2019, escreve a categoria 0 como "sem PSP ou DAP", que admite ser lida como sem perda de sensibilidade ou com doença arterial; a redação do protocolo de 2026, "sem PSP e sem DAP", fecha essa porta.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A tabela de risco do pé não depende do tipo de diabetes, e esta apostila aplica a de 2026 também à pessoa com diabetes tipo 1. O protocolo federal de diabetes tipo 1, que compreende o conteúdo da Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 17, de 12 de novembro de 2019, e foi editado em 2020, ainda imprime a régua anterior no Quadro 2 do Apêndice E: categoria 0 sem perda de sensibilidade protetora e sem doença arterial, anual; 1 com perda de sensibilidade, com ou sem deformidade, a cada seis meses; 2 com doença arterial, com ou sem perda de sensibilidade, a cada três meses; 3 com úlcera ou amputação prévia, a cada dois meses. O quadro declara ser adaptado do Manual do Pé Diabético de 2016, e nada nele se justifica pelo tipo 1: a adaptação só ficou com o limite mais longo de cada intervalo do Manual — seis meses onde o Manual dá três a seis, três onde dá dois a três, dois onde dá um a dois. As duas tabelas vêm de documentos escritos para o pé de qualquer pessoa com diabetes, o Manual e o IWGDF, e nenhuma foi ajustada a um tipo; empatado o escopo, decide a data. Vale para os dois tipos a tabela do IWGDF de 2023, que o protocolo de diabetes tipo 2 de 2026 adotou, e a de 2020 fica registrada como régua anterior.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fechou, no protocolo federal de 2026. O parágrafo sobre a síndrome do pé diabético atribui à referência 143, o Manual do Pé Diabético de 2016, a incidência de ferida de 19% a 34% e a recorrência de 40% no primeiro ano e 65% em três anos. O Manual não traz nenhum desses números: escreve incidência anual de 2% e risco de 25% ao longo da vida, e não dá taxa de recorrência. Os números coincidem com os do capítulo de prevenção da SBD — que o protocolo lista duas vezes, como referências 142 e 144, com autores, título e ano idênticos.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fechou, entre dois capítulos da mesma diretriz de sociedade. O capítulo de prevenção da SBD, com última revisão registrada em 13/10/2022, escreve recorrência de 40% em um ano e 65% em três anos. O capítulo de infecção, da edição de 2026, escreve cerca de 40% em um ano, 60% em três e 65% em cinco. Os mesmos 65% estão em três anos num texto e em cinco no outro, e o protocolo federal de 2026 reproduz a primeira versão. Este capítulo usa a da edição mais nova, que é também a única com três pontos no tempo.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fechou, e é de escala. No capítulo de prevenção da SBD, o ensaio com 173 pessoas com úlcera prévia relata úlcera em 8,5% do grupo com termometria domiciliar, 29,3% do tratamento padrão e 30,4% do exame estruturado, e conclui que os dois últimos grupos "tiveram risco 4,37 e 4,71 vezes maior". Com as proporções do próprio parágrafo, a razão de riscos é 29,3 ÷ 8,5 = 3,45 e 30,4 ÷ 8,5 = 3,58. Os números citados correspondem à razão de chances, que, recalculada com as mesmas proporções, dá 4,46 e 4,70. Chamar razão de chances de risco vezes maior infla o efeito em cerca de 30% quando o desfecho é frequente, e aqui ele é: 4,46 ÷ 3,45 = 1,29.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que fechou pela metade, no mesmo capítulo. Os dois ensaios de termometria usaram como gatilho uma diferença de 4 °F entre os pés, que o texto converte corretamente em 2,2 °C — diferença de temperatura se converte multiplicando por 5/9, sem o desconto de 32: 4 × 5/9 = 2,22. A regra prática extraída, porém, manda procurar ajuda quando "temperaturas maiores que 2 °C" forem observadas por dois dias. Há dois deslizes: o texto diz temperaturas onde é diferença de temperatura entre os pés, e o gatilho de 2,0 °C é mais sensível que o testado, porque uma diferença de 2,1 °C dispara a regra e não dispararia o protocolo dos estudos.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fechou, na diretriz vascular de 2023. A Tabela 5 numera as opções de descarga da úlcera neuropática plantar do antepé e do mediopé em ordem de escolha: a bota removível na altura do joelho é a segunda escolha, com classe IIb, e o dispositivo removível na altura do tornozelo é a terceira, com classe IIa. A terceira opção recebeu recomendação mais forte que a segunda. O resumo prático do IWGDF de 2023 desfaz a hierarquia: quando o dispositivo não removível na altura do joelho é contraindicado ou não tolerado, considera o removível na altura do joelho ou do tornozelo, sem ordem entre os dois.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fechou, e muda a data do encaminhamento vascular. No capítulo 4 da diretriz vascular, o texto recomenda imagem e revascularização quando a úlcera com doença arterial progride ou não reduz o tamanho em cerca de 50% dentro de 4 a 6 semanas. A Tabela 13, que resume o mesmo capítulo, escreve úlcera que não está cicatrizando ou não cicatriza em 4 a 6 semanas. São gatilhos diferentes: uma úlcera que encolheu 60% em cinco semanas, sem fechar, cumpre o da tabela e não cumpre o do texto. O IWGDF de 2023 fala em úlcera que não mostra sinais de cicatrização. Este capítulo usa a redução de metade da área em quatro semanas como marca de resposta e a ausência dela como gatilho de reavaliação, inclusive vascular.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fechou, e é de versão. A diretriz vascular de 2023 foi construída sobre o documento internacional de 2019 e herdou dois cortes que a atualização de 2023 mudou: o índice dedo-braço que torna a doença arterial menos provável é 0,75 ou mais na diretriz brasileira e 0,70 ou mais no IWGDF de 2023, e o índice tornozelo-braquial que manda imagem urgente é abaixo de 0,5 na brasileira e abaixo de 0,4 na internacional. A atualização fecha também uma fresta interna da brasileira, que chama de anormal o índice dedo-braço abaixo de 0,7 e de tranquilizador o de 0,75 ou mais, deixando os valores de 0,70 a 0,74 fora das duas frases; no IWGDF de 2023 o corte é o mesmo nos dois sentidos. O capítulo de doença arterial desta apostila adota o 0,70 de 2023 e registra o 0,75 como corte da versão de 2019.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fechou, entre o texto e a tabela da diretriz vascular, no Charcot. A imobilização na altura do joelho iniciada imediatamente na suspeita de Charcot ativo com pele intacta recebe classe IIa e nível C no texto do capítulo 6 e classe I e nível C na Tabela 17, que resume o mesmo capítulo. Aqui a conduta não muda — imobilizar na suspeita é o que as duas versões mandam —, mas quem citar a força da recomendação vai citar números diferentes conforme a página.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Sigla glosada errado, na legenda da Tabela 14 da diretriz vascular: "ESBL: organismo produtor de Betalactamase". A sigla é de betalactamase de espectro estendido, e o adjetivo que falta muda a população: produzir betalactamase é o que faz a maioria dos Staphylococcus aureus resistir à penicilina, e isso não indica carbapenêmico; produzir betalactamase de espectro estendido é o que indica. O capítulo da SBD de 2026 escreve a expressão inteira. Na mesma tabela, a infecção leve com risco de MRSA recebe linezolida, vancomicina e daptomicina — duas delas só existem por via venosa, para uma infecção que o resumo prático do IWGDF e o capítulo da SBD de 2026 tratam por via oral; a tabela da SBD de 2026 lista para o mesmo cenário opções orais.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Duas regras de via para a infecção moderada, e a que este capítulo segue. O resumo prático do IWGDF de 2023 agrupa moderada e grave e manda iniciar antibiótico parenteral de amplo espectro, com cobertura de anaeróbios obrigatórios. O capítulo de infecção da SBD de 2026 manda tratar por via oral, inicialmente, todas as infecções leves e a maioria das moderadas não complicadas, reserva a via parenteral a todas as graves e lista no Quadro 2 quando a moderada interna. O Manual de 2016 fica entre os dois: encaminha a maioria das moderadas para avaliação de urgência e aceita tratamento ambulatorial nas selecionadas e pouco extensas. Este capítulo segue a SBD de 2026, documento brasileiro mais novo e escrito para a infecção do pé, e reserva a via venosa, na moderada, à comorbidade relevante, à isquemia importante, à necessidade de cirurgia e à falha ambulatorial.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fechou, na Tabela 11 da diretriz vascular, que reproduz a classificação PEDIS. No grau 4 de infecção, a lista de critérios de resposta sistêmica salta do item 3 para o item 5 e omite a leucopenia: fica "contagem de leucócitos > 12.000/mm", sem o expoente e sem o "ou menor que 4.000" que a Tabela 10 do mesmo documento traz. Uma pessoa com 3.000 leucócitos cumpre um critério pela Tabela 10 e nenhum pela Tabela 11. Na mesma tabela, a extensão da úlcera é "medida em centímetros", quando o que se mede é área, em centímetros quadrados, como a Tabela 6 do mesmo documento faz com o SINBAD.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Glosa que muda a pontuação do SINBAD. No item de isquemia, a Tabela 6 da diretriz vascular pontua um para "fluxo ausente". O resumo prático do IWGDF de 2023 pontua a evidência clínica de fluxo reduzido e define fluxo preservado como pelo menos um pulso palpável. Um pé sem pulsos palpáveis e com onda monofásica ao Doppler tem fluxo reduzido, e não ausente: pontua um pela régua internacional e, lida ao pé da letra, zero pela tradução.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Lacuna que muda a pontuação: nenhum dos documentos citados neste capítulo diz como transformar comprimento e largura em área, e o item de área do SINBAD tem corte em 1 cm². Multiplicar comprimento por largura superestima a área de uma ferida ovalada; a fórmula da elipse, π ÷ 4 × comprimento × largura, fica mais perto dela. Numa úlcera de 1,2 por 1,0 cm, o retângulo dá 1,20 cm² e pontua um; a elipse dá 0,94 cm² e pontua zero. Na de Isaltino, de 2,2 por 1,6 cm, o retângulo dá 3,52 cm² e a elipse 2,76 cm², as duas acima do corte. Escolha um método, escreva qual no prontuário e use o mesmo em todas as medidas, porque o que interessa é a comparação.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Lacuna que muda a classe do WIfI. A Tabela 9 da diretriz vascular gradua a isquemia pelo índice tornozelo-braquial — 0,80 ou mais, grau 0; de 0,60 a 0,79, grau 1; de 0,40 a 0,59, grau 2; 0,39 ou menos, grau 3 — sem dizer se o índice se calcula com a maior ou com a menor pressão do tornozelo, e o apêndice do IWGDF de 2023 manda usar a menor no diabético. As faixas fecham entre si, sem valor órfão com duas casas decimais; o que não fecha é o numerador. No caso resolvido deste capítulo, com pediosa de 60 mmHg, tibial posterior de 45 mmHg e braquial de 150 mmHg, o índice é 60 ÷ 150 = 0,40 pelo cálculo tradicional, grau 2, e 45 ÷ 150 = 0,30 pelo do IWGDF, grau 3. A mesma perna muda de grau conforme a divisão; anote as pressões, e não só o índice.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Divergência de duração que toca a amputação menor, e cuja decisão é do capítulo de osteomielite. Com cultura positiva na margem óssea depois de ressecção, a diretriz vascular de 2023 mantém seis semanas de antibiótico; o capítulo da SBD de 2026 tem recomendação específica para a amputação menor com margem positiva e fixa três semanas, e cinco dias depois de ressecção óssea completa. São documentos brasileiros de mesmo escopo, com três anos de diferença, e a diferença é de metade do tratamento. O capítulo Osteomielite: hematogênica aguda na criança, crônica no adulto e a do pé diabético adota as três semanas de 2026, pela data, e faz a conta de uma recomendação do mesmo capítulo da SBD que destoa delas: a R17, que manda mais seis semanas quando o osso adjacente ao ressecado cresce agente.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Defeitos editoriais pequenos e verificáveis. No Manual de 2016, o Quadro 3.5, da classificação da Universidade do Texas, atribui a fonte a Armstrong e colaboradores, 1998, e a lista de referências do mesmo capítulo registra o artigo como de 1993, no volume 21 do periódico, com o título do periódico grafado "Diabete Care". No capítulo de infecção da SBD de 2026, o consenso internacional aparece duas vezes como "IWGDA/IDSA".

Aprofundamento documental — leitura complementar. O que o SUS fornece, conferido por busca exata no texto normalizado da Rename 2024. No Componente Básico: cefalexina 500 mg e suspensão de 50 mg/mL; amoxicilina com clavulanato 500 mg + 125 mg e suspensão de 50 mg + 12,5 mg/mL; clindamicina 150 e 300 mg; sulfametoxazol com trimetoprima 400 mg + 80 mg; ciprofloxacino 250 e 500 mg; metronidazol 250 e 400 mg; ceftriaxona 250 mg, 500 mg e 1 g. A Rename registra que a compra federal da clindamicina 300 mg é exclusiva para hidradenite supurativa moderada, e que a aquisição do Componente Básico cabe a estados e municípios. Só no Componente Estratégico: doxiciclina 100 mg, levofloxacino 250 e 500 mg, moxifloxacino 400 mg e linezolida 600 mg. Com zero no índice e zero no texto bruto — ausência verdadeira, e não problema de nome: piperacilina com tazobactam, ampicilina com sulbactam, ticarcilina com clavulanato, oxacilina, cloxacilina, cefuroxima, ceftazidima, ertapeném, meropeném, imipeném, vancomicina, teicoplanina e daptomicina. A Rename não explica esses zeros; a consequência prática é que o esquema parenteral da infecção grave internada depende do elenco do hospital.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferências que fecharam. O Quadro 2.1 e o Quadro 4.1 do Manual de 2016 dão as mesmas frequências de retorno para as mesmas categorias. Na diretriz vascular, as classes do SINBAD para comunicação, I e nível B, e para auditoria, IIa e nível C, são as mesmas no texto e na Tabela 12. O limiar de 2 °C da mesma diretriz fecha nas duas pontas do Charcot — aumento de 2 °C para atividade, diferença inferior a 2 °C para resolução —, sem valor que fique sem classe, embora o IWGDF de 2023 afirme que não há corte absoluto para definir remissão. A duração do antibiótico na infecção de partes moles é a mesma nos três documentos que a dão: uma a duas semanas, prolongáveis na infecção extensa, lenta ou com doença arterial grave. E as apresentações que o Manual de 2016 usa na infecção leve — cefalexina 500 mg, amoxicilina com clavulanato 500 mg + 125 mg e clindamicina 300 mg — são exatamente as da Rename 2024, o que a tabela de conversão acima confirma unidade por unidade.

A conduta acompanha Isaltino Goulart, 61 anos, 84 quilos, diabetes tipo 2 há dezenove anos, com úlcera plantar sob a cabeça do primeiro metatarso direito aberta há três semanas por um sapato novo, infecção leve e glicemia de 312 mg/dL. Ele é o caso comum de propósito: é a úlcera que chega todos os dias, e é a que mais vira amputação quando recebe só antibiótico e curativo.

Duas advertências antes do primeiro marco. A primeira: a descarga é o tratamento da úlcera neuropática, e o antibiótico trata apenas a infecção — um sem o outro não fecha a ferida. A segunda: o prazo de 48 a 72 horas para rever a infecção leve é escolha deste capítulo, dentro da orientação do Manual do Pé Diabético de que a pessoa com úlcera instalada pode precisar de acompanhamento semanal ou até diário; nenhum dos documentos fixa o dia do primeiro retorno.

O tempo muda de unidade ao longo dos marcos: os primeiros são minutos do mesmo atendimento, os do meio são dias e semanas, e o último é o resto da vida daquele pé.

1. Minuto 0 — os dois pés descobertos, o sapato na mão e o evento que abriu a ferida

   Você pede que ele tire os dois sapatos e as duas meias e deite na maca. O esparadrapo sai com a pomada e um pouco de secreção amarelada. No pé direito, o anel de calo sob a primeira cabeça metatarsiana cerca uma ferida que você ainda não consegue medir, porque o calo cobre a borda. No pé esquerdo não há ferida, mas há uma calosidade espessa no mesmo ponto e os dedos estão em garra nos dois lados; a pele das plantas é seca e o calcanhar tem fissuras. Você pede o sapato social: bico fino, palmilha dura, uma costura interna exatamente onde a ferida está. Pergunta como ele anda em casa — descalço ou de chinelo de dedo — e quanto caminha por dia: a padaria fica a oitocentos metros, ida e volta todas as manhãs. Temperatura de 36,8 °C, frequência cardíaca de 88, respiratória de 16, pressão de 146 por 88 mmHg. Ele está alerta, sem vômitos e sem dor abdominal, o que não afasta mas torna menos provável que os 312 mg/dL sejam uma crise hiperglicêmica — e essa pergunta vem antes de qualquer outra numa pessoa com diabetes e infecção.

   Prescrição

   • Registrar: úlcera plantar sob a cabeça do primeiro metatarso direito, com calo em anel, aberta há três semanas após o uso de sapato social novo, indolor
   • Registrar o pé esquerdo: calosidade sob a primeira cabeça metatarsiana, dedos em garra bilaterais, pele seca e fissuras no calcanhar, sem ferida
   • Registrar sinais vitais e glicemia capilar, e perguntar ativamente por vômitos, dor abdominal e sonolência antes de atribuir a hiperglicemia apenas à infecção
   • Separar o sapato que abriu a ferida e dizer ao paciente e à esposa que ele não volta ao pé

2. Minuto 10 — a perfusão, antes de qualquer lâmina

   Antes de encostar a lâmina no calo, você precisa saber se esse pé tem sangue para cicatrizar, porque é isso que autoriza o desbridamento. Pediosa e tibial posterior são palpáveis nos dois pés, e o enchimento capilar é rápido. Pulso palpável não exclui doença arterial no diabético, então você usa o Doppler portátil da unidade: ondas bifásicas nas duas artérias do pé direito. As pressões são 150 mmHg na pediosa, 156 mmHg na tibial posterior e 142 mmHg na maior braquial. Pelo cálculo que o apêndice do IWGDF de 2023 usa no diabético, a menor pressão do tornozelo sobre a maior braquial, o índice é 150 ÷ 142 = 1,06. Onda bifásica e índice entre 0,9 e 1,3 tornam a doença arterial menos provável, e você escreve a conclusão por extenso. A técnica e a interpretação dessas medidas são do capítulo de doença arterial desta apostila; o que se leva daqui é que, sem esse registro, o desbridamento e a bota fechada seriam aposta. Para relacionar com o capítulo de DAOP: o ITB convencional usa a maior pressão do tornozelo e seria 156/142 = 1,10. O valor 1,06 acima usa explicitamente a menor pressão, como descrito no contexto específico da referência do pé diabético. Registre numeradores, denominador e método; não misture os dois cálculos nas comparações seriadas.

   Prescrição

   • Palpar pediosa e tibial posterior nos dois pés e registrar a presença ou a ausência de cada pulso
   • Registrar a onda ao Doppler nas artérias do pé e as pressões medidas, com o índice calculado pela menor pressão do tornozelo sobre a maior braquial
   • Registrar: achados tornam DAOP menos provável, com predomínio neuropático da úlcera; não equivalem a exclusão definitiva. Reavaliar perfusão se a lesão não evoluir como esperado.

3. Minuto 20 — desbridar, medir, sondar, colher e classificar

   Com a perfusão registrada, você apara o anel de calo e o tecido inviável com instrumental apropriado, por profissional capacitado, após testar sensibilidade e definir analgesia; ausência de dor referida não dispensa essa avaliação. A ferida real aparece: 2,2 por 1,6 cm, com fundo no subcutâneo, granulação em cerca de dois terços e esfacelo no resto, sem tendão nem cápsula à vista. A sonda romba estéril desliza pelo fundo e não toca osso nem articulação. Há eritema que se estende 1,5 cm a partir da borda medial, calor e uma pequena quantidade de pus depois do desbridamento; não há linfangite, crepitação nem flutuação. São três sinais inflamatórios com eritema de até 2 cm, restritos a pele e subcutâneo, sem resposta sistêmica: infecção leve, grau 2. Você limpa a base e colhe um fragmento de tecido por curetagem. O monofilamento não é percebido em nenhum dos três pontos do pé direito e em um dos três do esquerdo, e a vibração do diapasão está ausente nos dois háluxes: perda de sensibilidade protetora bilateral. Como a ferida é mais profunda que a pele, vai radiografia, que não mostra gás, corpo estranho nem alteração óssea.

   Prescrição

   • Desbridamento por profissional capacitado após avaliar perfusão, extensão e necessidade de analgesia/anestesia. Neuropatia pode reduzir dor, mas não permite presumir ausência de sensibilidade em todo tecido.
   • Medida após o desbridamento: 2,2 × 1,6 cm, profundidade até o subcutâneo; área pela fórmula da elipse, 2,76 cm², com o método escrito no prontuário
   • Sondagem com sonda romba estéril: sem contato com osso ou articulação
   • Fragmento de tecido da base da úlcera por curetagem, após limpeza, para Gram e cultura; não colher swab
   • Monofilamento de 10 g em três pontos de cada pé e diapasão de 128 Hz no hálux, com resultado registrado por pé
   • Radiografia simples do pé direito
   • Registrar: infecção leve pelo sistema IWGDF/IDSA; SINBAD 3, com pontos em neuropatia, infecção e área

4. Hora 1 — onde ele vai ser tratado, e com qual antibiótico

   A decisão de lugar é a que mais se discute neste caso, e o bloco de divergências a expõe inteira: o protocolo federal de 2026 manda a úlcera infectada para serviço de urgência, e o capítulo de infecção da Sociedade Brasileira de Diabetes de 2026 aceita tratar a infecção leve em ambulatório. Isaltino já está no serviço de urgência, foi avaliado, desbridado, sondado e radiografado, e preenche as condições que este capítulo exige para voltar para casa: infecção leve, sem doença arterial, sem resposta sistêmica, com quem o ajude a não pisar, entendendo os sinais de retorno e com retorno garantido. O antibiótico da infecção leve sem uso recente de antibiótico sistêmico mira cocos gram-positivos, e a cefalexina está no Componente Básico da Rename 2024, na mesma dose que o Manual de 2016 prescreve. A pomada da vizinha sai: antibiótico tópico não trata infecção de ferida, e os documentos de 2023 e 2026 o desaconselham. A glicemia é problema real e tem capítulo próprio; ele sai com o registro do que usa e com revisão agendada na unidade básica.

   Prescrição

   • Cefalexina 500 mg, 1 cápsula por via oral a cada 6 horas, por 7 dias, com reavaliação em 48 a 72 horas e extensão até 14 dias conforme a resposta
   • Suspender a pomada de antibiótico e não aplicar antimicrobiano tópico na ferida
   • Conferir o cartão vacinal e conduzir a profilaxia do tétano pelo capítulo próprio
   • Registrar os antidiabéticos em uso e agendar revisão do esquema na unidade básica na mesma semana
   • Orientar retorno imediato se houver febre, vermelhidão que avança, dor nova, secreção que aumenta, cheiro, pé frio ou glicemia muito acima do habitual

5. Hora 1 — tirar o peso do pé antes de ele descer da maca

   Para a úlcera neuropática plantar do antepé, a primeira escolha de descarga é o dispositivo não removível na altura do joelho — o gesso de contato total ou a bota de descarga pré-fabricada tornada irremovível por quem a coloca —, com classe I e nível A na diretriz vascular e como preferência no resumo prático do IWGDF de 2023. A diretriz vascular admite considerá-lo mesmo com infecção leve, com classe IIb. Este capítulo escolhe a cronologia: hoje, bota removível na altura do joelho, usada o tempo todo, porque a infecção vai ser revista em 48 a 72 horas e a cultura está pendente; no retorno, com a infecção em resposta, a descarga passa a não removível. É escolha desta apostila, e a razão é poder olhar a ferida no terceiro dia. O que não é escolha: ele não volta para casa de sapato, sandália ou chinelo, porque o calçado convencional não é tratamento de descarga, e a diretriz vascular só o admite, com espuma feltrada, quando nenhum dispositivo existe.

   Prescrição

   • Bota de descarga removível na altura do joelho, com palmilha de interface, usada o tempo todo, inclusive dentro de casa e para ir ao banheiro
   • Muletas ou andador, com carga mínima no pé direito, e cadeira de rodas para distâncias
   • Sem serviço que forneça dispositivo: espuma feltrada recortada sob a úlcera, dentro de calçado adequado, e o menor número de passos possível até o retorno
   • No retorno de 48 a 72 horas, com a infecção em resposta: gesso de contato total por profissional treinado ou a mesma bota tornada irremovível com atadura ou gesso ao redor
   • Encaminhar ao serviço de referência que confecciona gesso de contato total, se a unidade não o fizer

6. Dia 3 — a infecção respondeu, e agora a bota não sai

   Isaltino volta no terceiro dia, de muletas. O eritema recuou para 0,5 cm da borda, não há pus, ele não teve febre e a glicemia da manhã está em 210 mg/dL. A cultura de tecido cresceu Staphylococcus aureus sensível a oxacilina. É a resposta esperada, e a conduta é manter o que funciona e fechar a bota. Se a resposta não tivesse vindo, a ordem de perguntas seria esta: ele usou a bota e tomou o antibiótico? existe coleção, osso ou outro germe? a infecção passou a moderada? E a resposta, conforme o caso, seria rever adesão, sondar de novo, pedir imagem, ajustar pela cultura ou internar para via venosa — nunca apenas trocar o antibiótico oral por outro mais largo.

   Prescrição

   • Manter cefalexina até completar 7 dias, porque o eritema regrediu e não há secreção purulenta; estender até 14 dias se a resposta tivesse sido parcial
   • Manter o antibiótico que a cultura confirma, sem ampliar espectro
   • Aplicar gesso de contato total ou tornar a bota irremovível, com troca semanal e exame da pele do pé e da perna a cada troca
   • Reclassificar se houver eritema >2 cm, extensão profunda ou falha. Internar diante de gravidade sistêmica, comorbidade relevante, isquemia, necessidade cirúrgica ou impossibilidade de cuidado ambulatorial; infecção moderada selecionada não exige automaticamente via IV.

7. Semanas 1 a 4 — a ferida, uma vez por semana

   A cada semana o gesso é retirado, a ferida é limpa, o calo que tenta voltar à borda é aparado e a medida é refeita com o mesmo método. A cobertura é escolhida pelo leito e pelo exsudato, e essa escolha é ensinada no capítulo de lesão por pressão; o que é específico do pé diabético está no resumo prático do IWGDF: coberturas que controlem o excesso de exsudato e mantenham o leito úmido, lavar o pé sem deixar de molho, e não usar antissépticos tópicos nem coberturas antimicrobianas como rotina para cicatrizar. Na quarta semana a ferida mede 1,3 por 1,1 cm, com área de 1,12 cm² pela elipse: redução de 59% em relação aos 2,76 cm² iniciais, acima da marca de metade que o capítulo usa. Se não tivesse passado da metade, antes de trocar qualquer produto, a pergunta seria se a descarga está de fato no pé, se há infecção ou osso, e se a perfusão continua a mesma.

   Prescrição

   • Troca semanal do gesso, com limpeza, desbridamento do calo e do esfacelo e medida pelo mesmo método
   • Cobertura escolhida pelo leito e pelo exsudato, sem cobertura antimicrobiana de rotina
   • Orientar lavar o pé sem deixar de molho
   • Na semana 4, registrar a redução percentual da área; abaixo de 50%, rever descarga, infecção, osso e perfusão antes de trocar o curativo

8. Cicatrização e o resto da vida — o pé em remissão

   Na nona semana a ferida está epitelizada. O resumo prático do IWGDF escreve a frase que organiza este marco: a pessoa com úlcera cicatrizada tem o maior risco de ulceração, e o pé deve ser considerado em remissão, com prevenção por toda a vida. Isaltino tem perda de sensibilidade e úlcera prévia: categoria 3 pela régua de 2026, exame dos pés a cada um a três meses. O calçado deixa de ser conselho e passa a ser prescrição: para úlcera plantar cicatrizada, calçado terapêutico com efeito demonstrado de alívio da pressão plantar durante a marcha, que o capítulo de prevenção da Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda com classe I e informa ser oferecido pelo SUS mediante relatório do profissional e encaminhamento pela unidade básica — registrando também que a tecnologia para verificar a eficácia do calçado ainda não está disponível no SUS. A calosidade do pé esquerdo é lesão pré-ulcerativa e é tratada agora.

   Prescrição

   • Registrar: pé direito em remissão, categoria de risco 3; primeiro retorno em 1 mês e exame dos pés pelo menos a cada 3 meses
   • Relatório para calçado terapêutico e palmilha sob medida com alívio de pressão sob as cabeças metatarsianas, entregue à unidade básica
   • Remoção da calosidade do pé esquerdo e tratamento das fissuras por profissional capacitado
   • Educação com a esposa presente: inspeção diária das plantas e entre os dedos, nunca descalço nem só de meias, água abaixo de 37 °C, sem bolsa de água quente e sem calicida
   • Se houver termômetro infravermelho em casa, orientar a medida diária e a procura da unidade quando a diferença entre pontos iguais dos dois pés passar de 2 °C por dois dias seguidos

A úlcera do pé diabético se reavalia por comparação, e comparação exige a mesma régua: medida pelo mesmo método, localização descrita do mesmo jeito, fotografia do mesmo ângulo quando o serviço permite. Uma anotação como "ferida em melhora" não serve ao plantonista seguinte; "1,3 × 1,1 cm, elipse 1,12 cm², 59% menor que na primeira medida" serve.

Os parâmetros respondem em tempos diferentes. A infecção responde em dias, a área em semanas e a remissão em anos, e cada um tem a sua pergunta de falha. A marca que este capítulo usa para dizer que a ferida está respondendo é a redução de metade da área em quatro semanas, derivada do texto da diretriz vascular; ela não é prazo para trocar produto, é prazo para revisar a descarga, a infecção, o osso e a perfusão.

Neste capítulo a conversa carrega metade do tratamento, porque a descarga, o calçado e a inspeção diária acontecem longe de quem prescreve. A pessoa que sai sem entender por que a bota não pode sair tira a bota na primeira noite, e a pessoa que ouve "curou" volta ao sapato que abriu a ferida.

Uma ideia atravessa as sete falas abaixo, e vale dizê-la com as palavras do paciente: o pé não avisa, então alguém precisa olhar por ele, e alguém precisa tirar o peso de cima dele.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Zulmira Ribeirinho, 77 anos, 58 quilos, diabetes tipo 2 há vinte e cinco anos, hipertensão, doença renal crônica e tabagismo até os 60 anos. Chega ao pronto-socorro trazida pelo filho porque a metade distal do segundo dedo do pé esquerdo escureceu nas últimas três semanas. Há dois meses dorme sentada na poltrona, com a perna pendurada, porque deitada o pé dói; de dia anda dentro de casa. A necrose é seca, preta, dura, bem delimitada, com cerca de 1,5 por 1,2 cm, sem secreção, sem cheiro e sem vermelhidão em volta. Temperatura de 36,4 °C, frequência cardíaca de 76. A técnica de enfermagem já abriu o material de desbridamento.

1. o que eu faço antes de encostar em qualquer coisa

   Peço que o material seja fechado e explico por quê, na frente da técnica e da família: essa necrose é seca, está contida e é, por ora, a única cobertura de um tecido que talvez não tenha sangue para cicatrizar. O resumo prático do IWGDF de 2023 é direto — úlcera não infectada com sinais de isquemia grave não se desbrida —, e a diretriz vascular acrescenta que desbridamento extenso e amputação parcial do pé não devem ser feitos antes da revascularização no paciente com isquemia avançada, perda tecidual grave e sem infecção. Antes de decidir qualquer coisa sobre o dedo, preciso saber quanto sangue chega ao pé.

2. o que eu vejo e o que eu apalpo, com ela deitada

   Examino com ela deitada, e não sentada com a perna pendurada, porque a diretriz vascular avisa que a posição pendente engana sobre a perfusão. O pé esquerdo é mais frio que o direito, sem pelos, com unhas espessas; o enchimento capilar do hálux leva cerca de seis segundos; o pé empalidece quando levanto a perna e fica arroxeado quando ela a pendura. Os pulsos femorais são palpáveis, e os pedioso e tibial posterior esquerdos não. Não há ferida além do dedo, não há eritema, flutuação ou secreção. O monofilamento não é percebido em nenhum dos pontos dos dois pés: há também perda de sensibilidade protetora.

3. o que o Doppler e as pressões dizem

   O Doppler mostra sinal monofásico na pediosa e na tibial posterior esquerdas. As pressões são 60 mmHg na pediosa, 45 mmHg na tibial posterior e 150 mmHg na maior braquial. Pelo cálculo que o IWGDF de 2023 usa no diabético, a menor pressão do tornozelo sobre a maior braquial, o índice é 45 ÷ 150 = 0,30; pelo cálculo tradicional, com a maior pressão do tornozelo, seria 60 ÷ 150 = 0,40. Aqui a diferença não muda a decisão, porque os dois critérios já disparam sozinhos: a pressão de tornozelo de 45 mmHg está abaixo de 50, que é o corte de imagem vascular urgente e avaliação de revascularização tanto no IWGDF de 2023 quanto na diretriz vascular de 2023.

4. que pé é este, e como eu o escrevo

   É um pé neuroisquêmico, com perda de sensibilidade e doença arterial, e com perda de tecido. Não há infecção: nenhum dos sinais inflamatórios está presente, e a necrose seca e sem cheiro não é critério. A dor noturna que alivia com a perna pendurada, há mais de duas semanas, com pressão de tornozelo abaixo de 50 mmHg, preenche a definição de dor isquêmica em repouso que a diretriz vascular usa. Pelo WIfI, a gangrena limitada aos dedos é ferida de grau 2 e a ausência de infecção é grau 0. A isquemia depende do cálculo: a tabela reproduzida na diretriz vascular gradua pelo índice sem dizer como calculá-lo, e o índice de 0,30 é grau 3, enquanto o de 0,40 seria grau 2. Escrevo as pressões e o cálculo usado, para que quem ler faça a mesma conta. O capítulo de doença arterial desta apostila chama esse estado de isquemia crônica que ameaça o membro, e é ele que decide a pressa do que vem a seguir.

5. o que eu não faço hoje, e o que faço

   Não desbrido, não amputo e não prescrevo antibiótico, porque não há infecção para tratar. Protejo o dedo com cobertura seca e não aderente, separando-o dos vizinhos, e oriento o filho a não molhar, não aquecer e não apertar o pé. Como ela vai passar mais tempo deitada, protejo os calcanhares, que o IWGDF manda proteger em quem fica acamado, ainda que por pouco tempo. Trato a dor com o que ela tolera e ajusto pela função renal — a analgesia e a escolha dos fármacos seguem os capítulos próprios —, porque dor em repouso não tratada é o que a mantém sentada com a perna pendurada e edemaciada.

6. o telefonema, e o que vai nele

   Ligo para o cirurgião vascular hoje. A diretriz vascular recomenda tratar a úlcera com doença arterial em caráter de urgência e lembra que cada semana além de duas, entre achar a úlcera e revascularizar, pesa contra o membro. No telefonema vão os dados de que o WIfI é feito — gangrena seca da metade distal do segundo dedo, pressões de 60 e 45 mmHg com braquial de 150, sinal monofásico, ausência de infecção —, a dor em repouso há dois meses e a doença renal crônica com a creatinina do dia, porque o exame de imagem arterial que eles escolherem pode usar contraste. A escolha do exame e do método de revascularização é deles.

7. o que acontece se a circulação puder ser restaurada

   O objetivo da revascularização, pela diretriz vascular, é restaurar fluxo direto para ao menos uma artéria do pé, de preferência a que irriga a região da lesão, e a eficácia se confere com medida objetiva — pressão de dedo acima de 30 mmHg, oximetria transcutânea acima de 25 mmHg ou pressão de perfusão cutânea acima de 40 mmHg, a oximetria preferencialmente uma a três semanas depois. Com o fluxo restaurado, a amputação do dedo necrosado é planejada no nível que a nova perfusão permitir cicatrizar, porque a perfusão é o principal parâmetro para escolher o nível. Depois, o pé esquerdo passa à categoria de risco 3, com retorno a cada um a três meses e calçado que acomode o pé sem o dedo, e o direito ganha a mesma atenção.

8. o que acontece se não houver revascularização possível

   A diretriz vascular registra que cerca de 25% das pessoas com úlcera isquêmica não têm opção de revascularização, com amputação maior em 25% a 50% delas, e também que até metade das pessoas com úlcera e doença arterial pode cicatrizar sem revascularizar. Ela lista quem não é candidato — fragilidade importante, baixa expectativa de vida, estado funcional ruim, acamado, destruição de tecido que torna o pé inviável, incapacidade de reabilitação — e manda decidir entre amputação primária e abordagem paliativa junto com a paciente e a equipe multidisciplinar. Essa decisão não é do interno. O que é dele é garantir que a dor esteja controlada, que o dedo continue protegido e que Zulmira e o filho saibam que há uma decisão sendo tomada com eles, e não por eles.

Miguelina Bomfim, 58 anos, 92 quilos, diabetes tipo 2 há doze anos, em uso de insulina NPH. Trabalha numa lavanderia industrial, com calçado de borracha que passa o dia molhado. Há duas semanas tem uma ferida macerada entre o quarto e o quinto dedos do pé direito, que tratou com talco. Há três dias o pé inchou; hoje o dorso está vermelho até o tornozelo, a 9 cm da borda da ferida, há uma bolha escura no dorso do quarto dedo, secreção acinzentada e fétida, e a palpação do dorso do antepé crepita. Temperatura de 38,9 °C, frequência cardíaca de 118, respiratória de 24, pressão de 96 por 58 mmHg. Leucócitos de 19.800, com 14% de bastões; glicemia de 486 mg/dL; creatinina de 1,6 mg/dL. Pediosa e tibial posterior são palpáveis, com sinal bifásico ao Doppler, e o monofilamento não é percebido nos dois pés. A radiografia mostra gás em partes moles do dorso e da planta do antepé, sem destruição óssea visível.

1. que grau de infecção é este, e por quê

   Conte os critérios de resposta inflamatória sistêmica como a Tabela 10 da diretriz vascular os conta — frequência respiratória ou PaCO2 como um critério, leucócitos altos, baixos ou com formas jovens como outro — e diga quantos ela tem.

2. o que o gás e a crepitação mudam no relógio

   Diga quem precisa ser chamado agora, em quanto tempo a diretriz vascular quer a drenagem, e por que nenhum exame deve ficar na frente disso.

3. o que conferir antes do centro cirúrgico, sem atrasar o centro cirúrgico

   Três perguntas cabem na mesma meia hora: há doença arterial que mude a ordem das coisas? há uma crise hiperglicêmica escondida atrás da glicemia de 486? o que precisa ser colhido antes da primeira dose?

4. que antibiótico começa, e com que cobertura

   Decida a via, o espectro, se há indicação de cobrir anaeróbios e Pseudomonas pela régua deste capítulo, e o que a Rename 2024 oferece para isso.

5. o que a primeira cirurgia faz, e o que ela ainda não decide

   Separe o objetivo da operação de hoje da decisão sobre o nível definitivo, e diga que pele deve ser poupada.

6. o que vem depois que a infecção estiver controlada

   Ordene a transição do antibiótico, a duração, a cobertura da ferida, a descarga do pé operado e o que muda na vida desse pé e do outro.

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Apresente Isaltino e Miguelina com os mesmos quatro eixos — infecção, perfusão, proteção e pressão — e explique por que o local e a urgência do cuidado diferem.

8. Questão integrativa 1

   A úlcera é indolor. Isso reduz sua gravidade?

9. Questão integrativa 2

   Pulsos palpáveis e ITB normal excluem DAOP no diabetes?

10. Questão integrativa 3

    Toda cultura positiva justifica antibiótico?

11. Questão integrativa 4

    Eritema passou de 1,5 para 2,5 cm, sem instabilidade. A via IV é obrigatória?

12. Questão integrativa 5

    Necrose seca e isquemia, sem infecção, devem ser desbridadas imediatamente na consulta?

13. Questão integrativa 6

    A lesão fechou após descarga. Por que o acompanhamento continua?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.