O exame que ninguém quer fazer

Dez e vinte de uma terça-feira. A unidade fica num bairro que cresceu ao redor de uma olaria desativada. A sala 2 é sua hoje, com dezoito fichas e a preceptora atendendo na sala ao lado com a porta entreaberta. A ficha que está na sua mão diz, na letra da recepção: "hemorroida — retorno". É a terceira vez que essas duas palavras aparecem no prontuário do seu Eustáquio em oito meses, sempre escritas por médicos diferentes, sempre sem uma linha de exame físico embaixo.

Seu Eustáquio tem 61 anos, foi porteiro de escola por vinte e dois anos e hoje faz bicos consertando telhado. Ele entra devagar, senta-se de lado na cadeira, com o peso todo numa nádega só, e começa a conversa por onde não se esperava: "doutor, o sangue eu já me acostumei. O que eu não aguento mais é a dor."

A dor é o que mudou. O sangue, ele conta, apareceu no ano passado: vivo, avermelhado, marcando o papel e às vezes gotejando quando ele termina; jamais misturado à massa fecal, jamais escuro. Foi assim que ganhou o nome que trouxe hoje. Nas duas consultas anteriores saiu com pomada e com a orientação de comer mais fibra, e as duas vezes melhorou um pouco. Mas há cinco dias apareceu uma dor que não tem hora: não vem só na evacuação, não passa depois, não deixa ele sentar direito e ontem à noite não deixou dormir. Ele tomou dipirona de seis em seis horas e não resolveu.

Você olha a ficha de novo. Pressão 148 por 88, temperatura 37,8 °C, e um campo em branco onde deveria estar o exame. Nos três atendimentos, ninguém olhou. O rótulo atravessou oito meses de prontuário sem nunca ter sido conferido — e não porque alguém tenha sido negligente, mas porque o exame que confere esse rótulo é o exame que todo mundo adia: exige tirar a roupa de quem não quer tirar, fechar a porta, achar uma luz e pedir uma posição constrangedora. É mais rápido escrever a palavra.

E aqui está o que este capítulo vai defender, do começo ao fim: o rótulo "é hemorroida" não é errado com frequência. Seu Eustáquio provavelmente tem hemorroida mesmo. O problema é que a hemorroida interna, que é a que sangra, não dói — e a dor contínua que trouxe ele hoje pertence a outra lista, curta e específica, em que estão a trombose, a fissura e uma coisa que não pode ir para casa com receita: o abscesso perianal.

Doença anorretal benigna é, ao mesmo tempo, altíssima em frequência e baixíssima em registro. O número de prevalência que circula em português vem de um estudo americano de 1990 citado pelo Projeto Diretrizes brasileiro: cerca de 4,4% da população geral com doença hemorroidária sintomática, com pico entre 45 e 65 anos, queda depois dos 65, e apresentação incomum antes dos 20. Nenhum dos documentos brasileiros lidos para este capítulo traz prevalência nacional. Quando alguém disser a você um percentual de brasileiros com hemorroida, vale perguntar de onde ele saiu.

O que muda conduta não é a prevalência, é a coincidência. O mesmo Projeto Diretrizes registra que a doença orificial — hemorroida, fissura, fístula, abscesso e condiloma — coexiste com lesões neoplásicas benignas e malignas do cólon e do reto em até 9,8% das vezes. Isto é: em cerca de um a cada dez pacientes que chegam com doença orificial, achar a doença orificial e parar ali significa deixar outra coisa para trás. Não é que a hemorroida esconda o tumor; é que os dois moram juntos com frequência suficiente para que encontrar um não seja resposta sobre o outro.

O sangramento hemorroidário quase nunca é volumoso. Isso importa por uma razão prática: quando aparece anemia no hemograma de alguém com doença orificial, a hemorroida é uma explicação estatisticamente ruim. O Projeto Diretrizes de 2005 tenta dar esse recado citando a incidência de anemia por sangramento hemorroidário, mas erra a escala em cem vezes ao reproduzir o número — a conta está aberta na nota de auditoria mais adiante. Corrigida, a incidência sustenta a regra que interessa: anemia em portador de hemorroida é motivo para investigar o cólon, não para culpar a hemorroida.

A fissura anal acomete adultos jovens, homens e mulheres em proporção semelhante, e localiza-se predominantemente na linha média posterior. Isso tem consequência de exame: a fissura típica está exatamente onde você vai olhar por último se afastar o glúteo com pressa. Fissura fora da linha média, múltipla, indolor ou sem hipertonia é outra história e vai para outra investigação.

Há um dado de processo que vale mais do que qualquer prevalência para o interno: a doença anorretal benigna é, no fluxo do SUS, uma condição de porta de entrada com desfecho quase inteiramente decidido na atenção primária. Os critérios brasileiros de encaminhamento exigem dois meses de tratamento clínico otimizado antes de a hemorroida e a fissura chegarem ao proctologista, o que significa que, para a maioria dos pacientes, o médico que vai tratar a doença é o que está na frente dele agora. Isso muda o peso da consulta: não é uma triagem para outra pessoa resolver, é o tratamento.

Sobre o abscesso anorretal e a fístula, o levantamento de fontes deste capítulo esbarrou num silêncio que é, ele mesmo, um achado: não há documento brasileiro em uso — nem do Ministério da Saúde, nem do Projeto Diretrizes — dedicado ao abscesso anorretal. O protocolo de regulação de Proctologia do RegulaSUS, de 2021, tem nove protocolos e nenhum deles é o abscesso anorretal; ele aparece só como pista de fístula e dentro do protocolo da doença pilonidal, que é a lesão de menor gravidade das duas. A regra brasileira que diz o que fazer com o abscesso perianal está num caderno de procedimentos da atenção primária, de 2011, e cabe em quatro linhas. Este capítulo as leva a sério.

Toda a semiologia deste capítulo cabe numa fronteira anatômica de poucos milímetros: a linha pectínea. Acima dela, o epitélio é colunar ou transicional e a inervação é visceral autônoma; abaixo, o epitélio é escamoso e a inervação é somática, rica em fibras de dor, temperatura e tato. É por isso que a mesma doença, um centímetro acima ou um centímetro abaixo, produz duas queixas completamente diferentes — e é por isso que a palavra "dor" é, no ânus, um dado topográfico antes de ser um sintoma.

O plexo hemorroidário interno fica acima da linha pectínea, é irrigado pela artéria retal superior e drena para o sistema porta pela veia mesentérica inferior. A maioria das pessoas tem três mamilos hemorroidários internos, nas posições anterior direita, posterior direita e lateral esquerda, o que segue as ramificações da artéria retal superior. Como a inervação ali é visceral, o paciente sente desconforto anal localizado, peso, sensação de esvaziamento incompleto — raramente dor com nome e endereço.

O plexo externo fica abaixo da linha pectínea, é irrigado pela artéria retal inferior, ramo da pudenda interna, e drena para as ilíacas internas e daí para a cava. Está em território somático. Uma trombose aqui dói de verdade, e a pele que a recobre transmite a dor com a mesma fidelidade com que a pele do dorso da mão transmitiria. Guarde a consequência de exame: quando o paciente aponta o dedo para um ponto e diz "é aqui", ele está descrevendo território somático, que fica abaixo da linha; quando descreve peso, incômodo difuso ou a sensação de não ter esvaziado tudo, está descrevendo território visceral, que fica acima. A precisão com que o paciente localiza o sintoma é, sozinha, um dado topográfico — e é de graça.

O mecanismo da doença hemorroidária propriamente dita é menos consensual do que os manuais sugerem, e o documento brasileiro exibe as duas leituras na mesma página sem escolher entre elas. Ele define hemorroida como dilatação varicosa das veias anorretais submucosas por pressão venosa persistentemente elevada — um modelo vascular — e, algumas linhas adiante, explica o prolapso como consequência do relaxamento do tecido conjuntivo entre a mucosa e a camada muscular do reto — um modelo mecânico, de coxim que desliza. Não são a mesma coisa: no primeiro, o alvo do tratamento é a pressão; no segundo, é a fixação. Boa parte da confusão terapêutica que o interno encontra vem daí.

A fissura anal começa como trauma direto: fezes endurecidas rompendo o canal anal distal, na linha média posterior, que é a região com menor reserva de perfusão. A fissura aguda é superficial, cerca-se de inflamação e a hipertonia do esfíncter que a acompanha é apenas secundária à dor. É aí que o ciclo se fecha sozinho: a dor contrai o esfíncter, o esfíncter reduz a perfusão da própria ferida, a ferida não cicatriza, e a evacuação seguinte rompe de novo. A fissura crônica é a que resiste às medidas higiênico-dietéticas por mais de seis semanas — úlcera de bordos irregulares, base endurecida e fibrosa, às vezes com as fibras circulares do esfíncter interno à mostra no fundo, e com dois acompanhantes que denunciam o tempo de doença: o plicoma sentinela na borda e a papila anal hipertrófica dentro do canal.

Entender esse ciclo é entender por que o tratamento tópico da fissura crônica não é analgésico. Nifedipina, diltiazem, dinitrato de isossorbida e trinitrato de glicerina, aplicados sobre a fissura e no canal anal, não são pomadas para aliviar: são relaxantes do esfíncter anal interno — uma esfincterotomia química, reversível, que devolve perfusão à ferida e permite que a fezes passe sem rasgar de novo. Anestésico tópico isolado alivia e não cicatriza; o próprio protocolo brasileiro registra que as medidas iniciais dão resultado clínico superior ao uso isolado de lidocaína 2% ou de corticoide tópico.

O abscesso anorretal tem origem nas glândulas do canal anal, cujos ductos desembocam na altura das criptas, junto à linha pectínea. Obstruído o ducto, a glândula infecta, e a coleção caminha pelos planos que encontrar: para fora, chegando ao subcutâneo perianal, onde é visível e palpável; para os lados, ocupando a fossa isquiorretal; ou para cima, entre os esfíncteres e acima do elevador, onde a pele externa continua absolutamente normal e a única pista é dor desproporcional e um toque retal doloroso de um lado só. A fístula é o que sobra quando esse trajeto epiteliza: um túnel entre a cripta de origem e a pele, que drena para sempre e não fecha com antibiótico. Nenhum documento brasileiro lido fixa uma classificação dos abscessos anorretais; a descrição acima é anatomia, e é assim que este capítulo a trata.

É por causa desses planos que o abscesso perianal não se comporta como o abscesso do braço. Na coxa, esperar a flutuação custa alguns dias de dor. No períneo, a mesma espera dá tempo à infecção de descolar fáscia, e a fasciite necrotizante que resulta — a gangrena de Fournier — tem uma característica traiçoeira descrita no manual de microbiologia do Ministério da Saúde: no início, o tecido que recobre a pele parece normal, tornando-se vermelho-azulado só conforme a doença progride. Quer dizer que a pele mente cedo. O que não mente é a dor desproporcional ao que se vê, a toxemia, a taquicardia, a crepitação e a evolução em horas. Diante disso, o exame não é para confirmar: é para levantar o telefone. Vale saber o que a microbiologia diz sobre esse quadro, porque explica por que antibiótico isolado não resolve: os agentes envolvidos são vários ao mesmo tempo — Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, enterococos e anaeróbios estritos —, e o pus pode drenar pela pele dos flancos ou por partes da ferida original, longe do ponto de partida. Uma infecção que caminha por planos e sai onde não entrou não se controla por via oral: controla-se removendo tecido.

Quatro doenças moram no mesmo palmo de corpo e chegam com queixas que se sobrepõem: sangue, dor, secreção, coceira, caroço. Separá-las é quase inteiramente clínico, e a chave é a mesma linha pectínea do bloco anterior — qual queixa domina, e se dói.

Uma advertência que vale para as seis seções seguintes: nenhuma delas encerra a pergunta sobre o cólon. Achar a hemorroida explica o sangue daquele dia; não explica o sangue de oito meses em quem tem mais de 40 anos, nem anemia, nem hábito intestinal que mudou. Essa fronteira tem dono e está declarada na quinta seção do bloco seguinte.

A investigação da doença anorretal benigna é quase toda física, e o exame que decide custa dois minutos, uma luva e uma luz. Nenhum dos quatro diagnósticos deste capítulo precisa de exame complementar para ser feito. O que precisa de exame complementar é a outra pergunta, a do cólon, e ela tem seção própria aqui embaixo.

Por isso a ordem das seções abaixo é a ordem real da consulta: primeiro montar o exame, depois olhar, depois tocar, depois decidir se o caso ainda precisa de anuscopia, depois decidir se precisa de colonoscopia, e por último saber quais exames não decidem nada.

Compare hemorroidas, fissura, abscesso e fístula pela relação com evacuação, evolução da dor, sangramento e secreção. Primeiro reconheça a urgência; depois examine com respeito e defina tratamento e retorno. As tabelas de comparação apoiam essa decisão, enquanto diferenças administrativas e apresentações comerciais ficam como consulta complementar.

1. 1Queixa anorretal na porta: sangue, dor, secreção, coceira ou caroço. Antes de qualquer coisa, pergunte se há dor e como ela se comporta.
2. 2A dor é contínua, progressiva, sem relação com a evacuação, e há febre ou toxemia? Trate como abscesso até prova em contrário e vá para o passo 3. Se não, siga para o passo 4.
3. 3Suspeita de abscesso: avaliação e drenagem oportunas por profissional habilitado. A apresentação superficial pode ser clínica; dor profunda, exame inconclusivo, recorrência ou suspeita de doença complexa pode exigir imagem. O interno participa sob supervisão direta. Suspeita de infecção necrosante exige acionamento cirúrgico imediato.
4. 4Monte o exame: porta fechada, luz dirigida, lençol, luva e gel, acompanhante oferecido. Decúbito lateral esquerdo com quadris e joelhos fletidos.
5. 5Inspecione a circunferência inteira, começando pela posterior, e depois com esforço evacuatório leve. Nomeie o que viu.
6. 6Toque e anuscopia dependem de consentimento e tolerância. Se a dor impedir exame adequado, não forçar; registrar e organizar analgesia, avaliação especializada ou exame sob anestesia conforme hipótese. Lesão dolorosa não pode servir de motivo para abandonar a investigação.
7. 7Feche o diagnóstico local pela tabela das quatro doenças, e escreva no prontuário o que a inspeção e o toque mostraram, com essas palavras.
8. 8Pergunte separadamente sobre o cólon: idade acima de 40 anos com sangramento, anemia sem causa, hábito intestinal que mudou, emagrecimento, massa, tenesmo, história familiar. Se qualquer resposta for sim, a investigação do cólon corre em paralelo — e ela é do capítulo de câncer colorretal.
9. 9Prescreva o tratamento clínico otimizado que couber e marque o retorno com data. Fibras, água, banho de assento, abolição do papel higiênico, e o tópico que o caso pede.
10. 10Tratamento clínico deve ter retorno definido. Persistência, diagnóstico duvidoso, sangramento relevante, lesão suspeita ou complicação permite antecipar encaminhamento; dois meses não constituem espera obrigatória. Fístula precisa de avaliação especializada, com urgência se houver abscesso ou repercussão sistêmica.

Anemia e sangramento. A incidência de anemia importante atribuída à doença hemorroidária é baixa na referência citada. A presença de hemorroida não encerra a investigação da anemia. Não use uma transcrição de incidência com denominador diferente para apresentar esse achado como esperado.

Lidocaína sem vasoconstritor. A bula citada limita a dose individual a 4,5 mg/kg, em geral sem ultrapassar 300 mg. Na solução a 1%, 300 mg correspondem a 30 mL. Calcule o limite em miligramas e só depois converta para o volume da apresentação disponível.

Concentração e volume. Sessenta mililitros a 0,5% contêm 300 mg; o mesmo volume a 1% contém 600 mg. Um volume de uma linha de tabela não pode ser aplicado indistintamente a duas concentrações. Inclua o total de anestésico no planejamento do procedimento.

Abscesso perianal. Ausência de flutuação não justifica adiar a avaliação do quadro descrito. Uma técnica geral de drenagem de abscesso superficial não resolve sozinha a abordagem de toda infecção perianal. Reconheça a extensão, a repercussão e os limites do local de atendimento.

Graduação da doença hemorroidária. Descreva o comportamento do prolapso e o sangramento separadamente. Isso permite compreender o caso mesmo quando classificações transcritas usam formulações diferentes. O encaminhamento deve apresentar o achado, além do grau atribuído.

Fissura aguda e crônica. Taxas de cicatrização dependem do grupo e do tratamento estudados. Não combine a resposta de fissuras agudas e crônicas em uma previsão única. Registre aspecto, duração, tratamento realizado e evolução, para que o resultado possa ser interpretado.

Prazos de tratamento e encaminhamento. Seis semanas, oito semanas e dois meses aparecem em contextos diferentes nas referências. A data inicial, o aspecto da fissura e a adequação do tratamento ajudam a interpretar esses marcos; o calendário não substitui a avaliação clínica.

Localização. Percentuais de fissura posterior e anterior podem vir de populações com distribuição diferente por sexo. Use a localização para descrever a lesão e organizar a avaliação, sem somar faixas de origens distintas.

Leitura da prescrição. Diosmina de 450 mg e hesperidina de 50 mg totalizam 500 mg na apresentação citada. Metronidazol de 400 mg três vezes ao dia por sete dias corresponde a 21 comprimidos. A conta ajuda a conferir a receita quando o regime tiver indicação; não cria indicação por si só.

Acesso à urgência. Protocolos de consulta e técnicas de procedimentos têm finalidades diferentes. A ausência do abscesso numa lista de encaminhamentos eletivos não modifica a necessidade de avaliar e tratar a urgência apresentada no capítulo.

A conduta deste capítulo tem duas velocidades, e a primeira decisão da consulta é escolher entre elas. A pergunta é sobre a dor: se ela é contínua, progressiva e não tem relação com a evacuação, o caso é de hoje. Todo o resto tem semanas.

Os marcos abaixo seguem a consulta do seu Eustáquio, que chegou com as duas coisas ao mesmo tempo: uma doença hemorroidária de oito meses nunca examinada e uma dor de cinco dias que não pertencia a ela.

1. Consulta índice — os primeiros cinco minutos

   Antes de qualquer exame, a anamnese dirigida separa as duas velocidades. Pergunte como a dor se comporta em relação à evacuação, se há febre, se piorou dia a dia, e se está pior hoje do que ontem. Pergunte pelo sangue: cor, momento, se está misturado às fezes. Pergunte pelo prolapso: sai? volta sozinho? você empurra? fica fora? Pergunte pelo hábito intestinal, por perda de peso e por história familiar. Esses três blocos de pergunta decidem, respectivamente, se o caso é de hoje, qual é o grau que vai no encaminhamento, e se a pergunta do cólon está aberta.

   Prescrição

   • Registrar em texto livre: comportamento da dor em relação à evacuação; presença de febre; velocidade de piora
   • Registrar: cor do sangue, momento em relação à evacuação, se está ou não misturado às fezes
   • Registrar: prolapso — ausente, reduz espontaneamente, reduz manualmente, irredutível
   • Registrar: alteração persistente de hábito intestinal, emagrecimento, história familiar de neoplasia colorretal

2. Consulta índice — o exame, ainda hoje

   Monte e faça. Porta fechada, luz dirigida, lençol, luva, gel, acompanhante oferecido, decúbito lateral esquerdo. Inspecione a circunferência inteira, depois com esforço evacuatório leve. Toque retal, exceto se houver lesão dolorosa visível. No caso do seu Eustáquio, a inspeção encontra plicomas e um mamilo que exterioriza ao esforço e volta sozinho — e, na posição lateral esquerda, uma tumoração endurecida, quente e exquisitamente dolorosa a três centímetros da borda anal, sem flutuação. Não é a hemorroida que dói.

   Prescrição

   • Descrever a inspeção anal em palavras, não em rótulo: o que se vê, onde, e o que aparece ao esforço
   • Descrever o toque retal: tônus de repouso e de contração, massa, dor localizada, conteúdo da luva
   • Se o toque foi adiado por lesão dolorosa, escrever que foi adiado e por quê
   • Nomear o achado dominante e o achado secundário separadamente

3. Consulta índice — a bifurcação

   Com uma tumoração perianal quente, endurecida e dolorosa, com febre de 37,8 °C, o caso saiu do trilho ambulatorial. Não se pede exame para confirmar abscesso perianal, não se espera flutuação e não se prescreve antibiótico para reavaliar em uma semana. A decisão é sobre onde drenar, não sobre se drena. Coleção superficial, bem delimitada, em paciente estável, e médico apto: drena-se na unidade. Coleção extensa, mal delimitada, paciente diabético descompensado, imunossuprimido, toxêmico, ou qualquer dúvida diagnóstica: cirurgião, com urgência, hoje. Há uma terceira saída, e é a mais honesta quando cabe: não estou seguro do diagnóstico, e por isso encaminho. O caderno nacional autoriza essa saída expressamente, e usá-la é melhor do que tentar um procedimento acima da própria mão — drenagem insuficiente é pior do que nenhuma, porque compra a mesma demora com aparência de tratamento feito. O que não é saída, em nenhuma das três hipóteses, é mandar para casa com receita.

   Prescrição

   • Não solicitar anuscopia, retossigmoidoscopia ou coagulograma como condição para drenar
   • Aferir glicemia capilar e sinais vitais completos antes de decidir o local do procedimento
   • Se houver dor desproporcional ao achado, crepitação, necrose ou toxemia: acionar cirurgia e transporte imediatamente
   • Registrar a hora da decisão e o nome de quem foi acionado

4. Consulta índice — a drenagem, se for na unidade

   A técnica do Caderno de Atenção Primária n. 30 é a referência nacional e cabe resumi-la pelo que ela decide: antissepsia, campo estéril, bloqueio de campo regional a cerca de 1 cm do perímetro da lesão e ao longo da linha de incisão projetada, incisão longa e profunda o bastante para drenagem espontânea, quebra das loculações com pinça hemostática, irrigação com soro fisiológico e dreno de Penrose ou gaze deixando 1 a 2 cm para fora, para impedir que a incisão sele. Incisão pequena é a causa número um de recidiva. Atenção à dose do anestésico: use o teto da bula, não o número do caderno — a conta está na nota de auditoria. Duas advertências de execução completam a técnica. A primeira: a anestesia local é para a pele, para permitir a abertura, e não para dentro da cavidade — anestésico injetado no meio do pus não anestesia e espalha. A segunda: depois que o pus sai espontaneamente, não esprema a pele em volta, porque isso empurra a infecção para o subcutâneo adjacente; a limpeza se faz quebrando as loculações com a pinça e irrigando, não comprimindo. E oriente o retorno ativo: o paciente precisa saber quais sinais o trazem de volta antes da data marcada, e ouvir isso em palavras que ele repetiria para alguém de casa.

   Prescrição

   • Lidocaína 1% sem vasoconstritor, teto de 300 mg no adulto, o que corresponde a 30 mL da solução a 1%
   • Incisão longa sobre a área de maior abaulamento, seguida de quebra digital ou instrumental das loculações
   • Irrigação com soro fisiológico 0,9% e colocação de dreno de Penrose com 1 a 2 cm exteriorizados
   • Curativo com gaze; retorno em 24 a 48 horas para retirada do dreno e reavaliação da ferida
   • Antibiótico apenas se houver celulite coexistente, imunossupressão ou corpo estranho — nunca no lugar da drenagem

5. Consulta índice — a doença hemorroidária, que continua existindo

   Resolvido o que era urgente, o que era crônico não desaparece. O tratamento clínico otimizado que o protocolo brasileiro define tem quatro itens e nenhum é medicamento: banhos de assento em água morna por 10 a 15 minutos, 2 a 4 vezes ao dia e após evacuar; ingesta hídrica de 1,5 a 2 litros por dia; 20 a 35 g de fibra por dia; e abolição do papel higiênico, com limpeza por água morna e sabonete neutro. O tópico entra como sintomático, e o protocolo prefere a formulação sem corticoide; onde o recurso é limitado, lidocaína gel isolada, 3 a 4 vezes ao dia conforme necessidade — que é, aliás, a única dessas opções que a Rename cobre.

   Prescrição

   • Banho de assento em água morna, 10 a 15 minutos, 2 a 4 vezes ao dia e após cada evacuação
   • Água: 1,5 a 2 litros por dia, com a quantidade escrita e não apenas 'beber bastante'
   • Fibra: 20 a 35 g por dia; plantago 3 a 30 g por dia em dose diária dividida está na Rename, componente básico
   • Abolir papel higiênico; limpeza com água morna e sabonete neutro
   • Lidocaína gel 2%, aplicação fina perianal, 3 a 4 vezes ao dia conforme a dor
   • Manejar a constipação, se presente: lactulose 667 mg/mL ou supositório de glicerol, ambos na Rename

6. Retorno em 24 a 48 horas — quem drenou

   Reavalie dor, febre, eritema e drenagem e procure cavidade residual ou extensão. Se foi colocado dreno, a retirada depende do tipo, do objetivo e do plano do responsável, não de rotina no dia seguinte. Piora exige avaliação de controle do foco; ajustes antimicrobianos podem acompanhar essa avaliação, mas não substituem drenagem adequada.

   Prescrição

   • Marcar a borda do eritema com caneta na primeira avaliação, para comparar objetivamente no retorno
   • Retirar o dreno de Penrose e inspecionar se a cavidade esvaziou
   • Orientar compressas mornas por 15 minutos, 4 vezes ao dia, e troca diária do curativo
   • Reencaminhar imediatamente se houver avanço do eritema, dor crescente, febre nova ou crepitação

7. Semana 2 a 8 — o relógio do tratamento clínico

   É aqui que a consulta seguinte se prepara. Para a doença hemorroidária, o protocolo brasileiro exige tratamento clínico otimizado por dois meses antes de encaminhar — e é obrigação sua garantir que esses dois meses tenham sido de fato de tratamento, e não de espera. Para a fissura, as medidas iniciais e, na crônica ou na que não melhora, o tópico relaxante do esfíncter: nifedipina 0,2 a 0,3% duas a quatro vezes ao dia, ou diltiazem 2% três vezes ao dia, ou dinitrato de isossorbida 1% duas vezes ao dia, ou trinitrato de glicerina 0,2% duas vezes ao dia, todos por oito semanas e todos por manipulação — nenhum deles tem apresentação industrial coberta pela Rename. Diga isso na hora de entregar o papel; deixar que ele descubra no balcão custa o tratamento inteiro. Para a trombose hemorroidária, o relógio é outro e mais curto: a dor é máxima nos primeiros dias e cede sozinha à medida que o coágulo organiza, de modo que a excisão só compensa enquanto a dor está no auge. Passado esse ponto, cortar troca uma dor que já está passando por uma ferida que vai doer — e o tratamento clínico com banho de assento, analgesia e tópicos leva ao mesmo lugar em algumas semanas.

   Prescrição

   • Fissura aguda: apenas as medidas iniciais, com retorno marcado em 3 semanas
   • Fissura crônica ou persistente: acrescentar um relaxante tópico do esfíncter interno por 8 semanas
   • Avisar por escrito que o tópico da fissura é manipulado e não está na Rename; oferecer alternativa se o custo inviabilizar
   • Advertir sobre cefaleia como efeito adverso esperado dos doadores de óxido nítrico
   • Marcar retorno com data, não 'se piorar'

8. Mês 2 — o encaminhamento, se ainda for preciso

   O encaminhamento é a prescrição final deste capítulo e o protocolo brasileiro diz exatamente o que ele deve conter. Para hemorroidas: sinais e sintomas com descrição da inspeção anal e do toque retal, classificação em interna, externa ou mista, grau de I a IV das internas, e os tratamentos já realizados com tempo de duração. Para fissura: os mesmos dois primeiros itens, mais a presença de comorbidade orificial, a presença de alteração de hábito intestinal e os tratamentos realizados. Para fístula, o encaminhamento é imediato, sem tratamento clínico a esgotar, e o caso apenas suspeito já basta. E escreva a expectativa: o protocolo pede que o médico assistente diga o que espera do encaminhamento, e "avaliação de ligadura elástica" ou "avaliação de esfincterotomia" informa a regulação de um jeito que "avaliar" não informa. Por fim, oriente o paciente a levar à primeira consulta especializada o documento de referência, as receitas do que está usando e os exames recentes — é uma instrução do próprio protocolo e evita que a consulta conquistada em dois meses se gaste em recontar a história.

   Prescrição

   • Hemorroidas: encaminhar após 2 meses de tratamento clínico otimizado sem resposta
   • Fissura: encaminhar se recorrente ou refratária a 2 meses de tratamento otimizado, ou se houver fístula associada
   • Fístula anal suspeita ou confirmada: encaminhar de imediato, e sinalizar prioridade se houver abscessos de repetição
   • Hemorroida encarcerada: urgência ou emergência, no mesmo dia
   • Preencher o campo de exame físico com a descrição da inspeção e do toque — é o campo que mais falta e o que mais devolve pedido

Reavaliar doença anorretal benigna é, na maior parte das vezes, reavaliar sintoma. Mas há quatro parâmetros que não são sintoma e que mudam decisão sozinhos: a extensão do eritema perianal marcada a caneta, a hemoglobina de quem sangra há meses, o cumprimento real do tratamento otimizado e a data de retorno que foi ou não marcada.

A pergunta silenciosa que atravessa todos eles é a mesma da consulta índice: alguma coisa aqui ainda pertence ao cólon?

Este é o capítulo em que a conversa faz parte do diagnóstico, e não é figura de linguagem: um exame que o paciente recusa é um diagnóstico que não acontece. O que vem a seguir são falas para os pontos exatos em que a consulta emperra.

A regra que atravessa todas elas: fale o que vai acontecer antes de acontecer, e nunca dê a notícia com o paciente ainda descoberto.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Joaquina tem 31 anos, é auxiliar de cozinha e chega ao ambulatório com uma queixa que ela hesita em nomear. Diz que "vai ao banheiro com medo" há uns dois meses. A dor vem no momento da evacuação, como se fosse cortada, e continua depois — às vezes por uma hora, às vezes a manhã inteira. Vê sangue vivo no papel, pouco. Está evitando comer para não precisar evacuar e já perdeu dois quilos por isso. Passou uma pomada de hemorroida da irmã por três semanas, sem melhora. Não tem febre, não tem secreção, não tem diarreia. Última gestação há quatro anos, parto normal, sem laceração relatada.

1. O que penso agora

   A dor tem hora, e é a hora que decide. Dor durante e depois da evacuação, com sangramento pequeno no papel, é o padrão da fissura anal, e o comportamento alimentar dela — evitar comer para não evacuar — é a assinatura comportamental desse quadro. Hemorroida interna não daria essa dor. Abscesso daria dor contínua e sem relação com evacuar. Vou confirmar com a inspeção, e já sei que provavelmente vou adiar o toque.

2. O que faço primeiro

   Monto o exame antes de pedir qualquer coisa: fecho a porta, ofereço acompanhante, explico a posição e o passo a passo, cubro o que não vou examinar. Decúbito lateral esquerdo, joelhos fletidos. Afasto as nádegas com cuidado, começando pela posterior, e peço um esforço evacuatório leve.

3. O que encontro

   Na linha média posterior, uma solução de continuidade longitudinal com bordos já espessados, base esbranquiçada e fibrosa, e um plicoma pequeno na borda, logo abaixo. Nenhuma tumoração, nenhum orifício com secreção, nenhum calor local. O esfíncter contrai visivelmente à aproximação. Isso não é fissura aguda: os bordos fibrosos e o plicoma sentinela dizem que ela já passou das seis semanas.

4. O que decido sobre o toque

   Adio. A lesão é dolorosa e visível, e o documento brasileiro orienta evitar o exame digital exatamente nessa situação. Escrevo no prontuário que o toque foi adiado pela dor da fissura e que será feito no retorno, quando a dor tiver cedido. O que eu perderia sem esse registro é a chance de alguém, dali a um mês, achar que o toque foi feito e foi normal.

5. O que prescrevo hoje

   As medidas iniciais completas, com números: banho de assento em água morna, 10 a 15 minutos, 2 a 4 vezes ao dia e depois de cada evacuação; 1,5 a 2 litros de água por dia; 20 a 35 g de fibra por dia, e plantago está na Rename; abolir papel higiênico, lavando com água morna e sabonete neutro. E, como a fissura já é crônica, acrescento o relaxante tópico do esfíncter interno desde já, sem esperar seis semanas para chamá-la pelo nome que ela já tem.

6. O que digo sobre a receita

   Digo que a pomada é manipulada, que precisa de farmácia de manipulação e que tem custo, e pergunto ali mesmo se isso é possível para ela. Explico que ela não é analgésico: relaxa o músculo para a ferida cicatrizar, e por isso não pode ser trocada por pomada de anestésico. Aviso da cefaleia, se for um doador de óxido nítrico. E digo o prazo: oito semanas, com retorno marcado antes disso.

7. O que faço com a pergunta do cólon

   Faço a pergunta e registro a resposta. Ela tem 31 anos, sem alteração persistente de hábito intestinal, sem massa, sem história familiar de neoplasia colorretal, sem anemia clínica, e a perda de dois quilos tem explicação declarada — ela parou de comer por medo. O sangramento é pequeno e está explicado pela lesão que eu vi. Não abro investigação de cólon agora, e escrevo por que não abri.

8. O retorno

   Marco com data, em três semanas, não 'se piorar'. No retorno vou fazer três coisas: perguntar item por item o que ela conseguiu cumprir, fazer o toque retal que ficou adiado, e reinspecionar a fissura. Se estiver melhor, mantenho até completar as oito semanas. Se estiver igual, confiro a constipação antes de trocar de medicamento — é ali que a falha costuma estar.

9. O que registro, e por quê

   Escrevo a inspeção em palavras — localização, aspecto dos bordos, presença do plicoma —, escrevo que o toque foi adiado e o motivo, escrevo a prescrição com números e escrevo a data do retorno. Não escrevo "fissura anal" e ponto: dali a dois meses, quando eu ou outra pessoa formos preencher o encaminhamento, o campo que o protocolo exige é exatamente a descrição da inspeção anal e do toque retal. Prontuário bem escrito hoje é o que impede o pedido de voltar depois — e é o que impede alguém de repetir nela o que fizeram três vezes com o seu Eustáquio.

10. Quando isso deixa de ser meu

    Se, ao final do tratamento otimizado, a fissura persistir ou recorrer, o encaminhamento para Proctologia está indicado e vai com os cinco campos que o protocolo pede, inclusive a descrição da inspeção e do toque. E há um atalho: se eu encontrasse uma fístula associada, o encaminhamento seria imediato, sem esperar prazo nenhum. Se a fissura fosse atípica — múltipla, fora da linha média, sem hipertonia —, a investigação seria outra, e a doença perianal do Crohn tem capítulo próprio, em Gastroenterologia.

Vanderlei tem 54 anos, é motorista de van escolar e vive com diabetes tipo 2 há nove anos, em uso irregular de metformina. Chega ao pronto-atendimento no quarto dia de cefalexina, prescrita numa unidade básica com o diagnóstico de "abscesso perianal — aguardar amadurecer". Diz que a dor não passou: piorou. Não consegue sentar, dormiu sentado na cadeira da sala, e hoje sentiu calafrio. Temperatura 38,4 °C, frequência cardíaca 112, pressão 118 por 70, glicemia capilar 348 mg/dL. À inspeção, área endurecida e quente na região perianal à direita, com cerca de seis centímetros, eritema que se estende em direção à raiz da coxa, muito dolorosa à palpação — e sem flutuação.

1. O que o caso já resolveu por você

   O diagnóstico está feito e não depende de mais nenhum dado: é abscesso perianal. A dor contínua e progressiva, sem relação com a evacuação, a tumoração quente e endurecida e a febre bastam. Você não precisa de anuscopia, não precisa de retossigmoidoscopia e não precisa de coagulograma para saber disso.

2. O que já se sabe que não funcionou

   Quatro dias de antibiótico oral com piora. Isso não é falha do antibiótico: é tratamento errado desde o primeiro dia, porque antibiótico não penetra nem esvazia uma coleção. A orientação de 'aguardar amadurecer' é o erro que o documento nacional proíbe expressamente na região perianal, e os quatro dias perdidos são exatamente o intervalo em que a fasciite se instala no diabético descompensado.

3. O que falta decidir

   Falta responder três coisas, nesta ordem, e a primeira delas tem menos de um minuto: este quadro é apenas um abscesso, ou já é gangrena de Fournier? Onde este abscesso vai ser drenado? E o que se faz enquanto isso acontece?

4. Continuidade do caso e prática do internato

   Siga Eustáquio do exame ao controle da dor e ao retorno; confronte a hipótese local com a necessidade de investigar o cólon.

5. Questão integrativa 1

   Por que Eustáquio precisa ser examinado antes de receber outra pomada?

6. Questão integrativa 2

   A falta de febre exclui abscesso?

7. Questão integrativa 3

   O que fazer se o toque for intolerável?

8. Questão integrativa 4

   Quando a imagem pode ajudar?

9. Questão integrativa 5

   Fístula e abscesso têm o mesmo grau de urgência?

10. Questão integrativa 6

    Dois meses de tratamento devem ser aguardados diante de lesão suspeita?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.