Trombose venosa profunda

Terça-feira, enfermaria de clínica médica, dez e meia da manhã. Duas pernas esperam por você, e as duas incham.

A primeira é a do leito 7. Dona Sueli tem 34 anos, entrou ontem à noite pelo pronto-socorro e a panturrilha direita dela está vermelha, quente, brilhante e dolorida há dois dias. Ela pisa e faz careta. O plantonista da noite escreveu na evolução "suspeita de TVP — solicito Doppler" e sublinhou duas vezes. A enfermeira já colocou a perna elevada em dois travesseiros e disse à paciente que ela não pode levantar. A mãe está do lado da cama e pergunta se é aquilo que mata.

A segunda é a do leito 12, e ninguém escreveu nada sobre ela. Dona Cleuza tem 68 anos, 74 quilos, adenocarcinoma de cólon em quimioterapia, e está internada há quatro dias para controlar náusea e desidratação depois do último ciclo. A coxa esquerda dela está maior que a direita. Não está vermelha, não está quente, e ela não reclamou — reclamou de "peso na perna", que numa paciente em quimioterapia com náusea há uma semana soa como mais um sintoma de estar mal. A filha comentou de passagem que a calça do pijama está apertando de um lado só. Quando você mede as duas panturrilhas com a fita, dez centímetros abaixo da tuberosidade da tíbia, a esquerda tem quatro centímetros e meio a mais.

Este capítulo é sobre a distância entre essas duas pernas. A do leito 7 tem tudo o que se aprende a associar à trombose e provavelmente não é trombose. A do leito 12 não tem quase nada disso e é. E o que separa uma da outra não é um exame: é uma conta que você faz antes de pedir qualquer exame, com dados que já estão na sua mão.

Existe uma ordem, e ela não é negociável. Primeiro se estima a probabilidade de a doença estar ali. Só depois se escolhe o exame — porque qual exame pedir depende dessa estimativa. E só então se interpreta o resultado — porque o mesmo resultado significa coisas opostas conforme a probabilidade de onde ele partiu. Um dímero-D negativo em dona Sueli encerra a investigação. O mesmo dímero-D negativo em dona Cleuza não vale nada, e pedi-lo só adiaria o ultrassom em algumas horas — horas em que o trombo continua subindo pela veia femoral. Inverter essa ordem é o erro que produz, ao mesmo tempo, o paciente anticoagulado sem doença e o paciente que vai para casa com trombo.

Ao fim do capítulo você vai ter feito, nas duas pacientes, exatamente o que o interno faz de verdade: somar o escore com os dados que você mesmo colheu, pedir o exame certo na ordem certa, checar contraindicação antes da primeira dose, prescrever com dose calculada pelo peso e volume conferido na seringa, dizer o que fazer com a perna e com a caminhada, e marcar o retorno que vai decidir por quanto tempo essa pessoa toma anticoagulante.

O primeiro número que muda o seu comportamento não é de incidência — é de confirmação. Em 489 pacientes consecutivos avaliados por suspeita clínica de trombose venosa profunda num serviço universitário brasileiro, a doença foi confirmada em 39,1%. Seis em cada dez pernas que fizeram alguém escrever "suspeita de TVP" no prontuário não tinham trombose. Isso não é falha de quem suspeitou: é a natureza do problema. Dor, edema, calor e empastamento são a resposta final de uma perna a muitas agressões diferentes, e a trombose é só uma delas. Daí a consequência prática: a suspeita clínica isolada não autoriza tratar, e também não autoriza dispensar. Ela autoriza calcular.

O mesmo estudo brasileiro mostra o que a conta faz com esses 39%. Estratificados pelo escore de Wells, os pacientes de baixa probabilidade tiveram trombose em 6,1% dos casos, os de probabilidade moderada em 26,9% e os de alta probabilidade em 79,5%. Uma casuística polonesa de 1.048 pacientes na atenção primária encontrou a mesma escada com degraus ainda mais separados: 0,15% na baixa probabilidade, 6,29% na moderada e 40% na alta. Em qualquer dos dois cenários, o mesmo quadro clínico bruto se desdobra em três populações distintas — e é por isso que o exame que serve para uma delas é inútil nas outras.

A doença que se está procurando não é benigna. Entre 5% e 15% dos pacientes com trombose venosa profunda não tratada morrem de embolia pulmonar, e o risco de recorrência ao longo do tempo chega a 25%. Em membros inferiores estão 80% a 95% dos casos. A divisão topográfica que importa é simples: proximal quando acomete veia ilíaca, femoral ou poplítea; distal quando fica abaixo da poplítea. A proximal embolia mais e deixa mais sequela — mas até 20% das distais progridem para segmento proximal, o que faz com que o diagnóstico e o tratamento de uma se pareçam com os da outra.

No Brasil, o número registrado depende de quem procura. Um levantamento em base do DATASUS entre 2011 e 2014 comparou sete estados do Nordeste com três do Sul e encontrou medianas de 0,53 caso por 100.000 habitantes no Nordeste contra 2,82 por 100.000 no Sul — cinco vezes mais em regiões mais frias, com correlação estatisticamente significativa com temperaturas mais baixas. Os dois números ficam ordens de grandeza abaixo da estimativa populacional de 2 casos por 1.000 indivíduos ao ano que a diretriz brasileira cita, e essa distância entre o esperado e o registrado tem um nome clínico: subdiagnóstico. A leitura de beira de leito é direta — se a trombose aparece pouco no seu serviço, a hipótese mais provável não é que ela não aconteça ali; é que as pernas do leito 12 não estão sendo medidas.

Um último dado desloca a suspeita para dentro do hospital, e não para fora. A incidência de tromboembolismo venoso em pacientes hospitalizados sem tromboprofilaxia é de 14,9%. Quem adoece disso, portanto, está com frequência deitado a três leitos de você, internado por outra coisa, com uma perna que ninguém desnudou desde a admissão. Câncer em atividade, idade acima de 65 anos, cirurgia recente, imobilização, gravidez e puerpério, uso de estrogênio, obesidade, síndrome nefrótica, doenças mieloproliferativas e trombofilias hereditárias ou adquiridas compõem a lista de risco — e cada um desses itens é uma pergunta de anamnese, não um exame.

Três coisas fazem trombo em veia, e as três estão na tríade que Virchow descreveu: estase do sangue, lesão do endotélio e hipercoagulabilidade. Não é decoração histórica — é a régua que transforma a história do paciente em probabilidade. A viagem de ônibus de vinte e seis horas é estase. O cateter na veia é lesão endotelial. O adenocarcinoma é hipercoagulabilidade, porque a célula tumoral expressa fator tecidual e micropartículas pró-coagulantes que ligam a cascata sem que haja ferida nenhuma. Quando você pergunta por imobilidade, por acesso venoso e por câncer, está medindo os três vértices, um a um.

O trombo venoso começa nos bolsos das válvulas, onde o fluxo redemoinha e fica mais lento, e é rico em fibrina e hemácias — vermelho, e não branco como o trombo arterial de plaqueta. Essa composição explica duas coisas do capítulo inteiro. Explica por que o tratamento é anticoagulante e não antiagregante: o alvo é a cascata da coagulação, não a plaqueta. E explica por que o dímero-D existe: à medida que a plasmina começa a digerir a fibrina já estabilizada, ela libera fragmentos com ligação cruzada, e o dímero-D é a medida desses fragmentos no plasma.

Daí vem a virtude e o defeito do exame na mesma frase. A virtude: praticamente toda trombose aguda em atividade está degradando fibrina, então a sensibilidade fica em torno de 95%, e um valor baixo é difícil de conciliar com trombo grande e recente. O defeito: qualquer outra situação que faça e desmanche fibrina também eleva o marcador — cirurgia, trauma, infecção, gestação, câncer, inflamação, internação. A especificidade cai para a faixa de 40%. E como a fibrina fisiológica de reparo aumenta com a idade, o corte fixo perde utilidade justamente em quem mais tem trombose: acima dos 80 anos, o corte de 500 mcg/L tem especificidade de 14,7%, o que significa que quase todo idoso testado sai com exame alterado.

A perna incha porque o retorno venoso foi obstruído, não porque "há inflamação". Com a via de drenagem fechada, a pressão sobe a montante, o gradiente de filtração capilar se inverte e o líquido vai para o interstício. É por isso que o edema é depressível, é por isso que ele é unilateral e é por isso que a diferença de circunferência entre as duas panturrilhas — medida com fita, dez centímetros abaixo da tuberosidade da tíbia — é um dado objetivo e não uma impressão. A dor vem da distensão e da inflamação da parede venosa. As veias superficiais dilatadas e não varicosas que aparecem na coxa são a rede colateral abrindo para desviar o sangue do segmento ocluído: um sinal tardio, e por isso mesmo específico.

A embolia pulmonar é o mesmo trombo em outro lugar. O fragmento que se solta segue a corrente pela ilíaca, pela cava e pelo coração direito até encravar na artéria pulmonar. O calibre do vaso de origem decide o tamanho do êmbolo, e é essa a razão de a trombose proximal ser mais perigosa que a distal — e de o achado de trombo flutuante em ilíaca ou femoral mudar o tom da conversa. Quando a embolia obstrui território suficiente, a resistência vascular pulmonar sobe, o ventrículo direito, que é uma câmara de parede fina feita para trabalhar contra pressão baixa, dilata e falha; o débito do ventrículo esquerdo cai por falta de enchimento, e a queda de pressão reduz a perfusão coronariana do próprio ventrículo direito, que falha mais. É esse círculo que mata em minutos, e é por isso que dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia inexplicada, síncope ou hipoxemia num paciente com perna inchada não são "mais um sintoma": são a mudança de urgência.

No outro extremo do espectro, quando a oclusão é maciça e toma todo o eixo de drenagem do membro, a pressão venosa sobe tanto que passa a se opor à entrada do sangue arterial. O membro fica tenso, cianótico, com bolhas, e a perfusão arterial começa a falhar dentro de uma doença que é venosa — a flegmasia cerúlea dolens. A sequência é hipertensão venosa maciça, colapso da microcirculação, isquemia e gangrena venosa, com sequestro de volume suficiente para produzir choque. Entender esse mecanismo é o que impede o erro de tratar uma perna azul, tensa e gelada como "trombose comum" e deixá-la para o Doppler de amanhã.

Por fim, o mecanismo que explica a sequela e, com ela, metade das orientações de alta. O trombo organiza e recanaliza de forma incompleta; as válvulas do segmento acometido são destruídas no processo. O resultado é um sistema que soma obstrução residual e refluxo, com hipertensão venosa crônica ao ficar de pé — dor, edema que piora ao longo do dia, pigmentação ocre e, na ponta pior, úlcera. É a síndrome pós-trombótica, que aparece em 30% a 50% dos pacientes, sendo grave em 5% a 10%. Ela também esclarece por que o anticoagulante não é um dissolvente: ele impede que o trombo cresça e que novos se formem, enquanto a fibrinólise endógena faz o trabalho de desmanchar o que já existe. Quem espera o edema sumir em 48 horas com heparina está esperando de uma droga algo que ela não faz.

O livro descreve dor, edema, empastamento, calor, cianose e dilatação venosa superficial. A enfermaria entrega esses achados picados, incompletos e trocados de lugar. Nenhuma avaliação clínica isolada diagnostica nem descarta trombose — os achados se correlacionam com a doença em cerca de metade dos casos —, e é essa taxa de acerto que obriga a somar o quadro num escore em vez de decidir pelo olho.

O interno raramente erra por não saber o que é trombose venosa profunda. Erra por pedir o exame errado na hora errada — e a hora errada quase sempre significa antes de ter estimado a probabilidade. O que segue é a ordem, e a ordem é a matéria deste bloco.

A regra que organiza tudo cabe numa frase da diretriz brasileira: em probabilidade clínica alta, o dímero-D não exclui trombose, qualquer que seja o valor, e a conduta segue direto para a imagem. A recíproca também é regra: em probabilidade baixa, um dímero-D negativo exclui, e o ultrassom pode ser dispensado. O exame não tem significado próprio; ele tem significado condicionado ao que você já achava antes de pedi-lo.

A probabilidade clínica orienta o teste; a imagem pode confirmar ou refutar a hipótese. A segurança depende também da gravidade, da qualidade do exame, da função renal e de um plano de retorno.

1. 1Comece por embolia pulmonar instável, sangramento e flegmasia: acione imediatamente o supervisor e a equipe de emergência. No membro ameaçado, envolva a cirurgia vascular em paralelo ao suporte.
2. 2No paciente estável, registre o Wells com os achados reais e o diagnóstico alternativo. O escore não substitui julgamento e tem limitações em hospitalizados, câncer, gestação e recorrência.
3. 3Probabilidade baixa: dímero-D de alta sensibilidade pode excluir TVP em estratégia validada; positivo indica imagem. Ajuste etário apenas com método, unidades e protocolo compatíveis.
4. 4TVP provável: priorize ultrassom compressivo. Se o resultado não estiver disponível rapidamente, avalie anticoagulação terapêutica provisória com o supervisor, considerando demora e sangramento. Como referência operacional, o NICE usa 4 horas para resultado e, quando necessário, tratamento provisório com imagem em até 24 horas.
5. 5Colha hemograma, função renal/hepática, TP e TTPa basais. A coleta e a revisão dos resultados integram o plano; resultados pendentes não devem atrasar tratamento provisório indicado sem suspeita específica de contraindicação.
6. 6Ultrassom negativo: diferencie exame proximal de exame completo e exame adequado de limitado. No algoritmo proximal, dímero-D positivo pede repetição em 6–8 dias. Suspeita ilíaca, piora ou exame limitado exigem discussão antes desse prazo.
7. 7TVP confirmada: registre extensão, risco de sangramento, interações e esquema. Câncer ativo requer escolha individual; lesão gastrointestinal com risco hemorrágico pode favorecer HBPM. Filtro não é resposta automática a suspeita sem diagnóstico.
8. 8Combine acesso ao medicamento, técnica de administração, sinais de retorno e data de revisão. Na alta, registre a duração planejada e o motivo de continuar ou suspender, sem depender da persistência de trombo residual.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A ordem dos passos não é estética. Escore antes de exame porque o exame só tem significado dentro de uma probabilidade; contraindicação antes de dose porque a dose é irreversível por horas; duração escrita antes da alta porque ninguém decide isso depois — e o paciente que não sabe quando parar, não para.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Dois pontos do escore de Wells dependem de você ter uma fita métrica no bolso e ter descoberto as duas pernas. Nenhum exame de imagem recupera o dado que não foi colhido.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Toda vez que a suspeita for provável e o exame demorar, a pergunta certa não é "posso esperar?" e sim "há alguma contraindicação para eu começar agora?". A resposta a essa segunda pergunta cabe em cinco linhas de anamnese e um hemograma.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular de 2024 prescreve a apixabana, na fase aguda do tromboembolismo venoso, em 10 mg duas vezes ao dia por 5 dias, seguidos de 5 mg duas vezes ao dia. O resumo das características do medicamento, na seção de posologia, dá 10 mg duas vezes ao dia durante os primeiros 7 dias, e 7 dias é também o esquema do estudo AMPLIFY, o programa clínico do tratamento descrito no mesmo documento. Conta: 5 × 2 = 10 tomadas de ataque contra 7 × 2 = 14; pela diretriz, o paciente perde quatro tomadas de 10 mg e recebe 20 mg a menos nos dias 6 e 7 — 10 mg por dia em vez de 20 mg em cada um deles. O esquema de 5 dias não é o estudado nem o do documento regulatório, e a bula brasileira que o fabricante hospeda é de 2015 e não traz a indicação de tratamento. Pelo defeito demonstrável da diretriz no ponto em disputa, esta apostila prescreve os 7 dias, como faz Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e manejo, da apostila de Pneumologia.

O relógio deste capítulo começa no momento em que você mede a segunda panturrilha. O que segue é dona Cleuza: 68 anos, 74 quilos aferidos hoje na balança, adenocarcinoma de cólon irressecável em quimioterapia paliativa, internada há quatro dias por náusea e desidratação. Creatinina de 1,3 mg/dL. Pressão de 118 por 72 mmHg, frequência de 92 batimentos por minuto, saturação de 96% em ar ambiente, sem dispneia, sem dor torácica. Coxa e panturrilha esquerdas maiores, panturrilha esquerda com 4,5 cm a mais que a direita, cacifo do lado esquerdo apenas, dor à palpação da goteira medial da coxa, sem rubor e sem porta de entrada.

O escore de Wells dela soma 5: câncer em atividade, dor no trajeto venoso profundo, edema de todo o membro, panturrilha mais de 3 cm maior e cacifo restrito ao lado sintomático. Nenhum diagnóstico alternativo é tão provável quanto trombose, então não há desconto. Cinco pontos é trombose provável — e, na versão de três categorias, alta probabilidade. Com esse número a investigação inteira já está desenhada, e nenhum exame foi pedido ainda.

A depuração de creatinina estimada por Cockcroft-Gault, com o peso aferido: ((140 − 68) × 74) ÷ (72 × 1,3) × 0,85 = (5.328 ÷ 93,6) × 0,85 = 56,9 × 0,85 = 48 mL/min. Acima de 30, portanto: heparina de baixo peso molecular em dose plena está liberada, com atenção à função renal ao longo do tratamento.

1. Hora 0 — a conta e a checagem, antes de qualquer prescrição

   Cinco linhas de anamnese e dois exames que ela já tem no prontuário decidem se a primeira dose pode ser dada hoje. Isso vem antes da dose e não depois: anticoagulante dado sem essa checagem é a única parte deste capítulo que não tem volta em poucas horas.

   Prescrição

   • Registrar o escore de Wells por extenso: "Wells = 5 (câncer ativo, dor no trajeto profundo, edema de todo o membro, panturrilha +4,5 cm, cacifo unilateral) — trombose PROVÁVEL" (Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso 2022; corte ≥2)
   • Checar contraindicação absoluta à anticoagulação: sangramento ativo incontrolável, alto risco de sangramento maior (defeito de coagulação, plaquetopenia grave, hemorragia intracraniana recente ou lesão cerebral de alto risco) e cirurgia de urgência que exija interromper a anticoagulação (SBACV 2024)
   • Pesar na balança e anotar o peso — 74 kg. Anotar creatinina e depuração estimada: 1,3 mg/dL, 48 mL/min por Cockcroft-Gault
   • Colher hemograma com plaquetas e função renal/hepática, TP e TTPa basais. Rever resultados prontamente, em até 24 horas se anticoagulação provisória já iniciada; não aguardar exames por rotina quando isso adiar tratamento indicado. Suspeita de sangramento, trombocitopenia grave ou outra contraindicação exige decisão individual imediata.
   • Não pedir painel de trombofilia na fase aguda por rotina. O dímero-D não deve ser usado isoladamente para excluir TVP de alta probabilidade; pode integrar a decisão de repetir ultrassom proximal inicialmente negativo.

2. Hora 0 — decidir tratamento provisório conforme a demora e o risco

   Na alta probabilidade, confirme quando a imagem ficará pronta e avalie contraindicações com o supervisor. Se houver demora relevante, inicie anticoagulação terapêutica provisória conforme protocolo; não é obrigatório dar uma dose antes de um exame imediatamente disponível. No caso de Cleuza, a demora até o fim do dia e o câncer ativo sustentam tratar enquanto se investiga, após a avaliação de sangramento. No tumor gastrointestinal intraluminal não ressecado, a HBPM pode ser preferida ao anticoagulante oral direto pelo perfil hemorrágico individual.

   Prescrição

   • Enoxaparina sódica 74 mg por via subcutânea de 12 em 12 horas — cálculo: 1 mg/kg × 74 kg = 74 mg por dose; todas as seringas de 20 a 100 mg são de 100 mg/mL, então 74 mg = 0,74 mL. Usa-se a seringa de 80 mg/0,8 mL e despreza-se 0,06 mL antes de aplicar (SBACV 2024, que registra a dose terapêutica de 1 mg/kg de 12 em 12 horas; ASH 2021 para tromboembolismo associado ao câncer)
   • Alternativa de dose única diária, quando a adesão exige: enoxaparina 1,5 mg/kg × 74 kg = 111 mg por via subcutânea uma vez ao dia = 1,11 mL na concentração de 100 mg/mL, ou 0,74 mL da seringa de 120 mg/0,8 mL, que é de 150 mg/mL (ASH 2021)
   • Se a depuração fosse menor que 30 mL/min: enoxaparina 1 mg/kg por via subcutânea UMA vez ao dia — metade da dose diária, mesmo volume por aplicação. Na insuficiência renal grave a diretriz brasileira sugere heparina não fracionada em vez de heparina de baixo peso molecular (SBACV 2024)
   • Se a equipe optar por HNF intravenosa: exemplo de nomograma, bolus 80 UI/kg = 5.920 UI e infusão inicial 18 UI/kg/h = 1.332 UI/h, com ajuste por TTPa calibrado ou anti-Xa do serviço. Conferir uma apresentação autorizada para IV; não extrapolar a ampola subcutânea de 5.000 UI/0,25 mL. Em solução IV confirmada de 5.000 UI/mL, o bolus calculado corresponde a 1,184 mL antes da diluição prescrita. Em volume FINAL de 250 mL contendo 25.000 UI, a concentração é 100 UI/mL e a bomba inicia em 13,32 mL/h. Dupla checagem de concentração, dose, diluição e bomba.
   • Não prescrever repouso no leito. Não prescrever ácido acetilsalicílico como "reforço" — na profilaxia secundária do tromboembolismo, o ácido acetilsalicílico é inferior ao anticoagulante, com mais embolia pulmonar e mais trombose (SBACV 2024, Recomendação 12)

3. Hora 2 a 24 — o exame que confirma, e o que o laudo precisa dizer

   Pedido feito com a pergunta certa. "Doppler de membro inferior esquerdo" não é pedido; é bilhete. O que muda conduta é a topografia, a extensão e o segmento mais proximal acometido.

   Prescrição

   • Eco-Doppler colorido venoso de membro inferior esquerdo, com manobra de compressão de TODO o trajeto venoso troncular — exame de escolha, com sensibilidade de 96% e especificidade de 98% a 100% (SBACV 2024)
   • No pedido, escrever a pergunta: "Wells 5, alta probabilidade. Definir topografia (proximal ou distal), extensão, segmento mais proximal acometido e presença de trombo flutuante"
   • Ultrassom proximal negativo com dímero-D positivo: organizar repetição em 6–8 dias pelo algoritmo NICE. Exame de todo o membro adequadamente negativo pode seguir estratégia diferente; laudo limitado ou suspeita pélvica precisa de investigação complementar. Piora exige reavaliação imediata, sem esperar a data.
   • Se o eco-Doppler for tecnicamente limitado, houver suspeita de trombo em veia ilíaca ou cava, ou suspeita de compressão extrínseca: angiotomografia venosa, que avalia pelve e veia cava — território mal visto pelo ultrassom (SBACV 2024)

4. Dia 1 — o laudo na mão: o que se decide e o que se desprescreve

   Eco-Doppler mostra trombose oclusiva das veias femoral comum, femoral e poplítea à esquerda, sem extensão para ilíaca, sem trombo flutuante. É proximal. Duas prescrições habituais caem agora, e as duas caem por evidência.

   Prescrição

   • Liberar deambulação assim que a dor permitir, com o membro elevado quando em repouso. Sob anticoagulação adequada, a deambulação precoce não aumentou embolia pulmonar, progressão do trombo nem mortalidade em metanálise de 13 estudos e 3.269 pacientes, e melhorou mais a dor de quem tinha dor moderada a intensa (diferença média padronizada 0,42; IC95% 0,09 a 0,74; p = 0,01)
   • Meia elástica de compressão: não prescrever de rotina para prevenir síndrome pós-trombótica. A recomendação vigente é condicional CONTRA o uso rotineiro, inclusive em quem tem maior risco de síndrome pós-trombótica, com a ressalva explícita de que a meia pode ser considerada para ALÍVIO SINTOMÁTICO em pacientes selecionados (ASH 2020). Se prescrever por sintoma, escreva que é por sintoma
   • Manter enoxaparina 74 mg por via subcutânea de 12 em 12 horas (0,74 mL)
   • Analgesia simples: dipirona 1 g por via oral de 6 em 6 horas se dor. Evitar anti-inflamatório não esteroidal — o uso concomitante de antiplaquetários ou anti-inflamatórios consta entre os fatores de risco de sangramento sob anticoagulação (SBACV 2024, Tabela 9)
   • NÃO indicar remoção precoce do trombo. Em trombose de veias femorais, poplíteas ou de panturrilha, a remoção precoce não é recomendada (SBACV 2024, Recomendação 19). A estratégia de remoção precoce é para trombose ilíaco-femoral sintomática selecionada, com baixo risco de sangramento (Recomendação 18)
   • NÃO indicar filtro de veia cava. O filtro é para quem tem contraindicação formal à anticoagulação — em paciente anticoagulado ele não entra (SBACV 2024, Recomendações 15 e 16)

5. Dia 1 a 5 — a decisão de manutenção, e a que o SUS sustenta

   A escolha de manutenção precisa ser clinicamente adequada e viável. Discuta com farmácia clínica e oncologia o acesso local a HBPM, anticoagulante oral direto ou varfarina. Uma lista nacional e sua edição não comprovam o estoque nem esgotam os caminhos de fornecimento. Documente risco gastrointestinal, interações, função renal, preferência e plano de monitorização; a varfarina é uma alternativa quando apropriada e acompanhada, não uma conclusão automática sobre todo o SUS.

   Prescrição

   • Caminho A — manter HBPM em dose terapêutica ajustada ao peso e à função renal, com treinamento e acesso assegurado. No câncer ativo, revisar periodicamente recorrência, sangramento e necessidade de continuidade; não prometer duração indefinida sem reavaliação. Verificar os caminhos locais de fornecimento.
   • Caminho B — varfarina sódica 5 mg por via oral uma vez ao dia, iniciada NO MESMO DIA da heparina, com RNI alvo entre 2,0 e 3,0. Comprimidos de 1 mg e de 5 mg, Componente Básico da Rename 2024 (SBACV 2024 para o esquema; Rename 2024 para a apresentação)
   • Regra de saída da heparina, no caminho B: manter a enoxaparina por NO MÍNIMO 5 dias E até que o RNI esteja entre 2 e 3 em DOIS dias consecutivos. As duas condições, não uma. Se o RNI entra na faixa no 3º dia e se mantém no 4º, a heparina ainda assim segue até o 5º; se o RNI só entra no 7º, a heparina segue até o 8º (SBACV 2024)
   • Nunca iniciar tratamento de trombose só com varfarina, sem heparina: associa-se a alta taxa de recorrência sintomática e a risco de necrose cutânea (SBACV 2024)
   • Caminho C — anticoagulante oral direto, se o paciente tiver como comprar: rivaroxabana 15 mg por via oral de 12 em 12 horas por 21 dias, seguidos de 20 mg por via oral uma vez ao dia; ou apixabana 10 mg por via oral de 12 em 12 horas por 7 dias, seguidos de 5 mg de 12 em 12 horas (resumo das características do medicamento; a SBACV 2024 escreve 5 dias, e o defeito está nas notas do critério). Nenhum dos dois precisa de ponte parenteral. Dabigatrana 150 mg de 12/12 h e edoxabana 60 mg/dia só entram APÓS pelo menos 5 dias de heparina (SBACV 2024). Nenhum consta da Rename 2024
   • RNI de controle a partir do 3º dia no caminho B, depois conforme a estabilidade. Hemograma com plaquetas periodicamente enquanto durar a heparina

6. Alta — o que o paciente leva escrito

   A alta de trombose venosa profunda é quase toda informação. O tratamento inicial pode ser domiciliar: em trombose não complicada, o tratamento em casa é sugerido sobre o hospitalar. O que decide se isso dá certo é a folha que sai com o paciente.

   Prescrição

   • Receita com a dose por extenso, a via e o horário, e a DATA da primeira e da última dose prevista. Número de dias na cabeça do paciente vira erro de contagem; data escrita, não
   • Se varfarina: a data do próximo RNI, o valor alvo (entre 2 e 3), o telefone do serviço, e a lista do que muda o RNI — antibiótico, anti-inflamatório, mudança grande na quantidade de verdura escura, álcool em excesso, chá e suplementos
   • Sinais de alarme para voltar HOJE, escritos com as palavras do paciente: falta de ar que apareceu do nada, dor no peito ao respirar fundo, desmaio, tosse com sangue; perna que fica roxa, muito dura, gelada ou que perde a força; sangramento que não para, sangue na urina, fezes pretas, vômito com sangue, dor de cabeça forte e diferente das outras
   • Deambular todos os dias, com o membro elevado quando estiver sentada ou deitada. Sem repouso no leito
   • Consulta de reavaliação em 3 meses, marcada antes da alta, com a finalidade escrita no encaminhamento: "reavaliar duração da anticoagulação"
   • Registrar na alta, em linha própria: "Trombose venosa profunda proximal em paciente com câncer ativo. Duração planejada: enquanto houver câncer em atividade, doença metastática ou quimioterapia em curso, com reavaliação a cada 3 a 6 meses do risco de recorrência e do risco de sangramento" (ASH 2021)

7. A qualquer momento — o que interrompe tudo

   Três situações tiram este plano da linha do tempo e o colocam na urgência. Elas não são raras o suficiente para caberem numa nota de rodapé.

   Prescrição

   • Suspeita de embolia pulmonar: dispneia súbita, dor torácica pleurítica, hipoxemia, taquicardia inexplicada, síncope ou hipotensão. Conduta agora: monitorização, oxigênio se hipoxemia, acesso venoso, eletrocardiograma, e anticoagulação plena mantida ou iniciada se ainda não estava. Em paciente estável, angiotomografia de tórax; em paciente instável, ecocardiograma à beira do leito para avaliar o ventrículo direito, e a via passa a ser a do choque obstrutivo (Diretriz Conjunta 2022)
   • Flegmasia: membro tenso, arroxeado, com bolhas, dor desproporcional, pulso duvidoso. Conduta agora: elevação do membro, reposição volêmica, anticoagulação plena e acionamento IMEDIATO da cirurgia vascular para trombólise dirigida por cateter ou trombectomia. Gangrena venosa em 40% a 60% dos casos, amputação em 10% a 25% e mortalidade de 20% a 40% quando a gangrena se instala (Cureus 2021; Diretriz Conjunta 2022)
   • Trombose ilíaco-femoral extensa e sintomática em paciente com baixo risco de sangramento: discutir estratégia de remoção precoce do trombo com a cirurgia vascular, que nesse subgrupo é recomendada (SBACV 2024, Recomendação 18) — reduziu síndrome pós-trombótica em 14,4% em dois anos no CaVenT, com aumento de sangramento maior no ATTRACT (1,7% contra 0,3%; p = 0,049)
   • Sangramento maior sob anticoagulação: suspender o anticoagulante, avaliar volemia e hemoglobina, identificar o sítio. Reversão conforme a droga — protamina para heparina, vitamina K e concentrado de complexo protrombínico para varfarina, idarucizumabe para dabigatrana, andexanet alfa para os inibidores do fator Xa (SBACV 2024). A reposição volêmica e de hemocomponentes segue o capítulo de choque hemorrágico; se o sangramento for digestivo alto, o capítulo próprio. Resolvido o risco, a anticoagulação é reiniciada — inclusive em quem recebeu filtro de veia cava como alternativa temporária (SBACV 2024, Recomendação 17)

8. 3 meses — a consulta que define a duração

   É a consulta que mais dura na vida do paciente, e a que mais frequentemente não acontece. Nela se responde a uma pergunta só: o que provocou isto ainda está aqui?

   Prescrição

   • Reclassificar o evento: provocado por fator transitório maior, provocado por fator menor, não provocado, associado a câncer ou recorrente. Essa classificação — e não o exame de imagem — é o que define a duração
   • Provocado por fator transitório maior, primeiro episódio: suspender após 3 a 6 meses (SBACV 2024, Recomendação 7)
   • Não provocado: manter por tempo indeterminado, com reavaliação periódica, se o risco de sangramento for baixo (SBACV 2024, Recomendações 9 e 10). Na fase estendida, dose reduzida do oral direto — rivaroxabana 10 mg/dia ou apixabana 2,5 mg de 12/12 h — é preferível a dose plena, a antagonista da vitamina K ou a ácido acetilsalicílico (Recomendação 11)
   • Recorrente com fator persistente: tempo indeterminado (SBACV 2024, Recomendação 8)
   • Câncer ativo: manter enquanto o câncer estiver ativo, com reavaliação periódica do risco de recorrência e de sangramento (ASH 2021)
   • Síndrome antifosfolipídeo confirmada, com qualquer perfil de anticorpos: profilaxia secundária com antagonista da vitamina K, e não com anticoagulante oral direto (SBACV 2024, Recomendação 13; SBPT 2025) — o texto da SBACV restringe à tripla positividade, a recomendação não; a conta está em Trombofilias e tromboembolismo venoso, na apostila de Hematologia e Hemoterapia
   • Escrever no prontuário a data em que a decisão foi tomada, o cenário que a justifica e a data da próxima reavaliação. "Anticoagulação perene" é termo a evitar: a manutenção se reavalia periodicamente, pesando recorrência contra sangramento (SBACV 2024)

Trombose venosa profunda tem um problema de reavaliação que não é comum às outras doenças da enfermaria: o desfecho que mais importa não aparece na perna. A perna vai melhorar devagar, com ou sem tratamento correto. O que o tratamento previne — o êmbolo que não sai, o trombo que não cresce, a recorrência que não acontece — é invisível por definição. Isso desloca o acompanhamento para outro lugar: em vez de perguntar "está funcionando?", pergunta-se "a droga certa está entrando na dose certa, e o preço dela está sob controle?".

Uma consequência prática, que quase todo interno aprende do jeito difícil: edema que persiste em duas semanas não é falha de tratamento. O anticoagulante não dissolve trombo; ele impede que o trombo cresça e que outros se formem, enquanto a fibrinólise endógena faz o resto, em semanas a meses. Trocar de anticoagulante porque "a perna não desinchou" é trocar por nada e reiniciar a curva de risco de sangramento.

Três informações precisam sair desta conversa dentro da cabeça do paciente, e só três: o que ele tem, o que pode acontecer que exija voltar correndo, e por quanto tempo isso vai durar. Todo o resto é conforto — importante, mas não é o que o protege.

Duas armadilhas de linguagem valem ser nomeadas. A primeira é a palavra "trombose", que na boca do paciente já vem com uma história de família e um desfecho: quase todo mundo conhece alguém que morreu disso. A segunda é o silêncio sobre o sangramento — quem não foi avisado de que pode sangrar interpreta a primeira equimose como erro médico e para a medicação sozinho. Diga o preço antes de o preço aparecer.

E a prova de que a informação chegou não é a cara de quem entendeu: é o paciente contando de volta, com as próprias palavras e com as datas.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte à terça-feira de manhã, com as duas pernas. Leito 7: dona Sueli, 34 anos, panturrilha direita vermelha, quente e dolorida há dois dias, com um pedido de Doppler já escrito e sublinhado. Leito 12: dona Cleuza, 68 anos, 74 kg, adenocarcinoma de cólon irressecável em quimioterapia, internada por náusea, com a coxa esquerda maior e nenhuma anotação a respeito. Acompanhe o raciocínio, em voz alta.

1. começo pela perna que já tem pedido de exame, e a primeira coisa que faço é medir

   Descubro as duas pernas de dona Sueli. A direita está vermelha do tornozelo ao terço médio da perna, quente, com bordas mal definidas, e há uma fissura interdigital com descamação — porta de entrada. Meço as panturrilhas dez centímetros abaixo da tuberosidade da tíbia: 36 cm à direita e 35 cm à esquerda. Um centímetro de diferença não pontua. Somo o escore: câncer não; paralisia ou gesso não; acamada mais de três dias ou cirurgia em doze semanas não; dor no trajeto venoso profundo, sim, 1; edema de todo o membro não; panturrilha mais de 3 cm maior não; cacifo restrito ao lado sintomático, sim, 1; colaterais não varicosas não; trombose prévia não. E o item que ninguém marca: existe diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto trombose? Existe, e eu consigo nomeá-lo — erisipela, com porta de entrada visível. Menos 2. Total: zero. Trombose improvável.

2. com escore improvável, o exame que decide é o de sangue, e não o de imagem

   Peço dímero-D. Ela tem 34 anos, então o corte é o fixo de 500 mcg/L, sem ajuste por idade. Volta 210 mcg/L. Escore menor ou igual a 1 com dímero-D negativo leva a probabilidade para abaixo de 2%, e ela não está em nenhuma das duas exceções — não tem câncer e não tem trombose prévia. O eco-Doppler é dispensado. Cancelo o pedido escrito pelo plantonista e escrevo o motivo na evolução, porque pedido cancelado sem justificativa volta a ser pedido na próxima passagem de plantão. Trato a erisipela, retiro o repouso prescrito pela enfermagem e combino retorno em 48 a 72 horas se a perna inchar mais ou se aparecer falta de ar — com a data no papel. Levei onze minutos e não gastei um ultrassom.

3. agora o leito 12, e aqui a conta anda para o outro lado

   Dona Cleuza não reclamou de nada além de "peso na perna". Descubro as duas: a esquerda está maior da raiz da coxa ao tornozelo, sem rubor, com temperatura igual à da outra. Meço: 39,5 cm à esquerda contra 35 cm à direita — 4,5 cm de diferença. Cacifo à esquerda apenas. Dor à palpação da goteira medial da coxa. Somo: câncer em atividade, 1; dor no trajeto venoso profundo, 1; edema de todo o membro, 1; panturrilha mais de 3 cm maior, 1; cacifo unilateral, 1. Nenhum diagnóstico alternativo que eu consiga nomear, então não há desconto. Cinco pontos. Trombose provável. Repare no contraste que organiza o capítulo: a perna que gritava valia zero e a perna calada vale cinco.

4. não peço dímero-D, e sei exatamente por quê

   Com escore 5, o dímero-D não pode excluir nada — em probabilidade alta nem o ensaio de alta sensibilidade descarta. E ela tem câncer em atividade, que é uma das duas exceções em que nem o corte de exclusão vale. Além disso, o resultado voltaria alterado de qualquer jeito, pela quimioterapia e pela internação. Peço eco-Doppler colorido com compressão de todo o trajeto venoso do membro inferior esquerdo, e escrevo a pergunta no pedido: definir topografia, extensão, segmento mais proximal e presença de trombo flutuante. O ultrassom do serviço só tem vaga para o fim da tarde.

5. antes de esperar o exame, faço a segunda pergunta

   A primeira pergunta era "é provável?", e a resposta foi sim. A segunda é "há contraindicação?". Reviso: sem sangramento ativo, sem melena, sem hematúria, sem sangramento gengival espontâneo; sem hemorragia intracraniana ou lesão cerebral; hemograma de ontem com hemoglobina de 10,8 g/dL e plaquetas de 212.000; sem cirurgia programada. Nenhuma contraindicação. Então a primeira dose sai agora, antes do exame — é o que a diretriz brasileira recomenda na alta suspeita sem contraindicação, e a razão é aritmética: quase 30% de chance de trombo, mais oito horas de espera, é tempo de o trombo subir.

6. calculo a dose com o peso da balança e escrevo o volume

   Peso aferido hoje: 74 kg. Creatinina 1,3 mg/dL; depuração por Cockcroft-Gault: ((140 − 68) × 74) ÷ (72 × 1,3) × 0,85 = 48 mL/min. Acima de 30, então heparina de baixo peso molecular em dose plena está liberada. Enoxaparina 1 mg/kg de 12 em 12 horas: 1 × 74 = 74 mg por dose. As seringas de 20 a 100 mg são todas de 100 mg/mL, então 74 mg são 0,74 mL — uso a seringa de 80 mg/0,8 mL e desprezo 0,06 mL. Prescrevo assim, com miligrama e mililitro na mesma linha, porque quem administra confere volume. E prescrevo mais duas coisas que valem tanto quanto: deambulação liberada conforme a dor, e nada de meia elástica para prevenir síndrome pós-trombótica.

7. com o laudo, decido o que fica e o que sai

   Às dezoito horas o exame mostra trombose oclusiva de veias femoral comum, femoral e poplítea à esquerda, sem extensão ilíaca e sem trombo flutuante. É proximal, e não é ilíaco-femoral: remoção precoce do trombo não está indicada nesse território. Ela está anticoagulada, então filtro de veia cava também não. Mantenho a enoxaparina. E aí vem a decisão que mais dura: ela tem câncer irressecável em quimioterapia, e a heparina de baixo peso molecular é a preferida nesse cenário — ainda mais com tumor gastrointestinal intraluminal não ressecado. Só que ela retira medicação na farmácia básica, e a enoxaparina não está disponível ali para essa indicação. Chamo a farmácia clínica e a oncologia no mesmo dia, com a pergunta específica: existe caminho para manter a enoxaparina? Se não existir, o esquema é varfarina 5 mg iniciada hoje, com heparina mantida por no mínimo 5 dias E até RNI entre 2 e 3 em dois dias consecutivos. Escrevo qual foi a razão da escolha.

8. fecho pela linha que decide o resto da vida dela

   Na evolução e na alta, em linha própria: "Trombose venosa profunda proximal (femoral comum, femoral e poplítea à esquerda) em paciente com adenocarcinoma de cólon irressecável em quimioterapia. Wells = 5. Duração planejada: enquanto houver câncer em atividade, doença metastática ou quimioterapia em curso, com reavaliação a cada 3 a 6 meses do risco de recorrência e de sangramento." Marco a consulta de reavaliação antes da alta, com a finalidade escrita no encaminhamento. Entrego a lista de sinais de alarme e peço que a filha leia em voz alta para mim. E aviso, com essas palavras: a perna vai continuar inchada por semanas, e isso não é o remédio falhando.

Agora é seu Adão, 58 anos, 96 kg, 1,78 m. Fez artroplastia total de joelho direito há 12 dias e recebeu alta no 3º dia de pós-operatório. Voltou ao pronto-socorro hoje porque a perna direita inteira inchou nas últimas 48 horas e dói na panturrilha ao apoiar. Não tem câncer, nunca teve trombose, não usa anticoagulante. Sem dispneia, sem dor torácica, saturação de 97% em ar ambiente. Panturrilha direita com 42 cm e esquerda com 38 cm, medidas dez centímetros abaixo da tuberosidade da tíbia. Cacifo à direita apenas. Ferida operatória limpa e seca, sem rubor, sem secreção, sem febre. Creatinina 0,9 mg/dL. Hemoglobina 12,4 g/dL, plaquetas 265.000.

1. o que somo antes de pedir qualquer coisa

   Escore de Wells: cirurgia de grande porte nas últimas 12 semanas, 1; dor localizada no trajeto venoso profundo, 1; edema de todo o membro, 1; panturrilha 4 cm maior que a contralateral, 1; cacifo restrito ao lado sintomático, 1. Câncer não, paralisia ou gesso não, colaterais não varicosas não, trombose prévia não. Diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto trombose: a ferida está limpa, sem rubor e sem febre, então não consigo nomear um — sem desconto. Total: 5 pontos. Trombose provável.

2. qual exame, e qual exame não

   Com escore provável, o exame é o eco-Doppler colorido com compressão de todo o trajeto venoso do membro. Dímero-D não entra: não excluiria nada em probabilidade alta, e ainda estaria elevado por uma artroplastia de 12 dias. O ultrassom do plantão está disponível e mostra trombose oclusiva de veias poplítea e femoral à direita, sem extensão para ilíaca e sem trombo flutuante — trombose proximal.

3. o que verifico antes da primeira dose

   Sem sangramento ativo, sem hemorragia intracraniana ou lesão cerebral recente, plaquetas de 265.000, sem cirurgia de urgência programada, ferida operatória seca. Nenhuma contraindicação. Peso aferido na balança: 96 kg. Depuração de creatinina por Cockcroft-Gault, homem: ((140 − 58) × 96) ÷ (72 × 0,9) = 7.872 ÷ 64,8 = 121 mL/min. Função renal preservada.

4. o que a topografia e o cenário me dizem sobre intervenção

   É trombose femoral e poplítea, e não ilíaco-femoral: remoção precoce do trombo não é recomendada nesse território. Ele está anticoagulado e sem contraindicação, então filtro de veia cava não entra. Deambulação liberada conforme a dor, com o membro elevado no repouso — o que a reabilitação da artroplastia já pedia. Meia elástica não é prescrita para prevenir síndrome pós-trombótica; se ele referir alívio, escreve-se que é por sintoma.

5. conduta: escreva a prescrição inicial com a dose calculada e o volume, e escreva a duração planejada com a justificativa

   — sua vez —

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Compare as duas pacientes da abertura, apresente ao supervisor o plano de investigação e redija uma alta que a família consiga executar.

7. Questão integrativa 1

   Cleuza terá ultrassom apenas à noite. Que informações permitem discutir a anticoagulação provisória?

8. Questão integrativa 2

   Um ultrassom proximal negativo encerra toda investigação?

9. Questão integrativa 3

   Por que TP e TTPa normais não significam baixo risco de sangramento?

10. Questão integrativa 4

    A seringa disponível tem concentração diferente da do exemplo. Pode copiar o volume?

11. Questão integrativa 5

    A perna continua inchada após uma semana. Isso prova falha terapêutica?

12. Questão integrativa 6

    Qual é a pergunta principal no retorno de três meses após TVP provocada por cirurgia?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.