A dor que só existe andando

Terça-feira, unidade básica de saúde de um bairro que termina numa subida. A agenda da manhã tem quinze nomes e dois deles trazem a mesma queixa escrita pela recepção com a mesma caneta: dor na panturrilha ao caminhar. As duas fichas foram feitas com dois minutos de diferença, porque as duas pessoas desceram do mesmo ônibus.

O senhor Nivaldino Valverde tem 64 anos, 78 quilos, 1,72 m, e é feirante. Monta a barraca às quatro da manhã, empurra o carrinho da van até o ponto, e diz que há uns oito meses precisa parar no meio do caminho. Não é sempre no mesmo lugar: é sempre na mesma distância. Ele já contou — dá para andar até o poste da terceira casa depois da padaria, aí a batata da perna direita endurece, ele encosta, conta até vinte, e segue. Fuma desde os dezessete. A esposa mandou vir porque ele começou a chegar tarde na feira.

Dona Etelvina Tibau tem 68 anos e também para de andar. A dor dela desce da lombar para as duas coxas e para as duas panturrilhas, começa depois de uns duzentos metros, e some quando ela senta. Não some quando ela fica em pé parada: ela precisa sentar, ou se curvar sobre o carrinho de compras. No supermercado ela anda o corredor inteiro sem dor, empurrando o carrinho — e é essa frase, dita de passagem, que decide o capítulo dela.

Os dois vão sair desta consulta com condutas que não se parecem. Um vai sair com um exame que você mesmo faz, na maca, em dez minutos, com um aparelho do tamanho de um controle remoto. A outra vai sair com um encaminhamento e sem esse exame, porque nela ele não responde a pergunta que interessa. E o que separa os dois não é nada que o laboratório saiba: é a história e um par de pulsos.

Este capítulo é sobre artéria. A perna que dói andando e melhora parando tem sangue chegando de menos. A perna que incha, aquece e dói parada tem sangue saindo de menos — essa é do capítulo de trombose venosa profunda, o primeiro desta apostila, e é para lá que vai tudo o que diz respeito a veia: escore de Wells, dímero-D, eco-Doppler venoso, anticoagulação de trombose. Aqui não se mede panturrilha com fita. Aqui se mede pressão no tornozelo.

E há uma terceira perna que este capítulo precisa que você reconheça sem nunca tê-la visto: a que ficou branca e fria em seis horas. Essa não entra na agenda da manhã. Essa chega pela porta da urgência, e a única coisa que o interno faz de errado com ela é achar que tem uma manhã inteira para pensar.

O primeiro número desmonta a expectativa de quem vai procurar claudicação nos livros e depois no corredor. A diretriz brasileira estima a prevalência da doença arterial periférica em torno de 12% da população adulta — e, na mesma diretriz, informa que apenas 5 a 10% desses pacientes apresentam os sintomas clássicos de claudicação intermitente. Junte as duas frases e o resultado é desconfortável: a maioria absoluta das pessoas que têm a doença não vai chegar dizendo a frase que você aprendeu a esperar. Vai chegar com desconforto vago na nádega, com cansaço na perna que ela atribui à idade, ou sem nada — e é por isso que a doença é descrita no mesmo documento como frequentemente assintomática, subdiagnosticada e subtratada.

O segundo número muda o que a consulta é. No seguimento de Framingham, 75% dos pacientes com doença arterial periférica morreram de eventos cardiovasculares, e a mortalidade dos que tinham claudicação intermitente foi duas a três vezes maior. Isso reposiciona o problema: a perna é o sintoma, e o coração e o cérebro são o desfecho. Quando você encontra uma artéria entupida na panturrilha, você não achou uma doença de perna — achou um marcador de que as coronárias e as carótidas do mesmo paciente têm a mesma placa, e a conduta que salva mais vida nessa consulta não é a que salva a perna.

O terceiro número é o que acalma o paciente e o interno na mesma frase. Depois do primeiro ano de diagnóstico, o claudicante tem risco anual de 2 a 3% de progredir para isquemia crônica, e risco anual de amputação de cerca de 1%. Composto ano a ano, 1% ao ano dá 4,9% em cinco anos e 9,6% em dez; e 2,5% ao ano de progressão dá 11,9% em cinco anos. Ou seja: a perna do claudicante típico raramente é o que o mata, e raramente é o que ele perde. Nove em cada dez chegam à década seguinte com a perna. Isso não é motivo para não tratar — é o motivo pelo qual o tratamento inicial é clínico, e o motivo pelo qual apressar uma cirurgia num claudicante é trocar um risco de 1% ao ano por um risco cirúrgico concentrado numa tarde.

O quarto número é o de quem já passou dessa fase. Na isquemia crônica que ameaça o membro — a que dói em repouso, a que tem úlcera, a que tem gangrena —, a taxa de amputação maior em um ano chega a 22% quando não se revasculariza; e quando o evento adverso grave acontece no membro, a mortalidade associada gira em torno de 50% em um ano. É a mesma doença dos parágrafos anteriores, com outro relógio. A diferença entre a agenda da manhã e a urgência não é de gravidade da placa: é de quanto tempo ainda existe.

E há a epidemiologia do diabético, que é a razão de este capítulo insistir num exame de dez minutos. A doença arterial periférica é altamente prevalente no diabético: as diretrizes brasileiras sobre pé diabético trazem prevalência de 20 a 50% em diabéticos contra 10 a 26% em não diabéticos, afetam até 50% dos pacientes com úlcera de pé, e registram que a coexistência de diabetes com índice tornozelo-braquial abaixo de 0,9 associa-se a mortalidade duas a quatro vezes maior. O diabético é ao mesmo tempo quem mais tem a doença, quem menos a sente — pela neuropatia — e aquele em quem o exame mais mente. Três motivos para o exame ser feito, e não pedido.

A placa aterosclerótica que estreita uma artéria da perna é a mesma que estreita uma coronária. Muda o calibre, muda o comprimento do vaso e muda a consequência imediata, mas o processo é um só: acúmulo de lipídio na parede, inflamação, fibrose, calcificação, redução progressiva da luz. A diretriz brasileira descreve, nesses pacientes, ativação plaquetária aumentada, alteração do fibrinogênio e geração aumentada de trombina e fibrina — a parede doente não só estreita como convida à trombose, o que explica por que uma artéria que vinha estreitando devagar pode fechar de uma vez.

O que torna a artéria da perna diferente da coronária é o repouso. O músculo da panturrilha em repouso consome pouco oxigênio, e uma artéria com 60 ou 70% de estreitamento entrega o suficiente. Quando a pessoa anda, a demanda do músculo pode subir muitas vezes; a artéria saudável responde dilatando e recrutando fluxo, e a artéria estreitada não responde. A diferença entre o que o músculo pede e o que chega é a dor. Por isso a claudicação tem três marcas que a diretriz lista: é dor muscular, tipicamente na panturrilha ou na nádega, distal à obstrução; aparece só com o exercício; e desaparece em geral em até dez minutos depois que a pessoa para.

A distância é reprodutível porque a conta é física. Para uma dada obstrução, existe uma carga de trabalho a partir da qual a entrega não cobre a demanda — e o corpo chega a essa carga sempre no mesmo ponto, se o terreno e o passo forem os mesmos. É por isso que Nivaldino consegue apontar um poste. E é por isso que a distância encurta na subida e no passo apressado: mais carga, mesma entrega, o limite chega antes. A pergunta clínica que separa a claudicação de quase tudo não é "dói?" — é "dói sempre na mesma distância, e passa quando o senhor para de andar, mesmo sem sentar?".

A localização da dor aponta o andar da obstrução. Dor na nádega e na coxa sugere doença acima do ligamento inguinal, no setor aorto-ilíaco; dor na panturrilha sugere doença femoropoplítea; dor no pé é de doença mais distal, infrapoplítea. Não é regra de ferro, porque a doença costuma ser multinível, mas serve de mapa mental para o exame físico: você vai procurar o ponto em que o pulso some, e o pulso some abaixo da obstrução.

A circulação colateral é a razão de a doença ser lenta e a razão de a piora ser abrupta. Ao longo de anos, o organismo abre desvios em torno da estenose, e esses desvios entregam o bastante para o repouso e não o bastante para a caminhada. Enquanto a colateral aguenta, o paciente claudica e vive. Quando a colateral é insuficiente — porque a obstrução avançou, porque um segundo andar arterial fechou, ou porque um trombo se formou sobre a placa —, a entrega deixa de cobrir até o repouso, e a dor aparece deitado, à noite, no antepé. É a dor de repouso: o paciente pendura a perna para fora da cama porque a gravidade ajuda o pouco fluxo que resta, e conta isso como se fosse mania de dormir sentado.

A partir daí a pele deixa de ter margem. Um trauma mínimo — o sapato apertado, a unha cortada rente, a pedra dentro do chinelo — abre uma solução de continuidade que não tem fluxo para cicatrizar. É esse o estado que os documentos atuais chamam de isquemia crônica que ameaça o membro, e que os livros antigos chamavam de isquemia crítica: dor isquêmica em repouso, perda de tecido ou gangrena. A mudança de nome não é cosmética. "Crítica" descreve a artéria; "que ameaça o membro" descreve o desfecho — e desfecho é o que decide se você liga para o cirurgião vascular hoje ou marca retorno em trinta dias.

A isquemia aguda tem outro mecanismo e outro relógio. Ali não houve tempo para colateral: ou um êmbolo veio de longe e alojou-se numa bifurcação, ou um trombo fechou de uma vez uma artéria que já estava doente. O território distal perde perfusão em horas, e a sequência de perdas segue a sensibilidade dos tecidos ao oxigênio — nervo antes de músculo, músculo antes de pele. Por isso a perda de sensibilidade e a perda de força não são detalhes do exame: são o cronômetro. Perna dolorosa, pálida e sem pulso, mas com sensibilidade e força preservadas, é diferente de perna sem pulso com dormência e paresia, e a diferença entre as duas se mede em horas.

Falta uma peça, e é a que faz o exame mentir. Ao lado da aterosclerose da íntima existe outro processo, a calcificação da média — a esclerose de Mönckeberg —, associada à neuropatia autonômica do diabético, à doença renal crônica e à idade avançada. Ela não estreita a luz: enrijece o tubo. Uma artéria enrijecida não colaba sob o manguito, e a pressão que você lê no tornozelo não é a pressão que existe dentro do vaso: é a pressão que foi preciso fazer para amassar um cano. O índice sobe, e sobe justamente em quem mais tem a doença. É a única armadilha deste capítulo que não se resolve pensando melhor — resolve-se medindo outra coisa.

O livro descreve claudicação intermitente, dor de repouso, palidez, ausência de pulso e gangrena. O ambulatório entrega outra coisa: gente que anda menos e acha que engordou, gente que atribui a perna à coluna, gente que já não sente o pé e por isso não sente a dor que faria o diagnóstico. As seções abaixo são as apresentações que de fato chegam, em ordem de frequência e não de gravidade — e a última delas é a que não pode esperar a próxima seção.

A investigação deste capítulo é curta e tem uma peculiaridade rara na enfermaria: o exame que confirma o diagnóstico não é pedido, é feito. Não existe fila para ele, não existe laudo para esperar, não existe janela do laboratório. Existe um aparelho de Doppler portátil que costuma estar na sala de curativo, um esfigmomanômetro, gel, e dez minutos.

Por isso a ordem aqui é diferente da dos outros capítulos: as seções abaixo vão do exame que você faz para os exames que você pede, e a última delas trata do que não pedir. A parte mais cara da investigação da doença arterial periférica costuma ser o que se solicita antes de medir.

Classifique a apresentação antes de escolher o exame. O tratamento da aterosclerose e a melhora funcional acontecem em paralelo, com metas acompanhadas ao longo do tempo.

1. 1Dor súbita, perda de sensibilidade ou força: emergência vascular. Dor de repouso, úlcera ou gangrena com suspeita de isquemia: avaliação vascular urgente, sem exigir ITB baixo para encaminhar.
2. 2Na claudicação estável, descreva localização, distância e alívio; examine coluna, articulações, pulsos e pés. Claudicação vascular e doença neurológica podem coexistir.
3. 3Meça ITB com técnica correta: maior pressão de cada tornozelo dividida pela maior braquial. ≤0,90 é anormal; 0,91–0,99 limítrofe; 1,00–1,40 usualmente normal; >1,40 sugere incompressibilidade.
4. 4ITB alto ou discordante, especialmente em diabetes/DRC: avaliar pressão digital, índice dedo-braquial e formas de onda. Suspeita persistente com ITB normal/limítrofe pode exigir ITB após exercício.
5. 5Inicie conjuntamente cessação do tabagismo, atividade estruturada, estatina de intensidade adequada, controle de pressão/diabetes e antitrombótico indicado. Avalie riscos e acesso sem transformar listas de fornecimento em contraindicações clínicas.
6. 6Para sintomas estáveis, estabeleça programa de exercício e meta funcional. Cilostazol pode ser discutido para claudicação, mas é contraindicado na insuficiência cardíaca. Anticoagulação em dose plena não trata DAOP isolada.
7. 7Revascularização é discutida na limitação funcional persistente apesar de tratamento adequado ou na ameaça ao membro. Imagem anatômica responde a uma pergunta concreta; não é obrigatória a cada diagnóstico de claudicação.
8. 8Reveja adesão, distância, feridas, sintomas novos e controle de risco. O retorno deve ser antecipado se surgir dor em repouso ou lesão; melhora da caminhada com ITB semelhante é possível.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que fecha, e por isso vale registrar: as quatro faixas de índice tornozelo-braquial da tabela de graus de isquemia da diretriz brasileira cobrem a reta sem sobreposição e sem vão. Grau 0 começa em 0,80 e grau 1 termina em 0,79; grau 1 começa em 0,60 e grau 2 termina em 0,59; grau 2 começa em 0,40 e grau 3 termina em 0,39. A diferença entre o piso de uma classe e o teto da seguinte é 0,01 em todos os três degraus — a menor unidade com que o índice é reportado. As faixas de pressão do dedo e de oximetria transcutânea da mesma tabela também fecham, e as de pressão de tornozelo igualmente: 0 é acima de 100, 1 é 70 a 100, 2 é 50 a 69 e 3 é abaixo de 50, de modo que 100, 70, 69 e 50 pertencem cada um a uma classe só. É o oposto do defeito mais comum em tabela de escore, e merece ser dito.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Duas diretrizes da mesma sociedade, publicadas no mesmo volume do mesmo periódico, usam cortes diferentes para dizer que o índice tornozelo-braquial não vale. A diretriz de doença arterial periférica de 2024 fala em valor superior a 1,4 como sinal de artéria pouco compressível; a diretriz de pé diabético de 2023 manda medir pressão do dedo ou oximetria transcutânea quando o índice é incompressível acima de 1,3. A diferença de 0,1 tem consequência real: um diabético com índice de 1,35 é um exame confiável por um documento e um exame a ser substituído pelo outro — e é exatamente o perfil de paciente em que a calcificação da média é mais provável.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A mesma grandeza tem dois nomes e dois números nos dois documentos. A diretriz de doença arterial periférica chama de índice hálux-braço e registra que o valor abaixo de 0,60 é o mais comumente aceito para o diagnóstico; a diretriz de pé diabético chama de índice dedo-braquial, considera anormal o valor abaixo de 0,7 e usa 0,75 como o valor que, somado a índice de 0,9 a 1,3 e onda trifásica, torna a doença menos provável. O 0,75 e a exigência de onda trifásica são da versão de 2019 do resumo prático do IWGDF, que a diretriz de pé diabético cita no mesmo parágrafo; a atualização de 2023, que declara substituir as anteriores, usa 0,70 nos dois sentidos — abaixo dele, anormal; a partir dele, doença menos provável — e aceita onda trifásica ou bifásica. Esta apostila adota os cortes de 2023, que são os mais novos, e isso muda duas frestas. A interna da diretriz de pé diabético, que deixava os valores de 0,70 a 0,74 fora da frase do anormal e da do tranquilizador, fecha. E a faixa entre o corte diagnóstico de um documento e o tranquilizador do outro encolhe de 0,60 a 0,74, com largura de 0,15, para 0,60 a 0,69, com largura de 0,10: nela o índice já é anormal pelos documentos de pé diabético e ainda não alcança o corte diagnóstico da diretriz de doença arterial periférica. Some-se a isso a legenda da Tabela 9 do documento de pé diabético, que usa quatro siglas para duas grandezas — índice tornozelo-braquial e a sigla inglesa do mesmo índice, pressão sistólica do dedo e a sigla inglesa da mesma pressão — sendo que duas delas não são definidas na própria legenda.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A recomendação 14 da diretriz brasileira de doença arterial periférica oferece uma alternativa que não alivia ninguém dentro da faixa que ela mesma nomeia. Ela manda reduzir o LDL para 70 mg/dL ou reduzi-lo em 50% quando o valor pré-tratamento estiver entre 70 e 135 mg/dL. A conta: metade de 135 é 67,5; metade de 130 é 65; metade de 100 é 50; metade de 80 é 40. Em toda a faixa declarada, o braço da redução percentual é mais exigente que o alvo fixo de 70. O ponto em que os dois se igualam é um LDL basal de 140 mg/dL — fora da faixa. Quem lê o "ou" como permissão de escolher o caminho mais fácil escolhe o alvo de 70 sempre, e a segunda metade da recomendação nunca se aplica a ninguém.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A recomendação 16 da mesma diretriz fixa meta pressórica abaixo de 140/90 mmHg para hipertensos de risco cardiovascular baixo ou moderado e abaixo de 130/80 mmHg para os de risco alto. Dentro de uma diretriz de doença arterial periférica, o primeiro ramo não tem sujeito: o próprio documento afirma que pacientes com doença arterial periférica dos membros inferiores têm alto risco de eventos cardiovasculares adversos graves, e o documento brasileiro de dislipidemia de 2025 classifica a doença arterial periférica sintomática como evento cardiovascular aterosclerótico maior. Na população da diretriz, a meta operacional é uma só.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A régua de força das recomendações não acompanha as palavras em cinco das recomendações numeradas. A metodologia declarada é o sistema GRADE, em que grau 1 é recomendação forte e grau 2 é condicional. A recomendação 3 abre com "sugerimos" e carrega grau 1. As recomendações 10 e 60 usam obrigação — "deverá ter como meta" e "exige pré-dilatação como recomendação padrão" — e carregam grau 2. As recomendações 29 e 47 são proibições — "não são recomendados" e "não se recomenda" — e também carregam grau 2, enquanto proibições redigidas da mesma forma nas recomendações 17, 21 e 42 carregam grau 1. Ou seja, a mesma construção negativa aparece com 1A, 1B, 2A e 2B ao longo do documento. Isso importa para o interno porque a recomendação 17, que proíbe antitrombótico de rotina na doença assintomática isolada, e a recomendação 47, que desaconselha revascularizar o membro de risco muito baixo, parecem igualmente terminantes na página e não carregam a mesma confiança.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A escala de qualidade da evidência da mesma diretriz atribui a mesma letra a duas classes diferentes. A metodologia define alta qualidade como A, moderada como B e baixa como C — e, na frase seguinte, diz que a categoria de muito baixa qualidade também foi enquadrada como C. Um leitor que veja "1C" não tem como saber se está diante de evidência de baixa ou de muito baixa qualidade, e treze das recomendações numeradas carregam justamente essa letra com grau 1.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Duas diretrizes da mesma sociedade, no mesmo volume do mesmo periódico, graduam recomendações em sistemas incompatíveis. A diretriz de doença arterial periférica de 2024 usa GRADE, com grau 1 ou 2 e nível A, B ou C. A diretriz de pé diabético de 2023 usa o sistema da Sociedade Europeia de Cardiologia, com classe de recomendação I, IIa, IIb ou III e nível de evidência A, B ou C. Um "nível C" significa a mesma coisa nos dois; um "1" e um "I" não. Quem lê os dois documentos em sequência para cuidar do mesmo pé precisa saber que a moeda mudou no meio do caminho.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A frase de abertura da introdução junta dois números que não fecham entre si. A diretriz estima prevalência de aproximadamente 12% na população adulta e, na mesma sentença, diz que a doença acomete mais de 200 milhões de pessoas em todo o mundo. A conta: 12% da população adulta mundial, tomada como cerca de 5,8 bilhões de pessoas com 20 anos ou mais, dá aproximadamente 700 milhões. Para que 200 milhões correspondessem a 12%, a população de referência teria de ser de 1,67 bilhão de adultos — pouco menos de um terço do total. Os dois números provavelmente vêm de fontes diferentes e medem coisas diferentes; lidos juntos, como estão, um deles está no lugar errado.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O medicamento que a diretriz nacional recomenda para o sintoma não existe na relação nacional, e o que existe na relação nacional é o que o consenso brasileiro desaconselha. A recomendação 37 orienta considerar cilostazol no claudicante quando a qualidade de vida está substancialmente limitada e o treino de caminhada é inviável ou ineficaz; conferida termo a termo na Rename 2024, com acento, espaço e hífen removidos antes da comparação, a palavra cilostazol não aparece. A pentoxifilina 400 mg de liberação prolongada consta, no Componente Estratégico — e o consenso brasileiro de 2019 registra que sua efetividade na claudicação não foi comprovada e que ela não é recomendada para isso. Naftidrofurila, citada no mesmo consenso como fármaco de uso europeu, também não consta.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O antiagregante que a diretriz vascular prefere existe no SUS por outra porta. A recomendação 19 registra que o clopidogrel pode ser preferível à aspirina na doença arterial periférica sintomática; na Rename 2024, o bissulfato de clopidogrel 75 mg está no Componente Especializado e o documento norteador declarado é o Protocolo de Síndromes Coronarianas Agudas. Não há, na mesma relação, protocolo norteador de doença arterial periférica para esse item. O resultado prático é que o antiagregante que o interno consegue entregar na unidade é o ácido acetilsalicílico 100 mg do Componente Básico.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A estatina de alta intensidade que a diretriz vascular pede e a estatina que o protocolo do SUS entrega não são a mesma coisa. A diretriz de 2024 afirma que pacientes com doença arterial periférica são de alto risco e devem receber tratamento intensivo com estatina. O PCDT da Dislipidemia, que é o documento norteador da atorvastatina na Rename 2024, fixa na Tabela 1 dose inicial de 10 mg e máxima de 80 mg de atorvastatina, com a nota de rodapé de que a máxima é restrita a casos especiais e que 10 mg é a dose usual — e sugere que os candidatos a dose alta sejam avaliados em serviços de atenção terciária. A mesma tabela fixa a máxima da sinvastatina em 80 mg e, na nota seguinte, adverte que 80 mg por dia se associam a risco aumentado de toxicidade. As duas doses máximas do protocolo vêm com a própria contraindicação anexada.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Os três documentos brasileiros que se pronunciam sobre o colesterol deste paciente dão três respostas diferentes, e o intervalo entre elas basta para mudar a receita. O protocolo ministerial vigente, cujo conteúdo é o da Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 8, de 30 de julho de 2019, afirma que o tratamento será baseado no paciente sob risco e não na busca de LDL alvo, e registra que a terapia agressiva com alvo de 70 mg/dL não demonstrou benefício sobre mortalidade. A diretriz vascular de 2024 fixa alvo de 70 mg/dL com grau forte e nível de evidência alto. A diretriz brasileira de dislipidemias de 2025 classifica a doença arterial periférica sintomática como evento cardiovascular aterosclerótico maior e fixa alvo de 50 mg/dL para risco muito alto e de 40 mg/dL para risco extremo, sendo risco extremo um evento maior somado a duas ou mais condições de alto risco. Para o senhor Nivaldino — 64 anos, hipertenso, tabagista atual, com claudicação —, tabagismo e hipertensão já são duas condições de alto risco, o que o coloca em risco extremo: alvo de 40 mg/dL por um documento, 70 mg/dL por outro, e nenhum alvo pelo terceiro, que é justamente o que autoriza a dispensação.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Três documentos brasileiros também definem de três maneiras quem tem doença arterial periférica. A diretriz vascular de 2024 usa índice abaixo de 0,90. A diretriz de dislipidemias de 2025 define doença arterial periférica sintomática como claudicação com índice abaixo de 0,85, revascularização ou amputação prévias. O protocolo ministerial de dispensação não menciona índice nenhum: inclui o paciente com evidência de doença arterial periférica manifestada por claudicação intermitente ou história de revascularização — a busca por "tornozelo" no texto normalizado do protocolo devolve zero. Um paciente com claudicação típica e índice de 0,87 tem a doença pela diretriz vascular, não preenche a definição da diretriz de dislipidemias, e é incluído no protocolo do SUS pelo sintoma, sem que o número seja pedido.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A régua de risco que autoriza a estatina no SUS não é a mesma que a cardiologia brasileira usa hoje. O protocolo ministerial estrutura seus critérios de inclusão sobre o Escore de Risco de Framingham, com corte de risco superior a 10% em 10 anos para risco moderado a alto e superior a 20% para muito alto. A diretriz brasileira de dislipidemias de 2025 registra que não existe escore de risco derivado de dados da população brasileira, aponta calibrações como as da Organização Mundial da Saúde e do Globorisk-LAC, e estrutura a própria estratificação em categorias que não passam por Framingham. Para este capítulo a diferença é menor do que parece, porque o claudicante entra pelo critério de doença aterosclerótica manifesta e não pelo escore — mas quem for aplicar o protocolo a um assintomático precisa saber que a ferramenta obrigatória ali é a de 2019.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Nenhum documento brasileiro vigente de sociedade vascular adota a classificação de Fontaine. Na diretriz de doença arterial periférica de 2024, a palavra não aparece uma única vez, conferida com acento, espaço e hífen removidos; na diretriz de pé diabético de 2023, as seis ocorrências são todas o sobrenome de um autor na lista de referências. Rutherford aparece três vezes na diretriz de 2024, e nas três como desfecho de estudo citado, nunca como régua de conduta. O único documento brasileiro dos consultados que nomeia as duas classificações é o consenso da regional paulista de 2019, e ele as nomeia para dizer que a dificuldade de analisar resultados com esses sistemas foi o que levou a Society for Vascular Surgery a criar o WIfI. As classificações que os documentos brasileiros vigentes efetivamente usam são o WIfI, para a gravidade da ameaça ao membro, e o GLASS, para o padrão anatômico.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A diretriz nacional de doença arterial periférica não cobre a isquemia arterial aguda, e diz isso duas vezes. Na seção de objetivo, declara que as emergências ficam de fora, nomeando entre elas a oclusão arterial aguda e a lesão traumática; na metodologia, registra que foram excluídas as emergências, o trauma e a oclusão arterial aguda. As menções à isquemia aguda no corpo do texto são desfechos de ensaios clínicos sobre antitrombóticos, e não conduta. O consenso da regional paulista de 2019 também não trata do tema. Para o interno, a consequência é concreta: a conduta da perna aguda não tem régua nacional de sociedade vascular, e o protocolo do serviço é o documento que vale.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O consenso brasileiro de 2019 e a diretriz nacional de 2024 leem a mesma revisão sistemática sobre cilostazol e chegam a graus opostos. O consenso registra que o cilostazol melhorou a distância de deambulação sem alterar sobrevida nem complicações cardiovasculares e lhe atribui grau de recomendação 1A. A diretriz de 2024, citando a revisão Cochrane mais recente, registra que os participantes caminharam distância maior até o início da dor, mas que não houve evidência robusta de melhora na qualidade de vida, e condiciona a indicação à limitação substancial da qualidade de vida com treino de caminhada inviável, com grau 1B, acrescentando a obrigação de suspender o fármaco se não houver melhora em três meses. Vale notar a formulação do consenso de 2019, que arrola entre os achados favoráveis o fato de o fármaco não diminuir a qualidade de vida em comparação com placebo — ausência de dano lida ao lado de benefícios, dentro da justificativa de um grau 1A.

O relógio deste capítulo não começa numa emergência. Começa numa consulta de vinte minutos, e a primeira coisa que ele mede é se essa consulta vai ser a que reduz o risco de infarto deste homem ou a que preenche um pedido de exame.

O que segue é o senhor Nivaldino Valverde: 64 anos, 78 quilos aferidos hoje na balança da unidade, 1,72 m, feirante, tabagista de 40 anos com cerca de um maço por dia, hipertenso em uso irregular de losartana, sem diagnóstico de diabetes. Claudicação da panturrilha direita há oito meses, sempre na mesma distância, cerca de 150 metros, aliviando em pé em menos de cinco minutos. Sem dor de repouso, sem ferida.

Os marcos abaixo são de uma consulta e dos três meses seguintes. A parte que muda desfecho cabe quase inteira no primeiro dia, e quase nada dela depende de vaga, de fila ou de laudo.

1. Minuto 0 — a triagem de tempo, antes do exame

   Antes de qualquer medida, decida em que categoria de urgência este paciente está, porque é isso que define se a consulta continua. Três perguntas e uma inspeção resolvem: dói parado ou deitado? Existe ferida aberta ou dedo escuro? A perna esfriou de repente nos últimos dias? Nivaldino responde não às três, e os dois pés estão íntegros. A consulta segue no ritmo ambulatorial. Se qualquer resposta fosse sim, o resto deste marco seria substituído por um telefonema.

   Prescrição

   • Registrar por extenso, no prontuário: "claudicação de panturrilha direita, distância reprodutível de cerca de 150 metros, alívio em pé em menos de 5 minutos, sem dor de repouso, sem perda de tecido — categoria: doença arterial periférica sintomática estável".
   • Registrar a inspeção dos dois pés incluindo espaços interdigitais e calcâneo, mesmo sem queixa: "pés íntegros bilateralmente, sem úlcera, sem necrose".

2. Minuto 5 — os quatro pulsos, e o índice na maca

   Pulsos femorais cheios e simétricos, poplíteo direito reduzido, tibial posterior e dorsal do pé direitos não palpáveis; à esquerda, todos presentes. Isso já localiza o andar da obstrução à direita, abaixo do femoral. O Doppler portátil da sala de curativo faz o resto: com manguito no tornozelo, o sinal da tibial posterior direita reaparece a 92 mmHg e o da dorsal do pé a 88; à esquerda, 138 e 132. Os braços dão 148 e 144. O índice direito é 92 dividido por 148, ou seja, 0,62; o esquerdo é 138 sobre 148, ou seja, 0,93. As ondas à direita são monofásicas.

   Prescrição

   • Anotar as seis pressões e as duas artérias de origem, não só os índices: "braço direito 148, braço esquerdo 144; tornozelo direito — tibial posterior 92, dorsal do pé 88; tornozelo esquerdo — tibial posterior 138, dorsal do pé 132".
   • Anotar o som: "ondas monofásicas à direita, trifásicas à esquerda".
   • Registrar ITB direito 0,62: anormal e compatível com DAOP. À esquerda, 0,93: limítrofe, não prova ausência de doença. Não transferir automaticamente graus de isquemia usados em classificações de ameaça ao membro para a claudicação sem contexto.

3. Minuto 10 — a conversa que vale mais que o exame

   É aqui que a consulta muda de assunto. O achado não é uma perna: é aterosclerose sistêmica com uma manifestação visível. A diretriz nacional recomenda a cessação do tabagismo com grau forte tanto para prevenir a doença quanto para prevenir os eventos cardiovasculares e os eventos do membro, e recomenda com grau forte e nível de evidência alto as intervenções que vão do aconselhamento intensivo à reposição de nicotina, à bupropiona e à vareniclina. Nicotina e bupropiona constam na Rename 2024 pelo Componente Estratégico; a vareniclina, citada na mesma recomendação, não consta. O encaminhamento ao programa de tabagismo da própria unidade é conduta desta consulta, não da próxima.

   Prescrição

   • Encaminhar ao grupo de cessação do tabagismo da unidade, com data marcada e não com orientação genérica.
   • Registrar no prontuário a frase que dá sentido ao resto: "paciente informado de que o mesmo processo que fechou a artéria da perna está nas coronárias e nas carótidas, e de que parar de fumar é a medida com maior efeito sobre a perna e sobre o resto".
   • A escolha do fármaco de apoio e a duração do acompanhamento são do programa de tabagismo da atenção primária; a diretriz vascular registra que as intervenções devem durar no mínimo 6 meses.

4. Minuto 12 — a prescrição que sai da farmácia hoje

   Duas linhas mudam desfecho e as duas estão no Componente Básico. O antiagregante entra porque o paciente é sintomático: a diretriz recomenda inibidor da agregação plaquetária para prevenção secundária na doença sintomática com grau forte e nível alto, e proíbe, com o mesmo grau forte e nível alto, o antitrombótico de rotina na doença assintomática isolada dos membros inferiores. A estatina entra porque a diretriz a recomenda para todos os que a toleram, com grau forte e nível alto, e porque o protocolo ministerial inclui expressamente o paciente com doença arterial periférica manifestada por claudicação entre os que têm evidência clínica de doença aterosclerótica. Na leitura atual, mantenha estas medidas em paralelo. A sinvastatina da lista de dispensação não equivale à estratégia preferencial de alta intensidade. Terapia combinada AAS + rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia pode beneficiar pacientes selecionados, com avaliação explícita de sangramento; não é anticoagulação plena nem prescrição automática para todo claudicante.

   Prescrição

   • Ácido acetilsalicílico 100 mg, 1 comprimido por via oral uma vez ao dia, contínuo — 30 comprimidos por mês, Componente Básico.
   • Priorizar estatina de alta intensidade ou a máxima tolerada: por exemplo, atorvastatina 40–80 mg/dia ou rosuvastatina 20–40 mg/dia, após avaliação de interações e condições clínicas. Sinvastatina 40 mg é intensidade moderada; pode ser alternativa quando indicada por tolerância/acesso, com plano explícito para avaliar resposta e intensificar. Colher perfil lipídico basal sem atrasar desnecessariamente o tratamento.
   • AAS ou clopidogrel são opções de antiagregação simples na DAOP sintomática; escolher segundo contraindicações, risco, interações e acesso verificado. A via de fornecimento em uma edição da Rename não define sozinha elegibilidade clínica.
   • Cilostazol não substitui prevenção cardiovascular nem exercício. Considerá-lo quando a limitação funcional justificar, após excluir insuficiência cardíaca e revisar interações. Não concluir disponibilidade ou indisponibilidade local apenas pela Rename citada.

5. Minuto 15 — a caminhada, prescrita como remédio

   O tratamento com maior efeito sobre o sintoma não é comprimido. A diretriz recomenda treino com exercício supervisionado com grau forte e nível alto; recomenda o esquema de no mínimo 3 vezes por semana, no mínimo 30 minutos, por no mínimo 3 meses; e recomenda o treino não supervisionado quando o supervisionado não é viável ou disponível. Estudos controlados descritos no documento mostraram aumentos de até 200% na distância de caminhada em 12 semanas. Duas advertências que o interno precisa dar junto: a dor durante a caminhada faz parte do treino e não é sinal de dano, e o exercício não melhora o índice tornozelo-braquial — o exame de controle daqui a três meses é a distância, não o número.

   Prescrição

   • Prescrever por escrito, com as três variáveis: "caminhar 3 vezes por semana, 30 minutos por sessão, por 3 meses, andando até sentir a dor, parando até passar e recomeçando".
   • Verificar programa supervisionado; se indisponível, organizar exercício domiciliar ou comunitário ESTRUTURADO, com objetivos, acompanhamento e revisão. A orientação solta para caminhar não equivale a esse programa.
   • Registrar a linha de base que vai ser comparada: "distância atual até a dor: cerca de 150 metros, no plano, em ritmo habitual".

6. Minuto 18 — o resto do risco, e para onde ele vai

   Falta o que este capítulo não trata mas não pode deixar cair. A pressão arterial de Nivaldino é 148 por 88 em uso irregular de losartana; a diretriz vascular fixa a meta de menos de 130 por 80 mmHg para o hipertenso de risco cardiovascular alto, e ele é de risco alto por definição. O ajuste do anti-hipertensivo e a técnica de aferição são do capítulo de hipertensão arterial sistêmica; a estratificação de risco global e a discussão de meta lipídica além do que a Rename entrega são do capítulo de dislipidemias e prevenção cardiovascular. O rastreamento de diabetes entra porque muda o rastreamento vascular: a diretriz recomenda com grau forte que todo paciente com diabetes seja rastreado para doença arterial periférica.

   Prescrição

   • Solicitar glicemia de jejum e hemoglobina glicada, creatinina com estimativa de filtração glomerular e perfil lipídico.
   • Reforçar a losartana em uso e agendar o retorno de pressão com a equipe de enfermagem, encaminhando o ajuste ao capítulo e à consulta próprios.
   • Registrar a meta pressórica no prontuário como número, e não como adjetivo: "meta de pressão arterial abaixo de 130 por 80 mmHg (risco cardiovascular alto)".

7. Semana 12 — a reavaliação que decide o que vem depois

   Nivaldino volta em três meses com 21 dias sem fumar, aderência boa ao ácido acetilsalicílico e à sinvastatina, e caminhando quase todos os dias. Diz que agora passa da padaria e chega à esquina — algo em torno de 300 metros. O índice, medido de novo, continua 0,63 à direita. Os dois dados juntos são o desfecho esperado, e não um resultado contraditório: a distância dobrou e o índice não mexeu, exatamente como a diretriz descreve. Se, em vez disso, a distância tivesse encurtado, ou tivesse aparecido dor à noite, a consulta mudaria de categoria.

   Prescrição

   • Repetir a medida da distância nas mesmas condições da primeira e anotá-la ao lado da anterior.
   • Repetir o índice tornozelo-braquial e o perfil lipídico; manter a caminhada como prescrição contínua.
   • Registrar explicitamente a leitura: "melhora funcional com índice inalterado — resposta esperada ao treino, sem indicação de imagem arterial".

8. Quando a categoria muda — o marco que não tem data

   Este é o marco que o interno guarda para qualquer retorno, e vale mais que o cronograma. Dor que passou a existir em repouso, sobretudo à noite e no antepé, com alívio ao pendurar a perna; ferida no pé ou na perna que não fecha; dedo escurecido; ou índice que caiu junto com piora clínica: qualquer um deles retira o paciente da rotina ambulatorial. A diretriz recomenda que todos os pacientes com isquemia crônica que ameaça o membro sejam encaminhados com urgência ao especialista vascular para consideração de revascularização, e o número que justifica a palavra urgência é a amputação maior de 22% em um ano nos que não são revascularizados. E, um degrau acima, a perna aguda: dor súbita com palidez, frio, ausência de pulso, dormência ou fraqueza é contato imediato, e não pedido de exame.

   Prescrição

   • Na isquemia que ameaça o membro: contato com a referência vascular no mesmo dia, com o índice medido e a descrição da lesão no encaminhamento.
   • Na perna aguda: telefonar antes de examinar de novo; manter o membro em posição neutra ou levemente pendente, nunca elevado; aquecer o ambiente sem calor direto sobre a pele; suspender a dieta.
   • Documentar sensibilidade e força do antepé com hora, e repetir o registro a cada reavaliação — é a informação que o cirurgião vascular vai pedir.

A reavaliação deste capítulo tem uma inversão que confunde quem vem da enfermaria: o parâmetro que responde ao tratamento não é o do exame. O índice tornozelo-braquial não melhora com caminhada — a diretriz brasileira afirma isso com todas as letras —, e mesmo assim a distância de caminhada pode dobrar. Quem controla pelo número conclui que falhou; quem controla pelo sintoma vê o que aconteceu.

A segunda inversão é de prazo. Quase tudo aqui se julga em três meses, e não em dias: três meses é o mínimo do programa de exercício, três meses é o prazo depois do qual a diretriz manda suspender o fármaco sintomático se não houver melhora, e três meses é o intervalo que faz sentido para repetir o perfil lipídico. Em compensação, um parâmetro se julga em horas — e é o único que não espera retorno marcado.

Três informações precisam sair desta consulta dentro da cabeça do paciente, e só três: que a doença não é da perna, que o tratamento principal é o que ele faz e não o que ele toma, e o que o obriga a voltar sem esperar a data marcada.

A dificuldade específica desta conversa é que ela pede duas coisas contraditórias na aparência. De um lado, é preciso assustar o suficiente para que o cigarro pare e a caminhada comece. Do outro, é preciso tranquilizar o suficiente para que o paciente não saia achando que vai perder a perna — porque ele provavelmente não vai, e porque o medo da amputação é o que faz alguém aceitar cirurgia que a diretriz não indica.

As falas abaixo são para o claudicante estável, exceto as duas últimas.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, mesma unidade básica, agenda da tarde. Seu Sinval Perpétuo tem 59 anos, 84 quilos, diabetes tipo 2 há catorze anos, hipertensão, creatinina de 1,6 mg/dL na última coleta. Veio para renovar receita. Enquanto ele fala, você repara que ele tirou o sapato para se coçar e não voltou a calçar — e que há um curativo improvisado com esparadrapo no primeiro pododáctilo direito. Perguntado, ele diz que "deu uma bolha" num sapato novo há umas cinco semanas e que não dói nada. Ele não claudica: diz que anda tudo o que precisa, o que hoje é da casa até o portão.

1. tiro o esparadrapo antes de qualquer outra coisa, e olho os dois pés

   Sob o curativo há uma úlcera de cerca de 1,5 cm na face medial da cabeça do primeiro metatarso, com fundo pálido e bordas espessas, sem secreção, sem eritema perilesional e sem odor. O pé direito é frio ao dorso da minha mão comparado ao esquerdo, sem pelos, com unhas espessadas. Olho também o espaço entre os dedos e o calcâneo, dos dois lados — é onde o paciente não vê e o examinador esquece. Registro que ele não sente dor na lesão: isso não me tranquiliza, é justamente o que a neuropatia faz.

2. coloco a ausência de claudicação no lugar certo

   Ele não claudica, e isso não afasta nada. A diretriz nacional registra que apenas 5 a 10% dos pacientes têm sintomas clássicos, e as diretrizes sobre pé diabético registram que a doença arterial periférica afeta até metade dos pacientes com úlcera de pé. Além disso, quem anda da casa até o portão não impõe carga suficiente para revelar a doença. Ausência de sintoma aqui é ausência de esforço somada a ausência de sensação.

3. palpo os quatro pulsos de cada lado antes de pegar o aparelho

   Femorais cheios e simétricos; poplíteos presentes; tibial posterior direito duvidoso e dorsal do pé direito não palpável. À esquerda, todos presentes. Pulso duvidoso não se resolve palpando de novo com mais fé, e a artéria dorsal do pé pode faltar por variação anatômica numa minoria de pessoas saudáveis. O aparelho decide.

4. faço o índice, e ele me dá um número bom demais

   Braços: 152 e 148. Tornozelo direito: tibial posterior 196, dorsal do pé sem sinal audível. Tornozelo esquerdo: tibial posterior 158, dorsal do pé 150. O índice direito é 196 sobre 152, ou seja, 1,29; o esquerdo é 158 sobre 152, ou seja, 1,04. Escrevo as seis medidas com a artéria de origem de cada uma. E escrevo o som, que é o que muda tudo: à direita a onda é monofásica e amortecida; à esquerda, trifásica.

5. leio o 1,29 pela onda, e não pela tabela

   Pelo corte da diretriz de pé diabético, 1,29 ainda está dentro da faixa de 0,9 a 1,3 — mas essa faixa só torna a doença menos provável quando vem com índice dedo-braço maior ou igual a 0,70 e onda trifásica ou bifásica, pelos cortes de 2023, ou com 0,75 e onda trifásica, pelos de 2019 que a diretriz brasileira reproduz — e a onda aqui é monofásica, o que não passa em nenhuma das duas versões. Pelo corte da diretriz de doença arterial periférica, o valor só seria pouco compressível acima de 1,4. Os dois documentos divergem no número, e nenhum dos dois me manda ignorar a onda: as diretrizes sobre pé diabético dizem para suspeitar de falso normal exatamente quando o índice está próximo ou dentro da normalidade e a onda é monofásica amortecida, e relatam que esse normal por engano se comportou como preditor independente de perda maior do membro. Um diabético de catorze anos com creatinina de 1,6 reúne as duas causas clássicas de calcificação da média.

6. peço a medida que prevalece

   As diretrizes brasileiras de pé diabético são explícitas: a pressão sistólica do dedo deve ser medida no paciente com diabetes e prevalece sobre o índice tornozelo-braquial quando os dois discordam, porque as artérias digitais costumam ser poupadas da calcificação extensa das tibiais. A unidade não tem manguito de dedo. Isso não vira desculpa: vira o motivo pelo qual o encaminhamento sai hoje, e não o motivo para esperar. Onde houver laboratório vascular, a alternativa é a oximetria transcutânea.

7. classifico o paciente pela categoria de tempo, que é o que decide

   Ele tem perda de tecido — uma úlcera que não fecha em cinco semanas — num pé com sinais de isquemia e com onda monofásica. Isso é isquemia crônica que ameaça o membro, independentemente do número do índice. A diretriz nacional recomenda que todos esses pacientes sejam encaminhados com urgência ao especialista vascular para consideração de revascularização, e o número que sustenta a palavra urgência é a amputação maior de 22% em um ano nos não revascularizados. Escrevo isso no encaminhamento com essas palavras, junto com as seis pressões, a descrição da onda e a medida da úlcera.

8. e faço, na mesma consulta, o que não depende de vaga

   Ácido acetilsalicílico 100 mg por dia e sinvastatina 40 mg à noite, os dois do Componente Básico — ele é sintomático no sentido que importa, porque tem perda de tecido, e o protocolo ministerial inclui expressamente a doença arterial periférica entre as evidências clínicas de doença aterosclerótica. Reforço a meta pressórica abaixo de 130 por 80. Anoto a hemoglobina glicada com a leitura vascular: meta abaixo de 7% na isquemia que ameaça o membro, e a escolha do esquema antidiabético fica com o capítulo de diabetes tipo 2. E deixo escrito, para o caso de programarem angiotomografia, que a metformina deve ser suspensa 24 a 48 horas antes e depois do contraste iodado. O curativo em si, o alívio de pressão e a conduta da infecção não são deste capítulo; a fonte nacional está na lista de fontes.

Sábado, 4h50, pronto-socorro de hospital geral do interior. Herculano Solano tem 71 anos, é aposentado, tem fibrilação atrial conhecida e parou de tomar a varfarina há dois meses porque "não conseguiu marcar o exame do sangue". Chegou trazido pelo filho por dor intensa na perna esquerda que começou por volta das 23h, do nada, e não passa com nada. Ao exame: perna esquerda pálida e visivelmente mais fria que a direita a partir do terço médio da coxa, dor à palpação da panturrilha, pulso femoral esquerdo presente e nenhum pulso distal audível ao Doppler abaixo dele; à direita, todos os pulsos presentes. Ele diz que o pé está "dormente igual quando a gente senta em cima da perna" e move os dedos com dificuldade. O cirurgião vascular do hospital de referência fica a 140 quilômetros. Escreva a sua conduta antes de ler a resposta.

1. 1. Nomeie o quadro e diga o que o define

   Qual é a categoria deste paciente, e quais dois achados do exame — não do exame de imagem — decidem que ela é a mais grave possível? Diga também por que a história da varfarina interrompida importa para o mecanismo.

2. 2. Ordene os três primeiros atos

   Escreva, em ordem, o que você faz nos primeiros dez minutos. Diga onde entra o telefone e onde entra o exame de imagem.

3. 3. Posicione o membro e justifique

   Elevado, neutro ou pendente? Aquecido como? Escreva a justificativa fisiológica de cada escolha, e diga o que você proíbe a equipe de fazer.

4. 4. Escreva o que vai no prontuário e o que vai no telefonema

   Liste os dados que o cirurgião vascular vai pedir e que só existem se você os anotar agora, com hora.

5. 5. Diga qual documento brasileiro governa a sua conduta aqui

   E, se não houver um, diga isso e diga quem decide no lugar dele.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Reescreva a prescrição de Nivaldino com prevenção cardiovascular, tratamento funcional e data de acompanhamento, explicando a diferença entre intensidade de estatina e acesso ao produto.

7. Questão integrativa 1

   O ITB de 1,55 em um diabético com ferida é tranquilizador?

8. Questão integrativa 2

   A distância de caminhada dobrou, mas o ITB quase não mudou. O tratamento falhou?

9. Questão integrativa 3

   Precisa parar de fumar antes de receber estatina ou antiagregante?

10. Questão integrativa 4

    Qual achado muda uma consulta de rotina para avaliação urgente?

11. Questão integrativa 5

    Por que não trocar AAS por anticoagulante em dose plena para melhorar a claudicação?

12. Questão integrativa 6

    O que precisa constar de um programa domiciliar de caminhada?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.