Câncer colorretal

Seu Genésio tem 58 anos, é pedreiro, e veio à unidade básica porque a esposa insistiu. A queixa que ele traz é outra: quer atestado para uma dor no ombro. No meio da consulta, quando você pergunta como andam as coisas, ele diz que há uns oito meses o intestino "desregulou" — antes ia todo dia de manhã, agora passa três dias sem ir e depois vai três vezes num dia, com fezes finas. Perdeu peso, mas atribui ao trabalho pesado. E, sim, sai sangue às vezes. Sangue vivo, no papel. "Isso é hemorroida, doutor, eu tenho desde novo."

Genésio pode ter hemorroidas e outra doença ao mesmo tempo. Sangramento associado a mudança persistente do hábito intestinal e perda de peso exige investigação. Aceitar a explicação sem examinar e sem acompanhar os resultados pode atrasar um diagnóstico tratável. A consulta precisa acolher a queixa do ombro e acrescentar o problema intestinal ao plano.

O que acontece depois é que, dezoito meses adiante, seu Genésio volta ao pronto-socorro com o abdome distendido e parado de eliminar fezes e gases há dois dias. A tomografia mostra uma massa no sigmoide obstruindo a luz e três nódulos hepáticos. Ele vai para a cirurgia de urgência, sai com uma colostomia e um estádio IV. E a única diferença entre esse desfecho e o outro — o do tumor ressecado numa cirurgia eletiva, com margem livre, sem estoma — foi um toque retal e um pedido de colonoscopia numa consulta de quatro minutos, um ano e meio antes.

Câncer colorretal quase nunca chega com o rótulo. Chega como anemia sem causa em quem não menstrua, como sangue nas fezes que "é hemorroida", como intestino que mudou e foi chamado de prisão de ventre. As três portas de entrada são banais, e é exatamente por isso que elas funcionam: uma queixa banal encontra uma explicação banal, e a explicação fecha a consulta. O tumor é achado por quem procura. Ninguém tropeça nele.

O interno não opera câncer de cólon — não vai operar tão cedo, e talvez nunca. Mas é ele quem atende esse paciente cinco anos antes de qualquer cirurgião. É ele quem pergunta sobre hábito intestinal na anemia, quem faz o toque retal que ninguém faz, quem escreve o encaminhamento que a regulação vai ler. A decisão de investigar não é uma decisão de especialista. É a decisão que ele toma, sozinho, num consultório de atenção primária ou num plantão, com um paciente que veio por outro motivo.

Não é doença rara, e essa é a primeira coisa a desmontar. A Estimativa 2026 do INCA projeta 53.810 casos novos de câncer de cólon e reto por ano no Brasil para cada ano do triênio 2026-2028 — cerca de 147 diagnósticos por dia —, com risco estimado de 25,11 casos por 100 mil habitantes: 26.270 casos em homens (25,16 por 100 mil) e 27.540 em mulheres (25,07 por 100 mil). Excluídos os tumores de pele não melanoma, é o terceiro câncer mais frequente do país e o segundo em cada sexo isoladamente. Homens e mulheres adoecem praticamente na mesma proporção, e isso importa na prática: a suspeita não se restringe a nenhum dos dois.

A distribuição é desigual e muda a probabilidade a priori de quem atende. As taxas são maiores no Sul e no Sudeste — 35,44 por 100 mil homens no Sul e 33,41 no Sudeste — e menores no Norte, 8,24 por 100 mil homens. Um mesmo quadro de hábito intestinal alterado em Porto Alegre e em Macapá não carrega o mesmo risco de base, embora a conduta diante do sintoma seja a mesma nos dois lugares: quem tem sintoma investiga.

A mortalidade dá a dimensão do que se perde no caminho. Em 2023 morreram 23.953 pessoas de câncer de cólon e reto no Brasil, 12.094 homens e 11.859 mulheres — cerca de 66 mortes por dia. Colocado ao lado dos casos novos, isso dá uma razão de aproximadamente 0,45 óbito para cada caso novo estimado, num tumor que o protocolo nacional descreve como tratável e frequentemente curável quando o diagnóstico é feito com a doença limitada ao intestino. A distância entre "frequentemente curável" e quase uma morte a cada dois diagnósticos é o espaço que este capítulo ocupa.

O que explica boa parte dessa distância é o estádio em que o paciente chega. Numa série hospitalar brasileira de 585 casos de câncer colorretal, colhida do registro hospitalar de câncer de um serviço do Espírito Santo entre 2010 e 2017, 60% estavam em estádio III ou IV no momento do diagnóstico, e 65% dos tumores eram de cólon. É uma série de um serviço só, não um retrato nacional — mas a ordem de grandeza bate com o motivo pelo qual o Ministério da Saúde instituiu, em 2023, um grupo de trabalho coordenado pelo INCA para fortalecer prevenção, detecção precoce e tratamento desse câncer. Se essa proporção valesse para o país inteiro, mais de 32 mil brasileiros por ano estariam recebendo o diagnóstico já com linfonodo acometido ou metástase.

A conclusão clínica dessa aritmética é direta: diante de anemia ferropriva sem causa, sangramento retal ou mudança persistente de hábito intestinal num adulto, câncer colorretal não é uma hipótese remota que se cita para parecer completo. É a hipótese que organiza a investigação até ser afastada.

Quase todo câncer colorretal começa como uma lesão benigna e demora muito para virar câncer. Cerca de 75% dos casos surgem de pólipos adenomatosos pela chamada via adenoma-carcinoma, cuja evolução pode levar mais de 20 anos; outros 12% a 15% vêm de pólipos serrilhados, pela via serrilhada, que tende a crescer mais rápido e é mais difícil de enxergar na colonoscopia. A maioria dos pólipos nunca vira câncer. Os que preocupam são os avançados: 10 milímetros ou mais, com componente viloso ou displasia de alto grau.

Essa lentidão é a razão de tudo o que se faz aqui. Uma janela de duas décadas entre a lesão precursora e o carcinoma invasor significa que existe um período longo em que a doença é detectável e ainda não é doença — e que uma estratégia de detecção repetida de dois em dois anos passa dez a doze vezes pela mesma janela. Nenhum outro tumor sólido comum oferece isso. É também por isso que a colonoscopia não é apenas exame diagnóstico: ao retirar o pólipo, ela interrompe a história natural. O exame que procura o câncer é o mesmo que o previne.

O segundo mecanismo que explica a clínica é o sangramento. À medida que crescem, pólipos e tumores sofrem erosão da superfície e sangram pouco, de forma intermitente, misturado às fezes. Pouco sangue, de forma crônica, não muda a cor das fezes e não é percebido pelo paciente — mas consome ferro todos os dias. Esse é o elo que liga este capítulo ao da anemia ferropriva: no adulto que não menstrua, o corpo praticamente não perde ferro por conta própria, e uma perda de poucos mililitros por dia num tumor de cólon direito produz, ao longo de meses, exatamente um paciente cansado com hemograma microcítico e nenhuma outra queixa. É a apresentação mais silenciosa e a mais recuperável.

O mesmo sangramento explica por que o teste de sangue oculto funciona como estratégia de detecção em quem não tem sintoma. O teste imunoquímico fecal usa anticorpo contra a globina humana, o que traz duas consequências práticas: não sofre interferência da dieta, porque não reage com hemoglobina de outros animais, e é mais específico para sangramento do trato gastrointestinal inferior, já que a globina é degradada por enzimas digestivas quando o sangramento vem de cima. Um teste positivo não diz onde nem o quê; diz que houve sangue e que alguém precisa olhar o cólon.

A terceira consequência mecânica é a topografia, e ela governa a apresentação. O cólon direito é largo, e o conteúdo que passa por ali ainda é líquido: um tumor pode crescer muito antes de obstruir e antes que o sangue apareça, porque a hemoglobina é degradada ao longo do trajeto. O cólon esquerdo e o sigmoide são estreitos e o conteúdo já está formado: o mesmo volume tumoral estreita a luz, muda o calibre das fezes, alterna constipação com diarreia de escape e sangra com sangue mais visível. O reto acrescenta os sintomas de contiguidade — tenesmo, urgência, sensação de evacuação incompleta, dor. Um mesmo tumor, em três alturas do mesmo tubo, produz três doenças clinicamente diferentes, e é por isso que "não tem sangramento" nunca exclui e "parece hemorroida" nunca explica sozinho.

Por fim, o mecanismo que define o prognóstico. O tumor cresce da mucosa para fora, atravessando submucosa, muscular própria e serosa, e ganha acesso a linfáticos e vasos nessa travessia — é essa profundidade, não o diâmetro, que o T do estadiamento mede. Enquanto está confinado à parede, a ressecção com margem e a retirada do território linfático correspondente removem a doença inteira. Depois que atravessa, o que a cirurgia remove é apenas parte do problema, e o tratamento passa a precisar de terapia sistêmica. O tempo entre esses dois estados é o que se ganha ou se perde na consulta de quatro minutos.

A lista oficial de sinais e sintomas suspeitos de adenocarcinoma de cólon e reto, no protocolo nacional, tem seis itens e nenhum deles é específico: mudanças de hábito intestinal, perda inexplicável de peso, anemia por deficiência de ferro, fezes escuras ou com sangue visível, massa abdominal e dor abdominal persistente. Nenhum serve para fechar diagnóstico. Todos servem para abrir investigação, e é esse o uso correto deles.

O que atrapalha não é a inespecificidade — é que cada um desses seis tem um diagnóstico banal concorrente, mais frequente, mais simpático e mais rápido de tratar. Hábito intestinal alterado tem síndrome do intestino irritável e constipação funcional. Sangue nas fezes tem doença hemorroidária e fissura. Anemia tem "alimentação ruim". Dor abdominal tem gastrite. Perda de peso tem "anda trabalhando muito". O erro raramente é não pensar em câncer; é aceitar o concorrente sem ter examinado.

Existem duas perguntas diferentes neste capítulo, e quase todo atraso de diagnóstico nasce de responder uma com o instrumento da outra. A primeira é: como se procura câncer em quem não tem sintoma nenhum? A segunda é: o que se faz quando alguém tem um sintoma que pode ser câncer? A primeira chama-se rastreamento; a segunda, diagnóstico precoce. Elas têm população-alvo diferente, exame diferente, prazo diferente e lógica diferente.

A frase que resolve o dia a dia cabe numa linha: quem tem sintoma não faz teste de sangue oculto — faz colonoscopia. O documento nacional de rastreamento é explícito ao dizer que suas recomendações não se aplicam a casos sintomáticos, que podem estar relacionados a câncer avançado, e que pessoas sintomáticas devem ser avaliadas para excluir essa possibilidade e encaminhadas ao serviço especializado, independentemente do intervalo desde o último exame de rastreamento. Um sangue oculto negativo pedido a um paciente com hematoquezia não é um exame ruim: é um exame fora de indicação, cujo único efeito previsível é produzir uma falsa tranquilidade documentada em prontuário.

O percurso principal do internato é reconhecer suspeita, investigar, acompanhar o resultado e organizar cuidado. Rastreamento de assintomáticos tem critérios próprios; sinais de alarme exigem avaliação independentemente da faixa etária de rastreamento. O detalhamento de TNM, esquemas oncológicos e incorporação de tecnologias é material de consulta, não requisito para iniciar a investigação de Genésio.

1. 1Adulto com qualquer um destes: alteração persistente do hábito intestinal, sangramento retal, anemia ferropriva sem causa definida, emagrecimento não explicado, massa abdominal ou retal, dor abdominal ou retal persistente, tenesmo. Este paciente saiu do rastreamento e entrou na investigação.
2. 2Anamnese dirigida: há quanto tempo, o que mudou exatamente, calibre das fezes, se o sangue vem no papel, pingando ou misturado, se há muco, peso perdido e em quanto tempo, uso de anti-inflamatório e anticoagulante, e história familiar de câncer colorretal com a idade do familiar ao diagnóstico.
3. 3Examine abdome e região anal com consentimento, privacidade e supervisão. Toque retal informa lesões acessíveis, mas não exclui doença proximal. Dor intensa ou condição que impeça exame exige justificativa e avaliação apropriada, não insistência traumática.
4. 4Hemograma. Se houver anemia microcítica, complete o painel de ferro conforme o capítulo de anemia ferropriva; ferropenia sem explicação suficiente é, por si, indicação de avaliação bidirecional — endoscopia digestiva alta e colonoscopia.
5. 5Solicite a colonoscopia com prioridade, fundamentando o pedido nos seis campos do conteúdo descritivo mínimo e registrando a hipótese de neoplasia por extenso. Não peça sangue oculto para decidir: em quem tem sintoma, ele não é filtro.
6. 6Se houver massa anal ou retal palpável, ou úlcera anal persistente, encaminhe em paralelo ao serviço de oncologia, cirurgia ou coloproctologia — essa suspeita tem preferência e não espera o exame.
7. 7Colonoscopia com lesão suspeita: biópsia e anatomopatológico. O diagnóstico é o laudo, e a data dele é a que faz correr o prazo de 60 dias para o primeiro tratamento.
8. 8Após confirmação, organizar estadiamento com a equipe: TC de tórax, abdome e pelve, RM de pelve no reto, dados laboratoriais e avaliação molecular/histológica pertinente. Obstrução, perfuração ou sangramento importante exige tratamento urgente e não deve aguardar todo o estadiamento eletivo.
9. 9Encaminhe ao hospital habilitado em oncologia — com serviço de radioterapia, se for tumor de reto. Registre a data do laudo no prontuário e acompanhe o agendamento até ele acontecer.
10. 10Colonoscopia normal e completa, com bom preparo, num paciente sintomático: a investigação continua. Reveja o preparo e se o exame alcançou o ceco, considere o trato digestivo alto, e reveja o diagnóstico. Exame normal não encerra sintoma persistente.

O agrupamento por estádio da tabela principal segue a classificação da União Internacional Contra o Câncer, 8ª edição, como adotada pelo protocolo nacional. O estádio II tem uma subdivisão a mais que quase ninguém decora e que muda conduta: IIA é T3, IIB é T4a e IIC é T4b — e qualquer T4 já é fator de mau prognóstico que faz discutir quimioterapia adjuvante num estádio que, de outro modo, seria só cirúrgico. Os demais fatores de mau prognóstico do estádio II, no protocolo nacional, são obstrução ou perfuração intestinal ao diagnóstico, margem cirúrgica inadequada ou indeterminada, peça com menos de 12 linfonodos ressecados, histologia pouco diferenciada, invasão de vasos sanguíneos ou linfáticos e invasão perineural.

O N tem uma categoria que confunde e vale nomear: N1c são linfonodos negativos, mas com depósitos tumorais na subserosa, no mesentério ou no tecido pericólico, perirretal ou mesorretal não peritonealizado. É doença estádio III sem linfonodo acometido — o que explica por que um laudo pode dizer "0 de 18 linfonodos comprometidos" e o paciente ainda assim receber quimioterapia.

A contagem de linfonodos na peça não é detalhe de patologista: menos de 12 linfonodos ressecados é, ao mesmo tempo, indicador de qualidade da cirurgia e fator de mau prognóstico que muda a indicação de adjuvância no estádio II. Quando o interno lê um laudo de peça cirúrgica, esse é um dos números a procurar.

A tabela de rastrear × investigar tem uma linha que resolve a maior parte das dúvidas de plantão: não existe resultado negativo de teste de sangue oculto que encerre a investigação de um paciente com sintoma. A recíproca também vale — não existe sintoma que se resolva pedindo rastreamento.

A linha do tempo deste capítulo não é de horas — é de semanas e meses, e é justamente por isso que ela se perde. Ninguém esquece de dar antibiótico em quatro horas na sepse; todo mundo esquece de conferir se a colonoscopia pedida em março aconteceu. Os marcos abaixo são os pontos em que alguém precisa fazer alguma coisa, e o interno aparece em quase todos.

Duas datas organizam o relógio jurídico e clínico. A do pedido fundamentado, que aciona o prazo de até 30 dias para os exames de elucidação quando a hipótese principal é neoplasia maligna. E a do laudo patológico, a partir da qual correm os até 60 dias para o início do primeiro tratamento — considerado efetivamente iniciado com a realização de cirurgia ou o início de radioterapia ou quimioterapia. Anote as duas no prontuário, com dia, mês e ano.

Na visita ou consulta, o interno transforma a suspeita em acompanhamento: verifica se a colonoscopia foi marcada, se o preparo é viável, quem receberá a histologia e quando o paciente retornará. Distensão progressiva, vômitos e interrupção de gases mudam o caminho para avaliação de obstrução; sangramento com repercussão pede estabilização. Depois da cirurgia, relacionar ressecção, trânsito, alimentação e eventual estomia ao plano diário. O capítulo de estomias desta apostila ensina débito, pele, hidratação e sinais de retorno.

1. Consulta índice — dia 0

   É a consulta em que o paciente veio por outro motivo. Tudo o que decide o desfecho acontece aqui, e nada disso depende de recurso: uma pergunta, um exame de um minuto, um hemograma e um texto bem escrito. Se você fizer só uma coisa neste capítulo, faça esta consulta inteira.

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   • Anamnese dirigida: há quanto tempo o hábito intestinal mudou e o que mudou exatamente; calibre das fezes; se o sangue vem no papel, pingando ou misturado; muco; tenesmo e urgência; peso perdido e em quanto tempo; uso de anti-inflamatório, ácido acetilsalicílico e anticoagulante; e câncer colorretal em familiar de primeiro grau, com a idade do familiar ao diagnóstico
   • Exame físico: abdome (massa, visceromegalia, timpanismo), inspeção anal em repouso e ao esforço evacuatório, e toque retal — descrevendo tônus, lesão palpável, distância estimada da margem anal em centímetros, posição na circunferência, mobilidade e conteúdo da luva
   • Hemograma completo. Se houver anemia microcítica, complete o painel de ferro segundo o capítulo de anemia ferropriva; ferropenia sem explicação suficiente indica avaliação bidirecional (endoscopia digestiva alta e colonoscopia), e não apenas a alta
   • Solicitação de colonoscopia com os seis campos do conteúdo descritivo mínimo preenchidos, hipótese de neoplasia escrita por extenso e a menção expressa à solicitação fundamentada do art. 2º, § 3º, da Lei nº 12.732/2012 (protocolos de regulação ambulatorial; Lei nº 12.732/2012)
   • Se houver massa anal ou retal palpável ou úlcera anal persistente: encaminhamento paralelo, na mesma consulta, ao serviço de oncologia, cirurgia ou coloproctologia — essa suspeita tem preferência de encaminhamento e não espera o exame (protocolos de regulação ambulatorial de proctologia)
   • Não solicitar pesquisa de sangue oculto nas fezes para decidir se investiga: em paciente com sintoma, ela não é filtro de entrada
   • Registrar no prontuário: data de emissão do pedido, hipótese diagnóstica e data de retorno para conferir o agendamento

2. Dias 1 a 30 — a janela legal dos exames

   Este é o marco que não tem consulta marcada e por isso desaparece. O prazo legal só existe se alguém o cobrar, e quem cobra é o médico que pediu. Uma ligação para a central de regulação, com o número do pedido em mãos, resolve mais casos do que qualquer recurso administrativo.

   Prescrição

   • Conferir, por telefone ou pelo sistema, se o pedido foi recebido, classificado e agendado; anotar a data prevista
   • Se o pedido voltou por informação insuficiente, reemitir no mesmo dia com o campo faltante preenchido — na prática, o campo que mais falta é a descrição do toque retal
   • Orientar o paciente sobre o preparo e sobre por que a qualidade do preparo importa: colonoscopia com preparo ruim é colonoscopia que vai precisar ser repetida, e repetir significa voltar para a fila
   • Registrar em toda evolução, enquanto não resolver: 'colonoscopia pendente, pedido de [data], hipótese de neoplasia colorretal'

3. Colonoscopia realizada — o exame e o que sai dele

   A colonoscopia responde três coisas ao mesmo tempo: se há lesão, onde ela está e, quando é pólipo, resolve. Lesão de aspecto neoplásico — não pedunculada, com depressão, margens irregulares, área ulcerada ou estenosante — é biopsiada e o paciente entra em outra via. Pólipo ressecado entra no esquema de seguimento, que depende do número, do tamanho e da histologia.

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   • Ler o laudo procurando quatro informações: se o exame foi completo até o ceco, se o preparo foi adequado, a distância da lesão à margem anal e se houve biópsia
   • Lesão suspeita: garantir que o anatomopatológico foi solicitado e acompanhar a data de liberação do resultado — é essa data que faz correr o prazo de 60 dias
   • Pólipos ressecados, sem câncer: seguimento conforme achado — 1 a 4 adenomas menores que 10 mm com displasia de baixo grau, repetir em 10 anos; adenoma de 10 mm ou mais, repetir em 3 anos; 5 ou mais adenomas, adenoma com displasia de alto grau ou ressecção em partes de adenoma de 20 mm ou mais, seguimento em serviço especializado (protocolos de regulação ambulatorial, Quadro 11)
   • Colonoscopia normal e completa em paciente com sintoma persistente: a investigação continua por outra via; não encerre o caso

4. Dia do laudo patológico — o relógio dos 60 dias começa aqui

   Este é o dia em que o paciente deixa de ser suspeito e passa a ser paciente oncológico, com direitos e prazos definidos em lei. É também o dia da conversa mais difícil do capítulo, e ela não deve esperar a próxima vaga da agenda.

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   • Anotar no prontuário, em destaque, a data em que o diagnóstico foi firmado em laudo patológico — é dela que correm os até 60 dias para o início do primeiro tratamento (Lei nº 12.732/2012, art. 2º)
   • Comunicar o diagnóstico presencialmente, com a técnica do capítulo de comunicação de más notícias, e com o próximo passo já marcado
   • Solicitar o estadiamento no mesmo dia: tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve — e, se for tumor de reto, também ressonância magnética de pelve (PCDT Adenocarcinoma de Cólon e Reto, 2025)
   • Solicitar hemograma completo, bioquímica, função renal, enzimas hepáticas e canaliculares, bilirrubinas totais e frações, e CEA (PCDT Adenocarcinoma de Cólon e Reto, 2025)
   • Encaminhar a hospital habilitado em oncologia — com serviço de radioterapia, se for adenocarcinoma de reto (PCDT Adenocarcinoma de Cólon e Reto, 2025)
   • Solicitar, junto ao serviço, o teste imuno-histoquímico para proficiência das enzimas de reparo na amostra tumoral, recomendado para todos os pacientes; perfil instável leva a avaliar síndrome de Lynch, o que muda o seguimento da família (PCDT Adenocarcinoma de Cólon e Reto, 2025)

5. Semana seguinte ao laudo — estadiamento antes de qualquer tratamento

   A regra é simples e frequentemente violada: os exames de estadiamento devem ser feitos, sempre que possível, antes de cirurgia, quimioterapia ou radioterapia, porque a intervenção altera o que a imagem mostra e pode alterar a conduta. Um paciente operado sem tomografia prévia perdeu a chance de saber se já tinha metástase hepática ressecável no momento em que a estratégia estava sendo desenhada.

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   • Tomografia de tórax, abdome e pelve com contraste. Em quem não pode receber contraste iodado, ou quando a tomografia traz achados duvidosos quanto a metástase, acrescentar ressonância magnética de abdome superior (PCDT, 2025)
   • Tumor de reto: ressonância magnética de pelve, para avaliar invasão e comprometimento da fáscia mesorretal, vasos e linfonodos mesorretais — é ela que define se haverá tratamento neoadjuvante (PCDT, 2025)
   • Não solicitar PET-TC de rotina: não é recomendado para estadiamento nem para seguimento; cabe em casos selecionados de metástase exclusivamente hepática e potencialmente ressecável (PCDT, 2025)
   • CEA pré-operatório: valor acima de 5 mcg/L denota pior prognóstico, exceto quando normaliza após a cirurgia (PCDT, 2025)

6. Adenocarcinoma de cólon — a cirurgia, pela ótica de quem acompanha

   A cirurgia é o pilar central do tratamento curativo. O interno não a executa, mas precisa saber o que se espera dela, porque é isso que ele vai ler no laudo da peça, explicar ao paciente e conferir no pós-operatório.

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   • O que se espera da ressecção: margens de aproximadamente 5 cm e linfadenectomia adequada, com ligadura dos vasos nutridores na origem e amostragem mínima de 12 linfonodos (PCDT, 2025)
   • Vias minimamente invasivas podem ser empregadas sempre que possível: menor tempo de internação, menos analgésico, menos perda sanguínea, com sobrevida global e sobrevida livre de doença semelhantes à cirurgia convencional (PCDT, 2025)
   • Estádios 0 e I ressecados por via endoscópica são considerados curados quando o anatomopatológico traz todos os critérios favoráveis: invasão de até 1.000 micra da submucosa, ausência de invasão angiolinfática, histologia bem diferenciada, ausência de tumor budding e margens livres (PCDT, 2025)
   • Tumores que invadem órgãos adjacentes (T4b) exigem ressecção em bloco da estrutura acometida por contiguidade, para garantir margens livres (PCDT, 2025)
   • Radioterapia não é recomendada rotineiramente no tratamento adjuvante do cólon (PCDT, 2025)
   • Na doença metastática irressecável, a ressecção paliativa do tumor primário pode ser indicada para controle de sintomas — sangramento, obstrução ou perfuração (PCDT, 2025)

7. Adenocarcinoma de reto — por que aqui o tratamento começa antes da cirurgia

   O reto tem cerca de 15 cm e é dividido em terços a partir da margem anal: distal até 5 cm, médio de 5 a 10 cm, proximal de 10 a 15 cm. Tumores do reto alto são intraperitoneais; os do reto médio e baixo, extraperitoneais. Essa geografia governa tudo — a técnica, a indicação de radioterapia e a chance de o paciente ficar com estoma definitivo.

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   • Técnica preconizada no reto extraperitoneal: excisão total do mesorreto, com dissecção no plano avascular entre a fáscia mesorretal e a fáscia endopélvica, ressecando o estojo mesorretal íntegro. Nos tumores intraperitoneais, excisão mesorretal parcial, englobando 5 cm distais ao tumor (PCDT, 2025)
   • Estádio inicial (T1-T2, N0, M0) e tumores de reto alto: radioterapia neoadjuvante não é recomendada (PCDT, 2025)
   • T3-T4 e/ou N1-3 localmente avançado no reto baixo ou médio: o tratamento curativo consiste em radioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia; a neoadjuvante é preferível à adjuvante por melhor adesão, menor toxicidade e maior eficácia no controle local (PCDT, 2025)
   • Quimiorradioterapia de curso longo: 1,8 a 2 Gy por fração, por 5 a 6 semanas, dose total de 45 a 50,4 Gy, concomitante a fluorouracila em infusão contínua ou capecitabina oral. Em idosos ou em quem não tolera cirurgia, radioterapia definitiva com doses maiores, como 54 Gy (PCDT, 2025)
   • Radioterapia de curta duração: 25 Gy em 5 frações de 5 Gy ao longo de uma semana, com ou sem quimioterapia concomitante (PCDT, 2025)
   • Preservação nervosa pélvica é passo fundamental da técnica: a lesão do plexo autonômico pélvico produz sequelas urinárias e sexuais (PCDT, 2025)
   • Resposta clínica completa após neoadjuvante em tumor de reto inferior pode permitir não operar, com preservação de órgão — apenas quando há garantia de acesso a protocolo de controle rígido, com exames de acompanhamento frequentes (PCDT, 2025)

8. Pós-operatório — os dias 1 a 5, e o que é ostomia

   É aqui que o interno de fato trabalha. O pós-operatório de cirurgia colorretal tem um problema previsível e um assunto difícil, e os dois se manejam melhor com informação antecipada.

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   • Íleo metabólico pós-operatório ocorre em cerca de 30% dos pacientes, adiando o início da dieta e prolongando a internação. Para minimizá-lo, reduzir o volume de hidratação venosa no intra e no pós-operatório — o que também diminui o uso de opioides, que potencializam o íleo (PCDT, 2025)
   • Abreviação de jejum pré e pós-operatório é procedimento seguro, modula a resposta inflamatória por reduzir a resistência insulínica, é mais confortável e tem poucas contraindicações (PCDT, 2025)
   • Avaliação nutricional: parcela significativa desses pacientes tem risco nutricional, e ele deve ser avaliado formalmente (PCDT, 2025)
   • Ostomia: quando o tumor é do reto distal e a distância da margem anal não permite manter o trânsito, a amputação retal com colostomia definitiva é a única opção oncologicamente adequada — e é por isso que a mensuração dessa distância é descrita como crucial (PCDT, 2025)
   • Explique a diferença entre estoma temporário e definitivo antes da alta, porque é a primeira pergunta do paciente e a maioria das ostomias de proteção é temporária
   • Reversão de ileostomia ou colostomia: o fechamento deve ser adiado até que a condição de base esteja resolvida, o estado de saúde recuperado e a necessidade de desvio do trânsito não exista mais; a reversão faz-se preferencialmente no serviço que operou (protocolos de regulação ambulatorial de proctologia, 2021)
   • A referência para o cuidado continuado da pessoa ostomizada é pactuada regionalmente; a secretaria municipal de saúde identifica o serviço de referência do município (protocolos de regulação ambulatorial de proctologia, 2021)

9. Após a cirurgia — a decisão de quimioterapia adjuvante, idealmente em até 12 semanas

   A adjuvância não é automática: depende do risco de recidiva estimado pelas características clínico-patológicas e pelo perfil de instabilidade de microssatélites. Ler o laudo da peça é o que permite antecipar a conversa com o paciente.

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   • Têm indicação: estádio clínico III; e estádio II quando presente pelo menos um fator de mau prognóstico — tumor T4, obstrução e/ou perfuração intestinal ao diagnóstico, margem cirúrgica inadequada ou indeterminada, peça com menos de 12 linfonodos ressecados, histologia pouco diferenciada, invasão de vasos sanguíneos ou linfáticos, invasão perineural (PCDT, 2025)
   • Não têm indicação: estádio I. E o estádio II de risco habitual com deficiência das enzimas de reparo / instabilidade de microssatélites, que confere melhor prognóstico — nesse caso, acompanhamento vigilante (PCDT, 2025)
   • Elegibilidade: capacidade funcional ECOG 0 ou 1, expectativa de vida maior que 24 meses e, idealmente, início em até 12 semanas do procedimento cirúrgico; duração de três a seis meses (PCDT, 2025)
   • Esquemas disponíveis no SUS para adjuvância no cólon: oxaliplatina com ácido folínico e fluorouracil; capecitabina com oxaliplatina; capecitabina isolada; fluorouracil com ácido folínico. Preferir esquema com oxaliplatina no estádio III e no estádio II com múltiplos fatores de risco (PCDT, 2025)
   • Em idosos acima de 70 anos com baixa capacidade funcional (ECOG maior que 2), preconiza-se preferencialmente capecitabina por seis meses (PCDT, 2025)
   • No reto, a quimioterapia prévia (neoadjuvante) cabe nos estádios II ou III, associada ou não à radioterapia; ela não é preconizada no adenocarcinoma de cólon (PCDT, 2025)

10. Doença metastática — o que ainda é tratamento com intenção curativa

    Estádio IV não é sinônimo de paliação exclusiva, e essa é uma das informações que mais mudam a conversa com a família. O que define a estratégia é a extensão, o sítio e a ressecabilidade da doença metastática.

    Prescrição

    • A presença de doença metastática não contraindica, por si, cirurgia radical com intenção curativa; a indicação depende da extensão, do sítio e da ressecabilidade das metástases (PCDT, 2025)
    • Metástase hepática irressecável, ou ressecável com alto risco cirúrgico: a ablação térmica foi incorporada ao SUS, para pacientes entre 18 e 80 anos, com capacidade funcional da Organização Mundial da Saúde menor ou igual a 1, medula, fígado e rins adequados, até 10 metástases hepáticas de até 4 cm, com envolvimento hepático de até 50% e possibilidade de tratar todas as lesões (PCDT, 2025)
    • Doença peritoneal: a citorredução cirúrgica pode beneficiar quem tem índice de carcinomatose peritoneal baixo (menor que 10) ou possibilidade de ressecção completa. A hipertermia intraperitoneal pós-citorredutora não é preconizada pelo protocolo nacional (PCDT, 2025)
    • Quimioterapia paliativa: indicada na doença recidivada inoperável ou no estádio IV ao diagnóstico, com capacidade funcional ECOG 0, 1 ou 2 e expectativa de vida maior que seis meses. Primeira linha em ECOG 0-1: fluoropirimidina associada a oxaliplatina e/ou irinotecano; em ECOG 2, preferencialmente capecitabina ou fluorouracil com ácido folínico (PCDT, 2025)
    • Quimioterapia de conversão nos casos de metástase hepática potencialmente ressecável (PCDT, 2025)
    • Capacidade funcional 3 ou 4: priorizar o suporte clínico especializado. O manejo da doença avançada, incluindo dor oncológica, é assunto do capítulo de cuidados paliativos (PCDT, 2025)

A pergunta "como sei se está funcionando" tem, neste capítulo, duas camadas que precisam ser olhadas lado a lado. A primeira é se o sistema está andando: se o exame foi feito, se o laudo saiu, se o tratamento começou dentro do prazo. A segunda é se a doença está respondendo. As duas falham por motivos diferentes e as duas matam.

A camada do sistema é a que o interno controla, e é onde ele agrega mais valor. Um paciente com hipótese de câncer colorretal e colonoscopia não agendada não é um caso encaminhado — é um caso parado. A pendência precisa de dono, de data e de linha no prontuário.

Este capítulo tem três conversas difíceis, e elas acontecem em momentos diferentes: convencer alguém sem queixa nenhuma a fazer um exame desagradável; contar que o exame achou câncer; e responder "tem cura?" sem mentir e sem destruir. A técnica de comunicar má notícia — o ambiente, o aviso prévio, o silêncio depois da frase — é assunto do capítulo de comunicação de más notícias. O que segue são as falas específicas deste diagnóstico.

Uma advertência que vale para as três: a maior parte do dano na conversa vem de prometer prazo. "Vai sair rápido", "em duas semanas você faz" e "o SUS resolve isso logo" são frases que o médico não controla e que custam a confiança do paciente na primeira vez que não se cumprem. Prometa o que você faz — pedir hoje, acompanhar, ligar, reemitir — e não o que o sistema entrega.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Dona Ivone, 66 anos, aposentada, vem à consulta de rotina trazendo exames que pediu por conta própria numa campanha do sindicato. Está bem, sem queixas. O hemograma mostra hemoglobina 9,7 g/dL, volume corpuscular médio 71 fL, RDW 18%. Menopausa aos 51 anos. Não usa anti-inflamatório, não fuma, faz caminhada. Diz que o intestino é "normal, o de sempre", e que nunca viu sangue nas fezes.

1. O que penso agora

   Anemia microcítica com RDW alto, em mulher de 66 anos na pós-menopausa. O padrão é de ferropenia, e é isso que o painel de ferro vai confirmar ou afastar — essa parte pertence ao capítulo de anemia ferropriva e eu a conduzo por lá. O que a torna um problema deste capítulo é a aritmética do ferro: mulher na pós-menopausa não tem perda fisiológica de sangue. Se o estoque acabou, ela está perdendo por algum lugar, e no adulto que não menstrua a lista curta começa e termina no trato digestivo. A frase "o intestino é normal" não me tranquiliza: é exatamente assim que se apresenta o tumor de cólon direito, que sangra pouco, de forma crônica, sem dor e sem sangue visível.

2. O que pergunto antes de pedir qualquer coisa

   Pergunto o que ela não contaria espontaneamente porque não parece relevante: se o intestino mudou em relação ao que era antes, se as fezes ficaram mais finas, se apareceu qualquer sangue ou muco, se emagreceu sem querer, se sente cansaço maior que o habitual ou falta de ar ao subir escada. E pergunto história familiar por extenso: pai, mãe, irmãos, com câncer de intestino, e com que idade cada um teve. Ela diz que emagreceu uns quatro quilos no último ano, mas atribui à caminhada. Uma irmã teve "câncer de intestino" aos 58 anos.

3. O exame que muitos pulam aqui

   Examino o abdome — flácido, sem massas, sem visceromegalia. E faço o toque retal, que é o exame que quase ninguém faz numa consulta que começou como "trazer exames de rotina". Explico antes o que vou fazer e por quê. Inspeção anal sem lesões, sem plicomas, sem fissura. Toque com tônus preservado, sem lesão palpável, ampola vazia, sem sangue na luva. Registro assim, com os achados nomeados — porque "toque retal normal" não informa se as alterações procuradas foram procuradas. Um toque sem lesão não exclui nada: o dedo alcança uns poucos centímetros de um tubo de mais de um metro. Mas se houvesse lesão a 5 cm, eu teria mudado tudo hoje.

4. O que peço, e o que deliberadamente não peço

   Peço o painel de ferro para confirmar a ferropenia, conforme o capítulo de anemia. E, na mesma consulta, sem esperar o resultado, peço a avaliação bidirecional: endoscopia digestiva alta e colonoscopia. Não peço pesquisa de sangue oculto nas fezes. Ela tem sintoma — emagrecimento não intencional e anemia ferropriva — e, em quem tem sintoma, o teste de fezes não é filtro de entrada; a indicação de colonoscopia já está dada pela clínica. Também não peço tomografia de abdome: ela enxerga massa grande e perde justamente a lesão pequena e curável que estou procurando.

5. Como escrevo o pedido

   Escrevo com prioridade e com os seis campos preenchidos: mulher de 66 anos, pós-menopausa; anemia com hemoglobina 9,7 g/dL e volume corpuscular médio 71 fL, de 03/08/2026; emagrecimento de 4 kg em um ano, não intencional; abdome sem massas; inspeção anal sem lesões e toque retal sem lesão palpável, sem sangue na luva; sangue oculto não realizado; irmã com câncer colorretal aos 58 anos. Hipótese principal: neoplasia de cólon e reto. E acrescento a frase que aciona o prazo: solicitação fundamentada nos termos do art. 2º, § 3º, da Lei nº 12.732/2012, que assegura a realização dos exames de elucidação em até 30 dias quando a hipótese principal é neoplasia maligna. Marco retorno em três semanas com a finalidade explícita de conferir o agendamento, e escrevo na evolução: colonoscopia pendente, pedido de hoje.

6. Como a resposta muda o que penso

   Ferritina 6 ng/mL e saturação da transferrina 8%: ferropenia confirmada, e nenhuma explicação alternativa. Isso não muda minha conduta — ela já estava pedida —, mas fecha a lógica: perda crônica, e o trato digestivo é o lugar. A colonoscopia sai em 26 dias e mostra lesão vegetante e ulcerada no cólon ascendente, de aspecto neoplásico, com biópsia colhida; exame completo até o ceco, preparo adequado. A endoscopia alta é normal, com gastrite leve — e eu registro que gastrite aqui não é diagnóstico, é coincidência, porque o cólon já explicou a perda.

7. O dia do laudo

   Adenocarcinoma. Anoto a data do laudo em destaque no prontuário, porque é dela que correm os até 60 dias para o início do primeiro tratamento. Chamo dona Ivone e a filha presencialmente, conto o que o exame mostrou sem eufemismo, e explico que ainda falta saber a extensão. No mesmo dia peço tomografia de tórax, abdome e pelve — antes de qualquer tratamento, porque intervenção altera o que a imagem mostra —, hemograma, função renal e hepática, bilirrubinas e CEA, e encaminho ao hospital habilitado em oncologia. Como é tumor de cólon, e não de reto, o serviço não precisa necessariamente ter radioterapia.

8. O que ainda faço, mesmo com o caso já encaminhado

   Três coisas. Peço que o serviço solicite o teste imuno-histoquímico para proficiência das enzimas de reparo, recomendado para todos os pacientes — se o perfil for instável, avalia-se síndrome de Lynch, o que muda o seguimento da família inteira. Oriento os filhos: com uma tia e agora a mãe, a régua deles muda, e vão precisar começar colonoscopia mais cedo, com a idade de cada familiar ao diagnóstico anotada. E acompanho o prazo: ligo para a regulação, confiro a data da consulta com a oncologia e registro cada tentativa. Encaminhamento emitido não é caso resolvido; é caso em andamento com dono.

9. O que eu teria perdido se tivesse feito o óbvio

   O óbvio, aqui, era prescrever sulfato ferroso e marcar retorno em três meses. Funciona: a hemoglobina sobe, dona Ivone melhora, e volta dizendo que está ótima — e o tumor de cólon direito segue crescendo, agora sem nem o hemograma alterado que denunciava sua existência. Esse é o mesmo erro que o capítulo de anemia ferropriva descreve pelo outro lado, e a régua é a mesma nos dois: repor ferro e investigar a causa acontecem no mesmo dia, não em sequência.

Seu Waldemar, 54 anos, motorista de ônibus, chega ao ambulatório com um envelope de receitas antigas. Refere sangramento ao evacuar há cerca de dez meses: sangue vermelho vivo, no papel e às vezes pingando no vaso. Já foi atendido três vezes por isso — em duas recebeu pomada e orientação sobre fibras, e na terceira, no pronto-socorro, o registro diz "doença hemorroidária, tratamento conservador". Melhora um pouco e volta. Nas últimas semanas nota que precisa fazer mais força, que as fezes estão mais finas e que sente vontade de evacuar de novo logo depois de ter evacuado. Perdeu 6 kg em oito meses, o que atribui a "comer mal na estrada". Nega uso de anti-inflamatório. O pai morreu de "problema no intestino", não sabe qual, com uns 70 anos. Ao exame: corado a menos, abdome flácido, indolor, sem massas. Na inspeção anal, mamilos hemorroidários internos exteriorizados ao esforço, que reduzem espontaneamente, sem trombose e sem fissura. Hemograma trazido de fora, de duas semanas atrás: hemoglobina 10,9 g/dL, volume corpuscular médio 76 fL.

1. O que o caso já resolveu por você

   Ele tem hemorroida — está visível na inspeção, exteriorizando ao esforço. O rótulo dos três atendimentos anteriores não era invenção de ninguém: era o achado verdadeiro, e é isso que faz esse caso funcionar como armadilha.

2. O que você já sabe fazer

   Listar o que, neste quadro, não é atribuível à doença orificial: dez meses de sangramento, fezes afiladas, tenesmo, emagrecimento de 6 kg, anemia microcítica e história familiar imprecisa de "problema no intestino".

3. Onde o caso para

   Falta o passo que os três atendimentos anteriores pularam — e falta escrever o que você vai fazer hoje, na ordem, para que este quarto atendimento seja diferente dos outros três.

4. Continuidade do caso e prática do internato

   Retome Genésio ao discutir cada etapa e conecte o tratamento cirúrgico ao cuidado pós-operatório e às estomias quando presentes.

5. Questão integrativa 1

   A presença de hemorroidas explica todo o quadro de Genésio?

6. Questão integrativa 2

   Por que não aplicar apenas a faixa etária do rastreamento?

7. Questão integrativa 3

   Toque normal exclui câncer colorretal?

8. Questão integrativa 4

   O que muda se surgirem vômitos e parada de gases?

9. Questão integrativa 5

   Qual informação do tumor retal muda o planejamento?

10. Questão integrativa 6

    Quando a tarefa do interno termina após solicitar o exame?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.