A hora seguinte

Quarta-feira, quinze e quarenta. A ala é de clínica médica, tem dezoito leitos e ocupa o segundo andar de um hospital geral que atende a cidade e mais quatro em volta. A visita acabou às onze, o residente desceu para o pronto-socorro depois do almoço e vai voltar às cinco. Você é o interno que ficou com o andar. No leito 9 está Edeltrudes Imbassahy, 71 anos, aposentada, quarto dia de internação por pneumonia comunitária, melhorando: saturando bem em ar ambiente, comendo, andando até o banheiro com a filha do lado. Às quinze e trinta o técnico de enfermagem passa no posto e diz que a dona Edeltrudes está com trinta e oito e dois e queixa de dor no corpo.

Você abre a prescrição do dia no computador. O item de antitérmico está lá, prescrito de manhã, se necessário, e é dipirona. Você não prescreveu esse item; você o transcreveu de ontem, como transcreveu os outros doze, às sete e dez da manhã, antes da visita, com o residente do lado atendendo o telefone. O técnico pergunta se pode dar. Você diz que pode. Ele dá, e anota o horário na folha de aprazamento.

Às dezesseis e cinco a filha te chama no corredor. A mãe está com placas vermelhas no tronco e nos braços, coçando, e o lábio inferior está inchado. Você entra, olha, mede: a paciente está falando normalmente, sem estridor, sem chiado, saturando noventa e sete por cento, pressão cento e vinte por setenta. É urticária com angioedema de lábio, sem sinal de acometimento de via aérea. Você chama a enfermeira, ela chama o médico diarista, e os dois começam a resolver o quadro. Isso é a parte fácil, e é a única parte deste capítulo que tem protocolo pronto e é rápida de aprender.

Enquanto isso você volta ao computador e faz uma coisa que ninguém te ensinou e que você faz por instinto: abre a ficha de admissão para conferir a alergia. Ela está lá, escrita à mão pelo plantonista da entrada, no campo de antecedentes, quarta linha: reação cutânea a dipirona há seis anos. Não está no cabeçalho da prescrição, não está na pulseira, não está na capa do prontuário e não estava na sua frente às sete e dez da manhã. Está no prontuário desde o primeiro dia, e passou por dois plantões e quatro transcrições sem ser vista.

Nos oito minutos seguintes, quatro coisas passam pela sua cabeça, e as quatro são armadilhas. A primeira é abrir a prescrição e suspender o item — o que resolve o risco de repetição e, feito antes de qualquer aviso, apaga a versão que a paciente recebeu. A segunda é entrar no quarto e dizer alguma coisa: a filha está te olhando e a pergunta vai vir, e você ainda não sabe o suficiente para responder. A terceira você nem percebe que teve, porque quem tem é o técnico: ele recolhe a bandeja, e a ampola vazia com o número do lote vai para o descarte junto com a seringa. A quarta é a mais confortável de todas — esperar as cinco horas, quando o residente volta, e contar tudo a ele, que aí o problema passa a ser dele.

Nenhuma das quatro é maldade e nenhuma é rara. As quatro têm em comum a mesma coisa: são maneiras de fazer o tempo passar. E o tempo, aqui, não é neutro. A paciente ainda está evoluindo e pode piorar; o material que prova o que foi dado ainda existe e vai deixar de existir em minutos; a sua lembrança de quem disse o quê às sete e dez está no ponto mais nítido em que vai ficar; e a primeira frase que a família ouvir vai ser a régua contra a qual todas as frases seguintes vão ser comparadas, inclusive as verdadeiras.

Este capítulo é sobre essa hora. Não sobre como evitar o item errado na prescrição — isso é de As barreiras que parecem burocracia, o capítulo anterior nesta apostila, dono das barreiras que impedem o evento, e é para lá que você vai para saber por que a alergia deveria estar no cabeçalho e não na quarta linha da admissão. Não sobre como se escreve o registro — a mecânica do que vai ao prontuário, a errata e o limite penal da alteração são de O documento que você mais escreve, e não se repetem aqui. Este capítulo trata do que se faz depois que o dano aconteceu: em que ordem, com quem, com que palavras, e o que se conta a quem sofreu o dano.

E trata de uma coisa que o interno aprende cedo e errado: que contar ao paciente é assunto de quem tem registro no conselho, e que a sua parte é sair da sala. A primeira metade dessa frase é verdadeira. A segunda produz, com frequência maior do que qualquer serviço admite, o desfecho em que a família descobre por acaso — no corredor, na conta, no relatório de alta, na fala de um funcionário que não sabia que ninguém tinha contado.

Não há doença a descrever aqui, nem taxa por mil pacientes-dia a decorar. O que este bloco levanta é um conjunto de obrigações: o que o Brasil manda fazer depois que o dano acontece, quem é o destinatário de cada dever, em quanto tempo, e — a parte que muda a sua conduta — para quem nenhum dever aponta. O retrato final tem um formato inesperado, e é melhor dizê-lo já: as obrigações brasileiras depois do evento adverso apontam todas para cima e para os lados, e nenhuma delas aponta para o paciente.

Comece pelo vocabulário, porque ele é a primeira coisa que decide o que você tem de fazer. O documento que fixa os termos no Brasil é o Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente, do Ministério da Saúde com a Fiocruz e a Anvisa, de 2014, que transcreve a escada da Classificação Internacional para a Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde. São cinco degraus. Incidente é evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente. Dentro dele, circunstância notificável é o incidente com potencial dano ou lesão; near miss é o incidente que não atingiu o paciente; incidente sem lesão é o que atingiu o paciente e não causou dano; e evento adverso é o incidente que resulta em dano.

Repare no eixo dessa escada, porque ele explica quase tudo o que vem depois. Os cinco degraus se distinguem por uma coisa só: até onde a falha chegou. Não há, em nenhum deles, nada sobre o que a pessoa fez — se errou, se foi imperita, se estava cansada, se seguiu a rotina do serviço. A palavra erro não é degrau nenhum dessa escada. Ela não aparece na RDC nº 36/2013, que é a norma obrigatória, e não é definida em lugar nenhum do sistema de segurança do paciente brasileiro. Guarde isso: evento adverso é uma categoria de desfecho, e erro é uma categoria de conduta, e as duas moram em documentos diferentes, escritos por instituições diferentes, para finalidades diferentes.

A obrigação de notificar está no art. 10 da RDC nº 36/2013 e é mais estreita do que quase todo mundo supõe. Ela manda notificar eventos adversos — o degrau de cima da escada, o que teve dano —, e não os incidentes sem dano. Manda que a notificação seja feita mensalmente, pelo Núcleo de Segurança do Paciente, até o décimo quinto dia útil do mês seguinte ao mês de vigilância. E o parágrafo único abre a única exceção de prazo: evento adverso que evolua para óbito tem setenta e duas horas. O art. 9º, logo antes, diz que o monitoramento dos incidentes e dos eventos adversos é do Núcleo — de modo que a leitura que fecha os dois artigos é: por dentro, o serviço acompanha a escada inteira; para fora, para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, sobe o degrau que teve dano.

Nada disso é dito a você. Todos os prazos do art. 10 correm entre o Núcleo e a Anvisa; o sujeito da obrigação é o serviço de saúde e o seu Núcleo, nunca o profissional. Não existe, na norma brasileira, prazo para o interno, o residente ou o assistente avisarem o Núcleo do que aconteceu. A consequência prática é direta e vale mais do que decorar o prazo: as setenta e duas horas que você vai ouvir citadas no corredor não são o seu relógio, e quem esperar por elas terá gasto todo o tempo de quem de fato tem prazo.

A Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 09/2025 detalha o formulário. O módulo de assistência à saúde do Notivisa tem dez etapas; as quatro primeiras — tipo de incidente, consequências para o paciente, características do paciente e características do evento — são obrigatórias em toda notificação. As seis restantes, que incluem fatores contribuintes, detecção, fatores atenuantes do dano e ações para reduzir o risco, só se tornam obrigatórias em duas situações: óbito causado por evento adverso e never event da lista de trinta itens definida pela Anvisa. Nesses dois casos, o serviço tem sessenta dias corridos a partir da notificação para fechar as dez etapas, que é o que a nota chama de análise de causa raiz. Há ainda um segundo formulário, para o cidadão: paciente, familiar e acompanhante notificam sem cadastro e sem prazo máximo.

Agora some as portas. Além do caminho da vigilância, o mesmo fato tem outros dois destinos previstos em norma brasileira viva, e nenhum deles menciona o primeiro. O Código de Ética Médica, no Capítulo II, inciso III, dá ao médico o direito de apontar falhas em normas, contratos e práticas internas da instituição em que trabalha e, no mesmo inciso, o dever de comunicá-las ao Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição e à Comissão de Ética da instituição, quando houver. E a Resolução CFM nº 2.434, de 3 de julho de 2025, no art. 6º, VIII, impõe ao coordenador do curso de medicina comunicar ao Conselho Regional quaisquer irregularidades, infrações éticas ou eventos adversos graves observados nos campos de estágio que envolvam estudantes, professores ou preceptores.

São três rotas para o mesmo fato: uma epidemiológica, que sobe ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária para virar estatística e política; uma ética, que vai ao Conselho e à Comissão de Ética; e uma de ensino, que vai do coordenador do curso ao Conselho quando o cenário é campo de estágio — o seu caso. Nenhuma das três cita as outras. Não há vocabulário comum entre elas: a resolução do Conselho de 2025 fala em evento adverso grave, e a palavra grave não é definida nem lá, nem na RDC de 2013, nem no documento de referência de 2014. Você vai notificar por uma porta que a norma da porta ao lado não sabe que existe.

Falta a quarta porta, e a ausência dela é o achado central deste capítulo. Nenhuma das três rotas termina no paciente. A RDC nº 36/2013 menciona o paciente uma única vez fora das definições, no art. 8º, XVI, e ali para dizer que o Plano de Segurança do Paciente deve estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada — o que é sobre participar do cuidado, não sobre ser informado do que deu errado nele.

O rol brasileiro do que a pessoa tem direito de saber sobre a própria saúde está na Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde, hoje o Título I da Portaria de Consolidação nº 1, de 28 de setembro de 2017. O art. 4º, parágrafo único, II lista treze alíneas, de a até m: possíveis diagnósticos, diagnósticos confirmados, justificativas e riscos dos exames, resultados dos exames, objetivos e riscos dos procedimentos, duração do tratamento, necessidade de anestesia, partes do corpo afetadas e efeitos colaterais, tempo de recuperação, evolução provável do problema, custo das intervenções e, na última, outras informações que forem necessárias. Nenhuma das treze é o incidente. Na consolidação inteira dos direitos dos usuários da saúde, com duzentas e setenta e uma páginas, a expressão evento adverso não aparece nenhuma vez.

E o Código de Ética Médica usa a palavra erro exatamente uma vez, no art. 50, que veda acobertar erro ou conduta antiética de médico. É uma vedação real e com dentes, mas repare no lugar dela: está no capítulo da relação entre médicos, e o bem que ela protege é a profissão. A única vez que o Código brasileiro nomeia o erro, ele está regulando o que um médico deve ao outro, e não o que o médico deve a quem sofreu o dano.

Junte as peças. O Brasil tem uma obrigação de notificação epidemiológica com prazo, sujeito e sistema definidos; tem duas obrigações éticas de comunicação a conselhos e comissões; tem um rol detalhado de treze alíneas do que se informa ao paciente sobre a doença dele; e não tem uma linha que mande contar ao paciente que ele foi lesado pelo cuidado. Isso não quer dizer que não se conta, e o resto deste capítulo vai defender o contrário com razões práticas e clínicas. Quer dizer uma coisa mais desconfortável e mais útil: quando você contar, não vai estar cumprindo um procedimento; vai estar decidindo, e a decisão vai ser sua e do médico assistente, sem norma para se apoiar e sem norma para se esconder atrás.

Três relógios começam a andar no instante em que o dano acontece, e eles andam em velocidades diferentes. O primeiro é o do paciente: enquanto ele corre, ainda dá para mudar o desfecho. O segundo é o do material: enquanto ele corre, ainda existe no mundo físico a prova do que foi administrado. O terceiro é o da versão: enquanto ele corre, ainda não foi dita a primeira frase que vai organizar tudo o que se disser depois. Quase todo desastre administrativo e humano que segue um evento adverso vem de tratar os três como se tivessem a mesma folga, quando o segundo se esgota em minutos e o terceiro se esgota na primeira vez que alguém abre a boca.

O relógio do paciente é o único que a faculdade te ensinou a ler. Vale só uma observação, e é sobre a palavra dano. A definição brasileira, no art. 3º, III da RDC nº 36/2013, é larga de propósito: comprometimento da estrutura ou função do corpo e qualquer efeito dele oriundo, incluindo doença, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo ser físico, social ou psicológico. Sofrimento está lá, e psicológico está lá. Isso muda a conta do que ainda dá para mitigar: você não deixou de poder ajudar quando a placa de urticária cedeu. Uma paciente que passa a noite sem saber por que aquilo apareceu, com medo do remédio seguinte, continua sofrendo um dano que o antialérgico não trata e que uma conversa trata.

O relógio do material é o mais curto e o único que ninguém vigia. Numa enfermaria em funcionamento, a ampola vazia vai para o descarte em minutos, a seringa vai junto, o equipo é trocado no próximo horário, a bomba é reprogramada para a infusão seguinte, o frasco parcialmente usado volta para a bandeja e se mistura, e a folha impressa de aprazamento é substituída na virada do plantão. O que se perde não é sentimental: a etapa 4 do formulário do Notivisa pede as características do incidente, e as características de um incidente medicamentoso são o nome, a concentração, o lote e a via — dados que estavam impressos num vidro de dois centímetros que agora está numa caixa de perfurocortante fechada. Ninguém precisa querer esconder para que a informação desapareça; basta que a enfermaria continue funcionando.

O relógio da versão é o mais traiçoeiro porque a maioria das pessoas não sabe que ele existe. A primeira explicação que a família ouvir será repetida por ela ao resto da parentela, será a régua contra a qual toda frase posterior vai ser medida, e será lembrada com mais fidelidade do que qualquer correção. Isso não é um fenômeno jurídico, é um fenômeno de conversa: uma segunda versão diferente da primeira não é lida como informação nova, é lida como recuo — e o custo recai justamente sobre a versão verdadeira, que quase sempre chega depois, porque a verdade completa depende de conferir coisas e conferir demora. Daí a regra que organiza a hora seguinte e que parece contraintuitiva: fale cedo e fale pouco. Dizer no minuto certo apenas o que se sabe, dizendo com todas as letras o que ainda não se sabe, não é evasiva; é o que impede que exista uma primeira versão errada para desmentir depois. O que produz famílias furiosas quase nunca é o silêncio de dez minutos: é a explicação plausível e apressada, dada de boa-fé para acalmar, que depois se revela errada.

Existe ainda um quarto mecanismo, e este não é um relógio: é uma catraca. Cada omissão obriga a próxima. Se você não disse à enfermagem qual item causou a reação, a enfermagem passa o plantão sem isso e o plantonista da noite prescreve de novo — e agora, para consertar, alguém precisa explicar por que não foi dito antes. Se a família recebeu uma explicação incompleta, manter a coerência com ela exige uma segunda frase incompleta, e depois uma terceira. O número de pessoas que precisam ser mantidas alinhadas cresce a cada turno. O custo de contar sobe de forma monotônica com o tempo, e o custo de não contar é pago mais tarde e quase sempre por outra pessoa: o colega do plantão seguinte, o cirurgião que vai operar sem saber da alergia, a filha que descobre lendo o relatório de alta.

Falta o mecanismo que explica por que serviços que punem quem notifica ficam cegos, e ele é de informação, não de moral. O sistema de notificação tem uma propriedade que a vigilância de doenças não tem: o dado só existe se alguém decidir criá-lo. Não há exame que detecte um evento adverso, não há laboratório que o libere, não há registro que o produza por padrão. A entrada é voluntária, uma a uma. Quando notificar passa a custar alguma coisa a quem notifica — uma conversa com a chefia, um comentário na passagem de plantão, uma anotação funcional —, a decisão racional de cada pessoa muda, e o primeiro dado a sumir é o mais barato de omitir e o mais rico em informação: o incidente que não chegou ao paciente, aquele que ninguém mais viu e que ninguém vai descobrir.

O efeito seguinte é aritmético. O que sobrevive ao filtro é o que não dá para esconder: a queda com fratura, a lesão por pressão que a comissão enxerga, o óbito. O número total de notificações do serviço cai, e a gravidade média das que restam sobe, porque o denominador foi cortado pela base. Uma direção que leia a queda como melhora vai realocar o pouco que investia em segurança; uma direção que leia a gravidade média como piora vai investigar o profissional em vez do processo — as duas leituras erradas vindas do mesmo corte, e as duas empurrando o serviço no mesmo sentido. Um serviço com zero notificações no mês não é um serviço seguro; é um serviço mudo, e mudo é o estado que precede o desastre que ninguém viu chegar.

O contorno disso, na literatura que o próprio Ministério da Saúde adota, tem nome: cultura justa. O Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente, de 2014, lista seis mudanças necessárias, e as três primeiras são estas — deixar de buscar o erro como falha individual e passar a compreendê-lo como falha do sistema, sair de um ambiente punitivo para uma cultura justa, e sair do sigilo para a transparência. A definição de cultura justa está numa nota de rodapé do mesmo documento e é o eixo inteiro: um conceito que procura diferenciar o trabalhador cuidadoso e competente que comete erros daquele que tem comportamento de risco consciente e injustificadamente arriscado. Cultura justa não é ausência de responsabilização; é responsabilização que sabe separar duas coisas que o corredor não separa. O documento transcreve ainda, de Leape, seis características de um sistema de notificação eficaz: não punitivo, confidencial, independente, com resposta oportuna a quem notifica, orientado para a solução dos problemas notificados e com organizações que respondam às mudanças sugeridas. Guarde a quarta, porque é a que o Brasil mais falha: um interno que notifica e nunca mais ouve falar do assunto aprende, numa única iteração, que notificar não produz efeito — e a partir dali ele não está sendo omisso, está sendo coerente com a evidência que o serviço lhe deu. Que a substituição da culpa esteja dentro da própria definição normativa de cultura de segurança é ponto de As barreiras que parecem burocracia, e não se repete aqui.

Antes da conduta vem o vocabulário, e por uma razão prática: no Brasil, a palavra que você usar decide a porta pela qual o fato vai sair do serviço, quem tem prazo, e o que a instituição é obrigada a fazer. Corredor e norma usam as mesmas palavras com sentidos diferentes, e a confusão entre elas custa notificação não feita e conversa não tida. As seis seções seguintes separam os termos, mostram onde a norma brasileira não fecha, e depois dizem quem é você dentro dessa cena — porque o interno tem uma posição jurídica que não é a do médico e não é a do estudante que assiste.

Competência ao final deste capítulo. Cuidar após incidente, preservar evidências com segurança, informar e acionar aprendizagem institucional. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

Investigar, aqui, não é descobrir a causa: a causa é trabalho do Núcleo de Segurança do Paciente e leva semanas. É apurar o fato, no sentido estreito e verificável — o que entrou no paciente, quanto, quando, e o que ainda existe no mundo físico para provar isso. Essa apuração tem prazo de minutos, é a única parte que só você pode fazer, e é a que decide se a análise de causa raiz vai ter dado ou vai ter memória.

Três tabelas e um cartão resolvem o que a hora seguinte exige de decisão: qual palavra descreve o que aconteceu, por qual porta o fato sai do serviço, e quanto tempo cada relógio tem. As datas da terceira tabela foram recalculadas dia a dia, com o calendário de feriados nacionais, para um evento concreto — e foi essa conferência que produziu a maior parte das notas de auditoria ao final.

1. 11 · Houve dano ao paciente? Se não houve e a falha não o atingiu, é near miss: nenhuma norma brasileira obriga a notificar, e é justamente por isso que notificar depende de você e do seu serviço.
2. 2Dano relacionado à assistência precisa de avaliação e registro mesmo quando era um risco conhecido; classificar incidente e evitabilidade com o NSP, sem usar complicação esperada como dispensa automática de análise.
3. 33 · O paciente morreu por causa do evento? Se sim, o relógio é de 72 horas contadas do ocorrido e a análise completa vence 60 dias depois da notificação.
4. 44 · O fato está na lista dos trinta never events da Anvisa? Se está, as dez etapas do formulário são obrigatórias, com 60 dias a partir da notificação, mesmo sem óbito.
5. 55 · Nos demais eventos adversos, o prazo é o mensal: o Núcleo notifica até o 15º dia útil do mês seguinte ao mês de vigilância. Nenhum desses prazos é seu — todos correm entre o Núcleo e a Anvisa, e nenhuma norma fixa prazo para você avisar o Núcleo.
6. 66 · O cenário é campo de estágio? Então existe uma porta a mais: evento adverso grave observado ali deve ser comunicado ao Conselho Regional pelo coordenador do curso de medicina.
7. 77 · Em qualquer ramo acima, a conversa com o paciente não está em nenhum desses relógios, porque não há norma brasileira que a exija. Ela é decisão do médico assistente, com você presente, e o capítulo defende que seja no mesmo dia.

Definição em que a espécie é mais larga que o gênero. A RDC nº 36/2013 define incidente, no art. 3º, VII, como evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde; e define evento adverso, no art. 3º, IV, como incidente que resulta em dano à saúde — sem o adjetivo. Como o evento adverso é definido como uma espécie de incidente, o texto lido ao pé da letra cria um objeto impossível: um dano necessário, aquele que era o preço inevitável do cuidado correto, cabe na definição de evento adverso e não cabe na de incidente, embora um seja subconjunto do outro. O Documento de referência de 2014 repete a mesma supressão. A leitura que faz o conjunto funcionar é herdar o adjetivo do gênero, e é a que este capítulo adota — mas é leitura, não é o que está escrito.

Duas categorias que não se separam. No Documento de referência do PNSP, de 2014, circunstância notificável é o incidente com potencial dano ou lesão e near miss é o incidente que não atingiu o paciente. Um incidente com potencial de dano que não atingiu o paciente satisfaz as duas definições ao mesmo tempo, e o documento não dá critério nenhum para escolher entre elas. As duas categorias, na prática, viram uma só, e a escolha fica com o hábito de quem preenche o formulário.

Janela de prazo incompatível com o gatilho que a dispara. O art. 10, parágrafo único, da RDC nº 36/2013 manda notificar em até 72 horas os eventos adversos que evoluírem para óbito, contando o prazo a partir do ocorrido; a Nota Técnica nº 09/2025 repete, com as palavras após a ocorrência do evento. Ora, o gatilho da obrigação é a morte, e a morte pode ocorrer depois de o prazo ter vencido: num paciente que sofre o evento adverso no dia 1 e morre por ele no dia 20, a janela de 72 horas contada do evento fechou 17 dias antes de a obrigação existir. Quanto mais tardio o óbito — que é justamente o caso em que a análise interessa mais —, mais impossível é o prazo. Uma redação que contasse da constatação do óbito resolveria, e não é a que está escrita.

A folga do prazo mensal varia por um fator de 2,7 conforme o dia do mês em que o evento acontece. O art. 10, caput, manda notificar até o 15º dia útil do mês seguinte ao mês de vigilância. Recalculando o 15º dia útil de cada mês de 2026, com os feriados nacionais: um evento adverso ocorrido em 28 de fevereiro de 2026 tem até 20 de março, ou seja, 20 dias corridos; um ocorrido em 1º de outubro de 2026 tem até 24 de novembro, ou seja, 54 dias. São 20 dias contra 54 para eventos idênticos, com a diferença produzida apenas pelo calendário. E a mesma norma dá 3 dias quando há óbito: o intervalo entre o prazo mais curto e o mais longo, dentro de uma única resolução, é de 18 vezes.

Never event grave sem óbito pode ter análise concluída quase o dobro do tempo de um óbito. Cirurgia no paciente errado, cirurgia no lado errado e corpo estranho retido são never events, e a Nota Técnica nº 09/2025 lhes impõe as dez etapas em 60 dias corridos a partir da notificação. Mas o prazo de notificação deles é o mensal, e não as 72 horas, que a RDC reserva ao óbito. Somando: evento em 1º de outubro de 2026, notificação até 24 de novembro, análise até 23 de janeiro de 2027 — 114 dias. Um evento adverso com óbito notificado no limite fecha a análise em 63 dias. A gravidade que qualifica o fato como never event não acelera relógio nenhum.

Referência bibliográfica errada em quatro pontos, e justamente a do artigo de onde vem a escada de termos. A referência 84 do Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente, de 2014, está grafada assim: Ruciman WB, Hibbert P, Thomp R, Van Der Schaaft T, Sherman H, Lewalle P. Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms. Int J Qual Health Care. 2009; 21(1):2-8. O primeiro autor é Runciman, com n; o terceiro é Thomson; o quarto é Van Der Schaaf, sem o t final; e as páginas do artigo são 18 a 26, e não 2 a 8. As páginas 2 a 8 do mesmo número são de outro artigo, o companheiro sobre o quadro conceitual, de autoria diferente. Quem seguir a citação como ela está chega a um artigo que não é o citado.

Contagem que não bate na mesma nota técnica. A Nota Técnica nº 09/2025 afirma, na introdução, que o Ministério da Saúde publicou seis protocolos básicos de segurança do paciente em 2013, e em seguida os enumera em cinco itens separados por ponto e vírgula, porque junta num só item a prevenção de quedas e a de úlceras por pressão. Os dois vieram de portarias diferentes, e é essa fusão que faz a lista de seis aparecer com cinco.

O que foi conferido e bateu — e isto tem o mesmo peso do que não bateu. O Código de Ética Médica de 2018 foi contado termo a termo sobre o arquivo: a palavra erro ocorre uma vez, no art. 50, e a expressão evento adverso, nenhuma. A Portaria de Consolidação nº 1, de 28 de setembro de 2017, com 271 páginas, foi varrida inteira: a expressão evento adverso não ocorre nenhuma vez, e as seis ocorrências da sequência de letras erro pertencem a outras palavras, como interrompendo. A Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde foi comparada dispositivo a dispositivo entre o texto original de 2009 e o consolidado de 2017, e o rol de treze alíneas do art. 4º, parágrafo único, II, chegou intacto à consolidação. E a dipirona da vinheta foi conferida na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: consta do Componente Básico em três apresentações — um comprimido de 500 mg e duas soluções, a oral e a injetável, ambas a 500 mg/mL — é por estar no elenco que ela é o antitérmico padrão de quase toda enfermaria brasileira, o que faz da alergia a ela um risco de rotina, e não uma raridade.

O que segue é a hora seguinte ao evento da cena, minuto a minuto, com Edeltrudes Imbassahy, 71 anos, leito 9, que recebeu às 15h40 um antitérmico ao qual tinha alergia registrada na admissão e que, às 16h05, está com urticária e angioedema de lábio, sem sinal de acometimento de via aérea. O que está entre aspas é para ser dito assim, com essas palavras.

Repare em duas coisas ao longo dos marcos. A primeira: o que decide o resultado é a sequência, e não a pressa — quase nada aqui demora, e quase tudo estraga quando é feito fora de ordem. A segunda é que a conversa com a paciente aparece cedo, no minuto 12, e não no fim — e o que se diz ali é curto de propósito, porque nesse minuto ainda não se sabe o suficiente para dizer mais.

Registrar fatos, horários, avaliação, hipóteses clínicas com seu grau de incerteza, intervenções e seus responsáveis. A identificação de quem foi contatado ou executou um ato relevante permite continuidade; não é atribuição automática de culpa. Análise sistêmica do incidente segue também pelo Núcleo de Segurança do Paciente, sem apagar do prontuário informação necessária à assistência. A comunicação deve ser honesta, com os fatos conhecidos, o que está sendo feito e quando haverá atualização. É possível expressar pesar pelo sofrimento sem antecipar culpa. A ausência de um protocolo com o nome disclosure não elimina o dever de informação. Evento adverso é incidente com dano; ele pode ser evitável ou não, e sua previsibilidade não o exclui da vigilância.

O interno identifica-se como estudante de medicina, trabalha sob supervisão e registra sua participação com identificação própria. Prescrição, consentimento médico, decisões de limitação e certificação de óbito exigem o profissional responsável; uma assinatura do preceptor não substitui supervisão efetiva. Reconhecer gravidade e acionar ajuda imediatamente fazem parte de sua atuação.

1. 16h05 — minuto zero

   A primeira ação é avaliar e tratar a paciente: interromper o medicamento ou infusão suspeita, chamar ajuda e examinar via aérea, respiração e circulação. Não suspender indiscriminadamente oxigênio, vasopressor ou outra medida de suporte. Registrar horário sem atrasar estabilização e manter observação próxima, pois urticária e angioedema podem progredir.

   Prescrição

   • Interromper o agente suspeito e preservar suporte necessário.
   • Acionar médico e enfermeira; avaliar ABC e progressão da reação.
   • Anotar o horário do reconhecimento sem atrasar cuidado.

2. 16h06 — a chamada

   Você chama ajuda com a frase que funciona, que é a que dá o quadro, o pedido e o prazo numa só. Para a enfermeira, no corredor, em voz normal: "Leito 9, urticária e angioedema de lábio começados agora, via aérea livre, preciso de você aqui e do carro de emergência à porta." E, ao telefone, para o diarista: "Doutor Francelino, leito 9, dona Edeltrudes, reação alérgica aguda começada há um minuto, pele e lábio, sem via aérea comprometida, sinais estáveis. Preciso do senhor no leito." Você não diz ainda que acha que sabe a causa. Não porque esteja escondendo: porque às 16h06 você tem uma hipótese, e hipótese dita como fato vira a primeira versão, que é a mais difícil de corrigir depois.

   Prescrição

   • Enfermeira responsável do plantão chamada ao leito
   • Médico assistente chamado por telefone, com quadro, pedido e urgência
   • Carro de emergência posicionado à porta do quarto

3. 16h07 a 16h20 — o tratamento, que não é deste capítulo

   O manejo da reação corre com o assistente e a enfermagem, e o seu papel é o de sempre num quadro agudo: mãos, acesso, monitorização, reavaliação a cada poucos minutos e uma pessoa junto do leito o tempo todo. Se a qualquer momento aparecer estridor, disfonia, broncoespasmo, vômitos, hipotensão ou rebaixamento, o quadro deixa de ser urticária com angioedema e passa a ser anafilaxia — e o manejo da anafilaxia, com a adrenalina intramuscular e o que vem depois, é de Anafilaxia e choque anafilático no pronto-socorro, na Medicina de Emergência, e não se repete aqui. O que este capítulo pede do tratamento é uma coisa só: que ele não seja interrompido por nenhuma das providências administrativas dos marcos seguintes.

   Prescrição

   • Alguém permanece à beira do leito de forma contínua
   • Reavaliação de via aérea e sinais em intervalos curtos, com horários anotados
   • Gatilhos de escalonamento ditos em voz alta para a equipe, para que qualquer um chame

4. 16h08 — a bandeja

   Enquanto o assistente conduz o quadro, você faz o único gesto que ninguém mais vai fazer e que expira em minutos. Você vai até o técnico e diz: "Clodomiro, não descarte nada da bandeja da dona Edeltrudes. A ampola, a seringa e a embalagem ficam." Junta o que existe, põe num saco, escreve na etiqueta a data, a hora e o seu nome, e entrega à enfermeira responsável dizendo em voz alta, na frente de outra pessoa, que está entregando e o que tem dentro. Se alguma coisa já foi para o descarte, isso é informação e se anota como informação — não se abre recipiente de perfurocortante para recuperar nada.

   Prescrição

   • Preservar ampola e embalagem com identificação, sem manipular material cortante.
   • Seringa com agulha permanece em recipiente rígido apropriado, nunca em saco ou envelope.
   • Nomear responsável pela guarda conforme protocolo; não recuperar material de coletor de perfurocortantes.

5. 16h12 — a primeira frase à paciente e à filha

   A paciente está consciente e a filha está no quarto: os dois vão ouvir alguma coisa nos próximos minutos, de você ou de outra pessoa. A frase é curta e tem três partes — o fato, o cuidado que já está em curso, e a causa que ainda não se sabe. "Dona Edeltrudes, a senhora está tendo uma reação alérgica. A gente já está tratando e a sua respiração está boa. Eu ainda não sei o que causou; estou conferindo agora e volto para contar à senhora e à sua filha assim que souber." Ponto. Não se explica o que ainda não se conferiu, não se diz é normal, não se diz é do antibiótico se ninguém sabe, e não se pede desculpa por um ato cuja autoria ainda não está estabelecida. Um compromisso de voltar, dito com hora aproximada, vale mais do que qualquer explicação apressada — e tem de ser cumprido.

   Prescrição

   • Frase de três partes dita à paciente e à acompanhante: o que é, o que se faz, o que ainda não se sabe
   • Compromisso explícito de retornar com a explicação, com hora aproximada
   • Nenhuma causa afirmada antes de conferida

6. 16h20 a 16h40 — a conferência do fato e os outros leitos

   Com a paciente estável, você apura o fato no sentido estreito: o que foi administrado pelo rótulo, quanto pelo que sobrou, quando pela folha de aprazamento e pela pessoa que administrou. Confere a prescrição em uso contra a ficha de admissão e encontra a alergia registrada à mão no campo de antecedentes. E faz a pergunta que impede o segundo evento: "O mesmo item está prescrito para mais alguém do andar com alergia registrada?" Isso se responde em cinco minutos com a enfermeira, olhando as prescrições do turno. Só depois disso a prescrição da paciente é corrigida — e a correção é feita pela via correta, aditiva e datada, que é assunto de O documento que você mais escreve, nesta mesma apostila, e não se detalha aqui.

   Prescrição

   • Conferir medicamento, concentração, dose, horário e alergia.
   • Suspender novas doses contraindicadas e corrigir o plano com o médico responsável imediatamente.
   • Em paralelo, verificar outros pacientes potencialmente expostos e comunicar ao NSP.
   • Preservar o registro anterior e justificar a nova entrada.

7. 16h40 a 17h30 — quem precisa saber, em ordem

   A ordem é esta e ela não é hierárquica, é funcional: primeiro quem pode agir sobre o paciente agora, depois quem responde pelo caso, depois quem responde pelo processo. A enfermeira responsável já sabe. O médico assistente já está no caso e recebe agora o fato apurado, dito na primeira pessoa e no passado: "Eu transcrevi a prescrição às sete e dez e mantive a dipirona. A alergia está na ficha de admissão, no campo de antecedentes, e não está no cabeçalho da prescrição." Sem adjetivo, sem causa e sem assumir o ato de ninguém. Em seguida, com ele, o Núcleo de Segurança do Paciente, que é quem notifica ao sistema nacional — e a comunicação ao Núcleo não tem prazo em norma nenhuma, o que na prática significa hoje. E, porque a enfermaria é campo de estágio, o preceptor e o coordenador do internato são avisados no mesmo dia, o que abre a terceira porta, a do art. 6º, VIII da Resolução CFM nº 2.434/2025.

   Prescrição

   • Enfermeira responsável e médico assistente informados do fato apurado
   • Relato em primeira pessoa e no passado, sem atribuir causa e sem assumir ato alheio
   • Núcleo de Segurança do Paciente comunicado no mesmo turno, com a assistente
   • Preceptor e coordenador do internato avisados no mesmo dia

8. Antes do fim do turno — o registro, a conversa e a passagem

   Três coisas fecham o dia. O registro no prontuário recebe o fato e a assistência prestada, com horários — e não recebe análise, hipótese de causa nem juízo sobre ninguém; a forma desse registro, a errata e o limite penal da alteração são de O documento que você mais escreve. A conversa com a paciente e a filha acontece hoje, conduzida pelo médico assistente, com você presente, e cumpre o que foi prometido às 16h12. E a passagem de plantão diz três coisas que costumam ficar de fora: que houve um evento adverso e qual, qual item está agora contraindicado e por quê, e onde está o material separado e com quem. Uma passagem que informa o quadro clínico e omite o evento devolve o andar à condição em que ele estava às 15h40.

   Prescrição

   • Prontuário: fato e assistência prestada, com horários, sem análise
   • Conversa com paciente e família no mesmo dia, conduzida pelo médico assistente
   • Passagem de plantão explicitando o evento, a contraindicação e a guarda do material
   • Notificação encaminhada ao Núcleo, com quem no Núcleo ficou o caso

A hora seguinte termina, e começa a parte que quase todo serviço abandona. Um evento adverso bem conduzido na primeira hora e abandonado no terceiro dia produz o mesmo resultado final de um evento mal conduzido: família sem explicação, notificação sem análise, processo sem mudança e uma pessoa da equipe carregando aquilo sozinha. Os sete parâmetros abaixo são o acompanhamento, e cinco deles não são sobre o paciente.

Esta é a parte do capítulo que não tem norma brasileira atrás, e por isso é a que mais precisa de forma. Contar más notícias em geral — a estrutura da conversa, o ambiente, o silêncio, a checagem do que foi entendido — é de Comunicação de más notícias: as palavras, passo a passo, o primeiro capítulo desta apostila. O que fica aqui é o recorte específico e mais difícil: contar que o dano veio do cuidado.

Três regras organizam todas as falas abaixo. Primeira: quem conduz é quem responde pela assistência, e você está presente — não conduz, não some. Segunda: separe fato de causa. O fato é o que aconteceu com o corpo da pessoa, e ele se conta assim que existe; a causa é o que produziu aquilo, e ela se conta quando está conferida, com o intervalo entre as duas dito em voz alta. Terceira: nunca atribua ato a pessoa que não está ali para falar por si — nem para culpar, nem para proteger.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Aquilino Bocaiuva, 58 anos, motorista de van escolar, internado há seis dias por infecção de úlcera em pé diabético. Hemocultura colhida na admissão. O laboratório liberou o resultado no sistema às 22h40 de sábado: cocos gram-positivos em cacho, com identificação e antibiograma no laudo, sensível a um esquema que não é o que ele está recebendo. Ninguém abriu o resultado. O esquema empírico seguiu igual no domingo e na segunda de manhã, e só na visita de segunda, às 8h50, alguém abriu a aba de microbiologia — trinta e quatro horas depois da liberação. Nesse intervalo a lesão progrediu, o paciente precisou de nova abordagem cirúrgica e a internação se estendeu por doze dias a mais. Você é o interno da equipe e foi quem abriu a aba.

1. 1 · Nomeie o que aconteceu antes de discutir de quem é

   O fato tem duas metades e a segunda é a que costuma sumir. A primeira: um resultado com implicação terapêutica ficou trinta e quatro horas sem leitura. A segunda: durante essas horas, o paciente recebeu um tratamento que já se sabia inadequado — não porque alguém decidiu mantê-lo, mas porque a informação que mudaria a decisão existia e não chegou a quem decidia. Repare que ninguém executou um ato errado. Não houve dose trocada, não houve procedimento no lado errado, não houve nada que se possa apontar. É um evento adverso de omissão, e são esses os que passam mais tempo sem nome.

2. 2 · Aplique as quatro condições, e não a palavra fácil

   A palavra fácil aqui é evolução da doença: pé diabético infectado piora, e a progressão poderia ter acontecido de qualquer jeito. Aplique o teste. O tratamento estava indicado, sim. Foi executado dentro da técnica adequada até a liberação do resultado, sim, e a partir dali, não — porque a conduta adequada, com o antibiograma disponível, era outra. Logo, a terceira condição cai, e o dano deixa de ser o preço inevitável do cuidado correto. É dano desnecessário e é evento adverso, com dever de notificação, mesmo que nenhuma pessoa identificável tenha errado.

3. 3 · Verifique se é never event, e não decida a dúvida para menos

   A lista de trinta never events da Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 09/2025 tem um item que descreve exatamente esta cena: óbito ou lesão grave resultante de falha no acompanhamento ou na comunicação dos resultados de exames laboratoriais ou de patologia clínica. Não houve óbito. Houve lesão grave? A nota usa a expressão lesão grave em vários dos trinta itens e não a define em lugar nenhum, e nenhuma outra norma brasileira de segurança do paciente define. Nova abordagem cirúrgica e doze dias a mais de internação não têm régua que diga se cabem ou não. A conduta correta diante dessa ambiguidade não é decidir sozinho para o lado que dá menos trabalho: é notificar como evento adverso e registrar, no campo de descrição, que a classificação como never event está em aberto pelo item 20 — e deixar que o Núcleo, que é quem tem o mandato, decida. Se decidir que é, as dez etapas passam a ser obrigatórias em sessenta dias.

4. 4 · A hora seguinte, aqui, tem três frentes ao mesmo tempo

   A do paciente: ajustar o esquema hoje, com quem responde pelo caso, e reavaliar a lesão e a necessidade cirúrgica. A do andar: quantos outros resultados liberados no fim de semana ainda não foram abertos? Essa pergunta se responde em dez minutos com a lista de exames pendentes de leitura da unidade, e é a diferença entre um evento e uma série — porque a condição que produziu este caso, a liberação em horário sem leitor designado, produziu igual para todo mundo naquele fim de semana. E a do registro: o horário da liberação e o horário da primeira leitura são o coração deste caso e precisam estar anotados antes que alguém precise reconstruí-los.

5. 5 · Neste caso, o material que some é digital

   Não há ampola para guardar, e por isso a preservação aqui é a que quase ninguém faz. O que prova o evento é o registro do sistema: a data e a hora de liberação do laudo, a data e a hora do primeiro acesso, e quem acessou. Esses dados existem, ficam em log e costumam ter política de retenção própria — e ninguém os solicita a tempo. A providência é uma frase por escrito ao Núcleo de Segurança do Paciente, hoje, pedindo que sejam preservados os registros de liberação e de acesso àquele laudo. Peça por escrito, não no corredor: log não se recupera por lembrança de conversa.

6. 6 · O que se conta a ele, e quando

   Hoje, e antes de a apuração terminar. Conduz o médico assistente, com você presente, sentado, e a fala separa fato de causa: "Seu Aquilino, o exame de sangue colhido na sua entrada ficou pronto no sábado à noite e mostrou qual é a bactéria e qual antibiótico funciona nela. Esse resultado só foi visto por nós hoje de manhã. O senhor ficou desde sábado com um antibiótico que a gente agora sabe que não era o melhor para essa bactéria, e isso contribuiu para a piora da ferida. Já trocamos hoje. Sinto muito que isso tenha acontecido com o senhor. Estamos apurando por que o resultado ficou esse tempo sem ser visto, e eu volto para contar ao senhor o que a apuração encontrar." Não se diz o laboratório demorou, porque não demorou. Não se diz é da evolução da doença, porque a apuração ainda não terminou e porque a leitura tardia é um fato independente da evolução.

7. 7 · Diga a sua parte, e só a sua

   Aqui a sua parte é curta e é honesta dizer que é curta: você entrou na segunda-feira, abriu a aba e achou. Você não estava de plantão no sábado, não recebeu o resultado e não tinha como abri-lo. Resista aos dois desvios simétricos. Não assuma o que não é seu — o art. 5º do Código veda assumir responsabilidade por ato de que não se participou, e uma cadeia atribuída à pessoa errada produz barreira errada. E não aponte quem estava de plantão no sábado como se isso explicasse: o achado real deste caso não é uma pessoa que não olhou, é um serviço em que o laudo liberado às 22h40 de sábado não tem leitor designado.

8. 8 · A barreira que a análise tem de produzir

   Se a análise terminar em reforçar com a equipe a importância de checar exames, ela terminou sem produto — pedido de memória não é barreira. Uma barreira, aqui, é verificável e tem dono: resultado crítico de microbiologia que dispara aviso ativo ao plantonista, com confirmação de leitura; lista de exames liberados e não lidos revisada em horário fixo por alguém nomeado em cada plantão; ou telefonema do laboratório para resultado de hemocultura positiva, com registro de quem atendeu. Qual delas o serviço escolhe não é decisão sua. Que a análise termine com uma delas nomeada, e que você pergunte pela devolutiva em trinta dias, é a única parte que depende de você.

Domiciano Labarthe, 64 anos, internado há dois dias por celulite de perna, sem outras comorbidades além de obesidade, restrito ao leito. Terça-feira, você transcreve a prescrição do dia às 7h05, com o residente ao telefone ao lado, e desce para a enfermaria de baixo. Às 20h10, a enfermeira do plantão da noite te liga: a heparina de profilaxia, que estava prescrita desde a admissão, não está na prescrição de hoje. Ela conferiu a folha contra a de ontem, viu o item faltando e ligou antes de fazer qualquer outra coisa. Você confere, confirma, e a dose é administrada às 20h35, com trinta e cinco minutos de atraso e nenhuma consequência clínica. Ninguém mais viu. O paciente não sabe de nada. A folha de hoje será substituída amanhã de manhã pela nova, e em vinte e quatro horas não haverá vestígio nenhum de que isso aconteceu.

1. 1 · Qual é o nome disto na escada brasileira, e por que a resposta é discutível

   Percorra os cinco degraus do Documento de referência do PNSP e diga em qual deste caso cai — e diga também por que dois deles competem aqui, quais são, e qual detalhe da cena decide entre eles. A resposta muda conforme se considere que a falha atingiu ou não atingiu o paciente, e a definição brasileira não dá critério para essa fronteira.

2. 2 · Existe obrigação de notificar isto a alguém?

   Vá ao art. 10 da RDC nº 36/2013 e ao art. 9º, e responda três coisas: o que exatamente o art. 10 obriga a notificar; se este caso está dentro dessa obrigação; e o que o art. 9º pede do Núcleo de Segurança do Paciente que é mais largo do que o art. 10. Diga também o que o Código de Ética Médica faz com um caso destes — em particular, se o art. 1º alcança este fato.

3. 3 · Conta-se ao paciente?

   Esta é a pergunta difícil e ela tem duas metades. Primeira: existe alguma norma brasileira que obrigue a contar? Segunda, e independente da primeira: há algo neste caso que o paciente precise saber para o próprio cuidado? Responda as duas separadamente e diga o que você faria, com a razão. Se a resposta mudar caso a dose tivesse ficado sem ser dada a noite inteira, diga por que muda.

4. 4 · O que vai para o prontuário?

   Diga o que se registra e o que não se registra, e por qual critério — lembrando que o prontuário recebe o que aconteceu com o paciente e a assistência prestada, e que a forma do registro é assunto de O documento que você mais escreve. Há um item que precisa ir para a prescrição e para a passagem de plantão de qualquer maneira: diga qual é.

5. 5 · O que você diz, a quem, e com que palavras

   Escreva as duas frases: a que você diz à enfermeira que ligou, e a que você diz ao residente ou ao assistente na passagem. A segunda tem uma forma obrigatória — primeira pessoa, passado, sem adjetivo e sem causa. Escreva-a nessa forma.

6. 6 · E se o seu serviço for punitivo?

   Suponha que, no seu campo de estágio, quem notifica um caso assim seja chamado para uma conversa fechada e o assunto reapareça na avaliação. Descreva, pelo mecanismo do bloco de mecanismos e não por indignação, o que acontece com o sistema de informação daquele serviço ao longo de um ano — em particular com o número de notificações, com a gravidade média das que restam, e com a leitura que a direção faz desses dois números.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.