Dois planos para o mesmo paciente

Terça-feira, oito e vinte e cinco da manhã. A enfermaria de clínica médica tem dezoito leitos, fica na ala leste do segundo andar de um hospital geral que serve esta cidade e outras três, e é campo de estágio da faculdade local. Você é o interno escalado nesta ala. A visita começa às nove, o residente desceu para receber um paciente da emergência e o diarista chega às dez. No leito 12 está Querubina Fantini, 78 anos, aposentada, quinto dia de internação por pneumonia com derrame parapneumônico, drenada no segundo dia e com o dreno retirado ontem à tarde. Ela tem doença pulmonar obstrutiva crônica de longa data, está em antibiótico venoso, usa oxigênio por cateter nasal a dois litros por minuto e dessaturou duas vezes ontem quando foi ao banheiro.

Você entra na ala e a paciente está sentada na poltrona ao lado da cama, com a filha do lado, respirando rápido. O oxímetro do posto marca oitenta e oito por cento. A fisioterapeuta, Ilda Sotero, está ali, com a mão nas costas da paciente, contando a respiração e ajustando o cateter. Ela a sentou às oito e dez. A prescrição médica do dia, que você mesmo transcreveu às sete e cinco, diz repouso no leito.

O residente, Germano Delfim, sobe naquele minuto, vê a cena do corredor e diz, em voz normal e a três metros da filha: "Quem mandou sentar essa paciente?" A fisioterapeuta responde que a mobilização é conduta dela, que está prescrita no plano fisioterapêutico desde o terceiro dia e que a paciente sentou com saturação de noventa e quatro. A filha olha para os dois e depois olha para você, que é a pessoa mais próxima e a que ela já viu mais vezes. Ela pergunta: "Então ela podia sentar ou não podia?"

Sete minutos depois, o acesso venoso da paciente infiltra, e o antibiótico das nove não tem por onde entrar. Você chama a técnica de enfermagem, Rufina Favaro, e pede que ela puncione outro. Ela olha os dois braços, aperta o garrote, solta, e diz que não vai puncionar agora: os braços estão edemaciados, ela já tentou duas vezes ontem no direito, e isso ali, na opinião dela, não é mais punção de veia periférica — é decisão de quem vai colocar um acesso mais profundo. Ela vai chamar a enfermeira responsável, Felipa Galiza. Você tem uma paciente dessaturando, um antibiótico atrasando, uma família esperando resposta e três profissionais dizendo coisas que não se encaixam.

A leitura fácil desta cena tem quatro versões, e as quatro erram no mesmo ponto. A primeira é que a fisioterapeuta passou por cima da prescrição médica. A segunda é que o residente foi grosseiro. A terceira é que a técnica se recusou a fazer o trabalho dela. A quarta, a mais confortável para você, é que nada disso é problema seu, porque você é o interno e quem resolve é quem tem carimbo. As quatro tratam o episódio como uma questão de conduta pessoal — alguém foi imprudente, alguém foi mal-educado, alguém foi omisso — e é exatamente por isso que nenhuma delas muda alguma coisa: no dia seguinte, com pessoas diferentes e as mesmas condições, acontece igual.

O que de fato aconteceu foi outra coisa, e ela é de informação e de papel. A dessaturação de ontem no banheiro está registrada na evolução de enfermagem, e não na evolução médica; a fisioterapeuta lê a evolução médica e a prescrição, e não costuma ler a de enfermagem. O dreno saiu ontem às quinze e quarenta, e ninguém disse isso à fisioterapia — não por sigilo, porque não existe passagem de plantão que inclua a fisioterapeuta. O repouso no leito na sua prescrição foi transcrito de anteontem, quando o dreno ainda estava lá, e ninguém o revisou desde então porque a transcrição não obriga a revisar. E o acesso venoso vinha falhando desde ontem, o que a técnica sabia e ninguém tinha registrado em lugar que você fosse ler. Quatro informações verdadeiras, todas existentes dentro do hospital, nenhuma no mesmo lugar.

E há a segunda metade, que é a sua posição. Você é o elo mais frágil da hierarquia e, no dia inteiro, é quem mais atravessa fronteiras entre profissões: você fala com a enfermagem, com a fisioterapia, com a nutrição, com a farmácia e com a família, muito mais vezes do que o seu residente e muito mais vezes do que o diarista. Ninguém lhe ensinou como discordar de alguém mais graduado sem virar problema. Ninguém lhe ensinou o que fazer quando quem discorda de você é de outra profissão e tem, na sua própria norma, competência para decidir aquilo. E ninguém lhe disse que existe uma linha, num ponto bem definido, em que uma divergência deixa de ser assunto de conversa e vira acionamento — e que reconhecer essa linha é a única parte disto que não é negociável.

Este capítulo é sobre essa linha e sobre o caminho até ela. Não é sobre pedir ajuda: a estrutura da chamada, a escada de quem se chama e o momento de chamar são de Chamar antes de ter certeza, o capítulo anterior desta apostila, que é dono do pedido de ajuda como este é dono do desacordo entre quem já está ali. Também não é sobre o que se faz depois que o dano aconteceu — isso é de A hora seguinte —, nem sobre as barreiras que impedem o evento, que são de As barreiras que parecem burocracia, nem sobre o que se escreve no prontuário e como, que é de O documento que você mais escreve — que já enuncia, e este capítulo não reescreve, que nomear o colega que errou não acrescenta nada ao cuidado. O que a equipe transmite quando o turno vira é de Passagem de plantão, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado; quem precisar da forma dessa transmissão encontra lá; aqui a passagem aparece só como o lugar onde o combinado tem de caber. E a escada de quem se procura diante do erro de um colega — comissão de ética, conselho regional, o que cada porta faz — é de Quatro princípios e nenhum árbitro, na apostila de Medicina Legal e Bioética; este capítulo fica com a conversa que vem antes dela. O que sobra aqui é o meio: o que se faz entre a divergência aparecer e alguma coisa dar errado, que é o intervalo em que quase tudo ainda pode ser decidido e quase ninguém sabe como.

Num capítulo clínico, este bloco conta quantas pessoas têm a doença. Aqui ele conta outra coisa, porque o objeto é um processo e não um órgão: quanto do que regula a sua vida na enfermaria trata do momento em que duas profissões discordam à beira do leito. A resposta é contável, e ela é pequena a ponto de mudar como você lê o resto do capítulo.

Comece pelo seu próprio código. O Código de Ética Médica em vigor tem vinte e seis princípios fundamentais, catorze capítulos e cento e dezessete artigos. A palavra equipe aparece nele duas vezes: uma na equipe de transplante, no art. 43, e outra na proibição de explorar o trabalho de outro médico, isoladamente ou em equipe, no art. 63. Nenhuma das duas é sobre trabalhar em equipe. As palavras enfermeiro, enfermagem, fisioterapeuta e multiprofissional aparecem zero vezes — a contagem foi feita sobre o texto do próprio código, normalizado para não perder ocorrência por acento ou por quebra de linha.

O capítulo que se chama Relação entre médicos, o VII, tem onze artigos, do 47 ao 57, e é o único capítulo de relacionamento profissional do código. Ele regula com detalhe a discordância dentro da medicina: o art. 52 proíbe desrespeitar a prescrição ou o tratamento determinados por outro médico, mesmo em função de chefia ou de auditoria; o art. 50 proíbe acobertar erro ou conduta antiética de médico; o art. 56 proíbe usar a posição hierárquica para impedir que subordinados atuem dentro dos princípios éticos. É um sistema completo, e ele para na fronteira da profissão.

Fora dele, o médico e as demais profissões se encontram no código em três lugares, e só três. O Princípio Fundamental XVII diz que as relações do médico com os demais profissionais devem basear-se no respeito mútuo, na liberdade e na independência de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente — uma frase, sem procedimento, sem foro e sem critério de desempate. O art. 2º proíbe delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivas da profissão médica. E o Capítulo II, IV dá ao médico o direito de recusar-se a trabalhar onde as condições prejudiquem a própria saúde, a do paciente ou a dos demais profissionais. Três menções, das quais duas são sobre limite e uma é sobre respeito.

Do outro lado a densidade é diferente, e isso importa para quem imagina que o silêncio do próprio código é o silêncio de todo mundo. O Código de Ética e Deontologia da Fisioterapia, de 2013, tem um capítulo inteiro chamado Do relacionamento com a equipe, com dez artigos, do 16 ao 25. O art. 16 obriga o fisioterapeuta a envidar todos os esforços para o desenvolvimento de um trabalho harmônico na equipe. O art. 21 manda tratar colegas, membros e não membros da equipe de saúde e outros profissionais com respeito e urbanidade, verbalmente, por escrito ou por via eletrônica, não prescindindo de igual tratamento de suas prerrogativas — ou seja, o dever de urbanidade vem casado com o direito de exigir a mesma coisa de volta.

E há um artigo do código da fisioterapia que não tem equivalente no médico, e é o que mais aparece na enfermaria sem que ninguém saiba que existe. O art. 6º diz que o fisioterapeuta protege o paciente e a instituição contra danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência por parte de qualquer membro da equipe de saúde, advertindo o profissional faltoso; e o parágrafo único manda representar à chefia imediata, à instituição e ao conselho regional se necessário. Qualquer membro da equipe de saúde inclui você. Quando uma fisioterapeuta lhe diz que a sua prescrição está errada, ela não está sendo atravessada: está cumprindo um artigo expresso do código dela, com a mesma força com que o seu art. 57 manda denunciar atos que contrariem os postulados éticos.

A lei que a enfermaria mais invoca e menos leu é a Lei nº 12.842, de 2013, a Lei do Ato Médico. O art. 4º lista as atividades privativas do médico em catorze incisos, dos quais três foram vetados — o I, o VIII e o IX —, restando onze em vigor. O primeiro inciso vetado é o que diz tudo: ele fazia privativas a formulação do diagnóstico nosológico e a respectiva prescrição terapêutica. Caiu. A palavra prescrição aparece uma única vez em toda a lei, no art. 4º, II, e apenas para os cuidados médicos pré e pós-operatórios. Diagnóstico aparece como objeto do art. 4º, X, que faz privativa a determinação do prognóstico relativo ao diagnóstico nosológico — o prognóstico, não o diagnóstico.

A razão do veto está escrita na Mensagem nº 287, de 10 de julho de 2013, e não é econômica nem política: o Executivo registrou que o texto inviabilizaria programas do SUS que funcionam com atuação integrada de profissionais de saúde, citando prevenção e controle de malária, tuberculose, hanseníase e infecções sexualmente transmissíveis, nos quais o diagnóstico nosológico é feito por profissionais de outras áreas. Ou seja: a fronteira que o corredor recita como se fosse lei foi expressamente recusada, e recusada porque o serviço público brasileiro já funcionava sem ela.

A mesma mensagem derrubou três incisos do § 5º do art. 4º — o I, o II e o IV —, que eram justamente os que diziam que injeções, cateterizações e punções venosa e arterial periféricas ficam de fora do rol privativo de acordo com a prescrição médica. O veto atingiu a condicionante: a razão declarada foi que condicionar esses procedimentos à prescrição médica impactaria o SUS, inclusive as campanhas de vacinação, e que há situações em que outros profissionais os executam com base em protocolos, sem a obrigatoriedade dessa prescrição. Depois do veto, a lei simplesmente não diz nada sobre punção periférica — nem que é privativa, nem que depende de você.

Sobrou um buraco que vale a pena olhar de frente, porque é o tipo de coisa que ninguém percebe lendo a lei corrida. O § 4º do art. 4º define o que é procedimento invasivo para efeito da lei, e a definição tinha três situações; duas foram vetadas, e restou uma só: invasão dos orifícios naturais do corpo, atingindo órgãos internos. Enquanto isso, o art. 4º, III, que está em vigor, faz privativa a execução de procedimentos invasivos incluindo os acessos vasculares profundos, as biópsias e as endoscopias. Acesso vascular profundo não entra por orifício natural; biópsia percutânea também não. A lei define invasivo de um jeito que deixa de fora dois dos três exemplos que ela própria dá na mesma frase.

Ainda no art. 4º, o § 7º manda aplicar o artigo resguardando as competências próprias de doze profissões, nomeadas uma a uma: assistente social, biólogo, biomédico, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, profissional de educação física, psicólogo, terapeuta ocupacional e técnico e tecnólogo de radiologia. Repare em quem não está: o técnico de enfermagem e o auxiliar de enfermagem, que são quem executa a maior parte dos atos da sua enfermaria, não aparecem em lugar nenhum da Lei do Ato Médico — a expressão técnico de enfermagem tem zero ocorrências no texto inteiro. A proteção deles não vem daqui; vem da Lei nº 7.498, de 1986.

Feche a conta com essa lei. O art. 11, I dela lista as competências privativas do enfermeiro em doze letras, das quais quatro foram vetadas, restando oito em vigor. Entre elas estão a prescrição da assistência de enfermagem, os cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida e os cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas. E o art. 15 fecha o desenho: as atividades do técnico e do auxiliar, quando exercidas em instituições de saúde, somente podem ser desempenhadas sob orientação e supervisão de enfermeiro. Some tudo e o retrato é este — existe um corpo normativo denso descrevendo o que cada profissão faz, e não existe, em norma brasileira nenhuma que este capítulo tenha conseguido abrir, um procedimento para o momento em que duas delas discordam sobre o mesmo paciente. Cada código foi escrito por uma profissão, para os seus, e nenhum alcança a outra. O único dispositivo legal que atravessa a fronteira é o art. 3º da Lei nº 12.842: o médico integrante da equipe de saúde atuará em mútua colaboração com os demais profissionais que a compõem. Uma frase, vinte e sete palavras, sem rito, sem prazo e sem desempate.

Um conflito de enfermaria quase nunca é sobre o que está sendo dito. A frase que se ouve é sobre uma poltrona, uma punção, um horário ou um tom de voz; o que produziu a frase é quase sempre uma de três coisas, e as três são de sistema, não de caráter. Papel que ninguém combinou. Informação que existia e não circulou. E dois planos legítimos correndo sobre o mesmo corpo sem que ninguém tenha juntado os dois. Este bloco descreve o mecanismo dessas três, e depois duas engrenagens que as agravam — a hierarquia e a plateia.

O primeiro mecanismo é o papel não combinado, e ele nasce de uma assimetria simples: cada profissão sabe muito bem o que ela faz e quase nada sobre o que a outra decide. Você foi treinado a ler a Lei do Ato Médico como um mapa do que é seu, e nunca leu o art. 11 da Lei nº 7.498 nem o Capítulo IV do código da fisioterapia — que são os mapas do que é dos outros. O resultado não é que as fronteiras se sobreponham; é que ninguém as conhece do lado de lá, e cada um presume que o vizinho está entrando no seu terreno quando ele está andando no dele. A fisioterapeuta que senta a paciente não está desrespeitando a sua prescrição de repouso: ela está executando o plano dela, que o código dela chama de conduta fisioterapêutica e que o art. 14, V manda ela informar ao paciente, com diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos próprios. A técnica que não punciona não está se recusando a trabalhar: ela está devolvendo à supervisão do enfermeiro um cuidado que, pelo art. 15 da Lei nº 7.498, não é dela decidir sozinha.

O segundo mecanismo é a informação que não circulou, e ele tem uma propriedade que o torna invisível: nenhuma das informações está errada, nenhuma está escondida e todas existem dentro do hospital. O que falta é um lugar comum. A enfermagem escreve na evolução de enfermagem, a fisioterapia escreve na evolução dela, a medicina escreve na sua, e cada profissão lê principalmente a própria. A passagem de plantão da enfermagem acontece no posto, às sete e às dezenove; a passagem médica acontece em outro horário e em outra sala; a fisioterapia entra às oito e não participa de nenhuma das duas. Isso não é falha de ninguém: é a arquitetura padrão de uma enfermaria brasileira. A dessaturação de ontem no banheiro é o exemplo perfeito — foi vista, foi registrada, foi verdadeira, e não estava em nenhum documento que a pessoa que ia sentar a paciente costuma abrir.

O terceiro mecanismo é o que dá nome a este capítulo, e é o único que produz dano por si só. A enfermaria opera com mais de um plano por paciente, e isso é o desenho, não o defeito: a Resolução Cofen nº 736/2024 organiza o Processo de Enfermagem em cinco etapas — avaliação, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução — e reserva ao enfermeiro, no art. 6º, privativamente, o diagnóstico de enfermagem e a prescrição de enfermagem. O código da fisioterapia dá ao fisioterapeuta diagnóstico e prognóstico próprios. Você tem a sua prescrição. São três planos legítimos, cada um com base normativa, e nenhuma norma brasileira diz o que acontece quando dois deles se contradizem sobre o mesmo corpo na mesma manhã. O paciente é o único ponto em que os três se encontram, e é ele quem absorve a contradição: fica sentado e deitado, fica em jejum e comendo, recebe e não recebe.

Agora as duas engrenagens que agravam. A primeira é a hierarquia, e o que ela faz não é calar você: é calar você e depois cobrar de você o que o silêncio produziu. O interno ocupa uma posição estruturalmente esquisita — tem responsabilidade sobre o que faz e quase nenhuma autoridade sobre o que decide, atravessa mais fronteiras profissionais por dia do que qualquer outra pessoa da equipe e é a última pessoa cuja discordância alguém espera ouvir. A norma reconhece essa fragilidade em duas direções. O art. 56 do Código de Ética Médica proíbe ao médico utilizar-se de sua posição hierárquica para impedir que seus subordinados atuem dentro dos princípios éticos; o art. 25, III e IV do código da fisioterapia diz quase a mesma coisa com outras palavras, proibindo usar a hierarquia para induzir subordinados a atos que firam princípios éticos ou a autonomia profissional deles. Duas profissões escreveram o mesmo artigo separadamente, o que costuma ser sinal de que o problema é real.

A segunda engrenagem é a plateia, e ela transforma um desacordo comum em outra coisa. Um desacordo técnico dito entre duas pessoas fora do quarto é uma pergunta; o mesmo desacordo dito a três metros da filha é uma acusação, porque quem escuta não tem como saber que ele é rotineiro. O custo tem duas partes. A primeira é imediata: a família passa a não saber em quem acreditar e, a partir dali, cada instrução recebida é filtrada por essa dúvida — o que aparece depois como não adesão, como recusa, como paciente difícil. A segunda é interna: a pessoa contestada em público quase nunca cede em público, porque ceder ali é perder na frente de quem ela precisa que confie nela. Discordar diante do paciente, mesmo com razão, é a maneira mais confiável de tornar o outro incapaz de mudar de ideia.

Existe uma quarta engrenagem, mais lenta, que explica por que o mesmo conflito se repete no mesmo leito com pessoas diferentes. Toda vez que um desacordo é resolvido informalmente — no corredor, entre duas pessoas, sem registro — o serviço fica exatamente igual ao que era antes. O combinado morre com o turno; o próximo plantonista chega sem saber que houve combinação; a informação que faltou continua faltando para o próximo. Serviços que parecem ter uma cultura ruim de equipe muitas vezes têm apenas uma memória ruim: as pessoas resolvem bem e não escrevem, e por isso resolvem de novo, e de novo, até que uma das vezes ninguém resolve. O registro do que foi combinado é o que separa um serviço que aprende de um serviço que se repete, e é a parte do trabalho que o interno pode fazer sozinho, hoje, sem autorização de ninguém.

Junte tudo e aparece o critério que organiza o resto do capítulo. Se a divergência é sobre papel — quem faz o quê —, a solução é combinar, e ela é rápida. Se é sobre informação — quem sabia o quê —, a solução é juntar as fontes num lugar só, e ela também é rápida. Se é sobre plano — o que é melhor para este paciente —, a solução é uma conversa clínica com argumento, e ela demora um pouco. E se a divergência é sobre risco atual ao paciente, ela não é uma divergência: é um acionamento, e o que a resolve não é conversa, é chamar quem tem competência para decidir agora. Confundir os quatro é o erro que produz os dois desfechos ruins simétricos — discutir papel enquanto o paciente dessatura, e acionar hierarquia por causa de uma poltrona.

Conflito de enfermaria tem poucas formas, e elas se distinguem por quem discorda de quem e sobre o quê. Reconhecer a forma antes de reagir é metade do trabalho, porque cada uma se resolve num lugar diferente e com uma frase diferente — e usar a frase da forma errada é o que transforma um desacordo de dez segundos num assunto de três dias.

Competência ao final deste capítulo. Integrar informações e competências da equipe e resolver divergências com segurança. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

Investigar um conflito é apurar antes de responder, e o que se apura não é quem tem razão — é sobre o que a discussão realmente é. Quase todo o trabalho cabe em poucos minutos e quase nada dele exige autoridade. As seis frentes abaixo estão em ordem de urgência: as duas primeiras se fazem antes de abrir a boca.

Três tabelas e um cartão resolvem as decisões deste capítulo: de quem é cada decisão e onde isso está escrito; que forma tem a divergência que você está vivendo e o que ela pede; e o que os códigos profissionais dizem sobre discordar, lado a lado. As notas ao fim são a conferência das contas dos documentos oficiais — o que bateu e o que não bateu, com o cálculo à vista.

1. 11 · O paciente está em risco neste minuto? Se está, isto não é divergência: interrompa o que está correndo e chame quem decide. Interromper é reversível; deixar correr não é. A estrutura da chamada é de Chamar antes de ter certeza, e o gatilho é dúvida razoável sobre segurança, não certeza sobre quem tem razão.
2. 22 · Se não há risco imediato, diga isso em voz alta — "está estável, vamos resolver direito" — e triem juntos qual é a pergunta: papel, informação, plano ou condição de trabalho. Metade da tensão de um conflito vem de ninguém saber se há pressa.
3. 33 · Se for informação, a frase é "o que você viu que eu não vi?". O conflito acaba no instante em que o dado entra na mesa, e o produto da conversa é onde aquele dado passará a ficar daqui para a frente.
4. 44 · Se for papel, confira na norma e não na lembrança. O rol privativo do médico está no art. 4º da Lei nº 12.842 e tem onze incisos em vigor; o privativo do enfermeiro está no art. 11, I da Lei nº 7.498; o técnico e o auxiliar trabalham sob supervisão do enfermeiro pelo art. 15 da mesma lei. Você não é chefe da enfermagem nem da fisioterapia.
5. 55 · Se for plano — as duas partes conhecem os mesmos dados e chegam a condutas diferentes —, discuta com argumento clínico, fora da frente do paciente, e proponha um critério de decisão verificável hoje. Se não houver acordo, o desempate é do médico assistente do caso quando a decisão é médica, e do responsável técnico da outra profissão quando é dela.
6. 66 · Em qualquer ramo, se o desacordo é entre médicos e envolve desfazer conduta alheia, o art. 52 do Código de Ética Médica manda comunicar imediatamente ao médico responsável, e só admite desfazer em situação de indiscutível benefício ao paciente. Discordar é livre; desfazer calado, não.
7. 77 · Termine sempre com registro do que foi combinado, com data, hora e nomes, no prontuário e na passagem de plantão. Combinado que não é escrito morre no fim do turno, e o mesmo conflito volta amanhã com outras pessoas.

Definição que exclui os próprios exemplos. O art. 4º da Lei nº 12.842/2013 faz privativa, no inciso III, a execução de procedimentos invasivos, incluindo os acessos vasculares profundos, as biópsias e as endoscopias; e o § 4º do mesmo artigo define o que é procedimento invasivo para efeito da lei. A conta: o § 4º tinha três incisos, dos quais dois foram vetados (I e II), restando um — invasão dos orifícios naturais do corpo, atingindo órgãos internos. Acesso vascular profundo e biópsia percutânea não entram por orifício natural, de modo que dois dos três exemplos dados pelo inciso III não cabem na definição que o mesmo artigo dá. A leitura que faz o texto funcionar é tratar o rol do inciso III como ampliativo da definição do § 4º, e é a que este capítulo segue; registre-se, porém, que se trata de interpretação, e não do texto literal — e ela importa porque é dela que depende saber se um procedimento não listado é ou não privativo.

O veto que apagou a condicionante, e o silêncio que sobrou. O § 5º do art. 4º lista o que se exclui do rol privativo: nove incisos, três vetados (I, II e IV), seis em vigor. Os três vetados eram justamente os que excluíam as injeções, as cateterizações e as punções venosa e arterial periféricas — cada um seguido da expressão de acordo com a prescrição médica. A Mensagem nº 287/2013 declara a razão: condicionar esses procedimentos à prescrição médica impactaria o SUS, inclusive as campanhas de vacinação, e há situações em que outros profissionais os executam com base em protocolos, sem essa obrigatoriedade. O efeito prático é contraintuitivo e vale ser dito com todas as letras: depois do veto, a Lei do Ato Médico não diz nada sobre punção venosa periférica — nem que é privativa, nem que depende de prescrição médica. Quem cita esses incisos como se estivessem em vigor está citando texto vetado.

O inciso mais citado da lei é o que não existe. O art. 4º tem catorze incisos e três foram vetados (I, VIII e IX), restando onze em vigor. O inciso I vetado dizia: formulação do diagnóstico nosológico e respectiva prescrição terapêutica. A conta que fecha o quadro: a palavra prescrição aparece uma única vez em toda a Lei nº 12.842/2013, no art. 4º, II, e apenas para os cuidados médicos pré e pós-operatórios; e a expressão diagnóstico nosológico aparece duas vezes, na definição do § 1º e no art. 4º, X, que faz privativa a determinação do prognóstico relativo ao diagnóstico nosológico — o prognóstico, não o diagnóstico. A razão do veto, na Mensagem nº 287/2013, é que o texto inviabilizaria programas do SUS em que o diagnóstico nosológico é feito por profissionais de outras áreas, citando malária, tuberculose, hanseníase e infecções sexualmente transmissíveis.

Quem a lei protege, e quem ela não menciona. O § 7º do art. 4º manda resguardar as competências próprias de doze profissões, nomeadas uma a uma: assistente social, biólogo, biomédico, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, profissional de educação física, psicólogo, terapeuta ocupacional e técnico e tecnólogo de radiologia. Conferência por busca exata sobre o texto normalizado: a expressão técnico de enfermagem tem zero ocorrências na lei inteira, e a palavra enfermeiro tem uma — a do próprio § 7º. Ou seja, os profissionais que executam a maior parte dos atos de uma enfermaria não aparecem na Lei do Ato Médico; a proteção deles vem da Lei nº 7.498/1986, e é lá que se confere o que podem e o que não podem.

Duas letras diferentes para a mesma competência, num par lei-decreto. O art. 11, I da Lei nº 7.498/1986 lista as competências privativas do enfermeiro em doze letras (a, b, c, d, e, f, g, h, i, j, l, m — sem k, pela convenção legislativa), das quais quatro foram vetadas (d, e, f, g), restando oito em vigor. O Decreto nº 94.406/1987, que a regulamenta, repete as mesmas oito no art. 8º, I — mas renumera de a a h, fechando a lacuna deixada pelos vetos. O pareamento, conferido item a item: lei a=decreto a, b=b, c=c; lei h (consultoria, auditoria e parecer) = decreto d; lei i (consulta de enfermagem) = decreto e; lei j (prescrição da assistência de enfermagem) = decreto f; lei l (cuidados diretos a paciente grave com risco de vida) = decreto g; lei m (cuidados de maior complexidade técnica) = decreto h. A consequência prática é imediata: quem cita a prescrição de enfermagem como art. 8º, I, j do decreto está citando o acompanhamento do trabalho de parto, que é outra coisa. Cite pela lei ou pelo decreto, e diga qual dos dois. Há ainda uma divergência menor de redação entre os dois textos, no mesmo par: o art. 11, II, c da lei permite ao enfermeiro a prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição; o art. 8º, II, c do decreto escreve previamente estabelecidos — palavra que a lei não tem.

Conferência que deu certo, e vale dizer que deu. Contadas as letras em vigor dos dois textos anteriores: oito na lei (doze menos quatro vetos) e oito no decreto. Os conjuntos batem item a item, sem competência a mais nem a menos — o decreto não ampliou nem reduziu o privativo do enfermeiro, apenas o renumerou. Da mesma forma, o art. 12, b da lei e o art. 10, II do decreto dizem a mesma coisa sobre o técnico com palavras próprias: executar ações assistenciais de enfermagem excetuadas as privativas do enfermeiro. É uma conferência sem achado, e ela vale tanto quanto as outras: significa que, nesse ponto, o par lei-decreto é confiável e pode ser citado sem ressalva.

Uma anotação tipográfica que pode custar uma obrigação. Na Resolução CFM nº 2.434/2025, a expressão (Suspenso por decisão judicial) aparece quatro vezes, em duas posições diferentes: uma vez ao final da própria frase suspensa, no art. 4º, § 2º; e três vezes isolada numa linha própria, imediatamente antes de um título de capítulo. Lida como sufixo, a terceira ocorrência suspenderia o art. 6º, XII, que é o dever de notificar o CRM em até quarenta e oito horas sobre alteração nas condições do campo de estágio. A conferência: a nota editorial de cabeçalho da própria resolução lista os dispositivos suspensos pela ADI nº 7.864 e o art. 6º, XII não está entre eles — as três ocorrências isoladas são rótulos do capítulo que vem depois, e não do inciso que vem antes. Conclusão: o art. 6º, XII está em vigor. A conferência deu certo, mas só porque existe o cabeçalho; sem ele, o mesmo documento admitiria duas leituras opostas sobre um dever com prazo.

O que se conta no Código de Ética Médica, e o que não se conta. Contagem feita sobre o texto integral normalizado, para não perder ocorrência por acento ou quebra de linha: vinte e seis princípios fundamentais, catorze capítulos e cento e dezessete artigos. A palavra equipe aparece duas vezes — art. 43, sobre a equipe de transplante, e art. 63, sobre explorar o trabalho de outro médico isoladamente ou em equipe. As palavras enfermeiro, enfermagem, fisioterapeuta e multiprofissional aparecem zero vezes. As demais profissões comparecem em três passagens: o Princípio Fundamental XVII (respeito mútuo, liberdade e independência), o art. 2º (vedado delegar atos privativos) e o Capítulo II, IV (recusar-se a trabalhar onde as condições prejudiquem também os demais profissionais). Não é crítica ao código: é o dado que explica por que este capítulo precisou abrir os códigos das outras profissões para responder a uma pergunta de enfermaria.

O que este capítulo não pôde comparar, e por quê. A terceira coluna da tabela dos códigos está incompleta de propósito. O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, Resolução Cofen nº 564/2017, não foi aberto no original aqui; a sua existência e a sua identidade estão confirmadas porque a Resolução Cofen nº 736/2024 o cita nominalmente nos considerandos, mas o conteúdo não. Ele seria o espelho exato do Capítulo VII do código médico e do Capítulo IV do código da fisioterapia, e sem ele a comparação entre as três profissões tem duas metades lidas e uma inferida — por isso as linhas correspondentes dizem não avaliado, e não dizem não existe.

Uma armadilha da fonte consolidada, e não da norma. O texto da Lei nº 12.842/2013 publicado pelo Planalto exibe o art. 6º duas vezes seguidas: a redação original e a dada pela Lei nº 13.270/2016, distinguidas apenas pelo tachado da primeira. Quem extrai o texto do sítio — que foi o que se fez aqui — perde o tachado e fica com duas redações lado a lado, uma delas revogada, sem marca visível de qual. A conferência foi feita pela remissão que acompanha a segunda ocorrência, que declara a lei alteradora e o ano. Vale como aviso geral: em texto consolidado do Planalto, artigo repetido é sinal de redação substituída, e a que vale é sempre a segunda.

O que segue é a manhã de terça-feira da cena, minuto a minuto, com Querubina Fantini, 78 anos, leito 12, quinto dia de pneumonia com derrame drenado, dreno retirado ontem, DPOC de base, sentada na poltrona pela fisioterapia às 8h10 e com saturação de 88% às 8h25 — com a filha no quarto, o residente no corredor, a técnica com o garrote na mão e o antibiótico das nove sem acesso. As frases entre aspas estão escritas para serem ditas exatamente como estão.

Duas coisas para reparar ao longo dos marcos. A primeira: há pouquíssimo tempo gasto em cada passo, e quase todos eles se estragam quando trocam de lugar na fila — o paciente antes da discussão, a discussão fora da frente da família, o dado antes da competência. A segunda: em nenhum momento você fica sozinho contra alguém mais graduado. Cada passo de discordância deste roteiro vem com um fato, um risco nomeado, um registro e uma pessoa a mais — e é isso, e não coragem, que faz a discordância funcionar.

O interno identifica-se como estudante de medicina, trabalha sob supervisão e registra sua participação com identificação própria. Prescrição, consentimento médico, decisões de limitação e certificação de óbito exigem o profissional responsável; uma assinatura do preceptor não substitui supervisão efetiva. Reconhecer gravidade e acionar ajuda imediatamente fazem parte de sua atuação.

1. 8h25 — minuto zero: a paciente, antes de qualquer palavra

   Nada do que este capítulo ensina acontece antes disto. Você entra, não responde a ninguém e vai até a poltrona. Baixa perfusão pode tornar a oximetria pouco confiável; conferir sinal, sítio e contexto clínico, sem assumir que todo erro ocorre para baixo. Devolve a paciente ao leito com apoio, ajusta o oxigênio conforme a prescrição em curso, e mede outra vez: 93%. Só então você fala com gente. Se a saturação não tivesse subido, ou se houvesse esforço, sonolência ou confusão, este capítulo pararia aqui e a conduta seria a de Chamar antes de ter certeza: interrompe-se e chama-se, sem terminar a conversa.

   Prescrição

   • Avaliação à beira do leito antes de qualquer resposta a colega ou a família
   • Paciente devolvida à condição segura, com alguém junto do leito
   • Nova medida de saturação registrada com horário, e o valor dito em voz alta à equipe
   • Se instável: interromper, chamar e só depois voltar ao desacordo

2. 8h27 — tirar a conversa da frente da família, sem fingir que ela não existiu

   A filha está ali e já ouviu a pergunta do residente. Duas saídas erradas competem neste instante: continuar a discussão em voz baixa, que a família ouve igual e interpreta pior, e mudar de assunto, que a família lê como combinação. A saída correta é nomear em uma frase e marcar hora. Você diz, para a filha e para a paciente, olhando para elas: "Dona Querubina, a senhora está bem agora, com noventa e três. A gente está acertando entre a equipe qual é o melhor jeito de a senhora levantar sem cansar, e isso é conversa nossa. Eu volto para explicar à senhora e à sua filha antes das dez." Depois você diz, para os colegas, em voz normal: "Vamos conversar isso no posto." Ninguém discute no corredor de novo.

   Prescrição

   • Frase de três partes à paciente e à acompanhante: como ela está, que a equipe está acertando, e quando você volta
   • Convite explícito para deslocar a conversa técnica para fora do quarto e do corredor
   • Compromisso com horário aproximado — e cumprido
   • Nenhuma versão sobre quem tem razão dita na frente de quem não pode avaliar

3. 8h30 — a triagem de trinta segundos, feita em silêncio

   Antes de abrir a boca no posto, decida sozinho qual é a pergunta. A paciente está estável: não é risco. As duas partes queriam a mesma coisa — que a senhora se recupere e saia andando: não é plano. A fisioterapeuta sentou uma paciente cuja prescrição dizia repouso: parece papel. Mas a pergunta que abre o caso é outra: ela sabia da dessaturação de ontem no banheiro? Se não sabia, isto é informação, e informação se resolve em dois minutos. Faça essa triagem sempre nessa ordem — risco, plano, papel, informação — porque responder papel a uma pergunta de informação é o erro que transforma dois minutos em duas semanas.

   Prescrição

   • Classificar a divergência antes de falar: risco, plano, papel ou informação
   • Não invocar competência enquanto não estiver claro que a pergunta é de papel
   • Anotar mentalmente o dado que você tem e o outro talvez não tenha
   • Escolher o lugar: posto ou sala de prescrição, nunca corredor de frente para o quarto

4. 8h32 — a conversa com a fisioterapeuta, e a frase que resolve a maioria dos casos

   No posto, sem plateia. Você começa pelo que ela fez, não pelo que você acha: "Ilda, me conta como ela estava quando você sentou." Ela responde que a paciente estava com noventa e quatro em ar ambiente sentada na beira do leito, tolerou, e que a mobilização está no plano fisioterapêutico desde o terceiro dia. Aí vem a frase do capítulo, dita sem ironia: "O que você viu que eu não vi?" — e a recíproca, que é a parte que a maioria esquece: "Duas coisas que talvez não tenham chegado até você: o dreno saiu ontem às três e quarenta, e ela dessaturou duas vezes ontem indo ao banheiro. Está na evolução de enfermagem." Ela não sabia. Você também não sabia que o plano dela previa mobilização progressiva com oximetria contínua, que é exatamente o que faltou hoje. Nenhum dos dois errou de conduta; os dois trabalharam com metade do prontuário. O produto da conversa não é quem tinha razão: é onde a informação vai passar a ficar. Combinem ali: a restrição de mobilidade passa a ser escrita com o motivo e a validade ao lado, e a dessaturação ao esforço vai para a evolução médica também, hoje.

   Prescrição

   • Abrir pela pergunta sobre o que o outro observou, antes de qualquer afirmação sua
   • Dizer o dado que faltava do seu lado, com origem e horário, e ouvir o que faltava do outro
   • Fechar com um combinado sobre o lugar da informação, não sobre a culpa
   • Restrição na prescrição passa a ter motivo e validade escritos ao lado do item

5. 8h38 — o acesso venoso: a quem se pede o quê, e por quê

   A via alternativa deve ser discutida pela equipe conforme urgência, duração, medicamento, risco e competência. Acesso venoso central por punção profunda exige médico habilitado; PICC tem inserção autorizada a enfermeiro capacitado pela Resolução Cofen 258/2001. Não transformar toda dificuldade periférica em indicação de cateter central nem ignorar a avaliação da enfermagem. O interno aciona supervisão e ajuda a evitar atraso terapêutico.

   Prescrição

   • Pedido à técnica formulado como solicitação, com a enfermeira responsável no circuito
   • Pergunta técnica feita à enfermeira sobre viabilidade de acesso periférico, e não sobre disposição
   • Se a via periférica está esgotada, a decisão do acesso profundo é assumida pela equipe médica
   • Horário do antibiótico renegociado explicitamente com a enfermagem, e não presumido
   • Reconhecimento nominal a quem interceptou a tentativa desnecessária

6. 8h45 — discordar de quem é mais graduado, com rede e não com coragem

   O residente decide: "Escreve aí que fica sem mobilização até segunda ordem, e avisa a fisioterapia que não entra sem liberação minha." A razão dele é boa — ele foi surpreendido por uma paciente dessaturando e quer fechar a porta. Você discorda, e discorda em quatro movimentos, nesta ordem. Primeiro, o fato, curto e sem adjetivo: "Germano, ela sentou com noventa e quatro e dessaturou depois de dez minutos; a fisioterapia não sabia do dreno de ontem nem da dessaturação do banheiro, que está só na evolução de enfermagem." Segundo, o risco nomeado do lado oposto — porque discordar sem nomear o custo da outra conduta é opinião: "Se ela ficar cinco dias sem sair do leito, a gente troca o risco de dessaturar pelo de trombose e de descondicionamento, numa senhora de setenta e oito com DPOC." Terceiro, a proposta concreta, que é o que transforma discordância em conversa: "Em vez de suspender, escrevo a restrição com o motivo e o limite — mobilização progressiva com oximetria contínua, interromper se cair de noventa —, e eu mesmo levo isso à Ilda agora." Quarto, o pedido de decisão explícita: "Você topa assim, ou prefere suspender?"

   Prescrição

   • Fato dito primeiro, na primeira pessoa e sem adjetivo
   • Risco da conduta contrária nomeado — discordância sem custo declarado é opinião
   • Proposta alternativa concreta, executável hoje e por você
   • Pedido explícito de decisão, para que a conduta tenha dono e horário

7. 8h50 — e quando a resposta é faz do meu jeito

   Às vezes ele responde: "Faz do meu jeito." A partir daqui há três caminhos, e só um deles é livre. O primeiro: você executa e diz que discordou, na hora e por escrito — "Certo, eu registro que a suspensão foi conduta sua e que eu registrei a divergência." Isso não é ameaça e não é insubordinação; é o que o seu próprio código exige, porque o art. 1º, parágrafo único diz que a responsabilidade médica é sempre pessoal e o art. 3º proíbe deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento de que se participou. A frase eu só cumpri ordem não existe no Código de Ética Médica. O segundo caminho é o que não existe: mudar a conduta por conta própria, calado. O art. 52 proíbe desrespeitar a prescrição ou o tratamento determinados por outro médico, mesmo em função de chefia, e abre uma exceção só — situação de indiscutível benefício para o paciente, com comunicação imediata ao responsável. Indiscutível é uma palavra forte, e ela não cobre uma discordância razoável sobre mobilização. O terceiro caminho abre quando a divergência deixa de ser sobre o melhor e passa a ser sobre risco correndo agora: aí não se insiste, chama-se — o médico assistente do caso, e, no cenário de estágio, o preceptor, que pelo art. 1º, § 3º da Resolução CFM nº 2.434/2025 é corresponsável pelo que supervisiona diretamente e cuja supervisão presencial é obrigação do curso pelo art. 6º, III. Nunca se sobe a escada sozinho por convicção; sobe-se com um fato, um risco nomeado e um registro já feito.

   Prescrição

   • Executar e registrar a divergência, dito ao colega antes de escrever
   • Nunca desfazer conduta de outro médico calado — art. 52 admite exceção só em benefício indiscutível, com comunicação imediata
   • Escalonar apenas quando há risco corrente, e escalonar com fato, risco e registro, nunca com convicção
   • Em campo de estágio, preceptoria e coordenação do internato integram a rede de apoio, e não um canal de queixa

8. Até as 10h e antes do fim do turno — a volta à família, o registro e a passagem

   Três coisas fecham a manhã, e nenhuma é opcional. A volta à família cumpre o que foi prometido às 8h27 e obedece a uma regra: uma versão só, dita por quem responde pelo caso, com você presente. Quando o diarista Calixto chega, é ele quem conduz: "Dona Querubina, a senhora vai continuar levantando com a fisioterapeuta, agora com o aparelhinho no dedo o tempo todo, e a gente para se o oxigênio cair. Isso a gente combinou hoje entre a equipe." Nada de explicar a divergência à família e nada de dizer que ninguém discordou. Depois, o registro: na evolução médica vai o fato — a paciente dessaturou até 88% em poltrona às 8h25, recuperou para 93% no leito — e vai o combinado, com nomes e hora: mobilização progressiva com oximetria contínua, limite de interrupção, quem participou do acerto. Combinado que não é escrito morre no fim do turno. Por fim, a transmissão de plantão carrega três itens que raramente entram nela: o que foi combinado e com quem, qual informação passou a ser registrada em lugar novo, e qual é o estado do acesso venoso e o horário renegociado do antibiótico.

   Prescrição

   • Uma versão só à família, conduzida por quem responde pelo caso, com o interno presente
   • Evolução médica com o fato, com horários, e com o combinado nomeado — quem, o quê, com que limite
   • Restrição de mobilidade reescrita com motivo e validade, e não como item herdado da transcrição
   • Passagem de plantão explicitando o combinado, o novo lugar da informação e a pendência do acesso
   • Se o serviço tiver visita multiprofissional, o caso entra na próxima como item, e não como queixa

Um conflito bem conduzido na manhã e abandonado no terceiro dia produz o mesmo resultado de um conflito mal conduzido: o combinado evapora, a informação volta a não circular e a mesma discussão reaparece com pessoas diferentes. Os sete parâmetros abaixo são o acompanhamento; quatro deles não são sobre o paciente, e o último é sobre você.

Nenhum artigo brasileiro descreve como se enuncia uma discordância à beira do leito, e é justamente por essa ausência que este bloco existe: onde falta norma, sobra a necessidade de forma. Comunicar más notícias é de Comunicação de más notícias: as palavras, passo a passo, o primeiro capítulo desta apostila; falar de prognóstico é de O que se diz quando não se sabe; e o modo de conduzir a consulta a partir da pessoa, com genograma e ecomapa, é de A queixa é o passaporte, na apostila de Medicina de Família e Comunidade. O que fica aqui é o recorte estreito: as falas do desacordo entre quem já está no caso.

Quatro regras organizam todas as falas abaixo. Primeira: pergunte antes de afirmar — a primeira frase é sempre sobre o que o outro viu. Segunda: nomeie o custo da conduta que você está contestando, porque discordância sem custo declarado é opinião. Terceira: proponha alguma coisa executável hoje, por você, e peça decisão explícita. Quarta: nunca discuta na frente de quem não pode avaliar, e nunca fale de alguém que não está na sala como se ele estivesse.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Gregorio Dorea, 66 anos, pedreiro aposentado, terceiro dia de internação por AVC isquêmico de território anterior esquerdo, com hemiparesia direita e disartria. Ontem à tarde a fonoaudióloga fez a avaliação da deglutição e registrou, na evolução dela, disfagia grave com sinais de penetração à prova de água: nada por via oral, dieta por sonda nasoenteral, reavaliar em setenta e duas horas. A sonda foi passada às dezoito horas. Hoje é quinta-feira, 11h50, e você — que transcreveu a prescrição às sete e dez, a partir da de ontem — está no posto quando a técnica de enfermagem passa com a bandeja do almoço para o leito 7. A prescrição do dia, na sua letra, diz dieta branda. Você chega ao quarto e o filho já está com a colher na mão, oferecendo sopa ao pai, que engole com esforço e tosse.

1. 1 · Isto não é conflito: é risco correndo agora

   A primeira coisa é reconhecer a categoria, porque ela muda tudo. Não há aqui uma divergência de plano a negociar, não há quem tem razão a apurar e não há papel a combinar: há um paciente com disfagia grave documentada engolindo sopa neste minuto, com tosse, que é sinal de penetração. O gatilho de acionamento está batido nos três marcadores — o relógio é agora, o ato é irreversível uma vez aspirado, e a decisão que autorizaria isso não foi tomada por ninguém. Você interrompe, e interrompe antes de explicar qualquer coisa: retira a bandeja, senta o paciente a noventa graus, pede ao filho que pare, olha saturação, ausculta e fica ao lado. Interromper é reversível; deixar correr não é.

2. 2 · Interromper sem transformar o filho em culpado

   O filho está fazendo o que qualquer filho faria: alimentando o pai com a comida que o hospital trouxe. A frase tem de parar o ato sem produzir culpa, porque um acompanhante humilhado no meio de um susto vira uma família que não conta mais nada à equipe. Diga: "Seu Ovidio, para um pouquinho, por favor — deixa eu ver ele. A gente teve um problema aqui do nosso lado: a bandeja não devia ter subido, e eu vou explicar direitinho ao senhor daqui a pouco." A responsabilidade fica onde está — do lado da equipe — e o senhor Gregorio é reavaliado com calma. Nada de vocês não podiam ter dado isso.

3. 3 · Chamar quem decide, e chamar cedo

   Feita a interrupção, você chama, e não espera para chamar depois de entender o que houve. A enfermeira responsável vem ao leito porque a avaliação de um paciente que acabou de tossir engolindo é cuidado direto que pode exigir decisão imediata. O médico assistente é comunicado com quadro, pedido e prazo. E a fonoaudióloga é comunicada hoje, não amanhã, porque a conduta dela foi contrariada e porque ela é quem tem competência para dizer se aquela colher muda alguma coisa na avaliação. A estrutura da chamada é de Chamar antes de ter certeza, e é para lá que você vai se precisar da forma exata; aqui basta a sequência: primeiro quem consegue mexer no paciente neste minuto, em seguida o responsável pela assistência, e por fim a profissional cuja conduta foi contrariada.

4. 4 · Só então apurar — e apurar o lugar, não a pessoa

   Com o paciente seguro, reconstrua a linha do tempo do dado, com as três perguntas: quando a informação passou a existir, onde foi escrita, e quem lê aquele lugar. A resposta é limpa e não tem vilão. A conduta de disfagia passou a existir ontem às dezesseis e vinte, foi escrita na evolução da fonoaudiologia, e quem lê aquele lugar é a fonoaudiologia. A dieta branda passou a existir há três dias, quando o paciente ainda não tinha sido avaliado, e ficou na prescrição, que é o documento que a enfermagem checa e que a copa lê para montar a bandeja. Ninguém desobedeceu: a técnica levou a bandeja porque a prescrição pedia, e a copa montou porque a prescrição pedia. O erro está entre dois documentos que não se falam, e ele foi carimbado pela sua transcrição das sete e dez, que copiou um item sem revisá-lo contra o que havia sido decidido no dia anterior.

5. 5 · A sua parte, dita na forma obrigatória

   O que coube a você é pouco, e dizer que é pouco também é honestidade. Diga em primeira pessoa, no tempo passado, sem adjetivo e sem hipótese sobre a causa: "Eu fiz a transcrição das sete e dez e deixei a dieta branda como estava. A conduta da fonoaudiologia de ontem está na evolução dela e não foi para a prescrição." Nem menos — o art. 3º do Código de Ética Médica veda deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento de que se participou —, nem mais: o art. 5º veda assumir ato de outra pessoa, e o art. 6º veda atribuir insucessos a terceiros. Não diga a fonoaudióloga devia ter escrito na prescrição: ela não prescreve na prescrição médica, e apontar isso resolveria nada e estragaria a relação de que você vai precisar em vinte minutos.

6. 6 · A pergunta que impede o segundo evento

   Antes de qualquer conversa longa, uma varredura de cinco minutos com a enfermeira: há outro paciente da ala com conduta de fonoaudiologia, de nutrição ou de fisioterapia registrada só na evolução da própria profissão e não refletida na prescrição? A condição que produziu este caso — decisão tomada num documento que a copa e a enfermagem não leem — produziu igual para todo mundo naquela ala. Esta pergunta é a diferença entre um evento e uma série, e ela se responde olhando as prescrições do turno contra as evoluções das outras profissões, leito a leito. Costuma achar mais de um.

7. 7 · O que se conta ao paciente e à família, e quem conta

   Hoje, sentado, conduzido por quem responde pelo caso, com você presente, separando fato de causa: "Seu Gregorio, seu Ovidio, ontem a fonoaudióloga avaliou a deglutição dele e viu que ele ainda não está seguro para comer pela boca — por isso a sonda. A bandeja de hoje subiu por engano nosso, porque essa informação não chegou até a prescrição. Ele está bem agora, a gente vai olhá-lo de perto nas próximas horas por causa da tosse, e a alimentação continua pela sonda até a fonoaudióloga reavaliar." Não se diz foi a copa, não se diz foi a técnica e não se diz não foi nada. Uma versão, dita por quem responde, com o que ainda vai ser vigiado.

8. 8 · A barreira que este caso tem de produzir

   Se isto terminar em orientar a equipe a conferir as evoluções, terminou sem produto: pedir que as pessoas se lembrem não constrói barreira nenhuma. Barreira, aqui, é coisa que se verifica e que tem dono com nome. Três exemplos do tamanho certo para uma enfermaria: conduta de disfagia entra na prescrição médica como item, no mesmo dia da avaliação, por quem prescreve, com o nome de quem avaliou ao lado; a bandeja só sobe para leito cuja dieta foi revisada no dia, e não herdada de transcrição; e a passagem de plantão ganha uma linha fixa para restrições de via oral. Escolher entre as três não cabe a você. Cabe a você que a discussão não termine sem uma delas nomeada e com dono, e voltar a cobrá-la daqui a um mês. E há uma providência que é inteiramente sua e vale para amanhã: item de restrição — jejum, dieta zero, nada por via oral, repouso, precaução — não se transcreve; revisa-se todos os dias, com o motivo e a validade escritos ao lado.

Ivo Sarno, 71 anos, oitavo dia de internação por pielonefrite, em antibiótico venoso, sem histórico de demência. Na visita de segunda-feira, às 8h40, a enfermeira do plantão, Felipa Galiza, diz que ele passou a noite sem dormir, falando coisas desconexas, e que hoje de manhã não reconheceu a filha; a fisioterapeuta Ilda Sotero, que o atendeu às oito, diz a mesma coisa com outras palavras — que ele não conseguiu seguir comandos simples que seguia sexta-feira. Você examinou o paciente às sete e concorda: está diferente. O residente ouve as três falas, olha o paciente da porta, diz que isso é da idade e da internação, que idoso interna e fica assim mesmo, e segue para o leito seguinte. Ninguém insiste. São 8h42 e a visita tem mais onze leitos.

1. 1 · Que forma tem esta divergência?

   Percorra as quatro formas do capítulo — papel, informação, plano e risco — e diga em qual esta cai, e por quê. Diga também por que ela não é de papel, ainda que envolva três profissões, e o que exatamente teria de estar presente na cena para que ela passasse de uma forma para outra.

2. 2 · O que o art. 52 do Código de Ética Médica permite e o que ele veda aqui

   Leia o art. 52 e responda três coisas: o que ele proíbe você de fazer com a conduta do residente; qual é a única exceção que ele abre e quais são as duas condições dessa exceção; e se a exceção se aplica a esta cena tal como ela está descrita. Diga o que muda na sua resposta se, às 9h10, o paciente ficar sonolento e a saturação cair.

3. 3 · Qual é o gatilho que transforma isto de plano em risco

   O capítulo dá três marcadores — relógio, reversibilidade e presença. Aplique os três a esta cena às 8h42 e diga se algum está batido. Depois descreva, em uma frase, o achado clínico específico cuja presença bateria o primeiro marcador — e explique por que, até esse achado aparecer, insistir é a conduta certa e escalonar não é.

4. 4 · A quem se leva, na ordem, e por qual norma

   Monte a escada, com o cargo em cada degrau e a norma que sustenta cada um. Inclua o médico assistente, o preceptor e o coordenador do internato, e diga qual dispositivo da Resolução CFM nº 2.434/2025 sustenta que o preceptor é parte da rede e não instância de queixa. Diga também qual é o degrau que não é seu neste caso, e por quê.

5. 5 · As duas falas, escritas

   Escreva a frase que você diz ao residente às 8h43, na forma de quatro movimentos do bloco de conversa: fato, custo da conduta contrária, proposta executável hoje por você, e pedido de decisão explícita. Depois escreva a frase que você diz à enfermeira, que trouxe a informação e viu que ela não produziu efeito — e diga por que essa segunda frase é uma providência de segurança, e não uma gentileza.

6. 6 · O que vai para o prontuário, e o que não vai

   Diga o que se registra sobre esta manhã e por qual critério, distinguindo registro de conduta de registro de juízo. Responda em particular: a divergência entra? Em que forma? E o que aconteceria com a sua resposta se, na quarta-feira, o paciente tivesse uma complicação e alguém fosse reconstruir a segunda-feira a partir do prontuário?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.