Chamar antes de ter certeza

Uma e cinquenta da manhã de uma quinta-feira. A enfermaria de clínica médica ocupa a ala norte do segundo andar e tem dezoito leitos; o hospital é geral, atende uma cidade de cento e vinte mil habitantes e mais quatro municípios em volta. Você é o interno da escala noturna. A residente desceu para o pronto-socorro às zero e quarenta para ajudar numa intubação e não voltou; o clínico plantonista está no mesmo pronto-socorro desde a meia-noite, com uma sala de observação que tem catorze macas e dezenove pessoas. O corredor da enfermaria está com a luz de serviço, aquela meia-luz que não ilumina e não deixa dormir, e o posto tem duas técnicas de enfermagem, uma enfermeira e um telefone de mesa com fio, desses que ficam presos ao balcão.

O leito 12 é do senhor Fulgêncio Luna, 71 anos, aposentado da rede de água do município, 68 quilos. Entrou anteontem à tarde pelo pronto-socorro com pneumonia de base direita, adquirida na comunidade, foi internado com antibiótico venoso e passou o primeiro dia melhor do que chegou. Você o conhece porque evoluiu ele ontem de manhã: estava sentado na cama, comendo, reclamando do café, com a filha ao lado montando um quebra-cabeça de mil peças na mesa de refeição. É o tipo de paciente que a equipe já classificou mentalmente como o que vai embora no fim de semana.

Às uma e quarenta e cinco a técnica de enfermagem apareceu na porta da sala de plantão, com a prancheta apoiada no antebraço, e disse uma frase de nove palavras: o do 12 está diferente, doutor, dá uma olhada. Você perguntou o que era diferente e ela respondeu o que sempre se responde, porque é honesto: não sei dizer, ele está mais quieto. Os sinais que ela traz na folha são de meia-noite e vinte: pressão 118 por 70, frequência cardíaca 96, frequência respiratória 20, temperatura 37,4, saturação 94% em ar ambiente. Nada ali chama a atenção de ninguém.

Você foi ao leito. O senhor Fulgêncio está acordado e responde, mas responde depois de uma pausa e responde curto. Diz que está bem. A filha, que dorme na poltrona ao lado e acordou com a luz, diz a frase que vale mais do que a folha: ele não está do jeito dele. Você aferiu de novo, com o aparelho do carrinho: pressão 104 por 62, frequência cardíaca 112, frequência respiratória 26, saturação 91% em ar ambiente, temperatura 37,8. Ele está usando a musculatura do pescoço para respirar de um jeito que ontem não usava, e a fala sai em frases de quatro ou cinco palavras porque as maiores não cabem no fôlego.

Agora vem a parte que este capítulo trata, e ela não é clínica. Você está no corredor, com o telefone a nove passos, e faz uma conta que ninguém escreveu em lugar nenhum. Primeiro: o plantonista está com dezenove pessoas na observação, e na terça, quando você o chamou por uma dor abdominal que era constipação, ele desligou dizendo que interno tem que aprender a examinar antes de ligar. Segundo: são duas da manhã, e chamar a esta hora é acordar alguém. Terceiro, e este é o pensamento que faz o estrago: talvez seja só a pneumonia dele evoluindo, talvez melhore com oxigênio no cateter, e daqui a uma hora, se piorar, você liga com o quadro mais claro e não passa vergonha.

Repare no que esse terceiro pensamento tem de sedutor. Ele não é preguiça e não é ignorância. Ele é uma promessa de que a espera compra informação: daqui a uma hora você vai saber mais, e com mais informação a ligação fica melhor. A promessa é verdadeira. O que ela não conta é o preço. Nessa hora, a hipoxemia que já está instalada continua trabalhando; o senhor Fulgêncio continua respirando com a musculatura acessória, o que cansa; a lesão pulmonar que ele tem continua ganhando território; e o intervalo entre o que a técnica viu e o que alguém com poder de decidir vai ver aumenta em sessenta minutos, que é justamente o intervalo em que dava para mudar o desfecho.

O outro lado do problema entra vinte minutos depois, quando você finalmente pega o telefone. Porque pegar o telefone não é a mesma coisa que pedir ajuda. Existe a ligação que faz o plantonista subir e existe a ligação que faz o plantonista dizer, sem malícia nenhuma, que já vai, e continuar onde está — e a diferença entre as duas não é o caso, é a frase. Uma delas começa com um pedido de desculpas por incomodar, descreve o paciente do começo da internação, chega ao que mudou no final e não termina em pedido nenhum. A outra tem quatro frases e acaba com a única coisa que o outro lado precisa ouvir para decidir o que fazer com o corpo dele nos próximos minutos.

Este capítulo é sobre esses dois nós: por que a chamada demora, e como se chama. É de propósito que ele não trata de dessaturação, de hipotensão, de febre ou de parada — esses têm capítulo próprio, na apostila de Síndromes do Paciente Internado, e o manejo é de lá. O que fica aqui é a parte que nenhum protocolo de dessaturação resolve, porque não é fisiológica: o intervalo entre o momento em que alguém percebeu e o momento em que alguém com competência para decidir chegou ao leito. Esse intervalo é feito de medo, de hierarquia, de hora da noite e de frase mal montada, e é o único trecho da cadeia que depende inteiramente de você.

Não há doença para descrever aqui, e este bloco não traz incidência por mil pacientes-dia. O que ele levanta é a epidemiologia de um processo: quantas vezes alguém chama, por que chama, quanto tempo leva para o chamado sair, quanto tempo leva para alguém chegar, e o que acontece com o paciente depois. Começo pela pergunta que governa o capítulo inteiro e pela resposta desconfortável que ela tem no Brasil.

A pergunta é: qual é a régua brasileira que diz quando um paciente internado em enfermaria tem de ser visto por um médico? A resposta é que não existe uma. Não há norma federal, portaria do Ministério da Saúde ou resolução de conselho fixando um limiar fisiológico a partir do qual o médico é obrigado a ir ao leito, nem um prazo máximo para ele chegar depois de chamado. O Código de Ética Médica, que é a norma nacional que mais perto chega do assunto, não traz número nenhum: ele obriga a atender em urgência e emergência quando for de sua obrigação fazê-lo, proíbe abandonar paciente sob seus cuidados e proíbe afastar-se sem deixar outro médico encarregado dos pacientes internados ou em estado grave, mas não diz o que é grave nem em quantos minutos se chega.

O que existe no lugar da régua nacional é um arquipélago de protocolos locais e estaduais, cada um com o seu escore e o seu tempo. Dois deles servem bem para mostrar o tamanho da variação, e são os dois que este capítulo abriu no original. Um é da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, vale para as unidades de internação da rede e adota o MEWS, um escore de alerta precoce que soma pontos de cinco parâmetros: pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar e nível de consciência. O outro é do Hospital Universitário Walter Cantídio, em Fortaleza, e organiza a chamada por um código de cores, em que cada cor carrega um tempo máximo de chegada do médico: uma hora no verde, trinta minutos no amarelo, sete minutos no laranja e imediato no vermelho.

Os dois são bem-intencionados, os dois são de instituições públicas grandes, e os dois dão respostas diferentes para o mesmo paciente. Um homem de 71 anos com temperatura de 38,2 e pressão de 185 por 100, sem prescrição para nenhuma das duas coisas, aciona no protocolo cearense um chamado de trinta minutos por dois critérios distintos. No escore do protocolo do Distrito Federal, esses mesmos dois valores somam zero ponto — a faixa de temperatura que pontua começa em 38,5, e a faixa de pressão sistólica que pontua zero vai de 101 a 199 — e o paciente cai no estrato mais baixo, cuja conduta é reavaliar dali a seis horas e estimular a deambulação. As contas dessa e das outras conferências estão no bloco de critério, com os números; aqui o que importa é a consequência para você: o limiar que decide se você chama depende do prédio em que você está fazendo internato, e não de uma régua do país.

Passando dos protocolos para o que de fato acontece nas enfermarias brasileiras, há dois estudos que valem mais do que qualquer estimativa. O primeiro é do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina, publicado em 2013, e analisou 150 chamadas de código amarelo em 104 pacientes. O achado que abre o capítulo está na tabela dos motivos: o motivo mais frequente de acionamento não foi um número. A piora respiratória com esforço, hipoxemia ou alteração de consciência exige avaliação médica imediata. Confirmar a leitura sem atrasar suporte, pedir explicitamente presença ao leito e acionar resposta rápida ou equipe de emergência disponível. Se o primeiro profissional não puder responder a tempo ou minimizar risco persistente, escalar agora; não esperar vinte minutos nem um limiar de saturação. Manter alguém ao lado, avaliação ABC e medidas iniciais para as quais a equipe está treinada, conforme protocolo e supervisão. A tabela permite mais de um motivo por chamada, e por isso as porcentagens somam 163,4%; mesmo assim, a preocupação sem número isolada ganha de qualquer parâmetro isolado.

Guarde esse 38% e leia de novo o protocolo de Fortaleza. Lá, o critério preocupação da equipe com o estado clínico do paciente está no Código Verde, o mais lento, com uma hora para o médico chegar, na mesma linha em que estão a admissão de pacientes clínicos e a avaliação de raio X. Ou seja: o gatilho que mais frequentemente antecede uma piora de verdade recebe, naquele documento, o mesmo tempo de resposta que uma tarefa administrativa de rotina. Essa leitura é minha, feita comparando dois documentos que não conversam entre si, e a registro como leitura e não como citação — mas os dois números estão impressos e podem ser conferidos.

O segundo estudo é de um hospital universitário público de São Paulo, publicado em 2023, e analisou 107 acionamentos de código amarelo em 91 pacientes entre 2018 e 2020. A piora respiratória com esforço, hipoxemia ou alteração de consciência exige avaliação médica imediata. Confirmar a leitura sem atrasar suporte, pedir explicitamente presença ao leito e acionar resposta rápida ou equipe de emergência disponível. Se o primeiro profissional não puder responder a tempo ou minimizar risco persistente, escalar agora; não esperar vinte minutos nem um limiar de saturação. Manter alguém ao lado, avaliação ABC e medidas iniciais para as quais a equipe está treinada, conforme protocolo e supervisão. Duas informações desse estudo interessam diretamente ao intervalo de que trata este capítulo.

A primeira é o quanto os sinais vitais já estavam velhos quando o chamado saiu: o tempo médio entre a última aferição de rotina e o acionamento do código amarelo foi de 4,9 horas, com mediana de 4,0 horas e máximo de 15 horas. Quando alguém finalmente chamou, o retrato fisiológico mais recente daquele paciente tinha, em média, quase cinco horas. A segunda é o que esse retrato dizia. Os autores calcularam retrospectivamente o NEWS, outro escore de alerta precoce, sobre os sinais vitais medidos antes do chamado, e a média foi 2,2, com desvio-padrão de 1,5. Pela regra de monitorização que o próprio artigo descreve, um paciente com NEWS entre 1 e 4 deve ser reavaliado dentro de quatro a seis horas. Traduzindo: o escore, aplicado à última aferição de rotina, teria mandado voltar dali a quatro a seis horas — e a equipe chamou assim mesmo. Dos 107 atendimentos, 25 foram seguidos de evento adverso.

A terceira informação é sobre o outro lado da linha. No hospital de São Paulo o tempo entre o acionamento e a chegada do time à unidade teve média de 12,9 minutos e mediana de 10, mas o máximo foi de 175 minutos: quase três horas entre chamar e alguém aparecer. Em Londrina, no mesmo país e com o mesmo nome de código, a média de chegada foi de 2,2 minutos, com máximo de 10. A distância entre 2,2 e 12,9 minutos de média, e entre 10 e 175 minutos de máximo, não é uma diferença de gravidade dos pacientes: é uma diferença de arranjo institucional. Onde existe um time dedicado com médico de plantão exclusivo, chega-se em minutos; onde a resposta depende de quem já está ocupado com outra coisa, chega-se quando dá.

Falta o número que fecha o argumento, e ele é de Londrina. A mortalidade hospitalar dos 104 pacientes que precisaram de um código amarelo foi de 59 em 104, isto é, 56,7%. Excluídos os nove pacientes que já tinham ordem de não reanimar e recomendação de cuidados paliativos, foi de 51 em 95, ou 53,7%. No mesmo período e no mesmo hospital, a mortalidade hospitalar global foi de 4,3%. A conta é direta: quem precisou de um chamado de piora clínica morreu treze vezes mais do que a média da casa. Não é que a chamada mate; é que a chamada identifica. O paciente pelo qual alguém chamou é, em média, outro paciente — e essa é a razão pela qual chamar cedo importa tanto e demorar custa tanto.

O mesmo estudo de Londrina traz o dado que impede este capítulo de terminar em promessa fácil, e ele merece ser lido devagar. Dos 95 pacientes não paliativos atendidos, 45 (47,4%) tiveram vaga de terapia intensiva solicitada e ficaram esperando leito em demanda reprimida em algum momento da internação. Esses pacientes tiveram risco de morte três vezes maior que os demais atendidos por código amarelo, com hazard ratio de 3,12 e intervalo de confiança de 95% entre 1,80 e 5,40. E dentro desses 45, a mortalidade de quem acabou conseguindo o leito (85,7%) não diferiu estatisticamente da mortalidade de quem nunca conseguiu (87,5%, com p de 0,59). A taxa de ocupação dos leitos de terapia intensiva daquele hospital, no período, era de 97,9%.

Isso quer dizer, com todas as letras, que naquele hospital e naquele período chamar corretamente, ser atendido em 2,2 minutos e ter a vaga solicitada não mudou o desfecho de quem já estava naquele ponto. Não é motivo para não chamar — é motivo para entender o que a chamada faz e o que ela não faz. Chamar cedo é a única parte da cadeia que está na sua mão, e é onde o ganho existe: no intervalo entre a percepção e a avaliação, que é curto, reversível e barato. Depois desse intervalo a cadeia depende de leito, de escala e de dinheiro público, e nada do que você disser ao telefone conserta ocupação de 97,9%. Este capítulo trata do trecho que é seu, e é honesto sobre onde ele termina.

Por fim, o número que não existe. As fontes brasileiras abertas não medem o intervalo entre o momento em que o interno percebeu a piora e o momento em que ele efetivamente ligou — que é exatamente o intervalo que este capítulo quer encurtar. O que os estudos medem é outra coisa: da instabilidade ao acionamento pela enfermagem, e do acionamento à chegada do time. O tempo do medo, entre perceber e discar, não tem número publicado. A lacuna fica registrada como lacuna, e não preenchida por estimativa.

O atraso em pedir ajuda tem um mecanismo, e o mecanismo não é covardia. É uma assimetria de custos que qualquer pessoa razoável, colocada naquele corredor, resolveria do mesmo jeito errado. Chamar sem necessidade tem um custo pequeno, certo, imediato, público e pessoal: alguém sobe, olha, não encontra nada, e diz uma frase que você vai repetir na cabeça por uma semana. Não chamar tem um custo grande, incerto, adiado, invisível e alheio: o paciente piora mais um pouco, e quase nunca fica registrado que ele piorou porque ninguém veio. Um dos custos você paga em cinco minutos e sente na pele; o outro é pago por outra pessoa, mais tarde, e sem recibo. Diante de dois custos assim, o corpo escolhe adiar, e o pensamento vem depois inventar uma razão clínica para a escolha que já foi feita.

Sobre isso se assenta uma segunda camada, que é da estrutura do aprendizado e não do seu caráter. O internato avalia autonomia. A frase elogiosa que circula sobre um interno bom é que ele resolve, que não precisa ser lembrado, que dá conta do plantão. Essa é uma virtude real e ninguém deveria querer o contrário. Só que a mesma pessoa que avalia a sua autonomia é a pessoa a quem você teria de ligar — e por isso cada chamada é, ao mesmo tempo, um ato assistencial e uma declaração sobre você na frente do seu avaliador. Nenhum outro ato do internato acumula essas duas funções. Prescrever errado se corrige em silêncio; pedir ajuda se faz em voz alta.

A terceira camada é a mais insidiosa porque é verdadeira. Esperar realmente compra informação. Daqui a uma hora o quadro estará mais definido, você terá mais um par de sinais vitais, a resposta ao oxigênio já terá aparecido, e a ligação será tecnicamente melhor. O erro não está em achar que a espera informa: está em supor que a informação e o dano crescem no mesmo ritmo. A informação cresce mais ou menos em linha reta, um dado por vez. O dano de uma hipoxemia, de uma hipoperfusão ou de uma sepse não cresce em linha reta, e há um trecho da curva em que ele deixa de ser reversível. A troca que parece justa — uma hora de espera por uma hora de dados — só é justa se você souber em que parte da curva o paciente está, e é exatamente isso que você não sabe. É por isso que a regra é chamar antes de ter certeza: a certeza chega, em média, depois do ponto em que ela ainda servia.

A quarta camada é a noite, e ela opera por dois caminhos distintos que costumam ser confundidos. O primeiro é material: à noite há menos gente, a distância entre você e alguém mais experiente é maior, e quem está de plantão está atendendo outra coisa. O segundo é normativo, e é o pior: existe uma norma tácita, nunca escrita, de que a madrugada pertence a quem dorme e chamar é uma imposição. Vale reparar que essa norma é um arranjo entre profissionais, e que o paciente não é parte dela. A trajetória fisiológica de uma pneumonia que virou insuficiência respiratória não consulta a escala. Se a sua régua é o incômodo de quem atende, você está usando um relógio que não é o do paciente.

A quinta camada é a que dá o remédio, e por isso merece atenção maior. Toda chamada que depende de julgamento é uma chamada que pode ser julgada. Enquanto ligar for um ato pessoal — eu achei que devia — cada ligação carrega o risco de que alguém discorde do seu achei. Um gatilho objetivo faz uma coisa muito específica com esse risco: transfere-o de você para a instituição. Quando existe uma lista escrita dizendo que saturação abaixo de tal valor, ou frequência respiratória acima de tal outro, ou uma queda de nível de consciência obrigam a comunicar, você deixa de estar defendendo uma opinião e passa a estar cumprindo uma regra. É por isso que os protocolos de resposta rápida valem alguma coisa mesmo quando os seus limiares são discutíveis: o valor principal deles não é a acurácia do corte, é a autorização. Onde não houver essa lista escrita, e no Brasil frequentemente não há, você precisa fabricar a sua e combiná-la em voz alta no começo do rodízio, para que na madrugada ela já exista.

A sexta camada é a hierarquia que desestimula, e ela tem nome de norma. O Código de Ética Médica veda ao médico utilizar-se de sua posição hierárquica para impedir que seus subordinados atuem dentro dos princípios éticos, no art. 56, e veda usar a posição hierárquica para obstruir o exercício profissional alheio, no art. 47. Isso não transforma o plantonista que resmungou numa infração ética — resmungar é humano e a maior parte dos resmungos morre ali. Mas nomeia com precisão o que acontece quando o resmungo vira política: quando um serviço ensina, pela repetição, que quem chama apanha, ele produziu uma barreira à assistência, e essa barreira tem endereço deontológico. O ponto prático para você é outro e é mais simples: a existência dessa norma significa que a sua chamada não é um favor que você pede. É um ato que a estrutura deve permitir.

A sétima camada é a difusão de responsabilidade, e é a que produz os casos mais tristes porque todo mundo agiu de boa-fé. A técnica avisou a enfermeira; a enfermeira avisou o interno; o interno achou que a residente, que passou pelo corredor, já sabia; a residente entendeu que estava sendo informada, não convocada. Cada elo cumpriu a sua parte e o paciente não foi visto por ninguém com poder de decidir. O antídoto é uma regra de ofício que vale para o resto da vida: informação transmitida não é ajuda pedida, e ninguém está a caminho enquanto não disser que está. Enquanto você não tiver ouvido uma pessoa identificada dizer o que vai fazer e quando, o chamado não aconteceu.

A oitava camada é a própria fala, e ela desfaz metade do trabalho das outras sete. Uma chamada mal montada não transmite um pedido: transmite um problema. Quem recebe um problema, no meio de outros dezenove, faz a única coisa que dá para fazer com um problema — enfileira. Quem recebe um pedido explícito, com um prazo dentro, tem de responder sim, não, ou daqui a tanto, e qualquer uma das três respostas é melhor do que a fila. É por isso que a segunda metade deste capítulo é sobre a forma da frase, e não sobre delicadeza: a estrutura da chamada é o instrumento clínico que converte a sua percepção na presença de outra pessoa ao lado do leito.

Não há quadro clínico a apresentar aqui. O que se apresenta é a situação de pedir ajuda, e ela tem partes que valem ser nomeadas separadamente, porque falham separadamente. Vêm primeiro os dois tipos de gatilho — o que tem número e o que não tem —, depois a escada de quem se chama, depois a anatomia da frase, depois os modos conhecidos de a chamada falhar, e por fim a metade que quase nunca se ensina, que é quando não chamar. Antes de começar, o mapa das fronteiras: o manejo de cada deterioração fisiológica é dos capítulos da apostila de Síndromes do Paciente Internado — dessaturação aguda, hipotensão, febre, dor torácica intra-hospitalar, queda, delirium e parada cardiorrespiratória na enfermaria — e o de sepse é de Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora, em Medicina Intensiva e Emergências. Este capítulo é dono do gatilho social; o gatilho fisiológico e o que se faz depois dele são de lá.

Competência ao final deste capítulo. Reconhecer deterioração e conseguir ajuda efetiva sem esperar um escore ou prazo fixo. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

Investigar, aqui, não é descobrir o diagnóstico: é montar, em dois minutos, a chamada que traz alguém — e depois administrar o intervalo entre a chamada e a chegada, que é onde o paciente está sozinho com você. As seis seções abaixo cobrem o que se confere antes de discar, o que se diz quando o outro lado minimiza, o que se faz enquanto se espera, o que se faz quando ninguém vem, o que se registra e a passagem que acontece junto com o pedido.

Três tabelas e um cartão resolvem o que este capítulo tem de decisão: se o achado obriga a comunicar, a quem se comunica, e com que palavras. A primeira tabela é a mais desconfortável — ela põe o mesmo paciente diante dos dois protocolos brasileiros que este capítulo abriu no original e mostra que eles discordam sobre chamar, e em quanto tempo. As notas ao final trazem as conferências de conta que sustentam cada linha, inclusive as que fecharam.

1. 11 — Alguém percebeu que o paciente mudou, ou um valor cruzou um limiar. Vá ao leito. Isso não se delega e não se adia para depois de terminar a evolução.
2. 22 — Refaça os sinais vitais você mesmo, agora, e olhe o valor anterior ao lado. A folha do posto tem, em média, quase cinco horas; sem o par antes-e-depois você tem um número, não uma trajetória.
3. 33 — Examine o essencial: padrão respiratório e capacidade de falar frases inteiras, perfusão, nível de consciência, ausculta, acessos e drenos. Três minutos.
4. 44 — Decida a quem ligar pela pergunta certa: o que eu quero que aconteça nos próximos dez minutos, e quem pode fazer isso acontecer? Se o que você precisa é de olhos no paciente, é alguém que está no prédio.
5. 55 — Ligue e diga as cinco partes, terminando pelo pedido com prazo. Anote a hora da chamada, o nome de quem atendeu, o que foi respondido e o prazo combinado.
6. 66 — Enquanto espera, fique com o paciente e faça só o reversível e já autorizado: cabeceira, oxigênio previsto, acesso, monitorização, séries de sinais anotadas com horário. Prepare a chegada e avise a família do que está acontecendo.
7. 7Escalar imediatamente se o primeiro contato não puder atender no tempo clínico necessário; priorizar resposta rápida e médico disponível, mantendo assistência e comunicação.

Conferência que fechou, e é a que valida todas as outras contas de MEWS. O protocolo da SES-DF declara que o escore varia de 0 a 14 pontos. Somando os máximos do Quadro 1 — sistólica 3, frequência cardíaca 3, frequência respiratória 3, temperatura 2 e nível de consciência 3 — dá exatamente 14. Isso confirma duas coisas que a extração do PDF deixa ambíguas: que o nível de consciência pontua até 3 e que a temperatura pontua no máximo 2, e que a versão em uso é a de cinco parâmetros.

Cinco parâmetros no escore, nove no formulário. O Anexo II do mesmo protocolo é uma ficha de beira de leito que traz faixas para frequência respiratória, saturação de oxigênio, fluxo de oxigênio, pressão sistólica, temperatura, nível de consciência, volume urinário e escala de dor, sob os cabeçalhos de 3, 2, 1 e 0 pontos. Se todos esses parâmetros pontuassem, o máximo passaria de 14 — a saturação em quatro faixas somaria até 3, o volume urinário até 1 e a dor até 2, chegando a 20. Como o corpo do protocolo declara 0 a 14, a versão que decide o estrato é a de cinco parâmetros, e a ficha coleta quatro dados que não entram na conta. A conclusão que interessa ao aluno é a da nota seguinte.

Esta versão do MEWS não incorpora SpO₂. Um resultado zero pode coexistir com 84% de saturação: isso demonstra uma limitação da escala, nunca autorização para aguardar seis horas ou estimular deambulação. Hipoxemia importante exige avaliação e resposta imediatas.

Dois valores exatos que não pertencem a nenhuma classe, no mesmo documento. No Quadro 1 da SES-DF, a pressão sistólica de 101 a 199 mmHg pontua zero e a faixa seguinte está grafada como maior que 200 — de modo que 200 mmHg exatos não pertencem a classe nenhuma; o Anexo II do mesmo protocolo grafa maior ou igual a 200, e fecha a lacuna. O mesmo acontece com a frequência respiratória: no Quadro 1 a faixa baixa está grafada como menor que 8 e a seguinte começa em 9, deixando o valor 8 sem classe, enquanto o Anexo II grafa menor ou igual a 8. São dois pontos em que a tabela que pontua e a ficha que se preenche à beira do leito, no mesmo protocolo, divergem por um dígito.

O indicador de qualidade do protocolo da SES-DF tem o denominador errado, e a conta é curta. A Taxa de Avaliação da escala de Deterioração está definida como o número de pacientes com a escala aferida em 24 horas, vezes 100, dividido pelo número de pacientes com a escala não aferida em 24 horas — isto é, avaliados divididos por não avaliados, e não avaliados divididos pelo total. Isso não é uma proporção: é uma razão sem teto, que pode passar de 100%. O documento fixa como indicativo positivo de qualidade um resultado superior a 70%. Um serviço que atinja exatamente 70% por essa fórmula terá avaliado 0,70 dividido por 1,70, ou seja, 41,2% dos seus pacientes. Para de fato ter avaliado 70% deles, o indicador precisaria marcar 233,3%.

O outro indicador do mesmo protocolo mede o contrário do que o seu nome diz, e não enxerga o caso que mais importa. A Taxa de Avaliação da Deterioração Clínica está definida como o número de pacientes com reanimação cardiopulmonar em 24 horas, vezes 100, dividido pelo número de pacientes com MEWS maior ou igual a 7 em 24 horas. Isso mede paradas, não avaliações. Pior: o denominador é o conjunto dos pacientes que o escore identificou como graves, de modo que uma parada num paciente que ninguém pontuou — que é exatamente a falha que o protocolo existe para prevenir — entra no numerador sem entrar no denominador. E num dia sem nenhum paciente com MEWS de 7 ou mais, o denominador é zero e o indicador não existe.

A tabela que governa a rede aponta para a referência errada. O Quadro 1 do protocolo da SES-DF traz como fonte Olino e colaboradores, 2019, com chamada para a referência 8. A referência 8 da lista bibliográfica do documento é Brasil, Secretaria de Estado de Saúde, Manual de acolhimento e classificação de risco, Brasília, 2016 — outro documento, de outro autor e de outro ano. Olino e colaboradores, 2019, é a referência 11. O Quadro 2, que define os estratos, traz como fonte o mesmo trabalho com o ano grafado como 10198, provavelmente a fusão de 2019 com a chamada 8.

Dentro do mesmo protocolo, o escore e a conduta usam limiares de febre diferentes. O Quadro 1 só pontua temperatura a partir de 38,5 °C. A assistência de enfermagem do Estrato 2 manda administrar antitérmico com febre maior ou igual a 38 °C, e a do Estrato 3 manda colher dois pares de hemocultura em sítios diferentes com febre maior ou igual a 38 °C. Um paciente com 38,2 °C dispara as duas condutas de febre e soma zero ponto no escore que decide se alguém precisa ser chamado.

O protocolo da SES-DF não tem degrau acima do plantonista, e não tem prazo. O Estrato 3 manda solicitar avaliação do médico plantonista e o Estrato 4 manda solicitar avaliação médica; em nenhum dos quatro estratos há prazo máximo para essa avaliação acontecer, nem instrução sobre o que fazer se ela não acontecer, nem qualquer figura acima do plantonista. É um protocolo de detecção sem protocolo de resposta. Este é um achado por ausência, teste mais fraco do que citar um dispositivo: o que se afirma é que o documento não traz a previsão, e não que ela seja dispensável.

No protocolo do HUWC, a cor que o profissional é obrigado a dizer não existe na lista de critérios. O documento determina que a cor seja informada no momento do acionamento pelo rádio. O Quadro 1, que liga cor a tempo de chegada, lista cinco cores: verde com uma hora, amarelo com trinta minutos, laranja com sete minutos, vermelho imediato e azul com trinta minutos. O Anexo 2, que lista os critérios de cada cor, traz quatro cores — verde, amarelo, laranja e vermelho — e, em vez de azul, um Código de Acionamento Cirúrgico, também com trinta minutos. A quinta cor do quadro não tem critérios, e o quinto conjunto de critérios não tem cor. Quem aciona um caso cirúrgico não tem, no documento, a palavra que o documento manda dizer.

O critério que mais dispara chamadas reais está, no protocolo do HUWC, no degrau mais lento. Preocupação da equipe com o estado clínico do paciente é Código Verde, com uma hora para a chegada do médico, na mesma lista em que estão a avaliação de raio X, a admissão de pacientes clínicos e a avaliação de inadequação na prescrição médica. No estudo de Londrina, seriamente preocupado com o estado geral do paciente foi o motivo mais frequente das 150 chamadas de código amarelo, presente em 38% delas — à frente da queda de saturação (28,7%) e da queda de pressão sistólica (23,3%). Esta comparação é leitura minha, feita entre dois documentos que não se citam; os dois números estão impressos e podem ser conferidos.

Estudos de chamadas e indicadores devem ser lidos com definição e denominador. No leito, a frequência estatística de um gatilho não é requisito para agir: preocupação clínica séria pode justificar escalonamento mesmo sem corte numérico.

Os dois protocolos estão vencidos ou não datáveis, cada um do seu jeito, e os dois continuam publicados. O do HUWC declara na própria capa de todas as páginas a emissão em 4 de dezembro de 2020 e a próxima revisão em 4 de dezembro de 2022, data vencida há mais de três anos; o quadro de histórico de revisão está em branco e os três campos de assinatura e data — análise e as duas aprovações — estão vazios. O da SES-DF traz, na primeira página, a linha de publicação como gabarito não preenchido, com zeros no lugar do número da portaria e a palavra data no lugar das duas datas: ele não pode ser datado pela sua própria face. Em ambos, a vigência é apenas por ausência de substituto, e digo isso com essas palavras porque é um teste mais fraco.

No estudo de São Paulo, dois números e as suas porcentagens não se correspondem. O texto diz que, dos 25 atendimentos seguidos de evento adverso, 92,3% (n = 24) resultaram em internação não planejada em terapia intensiva e 7,7% (n = 1) em parada cardiorrespiratória. Mas 24 em 25 é 96,0% e 1 em 25 é 4,0%. O par 92,3% e 7,7% soma 100% e é exato para outro denominador: 24 em 26 dá 92,31% e 2 em 26 dá 7,69%. Ou o total é 26 e houve duas paradas, ou os dois percentuais foram calculados sobre um denominador que não é o declarado na mesma frase. O resumo do artigo reforça 24 internações e uma parada, o que soma 25 — de modo que a inconsistência está nas porcentagens.

Ainda em São Paulo, a Tabela 3 mistura duas construções de intervalo de confiança sem dizer. A primeira linha — tempo entre a última aferição e o acionamento, média 4,9 horas, desvio-padrão 3,6, intervalo de 4,2 a 5,6 — é exatamente o intervalo normal com 107 observações: 1,96 vezes 3,6 dividido pela raiz de 107 dá 0,68, e 4,9 mais ou menos 0,68 dá 4,2 a 5,6. As outras duas linhas não fecham assim. Para o tempo até a chegada (média 12,9, desvio-padrão 24,3) o intervalo normal seria 8,3 a 17,5, e o publicado é 9,5 a 19,7; para o tempo de atendimento (média 58,3, desvio-padrão 66,2) seria 45,8 a 70,8, e o publicado é 47,3 a 72,6. Nos dois casos o intervalo publicado não é simétrico em torno da média, o que é próprio de intervalo por reamostragem — construção legítima e apropriada para dado assimétrico, que o artigo simplesmente não declara ter usado. Nenhuma conclusão do estudo muda por causa disso.

Conferências que fecharam nos dois estudos brasileiros. Em São Paulo, todas as frequências da tabela de sinais de acionamento batem com 107 no denominador: 43 dá 40,2%, 33 dá 30,8%, 17 dá 15,9%, 14 dá 13,1%, 8 dá 7,5%, 5 dá 4,7%, 4 dá 3,7%, 3 dá 2,8%, 2 dá 1,9%, 1 dá 0,9% e 20 dá 18,7%; a nota de rodapé do item outro sinal lista quinze condições que somam exatamente 20; e os tipos de saída da enfermaria somam 91 pacientes e 100,0%. Em Londrina, as porcentagens dos motivos correspondem a contagens inteiras sobre 150: 57, 43, 35, 34, 30, 27, 12 e 7, num total de 245 motivos em 150 chamadas, ou 1,63 motivo por chamada. Vale a ressalva de que a tabela de Londrina soma 163,4% sem trazer nota dizendo que aceita mais de uma resposta, ao contrário da tabela equivalente de São Paulo, que traz.

Reconstrução minha, e a registro como reconstrução. O estudo de Londrina informa que, entre os 45 pacientes que ficaram em demanda reprimida por leito de terapia intensiva, a mortalidade de quem foi depois transferido foi de 85,7% e a de quem nunca teve acesso ao leito foi de 87,5%, sem diferença estatística (p = 0,59). O artigo não dá as contagens. Testando todas as divisões possíveis de 45 em dois grupos, só uma produz simultaneamente 85,7% e 87,5%: 18 mortes em 21 pacientes transferidos e 21 mortes em 24 não transferidos. São 39 mortes entre os 45 que esperaram, contra 51 mortes entre os 95 não paliativos do estudo inteiro.

Conferência que fechou, no Código de Ética Médica. O item VI do Preâmbulo, na redação dada pela Resolução CFM nº 2.222/2018, declara 26 princípios fundamentais, 11 normas diceológicas e 117 normas deontológicas. Contando no texto publicado: os princípios fundamentais terminam em XXVI, os direitos do Capítulo II terminam em XI, e a numeração dos artigos chega a 117 sem saltar nenhum. Vale registrar que a redação original, publicada em 1º de novembro de 2018, dizia 25, 10 e 118, e foi corrigida quarenta dias depois pela própria Resolução nº 2.222/2018, que se declara correção de erro material. É o caso raro em que a errata foi encontrada — e em que ela é do próprio órgão que errou.

O que segue é a noite da cena, marco a marco, com o senhor Fulgêncio Luna, 71 anos, 68 quilos, leito 12, no terceiro dia de internação pela pneumonia de base direita. As falas estão escritas para serem lidas em voz alta — e a recomendação é que você as leia em voz alta uma vez, porque a diferença entre saber a estrutura e conseguir dizê-la às duas da manhã é de treino, não de conhecimento.

Repare em três coisas ao longo dos marcos. A primeira: o intervalo que decide o desfecho é o dos primeiros nove minutos, e ele é inteiramente seu. A segunda: cada vez que alguém do outro lado dá uma resposta insuficiente, o passo seguinte não é insistir com mais adjetivos, é combinar um prazo e um gatilho de nova chamada. A terceira: o manejo clínico da insuficiência respiratória — oxigenoterapia, escolha de dispositivo, indicação de suporte ventilatório — não está aqui, e é de Dessaturação aguda na enfermaria, na apostila de Síndromes do Paciente Internado. O que está aqui é a cadeia de chamadas.

A piora respiratória com esforço, hipoxemia ou alteração de consciência exige avaliação médica imediata. Confirmar a leitura sem atrasar suporte, pedir explicitamente presença ao leito e acionar resposta rápida ou equipe de emergência disponível. Se o primeiro profissional não puder responder a tempo ou minimizar risco persistente, escalar agora; não esperar vinte minutos nem um limiar de saturação. Manter alguém ao lado, avaliação ABC e medidas iniciais para as quais a equipe está treinada, conforme protocolo e supervisão. Escore de alerta auxilia, mas preocupação clínica e alteração relevante isolada também acionam resposta. Uma escala que não inclui saturação pode dar zero diante de hipoxemia grave. A falta de médico no prédio exige ativação imediata da rede de emergência e direção técnica, mantendo suporte disponível; telefonema a alguém distante não resolve a cobertura do leito.

O interno identifica-se como estudante de medicina, trabalha sob supervisão e registra sua participação com identificação própria. Prescrição, consentimento médico, decisões de limitação e certificação de óbito exigem o profissional responsável; uma assinatura do preceptor não substitui supervisão efetiva. Reconhecer gravidade e acionar ajuda imediatamente fazem parte de sua atuação.

1. 01h45 — minuto zero

   A técnica de enfermagem aparece na porta da sala de plantão, prancheta no antebraço, e diz: "Doutor, o do 12 está diferente. Não sei dizer o que é, ele está mais quieto." A primeira decisão da noite é o que fazer com essa frase, e a resposta certa é a mais simples: ir. Não pedir para ela aferir e trazer, não terminar a evolução que está aberta, não perguntar se ele tem queixa. Uma frase de preocupação vinda de quem vê o paciente de duas em duas horas foi, no estudo de Londrina, o motivo mais frequente de chamado de piora — mais frequente que qualquer parâmetro isolado. A resposta é: "Vou agora com você. Me conta no caminho o que ele estava fazendo às onze." A pergunta importa: você está pedindo a ela a comparação que o escore não faz.

   Prescrição

   • Ir ao leito imediatamente, junto com quem trouxe o aviso
   • Perguntar a quem avisou qual foi a comparação — como estava antes, o que mudou, a que horas

2. 01h47 — no leito, três minutos de exame e um par de números

   O senhor Fulgêncio responde depois de uma pausa, em frases de quatro ou cinco palavras, e diz que está bem. A filha, acordada na poltrona, diz: "Ele não está do jeito dele." Você refaz os sinais com o aparelho do carrinho: pressão 104 por 62, frequência cardíaca 112, frequência respiratória 26, temperatura 37,8, saturação 91% em ar ambiente. Põe ao lado o que a folha traz de meia-noite e vinte: 118 por 70, 96, 20, 37,4, saturação 94%. Ao exame, tiragem intercostal leve e uso de musculatura do pescoço que ontem não havia, murmúrio reduzido em base direita com estertores, perfusão de dois segundos, orientado mas lentificado, acesso em antebraço esquerdo pérvio. Pelo escore da rede do Distrito Federal ele saiu de zero ponto para quatro — o que, naquele protocolo, é a faixa em que a avaliação médica passa a ser necessária. Você não precisava do escore para saber, mas ter o número ajuda na frase que vem a seguir.

   Prescrição

   • Sinais vitais refeitos por você, anotados com o horário, ao lado da série anterior
   • Exame dirigido: padrão respiratório, capacidade de falar frases inteiras, ausculta, perfusão, nível de consciência, acessos
   • Cabeceira elevada a 45 graus
   • Cateter nasal de oxigênio a 3 L/min, se houver prescrição ou rotina da unidade que o autorize, com o horário anotado

3. 01h52 — a decisão de chamar, e a conta que não se deve fazer

   Aqui aparecem os três pensamentos do capítulo, e vale reconhecê-los pelo nome enquanto eles passam. O primeiro: o plantonista tem dezenove pessoas na observação. O segundo: são duas da manhã. O terceiro, o pior: talvez melhore no oxigênio e daqui a uma hora eu ligo com o quadro mais claro. Esse terceiro é verdadeiro e é uma armadilha — a espera compra informação em linha reta e o dano de uma hipoxemia não anda em linha reta. A regra que resolve é a que dá nome ao capítulo: chame antes de ter certeza, porque a certeza costuma chegar depois do ponto em que ela ainda servia. Decida também, antes de discar, o que você quer que aconteça nos próximos dez minutos. A resposta aqui é olhos no paciente — logo o degrau é quem está no prédio, e não o assistente que está em casa.

   Prescrição

   • Anotar a hora da decisão de chamar
   • Escolher o degrau pela pergunta: o que preciso que aconteça em dez minutos, e quem pode fazer isso acontecer

4. 01h54 — a chamada, nas cinco partes

   "Doutor Honorato, aqui é o interno de plantão da enfermaria de clínica médica. É sobre o leito 12, o senhor Fulgêncio Luna, 71 anos, terceiro dia de internação por pneumonia em base direita. Ele mudou nas últimas duas horas: à meia-noite e vinte estava com 94% de saturação em ar ambiente, 20 incursões e 118 por 70; agora está com 91%, 26 incursões, 104 por 62 e frequência de 112. Está usando musculatura acessória e só consegue falar frases curtas. Eu já elevei a cabeceira, coloquei cateter a 3 litros, refiz os sinais e conferi que ele não recebeu nada nesse intervalo. Eu preciso que o senhor venha vê-lo agora. Se não der agora, me diga em quanto tempo dá, para eu decidir o que faço enquanto isso." Repare no que essa fala tem: nenhum pedido de desculpas por incomodar, nenhum diagnóstico proposto, dois pontos no tempo em cada número e um pedido com prazo no fim.

   Prescrição

   • Anotar hora da chamada, nome de quem atendeu e meio utilizado
   • Terminar a fala pelo pedido, com verbo e prazo
   • Se a resposta não vier com um tempo, perguntar o tempo antes de desligar

5. 01h56 — a resposta insuficiente, e o contrato que se faz com ela

   Se o plantonista minimizar a piora, repetir os dados relevantes e pedir presença imediata. Persistindo resposta insuficiente, acionar a equipe capaz de atender agora, com comunicação clara ao primeiro contato. A preocupação clínica não precisa esperar saturação menor nem pontuação alta.

   Prescrição

   • Devolver o essencial em uma frase, para testar a transmissão antes de discordar
   • Fixar por escrito o que será reavaliado, em quanto tempo, e quais valores disparam nova chamada
   • Registrar o combinado no prontuário com os horários e o nome de quem atendeu

6. 02h05 — o intervalo, e o que se faz nele

   Enquanto a ajuda chega, permanecer ao lado com a enfermagem, monitorizar continuamente e repetir avaliação conforme a evolução. Executar suporte inicial para o qual há treinamento e protocolo, conferindo resposta. Prescrição de fármacos e decisões de suporte avançado cabem à equipe habilitada; essa divisão não deve atrasar chamada de emergência. Explicar à família que a piora foi reconhecida e que ajuda imediata foi acionada.

   Prescrição

   • Permanência ao lado do paciente ou de alguém designado, com nome
   • Monitorização e séries de sinais vitais em intervalo curto, cada série com horário anotado
   • Nada de droga nova, mudança de dose, suspensão ou indicação de transferência por conta própria
   • Informar a família sobre o processo — o que foi feito, quem foi chamado, quem está vindo

7. 02h13 — a segunda chamada, e a subida anunciada

   A nova piora exige escalonamento imediato. Pedir resposta rápida ou médico disponível no prédio e ativar a rede de emergência conforme a estrutura local. Não aguardar vencer vinte minutos nem procurar primeiro alguém que levará quarenta minutos para chegar quando há ajuda mais próxima. Acionar direção técnica se não houver cobertura, em paralelo à assistência.

   Prescrição

   • Informar a piora e pedir presença imediata.
   • Acionar resposta rápida ou equipe de emergência disponível se o primeiro profissional não puder atender a tempo.
   • A piora respiratória com esforço, hipoxemia ou alteração de consciência exige avaliação médica imediata. Confirmar a leitura sem atrasar suporte, pedir explicitamente presença ao leito e acionar resposta rápida ou equipe de emergência disponível. Se o primeiro profissional não puder responder a tempo ou minimizar risco persistente, escalar agora; não esperar vinte minutos nem um limiar de saturação. Manter alguém ao lado, avaliação ABC e medidas iniciais para as quais a equipe está treinada, conforme protocolo e supervisão.

8. 02h40 a 03h10 — a chegada, a entrega e o registro

   Entregar a situação à beira do leito, com tendência dos sinais, hipóteses, suporte aplicado e resposta. Não levar quem chega ao corredor antes de avaliar o paciente instável. Confirmar quem assumiu as decisões, continuar ajudando e registrar fatos e horários. A passagem de turno só se completa quando há um profissional identificado acompanhando a pendência.

   Prescrição

   • Entregar o caso à beira do leito, sem retirar a equipe do paciente instável.
   • Transmitir tendência, intervenções, resposta e pendências.
   • Registrar horários e responsabilidade assumida.
   • Manter continuidade se houver troca de turno.

A chamada terminou quando alguém chegou, mas o processo não. O que se reavalia depois é de dois tipos: o paciente, cujo destino ainda está aberto, e a própria cadeia de chamada, que é o que este capítulo quer que você conserte ao longo do rodízio. Os sete parâmetros abaixo misturam os dois de propósito — porque na prática do internato eles se reavaliam na mesma noite e na mesma cabeça.

Este bloco existe porque a diferença entre a chamada que traz alguém e a chamada que não traz não está no caso: está na frase. Três regras organizam todas as falas abaixo. A primeira: o pedido vai no fim e tem prazo dentro. A segunda: todo número anda em par, com o valor de antes ao lado do valor de agora. A terceira: não se pede desculpas por chamar — pedir desculpas comunica que a chamada é um favor, e a partir daí quem atende decide se concede o favor.

Uma observação sobre o tom, para quem tem a impressão de que essas falas são secas demais. Elas são curtas porque quem ouve está fazendo outra coisa, e são diretas porque a alternativa é a fila. Nada nelas é grosseiro: são as mesmas palavras que um residente experiente usa, e a razão de o interno soar mais delicado não é educação, é medo. A cortesia que atrasa não é cortesia.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Elídio Pedreira, 63 anos, 78 quilos, diabético em uso de metformina, no quinto dia de tratamento venoso de uma celulite extensa da perna esquerda. Quatro e dez da manhã de um domingo. O hospital é municipal, tem noventa leitos e fica a cento e dez quilômetros da capital; a enfermaria de clínica médica ocupa dezesseis deles. Você é o interno da escala noturna; não há residente hoje e o clínico plantonista está no pronto-socorro. A técnica de enfermagem te procura no posto e diz: "Doutor, o seu Elídio não quis levantar para o banheiro e está falando coisa que não tem nada a ver." A folha do posto traz sinais de vinte e duas horas: 132 por 78, frequência cardíaca 88, frequência respiratória 18, temperatura 37,2, saturação 96%, glicemia capilar 204, orientado.

1. 1 — O aviso já bastava, e a folha não bastava

   Duas informações chegaram na mesma frase e as duas são gatilho. A primeira é mudança aguda do comportamento habitual — está falando coisa que não tem nada a ver —, que está na lista dos gatilhos objetivos deste capítulo e nos critérios de acionamento dos dois protocolos brasileiros. A segunda é a preocupação de quem conhece o paciente, que foi o motivo mais frequente de chamado de piora no estudo de Londrina. Nenhuma das duas depende de você conferir nada antes de ir. A folha do posto, por sua vez, é de vinte e duas horas: tem seis horas, mais do que a média de quase cinco horas medida no estudo de São Paulo, e descreve um paciente que já não existe.

2. 2 — Os dois minutos, e o par

   No leito: 92 por 54, frequência cardíaca 118, frequência respiratória 24, temperatura 38,6, saturação 93% em ar ambiente, glicemia capilar 288, confuso e desorientado no tempo, perfusão de três segundos, extremidades frias, e a perna esquerda com a borda desenhada a caneta ontem agora ultrapassada em quatro dedos. Anote cada valor com o horário e ponha ao lado o valor de vinte e duas horas. É esse par — 132 por 78 e 88 batimentos há seis horas contra 92 por 54 e 118 agora — que vai fazer alguém levantar da cadeira, e não o valor isolado.

3. 3 — O que o escore diz, e por que ele não é a questão

   Se o seu serviço usa o MEWS na versão do protocolo do Distrito Federal, a conta é: sistólica de 92 mmHg pontua 1 na faixa de 81 a 100; frequência cardíaca de 118 pontua 2 na faixa de 111 a 129; frequência respiratória de 24 pontua 2 na faixa de 21 a 29; temperatura de 38,6 pontua 2 por estar acima de 38,5; e confusão pontua 1. Total: 8 pontos, que é a faixa de sete ou mais — monitorização constante, Estrato 4, paciente grave em risco iminente de morte. Repare, porém, em duas coisas. A saturação de 93% e a glicemia de 288 não entram na conta, porque não são parâmetros do escore. E você não precisava do escore para decidir: ele serve aqui como argumento ao telefone, não como autorização. O escore autoriza, mas não proíbe.

4. 4 — Escolher o degrau pela pergunta certa

   O que eu quero que aconteça nos próximos dez minutos? Olhos no paciente e uma decisão terapêutica — o que significa alguém que está no prédio e tem autonomia para prescrever. Não há residente esta noite, então o primeiro degrau disponível é o clínico plantonista do pronto-socorro. O médico assistente, que está em casa, é o degrau para a decisão sobre plano e destino, e não para presença; ele vem depois, se for preciso. Reconhecer isso em cinco segundos evita o terceiro modo de falha, que é pedir ao degrau errado.

5. 5 — A frase, e ela é curta de propósito

   "Doutor, aqui é o interno de plantão da enfermaria. Leito 8, senhor Elídio Pedreira, 63 anos, diabético, quinto dia de internação por celulite de perna esquerda. Ele mudou nas últimas seis horas: estava com 132 por 78, 88 de frequência e orientado às vinte e duas horas, e agora está com 92 por 54, 118, 24 incursões, 38,6 de temperatura, confuso, perfusão de três segundos e a borda da celulite quatro dedos além da marcação de ontem. Eu já elevei a cabeceira, refiz os sinais, conferi o acesso e medi a glicemia, que está em 288. Eu preciso que o senhor venha vê-lo agora. Se não der agora, me diga em quanto tempo dá." Note o que não está nessa fala: nenhum pedido de desculpas, nenhum diagnóstico proposto e nenhum adjetivo. O reconhecimento e o manejo do quadro que esses números sugerem são de Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora, na apostila de Medicina Intensiva e Emergências, e de Hipotensão na enfermaria e Febre no paciente internado, na de Síndromes do Paciente Internado.

6. 6 — O intervalo, e o que cabe nele

   Ele responde que vem em dez minutos. Você anota a hora. Nos dez minutos: fica no quarto ou deixa alguém no quarto; mantém a cabeceira elevada; instala monitorização se houver; confere que o acesso é pérvio e de bom calibre, e providencia um segundo se o serviço permitir a punção pela enfermagem; repete os sinais de cinco em cinco minutos, cada série com horário; deixa o carrinho de emergência por perto; separa a folha de sinais, o prontuário aberto, a prescrição impressa, o peso e a última creatinina para entregar na chegada. O que você não faz: não inicia antibiótico novo, não expande volume por conta própria, não muda dose e não indica transferência. E dá vinte segundos à filha, se houver alguém ali, sobre o processo e não sobre o prognóstico.

7. 7 — Se o prazo vencer, e o registro que fica

   Se a presença prometida não se concretizar ou houver piora antes, acionar imediatamente a equipe de emergência ou outro médico disponível, sem repetir espera. A prioridade é atendimento efetivo ao leito. Avisar direção técnica diante de cobertura insuficiente, em paralelo ao suporte e à busca de ajuda. Registrar achados, hipóteses clínicas, contatos, respostas e responsabilidade assumida, sem juízo de culpa.

Macário Peixe, 58 anos, 84 quilos, internado há três dias por insuficiência cardíaca descompensada. Uma e vinte da manhã de uma terça-feira. A enfermaria de clínica médica tem catorze leitos e fica no terceiro andar de um hospital geral que atende três municípios. Você é o interno de plantão e não há residente escalado esta noite. A técnica te chama: ele acordou com falta de ar e não consegue ficar deitado. No leito: frequência respiratória 30, saturação 88% em ar ambiente, pressão 168 por 98, frequência cardíaca 124, temperatura 36,8, alerta e orientado, estertores em ambas as bases, turgência jugular a 45 graus. Você liga para o clínico plantonista, que atende do centro cirúrgico e diz: "Estou numa laparotomia que começou às onze e meia. Não consigo sair daqui por pelo menos quarenta minutos." Não é má vontade: é verdade.

1. 1 — Calcule o escore e diga o que ele dispara — e o que ele não vê

   Some os cinco parâmetros do MEWS na versão do protocolo do Distrito Federal e diga em qual estrato ele cai e qual é a resposta prevista para esse estrato. Depois responda a pergunta que interessa mais: quais dos achados deste paciente o escore não enxerga, e o que isso significa para quem usa o escore como porteiro.

2. 2 — Qual é o degrau seguinte, e por quê

   O plantonista deu uma resposta honesta e um prazo real de quarenta minutos. Liste, em ordem, quais degraus existem a partir daqui num hospital geral de porte médio na madrugada, e diga qual deles você aciona primeiro e o que exatamente você pede a ele. Justifique pela pergunta que este capítulo usa: o que eu quero que aconteça nos próximos dez minutos, e quem pode fazer isso acontecer?

3. 3 — Escreva a fala da subida anunciada

   Escreva, palavra por palavra, as duas falas: a que você diz ao plantonista para avisar que vai acionar outra pessoa, e a que você diz a essa outra pessoa. As duas têm de conter as cinco partes e terminar num pedido com prazo. Na segunda, inclua o que já foi tentado e a razão de você estar ligando para ela e não para o plantonista.

4. 4 — O que cabe e o que não cabe nos quarenta minutos

   Separe em duas colunas o que você pode fazer sozinho neste intervalo e o que você não pode. Para cada item da segunda coluna, diga em uma frase por que ele não é seu. Considere especificamente: oxigênio, posição, acesso, monitorização, diurético venoso, nitrato, ventilação não invasiva e pedido de vaga de terapia intensiva.

5. 5 — O que se registra hoje, e o que se leva ao preceptor amanhã

   Escreva as cinco linhas de prontuário desta noite. Depois responda: o que aconteceu aqui é episódio ou é padrão do serviço, e o que diferencia um do outro? Se for padrão, a quem se comunica e com que palavras — e por que essa comunicação não é uma queixa contra o plantonista.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.